Анестезиолого-реанимационный риск как показатель и предиктор тяжести состояния новорожденных в преиоперационном периоде тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.37, кандидат медицинских наук Бердиярова, Гулбану Сансызбаевна

• Бердиярова, Гулбану Сансызбаевна
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Бердиярова, Гулбану Сансызбаевна

Список сокращений

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Оценка тяжести состояния

1.1.1. Проблемы оценки тяжести состояния

1.1.2. Разработка методов количественной оценки тяжести состояния

1.1.3. Количественная характеристика тяжести состояния

1.1.4. Оценка риска в анестезиологии-реаниматологии

1.1.5. Проблемы использования оценочных систем в педиатрической и неонатальной анестезиологии и реанимации

1.1.6. Шкалы в неонатальной интенсивной терапии

1.2. Проблемы периоперационной интенсивной терапии в неонатологии

1.2.1. Сроки предоперационной подготовки

1.2.2. Особенности в тактике ведения периоперационного периода у новорожденных с разной патологией

1.2.2.1. Диафрагмальная грыжа

1.2.2.2. Атрезия пищевода

1.2.2.3. Пороки развития передней брюшной стенки

1.2.2.4.Врожденная кишечная непроходимость и некротический энтероколит

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика объектов исследования

2.2. Предоперационная подготовка

2.3. Интраоперационный период

2.4. Послеоперационный период

2.5. Методы исследования

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Динамика показателей АРР в периоперационном периоде во всей группе обследованных детей

3.2. Динамика показателей АРР в периоперационном периоде в группе новорожденных с НЭК

3.3. Динамика показателей АРР в периоперационном периоде в группе новорожденных с ДГ

3.4. Динамика показателей АРР в периоперационном периоде в группе новорожденных с АП

3.5. Динамика показателей АРР в периоперационном периоде в группе новорожденных с ГШ

3.6. Динамика показателей АРР в периоперационном периоде в группе новорожденных с НКН

3.7. Динамика показателей АРР в периоперационном периоде в группе новорожденных с ВКН

3.8. Динамика показателей АРР в периоперационном периоде в группе новорожденных с ГПК

3.9. Ранжирование величин АРР, полученных в результате обследования всей группы новорожденных на основании сигмальной оценки по Мартину 76 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 90 ВЫВОДЫ 103 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 105 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление;

АП - атрезия пищевода;

АРР — анестезиолого-реанимационный риск;

ВКН - высокая кишечная непроходимость;

ВПР - врожденный порок развития;

ВПО - высшее профессиональное образование;

ВПС — врожденный порок сердца;

ВУИ - внутриутробная инфекция;

ГБН - гемолитическая болезнь новорожденных;

ГОУ - государственное образовательное учреждение;

ГПК - грыжа пупочного канатика;

ГШ - гастрошизис;

ДГ - диафрагмальная грыжа;

ДГБ - детская городская больница

ДМЖП - дефект межжелудочковой перегородки;

ДМПП - дефект межпредсердной перегородки;

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт;

ИВЛ — искусственная вентиляция легких;

КОС — кислотно-основное состояние;

МВПР — множественные врожденные пороки развития;

НКН - низкая кишечная непроходимость;

НЭК - некротический энтероколит;

ОАП - открытый артериальный проток;

ОАРИТ — отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии ООО - открытое овальное окно;

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии;

ОЦК - объем циркулирующей крови;

САД - среднее артериальное давление;

СДР - синдром дыхательных расстройств;

СДР - сердечно-легочная реанимация;

СПбГПМА - Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия;

ФДО — факультет дипломного образования;

ФПК и ГШ - факультет последипломного образования и профессиональной переподготовки;

ЦВД - центральное венозное давление;

ЦНС — центральная нервная система;

ЦТ - центральная тенденция;

ЧД - частота дыхания;

ЧМТ — черепно-мозговая травма;

ЧСС - частота сердечных сокращений;

ЭКМО - экстракорпоральная мембранная оксигенация;

Let — умершие.

ВВЕДЕНИЕ

1. Актуальность

Ведущее место в структуре хирургической патологии новорожденных занимают врожденные пороки развития (около 80%), которые являются основной причиной летальности в этом возрастном периоде [55, 24, 73]. По предварительным оценкам к 2015 году доля здоровых новорожденных сократится до 15-20%, а доля новорожденных, страдающих врожденными и приобретенными болезнями — увеличится до 20-25% [41]. Причины такой ситуации - многофакторны, и в настоящее время решением этой проблемы занимается много организаций как по линии здравоохранения, так и социального развития. Врожденные пороки развития: диафрагмальная грыжа, атрезия пищевода, пороки желудочно-кишечного тракта и передней брюшной стенки по данным ряда авторов [112, 151, 150, 173], - встречаются в 1 случае на 1000 — 3000 родов. Летальность при этом остается высокой, доходя при диафрагмальной грыже - до 40-80%, при атрезии пищевода от 12 до 55%, а у детей с гастрошизисом - от 21 до 80% [53, 73, 170, 110]. Некротический энтероколит (НЭК) - также одна из наиболее сложных и наименее изученных проблем в неонатальной хирургии [38]. По данным исследователей этой проблемы [89, 98, 119] НЭК заболевают 2 из 1000 доношенных новорожденных и 10 из 1000 недоношенных, что составляет 1-9% пациентов отделений интенсивной терапии, поступающих в клинику по поводу различных неотложных состояний. Большие проблемы возникают также с ранней диагностикой НЭК, оценкой тяжести состояния ребёнка, адекватностью и своевременностью лечения [88, 90, 124, 107, 37, 9, 42].

Доказано, что результаты лечения новорожденных с хирургической патологией, зависят от своевременности и правильности диагностики, вовремя проведенных реанимационных и хирургических вмешательств, правильной оценки тяжести состояния новорожденных на всех этапах лечения [42].

Одной из актуальных задач неонатальной анестезиологии-реаниматологии является адекватная оценка тяжести состояния и прогноз исхода заболевания хирургических больных [42].

Физиологический родовой стресс в раннем перинатальном периоде, срыв механизмов адаптации на фоне имеющегося патологического процесса создают большую вариабельность патологического функционирования органов и систем, ограничивая использование многих методов оценки тяжести состояния, используемых в практике интенсивной терапии. Кроме того, развитие и широкое внедрение в последние годы передовых медицинских технологий может способствовать нецелевому и неэффективному их использованию («в духе времени») у категорий пациентов, которым они не показаны. В свою очередь, принятию правильных решений, может помочь применение специальных инструментов, в частности, - шкал оценки тяжести и прогнозирования исхода [3]. Оценка тяжести состояния больного с помощью балльной шкалы повышает объективность и может служить инструментом доказательной медицины [47].

Идеальная шкала оценки тяжести новорожденного должна отвечать следующим требованиям: быть простой, внушать доверие, использовать доступную информацию, содержать возможность включения дополнительной информации, быть независимой от диагностики и лечебных стилей, отражать тяжесть состояния, быть надежной и проверенной [169].

Существующие в настоящий момент шкалы тяжести состояния либо разрабатывались для взрослых пациентов и не учитывали физиологических и морфологических особенностей новорожденных, либо не содержали современных диагностических критериев, позволяющих наиболее точно оценить состояние ребенка [48].

Цель работы: Повысить эффективность лечения новорожденных с хирургической патологией путем объективизации оценки анестезиолого-реанимационного риска в периоперационном периоде на основании тяжести состояния пациентов и агрессивности методов интенсивной терапии.

Задачи исследования:

1. Разработать шкалу оценки периоперационного риска в детской хирургии с возможностью её целенаправленного использования в хирургии новорожденных.

2. Провести сравнительный анализ объективности вновь разработанной шкалы риска со стандартной шкалой оценки тяжести состояния детей неонатальной реанимации NTISS (Neonatal Therapeutic Intervention Scoring System) [147].

3. На основании собственного материала произвести модификацию NTISS и использовать этот модифицированный вариант — NTISS-m — в настоящем исследовании.

4. Изучить динамику состояния новорождённых разных групп патологии в периоперационном периоде с помощью вышеназванных шкал.

5. Ранжировать группы тяжести периоперационного состояния новорожденных по степени анестезиолого-реанимационного риска.

Научная новизна исследования:

Новизна исследования состоит в разработке универсальной шкалы для оценки анестезиолого-реанимационного риска у детей всех возрастов, включая новорожденных - ШАРП (-N/+N). В связи со спецификой настоящего исследования нами использовался компонент ШАРП (+N).

Произведена модификация оценки результатов шкалы NTISS на основании собственного исследования (NTISS-m).

Выявлены общие закономерности течения периоперационного периода у новорожденных с оценкой тяжести их состояния на основании ШАРП (+N) и NTISS-м в динамике с распределением по группам риска.

Практическая ценность работы определяется универсальностью шкалы для всех возрастов в педиатрии и возможностью использовать её в повседневной практике неонатальной анестезиологии-реаниматологии для полноценной и объективной оценки тяжести состояния новорожденных с соответствующими коррективами ведения больных в периоперационном периоде.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Шкала для оценки анестезиолого-реанимационного риска у детей всех возрастов ШАРП (-N/+N) является информативной, объективной и чувствительной, а компонент шкалы ШАРП (+N) не только не уступает, а частично превосходит по информативности и чувствительности шкалу NTISS в оригинальном варианте оценки результатов.

2. Шкала NTISS в модифицированном нами варианте (NTISS-m) превосходит по информативности и чувствительности шкалу NTISS в оригинальном варианте оценки результатов, но уступает по этим параметрам шкале ШАРП (+N).

3. В течении периоперационного периода у новорожденных выявлена типичная динамика, заключающаяся в достоверно высоких величинах ШАРП (+N) и NTISS-м до операции, с пиком в течении I недели и постепенным снижением на II и III неделях после операции.

4. По сигмальной оценке Мартина [70] с использованием шкалы ШАРП (+N) новорожденные с НЭК представляют собой группу высокого анестезиолого-реанимационного риска (критический уровень); с диафрагмальной грыжей (ДГ) — группу риска выше среднего (субкритический уровень)', дети с атрезией пищевода (АП), гастрошизисом (ГШ) и низкой кишечной непроходимостью (НКН) составили группу среднего риска (тяжёлые больные), а новорожденные с высокой кишечной непроходимостью и грыжей пупочного канатика (ГПК) — группу риска ниже среднего (больные средней степени тяжести). Очень высокий риск отмечен в группе умерших пациентов (терминальныйуровень).

Личный вклад автора в проведенное исследование: Материал, представленный в диссертации собран и проанализирован автором на 100%.

Внедрение в практическое здравоохранение: результаты внедрены в практическую деятельность отделений анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии КБ СПбГПМА и ДГКБ №5, а также используются в учебном процессе на кафедрах анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии ФДО и ФПК ГОУ ВПО СПбГПМА

Апробация работы:

Результаты работы доложены и обсуждены на четвертом Российском конгрессе «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия» (Москва, 24-27 сентября, 2007); первом съезд анестезиологов-реаниматологов Казахстана (Алматы, 16-18 октября, 2008); на 527 заседании научно практического общества анестезиологов и реаниматологов Санкт-Петербурга; диссертация апробирована на совместном заседании кафедр анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии ФДО и ФПК СПбГПМА.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 2 - в изданиях рекомендованных ВАК.

Объем и структура работы: Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа изложена на 122 страницах машинописного текста, содержит 34 таблицы, 16 диаграмм. Список литературы включает 189 источников, из них 107 зарубежных авторов.

ГЛАВА 1.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ 1.1.1. Проблемы оценки тяжести

Объективная оценка тяжести является достаточной трудной задачей в любой сфере медицины [12, 26, 52, 57, 43], ибо понятие тяжесть состояния определяется разнообразными показателями, зависящими от многих факторов: исходного состояния больного, его индивидуальной устойчивости к функциональным нагрузкам и перегрузкам, специфической реакцией на проводимую терапию и многими другими взаимосвязанными причинами. Такие стандартные параметры как пол, возраст, вес, сроки заболевания и другие аспекты не позволяют объективно определить тяжесть состояния [2, 59].

