Взаимосвязь между хронической патологией гортани и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и фаринголарингеальным рефлюксом у детей. тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.03, кандидат медицинских наук Погосова, Ирина Евгеньевна

• Погосова, Ирина Евгеньевна
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Погосова, Ирина Евгеньевна

ОГЛАВЛЕНИЕ

стр

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1. Общие сведения о гастроэзофагеальной рефлюксной ^ ^ болезни

1.2. Фаринголарингеальный рефлюкс

1.3. Методы лечения гастроэзофагеальной рефлюксной ^ болезни и фаринголарингеального рефлюкса.

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1 Клиническая характеристика пациентов

2.2 Клинические методы исследования

2.3 Статистическая обработка данных 42 Глава 3 Клинические корреляции между наличием и формой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и хронической 43 патологией гортани и глотки.

3.1 Характеристика наблюдавшихся больных

3.2 Взаимосвязь хронической патологии глотки и ГЭРБ

3.3 Взаимосвязь хронической патологии гортани и ГЭРБ

3.4 Влияние антирефлюксной терапии на эффективность

лечения патологии глотки и гортани у детей, страдающих

ГЭРБ.

Глава 4 Клинические корреляции между различными формами хронической патологии гортани и наличием кислотозависимой патологии желудочно - кишечного тракта у детей.

4.1 Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и фаринголарингеальный рефлюкс у детей, страдающих РРП

52

53

61

4.1.1 Характеристика наблюдавшихся больных 5

4.1.2 Результаты гастроэнтерологического обследования больных страдающих РРП

4.1.3 Влияние ГЭРБ и ФЛР на развитие рубцового стеноза гортани у детей с РРП

4.2. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и

фаринголарингеальный рефлюкс у детей, страдающих

приобретенным рубцовым стенозом гортани.

4.2.1 Характеристика наблюдавшихся больных

4.2.2 Результаты гастроэнтерологического обследования больных, страдающих РСГ

4.3 Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и

фаринголарингеальный рефлюкс у детей, страдающих

хронической охриплостью

4.3.1 Характеристика наблюдавшихся больных

4.3.2 Результаты гастроэнтерологического обследования больных, страдающих ХО Глава 5. Сравнительный анализ особенностей кислотозависимой патологии желудочно - кишечного тракта у детей с различными формами хронической патологии гортани.

5.1 Эндоскопические и рентгенологические признаки 95 рефлюксной болезни у детей с различными формами хронической патологии гортани.

5.2 Данные 24-часовой рН-метрии у детей с различными

формами хронической патологии гортани

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

81

91

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

111

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ГЭР - Гастроэзофагеальный рефлюкс

ФЛР - Фаринголарингеальный рефлюкс

ГЭРБ - Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ВГЭРБ - Внепищеводная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ИГЭРБ - Изолированная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ФЛРБ - фаринголарингеальная рефлюксная болезнь

ЖКТ - желудочно кишечный тракт

ИПП - Ингибиторы протонной помпы

ИСР - индекс симптомов рефлюкса

ТРП - таблица рефлюксных проявлений

РРП - Рецидивирующий респираторный папилломатоз

РСГ - Рубцовый стеноз гортани

ХО - Хроническая охриплость

Узелки - Узелки голосовых складок

ФД - Функциональная дисфония

МД - Мутационная дисфония

ОСЛТБ - Острый стенозирующий ларинготрахеобронхит.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Взаимосвязь между хронической патологией гортани и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и фаринголарингеальным рефлюксом у детей.»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) в последние годы привлекает пристальное внимание исследователей в связи с широкой распространенностью патологии, длительным течением и угрожающими жизни осложнениями. Результаты эпидемиологических исследований показывают, что до 50% взрослого населения индустриально развитых стран испытывают ведущий симптом ГЭРБ - периодически возникающую изжогу [А.С.Потапов, И.В.Сичинава 2001] Распространенность данной патологии у детей остается относительно малоизученной. По некоторым данным встречаемость ГЭРБ составляет 8,7-17% детей с патологией желудочно-кишечного тракта. [В.Ф.Приворотский, 2007].

В большинстве случаев заподозрить ГЭРБ позволяют характерные пищеводные симптомы - изжога и ощущение регургитации. Однако у части пациентов заболевание имеет не типичные проявления, т. е внепищеводные -рефлюкс-ассоциированные сердечные, легочные, со стороны ЛОР-органов [А.И.Хавкин и др., 2008, О.П.Алексеева и др„ 2006, В.Ф.Приворотский и др., 2004]. Зачастую они недооцениваются, особенно при отсутствии специфических симптомов ГЭРБ, что может приводить к гиподиагностике и неправильной тактике ведения пациентов [О.В.Иванова, В.А.Исаков,2005]. В последние годы оториноларингологи уделяют особое внимание внепшцеводным проявлениям ГЭРБ и изучению возможного влияния гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) на развитие различной патологии ЛОР-органов. Проведено немало исследований в данной области у взрослых [В.Т.Ивашкин, А.А.Шептулин, 2005, В.Э.Кокорина, 2010], но у детей взаимосвязь кислотозависимой патологии желудочно-кишечного тракта и заболеваний ЛОР органов и, по-прежнему, остаются малоизученными

В детском возрасте наиболее часто встречаются внепищеводные симптомы ГЭРБ со стороны бронхолёгочной системы и ЛОР-органов

[В.Ф.Приворотский и соавт., 2004]. Одним из механизмов возникновения подобной симптоматики является прямой контакт слизистой оболочки верхних и нижних дыхательных путей с желудочным или желудочно-кишечным содержимым вследствие заброса его выше верхнего пищеводного сфинктера, то есть внепищеводного (фаринголарингеального) рефлюкса (ФЛР). Встречаемость ФЛР у детей при ЛОР-патологии в настоящее время точно неизвестна [Р.81аугои1а1а, 2005]. По результатам зарубежных исследований, опубликованных с 1979 по 2002 год, установлено, что разброс частоты рефлюкса у детей с симптомами со стороны верхних дыхательных путей составил от 27 до 100% [К^.ЯозЬе е1 а1., 2003]. Это связано, скорее всего, с отсутствием единых диагностических критериев ФЛР, в отличие от установленных с помощью суточной рН-метрий пищевода нормативов по ГЭРБ [Т.К..БеМее81ег е1 а!, 1980]. Кроме того, в последнее время ФЛР рассматривают как отдельную нозологию, которая по механизмам развития, клиническим проявлениям, методам диагностики и лечения отличается от ГЭРБ [.Г.А.Коийпап & а1., 2005, СКБогс!, 2005, Р^аугоиШ, 2005]. Механизмы, объясняющие взаимосвязь рефлюкса с некоторыми заболеваниями ЛОР-органов, в частности с хронической патологией гортани, до конца не известны [Р^аугоиЫа, 2005].

Несмотря на весьма вероятное влияние различных вариантов кислото-зависимой патологии желудочно-кишечного тракта на возникновение и затяжное течение ассоциированной ЛОР-патологии, в первую очередь -гортани и глотки, исследования, посвященные этой проблеме в педиатрии, единичны и проведены с участием небольшого количества пациентов (до 2030 детей) [А.НеЬга, 2003., 1А.Кои6пап, Р.\У.ОеШпаг,2005].

Всё вышеуказанное обусловливает как актуальность проблемы, так и необходимость изучения частоты различных вариантов кислото-зависимой патологии желудочно-кишечного тракта и её влияния на течение заболевания у детей, страдающих хронической патологией гортани.

Цель исследования: для повышения эффективности лечения детей, страдающих хронической патологией гортани, изучить клинические взаимосвязи между ларингеальной патологией и кислото-зависимыми заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

Задачи исследования:

1. Разработать методику одновременной суточной рН-метрии гортанной части глотки и пищевода;

2. Изучить частоту и клинические варианты кислото-зависимой патологии желудочно-кишечного тракта у детей с различной хронической патологией гортани (рецидивирующий респираторный папилломатоз, рубцовый стеноз гортани, функциональная дисфония, узелки голосовых складок);

3. Выявить частоту и клинические особенности патологии гортани и глотки у детей с ранее инструментально подтвержденной и исключенной ГЭРБ.

4. Изучить влияние антирефлюксной терапии у детей с ранее инструментально подтвержденной ГЭРБ на клиническое течение сопутствующей хронической патологии глотки и гортани.

Научная новизна:

Разработана методика одновременной 24-часовой рН-метрии гортаноглотки и пищевода, позволяющая инструментально выявить ГЭРБ и ФЛР.

Впервые выявлено наличие трех вариантов кислото-зависимой патологии желудочно-кишечного тракта (изолированная ГЭРБ, внепгацеводная ГЭРБ [сочетание ГЭРБ и ФЛР] и ФЛР) у детей с хронической патологией гортани.

Впервые выявлены клинические особенности и частота патологии желудочно-кишечного тракта у детей с хроническими заболеваниями гортани.

Впервые изучены особенности состояния гортани и глотки у детей с

инструментально подтвержденной ГЭРБ.

Впервые выявлены клинические корреляции между внепищеводным ГЭРБ и развитием рубцового стеноза гортани у детей, страдающих рецидивирующим респираторным папилломатозом.

Научно-практическая значимость:

Разработан и внедрен в клиническую практику метод одновременной трехканальной суточной рН-метрии у детей с хронической патологией гортани. Разработаны и внедрены в клиническую практику алгоритмы обследования детей с хронической патологией гортани для выявления патологии ЖКТ. Своевременное выявление и патогенетическое лечение сопутствующей кислото-зависимой патологии желудочно-кишечного тракта позволяет повысить эффективность реабилитации детей с узелками голосовых складок и функциональной дисфонией. Улучшает эффективность хирургического устранения рубцового стеноза гортани и позволяет предупредить развитие рубцового стеноза у детей, нуждающихся в повторных операциях по удалению папиллом гортани, что является профилактикой их дополнительной инвалидизации.

Основные положения, выносимые на защиту:

Существует особая форма гастроэзофагеальной рефлюксной болезни - ФЛР, то есть заброс желудочного или желудочно-кишечного содержимого в гортаноглотку, вызывающий патологические изменения гортани и глотки. Несвоевременное выявление и коррекция ГЭРБ и ФЛР является причиной низкой эффективности лечения и реабилитации детей страдающих хронической патологией гортани и глотки.

Для диагностики ГЭРБ и ФЛР у детей с хронической патологией гортани применять метод одновременной суточной рН- метрии с расположением датчиков в гортаноглотке и пищеводе.

Внедрение в практику:

Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения восстановительной хирургии гортани и трахеи и гастроэнтерологического отделения детской городской клинической больницы св. Владимира, а также используются при обучении клинических интернов, ординаторов и аспирантов кафедры болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Апробация работы:

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: IV Научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» (Москва, 2006); XVII Съезде оториноларингологов России (Н.Новгород, 2006); Всероссийской научно-практической конференции «Стандартизация в оториноларингологии» (Санкт-Петербург, 2007); IX Международном Славяно-балтийском научном форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2007» (Санкт-Петербург, 2007); VI Всероссийской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2007); 30 Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2007); II Пленуме Правления Российского общества оториноларингологии «100 лет российской оториноларингологии: достижения и перспективы» (Санкт-Петербург, 2008); X Юбилейном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург -Гастро-2008» (Санкт-Петербург, 2008); 8-th International Conference of the European Society of Paediatric Otorhinolaryngology (Budapest, 2008); Научно-практической конференции оториноларингологов Центрального Федерального округа Российской Федерации «Актуальные проблемы оториноларингологии» (Москва 2008); VII Российской ежегодной конференции оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2008); XXXI Итоговая конференция молодых ученых МГМСУ (Москва, 2008); Всероссийской научно-

практической конференции «Новые технологии диагностики и лечения в оториноларингологии» (Санкт-Петербург, 2009); VIII Всероссийской научно-практической конференции оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2009).

