Выбор уровня ампутации у больных с критической ишемией нижних конечностей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Фоменко, Алексей Алексеевич

• Фоменко, Алексей Алексеевич
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Фоменко, Алексей Алексеевич

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ *

ГЛАВА I. ОБЗОРЛИТЕРАТУРЫ П

1.1 Современные взгляды на хирургическое лечение критической ишемии нижних конечностей ^ ^

1.2 Современные методы определения критериев жизнеспособности мышечной ткани

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Биоимпедансный метод исследования

2.1.1. Обоснование электрофизиологического метода определения жизнеспособности мышечной ткани.

2.1.2. Устройство для определения жизнеспособности мышечной ткани при КИНК.

2.1.3. Методика определения РВИ.

2.2. Морфометрический метод исследования.

2.3. Характеристика клинических групп.

2.4. Хирургические методы лечения.

2.5. Статистическая обработка результатов.

ГЛАВА III. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЖИЗНЕСПОСОБНОСТИ МЫШЕЧНОЙ ТКАНИ ПРИ КИНК

ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИМ МЕТОДОМ

3.1. Электрофизиологические и патоморфологические изменения в мышечной ткани при КИНК.

3.2. Результаты лечения больных.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Выбор уровня ампутации у больных с критической ишемией нижних конечностей»

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Одной из проблем, с которыми сталкиваются хирурги в своей практике, является лечение больных с критической ишемией нижних конечностей. Несмотря на достижения современной ангиологии и ангиохирургии, при КИНК, из-за облитерации дистального артериального русла высокая ампутация конечности в 15-30% случаев является единственной операцией, избавляющей пациента от тяжелых страданий [60, 77, 124, 132, 156]. Исследования M.Lepantalo et S.Matzke [129] свидетельствуют что, если реконструктивная операция не выполняется в течение 1 года от момента установления диагноза КИНК, то ампутация конечности производится до 46% больным.

Очевидно, что ампутация на уровне бедра приводит больного к тяжелой инвалидности. Лишь 26,9-30,3% больных после подобной операции пользуются протезом, тогда как после ампутации на уровне голени протезом могут пользоваться 55,8-69,4% больных [52, 56, 59]. Аналогичные данные приводит и Мс Wliinnie D.L.[136], показывающий, что менее 1/3 пациентов после высоких ампутаций способны адекватно передвигаться на протезах. Полная же реабилитация пациентов достигается в 50% случаев после ампутации нижней конечности ниже коленного сустава и лишь в 25% случаев - после ампутаций на уровне бедра [45,55].

Достаточно высоким остается процент летальных исходов при ампутациях конечностей, причем периоперационная летальность при ампутациях на уровне бедра по данным различных авторов, составляет в среднем 15-20% [81], а периоперационная летальность при ампутациях ниже коленного сустава всего 3,4-10% [52, 108].

Из всего выше приведенного следует, что снижение уровня ампутации является наиболее выгодным для пациента при условии, что культя заживет и будет пригодной для протезирования. Безусловно, при этом ка5 чество жизни ампутированных больных будет несоизмеримо более высоким.

Вместе с тем, первичные ампутации, выполненные дистальнее коленного сустава у больных с IV стадиен ХАН, сопровождаются максимальным количеством послеоперационных осложнений и реампутации - в 55,6% случаев [7], в то время как реампутации после ампутаций на уровне средней 1/3 бедра выполняются всего лишь в 12% случаев [69].

Для снижения уровня ампутации путем улучшения кровообращения тканей широко применяются гипсрбарическая оксигенация, ультрафиолетовое облучение крови, гемосорбция [13]. Предлагаются различные методики ампутации голени у больных с КИНК, позволяющие отказаться от выполнения высокой ампутации на уровне бедра и сохранить функциональный коленный сустав. По данным Н.Ф. Дрюк [30] реваскуляризирую-щая остеотрепанация берцовых костей одномоментно в сочетании с ауто-гемэкстравазацией мягких тканей голени позволяют в большинстве случаев выполнять экономные ампутации и лишь у 35% больных требуются ампутации на уровне бедра. Одним из достаточно эффективных способов снижения уровня ампутаций нижних конечностей у больных с КИНК при невозможности выполнения прямой реваскуляризирующей операции является операция - поясничная симпатэктомия [51].

Таким образом, вопрос о выборе уровня ампутации у больных с КИНК остается дискутабельным и спорным до настоящего времени. Выполнение ампутаций ниже коленного сустава сдерживается угрозой возникновения ишемической гангрены культа, а ампутация на уровне бедра сопровождается высокой летальностью и глубокой инвалидизацией в связи с ограниченным использованием протеза.

Ряд авторов считает, что, по возможности, необходимо стремиться выполнить ампутацию как можно ниже для последующей двигательной реабилитации больных. Последняя зависит от многих факторов, среди которых важнейшими являются уровень усечения конечности и функцио6 налыюс состояние культи [2, 3, 101, 150]. В связи с этим сохранение жизнеспособности и функции длинного сегмента усеченной конечности имеет важное медико-социальное значение [64].

