ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ РЕЦИДИВА ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат наук Матвиенко, Евгений Петрович

• Матвиенко, Евгений Петрович
• кандидат наук
• 2017

Оглавление диссертации кандидат наук Матвиенко, Евгений Петрович

СОДЕРЖАНИЕ

Введение ........... 5

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Классификации рецидивов варикозной болезни

нижних конечностей . . . . . . . 10

1.2. Диагностика рецидивов варикозной болезни

нижних конечностей . . . . . . . 15

1.3. Причины рецидивов после хирургического и

эндоваскулярного лечения . . . . . . 17

1.4. Рецидивы после эндовазальной термической аблации . . 26

1.5. Лечение рецидивов варикозных вен

нижних конечностей ....... 27

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика клинических наблюдений . . . . 32

2.2. Методы исследования . . . . . . . 41

2.3. Статистическая обработка ...... 44

ГЛАВА 3. ХАРАКТЕРИСТИКА РЕЦИДИВОВ ПОСЛЕ РАНЕЕ ВЫПОЛНЕННОЙ ФЛЕБЭКТОМИИ ИЛИ КРОССЭКТОМИИ СО СКЛЕРООБЛИТЕРАЦИЕЙ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ

3.1. Характеристика рецидивов после ранее

выполненного хирургического вмешательства ... 46

3.2. Анатомические варианты рецидива варикозной

болезни после ранее выполненного хирургического вмешательства ........ 47

3.3. Лечение анатомического варианта рецидива с

длинной культей БПВ и притоком ..... 48

3.4. Лечение анатомического варианта рецидива с

короткой культей БПВ и притоком ..... 54

3.5. Лечение анатомического варианта рецидива с

реканализированным стволом БПВ ..... 56

3.6. Лечение анатомического варианта рецидива с

несостоятельными перфорантными венами и

варикозными притоками . . . . . . 60

3.7. Лечение анатомического варианта рецидива с

несостоятельным стволом БПВ после ранее

выполненного короткого стриппинга .... 64

3.8. Результаты лечения рецидива варикозной болезни

после ранее выполненной флебэктомии или

кроссэктомии со склерооблитерацией .... 67

3.9. Отдаленные результаты лечения рецидива

варикозной болезни после ранее выполненной

флебэктомии или кроссэктомии со склерооблитерацией . 70

3.10. Обсуждение лечения рецидива варикозной болезни после ранее выполненной

флебэктомии или кроссэктомии со склерооблитерацией . 75

ГЛАВА 4. ХАРАКТЕРИСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ РЕЦИДИВОВ ПОСЛЕ РАНЕЕ ВЫПОЛНЕННОЙ ЭНДОВАЗАЛЬНОЙ ЛАЗЕРНОЙ КОАГУЛЯЦИИ

4.1. Характеристика рецидивов после ранее выполненной

эндовазальной лазерной коагуляции .... 80

4.2. Лечение анатомического варианта рецидива после ЭВЛК с

реканализацией в области соустья . . . . 81

4.3. Лечение анатомического варианта рецидива после ЭВЛК с

реканализацией сегмента ствола дистальнее

приустьевого отдела . . . . . . . 84

4.4. Лечение анатомического варианта рецидива после ЭВЛК с

несостоятельным фрагментом ствола БПВ на голени . . 86

4.5. Лечение анатомического варианта рецидива после ЭВЛК с

несостоятельными притоками на бедре и голени . . 89

4.6. Результаты лечения рецидива варикозной

болезни после ранее выполненной ЭВЛК. ... 89

Заключение .......... 92

Выводы ........... 98

Практические рекомендации ....... 99

Список сокращений . . . . . . . . . 100

Список литературы . . . . . . . . . 101

Приложение 1 . . . . . . . . . . 116

Приложение 2 . . . . . . . . . . 118

Приложение 3 .......... 121

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ РЕЦИДИВА ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ»

ВВЕДЕНИЕ Актуальность исследования

Варикозная болезнь (ВБ) нижних конечностей является наиболее распространенной сосудистой патологией. В общей структуре заболеваемости варикозная болезнь составляет 5%, а среди поражения периферического сосудистого русла достигает 30-40%.

В нашей стране различными формами ВБ страдает более 30 млн. человек, причем у женщин ВБ встречается в 40%, а у мужчин в 20% случаев. Ежегодная заболеваемость ВБ составляет 2,6% среди женщин и 1,9% среди мужчин [31, 48, 63, 69, 134]. Объясняется это распространенностью патологии, омоложением болезни и большим количеством рецидивов. Потеря трудоспособности, затраты на лечение и уход за больными приводят к огромным финансовым затратам, которые в США, Франции Германии исчисляются миллиардами долларов [98, 115].

Длительное время хирургический способ лечения варикозной болезни являлся оптимальным, позволял устранить проявления варикозной болезни на любой стадии. Вместе с тем, с увеличением времени наблюдения после оперативного вмешательства отмечен рост частоты рецидивов ВБ, достигающей к 5 годам наблюдения 50-60% [8, 21, 23, 25, 26, 33, 44, 52, 63, 95, 97, 112].

Повторные хирургические вмешательства, предпринятые для устранения рецидива варикоза чаще, чем первичные вмешательства сопровождаются травматичностью, нарушениями иннервации, косметическими дефектами.

В последние десятилетия в лечении ВБ стремительное развитие получили малоинвазивные методы эндовазальной термическоя облитерации (аблации) в виде лазерной облитерации и радиочастотной облитерации [6, 30, 32, 38, 41, 50, 51, 62, 65, 99, 101, 109]

Доказав свою эффективность и безопасность, обладая прекрасным косметическим эффектом, эти методы сопровождаются такой же частотой рецидивирования ВБ, как и открытые хирургические вмешательства [73, 82, 99, 101, 107, 116].

В литературе показана возможность применения эндовазальной термической облитерации или флебосклерооблитерации (ФСО) для лечения рецидивов как после малоинвазивных методов, так и после открытых хирургических вмешательств. В то же время имеются сообщения о применении и открытых хирургических вмешательств для устранения рецидивов после ЭВЛК или РЧО [27, 29, 47, 50, 52, 54, 106, 112, 122].

Повсеместное рутинное применение ультразвуковых методов диагностики состояния венозной системы нижних конечностей позволяет в настоящее время определить возможную причину (одну или несколько) рецидивирования ВБ. Удельный вес каждой причины рецидива в зависимости от первоначального метода лечения ВБ продолжает широко обсуждаться в литературе.

Таким образом, несмотря на широкий арсенал методов лечения рецидивного варикоза, многообразие причин рецидива ВБ делает выбор оптимального метода лечения рецидива ВБ трудной и актуальной в настоящее время проблемой.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения рецидивов варикозной болезни вен нижних конечностей после ранее выполненного оперативного вмешательства.

Задачи исследования

1. Изучить анатомические варианты рецидива варикозной болезни после ранее выполненных традиционных хирургических вмешательств.

2. Изучить результаты применения миниинвазивных методик в лечении рецидива варикозной болезни после ранее выполненного хирургического вмешательства.

3. Сравнить результаты традиционных и миниинвазивных методов лечения рецидива варикозной болезни

4. Изучить анатомические варианты рецидива варикозной болезни после ранее выполненной эндовазальной лазерной коагуляции.

5. Выбрать оптимальные методы лечения рецидива варикозной болезни после ранее проведенной эндовазальной лазерной коагуляции

Научная новизна

Впервые выявлены анатомические варианты рецидива варикозной болезни после флебэктомии и кроссэктомии со склерооблитерацией.

Впервые выявлены анатомические варианты рецидива варикозной болезни после эндоваскулярной лазерной коагуляции вен.

Определены показания к применению малоинвазивных методов лечения рецидива варикозной болезни после ранее выполненного хирургического вмешательства.

Определено место традиционных хирургических методов лечения рецидива варикозной болезни после ранее выполненного хирургического вмешательства.

Определены оптимальные методы лечения рецидива варикозной болезни после ранее проведенной эндовазальной лазерной коагуляции

Практическая значимость

В работе выявлены основные причины, приводящие к рецидиву варикозной болезни нижних конечностей после ранее перенесенного хирургического лечения. Разработаны показания к малоинвазивным методам лечения рецидива варикозной болезни в зависимости от анатомического варианта рецидива после ранее выполненной флебэктомии и кроссэктомии со стволовой склерооблитерацией. Показана возможность применения малоинвазивных методик в лечении рецидива варикозной болезни после ранее выполненной ЭВЛК.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Выделение анатомических вариантов рецидива варикозной болезни по данным ультразвукового ангиосканирования помогает выбрать наиболее оптимальный метод лечения.

2. Миниинвазивные методы лечения рецидива варикозной болезни (ЭВЛК и флебосклерооблитерация) по сравнению с традиционными хирургическими вмешательствами являются менее травматичными и сопровождаются меньшим количеством осложнений, не уступая в эффективности.

3. При наличии сегментарной реканализации ствола или приустьевого отдела БПВ или МПВ после ЭВЛК малоинваливные методы лечения являются эффективными и достаточными в лечении рецидива варикозной болезни.

4. Для устранения рефлюкса по несостоятельному расширенному стволу БПВ на голени после ранее выполненной ЭВЛК, методом выбора может быть катетерная склерооблитерация ствола БПВ на голени.

Апробация результатов исследования

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Аспиранские и докторанские чтения: дерзновения нового времени - поиск инноваций», (Москва 2012 г.); на XI научно-практической конференции Ассоциации флебологов России, июнь 2016 г. Новосибирск, Россия.

Апробация работы состоялась на научной конференции кафедры госпитальной хирургии №2 лечебного факультета 1МГМУ имени И.М.Сеченова 25.03.2016г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 4 в ведущих рецензируемых научных медицинских журналах (журналы рекомендованные ВАК).

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения и четырех глав (обзор литературы, материалы и методы, результаты исследования, обсуждение результатов исследования), также в диссертацию включены клинические примеры, выводы, практические рекомендации и список литературы.

Диссертация написана на русском языке в объеме 121 страниц, включает 12 таблиц, 24 рисунка. В списке литературы указано 134 источника: 69 отечественных и 65 иностранных.

10

ГЛАВА 1 Обзор литературы

1.1. Классификация рецидивов варикозного расширения вен нижних

конечностей

B литepатype длитeльнoe вpeмя cyrn,ecTBoBam pa3Horaac^ в oпpeдeлeнии peцидивa вapикoзнoй бoлeзни.

Г.И. Лугам^ий и coaBT. (1986) oтнocили к peцидивy BБ cлyчaи Bo3BpaTa зaбoлeвaния вcлeдcтвиe вpaчeбныx oшибoк [39]. ABTopbi выдeляли двe дичины peцидивoв:

1. Диaгнocтичecкиe oшибки (нeпpaвильнoe oпpeдeлeниe лoкaлизaции CФC или CnC coycтий, нeдиaгнocтиpoвaнный вapикoз в cиcтeмe MnB, нeдиaгнoетиpoвaнныe нecocтoятeльныe пepфopaнтныe вeны);

2. TaKrn4ec^e oшибки (низквя пepeвязкa БПK c ocтaвлeниeм oднoгo или нecкoлькиx np^cTbeBbix пpитoкoв, cerMeHTapHoe yдaлeниe MnK, ocтaвлeниe нecocтoятeльныx пepфopaнтныx BeH).

C.M. Kutz (1971) клaccифициpoвaл peцидивы в зaвиcимocти ot cpoKoB иx пoявлeния no^e пepвичнoгo xиpypгичecкoгo лeчeния. Abtop выдeлял paнниe и пoздниe peцидивы. ^ичишй paзвития paнниx peцидивoв (дo 6 мecяцeв) no мнeнию aBTopa явилacь нeпoлнoe дooпepaциoннoe oбcлeдoвaниe и тexничecкиe oшибки bo вpeмя oпepaтивнoгo вмeшaтeльcтвa, в to вpeмя кaк ocнoвнoй пpичинoй пoздниx peцидивoв (cпycтя 6 мecяцeв пocлe oпepaции) пpeдпoлaгaлocь nporpec^poBaH^ BБ [96].

A.H. Beдeнcкий c coaBT. (1999) пoлaгaл, чт o rappe^^e гoвopить н e o peцидивe вapикoзнoй б oлeзни, a o peцидивe вapикoзнoгo pacшиpeния n oвepxнocтныx BeH, кaк нaибoлee клинически зтачимом пpизнaкe зaбoлeвaния [10].

B oтeчecтвeннoй литepaтype oдним из нaибoлee pacпpocтpaнeнныx являeтcя дeлeниe peцидивoв Ha иетиннью и лoжныe.

Тaк, B.C. Caвeльeв и coaBT. (2001) c4rn,am иcтинным peцидивoм пoявлeниe вapикoзнoгo pa^^eH^ BeH в oблacти пpoвeдeннoгo xиpypгичecкoгo лeчeния в tom cлyчae, ecли oпepaция былa выпoлнeнa нeaдeквaтнo. Лoжным peцидивoм

авторы полагали появление варикозного расширения вен в областях без варикозно измененных вен на момент операции. Причиной ложных рецидивов считали прогрессирование заболевания [48].

Диаметрально противоположного определения ложных рецидивов ВБ придерживаются F. Эогап и S. Barkat (1981), которые считали основной причиной их появления технические ошибки во время хирургического вмешательства [84].

Швальб П.Г. и соавт. (2009) выявили изменения венозной стенки в зависимости от причины рецидива. Технические погрешности при первой операции были выявлены в 48,2% наблюдений, а прогрессирование варикозной болезни - в 51,8% наблюдений. По мнению авторов, при прогрессировании варикозной болезни гистологические изменения стенок вен были характерными для ранних форм варикозной болезни (миоэластоз, миоэластофиброз интимы, интерфасцикулярный фиброз медии). При технических погрешностях первого оперативного вмешательства гистологические изменения были характерны для поздних форм варикозного расширения (склероз, гиалиноз, очаговая дезорганизация соединительной ткани интимы по типу мукоидного набухания, деформирующий рубцовый склероз средней оболочки) [60].

Шевченко Ю.Л. (1999) предложил разделять рецидивы ВБ на послеоперационные и рецидивы, возникшие после флебосклерозирующего лечения. Основной причиной послеоперационных рецидивов по мнению автора явились диагностические ошибки [63].

Некоторые авторы классифицируют рецидивы ВБ п о уровню патологического вено-венозного рефлюкса [73, 108].