Апробация диссертации состоялась Зфевраля 2012

Личный вклад автора:

Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведено моделирование процессов, мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрении в практику.

Публикации:

По материалам диссертационной работы опубликовано 20 печатных работ, из них 6 - в журналах, входящих в перечень Высшей аттестационной комиссии Министерства образования и науки Российской Федерации. Объем и структура работы: Диссертация изложена по общепринятому плану и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 119 источников, в том числе 15 отечественных, и 104 зарубежных. Работа изложена на 122 страницах, иллюстрирована 17 таблицами, 45 рисунками.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ГАСТОРОЭЗОФАГЁАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ.

Проблема гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) в последние годы привлекает пристальное внимание исследователей. Это связано с высокой распространенностью патологии, наличием тяжелых осложнений, а также сложности диагностики, особенно при наличии у больного внепищеводных проявлений [8,13, 15].

ГЭРБ - хроническое рецидивирующее заболевание, обладающее характерными пищеводными и внепищеводными проявлениями и разнообразными морфологическими изменениями слизистой оболочки пищевода, вызванными ретроградным забросом в него желудочного или желудочно-кишечного содержимого [13, 14].

ГЭРБ - многофакторное заболевание, непосредственной причиной которого является гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР). Гастроэзофагеальным рефлюксом называется непроизвольный заброс желудочного или желудочно-кишечного содержимого в пищевод. Различают две формы рефлюкса: физиологический ГЭР и патологический ГЭР [12, 13, 14, 67].

Физиологический ГЭР обычно отмечается после приема пищи, характеризуется отсутствием клинических симптомов, незначительной продолжительностью эпизодов ГЭР, редкими эпизодами рефлюксов во время сна. Помимо физиологического ГЭР, при длительной экспозиции кислого желудочного содержимого в пищеводе, может возникать патологический ГЭР, который наблюдается при ГЭРБ [13,14]. При этом нарушается физиологическое перемещение химуса, которое сопровождается поступлением в пищевод, а иногда и далее, в ротоглотку, содержимого, способного вызвать повреждение слизистых оболочек. Для патологического ГЭР характерны частые и длительные эпизоды забросов, наблюдающиеся как

днём, так и ночью. В соответствии с общепринятыми нормативными критериями ОеМее81ег [6, 12, 40, 67], при патологическом ГЭР время закисления пищевода с рН менее 4,0 превышает 4,5% общего времени рН-мониторинга, количество кислых забросов в течение суток составляет более 46. При этом рефлюксат оказывает повреждающее действие на слизистую оболочку пищевода. Кроме того, в вышележащие отделы попадает не свойственная им микробная флора, что также может способствовать развитию инфекционно-воспалительного процесса [2, 8, 15].

Результаты эпидемиологических исследований показывают, что частота ГЭРБ в России среди взрослого населения составляет 40-60%, при этом у 45-80% лиц с ГЭРБ обнаруживают эзофагит [15]. Распространённость ГЭРБ среди детей изучена недостаточно. Некоторые авторы [В.Н. Муравьёва] считают, что ГЭРБ среди школьников встречается у 16,7 на 1000 детского населения. Однако другие авторы [П.Л. Щербаков] отмечают значительно большую частоту встречаемости заболевания - 140 человек на 1000 детского населения. В целом по данным литературы в России ГЭРБ обнаруживают у 8,7 - 49% [13, 14]. По данным зарубежных авторов ГЭРБ более распространен среди детей грудного возраста и составляет 20-40 % детей старшего возраста 7-20% [ГР.Сегап!]

По мнению многих авторов [2, 8, 12, 13, 31, 33, 72, 80, 85, 98] факторами, влияющими на развитие патологического ГЭР, являются: нарушение нормального функционирования нижнего пищеводного сфинктера (НПС), снижение клиренса пищевода, снижение тканевой резистентности слизистой пищевода, рефлюкс желудочного содержимого. НПС представляет собой мышечное утолщение, образованное мышцами пищевода, имеет особую иннервацию, кровоснабжение, специфическую автономную моторную деятельность, что позволяет трактовать НПС как обособленное морфофункциональное образование. Нарушение функционирования НПС возникает за счет увеличения эпизодов его спонтанного расслабления в норме 20-30 эпизодов в сутки, падения давления

в нем и частичной или полной его деструктуризации, например при грыже диафрагмы [8]. Снижение клиренса пищевода: объемного (нарушение вторичной перистальтики пищевода, обеспечивающей освобождение пищевода от рефлюктанта) и химического (снижение выработки слюны и содержания бикарбонатов, присутствующих в слюне и пищеводном секрете), приводит к замедлению пищеводной эвакуации, ослаблению защитного барьера пищевода [8, 14, 67]. Выделяют несколько составляющих тканевой резистентности пищевода: предэпителиальная - слой слизи, несмешиваемый слой бикарбонатных ионов, эпителиальная - особенности строения и функционирования клеточных структур (клеточные мембраны, межклеточные соединительные комплексы, внутриклеточные и внеклеточные буферные системы), клеточная пролиферация и дифференцировка [16, 92, 96]; постэпителиальная - должный кровоток, обеспечивающий нормальный тканевой кислотно-щелочной баланс. Все вышеперечисленные факторы относятся к факторам защиты слизистой оболочки пищевода от повреждающего действия ГЭР. В качестве факторов агрессии выступают ГЭР (кислый или щелочной), повышенное интрагастральное или интраабдоминальное давление, снижение эвакуаторной функции желудка, гиперсекреция соляной кислоты [91, 99]. Превалирование факторов агрессии при достаточной защите, дефекты защиты при относительно спокойном уровне агрессивных факторов, или же сочетание агрессии с недостаточной защитой ведет к развитию ГЭРБ.

В настоящее время в литературе нет единого мнения о взаимосвязи инвазии Helicobacter pylori (H.Pylori) и ГЭРБ. В большинстве публикаций утверждается, что Н. pylori не участвует в патогенезе ГЭРБ и частота инфицирования Н pylori у людей с этой патологией не больше, чем в популяции [99]. Некоторые авторы высказывают мнение о протективной роли H.Pylori-инфекции, объясняя этим более низкую частоту обнаружения H.Pylori у людей с ГЭРБ. Существуют данные, что эрадикация H.Pylori может приводить к возникновению ГЭРБ [91].

Однако ведущим фактором, приводящим к развитию ГЭРБ, является нарушение функции нижнего пищеводного сфинктера, недостаточность которого может быть абсолютной или относительной [2, 8, 12, 15, 19, 33, 72]. При относительной недостаточности двигательная активность желудка создает такой значительный прирост интрагастрального давления, который по тем или иным причинам не может быть компенсирован НПС.

У больных ГЭРБ чаще имеет место абсолютная недостаточность, которая возникает при следующих патологиях: пороках развития пищевода, в результате оперативных вмешательств на кардии и пищеводе, при дисплазии соединительной ткани, морфофункциональной незрелости вегетативной нервной системы (ВНС), поражении ЦНС, респираторных расстройствах, пищевой аллергии, приеме некоторых медикаментозных препаратов [6, 32, 33].

Факторами, предрасполагающими к развитию ГЭРБ, являются: стресс, ожирение, курение, грыжа пищеводного отдела диафрагмы, беременность, склеродермия [72, 84]. Кроме того, немаловажное значение играют факторы питания, приводящие к повышению кислотности желудочного содержимого и замедляющие его эвакуацию из желудка в кишечник (жирная пища, кофе, шоколад, алкоголь, фруктовые соки и др.) [33, 72, 91]. Применение лекарственных препаратов, снижающих тонус гладких мышц (нитраты, блокаторы кальциевых каналов, бета-адренергические средства, эуфиллин), ограничение экскурсии диафрагмы также замедляют нормальный пассаж пищи, повышая риск развития ГЭРБ [8, 13, 15].

Клинические проявления ГЭРБ весьма разнообразны и многочисленны. Принято выделять пищеводные и внепищеводные симптомы [13, 15, 34, 47].

К пищеводным симптомам относят: изжогу, отрыжку, срыгивание, боль за грудиной или в эпигастральной области, дисфагию, одинофагию (болезненное прохождение пищи через пищевод) [5, 13, 14, 15, 92]. Изжога -наиболее характерный симптомом, который встречается у 83% взрослых больных и возникает вследствие длительного контакта кислого (рН<4)

желудочного содержимого со слизистой оболочкой пищевода [13, 67. Особенностью изжоги при ГЭРБ является зависимость от положения тела: при наклонах туловища вперед или в положении лежа она усиливается [13, 25, 67]. При ГЭРБ отмечаются также чувство тяжести, переполнения желудка, раннего насыщения, вздутие живота, которые возникают во время или после приема пищи [2].

Внепищеводные (атипичные) симптомы, в основном, представлены системными проявлениями: бронхолёгочными, оториноларингологическими, кардиологическими и стоматологическими [5, 6, 36, 92]. Значительное количество работ, посвященных изучению взаимосвязи патологии дыхательной системы, ЛОР-органов, а также заболеваний полости рта с ГЭРБ, появилось в последние 30 лет с началом применения метода 24-часовой рН-метрии. Данный метод позволяет достоверно подтвердить или опровергнуть наличие кислого рефлюкса. Так, когортное популяционное исследование, включавшее 8513 человек без признаков заболеваний дыхательных путей в начале исследования, (с 1971 по 1975г.) после 20-летнего наблюдения выявило значительное увеличение риска госпитализации из-за заболеваний дыхательных путей у людей с исходным диагнозом ГЭРБ.

ГЭР - ассоциированные бронхолегочные нарушения не случайно стоят на первом месте в этом перечне. Они наиболее изучены, более известны практическим врачам и приобрели за последние годы определенную доказательную базу. У взрослых взаимосвязь бронхиальной астмы (БА) с ГЭРБ выявлена в 33-90% случаев [8, 15, 18, 32, 36 ,91 99 и др.]. Среди детей с БА распространенность патологического ГЭР достигает 50-60% [47, 53, 98]. Бессимптомная ГЭРБ выявлялась у 25-30% пациентов с БА [8, 54, 80]. Многочисленные зарубежные и отечественные исследования показали увеличение риска заболеваемости БА, а также тяжести ее течения у больных с ГЭРБ [8, 91, 99]. При этом патологический ГЭР рассматривается в качестве триггера приступов астмы, преимущественно в ночной период. Это

объясняется тем, что ночью уменьшается частота глотательных движений и, следовательно, увеличивается воздействие кислоты на слизистую оболочку пищевода, что обуславливает развитие бронхоспазма за счет микроаспирации и нейрорефлекторного механизма [2]. Бронхолегочные проявления могут выступать единственным клиническим признаком ГЭРБ и обуславливать недостаточную эффективность лечения Б А [14].

Полагают, что ГЭРБ играет важную роль в возникновении изменений в полости рта, к которым относятся поражения мягких тканей (красной каймы губ, слизистой оболочки полости рта, языка, пародонта) и твердых тканей зуба. В частности, изменения в полости рта у больных ГЭРБ, тесно связаны с длительностью ее течения и степенью тяжести, а лечение ГЭРБ значительно уменьшает их выраженность [13].

К кардиоваскулярным проявлениям ГЭРБ относят боли в грудной клетке, подобные стенокардическим, возникающие вследствие гипермоторной дискинезии пищевода (вторичного эзофагоспазма) [8, 10]. По данным литературы, у 30% пациентов, подвергающихся коронарографии по поводу болей за грудиной, сердечной патологии не выявляется. Некоронарогенные боли за грудиной (НКБЗГ) могут быть обусловлены психологическим стрессом, висцеральной гиперчувствительностью и, более часто, ГЭРБ. Более чем у половины пациентов с НКБЗГ обнаруживают патологические изменения при ФЭГДС или 24-часовом рН-мониторировании [6, 107]. Клиническими особенностями, позволяющими дифференцировать пищеводную симптоматику от сердечной, являются следующие: появление боли при ГЭРБ после приема пищи, ночные боли, возникающие в положении лежа, в покое, отсутствие тенденции к иррадиации боли, ослабление ее после приема антацидов.

