Роль психической травмы в структуре и динамике расстройств тревожно-депрессивного спектра при ревматоидном артрите тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.18, кандидат медицинских наук Зелтынь, Артур Евгеньевич

• Зелтынь, Артур Евгеньевич
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Зелтынь, Артур Евгеньевич

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

ГЛАВА II. ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ

И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА III. ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИКО

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РАССТРОЙСТВ ТРЕВОЖНО-ДЕПРЕССИВНОГО СПЕКТРА У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ.

ГЛАВА IV. АНАЛИЗ СТРЕССОВЫХ ФАКТОРОВ,

ПРЕДШЕСТВУЮЩИХ РА И РАССТРОЙСТВАМ ТРЕВОЖНО-ДЕПРЕССИВНОГО

СПЕКТРА.

ГЛАВА V. ФАРМАКОТЕРАПИЯ РАССТРОЙСТВ ТРЕВОЖНО-ДЕПРЕССИВНОГО СПЕКТРА У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Роль психической травмы в структуре и динамике расстройств тревожно-депрессивного спектра при ревматоидном артрите»

Актуальность исследования.

Существенное значение в провокации и динамике ревматоидного артрита (РА) — хронического системного заболевания, имеют факторы окружающей среды, действующие на иммунную и нейроэндокринную систему (Иванова М.М., 2004; Насонов Е.Л., 2008; Harris E.D., 1990). К таким факторам относят и социальный стресс (Dooley M., 2003), который в узком клиническом значении определяют как острую или хроническую психическую травму. В последние годы всё больше внимания исследователи уделяют изучению роли психотравмирующих факторов в происхождении, развитии и течении РА, нарушающих психофизиологическую адаптацию больных и приводящих к ухудшению качества жизни (Савельева М.И., 1994; Яльцева Н.В., 2009; Zautra A.J., Hoffman J.M., Matt K.S. et al., 1998; Cutolo M., Straub R., 2006). На основе проведённых исследований установлено, что различные стрессовые ситуации, сопровождающиеся эмоциональным напряжением, отмечаются в преморбиде у 30-87 % больных РА (Савельева М. И., 1995; Rimon P.A., 1981; Zautra A J. et al., 1999).

Ревматоидный артрит является тяжелым системным заболеванием, характеризующимся прогрессирующим течением, высокой частотой поражения в трудоспособном возрасте, рано возникающим снижением функциональных способностей, потерей профессиональных и социальных навыков, значительной инвалидизацией, несмотря на разработку эффективных методов лечения и реабилитации. Эти последствия тяжелого дезадаптирующего заболевания, являются значимым психотравмирующим фактором, влияющим на психическое состояние большинства пациентов. В этой связи, большое число исследований посвящено анализу особенностей реакции на болезнь и типам психологической защиты (Коршунов Н.И. с соавт., 1995; Robinson С.Е., 1957; Wallston F.A., Wallston B.S., DeVelis R.,

1978). Показано, что заболевание приводит к нарушению привычного стиля поведения, расстройствам сна, развитию астении, тревоги, дисфории и депрессии (Коршунов Н.И., 1994; Савельева М.И., 1995; Creed F., Murphy S., Jayson M.V., 1990; Perrson L.O., Berglund К., Sahlberg D., 1999).

В последние годы депрессию справедливо называют системным расстройством (Strain J.J., Blumenfield М., 2008), в связи с вовлеченностью в патогенез ряда систем организма и существенной связью ее проявлений с соматическим здоровьем. Исследования показывают, что некоторые звенья патогенеза, затрагивающие, в частности, нейроэндокринную и нейроиммунную системы, являются сходными для депрессивных расстройств и РА. Этим объясняется широкая распространенность тревожно-депрессивных расстройств у больных РА, а также значительная роль хронических стрессовых факторов в этиопатогенезе как депрессии, так и РА, имеющих общую «точку сбоя».

Частота встречаемости тревожных и депрессивных расстройств у больных РА, составляет по данным разных авторов - 22-80 %. Как известно, эти расстройства тесно взаимосвязаны и часто являют единый психопатологический синдром. Однако ошибочным является рассмотрение расстройств тревожно-депрессивного спектра (РТДС) лишь в качестве последствий тяжелого хронического заболевания - РА. Известно, что наличие депрессии увеличивает риск развития соматического заболевания (Academic highlights of the primary care companion, 2007). Ревматоидный артрит также часто развивается на фоне имеющейся депрессии. В частности, по данным некоторых авторов 66% больных РА имели депрессивные расстройства еще до возникновения артрита (Hanly J.G. et al., 2005). Значимость исследования диктуется также наличием несомненных отрицательных влияний тревожных и депрессивных расстройств на РА. Так, по данным ряда авторов наличие тревожно-депрессивных расстройств при РА не только удваивает затраты здравоохранения (Kvien Т.К., 2004; Stein

М.В., 2006), но и значимо снижает трудоспособность и приводит к значительно более ранней инвалидизации (Wang P.S., 2004). Следует так же отметить, что наличие депрессии при РА значительно увеличивает суицидальный риск - депрессивные расстройства предшествуют завершённым суицидам у больных РА более чем в 90% (Timonen M., 2003).

Несмотря на особый интерес к проблеме, отмечаемый в последние годы, влиянию психотравмирующих факторов на психопатологическую структуру и динамику тревожно-депрессивных расстройств при ревматоидном артрите уделялось недостаточно внимания. Выявление роли психотравмирующих факторов в развитии и течении РТДС при РА позволит внести вклад в разработку комплексной программы терапии и реабилитации. В этой связи, аффективно-стрессовая модель, учитывающая роль особенностей предрасположения и травмирующих факторов в развитии РА и РТДС, является наиболее перспективной в исследовании патогенетически обусловленных взаимосвязей этих расстройств.

Цель исследования

Установление взаимосвязи структурно-динамических психопатологических показателей расстройств тревожно-депрессивного спектра с воздействием психотравмирующих факторов и их личностным восприятием при ревматоидном артрите для разработки эффективной терапевтической тактики.

Задачи исследования

1. Оценка частоты встречаемости РТДС при РА, в соответствии с результатами скрининга.

2. Определение вариантов психотравмирующих факторов, характерных для провокации РТДС при РА.

3. Выявление особенностей клинико-психологической структуры РТДС и типа аффективности больных РА и их связи с восприятием психической травмы.

4. Оценка структуры психопатологических синдромов - стрессового, тревожного и депрессивного и их динамики при РТДС у больных РА.

5. Выделение вариантов РТДС на основании особенностей стрессовой, тревожной и депрессивной симптоматики и типа аффективности больных РА.

6. Выявление взаимосвязи динамики выделенных вариантов РТДС, развивающихся в условиях психической травмы, с особенностями ревматоидного артрита (длительность и выраженность)

7. Разработка основных направлений терапевтической тактики при РТДС у больных РА.

Научная новизна исследования

Впервые проведено исследование расстройств тревожно-депрессивного спектра, основанное на анализе психопатологической структуры и динамики тревожных и депрессивных расстройств, роли психотравмирующих факторов и клинико-психологической структуры аффективности как фактора предрасположения к развитию вариантов РТДС у больных РА. Разработаны подходы к диагностике и дифференцированной терапии расстройств тревожно-депрессивного спектра у больных РА психофармакологическими препаратами, имеющими различные механизмы действия.

