Выбор хирургического доступа к надпочечникам в зависимости от характера их патологии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Глебова, Юлия Борисовна

• Глебова, Юлия Борисовна
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Глебова, Юлия Борисовна

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. Обзор литературы.

1.1 История развития хирургии надпочечников.

1.2 Осложнения, встречающиеся при операциях на надпочечниках.

1.3 Особенности хирургического лечения феохромоцитомы.

1.4 Основные принципы онкологических операций.

ГЛАВА П. Материал и методика исследования.

2.1 Материал и методика изучения историй оперированных больных.

2.2 Материал и методика анатомо-хирургического изучения применяемых доступов.

ГЛАВА III. Течение операции, осложнения и результаты хирургического лечения у больных с патологией надпочечников.

3.1 Адренокортикальный рак.

3.2 Феохромоцитома.

3.3 Доброкачественные опухоли надпочечников.

3.4 Доброкачественные неопухолевые поражения надпочечников.

ГЛАВА IV. Анатомо-хирургическое исследование применяемых доступов.

4.1 Характеристика торакофренолюмботомии в X межреберье.

4.2 Характеристика срединного чревосечения по Эллисону.

4.3 Характеристика торакофренолапаротомии в X межреберье.

4.4 Сравнительная характеристика параметров изучаемых доступов.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Выбор хирургического доступа к надпочечникам в зависимости от характера их патологии»

Актуальность работы

Ряд практических и теоретических вопросов, касающихся хирургии надпочечников, остаётся в настоящее время открытым. Прежде всего, речь идёт о выборе оптимального оперативного доступа [21, 22, 23] для борьбы с многочисленными осложнениями различного характера, возникающими при адреналэктомии [7, 9, 11, 17, 19, 25, 37, 38, 44]. Операции на надпочечниках относятся к числу сложных, что определяется не только труднодоступностыо и небольшим размером органа, близостью нижней полой вены, печени, поджелудочной железы, но и особенностями заболеваний надпочечников. Однако технология адреналэктомии, описываемая различными авторами, всегда является стандартной и отличается лишь выбранным доступом [16, 26, 32, 53]. Именно поэтому практически все публикации посвящены выбору доступа к надпочечникам. В настоящее время предложены многочисленные доступы к надпочечникам и их классификация [29, 75, 76, 89, 92]. На выбор доступа влияют многочисленные факторы: размер опухоли, анатомо-топографические взаимоотношения с соседними органами, её гормональная активность [52, 53, 63, 66, 71, 75, 77, 81, 89]. В период становления хирургии надпочечников общепринятым доступом была срединная лапаротомия, позволяющая произвести ревизию обоих надпочечников, органов брюшной полости при не установленной локализации опухоли [19, 24]. Сейчас точная локализация опухоли может быть установлена предоперационно почти в 100% случаев [109, 110, 112, 114], и методом выбора становятся боковые доступы [75, 91, 116, 121, 132]. Имеется мнение, что в настоящее время практически исчезли объективные предпосылки к использованию как задних доступов, так и лапаротомии для подхода к надпочечникам и обоснованным является применение лишь внеплевральных и внебрюшинных доступов, если новообразование надпочечника не достигает больших размеров [21, 22, 32, 57, 66, 84]. Существует точка зрения, что срединная лапаротомия должна быть применена всегда, независимо от природы опухоли [131], и, напротив, что предпочтительными являются задние и боковые доступы, как технически более простые.

В 1978 году Т.И. Шраером и Н.С. Розиной была предложена в качестве доступа к надпочечникам торакофренолюмботомия, создающая хорошие пространственные условия в ране и по отношению к надпочечнику, и его центральной вене [3, 72].Однако при феохромоцитоме малейшие манипуляции на поражённом надпочечнике являются причиной мощного гормонального выброса с последующим возникновением синдрома «неуправляемой гемодинамики» и фатальным исходом на операционном столе [45, 46, 69, 81, 95, 103]. При операциях по поводу злокачественной опухоли от соблюдения онкологического принципа: сначала - перевязка путей оттока и лишь затем - манипуляции на поражённом органе, зависит радикальность операции. Несоблюдение этого положения чревато диссеминацией опухолевых клеток в сосудистое русло [50]. Следует отметить, что морфологическая верификация малиг-низации хромаффинном зачастую очень сложна [18], бывает ретроспективной, поэтому онкологическая настороженность здесь всегда уместна. По данным последних исследований, торакофренолюмботомия не обеспечивает визуализации центральной вены надпочечника без его мобилизации даже при опухолях малого размера [3]. При других доступах перевязке центральной вены надпочечника тоже всегда предшествует мобилизация опухоли, что, учитывая всё вышесказанное, крайне нежелательно. Особенно трудна перевязка тонкостенной, содержащей единичные мышечные волокна, центральной вены правого надпочечника из бокового доступа, в связи с её малой длиной и опасностью повреждения нижней полой вены.