ГЭР - обычное физиологическое явление у детей первых месяцев жизни, по данным А.В.Свирского (2002) ГЭР встречается у 2/3 новорожденных не зависимо от сроков гестации; по данным литературы [2, 4, 15] около 50% здоровых двухмесячных детей срыгивают от 2 до 3 раз в день.

В 6-месячном возрасте эта цифра уменьшается до 4%, а к году до 1% [12].Эти данные можно связать со сроками формирования тонуса НПС у новорожденных детей, по некоторым данным формирование тонуса заканчивается к исходу 2-4 недели после рождения, а по данным других авторов к 5-7 неделям жизни ребенка. ГЭР патологического типа встречается чаще у глубоко недоношенных детей, у новорожденных со структурными поражениями головного мозга и реже у более зрелых новорожденных. ГЭР часто сопровождается привычными срыгиваниями или рвотой: это связано с незрелостью интрамуральных нервных ганглиев, недоразвитием дистального отдела пищевода, незначительным объемом желудка, его шарообразной формой, гипоацидным состоянием желудочного сока, замедлением опорожнения [2,15, 31, 35]. Физиологический рефлюкс не имеет последствий и проходит спонтанно, с введением твердой пищи. У детей старшего возраста возникновение ГЭР связано с незрелостью нижнего пищеводного сфинктера до 12 - 18 лет; диспропорцией увеличения длины тела и пищевода, что создает предпосылку для того, чтобы эзофагокардиальный переход располагался выше пищеводного отверстия диафрагмы, что приводит к несостоятельности НПС. По мнению Филина В.А. (1994), гетеродинамика развития органов и роста детей чаще всего наблюдается в периоды первого и второго физиологического вытяжения. В эти периоды у детей отмечаются значительные изменения гормонального гомеостаза, в том числе регуляторных пептидов, принимающих активное участие в регуляции функциональной деятельности ЖКТ.; относительной и абсолютной недостаточностью кардии [2,13, 83,107].

Одним из важнейших факторов, предрасполагающих к развитию ГЭР у детей, является нарушения регуляции деятельности пищевода со стороны вегетативной нервной системы. Согласно исследованиям данная патология чаще встречается у глубоко недоношенных детей и у новорождённых со структурной патологией головного мозга, которая обусловлена действием повреждающих факторов гипоксически-травматического генеза в период

неблагоприятно протекавших беременности и родов [2, 12].

Клиническая картина ГЭРБ у детей младшего возраста характеризуется упорными рвотами, срыгиваниями, отрыжкой, икотой, утренним кашлем, дефицитом массы тела, анемией [2, 13, 53, 58, 85]. Как правило, дети этого возраста не предъявляют жалобы на изжогу, или не знают что такое изжога. У детей старшего возраста на первое место выходят жалобы пищеводного характера, респираторные нарушения и постгеморрагическая анемия, данные симптомы появляются при воспалительных изменениях в слизистой оболочке пищевода [2, 107].

В большинстве случаев ГЭРБ может быть диагностирована на основании наличия вышеперечисленных клинических проявлений, но для верификации диагноза необходимо применение различных инструментальных методов диагностики [2, 8 13, 80]. Суточная рН-метрия пищевода является ведущим методом, своеобразным «золотым стандартом» определения ГЭРБ [12, 13, 34, 43 49, 57, 65, 73]. Этот метод позволяет определить вид рефлюкса (кислотный или щелочной); маркером кислого рефлюкса принята рН менее 4, а щелочного - рН более 7. Были предложены несколько методов анализа данных, но наиболее популярными стали шесть показателей, предложенных Т. ОеМеез1ег и Ь. ЛоЬтоп [9,12, 40, 60]:

1. Количество эпизодов рефлюкса с рН <4 за сутки ; в норме общее количество не должно превышать 46,9.

2. Продолжительность самого длительного рефлюкс-эпизода; в норме- 19,8 минут

3. Количество эпизодов рефлюкса длительностью 5 минут и более; в норме-3,45%

4. Индекс-рефлюкс - ИР (ИР равен времени исследования с рН < 4 в процентном отношении к общему времени исследования); норма- 4,45%

5. Время исследования с рН < 4 в вертикальном положении - норма 8,42%;

6. Время исследования с рН < 4 в горизонтальном положении;

норма - 3,45%.

При анализе данных у детей также используются показатели, предложенные Т. DeMeester и L. Johnson. Принято считать, что порог нормальных величин у детей идентичен таковому у взрослых [66, 60, 103], хотя J. Boix-Ochoa [10, 29, 31, 33] у детей в возрасте до 1 года допускает колебания ИР в пределах до 10%. Y. Vandenplas et al. [93], обследовав 509 здоровых детей в возрасте до 1 года, подтверждают общепринятый порог нормы. Наиболее полезным показателем в определении физиологического и патологического рефлюкса, в особенности у детей, является ИР [3], на основании которого английские авторы [20] предложили классификацию кислого ГЭР (при легкой степени ИР равен 5-10%, при средней - 10-20%, при тяжелой - более 20%).

Анализ полученных результатов проводится с помощью специальной компьютерной программы [9].

Рентгеноскопия пищевода и желудка с барием применяется для выявления степени недостаточности кардии и может использоваться как скрининговый метод [8, 13, 15]. Фиброэзофагоскопия позволяет непосредственно осмотреть слизистую оболочку органа, определить степень выраженности морфологических изменений, вызванных ГЭРБ, выявить наличие осложнений, провести прицельную биопсию, а также контролировать результаты лечения [2, 8, 13]. На основании осмотра выделяют эндоскопически позитивную и эндоскопически негативную (эндоскопические проявления эзофагита отсутствуют) ГЭРБ. По данным эндоскопических проявлений Savary-Miller составили классификацию тяжести ГЭРБ:

I степень- выявляется картина катарального эзофагита, а единичные эрозии захватывают менее 10% поверхности слизистой оболочки дистального отдела пищевода.

П степень - сливные эрозии занимают 50% слизистой оболочки дистального отдела пищевода.

III - степень циркулярно расположенные сливные эрозии.

IV степень- пептические язвы, стриктуры пищевода, пищевод Баррета.

Манометрия позволяет измерить давление в различных участках

пищевода, оценить состояние двигательной функции, сфинктеров и эластичность пищеводной стенки [8, 60]. Это наиболее точный метод исследования функции нижнего пищеводного сфинктера, позволяющий при ГЭРБ выявить снижение его тонуса, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, снижение перистальтических сокращений [7]. Методика внутрипищеводной импедансометрии базируется на изменении сопротивления к переменному току между металлическими электродами, вызванному газом или жидкостью [57, 65, 100] С помощью данного метода можно определить закисление пищевода, при котором происходит резкое снижение электрического сопротивления (норма от 1 до 50 ОМ) и состояние моторной функции пищевода.

Радионуклеодное исследование (желудочно-пшцеводная

сцинтиграфия) позволяет выявить замедление пищеводного клиренса на основании задержки изотопа 99т Тс (технеций) в пищеводе более чем на 10 минут, а в ряде случаев - и зафиксировать рефлюкс-индуцированную микроаспирацию. Чувствительность метода колеблется от 10 до 80% [12, 40].

При диагностике ГЭРБ у детей применяются те же методы обследования, как и у взрослых, но выделяют ряд особенностей. При фиброэзофагоскопии даже катаральное поражение пищевода трактуется как эзофагит (соответствует 1 и 2 стадиям, по эндоскопической классификации эзофагита Savary и Miller) , в то время как у взрослых эндоскопическим критерием эзофагита является эрозивное поражение [13] Достаточно редко у детей развивается ГЭРБ такой выраженности, которая может приводить к эрозивному эзофагиту, стриктурам пищевода или эзофагиту Баретта.

Критериями патологического ГЭР у новорождённых детей считается возникновение рефлюкса трёхкратно в течение 5 минут, или если по данным суточной рН-метрии время закисления пищевода менее 4,0 составляет более

8% общего времени исследования [47]. При оценке результатов суточного рН-мониторинга у детей до 12 лет следует считать ГЭР патологическим, если время за которое рН достигает 4,0 и ниже, превышает 5% всего времени записи (у взрослых - 4,5%) и общее число эпизодов рефлюкса превышает 27 [13, 29]. Примерно в 60% случаев ГЭРБ у детей диагностируется поздно. Это связано с разнообразием её клинических проявлений, частой встречаемостью эндоскопически отрицательной формы ГЭРБ, а также с недостаточной настороженностью врачей к этой патологии.

1.2 ФАРИНГОЛАРИНГЕАЛБНЫЙ РЕФЛЮКС.

ГЭРБ не всегда протекает типично, что вызывает трудности в постановке диагноза, поэтому некоторые авторы [19, 25, 67, 70, 71, 89, 96] предположили и доказали существование фаринголарингеального рефлюкса. ГЭР, который перемещается проксимально, проникая через верхний пищеводный сфинктер в гортаноглотку, называется фаринголарингеальным рефлюксом (ФЛР) [70]. Распространенность ФЛР у взрослых и детей точно не известна. Однако установлено, что 4-10 % взрослых пациентов, обращающихся к оториноларингологам, имеют симптомы или проблемы, которые могут быть отнесены к ФЛР [67, 70].

ФЛР никогда не будет считаться физиологическим, потому что даже один эпизод снижения рН < 4 (а по другим данным - даже < 5 [41]) в гортаноглотке, диагностируется как патологический. Это связано с тем, что эпителий глотки и гортани более чувствителен к повреждающему действию желудочного секрета и менее защищен по сравнению с эпителием пищевода [67]. Существует 4 физиологических барьера, защищающих верхние дыхательные пути от повреждающего действия рефлюкса: нижний пищеводный сфинктер, клиренс пищевода, тканевая резистентность пищевода, верхний пищеводный сфинктер [8, 14, 67]. Кроме того, одним из наиболее важных защитных механизмов слизистой оболочки пищевода от повреждающего действия соляной кислоты является фермент

карбангидраза, который катализирует гидратацию углекислого газа, приводя к образованию бикарбоната [16, 96]. Активный насос перекачивает бикарбонат во внеклеточное пространство, где он нейтрализует соляную кислоту. В слизистой оболочке гортани определяется невысокий уровень карбангидразы; более того, этот фермент отсутствует в 64% образцов тканей, взятых у пациентов с ФЛР [61]. Цилиндрический эпителий гортани в нормальных условиях продуцирует слизь для трахеобронхиального дерева. При нарушении функционирования физиологических барьеров развивается дисфункция цилиндрического эпителия и происходит застой слизи. Дальнейшее накопление слизистого отделяемого вызывает у больного ощущение стекания слизи по задней стенке глотки и провоцирует желание «прочистить горло» [52, 63].

Непосредственное воздействие желудочного содержимого на слизистую оболочку гортани может быть причиной кашля и ларингоспазма. Комбинация всех факторов может вести к развитию отека голосовых складок, контактных язв и гранулем и др. [20, 67, 106,108, 109, 117].

По мнению других авторов, главным повреждающим компонентом рефлюктата является пепсин [95, 113]. Его действие приводит к изъязвлению слизистой верхних дыхательных путей и глотки, эрозиям и обширным подслизистым кровоизлияниям. Воздействие же на слизистую оболочку кислоты, желчи и трипсина приводит лишь к небольшому подслизистому отеку [113].

Самыми распространенными симптомами ФЛР являются охриплость, которую обнаруживают у 71% больных, кашель - у 51%, ком в горле - у 47%, желание прочистить горло - у 42%, нарушение голоса - 35% [42, 43, 67, 70]. Все вышеперечисленные симптомы не являются специфическими, так как могут возникать при острых респираторных вирусных инфекциях, повышенной голосовой нагрузке, аллергии, курении и злоупотреблении алкоголем [116].

