Объективизация выбора уровня ампутации у пациентов с хронической критической ишемией нижних конечностей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат наук Гасинов Георгий Домбаевич

• Гасинов Георгий Домбаевич
• кандидат наук
• 2016

Оглавление диссертации кандидат наук Гасинов Георгий Домбаевич

ВВЕДЕНИЕ

Цель работы

Задачи исследования

Научная новизна

Практическая значимость

Положения, выносимые на защиту

Внедрение в практику

Апробация работы

Публикации результатов исследования

Объем и структура диссертации

ГЛАВА 1. Научные исследования проблемы хронической

клинической ишемии нижних конечностей (ХКИНК) в отечественной и зарубежной

литературе

1.1. Современные представления об эпидемиологии, этиологии, патогенезе, особенностях клинических проявлений ХКИНК

1.2. Ключевые положения хирургического лечения большой ампутации ХКИНК

1.3. Принципы выбора уровня ампутации

1.3.1. Методы оценки состояния магистрального кровотока

1.3.2. Методы предоперационной оценки кровоснабжения тканей

на различных уровнях

1.4. Биохимические методы оценки жизнеспособности тканей

1.5. Гистологические критерии оценки жизнеспособности тканей

1.6. Интраоперационная оценка жизнеспособности тканей

на уровне ампутации

1.7. Оценка активности метаболизма мышечной ткани

ГЛАВА 2. Клиническая характеристика включенных

в исследование пациентов и описание использованных

методов оценки жизнеспособности тканей

2.1. Определение клинического статуса больных

2.1.1. Исследование результатов ультразвуковой допплерографии магистральных артерий нижних конечностей

2.1.2. Методика ампутации голени

2.2. Методика ампутации бедра

2.2.1. Информативность интраоперационных критериев оценки

жизнеспособности мышечной ткани на уровне ампутации

2.3. Метод интраоперационного экспресс-метода макроскопической

гистохимической оценки активности лактатдегидрогеназы мышечной ткани

2.4. Гистологическое исследование мышц на уровне ампутации:

критерии нежизнеспособности мышечной ткани

ГЛАВА 3. Информативность интраоперационных методов определения жизнеспособности мышц

на уровне ампутации

3.1. Определение информативности традиционных субъективных интраоперационных критериев оценки жизнеспособности мышечной ткани на уровне ампутации

3.2. Информативность интраоперационного гистохимического исследования, анализ активности лактатдегидрогеназы мышечной ткани на уровне ампутации при ХКИНК

для прогнозирования развития послеоперационного некроза мышц культи

3.3. Сопоставление результатов ИГХИ и гистологических критериев оценки жизнеспособности мышечной ткани

ГЛАВА 4. Объективизация выбора уровня ампутации и способа

формирования культи с использованием ИГХИ

4.1. Ампутация на уровне голени у пациентов с окклюзией артерий бедренно-подколенного сегмента

4.2. Формирование культи с использованием жизнеспособных мышц

4.3. Выбор более высокого уровня ампутации (при ИГХИ > 5 минут)

4.4. Отказ от одномоментного формирования культи при «пограничном» значении ИГХИ

4.5. Влияние использования метода ИГХИ на непосредственные результаты операции

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Выводы

Практические рекомендации

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ИБС - ишемическая болезнь сердца.

ИГХИ - интраоперационное гистохимическое исследование.

ЛД - лазерная допплерография.

ЛДГ - лактатдегидрогеназа.

ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия.

ЛПИ - лодыжечно-плечевой индекс.

МРА - магнитно-резонансная ангиография.

НСТ - нитросиний тетразолий.

РВИ - разница величины импеданса.

РСД - регионарное систолическое давление.

СД - сахарный диабет.

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания.

ТсРО 2 - транскутанное парциальное напряжение кислорода.

УЗДГ - ультразвуковая допплерография.

ХКИНК - хроническая критическая ишемия нижних конечностей. TASC-I - 1-е международное трансатлантическое соглашение (1999 г.). TASC-П - 2-е международное трансатлантическое соглашение (2007 г.).

ВВЕДЕНИЕ

По заключению Трансатлантического консенсуса (TASC-II, 2007), в настоящее время около 90% ампутаций нижних конечностей во всем мире выполняется по поводу хронической критической ишемии нижних конечностей (ХКИНК). В течение первого года с момента установления диагноза критической ишемии нижних конечностей 25% больных нуждаются в высокой ампутации [Norgen L. et al., 2007].

Частота ХКИНК составляет 500-1000 пациентов на 1 млн. населения в год (TASC-II). В России ежегодное число госпитализаций больных с ХКИНК составляет от 775 до 1067 случаев на 1 млн. населения [Бурлева Е.П., 2002].

В течение первого года после верификации диагноза критической ишемии ампутацию конечности выполняют у 25-35% больных [Биэд. Дж., 1998; Никоненко А.С., 2009; European Working Group on Chronic Critical Leg Ischemi, 2002]. К сожалению, приходится признать, что несмотря на успехи в области ангиохирургии, у определённой части больных с облитерирующими заболеваниями артерий ампутация конечности является неизбежным и единственно возможным методом лечения, а общее число ежегодно выполняемых ампутаций по поводу критической ишемии конечности остается высоким в большинстве экономически развитых стран мира [Рифель А.В., 2007].

По данным TASC-II (2007), при естественной эволюции ХКИНК в течение «первого» года умирает 25% больных, 30% выполняют большую ампутацию и 45% выживают с обеими конечностями [Norgen L. et. al, 2007]. В течение первых 5 лет умирает более 60% больных с ХКИНК [Jämsen T.S. et al., 2003].

По данным National Amputee Statistical Database, отмечается рост числа ампутаций нижних конечностей вследствие ишемии с 56% в 1998-1999 гг. до 75% в 2004-2005 гг. [National Amputee Statistical Database Annual Report 2004/2005. Edinburgh: NASDAB, 2005].

Ампутация на уровне бедра приводит больного к тяжелой инвалидности. Лишь 9-30,3% больных после подобной операции пользуются про-

тезом, тогда как после ампутации на уровне голени протезом могут пользоваться 34-69,4% больных [Луценко С.М., 1979; Леменев В.Л., 1989; Кохан Е.П., 2001; Рытова О.П., 2002; Рифель А.В., 2007; Toursarkissian B. et al., 2002]. Снижение уровня ампутации улучшает качество жизни пациентов при условии, если культя заживет и будет пригодной для протезирования.

В то же время первичные ампутации, которые выполнены дистальнее коленного сустава у больных с IV стадией хронической артериальной недостаточности, сопровождаются наибольшим количеством послеоперационных осложнений и реампутацией в 53,5% случаев, в то время как реампутации после ампутаций на уровне средней 1/3 бедра выполняются всего лишь в 11% случаев [European Working Group on Chronic Critical Leg Ischemia, 2002].

Вопрос о выборе уровня ампутации у больных с критической ишемией нижних конечностей остается обсуждаемым и дискуссионным до сегодняшнего дня. При ампутации ниже коленного сустава существует угроза возникновения ишемического некроза культи, а ампутация на уровне бедра протекает со значительной летальностью и абсолютной инвалидностью в связи с ограниченным использованием протеза [Лашнев С.Т., 2008; Silverman D.G., 1987; Clyne C.A.C., 1991; Michaels J.A., 1991; Dormandy J., 1999].

Согласно рекомендациям Российского консенсуса «Диагностика и лечение пациентов с критической ишемией конечностей» (2002 г.) по диагностике и лечению пациентов с критической ишемией нижних конечностей, для выбора оптимального уровня ампутации следует определять чрескож-ное напряжение кислорода (ТсРО2) на уровне предполагаемой ампутации в дополнение к клиническим данным. Однако показатели измерения чрескож-ного напряжения кислорода также не являются абсолютно достоверными [Российский консенсус «Диагностика и лечение пациентов с критической ишемией конечностей», 2002; Ступин В.А., 2010; Ameli F.M. et al., 1989; Falstie-Jensen F., 1989].

Кроме того, многие исследователи отмечают высокую информативность допплерографии в выборе уровня ампутации, в частности на основании определения регионарного систолического давления [Колесов Н.А.,

1986, Шор Н.А., 1994]. Однако его величина отражает характер и выраженность пульсовой волны только в магистральном сосуде и не позволяет определить степень компенсации тканевого кровотока.

В настоящее время наиболее показательным методом определения жизнеспособности тканей и уровня ампутации по поводу острой ишемии конечности является сцинтиграфия с 99-мТс, позволяющая по уровню поглощения тканями изотопа определить наличие некроза мягких тканей. Основной недостаток данного метода заключается в высокой стоимости оборудования, его отсутствии в ряде клиник и большой продолжительности исследования [Гавриленко А.В., Скрылев С.И., 2005; Лисин С.В. и др., 2003].

Кроме того, в литературе отсутствуют сведения об информативности данного метода при хронической критической ишемии конечностей.

Отсутствие доступного информативного дооперационного критерия жизнеспособности тканей приводит к тому, что в большинстве случаев вопрос о выборе уровня ампутации решается на основании субъективных данных. Так, по мнению Н.Г. Степанова и В.Г.Санина (2005 г.), решить вопрос об уровне предполагаемой ампутации также возможно, используя лишь клинические признаки и зная уровень окклюзии артерии [Степанов Н.Г., Санина В.Г., 2005].

Непосредственные результаты ампутации на сегодняшний день нельзя признать удовлетворительными. При ампутации голени первичным натяжением заживает от 30 до 92% культей, а реампутация требуется в 4-30% случаев, из них у около 30% пациентов реампутация производится выше колена [Российский консенсус «Диагностика и лечение пациентов с критической ишемией конечностей», 2002; Poredos Р., 2005; Кагат J. et а1., 2013].

Неудовлетворительные результаты лечения больных с осложнениями после ампутаций нижних конечностей по поводу ХКИНК свидетельствуют о необходимости разработки современных объективных методов выбора оптимального уровня ампутации конечностей и способа формирования культи при невозможности выполнения ангиохирургической коррекции магистрального кровотока и сохранения конечности.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Объективизация выбора уровня ампутации у пациентов с хронической критической ишемией нижних конечностей»

Цель работы

На основании разработки объективного метода оценки жизнеспособности тканей на уровне ампутации улучшить результаты лечения больных с хронической критической ишемией нижних конечностей.

Задачи исследования

1. Определить информативность различных интраоперационных критериев оценки жизнеспособности мышечной ткани на уровне ампутации у пациентов с ХКИНК.

2. Провести корреляцию результатов интраоперационного гистохимического исследования активности ЛДГ мышечной ткани с гистохимическими признаками жизнеспособности мышечной ткани.

3. Применить интраоперационную гистохимическую идентификацию в качестве объективного критерия выбора уровня ампутации и способа формирования культи и оценить полученные результаты.

4. Оценить влияние учета результата интраоперационной гистохимической идентификации на частоту и структуру ранних послеоперационных осложнений ампутации.

Научная новизна

Применена интраоперационная гистохимическая идентификация (далее - ИГХИ) для объективизации уровня ампутации.

