Аффективные расстройства в клинической картине язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и бронхиальной астмы тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.18, кандидат медицинских наук Куташов, Вячеслав Анатольевич

• Куташов, Вячеслав Анатольевич
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Куташов, Вячеслав Анатольевич

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1 .ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ —

1.1 .Психические расстройства при бронхиальной астме и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

1.2. Клиническая характеристика и терапия аффективных расстройств, встречающихся при психосоматических заболеваниях

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Аффективные расстройства в клинической картине язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и бронхиальной астмы»

Актуальность проблемы. Психосоматические заболевания являются важнейшей медицинской и социальной проблемой современности. В последнее время отмечается большая распространенность психосоматических заболеваний и, в частности, рост заболеваемости бронхиальной астмой и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (Зозуля Т.Н., 1995; Исаев Д.Н., 2000; Kielholz Р., 1981). Возросла актуальность ранней диагностики и эффективной терапии этих заболеваний в амбулаторно-поликлинических условиях, где врачу достаточно часто приходится встречаться с благоприятными формами течения данной патологии (Чиркин А.А., Окороков А.Н., Гончарик ИЛ.,1993; Benes F.M., Vencent S.L., Marie А.,1996; Матвейков Г.П.,1997). В прогностическом отношении, значимость таких вариантов течения особенно велика, поскольку именно они зачастую переходят в более тяжелые формы, приводя к серьезным осложнениям и стойкому снижению трудоспособности больных. В свою очередь, назначение своевременного, комплексного и адекватного лечения дает стойкие ремиссии психосоматического заболевания и препятствует развитию осложнений (Huapaya L., Ananth J., 1980; Антропов Ю.Ф., Шевченко Ю.С., 2000),

Одной из основных причин обострения психосоматической патологии и ее резистентности к терапии является изменение психического состояния человека и особенно его аффективной сферы (Kraepelin Е., 1913; Лурия Р.А., 1944,1969; Langen D., A. Jaeger А., 1964 Вертоградова О.П., 1988; Виленский О.Г., 2000; Макаревич ЭМ.,2000),

Большинство работ, посвященных психическим нарушениям при психосоматической патологии, выполнено зарубежными исследователями и, в частности, сторонниками психодинамического направления (Ribble М.,1945; Spitz R.,1962; Adier А. 1974; Kreisler L,1994 и др.), изучавших психосоматические расстройства, исходя из основных положений психоанализа. В нашей стране психические нарушения при психосоматической патологии напротив исследовались с позиций нервизма И.П. Павлова. В числе психогенно обусловленных рассматривались многие расстройства пищеварения, сердечно-сосудистого аппарата, дыхательной, двигательной сферы, ряд кожных заболеваний (Симеон Т.П. Д929), а также отдельные функциональные нарушения - системные неврозы (Сухарева Г.Е.,1959; Ковалев В.В.,1972; Буянов М.И., 1995 и др.).

В последние десятилетия в фокусе психосоматических исследований многих ученых оказались скрытые, маскированные депрессии, соматические проявления которых распространялись практически на все органы и системы (ffippius Н., Miiller J., 1973; Nissen G„1973,1975; Langen D., 1975; йовчук H.M.,1976, 1985; Kielholz P., Poldinger W., Adams C., 1982; S. Lesse S., 1980,1983; Северный A.A., 1987; Мамцева В.П., 1988; и др.).

В результате многих исследований было установлено, что в основе психосоматических (вегетовисцеральных) нарушений лежат эмоциональные расстройства - тревога и депрессия (Вейн А.М., 1981,1998,2000; Северный А.А.,1987; Бройтигам В., Кристиан П., Рад М.,1999).

Изучение клинической картины аффективных расстройств «при классических психосоматических заболеваниях» и, в частности, при таких распространенных в эпидемиологическом отношении как язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и бронхиальная астма, является актуальным как для общебольничной медицинской сети, так и для психиатрии. В исследованиях аффективных расстройств у пациентов с благоприятным течением этих заболеваний имеется определенный пробел, поэтому выявление специфики аффективных нарушений при легкой степени тяжести при бронхиальной астме и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки имеет большое практическое и научное значение. Вместе с тем до сих пор не уточнены отдельные клинические характеристики аффективных расстройств и, прежде всего особенности проявления депрессии при психосоматической патологии. Остаются неясными причины ее возникновения и степень клинической выраженности в зависимости от типа течения психосоматического заболевания. Неразрешены вопросы, касающиеся клинического оформления и динамики аффективных расстройств в клинической картине психосоматических заболеваний, отдельных генетических (психопатологическая и психосоматическая наследственность, личностные особенности), церебро-органических (тяжелые нервные заболевания, травмы) и психосоциальных (психотравмирующие воздействия) факторов, играющих важную роль в генезе данной патологий.

Отсутствуют определенные данные о характере и особенностях течения аффективных расстройств при психосоматических заболеванях, адекватная система классификации депрессий, необходимая для патогенетически обоснованного лечения.

Сложность выявления депрессии у психосоматических больных, клинический полиморфизм и стертость психопатологической симптоматики, затяжное течение аффективных нарушений, их терапевтическая резистентность, (несмотря на кажущуюся «легкость» состояния пациента) диктуют необходимость тщательного исследования аффективных расстройств при различных психосоматических заболеваниях, и в частности, при язвенной болезни и бронхиальной астме. Актуальность подобных исследований возрастает особенно при благоприятном течении этой патологии, поскольку следует иметь в виду большое количество пациентов, находящихся на начальном этапе развития психосоматического заболевания и переносящих его в легкой форме. Нуждается в уточнении роль различных психологических и других факторов риска в возникновений аффективных расстройств при "классических" психосоматических заболеваниях.

Цель и задачи исследования. Целью диссертационной работы являлось изучение аффективных расстройств, возникающих при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и бронхиальной астме, для своевременной и точной диагностики психических нарушений, разработки принципов их профилактики и дифференцированной терапии.

Исходя из цели исследования, были сформулированы следующие задачи:

1 .Определить клттко-тштологическую структуру аффективных расстройств у пациентов, страдающих язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и бронхиальной астмой.

2.Выделшъ и изучить факторы (личносшо-конституциональные, социально-психологические, наследственные), определяющие формирование клинических типов и вариантов динамики аффективных расстройств.

3.Дать характеристику соматовегетативным расстройствам, соответствующим определенным вариантам аффективных нарушений,

4.Уетановить общие закономерности формирования аффективных расстройств при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и бронхиальной астме.

5. Оптимизировать лечебно-реабилитационные мероприятия при оказании помощи пациентам с проявлениями аффективных расстройств в клинической картине язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и бронхиальной астмы.

Научная новизна работы. Впервые на основе динамического клинического и психологического исследования аффективных расстройств, встречающихся при благоприятном течении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и бронхиальной астмы, выявлены факторы риска, позволяющие прогнозировать особенности течения "классического" психосоматического заболевания.

Щучены клинические варианты аффективных расстройств, определена их взаимосвязь с преморбидными особенностями личности, патологической почвой, морфо-функциональными особенностями висцеральных систем, а также психосоциальными факторами.

Предложенные в работе комплексные методы лечения способствуют профилактике психосоматических заболеваний, повышают эффективность их терапии.

Практическая значимость исследования. Исследование факторов формирования аффективных расстройств позволило осуществить дифференцированную оценку роли психогении в развитии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и бронхиальной астмы, определить прогностические индикаторы неблагоприятного течения этих заболеваний. Результаты проведенного исследования облегчают диагностику аффективных расстройств, их терапию, а также общее лечение й реабилитацию больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и бронхиальной астмой.

В этой связи, наиболее практически значимым является определение разнородности спектра аффективных расстройств, подразделяющихся в зависимости от типовой принадлежности к тревожному (в том числе с дисфорическимй включениями), тоскливому, адинамическому диапазону и диктующих необходимость применения различных терапевтических и социально* реабилитационных подходов.

Выполненная работа расширяет представления врачей-психиатров и терапевтов об аффективной патологии в клинике внутренних болезней, подчеркивает ее значимость в развитии и течении психосоматических заболеваний, проявляющихся не только соматическими (вегетативно-висцеральными) расстройствами, но и психическими нарушениями, обуславливая необходимость разработки модели интегративной медицинской помощи.

Материалы диссертации внедрены в работу соматических стационаров и поликлиник города Воронежа и области.

Материалы и методы исследования. Материалы исследования составили данные клинико-психопатологического и клинжо-психологического исследования 274 больных мужского и женского пола с язвенной болезнью двенадцатиперстной кшшси и бронхиальной астмой легкой степени тяжести. Выделена группа (90 пациентов) с аффективными расстройствами. Среди них подгруппа в 48 пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и вторая подгруппа в 42 пациента о бронхиальной астмой. Все больные находились на амбулаторном лечении я наблюдении у врачей терапевтов, гастроэнтерологов, пульмонологов городских поликлиник №4, №7, Воронежской региональной организации медицинской реабилитации или на стационарном лечении в отделений гастроэнтерологии, пульмонологии Воронежской областной клинической больницы. Средняя продолжительность болезни на момент курации 1,5+0,8 года. Время в течений которого осуществлялась данное обследование 1998-2000 годы,

В работе использовались следующие методы исследования: основной - клинике-психопатологический, клишко-психолошческий, нейрофизиологический. Публикации. По материалам исследования опубликовано 10 печатных работ. Основные положения, выносимые на защиту.