Ларингоспазм, вызванный ФЛР, может являться одной из причин

синдрома внезапной детской смерти [20, 47, 114, 62].Защитный механизм дыхательных путей младенцев отличается от такового у взрослых. У детей первых месяцев жизни при раздражении гортани отмечается развитие центрального респираторно - обструктивного апноэ, тогда как у детей второго полугодия жизни и старше года - возникает кашель

Рефлюкс может вызвать апноэ с помощью стимуляции фаринголарингеальных и эзофагеальных хеморецепторов, приводя к развитию ларингоспазма. Однако, подтвердить причинную взаимосвязь между эпизодами рефлюкса и апноэ у младенцев, в проводимых исследованиях не удалось [20, 62]. Ларингомаляция, наиболее частая аномалия развития гортани, по мнению некоторых авторов [26, 78, 105, 106] является провоцирующим фактором в развитии ФЛР и заболеваний дыхательных путей. При ларингомаляции увеличивается внутритрахеальное и, следовательно, внутрибрюшное давление, что в свою очередь провоцирует развитие рефлюкса [26, 80]. По данным других исследований, лечение ларингомаляции имеет лучший эффект при одновременном лечении рефлюкса [106]. Взаимосвязь ФЛР и ларингомаляции, в отличие от апноэ, доказана. ФЛР обнаруживают в 83% случаев у детей с ларингомаляцией [26, 105].

ФЛР увеличивает риск развития подскладкового стеноза. F.B Little (1985) в эксперименте вызвал подскладковый стеноз у собак путем смазывания подскладкового отдела гортани желудочным соком всего один раз в два дня. Gaynor (1988) продемонстрировал, что степень повреждения тканей коррелирует с продолжительностью воздействия рефлюктата. В 1983 г. Bain описал случай идиопатического подскладкового стеноза который полностью исчез после лечения ГЭРБ. J.A Koufman (1991), используя рН мониторинг, обнаружил ГЭРБ у 78% детей с подскладковым стенозом гортани. Наличие патологического ГЭР может являться дополнительным травмирующим фактором при проведении интубации трахеи, хотя слизистая оболочка может повреждаться и в обычных условиях [67, 51, 77, 112].

Считается, что антирефлюксная терапия улучшает результаты хирургического лечения больных с рубцовым стенозом гортани [51,61], хотя по другим данным [119] корреляция между антирефлюксной терапией и последующими результатами лечения рубцового стеноза отсутствует.

Мнения о влиянии рефлюкса на развитие рака гортани так же разноречивы: если некоторые авторы [90] считают, что рефлюксная болезнь является независимым фактором риска, то другие [46] придерживаются противоположного мнения J.A Koufman (1991) с помощью рН мониторинга выявил ГЭР< у 71% пациентов с раком гортани.

Большинство исследователей полагает, что контактные язвы и гранулемы голосовых складок являются проявлениями того же патологического процесса, хотя в литературе имеются разногласия по этому вопросу. В частности, еще в 1988 г. J.D Ward сообщил о наличии ГЭРБ у 72% пациентов с контактными гранулемами голосовых складок [117]. Однако, по мнению других авторов, наиболее частыми причинами гранулем голосовых складок являются ГЭРБ, перенапряжение голоса и интубация. [106, 117]. Несмотря на это, в последние годы большинство исследователей все-таки склоняются к мнению о ведущей роли ГЭРБ в развитии этой патологии у взрослых больных [67, 117].

Contencin и соавт. (1992) исследовали влияние ГЭР на патогенез хронического фарингита и ларингита. С помощью 24-х часового двухуровневого мониторинга пищеводного рН была показана достоверная разница в частоте выявления ГЭР у больных с хроническим фарингитом/ларингитом и у контрольной группы [63, 106, 108]. ФЛР описан у детей с охриплостью, ощущением кома в горле, узелками голосовых складок, функциональной дисфонии, рецидивирующим респираторным папилломатозом [44, 56, 76, 106, 114], хотя известно, что течение папилломатоза рецидивирующее, некоторые авторы предполагают, что рефлюкс может играть роль в ухудшении его течения. [56, 76, 110, 111]. Дети с рефлюксом и хронической охриплостью являются привлекательной

группой для исследования.

Н. Е1-8егад и А. ЗоппепЬе^ (2004) установили, что в случаях доказанной ГЭРБ частота ЛОР-патологии в 2 раза выше, чем у пациентов без ГЭРБ (0,2% против 0,1%, хотя точных данных нет) [92]. По материалам других авторов, ГЭРБ, как причина хронических заболеваний ЛОР-органов, составляет от 4% до 10% [28, 40]. Дискутабельным является вопрос о влиянии рефлюкса в патогенезе развития хронических заболеваний носа и околоносовых пазух. Нет достоверной разницы в частоте выявления кислого содержимого желудка в ротоглотке у пациентов, страдающих вазомоторным ринитом, и у здоровых волонтеров [97]. И хотя есть сведения о большой частоте выявления рефлюктата в носоглотке у больных, страдающих хроническим риносинуситом [39]. Возможным механизмом, который обуславливает связь между ФЛР и синуситами является рефлюкс-индуцированное хроническое воспаление.[39, 88, 97] Ряд неконтролируемых исследований с участием детей, страдающих хроническим синуситом, предполагают, что лечение ФЛР улучшает клинические симптомы и снижает необходимость хирургического вмешательства на пазухах. [39, 88, 98] Другие исследователи [115] считают, что рефлюкс не играет заметной роли в патогенезе этого заболевания. Связь ФЛР с тубоотитом полностью не объяснена, возможные механизмы включают воспаление глотки, которое вызывает отек устья слуховых труб [75], а так же вагусные рефлексы из нижнего отдела пищевода к языкоглоточному нерву, нарушая эвакуаторную функцию слуховой трубы [94].

Таким образом, знания о патофизиологии внепищеводных проявлений ГЭРБ и ФЛР далеки от полноты. Существующая информация свидетельствует о том, что рефлюкс-ассоциированные синуситы, ларингиты и фарингиты чаще обусловлены прямым химическим повреждением кислотой слизистой оболочки. В то же время, для БА и хронического кашля более характерен рефлекторный механизм, опосредованный вагусными влияниями.

Значительная разница в клинической симптоматике между ГЭРБ и ФЛР обусловливает мнение о том, что это два самостоятельных заболевания [67, 70]. В частности, изжогой страдают 83% пациентов при ГЭРБ по сравнению с 20% при ФЛР. Жалобы на ощущение инородного тела в горле, желание «прочистить горло» отмечают у 87% больных с ФЛР и лишь у 3% -при ГЭРБ [67]. При проведении суточной рН-метрии пищевода у пациентов с ФЛР преобладают эпизоды рефлюкса в вертикальном положении тела, в отличие от ГЭРБ, где преобладают эпизоды рефлюкса в горизонтальном положении [87]. При эзофагогастродуоденоноскопии у больных с ФЛР, как правило, не выявляют изменений в пищеводе, тогда как для больных с ГЭРБ - это обязательное проявление [69].

В отличие от диагностики ГЭРБ, в настоящее время не существует четко установленного «золотого стандарта» диагностики ФЛР. Для выявления ФЛР используются следующие методы, которые включают: определение частоты рефлюкса (суточная рН-метрия глотки и пищевода, рентгенография пищевода с барием, сцинтиграфия пищевода, манометрия, пищеводная импедансометрия, доплеровское сканирование).

Из инструментальных методов диагностики ФЛР самым приемлемым являются суточная рН-метрия с одновременным использованием двух зондов (глоточного и пищеводного) [21, 37, 65, 100]. Однако, по мнению некоторых авторов, этот метод не может широко использоваться, как диагностический, принимая во внимание стоимость метода, неудобство пациента и в некоторой степени его недоступность. [9, 60, 67, 114]

Двухзондовая РН-метрия требует одновременного расположения проксимального датчика зонда в пределах 2 см над ВПС и дистального датчика на 3 см выше НПС. Несмотря на то, что изначально РН-метрия предполагалась как «золотой стандарт» диагностики ФЛР, этот метод недостаточно чувствителен, чтобы служить критерием стандарта, показать преходящую природу симптомов, так как нарушается обычная ежедневная активность, при установке зонда. Так же есть трудности окончательного

контроля значений, особенно у детей. По данным литературы, было отмечено до 20% ложно-отрицательных показателей. [114] Особенность у детей при рН-метрии является невозможно определение коротких эпизодов рефюкса (менее 15секунд) и измерить частоту некислых рефлюксов. Более того, некоторые исследования проспективные и ретроспективные потерпели неудачу в демонстрации связи между гортанными симптомами и зафиксированными при РН-метрии ФЛР, тогда как исследования у взрослых с использованием двух зондов у пациентов с патологией гортани дали спорные результаты о возможности предсказать клиническое улучшение, основываясь на патологических данных рН-метрии [41]. По данным литературы существует еще одна система записи рН метрических данных «Браво», которая представляет собой маленькую капсулу, которая крепиться к слизистой пищевода и передает внутрипросветные значения рН на приемник, который носит пациент. Это позволяет продолжительное время фиксировать значения рН (длительно мониторировать) при более физиологическом состоянии, но капсулу невозможно фиксировать в гортаноглотке и размер капсулы не дает возможности использовать ее у детей [32].

Рентгенограмма пищевода с барием - чувствительность этого метода составляет 20-60%, данные варьируют значительно, поэтому этот метод диагностики используется в основном для выявления сопутствующих анатомических нарушений (стриктуры, ахалазия кардии, мембраны, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы).

Сцинтиграфия и внутрипищеводная импедансометрия могут измерять кислые и некислые рефлюксы, однако оба этих метода ограничены по доступности, и их трудно выполнить в физиологичных условиях. С помощью сцинтиграфии можно определить аспирацию и задержку опорожнения желудка, но его чувствительность низкая (15-59%), вопреки высокой специфичности для диагностики рефлюкса (83-100%). Но отсутствие стандартной методики и возрастных нормативов ограничивают ценность

этого метода. [57, 60 ]

Цветное доплеровское сканирование описан в диагностике рефлюкса как дополнительный метод определения анатомических аномалий гастроэзофагеального содержания.

Ларингоскопия является доступным исследованием как у взрослых, так и у детей, однако применение метода в определении рефлюкса ограничено из-за неоднозначных результатов. По мнению одних авторов ларингоскопия в высокой степени информативна в определении ФЛР(100%) [24, 67, 74, 79, 114 ]. Однако, мнение других авторов противоречиво [106, 116].

При ларингоскопии выделяют не специфические и специфические проявления. Уплотнение, покраснение и отек слизистой оболочки задних отделов гортани - «posterior laryngitis», являются не специфическими [116]. К специфическим ФЛР проявлениям относятся: контактная гранулема [117] и псевдоборозда (локальное краевое вдавление слизистой оболочки голосовых складок, которая, в отличие от истинной борозды, фиброзно не изменена) [22, 44, 55]. Для оценки степени клинической тяжести ФЛР у взрослых по ларингоскопическим проявлениям, используют таблицу рефлюксных проявлений (ТРП) [24]. ТРП - это 8-пунктная шкала ФЛР-ассоциированных клинических проявлений, каждое из которых оценивается по степени выраженности от 0 до 4 баллов: псевдоборозда, облитерация желудочков, гиперемия слизистой оболочки, отек голосовых складок, диффузный отек слизистой оболочки гортани, гипертрофия задней комиссуры, гранулема, подскладковый отек. Результаты могут колебаться от 0 до 26. Базируясь на их анализе, можно утверждать с 95% вероятностью, что пациент, набравший 7 и более баллов, страдает ФЛР [24]. ТРП успешно используется для документации эффективности лечения ИПП, хотя эти результаты не подтверждались повторной рН-метрией [50].Бивер и др. использовали другое число-индекс ФЛРБ, по которому определяли улучшение в ларингоскопической картине после лечения, используя за основу такие ларингоскопичекие проявления как отек и гиперемия задних отделов

голосовых складок и подскладкового пространства [19]

Анкета симптомов рефлюкса применяется для диагностики и эффективности лечения ФЛР. Однако эти исследования у детей не получили развития. Индекс симптомов рефлюкса (ИСР) - представляет собой 9-пунктовую анкету общих симптомов рефлюкса. Общее число определяется от 0 до 45, значение >13 предполагает наличие рефлюкса. Доказано, что ИСР полезен в диагностике и лечении ФЛР у взрослых с патологией гортани и глотки [23, 82]. Однако другим исследователям не удалось подтвердить отношение между отмеченными симптомами и дагностическими [50].

