Забрюшинная трансплантация поджелудочной железы с кишечным дренированием панкреатического сока тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Журавель Никита Сергеевич

• Журавель Никита Сергеевич
• кандидат наук
• 2023

Оглавление диссертации кандидат наук Журавель Никита Сергеевич

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: ЭВОЛЮЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ ДРЕНИРОВАНИЯ ПАНКРЕАТИЧЕСКОГО СОКА. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Эпидемиология

1.2 История развития трансплантации поджелудочной железы

1.3 Способы дренирования панкреатического сока, используемые в настоящее время

1.3.1 Внутрибрюшное расположение трансплантата поджелудочной железы с тонкокишечным дренированием

1.3.2 Забрюшинная трансплантация поджелудочной железы с формированием дуоденодуоденального анастомоза

1.3.3 Прочие способы трансплантации поджелудочной железы

Заключение к главе

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая характеристика реципиентов

2.2 Общая характеристика донорского материала

2.3 Общая характеристика хирургической техники

2.4 Общая характеристика иммуносупрессивной терапии

2.5 Характеристика реципиентов

2.6 Методы исследования трансплантатов поджелудочной железы

2.6.1 Лабораторные методы диагностики

2.6.2 Инструментальные методы диагностики

2.7 Критерии оценки функции трансплантированных органов

2.8 Критерии оценки хирургических осложнений

2.9 Методы статистической обработки

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С ЗАБРЮШИННЫМ РАСПОЛОЖЕНИЕМ

3.1 Характеристика осложнений и выживаемость у пациентов исследуемой группы

3.2 Характеристика осложнений и выживаемость у пациентов контрольной

группы

ГЛАВА 4. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ФУНКЦИИ ТРАНСПЛАНТАТА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВАРИАНТА КИШЕЧНОГО ДРЕНИРОВАНИЯ

4.1 Сравнительная характеристика показателей экзокринной функции трансплантат поджелудочной железы

4.2 Сравнительная характеристика показателей эндокринной функции трансплантата поджелудочной железы

4.3 Сравнительная характеристика функции почечного аллотрансплантата

4.4 Сравнительная характеристика выживаемости и сроков госпитализации

ГЛАВА 5. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ХИРУРГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ЗАБРЮШИННОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С ДУОДЕНАЛЬНЫМ И ТОНКОКИШЕЧНЫМ

ДРЕНИРОВАНИЕМ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Забрюшинная трансплантация поджелудочной железы с кишечным дренированием панкреатического сока»

Актуальность

В настоящее время число больных сахарным диабетом неуклонно растет. По данным Национального медицинского исследовательского центра эндокринологии Минздрава России, распространённость сахарного диабета среди населения России составляет приблизительно 3.23% (из них сахарный диабет 1 типа 5.5%) [10, 11]. При этом диабет входит в число основных причин развития хронической болезни почек 5 стадии, которая требует постоянной заместительной почечной терапии. Данное осложнение значительно ухудшает качество жизни больных, а также сокращает продолжительность жизни, ставя, в настоящее время, диабет в общемировом рейтинге на 7 место среди причин смерти [4].

Золотым стандартом лечения сахарного диабета, осложненного диабетической нефропатией с исходом в 5 стадию хронической болезни почек, является сочетанная трансплантация почки и поджелудочной железы [50]. В настоящий момент это единственный способ полностью отказаться от экзогенного инсулина, от постоянного мониторинга уровня глюкозы крови, что несомненно, улучшает качество жизни пациентов, а также продолжительность их жизни. Кроме того, после сочетанной трансплантации почки и панкреатодуоденального комплекса пациентам не требуется проведение заместительной почечной терапии (ЗПТ), что освобождает их от «прикованности» к аппарату и возвращает к полноценной жизни. В тоже время, пересадка поджелудочной железы в нашей стране является достаточно редкой операцией. С одной стороны, дефицит донорских органов и повышенные требования к их качеству значительно снижают количество эффективных доноров поджелудочной железы, с другой стороны, технически сложное оперативное вмешательство нередко сопровождается осложнениями, особенно в раннем послеоперационном периоде, которые влияют на исход операции. Последнее диктует необходимость искать новые подходы, в

Ранний послеоперационный период, несмотря на проводимую антисекреторную терапию, часто сопровождается развитием панкреонекроза и формированием жидкостных парапанкреатических скоплений. До 55% реципиентов поджелудочной железы, по данным мировой литературы, сталкиваются с хирургическими осложнениями [23, 76] и в 7-50% случаев возникают инфекционные осложнения [16, 53, 82, 92]. При внутрибрюшном расположении трансплантата инфекционный процесс переходит в другие отделы брюшной полости с развитием перитонита. Учитывая получаемую иммуносупрессивную терапию, у таких пациентов имеется большая вероятность развития сепсиса, что, несомненно, осложняет течение послеоперационного периода и увеличивает летальность [54].

В случае забрюшинного расположения трансплантата, единственным используемым вариантом дренирования панкреатического сока является формирование дуоденодуоденального анастомоза. Преимуществом данного метода является возможность миниинвазивного лечения парапанкреатических скоплений, интактность брюшной полости, менее выраженный болевой синдром в раннем послеоперационном периоде, а также возможность эндоскопической диагностики состояния межкишечного анастомоза. Однако, при возникновении венозного или артериального тромбоза, несостоятельности межкишечного анастомоза, осложненной тяжелым инфекционным процессом, единственным хирургическим вариантом лечения является удаление донорского органа. При этом, в случаях развития инфекционного процесса в области межкишечного анастомоза, удаление панкреатодуоденального трансплантата сопряжено с достаточно высоким риском развития несостоятельности забрюшинной части 12-перстной кишки реципиента в месте ушивания ее дефекта, что представляет собой крайне высокую угрозу для жизни реципиента.

Можно предположить, что забрюшинное расположение панкреатодуоденального комплекса при трансплантации, в сочетании с

формированием дуоденоеюнального анастомоза вместо дуоденодуоденального позволят снизить риски развития тяжелых хирургических осложнений после трансплантации и позволят сделать трансплантацию поджелудочной железы более безопасным методом лечения данной группы пациентов.

Исходя из вышеизложенных позиций очевидна актуальность проблемы и необходимость дальнейших исследований в данной области.

Цель работы

Улучшить результаты хирургического лечения пациентов с сахарным диабетом 1 типа, осложненным терминальной стадией хронической почечной недостаточности, путем разработки усовершенствованного способа забрюшинной трансплантации поджелудочной железы с внутрикишечным дренированием панкреатического сока.

Задачи исследования

1. Усовершенствовать хирургическую методику трансплантации поджелудочной железы.

2. Определить частоту развития и степень тяжести осложнений в раннем послеоперационном периоде после сочетанной трансплантации почки и поджелудочной железы в новой модификации.

3. Изучить клиническую эффективность трансплантации поджелудочной железы при различных вариантах энтерального дренирования.

4. Сравнить частоту развития и степень тяжести ранних хирургических осложнений после трансплантации поджелудочной железы в зависимости от способа отведения панкреатического сока.

Впервые в клинической практике выполнена трансплантация поджелудочной железы с забрюшинным расположением и формированием дуоденоеюнального анастомоза с отключенной по Ру петлей тонкой кишки.

Впервые определена частота и характер осложнений при использовании модифицированного способа трансплантации поджелудочной железы.

Впервые проведена сравнительная оценка эффективности забрюшинного расположения панкреатодуоденального комплекса при тонкокишечном дренировании панкреатического сока с другими вариантами пересадки поджелудочной железы.

Впервые выявлено, что частота тяжелых хирургических осложнений при трансплантации панкреатодуоденального комплекса в забрюшинном пространстве с формированием дуоденоеюнального анастомоза с отключенной по Ру петлей тонкой кишки ниже, а выживаемость пациентов выше, чем при других вариантах трансплантации.

Практическая значимость

Разработан и внедрен в клиническую практику способ трансплантации панкреатодуоденального комплекса, который позволяет снизить частоту тяжелых хирургических осложнений, а также увеличить выживаемость пациентов с сахарным диабетом 1 типа, осложнённым 5 стадией хронической болезни почек, перенесших сочетанную трансплантацию почки и поджелудочной железы.

Основные положения, выносимые на защиту

Трансплантация поджелудочной железы в забрюшинное пространство с формированием дуоденоеюнального анастомоза с отключенной по Ру петлей тонкой кишки технически возможна, клинически оправдана и позволяет достичь адекватного дренирования панкреатического сока.

Клинические результаты трансплантации поджелудочной железы с забрюшинным расположением трансплантата и формированием

дуоденоеюнального анастомоза c отключенной по Ру петлей тонкой кишки не отличаются от результатов трансплантации поджелудочной железы с другими видами кишечного дренирования.

Количество тяжелых хирургических осложнений при модифицированном способе пересадки поджелудочной железы ниже, чем при других способах расположения трансплантата и дренирования панкреатического сока.

Личный вклад автора

Автор участвовал в выборе направления исследования, постановке конкретных задач, планировании и проведении исследований, обследовании и подготовке пациентов перед трансплантацией, лечении пациентов в послеоперационном периоде. Автором лично выполнены оценка и изъятие донорских органов для последующей трансплантации, осуществление и поиск при ретроспективном анализе медицинской документации пациентов и статистическом анализе полученных данных, обобщение и оформление полученных результатов. Автор также участвовал в сочетанных трансплантациях почки и поджелудочной железы, участвовал в разработке, клинической апробации и получении патентов по теме диссертационного исследования.

Апробация результатов

Материалы диссертации были представлены на:

-20th ESOT congress, (Милан, Италия, 29 Августа-1 Сентября 2021 г.);

-IPITA 2021 virtual congress abstracts, (20-23 Октября 2021 г.);

-29th International Congress of The Transplantation Society, (September 10-14 2022 г.);

-10-й научно-практической конференции с международным участием «Московская трансплантология», (Москва, 18 ноября 2022 г.);

Апробация работы состоялась 27 января 2023 года на проблемно-плановой комиссии № 8 «Трансплантация клеток, тканей и органов» ГБУЗ г. Москвы «НИИ СП им. Н. В. Склифосовского ДЗМ г. Москвы».

Внедрение в практику

Результаты исследования и основные рекомендации внедрены в практику работы отделения трансплантации почки и поджелудочной железы ГБУЗ г. Москвы «НИИ СП им. Н. В. Склифосовского ДЗМ г. Москвы». Основные положения диссертации могут быть рекомендованы для применения в отделениях, занимающихся трансплантацией поджелудочной железы, а также хирургических и терапевтических отделениях, занимающихся лечением больных сахарным диабетом, получивших хирургическое лечение методом трансплантации поджелудочной железы.

Разработки диссертации планируется внедрить в материалы учебных курсов и использоваться в лекциях и на практических занятиях студентов на кафедре трансплантологии и искусственных органов ФГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова Минздрава России.

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликовано 9 печатных работ, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией при Министерстве науки и высшего образования Российской Федерации для публикаций, 3 тезиса. В рамках исследования получены 2 патента на изобретение:

1. Патент № 2760537 Российская Федерация, МПК 51 A61B17/00 (2006.01); A61B17/11(2006.01) Способ трансплантации поджелудочной железы.

2. Патент № 2785270 Российская Федерация, МПК51 А61В8/10(2006.01); А61В8/10(2022.05) Способ прогнозирования развития диабетической ретинопатии в послеоперационном периоде сочетанной трансплантации почки и поджелудочной железы.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений и списка литературы. Работа изложена на 108 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 27 рисунками, содержит 7 таблиц. Список литературы включает 109 источников (12 отечественных и 97 иностранных).