Необходимость регионарной лимфодиссекции при опухолях надпочечников не является новостью. О ней упоминается в некоторых руководствах по эндокринной хирургии [16, 29]. Однако большинство авторов вообще не пишет об удалении регионарных лимфоузлов и лимфоколлекторов [72]. Хирурги, оперирующие на надпочечниках, зачастую ограничиваются лишь удалением самого патологически изменённого надпочечника. Между тем, количество рецидивов при злокачественных опухолях надпочечников достаточно велико, и, по данным различных авторов, составляет от 16 до 46% [137, 145, 146, 147, 148], Иссечение регионарных лимфоузлов - неотъемлемый элемент любой онкологической операции. Таковыми для надпочечников являются парааорталь-ные, паракавальные, интераортокавальные лимфатические узлы [10, 55, 56, 59], которые удалимы далеко не из всех оперативных доступов, рекомендованных для операций на надпочечниках.

Таким образом, по данным литературы, даже идеальные пространственные условия в ране по отношению к надпочечнику и его центральной вене при общепринятых для адреналэктомии оперативных доступах, не избавляют от возникновения интраоперационных осложнений, рецидивов злокачественных опухолей надпочечника. А оперативные приёмы адреналэктомии стандартны и практически не отличаются даже при различных подходах к надпочечнику.

Цель исследования

Выбор оперативного доступа, обеспечивающего оптимальные пространственные условия для первоочередного прекращения кровооттока от надпочечника и выполнения регионарной лимфодиссекции при адреналэктомии по поводу феохромоцитомы, большой и злокачественной опухоли.

Задачи исследования

1. Оценить непосредственные и отдалённые результаты хирургического лечения больных в зависимости от характера патологии надпочечников и методики операции на основании анализа историй болезни.

2. Оценить технические возможности выполнения в качестве первоочередного этапа операции приёма прекращения кровооттока от надпочечника и регионарной лимфодиссекции при традиционных оперативных доступах к надпочечникам.

3. Разработать алгоритм выбора хирургического доступа к надпочечникам.

Научная новизна

Впервые показано, что выбор доступа дня адреналэктомии определяется технологией операции. Показано, что первоочередное выполнение приёма прекращения кровооттока от надпочечника до его мобилизации и выполнение регионарной лимфодиссекции возможны лишь при применении в качестве доступов к надпочечникам тораколапаротомии и срединной лапаротомии. Впервые разработана в анатомо-хирургическом исследовании и клинически апробирована методика адреналэктомии с обязательным выполнением онкологических приёмов, обоснована их последовательность. Впервые разработан и применён в клинике алгоритм выбора хирургического доступа к надпочечникам в зависимости от характера их патологии и конституциональных особенностей больного. Впервые разработаны и применены хирургические меры профилактики интраоперационного кровотечения во время адреналэктомии при повреждении крупных вен, расположенных в забрюшинном пространстве.

Практическая значимость работы

Изменение последовательности этапов адреналэктомии при больших и злокачественных опухолях позволяет профилактировать кровотечение при интраоперационном повреждении нижней полой и почечной вен. Выполнение приёма прекращения кровоотока от надпочечника до его мобилизации позволяет профилактировать синдром «неуправляемой гемодинамики» при операции, предпринятой по поводу феохромоцитомы и предотвратить гематогенное метастазирование при адреналэктомии, предпринятой по поводу злокачественных опухолей. Выполнение регионарной лимфодиссекции повышает радикальность операции, предпринятой по поводу злокачественной опухоли надпочечника.