Практическая значимость исследования

Выявление роли психотравмирующих и личностных факторов в развитии и структуре РТДС у больных РА позволит внести вклад в разработку программы профилактики, терапии и реабилитации. На основании полученных данных разработан комплексный психопатологический и клинико-психологический подход к диагностике РТДС у больных РА; обоснована эффективность кратковременной фармакотерапии препаратами различных фармакологических групп, назначаемых в зависимости от выделенных диапазонов спектра.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Расстройства тревожно-депрессивного спектра у больных РА широко распространены и разнородны по своей структуре;

2. Структура расстройств тревожно-депрессивного спектра определяется характером предрасполагающих личностных (тип аффективности) и провоцирующих психотравмирующих факторов;

3. Индивидуальное восприятие психотравмирующих факторов с формированием диапазонов РТДС зависит от личностного предрасположения, определяющегося типом аффективности;

4. На восприятие психического состояния оказывают влияние выявляемые у большинства пациентов когнитивные нарушения, в виде затруднений в установлении логических взаимосвязей, в частности причин и следствий как РА, так и расстройств тревожно-депрессивного спектра;

5. Некоторые клинические характеристики РА имеют специфику в зависимости от диапазонов РТДС;

6. Эффективность терапевтической тактики при РТДС у больных, страдающих РА, определяется как психопатологической структурой состояния, так и личностной (тип аффективности) структурой.

Заключение диссертации по теме «Психиатрия», Зелтынь, Артур Евгеньевич

ВЫВОДЫ:

1. Частота встречаемости расстройств тревожно-депрессивного спектра (РТДС) среди больных, страдающих ревматоидным артритом (РА), определяемая в соответствии со скрининговой диагностикой, составляет от 79% до 84% в зависимости от метода первичной диагностики.

2. Психотравмирующие факторы, предшествующие расстройствам тревожно-депрессивного спектра при РА выявлены у всех обследованных пациентов. Существенно доминируют факторы, оказывающие хроническое воздействие над острыми психотравмирующими ситуациями. Значимость психотравмирующих факторов, содержательно не связанных с системным заболеванием преобладает над значимостью факторов, связанных с болезнью. Анализ психотравмирующих факторов, предшествующих развитию, как РА, так и РТДС, выявил доминирование депрессогенных факторов — сочетание ситуации утраты со сменой жизненных стереотипов, а также значимую роль ранней детской депривации.

3. Преобладание хронических психотравмирующих факторов, имеющих значение как в развитии РА, так и РТДС, подтверждает предположение о роли хронического стресса в провокации и динамике, как системного ревматического заболевания, так и РТДС.

4. Среди больных РА, наблюдается преобладание дистимии (27%) и рекуррентного депрессивного расстройства (22%). Среди других расстройств, диагностированных в соответствии с критериями МКБ-10, выявлены: лёгкие и умеренные депрессивные эпизоды (21%), расстройства адаптации (19%) и генерализованное тревожное расстройство (11%).

5. Для РА характерно преобладание тревожных вариантов расстройств тревожно-депрессивного спектра, выделенных в соответствии со структурой психопатологических синдромов: тревожного, тревожно-тоскливого, тревожно-апатического. Тоскливый, апатический и дисфоро-апатический варианты встречаются реже.

6. Психопатологическая структура РТДС при РА зависит от типа предрасположения (аффективности) и психотравмирующего фактора. Для тревожного типа аффективности характерен тревожный, для тоскливого — тревожно-тоскливый и тоскливый, для апатического - тревожно-апатический и дисфоро-апатический варианты. Имеющиеся связи психопатологических и клинико-психологических результатов, позволяют объединить выделенные варианты в тревожный, тоскливый и апатический диапазон РТДС.

7. Психотравмирующие факторы имеют разную значимость в провокации РТДС у больных РА в зависимости от диапазона РТДС: для тревожного наиболее характерны острые, не связанные с болезнью факторы, проявляющиеся в изменении/разрушении внешних регулирующих рамок; для тоскливого - значимы независимые от соматического заболевания хронические психотравмирующие факторы, имеющие этическое содержание; для апатического - хронические, связанные с болезнью травмирующие факторы, являющиеся препятствием в достижении поставленной цели.

8. У большинства обследованных больных (60%) выявлены когнитивные нарушения: памяти, внимания и логического мышления. Выраженность когнитивных нарушений не достигает степени деменции и соответствует критериям умеренных когнитивных нарушений (МКБ-10). Когнитивные нарушения не являются следствием тяжёлого течения заболевания - они не связаны с активностью и длительностью РА, наличием сопутствующих кардиоваскулярных заболеваний и использованием глюкокортикоидов. В большинстве случаев выявлены нарушения ассоциативной памяти и логического мышления, нередко проявляющиеся в виде затруднений в установлении логических взаимосвязей, в частности причин и следствий как РА, так и РТДС.

9. Установлено, что наличие и выраженность РТДС не зависит от длительности и выраженности системного заболевания. В группах, выделенных в зависимости от длительности РА, не выявлено различий встречаемости РТДС и средней выраженности тревоги и депрессии.

10. Исследование показало высокую эффективность монотерапии препаратами, назначаемыми в зависимости от результатов комплексной диагностики диапазонов РТДС: миансерина - тоскливого диапазона и сертралина - апатического. Терапия флупентиксолом эффективна при РТДС апатического диапазона с наличием когнитивных нарушений. Не выявлено признаков несовместимости психофармакотерапии с препаратами, применяемыми для лечения РА.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Расстройства тревожно-депрессивного спектра широко распространены среди больных, страдающих хроническим ревматическим заболеванием — ревматоидным артритом. По данным различных авторов, цифры варьируют от 30% до 64%. Frank и соавт. сообщают, что более трети пациентов РА имеют признаки «большой» депрессии или дистимии (Frank R.G., et al., 1988). Данные о широкой распространенности соответствуют результатам исследования, проведенного с использованием скрининга, и подтверждены результатами психопатологической диагностики. Высокая распространенность во многом объясняется тем, что существенное значение в провокации и динамике РА имеют факторы окружающей среды, действующие на иммунную систему (Насонова В.А., 1972, Иванова М.М., 2004; Harris E.D., 1990). К таким факторам относят психосоциальный стресс (Dooley М., 2003), который в патологической форме проявляется в виде психологического дистресса или, в более выраженной форме - психической травмы. Установлено также, что стресс вызывает иммунные, эндокринные и психические нарушения, свойственные как системным ревматическим, так и тревожно-депрессивным расстройствам. (Davi G., Flaco А., 2005; Kumagai S. et al., 2003; Alves J.D., Ames P.R., 2003). Еще в 1892 г. W. Osler писал, что такие факторы, как горе и эмоциональный шок могут привести к началу ревматоидного артрита (Kiviniemi Р., 1977). Эти данные перекликаются с современными представлениями о том, что макро и микро-стрессовые жизненные события очень часто предшествуют дебюту и обострению РА (Савельева М. И., 1994; Zautra A.J, 1998). Результаты данного исследования показали наличие значимых психотравмирующих факторов, предшествующих развитию РА у значительного числа обследованных пациентов. При этом всем случаям тревожно-депрессивных расстройств, развившихся у обследованных пациентов, предшествовал тот или иной вариант хронического стресса.