11

ГЛАВА I

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: ЭВОЛЮЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ ДРЕНИРОВАНИЯ ПАНКРЕАТИЧЕСКОГО

СОКА. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Эпидемиология

Сахарный диабет (СД) является хроническим метаболическим неинфекционным заболеванием, которое достигло масштабов эпидемии во всем мире [105]. Данное заболевание значительно ухудшает качество жизни пациентов, вынуждая их проводить регулярный контроль уровня глюкозы крови и его коррекцию [1].

В настоящее время отмечается значительный рост заболеваемости сахарным диабетом. За последние 18 лет в России количество пациентов с данным заболеванием выросло в 2,2 раза. По данным национального медицинского исследовательского центра эндокринологии в начале 2021 года на учете состояло 4 799 552 (3,23% населения РФ), из них: СД1 — 5,5% (265,4 тыс.), СД2 — 92,5% (4,43 млн), другие типы СД — 2,0% (99,3 тыс.) [10, 11]. При этом неудовлетворительный контроль гликированного гемоглобина (HbA1c>7.0%) отмечается у 65% пациентов с СД 1 типа. По данным ВОЗ в 2019 г. в мире диабет стал непосредственной причиной 1,5 миллиона случаев смерти. В настоящее время в мире насчитывается более 463 млн больных СД [4]. По предварительным прогнозам международной диабетической федерации, количество пациентов СД к 2045 г. может увеличиться до 700 млн человек [58]. При этом, по данным Федерального регистра СД, у 25,9% пациентов с СД1 и у 18,4% пациентов с СД2 регистрируется диабетическая нефропатия, из которых доля пациентов на заместительной почечной терапии составляет 13% [12].

Единственным радикальным методом лечения пациентов, страдающих сахарным диабетом, осложненным 5й стадией хронической болезни почек в исходе диабетической нефропатией, является сочетанная трансплантация почки и поджелудочной железы (СТПиПЖ) [8, 50, 68, 69]. Данный метод позволяет заместить утраченную почечную функцию, а также добиться истинной инсулинонезависимости, тем самым, предотвращая развитие у нефротрансплантата диабетической нефропатии, и значительно повысить качество и продолжительность жизни пациентов [46, 88, 101, 109]. По данным Global observatory on donation and transplantation (GODT) в 2020 году в мире было выполнено 1,970 трансплантаций поджелудочной железы [48], в России лишь 16 -1 в Ростовской области и 15 в Москве [2]. Такое незначительное, в сравнении с другими солидными органами, количество операций обусловлено дефицитом пригодных донорских органов, наиболее жесткими требованиями к их качеству, а также сравнительно высокой частотой утраты трансплантата поджелудочной железы вследствие хирургических и иммунологических осложнений [27, 47, 90].

Средний период жизни трансплантата поджелудочной железы в настоящее время составляет 10-15 лет, что является одним из самых продолжительных показателей для внепочечных трансплантатов [50]. Результаты исследований ряда авторов свидетельствуют, что продолжительность жизни трансплантата поджелудочной железы составляет более 25 лет [62, 96].

1.2 История развития трансплантации поджелудочной железы

Первая попытка трансплантации поджелудочной железы была выполнена в 1913 году Hendon в эксперименте на животном [93]. Впервые успешная пересадка поджелудочной железы человеку была выполнена 17 декабря 1966 г. W. D. Kelly и R. С. Lillehei в университете Миннесоты (США). Они выполнили одномоментную пересадку почки и сегмента поджелудочной железы с лигированным главным панкреатическим (Вирсунговым) протоком пациентке 28 лет c терминальной стадией диабетической нефропатии. Хирургам удалось добиться 6-дневной

инсулиннезависимости, однако, из-за высоких доз стероидов пациентка вернулась к инсулинотерапии. В дальнейшем трансплантаты были удалены из-за прогрессирования панкреатита, возникшего, по всей видимости, из-за отсутствия адекватного отведения панкреатического секрета [15]. Вторую трансплантацию поджелудочной железы те же хирурги выполнили в канун нового 1967 года. В отличие от первой попытки, для отведения секрета поджелудочной железы они использовали формирование дуоденостомы на переднюю брюшную стенку. Однако, через 4 месяца после операции пациент умер от сепсиса с нефункционирующим трансплантатом [15, 74, 104]. Еще 4 трансплантации были выполнены по данной методике. При выполнении следующих 7 трансплантаций Lillehei для отведения экзокринного секрета использовал кишечное дренирование с формированием дуоденоэнтерального анастомоза на отключенной по Ру петле тонкой кишки. При выполнении еще одной трансплантации автор сохранил исключительно Фатеров сосочек для формирования анастомоза с тонкой кишкой [59]. Одна из пациенток второй группы прожила больше 1 года и умерла с функционирующим трансплантатом поджелудочной железы после возвращения на диализ из-за стеноза почечной артерии. В 1971 году M. Gliedman впервые предложил осуществлять дренирование секрета в собственный мочеточник, добившись рекордной на то время 50-месячной функции трансплантата [21, 73]. Однако, из-за частых несостоятельностей панкреатикоуретерального анастомоза, необходимости ипсилатеральной нефрэктомии нативной почки данная методика не нашла широкого применения. К середине 1970-х годов хирурги стали отмечать, что неудачные трансплантации могут быть обусловлены наличием участка двенадцатиперстной кишки в трансплантате. В 1978 году Mick Bewick впервые применил методику пересадки сегмента поджелудочной железы (тела и хвоста) с открытым дренированием экзокринного секрета в брюшную полость [97]. Возможность пересадки сегмента поджелудочной железы используется в настоящее время в некоторых центрах при трансплантации от родственного донора [57]. При этом, во время эксплантации селезенка остается интактной и ее трофика в дальнейшем осуществляется от коротких желудочных артерий. Из 12 пациентов

трое столкнулись с осложнением в виде перитонита или асцита. У одной пациентки удалось добиться удовлетворительной функции в течение 17,5 лет [59]. В конце 1970-х авторы из разных клиник предлагали пломбировать главный панкреатический проток синтетическими полимерами [59, 75]. I. М. БиЬегпагё и соавт. (1978) использовали с данной целью жидкий синтетический каучук -неопрен. После успешных экспериментов на собаках, ими были выполнены в клинической практике 3 трансплантации людям. После введения неопрена в главный проток поджелудочной железы возникал прогрессирующий фиброз ткани поджелудочной железы, оставляя при этом островки хорошо васкуляризированными и функционирующими в течение длительного периода времени. Трансплантаты функционировали 1,5, 2 и 8 месяцев [63]. Авторы из Кембриджа предлагали использовать полиизопрен, а в Детройте в это же время применяли рассасывающийся биологический клей, полученный из кукурузного белка - проламин, а также цианолациралат. Годовая выживаемость трансплантатов не превышала 4%. В связи с чем данная методика не нашла широкого применения [97].

В 70-80 годах XX века проводились попытки формирования межкишечного анастомоза с целью дренирования панкреатического сока, но часто они сопровождались абдоминальным сепсисом. Основными причинами плохих результатов являлись отсутствие подходящего консервирующего раствора, иммуносупрессии, трудности диагностики, мониторинга и общее состояние медицины на тот момент. Однако, после внедрения в клиническую практику консервирующего раствора Висконсинского университета, появления такролимуса, введения в протоколы инукционной терапии моно- и поликлональными антителами, усовершенствования антибактериальной терапии, использования в повседневной практике ультразвукового исследования, компьютерной томографии и биопсии, специалисты в данной области смогли вернуться к технике кишечного дренирования в конце девяностых годов [87].

Методика дренирования панкреатического сока в мочевой пузырь ознаменовала новый этап трансплантации поджелудочной железы в период с

1 - трансплантат поджелудочной железы, 2 - мочевой пузырь, 3 - цисто-дуоденальный анастомоз

Рисунок 1 - Трансплантация поджелудочной железы с пузырным дренированием

К преимуществам данного метода относилось: безопасность; снижение частоты инфекций благодаря относительной стерильности нижних мочевыводящих путей; возможность контроля анастомоза путем декомпрессии уретрального катетера; относительная простота формирования благодаря благоприятному анатомическому расположению мочевого пузыря; возможность мобилизации мочевого пузыря, которая позволяла сформировать многослойный анастомоз без натяжения; наличие выраженной сосудистой системы и слизистой оболочки мочевого пузыря, которые способствовали более быстрому заживлению

анастомоза; прямой доступ к экзокринным секретам для оценки функции трансплантата поджелудочной железы; диагностика отторжения по анализу мочи (исследование амилазы, липазы, инсулина, цитология); возможность выполнения цистографии, позволяющей оценить состоятельность анастомоза; цистоскопический доступ для биопсии паренхимы двенадцатиперстной кишки или поджелудочной железы [25, 36]. Наибольшим опытом таких операций обладал Университет Миннесоты, где к 1994 году было выполнено 425 трансплантаций с пузырным дренированием. При этом, в 20% случаев у реципиентов возникали хирургические осложнения со стороны пузырно-кишечного анастомоза [24]. Наиболее безопасным способом формирования данного вида анастомоза явилось использование циркулярного аппаратного шва, который предложил D. E. Sutherland (1981) [97]. Основным способом хирургического лечения осложнений со стороны пузырно-кишечного анастомоза являлся переход на кишечное дренирование. В центрах, выполняющих наибольшее число таких операций до 2000 года, количество пациентов, которым приходилось выполнять конверсию с пузырного на кишечное дренирование составляло от 10-40% [24, 34, 38, 39, 41, 44]. Тем не менее, несмотря на большое количество осложнений, этот способ оставался предпочтительным достаточно длительный период времени, и был актуальным до начала прошлого десятилетия [49].

В University of Ulsan College of Medicine and Asan Medical Center, Сеул, Южная Корея с 1999-2015 гг. было выполнено 180 трансплантаций с пузырным дренированием. 82 пациентам потребовалась конверсия на кишечное дренирование. Показаниями к конверсии были рецидивирующая инфекция мочевыводящих путей (n=27, 32,9%), метаболический ацидоз (n=27, 32,9%), рефлюксный панкреатит (n=16, 19,5%), гематурия (n=11, 13,4%) и несостоятельность анастомоза (n=1, 1,2%) [28].

В University Minnesota, Minneapolis, США было выполнено с 2000-2016 гг. 1117 трансплантаций. В 643 случаях выполняли пузырное дренирование (568 трансплантаций поджелудочной железы и 75 СТПиПЖ), в 474 случаях использовали кишечное дренирование. 202 пациентам потребовалась конверсия на

кишечное дренирование. Ведущей причиной конверсии был инфекционный или воспалительный цистит, составляющий 50% случаев (n = 100). Геморрагический цистит 15% (n = 31) и ацидоз с тяжелым рецидивирующим обезвоживанием 13% (n = 27) были на втором и третьем месте по показаниям. Другие показания включали рефлюксный панкреатит (n = 13) 7% и несостоятельность анастомоза (n = 9) 5%. У 22 пациентов (10% случаев) конверсия была выполнена без четких показаний [40].