Положения, выносимые на защиту

1. При адреналэктомии, предпринимаемой по поводу феохромодитомы и большой доброкачественной опухоли, необходимо выполнение дополнительного этапа операции: прекращения кровооттока от надпочечника до его мобилизации. При адреналэктомии, предпринимаемой по поводу злокачественной опухоли или подозрении на её злокачественность, необходимо выполнение регионарной лимфодиссекции.

2. Выбор оперативного доступа к надпочечнику определяется технологией адреналэктомии. При операции по поводу феохромодитомы, злокачественной и большой опухоли надпочечника, оперативный доступ должен обеспечивать оптимальные условия для выполнения дополнительных этапов адреналэктомии. Такими доступами являются тораколапаротомия и срединная лапаротомия.

Апробация диссертации

Основные положения работы были доложены и обсуждены на 10 (12) Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии (Смоленск, 2002 г.), на межвузовской научной конференции «Проблемы медицины и биологии» (Кемерово, 2003 г.), на расширенном заседании кафедр факультетской, общей и госпитальной хирургии Кемеровской государственной медицинской академии (Кемерово,2003 г.), на Областном хирургическом обществе (Кемерово, 2003 г.).

Личный вклад автора Заключается в:

- анализе и статистической обработке архивного материала клиники

- анатомо-хирургической разработке оперативных доступов, обеспечивающих выполнение приёма предварительного прекращения кровооттока от надпочечника до его мобилизации и регионарной лимфодиссекции

- систематизации и статистической обработке полученного материала, анализе и интерпретации результатов.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Глебова, Юлия Борисовна

выводы

1. Операции на надпочечниках, предпринимаемые по поводу феохромоци-том, злокачественных и больших опухолей, при традиционной технологии адреналэктомии сопровождаются большим количеством интраопе-рационных осложнений.

2. Для профилактики синдрома «неуправляемой гемодинамики» в группе больных с феохромоцитомой и интраоперационных кровотечений в группах больных со злокачественными и большими опухолями надпочечников, необходимо изменение традиционной последовательности выполнения этапов операции: прекращение кровоотока от надпочечника с опухолью должно предшествовать моменту его мобилизации, выделения и лигирования центральной надпочечниковой вены.

3. Количество рецидивов после операций, предпринятых по поводу злокачественных опухолей надпочечников, велико. Для улучшения отдалённых результатов адреналэктомий необходимо введение в методику операции онкологических приёмов: регионарной лимфодиссекции и удаления надпочечника "en bloc" с окружающей клетчаткой. Это, в свою очередь, изменяет привычную последовательность этапов операции, которая становится следующей: ревизия магистральных сосудов и зоны регионарного метастазирования, прекращение кровоотгока от надпочечника без его мобилизации, удаление надпочечника "en bloc" с окружающей клетчаткой.

4. При адреналэктомии ни один из изученных доступов не обеспечивает во всех случаях технической возможности прекращения оттока крови от надпочечника до его мобилизации путём лигирования центральной надпочечниковой вены. Выполнение этого этапа справа возможно лишь при манипуляциях на нижней полой вене, что осуществимо при применении в качестве доступов срединной лапаротомии или тораколапаротомии. Слева для его выполнения необходимо манипулировать на почечной вене, что возможно при всех изученных доступах.

5. Условия срединной лапаротомии по отношению к правой надпочечниковой вене значительно ухудшаются у тучных больных с большим перед-незадним размером живота и при наличии анатомических ситуаций, затрудняющих тракцию печени вверх. Параметры тораколапаротомии в этих случаях не ухудшаются. Однако тораколапаротомия является более травматичной, чем срединная лапаротомия, поэтому её применение обоснованно при локализации злокачественной или гормонально - активной опухоли справа у тучных больных, у больных с большими опухолями и оперированных на органах верхнего правого квадранта брюшной полости или перенесших воспалительные заболевания этой зоны.

6. Возможности для регионарной лимфодиссекции являются оптимальными при срединной лапаротомии и тораколапаротомии, как справа, так и слева. При торакофренолюмботомии слева возможности выполнения этого этапа операции ограничены, торакофренолюмботомия справа вообще не обеспечивает возможности выполнения этого этапа адреналэктомии.