Для правильного выбора уровня ампутации и, чтобы в дальнейшем избежать реампутации, необходимо знать состояние мышечной ткани остающейся культи. Обычно к реампутации на уровне бедра после ампутации ниже щели коленного сустава приводят такие осложнения, как некроз мягких тканей и нагноение операционной раны. Последние развиваются вследствие нежизнеспособности мышц на уровне ампутации, причина которой чаще всего - недостаточное кровоснабжение культи [94]. В настоящее время для определения состояния мышечной ткани используется много методов: макроскопическая оценка мышц; радиоизотопная сцинтнгра-фия конечности; термография; определение в крови креатинфосфокиназы, аспартатаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы, уровня миоглобина; ка-пиллярофотометрия; лазерная флуорометрия; импедансная рсоплетизмо-графия; полярография; пункционная биопсия мышц; определение ответной сократительной реакции мышц на электрическое возбуждение; гистологическое изучение препаратов; определение изменения импеданса мышечной ткани [8, 22] и др. Достаточно информативным из доступных широкому кругу лечебно-профилактических учреждений методом является импедан-сометрический.

Исходя из приведенных выше литературных данных, для улучшения результатов лечения больных с КИНК (снижения уровня послеоперационной летальности и улучшения качества жизни пациентов после ампутаций) необходимо снижать уровень ампутации. Но обязательным условием достижения данных результатов должно быть уменьшение количества послеоперационных осложнений и количества выполняемых реампутаций. Для этого необходимо наличие чувствительного и специфичного критерия определения состояния тканей ишемизированной конечности.

В своей работе мы изучили изменения показателей РВИ в мышечной ткани при КИНК, определили критерии жизнеспособности мышц, внедрили данный метод в клинику для выбора оптимального уровня ампутации у больных с терминальной стадией ишемии нижних конечностей. ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Целью исследования явилось - на основании клинической картины, дополнительных методов иследования и даных измерения величины РВИ обосновать и разработать комплексный метод лечения больных с терминальной ишемией нижних конечностей, позволяющий снизить уровень ампутации конечности и улучшить результаты лечения у пациентов с данной патологией.

Исходя из этой основной цели, поставлены следующие задачи;

1. Провести анализ причин неудовлетворительных результатов высоких ампутаций нижних конечностей и определить возможности снижения их уровня у больных с КИНК.

2. Определить критерии РВИ как показателя жизнеспособности мышечной ткани при КИНК на основе сравнительного анализа величин РВИ и данных гистологического исследования мышечной ткани.

3. На основе выработанных критериев РВИ разработать методику определения уровня ампутации при КИНК.

4. Изучить чувствительность и специфичность показателя РВИ в диагностике состояния жизнеспособности мягких тканей.

5. Провести сравнительный анализ летальности, частоты местных осложнений и вероятности реампутации в группах больных с использованием РВИ и эмпирическим выбором уровня ампутации.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые произведен сравнительный анализ гистологических и импсдансометрических изменений в мышечной ткани при КИНК и определены значения РВИ, характеризующие жизнеспособность мягких 8 тканей. Впервые для выбора уровня ампутации у больных с КИНК в клинической практике разработан новый метод определения ее уровня на основе использования электрофизиологического (импедансометрического) метода определения жизнеспособности мышц на уровне предполагаемого усечения конечности. Так же впервые произведена оценка специфичности и чувствительности показателя РВИ в оценке жизнеспособности мышечной ткани при выборе уровня ампутации нижних конечностей. Предложенный комплекс лечебно- диагностических мероприятий у больных с критической ишемией нижних конечностей позволил повысить эффективность хирургического лечения этих больных. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Научно обоснованный и успешно апробированный в клинической практике новый метод выбора оптимального уровня ампутаций нижних конечностей у больных с критической ишемией нижних конечностей позволил в 58,4% случаев снизить уровень ампутации конечности, причем в 36,7% случаев с сохранением коленного сустава; уменьшил летальность в группе больных с ампутациями с 42,0% до 28,3%. Примененный в клинической практике диагностики и лечения больных с критической ишемией нижних конечностей импедансометрический метод определения состояния мышечной ткани для выбора оптимального уровня ампутации нижних конечностей дал возможность значительно улучшить результаты Х^Длечения пациентов с данной патологией. Метод прост, удобен и отличается высокой чувствительностью и специфичностью, не требует больших материально- технических затрат.

Материалы данного диссертационного исследования рекомендуется использовать в практической работе врачей хирургического профиля, занятых лечением больных с критической ишемией нижних конечностей.

ВНЕДРЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Итоговые результаты диссертационного исследования, посвященного разработке нового метода комплексного лечения больных с критической ишемией нижних конечностей используются в практике работы хирургических отделений МУЗ «Городская клиническая больница» №4, №3, отделения сердечно- сосудистой хирургии ГУЗ «Краевая клиническая больница» г.Ставрополя, в учебном процессе кафедр хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультета с курсом урологии, хирургии факультета последипломного образования, сердечнососудистой хирургии и высоких хирургических технологий факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Фоменко, Алексей Алексеевич

ВЫВОДЫ:

1. Стандартные ампутации нижних конечностей, для определения уровня которых используются общепринятые критерии, сопряжены с высокой частотой развития местных, гнойно- септических осложнений-48%, высоким уровнем системных осложнении и летальности- 42% и низким уровнем реабилитации пациентов. ,

2. Показателем жизнеспособности мышечной ткани, критерием выбора уровня ампутации с дальнейшим благополучным заживлением культи может являться показатель РВИ, величиной более 25%.

3. Использование показателя РВИ для выбора уровня ампутации у больных с КИНК в 58,4% случаев позволило снизить уровень ампутации, причем в 36,7% случаев с сохранением коленного сустава. В 84,8% «низких» ампутаций культя зажила первичным натяжением.

4. Определены чувствительность и специфичность показателя РВИ как критерия выбора уровня ампутации при КИНК. Чувствительность составила 92,4%, специфичность -88,6 %.