J. T. Adler и соавт. (2019) проанализировали данные 386 пациентов, которым была выполнена трансплантация поджелудочной железы с пузырным дренированием с 1985-2000 гг. [37]. Наблюдение проводили до 2018 г. 162 реципиентам потребовалась конверсия на кишечное дренирование. В данных случаях были три основные причины конверсии: хирургические (несостоятельность анастомоза [n = 52, 32,1%]), осложнения со стороны мочевыводящих путей [n = 100, 61,7%] (рецидивирующий цистит/инфекции мочевыводящих путей, гематурия, рефлюкс панкреатит и уретральные осложнения) или стойкий метаболический ацидоз [n = 10, 6,2%]. При этом были диагностированы следующие осложнения после кишечной конверсии: у 33 (20,3%) была раневая инфекция, у 1 (0,6%) выявлен тромбоз глубоких вен, у 22 (13,5%) была кишечная непроходимость, у 32 (19,7%) — панкреатит трансплантата. Большинство этих осложнений лечили консервативно или с помощью чрескожных вмешательств. Несостоятельностей межкишечных анастомозов выявлено не было. Ни одно из осложнений не имело связи с общей выживаемостью трансплантатов или пациентов [37].

Среди российских клиник первую трансплантацию поджелудочной железы в 2005 г. выполнили в РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского, (Москва) [5]. При первой трансплантации они использовали внутрибрюшное расположение с энтеральным дренированием в отключенную по Ру петлю тонкой кишки. С 2005-2006 гг. в этой клинике было выполнено 7 трансплантаций фрагмента поджелудочной железы от родственных доноров. Дренирование экзокринного секрета осуществлялось благодаря формированию анастомоза между Вирсунговым протоком и мочевым пузырем. У 6 реципиентов отмечалось гладкое послеоперационное течение. У 1

пациентки возникло осложнение в виде несостоятельности панкреатикоцистоанастомоза. Несостоятельность удалось ликвидировать хирургическим путем, при этом переход на кишечное дренирование не потребовался. В дальнейшем течение послеоперационного периода протекало без особенностей. Годовая выживаемость трансплантатов составила 100% [5].

В НМИЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В. И. Шумакова, (Москва) с 2010-2019 гг. было выполнено 19 трансплантаций с использованием пузырного дренирования и 21 трансплантация с кишечным дренированием [3]. Годовая выживаемость трансплантата поджелудочной железы (ТПЖ) составила 63,3%. Метод дренирования панкреатического сока не имел статистически значимого влияния на выживаемость пациентов. Однако, в отдаленном периоде пациенты с кишечным дренированием не сталкивались с осложнениями, в отличие от пациентов с пузырным дренированием, у которых возникала рецидивирующая гематурия (9,1%), персистирующая инфекциия мочевыводящих путей (31,7%), ацидоз и гиповолемия (47,3%) [3].

Таким образом, учитывая имеющиеся выраженные недостатки пузырного дренирования, такие как: гематурия; дизурия; цистит; уретрит; стриктура или разрыв мочеиспускательного канала; баланит; повышенный риск инфекций нижних мочевыводящих путей; частые восходящие инфекции; образования камней и мочевого затека; метаболический ацидоз; рефлюкс-ассоциированная гиперамилаземия или панкреатит; риск возникновения переходно-клеточной (уротелиальной) дисплазии; частая необходимость кишечной конверсии [19, 36, 40, 46] - пузырное дренирование в настоящее время практически не используется и предпочтение отдается кишечному дренированию, как более физиологичному методу трансплантации, а так же имеющим меньшее количество хирургических осложнений [18, 22, 24, 31, 45, 106, 107, 108].

1.3.1 Внутрибрюшное расположение трансплантата поджелудочной железы с тонкокишечным дренированием

С 2015 года более 80% трансплантаций поджелудочной железы выполняются с кишечным дренированием из-за высокой частоты урологических и метаболических осложнений, связанных с дренированием в мочевой пузырь [55] (рисунок 2).

1 - трансплантат поджелудочной железы, 2 - тонкая кишка реципиента, 3 -межкишечный анастомоз

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Журавель Никита Сергеевич, 2023 год

р 1 »

( '-»

*—•—1

2 4 6 8

Время после операции, мес

ю

12

Рисунок 19 - Годовая выживаемость трансплантатов в контрольной группе

■ Выживаемость

■ Параиаикреатическая инфекция и несостоятельность межкишечного анастомоза

■ Парапанкреатическая инфекция и трансплантатэктомия

■ Другие причины

Рисунок 20 - Выживаемость и причины летальных исходов в раннем периоде у пациентов контрольной группы

1 пп 4

Выживаемость % оооооооооос ^ л ( •-1 >

2

2 4 6 8 10 1 Время после операции, мес

Рисунок 21- Годовая выживаемость реципиентов контрольной группы

Медианы биохимических маркеров состояния экзокринной функции трансплантатов поджелудочной железы на момент выписки пациентов контрольной группы составили: общая амилаза - 124 [93,7; 182] Ед/л, амилаза панкреатическая - 102,5 [64,75;165,85] Ед/л, липаза - 83 [41,695;129] Ед/л.

Медиана нахождения в стационаре в контрольной группе составила 41 [29,25;63] койко-день.

71

ГЛАВА 4

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ФУНКЦИИ ТРАНСПЛАНТАТА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВАРИАНТА КИШЕЧНОГО ДРЕНИРОВАНИЯ

4.1 Сравнительная характеристика показателей экзокринной функции трансплантата поджелудочной железы

При сравнительном анализе биохимических маркеров экзокринной функции трансплантатов поджелудочной железы у пациентов исследуемой и контрольной групп, мы не выявили статистически достоверных различий в течение раннего послеоперационного периода (таблица 3). Повышенный уровень липазы, панкреатической и общей амилазы говорят о том, что трансплантаты ПЖ во всех случаях испытывали реперфузионные повреждения, выражающиеся острым панкреатитом. В связи с этим все пациенты получали антисекреторную терапию с использованием препарата октреотид в дозировке 1200 мкг в сутки. При этом первые 3е суток мы вводили препарат через инфузомат в течение 24 часов, далее переводили пациентов на подкожное введение препарата в дозировке 300 мкг с восьмичасовым интервалом между введениями. Под контролем лабораторных показателей мы снижали дозировку до полной отмены препарата. Одновременно со снижением маркеров острого панкреатита мы отмечали снижение количества отделяемого по дренажным трубкам, идущим от трансплантата ПЖ. Критерием отмены антисекреторной терапии являлись отсутствие поступления панкреатического отделяемого по дренажным трубкам и снижение общей амилазы в крови менее чем 140 Ед/л. В случаях, когда мы убирали дренажные трубки до снижения уровня амилазы в крови, мы оценивали отсутствие появления парапанкреатических скоплений вместе с нормализацией биохимических маркеров панкреатита.

Показатель Исследуемая группа, п=10 Контрольная группа, п=50 р Нормальные значения

Липаза, Ед/л 94[88;108] 83[42;129] 0,641* 0-60

Панкреатическая амилаза, Ед/л 117[46; 188] 113[89;137] 0,871* 11-54

Общая амилаза, Ед/л 133[64;202] 137[118;157] 0,872* 28-100

* 1-критерий Стьюдента

4.2 Сравнительная характеристика показателей эндокринной функции трансплантата поджелудочной железы

При сравнительном анализе биохимических маркеров эндокринной функции трансплантатов поджелудочной железы у пациентов исследуемой и контрольной групп, мы не выявили статистически достоверных различий (таблица 4).

Выходящий за верхнюю границу нормы уровень гликозилированного гемоглобина у пациентов исследуемой группы можно объяснить уменьшением медианы времени послеоперационного пребывания в стационаре до 21 [14;30] койко-дня. При этом гликозилированный гемоглобин отражает состояние гликемического профиля за последний месяц. Данные результаты говорят о том, что пациенты поступают на трансплантацию с неудовлетворительным гликемическим контролем. Повышенный уровень инсулина с нормальным уровнем с-пептида говорят о том, что трансплантат поджелудочной железы в полной мере компенсирует недостаточность инсулина в крови. Гликемический профиль у пациентов обеих групп находился в референтных значениях и достоверно не различался, что говорит об отсутствии влияния метода дренирования экзокринного секрета на эндокринную функцию трансплантата.

Показатель Исследуемая группа, п=10 Контрольная группа, п=50 р Нормальные значения

Гликозилированный гемоглобин, ммоль/л 6,8 [6,4;7,4] 5,3 [4,9;5,7] 0,107* 4-6,5

Свободный инсулин, мкЕд/мл 33[33;33] 14[6,2;17,3] 0,099** 3-25

С-пептид, нг/мл 3,8[3,2;4,3] 3,6[2,9;4,6] 1** 1,1-4,4

* 1-критерий Стьюдента ** Ц-критерий Манна-Уитни

4.3 Сравнительная характеристика функции почечного аллотрансплантата

Первично-нефункционирующих почечных трансплантатов в обеих группах не было. Отсроченная функция встречалась в исследуемой группе в 2 случаях (20%). В контрольной группе отсроченная функция встречалась в 6 случаях (12%). Достоверных различий по количеству пациентов с отсроченной функцией почечного аллотрансплантата (ПАТ) мы не получили (р=0,610). На время восстановления функции ПАТ проводили сеансы гемодиализа. При этом на момент выписки функция трансплантата почки в обеих группах была удовлетворительная и достоверно не различалась (таблица 5).

Показатель Исследуемая группа, п=10 Контрольная группа, п=50 р* Нормальные значения

Креатинин, мкмоль/л 97 [89;106] 99 [85;125] 0,649 62-106

Мочевина, ммоль/л 6 [4;7] 7 [5;8] 0,456 2,6-7,3

* и-критерий Манна-Уитни

4.4 Сравнительная характеристика выживаемости и сроков госпитализации

Медиана пребывания пациента в стационаре в исследуемой группе оказалась достоверно меньше, чем в контрольной группе. Так, в исследуемой группе она составила 21 [14;30] и 41 [29;63] койко-день в контрольной соответственно (р=0,003) (рисунок 22).

Рисунок 22 - Сроки госпитализации пациентов исследуемой

и контрольной групп

Госпитальная выживаемость трансплантатов поджелудочной железы в исследуемой группе была выше, однако статистически достоверной разницы мы не выявили (р=0,67).

Госпитальная выживаемость пациентов в исследуемой группе также была выше, но и в этом случае статистически достоверной разницы мы не выявили (р=1).

Шансы функционирования трансплантата поджелудочной железы на момент выписки в исследуемой группе были выше в 2,538 раза, по сравнению с контрольной группой, но различия шансов не были статистически значимыми (95% ДИ: 0,289 - 22,269)

Шансы выживаемости пациентов в исследуемой группе были выше в 1,465 раза, по сравнению с контрольной группой, но различия шансов также не были статистически значимыми (95% ДИ: 0,160 - 13,423).

Полученные данные свидетельствуют о том, что предложенный нами способ трансплантации поджелудочной железы не уступает стандартному подходу. При этом определяется тенденция к росту выживаемости как трансплантата, так и реципиента, при сравнении с контрольной группой (рисунки 23, 24, 25).