7. При доброкачественной опухоли левого надпочечника больших размеров, феохромоцитоме левого надпочечника любых размеров и при отсутствии необходимости выполнения лимфодиссекции, в качестве оперативного доступа возможно выполнение торакофренолюмботомии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При подозрении на злокачественную опухоль надпочечника, независимо от стороны поражения и размеров последней, рекомендуется выполнение срединной лапаротомии (у худощавых больных с небольшим передне - задним размером грудной клетки) или тораколапаротомии (у тучных больных) с целью выполнения рутинной регионарной лимфодиссекции и возможности манипуляций на магистральных сосудах забрюшинного пространства.

При данных дооперационного обследования, указывающих на наличие у больного феохромоцитомы:

Ш справа - в качестве оперативного доступа рекомендуется тораколапа ротомия либо срединная лапаротомия, как обеспечивающие оптимальные условия для манипуляций как на инфра — так и на супраре-нальном сегменте; ш слева - доступом выбора может быть торакофренолюмботомия. При большой опухоли надпочечника и данных дооперационного обследования, указывающих на доброкачественный её характер и отсутствии необходимости регионарной лимфодиссекции: is справа - рекомендуется применение в качестве оперативного доступа

TJIT или срединной лапаротомии; si слева - выполнение ТФЛТ (рис. 21).

Рис.21 Алгоритм выбора хирургического доступа к надпочечнику в зависимости от его патологии и конституциональных особенностей больного.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Глебова, Юлия Борисовна, 2004 год

1. Агаев, Р.А. Наш опыт диагностики и хирургического лечения объёмныхобразований надпочечников / Р.А. Агаев, Р.Г. Гусейнов, P.M. Кахрама-нов // 7(9) Российский симпозиум по хирургической эндокринологии. -Липецк, 1998.

2. Агаев, Р.А. Наш опыт хирургического лечения объёмных образованийнадпочечников / Р.А. Агаев, Р.Г. Гусейнов, P.M. Кахраманов // Материалы седьмого (девятого) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. Липецк, 1998.

3. Алабердин, С.В. Транскостальная люмболапаротомия при операциях на надпочечниках: Автореф. дис. . канд. мед. наук / С.В. Алабердин. -Иркутск, 2002. 24 с.

4. Анестезиологическое пособие и послеоперационная интенсивная терапия у больных феохромоцитомой / А.А. Рововой, Н.В. Власова, В.П. Кислый и др. //Хирургия эндокринных желёз: 5- й Российский симпозиум. Ульяновск, 1995.

5. Аникина, Т.И. Хирургическая анатомия фасций и клетчаточных пространств человека / Т.И. Аникина, В.В. Кованов. М., 1967.

6. Аюпов, А.М. Выбор хирургического доступа при операциях на надпочечниках: Автореф. дис. . канд. мед. наук / A.M. Аюпов. Самара, 1997.-24 с.

7. Аюпов, A.M. Осложнения при операциях на надпочечниках // Материалы третьего Всероссийского симпозиума по хирургической эндокринологии.- Самара, 1994.

8. Баранов, В.Г. Синдром Иценко Кушинга / В.Г. Баранов, А.И. Нечай. -Л.: Медицина, 1988.

9. Бельцевич, Д.Г. Причины рецидивов у больных с опухолями хромаф-финной ткани / Д.Г. Бельцевич, Н.С. Кузнецов // Хирургия. 2002. - № 8.-С. 19-22.

10. Блинова, JI.И. Лимфатическая и кровеносная система надпочечников в возрастном аспекте: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Л.И. Блинова. -Иваново, 1971.

11. Болезни органов эндокринной системы / Под ред. И.И. Дедова. М., 2000. - 565 с.

12. Васьков, В.М. Выбор хирургической тактики при гормонально-неактивных опухолях надпочечников / В.М. Васьков // Материалы седьмого (девятого) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. Липецк,1998.

13. Возможности эндовидеохирургии при заболеваниях надпочечников (доклад) / А.Е. Борисов, А.Ф. Романчишен, Л.М. Краснов // Протоколы хирургического общества Пирогова: собрание 2154. М.,1999.

14. Жданов, Д.А. Анатомия сосудов опухолей / Д.А. Жданов, Л.Е. Этинген, Б.П. Ахмедов. Душанбе, 1974.