Проведено сравнение информативности различных объективных критериев определения уровня ампутации у пациентов нижних конечностей с хронической критической ишемией.

На основе систематизированного подхода разработан алгоритм выбора оптимального уровня ампутации и способа формирования культи, проведен анализ эффективности разработанного алгоритма.

Определена специфичность и чувствительность НСТ-теста в оценке жизнеспособности мышечной ткани при выборе уровня ампутации нижних конечностей.

Практическая значимость

Разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм объективного выбора уровня ампутации конечности и способа формирования культи у пациентов с хронической критической ишемией нижних конечностей, что позволило улучшить непосредственные и отдаленные результаты операции.

Работа выполнена на базе отделения гнойной хирургии ГКБ № 53 Департамента здравоохранения города Москвы.

Положения, выносимые на защиту

1. Неудовлетворительные результаты лечения больных с осложнениями после ампутации нижних конечностей по поводу хронической критической ишемии свидетельствуют о необходимости разработки современных объективных методов выбора оптимального уровня ампутации конечностей и способа формирования культи.

2. Высокое число ранних послеоперационных осложнений у больных после ампутации нижних конечностей по поводу хронической критической ишемии на фоне гнойно-некротического поражения дистальных отделов конечностей обусловлено исходной ишемией тканей на уровне ампутации.

3. Разработанный интраоперационный экспресс-метод оценки активности лактатдегидрогеназы скелетных мышц позволяет объективно оценить жизнеспособность тканей на уровне ампутации, а его применение способствует объективизации выбора уровня ампутации конечностей и способа формирования культи при невозможности выполнения ангиохирургической коррекции магистрального кровотока и сохранения конечности.

Внедрение в практику

Результаты диссертационной работы внедрены в работу отделений гнойной хирургии филиала «Южный» Городской Клинической Больницы № 13 г. Москвы, а также используются в учебном процессе кафедры хирургии ФППОВ ГОУ ВПО «Первый МГМУ им. И. М Сеченова».

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: научно-практической конференции сотрудников кафедры хирургии ФППОВ ГОУ ВПО «Первый МГМУ им. И. М Сеченова» Минздравсоцразвития России и ГУЗ «Городская клиническая больница № 64» являющейся также базой Российского университета дружбы народов, Российского Государственного Медицинского Университета, (Москва, 2015); Первом Международном конгрессе посвященной 90-летию профессора Б. М. Костюченка «Раны и раневые инфекции» (Москва, 2012); Международном научно-практическом конгрессе, «Сахарный диабет и хирургические инфекции» (Москва, 2013).

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 2 - в журналах, входящих в перечень научных изданий, рекомендованных Высшей Аттестационной Комиссией Российской Федерации для публикаций результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Объем и структура диссертации

Диссертация написана на 126 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 12 таблицами, 16 рисунками. Список использованной отечественной и зарубежной литературы включает 220 источников, из них 86 отечественных авторов и 134 - иностранных.

ГЛАВА 1. Научные исследования проблемы хронической клинической ишемии нижних конечностей (ХКИНК) в отечественной и зарубежной литературе

1.1. Современные представления об эпидемиологии, этиологии, патогенезе, особенностях клинических проявлений ХКИНК

ХКИНК определяется двумя критериями: это постоянные боли в покое, требующие не менее чем двухнедельной регулярной аналгезии, и язва или гангрена стопы, возникающие на фоне хронической артериальной недостаточности нижних конечностей (при систолическом давлении на стопе менее 50 мм рт. ст.) [Дедов И.И., 2000; Покровский А.В., 2002; Чупин А.В., 2002; Gresele Р., 2011]. Второй совместный европейский документ [Faggrell В., 1992] учитывает еще один объективный критерий - пальцевое давление при критической ишемии, установленное равным или ниже 30 мм рт. ст.

В Международном трансатлантическом соглашении от 2007 г. (TASC-II) была предпринята попытка уточнить критические границы объективных методов диагностики ХКИНК. В частности, для больных с трофическими нарушения стопы предлагалось при постановке диагноза ХКИНК увеличить нижнюю границу критического давления на стопе до 70 мм рт. ст. и пальцевое давление до 50 мм рт. ст. [Becker F. et al., 2011; Norgen L. et al., 2007]. Но из-за отсутствия единого мнения решено было оставить объективным гемодинамическим критерием ХКИНК систолическое давление на стопе ниже 50 мм рт. ст., что соответствует 3-й и 4-й стадиям ишемии нижних конечностей, по классификациям А.В. Покровского и/или Фонтейна [А.В. Покровский, 2002; 2007].

Точной информации о распространенности хронической критической ишемии нижних конечностей нет. Существует несколько причин, по которым невозможна точная диагностика этого заболевания.

Во-первых, в то время как определение асимптомной стадии ХКИНК на основе ЛПИ < 0,90 довольно легко при амбулаторном скрининге, для выяв-

ления ХКИНК (боль в покое и трофические изменения, связанные с ХКИНК - т.е. 3-я и 4-я стадии, по Покровскому-Фонтейну) необходим осмотр специалиста, а следовательно, эти стадии «выпадают» из статистического массива крупных эпидемиологических исследований [Becker F. et al., 2011].

Во-вторых, различие в определении гемодинамических параметров ХКИНК приводит к тому, что все больные с трофическими нарушениями без оценки тяжести поражения сосудистого русла включаются в группу больных с ХКИНК [Becker F. et al., 2011].

В-третьих, фактические статистические данные о заболеваемости и распространенности ХКИНК часто определяются косвенным путем - по общему количеству произведенных больших ампутаций, исходя из предположения, что 25% больным с ХКИНК будет произведена большая ампутация, как естественное течение ХКИНК [Catalano M., 1993; Becker F. et al., 2011].

Поэтому, исходя из того, что 47-90% всех ампутаций в мирное время выполняется по поводу выраженной ишемии нижних конечностей и у 25% пациентов с критической ишемией потребуется ампутация голени или бедра, полученная прогнозированная частота критической ишемии будет составлять 500-1000 пациентов на 1 млн. населения в год [Eskelinen E., 2004; Norgen L. et al., 2007].

По причинам, указанным выше, ретроспективные исследования несколько завышают данные о распространенности ХКИНК, но имеют большую выборку, в отличие от проспективных исследований, - 220 случаев на 1 млн. человек в год [Becker F. et al., 2011]. Результаты национального исследования, проведенного Vascular Society of Great Britain, говорят о 400 больных на 1 млн. населения в год. По данным M. Энгельгарда, в Германии частота заболеваемости ХКИНК - 300 случаев на 1 млн. населения в год [Engelhardt M., 2012].

В России частота острой ишемии в популяции составляет приблизительно 14 случаев на 100 тыс. населения и доходит до 10-16% сосудистых заболеваний [Рытова О.П., 2002]. В нашей стране для 25% пациентов с критической ишемией требуется ампутация голени или бедра [Никоненко А.С., 2009].

Так как ХКИНК является частным случаем системного атеросклеро-тического сосудистого поражения, то в развитии болезни участвуют те же самые факторы риска. В 50-70% случаев ХКИНК ассоциирована с другими сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) и в более чем 20% - с ИБС [Dormandy J.A., Rutherford R.B., 2000; Norgren L et al., 2007].

Крупные эпидемиологические исследования связывают ХКИНК с курением, сахарным диабетом, дислипидемией, гипертонией, гипергомоци-стеинемией и представителями африкано-американской расы [Hiatt W.R. et al., 1995; Newman A.B. et al., 1999]. В прогрессировании ХКИНК наибольшая взаимосвязь прослеживается с курением и сахарным диабетом (СД) [Dormandy J.A., Rutherford R.B., 2000; Norgren L. et al., 2007]. Кумулятивный риск развития ХКИНК у курящих повышается в 3 раза по сравнению с некурящими и пропорционален количеству выкуриваемых сигарет в день [Dormandy J.A., Rutherford R.B., 2000; Norgren L et al., 2007; Becker F. et al., 2011]. Кумулятивный риск развития ХКИНК у больных с СД в 4 раза выше, чем у больных без СД [Dormandy J.A., Rutherford R.B., 2000; Norgren L et al., 2007]. Оценить длительность СД у больных с ХКИНК достоверно практически невозможно, так как часто СД протекает совместно с ХКИНК [Lepantalo M. et al., 2011]. По этой причине СД как сопутствующее заболевание при ХКИНК отмечается в научных публикациях с очень большим разбросом -от 35 до 80% [Becker F. et al., 2011; Lepantalo M. et al., 2011].

По данным TASC II (2007 г.), при естественной эволюции ХКИНК в течение первого года умирают 25% больных, у 30% пациентов выполняют большую ампутацию и 45% выживают с обеими конечностями [Norgen L. et al., 2007]. В течение первых 5 лет умирает более 60 % больных с ХКИНК [Jamsen T.S. et al., 2003].

Во французском исследовании J.P.Cambou с соавт. регистра COPART (2010 г.) выявлена зависимость летальности в течение года от клинических признаков при первом поступлении в стационар: у больных с перемежающейся хромотой летальность составила 5,7%; у больных с болями в покое - 23,1%; у больных с гангреной - 28,7% [Cambou J.P. et al., 2010].

Средняя частота больших ампутаций у больных с окклюзионными заболеваниями артерий нижних конечностей, по данным разных авторов [Абышов Н.С., 2005; Ван Дамм Х., 2001; Lepantalo S., 1996; Abou-Zamzam A.M. Jr. et al., 2007; Klomp H.M. et al., 2009], составляет 2,3-47%. При этом в структуре «высоких» ампутаций в последние годы отмечается тенденция к увеличению числа таких операций на уровне ниже щели коленного сустава [Шор Н.А., 1995; Biancari F., 2000; Weis-Müller B.T. et al., 2011; Paulus N. et al., 2012; Henry A.J. et al., 2013; Dillon M.P. et al., 2014], что, несомненно, положительно влияет на структуру послеоперационных осложнений, качество жизни и выживаемость пациентов [Гаибов А.Д., 2009; Miller J.M., 1997; Weis-Müller B.T. et al., 2011; Henry A.J. et al., 2013].

Несмотря на значительный опыт хирургов и кажущуюся простоту операции, при ампутации нижних конечностей сохраняются значительное число послеоперационных осложнений и высокая летальность; частота послеоперационных раневых осложнений при ХКИНК составляет от 5,5 до 80% [Степанов Н.Г., 2005; Шор Н.А., 2001; Шулутко А.М., 2010; Цветков В.О., 2011; Weis-Müller B.T., 2011], в том числе ранние осложнения -20-50% [Ray R.L., 2000; Benoit E., 2011; Paulus N. et al., 2012].

Такие осложнения, как некроз мягких тканей и нагноение послеоперационных ран после ампутации ниже колена, приводят к реампутации на уровне бедра в 50% случаев [Милюков В.Е., 2009]. Частота осложнений, обусловленных гнойно-некротическими процессами в послеоперационной ране, составляет от 22 до 60% [Павлов Ю.И., 2005; Полунин С.В., 2008; Toursarkissian B. et al., 2002], а летальность среди больных с нагноением культи достигает 43,7% [Галстян Г.Р., 2006; Рытова О.П., 2002; Шор Н.А., 1994].