100% 80% 60% 40% 20% 0%

Выживаемость трансплантатов

I Исследуемая группа

Выживаемость пациентов

I Контрольная группа

* - выживаемость, цензурированная по смерти

Рисунок 23 - Сравнение госпитальной выживаемости реципиентов и

трансплантатов

Рисунок 24 - Сравнение годовой выживаемости трансплантатов поджелудочной железы в исследуемой и контрольной группах

койко-дни

Рисунок 25 - Сравнение годовой выживаемости пациентов в исследуемой и

контрольной группах

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ХИРУРГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ЗАБРЮШИННОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С ДУОДЕНАЛЬНЫМ И ТОНКОКИШЕЧНЫМ ДРЕНИРОВАНИЕМ

Частота развития ранних хирургических осложнений в исследуемой и контрольной группах составила 70% и 66% соответственно и статистически достоверно не различалась (р=0,949). Самым часто встречающимся осложнением у пациентов исследуемой группы являлся тромбоз ВБА трансплантата (30%). Данное осложнение никак не влияло на выживаемость и не требовало каких-либо изменений в назначенной терапии. В контрольной группе данное осложнение также встречалось достаточно часто (24%) и также не влияло на исход и проводимую терапию. Чаще всего в контрольной группе мы регистрировали формирование жидкостных парапанкреатических скоплений (26%). При этом, в одном случае скопление было незначительным и не требовало дополнительных манипуляций. По всей видимости, оно возникло как последствие раннего удаления дренажных трубок. В остальных случаях скопления требовали дренирования под УЗ-наведением с дальнейшим ежедневным промыванием раствором диоксидина 1%. В исследуемой группе одна пациентка (10%) столкнулась с формированием парапанкреатического скопления, которое осложнилось присоединением инфекции с формированием абсцесса в забрюшинном пространстве с переходом в малый таз. Во всех случаях использование малоинвазивных методик хирургического лечения в виде дренирования жидкостных парапанкреатических скоплений под УЗ-наведением с дальнейшим промыванием дренажных трубок дало положительный результат в виде прекращения формирования полости возле трансплантата и отсутствие генерализации инфекционного процесса.

Несостоятельность межкишечного анастомоза возникла только у пациентов контрольной группы в 4 (8%) случаях. Из этого можно сделать вывод о том, что двенадцатиперстная кишка менее благоприятная для формирования межкишечных анастомозов.

Окклюзионный венозный тромбоз возник у 1 (10%) пациента исследуемой группы и у 2 (4%) пациентов контрольной группы и сопровождался окклюзионным артериальным тромбозом всего У-графта. Во всех случаях была выполнена трансплантатэктомия (рисунок 26). При этом в контрольной группе у 1 пациента тромбоз сопровождался несостоятельностью межкишечного анастомоза, что, несмотря на выполненную трансплантатэктомию, привело к летальному исходу.

Рисунок 26 - Удаленный трансплантат поджелудочной железы вследствие окклюзионного тромбоза воротной вены трансплантата

Кишечное кровотечение встречалось у 20% и 10% в исследуемой и контрольной группах соответственно. Данное осложнение не повлияло на выживаемость. При этом лишь в 2-х случаях в контрольной группе потребовались применения эндоскопического гемостаза. Преимущественно кровотечения

возникали из межкишечного анастомоза, что является характерным осложнением у пациентов данной группы. При этом, в исследуемой группе, учитывая высокое отключение петли тонкой кишки, при возможном развитии данного осложнения, также имеется возможность применения эндоскопического гемостаза.

Парез кишечника в раннем послеоперационном периоде встречался в исследуемой группе в 20%. В контрольной группе парез был диагностирован у одного пациента (2%).

Таким образом, количество осложнений у пациентов обеих групп статистически достоверно не различалось (таблица 6). Однако, осложнения категории 1УЬ встречались только в контрольной группе (у четырех пациентов), из чего следует вывод, что тонкокишечное дренирование потенциально является более безопасным способом при выполнении трансплантации поджелудочной железы (таблица 7).

Таблица 6 - Количество и характеристика осложнений у пациентов обеих групп

Осложнение Исследуемая группа Контрольная группа р*

Окклюзионный артериальный тромбоз 1 (10%) 2 (4%) 0,427

Окклюзионный тромбоз ВБА 3 (30%) 12 (24%) 0,7

Стеноз артерии 0 1 (2%) 1

Окклюзионный венозный тромбоз 1 (10%) 2 (4%) 0,427

Неокклюзионный венозный тромбоз 0 2 (4%) 1

Кровотечение (венозное/артериальное) 0 1 (2%) 1

Кишечное кровотечение 2 (20%) 5 (10%) 0,33

Жидкостное парапанкреатическое скопление 1 (10%) 13 (26%) 0,427

Парапанкреатический абсцесс 1 (10%) 2 (4%) 0,427

Парапанкреатическая инфекция 1 (10%) 6 (12%) 1

Несостоятельность межкишечного анастомоза 0 4 (8%) 1

Парез кишечника 2 (20%) 1 (2%) 0,069

* Точный критерий Фишера

Таблица 7 - Количество осложнений у пациентов обеих групп по категориям С1теп-Бтёо

Категория осложнений Исследуемая Контрольная Р

группа группа

I 3 (30%) 15 (30,6%) 1*

II 3 (30%) 4 (8,2%) 0,087*

111а Е 3 23 0,491*

1 случай 0 16 (32%) 0,103**

2 случая 0 2 (4%) 0,103**

3 случая 1 (10%) 1 (2%) 0,103**

ШЬ 1 (10%) 4 (8,2%) 1*

1уа Е 2 7 0,641*

1 случай 0 5 (10,2%) 0,276**

2 случая 1 (10%) 1 (2%) 0,276**

1УЬ 0 4 (8%) 1*

* Точный критерий Фишера ** Хи-квадрат Пирсона

Иммунологические осложнения в виде криза отторжения трансплантата возникли в двух случаях (20%) на 12-е и 15-е послеоперационные сутки в исследуемой группе и в 16 (32%) случаях у пациентов контрольной группы. Отторжение в контрольной группе возникало на 5-е -67-е послеоперационные сутки, медиана составила 22 [11;26] суток. Несмотря на статистически достоверно меньшую иммунологическую совместимость между парами донор-реципиент в исследуемой группе (р=0,011), статистически достоверной разницы по количеству кризов отторжения мы не получили (р=0,708) (рисунок 27).

э

ш о 1- X 9

<и 1 X го с 0 ш ь си 1 1

о п

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57 59 61 63 65 67 69 Сроки после операции, сутки ■ Исследуемая группа ■ Контрольная группа р=0,708

Рисунок 27 - Сравнение сроков возникновения острого криза отторжения после СТПиПЖ у пациентов исследуемой и контрольной групп

Терапия криза отторжения достоверно не различалась в обеих группах (р=0,356). В исследуемой группе наличие криза отторжения не повлияло на исход. В контрольной группе в 2х случаях (4%) у пациентов с кризом отторжения был летальный исход. Еще в 2 случаях (4%) у пациентов был криз отторжения, но летальный исход наступил вследствие хирургических осложнений. Возможность эндоскопического доступа не повлияла на более раннюю диагностику, проводимую терапию и исход у пациентов контрольной группы. Из чего мы

сделали вывод, что возможность эндоскопической оценки культи донорской двенадцатиперстной кишки и возможность выполнения биопсии для диагностики криза отторжения при СТПиПЖ не относится к тем преимуществам, из-за которых следует отдавать предпочтение дуоденальному дренированию. При этом при диагностике криза отторжения мы опирались на показатели трансплантата поджелудочной железы и почечного аллотрансплантата. Характерными изменениями были: уменьшение количества мочи, рост креатинина, мочевины и глюкозы крови, изменение внутриорганного кровотока и размеров ТПЖ и ПАТ по данным ультразвукового исследования.

Хирургическое лечение сахарного диабета в настоящее время заключается в трансплантации поджелудочной железы, а у пациентов с сахарным диабетом и 5 стадией хронической болезни почек - в сочетанной трансплантации почки и поджелудочной железы.

Обычно от посмертного донора пересаживают поджелудочную железу целиком. В редких случаях пересаживают дистальную часть поджелудочной железы от живого родственного донора. Трансплантация островковых клеток от трупного донора — это новый нехирургический вариант, но с менее эффективной коррекцией уровня глюкозы. Это процедура заключается в инфузии в-клеток в воротную вену, и может проводиться в рентгенэндоваскулярной операционной пациенту в условиях седаналгезии.

Благодаря совершенствованию хирургической техники, послеоперационного ведения и иммуносупрессивной терапии, выживаемость трансплантата поджелудочной железы улучшилась и теперь соответствует показателям выживаемости трансплантатов почек и печени. Таким образом, годовая выживаемость пациентов и трансплантатов в мире превышает 90%. Во всем мире количество трансплантаций поджелудочной железы увеличивалось в течение 1990-х годов по мере улучшения результатов. Несмотря на улучшения результатов, количество операций по пересадке поджелудочной железы в мире достигло пика в начале 2000-х годов и после этого неуклонно снижалось. Начиная с 2016 года отмечается рост количества подобных операций в мире. В настоящее время в мире ежегодно проводится около 2000 трансплантаций поджелудочной железы. Трансплантация ПЖ позволяет добиться истинной инсулинонезависимости, а также замедлить или получить полный регресс осложнений, таких как ретинопатия, макро- микроангиопатия, нефропатия, полинейропатия и других. Пациенты с диабетической нефропатией демонстрируют самую низкую

выживаемость при проведении диализных методов заместительной почечной терапии. При выполнении сочетанной трансплантации почки и панкреатодуоденального комплекса, ПЖ оказывает нефропротективный эффект, что увеличивает выживаемость трансплантата почки у данной категории пациентов. Помимо значительного улучшения качества жизни, СТПиПЖ увеличивает долгосрочную выживаемость пациентов с тХПН в исходе диабетической нефропатии.

Первая трансплантация поджелудочной железы была выполнена в 1966 году. Тогда William D. Kelly и Richard С. Lillehei выполнили пересадку сегмента поджелудочной железы с лигированным главным панкреатическим протоком [15]. В дальнейшем хирурги использовали различные методы отведения панкреатического сока: дренирование в свободную брюшную полость, пломбировка Вирсунгова протока, дренирование в мочевой пузырь, в собственный мочеточник. В настоящее время ученое сообщество пришло к единому мнению, что лучшим способом отведения панкреатического сока является энтеральное. Однако, остаются вопросы в какую часть ЖКТ лучше всего осуществлять дренирование. Наиболее популярными способами являются формирование дуодено-еюнального анастомоза с расположением трансплантата в брюшной полости и формирование дуодено-дуоденального анастомоза с забрюшинным расположением. Некоторые авторы описывают успешные попытки дренирования в желудок [89]. При этом количество хирургических осложнений по-прежнему остается высоким и достигает 50%. Несмотря на то, что накопился достаточный международный опыт в трансплантации поджелудочной железы, стандартизированного варианта дренирования на данный момент нет. С одной стороны, несомненным преимуществом выступает забрюшинное расположение ТПЖ, при котором брюшная полость остается интактной и имеется возможность миниинвазивных способов лечения. Однако, сейчас при таком расположении используется дуоденальное дренирование, которое увеличивает риск развития тяжелых хирургических осложнений. В 20% случаев пациенты сталкиваются с несостоятельностью межкишечного анастомоза. Летальность у пациентов с

данным осложнением достигает 78%. С другой стороны, тонкокишечное дренирование является технически более простым и безопасным способом для формирования анастомоза, но внутрибрюшное расположение несет риски тяжелых осложнений, обусловленных отсутствием отграничения трансплантата от свободной брюшной полости.

В связи с этим в нашем исследовании мы разработали, внедрили в клиническую практику и доказали возможность успешного выполнения забрюшинной трансплантации поджелудочной железы с дренированием панкреатического сока в отключенную по Ру петлю тонкой кишки.