15. Зографски, С. Эндокринная хирургия / С. Зографски. София, 1978.578 с.

16. К вопросу о хирургическом лечениии опухолей надпочечников / А.А. Клименков, В.Ю. Сельчук, С.Н. Неред и др. // Вопр. онкологии. -1998. -№5.-С. 541-545.

17. Казанцева, И.А. Иммуногистохимические критерии прогноза надпо-чечниковых феохромоцитом / И.А. Казанцева, Г.А. Полякова, Л.Е. Гу-ревич// Материалы 8(10)-го Российского симпозиума по хирургической эндокринологии,-М., 1999.

18. Казеев, К.Н. Клиника, диагностика и хирургическое лечение опухолей хромаффинной ткани феохромоцитом: Автореф. дис. . канд. мед. наук / К.Н. Казеев. - М., 1966. - 24 с.

19. Калинин, А.П. Феохромоцитома и сердечно сосудистая система / А.П. Калинин, И.В. Давыдова // Терапевт, арх. - 1982. - №5.

20. Калинин, А.П. Хирургические доступы к надпочечникам (лекция) / А.П. Калинин, JI.K. Куликов // Хирургия. 2001. - № 5.

21. Калинин, А.П. Хирургические доступы к надпочечникам (лекция) / А.П. Калинин, Л.К. Куликов // Хирургия. 2001. -№1. - С. 28-29.

22. Калинин, А.П. Трудности, опасности, осложнения в хирургии надпочечников / А.П. Калинин, В.М. Трофимов // Материалы третьего Всероссийского симпозиума по хирургической эндокринологии. Самара, 1994.

23. Кипиани, К.Б. Диагностика и хирургическое лечение больных с фео-хромоцитомой: Автореф. дис. . канд. мед. наук / К.Б. Кипиани.- М., 1975.-24 с.

24. Киселёва, Т.П. Гормонально активные опухоли из хромаффинной ткани / Т.П. Киселёва // Материалы одиннадцатого ( тринадцатого) Российского симпозиума с международным участием по хирургической эндокринологии. - СПб., 2003. - С. 15 - 21.

25. Комиссаренко, И.В. Тактические технические аспекты хирургического лечения гормонально активных опухолей надпочечников / И.В. Комиссаренко, С.И. Рыбаков // Клин, хирургия. - 1984.- № 2 . - С. 5-6.

26. Клинико морфологический анализ опухолей надпочечников / Л.К. Куликов, Н.М. Быкова, Ю.А. Привалов и др. // Материалы 8(10)- го Российского симпозиума по хирургической эндокринологии.- М., 1999.

27. Куликов, JI.К. Хирургические доступы к надпочечникам \ Л.К. Куликов \\ Материалы 7(9) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. Липецк, 1998. - С. 134-138.

28. Кованов, В.В. Хирургическая анатомия паравазальных соединительно -тканных структур человека / В.В. Кованов, Т.И. Аникина. М.: Медицина, 1985.

29. Коган, А.С. Удаление и аутотрансплантация надпочечников в портальную систему / А.С. Коган, A.M. Гончар, Г.Л. Такач Новосибирск: Наука, 1982.

30. Майстренко, Н.А. Особенность морфологического строения опухолевых псевдокист надпочечников / Н.А. Майстренко, С.А. Калашников, B.C. Довганюк // Материалы 8(10)-го Российского симпозиума по хирургической эндокринологии.-М., 1999.

31. Майстренко, Н.А. Опухоли коры надпочечников / Н.А. Майстренко, B.C. Довганюк, П.Н. Ромащенко // Материалы Одиннадцатого( тринадцатого) Российского симпозиума с международным участием по хирургической эндокринологии. СПб., 2003. - С. 35 - 51.

32. Майстренко, Н.А. Выбор оперативного доступа к надпочечникам / Н.А. Майстренко, Ю.Н. Сухопара, А.Г. Вавилов // Современные аспекты хирургической эндокринологии. Саранск, 1997. - С. 173-176.

33. Морозов, А.В. Оперативные доступы при вмешательствах на почке, надпочечнике, верхней и средней трети мочеточника / А.В. Морозов // Урология. 2002. - № 4. - С. 16 - 20.