1.Аффективные расстройства при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и бронхиальной астме имеют как сходные типологические черты, так н интернозолошческие различия.

2.Между вариантами аффективных расстройств и клиническими проявлениями психосоматического заболевания существует определенная взаимосвязь.

3 .Феноменологические характеристики выделенных аффективных расстройств представлены в виде трех основных клинических синдромов: тревожно-депрессивного, тоскливо-депрессивного и синдрома адинамической депрессий. ^Особенности аффективных расстройств, встречающихся при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и бронхиальной астме, зависят от наследственной отягощенности, личностно-конституциональных особенностей, перенесенных психических травм.

5 .Принципы терапии и реабилитации аффективных расстройств определяются с учетом типологических особенностей депрессии и строятся на основе сочетания психофармакологического, психотерапевтического и социально-реабилитационного подходов.

Заключение диссертации по теме «Психиатрия», Куташов, Вячеслав Анатольевич

выводы

1 .Комплексное изучение аффективных расстройств, встречающихся при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и бронхиальной астме показало полиморфизм аффективных нарушений и отчетливое преобладание в их клинической картине депрессивных состояний, проявляющихся в виде трех основных синдромов: тревожно-депрессивного, тоскливо-депрессивного и синдрома адинамической депрессии.

2.Тревожно-депрессивные состояния у больных, страдающих психосоматической патологией, отличаются лабильностью, рудимен-тарностью когнитивных нарушений и зависимостью своей выраженности от внешних ситуационных факторов. Особенностью депрессивных состояний с проявлениями тоски является их стабильность и стойкость когнитивных нарушений. Для адинамических депрессивных состояний типичны стойкие нарушения в волевой сфере. Основным синдромом аффективных нарушений в клинической картине психосоматических заболеваний является тревожно-депрессивный синдром. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки чаще, чем при бронхиальной астме, встречаются проявления дисфории и, напротив, реже отмечаются симптомы тоски.

3. Наиболее частым вариантом депрессивных состояний при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и бронхиальной астме является психогенная депрессия, значительно реже встречаются ее соматогенные варианты. Хронические психотравмирующие ситуации являются ведущими факторами в возникновении депрессивных расстройств при психосоматических заболеваниях. Содержание психотравмирующих ситуаций, провоцирующих появление аффективных расстройств, не играет определяющей роли в их возникновении.

4. Выраженность алекситимии при психосоматическом заболевании усиливается при появлении аффективных расстройств. Для пациентов, страдающих бронхиальной астмой и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, типично: затруднение при описании собственных чувств; отсутствие склонности к фантазиям; затруднения в проведении отличий между чувствами и телесными ощущениями; отсутствие склонности к самоанализу.

5. Тяжесть и характер аффективных расстройств, встречающихся при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и бронхиальной астме, взаимосвязаны с выраженностью парасимпатических реакций и уровнем общей реактивности организма. Для тоскливо-депрессивных состояний характерно повышение тонуса парасимпатической нервной системы, при тревожной и адинамической депрессии доминирует повышение тонуса со стороны симпатической нервной системы.

6. Неблагоприятными предикторами нарушения социальной адаптации психосоматического больного являются: чувство тоски, высказывание опасений в отношении своего будущего, ипохондрическая фиксация на пораженных органах и акцент на тяжести течения заболевания.

7. При лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и бронхиальной астмы наиболее оправдан комплексный подход, включающий в себя базисную терапию соматических расстройств, лечение психотропными препаратами и психотерапию в ее различных формах. Эффективная терапия и реабилитация психосоматического больного требует построения оптимальной модели взаимодействия между медицинскими специалистами различного профиля, включающего в себя динамическое наблюдение психиатра и психотерапевта, а также организацию психосоматических кабинетов и специализированных выездных бригад.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенное исследование пациентов с аффективными расстройствами, встречающимися при психосоматических заболеваниях, на примере язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и бронхиальной астмы позволило выявить клинические особенности аффективных нарушений, определить их типологию, феноменологию, а также обосновать принципы диагностики, профилактики, терапии и реабилитации этих состояний.

На основании проведенного исследования у 48 (31,17%) из 154 пациентов с язвенной болезнью и у 42 (35,45%) из 120 больных с бронхиальной астмой были выявлены различной степени выраженности депрессивные состояния. При изучении психопатологии аффективных состояний был определен ряд общих клинических особенностей, не являвшихся специфичными для какой-либо определенной нозологической формы психосоматического заболевания. При аффективных нарушениях как при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, так и при бронхиальной астме было выявлено доминирование депрессивных расстройств преимущественно легкой и средней степени тяжести, характеризующихся когнитивными, эмоциональными, вегетативно-висцеральными нарушениями.

На передний план в клинической картине изучавшихся нами состояний выступали симптомы тревоги, тоски и апатии, в ряде случаев включающие в себя элементы дисфории. У психосоматических пациентов отмечались затруднения при выполнении физической и умственной деятельности, снижение энергии и продуктивности, ослабление инициативы, снижение уровня активности, чувство ослабления интересов, побуждений. Обращала на себя внимание незначительная выраженность собственно тимического и моторного компонентов депрессии, а также других симптомов психических расстройств (обсессивных, сенестопатических, сверхценных идей дереализационных, дисморфофобического, деперсонализационных расстройств, ипохондрического содержания, сенситивных идей отношения и т.д.).

При первичном соматическом обследовании больных врачами терапевтами, пульмонологами, гастроэнтерологами достаточно часто не обращалось внимание на психическое состояние своих пациентов.

При детальном изучении больных были выявлены общие отличительные особенности аффективных расстройств. К ним относились: наличие в клинической картине депрессивной триады с выраженным нарушением когнитивного компонента (когнитивные расстройства в виде трудностей осмысления, сосредоточения, концентрации внимания), присутствие, хотя и стертого, тимического компонента депрессии (пессимистическое содержание господствующих представлений при внешней безучастности больных, отдельные идеи самообвинения, суицидальные мысли); рудиментарные проявления моторного компонента (замедленность, неловкость, угловатость, неточность тонких движений); нечеткие суточные колебания состояния с улучшением умственной работоспособности к вечеру. У большинства больных имели место признаки рефлексии, ощущение внутренних изменений своей личности, потребность в анализе наступивших с ними перемен. Обращало на себя внимание наличие соматовегетативных депрессивных симптомов (снижение аппетита, расстройства сна, колебания веса тела, нестабильность артериального давления); порой приуроченных к сезону года. В большинстве случаев имела место положительная динамика состояния под влиянием применяющихся недифференцированных психотропных.

Таким образом, как показало детальное клинико-психопатологическое изучение, ядром аффективных расстройств, встречающихся при психосоматическом заболевании даже в случае его благоприятного течения, является депрессия.

В процессе проведенного исследования был также отмечен ряд особенностей в структуре аффективных расстройств, часто встречающихся при психосоматических болезнях. Была предпринята оправданная с точки зрения клинической семиотики попытка выделения основных синдромов депрессии при психосоматическом заболевании: тревожно-депрессивный, тоскливо-депрессивный и синдром адинамической депрессии. В рамках апатической и тревожной депрессии частым сочетанием были дисфорические включения. Главной особенностью депрессии при язвенной болезни и бронхиальной астме было доминирование в клинической картине психических нарушений невротического уровня. На первый план у пациентов с аффективными расстройствами выступали подавленность (как предметная, связанная с конкретным поводом, так и беспредметная), вялость, апатия, жалобы на "скуку", безразличие, сопровождающиеся снижением энергии и инициативы, беспредметная тревога, угрюмое настроение, которые в большинстве случаев не достигали значительной выраженности. Отличительной чертой депрессии также являлось практически полное отсутствие как выраженной ажитации, так и моторного торможения, доминирование в структуре депрессивного синдрома отчетливых когнитивных нарушений.

Важно отметить затяжной, колеблющийся в своей интенсивности характер течения данной депрессии, обычно с размытыми границами ее начала и окончания. Нередко эти депрессии оказывались растянутыми на многие месяцы, годы. Истинную продолжительность депрессии можно определить лишь при длительном наблюдении. Как правило, она совпадала по времени со сроками первых приступов, обострений психосоматического заболевания. Так, у большинства больных катамнестической группы длительность депрессии была от полугода до двух лет. Иногда в течение этого периода признаки депрессии как бы отступали на задний план и замещались психосоматическими симптомами, особенно если у пациентов исчезала необходимость в усиленной интеллектуальной деятельности. Часто наблюдались состояния, характеризовавшиеся взбудораженностью, элементами поведения характерного для личностных расстройств, при сохранении когнитивных расстройств и еще большем снижением продуктивной деятельности.