В основу настоящей работы положены результаты лечения 60 пациентов с сахарным диабетом 1 типа, осложненным диабетической нефропатией с исходом в 5 стадию хронической болезни почек, которым за период с января 2011 г. по октябрь 2022 г. в НИИ СП им. Н. В. Склифосовского была выполнена сочетанная трансплантация почки и поджелудочной железы. Данная категория пациентов обоснованно считается самой тяжелой среди пациентов, получающих ЗПТ. Для них характерны такие осложнения, как ИБС, цереброваскулярные заболевания и заболевания периферических сосудов, которые возникают из-за ускорения развития атеросклероза. Помимо этого, у данных пациентов возникают как макрососудистые, так и микрососудистые осложнения сахарного диабета. У пациентов с диабетом раньше развивается ишемическая болезнь сердца, у них более высокая вероятность развития атипичных симптомов и более высокая смертность от инфаркта миокарда, чем у лиц, не страдающих сахарным диабетом. При сахарном диабете развиваются периферические и вегетативные нейропатии, что приводит к гастропарезу, парестезиям нижних конечностей, образованию трофических язв, ортостатической гипотензии и лабильным частоте сердечных сокращений и артериальному давлению. Пациенты с сахарным диабетом имеют высокую совокупную распространенность слепоты, почечной недостаточности, ампутации нижних конечностей, инфаркта миокарда и инсульта.

Донорами органов были пациенты со смертью головного мозга в исходе ЧМТ или ОНМК. Достоверных различий между реципиентами исследуемой и

контрольной групп по полу и возрасту, длительности СД и ЗПТ, характеристикам посмертных доноров органов, срокам консервации трансплантатов не было. Достоверно различалась только иммунологическая совместимость доноров и реципиентов, которая была хуже в исследуемой группе (р=0,011). Применяемая в обеих группах иммуносупрессивная терапия была сопоставимой. С целью обследования реципиентов и оценки функции трансплантатов применяли лабораторные и инструментальные методы диагностики. Состояние эндокринной функции ТПЖ оценивали на основании определения уровня глюкозы, гликированного гемоглобина, свободного инсулина и С-пептида в крови. Для контроля экзокринной функции ТПЖ оценивали содержание панкреатических ферментов в крови. С целью рутинной оценки размеров и топографии трансплантатов, их кровоснабжения, а также наличия жидкостных парапанкреатических скоплений, применяли ультразвуковое исследование. Под УЗ-контролем также выполняли дренирование жидкостных скоплений. В качестве уточняющих методов диагностики и оценки состояния пересаженных органов использовали КТ, рентгенологические и эндоскопические методики.

Пациенты были разделены на две группы в соответствии со способом отведения панкреатического сока. У всех пациентов трансплантат поджелудочной железы располагался в забрюшинном пространстве. При этом у пациентов исследуемой группы формировали дуодено-еюнальный анастомоз с отключенной по Ру петлей тонкой кишки, которую выводили в забрюшинное пространство через прокол в париетальной брюшине восходящей ободочной кишки. У пациентов контрольной группы трансплантацию выполняли по известной раннее методике с формированием дуодено-дуоденального анастомоза.

Критериями оценки функции трансплантата почки являлись восстановление водовыделительной функции, а также нормализация азотемии. Критерием оценки функции ТПЖ являлось состояние углеводного обмена у реципиентов. Для обоих трансплантатов оценивалось количество первично-нефункционирующих трансплантатов и трансплантатов с отсроченной функцией.

Конечными точками исследования являлись утрата трансплантатов и смерть реципиентов. Летальный исход реципиента с функционирующим пересаженным органом учитывался в структуре потерь трансплантатов. Дополнительно рассчитывали цензурированную по смерти выживаемость трансплантатов.

Частота ранних хирургических осложнений в исследуемой и контрольной группах составила 70% и 66%, соответственно. Все осложнения были структурированы в соответствии с классификацией С1ау1еп - Бтёо, в модификации Т. ОгосЬо'шескь

Осложнения I категории были зарегистрированы у 3 пациентов (30%) исследуемой группы и у 15 пациентов (30%) контрольной группы. Во всех случаях в исследуемой группе и в 80% в контрольной осложнения были представлены тромбозом ВБА. Данное осложнение не влияло на кровоснабжение трансплантата. В контрольной группе также возник неокклюзионный тромбоз селезеночной артерии (п=2) и сформировалось жидкостное парапанкреатическое скопление (п=1). Данные осложнения не требовали дополнительных вмешательств или проведения консервативного лечения для их коррекции.

Осложнения II категории встречались у 3 пациентов (30%) исследуемой группы и у 4 пациентов (8%) контрольной группы. Из данной категории в исследуемой группе встречались кишечное кровотечение (п=1) и парез тонкого кишечника (п=2), купированные консервативным путем. В контрольной группе к II категории относились кишечные кровотечения (п=2), парез тонкого кишечника (п=1) и панкреонекроз (п=1), которые также были излечены без хирургического вмешательства.

Осложнения Ша категории были представлены парапанкреатическими скоплениями, осложненными и неосложненными присоединением инфекции, и несостоятельность межкишечного анастомоза, для лечения которых применяли миниинвазивные (пункционно-дренажные) способы коррекции под местной

анестезией, а также желудочно-кишечное кровотечение, купированное эндоскопическими методами гемостаза. В исследуемой группе возникло одно осложнение данной категории и было представлено парапанкреатическим скоплением, осложненным присоединением инфекции. Для лечения устанавливали дренажные трубки и выполняли ежедневные промывания раствором диоксидина 1% до прекращения поступления содержимого по дренажам. В контрольной группе осложнения категории 111а (п=23) встречались у 19 пациентов (38%). Были обнаружены сформированный абсцесс (п=1), парапанкреатические скопления, осложненные инфекционным процессом (п=3) и неосложненные (п=10). Также были выявлены случаи тяжелого панкреонекроза (п=3). Как и в исследуемой группе, применяли санационно-аспирационные методы лечения с деэскалационной антибактериальной терапией, что привело к излечению больных. В одном случае была выявлена несостоятельность межкишечного анастомоза. При этом, чрескожное дренирование в области дефекта анастомоза позволило добиться самостоятельного заживления дефекта без оперативного вмешательства. Также встречались кишечные кровотечения (п=2), которые были успешно устранены с помощью эндоскопического вмешательства.

Осложнения ШЬ категории встретились в 1 (10%) и 4 (8%) случаях в исследуемой и контрольной группе, соответственно. В исследуемой группе в одном случае развилось кишечное кровотечение, которое удалось остановить с помощью эндоскопического вмешательства, но при этом, возникли показания для выполнения программной ревизии трансплантата. В контрольной группе диагностировали кишечное кровотечение (п=1), тяжелую парапанкреатическую инфекцию (п=1), сформированный абсцесс (п=1) и кровотечение из сосудистого анастомоза трансплантата (п=1). Все осложнения потребовали повторного оперативного вмешательства для коррекции осложнений.

Осложнения категории 1Уа возникли у одного пациента (10%) исследуемой группы и были представлены артериальным и венозным тромбозом трансплантата. Данное осложнение потребовало выполнения трансплантатэктомии, после которой пациент был выписан в удовлетворительном состоянии. В контрольной группе 5

пациентов (12%) столкнулись с данным осложнением. Среди них были окклюзионный венозный тромбоз (п=2), окклюзионный артериальный тромбоз (п=1), несостоятельность межкишечного анастомоза с артериальным тромбозом (п=1) и без артериального тромбоза (п=1). Всем пациентам была выполнена трансплантатэктомия. Однако, у двоих пациентов с несостоятельностью межкишечного анастомоза возник инфекционный процесс в области удалённого трансплантата, который в дальнейшем привел к летальному исходу.

Таким образом, осложнения !УЬ категории возникли суммарно у 5 пациентов (10%) контрольной группы. Помимо двух описанных выше пациентов, еще у троих возникла парапанкреатическая инфекция, которая привела к летальному исходу. Стоит отметить, что наличие инфекционного процесса при формировании несостоятельности межкишечного анастомоза у пациентов с дуоденальным дренированием в 100% случаев привело к летальному исходу. При этом ни у одного из пациентов с несостоятельностью межкишечного анастомоза не было выявлено предварительно возникшего тромбоза ВБА, что говорит об отсутствии ишемического компонента у данного осложнения. У пациентов исследуемой группы осложнения данной категории не встречались.

Мы провели сравнительный анализ частоты возникновения хирургических осложнений пациентов обеих групп. Полученные результаты свидетельствуют о том, что статистически достоверной разницы в частоте хирургических осложнений после СТПиПЖ в зависимости от способа дренирования панкреатического сока, как по отдельным пунктам, так и в целом, в нашем исследовании не было (р>0,05). Однако, отсутствие осложнений категории !УЪ в исследуемой группе и благоприятный послеоперационный период у пациента, которому выполнили трансплантатэктомию, говорят о потенциальных преимуществах тонкокишечного дренирования панкреатического сока при забрюшинном расположении ТПЖ.

Также мы сравнили клиническую эффективность в зависимости от расположения трансплантата поджелудочной железы. Функция ТПЖ в обеих группах во всех случаях была первичной. При сравнении эндокринной функции показатели гликемии находились в референтных значениях с первых суток в обеих

группах и достоверно не различались. Показатели экзокринной функции находились выше нормальных значений в раннем периоде и постепенно снижались в обеих группах и достоверно также не различались.

При оценке функции трансплантата почки отсроченная функция встречалась в исследуемой группе в 2 случаях (20%). В контрольной группе отсроченная функция встречалась в 6 случаях (12%). Достоверных различий по количеству пациентов с отсроченной функцией ПАТ мы не получили (р=0,610). На время восстановления функции ПАТ проводили сеанса гемодиализа. На момент выписки функция почечных трансплантатов была удовлетворительная и достоверно не различалась в обеих группах. Первично-нефункционирующих трансплантатов в обеих группах не было.

При оценке иммунологических осложнений мы не выявили достоверной разницы между количествами возникновения кризов отторжения трансплантатов (р>0,05) несмотря на то, что в исследуемой группе изначальная совместимость пар донор-реципиент была достоверно хуже, чем в контрольной группе. Отсутствие эндоскопического доступа для биопсии слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки трансплантата в исследуемой группе никак не повлияло на диагностику криза отторжения. В исследуемой группе криз отторжения возник у 1 пациента (10%) и был успешно вылечен путем пульс-терапии метилпреднизолоном в течение 3 дней. В контрольной группе острый криз отторжения диагностирован у 16 пациентов (32%). Из них, у 6 пациентов (37,5%) возникал повторный эпизод отторжения трансплантата. Для терапии криза отторжения в 21 случаях (95,5%) применяли пульс-терапию метилпреднизолоном, в 10 случаях (45,5%) к терапии добавляли АТГАМ, в одном случае (4,5%) добавляли Тимоглобулин, в одном случае (4,5%) использовали только АТГАМ в качестве основной терапии. В 13 случаях (59,1%) пациентам к основной терапии добавляли сеансы плазмафереза. Достоверных различий в терапии криза отторжения мы не получили (р>0,05).

Пациентам исследуемой группы требовалось достоверно меньше койко-дней в стационаре для восстановления и перехода на амбулаторный этап наблюдения (р=0,03).