34. Неймарк, М.И. Анестезия и интенсивная терапия при операциях по поводу феохромоцитом / М.И. Неймарк // Хирургия эндокринных желёз: 5 й Российский симпозиум. - Ульяновск, 1995.

35. Некоторые аспекты диагностики и лечения инцинденталом надпочечников / З.Р. Шафигуллина, Н.В. Ворохобина, Л.И. Великанова и др. // Материалы 10(12) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. Смоленск, 2002.

36. Николаев, О.В. Гормонально-активные опухоли коры надпочечника / О.В. Николаев, Е.И. Тараканов. М.: Медгиз, 1963.

37. Новожилова, М.В., Хирургическое лечение гормонально-активных опухолей надпочечников / М.В.Новожилова, А.Б. Полозов, 2000г.// http://www.rosoncoweb.ru/library.

38. О гормональной активности случайно выявленных опухолей надпочеч-ников( инцинденталом) / Т.В. Сергеева, О.П. Богатырев, Г.С. Молчанова и др. // Материалы 8(10)-го Российского симпозиума по хирургической эндокринологии,- М., 1999.

39. Общая онкология / Под ред. Н.П. Напалкова. Л., 1989.

40. Огнев, Б.В. Топографическая и клиническая анатомия (руководство) / Б.В. Огнев, В.Х. Фрауччи. М.,1960. - 580 с.

41. Операции из малых доступов в лечении болезни Иценко -Кушинга / С.В. Сергийко, Ю.Ю. Перевезенцев, В.А. Привалов и др. // Материалы 8(10)- го Российского симпозиума по хирургической эндокринологии.-М., 1999.

42. Оптимизация анестезиологического пособия при операциях по поводу феохромоцитомы / М.И. Неймарк, В.В. Шмелёв, И.В. Меркулов и др. // 9(10) Российский симпозиум по хирургической эндокринологии. Казань, 1999.

43. Опухоли хромаффинной ткани (клиника, диагностика, хирургическое лечение) / П.С. Ветшев, В.Б. Симоненко, Л.И. Ипполитов и др. // Хирургия. 2000. - №8. - С. 11-18.

44. Отдалённые результаты хирургического лечения синдрома Кушинга, обусловленного кортикостеромой / А.П. Калинин, О.П. Богатырев, М.Е. Белошицкий и др. // Материалы 8(10)-го Российского симпозиума по хирургической эндокринологии,- М., 1999.

45. Ошибки и опасности хирургического лечения опухолей надпочечников / Р.З. Лосев, А.Б. Полозов, М.Н. Солун и др. // 3-й Всероссийский симпозиум по хирургической эндокринологии. Самара, 1994.

46. Ошибки и осложнения в хирургии надпочечников / Э.Н. Базарова, В.И. Богданов, Л.В. Курашев и др. // Материалы третьего Всероссийского симпозиума по хирургической эндокринологии. Самара, 1994.

47. Переверзев, А.С. Хирургия опухолей почки и верхних мочевыводящих путей / А.С. Переверзев. Харьков, 1997.

48. Петерсон, Б.Е. Хирургическое лечение злокачественных опухолей / Б.Е. Петерсон. -М.: Медицина, 1976.

49. Полозов, А.Б. Трудности диагностики гормонально активных опухолей надпочечникового происхождения / А.Б. Полозов, Б.И. Харитонов, М.В. Новожилова // Материалы 8 (10)- го Российского симпозиума по хирургической эндокринологии.- М., 1999.

50. Пономарёв, А.Б. Смерть мозга, обусловленная катехоламиновым кризом во время операции адреналэктомии / А.Б. Пономарёв // Анестезиологи и реаниматология. 1996. - № 2. - С. 76 - 79.

51. Пояркова, М.С. Хирургическая анатомия поясничной области и забрю-шинного пространства / М.С. Пояркова. Л., 1968. - 25 с.

52. Привалов, В.А. О выборе оперативного доступа к надпочечникам // В.А. Привалов, Р.В. Ерёмин // Материалы 1-го Всероссийского симпозиума. СПб.,1992.

53. Проблемы и перспективы хирургии надпочечников (доклад) / Н.А. Май-стренко, А.Г. Вавилов, Ю.Н. Сухопара Ю.Н. и др. // Протоколы хирургического общества Пирогова, собрание 2143. М., 1999.57