Кроме того, ликвидация ФЛР-ассоциированных клинических симптомов на фоне эмпирического назначения медикаментозных препаратов, снижающих желудочную секрецию, является косвенным подтверждением заболевания.

1.3. МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ И ФАРИНГОЛАРИНГЕАЛЬНОГО РЕФЛЮКСА.

Несмотря на разницу в клинической симптоматике, основные принципы лечения ГЭРБ и ФЛР сходны и проводятся по нескольким направлениям: немедикментозное воздействие (нормализация образа жизни, режима питания), медикаментозная терапия, хирургическая коррекция.

Изменение образа жизни заключается в нормализации массы тела, соблюдении диеты, прекращении курения. Последний прием пищи должен быть не позднее, чем за несколько часов до сна. Не рекомендуются ношение тугих поясов, корсетов, физические упражнения с наклонами вниз. Рекомендуется приподнимать на 15-20 см головной конец кровати [8, 13, 27, 64, 101, 104, 117].

Медикаментозная терапия ГЭРБ включает применение антацидных препаратов, лекарственных средств, влияющих на моторику ЖКТ (прокинетиков), и антисекреторных препаратов. Антациды эффективны в

случае редко возникающих симптомов ГЭР, возникающих при нарушении рекомендаций, связанных с образом жизни. Для лечения ГЭРБ лучше использовать жидкие не всасывающиеся алюминий- и магний-содержащие антациды. Принимать их следует через 1,5-2 ч после еды и на ночь [11, 27, 64, 101]. Прокинетики приводят к восстановлению физиологического состояния пищевода, способствуют усилению моторики, что приводит к ускоренной эвакуации желудочного содержимого и повышению тонуса нижнего пищеводного сфинктера [8, 11, 13, 118]. Целью антисекреторной терапии ГЭРБ является уменьшение повреждающего действия кислого желудочного рефлюктата на слизистую оболочку пищевода [11, 101]. В настоящее время препаратами выбора при лечении ГЭРБ и ФЛР являются ингибиторы протонной помпы, которые блокируют образование соляной кислоты в париетальных клетках желудка. Основной курс лечения ГЭРБ составляет 2-3 месяца [27, 64, 118]. Лечение ФЛР должно быть более агрессивным и длительным, чем лечение ГЭРБ, что связано с тем, что гортань более чувствительна к повреждающему действию рефюктата, чем пищевод. Ингибиторы протонной помпы так же являются препаратами выбора и в лечении ФЛР, но применяются в максимальной дозе 2 раза в день, длительность лечения составляет 6 и более месяцев [70, 118].

Основные принципы лечения ГЭРБ и ФЛР у детей такие же, как и у взрослых. Учитывая физиологические особенности у детей, многие из них достаточно хорошо реагируют на изменение образа жизни и постуральную терапию [17, 68]. У детей до года при выявлении патологического рефлюкса назначаются антирефлюксные смеси. При неэффективности мероприятий по изменению образа жизни назначается медикаментозная терапия, которая, по статистике, успешна в 80% случаев, и включает следующие препараты: Н2-гистаминоблокаторы, прокинетики, антациды, ингибиторы протонной помпы. Лечение ФЛР средней степени тяжести можно начать с антацидов и Н2 гистаминоблокаторов, потому что применение ингибиторов протонной помпы у детей остается спорным [17]. При респираторных осложнениях

ФЛР, угрожающих жизни, ингибиторы протонной помпы являются препаратами выбора [45].

Показаниями к оперативному лечению ГЭРБ и ФЛР являются отсутствие результатов от консервативного лечения в течение 6 месяцев и состояния, угрожающие жизни, такие как: ларингоспазм, рубцовый стеноз гортани, астма, предраковые состояния и рак гортани. Для хирургического лечения используют фундопликацию по Ниссену, целью которой является восстановление нижнего пищеводного сфинктера [45, 73].

Таким образом, анализ данных литературы показывает что наличие ГЭРБ и/или ФЛР может приводить к различным патологическим состояниям со стороны других органов и систем организма: дыхательной, сердечнососудистой и т.д. В то же время, влияние этой патологии на состояние гортани изучено явно недостаточно: нет сведений о частоте изменения лор органов у детей, страдающих ГЭРБ, не определена частота ГЭРБ и ФЛР у детей, страдающих различными хроническими заболеваниями гортани, нет сведений о влиянии терапии ГЭРБ на течение этих заболеваний, что обусловливает актуальность исследования.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на клинической базе Научной группы при кафедре болезней уха, горла и носа ГОУ ВПО Первого МГМУ им.И.М.Сеченова -отделении восстановительной хирургии гортани и трахеи (зав.отделением -Е.К.Онуфриева) и гастроэнтерологическом отделении (зав.отделением -И.С.Стрижова) Детской Городской Клинической Больницы Св. Владимира (гл.врач - П.П.Касьянов).

2.1 Клиническая характеристика пациентов

Проведено клиническое и инструментальное обследование 166 детей в возрасте от 5 до 16 лет (М+ 80=12,0+2,6). В эту совокупную группу вошли дети страдающие хронической патологией желудочно-кишечного тракта с подтвержденной и исключенной ГЭРБ, хроническими заболеваниями гортани или сочетанием этих нозологий. Среди них в гастроэнтерологическом отделении обследовано 63 ребенка, в отоларингологическом отделении - 103 . Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице № 1.

Как видно, большую часть составили мальчики (61,5%), среди которых соотношение возрастных групп 7-11 и 12-16 было примерно одинаковым (25,3% и 34,4 %, соответственно). Среди девочек большинство (27,7%) пришлось на возраст 12-16 лет. Больше половины детей (62,1%) относились к возрастной группе 12-16, среди них 57 мальчиков (34,4%) и 46 девочек (27,7%), а наименьшую часть (1,8%) составили дети 5-6 лет.

В оториноларингологическую группу вошли 103 ребенка в возрасте 616 лет (М+80=11,8+2,4) с различными хроническими заболеваниями гортани: с хронической охриплостью, вызванной функциональной дисфонией и узелками голосовых складок (ХО) - 46 детей, 19 детей - с приобретённым Рубцовым стенозом гортани и трахеи (РС) и 38 детей - с рецидивирующим респираторным папилломатозом (РРП).

Таблица 1.

Возраст и пол больных (п=166)

Пол Воз] эаст

5-6 лет 7-11 лет 12-16 лет Всего

п-% п-% п-% п-%

Гастроэнтерологическая группа, п=63

мужской 1-1,6 22 - 35,0 26-41,3 49 - 77,7

женский 1-1,6 4-6,3 9 - 14,2 14 - 22,3

Всего 2-3,2 26-41,3 35-55,5 63 - 100,0

Отоларингологическая группа, п=103

мужской 1-0,9 20 - 19,6 31-30,1 52 - 50,4

женский — 14-13,5 37 -35,9 51-49,6

Всего 1-0,9 34-33,1 68 - 66,0 103 - 100,0

ВСЕГО, п=166

мужской 2-1,2 42 - 25,3 57 - 34,4 101-61,5

женский 1-0,6 18-10,8 46 - 27,7 65-38,5

Всего 3-1,8 60 - 36,1 103-62,1 166- 100,0

Количество мальчиков и девочек было одинаковым. Больше половины обследованных детей приходилось на возрастную группу 12-16 лет (66%), тогда как на группу 7-11лет (33,1%) детей (Таблица 1).

В гастроэнтерологическую группу вошли 63 ребенка в возрасте от 5 -16 лет (М+80=12,3+2,7). Из них с инструментально подтвержденной ГЭРБ ( по данным суточной рН- метрии желудка и пищевода) - 39 детей и 24 ребенка с исключенной ГЭРБ. Большую часть составили мальчики (77,7%), причём более половины детей пришлось на возраст 12-16 лет (55,5%) (Таблица 1).

Подробная характеристика больных представлена в соответствующих главах.

2.2 Клинические методы исследования

Всем детям оториноларингологической и гастроэнтерологических групп, включенным в исследование, проводилось эндоскопия гортани и суточная рН - метрия гортаноглотки и пищевода. Критерием исключения из исследования явилось невозможность завершить исследование из-за психоэмоциональных особенностей ребенка.

Всем детям проводилось эндоскопическое исследование гортани и глотки с помощью фиброриноларингоскопа «Pentax FNL-7RP3». В отоларингологической группе это исследование было основным в постановке диагноза хронической патологии гортани. У детей с рецидивирующим респираторным папилломатозом диагноз подтверждался гистологически. В ходе исследования осуществлялась оценка состояния слизистой оболочки носоглотки, глотки и гортани. В носоглотке определялись: степень увеличения аденоидных вегетаций, осматривались устья слуховых труб; в гортаноглотке - вход в пищевод; в гортани - наружное кольцо гортани, надгортанник, вестибулярные и голосовые складки при дыхании и фонации, просвет гортани и подскладковый отдел гортани. Эндоскопическими признаками фаринголарингеального рефлюкса считались гиперемия и отёк слизистой оболочки черпаловидных хрящей и межчерпаловидной области, , гиперемия задних отделов голосовых складок, псевдоборозда голосовых складок, воспалительные валики в подскладковом отделе, пахидермия (Рисунки 1 - 3).

Всем детям обеих групп выполнено суточное многоканальное рН-мониторирование с помощью ацидогастромонитора «Гастроскан 24». В исследовании использовались трансназальные pH-зонды (Г-24-Д1, Г-24-Д2, Г-24-ДЗ, Г-24-Д4) с наружным диаметром не более 2,2 мм и тремя измерительными электродами. Расстояние между электродами составляло от 50 до 110 мм. Выбор pH-зонда определялся возрастом пациента: для детей 56 лет использовался зонд с расстоянием между электродами 50 мм, для детей 7-11 лет - с расстоянием 70 мм, для детей 12-14 лет - с расстоянием 90 мм и для детей старше 14 лет - с расстоянием 110 мм. Перед каждым исследованием зонды калибровали с использованием стандартных буферных растворов (рН=1,65; 4,01; 6,86; 9,18). После закрепления сравнительного электрода pH-зонда в подключичной области и подсоединения разъёма зонда к регистрирующему блоку осуществлялось трансназальное введение зонда в

Рисунок 1.

Эндофотография гортани, полученная при проведении фиброларингоскопии. Отёчная, «избыточная» слизистая оболочка черпаловидных хрящей и межчерпаловидной области (с-м «капюшона»).

Рисунок 2.

Эндофотография гортани, полученная при проведении фиброларингоскопии. Гиперемия внутренней поверхности слизистой оболочки черпачовидных хрящей и межчерпаювидной области, формирующаяся пахидермия, облитерация гортанных желудочков.

Рисунок 3.

Эндофотография гортани, полученная при проведении фиброларингоскопии. Отечная слизистая оболочка межчерпаловидной области, на границе передней и средней трети голосовых складок - узелки, псевдоборозда голосовых скшдок.

Рисунок 4.

Схема расположения датчиков рН-зонда в гортанной части глотки и

пищеводе.