Высокие рецидивы характеризуются рефлюксом через несостоятельное СФС. Подобный тип рецидивов возникает при длинной культе БПВ с одним или несколькими приустьевыми притоками, наличии крупного притока, впадающего непосредственно в бедренную вену, резидуальном стволе БПВ.

Средние рецидивы характеризуются рефлюксом через несостоятельное СПС. Причиной развития этих рецидивов является оставление приустьевых притоков, неустраненный рефлюкс по вене Джиакомини.

Hrorae peцидивы вoзникaют вcлeдcтвиe peфлюкca из нeдocтaтoчныx пepфopaнтныx BeH, ocтaвлeнныx пpи oпepaтивнoм вмeшaтeльcтвe.

Cтoйкo Ю.М. и Гyдымoвич B.r. (2005) выдeляют "мвлый" и мбoльшoйм peцидив вapикoзнoгo pacшиpeния BeH. K "мвлым" peцидивaм aвтopы oтнocят peцидивный внyтpикoжный вapикoз и peцидивный ceгмeнтapный вapикoз c peфлюкcoм no пoвepxнocтным и пepфopaнтным BeHaM; к мбoльшимм peцидивaми -peцидивный pacпpocтpaнeнный вapикoз c peфлюкcoм no пoвepxнocтным и пepфopaнтным BeHaM, a тaкжe peцидивный вapикoз ^и надичии нecocтoятeльнocти глyбoкиx BeH [52].

B 1998 году в Пapижe cocтoялcя м eждyнapoдный cимпoзиyм, rAe былo ввeдeнo oпpeдeлeниe peцидивa вapикoзнoй бoлeзни, вoзникшeгo пocлe xиpypгичecкoгo лeчeния REVAS (REcurrent VArices after Surgery).

Peцидив вapикoзныx BeH oпpeдeлялcя ^к нaличиe вapикoзныx BeH Ha paHee oпepиpoвaннoй no пoвoдy вapикoзнoй бoлeзни нижнeй кoнeчнocти, c или бeз aдьювaнтнoй тepaпии, кoтopыe включaют иетинныш peцидивныe вeны, peзидyaльныe peцидивныe Berni и нoвыe вapикoзныe вeны в peзyльтaтe пpoгpeccиpoвaния зaбoлeвaния [111].

Kлaccификaция REVAS xapaктepизyeт peцидивы no нecкoльким пpизнaкaм: Т - топография рецидивного варикоза: g - паховая область, t - бедро,

р - подколенная ямка,

l - голень (включая область голеностопного сустава и стопу), о - другие регионы. S - источник рефлюкса:

0 - нет источника рефлюкса из глубокой венозной системы в поверхностную,

1 -тазовый и абдоминальныйрефлюкс,

2 - рефлюкс через сафено-феморальное соустье,

3 - перфорантные вены бедра,

4 - рефлюкс через сафено-поплитеальное соустье,

5 - нeдocтатoчнocтъ пepфopантoв пoдкoлeннoй oблаcти,

6 - клапанная недостаточность икpoнoжныx вeн,

7 - пepфopантныe вены гoлeни. R- рефлюкс:

R+ - клиничecки значимый peфлюкc, R- - клиничecкoe значeниe peфлюкcа малoвepoятнo, R?- клmmecKoe значeниe peфлюкcа нeизвecтнo. N - природа источника рефлюкса: Ss - рецидив в зоне первой операции:

1 - тexничecкая oшибка,

2 - тактичecкая ошибка,

3 - неоваскулогенез - образование новых сосудов,

4 - причина неизвестна,

5 - несколько причин.

Ds - рецидив вне зоны хирургического вмешательства:

1 - прогрессирующий рефлюкс, существовавший до операции,

2 - вновь возникший рефлюкс,

3 - источник рефлюкса неясен/не установлен, информации для установления наличия рефлюкса до операции недостаточно

C - рефлюкс по магистральным подкожным венам:

АК - большая подкожная вена выше коленного сустава, BK - большая подкожная вена ниже коленного сустава, SSV- сохраненный ствол малой подкожной вены,

O - нет рефлюкса по магистральным подкожным венам/другой рефлюкс. F - факторы риска рецидива:

GF - общие факторы (наследственность, ожирение, гормонотерапия, беременность),

SF -специфические факторы (первичная клапанная недостаточность глубоких вен, ПТФБ, сдавление подвздошных вен, ангиодисплазии, дисфункции мышечно-венозной помпы голени, лимфатическая недостаточность).

B нacтoящee вpeмя пpинятo дeлeниe REVAS Ha aнaтoмичecкий peцидив, кoтopый xapaктepизyeтcя выявлeниeм peфлюкca n pи ДАС (мoжeт быть клиничecки бeccимптoмным) и клиничecкий peцидив, кoтopый пpoявляeтcя peцидивным вapикoзoм [50, 133]

B пocлeдниe дecятилeтия oтмeчeн бypный pocT эндoвaзaльныx мeтoдoв лeчeния вapикoзнoй бoлeзни, пpeждe Bcero ЭBЛK и P4O [6, 30, 32, 38, 41, 50, 51, 62, 65, 99, 101]. EBpone^rae oбщecтвo cocyдиcтыx xиpypгoв в 2015 гoдy пocчитaлo эндoвeнoзнyю тepмичecкyю aбляцию бoлee пpeдпoчтитeльным мeтoдoм лeчeния вapикoзнoй бoлeзни чeм oткpытoe xиpypгичecкoe вмeшaтeльcтвo и ФСО (peкoмeндaции №243 и №44, ypoBeHb д oкaзaтeльнocти IA) [134]. Peзyльтaты лeчeния этими мeтoдaми He мoгли быть o^Herni c пoмoщью клaccификaции REVAS (пocлeдняя yчитывaлa тoлькo peцидивы no^e xиpypгичecкoгo лeчeния). Пoэтoмy в 2009 году были oпyбликoвaны пoлoжeния тpaнcaтлaнтичecкoгo мeждиcциплинapнoгo кoнceнcyca VEINTERM. Coглacнo этим coглaшeниям тepмин «peцидивныe вapикoзныe Berni» oпpeдeлялcя кж BHoBb вoзникшиe вapикoзныe вeны в paHee ycпeшнo пpoлeчeннoй oблacти [86].

Тaким oбpaзoм, год oпpeдeлeниe peцидивнoгo вapикoзa пoдxoдят Bce pacпpocтpaнeнныe мeтoды лeчeния вapикoзнoй бoлeзни: oткpытыe xиpypгичecкиe вмeшaтeльcтвa (кpoccэктoмия в oблacти СФС co cтpиппингoм БПБ, кpoccэктoмия в oблacти СПС co cтpиппингoм MnB, лигиpoвaниe пepфopaнтныx BeH нaдфacциaльнoe или cyбфacциaльнoe, флeбэктoмия вapикoзнo pacшиpeнныx пpитoкoв), ЭBЛK (cтвoлoв БПБ и MnB, ^упных пpитoкoв, пepфopaнтныx BeH), РЧО, cтвoлoвaя ^TeTepHaa флeбocклepooблитepaция, флeбocклepooблитepaция (кaк пpaвилo, foam form).

Тepмин «peзидyaльныe вeны» oпpeдeлeн кбк вapикoзныe вeны, ocтaвшиecя пocлe лeчeния. Bвeдeнo пoнятиe PREVAIT (PREsence of Varices After InTervention) - Ham4^ вapикoзныx BeH пocлe лeчeния. K oпpeдeлeнию PREVAIT oтнocятcя и peцидивныe и peзидyaльныe вeны в cвязи c тpyднocтями их диффepeнциaльнoй диaгнocтики.

1.2. Диагностика рецидивов варикозной болезни нижних конечностей

Клиническое обследование больных с рецидивом ВБ, включает выявление жалоб, сбор анамнеза, физикальное обследование и методы ультразвуковой диагностики.

Жалобы больных с рецидивом практически не отличаются от жалоб больных варикозной болезнью. Основной является повторное появление варикозно расширенных вен на пролеченной ранее конечности. Кроме того, типичными являются усталость ног, боли, судороги (преимущественно в ночное время), отечность голени к концу дня, возможно появление пигментации, липодерматосклероза и трофических язв [9, 11, 35, 37, 45, 48, 49, 69, 90].

Обращают внимание на сроки появления жалоб после ранее перенесенного лечения, наличие факторов риска рецидива (тромбоза глубоких вен, беременности, ожирения, гормонотерапии, наследственность, профессиональной деятельности с длительными статическими нагрузками) [7, 9].

Частота рецидива варикозного расширения вен увеличивается со временем. Так, через 2 года после операции рецидив составляет 20-35%, а после 5 лет наблюдений - 60-65% [26, 44, 52, 63, 95, 97, 112, 134].

При осмотре отмечают расположение послеоперационных рубцов в области СФС или СПС, неврологические нарушения (парестезии, онемения), локализацию вновь появившихся варикозных вен и их связь с ранее выполненными разрезами [11, 33, 44, 63].

Наиболее значимым и обязательным методом исследования больных с ВБ и ее рецидивом является ультразвуковое дуплексное ангиосканирование (ДАС) [20, 23, 24, 32, 36, 55, 58, 61, 78, 79].

ДАС предполагает использование одного или одновременно 2—3 режимов исследования: В-режим (основной), цветовое картирование потока крови, импульсно-волновой допплер или их сочетание (дополнительные).

Это исследование включает оценку подкожных, перфорантных и глубоких вен нижних конечностей в горизонтальном и вертикальном положении, а также при использовании нагрузочных проб.

Дyплeкcнoe aHraoc^H^oBaH^ пoзвoляeт oпpeдeлить диaмeтp BeH, cocтoяниe вeнoзнoй cтeнки и интpaвaзaльныx cтpyктyp, cтвopoк кгаташв и их фyнкциoнaльнoe cocтoяниe, вapиaнты тoпoгpaфичecкoй aнaтoмии вeнoзнoй cиcтeмы нижних ^He4HocTe^ лoкaлизaцию нecocтoятeльныx пepфopaнтныx BeH. [18, 34, 42, 44, 53, 58, 64, 75, 76, 81].

Иccлeдoвaниe He тольга выявляeт peфлюкc кpoви bo Bcex oтдeлax вeнoзнoй cиcтeмы нижних кoнeчнocтeй (oблacть СФС, СПС, пepфopaнтныe вeны, вapикoзныe пpитoки, peзидyaльныe cтвoлы пoдкoжныx BeH), ho и yTO4^eT ero длитeльнocть, нaпpaвлeннocть и пpoтяжeннocть [4, 8, 17, 23, 33, 37, 71].

Kpoмe Toro, иccлeдoвaниe пoзвoляeт выявить пpизнaки тpoмбoзa BeH и oпpeдeлить ero xaparcrep (oкклюзиoнный, пpиcтeнoчный, флoтиpyющий) и ^cBeHHo yтoчнить ero дaвнocть (ПФТБ) [33, 55, 63, 78].

no джным Caвeльeвa B.C. и coaBT. (2001), Koнcтaнтинoвoй Г.Д. и coaBT. (2000) [37, 48], инфopмaтивнocть yльтpaзвyкoвoгo дyплeкcнoгo aнгиocкaниpoвaния c цвeтным кapтиpoвaниe што^в кpoви coпocтaвимa c тpaдициoннoй флeбoгpaфиeй и cocтaвляeт 99,8%, пoэтoмy Tp^^TOHHaa флeбoгpaфия в нacтoящee вpeмя ^и вapикoзнoй бoлeзни пpaктичecки He пpимeняeтcя.

Y бoльныx c peцидивным вapикoзoм ДАС пoзвoляeт вывить иcтoчник peфлюкca (нecocтoятeльныe БnB или MnB, coyc^e c глyбoкими вeнaми, пepфopaнтныe Berni, вeны тaзa и дp.) (ESVS peкoмeндaция №13, ypoвeнь дoкaзaтeльнocти IC) [134]. ДАС oпpeдeляeт диaмeтp нecocтoятeльнoй БnB в вepтикaльнoм пoлoжeнии Ha ypoBHe СФС, в cpeAHeM TpeTM бeдpa, в BepxHeM или cpeAHeM TpeTM гoлeни; пpoтяжeннocть peфлюкca no БПГО в вepтикaльнoм пoлoжeнии; BaprnHT cтpoeния нecocтoятeльнoй БnB; диaмeтp нecocтoятeльнoй MnB в вepтикaльнoм пoлoжeнии Ha ypoBHe СПС, в BepxHeM и cpeAHeM тpeтм гoлeнм; пpoтяжeннocть peфлюкca no MnB в вepтикaльнoм пoлoжeнии; нaличиe, лoкaлизaцию и диaмeтp в вepтикaльнoм пoлoжeнии нecocтoятeльныx пepфopaнтныx BeH бeдpa и гoлeни, имeющиx cвязь c вapикoзнo измeнeнными пoдкoжнымм вeнaми. [52, 66, 87, 97, 132].

Шулутко А.М. и соавт. (2002) выявили, что дооперационное применение ультразвукового ангиосканирования позволило избежать ранних рецидивов, а поздние выявлены только в 2,1 % наблюдений [68].

По данным M.G. De Maeseneer et al. (2005), специфичность ультразвуковых методов в определении рецидива ВБ приближается к 91 %, причем ультразвуковое ангиосканирование, выполненное после оперативного вмешательства дает возможность прогнозировать рецидив заболевания в отдаленном периоде с точностью до 95 %о [81].

C.E. Хмырова (2006) выявила, что ультразвуковое ангиосканирование вен нижних конечностей на дооперационном этапе обследования пациентов позволяет в 2 раза снизить количество «истинных» рецидивов после операции [56].

Панина Н.Г. (2002), Андрияшкин А.В. (2007) для уточнения причины рецидива считают важным прицельное ангиосканирование зоны СФС (на высоте пробы Вальсальвы) и СПС, бифуркации бедренной вены, мест наиболее частой локализации перфорантных вен [4, 42]. Гогохия Т.Р. (2003) рекомендует оценивать состояние, топографию приустьевых притоков БПВ и МПВ [15].

Fisher R. et al. (2006) на основании изучения результатов лечения более 1600 больных считают отсутствие дооперационного маркирования вен на основании ДАС одним из предикторов рецидивного варикоза [88].

