Хирургическое лечение инциденталом надпочечников тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, доктор медицинских наук Белошицкий, Михаил Евгеньевич

• Белошицкий, Михаил Евгеньевич
• доктор медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Белошицкий, Михаил Евгеньевич

СОДЕРЖАНИЕ

стр.

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. ОБЗОР ДАННЫХ ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 ТЕРМИНАЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ ИНЦИДЕНТАЛОМ

НАДПОЧЕЧНИКОВ

1.2. ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ ИНЦИДЕНТАЛОМ НАДПОЧЕЧНИКОВ

1.3. СОВРЕМЕНЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ИНЦИДЕНТАЛОМ НАДПОЧЕЧНИКОВ

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ

2.2. ГРУППИРОВКА БОЛЬНЫХ

2.3. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИИ

ГЛАВА III. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ИНЦИДЕНТАЛОМ НАДПОЧЕЧНИКОВ

3.1. КЛИНИЧЕСКАЯ И ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

3.2. РОЛЬ ВИЗУАЛИЗИРУЮЩИХ ЛУЧЕВЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ В ДИАГНОСТИКЕ ИНЦИДЕНТАЛОМ НАДПОЧЕЧНИКОВ

3.3. ВОЗМОЖНОСТИ ПУНКЦИОННОЙ БИОПСИИ В ДИАГНОСТИКЕ ИНЦИДЕНТАЛОМ НАДПОЧЕЧНИКОВ

3.4. ТРУДНОСТИ И ОШИБКИ В ДИАГНОСТИКИ ИНЦИДЕНТАЛОМ НАДПОЧЕЧНИКОВ

ГЛАВА IV. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИНЦИДЕНТАЛОМ НАДПОЧЕЧНИКОВ

4.1. ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ИНЦИДЕНТАЛОМ

4.2. МЕТОДИКИ ВЫПОЛНЕНИЯ «ОТКРЫТОЙ» И ВИДЕОЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ АДРЕНАЛЭКТОМИИ, ОСЛОЖНЕНИЯ, ЛЕТАЛЬНОСТЬ

4.3. СИМУЛЬТАННЫЕ ОПЕРАЦИИ

ГЛАВА V. МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИНЦИДЕНТАЛОМ И РОЛЬ ИММУИОГИСТОХИМИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В ВЕРИФИКАЦИИ ОПУХОЛЕЙ НАДПОЧЕЧНИКОВ

ГЛАВА VI. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ИНЦИДЕНТАЛОМ НАДПОЧЕЧНИКОВ

6.1. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ

НАДПОЧЕЧНИКОВ

6.2. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ И МЕТАСТАТИЧЕСКИХ ОПУХОЛЕЙ НАДПОЧЕЧНИКОВ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Хирургическое лечение инциденталом надпочечников»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Широкое внедрение в клиническую практику современных лучевых методов диагностики, техническое и методологическое их совершенствование послужили причиной появления новой проблемы в эндокринной хирургии - случайно выявленных опухолей надпочечников, так называемых инциденталом. Частота их обнаружения в последние годы настолько возросла, что некоторые исследователи стали говорить о новой «эндокринной эпидемии» (Ветшев П.С. с соавт., 2005; Калинин А.П. и соавт., 2006г; Barzón L. et al., 2003). Несмотря на большой интерес, проявляемый к этой проблеме, единого мнения о принципах диагностики и лечения случайно выявленных опухолей надпочечников в настоящее время нет.

В международной классификации болезней (МКБ 10) инциденталомы надпочечников (ИН) не выделены в отдельную нозологическую группу, так как являются собирательным клиническим термином, включающим в себя случайно обнаруженные новообразования, исходящие не только из всех зон коркового и мозгового слоев надпочечников, но также из элементов мезенхимы и нейроэктодермы, метастатические опухоли, псевдонадпочечниковые поражения (Ветшев П.С, и соавт., 1998г; Gross M.D. et al., 1993; Kloos R.T. et al., 1995; Arnaldi G. et al., 2000). Постоянное увеличение числа инциденталом надпочечников с большим удельным весом среди них злокачественных опухолей (первичных и метастатических) стимулировало клиницистов к более углубленному изучению различных аспектов этой проблемы. Среди них к наиболее важным относят уточнение возможной гормональной активности и поиск критериев, позволяющих предположить морфологический вариант этих опухолей на дооперационном этапе обследования. Если в отношении выявления даже минимальной гормональной активности опухолей надпочечников разработаны достаточно

четкие клинико-лабораторные рекомендации, то интерпретация лучевых и цитологических признаков их возможных морфологических вариантов остается крайне противоречивой.