Госпитальная выживаемость ТПЖ, как в исследуемой группе, так и в контрольной группе составила 80%. При этом цензурированная по смерти выживаемость панкреатодуоденального комплекса в исследуемой группе составила 90%. Годовая выживаемость трансплантата поджелудочной железы в контрольной группе составила 76%. Общая госпитальная выживаемость ТПЖ в проведенном исследовании составила 81,7% (п=60). Цензурированная по смерти выживаемость панкреатодуоденального комплекса после СТПиПЖ составила 83,3%.

Госпитальная выживаемость реципиентов статистически не различалась в обеих группах и составила для исследуемой группы 90%, для контрольной - 84% (р>0,05). Годовая выживаемость пациентов контрольной группы составила 82%. Общая госпитальная выживаемость реципиентов после СТПиПЖ в проведенном исследовании составила 85% (п=60). Минимальный срок наблюдения за пациентами составил 4 месяца.

Таким образом, забрюшинная трансплантация поджелудочной железы с тонкокишечным дренированием панкреатического сока является эффективным способом лечения пациентов, страдающих СД 1 типа, осложненным хронической болезнью почек 5 стадии в исходе диабетической нефропатии. Клиническая эффективность достоверно не отличается от других способов дренирования. Количество хирургических и иммунологических осложнений у пациентов с ТД и ДД достоверно также не отличалось. Однако, тяжелые хирургические осложнения 1Уа категории встречались только у пациентов с дуоденальным дренированием, что говорит о потенциально большей безопасности тонкокишечного дренирования при забрюшинном расположении трансплантата. Данный факт и достоверно более быстрое восстановление пациентов в послеоперационном периоде позволяют предположить, что в будущем этот способ трансплантации может быть методом выбора у реципиентов поджелудочной железы.

Дальнейшие исследования и анализ опыта трансплантаций поджелудочной железы с большей выборкой, а также внедрение в общую практику забрюшинной ТПЖ с тонкокишечным дренированием панкреатического сока, позволит получить

1. Забрюшинное расположение трансплантата поджелудочной железы с дренированием панкреатического сока в отключенную по Ру петлю тонкой кишки является эффективной усовершенствованной методикой пересадки поджелудочной железы.

2. Хирургические и иммунологические осложнения по характеру и частоте встречаемости при трансплантации поджелудочной железы в новой модификации достоверно не отличались от результатов трансплантации с дуоденальным дренированием панкреатического сока. Наиболее частыми осложнениями явились тромбоз верхней брыжеечной артерии и парез тонкого кишечника, которые составили 25% и 16,7% от всех хирургических осложнений, соответственно. Данные осложнения относились к I и II категории.

3. Клиническая эффективность забрюшинной трансплантации поджелудочной железы с тонкокишечным дренированием достоверно не отличается от результатов трансплантации с дуоденальным дренированием.

4. Забрюшинное расположение трансплантата и отказ от использования двенадцатиперстной кишки для дренирования панкреатического сока позволяют уменьшить количество тяжелых хирургических осложнений, приводящих к летальному исходу.

1. При трансплантации поджелудочной железы забрюшинное расположение трансплантата и тонкокишечное дренирование панкреатического сока в отключенную по Ру петлю тонкой кишки являются предпочтительным.

2. Трансплантат поджелудочной железы помещается в правое забрюшинное пространство, сосудистые анастомозы формируются с общей подвздошной артерией и нижней полой веной.

3. Отключение тонкой кишки выполняется на расстоянии 40 см от связки Трейца с формированием антиперистальтического анастомоза с использованием линейного сшивающего аппарата. Петля тонкой кишки выводится в забрюшинное пространство через прокол в брюшине, к которой фиксируется отдельными узловыми швами.

4. Дренирование панкреатического сока осуществляется в выведенную в забрюшинное пространство петлю тонкой кишки с формированием дуодено-еюнального анастомоза ручным двурядным межкишечным швом.

5. Окончательное решение о трансплантации поджелудочной железы принимается на этапе back table. Выраженный отек, отсутствие четкой ячеистой структуры, повреждение сосудов трансплантата, отсутствие герметичности заглушенных концов двенадцатиперстной кишки являются противопоказанием для дальнейшей трансплантации. Холодовая ишемия не должна превышать 13 часов.

6. Претензионная техника и «бережное» отношение к трансплантату следует соблюдать в течение всего оперативного вмешательства.

7. В случае возникновения парапанкреатических скоплений предпочтение следует отдавать миниинвазивным способам лечения с промыванием полостей раствором диоксидина 1% до прекращения поступления содержимого по дренажным трубкам.

ВБА - верхняя брыжеечная артерия

ВОЗ - всемирная организация здравоохранения

ДД - дуоденальное дренирование

ДИ - доверительный интервал

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ЗПТ - заместительная почечная терапия

ИМТ - индекс массы тела

ИР - индекс резистивности

КТ - компьютерная томография

ОНМК - острая недостаточность мозгового кровообращения

ПАТ - почечный аллотрансплантат

ПЖ - поджелудочная железа

СД - сахарный диабет

СД1 - сахарный диабет 1 типа

СД2 - сахарный диабет 2 типа

СТПиПЖ - сочетанная трансплантация почки и поджелудочной железы

ТД - тонкокишечное дренирование

ТПЖ - трансплантат поджелудочной железы

тХПН - терминальная стадия хронической почечной недостаточности

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЧМТ - черепно-мозговая травма

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

GODT - Global Observatory on Donation and Transplantation

NKF/KDOQI - National Kidney Foundation/Kidney Disease Outcomes Quality

Initiative

1. Глазунова, А. М. Сочетанная трансплантация поджелудочной железы и почки: перспективы для пациентов [Текст] / А. М. Глазунова, М. Ш. Шамхалова, Я. Г. Мойсюк // Терапевтический архив. - 2014. - Т. 86, № 10. - С. 97-102.

2. Готье, С. В. Донорство и трансплантация органов в Российской Федерации в 2020 году. XIII сообщение регистра Российского трансплантологического общества [Текст] / С. В. Готье, С.М. Хомяков // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2021. - Т. 23, № 3. - С. 8-34.

3. Готье, С. В. Непосредственные и отдаленные результаты сочетанной трансплантации почки и поджелудочной железы [Текст] / С. В. Готье, О. М. Цирульникова, С. В. Арзуманов // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2019. - Т. 21, Прил.: Трансплантация и донорство органов: материалы конгр., (Москва, 7-9 октября 2019 г.) / под ред. С. В. Готье. - С.115.

4. Диабет [Электронный ресурс] / Всемирная организация здравоохранения. - Режим доступа: https://www.who.int/ru/news-room/fact-вЬее1в/ёе1а11/ё1аЬе1ев. - Загол. с экрана.

5. Каабак, М. М. Комбинированная трансплантация панкреатодуоденального комплекса и почки [Текст] / М. М. Каабак, А. К. Зокоев, Н. Н. Бабенко // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. - 2013. - № 2. - С. 109-118.

6. Пинчук, А. В. Сочетанная трансплантация почки и поджелудочной железы: сравнительная характеристика различных хирургических методик: автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.01.24 - Трансплантология и искусственные органы / Пинчук Алексей Владимирович. - Москва, 2019. - 45 с.

7. Трансплантация дистального фрагмента поджелудочной железы от родственного донора [Текст] / С. В. Готье, О. М. Цирульникова, А. В. Филин [и др.] // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2005. - № 3. - С. 30-31.

8. Усова, Е. В. Трансплантация поджелудочной железы [Текст] / Е. В. Усова, М. М. Каабак, А. В. Чжао // Трансплантология. - 2015. - № 1. - С. 23-40.

9. Эндоскопическое внутрипросветное лечение панкреатических затеков после трансплантации поджелудочной железы [Текст] / Ю. С. Тетерин, И. В. Дмитриев, Ш. Х. Сулейманова [и др.] // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. -2022.- № 7. -C. 19-23.

10. Эпидемиологические характеристики сахарного диабета в Российской Федерации: клинико-статистический анализ по данным регистра сахарного диабета на 01.01.2021 [Текст] / И. И. Дедов, М. В. Шестакова, О. К. Викулова [и др.] // Сахарный диабет. - 2021. - Т. 24, № 3. - C. 204-221.

11. Эпидемиология сахарного диабета в Российской Федерации: что изменилось за последнее десятилетие? [Текст] / М. В. Шестакова, О. К. Викулова, А. В. Железнякова [и др.] // Терапевтический архив. - 2019. - Т. 91, № 10. - C. 4-13.

12. Эпидемиология хронической болезни почек в Российской Федерации по данным Федерального регистра взрослых пациентов с сахарным диабетом (2013-2016 гг.) [Текст] / М. С. Шамхалова, О. К. Викулова, А. В. Железнякова [и др.] // Сахарный диабет. - 2018. - Т. 21, № 3. - C. 160-169.

13. 125 Cases of duodenoduodenostomy in pancreas transplantation: A single-centre experience of an alternative enteric drainage [Text] / M. Walter, M. Jazra, S. Kykalos [et al.] // Transplant. Int. - 2014. - Vol. 27, N. 8. - P. 805-815.

14. A single-centre experience of Roux-en-Y enteric drainage for pancreas transplantation [Text] / I. Amin, A. J. Butler, G. Defries [et al.] // Transplant. Int. - 2017.

- Vol. 30, N. 4. - P. 410-419.

15. Allotransplantation of the pancreas and duodenum along with the kidney in diabetic nephropathy [Text] / W. D. Kelly, R. C. Lillehei, F. K. Merkel [et al.] // Surgery.

- 1967. - Vol. 61, N. 6. - P. 827-835.

16. Anesi, J. A. Perioperative antibiotic prophylaxis to prevent surgical site infections in solid organ transplantation [Text] / J. A. Anesi, E. A. Blumberg, L. M. Abbo // Transplantation. - 2018. - Vol. 102, N. 1. - P. 21-34.

17. Barlow, A. D. An analysis of the survival outcomes of simultaneous pancreas and kidney transplantation compared to live donor kidney transplantation in patients with type 1 diabetes: a UK Transplant Registry study [Text] / A. D. Barlow, K. Saeb-Parsy, C. J. E. Watson // Transplant. Int. - 2017. - Vol. 30, N. 9. - P. 884-892.

18. Bladder versus enteric drainage of exocrine secretions in pancreas transplantation: a retrospective analysis of the United Network for Organ Sharing Database [Text] / E. J. Siskind, L. I. Amodu, S. Pinto [et al.] // Pancreas. - 2018. - Vol. 47, N. 5. - P. 625-630.

19. Bladder-drained pancreas transplantation: urothelial innate defenses and urinary track infection susceptibility [Text] / M. Byrne, A. Singh, C. A. Mowbray [et al.] // J. Surg. Res. - 2019. - Vol. 235. - P. 288-297.

20. Bowel complications seen on CT after pancreas transplantation with enteric drainage [Text] / C. G. Lall, K. Sandrasegaran, D. T. Maglinte, J. A. Fridell // AJR. Am. J. Roentgenol. - 2006. - Vol. 187, N. 5. - P. 1288-1295.

21. Clinical segmental pancreatic transplantation with ureter-pancreatic duct anastomosis for exocrine drainage [Text] / M. L. Gliedman, M. Gold, J. Whittaker [et al.] // Surgery. - 1973. - Vol. 74, N. 2. - P. 171-180.

22. Comparison of enteric versus bladder drainage in pancreas transplantation [Text] / R. J. Corry, P. Chakrabarti, R. Shapiro [et al.] // Transplant. Proc. - 2001. - Vol. 33, N. 1-2. - P. 1647-1651.