Большинство авторов отмечает, что уровень послеоперационных осложнений при ампутации ниже коленного сустава выше, чем при ампутациях на уровне бедра, при этом показатели летальности ниже [Савельев В.С., 2000; W.B. Campbell, 2001; Moxey P.W. et al., 2010; Toursarkissian B. et al., 2002; Henry A.J. et al., 2013]. В Британском исследовании летальность поле

ампутации выше коленного сустава составила 21,4%, ниже колена - 11,6% [Moxey P.W. et al., 2010].

Значительные различия имеются в сроках и числе осложнений при заживлении ран после ампутаций выше и ниже коленного сустава. Частота вторичного заживления и реампутаций в 1,5 раза выше при ампутациях ниже колена по сравнению с трансфеморальными ампутациями [Dormandy J., 1999]; частота реампутаций после хирургических вмешательств на уровне ниже коленного сустава составляет от 25 до 70% случаев [Афонин Д.Н., 1998; Shah S.K. et al., 2013; Henry A.J. et al., 2013], в то время как реампутации после ампутаций на уровне средней трети бедра выполняются всего лишь в 7-12% случаев [Нурмагомедов А.Г., 1997; Cruz C.P. et al., 2003].

По данным J. Harris и соавторов, первичное заживление ампутационной раны на голени отмечено в 75%, на бедре — в 93% наблюдений. В исследовании с участием 214 пациентов с ампутациями было показано, что при выполнении их ниже коленного сустава в 25 % случаев (37 случаев из 147) потребовалась реампутация, летальность при этом составила 4 % [Harris J.P. et al., 1988]. Похожие данные получили Henry A.J. и соавторы - также реампутация после ампутации ниже колена потребовалась в 25% случаев [Henry A.J. et al., 2013].

Таким образом, при ампутации голени первичным натяжением заживает от 30 до 92% культей, а реампутация требуется в 4-30% случаев, и практически во всех случаях реампутация производится выше колена [[Harris J.P. et al., 1988; Donato G., 2002; Cruz C.P. et al., 2003; Henry A.J. et al., 2013].

Оценка качества жизни пациентов после ампутации с сохранением коленного сустава показывает, что это приводит к менее выраженному искривлению позвоночника по сравнению с ампутациями на уровне бедра, к меньшей нагрузке на контралатеральную конечность, что немаловажно, учитывая практически всегда двусторонний характер поражения [Pernot H.F., 1997]. Сообщается, что у 17-50% больных в связи с прогрессированием основного заболевания возникает необходимость в ампутации единственной нижней конечности [Robbins J.M., 1997].

И хотя, по данным многих авторов [Биэд Дж. Д., 1998; Skinner J.A., 1996], в настоящее время прослеживается тенденция к снижению уровня ампутаций, ряд исследователей сообщают о преобладании ампутаций выше колена [Малышев Ю.И., 1989; Benoit E., 2011].

Летальность в течение первого месяца после больших ампутаций (все ампутации) составляет 9,2-12,4% [Scott S.W. et al., 2014; Shah S.K. et al., 2013]; ампутации ниже колена - 12%, ампутации выше колена - 17%, реамп-путация - 7% [Cruz C.P. et al., 2003]. Летальность в раннем послеоперационном периоде достигает 10% [Lawrence P.F., 2010].

Трехлетняя выживаемость после проведения ампутаций с сохранением коленного сустава составляет 57%, после ампутаций на уровне бедра не превышает 39%. Также в литературе отмечается, что 15-20% ампутаций с сохранением коленного сустава требуют проведения повторных вмешательств в течение трех лет после первой, уровень летальности в раннем послеоперационном периоде достигает 5% [Pinzur M.S., 2008].

Достаточно высоким остается процент летальных исходов при ампутациях конечностей, при этом летальность в течение одних суток при ампутациях на уровне бедра, по данным различных авторов, составляет в среднем 9,1-20% [Савельев В.С., 1997; Karam J. et al., 2013], а ранняя летальность при ампутациях ниже коленного сустава - всего 3,4-6,5-10% [Кохан Е.П., 2001; Karam J. et al., 2013; Dormandy J.A., 1988]. Периоперационная летальность при ампутациях выше колена на уровне 12,7% и в большинстве исследований достоверно отличается от таковой при ампутациях ниже колена [Karam J. et al., 2013].

Стремление многих хирургов в практически бесперспективных ситуациях сохранить коленный сустав и произвести ампутацию на уровне голени зачастую приводит к некрозу культи, нагноению и необходимости реампутации на более высоком уровне в 4-30% [Michaels J.A., 1991; Silverman D.G., 1987].

Безусловно, эти неудачи прежде всего связаны с отсутствием четких рекомендаций, универсального метода, позволяющего заблаговременно

определить тот уровень, на котором наступит первичное заживление культи [Wagner W.H., 1988], что диктует необходимость разработки критериев определения показаний, выбора уровня ампутаций, прогнозирования результата оперативного лечения у больных с ХКИНК.

Риск послеоперационных осложнений зачастую приводит к выбору неоправданно высокого, но «более надежного» уровня ампутации в ущерб возможной послеоперационной реабилитации пациента [Smith D.G., 2001; Mangiafico R.A., 2011].

Ампутация на уровне бедра приводит больного к тяжелой инвалидности. Лишь 9-30,3% больных после подобной операции пользуются протезом, тогда как после ампутации на уровне голени протезом могут пользоваться 34-69,4% больных [Кохан Е.П., 2001; Леменев В.Л., 1989; Луценко С.М., 1979; Рифель А.В., 2007; Рытова О.П., 2002; Toursarkissian B. et al., 2002].

Полная же реабилитация пациентов достигается в 50% случаев после ампутации нижней конечности ниже коленного сустава и лишь в 25% случаев - после ампутаций на уровне бедра [Князев М.Д., 1984; Леменев В.Л., 1996].

Основным принципом в выборе уровня ампутации является стремление сохранить возможно большую часть конечности при условии, что культя заживет и будет пригодной для протезирования с предельно возможной сохранённой опорной функцией, так как качество жизни больных практически полностью зависит от уровня ампутации конечности [Лашнев С.Т., 2008].

1.2. Ключевые положения хирургического лечения большой ампутации ХКИНК

Основой современных принципов выбора уровня ампутации является сохранение возможно большей части нижней конечности при условии заживления культи и пригодности ее для протезирования: чем ниже уровень ампутации, тем ниже степень инвалидизации больного и чаще сохраняется трудоспособность [Keyzer-Dekker C.M., 2006; Fleury A.M. et al., 2013].

Для определения «должного» уровня ампутации существует несколько подходов. Основная трудность при выборе уровня ампутации заключается в установлении жизнеспособности тканей на уровне усечения конечности [Гавриленко А.В., 2003; Cao P. et al., 2011].

Одним из самых исторически «ранних» был метод субъективной оценки врача. Роль клинического осмотра при выборе уровня ампутации остается сомнительной. Так, после осмотра может быть определен самый радикальный уровень ампутации, но для выбора более щадящего, но оптимального уровнянеобходима оценка жизнеспособности тканей [Сидоров В.Г., 2011]. Наличие ощутимой пульсации артерий выше уровня ампутации имеет корреляционную связь с частотой заживления ран первичным натяжением (p < 0,001, специфичность 100%) [Zickler R.W., 2005].

В настоящее время в ходе множества исследований было показано, что значительное количество ампутаций ниже коленного сустава заживает без осложнений даже при отсутствии пульсации на подколенной артерии [Attila S., 2010; Moxey P.W. et al., 2010; Paulus N. et al., 2012]. В то же время было отмечено, что наличие пульсации на подколенной артерии (как признак кровоснабжения) должно гарантировать успешное заживление культи, особенно при отсутствии дооперационного гнойного поражения [Kacy S., 1982; Setacci C. et al., 2011]. Отрицательным прогностическим фактором является отсутствие пульсации на бедренной артерии, особенно после проведения реконструктивных вмешательств [Clyne C., 1991; Setacci C. et al., 2011].

Также признаком нежизнеспособности тканей для эффективного определения уровня ампутации может служить расстройство чувствительности в

виде гипестезии, а в тяжелых случаях полная анестезия [Сорока В.В., 2005]. В некоторых случаях - могут быть ограничены активные движения в суставах конечности или даже полностью отсутствовать (плегия), пальпация мышц при этом значительно болезненна [Faggrell B., 1991; Campbell W.B., 1994; Paulus N. et al., 2012].

Ручное определение температуры не несет в себе никакой диагностической ценности, так как даже при ХКИНК нога может быть теплой на ощупь. Чуть большее, но никак не доказанное значение имеет степень кровоточивости мелких сосудов после проведения первого разреза. Данный признак при определении уровня ампутации опытным хирургом является более достоверным по сравнению с вышеописанными, но он не поддается объективной оценке и поэтому не может быть объективным [Nowak Т., 2009; Connelly J., 2001].

1.3. Принципы выбора уровня ампутации 1.3.1. Методы оценки состояния магистрального кровотока

Для объективизации установления уровня ампутации в настоящее время предложено несколько инструментальных методов [Дадвани С.А., 2000; Cao P. et al., 2011]. Рентгеноконтрастная ангиография позволяет получать контрастирование артерий нижней конечности вплоть до артерий стопы. Для облегчения этой задачи используется методика фармакоангиографии, заключающаяся во введении вазоактивных препаратов через катетер в сосудистое русло пораженной конечности [Покровский А.В., 2002; Rosen R.C., 2005].

Однако степень диагностической значимости данного метода в определении уровня ампутации низок. Так, в результате исследований J.V. Robbs и Ray было отмечено, что статистически значимой разницы в частоте заживления и развития несостоятельности культи после проведения 84 ампутаций на основе ангиографии и при определении другими методами не было получено [Robbs J.V., 1982]. Отсутствие достоверного статистически значимого уровня надежности в определении уровня ампутации методом ангиографии выявлено и в более поздних работах [Desai Y. et al., 1986; Dormandy J. et al., 1999].

По результатам ангиографии при отсутствии проходимости глубокой и поверхностной артерий бедра можно сделать предположение о нецелесообразности проведения ампутаций с сохранением коленного сустава в связи с недостаточным кровоснабжением [Roon A.J., 1977; Setacci C. et al., 2011].

Более современным методом является магнитно-резонансная ангиография (далее - МРА). МРА позволяет создавать трехмерное изображение с заданным углом поворота и оценить всю картину сосудистого русла. Однако невозможность получения изображения мелких сосудов с малой скоростью кровотока, высокая зависимость качества изображения сосудов от движения окружающих структур и частое возникновение артефактов движения, малая зона анатомического охвата, отсутствие костных ориентиров и стандартизации результатов обследования являются недостатками вышеназванной методики [Салимова Е.Б., 2008; Cao P. et al., 2011]. Учитывая высокую стоимость процедуры, все эти факторами ограничивают использование данного метода при определении уровня ампутации нижних конечностей.