Проведенное изучение психопатологической структуры депрессивных состояний выявило их определенную клиническую неоднородность, которая касалась как структуры когнитивных нарушений, так и характера аффекта, наличия ряда коморбидных психопатологических проявлений. Как отмечалось выше, основными аффективными расстройствами были: тревожная, адинамическая, тоскливая депрессии. Как показало проведенное исследование, основными диапазонами депрессивного спектра при благоприятном течении психосоматических заболеваний определяющими и наиболее значимыми признаками изучаемых состояний оказались различия в структуре когнитивных расстройств.

Психопатологическая структура тревожной депрессии при язвенной болезни и бронхиальной астме характеризовалась следующими симптомами и признаками, значимо отличающими этот диапазон от двух других: тревога ситуационная, эмоциональная неустойчивость (недифференцированная), эмоциональная слабость, гипотимные ситуационные реакции, идеаторное и двигательное возбуждение, ощущение общего физического напряжения, снижение физического тонуса, физическая и умственная слабость, нарушение концентрации и переключаемое внимания, нарушение запоминания, гиперестезия, астенические суточные колебания, дневная сонливость, вазомоторная лабильность, головные боли, головокружения, колебания артериального давления с тенденцией к гипотонии, непереносимость жары, духоты, езды в транспорте, чувствительность к погодным условиям. Большинство из выделенных признаков обнаруживало наличие тесной связи с экзогенными и, в частности, ситуационными факторами. Ведущее значение в клинических проявлениях расстройств этого диапазона имели астенические симптомы, связанные с психическим истощением, а также изменчивость состояния от влияния ситуационных факторов, обуславливающих «стабильную нестабильность» депрессии. Такая зависимость от любых неспецифических внешних факторов проявлялась и в терапевтической динамике состояния. К значимым для тревожного диапазона проявлениям относились симптомы вегетативно-соматической неустойчивости, а также отсутствие стабильных когнитивных компонентов, в большей степени характеризующих тоскливый и адинамический диапазоны.

У мужчин тревожная депрессия развивалась, как правило, в более старшем возрасте, чем у женщин. У них были более выражены симптомы раздражительности и несдержанности в общении. Для женщин в большей степени оказались характерными некоторые соматические симптомы, относящиеся к желудочно-кишечному тракту: спазмы толстого кишечника, тошнота, отрыжка, нарушения стула, снижение аппетита и веса.

В старшем возрасте чаще отмечались симптомы, относящиеся к сердечнососудистой системе, в частности, разнонаправленные колебания артериального давления, сердцебиения, болевые ощущения в области сердца. Кроме того, выявлялась повышенная частота нестойких ипохондрических фиксаций на соматических симптомах, а также появление раздражительности. Для молодого возраста более типичными являлись симптомы, относящиеся к дисфункции желудочно-кишечной системы - нарушения аппетита, веса, боли в области кишечника.

Большая продолжительность депрессии коррелировала с большей выраженностью дисфорических включений, а также недифференцированной гипотимии. При значительной выраженности депрессии отмечались более частые соматические симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, дыхательной системы.

К числу наиболее характерных признаков расстройств тоскливого диапазона депрессивного спектра относились: тоска, снижение побуждений, болезненная психическая анестезия, снижение аппетита и либидо, снижение физического тонуса, идеи самообвинения, эмоциональная неустойчивость, ранние пробуждения, депрессивные суточные колебания, ощущение тяжести в плечевом поясе, разнонаправленные колебания артериального давления, снижение массы тела. Кроме того, для депрессии тоскливого диапазона были характерны симптомы в виде беспредметной тревоги и фобий, а также вазомоторная лабильность. К числу наиболее значимых признаков тоскливого диапазона относились типичные признаки витальной депрессии, с характерными соматическими и психическими проявлениями нередко скрытыми поверхностными симптомами тревоги. При этом ряд симптомов тревоги был в большей степени характерен для тоскливого, чем для тревожного диапазона, что, в частности, касалось некоторых вегетативно-соматических проявлений, нарушений сердечного ритма и локальных болей в области сердца. Кроме того, беспредметный характер тревоги также был более специфичен для пациентов тоскливого диапазона. Этот факт можно объяснить тесной связью тревоги с тоской, также не имеющей определенной предметной направленности. К числу отличий депрессии тоскливого диапазона от апатического относились типичные когнитивные и соматические признаки тоски, а также некоторые вегетативно-соматические симптомы. При тщательном анализе за внешними проявлениями тревоги очень часто обнаруживалась тоска с типичным когнитивным сопровождением в виде переживаний снижения своей ценности и самообвинения.

У женщин, по сравнению с мужчинами, депрессивные тоскливые эпизоды характеризовались большей выраженностью как тоскливого, так и тревожного компонентов депрессии. Чаще, чем у мужчин, отмечались тенденции к вегетативным кризам, учащению сердцебиений, желудочно-кишечным симптомам и общей потливости. Для мужчин более актуальными были нарушения сексуальной функции.

Наблюдалась большая выраженность депрессии в пожилом возрасте, что, вероятно, было связано с усилением тревоги, вегетативной лабильности и сосудистой недостаточности.

При большей продолжительности депрессии чаще выявлялись вегетативные кризы, сопровождающиеся страхом смерти, учащением сердцебиений и частоты дыхания, что дает основание предполагать, что выраженные вегетативные нарушения являются предикторами затяжного течения тоскливой депрессии.

Большая выраженность депрессии имела значимую связь с личностной тревожностью и также с такими признаками депрессии, как ангедония, типичные суточные колебания настроения, желудочно-кишечные симптомы, включая боли в области кишечника, одышку, нехватку воздуха, изжогу, снижение аппетита и массы тела. Отмечалась также связь выраженности депрессии с такими симптомами тревоги, как - двигательное возбуждение и некоторые вегетативные симптомы - сердцебиения, аритмии, боли в области сердца, общая потливость.

Для депрессии адинамического диапазона были наиболее характерны такие симптомы как: апатия, недифференцированная гипотимия, эмоциональная неустойчивость, раздражительность, моторная заторможенность, идеи обвинения окружающих, ипохондрические фиксации, психическая анестезия, спонтанные колебания состояния. Психопатологическая характеристика расстройств апатического диапазона оказалась разнородной. К значимым симптомокомплексам, помимо адинамического и анестетического, относились тревожный и дисфорический, которые маскировали ядерные адинамические проявления. Следует также отметить значимую связь апатии и витального страха, проявляющегося и виде страха смерти или страха потери контроля.

Корреляционный анализ общих характеристик группы расстройств апатического диапазона выявил следующие статистически значимые взаимосвязи. У пациентов женского пола отмечалась большая выраженность тревоги с некоторыми вегетативно-соматическими признаками, включая: потливость, ощущение жара в теле, чувство нехватки воздуха, затруднения засыпания, запоры. Кроме того, у женщин чаще проявлялись дисфорические включения с идеями обвинения окружающих. Мужчинам в большей степени были свойственны анестетические нарушения и головные боли.

Отмечена также некоторая тенденция к большей выраженности депрессии у пациентов более пожилого возраста, которая, в частности, проявлялись в повышении значимости симптомов когнитивного и двигательного торможения, снижении физического тонуса, а также колебаниях артериального давления с тенденцией к его повышению. Кроме того, выявлялась более выраженная, чем в молодом возрасте, ипохондрическая настроенность с большей частотой жалоб на боли в различных участках тела: головные, мышечные, в области сердца и живота.

Длительность адинамической депрессии, в отличие от других диапазонов, не имела значимых корреляций с особенностями развившегося расстройства. Сопоставление картин различных депрессивных состояний позволяет констатировать усиление когнитивных нарушений от первого типа (тревожного) ко второму (тоскливому) и третьему (адинамическому диапазону). Нами были прослежены изменения депрессивных состояний в динамике психосоматического заболевания. При продолжительном течении депрессии постепенно редуцировались такие витальные компоненты депрессии, как суточные колебания, соматические признаки. Наблюдалась все большая стертость и незначительная выраженность тимического компонента депрессии. Отмечалось снижение критичности больных с уменьшением рефлексии и возможности анализа наступивших с ними перемен, появление более сложных, массивных, вычурных сенестопатий и нарастание удельного веса других коморбидных расстройств (ипохондрических, соматоформных).

Специфическими проявлениями депрессии при психосоматическом заболевании наряду с особой картиной когнитивных расстройств можно отнести сравнительную простоту аффекта, относительную гармоничность депрессивной триады, стабильность депрессивного синдрома. Здесь чаще удавалось выявить суточные колебания состояния, характерные для эндогенной депрессии нарушений сна и аппетита. Как показало обследование, по мере исчезновения депрессивного состояния и устранения соматических симптомов заболевания полностью редуцировались все болезненные проявления, не выявлялось признаков изменения структуры личности, практически восстанавливалась трудоспособность. Обнаружена сравнительно редкая тенденция к однофазному течению в виде единственной, затяжной депрессивной фазы (37,34%). В остальных случаях имели место повторные аффективные фазы. Наблюдалась специфическая для данных случаев динамика проявлений аффективных расстройств с увеличением их атипичности, частым появлением маскированной (скрытой) депрессии.