1.3. Причины рецидивов варикоза после хирургического и эндоваскулярного лечения

Для определения тактики лечения больных с рецидивными варикозными венами большое значение имеет анализ причин рецидивов и, прежде всего, оценка адекватности ранее использованного метода лечения.

В Российских клинических рекомендация по диагностике и лечению хронических заболеваний вен (2013) выделяют следующие причины рецидива варикозной болезни:

1. Тактические и технические погрешности: культя БПВ и/или МПВ с наличием патологического рефлюкса по притокам; сохранение несостоятельного

ствола БПВ и/или МПВ; оставленные притоки БПВ и/или МПВ; сохранение несостоятельных перфорантных вен.

2. Прогрессирование заболевания: поражение нового венозного бассейна (БПВ или МПВ); варикозная трансформация ранее интактных притоков БПВ и/или МПВ; формирование патологического рефлюкса в ранее состоятельной перфорантной вене.

Как правило, y большинства больных имеет место сочетание нескольких причин развития рецидива варикозной болезни [7].

Многие авторы объясняют большое число рецидивов техническими и тактическими ошибками хирургического лечения [12, 16, 25, 27, 44, 57, 95]. К основным причинам рефлюкса относятся: оставленная «длинная» культя БПВ с одним или несколькими приустьевыми притоками, нелигированные передняя дополнительная ветвь БПВ и вена, огибающая подвздошную кость или приток, непосредственно впадающий в общую бедренную вену, а также наличие добавочной подкожной вены или удвоение БПВ.

Одной из наиболее значимых технических ошибок является недостаточная обработка культа БПВ в области СФС.

Савельев В.С. и соавт. (2007) на основании данных ДАС обнаружили патологическую культю БПВ как причину рецидива ВБ более в 60,1% наблюдений, Р.А. Бредихин (2002) - в 63,2% наблюдениях, А.В. Андрияшкин (2007) - у 64,7 % больных [4, 8, 47].

Нелигированная культя БПВ явилась причиной рецидива в 4,7% [47].

Касапов К.И. (2005) выявил длинную культю БПВ с приустьевыми притоками у 31 (29,2%) больного в рецидивом ВБ, Гумеров И.И. (2005) - в 66,5% наблюдений после хирургического лечения [16, 26].

Нередко у пациентов с рецидивным варикозом обнаруживают неполное удаление единственного ствола БПВ или оставленный ствол БПВ полностью. Так, И.И. Гумеров (2005), изучив 219 рецидива ВБ, обнаружил резидуальный ствол БПВ в 19,6 % наблюдений [16].

По данным Е.Д. Донской (2008) y 72 % пациентов c необлитерированным после ФСО стволом БПВ имелись варикозно расширенные вены [19].

Стойко Ю.М. и Гудымович В.Г. (2005) при анализе 512 рецидивов ВБ после оперативного вмешательства выявили резидуальный несостоятельный ствол БПВ в 42% наблюдений, длинную культю БПВ с приустьевыми притоками в 29% наблюдений, несостоятельный ствол МПВ - в 17% наблюдений. Почти у всех больных отмечены несостоятельность перфорантных вен (98%) и несостоятельность глубоких вен (97%). По мнению авторов, грубые технические ошибки во время операции явились причиной рецидива ВБ у 88% больных и только в 12% наблюдений появление варикозного расширения поверхностных вен было обусловлено прогрессированием заболевания вследствие неустраненного рефлюкса и гипертензии в глубоких венах [52].

В литературе (преимущественно европейской и североамериканской) продолжается дискуссия о роли неоваскулогенеза (неоангиогенеза) в рецидиве варикозного расширения вен в послеоперационном периоде [85, 92].

Неоваскуляризация - появление новых мелких извитых вен в непосредственной анатомической близости от ранее выполненного вмешательства на венах [86]. Источником этих вен принято считать грануляционную ткань. Эти вены связывают общую бедренную вену (или подколенную вену) и культю БПВ (или МПВ) с подкожными варикозными притоками [80, 112].

L. Допев и В.0. Вга11^айе (1996) при осмотре и ДАС пациентов с рецидивом заболевания выявили наличие неоваскулогенеза в проекции СФС, явившегося причиной «высокого» рефлюкса в 52% наблюдений [92].

P.J. Gibbs е1 al. (1999) отметили признаки неоваскулогенеза в области СФС у всех 40 больных после хирургического лечения ВБ [89].

Савельев В.С. и соавт. (2007) обнаружили неоангиогенез в 4,7% наблюдений

[47].

Неоваскуляризацию рассматривают преимущественно в области СФС, причем, как после открытых вмешательств (кроссэктомия - в англоязычной литературе употребляется термин «высокое лигирование БПВ»), так и после

эндовазальных термических методов. Однако неоваскуляризация может возникать и в области культи МПВ и в области вмешательства на перфорантной вене (так называемый перфорантогенез) [127].

Принято считать, что образование новых сосудов связано с операционной травмой, что обуславливает их большую распространенность среди открытых оперативных методов, чем эндовазальных [101, 121].

Неоваскуляризацию связывают с возникновением воспалительного процесса в зоне операции с последующим формированием грануляций и трансформацией их в новые мелкие тонкостенные вены. При ДАС вен нижних конечностей бывает сложно отличить неоваскуляризацию от расширенных притоков после неадекватной обработки области СФС или СПС. При иммуногистохимическом анализе во вновь образованных венах отсутствуют интрамуральные нервные волокна вследствие недостатка экспрессии протеина S100 в стенке новообразованных вен.

Частота неоваскуляризации, среди причин рецидива варикозного расширения вен, составляет 8-60% [129].

L. КавшиБвеп е1 al. (2013) при рандомизированном исследования через 5 лет после хирургического и эндоваскулярного лечения выявили рецидив ВБ вследствие неоваскуляризации у 4% больных после кроссэктомии с коротким стриппингом и у 8% после ЭВЛК. [116].

T. ^stas е1 al. (2004) проанализировали 113 рецидивов ВБ после ранее выполненного хирургического вмешательства. Причинами рецидива ВБ явились неоваскулогенез в 13% наблюдений, прогрессирование заболевания - в 15% наблюдений, тактические ошибки в 4% и технические ошибки в 5,3% наблюдений [95].

A.M. van Rij et al. (2003) изучили причины рецидивов ВБ после хирургического лечения 92 больных (127 ног). Клинический рецидив выявлен через 3 месяца у 13,7% больных, через 1 год - у 31,6%. Через 3 года и через 5 лет частота рецидивов практически не изменилась и составила 52%. Причинами рецидивов оказалось интраоперационное неполное лигирование всех притоков в области

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Матвиенко, Евгений Петрович, 2017 год

Нет источника 0

Тазовый и абдоминальный рефлюкс 2 1,4

Через СФС 56 40,6

Перфорантные вены бедра 24 17,4

Рефлюкс через СПС 2 1,4

Перфорант подколенной области 12 8,7

Клапанная недостаточность икроножных вен 12 8,7

Перфорантные вены голени 93 67,4

Для лечения рецидива ВБ у больных из первой группы применяли традиционные хирургические методики в зависимости от анатомического варианта рецидива: рекроссэктомию, флебэктомию участков стволов и притоков поверхностных вен по Мюллеру-Варади [131], по Нарату, с использованием венэкстрактора оригинальной разработки, надфасциальное лигирование перфорантных вен. При необходимости удаления фрагментов стволов использовали зонд Гризенди фирмы Aesculap, для удаления притоков - крючок Варади и венэкстрактор.

После операции нижнюю конечность бинтовали эластичным бинтом средней растяжимости. На следующий день всем пациентам выполняли перевязку и контрольный осмотр, нижнюю конечность вновь бинтовали сроком на неделю.

В стационаре пациенты находились 2-3 дня, при необходимости задерживались до снятия швов на 5-7 дней. Всем пациентам проводили антибиотикопрофилактику, обычно использовали цефалоспорины 3 поколения (Цефотаксим, цефтриаксон).

При наличии факторов риска тромбоэмболических осложнений, таких как ожирение, тромбофлебит в анамнезе, мерцательной аритмии, назначали

низкомолекулярные гепарины в профилактической дозировке. Прием низкомолекулярных гепаринов был продлен до 10 дней у 9 (17%) пациентов: у 6 из них в анамнезе отмечен перенесенный или острый тромбофлебит, у 3 пациентов отмечалось наличие ожирения II ст.

Через неделю снимали швы и вместо эластических бинтов надевали компрессионный трикотаж - чулки или колготы 2 класса компрессии (23-32 мм.рт.ст).

Во 2 группе применяли миниинвазивные методы лечения рецидива ВБ, такие как эндовазальная лазерная коагуляция, ФСО, надфасциальная перевязка перфорантных вен через прокол кожи. При выполнении ЭВЛК использовали мультидиодную лазерную систему Biolitec ceralas 1500 nm (Германия) с радиальными световодами ELVes Radia и мультидиодную лазерную систему Dioderm 1500 nm (INTERmedic Arfran S.A., Испания) с оригинальными торцевыми световодами (Рис. 2 и рис.3).

Рисунок 2. Фотография мультидиодной лазерной системы Biolitec ceralas 1500 nm (Германия)

Рисунок 3. Фотография мультидиодной лазерной системы Dioderm 1500 nm

(INTERmedic Arfran S.A., Испания)

Выполняли ЭВЛК под тумесцентной анестезией 0,05% раствором лидокаина с добавлением 0,2 мл адреналина и 5 мл бикарбоната натрия 5% (максимальный объем раствора 400 мл) под ультразвуковым контролем. Перед вмешательством проводили внутрикожную аллергопробу на лидокаин. Для этого использовали следы лидокаина в шприце. Проба считалась отрицательной, если на месте инъекции не было гиперемии и папулы. В случае положительной аллергической пробы в качестве анестетика использовали Наропин с предварительно проведенным аналогичным тестом.

Для доступа к вене использовали ее пункцию, далее в просвет вены устанавливали интродьюсер по Сельдингеру и через него вводили катетер с торцевым световодом.

При использовании сферического световода использовали венесекцию, так как диаметр кончика сферического световода ограничивает применение интродьюсера. Для этого через прокол кожи извлекали подкожную вену крючком Мюллера-Варади.

Тракция световода осуществлялась мануально. Линейная энергетическая плотность лазерного излучения колебалась от 47,4 до 61,7. Дж/см. Для обеспечения компрессии после вмешательства использовали ватно-бинтовые валики и медицинский компрессионный трикотаж 2 функционального класса.

Для профилактики тромбоэмболических осложнений всем пациентам назначали низкомолекулярные гепарины в профилактической дозировке на протяжении 5-7 суток после вмешательства, первую инъекцию осуществляли непосредственно перед операцией. Тотчас после процедуры пациентам рекомендовали ходьбу в течение 40 минут. На 4-е сутки все больные приходили на осмотр, при котором снимался ватно-бинтовой валик и проводили контрольное ультразвуковое исследование зоны лазерного воздействия. Оценивали облитерацию вены, наличие в ней кровотока.

В дальнейшем пациентам было рекомендован осмотр через 1, 3 и 6 месяцев после лазерной коагуляции.

Склеротерапию проводили раствором Этоксисклерола (Kreussler Chemische Fabric & Co. GmbH, Германия) или Фибровейна (S.T.D. Pharmaceuticals Products Ltd, Великобритания). Концентрации этоксисклерола подбирали следующим образом: для склерозирования вен диаметром менее 1 мм использовали 0,3-0,5% раствор этоксисклерола, для вен диаметром 1-3 мм использовали 1% раствор этоксисклерола, для вен диаметром 3-5 мм - 2% раствор этоксисклерола и для вен диаметром более 5 мм - 3% раствор этоксисклерола. Выбор концентрации препарата зависел не только от диаметра сосуда, но и его расположения, глубины залегания.

Пену готовили непосредственно перед инъекцией по методике Tessari с использованием трехходового крана и трехкомпонентных шприцев объемом 2 или 5 мл). Соотношение жидкости и воздуха в пенной форме склерозанта составило 1:4 или 1:3.

Объем пены, вводимой за один сеанс, не превышал 8,0 мл.

После сеанса флебосклерооблитерации рекомендовали ходьбу продолжительностью не менее 30 минут. Интервалы между сеансами флебосклерооблитерации составили от 3 до 7 дней.

После процедуры пациенты в обязательном порядке использовали компрессионный трикотаж 2 класса компрессии в непрерывном режиме в течение 2-3 суток и затем в дневное время постоянно. Также всем пациентам в послеоперационным периоде рекомендован прием венотонизирующих препаратов из группы диосминов - Детралекса или Флебодиа 600 в течение 1,5-2 месяцев.

Всем пациентам было рекомендовано ежедневное ношение компрессионного трикотажа в течение 1,5-2 месяцев после вмешательства.

В группе пациентов с рецидивом ВБ после ранее выполненной ЭВЛК из 59 больных 42 (71%) женщин и 17 (29%) мужчин. Возраст пациентов варьировал от 29 до 62 лет, средний возраст составил 41,57±16,3 год. Распределение по классификации СЕАР было следующее: С2 - 72%, С3 - 21%, С4 - 7%. Клинические проявления рецидива варикозной болезни представлены в табл.4.

Таблица 4

Клинические проявлениям ХВН у больных с рецидивом варикозной болезни после ранее выполненной ЭВЛК

Симптом Число больных %

Боль 12 20

Варикозно расширенные вены 19 32,2

Отеки 12 21

Чувство тяжести 31 52,5

Судороги 11 18,6

Пигментация 2 3,4

Липодерматосклероз 2 3,4

Трофическая язва - -

Зуд - -

VCSS/баллы 3,46±1,12

Для лечения рецидива варикоза после выполнения ЭВЛК использовали открытое хирургическое вмешательство, повторно лазерную коагуляцию или ФСО раствором этоксисклерола (или фибровейна). Всем пациентам непосредственно после процедуры и в дальнейшем рекомендовано ежедневное ношение компрессионного трикотажа в течение 1,5-2 месяцев.

2.2. Методы исследования

В предоперационном периоде с целью обследования пациентов использовались традиционные диагностических методы, такие как анализы крови (клинический анализ крови, биохимический анализ крови, анализ крови на глюкозу, анализы на содержание антител к гепатитам, ВИЧ, определение группы крови и резус-фактора), флюорография или рентгенография органов грудной клетки. При необходимости использовали дополнительные методы (УЗИ органов брюшной полости, ЭХО-кардиография) и консультации других специалистов при наличии сопутствующих заболеваний.