Известно, что расстройства тревожно-депрессивного спектра ухудшают прогноз РА и качество жизни пациентов в большей степени, чем при многих других хронических соматических заболеваниях, а также нередко предрасполагают к суицидальному поведению (Treharne G.J., Lyons A.C., Kitas G.D., 2000). Причины возникновения депрессивных расстройств у больных РА, как и причины развития самого РА, неоднозначны. Ошибочным является рассмотрение расстройств тревожно-депрессивного спектра лишь в качестве последствий тяжелого хронического системного заболевания. РА также часто развивается у людей, страдающих депрессией. В частности, по данным некоторых авторов 66% больных РА имели депрессивные расстройства еще до возникновения артрита (Hanly J.G. et al., 2005). Проведенное исследование показало наличие отчетливой взаимосвязи тревожно-депрессивных расстройств с клиническими проявлениями РА, определяемыми некоторыми общими симптомами (хроническая усталость, потеря веса, бессонница, снижение аппетита).

Несмотря на признание значимости структуры аффективности в формировании особенностей характера (Кречмер Э., 1998; Блейлер Е., 1920; Tellegen А., 1985) эта проблема, связанная с индивидуальным восприятием психических травм и психогенезом тревожно-депрессивных расстройств, остается мало разработанной. Имеются данные (Вельтищев Д.Ю., 2000; Вельтищев Д.Ю., Ковалевская О.Б., Серавина О.Ф., 2007, 2008), что психопатологические варианты расстройств тревожно-депрессивного спектра, выделенные с учетом структуры расстройств и типа аффективности, имеют различную психобиологическую реактивность и, в этой связи, требуют применения различных терапевтических подходов.

В настоящее время имеются немногочисленные данные, подтверждающие точку зрения, что проведение адекватной психофармакотерапии, учитывающей особенности психопатологической структуры, не только способствует редукции тревожно-депрессивных расстройств, но и улучшает течение и прогноз ревматических заболеваний (Alpay М., Cassem E.H. 2000; Hemosillo-Romo D., Brey R.L. 2002). В данном исследовании подтверждена точка зрения о значимости комплексной клинико-психопатологической и клинико-психологической диагностики аффективных расстройств для разработки тактики адекватной терапии, учитывающей не только структуру расстройств и их варианты, но и тип аффективности.

Исследование имело три диагностических этапа, включая скрининг (доврачебную диагностику), клинико-психопатологический анализ с диагностикой в соответствии с МКБ-10 и выделением психопатологических вариантов, а также клинико-психологическую диагностику типа аффективности с применением батареи проективных методик.

Скрининговое обследование, включавшее «Скрининговую карту» и «Показатель хорошего самочувствия», проведено для оценки частоты встречаемости РТДС у 139 пациентов, страдающих РА. В данную группу вошло 111 женщин и 28 мужчин. Средний возраст составил 49.5±11.3 года, средняя длительность РА - 126.4±16.2 месяца. В основную группу для проведения комплексного клинико-психопатологического и клинико-психологического исследования вошло 100 пациентов с расстройствами тревожно-депрессивного спектра и достоверным РА. Из них 85 женщин и 15 мужчин, средний возраст - 47.5±11.1 лет (от 18 до 64 лет), средняя длительность РА к моменту обследования составила 138.7±117.2 месяцев (в среднем 11.5 лет), средний возраст дебюта РА - 37.1±12.3 года, находящихся на стационарном лечении в НИИР РАМН. Среди вошедших в исследование пациентов, по «Скрининговой карте» положительные результаты отмечены в 84%, «По Показателю» - в 79%. Лишь в 16 и 21% результаты скрининговой диагностики были отрицательными. Учитывая высокую чувствительность и специфичность методик можно говорить о крайне высокой распространенности тревожных и депрессивных расстройств у больных РА.

Согласно МКБ10, диагностированы расстройства: дистимии в 27% случаев, депрессивные эпизоды лёгкой и умеренной выраженности в рамках рекуррентного депрессивного расстройства в 22% случаев, смешанные тревожные и депрессивные реакция в рамках расстройства адаптации в 19% случаев, депрессивные эпизоды лёгкие и умеренные в 21% случаев, генерализованное тревожное расстройство - 11%.

К значимым психопатологическим проявлениям, наблюдаемым у больных РА, можно отнести когнитивные нарушения, которые выявлены у 60% пациентов. Среди когнитивных нарушений преобладали нарушения логического хода мышления, ассоциативной и механической памяти и концентрации внимания. Когнитивные нарушения не коррелировали с клиническими характеристиками РА, наличием сопутствующей сердечнососудистой или органической патологии ЦНС, назначением глюкокортикоидов и, следовательно, не являлись следствием тяжёлого течения заболевания.

В клинической картине РТДС доминирующим проявлением являлась тревога, что было отмечено в 71% (из них тревога с дисфорическим оттенком - 9%) случаев.

Исследования выявило преобладание тревожных вариантов расстройств тревожно-депрессивного спектра, выделенных в соответствии со структурой психопатологических синдромов: тревожного, тревожно-тоскливого, тревожно-апатического. Тоскливый и дисфоро-апатический вариант встречаются реже. Дальнейший анализ психопатологической структуры расстройств позволил выделить следующие варианты, и их распространенность: тревожный вариант — 14%, тоскливый вариант — 25%, тревожно-тоскливый — 9%, тревожно-апатический - 37%, дисфоро-апатический - 9% случаев, апатический — 6%.

Клинико-психологическое исследование с выделением типов эффективности (Вельтищев Д.Ю. 2000; Вельтищев Д.Ю., Ковалевская О.Б., Серавина О.Ф. 2007, 2008) показало значимое преобладание апатического типа аффективности (70% больных) при сравнении с тоскливым (15% больных) и тревожным (15% больных). В зависимости от типа аффективности и психопатологической структуры расстройств, выделенные варианты были отнесены к тревожному, тоскливому и апатическому диапазонам расстройств тревожно-депрессивного спектра. Рассмотрение структуры аффективности позволило выделить диапазоны расстройств, имеющие соответствующие варианты провоцирующих психотравмирующих факторов, психогенных реакций и их динамики.

Психотравмирующие факторы, имеющие различное содержание и индивидуальную значимость, выявлены у всех больных. Перед дебютом РА, как и перед развитием РТДС выявлены схожие стрессовые факторы, указывающие на высокую значимость психических травм (негативных жизненных событий), выявленных у большинства обследованных пациентов. Доминировали факторы, несущие в своем содержании смену жизненных стереотипов и значимую утрату.

Важным психотравмирующим фактором, предшествующим развитию РА и РТДС, являлась ранняя детская депривация, определяющая повышенную стрессовую уязвимость с формированием неспецифичного предрасположения к развитию депрессивных расстройств. Среди стрессовых факторов, предшествовавших РТДС, доминировали психические травмы не зависимые по своему содержанию от РА. Наибольшую значимость для провокации расстройств тревожно-депрессивного спектра имели хронические психотравмирующие факторы и их обострения. Анализ полученных данных подтвердил, что аффективные характеристики личности определяли избирательную чувствительность к психотравмирующим факторам и, соответственно, специфику реагирования. Выявлена взаимосвязь динамики психотравмирующих факторов (склонность к хронификации) с типом аффективности. Отмечено преобладание хронических психотравмирующих факторов и их обострений при апатическом и тоскливом типе аффективности, и доминирование острых факторов при тревожном типе. Анализ результатов говорит о преимущественной независимости развития тревожно-депрессивных расстройств от психологической значимости длительно текущего РА и его последствий. Полученные данные подтверждают имеющиеся предположения о роли хронического стресса (дистресса) в провокации и динамике как системного ревматического заболевания, так и расстройств тревожно-депрессивного спектра. По-видимому, именно дистрессовые патогенетические механизмы являются общими для РА и депрессии.