В случаях маскированных депрессий за стертой различными соматическими симптомами картиной когнитивных расстройств выявлялись и такие особенности, как доминирующий дисфорический оттенок настроения с недовольством собой и окружающими, угрюмостью, раздражительностью. Обращали на себя внимание многообразие и сложность тимического компонента депрессии, сочетавшего в себе, наряду с подавленностью, взбудораженность, скуку, апатию. Дисгармоничность депрессивного синдрома проявлялись у этих больных также в своеобразии депрессивных идей самоуничижения, которые, как правило, сосуществовали с переоценкой собственной личности, представлениями о своей избранности и исключительности.

На высоте депрессивного состояния здесь отмечался значительный полиморфизм клинической картины, который был обусловлен появлением кратковременных эпизодов деперсонализации, эпизодов тревоги, с возникновением на ее высоте ощущения надвигающейся катастрофы, сопровождающегося порой растерянностью.

Для решения задач дифференциальной диагностики, уточнения вопросов этиологии и патогенеза аффективных расстройств, встречающихся при психосоматическом заболевании, было проведено сопоставление выделенных групп больных по ряду клинических, наследственных, конституциональных и хронологических характеристик. По ряду этих показателей не было выявлено статистически значимых достоверных различий между нозологическими группами.

К благоприятным признакам течения аффективных расстройств следует отнести: наличие в структуре депрессии когнитивных нарушений по типу торможения, сравнительно небольшая продолжительность начального этапа депрессивного состояния, низкая частота встречаемости коморбидных расстройств, относительно более молодой возраст начала заболевания, отсутствие негативных изменений личности на инициальном этапе, относительно большой удельный вес нормальных личностных складов в преморбиде, неотягощенная наследственность психическими расстройствами или психосоматическими заболеваниями, отсутствие церебро-органической патологии в анамнезе.

Для тревожного диапазона депрессии наиболее частым оказался дополнительный диагноз вегетативной дисфункции (5,31%), которая выявлялась также и у пациентов с депрессией тоскливого диапазона (4,67%). Исключительно в апатическом диапазоне в качестве дополнительного диагностировалось ипохондрическое расстройство (5,78%).

Применение, наряду с клинико-психопатологическим анализом, методов клинико-психологического, нейрофизиологического обследования больных расширило представление об особенностях пациентов с аффективными расстройствами при психосоматическом заболевании.

Исследование алекситимии показало наличие определенных психологических особенностей у больных с язвенной болезнью и бронхиальной астмой. Алекситимия обеспечивала снижение способности к вербализации аффекта и избыточный физиологический ответ на воздействия факторов стресса.

Исследование акцентуаций позволило заключить, что для тревожной депрессии с дисфоричесими включениями при бронхиальной астме чаще характерны экзальтированные, демонстративные, застревающие, дистимические черты характера в преморбиде. Для адинамической депрессии в сочетании с астенией и периодическими тоскливыми эпизодами у пациентов с бронхиальной астмой в преморбиде характерны эмотивные, циклотимические, застревающие черты. Данный тип депрессии при язвенной болезни чаще встречается у лиц с гипертимными, возбудимыми, тревожными преморбидными чертами. Адинамические депрессии с дисфорическими включениями и маскированные гиперкомпенсаторной гипертимной реакцией личности (смешанные состояния) развивались у лиц с демонстративными чертами в преморбиде как у пациентов с язвенной болезнью, так и при бронхиальной астме.

Высокая личностная и реактивная тревожность была напрямую связана с наличием (отсутствием) в анамнезе психосоматического заболевания. Во многом также являлась фактором, определяющим развитие аффективных расстройств в структуре психосоматического заболевания. Высокие показатели личностной тревожности пациентов при аффективных расстройствах у пациентов с язвенной болезнью характеризуют устойчивую склонность воспринимать большой круг ситуаций как угрожающие, реагировать на такие ситуации состоянием тревоги.

Нейрофизиологическое исследование выявило у большинства больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и бронхиальной астмой преобладание тонуса парасимпатической нервной системы. У больных с тоскливой депрессией были выявлены признаки повышенного тонуса парасимпатической системы как в фоне, так и в ответах на индифферентные и эмоционально значимые сенсорные стимулы. При тревожной, адинамической депрессии характер показателей указывал на повышенный симпатический тонус, хотя отмечались признаки его функциональной недостаточности.

У больных с тоскливой депрессией основные нарушения биоэлектрической активности наблюдаются в диапазоне альфа-ритма. При тревожной депрессии на ЭЭГ отмечаются отчетливое угнетение альфа-ритма, резко снижен альфа-индекс . У больных с адинамической депрессией, судя по ЭЭГ отмечался близкий к норме характер реагирования, особенно в полосе низких частот стимуляции. Ответные реакции на триггерную фотостимуляцию у больных с апатической депрессией незначительно отличаются от нормы: патологические ритмы не вызываются. Однако в отличие от здоровых людей появляются длительные депрессии альфа-ритма волн вызванных потенциалов. Таким образом, ряд дополнительно установленных отличий течения психических процессов при психосоматических заболеваниях, (нейрофизиологические и патопсихо-логические данные) свидетельствует об особенностях их патогенеза и об участии в их формировании наряду с соматическими и психических факторов.

Следует отметить, что, по-видимому, для окончательного решения данной проблемы необходимо осуществить дальнейшие исследования аффективных расстройств при других психосоматических заболеваниях, а также получить дополнительные катамнестические данные с учетом появления в настоящее время нового поколения антидепрессантов (серотонинергических и дофаминергических), атипичных нейролептиков и транквилизаторов.

Исходя из полученных результатов исследования можно констатировать, что лечение аффективных расстройств при психосоматических заболеваниях эффективно лишь в комплексном (комбинированном) виде, включающем как современную психофармакологическую терапию, так и специально разработанные психологически обоснованные, психотерапевтические, психопрофилактические мероприятия. В каждом конкретном случае возникает необходимость учитывать как особенности клинической картины аффективных расстройств, так и индивидуальные особенности реакции больного на препараты.

В рамках настоящего исследования разработаны терапевтические стратегии психофармакологического и психотерапевтического лечения аффективных расстройств, встречающихся при психосоматическом заболевании. Выбор терапии определяется типологической структурой аффективных нарушений. При тревожной депрессии оптимально сочетание антидепрессантов (коаксил, флуоксетин) и транквилизаторов. При тоскливой депрессии базисными препаратами выбора являются антидепрессанты. Монотерапия флуоксетина или коаксила давала высокий эффект.

При адинамическом варианте аффективных расстройств препаратами выбора являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин), наиболее эффективные при депрессиях с явлениями «негативной аффективности» (А.Б.Смулевич 1997), а также нейролептики атипичной структуры в небольших дозах (клозапин). Особенно значимый эффект наблюдался у пациентов с язвенной болезнью.

Наилучшие результаты наблюдались при лечении пациентов с тревожной депрессией. Уже через 1-2 недели после начала терапии отмечалась редукция психогенного комплекса или значительное уменьшение его «эмоционального заряда». Стабилизация аффективного фона в этих случаях сопровождается быстрым восстановлением уровня социального функционирования с возвращением к привычным (в том числе и профессиональным) занятиям. Поддерживающая терапия проводилась тем же набором препаратов в меньших дозах и продолжалась от 4 до 6 недель.

При лечении пациентов в рамках тоскливого диапазона (длительность терапии 4 недели) улучшение достигалось преимущественно за счет редукции аффективных нарушений. Когнитивные проявления психогенного комплекса в большинстве наблюдений сохранялись на протяжении длительного времени, проявляясь навязчивым анализом прошедших событий.

При адинамической депрессии (продолжительность терапии 4 недели) быстрая и полная редукция психогенного комплекса сопровождалась в большинстве случаев длительным сохранением астенической симптоматики (вялость, слабость, быстрая психическая и физическая утомляемость). Поддерживающая терапия проводилась на протяжении 1-1,5 месяцев.

Одним из важных методов лечения аффективных расстройств является психотерапия. В данном случае к числу мишеней психотерапевтической коррекции относится искаженное восприятие важнейших мотивационных структур, искаженные психологические установки, когнитивные нарушения. Для выработки адекватных форм поведения и повышения уверенности в себе используются сеансы эклектичного варианта психотерапии, включающего в себя личностно-ориентированную и рациональную психотерапию, а также проведение психологической коррекции в виде тренинга социальных навыков.