Обследование больных включало в себя осмотр, сбор анамнеза, ультразвуковое исследование вен нижних конечностей до и после проведенного хирургического лечения или ФСО. Из ультразвуковых методов исследование всем пациентам проводили ультразвуковое дуплексное ангиосканирование. Дуплексное сканирование использовали в В-режиме и допплеровском режиме. В - режим дает информацию о стенках сосуда (толщина, диаметр вены) и характере его просвета (наличие внутрисосудистых включений). Допплерография с цветным картированием потока крови позволяет получить информацию о кровотоке, его направлении, характере, степени заполняемости просвета сосуда (рис. 4 и рис. 5).

Ультразвуковое ангиосканирование проводилось с использованием аппаратов Ме&БОп МуБопо Ш, Бвао1е МуЬаЬ 20Р1иБ линейным датчиком частотой 7-14 МГц.

фъ'Л'* ! 1аЬ

В Ч 10 МГц У СРМ Ч 5,0 МГц У 7656

ГЛ 6 см XV I ЧПИ 0.7КГЦ

О5Р 8->3~В ПРС 4 05Р З-И-е ПРС 4

пет г ф ер в |

Рисунок 4. Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование в режиме ЦДК. Выведено сафено-феморальное соустье: культя БПВ (1), общая бедренная вена (2). Рефлюкс по сафено-феморальному соустью.

Рисунок 5. Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование в режиме ЦДК. Рефлюкс по перфорантной вене.

В процессе исследования перед операцией оценивали состояние глубоких вен, наличие и состоятельность клапана сафено-феморального соустья (СФС), наличие культи БПВ, ее длину, наличие крупных притоков, дренирующихся в область культи или непосредственно в глубокие вены, наличие фрагментов стволов подкожных вен, состоятельность клапанов перфорантных вен, диаметры

исследуемых вен. Особое внимание уделяли области СФС или СПС, зонам типичного расположения перфорантных вен. Обследование начинали с паховой области - проекции сафено-феморального соустья, с использованием компрессионных и дыхательной пробы Вальсальвы оценивали функционирование остиального клапана, определяли размер соустья и приустьевого отдела. Далее определяли функционирование клапанного аппарата ствола большой подкожной вены, диаметры БПВ, а также наличие крупных притоков, места их дренирования, диаметр.

Аналогично обследовали бассейн МПВ.

Далее определяли наличие расширенных несостоятельных перфорантных вен, их диаметр. Несостоятельными считали перфорантные вены при патологическом рефлюксе более 0,5 сек в положении стоя.

Непосредственно перед операцией всем пациентам выполняли повторное ультразвуковое дуплексное ангиосканирование с картированием маркером важных участков, таких как уровень СФС (или СПС) при необходимости выполнения рекроссэктомии, участки ствола БПВ, крупные притоки, расположение несостоятельных перфорантных вен (рис. 6).

Для оценки качества жизни пациентов мы использовали специфический опросник для пациентов с ХВН - Chronic Venous Insufficiency Questionnare (CIVIQ2) (приложение 2). Опрос пациентов с рецидивом варикозной болезнью проводили до лечения и через 6 месяцев.

Рисунок 6. Картирование варикозно трансформированных вен: фрагмент ствола БПВ, расширенные притоки и перфорантные вены.

2.3 Статистическая обработка

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью пакета прикладных программ «Epi Info 6.04» и «STATISTICA 10.0» с определением медианы (M), ошибки средней (m) для данных с нормальным распределением. Для проверки нормальности распределения использовали критерий Колмогорова-Смирнова. Достоверность представленных данных определяли с помощью метода

непараметрической статистики с определением Ц-критерия Манна-Уитни. Статистически значимым считали результат при р<0,05.

Глава 3. Характеристика рецидивов после ранее выполненной флебэктомии или кроссэктомии со склерооблитерацией и их лечение

3.1. Характеристика рецидивов после ранее выполненной флебэктомии или кроссэктомии со склерооблитерацией

В работу включались пациенты, которым ранее были выполнены хирургические вмешательства на поверхностных венах: традиционная флебэктомия, кроссэктомия в сочетании со стволовой склерооблитерацией, эндовазальная лазерная коагуляция без кроссэктомии. Всех пациентов мы разделили на 2 группы: первую группу составили пациенты после ранее выполненных традиционных хирургических вмешательств: флебэктомии, кроссэктомии со стволовой склерооблитерацией; вторую группу составили пациенты после миниинвазивных методов лечения: эндовазальной лазерной коагуляции, флебосклерооблитерации.

Первую группу пациентов после традиционных методик хирургического лечения составили 138 пациентов. У 126 пациентов ранее была выполнена традиционная флебэктомия ствола БПВ, у 12 - кроссэктомия со стволовой интраоперационной склерооблитерацией.

Первичное оперативное вмешательство у пациентов в этой группе было выполнено в сроки от 5 до 23 лет назад, в среднем 12±5,6 лет. Поводом для обращения к врачу у большинства пациентов - 110 (79,7%) стал косметический дефект, который был обусловлен появлением новых варикозно расширенных вен. У 65 (47,1%) пациентов поводом для обращения послужили жалобы на боли и неприятные ощущения в области варикозных вен, у 51 (36,9%) - на отеки нижних конечностей, и у 21 (15,2%) пациентов поводом послужили трофические изменения кожи и подкожной жировой клетчатки.

В каждом случае лечения рецидива ВБ тактика лечения строилась после тщательного ультразвукового обследования. На ДАС определялось состояние соустья на пролеченной конечности, наличие культи, ее длину, связь с притоками,

а также наличие несостоятельных перфорантных вен на бедре и голени, связь их с крупными варикозно трансформированными притоками.

3.2. Анатомические варианты рецидива ВБ после ранее выполненного хирургического вмешательства

По результатам ДАС нами были выделены следующие анатомические варианты рецидива ВБ после ранее выполненного хирургического вмешательства (флебэктомии или кроссэктомии с последующей катетерной стволовой склерооблитерацией):

1. Длинная культя БПВ (30 мм и более) в области соустья с притоком.

2. Культя БПВ (или МПВ) отсутствует или менее 30 мм, однако имеется расширенный приток, дренирующийся в культю или непосредственно в глубокую вену (общую бедренную или подколенную).

3. Культя отсутствует, соустье разобщено, но имеется реканализованный после стволовой склерооблитерации или резидуальный ствол БПВ.

4. Культя отсутствует, на бедре и голени определяются расширенные притоки, как правило, сообщающиеся с несостоятельными перфорантными венами.

5. Наличие несостоятельного ствола БПВ на голени после ранее выполненного короткого стриппинга.

Анатомический вариант рецидива варикозной болезни определял выбор метода лечения. Традиционным подходом к его лечению является рекроссэктомия при сохраненной культе в области СФС или СПС, наличии крупного притока, дренирующегося в область соустья или непосредственно в глубокую вену, перевязка крупных перфорантных вен и минифлебэктомия измененных притоков [47].

3.3. Лечение анатомического варианта рецидива с длинной культей БПВ и притоком

Анатомический вариант рецидива в виде длинной культи БПВ (30 мм и более) в области соустья с притоком наблюдался у 28 больных. Причиной такого рецидива всегда является неадекватно проведенная первичная операция в результате неправильно обработанного соустья.

Длина культи варьировала от 30 мм до 100 мм, в среднем составила 53,1±5,2 мм. Первичная операция у этих пациентов проводилась в сроки от 6 до 23 лет назад, в среднем 13±3,4 лет назад. Появление вновь расширенных вен после проведенного хирургического лечения пациенты отмечали через 1-5 лет, в среднем через 2,5±1,2 года. Локализация послеоперационного рубца после кроссэктомии была следующей: у 17 пациентов в области паховой складки или на 1-2 см ниже, у 11 пациентов на 6 см и более ниже паховой складки.

Диаметр притока, дренирующегося в культю БПВ представлен в табл. 5.

Таблица 5

Характеристика притоков культи большой подкожной вены

Диаметр притока Число наблюдений

От 3 до 5 мм 6

От 5 до 10 мм 12

От 10 до 13 мм 6

От 13 до 20 мм 4

Для определения локализации приустьевых притоков использовали международную номенклатуру (Caggiati А. е1 а1., 2002): большая подкожная вена, межсафенная вена, задняя огибающая бедро вена, передняя огибающая бедро вена, задняя добавочная большая подкожная вена, передняя добавочная большая подкожная вена, поверхностная добавочная малая подкожная вена, краниальное продолжение малой подкожной вены, латеральный приток [74]. При этом передняя добавочная большая подкожная вена встречалась в 16 (57,1%) наблюдении,

передняя огибающая бедро вена в 7 (25,0%) наблюдениях, задняя добавочная большая подкожная вена - в 4 (14,3%) и задняя огибающая бедро вена - в 1 (3,6%).

При подобном виде рецидива ВБ традиционно выполняется рекроссэктомия [47]. На ранних этапах исследования при наличии длинной культи БПВ и дренирующегося в нее притока мы всегда использовали традиционную рекроссэктомию. После удаления культи БПВ (рекроссэктомии) и перевязки всех приустьевых притоков, выполнялось надфасциальное лигирование несостоятельных перфорантных вен на бедре и голени и минифлебэктомия варикозно расширенных притоков. Для этого использовали предварительное ультразвуковое картирование несостоятельных перфорантных вен. Вены выделяли крючком Варади через прокол кожи или разрез 7-10 мм, выполняли надфасциальную перевязку. Если диаметр перфорантной вены не превышал 4-4,5 мм, для ее перевязки достаточно было выполнить прокол кожи, если диаметр вены был больше 4,5 мм, обычно приходилось делать разрез кожи протяженностью до 10 мм.

У 2 пациентов были выявлены расширенные несостоятельные перфорантные вены в зоне трофических изменений кожи и подкожной жировой клетчатки. Ввиду высокого риска неудовлетворительного заживления ран (в зоне трофических нарушений, в том числе в области зажившей трофической язвы) в подобном случае выполняли перевязку перфорантных вен по методике Линтона из мини-доступа: через разрез около 4 см вне зоны трофических нарушений выполняли надфасциальную перевязку перфорантных вен.

Для удаления притоков применяли методику минифлебэктомии по Мюллеру-Варади, по Нарату и венэкстрактор оригинальной разработки.

Таким образом было пролечено 12 пациентов, которым была выполнена рекроссэктомия, минифлебэктомия и перевязка несостоятельных перфорантных вен.

Клинический пример: Пациент К., 1952 г.р. Находился на лечении в ГКБ №2 79 с 03.02.2011г. по 06.02.2011г. с диагнозом Варикозная болезнь нижних конечностей. Флебэктомия БПВ справа от 1991г., рецидив. С 1 2 3 б Е р А б р Р г 1

2 5 18 - справа. Через 3 года после операции стал отмечать появление новых расширенных вен на оперированной конечности. Через некоторое время появился отек на правой голени. Из сопутствующих заболеваний гипертоническая болезнь. При осмотре правая голень умеренно отечна, визуализируются расширенные вены. Кожные покровы без трофических изменений. Послеоперационный рубец в правой паховой области находится дистальнее паховой складки на 4-5 см. При ультразвуковом дуплексном сканировании: глубокие вены проходимы на всем протяжении, клапаны их состоятельны. Сафено-феморальное соустье справа несостоятельно, диаметр 11,0 мм. Ствол БПВ не лоцируется от в/3 бедра. Длина культи 50,0 мм. В область культи дренируется расширенный приток - задняя добавочная большая подкожная вена с нефункционирующими клапанами, диаметром до 9,0 мм. На голени лоцируются расширенные притоки, дренирующиеся в перфорантные вены. Диаметр перфорантных вен 4,2 мм и 3,6 мм. (рис. 7 и рис.8).

Рисунок 7. Культя БПВ с дренирующимся в нее притоком при ультразвуковом дуплексном ангиосканировании больного К. в режиме ЦДК.

Красный цвет при картировании свидетельствует о несостоятельности культи

Рисунок 8. Схема ультразвукового картирования больного К. Красным цветом отмечены несостоятельные вены с рефлюксом, перфоранты

обозначены знаком

04.02.2011 под спинальной анестезией выполнена рекроссэктомия БПВ, перевязаны все приустьевые притоки. Варикозно трансформированные притоки на бедре и голени были удалены по Мюллеру и Нарату. Несостоятельные перфорантные вены на голени перевязаны через прокол и разрез. Эластическое бинтование конечности после операции. При наблюдении за пациентом на протяжении 4 лет клинического рецидива заболевания не обнаружено.

В дальнейшем при диаметре соустья менее 13 мм мы стали использовать миниинвазивные методики в виде эндовазальной лазерной облитерации и склеротерапии под ультразвуковым контролем.

ЭВЛК культи БПК и приустьевого притока выполнили 10 пациентам. Пункцию проводили через приток и при возможности проводили световод в культю, позиционировали его либо в устье нижней эпигастральной вены, либо дистальнее остиального клапана до 10 мм. Затем проводили тумесцентную анестезию и лазерную коагуляцию культи БПВ и притока. У одного пациента пункция через приток не удалась. Длина культи при этом составляла 33 мм, в которую дренировался извитой приток диаметром 5,5 мм. Этому больному была выполнена ФСО притока 3,0% раствором этоксисклерола под ультразвуковым контролем.

При попытке пунктировать и провести световод по притоку диаметром 3,0-3,5 мм у 3 пациентов нам это не удалось. После нескольких попыток пункции развивался спазм вены, что делало ее катеризацию невозможной. Этим больным была выполнена пенная склеротерапия притоков под эхо контролем. Притоки у всех больных были облитерированы, культя БПВ при этом в 2 наблюдениях также окклюзировалась, у 1 сохранялась, но без притоков не имела клинического значения (через год наблюдения рецидива варикоза не было). ФСО притока и культи БПВ под ультразвуковым контролем была выполнена 6 пациентам. При этом использовали 1% и 2% раствор этоксисклерола в виде пены. Для полной облитерации потребовалось от 2 до 4 сеансов склеротерапии.

Варикозно трансформированные притоки (как правило, на голени) склерозировали: наиболее крупные из них в день операции с использованием 2% пенного раствора этоксисклерола, более мелкие - амбулаторно через неделю после операции. Для полной окклюзии притоков потребовалось от 2 до 6 сеансов склеротерапии.