В соответствии с выделенными диапазонами расстройств тревожно-депрессивного спектра осуществлялась дифференцированная терапевтическая тактика с оценкой эффективности и безопасности антидепрессантов сертралин и миансерин и нейролептика флупентиксол у 48 пациентов.

Как показало исследование, для пациентов с тоскливым типом аффективности характерно этическое содержание конфликта. Поведение гиперномии, идентификация с социальной ролью, ориентированность на социальные стандарты и нормативные ожидания приводили к тому, что психотравмирующими факторами становились тяжелая болезнь или смерть близкого; предательства, измены, тяжелые отношения со значимыми людьми, переживаемые в качестве утраты и сопровождающиеся самообвиняющей позицией. Доминировали независимые от РА психосоциальные факторы, являющиеся индивидуально значимыми психотравмирующими событиями, провоцирующими расстройства тревожно-депрессивного спектра. Данные расстройства по клинической картине соответствовали депрессиям с соматическими признаками (МКБ-10) или эндогеноформным депрессиям. Как показало исследование, при формировании расстройств тоскливого диапазона, эффективным препаратом для лечения расстройств тревожно-депрессивного спектра, являлся миансерин.

Расстройства тревожного диапазона формировались, как правило, у пациентов с тревожной аффективностью. Фиксация психотравмирующего фактора происходила по механизму разрушения внешних регулирующих рамок, в связи с чем, в качестве психотравмирующих факторов выступали такие, как изменение социального, семейного, рабочего статуса, перемена места жительства, а также ситуации связанные с дебютом системного заболевания - неопределенность прогноза РА, угроза смены устойчивых жизненных стереотипов. Клиническая картина расстройств тревожно-депрессивного спектра формировалась в рамках тревожного диапазона. Определялся генерализованный характер тревоги с ситуационной зависимостью, симптомы вегетативной лабильности; часто выявлялись нарушения памяти, внимания, также признаки астенического синдрома. Идеаторный компонент характеризовался нестойкостью, ситуационной зависимостью. Расстройства тревожно-депрессивного спектра, как правило, характеризовались лабильностью, ситуационной обусловленностью, склонностью к быстрому разрешению. Назначение психофармакотерапии требовалось в редких случаях.

Для пациентов, отнесенных к апатическому диапазону тревожно-депрессивных расстройств, характерно восприятие психотравмирующих ситуаций как препятствия в достижении поставленной цели. Психотравмирующими являлись практически все факторы, связные с болезнью, такие как изменение жизненных стереотипов, инвалидизация, осложнения, связанные с лечением, необходимость отказа от устоявшихся привычек. Психотравмирующие факторы носили длительный, хронический характер. Расстройства тревожно-депрессивного спектра также имели склонность к затяжному течению. Общим для апатического диапазона расстройств являлось наличие безразличия по отношению к окружающему, а также психической анестезии или бесчувствия, выраженного в различной степени. Структура расстройств апатического диапазона характеризовалась экстапунитивными тенденциями, дисфорическим оттенком тревоги, спонтанными колебаниями настроения с выраженными реакциями раздражительности, частым наличием когнитивных нарушений. Нередко наблюдались ипохондрические фиксации навязчивого или сверхценного уровня, страх потери контроля над своими реакциями или ситуацией. Элементы стрессового симптомокомплекса отражали переживания, связанные с болезнью и чаще были направлены в будущее. Как показало исследование, при лечении расстройств апатического диапазона эффективен селективный ингибитор обратного захвата серотонина — сертралин и антипсихотик флупентиксол, назначавшийся в дозах, оказывающих анксиолитическое и антидепрессивное действие.

При анализе выраженности болевого синдрома при РТДС у больных РА выявлено, что на выраженность боли в большей мере влияли особенности восприятия больными своего состояния, проявляющиеся в жалобах, а не объективные показатели активности РА. Субъективные жалобы на наличие и выраженность боли являлись основным компонентом, влияющим на степень активности системного заболевания, при независимости влияния объективных признаков воспалительной активности. Также, боль являлась основной причиной функциональной недостаточности пациентов РА, приводящей к снижению профессиональной и социальной активности. При нозологическом распределении большая выраженность боли сопутствовала диагнозу умеренного депрессивного эпизода (р<0.01).

При анализе комплексного влияния длительности РА на выраженность РТДС и РА выявлено, что длительность системного заболевания не влияла на актуальное соматическое и психическое состояние пациентов. Тяжесть РА, по всем оцениваемым показателям, также не влияла на выраженность РТДС. Исходя из полученных данных, можно говорить о том, что длительность системного заболевания не влияла на выраженность РТДС, и, соответственно, выраженность тревоги и депрессии не зависела от длительности РА.

Полученные данные косвенно подтверждают рассмотрение расстройств тревожно-депрессивного спектра не столько в качестве «вторичных» по отношению к системному заболеванию, возникающих как следствие длительно протекающего коллагеноза, сколько в качестве самостоятельных расстройств, развитие и прогрессирование которых определяется действием комплекса психотравмирующих факторов и предрасположения, но не тяжестью и длительностью системного заболевания.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Зелтынь, Артур Евгеньевич, 2010 год

1. Акарачкова Е.С., Соловьева А.Д. Хроническая боль и депрессия: антидепрессанты в терапии хронической боли. Consilium Medicum, 2008, 10 (2), 67-70.

2. Александер Ф. Психосоматическая медицина. М. 2004. с. 233.

3. Бек П., Ольсен Л.Р., Нимеус А. Психометрические шкалы оценки суицидального риска // Причины и профилактика самоубийств // Под ред. Д.Вассерман. Москва, 2005. - С. 163-170.

4. Березин Ф.Б., Барлас Т.В. Социально-психологическая адаптация при невротических и психосоматических расстройствах // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1994. - Т. 94, N 6. - С. 38-43.

5. Блейлер Э. Аффективность. Внушение. Паранойя. М.: ВИНИТИ, 2001.-208 с.

6. Бурлачук Л.Ф., Морозов С.М. Словарь-справочник по психологической диагностике; отв. ред. С.Б. Крымский. Киев, 1989.

7. Вельтищев Д.Ю. Аффективная модель стрессовых расстройств: психическая травма, ядерный аффект и депрессивный спектр // Социальная и клиническая психиатрия. 2006. - Т. 16, N 3. - С 104-107.

8. Вельтищев Д.Ю. Клинико-патогенетические закономерности ситуационных расстройств депрессивного спектра. Автореф. дисс. . докт. мед. наук. Москва, 2000. - 40 с.

9. Вельтищев Д.Ю., Гуревич Ю.М., Серавина О.Ф. Апатия в структуре тревожных депрессий // Социальная и клиническая пси-хиатрия. 1996. Т. 6, №4. С. 21-8.

10. И. Вельтищев Д.Ю., Ковалевская О.Б., Серавина О.Ф. Стресс и модус предрасположения в патогенезе расстройств депрессивного спектра. Псих, расстройства в общей медицине. 2008, 2, 34-37.

11. Вельтищев Д.Ю., Марченко A.C., Серавина О.Ф, Ковалевская О.Б., Лисицына Т.А. Аффективно-стрессовая модель депрессии: практическое внедрение в ревматологической практике. Психиатрия и психофармакотерапия №5 / 2009.