Современный этап развития медицины, в целом, характеризуется стремительным и неуклонным внедрением в практическую медицину новых технологий, совершенствованием и оптимизацией существующих направлений диагностики и лечения больных. Но, к сожалению, этот прогресс в практической медицине не привёл к модернизации методики оценки тяжести состояния [57, 43]. На практике уже долгое время используют традиционную градацию тяжести состояния больного, основанную на субъективном опыте врача и выражающуюся в номинальных категориях: легкая, среднетяжелая, тяжелая и крайне тяжелая [2, 57]. Разработанная Русаковым А.Б. и Малаховским Д.Е. [67] описательная классификация тяжести состояний представлена в следующей форме:

1. Безнадежное - необратимое нарушение жизненно важных функций организма.

2. Угрожающее - быстрое нарастание нарушений жизненно важных функций, для устранения которых необходимы экстренные лечебные мероприятия.

3. Тяжелое - наличие выраженных функциональных нарушений, непосредственно не угрожающих жизни, имеющих тенденцию к нарастанию, но поддающихся коррекции соответствующими лечебными мероприятиями.

4. Состояние средней тяжести - умеренно выраженные нарушения жизненно важных функций организма, не представляющих опасности для жизни.

5. Удовлетворительное - незначительные и стойко компенсированные функциональные расстройства или их отсутствие.

Данную градацию врач проводит на основе объективно-субъективных данных, исходя из своего опыта, уровня квалификации, имеющегося опыта предшественников, порой на интуитивных убеждениях. В особо сложных ситуациях проводят консилиумы, анализируя объективную информацию из субъективных суждений группы врачей. Высокая степень субъективизации описательных методов определила их несостоятельность при оценке тяжести состояния с целью - определить объём периоперационного обследования и лечения, наметить конкретный срок оперативного вмешательства на основании подготовленности больного к операции или бесперспективности продления подготовки, а также препятствует полноценному сравнительному анализу похожих ситуаций для прогнозирования исхода.

При анализе способов традиционной оценки тяжести состояния, выявлено, что в каждой сфере практической медицины тяжесть состояния определяется по специфическим параметрам характерным для конкретной патологии и, несмотря на одну конечную цель, имеет место разная интерпретация. К примеру, при оценке тяжести пневмонии наиболее значимым является сочетание нарушения общего состояния больного, степени дыхательной недостаточности, перкуторных изменений в легких [1]. Критериями, определяющими тяжесть состояния при острой кровопотере являются: объем потерянной крови, характер заболевания или объем повреждения, нарушения жизненно важных функций, связанных с заболеванием, компенсаторные и адаптационные возможности организма [39].

Тяжесть состояния при травме связана с обширностью повреждения и определяется степенью выраженности функциональных расстройств, временем, прошедшим с момента травмы, исходным состоянием пострадавшего и объемом медицинской помощи [26]. Как было сказано выше, при определении тяжести состояния по критериям результаты лишаются достоверной объективности. Между тем в последние десятилетия успехи медицины позволили накопить большое число объективных признаков болезней с достаточно четкими количественными показателями. Вследствие этого на протяжении последних десятилетий проявляется стремление перевести оценку тяжести патологического процесса и тяжести состояния больного на язык количественных показателей [43, 67, 71, 48, 57, 59, 72].

Обоснование о необходимости объективизации тяжести состояния больного Зильбер (1995) приводит в 1 томе "Этюдов клинической медицины", где он подчеркивает, что точное выражение тяжести состояния больного необходимо для анализа результатов работы и выявления перспективных направлений в ведении больных. Чтобы объективно оценить эффективность терапии при использовании разных методов лечения какой-то патологии и нового метода для лечения разных болезней, требуется количественное выражение тяжести состояния больного. Тяжесть состояния является одним из критериев распределения материальных ресурсов при их ограниченности в конкретных условиях. Кроме того, надо иметь возможность для объективного прогноза с учетом анализа стоимости и эффективности лечения. Для этого А.П. Зильбер (1995) предлагает использовать специальные системы в баллах, в частности систему TISS и систему APACHE, но они очень громоздки, требуют наличия компьютера и соответствующей подготовки персонала. Следует учитывать и то, что применение этих систем возможно только при длительном наблюдении за больным и все эти критерии предназначены для применения у взрослых.

Огромный поток информации, обрушившейся на врача, создает большие, а иногда и непреодолимые трудности для её анализа и выбора адекватной для данного больного лечебно-диагностической тактики [71, 59]. Все более необходимой становится проблема правильной оценки качества и эффективности оказываемой медицинской помощи и ее последствий [57, 22], что тоже актуализирует проблему создания объективных оценочных систем.

1.1.2. Разработка методов количественной оценки тяжести состояния

В детской практике первые попытки количественной оценки тяжести состояния больного начали предприниматься с середины прошлого века. В 1952 г. на 27-м ежегодном конгрессе анестезиологов В.Апгар представила шкалу для оценки (в баллах) состояния новорожденного [3, 187]. После долгих лет разработок в 1971г. США была создана первая шкала травмы AIS — Abbreviated Injure Scale, из-за нарастающего обилия транспортных средств и связанного с этим увеличения травматизации [180]. Возможность определения степени тяжести травмы на основе объективных данных привело к широкому использованию шкалы даже за пределами США. За шкалой AIS последовало создание разных оценочных систем позволяющих оценить состояние пациента при практически любой патологии, так и специфических, используемых для оценки характера, вида, стадии и степени тяжести конкретного заболевания или патологического состояния [43, 180]. Существует два клинически уместных подхода к оценке степени тяжести состояния больного: физиологический и терапевтический [3].

Физиологический подход основан на принципе, что количество и степень физиологической дисфункции связаны с риском летального исхода. Слабое место физиологических шкал заключается в том, что сбор данных для окончательной оценки занимает много времени. Чем длиннее период, за который оценивается состояние пациента, тем более полными будут данные, но тем большее влияние на них будут оказывать проводимое лечение (успешное или безуспешное), т.е. тем меньше оценка по шкале будет отражать состояние пациента при поступлении. При оценке состояния пациента за короткие временные промежутки предусматривается возможность значительного изменения параметров в течение 6 часов.

Терапевтический подход, в свою очередь, основан на том, что уровень инвазивности терапии, необходимой для поддержания витальных функций пациента, связан непосредственно с физиологической неустойчивостью и также коррелирует с риском летального исхода. Недостаток этого метода заключается в том, что среди врачей существуют разные взгляды на необходимость проведения тех или иных мероприятий: кто-то предпочитает инвазивную практику, кто-то - консервативную. Таким образом, даже при одинаковой доле тяжелобольных, но при проведении более агрессивной терапии, будут иметь место более высокие оценки тяжести состояния пациентов.

Из этого следует вывод, что современные шкалы, которые не раз модифицировались после разработки, объединили в себе эти два подхода оценок, физиологический и терапевтический, дополняя друг — друга [67, 68, 180], что также способствовало утверждению принципов доказательной медицины [48, 43], благодаря чему успешно внедряются стандарты интенсивной терапии.

1.1.3. Количественная характеристика тяжести состояния

Для количественной характеристики тяжести заболевания, требований к лечению, эффективности терапии и прогноза у пациентов, находящихся в отделениях интенсивной терапии, было разработано несколько методов, которых объединяет общий принцип, предложенный В. Апгар, — подсчет количественного критерия (суммы баллов) по той или иной системе (шкале, таблице и т.д.). Кроме того, эти количественные системы оценки тяжести состояния стали использовать для сравнения результатов лечения различных групп больных, как в научно-исследовательских целях, так и для контроля качества лечения [179, 158, 87]. При создании шкал, изначально учитывалась градация параметров по удельному весу в характеристике тяжести состояния: то есть, чем инвазивнее и агрессивнее диагностическая или терапевтическая тактика и техника, тем больший удельный вес, а, следовательно, и большее количественное выражение этому параметру присваивается. На сегодня основным принципом существующих систем и шкал является возможность простым сложением отдельных баллов объективно оценить тяжесть состояния больного. При этом в различных шкалах величина балла определяется анатомическими, физиологическими, биохимическими и другими параметрами. В некоторых шкалах увеличение количества баллов характеризует степень отклонения показателя от нормы [43].

1.1.4. Оценка риска в анестезиологии-реаниматологии

Понятие риск предполагает возможность неблагоприятного события, такого, например, как преждевременная смерть. По математическим расчетам риск - это вероятность события, например: от 0 — никогда, до 1 — безусловно. В отличие от анестезиологов-реаниматологов, врачи других специальностей определяют «риск», как комплекс факторов, могущих привести к формированию заболевания при наличии готовности организма к его возникновению. То есть, они вкладывают в это понятие в первую очередь повышенный риск заболевания, в то время как анестезиолог-реаниматолог оценивает риск смерти, так как одна из основных проблем пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии - это выживаемость [3, 143].

Одно из первых исследований, посвященных оценке факторов риска при неотложных состояниях у детей, было осуществлено В.А. Михельсоном и соавт. в 1978 г. [51]. По их квалификации факторами риска являются особенности организма или любые внешние воздействия (включая диагностические и терапевтические процедуры), приводящие к увеличению вероятности возникновения неблагоприятного исхода.

По сути, оценка риска — это процесс сортировки пациентов каждой исследуемой группы в соответствии с уровнем риска, а затем — проведение сравнительного анализа между пациентами с одинаковыми оценками или уровнями риска. Основная цель такого подхода заключается в стандартизации оценки тяжести состояния пациентов и лечения, а также - в правильном подборе групп для сравнения.

Оценка риска позволяет прогнозировать исход патологического процесса, выявить факторы риска. К примеру, используя смертность в отделениях интенсивной терапии новорожденных как критерий исхода, некоторые причины можно отнести к факторам риска смерти (СДР, врожденные аномалии, ацидоз). Если же в качестве исхода использовать, например, возможность развития психоневрологических дефицитов в дальнейшем, то в качестве факторов риска можно рассматривать гестационный возраст, вес при рождении, мужской пол, задержку внутриутробного развития, социоэкономическое положение семьи и другие факторы [22, 3].

В практической медицине широко используется система балльной оценки операционно-анестезиологического риска, разработанная Московским научным обществом анестезиологов-реаниматологов в 1989 году. Оценка проводится с учетом трех основных факторов: общее состояние больного, объем и характер операции, вид анестезии. По полученным результатам производится сортировка больных на 4 класса тяжести: незначительный, умеренный, значительный и высокий риск [57]. В данную систему включено максимальное число факторов влияющих на исход оперативного вмешательства с большим объёмом хирургических критериев, чем с терапевтическими, однако исследования по прогнозу не проводились и не были учтены возрастные особенности.

1.1.5. Проблемы использования оценочных систем в педиатрической и неонатальной анестезиологии и реанимации

Многочисленные шкалы операционно-анестезиологического риска в педиатрической анестезиологии не всегда объективны и зачастую трудны для унификации [44]. К настоящему времени известно более 20 генерических шкал оценки тяжести состояния детей [49]. Наиболее часто в клинической практике используются системы PRISM III (Pediatric Risk of Mortality Score), PIM-2 (Pediatric Index of Mortality), PEMOD (Pediatric Multiple Organ Dysfunction Score) и PELOD (Pediatric Logistic Organ Dysfunction Score) [131].

Все они в разной степени получили признание со стороны практикующих врачей, однако многие из них трудоемки в определении или не обладают достаточной точностью. Практический врач нередко теряется при выборе системы оценки состояния больного, т.к. использование упрощенных систем уменьшает вероятность правильного прогноза, а применение многоступенчатых шкал (таких, как APACHE II, III, SOFA, SAPS I, II) требует достаточно сложного оборудования для определения указанных в них параметров, что, безусловно, затрудняет процесс оценки [12, 69, 179]. Еще одна серьезная проблема ограничения использования оценочных систем — это изначальная разработка шкал адаптированными к условиям клиник, где они создавались. Учитывая, что в настоящее время наши клиники имеют большую разницу уровня кадрового состава и технического оснащения, то они не могут быть приняты стандартом для всех [47, 71].