Клинический пример: Пациент М., 1971 г.р. Находился на лечении в ГКБ .№79 с 14.08.2013. по 15.08.2013 с диагнозом Варикозная болезнь нижних конечностей. Флебэктомия БПВ справа от 2003 г., рецидив. С 1 2 3 б Е р А б р Р г 1 2 5 18 - справа. Через 5 лет после операции стал отмечать появление новых расширенных вен на оперированной конечности. Сопутствующих хронических заболеваний нет.

На правой голени признаки умеренно выраженного отека, на бедре и голени визуализируются варикозно расширенные вены. Кожные покровы без трофических изменений. Послеоперационный рубец в правой паховой области находится дистальнее на 3-4 см паховой складки.

При ультразвуковом дуплексном сканировании: глубокие вены проходимы на всем протяжении, клапаны их состоятельны. Сафено-феморальное соустье справа несостоятельно, диаметр 9,2 мм. Ствол БПВ не лоцируется от в/3 бедра. Длина культи 25,0 мм. В область культи дренируется расширенный приток (передняя добавочная большая подкожная вена) с нефункционирующими клапанами, диаметром до 8,0 мм. На протяжении в/3 бедра приток имел прямолинейный ход, в дистальных отделах извитой. На голени лоцируются расширенные притоки, дренирующиеся в перфорантные вены. Диаметр несостоятельных перфорантных вен 4,0 мм и 3,3 мм.

Под местной анестезией выполнена катетеризация приустьевого притока (передней добавочной большой подкожной вены) на границе с/3 и в/3 бедра. Лазерный световод проведен до культи БПВ и далее до СФС. Проведена тумесцентная анестезия, а затем лазерная коагуляция передней добавочной большой подкожной вены и культи БПВ (плотность энергии составила 53,7 Дж на сантиметр). Наиболее крупные варикозно трансформированные притоки на бедре и голени были удалены по Мюллеру, остальные склерозированы в послеоперационном периоде. Перфорантные вены на голени лигированы надфасциально через проколы кожи. Эластическое бинтование конечности после операции.

В послеоперационном периоде на протяжении 7 дней проводилась антикоагулянтная терапия фраксипарином в профилактической дозе. При наблюдении за пациентом на протяжении 2 лет клинического рецидива заболевания не обнаружено.

3.4. Лечение анатомического варианта рецидива с короткой культей БПВ и притоком

При этом анатомическом варианте культя БПВ отсутствует или менее 30 мм, однако имеется расширенный приток, дренирующийся в культю или непосредственно в бедренную вену.

Диаметр притоков составил от 8,0 до 14,0 мм, в среднем - 12,4 мм.

Первичная операция у этих пациентов бы проведена от 8 до 13 лет тому назад, в среднем 9,2±3,9 лет.

При подобном виде рецидива варикозной болезни у 13 больных выполнили перевязку и пересечение притока в области впадения в бедренную вену (3 больных) или область небольшой культи (БПВ - 8 больных, МПВ - 2 больных), также проводили перевязку крупных приустьевых притоков, минифлебэктомию варикозно измененных притоков и лигирование перфорантных вен.

Клинический пример: Пациентка Ф., 1965 г.р. Находилась на лечении в ГКБ № 79 с 11.09.2012г. по 15.09.2012г. с диагнозом Варикозная болезнь нижних конечностей. Флебэктомия БПВ справа от 2000г, рецидив. С 1 2 3 s Е р А б р Р г 1 5 18 - справа.

Через 1,5 года после операции стала отмечать появление новых расширенных вен на оперированной конечности в области бедра. Сопутствующих заболеваний не выявлено. При осмотре отека на нижних конечностях нет, в области правого бедра и голени визуализируются расширенные вены. Кожные покровы без трофических изменений. Послеоперационный рубец в правой паховой области находится дистальнее паховой складки на 2 см.

При ультразвуковом дуплексном сканировании: глубокие вены проходимы на всем протяжении, клапаны их состоятельны. Сафено-феморальное соустье справа разобщено, культя менее 10,0 мм. Ствол БПВ не лоцируется. В область культи в бедренную вену дренируется расширенный приток - передняя добавочная большая подкожная вена с нефункционирующими клапанами, диаметром до 12,5 мм (рис. 9 и рис. 10).

Рисунок 9. Схема несостоятельных вен больного Ф. по данным дуплексного ангиосканирования. Красным цветом обозначены несостоятельные вены с

рефлюксом, несостоятельный перфорант обозначен 0.

Рисунок 10. Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование больного Ф., режим ЦДК. Расширенный приток - передняя добавочная большая подкожная вена,

дренирующийся в бедренную вену.

На голени лоцируются расширенные притоки, дренирующиеся в перфорантную вену. Диаметр перфорантной вены 3,5 мм. Под спинальной анестезией надпаховым доступом выполнена перевязка и пересечение притока -передней добавочной большой подкожной вены, дренирующейся в бедренную вену. Варикозно трансформированные притоки на бедре и голени удалены по Мюллеру. Перфорантная вена на голени перевязана надфасциально через прокол. Эластическое бинтование конечности после операции.

При наблюдении за пациентом на протяжении 3 лет клинического рецидива заболевания не обнаружено.

В дальнейшем при данном виде рецидива использовали миниинвазивные методы лечения в виде ЭВЛК или ФСО притока под ультразвуковым контролем, в зависимости от диаметра притока и соустья с глубокой веной.

При этом виде рецидива ВБ, если приток имел прямолинейных ход в области верхней трети бедра и впадал в культю БПВ или МПВ, использовали лазерную коагуляцию для его облитерации. Таким образом приустьевой приток коагулировали у 11 пациентов. Перфорантные вены перевязывали надфасциально через прокол кожи, варикозно расширенные притоки склерозировали на бедре и голени.

Если диаметр притока был менее 3,0 мм или приток имел извитой ход, затруднявший проведение световода для ЭВЛК, использовали ФСО притока 1,03,0% раствором этоксисклерола под ультразвуковым контролем. ФСО под ультразвуковым контролем выполнили у 4 пациентов. Для полной окклюзии притока понадобилось от 2 до 5 сеансов склеротерапии.

3.5. Лечение анатомического варианта рецидива с реканализированным стволом БПВ

При этом анатомическом варианте культя БПВ отсутствует. Имеется сегмент ствола БПВ, расположенный в типичном месте и имеющий прямолинейный ход. Наблюдали 23 пациента с лигированным соустьем, но сохраненным стволом БПВ или его фрагментом. Из них у 12 ранее проводили стволовую склерооблитерацию

с предварительной кроссэктомией, а у 14 - традиционную флебэктомию, после которой было выявлено наличие расширенного резидуального ствола БПВ. Сроки от первичной операции составили от 5 до 11 лет, в среднем 7±3,1 лет.

После выполнения стволовой склерооблитерации с предварительно выполненной кроссэктомией БПВ у 12 пациентов наблюдали полную реканализацию ствола БПВ на бедре; у 8 пациентов на голени отмечалась фрагментарная окклюзия ствола БПВ. По данным ДАС: стенка вены утолщена, фрагментарно с пристеночными фиброзными наложениями. При этом СФС было разобщено, культя БПВ 0,5 см, в связи с чем, необходимости выполнять рекроссэктомию не было. Однако размер ствола БПВ достигал 13,0 мм, что на начальном этапе расценено нами как показание к удалению сегмента ствола БПВ, что и было выполнено у 13 пациентов. Для этого выполняли разрез в области дистального участка рефлюкса по стволу - нижняя или верхняя треть голени, а также разрез в области проксимального участка ствола БПВ, проводили зонд Гризенди и удаляли БПВ как во время обычной традиционной флебэктомии. Далее выполняли минифлебэктомию и перевязку перфорантных вен.

При данном виде рецидива из миниинвазивных методов использовали ЭВЛК и ФСО.

У одного пациента после ранее выполненной кроссэктомии со стволовой склерооблитерацией, полной его реканализации и диаметре ствола не превышающем 6,0 мм, мы провели ФСО под ультразвуковым контролем. Однако наблюдали очень медленное закрытие просвета вены, потребовалось 5 повторных сеансов склеротерапии, после чего удалось добиться стойкой окклюзии вены.

В дальнейшем, всем больным старались выполнить ЭВЛК при условии, если сохраненный или резидуальный ствол БПВ имел прямолинейный ход и его диаметр более 4,0 мм (в этих случаях световод в большинстве случаев беспрепятственно проводили в проксимальные отделы несостоятельного сегмента БПВ). Катетеризацию начинали с дистальных отделов несостоятельного сегмента БПВ, чтобы при необходимости иметь возможность катетеризировать сегмент вены проксимальнее первого доступа. У 6 больных была выполнена ЭВЛК

несостоятельного сегмента БПВ. Во всех случаях удалось добиться полной окклюзии ствола БПВ. Диаметр сегмента ствола составлял от 5 мм до 11мм.

В одном случае после катетеризации подкожной вены мы не смогли провести световод до проксимального участка вены, вероятнее всего из-за фиброзных тяжей, которые остались в просвете вены после ранее проведенной стволовой склерооблитерации. Попытка достичь проксимальных отделов несостоятельного сегмента БПВ с помощью методики множественного доступа (еще через 1 доступ расположенный проксимальнее) успехом не увенчалась. Этой больной была проведена склерооблитерация вены под ультразвуковым контролем. Для полного закрытия вены потребовалось 3 сеанса склеротерапии.

У 2 больных с несостоятельным сегментом БПВ и локальными сужениями до 2,5-3 мм, выявленными при ДАС была выполнена ФСО сегмента ствола и расширенных притоков. Достичь полной окклюзии сегмента ствола удалось через 2 сеанса ФСО.

Таким образом ЭВЛК несостоятельного сегмента ствола БПВ было выполнено у 6 пациентов, ФСО под ультразвуковым контролем у 4 пациентов.

Клинический пример: Пациентка Л., 1969 г.р. Находилась на лечении в ГКБ №79 с 09.10.2015г. по 11.10.2015г. с диагнозом Варикозная болезнь нижних конечностей. Кроссэктомия БПВ справа с катетерной склерооблитерацией ствола БПВ справа от 2009г, рецидив. С 1 2 s Е р А s р Р г 1 2 3 5 18 - справа.

Через 2,5 года после операции стала отмечать появление новых расширенных вен на голени оперированной конечности. Сопутствующих заболеваний не выявлено. При осмотре отека на нижних конечностях нет, в области правой голени визуализируются расширенные вены. Кожные покровы без трофических изменений. Послеоперационный рубец в правой паховой области находится в области паховой складки.

При ультразвуковом дуплексном сканировании: глубокие вены проходимы на всем протяжении, клапаны их состоятельны. Сафено-феморальное соустье справа разобщено, культи нет. Ствол БПВ лоцируется от в/3 бедра до в/3 голени, проходим на всем протяжении, диаметром 4,0-8,0 мм. На голени лоцируется расширенный

приток диаметром 4,0 мм, дренирующийся в несостоятельную перфорантную вену диаметром 3,2 мм. (рис. 11 и рис.12.).

Рисунок 1 1 . Схема картирования поверхностных вен по данным ультразвукового исследования пациентки Л.

С1 иь

ЗАО "ЦЕТР ФЛЕБОЛОГИИ

В Ч 10 МГЦ У 43Я СЕМ Ч 5.0 МГЦ У 765!

ГЛ 5 см XV 1 ЧПИ 0.7кГц

ОБР в-3-е (1РС 4 ОБР З-Н-в ПРС 4

ПСТ С#2 Ф СР 5 1

- АСТ0КУ1 ид523

Рисунок 12. Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование больной Л., режимы В- и ЦДК. Представлен реканализованный ствол БПВ с видимым

кровотоком в просвете.

Под местной анестезией выполнена катетеризация ствола БПВ в области в/3 голени. Лазерный световод свободно проведен до проксимального участка в в/3 бедра. Проведена тумесцентная анестезия, а затем лазерная коагуляция большой подкожной вены (плотность энергии составила 53,7 Дж на сантиметр). Перфорантная вена в н/3 голени лигирована надфасциально через прокол кожи. Притоки склерозированы непосредственно сразу после проведения ЭВЛК, оставшиеся притоки склерозированы через неделю после операции. Компрессиооная терапия в виде госпитального компрессионного чулка 2 класса компрессии.

В послеоперационном периоде на протяжении 7 дней проводилась антикоагулянтная терапия фраксипарином в профилактической дозе. При наблюдении за пациенткой на протяжении 2 лет клинического и ультразвукового рецидива заболевания не обнаружено.

3.6. Лечение анатомического варианта рецидива с несостоятельными перфорантными венами и варикозными

притоками

В этом варианте культя отсутствует, на бедре и голени определяются расширенные притоки и несостоятельные перфорантные вены. Наблюдали 45 пациентов с расширенными притоками на бедре и голени. У 6 пациентов в области СФС определялись мелкие извитые притоки, которые можно расценить как признаки неоваскулогенеза, но с несостоятельными притоками в более дистальных участках конечности они связаны не были. Данных за то, что неоваскулогенез послужил причиной рецидива ВБ в виде наличия крупных подкожных варикозно измененных притоков, связанных с культей БПВ или глубокими венами, в наших наблюдениях не выявлено.

Таким образом, основной причиной рецидивного варикоза в этой группе больных явилось прогрессирование заболевания.

Первичная операция у этих пациентов была проведена в сроки от 3 до 10 лет тому назад, в среднем 4,2±1,9 года. У 41 больного первичная операция была

выполнена в бассейне БПВ, у 2 больных - в бассейне МПВ и у 2 больных была выполнена флебэктомия и БПВ и МПВ.

Из факторов риска рецидива заболевания наиболее частыми были беременность (5 пациентов) и ожирение (4 больных).

При ДАС у 39 больных (87%) выявлена связь варикозно расширенных притоков с несостоятельными перфорантными венами, всего таких несостоятельных перфорантов было 113.

На голени было 89 несостоятельных перфорантных вены, на бедре - 24.

Диаметр перфорантов колебался от 2,5 мм до 6 мм.

Показанием к ФСО под контролем ультразвукового исследования являлись одиночный перфорант до 3 мм в диаметре с притоком (20 больных) или варикозный приток без сообщения с перфорантными венами (6 больных). Одного сеанса оказалось для окклюзии притоков и перфорантов у 22 больных, у 4 понадобился еще один сеанс ФСО.