5. Снижение уровня ампутации и уменьшение в связи с этим частоты системных осложнений у больных с КИНК позволило значительно улучшить результаты лечения данной группы пациентов за счет снижения летальности с 42,0% до 28,3%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

Для выбора уровня ампутации у больных с КИНК необходим индивидуальный и дифференцированный подход, позволяющий снизить летальность и в значительном количестве случаев при ампутации сохранить коленный сустав, что приводит к лучшей реабилитации пациентов с ампутированными конечностями.

Для выбора уровня ампутации необходимо определять состояние мышц в зоне предполагаемого усечения конечности, что позволит выбрать наиболее оптимальный уровень ампутации у данного пациента. Для определения состояния мышечной ткани при КИНК с целью объективного определения наиболее оптимального уровня ампутации возможно использование импедансометрического метода, суть которого состоит в определении показателя РВИ на частотах 5 кГц и 200 кГц.

Критерием допустимого состояния мышечной ткани в зоне предполагаемого уровня ампутации, позволяющего культе зажить первичным натяжением, является величина РВИ > 25%. Показатель РВИ определяется через небольшие разрезы кожи (до 2 см) на предполагаемом уровне ампутации. Сначала на уровне средней трети голени. Если величина РВИ более 25%, то ампутация выполняется на этом уровне миофасциальным способом с резекцией камболовидиой мышцы. Если РВИ < 25% на уровне голени, то через небольшие разрезы кожи измеряется величина на уровне н/З бедра. При этом ,если показатель

РВИ более 25%, то выполняется стандартная ампутация бедра на этом / уровне. Если и в нижней трети бедра РВИ < 25%, тогда ампутация выполняется на уровне с/3 бедра. При этом РВИ также измеряется для прогнозирования гнойно-воспалительных процессов в культе: при его низких значениях проводится лечение в соответствии с возможным развитием септических осложнений: антибактериальная терапия

112 широкого спектра действия, лаваж культи антисептиками и ее активное дренирование, физиолечение в раннем послеоперационном периоде.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Фоменко, Алексей Алексеевич, 2005 год

1. Андраухова Р.В. Комплексная реабилитационная программа для больных с дефектами конечностей в результате сосудистых заболеваний // Протезирование и протезостроение, М.,1986,- № 76.- С. 12-15.

2. Анисимов А.В., Квартерников С.Б. Устройство для интрагастральной рН-метрин и импедансометрии // Мед. техника.- 1992.- № 2.- С. 38-39.

3. Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., Токмакова АЛО. Алгоритм диагностики, лечения и профилактики синдрома диабетической стопы // Лечащий Врач,- 1998,- № 2,- С. 7-10.

4. Атанов Ю.П., Шамычкова А.А. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей // Рос. мед. журн.- 2001.- № 5.- С. 14-15.

5. Афонин Д.Н., Добрынин Е.В. Сравнительная оценка результатов ре-васкуляризации конечности при критической ишемии // Ангиол. и сосуд. хир,- 1998,- № 2,- С. 139-140.

6. Бабинков В.И., Хитров Н.К., Кротовский Г.С., Дронов А.Ф. особенности генерации и распространения возбуждения в ткани скелетной мышцы при острой ишемии // Hypoxia Med. J.- 1996.- №2.- Р.18-19.

7. Балаболкин М.И. Эндокринология // М., «Универсум паблишинг»,-1998.- С. 421-423.

8. Баллюзек Ф.В., Афонин Д.Н., Добрынин Е.В. Критическая ишемия. Тактика лечения в периоперационном периоде // IV Всерос. Съезд сердечно-сосуд. хирургов, тезисы докладов, М., 8-11 декабря 1998.- С. 134.

9. Белов Ю.В., Гавриленко А.В., Косенков А.Н. и др. Сравнительная оценка бедренно-бедренного и бедренно-подколенного шинирования в свете отдаленных результатов // Ангиол. и сосуд, хир.- 1996.- № 1.-С. 98-106.

10. Белов Ю.В., Горюнов B.C. Диагностика и хирургическое лечение ишемической болезни сердца у больных окклюзионными поражениями артерий нижних конечностей // Хирургия,- 1992.- № 3.- С. 20-24.

11. Бенсман В.М., Жане А.К., Болоков М.С. Снижение уровня ампутации при критической ишемии конечностей у больных сахарным диабетом Хир.- 1977.-№1 .-С. 56-61.

12. Богданов Э.И. Клинико- миографическая характеристика патологии нейро- трофической регуляции скелетных мышц // Казан. Мед. Журнал.- 1994,- Т.75, №3.- С.183-185.

13. Бурлева Е.П. Значение клинико-эпидемиологического и экономического анализа для организации помощи пациентам с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей // Ангиол. и сосуд. хир.- 2002.- Т. 8, № 4.- С. 15-19.

14. Бурлева Е.П., Смирнов О.А. Размышления по поводу хронической критической ишемии конечностей // Ангиол. и сосуд, хир.- 1999.- Т. 5, № 1.-С. 17-21.

15. Винницкий JI.И., Егоров И.А., Бронская Л.К. Концентрация миогло-бина в сыворотке крови критерий оценки повреждения мышечной ткани у больных с синдромом позиционного сдавления // Анест. и реан.- 1995.-№4.-С. 47-49.

16. Власов В.В. Введение в доказательную медицину. М., 2001.

17. Восканян Ю.Э. Пути улучшения отдаленных результатов хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей: автореф. дис. . д-ра мед. наук.- Ставрополь 2001. 45 стр.