Многолетний опыт использования специализированных прогностических систем и шкал во многих зарубежных и отечественных клиниках убедительно свидетельствует о том, что их применение не только не затрудняет работу клиницистов, но, при определенном навыке, существенным образом помогает проводить объективное мониторирование состояния пациента со своевременной диагностикой изменения тяжести состояния и своевременной коррекцией сдвигов [68, 69, 43]. Для облегчения и ускорения расчетов созданы специальные калькуляторные системы, позволяющие оптимизировать этот процесс с существенным сокращением времени, затраченного на него [43, 69, 71, 179].

Характерной чертой бурного развития медицинских технологий и свершившиеся многие открытия в познании характера многих заболеваний несут в себе параллельно негативные моменты. Одним из характерных негативных черт современной медицины - это ее агрессивность, которая должна быть лимитирована в отношении новорожденных. При использовании оценочных систем, когда имеется точная оценка состояния и, исходя из этого, алгоритм четких манипуляций и терапевтических приемов, мы сможем ограничить использование многих необоснованных, а порой и влекущих за собой непоправимые последствия тактики [3].

В исследовании Н.И. Мельниковой (2007) проведен сравнительный анализ показателей шкал взрослых пациентов ОРИТ (MODS, APACHE, SAPS, SOFA) и новорожденных с соматической патологией (SNAP, CRIB, Апгар, В.А. Романенко, Н.П. Шабалова). Обнаружено 56 общих признаков характеризующих деятельность функций кровообращения, дыхания, пищеварения, мочевыделения и ЦНС, а также синдрома системной воспалительной реакции. Но также, выявлены некоторые причины, по которым эти шкапы не могут быть использованы у новорожденных:

1. Во всех шкалах взрослых пациентов ОРИТ состояние ЦНС оценивалось по шкале ком Глазго. Шкала ком Глазго не может применяться у новорожденных детей связи с отсутствием у них речи, словесного ответа, осознанной двигательной реакции. Устранение данной оценки ЦНС меняла авторский вариант на 17-25% баллов.

2. В авторском варианте во всех шкалах присутствовал параметр раОг, где необходима катетеризация артерии, что чревато ишемическими и инфекционными осложнениями у пациентов данной группы.

3. При сравнении шкал взрослых пациентов с показателями здоровых новорожденных и новорожденных из группы параллельного контроля требовалось введение коэффициента перерасчета по 86,0±11% признаками, по причине анатомо-физиологических особенностей новорожденных данного возраста. При сравнении с показателями шкал новорожденных другой возрастной группы различия несовпадений составили 64,0±13%.

Поэтому гипотеза о возможности использования данных шкал у новорожденных не может рассматриваться.

1.1.6. Шкалы в неонатальной интенсивной терапии

Особенности физиологии растущего организма являются тем фактором, который препятствует использованию в педиатрической реанимации любой системы, базирующейся на оценке критериев, применяемых у взрослых, на что частично указывалось выше [158].

Особенности критических состояний у новорожденных делают невозможным использование для оценки тяжести их состояния общепринятых педиатрических шкал [158, 108, 124, 131, 137, 148]. В ОРИТ доставляют детей с различной степенью тяжести заболевания - от полиорганной недостаточности до транзиторных состояний новорожденных, требующих ухода до завершения периода адаптации. Остается актуальной проблема разработки новых шкал для адекватной и полноценной оценки тяжести состояния в хирургии новорожденных [47, 71].

Первые попытки создания оценочных систем в детской практике привели к разработке индекса физиологической стабильности (Physiological Stability Index PSI) в 1984 г. группой авторов Pollack et. al. [158]. Она напоминала адаптированную к детскому возрасту оценочную систему APACHE.

За рубежом многие неонатальные центры используют шкалу NTISS — Therapeutic Intervention Scoring System. При анализе использования данной шкалы был выявлен ряд особенностей перед другими аналогичными оценочными системами:

1. Является первой количественной оценочной системой, предназначенной исключительно для ОРИТ (система оценки сложности и агрессивности лечения). NTISS — основана на положении, что независимо от диагноза, чем тяжелее состояние больного, тем более инвазивным и травмирующим является лечение.

2. Оценка степени тяжести производится 1 раз в сутки, ретроспективно, учитывая все примененные за истекшие сутки и используемые на момент оценки мероприятия интенсивной терапии.

3. Подсчет TISS в течении 16 часов пребывания в ОРИТ позволяет придать классам тяжести больных числовое значение, причем оценка TISS коррелирует с тяжестью состояния больных [147].

Оценка по шкале NTISS позволила разделить больных на группу высокого и умеренного риска, которые должны получать лечение в условиях ОРИТ. Группа больных низкого и между незначительным и умеренным риском могут получать лечение и в менее дорогостоящем отделении. На этом принципиальном различии больных по степени тяжести основан расчет важнейшего показателя деятельности ОРИТ - эффективности работы. К примеру, больные с низким риском не должны поступать в ОРИТ «по определению» и соответственно могут находиться на лечении, как правило, кратковременном в отделении патологии новорожденных родильного дома. Известно еще много шкал, используемых в неонатальной интенсивной терапии, но их применение не получило столь широкого распространения как NTISS. Cockburn F. (1993) с соавторами [3] разработали шкалу CRIB - Clinical Risk Index for Babies (индекс клинического риска для детей раннего возраста). Richardson D.K. et al. (1993) [169], создали шкалу оценки острого состояния новорожденного (SNAP - score for neonatal acute physiology). В 2001 году была опубликована пересмотренная и сокращенная версия шкалы, которая названа SNAP-II [3]. Шкала APSC - (Acute Physiologic Score for Children) - шкала острых физиологических нарушений у детей [189]. На сегодня известно очень большое количество оценочных систем, но их широкое применение ограничено из-за разных причин описанных выше. В отделении анестезиологии и реанимации Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии успешно применяется шкала ОДТК (оценка риска операции и анестезии по диагностическим и терапевтическим критериям у детей) [161]. Система предусматривает оценку состояния на момент осмотра, а также включает наиболее вероятные нарушения в до - и интраоперационном периодах.

Новая шкала, разработанная Мельниковой (2007) [47] для оценки тяжести состояния новорожденных в ОРИТ, позволила спрогнозировать течение заболевания и сроки жизни. Но данная шкала имеет такие критерии включения как масса тела больше 2 кг; возраст гестации больше 35 недель; HBJI не менее 2 суток; наличие врожденных пороков развития. Учитывая ряд вышеперечисленных критериев включения, данная шкала также не может широко использоваться в рутинной практике, так как в последнее время имеются результаты выхаживания детей с экстремально низкой массой тела и меньшим сроком гестации [163, 166, 168, 171].

В педиатрической анестезиологии, несмотря на неполное соответствие, широко применятся известная классификация степени риска общей анестезии ASA, утвержденная Американской ассоциацией анестезиологов и основанная на градациях физического состояния больных [39]. Шкала достаточно проста в оценке и хорошо соотносится с риском анестезии и операции, но она основана только на градации физического состояния больного, что является его большим недостатком [44] особенно для неонаталогической практики.

Внедрение в- работу отделений реанимации и интенсивной терапии оценочных систем, позволит улучшить результаты лечения, возможность стандартизировать не только подходы к больным, но и подходы к научным исследованиям [43].

1.2. Проблемы периоперационной интенсивной терапии в неонатологии 1.2.1. Сроки предоперационной подготовки

Достижения современной медицины и техники позволили внутриутробную, раннюю диагностику большинства пороков развития. Многие из этих пороков требуют раннего хирургического вмешательства. Рекомендации разных авторов в отношении сроков оперативного лечения отдельных пороков развития часто значительно отличаются друг от друга и иногда противоречивы, кроме того, со временем эти данные меняются [7, 21,

42, 81, 45, 108]. Подобные изменения связаны с появлением новых стратегий в интенсивной терапии, накоплением практического опыта, с разработкой новых сложных операций, которыми раньше хирурги не располагали. В работах, посвященных определению сроков оперативного лечения, в большинстве случаев освещаются лишь отдельные пороки развития, вопросы тактики нередко трактуются субъективно, без достаточно убедительных анатомо-физиологических обоснований или статистически достоверных данных. В результате в специализированные клиники часто поступают дети с запущенными формами заболевания, тяжелыми осложнениями, возникшими в связи с необоснованным консервативным или несвоевременным оперативным лечением, значительно ухудшаются как непосредственные, так отдаленные результаты лечения. Поэтому сроки оперативного лечения следует убедительно обосновывать и четко аргументировать [31, 85, 172].

Ряд авторов, руководствуясь концепцией об относительной незрелости органов, тканей и систем новорожденного ребенка, особенно подверженных вредным влияниям при наличии у него пороков развития, правильным следует считать стремление к возможно ранней коррекции порока у большинства больных. Раннее устранение порока создает условия для нормального развития не только патологически измененного органа, но и системы, в которой функционирует данный орган и организма в целом [31,81, 45]. И наоборот, чем дольше откладывается операция и позднее начато консервативное лечение, тем в большей степени патология становится «привычным» состоянием, и восстановление нормальной функции органа затрудняется или становится невозможным.

Расширению диапазона оперативных вмешательств у новорожденных способствуют достижения современной анестезиологии и реаниматологии, совершенствование оперативной техники, накопление опыта выхаживания больных после операции. Однако при этом возможны серьезные просчеты, к оценке патоморфологической картины при ряде заболеваний и функциональных расстройств у новорожденных следует подходить с поправками на возрастную норму; показания к оперативному вмешательству в период новорожденности у таких больных следует ставить с осторожностью, избегая неэффективных, а иногда и ненужных операций как, например, при хроническом запоре, обусловленном временной анатомической и функциональной незрелостью нервно-мышечных структур стенки прямой кишки [172]. Следовательно, при некоторых функциональных расстройствах расширение показаний к оперативному вмешательству у новорожденных оправдано лишь при уверенности, что ребенку не будет нанесен вред.

По мнению других авторов, даже ургентная хирургическая патология (перитонит, гастрошизис и т. д.) не является ограничивающим фактором для проведения предоперационной подготовки необходимой длительности. Длительность подготовки, которая определяется состоянием ребенка и хирургической патологией может продолжаться от нескольких часов до нескольких суток [73].

Имеются данные об организации хирургической помощи в условиях родильного дома, которая позволяет своевременно, в максимально короткие и оптимальные сроки корректировать врожденные пороки развития, исключая необходимость транспортировки ребенка в другие лечебные учреждения, что снижает риск переохлаждения, инфицирования, дестабилизации параметров гемодинамики, дыхания. Авторы этого исследования [81] имели опыт лечения 112 детей с пороками развития в условиях перинатального центра, дают оптимальные сроки для хирургического вмешательства в условиях перинатального центра при некоторых формах врожденных пороков развития у плода, являются следующие:

• гастрошизис — первые часы после рождения;

• грыжа пупочного канатика с узким основанием (содержимое грыжи — петли кишечника) — 1-е сутки жизни.

• грыжа пупочного канатика с широким основанием дефекта (содержимое грыжевого мешка — петли кишечника и печень) - 5-6-е сутки жизни;

• атрезия пищевода - конец 1-х — начало 2-х суток жизни;

• диафрагмальная грыжа — по мере снижения легочной гипертензии, на 2-7-е сутки жизни;

• дуоденальная непроходимость - 2-3-и сутки жизни;

• атрезия тонкой кишки — первые 12 ч после рождения (Кулаков В.И.

2007).

При таком подходе послеоперационная летальность составила 3,5% (умерло 3 ребенка с множественными пороками развития). Но надо учитывать и тот факт, что транспортировка новорожденных в другие лечебные учреждения уже является провокационным фактором, который чреват ухудшением их общего состояния и нарушением витальных функций организма [78].

Таким образом, анализ литературы показывает, что до сих пор в неонатальной хирургии вопросы продолжительности предоперационной подготовки и критерии готовности больного имеют разные трактовки, порой противоречивые данные [7, 21, 42, 45, 81, 108].