В таком случае выполняли флебэктомию притоков с помощью минифлебэктомии, по Нарату или с использоваием венэкстрактора, а также перевязку перфорантных вен при их несостоятельности и диаметре 3,5 мм и более. Выбор метода удаления варикозно изменных притоков определялся их диаметром и спаянностью с окружающими тканями.

Перфорантные вены свыше 3-3,5 мм в диаметре считали показанием к их надфасциальной перевязке через прокол кожи по методике Мюллера-Варади.

Перфорантные вены диаметром 4 мм и более на начальных этапах работы коагулировали с использованием ЭВЛК. При этом проводили прокол кожи, катетеризацию притока, дренирующего перфорантную вены, и коагуляцию перфорантной вены. Для коагуляции одной перфорантной вены необходим ультразвуковой аппарат, мультидиодная лазерная система и время от 7 до 15 минут (в среднем 8±2,1 мин.), что достоверно не отличалось от времени, затрачиваемом на надфасциальную перевязку перфорантной вены через прокол кожи (10±3,4 мин.). Так как перевязку перфорантных вен проводим через прокол кожи, то косметических преимуществ у лазерной коагуляции перфорантных вен мы также

не обнаружили. Выполнив у 6 пациентов коагуляцию перфорантных вен, мы не увидели никаких преимуществ этой методики перед надфасциальной перевязкой перфорантной вены через прокол кожи и от нее отказались.

Показанием к хирургическому лечению являлся на только диаметр перфорантных вен, связанных с варикозными притоками, но и число несостоятельных перфорантов и число варикозно расширенных притоков, их протяженность, диаметр, спаянность с кожей.

У 2 больных имелось 3 и 4 перфоранта 2,8-3,2 мм в диаметре и по 4 варикозно измененных притока. Больные предпочли однократное хирургическое вмешательство нескольким сеансам ФСО. В этом случае одномоментно под местной анестезией были удалены варикозно измененные притоки и устранялся горизонтальный сброс.

Как правило, большой диаметр несостоятельных перфорантов сочетался с 3-4 варикозно измененными относительно крупными притоками.

В таком случае 11 больным выполнили флебэктомию притоков с помощью минифлебэктомии, по Нарату или с использоваием венэкстрактора, а также перевязку перфорантных вен при их несостоятельности и диаметре 3,5 мм и более. Выбор метода удаления варикозно изменных притоков определялся их диаметром и спаянностью с окружающими тканями.

Клинический пример: Пациентка С., 1978 г.р. Находилась на лечении в ГКБ № 79 с 05.04.2012. по 07.04.2012г. с диагнозом Варикозная болезнь нижних конечностей. Флебэктомия БПВ справа от 2000г, рецидив. С 1 2 3 s Е р А s р Р г 1 5 18 - справа. Через 5 лет после операции стала отмечать появление новых расширенных вен на оперированной конечности на голени и бедре. Сопутствующих заболеваний не выявлено.

При осмотре отека на нижних конечностях нет, на медиальной поверхности правого бедра и голени визуализируются расширенные вены. Кожные покровы без трофических изменений. Послеоперационный рубец в правой паховой области находится дистальнее паховой складки на 1 см.

При ультразвуковом дуплексном сканировании: глубокие вены проходимы на всем протяжении, клапаны их состоятельны. СФС справа разобщено, культи нет. Ствол БПВ не лоцируется. В области соустья лоцируются мелкие притоки с нефункционирующими клапанами, сообщающиеся с общей бедренной веной, диаметром до 3,0 мм. Дистальнее на бедре и голени лоцируются расширенные притоки несостоятельные притоки диаметром до 10-13 мм. На голени лоцируется несостоятельная перфорантная вена диаметром 4,8 мм (рис. 13 и рис. 14).

Под спинальной анестезией выполнено удаление варикозно трансформированных притоков на бедре и голени по Мюллеру и Нарату. Перфорантные вены на голени перевязаны через прокол и разрез. Повторного вмешательства в области соустья не выполнялось.

Рисунок 13. Схема ультразвукового картирования поверхностных вен больной С. Красным цветом представлены варикозно измененные притоки, несостоятельная перфорантная вена обозначена ®.

Рисунок 14. Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование больной С., В-режим -бедренная вена с дренирующимися в нее мелкими притоками.

При наблюдении за пациенткой через 2 года наблюдали появление 2 видимых расширенных притока на оперированной конечности по медиальной поверхности средней трети бедра. По данным ДАС диаметр притоков не превышал 4,0 мм, признаков несостоятельности перфорантов Додда не выявлено. Выполнена ФСО под ультразвуковым контролем. Еще через 1 год признаков клинического или ультразвукового рецидива не выявлено.

3.7 Лечение анатомического варианта рецидива с несостоятельным стволом БПВ после ранее выполненного короткого стриппинга

Подобный вид рецидива наблюдали у 14 больных. Участок ствола БПВ на голени сообщается с варикозно трансформированными притоками и перфорантными венами. Диаметр несостоятельных перфорантных вен составлял от 3,5 мм до 5,0 мм.

При наличии несостоятельного ствола БПВ на голени после ранее проведенного короткого стриппинга традиционная методика использовалась нами лишь у двух пациентов, у которых диаметр ствола в верхней трети голени достигал 14,0 мм. При этом выполняли разрез в области в/3 голени, где визуализировался

проксимальный участок ствола БПВ, выделяли его и пересекали. Также выполняли разрез в области медиальной лодыжки около 10,0 мм, выделяли ствол БПВ, пересекали его и дистальный участок перевязывали. В проксимальный отдел вены вводили зонд Гризенди и проводили тракцию ствола в ретроградном направлении. Затем выполняли минифлебэктомию и надфасциальную перевязку перфорантных вен.

У 12 больных с несостоятельным стволом БПВ на голени и горизонтальным сбросом через перфорантные вены была выполнена катетерная ФСО под местной анестезией (рис. 15 и рис. 16). При этом выполняли разрез в области медиальной лодыжки, выделяли ствол БПВ, перевязывали и пересекали все притоки со стопы, а также через отдельные проколы перевязывали все крупные притоки, сообщающиеся со стволом БПВ. После этого в проксимальный участок БПВ вводили катетер диаметром 6 СИ, проводили его до в/3 голени и вводили 3% раствор пены этоксисклерола объемом 3,0-4,0 мл (рис.17). Также склерозировали наиболее крупные притоки интраоперационно 1,0-2,0% раствором пены этоксисклерола, более мелкие притоки оставляли на послеоперационную склеротерапию.

\

5,0

Рисунок 15. Схема расширенного несостоятельного ствола БПВ на голени

Рисунок 16. Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование, режимы В- и ЦДК. Представлен расширенный ствол БПВ на голени с признаками рефлюкса.

При наблюдении за больными через 6 месяцев БПВ на голени окклюзирована, у 1 больного появился варикозно расширенный приток по медиальной поверхности верхней трети голени. Успешно проведен сеанс ФСО.

Рисунок 17. Фотография этапа операции - введение катетера в просвет большой подкожной вены на голени.

3.8. Результаты лечения рецидива варикозной болезни после ранее выполненной флебэктомии или кроссэктомии со склерооблитерацией

Различные способы лечения рецидивов варикозных вен имеют свои особенности. Именно эти особенности нередко являются определяющим фактором в выборе больным того или иного способа лечения.

Сравнительная характеристика использованных методов лечения рецидива варикозной болезни представлена в табл. 6.

Таблица 6

Особенности различных способов лечения рецидивов варикозных вен

Результаты Рекроссэктомия, флебэктомия, операция Коккета ЭВЛК, катетерная ФСО ФСО

Госпитализация +++ ++ +

Время процедуры +++ ++ +

Необходимость анестезии +++ ++ +-

Необходимость в повторных посещениях + ++ +++

Необходимость приема антикоагулянтов ++ +++ +

Радикальность + ++ +++

Косметический эффект +++ ++ +

+ - хорошо ++ - средне

+++ - удовлетворительно

Сравнение традиционных хирургических и миниинвазивных хирургических методов лечения рецидива варикозной болезни (ЭВЛК, катетерная ФСО) проводили на основании следующих показателей: длительность операции, время госпитализации, наличие интраоперационных осложнений.

Продолжительность операции при использовании традиционных методов хирургического лечения составила от 35 минут до 122 минут, в среднем составила 96,66±8,93 мин. При использовании миниинвазивных методов хирургического лечения рецидива варикозной болезни длительность операции составила от 40 до 65 минут, в среднем составив 55,71±5,17 мин, что достоверно меньше чем при использовании традиционных методов (р<0,01).

Из интраоперационных осложнений в группе традиционных методов лечения во время выполнения рекроссэктомии у 2 пациентов (5,0%) наблюдали кровотечение. У одного из пациентов это послужило причиной прекращения операции после выполнения рекроссэктомии, удаление варикозно измененных притоков заменили на склеротерапию. В группе миниинвазивных хирургических методов интраоперацонных осложнений не наблюдали ни в одном случае.

Из послеоперационных осложнений отмечали нарушение чувствительности по внутренней поверхности бедра и голени, лимфорею из разрезов, формирование лимфоцеле, образование послеоперационных гематом, тромбоз глубоких вен (табл.

7).

Онемение развивается в результате повреждения кожных ветвей бедренного нерва на бедре либо самой длинной его ветви - подкожного нерва (п. saphenus) на голени. В группе традиционных методов лечения онемение кожных покровов в послеоперационном периоде наблюдалось в 9 случаях (12%). При этом нарушение чувствительности постепенно уменьшалось, и чувствительность полностью восстановилась через 6-12 месяцев в 85,7% случаев. У одного пациента нарушение чувствительности сохранялось более 1 года. В группе миниинвазивных методов данное осложнение наблюдалось у 2 пациентов (3,0%). Через 6 месяцев у обоих пациентов чувствительность полностью восстановилась.

Лимфореи, формирования лимфоцеле и гематом в группе миниинвазивных методов не наблюдалось. После традиционных методов у 3 пациентов отмечена лимфорея в паховой области и у 1 - из разреза на голени в течение первой недели после операции. В дальнейшем лимфорея прекратилась, никаких дополнительных мероприятий проводить не потребовалось. Формирование лимфоцеле в области

разрезов на бедре и голени наблюдали у 4 пациентов. Во всех случаях потребовалось проводить неоднократные пункции образования, прежде чем прекратилось скапливание лимфы и постепенное уменьшение инфильтрации мягких тканей в данной области.

Таблица 7

Послеоперационные осложнения лечения рецидива варикозной болезни после ранее выполненной флебэктомии или кроссэктомии со

склерооблитерацией

Результаты Традиционные Миниинвазивные P

(П=53) (П=85)

Нарушение чувствительности 9 (11%) 2 (2,3%) 0,58

Лимфорея 4 (4,8%) 0 0,14

Лимфоцеле 4 (4,8%) 0 0,09

Гематома 8 (9,7%) 0 0,01

Тромбоз глубоких вен 1 (1,2%) 2 (2,3%) 0,14

Ожог кожи 0 0 -

Гиперпигментация кожи 0 3 0,01

Тромбофлебит поверхностных вен 0 1 0,5

У 8 пациентов наблюдали формирование послеоперационных гематом с жидкостным содержимым на бедре, которые вероятнее всего были связаны с обрывом крупного притока и кровотечением из его культи. Размеры гематом колебались от 2 см до 5 см в диаметре. При диаметре 3,0-5,0 см проводили пункцию гематомы с целью предотвращения ее инфицирования. Данная манипуляция потребовалась в 5 случаях, 3 пациентом выполняли однократную пункцию и эвакуацию содержимого, 2 пациентом потребовалось неоднократное выполнение подобной процедуры.

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей после традиционного лечения рецидива был выявлен у одного пациента - тромбоз задних большеберцовых вен в области перевязанной перфорантной вены дренирующейся в ветвь задней большеберцовой вены. В группе миниинвазивных методов лечения тромботические осложнения были обнаружены у 2 пациентов - тромбозы суральных вен. Все случаи тромбоза глубоких вен пролечены консервативно.

Выраженность болевого синдрома мы оценивали по визуально-аналоговой шкале на 2-е, 7-е и 30-е сутки после лечения (табл. 8).

Таблица 8

Интенсивность болевого синдрома после вмешательства по визуально-

аналоговой шкале

Сутки после операции С редний балл P

Традиционные методы (п=53) Миниинвазивные методы (п=85)

2 6,82±2,38 5,37±1,97 0,002

7 4,85±1,87 3,75±1,65 0,001

30 2,38±0,89 1,92±0,49 0,01

Таким образом, при сравнении результатов традиционных методов лечения рецидива варикозной болезни и миниинвазивных методов получили значительное уменьшение длительности вмешательства, достоверное снижение количества осложнений и выраженности болевого синдрома.

3.9. Отдаленные результаты лечения рецидива варикозной болезни после ранее выполненной флебэктомии или кроссэктомии со склерооблитерацией

Отдаленные результаты лечения оценивались в сроки 2 и 5 лет после операции. Обследование пациентов включало в себя осмотр, опрос, анкетирование пациентов и проведение ультразвукового дуплексного ангиосканирования.

Оценивалась динамика симптомов хронической венозной недостаточности, появление новых варикозно расширенных вен - рецидив заболевания и влияние

проведенного хирургического лечения на качество жизни пациентов. Для оценки клинических проявлений до и после лечения мы использовали шкалу симптомов VCSS (Venous Clinical Severity Score), в которой оцениваются 10 параметров по 3-балльной шкале: боль, варикозно расширенные вены, венозные теки, кожная пигментация, воспаление, индурация, количество язвенных дефектов, размер язвенного дефекта, длительность наличия язвенного дефекта, компрессионная терапия.

Через 2 года нами были обследованы 67 пациентов, у которых применялись и традиционные, и миниинвазивные методики лечения рецидива варикозной болезни после ранее проведенной флебэктомии или кроссэктомии со стволовой склерооблитерацией.

Из пациентов после традиционных методов лечения рецидива ВБ жалобы на нарушение чувствительности в области медиальной поверхности голени предъявляли 2 (6,5%) пациента.

При опросе, анкетировании и осмотре пациентов были вы выявлены следующие симптомы хронической венозной недостаточности: отеки у 5 (16,1%) пациентов, чувство тяжести и усталости в нижних конечностях у 6 (19,4%) пациентов, судороги отмечал 1 (3,2%) пациент. Пигментация кожных покровов была выявлена у 2 (6,5%) пациентов. Явления липодерматосклероза были обнаружены у 3 (9,7%) пациентов. Наличие зуда, явлений экземы или дерматита не отметил ни один пациент. Варикозно расширенные вены при осмотре были обнаружены у 2 пациентов в виде расширенных притоков на голени. При выполнении ДАС у 3 (9,7%) пациентов были выявлены притоки на голени с признаками рефлюкса. Никто из данных пациентов склеротерапию в послеоперационном периоде не получал.