18. Выродов К.С., Рогачевский Д.В. Способ определения жизнеспособности мышечной ткани при синдроме позиционного сдавливания // Патент по заявке от 22 июня 1999 года № 2161307, выдан 27 декабря 2000 года.

19. Гавриленко А.В., Омаржанов О.А., Абрамян А.В. Микроциркуляция у больных с хронической ишемией нижних конечностей // Ангиол. и сосуд. хир.- 2003.- Т. 9, № 2.- С. 130-136.

20. Гавриленко А.В., Скрыль С.И., Кузубова Е.А. Современные возможности и перспективы хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей // Ангиол. и сосуд. Хир. 2002.- № 4.- С. 80-86.

21. Говорунов Г.В., Тромцкий А,В» Паршин П.Ю. Выбор способов и результаты хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей. //Ангиол. и сос. хирургия.-1995.-№1.-С. 24-27.

22. Гублер Е.В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов // JI., Медицина, Ленинградское отделение, 1978.-296 с.

23. Дибиров М.Д. Реабилитация больных с тяжелой ишемией единственной нижней конечности // Актуальные проблемы хирургии, М., 2000.-С. 167-176.

24. Дрюк Н.Ф., Карпенко Л.Н., Тураев П.И. Хирургическое лечение острого тромбоза магистральных артерий нижних конечностей, обусловленного атеросклерозом, у больных пожилого и старческого возраста // Клин. Хир.- 1992.- № 7.- С. 33-38.

25. Дрюк Н.Ф., Самсонов А.В. Остеотрепанация в комплексном лечении критической ишемии нижних конечностей // Ангиол. и сосуд, хир.-2000.-№3.- С. 55-56.

26. Дубровский И.А., Абульханов А.Р., Котлик Б.А., Харитонов ЕЛО. Прибор для диагностирования некротизированных участков скелетной мускулатуры // Мед. техника.- 1988.- № 4,- С. 25-27.

27. Затевахин И.И., Говорунов Г.В., Сухарев И.И. Реконструктивная хирургия поздней реокюпозии аорты и периферических артерий // М., 1993.-С. 88-108.

28. Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Золкин В.Н. Острая артериальная непроходимость. Клиническая классификация и тактика лечения // Ангиол. и сос. хирургия.- 2002.- №2.-с.74-78.

29. Золоев Г.К., Ивацин И.П., Литвиновский С.В. Хирургическое лечение и реабилитация больных с тяжелой ишемией культи голени // Ангиол. и сосуд, хир,- 1997.-№ 4.- С. 103-106.

30. Иванов Г.Г., Мещеряков Г.Н., Кравченко Н.Р., Закс И.О., Мороз В.В., Николаев Д.В., Арапова О.А. Биоимпедансометрия в оценке водных секторов организма // Анест. и реан.- 1999.- № 1.- N. 59-63.

31. Казаков Ю.И., Бобков В.В. Изучение микроциркуляции у больных об-литерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей // Методология флуометрии, 1997,- С. 55-62.

32. Каминский J1.C. Статистическая обработка лабораторных и клинических данных// Л., Медицина, Ленинградское отделение, 1964.- 252 с.

33. Канышша Н.Ф., Даровский Б.П. Морфологические сопоставления изменений скелетных мышц и почек при некоторых разновидностях миоренального синдрома // Арх. патол.- 1976.- Т. 38, вып. 1.- С. 48-52.

34. Карпов Р.С., Дудко В.А. атеросклероз: патогенез, клиника, функциональная диагностика, лечение.- Томск, 1998.

35. Карякин A.M., Квитко А.Ф. Тактика и лечение острой тромботической непроходимости аорты и магистральных артерий конечностей. // 4 Всероссийский съезд сердечно- сосудистых хирургов, тезисы докладов. М. 8-11.12.1998.-С.139.

36. Катаргин Н.Г., Курдо С.А., Осипов Н.Г., Обельчак И.С., Азаров Г.В. Регионарное кровообращение при огнестрельных ранениях голеностопного сустава и стопы. / Хирургия, 10, 2003 , стр.73- 76.

37. Кипренский Ю.В., Лукьянов М.В., Куренкова Л.Г., Василенко В.Т. Сравнительное изучение электровозбудимости и метаболизма в оценке жизнеспособности ишемизированных мышц ампутированной конечности перед реплантацией // Орт., травм.- 1989,- № 6. С. 33-36.

38. Кириченко А.А., Новнчкова Ю.Н. Эффективность вазапростана при артериальной недостаточности нижних конечностей // Ангиол. и сосуд. хир.- 1997.- № 4.- С. 43-49.

39. Князев М.Д., Шабалин А.Л., Богатов Ю.П. Ампутация при сосудистых заболеваниях // Хирургия,- 1983.- № 5.- С. 41-44.

40. Князев М.Д., Шабалин A.JI., Глухов А.И., Горюнов B.C. Ампутация при сосудистых заболеваниях // Клин. Хир.- 1984.- № 7.- С. 14-16.

41. Кобулия Б.Г., Цховребашвили Н.Г. Чрескожное определение напряжения кислорода методические, физиологические и клинические аспекты//Тер. Архив.- 1984.- Т. 56, №4.- С. 147-151.

42. Коков JI.C., Зеленов М.А., Удовиченко А.Е. Ангиографическая диагностика, баллонная ангиопластика и стентирование у больных с диабетической стопой // Ангиол. сосуд, хир.- 2002,- Т. 8, № 4.- С. 25-32.