На этапе, когда еще специалисты не пришли к единому мнению, правильное решение о готовности ребенка к оперативному вмешательству должно определяться совместно - анестезиологом-реаниматологом и хирургом.

1.2.2. Особенности в тактике ведения периоперационного периода у новорожденных с разной патологией

1.2.2.1. Диафрагмальная грыжа

Несмотря на улучшение диагностики и ведения больных с диафрагмальной грыжей, смертность при диафрагмальной грыже остается высокой в основном из-за гипоплазии легких и сопутствующих аномалий [106, 112, 141]. Стратегия раннего вмешательства сохранялась до 1970 года, когда сама диафрагмальная грыжа уже являлась показанием к экстренной операции [165]. Далее, использование альтернативных стратегий вентиляции, оксида азота, ЕСМО позволили добиться стабилизации и улучшения показателей вентиляции до хирургической коррекции [97, 102, 107]. В нынешней практике коррекция порока производится только после продолжительной предоперационной подготовки и стабилизации состояния. Но до сих пор, остается неясным, что представляет собой период стабилизации, нет четких опорных критериев. Многие авторы рекомендуют ориентироваться на достижение уровня минимальной вентиляционной поддержки, отсутствие легочной гипертензии [104, 126].

Использование экстракорпоральной мембранной оксигенации позволило проводить продолжительную предоперационную подготовку, но с использованием этого метода добавились его осложнения в виде нарушения гемостаза [104, 92, 101, 138]. Научные данные с использованием ЭКМО ограничены, кроме того, не определены сроки продолжительности предоперационной подготовки при использовании ЭКМО.

Характер первоочередных мероприятий зависит от тяжести состояния ребенка. Основные усилия должны направляться на поддержание нормоксии, нормо- или гипокапнии, нормального или чуть повышенного уровня рН. При более тяжелых нарушениях могут потребоваться седация, миорелаксация, ВЧ ИВЛ, ингаляции оксида азота, экстракорпоральная мембранная оксигенация [132, 101, 102, 179]. Важно не допустить раздувание желудка и кишечника газами. При развитии легочной гипертензии наиболее действенным терапевтическим методом является гипервентиляция с поддержанием алкалоза [156]. Предпринимались многочисленные попытки применения различных препаратов, расширяющих легочные сосуды, в том числе морфина, преднизолона, хлорпромазина, толазолина, брадикинина, ацетилхолина, простагландина Е и витамина D2 [106, 179, 164, 119]. Ингаляции оксида азота (NO) и производимый эндотелием релаксационный фактор вызвали у некоторых пациентов избирательное расширение сосудов легких. Клинический опыт в отношении этих методов пока невелик. Однако было отмечено значительное улучшение оксигенации у новорожденных с устойчивой легочной гипертензией после экспозиции с 20-80 ррт (частиц на миллион) NO [126].

Важными проблемами у больных с диафрагмальной грыжей являются обеспечение стабильной гемодинамики и функции миокарда, допустимый уровень гиперкапнии, параметры режима «щадящий» вентиляции [165, 132, 138].

Интраоперационный период. Основная проблема интраоперационного периода, это адекватная вентиляция под постоянным мониторингом. Коррекция метаболического ацидоза, гемотрансфузия, поддержание нормотермии также являются важными аспектами [132, 138, 151]. При выборе анестетика не рекомендуется использовать ингаляционные анестетики, которые могут вызвать гипотензию, предпочтительнее опиоидные анальгетики.

Миорелаксация показана во всех случаях. Использование закиси азота не рекомендуется, так как под его воздействием возможно наполнение газом петель кишечника [171].

Важные аспекты послеоперационного периода, это проблемы с вентиляцией, адекватное обезболивание, раннее начало парентерального питания для ранней нутриционной поддержки со своевременным переходом на энтеральное питание. Особого внимания требует наблюдение в раннем послеоперационном периоде, когда функционирование всех органов происходит в стрессовом режиме на фоне продолжающихся транзиторных состояний [97, 98, 102].

Основные причины летальности при диафрагмальной грыже [4]: легочная гипоплазия; сопутствующие аномалии развития: а) со стороны ЦНС, б) со стороны сердечно - сосудистой системы; неадекватное ведение больного перед операцией; гипотермия; ацидоз; шок; напряженный пневмоторокс; кровотечение; избыточное отсасывание из дренажной трубки; пережатие нижней полой вены; персистирующий фетальный кровоток.

1.2.2.2. Атрезия пищевода

В 80-90% случаев атрезия пищевода сочетается с трахеопищеводным свищом в дистальном конце. Аномалии развития других органов имеют место у 30-50% детей с атрезией пищевода. На первом месте — пороки со стороны сердечно-сосудистой системы (35%), далее — опорно-двигательного аппарата (30%), желудочно-кишечного тракта (20%) и 15% - со стороны других органов и систем [118, 120, 99]. Поэтому новорожденные с атрезией пищевода требуют тщательного обследования.

Одна из основных задач предоперационной подготовки, это профилактика осложнений со стороны легких, для чего проводят постановку назогастрального зонда и постоянную аспирацию содержимого из проксимального отдела пищевода. Новорожденным с тяжелой степенью недоношенности, тяжелой легочной патологией вначале делается гастростомия, а коррекция порока откладывается до стабилизации состояния [139].

Интраоперационный период. Строгий температурный режим в операционной, непрерывный мониторинг функций жизненно важных органов. Выбор анестетика не имеет принципиального значения. Течение послеоперационного периода и лечебная тактика определяются тяжестью легочных нарушений, наличием сопутствующих аномалий и степенью недоношенности. При отсутствии противопоказаний желательна ранняя экстубация, постоянная санация назофарингеального содержимого.

Основные проблемы послеоперационного периода — это развитие стриктур пищевода, признаки нарушенной моторики пищевода, дисфагия, повторные аспирации на фоне перечисленных факторов [150, 172, 188].

1.2.2.3. Пороки развития передней брюшной стенки

Эмбриогенез и диагностика при грыже пупочного канатика и гастрошизисе различны, но тактика ведения этих больных почти одинаковы [117].

Основная задача предоперационной подготовки — это недопущение гипотермии, ведущей к значительному увеличению числа осложнений. Дефект передней брюшной стенки укутывается стерильным материалом, который затем смачивают теплым солевым раствором, а нижнюю часть туловища помещают в пластиковый мешок. Хирургические вмешательства имеют неотложный характер, в связи большими потерями жидкости и инфекционными осложнениями [116]. Вливание достаточного количества жидкости необходимо в связи с интенсивным испарением с поверхности обнаженных внутренних органов и связанной с этим гиповолемии [157].

Интраоперационный период. Комфортный температурный режим, мониторинг, декомпрессия желудка, адекватная оксигенация, потребность в кислороде весьма варьирует во время погружения кишечника в брюшную полость. Максимальная миорелаксация [151] поддерживается на протяжении всей операции и в начале послеоперационного периода. Выбор анестетика не имеет принципиального значения.

Послеоперационное ведение больных зависит от величины дефекта, характера проведенной операции и от сопутствующей патологии. При отсутствии противопоказаний, после восстановления спонтанного дыхания, производится ранняя экстубация. Высокая потребность в инфузии жидкости сохраняется до тех пор, пока абдоминальное венозное давление остается низким, но после этого отмечается задержка жидкости, требующая введения диуретиков [172]. Парентеральное питание продолжается длительно, так как функция кишечника нарушается после проведенных манипуляций, вызывающих его отек и нарушения гемоциркуляции. Одной из основных причин летальности является активизация и/или присоединение вторичной инфекции [116].

1.2.2.4. Врожденная кишечная непроходимость и некротический энтероколит

Новорожденные с заболеваниями кишечника также составляют группу высокого риска. Среди младенцев с кишечной непроходимостью чаще встречаются маловесные, недоношенные дети. Некротический энтероколит — заболевание в большинстве случаев недоношенных детей, который чаще сопровождается незаращением артериального протока, снижением сердечного выброса и перфузии кишечника, поражением ЦНС [155, 166, 127, 135, 146, 149,

173, 175]. Основные проблемы у данного контингента больных - дисбаланс жидкости и электролитов, опасность регургитации и аспирации, охлаждение, подавление защитных сил организма и прогрессирование поражения кишечника [163, 140, 91, 93, 153].

Предоперационная подготовка больных с НЭК не должна превышать 1-2 часов [86, 115]. Основные задачи предоперационной подготовки: согревание ребенка и поддержание температуры его тела на нормальных цифрах (в связи с крайней термолабильностью больных с НЭК), - но решение этой задачи представляет значительные сложности) [38]. Важны также подбор адекватных параметров вентиляции легких, обеспечивающий нормальный газообмен в условиях нарастающего внутрибрюшного давления, раннее введение сурфактанта, коррекция гемодинамических нарушений, инфузионная терапия, направленная на обеспечение стабильной гемодинамики, коррекцию биохимических показателей, восстановление или поддержание нормального почасового диуреза не менее 1,5-2,0 мл/кг/час [166, 168, 176]. Немаловажное значение имеют ранняя иммунокоррегирующая и адекватная антибактериальная терапия [93, 94, 169].

Из исследования профессора С.А Караваевой (432 случаев НЭК) следует, что всем новорожденным с НЭК должна проводиться предоперационная подготовка в течении 2,5-3 часов. При отсутствии признаков стабилизации функции жизненно важных органов предоперационной подготовки должна быть продлена, но для облегчения состояния ребенка и снижения внутрибрюшного давления показано проведение лапароцентеза и дренирование брюшной полости. Длительность операции при кишечной непроходимости и НЭК определяется характером интраоперационных находок [100, 167].

Интраоперационный период. Во время операции требуются инфузия достаточных объемов жидкости, кроме того, надо иметь в виду, что у детей с некротическим энтероколитом есть склонность к развитию синдрома ДВС. Для устранения последнего нередко приходится переливать свежезамороженную плазму, тромбоциты и криопреципитат [86, 128, 129].

В послеоперационном периоде часто требуется вазо- и инотропная поддержка, а также декомпрессия желудка, полноценное парентеральное питание до нормализации функции желудочно-кишечного тракта [136, 144].

Наиболее частые причины летальных исходов при врожденной кишечной непроходимости — недоношенность, легочная патология или сочетанные тяжелые аномалии, особенно пороки сердца [5].

При НЭК одной из основных причин летальности является генерализация инфекции на фоне сниженного иммунного ответа недоношенных детей, а также мультисегментарное и тотальное поражении кишечника [38, 54, 145].