Из пациентов после миниинвазивных методов лечения рецидива ВБ жалобы на нарушение чувствительности в области медиальной поверхности голени никто не предъявлял. При опросе, анкетировании и осмотре пациентов были вы выявлены следующие симптомы хронической венозной недостаточности: отеки у 5 (13,9%)

пациентов, чувство тяжести и усталости в нижних конечностях у 6 (16,7%) пациентов, судороги отмечали 3 (8,3%) пациентов.

Пигментация кожных покровов была выявлена у 2 (5,6%) пациентов. Явления липодерматосклероза были обнаружены у 1 (2,8%) пациентов. Наличие зуда, явлений экземы или дерматита не отметил ни один пациент. Варикозно расширенные вены при осмотре обнаружены не были.

При выполнении ДАС у 2 (5,6%) пациентов были выявлены притоки на голени с признаками рефлюкса. Диаметр притоков не превышал 2,5-3,0 мм.

При сравнении выраженности симптомов ХВН и количества пациентов с выявленными несостоятельными притоками, статистически значимой разницы между группами не выявили (табл. 9).

Качество жизни оценивали у пациентов с рецидивом варикозной болезни до и после лечения по специфичному опроснику CIVIQ2 (Chronic Venous Insufficiency Questionnaire). После лечения оценка проводилась через 6 месяцев и 1 год.

В исследование качества жизни было включено 40 пациентов из 1 группы и 48 пациентов из 2 группы.

Оценка проводилась по основным параметрам качества жизни, входящим в опросник: болевой, физический, социальный и психологический фактор. Каждый блок оценивался по 5-ти балльной шкале опросника, чем больше балл, тем хуже качество жизни.

До лечения среднее значение оценки качества жизни в первой группе составило 38,45±10,57 баллов, во второй группе - 41,83±13,2 балла. Через 6 месяцев после операции отмечается достоверное снижение среднего показателя качества жизни и отсутствие существенной динамики через 1 год (рис.18).

Таблица 9

Сравнительная характеристика результатов лечения через 2 года после

традиционных и миниинвазивных методов лечения

Традиционное Миниинвазивное Р

Признак лечение (п=31) лечение (п=36)

Абс. % Абс. %

Число пациентов с несостоятельными притоками/клинический рецидив 2 6,5 2 5,6 0,92

Ультразвуковой рецидив 4 12,9 3 8,3

Боль 8 25,8 16 44,4 0,7

Варикозно расширенные вены/рецидив 3 9,7 2 5,6 0,8

Отеки 5 16,1 5 13,9 0,7

Чувство тяжести 6 19,4 6 16,7 0,6

Судороги 1 3,2 3 8,3 0,9

Пигментация 6 19,4 2 5,6 0,03

Липодерматосклероз 3 9,7 1 2,8 0,5

Трофическая язва 0 0 0 0

Зуд 0 0 0 0

Выраженность симптомов ХВН по шкале VCSS/баллы 1,76±1,30 2,12±1,31 0,15

Рисунок 18. Динамика среднего суммарного балла качества жизни у пациентов первой и второй группы.

При оценке 4-х основных параметров качества жизни в группах сравнения были получены данные, отраженные в табл. 10.

Таблица 10

Динамика показателей качества жизни у пациентов первой группы

БФ ФФ СФ ПФ

До лечения 10,22±1,34 10,04±1,17 8,47±0,77 7,52±1,06

Через 6 мес. после лечения* 8,15±1,23 (р=0,00001) 7,84±1,26 (р=0,00001) 6,94±0,65 (р=0,00001) 5,05±1,13 (р=0,00001)

Через год после лечения** 8,39±1,17 (р=0,05) 7,59±1,33 (р=0,05) 6,77±0,81 (р=0,06) 5,34±1,18 (р=0,05)

БФ - болевой фактор, ФФ - физический фактор, СФ - социальный фактор, ПФ - психологический фактор. *сравниваем достоверность с исходными данными до лечения ** сравниваем достоверность с данными 6 месяцев после лечения

Через 6 месяцев после операции отмечено достоверное снижение баллов по

всем факторам, кроме физического (ФФ). Через год после лечения достоверных

различий между показателями качества жизни в сравнении с 6 месяцами не

получено.

Во второй группе через 6 месяцев после оперативного вмешательства также наблюдается достоверное снижение баллов по всем показателям качества жизни (табл.11). Через год после вмешательства по сравнению с 6 месяцами различия недостоверны.

При сравнении показателей качества жизни в первой и второй группах достоверных различий между группами выявлено не было, кроме физического фактора.

Таблица 11

Динамика показателей качества жизни у пациентов второй группы

БФ ФФ СФ ПФ

До лечения 10,58±1,25 7,9±1,13 11,42±0,69 9,69±1,14

Через 6 мес. после лечения 7,89±1,69 (р=0,00001) 7,45±0,87 (р=0,065) 7,79±0,78 (р=0,00001) 6,52±1,26 (р=0,00001)

Через год после лечения 7,69±1,38 (р=0,06) 7,74±1,58 (р=0,1) 7,62±0,93 (р=0,07) 6,68±1,29 (р=0,09)

БФ - болевой фактор, ФФ - физический фактор, СФ - социальный фактор, ПФ - психологический фактор.

3.10. Обсуждение лечения рецидива варикозной болезни после ранее выполненной флебэктомии или кроссэктомии со склерооблитерацией

Значительное преимущество миниинвазивных методов лечения рецидива ВБ над традиционным оперативным методом в травматичности и отсутствие достоверных различий в отдаленном периоде диктуют необходимость широкого внедрения малоинвазивных технологий. В то же время необходимо учитывать основные характеристики миниинвазивных вмешательств. Так, эффективность эхосклеротерапии обратно пропорциональна диаметру окклюзируемой вены - чем больше диаметр вены, тем труднее добиться ее облитерации (требуется несколько сеансов флебосклерооблитерации, возможна быстрая реканализация вены) [7].

ЭВЛК позволяет облитерировать вену диаметром до 12 мм. И, хотя в последнее время, в литературе обсуждается вопрос об отсутствии препятствий в виде диаметра вены для лазерной облитерации, рандомизированные исследования по этому поводу отсутствуют. Эффективная облитерация вен большого диаметра может быть достигнута за счет значительного паравазального сдавления вены анестетиком и, прежде всего, за счет значительного повышения мощности лазерного излучения. Все это сопровождается большей частотой послеоперационных осложнений [50]. Поэтому, на настоящий момент ЭВЛК

является предпочтительным методом облитерации притоков диаметром 4-11 мм. Диаметр вены менее 4 мм ограничивает возможности катетеризации этого притока, которая не всегда бывает успешной. При невозможности провести световод через приток (это может быть связано с извитостью притока, наличием в нем выраженного варикса, утолщением стенки и ее ригидностью) для окклюзии можно прибегнуть к флебосклерооблитерации или оперативному лечению.

Оперативное лечение является предпочтительным при значительном увеличении диаметра ствола БПВ и приустьевом расширении более 13 мм.

Длинная культя БПВ (более 30 мм) в области соустья с притоком.

Приустьевое расширение культи БПВ более 13 мм в диаметре с притоком являлась в нашем исследовании основанием для рекроссэктомии.

Некоторые авторы при длинной культе БПВ со всеми сохраненными притоками предпочитают выполнять рекроссэктомию [47].

Мы располагаем опытом наблюдения 4 таких больных - у всех отсутствовали рубцы в области СФС, в соустье впадало несколько притоков диаметром 4-7 мм, на бедре и голени определялись выраженные варикозно измененные притоки. В этом случае рецидива ВБ кроссэктомия почти не отличается от операции, выполняемой в области СФС впервые (предположительно, после пересечения ствола БПВ во время первичного вмешательства, можно думать об увеличении диаметра приустьевых притоков).

В последующем при длинной культе БПВ с приустьевым расширением до 13 мм всем больным выполняли ЭВЛК.

В литературе [50] отмечена возможность при относительно большой длине культи (более 5 см) выполнять ее пункцию и по интродьюсеру подводить световод к СФС. В наших наблюдениях мы со всех случаях длинной культи выявляли приток, дренирующийся в культю и именно его использовали для проведения световода.

Культя БПВ (или МПВ) отсутствует или менее 30 мм, однако имеется расширенный приток, дренирующийся в культю или непосредственно в глубокую вену (общую бедренную или подколенную).

Небольшие размеры культи при наличии приустьевого притока 10 мм и более в диаметре или дренирование притока непосредственно в бедренную вену считались нами показанием к оперативному лечению, заключавшемуся в лигировании притока. В этих случаях ЭВЛК и ФСО не применяли в связи с угрозой повреждения бедренной вены или попаданием большого количества пены в бедренную вену.

При дренировании притока диаметром 4-10 мм в культю использовании ЭВЛК, световод проводили через приток, лоцировали на расстоянии 1-2 см от культи (для профилактики повреждения бедренной вены) и коагулировали вену.

Облитерация притока на расстоянии 1 -2 см от соустья оказывалась достаточной для устранения патологического вено-венозного сброса.

Эхосклерооблитерация при этом анатомическом варианте рецидива применяется только при невозможности катетеризировать приток для проведения световода. В нашем наблюдении потребовалось в среднем 2,9 сеансов склерооблитерации.

Культя отсутствует, соустье разобщено, но имеется реканализованный после стволовой склерооблитерации или резидуальный ствол БПВ.

Реканализированный или резидуальный ствол БПВ диаметром 12 мм и более являлся показанием к оперативному удалению сегмента ствола БПВ только в начале исследования.

В дальнейшем, при любом диаметре ствола всегда предпринимаем попытки катетеризации ствола, проведения световода и лазерной коагуляции. Место введения световода в реканализированный сегмент ствола выбираем как можно дистальнее. Это позволяет при невозможности провести первый световод на всю длину реканализированного сегмента БПВ и установить второй световод чуть проксимальнее препятствия для прохождения первого световода. Подобный

прием позволил выполнить ЭВЛК на всем протяжении реканализированного сегмента БПВ у 2 больных.

Показанием для ФСО явилась только невозможность проведения световода для ЭВЛК, так как для облитерации вены необходимо бывает несколько сеансов, что обременительно для больного и персонала.

Культя отсутствует, на бедре и голени определяются расширенные притоки, сообщающиеся с несостоятельными перфорантными венами.

Одним из нерешенных вопросов современной флебологии является отсутствие критериев вмешательства на несостоятельных перфорантных венах. Некоторые авторы полагают, что после устранения вертикального вено-венозного сброса до 70% ранее несостоятельных перфорантов становятся состоятельными. Как же выделить до операции те 30% перфорантов, которые останутся несостоятельными и будут гемодинамически значимыми и после вмешальства?

В нашем исследовании основанием для надфасциального лигирования перфорантных вен считали их диаметр 3,5 мм и более с признаками несостоятельности.

Перфоранты до 3 мм включительно и варикозно расширенные притоки считаем подходящими для ФСО под ультразвуковым контролем. Концентрация склерозанта подбирается в зависимости от диаметра притоков.

Наличие несостоятельного ствола БПВ на голени после ранее выполненного короткого стриппинга.

Расширенный несостоятельный ствол БПВ на голени сопровождается значительным вертикальным вено-венозным сбросом, который необходимо ликвидировать.

Оперативное удаление ствола БПВ на голени достаточно травматичная процедура и выполнялась нами только при выраженном увеличении диаметра ствола более 10 мм. Полагаем, склеротерапия в данном случае недостаточно эффективна.

При меньшем диаметре ствола БПВ на голени нами применяется стволовая катерная облитерация БПВ. Особое внимание уделяем тщательному лигированию всех притоков ствола (намечаем при УЗ картировании до операции) для введения пены в как можно более изолированный резервуар БПВ на голени.

Глава 4. Лечение рецидивов после ранее выполненной эндовазальной лазерной коагуляции

4.1. Характеристика рецидивов после ранее выполненной эндовазальной лазерной коагуляции

За период с 2010 по 2015 г. нами пролечено 59 больных с рецидивом варикозной болезни после ранее выполненной эндовазальной лазерной коагуляции стволов БПВ и МПВ.

Возникновение рецидива через 6 месяцев после ЭВЛК отмечено у 11 больных, через 1 год - у 14 больных, через 2 года у 14 больных и у 20 больных через 3 года и более.

Через 6 месяцев и 1 год после ЭВЛК у большинства пациентов (64%) выявляли ультразвуковой рецидив при контрольном обследовании, клинических проявлений рецидива у этих больных не было.

Через 2 года и более после выполнения ЭВЛК ультразвуковой рецидив был выявлен у 38% и клинический рецидив у 62%. Основными клиническими признаками рецидива явились чувство тяжести в ногах и вновь появившиеся варикозно расширенные притоки.

Вновь появившиеся притоки располагались в большинстве случаев на голени, по передне-медиальной поверхности. Второй по частоте локализаций вновь появившихся притоков явилась медиальная поверхность бедер.

По результатам ультразвукового исследования нами были выделены следующие варианты рецидива после ЭВЛК:

1. Реканализация в области соустья в результате функционирующего приустьевого притока.

2. Реканализация сегмента ствола дистальнее приустьевого отдела.

3. Несостоятельный фрагмент ствола БПВ на голени.

4. Расширенные несостоятельные притоки на бедре и голени.

4.2. Лечение анатомического варианта рецидива после ЭВЛК с реканализацией в области соустья

Реканализацию в области соустья в результате функционирующего приустьевого притока наблюдали у 33 больных. Функционирующий медиальный приток (задняя добавочная большая подкожная вена) встретился у 14 пациентов, а латеральный (передняя добавочная большая подкожная вена) у 19 пациентов. Причём у 6 больных на 5-й день после ЭВЛК в нашей клинике по данным ультразвукового контрольного исследования все притоки были облитерированы.