Практически всегда выбор психотерапевтических мероприятий должен строиться с учетом возрастных, личностных особенностей больных, уровня их социальной зрелости и индивидуальной значимости тех или иных вредных факторов внешней среды. Оптимальными условиями для реализации этого аспекта лечебно-реабилитационной помощи больным как в период активных проявлений депрессии, так и по его завершению на этапе становления ремиссии, оказалось сотрудничество психиатра, психолога, психотерапевта с терапевтами, участвующими как в ведении больного в стационаре, так и в его динамическом наблюдении после выписки, а главное - на этапе его социально-трудовой реабилитации. Важную роль при лечении психосоматического больного играет правильно построенное взаимодействие между специалистами различного профиля (психотерапевт, психолог, терапевт). Целесообразным является организация в системе медицинской помощи психосоматических кабинетов и специализированных бригад психосоматической помощи.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Куташов, Вячеслав Анатольевич, 2004 год

1. Александровский Ю. А. и соавт. Новые организационные формы помощи больным с пограничными нервно-психическнми рас-стройствами//5-й Всеросс. съезд невропатол. и психиатров. М., 1985.Т. I.C. 58-60.

2. Авруцкий Г .Я., Мосолов С.Н.Лечение психических заболеваний. Серия плакатов. М.:Учмедпособие,1990.

3. Александровский Ю. А. Пограничные психические расстройства. М.: Медицина, 1993.С.400.

4. Александровский Ю. А. и соавт. Психофармакология пограничных психических расстройств. М.:ГЭОТАР,2000.С.136-148.

5. Александровский Ю. А. Клиническая фармакология транквилизаторов. М.: Медицина, 1973. С. 350.

6. Андропов Ю.Ф., Шевченко Ю.С. Психосоматические расстройства у детей. М.: Издательство НГМА.,2000.С.43-97.

7. Андрющенко А.В., Колесников Д.Б. Эффективность мокло-бемида при резистентных к терапии депрессиях // Журнал неврол. и психиатр. 1998. Ш 10. С. 34-37.

8. Ануфриев А. К. Патология общего чувства и аффективные расстройства с эквивалентами // Психосоматические расстройства при циклотимных и циклотимоподобных состояниях / под ред. Ануфриева А. К., М., 1979. С. 5-7, 8-9.

9. Ануфриев А. К. Скрытые эндогенные депрессии. Сообщение 1. Псевдоорганическая невросоматическая симптоматика // Журнал невропатол. и психиатр. 1978, 78, б. С. 857-862.

10. Арапбаева Ч.А. Психопатология, клиника и лечение апатических эндогенных депрессий // Автореф. дисс. канд, мед. наук. М., 1995 .С 10- 23.

11. Аствацатуров М. И. Избранные работы. Л., 1989.С.24-34.

12. Баль J1. В. От 8 до 17 или что думают о здоровье наши дети. М., ТЦ СФЕРА, 1999. С.224 .

13. Барденштейн Jl. М. Клиника, динамика и терапия дистимии // Психофармакотерапия пограничных психических расстройств / под ред. Александровского Ю. А., Барденштейна JL М., Аведисова А. С. М., 2000. С. 136-162.

14. Блейхер В.М., Крук И.В., Боков С.Н. Практическая патопсихология. Ростов-на-Дону, "Феникс". 1996.С.440- 445 .

15. Борисова О. А. Клинические особенности доманифестных состояний у больных аффективным психозом // Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1989. С. 24 .

16. Бочкарев В.К., Лазарев В.В., Никифоров А.И., Панюшкина В.В., Северный А.А. Клинико-энцефалографические корреляции при астено-адинамических субдепрессиях // Журн. невропатол. и психиатр. 1987.№ 4. С. 564-571.

17. Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина: Пер. с нем. М., 1999. С. 376.

18. Бурба Б.В. Психопатология и клиника адинамических депрессий в течении шизофрении // Журн. невропатол. и психиатр. 1988. № 1.С. 61-65.

19. Бурназян Г.А. Психофармакотерапия. Ереван:Айастан, 1985.С. 30-34с.

20. Бухановский А.О. Общая психопатология. Ростов-на-Дону, "Феникс".2000.С. 143-154.

21. Буянов М. И. Системные психоневрологические расстройства у детей и подростков. М., 1995. С. 192 .

22. Вейн А. М. Вегетативные расстройства. М., 2000. С. 451-470.

23. Вейн А. М., Вознесенская Т. Г. и др. Депрессии в неврологической практике. М., 1998. С. 56-70.

24. Вейн А. М., Голубев В. Л., Берзинып Ю. Э. Паркинсонизм. Рига, 1981. С. 328.

25. Вертоград ова О. П. Возможные подходы к типологии депрессий. Депрессия (психопатология, патогенез). М., 1980. С. 9-16.

26. Вертоградова О. П. К проблеме депрессии в общемедицинской практике .//В кн.: Депрессия в амбулаторной и общемедицинской практике. М., 1984. С. 12-17.

27. Вертоградова О. П. Психосоматические расстройства и депрессии // Восьмой Всесоюзный съезд невропатологов, психиатров и наркологов. М., 1988, т. III.C. 226-228.

28. Вертоградова О. П., Киндрас Г. П., Кузьмина С. В. В кн. Вопросы клиники, психопатологии, лечения психических заболеваний и организации психиатрической помощи. М., 1977. С. 7-8.

29. П. Вертоградова, И.Л. Степанов, Г.С. Банников, С.А. Коньков. Тезисы. Роль личности в социально-психической дезадаптации при депрессиях. // Материалы международной конференции психиатров. Москва, 16-18 февр. 1998. С. 76-77.

30. Виленский О.Г. Психиатрия. М.: Плюс, 2000. С. 138-146.

31. Вовин Р.Я., Аксенова И.О. Затяжные депрессивные состояния. Л., "Медицина", 1982. С. 191.

32. Вовин Р. Я., Иванов М. В., Штернберг К. С. Эффективность серотонинергических антидепрессантов флуоксетина и флувоксамина в терапии эндогенных депрессий: Сравнительное исследование // Соц. клин психиатр. 1992. Т. 2, № 4. С. 61-66.

33. Вознесенская Т. Г. Депрессия и боль // Вейн А. М., Вознесенская Т. Г. и др. Депрессии в неврологической практике. М., 1998. С. 56-70.

34. Войцех В. Ф. Роль структуры депрессии в терапевтической эффективности у больных среднего возраста // Возрастные аспекты депрессий (клиника, диагностика, терапия). Труды Московского НИИ психиатрии МЗ РСФСР. М., 1987. С. 51-58.

35. Ганнушкин П. Б. Избранные труды. М.: Медицина, 1964.С. 292 .

36. Гиляровский В. А. Психиатрия. M.-JL, Медгиз, 1938. С. 669676.

37. Гиляровский В. А. Старые и новые проблемы психиатрии. М. Медгиз, 1946. С. 104-121.

38. Гиндикин В.Я. Лексикон малой психиатрии. М.: Крон-пресс, 1997. С. 466-472.

39. Громова В.В. Антидепрессанты // Фармакотерапия психических заболеваний. М. Медицина, 1974.С.97-126.

40. Гурович Я. И., Прейс В. Б., Голланд В. Б. Психиатрическая помощь населению России: В показателях деятельности за 1986-1983 годы. М., 1995. С. 676.

41. Десятников В. Ф., Сорокина Т. Т. Скрытая депрессия. Минск, 1981.С. 239.

42. Дороженок И. Ю. Обсессии контрастного содержания (клиника, типология, терапия): Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1999.С.12-23.

43. Дробижев М. Ю., Иванов С. В., Лебедева О. И., Андреев А. М. Терапия кардионевротических расстройств в общемедицинской сетиопыт применения атаракса). Тревога и обсессии. М., 1998. С. 286295.

44. Дробижев М. Ю., Лебедева О. И., Добровольский А. В. Опыт применения тианептина при лечении тревожных депрессий у больных ишемической болезнью сердца. Тревога и обсессии. М., 1998. С. 269278.

45. Дубницкая Э. Б., Андрющенко А. В. Терапия депрессивных расстройств в общемедицинской практике // Совр. психиатр. 1998. № 2. С. 24-26.

46. Ерышев О. Ф., Хвиливицкии Т. Я. Синдромологические особенности начальных и редуцированных форм некоторых эндогенных психозов. В кн.: Четвертый Всероссийский съезд невропатологов и психиатров (тезисы докладов). Т. 1. М., 1980. С. 561563.

47. Зозуля Т. В. Клинико-эпидемиологическая характеристика контингента больных позднего возраста, обслуживаемых психоневрологическим кабинетом территориальной поликлиники // Журнал неврол. и психиатр. 1995. № 2. С. 65-66.

48. Изнак А. Ф. Современные представления о нейрофизиологических основах депрессивных расстройств // Депрессия и коморбидные растройства / Под ред. А. Б. Смулевича. М., 1997.С. 166179.

49. Иовчук Н. М. Депрессивные и маниакальные состояния у детей и подростков (По данным зарубежной литературы) // Журнал невропатол. и психиатр. 1976. № 6, С. 922-934.