23. Complications after pancreas transplantation [Text] / L. Berger, M. Bialobrzecka, P. Schenker [et al.] // Transplantation. - 2018. - Vol. 102, Suppl. 7. - P. S753.

24. Conversion from bladder to enteric drainage after pancreaticoduodenal transplantations [Text] / M. West, A. C. Gruessner, P. Metrakos [et al.] // Surgery. - 1998. - Vol. 124, N. 5. - P. 883-893.

25. Cystoscopically directed biopsy technique in canine pancreaticoduodenal transplantation [Text] / C. L. Marsh, J. D. Perkins, D. Barr [et al.] // Transplant. Proc. -1989. - Vol. 21, N. 1, Pt. 3. - P. 2816-2817.

26. Decreased surgical risks of pancreas transplantation in the modern era [Text] / A. Humar, R. Kandaswamy, D. Granger [et al.] // Ann. Surg. - 2000. - Vol. 231, N. 2. -P. 269-275.

27. Differing effects of pancreas-kidney transplantation with systemic versus portal venous drainage on cholesteryl ester transfer in IDDM subjects [Text] / J. D. Bagdade, M. C. Ritter, A. E. Kitabchi [et al.] // Diabetes Care. - 1996. - Vol. 19, N. 10. -P. 1108-1112.

28. Does enteric conversion affect graft survival after pancreas transplantation with bladder drainage? [Text] / J. Y. Choi, J. H. Jung, H. W. Kwon [et al.] // Ann. Transplant. - 2018. - Vol. 23. - P. 89-97.

29. Duodenal complications in bladder-drained pancreas transplantation [Text] / N. S. Hakim, A. C. Gruessner, B. E. Papalois [et al.] // Surgery. - 1997. - Vol. 121, N. 6. - P. 618-624.

30. Duodenal leaks after pancreas transplantation with enteric drainage -characteristics and risk factors [Text] / V. N. Spetzler, N. Goldaracena, M. A. Marquez [et al.] // Transplant. Int. - 2015. - Vol. 28, N. 6. - P. 720-728.

31. Duodenal segment complications in vascularized pancreas transplantation [Text] / R. J. Stratta, R. Sindhi, D. Sudan [et al.] // J. Gastrointest. Surg. - 1997. - Vol. 1, N. 6. - P. 534-544.

32. Duodenum-stomach anastomosis: a new technique for exocrine drainage in pancreas transplantation [Text] / M. M. Linhares, R. I. Beron, A. M. Gonzalez [et al.] // J. Gastrointest. Surg. - 2012. - Vol. 16, N. 5. - P. 1072-1075.

33. Early intestinal complications following pancreas transplantation: lessons learned from over 300 cases - a retrospective single-center study [Text] / J. Ferrer-Fàbrega, B. Cano-Vargas, P. Ventura-Aguiar [et al.] // Transplant. Int. - 2021. - Vol. 34, N. 1. - P. 139-152.

34. Early Operative Intervention for Urologic Complications of Kidney-Pancreas Transplantation [Text] / A. J. Kaplan, J. F. Valente, M. R. First [et al.] // World J. Surg. - 1998. - Vol. 22, N. 8. - P. 890-894.

35. Efficacy of linear stapler with polyglycolic acid felt for preventing graft duodenal perforation after pancreas transplant [Text] / K. Kaku, Y. Okabe, Y. Sato [et al.] // Exp. Clin. Transplant. - 2022. - Vol. 20, N. 6. - P. 595-601.

36. El-Hennawy, H. Exocrine drainage in vascularized pancreas transplantation in the new millennium [Text] / H. El-Hennawy, R. J. Stratta, F. Smith // World J. Transplant. - 2016. - Vol. 6, N. 2. - P. 255.

37. Enteric conversion after bladder-drained pancreas transplantation is not associated with worse allograft survival [Text] / J. T. Adler, N. Zaborek, R. R. Redfield 3rd [et al.] // Am. J. Transplantat. - 2019. - Vol. 19, N. 9. - P. 2543-2549.

38. Enteric conversion after bladder-drained pancreatic transplantation; a simple and safe salvage procedure [Text] / E. M. Connolly, R. Baktavatsalam, K. O'Malley [et al.] // Eur. J. Surg. - 2003. - Vol. 167, N. 5. - P. 371-374.

39. Enteric conversion of bladder-drained pancreas allografts: experience in 95 patients [Text] / W. J. van der Werf, J. S. Odorico, A. M. D'Alessandro [et al.] // Transplant. Proc. - 1998. - Vol. 30, N. 2. - P. 441-442.

40. Enteric conversion of bladder-drained pancreas as a predictor of outcomes in almost 600 recipients at a single center [Text] / S. M. Riad, D. O. Keys, S. Jackson [et al.] // Transplant. Direct. - 2020. - Vol. 6, N. 5. - P. e550.

41. Enteric drainage as primary procedure and after cystoenteric conversion in whole pancreaticoduodenal transplantation [Text] / L. Fernandez-Cruz, M. J. Ricart, E. Astudillo [et al.] // Transplant. Proc. - 1997. - Vol. 29, N. 1-2. - P. 643-644.

42. Experience with 500 simultaneous pancreas-kidney transplants [Text] / H. W. Sollinger, J. S. Odorico, S. J. Knechtle [et al.] // Ann. Surg. - 1998. - Vol. 228, N. 3.

- P. 284-296.

43. Experience with 53 portal-duodenal drained solitary pancreas transplants [Text] / M. Perosa, H. Noujaim, L. E. Ianhez [et al.] // Clin. Transplant. - 2014. - Vol. 28, N. 2. - P. 198-204.

44. Experience with enteric conversion after pancreatic transplantation with bladder drainage [Text] / R. Sindhi, R. J. Stratta, J. A. Lowell [et al.] // J. Am. Coll. Surg.

- 1997. - Vol. 184, N. 3. - P. 281-289.

45. Ferrer-Fábrega, J. Exocrine drainage in pancreas transplantation: Complications and management [Text] / J. Ferrer-Fábrega, L. Fernández-Cruz // World J. Transplant. - 2020. - Vol. 10, N. 12. - P. 392-403.

46. First World Consensus Conference on pancreas transplantation: Part II -recommendations [Text] / U. Boggi, F. Vistoli, A. Andres [et al.] // Am. J. Transplant. -2021. - Vol. 21, Suppl 3. - P. 17-59.

47. Gianardi, D. Is extending criteria for pancreas donor programs the best way to shorten waiting lists? [Text] / D. Gianardi, N. Furbetta, L. Morelli // Prog. Transplant.

- 2019. - Vol. 3, N. 29. - P. 293.

48. GODT Global observatory on donation and transplantation-2020. Home page [Electronic resource]. - Available from: http://www.transplant-observatory.org/summary/

49. Gruessner, A. C. Pancreas transplantation of US and Non-US cases from 2005 to 2014 as reported to the United Network for Organ Sharing (UNOS) and the International Pancreas Transplant Registry (IPTR) [Text] / A. C. Gruessner, R. W. Gruessner // Rev. Diabet. Stud. - 2016. - Vol. 13, N. 1. - P. 35-58.

50. Gruessner, R. W. The current state of pancreas transplantation [Text] / R. W. Gruessner, A. C. Gruessner // Nat. Rev. Endocrinol. - 2013. - Vol. 9, N. 9. - P. 555-562.

51. Improved surgical outcomes following simultaneous pancreas-kidney transplantation in the contemporary era [Text] / B. Sharda, C. L. Jay, K. Gurung [et al.] // Clin. Transplant. - 2022. - Vol. 36, N. 11. - P. e14792.

52. Improvement of a duodenal leak: Two-way vacuum-assisted closure [Text] / S. Egin, B. Gök5ek, M. Ye§ilta§ [et al.] // Ulus. Travma Acil. Cerrahi. Derg. - 2019. -Vol. 25, N. 1. - P. 89-92.

53. Incidence and risk factors for surgical site infection after simultaneous pancreas-kidney transplantation [Text] / L. B. Perdiz, G. H. Furtado, M. M. Linhares [et al.] // J. Hosp. Infect. - 2009. - Vol. 72, N. 4. - P. 326-331.

54. Infectious complications following 72 consecutive enteric-drained pancreas transplants [Text] / N. Berger, R. Wirmsberger, R. Kafka [et al.] // Transplant. Int. - 2006.

- Vol. 19, N. 7. - P. 549-557.

56. Laparoscopic robot-assisted pancreas transplantation: first world experience [Text] / U. Boggi, S. Signori, F. Vistoli [et al.] // Transplantation. - 2012. - Vol. 93, N. 2.

- P. 201-206.

57. Laparoscopy-assisted spleen-preserving distal pancreatectomy for living-donor pancreas transplantation [Text] / S. Date, H. Noguchi, K. Kaku [et al.] // Transplant. Proc. - 2017. - Vol. 49, N. 5. - P. 1133-1137.

58. Latest figures show 463 million people now living with diabetes worldwide as numbers continue to rise [Text] / No authors listed // Diabet. Res. Clin. Pract. - 2019.

- Vol. 157. - P. 107932.

59. Lessons learned from more than 1,000 pancreas transplants at a single institution [Text] / D. E. Sutherland, R. W. Gruessner, D. L. Dunn [et al.] // Ann. Surg. -2001. - Vol. 233, N. 4. - P. 463.

60. Long-term outcomes in simultaneous pancreas-kidney transplant recipients: single-center experience from Poland [Text] / M. S. Gniewkiewicz, M. Czerwinska, J. Gozdowska [et al.] // Transplant. Proc. - 2018. - Vol. 50, N. 7. - P. 2128-2131.

61. Maghsoudi, H. Generalized peritonitis requiring re-operation after leakage of omental patch repair of perforated peptic ulcer [Text] / H. Maghsoudi, A. Ghaffari // Saudi J. Gastroenterol. - 2011. - Vol. 17, N. 2. - P. 124-128.

62. More than 25 years of pancreas graft survival after simultaneous pancreas and kidney transplantation: experience from the World's largest series of long-term survivors [Text] / S. Parajuli, N. M. Bath, F. Aziz [et al.] // Transplantation. - 2020. -Vol. 104, N. 6. - P. 1287-1293.

63. New method of preparation of segmental pancreatic grafts for transplantation: trials in dogs and in man [Text] / J. M. Dubernard, J. Traeger, P. Neyra [et al.] // Surgery. - 1978. - Vol. 84, N. 5. - P. 633-640.

64. One thousand simultaneous pancreas-kidney transplants at a single center with 22-year follow-up [Text] / H. W. Sollinger, J. S. Odorico, Y. T. Becker [et al.] // Ann. Surg. - 2009. - Vol. 250, N. 4. - P. 618-629.

65. Outcome of 300 consecutive pancreas-kidney transplants [Text] / M. L. Henry, E. A. Elkhammas, G. L. Bumgardner [et al.] // Transplant. Proc. - 1998. - Vol. 30, N. 2. - P. 291.

66. Outcome of surgical complications following simultaneous pancreas-kidney transplantation [Text] / N. Banga, V. G. Hadjianastassiou, N. Mamode [et al.] // Nephrol. Dial. Transplant. - 2012. - Vol. 27, N. 4. - P. 1658-1663.

67. Outcomes in pancreas transplantation with exocrine drainage through a duodenoduodenostomy versus duodenojejunostomy [Text] / J. P. Lindahl, R. Homeland, E. Nordheim [et al.] // Am. J. Transplant. - 2018. - Vol. 18, N. 1. - P. 154-162.