43. Кон М.В., Сергеева К.А., Колесникова Р.С. и др. Значение функциональных проб для оценки кровообращения конечностей // Клин. Мед.-1997.- Т. 65, №7.- С. 55-60.

44. Котельников В.П. Отморожения. М: Медицина, 1988.

45. Кохан Е.П., Логуш И.О. Влияние симпатэктомии на непосредственные результаты лечения больных с острыми тромбозами артерий нижних конечностей // Ангиол. и сосуд. хир.-1997.- №3 (приложение). С.51-53.

46. Кохан Е.П., Пинчук О.В. Поясничная симпатэктомия в комплексном лечении облитерирующих заболеваний нижних конечностей // Ангиол. и сосуд, хир.- 1997.- № 1.- С. 128-132.

47. Кохан Е.П., Пинчук О.В., Нурмагомедов А.Г. Результаты ампутаций нижних конечностей у больных с облитерирующими заболеваниями // РНЦХ РАМН симпозиум «Хирургическое лечение и диагностика сосудистых заболеваний», М., 17-18 октября 2001 г.- С. 80.

48. Кузин М.И., Бабников В.П., Абульханов А.Р. Способ определения некроза тканей скелетных мышц // А.с. 1113088 СССР, 1984.

49. Леменев В.Л., Казаков Э.С., Свитрадзе Р.Г. Ампутация как метод хирургического лечения больных с терминальной ишемией нижних конечностей// Мат-лы Всерос. конф. хир., Кисловодск, 1996.- С.97-98.

50. Леменев В.Л., Свинтрадзе Р.Г., Казаков Э.С. Пути снижения уровня ампутации при декомпенсированной ишемии нижних конечностей // Хирургия,- 1989.- № 3,- С. 20-24.

51. Лосев Р.З., Буров Ю.А., Москаленко А.П., Гаврнлов В.А., Микульская А.Г., Гусев В.П., Войтов Н.Н. Хирургическое лечение больных с критической ишемией нижних конечностей атеросклеретического генеза // Вестн. хирургии.- 1999.- №4.- С.42-44.

52. Луценко С.М., Писаренко А.С. Ампутации нижних конечностей у больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей // Ортопед, и травматол.- 1979,- № 11.- С. 13-16.

53. Лыткин М.И., Баринов B.C., Чалисов И.А. Морфологические критерии определения уровня ампутации конечности при облитерирующих поражениях сосудов // Вест. Хир.- 1983,- № 3.- С, 81-84.

54. Митиш В.А., Свитухин A.M., Чукин А.В. Способ ампутации голени в условиях критической ишемии нижних конечностей // Ангиол.и сосуд. Хирургия.- 1997.- № 4.- С. 96-102.

55. Михайлов М.С., Осипов Б.С. Снижение уровня ампутации у больных с хронической критической ишемией конечности при атеросклерозе // Ангиол. и сосуд, хир.- 1998.- № 2,- С. 189-190.

56. Михайлов М.С., Яровенко Г.В. Значение термографии в выборе уровня ампутации при критической ишемии нижних конечностей // Мат-лы юбилейн. Конф. «Прогресс и проблемы в лечении заболевания сердца и сосудов», СПб, 1997.- С. 131.

57. Мусселиус С.Г., Путинцев М.Д., Енилеев Р.Х., Орлов А.В., Рой А.Б. Комплексная детоксикация при краш-синдроме // Анест. и реан.-1995.-№4.-С. 13-17.

58. Нечаев Э.А., Ревской А.К., Савицкий Г.Г. Синдром длительного сдав-ления // М., Медицина, 1993.- 208с.

59. Никулин М.А., Савельев Ю.С. Диагностические возможности тепловидения при заболеваниях сосудов нижних конечностей // Вест. Хир.-1987.-Т. 138, №6,- С. 43-46.

60. Нурмагомедов А.Г. Ближайшие результаты ампутации нижних конечностей на уровне бедра при облитерирующем атеросклерозе // Ангиол. и соуд. Хир.- 1997.- № 3.- С. 69-70.

61. Образцов А.В., Кохан Е.П., Заварина И.К. и др. Патогенетические аспекты операции реваскуляризирующей остеотренанации // Ангиол. и сосуд. Хир,- 2000.- Т. 6, № 1,- С. 18-21.

62. Пасечников В.Д., Таций Ю.П. Повреждение печени при острой ишемии конечностей: спорные вопросы и нерешенные проблемы // Всероссийская научно-практич. конфер. хирургов, посвящ. 50-летию науч. хирург, общества на КМВ.- Кисловодск, 1996,- С. 115-116.

63. Пермяков Н.К., Бутенин A.M. Ишемическая болезнь нижней конечности // Арх. пат.- 1985,- № 2.- С. 5-8.

64. Покровский А.В. Заболевание аорты и ее ветвей.- М.: Медицина, 1979.

65. Покровский А.В., Дан В.Н., Хоровец А.Г. и др. Артериализация венозного кровотока стопы в лечении тяжелой ишемии у больных с окклюзиями артерий голени и нефункционирующей плантарной дугой // Хирургия.- 1990.- № 5.- С. 35-41.

66. Покровский А.В., Кунцевич Г.И., Дан В.П., Чупин А.В. и др. Диагностика окклюзирующих поражений артерий верхних конечностей у больных облитерирующим тромбангиитом // Ангиол. и сосуд, хир.-2003,- Т. 9, № 2.- С. 86-95.