12. Вертоградова О. П. Возможные подходы к типологии депрессий // Депрессия (психопатология, патогенез) / Труды Московского НИИ психиатрии. 1980. - Т. 91. - С. 9 - 16.

13. Драгунская Л.С. Изучение признаков депрессивных состояний методом «Пиктограммы» / Экспериментальные исследования в патопсихологии. Москва, 1976.

14. Зейгарник Б. В. Патология мышления. М., 1962.

15. Зейгарник Б.В. Нарушения мышления у психически больных. М.,1958.

16. Иванова М.М. Диффузные болезни соединительной ткани. -Москва, 2004.

17. Ковина Т.Е., Колеченко А.К., Агафонова И.Н. Коммуникативная культура и ее экспертиза. Санкт-Перербург, 1996.

18. Коршунов Н.И. Ревматоидный артрит как психосоматическое заболевание. Психологические аспекты лечения // Новости медицины и фармации. 1994. № 2. С. 42-47.

19. Коршунов Н.И., Аксенфельд Р.Г., Савельева М.И. и др. Психологические защиты "ревматоидной личности" // Познавательные процессы и личность в норме и патологии. Ярославль, 1995. С. 88-91.

20. Краснов В.Н. Депрессии в общемедицинской практике // Журнал психиатрия и психофармакотерапия. 2002. -N 5. - С 181-183.

21. Краснов В.Н. Современные подходы к терапии депрессий // Русский медицинский журнал. 2002. - Т. 10, № 4-5. - С. 553-555.

22. Краснов В.Н. Научно-практическая программа «Выявление и лечение депрессий в первичной медицинской сети» // Социальная и клиническая психиатрия 1999. - Т. 9, вып.4. - С. 5-9.

23. Краснов В.Н. Психиатрические расстройства в общей медицинской практике // Русский медицинский журнал.- 2001. —Т. 9, № 25. -С.1187-1191.

24. Краснов В.Н., Вельтищев Д. Ю., Гуревич Ю.М. Значение личностных и ситуационных факторов в развитии пограничных психических расстройств депрессивного спектра // Методические рекомендации / Под общ. ред. Краснова В. Н. М.: Минздрав России, 1994. - 12 с.

25. Кречмер Э. Медицинская психология. М.: Союз, 1998. - 464.

26. Кржыжановская Н. С., Балабанова Р. М. Ревматоидный артрит в свете психологических проблем. // Терапевтический архив. 2000. - Т. 72, N 5.- С. 79-82.

27. Лисицына Т.А. Ревматология. Национальное руководство. Под ред. акад. РАМН Е.Л. Насонова, акад. РАМН В.А. Насоновой. Москва. 2008 г., с.674-679.

28. Лонгинова С.В., Рубинштейн С.Я. О применении метода "пиктограмм" для экспериментального исследования мышления психических больных. Москва, 1972.

29. Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека. Москва, 1962.

30. Марченко А.С. Стрессовые расстройства тревожно-депрессивного спектра у больных системной красной волчанкой: клинико-психопатологическое исследование. Автореф. дисс. . канд. мед. наук. -Москва, 2009. 40 с.

31. Мерло-Понти М. Феноменология восприятия. Санкт-Петербург,1999.

32. Метод неоконченных предложений // Диагностика эмоционально-нравственного развития. / Ред. и сост. И.Б.Дерманова. Санкт-Петербург, 2002. - С.46-47.

33. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. СПб.: Медицинское информационное агентство, 1995. — 568 с.

34. Полуэктов М.Г., Левин Я.И. Расстройства сна и их лечение. Consilium Medicum, 2008, 10 (2), 137-142.

35. Простые аналогии / Альманах психологических тестов. М., 1995, С.127-130.

36. Рубинштейн С.Я. Экспериментальные методики патопсихологии и опыт применения их в клинике. М. 2004.

37. Савельева М.И. Ревматоидный артрит : психосоматические соотношения и внутренняя картина болезни: Автореф. дисс. канд. мед. наук. -Ярославль, 1995.

38. Савельева М.И. Личность больных РА и эффект лечения // Новости медицины и фармации. 1994. - №2. - с.58.

39. Саргаутите Р., Семенова Н.Д. Опыт психотерапии с больными ревматоидным артритом // Моск. психотерапевтический журнал М., 1996, №4).

40. Сидоров П.И., Соловьев А.Г., Новикова И.А. Психосоматическая медицина: Руководство для врачей / под ред. акад. РАМН П. И. Сидорова. -Москва, 2006.

41. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. — М.: Медицинское информационное агентство, 2003. — 432 с.

42. Смулевич А.Б. Психосоматические расстройства (клиника, терапия, организация медицинской помощи) // Психиатрия и психофармакотерапия. 2000. - Т. «. - №2. - С. 35 - 39.

43. Совершенствование методов ранней диагностики психических расстройств на основе взаимодействия со специалистами первичного звена здравоохранения: Методические материалы / Под ред. В.Н.Краснова. М.: ИД МЕДПРАКТИКА-М, 2008.

44. Тьюбсинг Д. Избегайте стрессовых ситуаций / Д. Тьюбсинг; пер. с англ. Н. Я. Ковановой. М.: Медицина, 1993. - 144.

45. Херсонский Б.Г. Метод пиктограмм в психодиагностике психических заболеваний. Киев, 1988.

46. Яльцева H.B. Ревматические заболевания с коморбидной депрессией: диагностика и терапия. Автореф. дисс. . докт. мед. наук. -Ярославль, 2009 г.

47. Abdel-Nasser A.M., Abd El-Azim S., Taal E., et al.: Depression and depressive symptoms in rheumatoid arthritis patients: an analysis of their occurrence and determinants. Br J Rheumatol 1998; 37:391-397.

48. Academic highlights of the primary care companion. Translating evidence of depression and physical symptoms into effective clinical practice // J. Clin. Psychiatry. 2007. Vol. 9, N 4. P. 295-02.

49. Alpay M., Cassem E.H. Diagnosis and treatment of mood disorders in patients with rheumatic diseases // Annals of the Rheumatic Diseases. 2000. -Vol. 59, N 1. - P. 2-4.

50. American College of Rheumatology Subcommittee of Rheumatoid Arthritis Guidelines. Guidelines for the management of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2002; 46:328-346.

51. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fourth Edition. Text Revision (DSM-IVTR). Washington DC: American Psychiatric Association, 2000.

52. Anderson K.O., Bradley L.A., Young L.D., McDaniel L.K., Wise C.M.: Rheumatoid arthritis: review of psychological factors related to etiology, effects, and treatment. Psychol. Bull 1985; 98:358-387.

53. Ang D.C., Choi H., Kroenke K., Wolfe F. Comorbid depression is an independent risk factor for mortality in patients with rheumatoid arthritis// J. Rheumatology. 2005. Vol. 32. P. 1013-019.

54. Appenzeller S., Bertolo M.B., Costallat L.T. Cognitive impairment in rheumatoid arthritis // Methods Find Exp. Clin. Pharmacol. 2004. Vol.26, N 5. P. 339-4.

55. Arnett F.C., Edworthy S.M., Bloch D.A., McShane D.J., Fries J.F., Cooper N.S., et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1988; 31:315-24.

56. Ash G., Dickens C.M., Creed F.H. et al. The effects of dothiepin on subjects with rheumatoid arthritis and depression // Rheumatology. 1999. Vol. 38. P. 959-967.

57. Averill J.R. Personal control over aversive stimuli and its relationship to stress // Psychological Bulletin. 1973. - Vol. 80, N 4. - P. 286 -303.