50. Иовчук Н. М. Соматизированные депрессии детского возраста // V Всерос. съезд невропат, и психиатр. М., 1985. Т. 3. С. 52-54.

51. Исаев Д.Н. Психосоматические расстройства у детей. Санкт-Петербург., 2000.С. 15-36.

52. Каннабих Ю.В. Циклотимия, ее симптоматология и течение // М., 1914.С.418 .

53. Квасенко А. В., Зубарев Ю. Г. Психология больного. Л., 1980.С.12.

54. Кельмишкейт Э.Г. Социальная реабилитация студентов ВУЗов с астеническими состояниями и явлениями парциального инфантилизма // В кн.: Материалы 5-го Всес. съезда невропат, и психиатров, т.1. М. 1969. С. 49-51.

55. Киреева И.П. Психопатологические состояния, скрытые под маской вегетососудистой дистонии // Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 1989.С. 24 .

56. Ковалев В. В. Личность и ее нарушения при соматической болезни. В кн.: Роль психического фактора в происхождении, течений и лечении соматических болезней. М., 1972. С. 102-114.

57. Ковалев В. В. Некоторые принципиальные вопросы взаимодействия биологического и социального при психических заболеваниях, // Вопросы методологии в психиатрии (материалы симпозиума). М., 1984. С. 111-118.

58. Ковалев В. В. Псхиатрия детского возраста. М.: Медицина, 1995. С. 600 .

59. Ковалев В. В. Семиотика и диагностика психических заболеваний у детей и подростков. М., 1985. С. 288 .

60. Корнетов Н. А. Депрессивные расстройства диагностические "невидимки" в психиатрической и общемедицинской практике II Соц. клин, психиатр. 1999. № 3. С. 85-90.

61. Ковалев В. В. Личность и нарушения при соматической болезни. В кн.: Роль психического фактора в происхождении, течении и лечении соматических болезней, М. 1972.С. 102-114.

62. Ковалев В. В. Психические нарушения при пороках сердца. М., Медицина, 1974.С. 190.

63. Ковалев Ю.В.,Золотухина О.Н.Депрессия.М.: Медицинская книга,2001.С.47-88 .

64. Колосов В.П.Эмоционально-стрессовая терапия неглубоких депрессий//Руководство по психотерапии/Под ред. В.Е.Рожнова, Ташкент: Медицина, 1985.С.460-486.

65. Коркина М. В, Некоторые функциональные психосоматические заболевания желудочно-кишечного тракта. Ж. невропат, и психиатр. 1984, № 9. С. 1339-1345.

66. Краснов В. Н. Закономерности динамики депрессий: клинические, патогенетические и терапевтические аспекты. Депрессии и коморбидные расстройства. М., 1997.С.17-19.

67. Краснов В. Н. Особенности суицидальных проявлений при циркулярных депрессиях: Сравнительно-возрастные исследования в суицидологии // Сб. науч. тр. Моск. НИИ психиатрии. М., 1984. С.45-48.

68. Краснушкин Е. К. Избранные труды, М., 1960. С. 427-445.

69. Лакосина Н. Д. Клинические варианты невротического развития. М.: 1970.С. 34-56.

70. Либерман М. Н. Проблема выявляемая у психических больных и толерантность населения к ним. //Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1983, в. 4. С. 577-584.

71. Лурия А. Р. Внутренняя картина болезни и ятрогенные заболевания. М., 1944.С.34-45.

72. Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга. М.: Издательство МГУ, 1969.С.34-37.

73. Любан-Плоцца Б., Пельдингер В., Крегер Ф.Психосоматический больной на приеме у врача.СПБ. ."Издательство НИИ им. В.М.Бехтерева Д994.С.245.

74. Макаревич А.Э. Заболевания органов дыхания. Минск.: "Вышейшая школа", 2000.С. 148-183.

75. Мамцева В. Н. Один из вариантов маскированной депрессии с гипертермией при шизофрении у детей // Журн. невропатол. и психиатр. 1988 . № 8. С. 57-60.

76. Матвейко Г.П. Справочник по лечению внутренних болезней. Минск,1997.С.183-197.

77. Менделевич В.Д.,Соловьва С.Л. Неврозология и психосоматическая медицина. М.: МЕДпресс-информ., 2002.С.500-537.

78. Михайлова Е.С., Владимирова Т.В., Изнак А.Ф., Цуцульковская М.Я. Распознавание выражения эмоций на лице больными эндогенной депрессией (клинико-психофизиологическое исследование) // Журн, невропатол. и психиатр. 1994. № 5.С. 55-60.

79. Морозова Г.В. Руководство по психиатрии.М.: "Медицина", 1988.С. 212-396.

80. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. СПб.: Мед. информ. агентство, 1995. С.566 .

81. Мосолов С.Н.Новые достижения в терапии психических заболеваний.М.:Издательство «Бином»,2002.С.211-214.

82. Мясищев В. Н. Соотношение психического и соматического при общих и системных неврозах. В кн.: Вопросы взаимоотношения психического и соматического в психоневрологии и общей медицине, 1963. С. 180- 204.

83. Наджаров Р.А., Смулевич А.Б., Концевой В.А. и др. К проблеме систематики шизофрении в свете современных клиникокатамнестических, эпидемиологических и клинико-генеалогических данных // Журн. невропатол. и психиатр. 1985, № 1. С. 66-78.

84. Николаева В.В.Влияние хронической болезни на психику .М.:МГУЛ987.С.118-134*

85. Нуллер Ю.Л., Михаленко И.Н. Аффективные психозы // Л., "Медицина", 1988.С.264.

86. Нуллер Ю. Л. Депрессия и деперонализацня. Л., 1981.С. 207 .

87. Овсянников С.А.,Цыганков Б.Д. Пограничная психиатрия и соматическая патология.-М.:Триада-фарм,2001 .C.30-4L

88. Петрова Н. Н., Васильева И. А., Козлов В. В. Психогенные расстройства у больных при лечении гемодиализом // Тер. архив. 1992. 12. С. 55-91.

89. Петрова Н. Н., Ванчакова Н. П. Факторное значение симптомов, включаемых в диагностическое поле соматизированной депрессии: Организационные, клинические и психологические аспекты психосоматической медицины. СПб., 1996. С. 15-17.

90. Плетнев Д. Д. К вопросу о "соматической циклотимии" // Русская клиника. 1927. Вып. 7. С. 496-500.

91. Саарма Ю.М. Психофармакотерапия психических больных // Руководство по психиатрии / Под ред.Г.В.Морозова.М. Медицина, 1988.Т.2.С.476-507.

92. Саленко Б. Б. О феноменологии депрессивного аффекта. В кн.: Депрессия (психопатология, патогенез). М., 1980. С. 47—52.

93. Северный А.А., Брутман В. И., Киреева И. П. Эндогенные депрессии в общей педиатрической практике // Эндогенная депрессия (клиника, патогенез). Иркутск,1992. С. 84-85.

94. Семке В. Я. Превентивная психиатрия. Томск, 1999. С. 403.

95. Сиряченко Т. М., Михайлова Н. М. Мягкие депрессии позднего возраста. Аффективные и шизоаффективные психозы. Современное состояние проблемы. М., 1998. С. 113-114,

96. Смулевич А.Б. Психопатии // Руководство по психиатрии / Под, ред. А.В. Снежневского. М., 1983. Т. 2. С. 387- 442.

97. Смулевич А.Б.Депрессии в общей медицине.М. Медицинское информационное агенство.,2001 .С. 100-120,

98. Смулевич А.Б., Козырев В. Н. , Сыркин A. JI. Депрессии у соматических больных. М., 1998. С. 108.

99. Смулевич А.Б. Лекарственные препараты (психотропные средства и корректоры) //Справочник по психиатрии/ Под ред. А.В.Снежневского. М.Медицина Д985.С.328-380.

100. Снежневский А.В. Симптоматология и нозология // Шизофрения. Клиника и патогенез. М., "Медицина", 1970. С.461 .

101. Соколовская Л.В. Астения-типология, динамика (пограничные состояния и эндогенные заболевания) Автореф. дисс. канд. мед. наук,-М.,1991.-25 с.

102. Сухарева Г. Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста. М., 1959. Т. II. С.406 .

103. Ташев Т. Депрессивни състояния. Пловдив, 1964. С. 2-6.

104. Титанов А. С. Эндогенные депрессии: Вопросы классификации и систематики. Депрессии и коморбидные расстройства. М., 1997.С. 12-26.

105. Титанов А. С. Аффективные расстройства и синдромообразо-вание // Журнал неврол. и психиатр. 1999. № 1. С. 8-10.

106. Трифонов Б.А. Патоморфоз психических расстройств при соматических заболеваниях. Автореф. дисс. на соиск. уч. ст. докт. мед. наук. М., 1980.-24C.

107. Фарбер Д.А., Дубровинская Н.В. Формирование психофизиологических функций в онтогенезе // В кн.: Механизмы деятельности мозга человека. Л., 1988. 4.1. С. 426-454.