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Анестезиолого-реанимационный риск как показатель и предиктор тяжести состояния новорожденных в преиоперационном периоде»

1. Актуальность Ведущее место в структуре хирургической патологии новорожденных занимают врожденные пороки развития (около 80%), которые являются основной причиной летальности в этом возрастном периоде [55, 24, 73]. По предварительным оценкам к 2015 году доля здоровых новорожденных сократится до 15-20%, а доля новорожденных, страдающих врожденными и приобретенными болезнями — увеличится до 20-25% [41]. Причины такой ситуации - многофакторны, и в настоящее время решением этой проблемы занимается много организаций как по линии здравоохранения, так и социального развития. Врожденные пороки развития: диафрагмальная грыжа, атрезия пищевода, пороки желудочно-кишечного тракта и передней брюшной стенки по данным ряда авторов [112, 151, 150, 173], - встречаются в 1 случае на 1000 — 3000 родов. Летальность при этом остается высокой, доходя при диафрагмальной грыже - до 40-80%), при атрезии пищевода от 12 до 55%, а у детей с гастрошизисом - от 21 до 80%) [53, 73, 170, ПО]. Некротический энтероколит (НЭК) - также одна из наиболее сложных и наименее изученных проблем в неонатальной хирургии [38]. По данным исследователей этой проблемы [89, 98, 119] НЭК заболевают 2 из 1000 доношенных новорожденных и 10 из 1000 недоношенных, что составляет 1-9% пациентов отделений интенсивной терапии, поступающих в клинику по поводу различных неотложных состояний. Большие проблемы возникают также с ранней диагностикой НЭК, оценкой тяжести состояния ребёнка, адекватностью и своевременностью лечения [88, 90, 124, 107, 37, 9, 42].Доказано, что результаты лечения новорожденных с хирургической патологией, зависят от своевременности и правильности диагностики, вовремя проведенных реанимационных и хирургических вмешательств, правильной оценки тяжести состояния новорожденных на всех этапах лечения [42].Одной из актуальных задач неонатальной анестезиологииреаниматологии является адекватная оценка тяжести состояния и прогноз исхода заболевания хирургических больных [42].Физиологический родовой стресс в раннем перинатальном периоде, срыв механизмов адаптации на фоне имеющегося патологического процесса создают большую вариабельность патологического функционирования органов и систем, ограничивая использование многих методов оценки тяжести состояния, используемых в практике интенсивной терапии. Кроме того, развитие и широкое внедрение в последние годы передовых медицинских технологий может способствовать нецелевому и неэффективному их использованию («в духе времени») у категорий пациентов, которым они не показаны. В свою очередь, принятию правильных решений, может помочь применение специальных инструментов, в частности, - шкал оценки тяжести и прогнозирования исхода [3]. Оценка тяжести состояния больного с помощью балльной шкалы повышает объективность и может служить инструментом доказательной медицины [47].Идеальная шкала оценки тяжести новорожденного должна отвечать следующим требованиям: быть простой, внушать доверие, использовать доступную информацию, содержать возможность включения дополнительной информации, быть независимой от диагностики и лечебных стилей, отражать тяжесть состояния, быть надежной и проверенной [169].Существующие в настоящий момент шкалы тяжести состояния либо разрабатывались для взрослых пациентов и не учитывали физиологических и морфологических особенностей новорожденных, либо не содержали современных диагностических критериев, позволяющих наиболее точно оценить состояние ребенка [48].Цель работы: Повысить эффективность лечения новорожденных с хирургической патологией путем объективизации оценки анестезиологореанимационного риска в периоперационном периоде на основании тяжести состояния пациентов и агрессивности методов интенсивной терапии.Задачи исследования: 1. Разработать шкалу оценки периоперационного риска в детской хирургии с возможностью её целенаправленного использования в хирургии новорожденных.2. Провести сравнительный анализ объективности вновь разработанной шкалы риска со стандартной шкалой оценки тяжести состояния детей неонатальной реанимации NTISS (Neonatal Therapeutic Intervention Scoring System) [147].3. На основании собственного материала произвести модификацию NTISS и использовать этот модифицированный вариант — N T I S S - M — в настоящем исследовании.4. Изучить динамику состояния новорождённых разных групп патологии в периоперационном периоде с помощью вышеназванных шкал.5. Ранжировать группы тяжести периоперационного состояния новорожденных по степени анестезиолого-реанимационного риска.Научная новизна исследования: Новизна исследования состоит в разработке универсальной шкалы для оценки анестезиолого-реанимационного риска у детей всех возрастов, включая новорожденных - ШАРП (-N/+N). В связи со спецификой настоящего исследования нами использовался компонент ШАРП (+N).Произведена модификация оценки результатов шкалы NTISS на основании собственного исследования (NTISS-м).Выявлены общие закономерности течения периоперационного периода у новорожденных с оценкой тяжести их состояния на основании ШАРП (+N) и NTISS-м в динамике с распределением по группам риска.Практическая ценность работы определяется универсальностью шкалы для всех возрастов в педиатрии и возможностью использовать её в повседневной практике неонатальной анестезиологии-реаниматологии для полноценной и объективной оценки тяжести состояния новорожденных с соответствующими коррективами ведения больных в периоперационном периоде.На защиту выносятся следующие положения: 1. Шкала для оценки анестезиолого-реанимационного риска у детей всех возрастов ШАРП (-N/+N) является информативной, объективной и чувствительной, а компонент шкалы ШАРП (+N) не только не уступает, а частично превосходит по информативности и чувствительности шкалу NTISS в оригинальном варианте оценки результатов.2. Шкала NTISS в модифицированном нами варианте (NTISS-M) превосходит по информативности и чувствительности шкалу NTISS в оригинальном варианте оценки результатов, но уступает по этим параметрам шкале ШАРП (+N).3. В течении периоперационного периода у новорожденных выявлена типичная динамика, заключающаяся в достоверно высоких величинах ШАРП (+N) и NTISS-м до операции, с пиком в течении I недели и постепенным снижением на II и III неделях после операции.4. По сигмальной оценке Мартина [70] с использованием шкалы ШАРП (+N) новорожденные с НЭК представляют собой группу высокого анестезиолого-реанимационного риска (критический уровень); с диафрагмальной грыжей (ДГ) — группу риска выше среднего (субкритический уровень); дети с атрезией пищевода (АП), гастрошизисом (ГШ) и низкой кишечной непроходимостью (НКН) составили группу среднего риска (тяжёлые больные), а новорожденные с высокой кишечной непроходимостью и грыжей пупочного канатика (ГПК) — группу риска ниже среднего (больные средней степени тяжести). Очень высокий риск отмечен в группе умерших пациентов (терминальныйуровень).Личный вклад автора в проведенное исследование: Материал, представленный в диссертации собран и проанализирован автором на 100%.Внедрение в практическое здравоохранение: результаты внедрены в практическую деятельность отделений анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии КБ СПбГПМА и ДГКБ №5, а также используются в учебном процессе на кафедрах анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии ФДО и ФГЖ ГОУ ВПО СПбГПМА .Апробация работы: Результаты работы доложены и обсуждены на четвертом Российском конгрессе «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия» (Москва, 24-27 сентября, 2007); первом съезд анестезиологов-реаниматологов Казахстана (Алматы, 16-18 октября, 2008); на 527 заседании научно практического общества анестезиологов и реаниматологов Санкт-Петербурга; диссертация апробирована на совместном заседании кафедр анестезиологииреаниматологии и неотложной педиатрии ФДО и ФПК СПбГПМА. Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 2 - в изданиях рекомендованных ВАК. Объем и структура работы: Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа изложена на 122 страницах машинописного текста, содержит 34 таблицы, 16 диаграмм. Список литературы включает 189 источников, из них 107 зарубежных авторов.

Заключение диссертации по теме «Анестезиология и реаниматология», Бердиярова, Гулбану Сансызбаевна

выводы

1. Разработанная нами субшкала ШАРП(+7У/—7V) (Шкала Анестезиолого-реанимационного Риска Педиатрическая) коррелирует с общеизвестной шкалой NTISS, но является более информативной, а в ряде случаев - более объективной и чувствительной, чем NTISS. Кроме того, при исключении критериев, относящихся только к проблемам неонатального периода (ШАРП (-N)), шкала может быть использована для детей любого возраста.

2. Модификация шкалы NTISS-м с разработанной нами сигмальной оценкой по Мартину даёт более объективную характеристику АРР в сравнении со стандартом, прилагаемым к шкале NTISS в оригинале.

3. Выявлена типичная динамика АРР, которая заключается в достоверно высоких величинах ШАРЩ+Л^) и NTISS-м до операции с пиком в течение I недели после неё и постепенным снижением на II и III неделях послеоперационного периода.

4. Отсутствие различия между величинами ШАРЩ+yV) и NTISS-m до и после дооперационной подготовки позволяет предположить её невысокую эффективность во всех вышеуказанных группах оперированных новорождённых и целесообразность возможно более раннего оперативного вмешательства после минимальной по срокам и только витально необходимой подготовки.

5. Новорожденные с НЭК представляют собой группу высокого анестезиолого-реанимационного риска (критический уровень); с диафрагмальной грыжей (ДГ) - группу риска выше среднего (субкритический уровень); дети с атрезией пищевода (АП), гастрошизисом (ГШ) и низкой кишечной непроходимостью (НКН) — группу среднего риска (тяжёлые больные), а новорожденные с высокой кишечной непроходимостью и грыжей пупочного канатика (ГПК) — группу риска ниже среднего (больные средней степени тяжести). Очень высокий риск отмечен в группе умерших пациентов (терминальный уровень).

6. У умерших детей величины ШАРЩ+ЛУ-ТУ) и NTISS-м были стабильно высокими, значительно превышающими пиковые значения во всех группах выживших новорождённых и без существенной динамики в течение всего периоперационного периода, что в совокупности следует рассматривать как факторы очень высокого риска на грани с терминальным исходом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки анестезиолого-реанимационного риска в детской и, в частности, неонатальной хирургии может быть рекомендована шкала ШАРЩ+ТУ/— N), отличающаяся возрастной универсальностью.

2. Для оценки динамики течения периоперационного периода у новорожденных рекомендуется использовать субшкалу ШАРП(+Л/) и шкалу NTISS-м, с учётом большей информативности, чувствительности и объективности ШАРП(+/У) и краткости NTISS-м.

3. Рекомендуем проводить оценку анестезиолого-реанимационного риска у детей по шкалам ШАРП(+Л^/-7У) и NTISS-м с использованием разработанных нами на базе сигмальной оценки по Мартину эталонам.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Бердиярова, Гулбану Сансызбаевна, 2009 год

1. Авдеев С.Н., Чучалин А .Г.// Пульмонология. 2001. - №1. - С. 73-77.

2. Алгоритм терапии новорожденных детей с пороками развития в ОРИТ в зависимости от причин и тяжести состояния / Н.И. Мельникова, T.JI. Борисова, Т.Д. Венгерская и др. // Анестезиология и реаниматология. — 2007. -№1.- С. 57-63.

3. Александрович Ю.С. Оценочные и прогностические шкалы в медицине критических состояний / Ю.С. Александрович, В.И. Гордеев. СПб.: Сотис, 2007.- 160 с.

4. Анестезия в педиатрии: Пер. с англ. / Под ред. Д.А. Грегори. М.: Медицина, 2003. - 1176 с.

5. Ашкрафт К.У. Детская хирургия: Пер. с англ./ К.У. Ашкрафт, Т.М.Холдер.-СПб.: Пит-Тал, 1997.-Т. 1.-С. 161-169, 190-210.

6. Баиров Г.А. Неотложная хирургическая помощь новорожденным / Г.А. Баиров, К.П. Боревич, Т.К. Немилова // Вопр. Охр. мат. дет. 1979. - №6. -С. 35-38.

7. Баиров Г.А. Атлас операций у новорожденных./ Г.А. Баиров, Ю.Л. Дорошевский, Т.К. Немилова. Л.: Медицина, 1984. -254 с.

8. Баиров Г.А. Основные пути развития хирургии новорожденных / Г.А. Баиров, Ю.Л. Дорошевский, Т.К. Немилова и др. // В кн: Советская педиатрия. М.: Медицина, 1987. вып. 5. С. 5-18.

9. Баиров Г.А. Хирургия недоношенных детей / Г. А. Баиров, Н.С. Манкина. Л.: Медицина, 1977. - 213 с.

10. Баиров Г.А. Особенности хирургического лечения пороков развития у детей / Г. А. Баиров, Э.К. Цыбулькин // В кн: Хирургия пороков развития у детей. Л.: Медицина, 1968. - С. 25-57.

11. Баиров Г.А. Особенности реакции на операционную травму у новорожденных. Травматический шок и реакция на операционную травму у детей / Г.А. Баиров, Гордеев В.И., Э.К. Цыбулькин и др. // Труды ЛПМИ. т. 79.-Л., 1976.-С. 113-131.

12. Белова А.Н. Шкалы, тесты и опросники в неврологии и нейрохирургии. М.: «Самарский дом печати», 2004. - 434 с.

13. Бердиярова Г.С. Операционно-реанимационный риск как критерий тяжести состояния новорожденных / Г.С. Бердиярова, В.И. Гордеев // Материалы IV Российского конгресса «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия». М., 2007. - С. 28-31.

14. Бердиярова Г.С. Анестезиолого-реанимационный риск в периоперационном периоде у новорожденных с пороками развития передней брюшной стенки / Г.С. Бердиярова, В.И. Гордеев // Анестезиология и реаниматология Казахстана. — 2008. — 1(01). — С. 126.