глотку, а потом в пищевод и, в ряде случаев, при наличии показаний, устанавливаемых гастроэнтерологом, в желудок. Для установки дистального измерительного электрода выше нижнего пищеводного сфинктера локализация последнего определялась по изменению рН с кислых значений (1-2 ед.) при подтягивании зонда до рН=3-4 ед., что соответствует нижней границе НПС. Схема расположение датчиков рН-зонда представлена на Рисунке 4. Так как протяжённость НПС в среднем составляет 3 см, то для расположения электрода на 4-5 см выше, что необходимо для правильной интерпретации данных суточного рН-мониторинга, зонд подтягивался на 7-8 см. Расположение проксимального электрода в гортанной части глотки на 2-5 мм ниже черпаловидных хрящей, то есть выше верхнего пищеводного сфинктера, осуществлялось под контролем фиброларингоскопии (Рисунок 5).

Рисунок 5.

Эндофотография гортани, полученная при проведении фиброларингоскопии. Проксимальный электрод в гортанной части глотки.

Средний электрод располагался в средней трети пищевода, однако его диагностическая ценность была незначительной, так как локализация его ниже верхнего пищеводного сфинктера не позволяла фиксировать экстраэзофагеальные рефлюксы. Во время исследования ребёнок с помощью клавиатуры регистрирующего блока вводил данные о своём состоянии (боль, изжога, тошнота и др.) или действиях (еда, приём лекарств, изменение положения тела и т.п.). Если до проведения суточного рН-мониторирования было назначено лечение антисекреторными препаратами или прокинетиками, эти препараты отменялись за 2 дня до исследования и во время него. Антацидные и альгинатсодержащие препараты, а также гастропротекторы отменялись в день исследования.

В течение первых нескольких минут после введения рН-метрического зонда дети адаптировались к наличию зонда. У части пациентов в течение нескольких минут отмечалось першение, покашливание, легкая тошнота, которые быстро самостоятельно проходили. В целом, пациенты переносили исследование без каких-либо жалоб (Рисунок 6).

Рисунок 6. Больной К., 9лет, во время проведения исследования. рН-метрический зонд проведен через правую половину носа в гортанную часть глотки и пищевод.

После окончания исследования прибор подключался к компьютеру, который обрабатывал полученные данные с помощью программного обеспечения, разработанного НПП «Исток-система». Вывод информации по каждому пациенту осуществлялся в графическом и текстовом режимах.

При определении патологического гастроэзофагеального рефлюкса использовались нормативные показатели по Ое Меев1ег Т.Я., 1992.

Для выявления фаринголарингеального рефлюкса по результатам суточного рН-мониторирования в гортаноглотке мы ориентировались на данные О.М.Розйпа, 2000 и ГА.Коийпап, 2005, которые считают признаками ФЛР при наличии патологии гортани один и более забросов в гортаноглотку с рН < 4,0 в вертикальном или горизонтальном положении тела [94,124]. У детей без патологии гортани 4 и более эпизодов рефлюкса в гортаноглотку с рН < 4,0 за сутки рассматривалось как диагностический критерий ФЛР [137]. По результатом проведенного исследования выявлено 3 варианта патологии. Изолированная ГЭРБ (ИГЭРБ) (т.е. патологическое проникновение кислого и /или щелочного рефлюктата из желудка в пищевод выше нижнего пищеводного сфинктера, но ниже верхнего пищеводного сфинктера) (Рисунок 7); внепищеводная ГЭРБ (ВГЭРБ) (т.е. регургитация желудочного содержимого не только в пищевод, но и в гортаноглотку [сочетание ГЭРБ и ФЛР]) (Рисунок 8); фаринголарингеальный рефлюкс (ФЛР), т.е. заброс желудочного содержимого выше верхнего пищеводного сфинктера в гортаноглотку(Рисунок 9).

Для оценки состояния слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, а также моторных нарушений в области желудочно-пшцеводного перехода всем детям гастроэнтерологической группы проводилась эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) по общепринятой методике детским фиброэзофагогастродуоденоскопом «Бщтоп \VG-88FD». Показанием для проведения ЭГДС в отоларингологической группе считалось выявление патологического ГЭР по результатам суточного рН-мониторирования. ЭГДС проводилось после дополнительно полученного

Рисунок 7.

График, полученный при проведении 24-часовой рН-метрии гортанной части глотки и пищевода. Изолированный вариант ГЭРБ.

0 r

й i Jh. -ft* 1f* _L ■ in _L J k I ¡lit

1*1 К я If щ i ' ' * J w

1 TT | ; 1 '(1 I1 i I f If 1 1

1

о И М I3M |5:М 17:34 19:34 21 М 23 34 01 34 03:34 OS 34 07:34 »34 I1J3

ммммш 2 ,0»

"Г

4 " -Ч"

• I

V г I

«ИМ D M 13 34 17 M l»M 21 М 23 М 0134 03:М 05:34 0734 0» М 11:33

10

«

м

Ы

)Ч

I I

о И М 13М ISM I7.M НИ 21 34 23J4 0134 03J4 05 М 07М (N M 1133

Рисунок 8.

График, полученный при проведении 24-часовой рН-метрии гортанной части глотки и пищевода. Внепищеводный вариант ГЭРБ.

r-1— _

vf ft H

t 1 v) k 1 t _

i □П *) jr-f t

г trn It" 10 t ii 5 pi .iL -

0 12:10 MIO 16:10 It 10 20:10 22 10 OOIO 02 10 04 10 06 10 01 10 10 10 I2D9

1 —p

V *V V J fv

У [ И Jini UN u

1 R if П ft i; u) lit J

L* LI Щ л Mi

0 12 10 14 10 16:10 lt:IO 20:10 2210 OOIO 02 10 04:10 06 10 (Я 10 10 10 I2OT

Li ...... 1 ------

mi * Ы ъ. Цм Лг

1 n.

1 li 1] И 111 Ii

f I [ Ii ü LJ w Li .U 1 Ш} III 1* m

0 1210 14 10 1610 11:10 2010 22 10 OOIO 02:10 04:10 06:10 0« 10 10 10 I24N

Рисунок 9.

График, полученный при проведении 24-часовой рН-метрии гортанной части глотки и пищевода. Фаринголарингеальный рефлюкс.

НИМСИОЛ I

согласия родителей пациента на это исследование

В ходе эндоскопического обследования признаки ГЭРБ оценивались с использованием системы G.Tytgat в модификации В.Ф.Приворотского. Определение топографии (локализации) и характера эндоскопических изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки проводилось по классификации, принятой в 2001 году на VIII Конгрессе детских гастроэнтерологов.

По показаниям при проведении ЭГДС осуществлялось взятие биопсии слизистой оболочки антрального отдела желудка для оценки выраженности воспалительных изменений и степени обсеменённости H.pylori.

Рентгеноконтрастное исследование пищевода выполнялось в положении Тренделенбурга, при этом проводилась водно-сифонная проба с компрессией. Это исследование позволило диагностировать

гастроэзофагеальные рефлюксы различной степени выраженности.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости выполнено у 44 детей из обеих групп ( %) с помощью ультразвукового аппарата «Voluson 730». Незначительные диффузные изменения стенок желчного пузыря выявлены в 81,3%, косвенные эхо-признаки гастродуоденита - в 78,1%, диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы - в 21,9%. Значительно реже встречались другие изменения: у четырёх детей выявлены незначительные диффузные изменения паренхимы почек, у двух -солитарная киста почки, также у двух - признаки мезаденита, а у одного -поясничная дистопия правой почки. Кроме того, у одного ребёнка обнаружена деформация желчного пузыря и отсутствие желчного пузыря (состояние после холецистэктомии) выявлено также у одного ребёнка.

По показаниям выполнялись следующие методы исследования: рентгенография придаточных пазух носа, носоглотки, гортани и трахеи, а также ультразвуковое исследование гортани.

2.3. Статистическая обработка данных.

Статистическая обработка полученных при рН-метрии данных проводилась на персональном компьютере с использованием программ Statistica 6.1, Microsoft Excel 2003 путём подсчёта средней арифметической величины (М), стандартного отклонения (SD), критерия Стьюдента (t), критерия Манна-Уитни (U). Различия считались достоверными при значениях р < 0,05.

Заключение диссертации по теме «Болезни уха, горла и носа», Погосова, Ирина Евгеньевна

ВЫВОДЫ:

1. Разработанная методика одновременной суточной рН-метрии пищевода и гортанной части глотки позволяет эффективно диагностировать различные варианты кислото-зависимой патологии ЖКТ (ГЭРБ, фаринголарингеальный рефлюкс).

2. Для подавляющего большинства детей (по нашим данным - 93,2%), страдающих хронической патологией гортани, характерно наличие кислото-зависимой патологии ЖКТ, при этом выявлено ее 3 варианта: изолированная ГЭРБ, внепищеводная ГЭРБ, Фаринголарингеальный рефлюкс.

3. Кислото-зависимая патология ЖКТ выявлена у 100% обследованных детей, страдающих рубцовым стенозом гортани и рецидивирующим респираторным папилломатозом, и у 85% больных с узелками голосовых складок и функциональной дисфонией. При этом у 53,4% больных с патологией гортани отсутствуют специфические гастроэнтерологические жалобы.

4. Развитие рубцового стеноза гортани, вызванного повторными эндоларингеальными операциями по удалению папиллом, с высокой степенью достоверности (г = 0,34; р< 0,05) коррелирует с наличием у ребенка внепшцеводного варианта ГЭРБ.

5. Для детей, страдающих ГЭРБ, особенно ее внепшцеводном вариантом, характерно наличие также хронической патологии глотки и гортани.

6. На фоне проведения антирефлюксной терапии у детей, страдающих ГЭРБ, нормализация состояния гортани и глотки коррелирует с нормализацией состояния ЖКТ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем детям с хронической патологией гортани показано обследование у гастроэнтеролога на предмет наличия кислотозависимой патологии ЖКТ.

2. Всем детям, страдающим хроническим фарингитом показано обследование у гастроэнтеролога для исключения кислотозависимой патологии ЖКТ.

3. У больных схронической патологией гортани, при невозможности проведения 24-часового рН-мониторирования пищевода и гортаноглотки, оправдано назначение эмпирической антисекреторной терапии.

4. Для одновременного выявления рефлюксов в гортаноглотке и пищеводе целесообразно установление датчиков по предложенной нами методике, т.к нормальные кислотные показатели в пищеводе, не исключают попадания кислого содержимого желудка в гортанную часть глотки, то есть вероятности фаринголарингеального рефлюкса.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Погосова, Ирина Евгеньевна, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Белоусов С.С., Муратов C.B., Ахмад A.M. Гастроэзофагеальная рефлюкс-

ная болезнь и дуоденогастральный рефлюкс. Н.Новгород, 2005.-120 с.

2. Бельмер C.B., Хавкин А.И. Гастроэнтерология детского возраста. М.: Медпрактика - М, 2003,- 360 с.

3. Бойкова Н.Э., Рамазанова Н.Э., Красников В.В. Наш опыт лечения экстраэзофагеального рефлюкса.// Российская оториноларингология,-2006.-№2,- С.86-89.

4. Вязьменов Э.О, Рациг Е.Ю., Богомильский М.Р. и др. Нарушения голоса у детей раннего возраста с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.//Вестник оториноларингологии.-2010.-№ 2.-С 32-35.

5. Епанчинцева А.С Фактор высокого гастроэзофагеального рефлюкса в развитии различных форм хронического фарингита. Автореф. дис. ... к.м.н.-М., 2010,- 24 с.

6. Завикторина Т.Г. Клиническое значение гастроэзофагеального и фаринголарингеального рефлюксов при патологии пищевода и гортани у детей. Автореф. дис. ... к.м.н.-М., 2009г.- 28 с.

7. Ивашкин В.Т., Трухманова A.C. Болезни пищевода,- М.: Триада-Х, 2000179 с.