При возникновении реканализации приустьевого сегмента ствола длина культи колебалась от 30 до 70 мм, в среднем составила 44,3±2,1мм. Анализируя причины, которые могли привести к рецидиву ВБ в области соустья, во всех случая рецидива мы обнаруживали крупный приток (как правило, диаметром более 5 мм), который дренировался в ствол БПВ в ее проксимальном отделе на расстоянии от 20 до 70 мм от СФС. В области реканализации во всех случаях выявляли крупный приток, дренирующийся в ствол или перфорантную вену. Аналогичную картину мы наблюдали при возникновении реканализации МПВ вблизи СПС.

При возникновении реканализации ствола БПВ или МПВ в области соустья после ЭВЛК мы пытались устранить рецидив путем повторной лазерной коагуляции у всех пациентов. Однако 5 из 33 пациентов от повторной лазерной коагуляции отказались, им была выполнена кроссэктомия под местной анестезией (БПВ - 4 больных, МПВ - 1 больная). Оставшимся 28 пациентам мы пытались катетеризировать вену через приток. Успешной данная манипуляция оказалась в 1 8 случаях, когда удалось провести лазерный световод через приток в область культи, позиционировать его у остиального клапана и провести лазерную коагуляцию (линейная плотность энергии в среднем составила 54,5 джоулей на см). У 10 пациентов провести световод через приток в культю не удалось в связи с его малым диаметром или извитостью. Этим больным мы выполнили пенную эхосклерооблитерацию 3% раствором фибровейна или этоксисклерола. Через 4-5 дней выполнялось контрольное ультразвуковое исследование на котором у всех больных после повторного ЭВЛК определялась облитерация притока и

приустьевого отдела. В то же время в группе больных, которым произведена была пенная эхосклерооблитерация у 4-х больных была выявлена неполная облитерация проксимального сегмента притока и приустьевого отдела БПВ. Этим больным выполнена повторная эхосклерооблитерация указанного сегмента. При следующем контрольном УЗИ сегмент полностью облитерирован.

Клинический пример: Пациент Н., 1976 г.р. Находился на лечении в ГКБ .№79 в 2014 г. с диагнозом Варикозная болезнь нижних конечностей. СЕАР С2,3Ер,АБ,Рг 2,3,5,18Ь11 Была проведена лазерная коагуляция БПВ. При контрольном обследовании через полгода была выявлена реканализация ствола БПВ в области сафено-феморального соустья. Субъективно пациента ничего не беспокоило. При осмотре отека на нижней конечности нет, варикозно расширенных вен не определяется, трофических нарушений нет, визуализируются телеангиоэктазии на бедре и голени.

При ультразвуковом дуплексном сканировании: глубокие вены проходимы на всем протяжении, клапаны их состоятельны. Сафено-феморальное соустье справа несостоятельно, диаметр 9,8 мм. В приустьевом отделе клапаны ствола БПВ не функционируют на протяжении в/3 бедра, дистальнее ствол полностью облитерирован (после ЭВЛК) и фрагментарно не определяется. Длина культи 40 мм. В область культи дренируется расширенная передняя добавочная большая подкожная вена с нефункционирующими клапанами, диаметром 4,0 мм. На протяжении в/3 бедра вена имела прямолинейный ход (рис. 19).

Обнаруженные находки расценены как ультразвуковой рецидив. СЕАР С2,3Ер,АБ,Рг 2,5 ЬП

Под местной анестезией выполнена венесекция и катетеризация передней добавочной большой подкожной вены на границе с/3 и в/3 бедра. Лазерный световод, проведен до культи БПВ и далее до СФС. Проведена тумесцентная анестезия, а затем лазерная коагуляция передне-латерального притока и культи БПВ. Эластическая компрессия в виде компрессионного чулка 2 класса компрессии В послеоперационном периоде на протяжении 7 дней проводилась антикоагулянтная терапия фраксипарином в дозе 0,3.

При наблюдении за пациентом на протяжении 2 лет клинического рецидива заболевания не обнаружено.

Культя

Рисунок 19. Схема ультразвукового картирования подкожных вен больного Н. Красным цветом отмечена реканализация БПВ в области соустья и несостоятельный варикозно измененная передняя добавочная БПВ

Рисунок 20. Передняя добавочная БПВ дренирующаяся в культю БПВ после ЭВЛК, ультразвуковое дуплексное сканирование, режим ЦДК.

Рисунок 21. Схема оперативного вмешательства у больного Н. Желтым цветом обозначен лазерный световод, проведенный через приустьевой расширенный приток (переднюю добавочную большую подкожную вену) к культе и сафенофеморальному соустью. Красным цветом отмечена вена с рефлюксом крови.

4.3. Лечение анатомического варианта рецидива после ЭВЛК с реканализацией сегмента ствола дистальнее приустьевого отдела

Реканализацию сегмента ствола БПВ дистальнее приустьевого отдела при рецидиве после ранее выполненной ЭВЛК наблюдали у 5 больных (рис.22).

При возникновении рецидива протяженность реканализации ствола БПВ составила от 5 см до 28 см, в среднем 16,0±2,1 см. Диаметр реканализированного участка ствола БПВ составил от 3,0 до 10,0 мм, в среднем 7,1±1,18 мм. Независимо

от диаметра реканализированного сегмента всем пациентам выполняли пенную ФСО под ультразвуковым контролем. При этом катетеризацию вены старались проводить через приток, который дренируется в ствол БПВ и являлся, на наш взгляд, вероятной причиной реканализации.

Рисунок 22. Схема ультразвукового картирования. Частичная реканализация ствола БПВ на бедре после ранее выполненной ЭВЛК

Таких пациентов было 5 - всем им была выполнена пункция притока и пенная эхосклерооблитерация. У 2 больных через 5 дней на контрольном ультразвуковом исследовании определялась облитерация притока и неполная облитерация сегмента ствола. Этим больным произведен повторный сеанс пенной эхосклерооблитерации, после которого на контрольном ультразвуковом исследовании ствол полностью облитерирован.

4.4. Лечение анатомического варианта рецидива после ЭВЛК с несостоятельным фрагментом ствола БПВ на голени

После ранее проведенного у нас ЭВЛК у 9 больных мы обнаружили варикозные притоки, связанные с несостоятельными перфорантами голени и несостоятельным стволом БПВ на голени. Сравнивая ультразвуковые данные этих пациентов до ЭВЛК мы обнаружили, что ствол БПВ на голени исходно был несостоятелен и диаметр его составлял в среднем 4,5 мм. Кроме того, у этих больных до ЭВЛК были выявлены на голени от 2-х до 4-х несостоятельных перфорантных вены, которые во время проведения ЭВЛК были надфасциально лигированы.

Следует отметить, что среднее время обращения этих 9 больных составило в среднем 14 месяцев. Число варикозных притоков на голени колебалось от 2-х до 5-ти. Всего у этих больных было выявлено 34 притока. При ультразвуковом исследовании обнаружено, что 29 притоков связаны с несостоятельным расширенным стволом БПВ на голени и перфорантами, а 5 притоков связаны только с перфорантными венами голени.

Этим 9 больным с несостоятельным стволом БПВ на голени произведена надфасциальная перевязка перфорантов, минифлебэктомия связанных с перфорантами притоков, лигирование притоков ствола БПВ на голени, венесекция БПВ на уровне лодыжки, катетерная склерооблитерация ствола БПВ на голени. При контрольном ультразвуковом исследовании через 5 дней у всех больных определяется облитерация ствола БПВ на колени.

Клинический пример: Пациентка Р., 1981 г.р. Находилась на лечении в ГКБ № 79 в 2013г. с диагнозом Варикозная болезнь нижних конечностей. СЕАР С2,3Ер,АБ,Рг 2,3,5,18Ы1. Была проведена ЭВЛК БПВ. Через год после проведенного лечения стала отмечать появление расширенных вен на голени.

При осмотре на голени правой нижней конечности визуализируются варикозно расширенные вены и ретикулярные вены, отека на нижней конечности нет, трофических нарушений нет.

При ультразвуковом дуплексном сканировании: глубокие вены проходимы на всем протяжении, клапаны их состоятельны. Сафено-феморальное соустье не определяется, ствол полностью облитерирован (после ЭВЛК) от приустьевого отдела до в/3 голени и фрагментарно не определяется. Культи нет. На голени клапаны ствола БПВ не функционируют. Диаметр БПВ на голени 5,0 мм. В ствол БПВ дренируется расширенный приток диаметром 4,0 мм. В с/3 голени лоцируется несостоятельная перфорантная вена диаметром 3,4 мм. Диагноз: рецидив варикозной болезни правой нижней конечности. СЕАР С2,3Ер,АБ,Рг 3,5,18ЬП.

Под местной анестезией выполнен разрез в области медиальной лодыжки, выделен ствол БПВ, перевязаны и пересечены все притоки со стопы, а также через отдельные проколы перевязаны все крупные притоки, сообщающиеся со стволом БПВ. Через прокол кожи выделена перфорантная вена с использованием крючка Варади, выполнено ее надфасциальное лигирование (рис. 23). После этого в проксимальный участок БПВ введен катетер диаметром 6 СИ, проведен до в/3 голени и выполнена пенная эхосклерооблитерация 3% раствор этоксисклерола объемом 4,0 мл (рис. 24). Крупные притоки склерозированы 1,0-2,0% раствором пены этоксискерола. Эластическое бинтование нижней конечности.

При наблюдении на протяжении 2 лет клинического рецидива заболевания не обнаружено.

Рисунок 23. Фотография выделения перфорантной вены крючком Варади через прокол кожи у больной Р.

А Б

Рисунок 24. Схема рецидива варикозной болезни и оперативного вмешательства у больной Р.

А) Схема ультразвукового картирования подкожных вен до операции. Красным цветом отмечен несостоятельный ствол БПВ на голени, несотоятельная перфорантная вена и варикозно измененные притоки

Б) Схема катетерной склерооблитерации несостоятельного ствола БПВ на голени и надфасциального лигирования перфорантной вены.

4.5. Лечение анатомического варианта рецидива после ЭВЛК с несостоятельным притоками на бедре и голени

Мы наблюдали 12 больных, которым ранее у нас была выполнена ЭВЛК и при обследовании через 2 года выявлены варикозные притоки на голени и бедре. Число видимых варикозных притоков составило от 1 до 3. При ультразвуковом исследовании у 9 больных были выявлены несостоятельные перфорантные вены (от 1 до 2). Диаметр перфорантных вен составлял от 2,5 мм до 3,5 мм.

У 3 больных с несостоятельными перфорантными венами 3,1 мм и 3,5 мм в диаметре под местной анестезией было выполнено надфасциальное лигирование перфорантных вен и удаление варикозно измененных притоков по Мюллеру.

У 9 больных с диаметром несостоятельных перфорантных вен до 3 мм было выполнена ФСО этих вен и притоков под ультразвуковым контролем. На 5 сутки при контрольном ДАС все притоки облитерированы.

4.6. Результаты лечения рецидива варикозной болезни после ранее

выполненной ЭВЛК

Ближайшие результаты после проведенного лечения рецидива варикозной болезни после ранее выполненной ЭВЛК оценивали по количеству осложнений. Из осложнений наблюдали появление пигментации (10%) после проведения лазерной коагуляции поверхностно расположенного притока у 2 пациентов и у 6 - после склеротерапии. При дальнейшем наблюдении через год после проведенного лечения пигментация сохранилась у 2 пациентов. Других осложнений, таких как тромбоз глубоких вен, гематомы, некрозы кожи) не отмечено получили не у одного пациента.

Отдаленные результаты лечения оценивались в сроки 1 и 2 года после лечения. Обследование пациентов включало в себя осмотр, опрос, анкетирование пациентов и проведение ультразвукового дуплексного ангиосканирования.

Мы оценивали динамику симптомов хронической венозной недостаточности, появление новых варикозно расширенных вен - рецидив заболевания и влияние проведенного хирургического лечения на качество жизни

пациентов. Для оценки клинических проявлений до и после лечения мы использовали шкалу симптомов VCSS (Venous Clinical Severity Score), в которой оцениваются 10 параметров по 3-балльной шкале: боль, варикозно расширенные вены, венозные отеки, кожная пигментация, воспаление, индурация, количество язвенных дефектов, размер язвенного дефекта, длительность наличия язвенного дефекта, компрессионная терапия.

Через 2 года после лечения рецидива варикозной болезни после ранее проведенной ЭВЛК нами были обследованы 29 пациентов.

При опросе, анкетировании и осмотре пациентов были вы выявлены следующие симптомы хронической венозной недостаточности: отеки у 3 (10,3%) пациентов, чувство тяжести и усталости в нижних конечностях у 5 (17,2%) пациентов, судороги отмечал 1 (3,4%) пациент. Пигментация кожных покровов была выявлена у 2 (6,9%) пациентов. Явления липодерматосклероза были обнаружены у 2 (6,9%) пациентов. Наличие зуда, явлений экземы или дерматита не отметил ни один пациент. Варикозно расширенные вены при осмотре были обнаружены у 1 (3,4%) пациента в виде расширенных притоков на голени -клинический рецидив. При выполнении ДАС у 2 (6,9%) пациентов были выявлены притоки на голени с признаками рефлюкса - ультразвуковой рецидив.

Качество жизни оценивали по специфичному опроснику CIVIQ2 до лечения, через 6 месяцев, 1 и 2 лет после лечения (табл. 12).

Через 6 месяцев после лечения отмечено достоверное снижение баллов лишь по психологическому фактору. Через год и 2 года после лечения достоверных различий между показателями качества жизни не получено.

Таблица 12

Динамика показателей факторов качества жизни у пациентов с

рецидивом ВБ после ранее выполненной ЭВЛК

БФ ФФ СФ ПФ

До лечения 6,21±1,28 7,9±1,13 6,41±0,73 7,13±1,12

Через 6 мес. 6,13±1,18 7,45±0,87 6,12±0,89 5,17±1,22

после лечения* (р=0,3) (р=0,06) (р=0,1) (р=0,001)

Через год 6,39±1,22 7,74±1,58 6,39±0,88 5,28±1,17

после лечения** (р=0,09) (р=0,1) (р=0,09) (р=0,05)

Через 2 года 6,52±1,74 7,76±1,18 6,56±0,72 5,38±1,77

после лечения*** (р=0,1) (0,2) (р=0,06) (р=0,1)

БФ - болевой фактор, ФФ - физический фактор, СФ - социальный фактор, ПФ - психологический фактор. *сравниваем достоверность с исходными данными до лечения ** сравниваем достоверность с данными 6 месяцев после лечения *** сравниваем достоверность с данными 1 года после лечения