15. Бердиярова Г.С. Полипрагмазия и пути ее преодоления / Г.С. Бердиярова, В.И. Гордеев // Анестезиология и реаниматология Казахстана. -2008.- 1(01).-С. 125-126.

16. Бердиярова Г.С. Анестезиолого-реанимационный риск в периоперационном периоде у новорожденных с атрезией пищевода / Г.С. Бердиярова, В.И. Гордеев // Сборник статей научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием

17. Молодежь и медицинская наука XXI века» Южно-Казахстанская государственная медицинская академия. Шымкент, 2008. - С. 177-178.

18. Бердиярова Г.С. Анестезиолого-реанимационный риск (АРР) как показатель и предиктор тяжести состояния новорожденных в периоперационном периоде / Г.С. Бердиярова, В.И. Гордеев, Ю.С. Александрович // Эфферентная терапия. -2008. том 14. -№3-4. - С. 52-57.

19. Вавилов А.В. Результаты лечения врожденной диафрагмальной грыжи у детей первых дней жизни / А.В. Вавилов, М.А. Барская и др. // Дет. хирургия. 2006. - №1. - С. 43-46.

20. Гордеев В.И. Качество жизни детей, перенесших неотложные хирургические операции и реанимацию в периоде новорожденности: Автореф. дис. докт. мед. наук / В.И. Гордеев; СПбГПМА. СПб., 1996. - 35 с.

21. Виктор Ю. Недоношенность / Ю. Виктор, Э.К. Вуд. М.: Медицина, 1991.-368 с.

22. Григович И.Н. Алгоритмы в неотложной детской хирургии. — Петрозаводск: Изд-во ПетрГу, 1996. 256 с.

23. Грыжа пупочного канатика и гастрошизис у новорожденных / Е.В. Карцева, В.Е. Щитинин, А.В. Арапова и др. // Акушерство и гинекология. — 2001. -№1. С. 50-52.

24. Гуманенко Е.К. Объективная оценка тяжести травм / Е.К. Гуманенко, В.В. Бояринцев, Т.Ю. Супрун, П.П. Ляшедько. СПб.: ВМедА., 1999. - 109 с.

25. Гумеров А.А. Хирургическое лечение врожденной диафрагмальной грыжи у детей: Автореф. дис. . докт. мед. наук / А.А. Гумеров. — Л., 1987. 36 с.

26. Гумеров А.А. Ошибки и организация хирургической помощи новорожденным с пороками развития: Монография к 25-летию Респ. Детс. Клинич. Больницы / А.А. Гумеров, Р.Щ. Хасанов. — Уфа, 1997. — 86 с.

27. Гусева О.И., Шапова Ю.Л. и соавт. Вопросы пренатального консультирования при гастрошизисе: Клинические наблюдения и обзор литературы. // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. 2000. - №1. - Стр. 30-37.

28. Гусева О.И. Пренатальная ультразвуковая диагностика и перинатальные исходы при врожденных пороках ЖКТ в Н.Новгороде, реалии и пути улучшения / О.И. Гусева // Перинатальная диагностика. 2004. - Т.З. -№3. - С. 169-174.

29. Долецкий С.Я. Хирургия новорожденных / С.Я. Долецкий,

30. B.В. Гаврюшов, В.Г. Акопян. М.: Медицина, 1976. - 319 с.

31. Долецкий С.Я. Непроходимость пищеварительного тракта у новорожденных и грудных детей / С.Я. Долецкий, А.Г. Пугачев. М.: Медицина, 1968. - 308 с.

32. Долецкий С.Я. Антенатальная диагностика один из критериев оптимизации лечения новорожденных / С.Я. Долецкий, В.Н. Демидов, А.В. Арапова и др. // В кн: Советская педиатрия. - М., 1987. - вып. 5. - С. 18-44.

33. Захаров H.JI. Лечение новорожденных с гастрошизисом / Н.Л. Захаров, Г.А. Баиров // Вестник хирургии. 1992. - №11-12. - С. 346-350.

34. Интенсивная терапия в до- и раннем послеоперационном периоде у новорожденных детей с гастрошизисом / Ю.В. Жиркова, С.М. Степаненко, И.Д. Беляева, И.О. Цветков // Дет. хирургия. 1999. - №5. - С. 33-36.

35. Интенсивная терапия новорожденных с врожденной диафрагмальной грыжей / С.М. Степаненко, И.О. Цветков, Ю.В. Жиркова, И.Д. Беляева // Дет. хирургия. 2000. - №5. - С. 33-37.

36. Исаков Ю.Ф. Абдоминальная хирургия у детей / Ю.Ф. Исаков, Э.А. Степанов, Т.В. Красовская. М.: Медицина, 1988. - 416 с.

37. Караваева С.А. Хирургическое лечение некротического энтероколита: Дис. . докт. мед. наук / С.А. Караваева; СПб., 2002 - 291 с.

38. Клиническая анестезиология: Пер. с англ. / Под ред. Морган Дж.Э. Михаил М.С. М.: Издательство БИНОМ, 2003. - 304 с.

39. Коваль Г.С. Особенности иммунитета глубоконедоношенных новорожденных при инфекционно-воспалительных заболеваниях / Г.С. Коваль,

40. C.А. Самсыгин, Л.К. Кузнецова // Рос. вестн. перинат. и пед. 1999.- т. 44. -№2.-С. 8-12.

41. Котов И.Ж. Врожденные пороки развития — индикаторы экологической напряженности региона (опыт системного анализа и математического моделирования) / И.Ж. Котов, М.В. Артеменко. Курск: МУП «Курская городская типография», 2002. - 168 с.

42. Красовская Т.В. Диагностика и интенсивная терапия в хирургии новорожденных / Т.В. Красовская, Т.Н. Кобзева. М.: Мокеев, 2001. - 68 с.

43. Лебедев И.В. Оценка тяжести состояния больных в неотложной хирургии и травматологии / И.В. Лебедев. М. - Медицина, 2008. - 143 с.

44. Лекманов А.У. Проблемы экстренной анестезиологии в педиатрии /

45. A.У. Лекманов // Анестезиология и реаниматология.- 2007. №4. С. 10-11.

46. Маркова И.В. Клиническая фармакология новорожденных / И.В. Маркова, Н.П. Шабалов. СПб.: Сотис, 1993.-374 с.

47. Мельникова Н.И. Оценка тяжести состояния и методы коррекции нарушений у новорожденных детей с тяжелыми врожденными пороками развития: Автореф. дис. . докт. мед. наук / Н.И. Мельникова; М., 2007 - 38 с.

48. Мельникова Н.И. Оценка тяжести и интенсивной терапии новорожденных в отделении реанимации / Н.И. Мельникова, А.С. Долецкий, И.Ф. Острейков // Анестезиология и реаниматология. — 2004. —№1. — С. 8—12.

49. Миронов П.И. Шкалы оценки тяжести состояния у детей / П.И. Миронов, Е.Ц. Цыденжапов // Анестезиология и реаниматология. — 2008. —№1. С. 4-7.

50. Минков М.Эпидемиологические и социальные аспекты врожденных пороков развития у детей / М. Минков // Педиатрия. — 1995. № 57. - С. 54-58.

51. Михельсон В. А. Анестезия и реанимация новорожденных /

52. B.А. Михельсон, Э.Д. Костин, Л.Е. Цыпин. Л.: Медицина, 1980. - 312 с.

53. Михельсон В.А. Детская анестезиология и реаниматология / В.А. Михельсон. -М.: Медицина, 1985. 464 с.

54. Муслимова М.С. До и послеоперационное ведение новорожденных с диафрагмальной грыжей: Автореф. дис. . канд. мед. наук / М.С. Муслимова. -Л., 1987.-22 с.

55. Муратов И.Д. Хирургические аспекты лечения некротического энтероколита у новорожденных (Обзор зарубежной литературы) / И.Д.Муратов, В.Н. Костенко, А.А. Махотин // Вестник хирургии. 1998. -т. 157. — №4. — С.70-72.

56. Немилова Т.К. Антенатальная диагностика и тактика при пороках плода и новорожденного: Методическое пособие / Т.К. Немилова, С.А. Караваева. СПб.: СПбМАПО, 2002. - 90 с.

57. Новый подход к лечению новорожденных с множественными пороками развития / Т.К. Немилова, И.А. Аринцына, В.Г. Баиров и др. // Педиатрия. 1995. - №4 (Специальный выпуск) - С. 151-153.

58. Объективная оценка тяжести состояния больных, и прогноз в хирургии / Ю.М. Тайн, Г .Я. Хулуп, П.В. Завада и др. Минск: БелМАПО, 2005.-298 с.

59. Определение степени риска оперативного вмешательства у новорожденных с патологией пищеварительного тракта / Т.В. Красовская, Т.Н. Кобзева, А.И. Курочкина, Н.Г. Асташева // Вопросы охраны материнства и детства. 1991.-№3.-С. 58-61.

60. Парфенов JI.JL Алгоритмы, индексы и «угрозометрические шкалы» в хирургии и интенсивной терапии разлитого перитонита: Методическое пособие / JI. JT. Парфенов, Р.Д. Мустафин, А.В. Журихин. Астрахань, 2003. -18 с.

61. Подкаменев В.В. Патогенез развития язвенно-некротического энтероколита у новорожденных / В.В. Подкаменев, В. А. Новожилов, А.В. Подкаменев // Дет. хир. 2001. - №4. - С. 23-27.

62. Потапова О.В. Язвенно-некротический энтероколит у недоношенных детей в периоде новорожденности: Автореф. дис. . канд. мед. наук / О.В. Потапова. М., 1986. - 26 с.

63. Причины тяжести состояния новорожденных детей с пороками развития в ОРИТ / Н.И. Мельникова, И.А. Строгонов, В.М. Размахов и др. // Анестезиология и реаниматология. 2007. -№1. - С. 33-39.

64. Профилактика и лечение инфекционных осложнений в хирургической клинике у новорожденных / Т.В. Красовская, Т.Н. Кобзева, Е.Б. Ольхова и др. // Вопросы охраны материнства и детства. 1991. - №5. - С. 18-23.

65. Пулин A.M. Язвенно-некротический энтероколит новорожденных / A.M. Пулин // Мир медицины. 2000. -№9-10. - С. 34-37.

66. Пути снижения летальности у новорожденных с пороками развития / С.М. Степаненко, В.А. Михельсон, И.Д. Беляева, Ю.В. Жиркова // Анестезиология-реаниматология. — 2002. — №1. С. 58-61.

67. Ражев С.В. Лекарственные препараты в детской анестезиологии и интенсивной терапии / С.В. Ражев, С.М. Степаненко, В.А. Сидоров. — М.: Медицинский информационный центр ИнтерМедЛайн, 1997. 102 с.

68. Разработка шкал для оценки тяжести и прогнозирования исходов шока у хирургических больных / Ю.Г. Шапошников, Г.И. Назаренко, Д.Е. Малаховский, Н.А. Делецкая // Хирургия. 1988. - №8. - С. 10-17.

69. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных / О.Ю. Реброва. М., 2003. - с.

70. Светухин A.M. Системы объективной оценки тяжести состояния больных. Часть I / A.M. Светухин, А.А. Звягин, С.Ю. Слепнев // Хирургия. -2002.-№9.-С. 61-57.

71. Сепетлиев Д. Статистические методы в научных медицинских исследованиях / Д. Сепетлиев. М.: Медицина, 1968. - 415 с.

72. Сирота С.И. Оптимизация интенсивной терапии новорожденных с врожденными торакоабдоминальными пороками развития: Авторефер. Дис. . канд. мед. наук / С.И. Сирота Новосибирск, 2005. — 24 с.

73. Система оценки тяжести травм (состояние и перспективы проблемы) / Ю.Г. Шапошников, Г.И. Назаренко, Н.П. Миронов и др. // Ортопед, травматол. 1990. - №4. - С. 1-5.

74. Степаненко С.М. Интенсивная терапия новорожденных детей с врожденными пороками развития: Авторефер. Дис. . докт. мед. наук / С.М. Степаненко М., 2002. - 47 с.