67. Путелис Р.А. Причины смерти больных после ампутации конечностей при поражении артерий // Хирургия.- 1982.- № 7,- С. 52-53.

68. Ревской А.К. Патогенетическое обоснование проведения лечебно-профилактических мероприятий при острой ишемии конечностей //Ангиол. и сосуд, хир.- 1997.-№ З.-С. 183-184.

69. Розенфельд Л.Г., Колотилов Н.Н. Способы активной термографии в медицине: состояние вопроса и перспективы // Мед. радиология.-1987.- Т. 32, №5.-С. 81-85.

70. Савельев B.C., Затевахин И.И., Степанов II.B. Острая непроходимость бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей. М., 1987.

71. Савельев B.C., Кошкин В.М. Критическая ишемия нижних конечностей//М., 1997.-С. 22-25.

72. Савельев B.C., Кошкин В.М., Каралкин А.В., Тарковский А.А. Критическая ишемия нижних конечностей: определение, понятия и гемодинамическая характеристика // Ангиол. и сос. хирургия.- 1996.- №3.-с.84-90.

73. Савельев B.C., Степанов II.B., Кошкин В.М. Ишемический синдром в хирургии острой непроходимости магистральных артерий конечностей // Хирургия.- 1990.- № 2,- С. 36-39.

74. Сапрыкин В.П., Турбин Д.А. Основы морфологической диагностики заболеваний скелетных мышц // Москва, 1997.-332 с.

75. Свирщевский Е.Б., Милонов И.О., Родионов В.В., Адрианов С.О. и др. Радионуклидные исследования в хирургической клинике при острых нарушениях кровообращения в конечностях // Вестник рентгенологии и радиологии.- 1996.- № 4.- С. 116-117.

76. Секамова С.М. Морфо- и патогенез повреждения мышц при синдроме длительного раздавливания // Арх. пат.- 1986.- Т. 48, вып. 10.- С. 3947.

77. Сухарев И.И., Гущ А.А. Применение вазапростана в лечении обл итерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей // Клин. Хир.-1994.-№7.- С. 22-24.

78. Таболин В.А., Володин Н.Н., Гераськина В.П. Диагностические возможности пункционной биопсии мышц // Педиатрия.- 1983.- № 7,- С. 71-74.

79. Торопов Ю.Д., Кащенко-Боган В.Г., Давыдов В.И. Применение инфракрасной термографии в диагностике и лечении заболеваний сосудов конечностей // Клин. Хир.- 1989.- № 7.- С. 46-48.

80. Фитилева Е.Б., Федорина Е.А., Асланиди И.П., Косенко А.И., Спиридонов А.А. Кардиальный риск в сосудистой хирургии // Анналы хирургии.- 1998.- №2.- С. 41-45.

81. Хасцаев Б.Д. Импедансный метод в медико-биологических исследованиях и его приборное оснащение // Мед. техника,- 1996.- № 3,- С. 34-40.

82. Чернявский В., Негрей В., Куклнн А., Новохатько О., Павлюк JL, Зайцев С., Красник А., Шаламова И. Хроническая критическая ишемия ног у больных высокого хирургического риска // Тез. докл. 4 Всерос. съезда серд.- сос. хирургов,- М., 1998,- С. 127-127.

83. Швальб П.Г., Железинский В.П., Лемкин А.Е. Удаление икроножной и камбаловидной мышц возможная альтернатива ампутации бедра при критической ишемии // Ангиол. и сосуд, хир,- 1995.- № 2.- С. 80.

84. Шор Н.А. Показания и выбор уровня ампутации нижней конечности при облитерирующих заболеваниях сосудов // Хирургия.- 1994.- № 11.-С. 11-14.

85. Abbot W.M. When should prosthetic grafts be used and can vein cuffs or other adjuncts improve patency? // Ангиол. и сосуд, хирургия.- 2000.-№2.- С. 75-83.

86. Beart J.D. Ампутация или реконструкция при критической ишемии нижних конечностей // Ангиол. и сосуд, хир,- 1998,- Т. 4, № 1.- С. 7282.

87. Bell P.R.F., Charleworth D. The definition of critical ischaemia of a limb. Working party of the intern, vascul. simp. // Brit. J. Surg.- 1982,- Vol. 69.-S.2.

88. Blin Т., Aidman A. Et al. Hurgar det for patienter med vilioschemi som ej opereras? // La'kartidningen.- 1988.- № 85.- S. 2398-2399.

89. Bogaerts Y., Laineire N., Ringoir S. The comparteinental syndrome: a serious complication of rhabdomyolysis // Clin, nephrol.- 1982.- Vol. 17.- P. 2006-2011.

90. Brace R.A., Guyton A.C. Transmission of applied pressure through tissues: interstitial fluid pressure, solid tissue pressure, and total tissue pressure // Proc. Soc. Exp. Biol. Med.- 1977.- Vol. 154(2).- P. 164-167.

91. Braun M., Becker W. Die Knieexartikulation inter. Vrvvendung eines dor-salen myocutanen gastrocnemius lappen erste eipene erfahrungen // Med. Orth. Tech.- 1993.-Vol. 113, № 1.-P. 28-31.

92. ВикпЬаш S., Wagner W.N., Keagy B.A. et al. Objective measurement of limb perfusion by dermal fluorometiy. A criterion for healing of below -knee amputation // Arch. Surg.- 1990.- Vol. 125, № 1.- P. 104-106.

93. Clark A.M., Stanley D. Prediction of the outcome 24 hours after carpal tunnel decompression // Journal of Hand Surgery.- 1993,- Vol. 18, № 2,- P. 180-181.