Многие исследователи отмечают высокую информативность доп-плерографии с вычислением лодыжечно-плечевого индекса (далее - ЛПИ) в выборе уровня ампутации, в частности на основании определения регионарного систолического давления [Колесов Н.А., 1987; Шор Н.А., 1994]. Измерение перфузионного давления в ходе исследования 85 пациентов с ХКИНК показало высокую прогностическую значимость в определении уровня окклюзионно-стенотических изменений с чувствительностью 89% и специфичностью 99% [Dwars B.J., 1992; Wallace G.F., 2005].

Значение регионарного систолического давления (далее - РСД) в артериях голени на уровне 50 мм рт. ст. и менее является основным признаком в определении «критической ишемии» [Norgren L. et al., 2007]. Принято считать, что эффективное заживление культи достигается при уровне систолического давления на бедре выше 70 мм или в пределах 70-50 мм рт. ст. Применение данного критерия в начале 80-х годов прошлого века привело к сокращению числа высоких ампутаций, однако попытки сохранить коленный сустав в этой группе больных сопровождались увеличением частоты

несостоятельности сформированных культей [Samson R.H., 1982; Schwartz J.A., 1982].

В результате этого и на основе собственных наблюдений W. Wagner с соавторами высказали предположение об отсутствии зависимости между РСД и степенью заживления ран при ампутации. Действительно, в ряде случаев при выраженном кальцинозе артерий значения регионарного систолического давления могут быть завышенными и не соответствовать степени поражения, что наблюдается, например, при сахарном диабете [Wagner W.H. et al., 1988; Larsson J., 1993]. В связи с этим более точным прогностическим значением обладает ЛПИ.

ЛПИ равен отношению систолического давления, измеренного на одной из берцовых артерий, к системному систолическому давлению (измеренному на плечевой артерии). В норме ЛПИ составляет более 1, прогрессивно снижаясь по мере утяжеления стадии ишемии [Кузнецов М.Р., 2008].

По данным ряда исследований, чувствительность ЛПИ при определении стеноза больше 50% составляет 95% и специфичность для диагностики ХИНК - 99% при точке отсечения 0,9 [McDermott M.M. et al., 2001; Bhasin N. et al., 2007; Allen J. et al., 2008; Cao P. et al., 2011]. Последнее справедливо для больных без сахарного диабета.

Однако величина этого индекса отражает характер и выраженность пульсовой волны только в магистральном сосуде и не позволяет определить степень компенсации тканевого кровотока. Более высокие цифры систолического давления и ЛПИ на голени и стопе при сахарном диабете связаны со снижением эластичности берцовых артерий и артерий стоп (в результате склероза Менкеберга), что препятствует компрессии сосудов манжетой. В связи с этим измерение ЛПИ у больных сахарным диабетом является менее информативным тестом в оценке степени ишемии конечности, чем в общей популяции [Анциферов М.Б., 2009]. Чувствительность ЛПИ у больных с СД колеблется от 63 до 100%, а специфичность - от 85 до 97% [Williams D.T. et al., 2005; Potier L. et al., 2011].

1.3.2. Методы предоперационной оценки кровоснабжения тканей

на различных уровнях

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Гасинов Георгий Домбаевич, 2016 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абышов, Н. С. «Большие ампутации» у больных с окклюзионными заболеваниями артерий нижних конечностей / Н. С. Абышов, Э. Д. Закир-джаев // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. - 2005. - № 12. - С. 59-65.

2. Аметов, А. С. Как научиться жить с диабетом / А. С. Аметов, Э. Касаткина, М. Франц. - М.: Интерпракс, 1991. - 112 с.

3. Анисимов, А. Б. Эффективность лечения больных диабетической стопой с учетом результатов пункционной биопсии мягких тканей: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.17. Кубанский государственный медицинский университет. - Краснодар, 2010. - 21 с.

4. Анциферов, М. Б. Методы диагностики и лечения диабетической макроангиопатии / М. Б. Анциферов, Д. Н. Староверова // 2009. - http://www. medgate.rU/article/110/115886/.

5. Асатрян, А. Г. Прогнозирование риска развития гнойнонекротиче-ских осложнений ампутационной культи бедра у больных, оперированных по поводу ишемической гангрены конечности: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Первый МГМУ им. И. М. Сеченова. М., 2014. - 23с.

6. Афонин, Д. Н. Сравнительная оценка результатов реваскуляризации конечности при критической ишемии / Д. Н. Афонин, Е. В. Добрынин // Ангиология и сосудистая хирургия. - 1998. - № 2. - С. 139-140.

7. Баумгартнер, Р. Ампутация и протезирование нижних конечностей / Р. Баумгартнер, П. Лотта. - М.: Медицина, 2002. - 486 с.

8. Белов, Ю. В. Хирургическое лечение больных с хронической критической ишемией нижних конечностей атеросклеротической этиологии / Ю. В. Белов, В. А. Сандриков, А. Н. Косенков и др // Хирургия. - 1997. -№ 2. - С. 45-51.

9. Берстон, М. Гистохимия ферментов. - М.: Мир, 1965. - 464 с.

10. Биленко, М. В. Ишемические и реперфузионные повреждения органов. - М.: Медицина, 1989. - 368 с.

11. Биэд, Дж. Д. Ампутация или реконструкция при критической ишемии нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. - 1998. -№ 1. - С. 4: 72-82.

12. Буров, Ю. А. Возможность неинвазивного и интраоперационного использования лазерной доплеровской флоуметрии у больных с критической ишемией нижних конечностей / Ю. А. Буров, Е. Г. Микульская, Б. И. Михайлов, А. Н. Москаленко // Методология флоуметрии. - 1997. - С. 81-92.

13. Ван Дамм Х. Болезнь Бюргера в Бельгии // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2001. - Т. 7. - № 3. - С. 75-82.

14. Вараксин, В. А. Хирургическое лечение больных с облитерирую-щими поражениями артерий дистальных отделов нижних конечностей: ав-тореф. дис. ... канд. мед. наук. - Ярославль, 1994. - С. 20.

15. Винницкий, Л. И. Концентрация миоглобина в сыворотке крови

- критерий оценки повреждения мышечной ткани у больных с синдромом позиционного сдавления / Л. И. Винницкий, И. А. Егоров, Л. К. Бронская // Анестезиология и реаниматология. - 1995. - № 4. - С. 47-49.

16. Гавриленко, А. В. Микроциркуляция у больных с хронической ишемией нижних конечностей / А. В. Гавриленко, О. А. Омаржанов, А. В. Абрамян // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2003. - Т. 9. - № 2. - С. 130-136.

17. Гавриленко, А. В. Выбор метода хирургического лечения пациентов с критической ишемией нижних конечностей с использованием методики радиоизотопной сцинтиграфии / А. В. Гавриленко, В. А. Сандриков, Е. Б. Свирщевский, О. А. Омаржанов // Ангиология и сосудистая хирургия.

- 2009. - № 3. - С. 43-48.

18. Гавриленко, А. В. Состояние микроциркуляции при реперфузион-ном синдроме после реконструктивных операций на сосудах нижних конечностей / А. В. Гавриленко, Е. Д. Шабалтас // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2003. - №. 2. - С. 42-46.

19. Гаибов, А. Д. Ампутации нижних конечностей при их хронической критической ишемии / А. Д. Гаибов, Е. Л. Калмыков, А. Н. Камолов // Kardюlserdecno-sosud Ыг. - 2009. - Т. 22. - С. 40-47.

20. Гаибов, А. Д. Хирургическая тактика при множественных и диффузных поражениях артерий нижних конечностей / А. Д. Гаибов, Д. Д. Султанов, А. К. Баратов // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия: науч.-практ. журнал. - 2010. - T. 3. - № 3. - С. 44-46.

21. Галстян, Г. Р. Поражения нижних конечностей у больных сахарным диабетом // Consilium Medicum. - 2006. - Т. 8. - № 9. - С. 89-92.

22. Дадвани, С. А. Неинвазивные методы диагностики в хирургии брюшной аорты и артерий нижних конечностей / С. А. Дадвани, С. К. Терновой, В. Е. Синицын, Е. Г. Артюхина. - М.: ВИДАР, 2000. -144 с.

23. Дедов, И. И. Экономические проблемы сахарного диабета в России / И. И. Дедов, Ю. И. Сунцов, С. В. Кудрякова // Сахарный диабет. - 2000.

- № 3. - C. 56-58.

24. Диагностика и лечение больных с заболеваниями периферических артерий. Рекомендации Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. - М., 2007. Созданы на основе Трансатлантических согласительных документов по ведению больных с заболеваниями периферических артерий TASC 1 (2000) и TASC 2 (2007) / под ред. А. В. Покровского. http://www. angiolsurgery.org

25. Дроздов, С. А. Методы изучения микроциркуляции у больных об-литерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей / С. А. Дроздов, Р. И. Хабазов // Хирургия. - 1991. - № 6. - C. 156-159.

26. Заболевания периферических артерий / под ред. Э. Р. Молера, М. Р. Джаффа; пер. с англ. под ред. М. В. Писарева. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.

- 224 с.

27. Затевахин, И. И. Тредмил в диагностике и лечении хронической артериальной недостаточности / И. И. Затевахин, М. Ш. Цициашвили, Р. Ю. Юдин. - М., 1999. - 42 с.

28. Затевахин, И.И. Выбор объема и сроков санирующих вмешательств после сосудистой реконструкции у больных с хронической артериальной недостаточностью нижней конечности IV стадии / И. И. Затевахин, А. П. Чадаев, С. В. Лисин и др. // Хирургия. - 2005. - № 12. - C. 13-17.

29. Кочубей, В. В. Анализ причин и пути профилактики ранних осложнений после ампутации нижних конечностей по поводу хронической критической ишемии: автореф. дис. ... канд. мед. наук (Первый МГМУ им. И. М. Сеченова). - М., 2011. - 23с.

30. Казаков, Ю. И., Бобков В.В. Изучение микроциркуляции у больных облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей / Ю. И. Казаков, В. В. Бобков // Сб. статей: Методология флоуметрии. - М., 1997.

- С. 55-63.

31. Князев, М. Д. Ампутация при сосудистых заболеваниях // Клиническая хирургия / М. Д. Князев, А. Л. Шабалин, А. И. Глухов, В. С. Горюнов.

- 1984. - № 7. - С. 14-16.

32. Кобулия, Б. Г. Определение уровня ампутации конечности у больных окклюзионными заболеваниями периферических артерий методом чре-скожного измерения напряжения кислорода / Б. Г. Кобулия, Д. Б. Асатиани, Н. Г. Цховреташвили, Т. Н. Муджири // Хирургия. - 1990. - № 5. - С. 72-76.

33. Колесов, Н. А. Допплерометрия при определении оптимального уровня ампутации нижней конечности / Н. А. Колесов, А. М. Суходулов // Хирургия. - 1987. - № 12. - С. 46-48.

34. Кохан, Е. П. Тканевый кровоток и симпатическая реактивность при атеросклерозе артерий нижних конечностей / Е. П. Кохан, О. В. Пиичук // Сб. ст. «Методология флоуметрии». - М., 1997. - С. 63-81.