75. Теренюк E.JI. Интенсивная терапия на этапах диагностики и лечения новорожденных с пороками развития желудочно-кишечного тракта: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Е. J1. Теренюк. Барнаул, 2004. - 24 с.

76. Хазанов А.И. Недоношенные дети / А.И. Хазанов. Л.: Медицина, 1987.-240 с.

77. Цыбулькин Э.К. Принципы инфузионной терапии в хирургии пороков развития у новорожденных: Дис. . докт. мед. наук / Э.К. Цыбулькин. Л., 1981.-454с.

78. Цыбулькин Э.К. Особенности метаболической реакции новорожденного ребенка на операционную травму / Э.К. Цыбулькин, Н.П. Шабалов // Вестник хирургии. 1966. - №2 - С.131-135.

79. Цыбулькин Э.К. Угрожающие состояния в педиатрии / Э.К. Цыбулькин. СПб.: Питер, 2007. - 226 с.

80. Шабалов Н.П. Неонатология / Н.П. Шабалов. — СПб.: Питер Специальная литература, 1996. — 334 с.

81. Щитинин В.Е. Гастрошизис и грыжа пупочного канатика у новорожденных: Учебное пособие / В.Е. Щитинин, А. В. Арапова, Е.В. Карцева. -М., 2002.

82. Экстренная хирургическая коррекция врожденных пороков развития у новорожденных детей / В.И. Кулаков, Ю.Ф. Исаков, Ю.И. Кучеров и др. // Акушерство и гинекология. 2007. - №3. - С. 47-50.

83. Яцык Г.В. Современные проблемы выхаживания маловесных детей / Г.В. Яцык // Педиатрия. 1991. - №5. - С. 5-9.

84. Adderson Е. Spontaneous intestinal perforation in premature infants: a distinct clinical entity associated with systemic candidiasis / E. Adderson, A. Pappin, T. Pavia// J. Pediatr. Surg. 1998. - Vol. 33, №10.-PP. 1463-1467.

85. Allen M. С. The high-risk infant / M.C. Allen // J. Pediatr. Clin. North Amer. 1993. - Vol. 40, №3. - P. 479-490.

86. Alexander F. Critical Care of the Surgical Newborn / F. Alexander, J. Johanningman J, L.W. Martin. 1998. - 249 p.

87. Anderson D. The relationship of neonatal alimentation practices to the occurrence of endemic Necrotizing enterocolitis / D. Anderson, R. Kliegman // Am. J. Perinatal. 1991. - Vol. 8. - P. 62-67.

88. APACHE II: A severity of disease classification system / W.A. Knaus, E.A. Draper, D.P. Wagner, J.E. Zimmerman // Crit. Care Med. 1985. - Vol.13. -P. 818-829.

89. Aaronson I. The production of mucosal ulceration in the rabbit gut by intraarterial infection of microspheres / I. Aaronson, C. Berry // J. Pathol. 1970. -V. 102, №3.-P. 178.

90. Aylward G. Outcome of the high-risk infant / G. Aylward // In: Developmental -behavioral disoders -N.Y., London: Plenum med. Book Co. 1989. - V. 2. - p. 15-28.

91. Barlow B. An experimental study of acute neonatal enterocolitis the importance of breast milk /В. Barlow // J. Ped. Surg. - 1974. - Vol. 9. - P 587-591.

92. Beedy P. Rick factor for necrotizing enterocolitis: the influence of gestational age / P. Beedy, H. Jeffery// Arch. Dis. Child. 1992. - Vol. 67. - P. 432-435.

93. Belayed surgical repair and ECMO improves survival in congenital diaphragmatic hernia / WW. West, K. Bengston, FJ. Rescorla et al. // Ann Surg. -1992.-Vol. 216.-P.454.

94. Bell M. Epidemiologic and bacteriologic evaluation of neonatal necrotizing enterocolitis / M. Bell, Shackelford // J. Ped. Surg. 1979. - Vol. 14. - P. 1-4.

95. Bloodsream infections in neonatal intensive care unit patients: Results of a multicenter study / C. Beck-Sague, P. Azimi, S. Fonseca et al. // Pediatr. Infect. Dis. J. 1994.-Vol. 13.-P.l 110-1116.

96. Buchheit J. Clinical comparison of localized intestinal perforation and Necrotizing enterocolitis in neonates / J. Buchheit, D. Stewart // J. Pediatr. — 1994. — Vol. 93.-P. 32-37.

97. Caplan M. Necrotizing enterocolitis: role of platelet activating factor, endotoxin, and tumor necrosis factor / M. Caplan, W. Hsueh // J. Pediatr. 1990. -Vol. 117.-P. 47-51.

98. Current surgical management of congenital diaphragmatic hernia: a report from the Congenital Diaphragmatic Hernia study group / RH. Clark, WD. Hardin, RB. Hirsch et al. // Pediatr. Surg. 1998. - Vol. 33. - P. 1004.

99. Congenital Diaphragmetic Hernia: the Hidden Morbidity / D.P. Lund, J. Mitchell, V. Kharasch et. al. // J. Pediatr. Surg. 1994. - Vol. 29, №2. - P. 258-264.

100. Chen H. Family studies on congenital esophageal atresia with or withouttracheoesophageal fistula. Birth Defects / H. Chen, S. Goeigs, JH. Hertzler // J. Pediatr. Surg. 1979.-Vol. 15.-P. 117.

101. Complication after surgical intervention for NEC: a multicenter review / J. Horwitz, K. Lally, HW. Cheu et al. // J. Pediatric Surg. 1995. - Vol. 30. - P.994-999.

102. Congenital diaphragmatic hernia repair on ECMO / RH. Connors, T. Tracy, P.V. Baily et al. // J. Pediatr. Surg. 1990. - Vol. 25. - P. 1043.

103. Congenital diaphragmatic hernia: impact of preoperative stabilization. A prospectivy pilot study in 13 patients / FWJ. Hazerbrock, D. Tibboel, AP. Bos et a // J. Pediatr. Surg. 1988. - Vol. 23. - P. 1139.

104. Crissinger KD. Intestinal oxygenation and mucosal permeability with luminal mothers milk in developing piglets / KD. Crissinger, DL. Burney // Pediatr Res vol. 1996. - Vol. 40. - P. 269-275.

105. Delayed repair of congenital diaphragmatic hernia with early high-frequency oscillatory ventilation during preoperative stabilization / C. Reyes, L.K. Chang, F. Waffarn et al. // J. Pediatr. Surg. 1998. - Vol. 33. - P.l010.

106. Dexamethasone treatment during ventilator dependency: Possible life threatening gastrointestinal complications /Е. CTNell, W. Chwals, M. CTShea et al. // Arch Dis Child. 1992. - Vol. 67. - P. 10-11.

107. Dibbins AW. Mortality from neonatal diaphragmatic hernia / AW. Dibbins, ES. Wiener // J. Pediatr. Surg. 1974. Vol. 9. - P. 653.

108. Di Lorenzo M. Altered Nitric Oxide Production in the Premature Gat May Increase Susceptibility to intestinal damage in necrotizing enterocolitis / M. Di Lorenzo, A.J. Krantis // Pediatr. Surg. 2001. - Vol. 36, №5. - P. 700-706.

109. Donovan, Perioperative Care of the Surgical Neonate / Donovan, F. Edward // Symposium on Pediatric Surgery, Part 1. Surgical Clinics of North America. 1985. -Vol. 65, №5.-P. 1061-1081.

110. Effects of epidermal growth factor and Clostridium difficile Toxin В in a model of mucosal injury / P. Lawrence, L. Brevetti, R.S. Obiso et al. // Journal of Pediatric Surgery. 1997. - Vol. 32, №3. - P. 430-433.

111. Effect of Surgical repair on respiratory mechanics in congenital diaphragmatic hernia / H. Sakai, M. Tamura, Y. Hosokawa et al. // J. Pediatrics. -1987.-Vol. 432. P.

112. Epidemiologis study of necrotizing enterocolitis among low birth weight infants: Absence of identifiable factors / R. M. Kliegman, M. Hack, P. Jones et al. // Pediatrics. 1982,- Vol.100. -P. 440-444.

113. Fauza D.O. Congental Diaphragmatic Hernia and Associated Anomalies: Their Incidence, Identification and Impacton Piognosis / D. O. Fauza, J.M. Wilson // J. Pediatr. Surg. 1994.-Vol. 29, №8.-P. 1113-1117.

114. Fashing G. Surgical strategies in very low birth weight neonates with Necrotizing enterocolitis / G. Fashing, M. Hollwarth // Acta Paediatr. 1994. -Suppl. Vol. 396. - P. 62-64.

115. Ford H. The role of inflammatery citocines and nitric oxide in the pathogenesis of necrotizing enterocolitis / H. Ford, S.J. Watkins // Pediatr. Surg. -1997. Vol. 32. - P. 275-282.

116. Gastric perforation in the neonate / J. Bruce, A. Bianchi, C. Doig et al. // Pediatr. Surg. Int. 1993. - Vol. 8. - P. 17-19.

117. Gastroschisis: a plea for risk categorization / KA. Molik, CA. Gingalewski, KW. West et al. // J. Pediatr Surg. 2001.- Vol. 36. - P.51-5.

118. Gastroschisis and omphalocele : does either antenatal diagnosis or route of delivery make a difference in perinatal outcome? / SL. Sipes, C. Weiner, DR. Sipes et al. // Obstet Gynecol. 1990. - Vol. 76. - P. 195.

119. German JC. Esophageal atresia and associated anomalies / JC. German, GH. Mahour, MW. Wooley // J. Pediatr. Surg. 1976. Vol. 11. - P. 299-306.

120. Gray J.E., Richardson D.K., et al. Neonatal Therapeutic Intervention Scoring System: A therapy-based severity-of -illness index. // Pediatrics 1992. Vol. 90-p. 561 -567.

121. Grosfeld JL. Esophageal atresia and tracheoesophageal fistula: effect of delayed thoracotomy on survival / JL. Grosfeld, TV. Ballantine // Surgery. 1978. -№84. -P. 394.

122. Grosfeld J. Changing trends in Necrotizing enterocolitis. Experience with 302 cases in two desades / J. Grosfeld, H. Cheu // Ann Surg. 1991. - Vol. 214. - P. 300-307.

123. Gross SJ. Feeding the low birthweight infant / SJ. Gross, T.A. Slagle // Clin Perinatol. 1993. - Vol. 20. - P. 193-209.

124. Goitein K.I. Scoring system to assecs disease severity in children / К. I. Goitein, I.I. Rein, A. Gornstein // Intensive Care Med. 1985. - Vol. 11, №1. -P. 20-25.

125. Hack M. Outcomes of extremely low birth weight infants / M. Hack, H. Friedman // Pediatrics. 1996. - Vol. 98. - P. 931-937.

126. Holzman I. Necrotizing enterocolitis: A complication of premature / I. Holzman, D. Brown // Semin Perinatol. 1986. - Vol. 10. - P. 208-216.

127. Inhaled nitric oxide in persistent pulmonary hypertension of the newborn / ID. Roberts, DM. Polaner, P. Lang, WM. Zapol // Lancet. 1992. - Vol. 340. - P. 818.

128. Kliegman RM. Necrotizing enterocolitis: Pathogenesis, classification and spectrum of illness / RM. Kliegman, M.S. Walsh // Curr. Probl. Pediatr. 1987. -Vol. 27.-P. 217.

129. Kliegman RM. Necrotizing enterocolitis: Research agenda or a disease of unknown etiology and pathogenesis / RM. Kliegman, WA. Walker, RH. Yolken // Pediatr Res.- 1993.-Vol.34.-P. 701-708.

130. Krechel SW., Bildner J. // Paediatr. Anaesth. 1995. - 5:53-61.

131. Kosloske A. Epidemiology of Necrotizing enterocolitis / A. Kosloske // Acta Paediatr. Suppl. 1994. - Vol.396. - P. 2-7.