68. Pancreas and islet transplantation for patients with diabetes [Text] / R. P. Robertson, C. Davis, J. Larsen [et al.] // Diabetes Care. - 2000. - Vol. 23, N. 1. - P. 112116.

69. Pancreas transplantation in type 1 diabetes [Text] / P. Robertson, C. Davis, J. Larsen [et al.]; American Diabetes Association // Diabetes Care. - 2004. - Vol. 27, Suppl. 1. - P. S105-S105.

70. Pancreas transplantation with enteroanastomosis to native duodenum poses technical challenges—but offers improved endoscopic access for scheduled biopsies and therapeutic interventions [Text] / R. Homeland, V. Paulsen, J. P. Lindahl [et al.] // Am. J. Transplant. - 2015. - Vol. 15, N. 1. - P. 242-250.

71. Pancreas transplantation: advantages of a retroperitoneal graft position [Text] / J. Ferrer, V. Molina, R. Rull [et al.] // Cir. Esp. - 2017. - Vol. 95, N. 9. - P. 513520.

72. Pancreas transplants venous graft thrombosis: endovascular thrombolysis for graft rescue [Text] / M. Barrufet, M. Burrel, M. Angeles García-Criado [et al.] // Cardiovasc. Intervent. Radiol. - 2014. - Vol. 37, N. 5. - P. 1226-1234.

73. Pancreatic transplantation in New York [Text] / M. L. Gliedman, V. Tellis, R. Soberman [et al.] // Kidney Int. Suppl. - 1974. - N. 1. - P. 164-168.

74. Pancreatico-duodenal allotransplantation: experimental and clinical experience [Text] / R. C. Lillehei, R. L. Simmons, J. S. Najarian [et al.] // Ann. Surg. -1970. - Vol. 172, N. 3. - P. 405-436.

75. Pathology of the pancreas after intraductal neoprene injection in dogs and diabetic patients treated by pancreatic transplantation [Text] / N. Blanc-Brunat, J. M. Dubernard, J. L. Touraine [et al.] // Diabetologia. - 1983. - Vol. 25, N. 2. - P. 97-107.

76. Perioperative outcomes following kidney-pancreas transplantation in Alberta, Canada: research letter [Text] / D. E. Fox, R. R. Quinn, P. E. Ronksley [et al.] // Can. J. Kidney Health Dis. - 2021. - Vol. 8. - P. 20543581211029389.

77. Post-pancreatic transplant enteric leaks: The role of the salvage operation [Text] / V. A. Fleetwood, C. Falls, J. Ohman [et al.] // Am. J. Transplant. - 2022. - Vol. 22, N. 8. - P. 2052-2063.

78. Preserving the pancreas graft: outcomes of surgical repair of duodenal leaks in enterically drained pancreas allografts [Text] / D. Al-Adra, I. McGilvray, N. Goldaracena [et al.] // Transplant. Direct. - 2017. - Vol. 3, N. 7. - P. e179.

79. Rambhia comparison of operative procedures for re-leaks duodenal perforation: a cross-sectional analysis from a tertiary care hospital in a developing country [Text] / S. S. Sanjanwala, V. N. Thati, O. S. Rohondia, S. U. // Int. Surg. J. - 2016. - Vol. 3, N. 3. - P. 1314-1317.

80. Resection or repair of large peripancreatic arteries during robotic pancreatectomy [Text] / E. F. Kauffmann, N. Napoli, C. Cacace [et al.] // Updates Surg. - 2020. - Vol. 72, N. 1. - P. 145-153.

81. Retroperitoneal pancreas transplantation with the use of duodenal drainage via «Button technique»: first clinical practice (Case Report) [Text] / A. Pinchuk, I. Dmitriev, K. Lazareva [et al.] // Transplant. Proc. - 2017. - Vol. 49, N. 10. - P. 23472351.

82. Risk factors for surgical site infection after kidney and pancreas transplantation [Text] / Y. Natori, S. Albahrani, M. Alabdulla [et al.] // Infect. Control Hosp. Epidemiol. - 2018. - Vol. 39, N. 9. - P. 1042-1048.

83. Robotic kidney transplantation in the obese patient: 10-year experience from a single center [Text] / I. G. Tzvetanov, M. Spaggiari, K. A. Tulla [et al.] // Am. J. Transplant. - 2020. - Vol. 20, N. 2. - P. 430-440.

84. Robotic kidney transplantation with regional hypothermia versus open kidney transplantation for patients with end stage renal disease: an ideal stage 2B study [Text] / R. Ahlawat, A. Sood, W. Jeong [et al.] // J. Urol. - 2021. - Vol. 205, N. 2. - P. 595-602.

85. Robotic pancreas transplantation in a type 1 diabetic patient with morbid obesity: A case report [Text] / C. C. Yeh, M. Spaggiari, I. Tzvetanov, J. Oberholzer // Medicine (Baltimore). - 2017. - Vol. 96, N. 6. - P. e5847.

86. Robotic pancreatoduodenectomy with vascular resection [Text] / E. F. Kauffmann, N. Napoli, F. Menonna [et al.] // Langenbeck's Arch. Surg. - 2016. - Vol. 401, N. 8. - P. 1111-1122.

87. Roux-en-Y venting jejunostomy in pancreatic transplantation: a novel approach to monitor rejection and prevent anastomotic leak [Text] / G. B. Zibari, D. F. Aultman, K. D. Abreo [et al.] // Clin. Transplant. - 2000. - Vol. 14, N. 4, Pt 2. - P. 380385.

88. Samoylova, M. L. Pancreas transplantation: indications, techniques, and outcomes [Text] / M. L. Samoylova, D. Borle, K. V. Ravindra // Surg. Clin. N. Am. -2019. - Vol. 99, N. 1. - P. 87-101.

89. Shokouh-Amiri, H. A novel technique of portal-endocrine and gastric-exocrine drainage in pancreatic transplantation [Text] / H. Shokouh-Amiri, J. M. Zakhary, G. B. Zibari // J. Am. Coll. Surg. - 2011. - Vol. 212, N. 4. - P. 730-738.

90. Similar results with solitary pancreas transplantation compared with simultaneous pancreas-kidney transplantation in the new millennium [Text] / R. J. Stratta, A.C. Farney, G. Orlando [et al.] // Transplant. Proc. - 2014. - Vol. 46, N. 6. - P. 19241927.

91. Simultaneous pancreas-kidney transplantation: Early complications and long-term outcomes - a single-center experience [Text] / N. Vidal Crespo, P. López

Cubillana, P. A. López González [et al.] // Can. Urol. Assoc. J. - 2022. - Vol. 16, N. 7. -P. e357-e362.

92. Simultaneous pancreas-kidney transplantation: five-year results from a single center [Text] / L. Martins, S. Pedroso, A. C. Henriques [et al.] // Transplant. Proc.

- 2006. - Vol. 38, N. 6. - P. 1929-1932.

93. Starzl, T. E. The History of pancreas transplantation [Text] / T. E. Starzl, N. Thai, T. R. E. Shapiro // Pancreatic transplantation / eds. R. J. Corry, R. Shapiro. - CRC Press, 2007. - P. 21-31.

94. Successful partial transplant pancreatectomy with end-to-side duct-to-ureter anastomosis: Salvage of a pancreatic allograft [Text] / J. Romagnoli, V. E. Papalois, K. N. Haritopoulos, N. S. Hakim // Int. Surg. - 2001. - Vol. 86, N. 1. - P. 39-41.

95. Sudan, D. Long-term outcome of simultaneous kidney-pancreas transplantation: analysis of 61 patients with more than 5 years follow-up [Text] / D. Sudan, R. Sudan, R. Stratta // Transplantation. - 2000. - Vol. 69, N. 4. - P. 550-555.

96. Superior long-term survival for simultaneous pancreas-kidney transplantation as renal replacement therapy: 30-year follow-up of a Nationwide Cohort on behalf of the Dutch Transplant Centers 2019 [Text] / K. Esmeijer, E. K. Hoogeveen, P. J. M. van den Boog [et al.]; Dutch Transplant Centers; Dutch Kidney Transplant Centres // Diabetes Care. - 2020- Vol. 43, N. 2. - P. 321-328.

97. Sutherland, D. E. Pancreas and islet transplantation. II. Clinical trials [Text] / D. E. Sutherland // Diabetologia. - 1981. - Vol. 20, N. 4. - P. 435-450.

98. Suture ligation for submucosal hemostasis during hand-sewn side-to-side duodeno-ileostomy in simultaneous pancreas and kidney transplantation [Text] / H. Wang, Y. X. Fu, W. L. Song [et al.] // World J. Gastrointest. Surg. - 2021. - Vol. 13, N. 9. - P. 988-999.

99. Tellis, V. A. Ten-year experience with human pancreatic transplantation [Text] / V. A. Tellis, F. J. Veith, M. L. Gliedman // Transplantation Proceedings. - 1980.

- Vol. 12, N. 4. - Suppl. 2. - P. 78-80.

100. The homolateral simultaneous pancreas-kidney transplantation: a singlecenter experience in China [Text] / L. Zhang, Z. Chen, X. Lai [et al.] // Ann. Transl. Med.

- 2019. - Vol. 7, N. 22. - P. 629.

101. The quality of life in type I diabetic patients with end-stage kidney disease before and after simultaneous pancreas-kidney transplantation: a single-center prospective study [Text] / K. R. Posegger, M. M. Linhares, S. Mucci [et al.] // Transplant. Int. - 2020. - Vol. 33, N. 3. - P. 330-339.

102. The role of the open abdomen procedure in managing severe abdominal sepsis: WSES position paper [Text] / M. Sartelli, F. M. Abu-Zidan, L. Ansaloni [et al.]// World J. Emerg. Surg. - 2015. - Vol. 10. - P. 35. eCollection 2015.

103. The utility of robotic assisted pancreas transplants - a single center retrospective study [Text] / M. Spaggiari, K. A. Tulla, O. Okoye [et al.] // Transplant. Int.

- 2019. - Vol. 32, N. 11. - P. 1173-1181.

104. Transplantation of the stomach, intestines and pancreas: Experimental and clinical observations [Text] / R. C. Lillehei, Y. Idezuki, J. A. Feemster [et al.] // Surgery.

- 1967. - Vol. 62, N. 4. - P. 721-730.

105. Unnikrishnan, R. Diabetes mellitus and its complications in India [Text] / R. Unnikrishnan, R. M. Anjana, V. Mohan // Nat. Rev. Endocrinol. - 2016. - Vol. 12, N. 6.

- P. 357-370.

106. Urological complications after kidney-pancreas transplantation [Text] / M. T. Gettman, J. B. Levy, D. E. Engen, A. Nehra // J. Urol. - 1998. - Vol. 159, N. 1. - P. 38-43.

107. Urological complications after simultaneous pancreas-kidney transplantation [Text] / J. Medina Polo, J. M. Morales, M. Blanco [et al.] // Transplant. Proc. - 2009. - Vol. 41, N. 6. - P. 2457-2459.

108. Urological complications of bladder-drained pancreatic allografts [Text] / J. J. Del Pizzo, S. C. Jacobs, S. T. Bartlett, G. N. Sklar // Br. J. Urol. - 1998. - Vol. 81, N. 4. - P. 543-547.

109. Watson, C. J. The current challenges for pancreas transplantation for diabetes mellitus [Text] / C. J. Watson // Pharmacol. Res. - 2015. - Vol. 98. - P. 45-51.