8. Ивашкин ВТ., Шептулин A.A. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. - Пособие для врачей. -М., 2005,- 30 с

9. Ильченко A.A., Селезнева Э.Я. Компьютерная рН-метрия желудка и пищевода. - Пособие для врачей,- 2001,- 40 с.

10. Лазебник Л.Б., Васильев Ю.В., Манников И.В. ГЭРБ: эпидемиология, клинические аспекты, вопросы лечения// Справочник поликлинического врача,- 2005,-№3,-С. 2-6.

11. Маев И.В., Вьючнова Е.С., Щекина М.И. Гастроэзофагеальная рефлюкс-ная болезнь - болезнь XXI века.// Лечащий врач.-2004.-№ 4.-С. 10 - 14.

12. Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей. Детская гастроэнтерология,- М, 2002,- С. 180 - 208.

13. Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е. Проект рабочего протокола диагностики лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни,-Пособие для врачей,- М., 2005,- 15 с.

14. Рощина Т.В. Супраэзофагеальные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни/ЛСлинические перспективы гастроэнтерологии и гепатологии,- 2003, №1,- С. 27-30

15. Хавкин А.И.,. Жихарева Н.С. Современные представления о гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей // Consilium medicum.-2002,-Т 4, №3,-С. 38-41.

16. Axford S.E. Sharp N., Ross P.E., et al. Cell biology of laryngeal epithelial defenses in health and disease: preliminary studies.// Ann Otol Rhinol Laryngol.-2001. - Vol -110, № 12. - P. 1099-1108.

17. Bach K.K., William F.M, Jr, Postma G.N. Pediatric laryngopharyngeal reflux.// Ear Nose Throat J.-2002, Vol. 81, № 9 (Suppl 2).- P. 27 - 31.

18. Barbero G.J. Gastroesophageal reflux and upper airway disease.//Otolaryngol Clin North Am.-1996.-Vol.29, №1.-P. 27-38.

19. Barry D.W., Vaezi M.F. Laryngopharyngeal reflux: More questions than answers.// Cleve Clin J Med. -2010,-Vol. 77, № 5.-P.327-334.

20. Bauman N.M, Sandler A.D, Schmidt C., et al. Reflex laryngospasm induced by stimulation of distal esophageal afferents.//Laryngoscope.- 1994,- Vol. 104, №2.-P.209-214.

21.Belafsky P.C., Postma G.N, Daniel E., Koufman J.A. Transnasal esophagoscopy.// Otolaryngol Head Neck Surg. -2001,- Vol. 125, №6. - P. 588-589.

22. Belafsky P.C., Postma G.N, Koufman J.A The association between laryngeal pseudosulcus and laryngopharyngeal reflux.// Otolaryngol Head Neck Surg.-2002.-Vol.126, № 6,- P. 649-652.

23. Belafsky P.C., Postma G.N, Koufman J.A. The validity and reliability of the reflux symptom index.// J Voice.- 2002,- Vol. 16, № 2,- P. 274-277.

24. Belafsky P.C., Postma G.N, Koufman J.A. The validity and reliability of the reflux finding score (RFS).// Laryngoscope.- 2001,- Vol.111, № 8,- P. 13131317.

25. Belafsky P.C., Rees C.J. Laryngopharyngeal reflux: the value of otolaryngology examination.// Curr Gastroenterol Rep.- 2008 .-Vol. 10, № 3,-P.278-282

26. Belmont J.R., Grundfast K. Congenital laryngeal stridor ( laryngomalacia): Etiologic factors and associated disorders.// Ann Otol Rhinol Laryngol.-1984.-Vol 93, №5,-P. 430-437.

27. Berardi R.R. A critical evaluation of proton pump inhibitors in the treatment of gastroesophageal reflux disease.//Am J Manag Care.-2000.-Vol.6, № 9 (Suppl.).-S.491-505.

28. Block B.B., Brodsky L. Hoarseness in children : the role of laryngopharyngeal reflux.// Int J Pediatr 0torhinolaryngol.-2007.-Vol.71, № 9.-P.1361-1369.

29. Boix-Ochoa J., Lafuenta J.M., Gil-Vernet J.M. Twenty-four hour exophageal pH monitoring in gastroesophageal reflux.// J Pediatr Surg. -1980,- Vol.15, №1.-P. 74-78.

30. Book D.T., Rhee J.S., Toohill R.G., Smith T.L. Perspectives in laryngopharyngeal reflux: an international survey .//Laryngoscope.-2002,- Vol-112, №8,- P 1399-1406.

31. Boyle J.T. Gastroesophageal reflux in the pediatric patient.// Gastroenterol Clin North Am.- 1989,- Vol. 18, №2.-P. 315-337.

32. Bresci G., Sacco R. Pulmonary or otolaryngologic Extraesophageal manifestations in patients with gastroesophageal reflux disease.// World J Gastroitest Endosc.-2010.-Vol. 2, № 2,- P. 47-49.

33. Burton D.M., Pransky S.M., Katz R.M. et al. Pediatric airway manifestations of gastroesophageal reflux.// Ann Otol Rhinol Laringol.- 1992.-Vol 101, № 9.-P

742-749

34. Cabrera J., Subbarao G.,Groffie J. Diagnostic testing and management of gastroesophageal reflux disease (GERD) in children// Minerva Pediatr.-2012.-Vol.64, № 6.-P.585-594

35. Caruso G., Passali F.M. ENT manifestations of gastroesophageal reflux in children.//ACTA Otorhinolaryngol ITAL.-2006.- Vol. 26,- P. 252-255.

36. Chang A.B., Lasserson T.J., Kiljander T.O. et al. Systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials of gastro-oesophageal reflux interventions for chronic cough associated with gastro-oesophageal reflux.// BMJ.- 2006.-Vol .332, №1.-P. 11-17.

37. Chheda N.N., Seybt M.W., Schade R.R. Normal values for pharyngeal pH monitoring.// Annals of Otology, Rhinology & Laryngology.-2009.-Vol. 118, №3.-P. 166-171.

38. Contencin P., Maurage C., Plouet M.J., et al. Gastrorsophageal reflux and ENT disorders in childhood.// Int J Pediatr Otorhinolaryngol.-1995-Vol. 32 (Suppl).-S 135-144.

39. DelGaudio J.M. Direct nasopharyngeal reflux of gastric acid is a contributing factor in refractory chronic rhinosinusitis.// Laryngoscope.- 2005,- Vol. 115, №6,-P. 946-957.

40. Demeester T.R., Johnson L.F, Joseph G.J., et al. Patterns of gastroesophageal reflux in health and disease.// Ann Surg.- 1976,- Vol.184, № 4.-P. 459-470.

41. Dobhan R, Castell D.O. Normal and abnormal proximal esophageal acid exposure: results of ambulatory dual-probe pH monitoring.// Am J Gastroenterol.- 1993,-Vol. 88., №1.-P. 25-29.

42. Dymek A.,Dymek L., Bozek A. et al., Laryngopharyngeal reflux(LPR) in patients with hoarseness.//Otolaryngol Pol.-2012,- Vol. 66, № 1,- P. 33-38.

43. Ford C.N. GERD - related chronic laryngitis: pro.// Arch Otolaryngol. Head Neck Surg.- 2OIO.-V0I. 136, № 9.- P. 910-913.

44. Ford C.N., Inagi K., Khidr A., et al. Sulcus vocalis: a rational analytical

approach to diagnosis and management.// Ann Otol Rhinol Laryngol.-1996-Vol. 105, №3,-P. 189-200.

45. Fuchs K.H., Breithaupt W., Fein M., et al. Laparoscopic Nissen repair: indications techniques and long- term benefits.// Langenbecks Arch Surg.-2005.-Vol. 390, №3.-P. 197-202.

46. Geterud A., Bove M., Ruth M. Hypopharyngeal acid exposure: an independent risk factor for laryngeal cancer?// Laryngoscope.- 2003,- Vol. 113, № 12,- P. 2201 -2205.

47. Gilger M.A. Pediatric otolaryngologic manifestations of gastroesophageal reflux disease.// Curr Gastroenterol Rep.-2003.- Vol. 5, № 3,- P. 247 - 252.

48. Goldani H.A., Nunes D.L. Managin gastroesophageal reflux disease in children: The role of endoscopy.//World J Gastrointest. Endosc.-2012.-Vol. 16, № 8, P.-339-346

49. Golub J.S., Johns M.M.III, Lim J.H. et al. Comparison of an oropharyngeal pH probe and standard dual pH probe for diagnosis of laryngopharyngeal reflux. // Ann Otol Rhinol Laryngol..-2009.-Vol. 118, № 1,- P. 1-5

50. Habermann W.,Schmid C., Neumann K. et al. Reflux symptom index and finding score in otolaryngologic practice.//J Voice.-2012,- Vol. 26, № 3.- P. 127-137.

51. Halstead L.A. Gastroesophageal reflux: A critical factor in pediatric subglottic stenosis.// Otolaryngol Head Neck Surg.-1999.-Vol. 120, № 7,- P. 683- 688.

52. Hanson D.G, Jiang J.J. Diagnosis and management of chronic laryngitis associated with reflux.// Am J Med.- 2000.-Vol.108, Suppl. 4a. -P. 112-119.

53. Hebra A., Hoffman M.A. Gastroesophageal reflux in children.// Pediatr Clin North Am.- 1993.-Vol. 40, №6.-P 1233-1251.

54. Hershcovici T., Fass R. Nonerosive Reflux disease (NERD)-An Update.// J Neurogastroenterol motil.-2010.-Vol. 16, № l.-P. 8-21

55. Hickson C., Simpson C.B., Flacon R. Laryngeal pseudosulcus as a predictor of laryngopharyngeal reflux.//Laryngoscope.-2001.-Vol.Ill, № 10,- P. 1742-

1745.

56. Holland B.W., Koufman J.A., Postma G.N., McGuirt W.F. Laryngopharyngeal reflux and laryngeal web formation in patients with pediatric recurrent respiratory papillomas.// Laryngoscope.- 2002,- Vol. 112, №11.- P. 1926 -1929.

57. Hong S.K., Vaezi M.F. Gastroesophageal reflux monitoring: pH (catheter and capsule) and impedance.//Gastrointest. Endosc. Clin N AM.- 2009.-Vol. 19, № l.-P. 1-22

58. Hrabovsky E.E, Mullett M.D. Patterns of pediatric gastroesophageal reflux.// Am J Surg.-1985.-Vol. 51, №4.- P. 212-216.

59. Johnson D.F. Medical therapy of 1 reflux laryngitis.//J Clin Gastroenterol.-2008.-Vol. 42, № 5,- P. 589 - 593.

60. Johnson P.E., Koufman J.A, Nowak L.J., et al. Ambulatory 24-hour doubleprobe pH monitoring: the importance of manometry.// Laryngoscope.-2001.-Vol.111, № 11- P. 1970-1975.

61. Johnston N., Bulmer D., Gill G.A., et al. Cell biology of laryngeal epithelial defenses in health and disease: further studies.// Ann Otol Rhinol Laryngol.-2003.-Vol. 112, №6.-P. 481-491.

62. Jolley S.G., Halpen L.M., Tunell W.P., et al. The risk of sudden infant death from gastroesophageal reflux.// J Pediatr Surg.-1991.- Vol. 26,- P 691-699.

63. Kamargiannis N., Gouveris H., Katsinelos P. et al. Chronic pharyngitis is associated with severe acidic laryngopharyngeal reflux in patients with Reinke's edema.//Annals of Otology, Rhinology & Laryngology.-2011- Vol. 120, № 11,-P. 722-726

64. Katz P.O., Castell D.O. Medical therapy of supraesophageal gastroesophageal reflux disease.// Am J Med.-2000.-Vol 108, (Suppl. 4a).- P. 170-177.