35. Кохан, Е. П. Современные методы диагностики облитерирующих заболеваний сосудов конечностей / Е. П. Кохан, О. В. Пиичук // Врач. - 1997.

- С. 25-26.

36. Кохан, Е. П. Результаты ампутаций нижних конечностей у больных с облитерирующими заболеваниями / Е. П. Кохан, О. В. Пиичук, А. Г. Нурмагомедов // РНЦХ РАМН - Симпозиум «Хирургическое лечение и диагностика сосудистых заболеваний». 17-18 октября 2001. - М., 2001. - С. 80.

37. Кудряшова, Н. Е. Оценка степени ишемии тканей радионуклидным методом при остром тромбозе магистральных артерий нижних конечностей / Н. Е. Кудряшова, А. С. Ермолов, И. П. Михайлов // Вестник рентгенологии и радиологии. - 2007. - № 5. - С. 32-39.

38. Кузнецов, М. Р. Основные принципы диагностики и лечения обли-терирующего атеросклероза артерий нижних конечностей // Лечебное дело.

- 2008. - № 1. - С. 3-8.

39. Кузнецов, М.Р., Кошкин В.М., Комов К.В. Современные аспекты диагностики, профилактики и лечения реперфузионного синдрома / М. Р. Кузнецов, В. М. Кошкин, К. В. Комов // Ангиология и сосудистая хирургия.

- 2006. - № 1. - С. 133-143.

40. Лашнев, С. Т. Электрофизический способ выявления границы между тканью с необратимыми патологическими изменениями и жизнеспособной тканью / С. Т. Лашнев, В. Е. Милюков, Т. М. Нурахметов и др. // Вестник новых медицинских технологий. - 2008. - Т. XV. - № 1. - С. 177.

41. Леменев, В. Л., Казаков Э.С., Свитрадзе Р.Г. Ампутация как метод хирургического лечения больных с терминальной ишемией нижних конечностей / В. Л. Леменев, Э. С. Казаков, Р. Г. Свитрадзе // Материалы Всероссийской конференции хирургов. Кисловодск, 1996. - С. 97-98.

42. Леменев, В. Л. Пути снижения уровня ампутации при декомпен-сированной ишемии нижних конечностей / В. Л. Леменев, Р. Г. Свинтрадзе, Э. С. Казаков // Хирургия. - 1989. - № 3. - С. 20-24.

43. Луценко, С. М. Ампутации нижних конечностей у больных обли-терирующим атеросклерозом нижних конечностей / С. М. Луценко, А. С. Писаренко // Ортопедия и травматология. - 1979. - № 11. - С. 13-16.

44. Малышев, Ю. И. Охлаждение конечности при острой ишемиче-ской гангрене / Ю. И. Малышев, А. А. Фокин, С. П. Зотов и др. // Хирургия.

- 1989. - №. 5. - С. 29-32.

45. Мач, Э. С. Лазер-доплерфлоуметрия в оценке микроциркуляции в условиях клиники // Материалы I Всероссийского симпозиума «Применение лазерной доплеровской флоуметрии в медицинской практике». - М., 1996. - С. 56-64.

46. Микаелян, А. Л. Оценка результатов реконструктивной операции у больных с окклюзионными заболеваниями брюшной аорты и ее ветвей / А. Л. Микаелян, А. А. Мкртчян, М. Б. Аюнц др. // Хирургия. - 1990. - № 5. - С. 56-59.

47. Миланов, Н. О. Использование большого сальника при лечении облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей / Н. О. Мила-нов, Е. Б. Свирщевский // Анналы НЦХ РАМН. - 1994. - Вып. 3. - С. 21-28.

48. Милюков, В. Е. Метод определения жизнеспособности мышечной ткани нижней конечности / В. Е. Милюков, С. В. Полунин // Анналы хирургии. - 2009. - № 5. - С. 45-48.

49. Митиш, В. А. Способ ампутации голени в условиях критической ишемии нижних конечностей / В. А. Митиш, А. М. Свитухин, А. В. Чукин // Ангиология и сосудистая хирургия. - 1997. - № 4. - С. 96-102.

50. Михайлов, М. С. Значение термографии в выборе уровня ампутации при критической ишемии нижних конечностей / М. С. Михайлов, Г. В. Яровенко // Матер. юбилейн. конф. «Прогресс и проблемы в лечении заболевания сердца и сосудов». - СПб., 1997. - С. 131.

51. Мустафин, Т. И. Вопросы клинико-морфологической диагностики гнойно-воспалительных заболеваний нижних конечностей при синдроме диабетической стопы / Т. И. Мустафин, Г. Д. Дивеева // Здравоохранение Башкортостана. - 2004. - Спец. выпуск № 4. - С. 160-162.

52. Никоненко, А. С. Выбор хирургической тактики при ишемическом некрозе мышц голени: ампутация или этапная некрэктомия / А. С. Никоненко, Е. В. Ермолаев // Серце i судини. - 2009. - № 2. - С. 25-30.

53. Никулин, М. А. Диагностические возможности тепловидения при заболеваниях сосудов нижних конечностей / М. А. Никулин, М. А. Савельев // Вестник хирургии. - 1987. - Т. 138. - № 6. - С. 43-46.

54. Нурмагомедов, А. Г. Ближайшие результаты ампутации нижних конечностей на уровне бедра при облитерирующем атеросклерозе // Ангиол. и соуд. хир. - 1997. - № 3. - С. 69-70.

55. Омаржанов, О. А. Выбор тактики и методов хирургического лечения больных с хронической ишемией нижних конечностей на основе данных состояния микроциркуляции: дис. ... канд. мед. наук. - Москва, 2004. - 158 с.

56. Павлов, Ю. И. Распространенность гнойно-некротических осложнений диабетической стопы и преимущества специализированной // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. - 2005. - Т. 164. - № 5. - С. 19-22.

57. Покровский, А. В. Диагностика и лечение пациентов с критической ишемией нижних конечностей // Российский Консенсус. - 2002. - 40 с.

58. Покровский, А. В. Определение степени нарушения регионарной микроциркуляции нижних конечностей / А. В. Покровский, А. В. Чупин // Врач. - 1994. - № 1. - С. 28-29.

59. Полунин, С. В. Оценка жизнеспособности мышечных тканей конечностей при выборе объёма оперативного вмешательства. (экспериментальное исследование): автореф. дис. ... канд. мед. наук. - ММА им. И.М. Сеченова. - М., 2008. - 19 с.

60. Полунин, С. В. Метод определения зон повреждения, выбора уровня ампутации и объема некрэктомии / С. В. Полунин, В. Е. Милюков // Инфекции в хирургии. - 2008. № 6. - Приложение 1. - С. 54.

61. Путелис, Р. А. Причины смерти больных после ампутации конечностей при поражении артерий // Хирургия. - 1982. - № 7. - С. 52-53.

62. Рифель, А. В. Протезирование у больных мультифокальным атеросклерозом после высокой ампутации нижних конечностей // Клиническая геронтология. - 2007. - Т. 13. - № 5. - С. 69-71.

63. Розенфельд, Л. Г. Способы активной термографии в медицине: состояние вопроса и перспективы / Л. Г. Розенфельд, Н. Н. Колотнлов // Медицинская радиология. - 1987. - Т. 32. - № 5. - С. 81-85.

64. Рытова, О. П. Медико-социальные аспекты инвалидности и реабилитации больных с культями нижних конечностей: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2002. - С. 36.

65. Савельев, В. С. Критическая ишемия нижних конечностей / В. С. Савельев, В. М. Кошкин. - М., 1997. - С. 22-25.

66. Савельев, В. С. Профилактика послеоперационных венозных тромбо-эмболических осложнений / В. С. Савельев, В. А. Гологорский, А. И. Кириенко, Б. Р. Гельфанд Б.Р. // Анестезиол и реаниматол. - 2000. - № 7 - С. 68-71.

67. Савельев, В. С. Острая непроходимость бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей / В. С. Савельев, И. И. Затевахин, Н. В. Степанов Н.В. - М.: Медицина, 1987. - 300 с.

68. Салимова, Е. Б. Контрастная магнитно-резонансная ангиография в диагностике и мониторинге лечения окклюзирующих заболеваний артерий нижних конечностей: автореф. ... канд. мед. наук. - Санкт Петербург, 2008. - 21 с.

69. Сидоров, В. Г. Ампутации нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста при облитерирующем атеросклерозе / В. Г. Сидоров, И. П. Дуданов // Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия 11: Медицина. - 2011. - № 1. - С. 135-142.

70. Сорока, В. В. Современные возможности диагностики острой тромбоэмбологенной ишемии конечностей // Научно-исследовательский институт им. И. И. Джанелидзе, клиника сердечно-сосудистой хирургии. Санкт-Петербург, 2005. [Электронный ресурс] Режим доступа - http://medoboz.ru/hirurgiya/sovremennyie-vozmozhnosti-diagnostiki-ostroy-tromboembologennoy-ishemii-konechnostey.html

71. Способ определения жизнеспособности тканей нижней конечности при диабетической гангрене / Т. И. Мустафин, Г. Д. Дивеева. - Пат. 2354294(13) С1 А61В5/107 (2006.01), А61В6/00 (2006.01), G01N33/48. Дата публикации - 10.05.2009.

72. Способ хирургической обработки ран конечностей при минно-взрывной травме / М. О. Масимов, М. И. Бобров, В. В. Азолов, С. Б. Аллах-вердиев, А. Гамидов А. - Пат. 2158544 А61В17/00, А61В17/56, А61В5/0275. Дата публикации - 10.11.2000

73. Степанов, Н. Г. Особенности хирургической тактики при гангрене обеих нижних конечностей // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. - 2005. -Т. 164. - №5. - С. 88-89.

74. Степанов, Н. Г. «Предварительная» ампутация при необратимой ишемии нижних конечностей // Вестник им. И. И. Грекова. - 2007. - Т. 3. - С. 54-57.

75. Ступин, В. А. Транскутанная оксиметрия в клинической практике (методические рекомендации) / В. А. Ступин, А. И. Аникин, С. Р. Алиев. -М., 2010. - 57 с.

76. Сухарев, И. И. Хирургия атеросклероза сосудов у больных сахарным диабетом. - Киев: Типография Главного штаба Вооруженных Сил Украины, 1995. - 295 с.

77. Торопов, Ю. Д. Применение инфракрасной термографии в диагностике и лечении заболеваний сосудов конечностей / Ю. Д. Торопов, В. Г. Кащенко-Боган, В. И. Давыдов // Клиническая хирургия. - 1989. - № 7. - С. 46-48.

78. Фоменко, А. А. Выбор уровня ампутации у больных с критической ишемией нижних конечностей: автореф. дис. ... канд. мед.наук. - Ставрополь, 2005. - 25 с.

79. Цветков, В. О. Способ интраоперационного гистохимического определения жизнеспособности мышечной ткани при ампутации нижних конечностей по поводу хронической критической ишемии / В. О. Цветков,

B. В. Кочубей, А. В. Филиппов // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. -2011. - № 1. - С. 32-35.

80. Чупин, А. В. Артериальные трофические язвы нижних конечностей // Справочник поликлинического врача. - 2002. - Т.2. - № 6. - С. 43-47.