58. Bair M.J., Robinson R.L., Katon W., Krocnke K. Depression and pain comorbidity. Arch Intern Med., 2003, 163 (10), 2433-2445.

59. Bartolomucci A., Leopardi R. Stress and Depression: Preclinical Research and Clinical Implications, PLoS ONE: January 2009, Volume 4, Issue 1.

60. Baum J. A review of the psychological aspects of rheumatic diseases. Semin Arthritis Rheum 1982; 11:352-361.

61. Bech P. Male depression: stress and aggression as pathways to major depression. In: Dawson A and Tylee A (eds.) Depression: Social and economic timebomb. London: BMJ Books 2001, pp 63-66.

62. Bech P. Quality of life instruments in depression // European Psychiatry. 1997. - Vol. 12, N 4. - P. 194-198.

63. Bech P., Olsen L. R., Kjoller M. Measuring well-being rather absence of distress symptoms. A comparison of the SF-36 Mental Health subscale and the WHO-Five Weil-Being Scale. Int. J. Meth. Psychiatr. Res. 2002. Volume 12, Issue 2 , Pages 85-91.

64. Biochemical causes of depression http://www.blackdoginstitute. org.au/depression/causes/biochemical.cfm.

65. Blackburn-Munro G. Hypothalamo-pituitary-adrenal axis dysfunction as a contributory factor to chronic pain and depression // Current Pain and Headache Reports. 2004. Vol. 8. P. 116-24.

66. Blackburn-Munro G., Blackburn-Munro R. Chronic pain, chronic stress and depression: coincidence or consequence. J. Neuroendocrinol. 2001; 13: 1009-23.

67. Blalock S.J., DeVellis R.F. Rheumatoid arthritis and depression: an overview. Bull Rheum. Dis. 1992; 41:6-8.

68. Breslau N., Davis G.C., Peterson E.L., Schultz L.R. A second look at comorbidity in victims of trauma: the PTSD — major depression connection // Biological psychiatry. 2000. - Vol. 48, N 9. - P. 902-909.

69. Chrousos G.P. Gold P.W. The concepts of stress and stress system disorders: Overview of physical and behavioral homeostasis. J Am Med Assoc 1992; 267:1244-52.

70. Chrousos G.P. The hypothalamic-pituitary-adrenal axis and immunemediated inflammation. N Engl J Med 1995; 332:1351-62.

71. Cleeland C.S., Ryan K.M. Pain assessment: global use of the Brief Pain Inventory. Ann Acad Med Singapore. 1994 Mar; 23(2): 129-38.

72. Cohen S. Environmental load and the allocation of attention // Advances in environmental psychology, Volume I: The urban environment / A. Baum and S. Valins (eds.) Hillsdale, NJ: Erlbaum. - 1977.

73. Cohen S., Frank E., Doyle W.J. et al. Types of stressors that increase susceptibility to the common cold in healthy adults // Health Psychology. 1998. -Vol. 17, N3.-P. 214-223.

74. Cohen S., Kamarck T., Mermelstein R. A global measure of perceived stress // Journal of Health and Social Behavior. 1983. - Vol. 24, N 4. - P. 385396.

75. Cohen S., Williamson G. Perceived stress in a probability sample of the United States // The social psychology of health: Claremont Symposium on applied social psychology / S. Spacapam & S. Oskamp (Eds.). 1998. - Newbury Park, CA.-P. 1117-1121.

76. Covic T., Adamson B., Spencer D. Howe G. A biopsychosocial model of pain and depression in rheumatoid arthritis: a 12-month longitudinal study. Rheumatology 2003; 42: 1287-1294.

77. Creed F. Psychological disorders in rheumatoid arthritis: a growing consensus? Ann Rheum Dis 1990; 49:808-812.

78. Creed F., Murphy S., Jayson M.V.: Measurement of psychiatric disorder in rheumatoid arthritis. J Psychosom Res 1990; 34:79-87.

79. Cutolo M. The role of the hypothalamus-pituitary-adrenocortical and -gonadal axis in rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol 1998;16:3-6.

80. Cutolo M., Straub R. Stress as a risk factor in the pathogenesis of rheumatoid arthritis //Neuroimmunomodulation. 2006. Vol. 13. P. 277-82.

81. Darves-Borhov J., Lepine J., Choguet M. et al. Predictive factors of chronic PTSD in rape victims // European Psychologist 1998. - Vol. 13, N 6, - P. 281 -287.

82. Depression and Physical Illness. Edited by Andrew Steptoe. Cambridge University Press, 2007.

83. Dickens C., McGowan L., Clark-Carter D., Creed F. Depression in rheumatoid arthritis: a systematic review of the literature with meta-analysis. Psychosom Med 2002; 64:52-60.

84. Dickens C., Psycii M.R.C., Jackson J. Association of depression and rheumatoid arthritis // Psychosomatics. 2003. Vol. 44, N 3. P. 209-15.

85. Dickens C.M., Creed F. The burden of depression in rheumatoid arthritis. Rheumatology 2001; 40:1327-1330.

86. DiMatteo M.R., Lepper H.S., Croghan T.W. Depression is a risk factor for noncompliance with medical treatment // Arch. Intern. Med. 2000. Vol. 160. P. 2101-107.

87. Dunmore E., Clark D., Ehlers A. Cognitive factors involved in the onset and maintenance of PTSD // Behaviour research and therapy. 1999. - Vol. 37,N7.-P. 809-830.

88. EULAR handbook of clinical assessment in rheumatoid arthritis -Van Zuiden, 2001. // Z. Psychother.-1985.-№6.-P.417-423.

89. Fernandez A., Sriram T.G., Rajkumar S. Alexithymic characteristics in rheumatoid arthritis: a controlled study // Psychother. Psychosom. 1989. Vol. 51, N l.P. 45.

90. Fishbain D.A., Cutler R.B., Lewis J. et al. Do second-generation "atypical neuroleptics" have analgesic properties: a structured evidencebased review // Pain Med. 2004. Vol. 5, N 4. P. 359-365.

91. Frank R.G., Beck N.C., Parker J.C. et al. Depression in rheumatoid arthritis // J. Rheumatology. 1988. Vol. 15. P. 920-25.

92. Friedberg J., Adonis M., Berger H. Short Communication: September 11th related stress and trauma in New Yorkers // Stress and Health. -2005. Vol. 21, N 1. - P. 53 - 60.

93. Glass D.C., Singer J.E. Urban Stress. Experiments on Noise and Social Stressors. Academic Press, New York, 1972.

94. Guelfï J.D. Comorbidity of anxiety-depression and its treatment // Encephale. 1993. - Vol. 19, Spec. N 2. - P. 397-404.

95. Halliday J. Psychological aspects of rheumatoid arthritis // Proc.Roy. Soc. Med. 1942. Vol. 35. P. 455-57.

96. Hamilton M. The assessment of anxiety states by rating // British Journal of Medical Psychology. 1959. - Vol. 32, N 1. - P. 50-55.

97. Hanly J.G., Fisk J.D., McCurdy G. et al. Neuropsychiatrie syndromes in patients with systemic lupus erythematosus and rheumatoid arthritis // J. Rheumatol. 2005. Vol. 32, N 8. P. 1459^166.

98. Harris E.D. Jr. Rheumatoid arthritis: pathophysiology and implication for therapy//N. Engl. J. Med. 1990. Vol. 322. P. 1277-289.