94. Clifford P.C., Davies P.W., HayneJ.A. et al. Intermittent claudication: is a supervised exercise class worth while? // Brit. Med. J.- 1980,- № 280.- S. 1503.

95. Clyne C.A., Mears H., Welter R.O. Calf muscle adaptation to peripheral vascular disease // Cardiovasc. Res.- 1985,- № 8.- S. 507-512.

96. Crido E., Burnham S.J., Tinsleu E.A. Femoro-femoral bypass graft, analysis of patency and factors influencing long-term outcome // J. Vase. Surg.-1993.- Vol. 18, № 3.- S. 495-504.

97. Critical Limb Ischaemia: management and outcome. Report of a national survey. The Vascular Surgical Society of Great Britain and Ireland // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg.- 1995.- Vol.10, N1.- P.108-113.

98. Dortland R.W.H., Eikelboom B.C. Some aspects of lower limb atherosclerotic occlusive disease // Ангиол. и coc. хирургия.- 1997.- №4,- С. 32-42.

99. European Working Group on Critical Limb Ischaemia. Second European Consensus Document on Chronic Critical Leg Ischaemia //Circulation.-1991,84 (supp. 1): 411-426.

100. Fagrell B. Critical limb ischaemia: comments on consensus document // J. Intern, med.- 1992.- Vol. 231, № 3.- S. 195-198.

101. Ферстрате M., Формален Ж. Тромбозы // M., Медицина, 1986.

102. Fourcade С., Descotes J. Bio-electrical impedance: a simple technique for diagnosis of cell death //Triangle.- 1972.-Vol. 13, №4.-P. 173-184.

103. Gebuhr P., Jorgensen J.P., Volmer-Larsen B. et al. Estimation of amputation level with a laser Doppler flowmeter // J. Bone Joint. Surg.- 1989.-Vol. 71, №4.- S. 514-517.

104. Glantz S.A. Медико- биологическая статистика // Пер. с англ.- М. 1999.

105. Gruss J.D. The in situ vein bypass // Ангиол. и coc. хирургия.-1995.-№1.-C. 30-43.

106. Hart W. M., Guest J.F. Critical limb ischemia: the burden of illness on the UK// Br. J. Health. Econ.- 1995.- № 8,- S. 211-221.

107. Hepp W., Ebert Cli. Early and late results of aortofemoral bifurcation grafts //Ангиол. и coc. хирургия.-1996.-№3.- С. 74-83.

108. Heppenstall R.B., Sanega A., Scot R. et al. A comparative study of the tolerance of sceletal muscle to ischaemia. Tourniquet application compared with acute compartement syndrome // J. Bone Joint Surg. Am.- 1986.- Vol. 68, № 6,- P. 820-828.

109. Heroux P., Bourdage M. Monitoring living tissues by electricical impedance spectroscopy // Ann. Biomed. Eng.- 1994,- Vol. 22, № 3,- P. 328-337.

110. Huning M.G.M., Wong J.B. et al. Revascularization for femoropopliteal disease//JAMA.- 1995.- Vol. 274, № 2.-S. 165-171.

111. Jacobs M.J. Gangrene de l'avantpied et pontage souscrual: amputation simultance //J. Mai. vase.- 1996.- Suppl A.- S. 171-173.

112. Jacobs M.J., Ubbink D.T. et al. Assessment of the microcirculation provides additional information in critical limb ischaemia // Eur. J. Vase. Surg.- 1992,- Vol. 6, №2.- S. 135-141.

113. Jonson B.L., Glicman M.II. et al. Failure of foot salvage in patients with end-stage renal disease after surgical revascularisation // J. Vase. Surg.-1995.- Vol. 22, № 3,- S. 280-286.

114. Karnignaian A., Legrand A.J., Cae J.P. Prostaglandins: specific inhibition of platelet adhesion to collagen and relationship with CAMP level // Prostaglandins." 1982.- № 23.- S. 437-457.

115. Knocliel J.P. Mechanism of rhabdomyolysis // Curr. Opin. Rheumatol.-1992,-№5.- P. 725-731.

116. Labbe R., Lindsay Т., Gatley R. Et al.Quatitation of postischaemic skeletal muscle necrosis: hystochemical and radioisotope technique // J. Surg. Res.-1988,- Vol. 44, № p. 45-53.

117. Lalka St.G., Malone J.M., Anderson G.G. Transcutaneous oxigen and carbon dioxidepressure monitoring to determine severity of limb ischaemia and to predict surgical outcome // J. Vacs. Surg.- 1988,- Vol. 7, № 4.- P. 507-514.

118. Lepantalo M., Matzke S. Outcome of unreconstructed chronic critical legischaemia // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg.- 1996.- Vol. 11, № 2.- S. 153-157.

119. Ljundman C., Adami H.O., Bergqvist D.et al. Time trends in the incidence rates of acute, non-trumatic extremity ischaemia: a population based study during a 19 year period//Br. J. Surg.-1991,-№ 78.-S. 857-860.

120. Lumley J.S. Vascular management of the diabetic foot a British view // Journ. Ann. Of the Academy of Medicine, Singapore.- 1993,- Vol. 22, № 6.- S. 912-916.

121. Luther M., Lepantalo M., Alback A.et al. Amputation rates as a measure of vascular surgical results // Br. J. Surg.- 1996.- Vol. 83, № 2,- S. 241-244.