81. Швальб, П. Г. Проблемы реабилитации больных после ампутации конечности / П. Г. Швальб, С. В. Баранов // Российский медико-биологический вестник им. академика И. П. Павлова. - 2009. - № 1. - С. 115-121.

82. Швальб, П. Г. Возможности лазерной доплерографии в оценке кожного кровотока в нижних конечностях / П. Г. Швальб, А. А. Сигаев // Материалы I Всероссийского симпозиума «Применение лазерной доплеров-ской флоуметрии в медицинской практике». - М., 1996. - С. 89-92.

83. Шор, Н. А. Показания и выбор уровня ампутации нижней конечности при облитерирующих заболеваниях сосудов // Хирургия. - 1994. - № 11. -

C. 11-14.

84. Шор, Н. А. Хирургическая тактика при диабетических ангиопати-ях нижних конечностей с гнойно-некротическими осложнениями // Хирургия. - 2001. - № 6. - С. 29-33.

85. Шулутко, А. М. Варикозная болезнь нижних конечностей. Методическое пособие для студентов старших курсов, интернов, ординаторов и практикующих врачей / А. М. Шулутко, А. Ю. Крылов, В. И. Семиков и др. - Москва, 2010. - 60 с.

86. Шулутко, А. М. Характеристика результатов «больших» ампутаций нижних конечностей / А. М. Шулутко, Э. Г. Османов, Д. М. Джамалов // Инфекции в хирургии. - 2010. - № 1. С. 48-49.

87. Abou-Zamzam A.M. Teruya T.H., Killeen J.D. et al. Major Lower Extremity Amputation in an Academic Vascular Center // Annals of Vascular Surgery. - 2003. - Vol. 17. - N. 1. - P. 86-90.

88. Abou-Zamzam A.M., Gomez N.R., Molkara A. et al. A prospective analysis of critical limb ischemia: factors leading to major primary amputation versus revascularization // Ann. Vasc. Surg. - 2007. - Vol. 21. - N. 4. - P. 458-63.

89. Adera H.M., James K., CastronuovoJ.J. et al. Prediction of amputation wound healing with skin perfusion pressure // J. Vasc. Surg. - 1995. - Vol. 21. -P. 823-828.

90. Allen J., Overbeck K., Nath A.F. et al. A prospective comparison of bilateral photoplethysmography versus the ankle-brachial pressure index for detecting and quantifying lower limb peripheral arterial disease // J. Vasc. Surg. -2008. - Vol. 47. - P. 794-802.

91. Ameli F.M., Byrne P., Provan J.L. Selection of amputation level and prediction of healing using transcutaneous tissue oxygen tension (PtcO2) // J. Cardiovasc. Surg (Torino). - 1989. - Vol. 30. - N. 2. - P. 220.

92. Andrews K.L., Dib M.Y., Shives T.C. et al. Noninvasive arterial studies including transcutaneous oxygen pressure measurements with the limbs elevated or dependent to predict healing after partial foot amputation // Am. J. Phys. Med. Rehabil. - 2013. - Vol. 92. - N. 5. - P. 385-392.

93. Arsenault K.A., Al-Otaibi A., Devereaux P.J. et al. The use of transcutaneous oximetry to predict healing complications of lower limb amputations: a systematic review and meta-analysis // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. - 2012. - Vol. 43. - N. 3. - P. 329-336.

94. Arsenault K.A., McDonald J., Devereaux P.J. et al. The use of transcutaneous oximetry to predict complications of chronic wound healing: a systematic review and meta-analysis // Wound Repair Regen. - 2011. - Vol. 19. -N. 6. - P. 657-663.

95. Attila S., Zsolt T. A Akutkritikusischaemiaaz also vegtagon // Orv. Hetil.

- 2010. - Vol. 151. - P. 2057-2066.

96. Avci S., Musdal Y. Skin blood flow level and stump healing in ischemic amputations // Orthopedics. - 2000. - Vol. 23. - N. 1. - P. 33-36.

97. Becker F., Robert-Ebadi H., Ricco J.B. et al. Chapter I: Definitions, epidemiology, clinical presentation and prognosis // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg.

- 2011. - Vol. 42. - Suppl. 2. - P. S4-12.

98. Benoit E., O'Donnell T.F., Iafrati M.D. et al. The role of amputation as an outcome measure in cellular therapy for critical limb ischemia: implications for clinical trial design // J. Transl. Med. - 2011. - Vol. 27. - N. 9. - P. 165.

99. Bhasin N., Scott D.J. Ankle Brachial Pressure Index: identifying cardiovascular risk and improving diagnostic accuracy // J. R. Soc. Med. - 2007.

- Vol. 100. - N. 1. - P. 4-5.

100. Biancari F., Kantonen I., Alback A. et al. Limits of Infrapopliteal Bypass Surgery for Critical Leg Ischemia: When Not to Reconstruct // World J. Surg. - 2000. - Vol. 24. - N. 6. - P. 727-733.

101. Blaisdell F.W. The pathophysiology of skeletal muscle ischemia and the reperfusion syndrome: a review // Cardiovasc. Surg. (England). - 2002. - Vol. 10. -P. 620-630.

102. Burgess E.M., Matsen F.A., Wyss C.R., Simmons C.W. Segmental transcutaneous measurements of P02 in patients requiring below the knee amputations for peripheral vascular insufficiency // J. Bone Joint Surg. - 1982. -Vol. 64. - N. 3. - P. 378-382.

103. Cambou J.P., Aboyans V., Constans J. et al. Characteristics and outcome of patients hospitalised for lower extremity peripheral artery disease in France: the COPART Registry // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. - 2010. - P. 39. -N. 5. - P. 577-85.

104. Campbell W.B., Johnston St. J.A., Kernick V.F., Rutter E.A. Lower limb amputation: striking the balance // Ann. R. Coll. Surg. Engl. - 1994. - Vol. 76. -N. 3. - P. 205-209.

105. Campbell W.B., Marriott S., Eve R. et al. Factors influencing the early outcome of major lower limb amputation for vascular disease // Ann. R. Coll. Surg. Engl. - 2001. - Vol. 83. - N. 5. - P. 309-314.

106. Cao P., Eckstein H.H., De Rango P. et al. Chapter II: Diagnostic methods // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. - 2011. - Vol. 42. - Suppl. 2. - P. S13-32.

107. Catalano M. Epidemiology of critical limb ischaemia: north Italian data // Eur. J. Med. - 1993. -Vol. 2. - N. 1. - P. 11-14.

108. Clyne C.A.C. Mears H., R.O. Welter R.O. Calf muscle adaptation to peripheral vascular disease // Cardiovasc. Res. - 1985. - N. 8. - P. 507-512.

109. Clyne C.A.C. Selection of level for lower limb amputation in patients severe peripheral vascular disease // Ann. R. Coll. Surg. Engl. - 1991. - Vol. 73.

- N. 3. - P. 148-151.

110. Connelly J., Airey M., Chell S. Variation in clinical decision making is a partial explanation for geographical variation in lower extremity amputation rates // Br. J. Surg. - 2001. - Vol. 88. - N. 4. - P. 529-535.

111. Cruz C.P., Eidt J.F., Capps C. et al. Major lower extremity amputations at a Veterans Affairs hospital // Am. J. Surg. - 2003. - Vol. 186. - N. 5. - P. 449112. De Donato G., Weber G. Minimally invasive or conventional

aortobifemoral bypass. A randomized study Text // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg.

- 2002. - Vol. 24. - P. 485-491.

113. Del Guerico, Leonardo R.G., Arpaia M.R. Evaluation of postischemicheperemia on skin using laser-Doppler velocimetry: Study on patients with Claudicatiointermittens // Microvasc. Res. - 1986. - Vol. 32. -P. 289-299.

114. Derias N.W., Adams C.W. Macroscopic enzyme histochemistry in myocardial infarction: artefactual nature of the creatine phosphokinase reaction // J. Clin. Pathol. - 1982. - Vol. 35. - N. 4. - P. 407-409.

115. Desai Y., Robbs J.V., Keenan J.P. Staged below-knee amputations for septic peripheral lesions due to ischaemia // Br. J. Surg. - 1986. - Vol. 73. -N. 5. - P. 392-394.

116. Dillingham T.R., Pezzin L.E. Rehabilitation setting and associated mortality and medical stability among persons with amputations // Arch. Phys. Med. Rehabil. - 2008. - Vol. 89. - N. 6. - P. 1038-1045.

117. Dillon M.P., Kohler F., Peeva V. Incidence of lower limb amputation in Australian hospitals from 2000 to 2010. // Prosthet. Orthot. Int. - 2014. - Vol. 38. - N. 2. - P. 122-132.

118. Dormandy J., Heek L., Vig S. Major amputations: clinical patterns and predictors // Semin. Vasc. Surg. - 1999. - Vol. 12. - N. 2. - P. 154-161.

119. Dormandy J.A. What is the natural history of a critically ischaemia patient with and without his leg? // In: Greenhalgh R.H., Jamieson C.W., Nicoladies A.N. Limb salvage and amputation for vascular disease. - Philadelphia: W.B.Saunders. - 1988. - P. 11-26.

120. Dormandy J.A., Rutherford R.B. Management of peripheral arterial disease (PAD). TASC Working Group. TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC) // J. Vasc. Surg. - 2000. - Vol. 31. - N. 1, - Pt. 2, - P. S1-S296.

121. Dwars B.J., Rauwerda J.A., van den Broek T.A. et al. A modified scintigraphic technique for amputation level selection in diabetics // Eur. J. Nucl. Med. - 1989. - Vol. 15. - N. 1. - P. 38-41.

122. Dwars B.J., van den Broek T.A., Rauwerda J.A., Bakker F.C. Criteria for reliable selection of the lowest level of amputation in peripheral vascular disease // J. Vasc. Surg. - 1992. - Vol. 15. - N. 3. - P. 536-542.

123. Eickhoff J.H., Jacobsen E. Correlation of transcutaneous oxygen tension to blood flow in heated skin // Scand. J. Clin. Lab. Invest. - 1980. - Vol. 40. - N. 8. - P. 761-765.

124. Engelhardt M., Boos J., Bruijnen H. Critical Limb Ischaemia: Initial Treatment and Predictors of Amputation-free Survival // Eur. J .Vasc. Endovasc. Surg. - 2012. - Vol. 43. - N. 1. - P. 55-61.

125. Eskelinen E., Lepantalo M., Hietala E.M. et al. Lower limb amputations in southern Finland in 2000 and trends up to 2001 // EurJVascEndovascSurg. -2004. - Vol. 27. - N. 2. - P. 193-200.

126. Faggrell B. Critical limb ischemia: comments on consensus document // J. Intern. Med. - 1992. - Vol. 231. - P. 195-198.

127. Faglia E., Clerici G., Caminiti M. et al. Predictive values of transcutaneous oxygen tension for above-the ankle amputation in diabetic patients with critical limb ischemia // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. - 2007. - Vol. 33. -N. 6. - P. 731-736.