99. Hawley D.J., Wolfe F. Anxiety and depression in patients with RA: a prospective study of 400 patients. J Rheum 1988; 15:932-941.

100. Hening W.A., Caivano C.K. Restless legs syndrome: a common disorder in patients with rheumatologic conditions. Semin Arthritis Rheum., 2008, 38 (1), 55-62.

101. Henkel V., Mergl R., Kohnen R. et al. Identifying depression in primary care: a comparison of different methods in a prospective cohort study // BMJ. 2003. - Vol. 326, N 7382. - P. 200-201.

102. Henn F.A., Vollmayr B. Stress models of depression: forming genetically vulnerable strains // Neuroscience & Biobehavioral Reviews. 2005. -Vol. 29, NN 4-5. - P. 799-804.

103. Hochberg M.C., Chang R.W., Dwosh I., Lindsey S., Pincus T., Wolfe F. The American College of Rheumatology 1991 revised criteria for the classification of global functional status in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1992;35:498-502.

104. Holmes T.H., Rahe R.H. The Social Readjustment Rating Scale // Journal of Psychosomatic Research 1967. Vol. 11, N 2. - P.213-218.

105. Juruena M.F., Cleare A.J., Pariante C.M. The hypothalamic pituitary adrenal axis, glucocorticoid receptor function and relevance to depression // Rev. Bras. Psiquiatr. 2004. Vol. 26, N 3. P. 189-01.

106. Katz P.P., Yelin E.H. The development of depressive symptoms among women with rheumatoid arthritis: the role of function. Arthritis Rheum 1995;38:49-56.

107. Kazis L.E., Meenan R.F., Anderson J.J. Pain in the rheumatic disease. Arthritis Rheum. 1983,26:1017-1022.

108. Kessing L.V., Nilsson F.M. Increased risk of developing dementia in patients with major affective disorders compared to patients with other medical illnesses // J. Affect. Disord. 2003. Vol. 73, N 3. P. 261-269.

109. Kielholz P. Depression in everyday practice. Bern: Hans Hub.Publ.,1974.

110. Kiviniemi P. Emotions and personality in rheumatoid arthritis. A control study. Scand J Rheumatol Suppl. 1977; 1-132.

111. Kloet E.R., Joels M., Holsboer F. Stress and the brain: from adaptation to desease. Nat Neuroscience 2005; 6: 463-75.

112. Kuiper N.A., dinger L.G., Lyons M.L. Global perceived stress level as a moderator of the relationship between negative life events and depression // Journal of Human Stress. 1986. - Vol. 12, N 4. - P. 149-153.

113. Kvien T.K. Epidemiology and burden of illness of rheumatoid arthritis. Pharmacoeconomics 2004; 22: 1-12.

114. Lazarus R.S. Psychological stress and coping in adaptation and illness // International Journal of Psychiatry in Medicine. 1974. - Vol. 5, N 4. - P. 321333.

115. Levenson J.L. Psychiatric issues in rheumatology // Primary Psychiatry. 2006. Vol. 13, N 11. P. 23-7.

116. Lowe B., Psych D., Willand L. et al. Psychiatric comorbidity and work disability in patients with inflammatory rheumatic diseases //Psychosom. Med. 2004. Vol. 66. P. 395-02.

117. Maes S., van Elderen T. Coping with chronic physical illness. In: Kaptein A, Appels A, Orth-Gomer K, eds. Psychology in medicine, Houten: Bohn Stafleu Van Loghem, 2000:136-49.

118. McFlare A. The aetiology of post-traumatic morbidity: predisposing, precipitating and perpetuating factors // The British Journal of Psychiatry. 1989. -Vol. 154. - P. 221-228.

119. McGrath R.E., Burkhart B.R. Measuring life stress: a comparison of the predictive validity of different scoring systems for the social readjustment rating scale // Journal of Clinical Psychology. 1983. - Vol. 39, N 4. - P. 573-581.

120. Monroe S.M. Diathesis-stress theories in the context of life stress research: implications for the depressive disorders // Psychol. Bull. 1991. Vol. 110, N 3. P. 406-25.

121. Montgomery S.A., Asberg M. A. New depression scale designed to be sensitive to change // The British Journal of Psychiatry. 1979. - Vol. 134. - P. 382-389.

122. Mundy E., Baum A. Medical disorders as a cause of psychological trauma and posttraumatic stress disorder // Current Opinion in Psychiatry. 2004 -Vol. 17, N2. - P. 123-128.

123. Murphy S., Creed F., Jayson M.I. Psychiatric disorder and illness behaviour in rheumatoid arthritis. Br J Rheumatol 1988; 27:357-363.

124. Nemeroff C.B. Early-Life Adversity, CRF Dysregulation, and Vulnerability to Mood and Anxiety Disorders // Psychopharmacology Bulletin. -2004. Vol. 38, Suppl. 1. - P. 14-20.

125. Nemeroff C.B. Neurobiological consequences of childhood trauma. J Clin Psychiatry 2004, 65(Suppl 1): 18-28.

126. Newman S.P., Fitzpatrick R., Lamb R, Shipley M. The origins of depressed mood in rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1989; 16:740-744.

127. Nicassio P.M. The problem of detecting and managing depression in the rheumatology clinic // Arthritis Rheum. 2008. Vol. 59, N 2. P. 155-58.

128. Ohman L., Bergdahl J., Nyberg L. et al. Longitudinal analysis of the relation between moderate long-term stress and health. Stress Health 2007; 23: 131-8.

129. Ozcetin A., Ataoglu S., Kocer E. et al. Effects of depression and anxiety on quality of life of patients with rheumatoid arthritis, knee osteoarthritis and fibromyalgia syndrome // West Indian Med. J. 2007. Vol. 56, N 2. P. 122-29.

130. Pancheri P., Teodori S., Aparo U.L. Psychological aspects of rheumatoid arthritis vis-a-vis osteoarthrosis.Scand J Rheumatol. 1978; 7(1):42.

131. Parker J., Wright G. The implications of depression for pain and disability in rheumatoid arthritis // Arthr. Care Res. 1995. Vol. 8. P. 279-83.

132. Pastor Oliver J.F., Morales Suarez-Varela M., Llopis Gonzalex A., et al. Prevalence and depression degree in patients with rheumatoid arthritis. Med Clin (Bare) 1998; 111:361-366.

133. Petrich J., Holmes T.H. Life change and onset of illness // The Medical clinics of North America. 1977. - Vol. 61, N 4. - P. 825-838.

134. Phillips N.K., Hammen C.L., Brennan P.A. et al. Early adversity and the prospective prediction of depressive and anxiety disorders in adolescents // Journal of Abnormal Child Psychology. 2005. - Vol. 33, N 1. - P. 13-24.

135. Pincus T., Griffith J., Pearce S., et al. Prevalence of self-reported depression in patients with rheumatoid arthritis. Br J Rheumatol 1996; 35:879-883.

136. Pollard L.C., Choy E.H., Gonzalez J. et al. Fatigue in rheumatoid arthritis reflects pain, not disease activity // Rheumatology. 2006. Vol. 45, N 7. P. 885-89.

137. Reitz C., Tang M.X., Manly J. et al. Hypertension and the risk of mild cognitive impairment // Arch. Neurol. 2007. Vol. 64, N 12. P. 1734—740.

138. Richmond E.J., Gerwin J.M. Life change stress factors in hospitalized otolaryngologic patients // Southern Medical Journal. 1986. - Vol. 79, N 9. - P. 1113-1115.