122. Mason R., Smirnov V., Nevton G. Alternative procedure to aortobifemoral bypass grafting//J. Cardiovasc. Surg.- 1989.-№ 30.-S. 225-229.

123. Mathien D., Wattel F., Bouachour G.et al. Post-traumatic limb ischaemia: Prediction of final outcome by transcutaneous oxygen measurements in hyperbaric oxygen // J. Trauma.- 1990.- Vol. 30, № 3.- P. 307-314.

124. Matsi P.G. Percutaneous transluminal angioplasty in critical limb ischaemia // Ann. Chir. Gynaecol.- 1995.- Vol. 84, № 4,- S. 359-362.

125. Mc Wliinnie D.L., Gordon A.C. et al. Reabilitation outcome 5 years after 100 lower limb amputation// Brit. J. Surg.- 1994.- № 81.- S. 1596-1599.

126. Melillo E., Jabichella L. et al. Transcutaneous oxygen and carbon dioxide during treatement of critical limb ischaemia with iloprost, a prostocyclin derivative // Int. J. Microcirc. Clin. Exp.- 1995.- Vol. 15, № 2.- S. 60-64.

127. Miller N., Dardik II., Wolodiger F. Dnal function of the distal arteriovenous fistula for main tenance of arterial and venous proshetic graft patency in the lower extremity // J. Cardivasc. Surg.- 1989.- Vol. 30, № 2.- S. 192197.

128. Novolny J.A., Bridgewaler B.J., Himm J.F., Homer L.D. Quantifying The effect of intravascular periluorocarbon on xenon elimination canine muscle //J.Appl. Physiol.- 1993.- Vol. 74, №3.-S. 1356-1360.

129. О'Байеп Б. Микрососудистая восстановительная хирургия // М., 1981

130. Parvin S.D., Evans D.N., Bell P.R. Peripheral resistance measurement of severe peripheral vascular disease // Br. J. Surg.- 1985.- № 72.- S. 751-753.

131. Pascli A.R., Ricotta J.J., Burke A.R. et al. Effect of prostaglandin El on blood flow in normal and ischaemic canine hindlimbs // Surg.- 1984.- № 96.- S. 725-729.

132. Robert В., Rutherford R. Et al. Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischaemia: Revised version // Eur. J/ Vase. Surg.-1997,- № 26.- S. 3.

133. Rosen L. Analytic decision-making in patients with critical limb ischaemia //Ann. Chir. Ginaecol- 1998.- Vol. 87,№2.- S. 115-148.

134. Rudofsky G. The effect of intra-arterial and intravenous prostaglandun El in a model of ischaemia in healthy volunteers // In: Sinzinger H., Rogatti W. eds Prostaglandin El in Atherosclerosis.- Springer Verlag, Berlin, 1986.-S. 49-53.

135. Scheffler P., de la Hamette D., Leipnitz G. Therapeutic efficacy of intravenously applied prostaglandin El //VASA.- 1989.- № 28.-S. 19-25.

136. Schror К., Hecker G. Potent inhibition of superoxide anion generation by PGE1 and the PGE2 in human PMN's-anrelated to its antiplatelet PGI2 like activity//VASA.- 1987,-№ 17,-S. 11-16.

137. Sinert R., Kohl L., Rainone T. Exercise-induced rhabdomyolysis // Ann. Emerg. Med.- 1994,- № 23,- P. 1301-1306.

138. Stiegler II, Rett K., Wiklmayr H. Et al. Metabolic effect of prostaglandin El on human skeletal muscle with special regard to the aminoacid metabolism//Vasa.- 1989.-№28.- S. 14-18.

139. Stirnemann P., Mlinaris Z., Oesch A. Et al/ Major lower extremity amputation in patients with peripheral arterial insufficiency with special reference to the transgenicular amputation // J. Cardiovasc. Surg.- 1987.- Vol. 28, № 2.-S. 152-158.

140. Tatsii Yu.P., Kardanov V.Z., Pasechnikov V.D. et al. Hypoxic liver injury and oxygen homeostasis of sceletal muscles during the reperfusion syndrome: the prospects for correction // Hipoxia Medical J.- 1998,- Vol. 6, № 2.- P. 65.

141. Tein I., Dimanto S., Roweland L. Myopathies // Handbook of clinical Neurology.- Elsevier Scinence Publishers.- 1992.- Vol. 18.- P. 553-571.

142. The vascular surgical society of Great Britain and Ireland. Critical limb is-chaemia: management and outcome // Report of national Survey.- J. Vase. Surg.- 1995.-№ 10.-S. 108-113.

143. Veitli F.J. Limb salvage // Ann. Surg.-1981,- Vol. 194, № 4.- S. 386-401.

144. Weitz J.I., BymeC.J., Claget P., Farkouh M.E., Porter J.M., Sackett D.L. Diagnosis and treatment of chronic arterial insufficiency of the lower extremities: a critical review // Circulation.-1996.- Vol.94.- P.3026-3049.

145. Widmer L.K., Greensher A,, Kannel W.E. Occlusion of peripheral arteries: a study of 6400 subjects // Circulation.- 1964 № 30.- S. 836-842.

146. Wolfe J.H.N. Defining the outcome of critical ischaemia: a one year prospective study // Brit. J. Surg.- 1986.- № 73,- S. 321.

147. Yamaguchi H., Ischimaru S., Hakoschima A. Et al. Therapeutic study of teduced red cell deformability in peripheral vascular disease // Dtsch-Japanischer Kongr. F. Angiologie Berichtsband Demeter, Grafelfing, 1985, S. 342-344.