132. Lacroix J., J. Cotting // Crit. Care Med. 2005. - Vol. 6, №3. - Suppl. -P. S126-S134.

133. Low dose inhalational nitric oxide in persistent pulmonary hypertension of the newborn / JP. Kinsella, SR. Neish, E. Shatter, SH. Abman // Lancet. 1992. -№340. - P.819.

134. Leone R. «Spontaneous» Neonatal Gastric Perforation: Is it Really Spontaneous? / R. Leone, I. Krasna // Journal of Pediatric Surgery. 2000. - Vol.35, №7.-P. 1066-1069.

135. Le Gall J-R. A new simplified acute physiology score (SAPS II) based on a European. North American multicenter study / J-R. Le Gall, S. Lemeshow, F. Saulnier // JAMA. 1993. - №270. - P. 2957-2963.

136. Lloyd J. The etiology of gastrointestinal perforations in the newborn / J. Lloyd // J. Pediatr. Surg. 1969. - Vol.4. - P. 77-79.

137. Lucas A. Breast milk and neonatal necrotizing enterocolitis / A. Lucas, TJ. Cole // Lancet. 1990. - Vol. 336. - P. 1519-1523.

138. Ludman L. Developmental progress of newborns undergoing neonatal surgery / L. Ludman, L. Spitz, R. Lansdown // J. Pediatr. Surg. 1990. - Vol. 25. - P. 469-471.

139. Management of pulmonary insufficiency in diaphragmatic hernia using extracorporeal circulation with a membrane oxygenator (ECMO) / JC. German, AB. Gazzaniga, R. Amlie et al. // J. Pediatr. Surg. 1977. - Vol. 12. - P. 905.

140. Management of esophageal atresia and tracheoesophageal fistula in the neonate with severe respiratory distress syndrome / JN. Templeton, JJ. Templeton, L. Schnaufer et al. // J. Pediatr. Surg. 1985. - Vol. 20. - P.394.

141. Martinez Tallo E. Necrotizing enterocolitis in full-term or near-term infants: Risk factors / E. Martinez - Tallo, N. Claure, E. Bancalari // Biol. Neonate. -1997.- Vol. 71.-P. 292-298.

142. Mollitt D. Postoperative neonatal necrotizing enterocolitis / D. Mollitt, E. Golladay // J. Pediatr. Surg. 1982. - Vol. 17. - P. 757-762.

143. Murphy D.J. SUPPORT: Study to understand prognoses and preferences for outcomes and risks of treatment / D.J. Murphy, L.E. Cluff // J. Clin. Epidemiol. -1990.-Vol. 43.-P. 1S-123S.

144. Necrotizing enterocolitis in low-birth-weight infants: expressed breast milk feeding compared with parenteral feeding / F. Eyal, E. Sagi, I. Arad et al. // Arch. Dis. Child. 1982. - Vol. 57. - P. 274.

145. Necrotizing enterocolitis: Extent of Disease and surgical treatment / L. Fasoli, R. Turi, L. Spitz et al. // J. Pediatric Surgery. 1999. - Vol. 34, №7. -P. 1096-1100.

146. Necrotizing enterocolitis in neonates with symptomatic congenital heart disease / M. Leung, K. Chau, A. Tam et al. // J. Pediatr. 1988. - Vol.113. - P.l044-1046.

147. Neonatal Therapeutic Intervention Scoring System: A therapy-based severity-of -illness index / J. E. Gray, D.K. Richardson et al. // Pediatrics. 1992. -Vol. 90.-P. 561 -567.

148. Neonatology for the clinician / edited by J. J. Pomerance, C.J. Richardson with associate authors. Connecticut: Appleton & Lange, Norwalk, 1996. - P. 485-489.

149. Neonatal intestinal perforation due to congenital defects in the intestinal muscularis / S. Israeli, E. Freud, С. Мог et al. // Eur. J. Pediatr. 1992. - Vol. 151. -P. 300-303.

150. A New Prognostic Classification for Esofageal Atresia / D. Poenaru, J.M. Laberge, I.R. Neilson, Fr. M. Guttman // Surgery. 1993. - Vol. 113. - №4. - P. 426-432.

151. Norden M.A. Predictors of survival for Infants With Congenital Diaphragmatic Hernia / M.A. Norden, W. Butt, P. McDougall // J. Pediatr. Surg. -1994. Vol. 29. -№11. - P. 1442-1446.

152. Novak C. Focal Intestinal perforation in the extremely low birth weight infant / C. Novak, F. Waffarn // J. Perinatol. 1994. - Vol. 24. P. 450-453.

153. Nowicki P. Intestinal ischemia and necrotizing enterocolitis / P. Nowicki // J. Pediatr. 1990. - Vol. 117. - S14.

154. Okur H. The Endocrine Responses to Surgical Stress in the Neonate /Н. Okur, M. Kucukaydin, K.M. Ustdal // J. Pediatr. Surg. 1995. - Vol. 30. - P. 626-630.

155. Pathology of neonatal necrotizing enterocolitis: a ten year experience / W.A. Ballance, B.B. Dahms, N. Shenker et al. // J. Pediatr. 1990. - Vol. 117. - P. 6-13.

156. Peckham GJ. Physiologic factors affecting pulmonary artery pressure in infants with persistent pulmonary hypertension / GJ. Peckham, WW. Fox // J. Pediatr. 1978. - Vol. 93. - P. 1005.

157. Phillippart AL. Acute fluid volume requirements in infants with anterior abdominal wall defects / AL. Phillippart, TG. Canty, RM. Filler // J. Pediatr. Surg. -1972.-№7.-P. 553.

158. Pollack M.M. Evaluation of pediatric intensive care / M.M. Pollack, T.S. Yeh et al. // Critical Care Medicine. 1984. - Vol. 12 - P. 376-383.

159. Pollack M.M. Pediatric Risk of Mortality score / M.M. Pollack, U.E. Ruttiman, P.R. Getson // Crit Care Med. 1988. - Vol. 16 - P.1110-1116.

160. Pollack M.M. PRISM III: An updated Pediatric Risk of Mortality score / M.M. Pollack, K.M. Patel, U.E. Ruttimann // Crit. Care Med. 1996. - Vol. 24. - P. 743-752.

161. Praoperative Risikobeurteilung in der Kinderchirurgie / I. Brandi, W. Ch. Hecker, K. Mantel u. a. // Monatsschr. Kinderheilkd. 1998. - В. 133, № 1. - S. 28-31.

162. Praoperative Risikobeurteilung in der Kinderchirurgie Monatsschr / J. Brandy, W. Ch. Heccker, K. Mantel u.a. // Kinderheilkd. 1985. - Vol. 133, № 1. - P. 28-31.

163. Prevention of necrotizing enterocolitis in low-birth-weight infants by IgA-IgG feeding / MM. Eibi, HM. Wolf, H. Furnkranz et al. // N Engi Med. 1988. -Vol. 319.-P. 1-7.

164. Pulmonary vascular resistance in diaphragmatic hernia: response to talazoline, abstracted / NJ. Maisels, SJ. Shochat, A. Ffriedman et al // Pediatr. Res. -1976. №10. — P.427.

165. Rowe M. I. Diaphragmatic hernia in the newborn infant: blood gas and pH considerations / M.I. Rowe, F.L, Uribe // Surgery. 1971. - Vol. 70. - P. 758.

166. Rowe M. Necrotizing enterocolitis in the extremely low birth weight infant / M. Rowe, K.J. Reblock // Pediatr. Surg. 1994. - Vol. 29. - P. 987-991.

167. Santulli T. Acute necrotizing enterocolitis in infancy: a review of 64 cases / T. Santulli // Pediatrics. 1975. - Vol. 55. - P. 376.

168. Schwartz R. Effect of surfactant on morbidity, mortality and resource use in newborn infants weighing 500 to 1500 g / R. Schwartz, A. Ludy // N Engl. J. Med. 1994. - Vol. 330. - P. 1476-1480.

169. Score for neonatal acute physiology: a physiology severity index for neonatal intensive care / D.K. Richardson, J.E. Gray, M.C. McCormick et al. // Pediatrics. 1993. - Vol. 340. - P. 617-623.

170. Shankar K.R. Classification and Risk-Factor Analysis of Infections in a Surgical Neonatal Unit / K.R. Shankar, D. Brown // J. Pediatric Surgery. 2001. -Vol. 36, №2.-P. 276-281.

171. Smith S. Anesthesia for infant and children / edited by K. Etsuro Motoyamma, Peter J. Davis. Mosby-Year Book, 1996.

172. Smith B. Pre and postnatal development of the ganglion cell of the rectum and its surgical implications / B. Smith // J. Pediatric Surgery. 1968. - Vol. 3. - P.386-390.

173. Spitz L. Oesophageal atresia: Past, Present, and future. // J. Pediatr. Surg. 1996,31:19-25.3

174. Spontaneous focal gastrointestinal perforation in very low birth weight infants / J. Aschner, K. Deluga, L. Metly et. al. // J. Pediatr. 1988. - Vol. 113. - P. 364-367.

175. Staged repair of giant omphalocele in the neonatal period / M. Pacilli. L. Spitz, EM. Kiely et al. / J. Pediatr. Surg. 2005. - Vol. 40. - P. 785.

176. Stoll B.J. Necrotizing Enterocolitis / B. J. Stoll, R.M. Kliegman // Clinics in perinatology. 1994. - Vol. 21, №2. - P. 205-218.

177. Takamatsu H. Treatment for NEC perforation in the extremely premature infants (weighing <1000q)/H. Takamatsu,H. Akiyama//J.Pediatr. Surg.-Vol. 27.-P. 741-743.

178. The CRIB (clinical risk index for babies) score: a tool for assessing initial neonatal risk and comparing performance of neonatal intensive care unit // Lancet. -1993.-Vol.342.-P. 193-198.

179. The independent effects of hyperventilation , tolaxoline, and dopamine on infants with persistent pulmonary hypertension / WH. Drummand, G.A. Gregory, MA. Heymann, RA. Phibbs // J. Pediatr. 1981. - Vol. 98. - P. 603.

180. Therapeutic intervention scoring system: a method for quantitative comparison of patient care / D.J. Cullen, J.M. Civetta, B.A. Briggs, L.C. Ferrara // Critical Care Medicine. 1974. - №2. - P. 57-60.

181. Trauma score / H.R. Champion, W.J. Sacco, A.J. Carnezzo et al. // Crit. Care Med. 1981. - №9. - P. 672.

182. Uceda J. Intestinal perforations in infant with a very low birth weight: A disease of increasing survival / J. Uceda, C. Laos // J. Pediatr. Surg. 1995. - Vol. 30.-P. 1314-1316.

183. Use of Pediatric Rick of Mortality score to predict nosocomial infection in a pediatric intensive care unit / M.M. Pollack, E.L. Ford-Jones, M. Corey et al.// Crit. Care Med.- 1991. -Vol. 19.-P. 160-165.

184. Wahlig T.M. The effects of illness on neonatal metabolism and nutritional management / Т. M, Wahlig, M.K. Georgieff // Clin-Perinatol. 1995. - Mar; 22(1).-P. 77-96.

185. Ward Piatt M.P. The effects of anaesthesia and surgery on metabolic homeostasis in infancy and childhood / M.P, Ward Piatt, M.J. Tarbit, A. Aynsley-Green // J. Pediatr. Surg. 1990. - Vol. 25. - P. 472-478.

186. Water, energy and early postnatal growth in preterm infants / J.L. Micheli, R. Pfister, S. Junod // Acta-Paediatr-Suppl. 1994. -Dec.№405. P.35-42.

187. Wayne E. Neonatal necrotizing enterocolitis / E. Wayne, J. Burrington, J. Hutter // Arch. Surg. 1975. - Vol. 110. - P. 476.

188. Willital G.H. Management of esophageal atresia: diagnosis, therapy, complications and late results / edited by G. H. Willital, C. Nihoul-Fekete, N. Myers. Munchen: Urban &Schwarzenberg, 1990. - P. 20-21.

189. Zobel G. Evalution of clinical scoring systems in critically ill infants and children / G. Zobel, M. Kuttnig // Clin. Intens. Care. 1990. - Vol. 1. - P. 202-206.