65. Kawamura O., Aslam M., Rittmann T., et al. Physical and pH properties of gastroesophagopharyngeal refluxate: a 24- hour simultaneous ambulatory impedance and pH-monitoring study.// Am J Gastroenterol. -2004. -Vol. 99,

№6. -P. 1000-1010.

66. Koda Y.K.L., Ozaki M.J., Murasca K., et al. Clinical features and prevalence of gastroesophageal reflux disease in infants attending a pediatric gastroenterology reference service.//Arg Gastroenterol.- 2010.-Vol. 47, № 1.-P. 66-71.

67. Koufman J.A The otolaryngologic manifestations of gastroesophageal reflux disease (GERD).// Laryngoscope.- 1991.-Vol. 101, № 4 (Suppl. 53). -P. 78

68. Koufman J.A. Low - Acid diet for recalcitrant laryngopharyngeal reflux: therapeutic benefits and their implications.// Annals of Otology, Rhinology & Laryngology.-2011.-Vol. 120, № 5,- P. 281- 287

69. Koufman J.A., Belafsky P.C., Daniel E., Bach K.K., Postma G.N. Prevalence of esophagitis in patients with pH - documented laryngopharyngeal reflux.// Laryngoscope.- 2002,-Vol. 112, № 9,- P. 1606-1609.

70. Koufman J.A., Dettmar P.W. Laryngopharyngeal reflux.// ENT News.- 2005.-Vol.l4,№ 14,-P. 42-45.

71.Kwon Y.S., Oelschlager B.K., Merati A.,L. Evaluation and treatment of laryngopharyngeal reflux symptoms.// Thorac. Surg. Clin. .-2011,- Vol. 21, № 4.. p. 477-487.

72. Malfroot A.,. Vandenplas Y, Verlinden M. Gastroesofageal reflux and unexplained chronic respiratory disease in infants and children.// Pediatr Pulmonol.-l987.-№3.-P. 208-213.

73. Marcon M.A. Advances in the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease.// Curr Opin Pediatr.-1997,- Vol. 9, №5. - P. 490-493.

74. May J.G., Shah P., Lemonnier L. Systematic review of endoscopic airway findings in children with gastroesophageal reflux disease. .// Annals of Otology, Rhinology & Laryngology.-2011.-Vol. 120, № 2,- P. 116- 122

75. McCoul E.D.; Goldstein N.A., Koliskor D., et al. A prospective study of the effect of treatment on children with otitis media.// Arch Otolaryngol. Head Neck Surg.- 2011.-Vol. 137, № 1,- P. 35-40

76. McKenna M., Brodsky L. Extraesophageal acid reflux and recurrent respiratory papilloma in children.// Int J Pediatr 0torhinolaryngol.-2005.-Vol.69, № 5,-P.597-605

77. Mirabile L.,Serio P.P., Baggi R.R. Endoscopic anterior cricoid split and balloon dilation in pediatric subglottic stenosis.// Int J Pediatr Otorinolaryngol.-2010,-Vol. 74, № 12,- P. 1409 - 1414.

78. Najada A.S., Dahabreh M.M. Bronchoscopy findings in children with recurrent and chronic stridor.// J Bronchology Interv Pulmonol.-2011.-Vol.18, № 1,-P.42-47

79. Nishimura K., Fujita H., Tanaka T., et al. Endoscopic classification for reflux pharyngolaryngitis.// Dis. Esophagus.-2010.-Vol. 23, №3,- P. 20-26.

80. Orenstein S.R Tests to assess symptoms of gastroesophageal reflux in infants and children. // J Pediatr. Gastroenterol Nutr.- 2003,- Vol. 37, Suppl. 1,- P. 2932.

81. Oriesten S.R. Controversies in pediatric gastroesophageal reflux.// J Pediatr. Nutr.-1992.-Vol. 18, №1.-P. 15-37.

82. Oyer S.L., Anderson L.C., Halum S.L. Influence of anxiety and depression on the predictive value of the Reflux Symptom Index.// Annals of Otology, Rhinology & Laryngology.-2009.-Vol. 118, № 10,- P. 687-692

83. Patience. S. Identifying gastroesophageal reflux disease in infants.//Community pract.-2012.-Vol.85, №>11.- P. 46-48.

84. Patti M.G., Gawron A.G., Hirano I. Advances in diagnostic testing for gastroesophageal reflux disease.// World J Gastroentrol.- 2010.-Vol. 16, № 30,-P. 3750-3756

85. Pennell R.C., Lewis J.E, Cradock T.V., et al. Management of severe gastroesophageal reflux in children.// Arch Surg.- 1984,- Vol. 119, №5.-P. 553557.

86. Postma G.N. Ambulatory pH monitoring methodology.// Ann Otol Rhinol Laryngol.-2000.-Vol. 109, № 10 (Suppl. 184).-P. 10-14.

87. Postma G.N., Tomek M.C., Belafsky P.C., Koufman J.A. Esophageal motor function in laryngopharyngeal reflux is superior to that of classic GERD. // Ann Otol Rhinol Laryngol.-2001.-Vol.110, №12,- P. 1114 - 1116.

88. Prasons D.S. Chronic sinusitis: A medical or surgical disease?//Otolaryngol ClinNorth Am.-1996.-Vol.29, №1. -P. 1-9.

89. Ptok M., Ptok A. Laryngopharyngeal reflux and larynx-related symptoms// HNO.- 2012.-Vol. 60, № 3,- P. 200-205.

90. Qadeer M.A., Colabianchi N., Vaesi M.F. Is GERD a risk factor for laryngeal cancer?// Laryngoscope.- 2005,- Vol. 115, № 3. - P. 486 - 491.

91. Richter J.E. Asthma and gastroesophageal reflux disease: the truth is difficult to define.// Chest.-1999.-Vol-116, № 5.-P. 1150-1152.

92. Richter J.E. Extraoesophageal manifestation of gastro-oesophageal reflux disease.// Aliment Pharmacol Ther.- 2005,- Vol. 22, Suppl. 1,- P. 70-80.

93. Roh J.-L., Yoon Y.-H. Effect of acid and pepsin on glottic wound healing.// Arch Otolaryngol Head Neck Surg.- 2006,- Vol. 132, № 9,- P. 995 - 1000.

94. Rozmanic V, Velepic M., Ahel V., et al. Prolonged esophageal pH monitoring in the evaluation of gastroesophageal reflux in children with chronic tubotympanal disorders.// J Pediatr Gastroenterol Nutr.-2002.-Vol.34, № 3,- P. 278-280.

95. Samuels T.L., Johnston N. Pepsin as marker extraesophageal reflux.// Annals of Otology, Rhinology & Laryngology.-2010.-Vol. 119, № 3,- P. 203-208.

96. Schreiber S., Garten D., Sudhoff H. Pathophysiological mechanisms of Extraesophageal reflux in otolaryngeal disorders.//Eur Arch Otorhinolaryngol-2009,-P. 17-24

97. Shaker R., Bardan E., Gu C., et al. Intrapharyngeal distribution of gastric acid refluxate.// Laryngoscope.- 2003,- Vol. 113, №7,- P. 1182 - 1191.

98. Silva A.B., Hotaling A.J., Advances in pediatric gastroesophageal reflux disease.// Curr Opion Otolaryngol Head Neck Surg.-1994.-Vol .2, № 6,- P. 508-514.

99. Sontag S.J. Gastroesophageal reflux and asthma.// Am J Med.-1997.-Vol.103, № 5A.-P. 84-90.

100. Srinivasan R., Vela M.F., Katz R.O., et al. Esophageal function testing using multichannel intraluminal impedance.// Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. -2001. Vol. 280, №3. - P. 457-462.

101. Storr M., Meining A., Allescher H.D. Pathophysiology and pharmacological treatment of gastroesophageal reflux disease.//Dig Dis.-2000.-Vol. 18, №2,- P. 93-102.

102. Tauber S., Gross M., Issing W.J. Association of laryngopharyngeal symptoms with gastroesophageal reflux disease.// Laryngoscope.-2002.- Vol. 112, №5.-P. 879-886.

103. Tolia V. Gastroesophageal reflux and supraesophageal complications: Really true or ballyhoo?// J Pediatr Gastroenterol Nutr.-2002.-Vol.34, №3,- P. 269273.

104. Tolia V., Youssef N.N., Gliger V.A. Esomeprazole for the treatment of erosive esophagitis in children: an international, multicenter, randomized, parallel-group, double-blind (for dose) stude.//BMC Pediatrics.-2010.- Vol. 10, №41,-P. 1-9.

105. Tompson D.M., Miradile L. Serio P.P, et al. Laryngomalacia: factors that influence disease severity and outcomes of management.// Int J Pediatr Otorhinolaryngol.-2010.-Vol.74, № 12.-P.1409-1414.

106. Toohill R.J., Kuhn J.C. Role of refluxed acid in pathogenesis of laryngeal disorders.// Am J Med. -1997,- Vol.103, №5,- P. 100-106.

107. Treem W.R., Davis P.M., Hyams J.S. Gastroesophageal reflux in the older child: Presentation, response to treatment and long-term follow-up.// Clin Pediatr.- 1991.-Vol. 30, №7.-P. 435-440.

108. Vaezi M.F. Gastroesophageal reflux - related chronic laryngitis: con.//Arch Otolaryngol Head Neck Surg.- 2010,-Vol. 136, № 9,- P. 908-909.

109. Vaezi M.F. Laryngeal manifestations of gastroesophageal reflux disease.//

Curr Gastroenterol Rep.-2008.- Vol. 10, № 3.- P. 271 - 277.

110. Venkatesan N.N., Pine H.S., Underbrink M.P. Recurrent respiratory papillomatosis.// Otolaryngol Clin North Am.- 2012 -Vol.45, №3.-P.671-694

111. Verguts M.M., Genbrugge E., de Jong F.I. Treatment results in adult-onset recurrent respiratory papillomatosis.// B-ENT.- 2009.-Vol.5, № 3.-P. 137-141

112. Walner D.L., Stern Y., Gerber M.E., et al. Gastroesophageal reflux in patients with subglottic stenosis.// Arch Otolaryngol Head Neck Surg.- 1998,-Vol. 124, №5,-P. 551 -555.

113. Wang L., Liu X., Liu Y. et al. Correlation of pepsin - measured laryngopharyngeal reflux disease with symptoms and signs.// Otolaryngology -Head and Neck Surgery.- 2010.-Vol. 143, № 6,- P. 765-771.

114. Wennergren G., Bjure J., Hertzberg T., et al. Laryngeal reflux.// Acta Paediatr.- 1993,- Vol. 82 (Suppl).- S 53-56.

115. Wong I.W.Y., Omari T.I., Myers J.C., et al. Nasopharyngeal pH monitoring in chronic sinusitis patients using a novel four channel probe.// Laryngoscope.-2004 - Vol. 114, №9,- P. 1582- 1586.

116. Ylitalo R., Lindestad P A, Ramel S. Symptoms, laryngeal findings, and 24hour pH monitoring in patients with suspected gastroesophago-pharyngeal reflux.//Laryngoscope.-2001.- Vol. Ill, №10,-P. 1735-1741.

117. Ylitalo R., Ramel S. Extraesophageal reflux in patients with contact granuloma: a prospective controlled study.// Ann Otol Rhinol Laryngol.-2002.-Vol. Ill, №5,-P. 441-446.

118. Youssef Y.F., Ahmed M. R. Treatment of clinically diagnosed laryngopharyngeal reflux disease. //Arch Otolaryngol. Head Neck Surg.-2010.-Vol. 136, № 11,-P. 1089-1092.

119. Zalzal G.H., Choi S.S., Patel K.M., et al. The effect of gastroesophageal reflux on laryngotracheal reconstruction.// Arch Otolaryngol Head Neck Surg.-1996.-Vol. 122, №3,- P. 297-300.