139. Riemsma R.P., Rasker J.J., Taal E. et al. Fatigue in rheumatoid arthritis: the role of self-efficacy and problematic social support // Br. J. Rheum. 1998. Vol.37. P. 1042-046.

140. Sala M., Perez J., Soloff P. et al. Stress and hippocampal abnormalities in psychiatric disorders // European Neuropsychopharmacology. -2004. Vol. 14, N 5. - P. 393-405.

141. Schleifer S. J., Keller S. E., Bond R. N. et al. Major depressive disorder and immunity. Role of age, sex, severity, and hospitalization Arch Gen Psychiatry. 1989 Jan; 46(l):81-7.

142. Seligman M.E.P. Helplessness: On Depression, Development, and Death. San Francisco: W.H. Freeman, 1975. - 250 p.

143. Sheehy C., Murphy E., Barry M. Depression in rheumatoid arthritis -underscoring the problem // Rheumatology. 2006. Vol. 45. P. 325-327.

144. Slaughter J.R., Parker J.C., Martens M.P. Clinical outcomes following a trial of sertraline in rheumatoid arthritis // Psychosom. 2002. Vol.43. P. 36-41.

145. Slaughter J.R., Parker J.C., Martens M.P. Sertraline in Rheumatoid Arthritis. Psychosomatics 43:36-41, February 2002.

146. Sleath B., Chewning B., de Vellis B.M., et al. Communication about depression during rheumatoid arthritis patient visits. Arthritis Rheum (Arthritis Care Res) 2008; 59:186-91.

147. Stein M.B., Cox B.J., Afiil T.O. et al. Does co-morbid depressive illness magnify the impact of chronic physical illness? A population-based perspective. Psychol. Med 2006; 36: 587-96.

148. Strain J.J., Blumenfield M. Challenges for Consultation-Liaison Psychiatry in the 21st Century. Psychosomatics 49:2, March-April 2008.

149. Tack B. Fatigue in rheumatoid arthritis: conditions, strategies, and consequences. Arthritis Care Res 1990; 3: 65-70.

150. Tack B. Self-reported fatigue in rheumatoid arthritis: a pilot study. Arthritis Care Res 1990; 3: 154-7.

151. Taylor G.L., Graebe J. // Disorders of affect regulation: Alexithymia in medical and psychiatric illness / M.Bagby, J.Parker (Eds.). 1997. P.28-1.

152. Timonen M., Viilo K., Hakko H. et al. Suicides in persons suffering from rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford) 2003; 42: 287-91.

153. Tobinick E.L., Gross H. Rapid cognitive improvement in Alzheimer's disease following perispinal etanercept administration // J. Neuroinflammation . 2008. Vol. 5, N2.

154. Treharne G.J., Lyons A.C., Hale E.D. et al. Sleep disruption frequency in rheumatoid arthritis: perceived stress predicts poor outcome over one year. Musculoskeletal Care, 2007, 5 (1), 51-64.

155. Treharne G.J., Lyons A.C., Kitas G.D. Suicidal ideation in patients with rheumatoid arthritis. Research may help identify patients at high risk // Br. Med. J. 2000. Vol. 32, N 1. P. 1290.

156. Turk D.C. Biopsychosocial perspective on chronic pain. In: Gatchel RJ, Turk DC, eds. Biopsychosocial perspective on chronic pain. New York: Guilford Press, 1996:3-32.

157. Van Den Eede F., van West D., Van Broeckhoven C., Claes S.J. Role of glucocorticoid receptor gene in vulnerability for major depression: commentaryon Neigh and Nemeroff // Trends in Endocrinology and Metabolism. 2006. -VoL17.N10.-P.386.

158. Van Dyke M.M., Parker J.C., Smarr K.L. et al. Anxiety in rheumatoid arthritis // Arthritis Rheum. 2004. Vol. 51, N 3. P. 408-12.

159. Van Puymbroeck C.M., Zautra A.J., Harakas P.P. Chronic pain and depression: twin burden of adaptation // Depression and chronic illness. Cambridge: Cambridge University Press, 1999.

160. Vanheule S., Desmet M., Verhaeghe P. Alexithymic depression: evidence for a depression subtype // Psychother. Psychosom. 2007. Vol. 76. P. 315-16.

161. Vergne D.E., Nemeroff C.B. The interaction of serotonin transporter gene polymorphisms and early adverse life events on vulnerability for major depression // Current Psychiatry Reports. 2006. - Vol. 8, N 6. - P.452-457.

162. Vollhardt B.R., Ackerman S.H., Graysel A.I. Psychologically distinguishable groups of rheumatoid arthritis patients: a controlled single bind study // Psychosom. Med. 1982. Vol. 44, N 4. P. 353-62.

163. Walker J.G., Littlejohn G.O., McMurray N.E. Cutolo M. Stress system response and rheumatoid arthritis: a multilevel approach. N Engl J Med 1995; 332:1351-62.

164. Wallston, K.A. Wallston, B.S., and DeVellis, R. Development of the multidimensional health locus of control (MHLC) scale. Health Education Monographs. 1978. 6, 5-25.

165. Wang P.S., Beck A.L., Berglund P. et al. Effects of major depression on moment-in-time work performance. Am J Psychiatry 2004; 161: 1885—91.

166. Ward D.J. Rheumatoid arthritis and personality: a controlled study// Br. Med. J. 1971. Vol. 2. P. 297-99.

167. Weber K., Rockstroh B., Borgelt J., Awiszus B., Popov T., Hoffmann K., Schonauer K., Watzl H., Propster K. Stress load during childhood affects psychopathology in psychiatric patients BMC Psychiatry 2008, 8:63.

168. Willner P. Stress and depression: insights from animal models //Stress Med. 1997. Vol. 13. P. 229-33.

169. Wolf F., Michaud K., Li T. Sleep disturbance in patients with rheumatoid arthritis: evaluation by medical outcomes study and visual analog sleep scales. The Journal of Rheumatology, 2006, 33 (10), 1942-1951.

170. Wyler A.R., Masuda M., Holmes T.H. Magnitude of life events and seriousness of illness // Psychosomatic Medicine. 1971. - Vol. 33, N 2. - P. 115

171. Zamarron C., Maceiras F., Mera A., Gomez-Reino J.J. Effect of the first infliximab infusion on sleep and alertness in patients with active rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis., 2004, 63, 88-90.

172. Zautra A.J., Burleson M.H., Matt K.S., Roth S.A. Interpersonal stress, depression, and disease activity in rheumatoid arthritis and osteoarthritis patients // Health Psychology. 1994. - Vol. 13, N 2. - P. 139-148.

173. Zautra A.J., Hamilton N.A., Potter P., Smith B. Field research on the relationships between stress and disease activity in rheumatoid arthritis. Ann NY Acad Sci 1999; 876:397^112.

174. Zautra A.J., Hoffman J.M., Matt K.S, et al. An examination of individual differences in the relationship between interpersonal stress and disease activity among women with rheumatoid arthritis. Arthritis Care Res 1998; 11:271

175. Zautra A.J., Okun M., Robinson S., Lee D., Roth S., Emmanual J. Life stress and lymphocyte alterations among rheumatoid arthritis patients. Health Psychol 1989; 8:1-14.

176. Zigmond A.S., Snaith R.P. The Hospital Anxiety and Depression scale // Acta Psychiatr. Scand. 1983. - Vol. 67. - P. 361-370