128. Fairs S.L. Ham R.O., Conway B.A., Roberts V.C. Limb perfusion in the lower limb amputee--a comparative study using a laser Doppler flowmeter and a transcutaneous oxygen electrode // Prosthet. Orthot. Int. - 1987. - Vol. 11.

- N. 2. - P. 80-84.

129. Falstie-Jensen N., Christensen K.S., Brochner-Mortensen J. Selection of lower limb amputation not aided by transcutaneous P2 measurements // Acta. Orthop. Scand. - 1989. - Vol. 60. - N. 4. - P. 483-485.

130. Faris I. The assessment of critical skin ischaemia. // In: Greenhalgh R.M., Jamieson C.W., Nicolaides A.N. eds. Vascular Surgery: Issues in Current Practice. London: Grune and Stratton. - 1986. - P. 91-99.

131. Feldman S., Glagov S., Wissler R.W., Hughes R.H. Postmortem delineation of infarcted myocardium. Coronary perfusion with nitro blue tetrazolium // Arch. Pathol. Lab. Med. - 1976. - Vol. 100. - N. 1. - P. 55-58.

132. Fife C.E., Smart D.R., Sheffield P.J. Transcutaneous oximetry in clinical practice: consensus statements from an expert panel based on evidence // Undersea. Hyperb. Med. - 2009. - Vol. 36. - N. 1. - P. 43-53.

133. Fleury A.M., Salih S.A., Peel N.M. Rehabilitation of the older vascular amputee: a review of the literature // Geriatr. Gerontol. Int. - 2013. - Vol. 13. - N. 2. - P. 264-273.

134. Fortington L.V., Geertzen J.H., van Netten J.J. et al. Short and long term mortality rates after a lower limb amputation // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg.

- 2013. - Vol. 46. - N. 1. - P. 124-131.

135. Goldspink G., Waterson S.E. The effect of growth and inanition on the total amount of nitrobluetetrazolium deposited in individual muscle fibres of fast and slow rat skeletal muscle // Acta. Histochem. - 1971. - Vol. 40. - N. 1. - P. 16-22.

136. Greitemann B. Preserving amputations or resection techniques on the foot // Vasa. - 2009. - Vol. 38. - Suppl 74. - P. 37-53.

137. Gresele P., Busti C., Fierro T. Critical limb ischemia // Intern. Emerg. Med. - 2011. - Vol. 6. - Suppl 1. - P. 129-134.

138. Harkin D.W., Barros D'Sa A.A., McCallion K. et al. Ischemic preconditioning before lower limb ischemia--reperfusion protects against acute lung injury // J. Vasc. Surg. - 2002. - Vol. 35. - N. 6. - P. 1264-1273.

139. Harris J.P. Page S., Englund R., May J. Is the outlook for the vascular amputee improved by striving to preserve the knee? // J. Cardiovasc. Surg. - 1988.

- Vol. 29. - P. 741-745.

140. Harward T.R.S., Volny J., F. Golbranson F. et al. Oxygen inhalation-induced transcutaneous Po2 changes as a predictor of amputation level // J. Vasc. Surg. - 1985. - Vol. 2. - P. 220-227.

141. Henry A.J., Hevelone N.D., Hawkins A.T. et al. Factors predicting resource utilization and survival after major amputation // J. Vasc. Surg. - 2013. Vol. 57. - N. 3. - P. 784-790.

142. Hiatt W.R., Hoag S., Hamman R.F. Effect of diagnostic criteria on the prevalence of peripheral arterial disease. The San Luis Valley Diabetes Study // Circulation. - 1995. - Vol. 91. - N. 5. - P. 1472-1479.

143. Hoffman U. Scin blood flux in periferial occlusive disease / U. Hoffman, H. Seifert, E. Beinder, A. Bollinger // Laser Doppler. Ed. by G.V.Belcaro.

- 1994. - P. 95-103.

144. Holstein P. Level selection in leg amputation for arterial occlusive disease: a comparison of clinical evaluation and skin perfusion pressure // ActaOrthop Scand. - 1982. - Vol. 53. - N 5. - P. 821-831.

145. Hunt J.L., Heck E.L. Identification of nonviable muscle in electric burns with nitrobluetetrazolium // J. Surg. Res. - 1984. - Vol. 37. - N. 5. - P. 369-375.

146. Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC II) // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. - 2007. - Vol. 33. - N. 1. -S 5-S75. - P. 427-431.

147. Iyem H., Eren M.N. Should embolectomybe performed in late acute lower extremity arterial occlusions? // Vasc .Health. Risk. Manag. - 2009. - Vol. 5.

- P. 621-626.

148. Jaffery Z., Thornton S.N., White C.J. Acute limb ischemia // Am J Med Sci. - 2011. - Vol. 342. - N. 3. - P. 226-234.

149. Jamsen T.S., Manninen H.I., Tulla H.E. et al. Infrainguinal revascularization because of claudication: total long-term outcome of endovascular and surgical treatment // J. Vasc. Surg. - 2003. - Vol. 37. - N. 4. - P. 808-815

150. Kacy S., Wolma F.J., Flye W. Factors affecting the results of below knee amputations in patients with and without diabetes // Surg. Gynecol. Obstet.

- 1982. - Vol. 155. - P. 513-518.

151. Karam J., Shepard A., Rubinfeld I. Predictors of operative mortality following major lower extremity amputations using the National Surgical Quality Improvement Program public use data // J. Vasc. Surg. - 2013. Vol. 58. - N. 5. -P. 1276-1282.

152. Kastrup J., Norgaard T., Pawing H.H., Lassen N.A. Increased minimal vascular resistance and arteriolar hyalinosis in skin on the leg in insulin-dependent diabetic patients // Scand. J. Clin. Lab. Invest. - 1987. - Vol. 47. - N. 5.

- p. 475-482.

153. Katsamouris A., Brewster D.C., Megerman J. et al. Transcutaneous oxygen tension in selection amputation level // Am. J. Surg. - 1984. - Vol. 147. -P. 510-517.

154. Kazmers A., Perkins A.J., Jacobs L.A. Major Lower Extremity Amputation in Veterans Affairs Medical Centers // An. Vasc. Surg. - 2000. - Vol. 14. - N. 3. - P. 216-222.

155. Keyzer-Dekker C.M., Moerman E., Leijdekkers V.J., Vahl A.C. Can transcutaneous oxygen tension measurement determine re-amputation levels? // J. Wound Care. - 2006. - Vol. 15. - N. 1. - P. 27-30.

156. Klomp H.M., Steyerberg E.W., Wittens C.H. et al. ESES study group. A prognostic model for amputation in critical lower limb ischemia. // Vasc. Med.

- 2009. - Vol. 14. - N. 2. - P. 109-115.

157. Kram H.B., Appel P.L., Shoemaker W.C. Multisensor transcutaneous oximetric mapping to predict below knee amputation wound healing: use of a critical PO2 // J. Vasc. Surg. - 1989. - Vol. 9. - P. 796-800.

158. Kubat K. Ischemic myocardial lesions. Selective enzyme staining on macroscopic slices // Netherlands Nijmegen. - 1981. - P. 8.

159. Labbe R., Lindsay T., Gatley R. et al. Quatitation of postischaemic skeletal muscle necrosis: hystochemical and radioisotope technique // J. Surg. Res. - 1988. - Vol. 44. - N. 1. - P. 45-53.

160. Laird J.R. The management of acute limb ischemia: techniques for dealing with thrombus // J. Interv. Cardiol. (United States). - 2004. - N. 5. -P. 539-546.

161. Lantsberg L., Goldman M. Laser Doppler flowmetry, transcutaneous oxygen tension measurements and Doppler pressure compared in patients undergoing amputation // Eur. J. Vasc. Surg. - 1991. - Vol. 5. - N. 2. - P. 195-197.

162. Larsson J., Apelqvist J., Castenfors J. et al. Distal blood pressure as predictor for the level of amputation in diabetic patients with foot ulcer // Foot Ankle. - 1993. - Vol. 14. - N. 3. - P. 247-253.

163. Lawrence P.F., Chandra A. When should open surgery be the initial option for critical limb ischaemia? Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. - 2010. -Vol. 39. - Suppl 1. - P. S32-37.

164. Lee. A. Amputation level selection, 2011 http://www.docstoc.com/ docs/78947832/Lower-Limb-Amputations-Level-Selection.

165. Lepantalo M., Apelqvist J., Setacci C. et al. Chapter V: Diabetic foot // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. - 2011. - Vol. 42. - Suppl. 2. - P. S60-74.

166. Lepantalo S., Matzke S. Outcome of unreconstructed chronic critical leg ischaemia // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. - 1996. - Vol. 11. - P. 153-157.

167. Malone J.M., Leal J.M., Moore W.S. The "gold standard" for amputation level selection: Xenon-133 clearance // Journal of Surgical Research. - 1991. - Vol. 30. - Issue 5. - P. 449-455.

168. Mangiafico R.A., Mangiafico M. Medical treatment of critical limb ischemia: current state and future directions // Curr. Vasc. Pharmacol. - 2011. -Vol. 9. - N. 6. - P. 658-676.

169. Matzke S., Biancari F., Ihlberg L. et al. Increased preoperative c-reactive protein level as a prognostic factor for postoperative amputation after femoropopliteal bypass surgery for CLI // Ann. Chir. Gynaecol. - 2001. - Vol. 90.

- N. 1. - P. 19-22.

170. McCollum P.T. Antipyrine clearance from the skin of the foot and the lower leg in critical ischaemia: Clinical implications // in Spence VA, Sheldon CD (eds): Practical Aspects of Skin Blood Flow Measurement. - London, Biologic Engineering Society, 1985.

171. McCollum P.T., Spence V.A., Walker W.F. Amputation for peripheral vascular disease: The case for level selection // British Journal of Surgery. - 1988.

- Vol. 75. - Issue 12. - P. 1193-1195.

172. McDermott M.M., Kerwin D.R., Liu K., et al. Prevalence and significance of unrecognized lower extremity peripheral arterial disease in general medicine practice // J. Gen. Intern. Med. - 2001. - Vol. 16. - N. 6. - P. 384-390.

173. Michaels J.A. The selection of amputation level: an approach using decision analysis // Eur. J. Vasc. Surg. - 1991. - Vol. 5. - N. 4. - P. 451-457.

174. Miller JM. Amputation for infection or ischemia // Clin. Podiatr. Med. Surg. - 1997. - Vol. 14. - N. 4. - P. 667-689.

175. Moore W.S. Amputation level determination // In: Rutherford RB ed. Vascular Surgery. - London and Toronto: WB Saunders, 1977. - P. 1311-1315.

176. Moxey P.W., Hofman D., Hinchliffe R.J., et al. Epidemiological study of lower limb amputation in England between 2003 and 2008 // Br. J. Surg.

- 2010. - Vol. 97. - N. 9. - P. 1348-1353.

177. Newman A.B., Shemanski L., Manolio T.A., et al. Ankle-arm index as a predictor of cardiovascular disease and mortality in the Cardiovascular Health Study. The Cardiovascular Health Study Group // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. - 1999. - Vol. Vol. 19. - N. 3. - P. 538-545.