108. Фридман А.М.Психотерапия депрессий//Журнал невропатол.и психиатрии. 1990. №12.С.85-87.

109. ПО.Хаспекова Н.Б., Варновская О.В., Вейн A.M.// Матер. 2-го Междунар. симп. "Структура и функции вегетативной нервной системы". Воронеж, 1998. С.30.

110. Ш.Хайруллаева Л.З., Златопольский В.Н., Казьмина О.Ю. , и др. Основные принципы социально-психологической работы с семьями беженцев // Проблемы семьи и семейной политики. М.: НИИ семьи Мин-ва социальной защиты РФ, 1993. №3. С. 47-58.

111. А.АЛиркин, А.Н.Окороков, И,И.Гончарик. Диагностический справочник терапевта. Минск, 1993.С.20-36.

112. НЗ.Царегородцев Г. И., Шингаров Г. X. Некоторые философские аспекты психосоматической проблемы. В кн.: Роль психического фактора в происхождении, течении и лечении соматических болезней (тезисы докладов). М., 1972. С. 56-75.

113. Циен Т. (Ziehen Th.) Руководство по психиатрии // Пер. с нем.-СПб.: Гл. Воен. Мед.упр. 1897.С. 522 .

114. Шаманина В.М., Ромель Т.Э., Концевой В.А.и др. Затяжные депрессии при эндогенных психозах И Депрессии. Вопросы клиники психопатологии, терапии / под ред.Шаманина В.М. М.-Базель, 1970.С. 59-73.

115. Шаманина В.М. К типологии депрессий при эндогенных психозах // Журн. невропатол. и психиатр. 1978, № З.С. 389-397.

116. Adler A. Praxis und Theorie der Individualpsychologie. Frankfurt am Main, 1974. P. 326-336.

117. Akiskal H. The distinctive mixed states of bipolar I, II, III // Clin. Neurofarm. 1992/Vol. 15. P. 632-633.

118. Al-Ansari E. A., el-Hilu S., el- Hihi M. A. Et al. Patterns of psychiatric consultations in Kuvait general hospitals // Gen. Hosp. Psychiat. 1990. Vol. 12, No. 4. P. 257-263.

119. Angold A. Childhood and adolescent depression. I epidemiological and aetiological aspect // Brit. J. Psychiatry. 1988. №24 , May. P. 601617.

120. Appel К. E. American Handbook of Psychiatry, New York, 1959. P. 101-117.

121. Bayer von W. Larvierte und atypische Depressionen als internisti-sches und allgemeinarzliches Problem. Internist, 1974, Bd. 15, S. 227.

122. Barsby M.J. The control of hyperventilation in the management of "gagging".//Br. Dent. J. 1997. V. 182. P. 109-111.

123. Beard G. American nervousness, its causes and consequences. New York, 1881. P. 737-751.

124. Bebbington P.Marital status and depression: A study of English national admission Slatistics//Acta psychiatr. Scand. 1987, v. 75, N 6. P. 640-650.

125. Веек A.T., Boyd J., Weissman M.M. Epidemiology of affective disorders: a reexamination and future directions // Arch. Gen. Psychiat. 1981.Vol. 38.P. 1039-1046.

126. Becker L. G. Organverteilung bei Hypochondrie. Miinchen. 1968 . P. 37-51.

127. Beck A. Т. Depression. Clinical, Experimental and Theoretical Aspects. N.-York, 1967. P. 7-21.

128. Begleiter H., Porjesz В., Wang W. Event-related brain potentials differentiate priming and recognition to familiar and unfamiliar faces // Electroencephalogr. Clin. Neurophysiol. 1995.94. P. 41-49.

129. Benes F.M., Vencent S.L., Marie A. et al. Up-regulation of GABA receptors binding on neurons of the prefrontal cortex in schizophrenics subjects // Neusci. 1996. V.75, № 4. P. 32-36.

130. Beringer K. Antriebschwund bei erhaltener Fremdanregbargeit bei beiderseitiger Marklagerschadignug // Z. ges. Neurol. Psychiat.1949. Bd.l24.S. 100-109.

131. Bertolo L. D., Blanko J. В., Navarrete J. R. et al. Hospital admittanse: is it stressing at first rate. 1996 .P. 22-36.

132. Baro F. Acta psychiat. belg., 1978, 78, 736. 0. Durand V.-J., Delerue S. Sos. med.-psychol., 1978, 17.S. 285.

133. Borchardt C.M., Giesler J., Bernstein G.A., Crosby R.D. A comparison of inpatient and outpatient school refusers // Child. Psychiatry. Hum. Dev., 1994.24 (4).P. 255-264.

134. Brown R.G., Scott L.C., Bench C.J., Dolan R.J. Cognitive function in depression: its relationship to the presence and severity of intellectual decline // Psychological Medicine. 1994. №> 24. P. 829-847.

135. Burger M. Epizodische Versagenszustande (pseudoneurasthenische Phasen) als Fruhsymptom der Schizophrenic // Der Nervenarzt. 1936. Bd. 9. S. 217-225.

136. Burne E.A. Porges S.W // Psychophysiology, 1992, V.29, N1. P.120.

137. Geisler L. In: Masked Depression. Stuttgart-Vienna, 1973. P. 218225.

138. Conrad K. Das Problem der nosologischen Einheit in der Psychiatrie // Nervenarzt. 1959. Bd. 30.S. 488-520.

139. Davidson M. Natural History of Chronic Constipation // Psychosomatic aspect of gastrointestinal illness in childhood Columbus (Ohio). 1963. P. 65-71.

140. Drossman A. D., Richter J., Talley N. J. et al. The functional gastrointestinal disorders. 1994. P.43-51

141. Ergmann O., Janke W., Kochers S., Terschlusen B. Comparison of the emotional effects of a beta-adrenergic blocking agent and a tranquilizer under different situa-tional conditions. Newopsychobiology, 1984. Vol. 12,(2/3). P.143-151

142. Freud А. (Фрейд А.) Введение в технику детского психоанализа. Одесса, 1926. С. 98 .

143. Freud S. (Фрейд 3.) Три очерка по теории сексуальности. // Психология бессознательного. М.: Просвещение, 1989. С. 123-199.

144. Gallemore J.L., Wilson W.P. Adolescent maladjustment or affective disorders? // Amer. J. Psychother. 1972. Vol.129, № 3.P. 608-612.

145. Glatzel J. Endogene Depressionen. Zur Psychopathologie, Klinik und Therapie zyklothymen Verscntimmungen // Stuttgart: Thieme. 1982. S.222 .

146. Good M. J. Pseudodementia and physical finding masking significant psychopathology. Amer. J. Psychiat., 1981, v. 138, N 6. P. 811-814.

147. Graig T. J., Van Netta P. A. Currend Medication Use and Symptoms of Depression in a General Population. Amer. J. Psychiat., 1978, v. 135. 9. P. 1036-1039.

148. Heimann H. Pharmakopsychiat., 1974,7, 133. P. 108-112.

149. Harrow M., and Amdur M. J. Guilt and Depressive Disorders. Arch Gen. Psychiat, 1971, Vol. 25 Sept. P 34-37.

150. Hamilton M. The assesment of anxiety ststus by rating // Brit. J. Med. Psych. 1980, V.32. P. 50.

151. Han J.N., Stegen К., De Valck C., et al. Influence of breathing therapy on com-plaints, anxiety and breathing pattern in patients with hyperventilation syndrome and anxiety disorders. // J. Psychosom. Res. 1996. V. 41(5). P. 481 -493.

152. Hattori Т., Taketani K., Esaki T. Psychogeriatric patients in a general hospital: role of geropsychiatric consultation // J. Psychiat. Neurol. 1990. Vol. 44, No. 4. P. 661-666.

153. Haufmann E. Psychological Approaches to the Study of Anxietv.-In: Anxiety. N. Y, 1950. P. 51-56.

154. Hegel M.T., Abel G.G., Etscheidt M., Cohen-Cole S. Behavioral treatment of an-gina-like chest pain in patients with hyperventilation syndrome. // J. Behav. Ther. Exp. Psychiatry. 1989. V. 20. P. 31 -39.

155. Hippius H., Miiller J. In: Masked Depression, Stuttgart-Vienna, 1973. P. 198-203.

156. Hoch P. H., Zubin J. Introduction. In: Anxiety. N. Y., 1950. P. 5-7.

157. Huapaya L., Ananth J. Depression Associated with hypertension. Psychiat. J. of Univers of Ottawa, 1980, 5, 1. P. 58-62.

158. Junior R. F., Ramalan Z. В., Perlira A. et al. Depression with Irritability in Patients Undergoing Coronary Artery Bypass Graft Surgery: The Cardiologists Role- General Hospital Psychiatry 2000.Vol. 22. P. 251261.

159. Kendell R. E., Pichot P., Von. Granach M, In: Classification, and Prediction of Outcome of Depression Sym. sept. 1973.S.208 .

160. Kielholz P., Poldinger W., Adams C. Masked Depression. Deutscher Arzte-Verlag, Koln-Lovenich, 1982. S. 198 .

161. Kielholz P. /n: Masked Depression. Stuttgart-Vienna, 1973. P.l 1-13.

162. Kielholz P. Multifactorielle Depressionsbehandlung. Schweiz. Arch. Neurol., Neurochir. Psychiat., 1983, Bd. 132, N 2. S. 215-224.

163. Kielholz P. Introduction: definitions and terminology. In: Psychosomatic cardiovascular disorderswhen, and how to treat? Bern, 1981. P. 13-16.

164. Kirk C., Saunders M. Primary Psychiatric illness in a neurolrgical outpatient department in north-east England // J. Psychosom. Res. 1997. Vol. 21. P. 1-5.

165. Klein D. F., Davis J. The diagnosis and drug treatment of psychiatric disorders. Baltimorre: Williams & Wilkins, 1969. S.198 .

166. Katon W., Klenman A., Rosen G. Depression and somatizetion: A review. Amer. J. Med, 1982, v. 72, N 1. P. 127-135.

167. Klingenburg M., Gaus E., Worz R, Psychogener und psychotisch bedingter Brustschmerz//Therapie woche, 1981, v. 32-N. 18. S. 2435-2438.

168. Kovess V., Murfy H. В. M., Tousignant MJJrba Rural comparisons of depressive disorders in French Canada// Nerv. Ment. Dis., 1987, 157, N 8. P. 457-465.

169. Kraepelin E. Psychiatrie. 8 Aufl. Bd. 1-4. Leipzig: Barth, 19101920. Bd. 3. Klinische Psychiatrie.l913.S. 667-1395.

170. Kreisler L. Психосоматика в психопатологии младенчества // Мать, дитя, клиницист (Новое в психоаналитической терапии). М.,1994. С. 112-120.

171. Lapiere Y.D. New Antidepressant drugs // J. Clin. Psychiatry. 1983. Vol. 44, № 8. Sec.2. P. 41-44.

172. Langen D., Jaeger A. Die Pubertatskrisen und ihre Weiterent-wicklungen. Eine katamnestische Untersuchungen // Arch. f. Psychiat. u. Zaizschritt. f. d. ges. Neurol. 1964, 205. S. 19-36.

173. Langen D. Die Weiterentroicklung Kriesenhafter Pubertatsverlaufe// Nervenarzt. 1975. V. 46, Jg., H. 10. S. 581-585.

174. Lesse S. Masked Depression. The Ubiquitous but Unapprecited Synd-rome. Psychiatr. J. of Univers. of Ottawa. 1980, v. 4, 4. P. 268-273.

175. Lesse S. -The Masked Depression Syndrom-Results of a Seventeen-Jear clinical Study .//Am. J. Psycho-therapy, v. 37, a 4, oct. 1983. P. 456475.

176. Lehmann H. E. Pharmakopsychiat, 1974, 7, 156. Lopez Ibor Depressive Aequivalente.-In: Hippius H., Selbach H. (Hrsg.). Das depressive Syndrom. Munchen-Berlin-Wien, 1969. S. 61-76.

177. Lopez Ibor Depressive Aequivalente.-In: Hippius H., Selbach H. (Hrsg.). Das depressive Syndrom. Munchen-Berlin-Wien, 1969. S. 161176.

178. Lyketsos C. G., Taragano F., Treisman G. J. et al. Major depression and its response to sertraline in primary care vs. psychiatric office practice patients // Psychosom. 1999. Vol. 40. P. 70-75.

179. Nissen G.Depressionen und Suizidalitat in der Pubertat//Z. Allgemeinmed Landarzt. 1973. 49, 10. S. 435-440.

180. Okasha A., Kamel Z., Khalil H. et al. Academic difficulty among male Egyptian university students // Br. J. Psychiat. 1985. Vol. 146, № 2. P. 140-150.

181. Pauser H., Bergstrom В., Walinder J. Evaluation of 294 psychiatric consultations involving in-patients above 70 years of age in somatic departments in a university hospital // Acta Psychiat. Scand. 1987. Vol. 78. No. 2. P. 152-157.

182. Philips H.C. The effects of behavioural treatment on chronic pain. // Behav. Res. Ther. 1987. V. 25. P. 365 377.

183. Petrilowitsch N., Baer R. Zycklothymie (1964-1969). // Fortschr. Neurol. Psychiat. Stuttgart, 1970. Bd. 38, H. 12. S. 601-695.

184. Reynolds W.M. Depression / Handbook of adolescent Psychopathology // In: V. Van Hasselt & M. Hersen (Eds), New York, Lexington Books. 1995. P.297-347.

185. Ribble M., Anxiety in Infants and Its disorganizing Effects // Modern Trends in Child Psychiatry. / Ed by N. Lewis. New York. 1945. P. 11-25.

186. Roberts R.E., Lewinsohn P.M., Seeley M.S. Symptoms of DSM-III-R Major Depression in Adolescence: Evidence from an Epidemiological Survey // J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry. 1995. 34, 12. P. 16081617.

187. Roberts R., Vernon S. Depression in the community. Prevalence and treatment//Arch. gen. Psychiat.1982, v. 39, a 12. P. 1407-1409.

188. Roy-Byrne P.P., Weingartner H., Bierer L.M. et al. Cognitive processes in depression // Arch. Gen. Psychiatry . Vol. 43. 1986. P. 265267.

189. Ruskin P. E. Geropsychiatric consultation in a university hospital: A report on 67 referrals // Am. J. Psychiat. 1985. Vol. 142., No. 3. P. 333336.

190. Prigerson H. G.,Bierhals A. J., Kase S. V. et al. Traumatic grief as a risk factor for mental and physical morbility // Am. J. Psychiat. 1997. Vol. 154. P. 65-67.

191. Saran A. S. Depression after minor closed head injury. Role of dexamethasone test and antidepressants.//!, din. Psyhiatry, 1985, 46. P. 335-338.

192. Schulte W, Tolle R. Psychiatrie // Berlin-Heidelberg-New York, 1975. S. 171-178.

193. Schmidlin P. In: Masked Depression. Stuttgart-Vienna, 1973.P. 1425.

194. Spitz R.A. Autoerotim re-examined: The role of early sexual behavior patterns in personality formation. // Psychoanalitic Study of the Child / Ed R. S. Eissler, A. Freud, A. Hartman, M. Kris. V. 17. N. Y., 1962. P.283-297.

195. Stone M. Depression in borderline adolescents // Am. J. Psychother. 1981. V. 35, №3. P. 383-399.

196. Surridge D. An investigation into some psychiatric aspects of multiple sclerosis // Brit. J. Psychiat. 1969. Vol. 115. P. 749-764.

197. Tancer M.E., Brown T.M., Evans D.L., et al. Impaired Effortful Cognition in Depression//Psychiatry Res., 31. 1990. P. 161-168.

198. Taylor J., Tinklenberg J.R. Cognitive impairment and benzodiazepines // In: Meltzer, H.Y., ed. Psychopharmacology: The Third Generation of Progress. New York: Raven Press. 1987. P. 1449-1454.

199. Tollefson G,, Tollefson S., Pederson M. et al. Comorbid irritable bowel syndrom in patients with generalised anxiety and major depression // Ann. Clin. Psychiat. 1991. Vol. 3. P. 215-222.

200. Tollefson G., Tuasson V. B. Recognition of depressive syndroms, tricyclics and the second generation antidepressants // Minnesota Med. 1984,v. 67, N 6. P. 345-350

201. Walker E., Roy-Byrne P., Katon W. Irritable bowel syndrome and psychiatric illness // Am. J. Psychiat. 1990. Vol. 147. P. 565-572.

202. Watson W.H., McDaniel S.H. Relational therapy in medical settings; working with somatizing patients and their families. // J. Clin. Psychol. 2000. V. 56. P. 1065 1082.

203. Weitbrecht H. Д.Клиническая психиатрия, пер. с нем. М., 1967. С. 59.

204. Weitbrecht Н. J. Депрессии. Вопросы клиники, психопатологии, терапии. Москва-Базель, 1970, 7. С.34-78.

205. Wells V. E., Klerman G. L., Deykin E. I.The prevalence of depressive Symptoms in college students // Soc. Psychiatry., 1987, 22, N 1. P. 20-28.

206. Wieck H. Ubersucht uber die korperlich begrundbaren psychosen bei raumbeengenden intracraniellen prozessen // Acta Neurochirurg. 1959. Vol. 7. P. 403.

207. Winokur G. Arch. Gen. Psychiat. 1979, vol. 36, Jan. P. 57.

208. Woipe J., Michaels E. The subcategorization of nonpsychotic depression in behavioral and nonbehavioral research // Behav. Ther. J. Exp. Psychiat.l986.v. 17, N 2.P. 91-93.