178. Nielsen S.L., Nielsen A.L., Vind S.H., Thomassen A. Skin perfusion pressure measured with a photo sensor in an air-filled plastic balloon: validity and reproducibility on the lower leg in normal subjects and patients suspected of obliterative arterial disease // Physiol. Meas. - 2011. - Vol. 32. - N. 10. - P. 1605-1610.

179. Norgren L., Hiatt W.R., Dormandy J.A. et al. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC-II) // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. - 2007. - Vol. 33. - Suppl. 1. - P. 51-75.

180. Nowak T., Terorde N., Luther B. Amputation of ischaemic extremities -a vascular surgeon's point of view // Vasa. - 2009. - Vol. 38. - Suppl. 74. - P. 23-29.

181. Paulus N., Jacobs M., Greiner A. Primary and secondary amputation in critical limb ischemia patients: different aspects // Acta Chir. Belg. - 2012. -Vol. 112. - N. 4. - P. 251-254.

182. Pernot H.F. Daily functioning of lower extremity amputee. An overview of literature // Clin. Rehabil. - 1997. - Vol. 11. - N. 2. - P. 93-106.

183. Petrasek P.F., Homer-Vanniasinkam S., P.M. Walker P.M. Determinants of ischemic injury to skeletal muscle // J. Vasc. Surg. - 1994. -Vol. 19. - N. 4. - P. 623-631.

184. Pevec W.C. Lower - Extremity Amputation for Ischemia // in ACS SURGERY Principles and Practice, 6ed Section. - 2007.

185. Pinzur M.S., Gottschalk F., Pinto M.A., Smith D.G. Controversies in lower extremity amputation // Instr. Course Lect. - 2008. - Vol. 57. - P. 663-672.

186. Poredos P., Rakovec S., Guzic-Salobir B. Determination of amputation level in ischaemic limbs using tcPO2 measurement // Vasa.- 2005. - Vol. 34. -N. 2. - P. 108-112.

187. Potier L., Abi Khalil C., Mohammedi K., Roussel R. Use and utility of ankle brachial index in patients with diabetes // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. -Vol. 2011. - Vol. 41. - N. 1. - P. 110-116.

188. Ray R.L. Complications of lower extremity amputations // Topics Emergency Med. - 2000. - V. 22. - N. 3. - P. 35-42.

189. Robbins J.M. Long-term aftercare and prevention of further amputation // Clin. Podiat. Med. Surg. - 1997. - Vol. 14. - N. 4. - P. 785-800.

190. Robbs J.V., Ray R. Clinical predictors of below knee stump healing following amputation for ischaemia // S. A&. Jf. Surg. - 1982. - Vol. 20. - P. 305-310.

191. Roon A.J., Moore W.S., Goldston J. et al. Below knee amputation: A modern approach // Am. J. Surg. - 1977. - Vol. 134. - P. 153.

192. Rosen R.C. Digital amputations // Clin. Podiatr. Med. Surg. - 2005.

- Vol. 22. - N. 3. - P. 343-363.

193. Ruangsetakit C., Chinsakchai K., Mahawongkajit P. et al. Transcutaneous oxygen tension: a useful predictor of ulcer healing in critical limb ischaemia // J. Wound Care. - 2010. - Vol. 19. - N. 5. - P. 202-206.

194. Samson R.H., Gupta S.K., L.A. Sche L.A. et al. Treatment of limb-threatening ischaemia despite a palpable popliteal pulse // J. Surg. Res. - 1982.

- Vol. 32. - P. 535.

195. Sarikaya A., Top H., Aygit A.C., et al. Predictive value of 99mTc-sestamibi scintigraphy for healing of extremity amputation // Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. - 2006. - Vol. 33. - N. 12. - P. 1500-1507.

196. Sarin S., Shami S., Shields D.A. et al. Selection of amputation level: a review // Eur J Vasc Surg. - 1991. - Vol. 5. - N. 6. - P. 611-620.

197. Schmidt C., Adechokan S., Mouhli J. Laser-Doppler flowmetry and arterial diseases of the limbs. Correlations with measurement of transcutaneous oxygen pressure // J. Mal. Vasc. - 1996. - Vol. 21. - N. 5. - P. 294-298.

198. Schwartz J.A., Schuler J.J., R.J.A. O'Connor et R.J.A. al. Predictive value of distal perfusion pressure in the healing of amputation of the digits and the forefoot // Surg Gynecol Obstet. - 1982. - Vol. 154. - P. 865.

199. Scott S.W., Bowrey S., Clarke D.et al. Factors influencing short- and long-term mortality after lower limb amputation // Anaesthesia. - 2014. - Vol. 69.

- N. 3. - P. 249-258.

200. Second European Cons. Document on Chronic Critical Limb Ischaemia // Eur. J. Vasc. Surg. - 1992. - Vol. 6. - Suppl. A. - P. 1-32.

201. Setacci C., de Donato G., Teraa M. et al. Chapter IV: Treatment of critical limb ischaemia // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg - 2011. - Vol. 42. - Suppl. 2.

- P. S43-59.

202. Shah S.K., Bena J.F., Allemang M.T. et al. Lower extremity amputations: factors associated with mortality or contralateral amputation // Vasc. Endovascular. Surg. - 2013. - Vol. 47. - N. 8. - P. 608-613.

203. Silberstein E.B., Thomas S., Cline J. et al. Predictive value of intracutaneous xenon clearance for healing of amputation and cutaneous ulcer sites // Radiology. - 1983. - Vol. 147. - N. 1. - P. 227-229.

204. Silverman D.G., Roberts A., Reilly C.A., Brousseau D.A. Fluometric quantification of low-dose fluoroscein delivery to predict amputation site healing // Surgery. - 1987. - Vol. 101. - N. 3. - P. 335-341.

205. Skinner J.A., Cohen A.T. Amputation for premature peripheral atherosclerosis: do young patients do better? // Lancet. - 1996. - Vol. 23. - P. 348-396.

206. Smith D.G. Amputation. Preoperative assessment and lower extremity surgical techniques // Foot Ankle Clin. - 2001. - Vol. 6. - N. 2. - P. 271-296.

207. Spence V.A., Walker W.F., Troup I.M., Murdoch G. Amputation of the ischaemic limb: selection of the optimum site by thermography // Angiology. - 1981. - Vol. 32. - P. 155-169.

208. Stone P.A., Flaherty S.K., AbuRahma A.F. et al. Factors Affecting Perioperative Mortality and Wound-Related Complications Fol lowing Major Lower Extremity Amputations // An. Vasc. Surg. - 2006. - Vol. 20. - N. 2. - P. 209-216.

209. Szijarto A., Turoczi Z., Aranyi P. et al. Long ischemic period of the lower limb study of skeletal muscle viability in experimental animal models // Magy. Seb. - 2010. - Vol. 63. - N. 6. - P. 374-379.

210. Toursarkissian B., Shireman P.K., Harrison A. et al. Major lower-extremity amputation: contemporary experience in a single Veterans Affairs institution // Am. - 2002. - Vol. 68. - N. 7. - P. 606-610.

211. Turoczi Z., Aranyi P., Lukats A. et al. Muscle fiber viability, a novel method for the fast detection of ischemic muscle injury in rats // PLoS One. -2014. - Vol. 13. - N. 9. - P. 1.

212. Wachstein M., Meisel E. The distribution of histochemically demonstrable succinic dehydrogenase and of mitochondria in tongue and skeletal muscles // J. Biophys. Biochem. Cytol. - 1955. - Vol. 25. - P. 483-488.

213. Wagner W.H., Keagy B.A., Cot M.M. et al. Noninvasive determination of healing of major lower extremity amputations: the role of clinical judgement // J. Vasc. Surg. - 1988. - Vol. 8. - P. 703-710.

214. Walker T.G. Acute limb ischemia // Tech. Vasc. Interv. Radiol. -2009. - Vol. 12. - N. 2. - P. 117-129.

215. Wallace GF. Indications for amputations / G.F. Wallace // Clin Podiatr Med Surg. - 2005. - Vol. 22. - N. 3. -P. 315-328.

216. Watanabe Y., Onozuka A., Obitsu Y. et al. Skin perfusion pressure measurement to assess improvement in peripheral circulation after arterial reconstruction for critical limb ischemia // Ann. Vasc. Dis. - 2011. - Vol. 4. -N. 3. - P. 235-240.

217. Weis-Muller B.T., Rommler V., Lippelt I. et al. Critical chronic peripheral arterial disease: does outcome justify crural or pedal bypass surgery in patients with advanced age or with comorbidities? // Ann. Vasc. Surg. - 2011. -Vol. 25, - N. 6. - P. 783-795.

218. Williams D.T., Harding K.G., Price P. An evaluation of the efficacy of methods used in screening for lower-limb arterial disease in diabetes // Diabetes Care. - 2005. - Vol. 28. - N. 9. - P. 2206-2210.

219. Wutschert R., Bounameaux H. Determination of amputation level in ischaemic limbs. Reappraisal of the measurement of TcpO2 // Diabetes Care. -1997. - Vol. 20. - N. 8. - P. 1315-1318.

220. Zickler R.W., Padberg F.T. Jr., Lal B.K., Pappas P.J. When is a more proximal amputation needed? // Clin. Podiatr. Med. Surg. - 2005. - Vol. 22. -N. 3. - P. 429-446.

Приложение 1

Тематическая карта

Карта № 1170

ФИО пациента: Иванов И.В. Возраст - 75 лет Поступил - 16.09.2012 г. Выписан - 15.10.2012 г.

Диагноз: Атеросклеротическая гангрена правой н\конечности. Основной: Атеросклероз. Гангрена - уровень - стопа. Трофические язвы - нет.

Анамнез - длительность критической ишемии - с 2008 г. Диабет - 2-го типа.

Другие сопутствующие заболевания: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Стенокардия напряжения-2ф.к. ГБ-2ст. Язвенная болезнь 12п. кишки.

Лабораторные данные: НЬ - г/л Le - 10*9/л общий белок - г\л мочевина - ммоль\л креатинин - мкмоль\л

УЗДГ: Окклюзия, критический стеноз артерий аорто-подвздошного сегмента обеих н\к с коллатеральным типом кровообращения. ПБА - магистрально измененный - 29. ГБ - коллатеральный - 22. ПА - коллатеральный - 15. ПББА - не определяется.

ЗББА - коллатеральный - 6,5.

ЛПИ - 30/135 = 0,222, 4 ст. ишемии ст. декомпенсации. ОПЕРАЦИЯ - 20.09.12 г. Ампутация уровень Бедро:

Экзартикуляция: Верхняя 1/3 - (да) Средняя 1/3 Голень в/3 Голень с\3

Кровоточивость Сократимость Отек Гистохимия Гистология

т. vastus Ыега^ 3 (нормальная) 3 (нормальная) 0 (нет) 4

m.semimembranosus 2 (сниженный) 2 (сниженный) 1 (умерен) 5

т^о1еш

т. йЫа^

т. gastrocnemius

П/о осложнения - срок (Без осложнений)

Некроз мышц

Некроз кожи

Гематомы

Нагноение раны