Лечение инциденталомы, как правило, хирургическое, однако показания к операции по-прежнему четко не определены. В этой связи приходится констатировать достаточно высокую частоту необоснованных хирургических вмешательств у больных с этим видом опухолей надпочечников. По мнению ряда авторов (Бондаренко В.О. и соавт., 2004; Luton J.P. et al., 2000; Porcaro A.B. et al., 2001) основным показанием к адреналэктомии при отсутствии явной гормональной активности опухоли являются ее размеры. Некоторые считают, что если диаметр опухоли превышает 4 см показано оперативное лечение, при меньших размерах -динамическое наблюдение. Однако, существует мнение (Ветшев П.С. и соавт., 2004г; Young W.F. Jr., 2007; Zeiger М.А. et al., 2009), подтверждаемое и результатами анализа наших наблюдений, что такой подход нельзя считать абсолютно правильным, так как нередко и небольшая опухоль может оказаться злокачественной. Еще одним параметром, влияющим на положительное решение вопроса о хирургическом лечении инциденталомы, является выявление даже минимальной гормональной активности опухоли. Учитывая, что в большинстве случаев классической клинической картины той или иной эндокринопатии у больных с инциденталомой не наблюдается, а базальный уровень гормонального статуса чаще оказывается неизмененным, особую роль в выявлении скрытой функциональной активности опухоли приобретают результаты гормональных тестов, суточного мониторирования артериального давления, селективный забор крови из надпочечниковых вен для гормональных исследований. Работ, посвященных изучению гормональной активности инциденталом довольно много (Кондрашин С.А. и соавт., 1999г; Афанасьева З.А. и соавт, 2009; Findling J.W. et al., 2004; Lee J.A. et al., 2007; Vassilatou E. et al. 2009; Grozinsky-Glasberg S. et al., 2010; Morelli V. et al., 2010), однако нам не

встретилось ни одного исследования, в котором использовались и сопоставлялись все вышеперечисленные методы диагностики.

В последние годы, наряду с традиционными «открытыми» операциями на надпочечниках, во всем мире широко стали внедряться в клиническую практику эндовидеохирургические методы (Майстренко Н.А. и соавт., 1997г; Ипполитов Л.И. и соавт., 1997г; Емельянов С.И. и соавт., 1998г; Пилькевич О.Я., 2000г; Пинский С.Б. и соавт., 2009г). У каждого из этих методов существуют свои преимущества и недостатки. Определение четких показаний и противопоказаний к «открытому» или эндовидеоскопическому методу выполнения операции при инциденталомах надпочечника, как и обоснование выбора хирургического доступа (люмботомия, лапаротомия, торако-люмбо-лапаротомия при «открытых», чрезбрюшинный или внебрюшинный при эндоскопических), а также техника выполнения операции является весьма важной и актуальной задачей, решение которой безусловно повысит качество лечения пациентов.

Большинство научных публикаций и диссертационных исследований на тему случайно выявленных опухолей надпочечников, посвящены, как правило, одному из аспектов проблемы. Рассматриваются либо вопросы их гормональной активности, либо проблемы топической диагностики, либо аспекты хирургического лечения, либо трудности морфологической верификации (Довганюк B.C., 1996г, Мамаева В.Г., 1998г; Шафигуллина З.Р., 2002г; Alves A. et al., 2002; Guerrieri M. et al., 2007; Vilar L. et al., 2008). Научных работ, в которых на достаточном количестве клинического материала комплексно изучаются все аспекты проблемы, включая анализ отдаленных результатов хирургического лечения в зависимости от морфологического варианта инциденталомы, в настоящее время практически нет.

В связи с этим разработка универсального лечебно-диагностического алгоритма позволяющего своевременно определить показания к операции и выбрать оптимальный вариант и объем хирургического вмешательства,

является актуальной не только в научном, но и в практическом плане, так как направлена на улучшение результатов хирургического лечения, снижение процента инвалидизации и смертности больных со случайно выявленными опухолями надпочечников. Проблема их реабилитации и улучшения качества жизни приобретает особую медико-социальную значимость в связи с тем, что основной контингент пациентов с этими опухолями составляют лица трудоспособного возраста.

Все выше перечисленное послужило основанием для проведения данной диссертационной работы.

Цель исследования. Разработать комплексную лечебно-диагностическую программу, позволяющую на основании дооперационного уточнения особенностей функциональной активности и морфологической структуры случайно выявленных опухолей надпочечников, оптимизировать хирургическую тактику и определить основные прогностические критерии результатов хирургического или комбинированного лечения. Задачи исследования

1. Изучить анамнестические и клинические особенности при различных морфологических вариантах инциденталом надпочечников.

2. Разработать лабораторно-инструментальный комплекс исследований, позволяющий объективно оценить функциональную активность случайно выявленных опухолей надпочечников и их возможный морфологический вариант.

3. Оценить чувствительность и специфичность различных методов лучевой диагностики, а также пункционной биопсии в дифференциальной диагностике опухолей надпочечников.

4. Разработать критерии показаний к хирургическому лечению случайно выявленных опухолей надпочечников в зависимости от их размеров, функциональной активности и предполагаемой морфологической структуры.

5. Изучить особенности гистологического строения инциденталом надпочечников и сопоставить их с результатами комплексного обследования.

6. На основании сравнительного анализа «открытых» и эндовидеоскопических операций у больных с различными морфофункциональными вариантами инциденталом надпочечников, обосновать выбор доступа и особенности техники выполнения адреналэктомии.

7. На основании комплексной оценки клинико-функционально-морфологических особенностей инцинденталом надпочечников и отдаленных результатов их хирургического лечения определить основные прогностические факторы, позволяющие предположить до операции ее вероятную эффективность.

8. На основании вышеизложенного разработать универсальный алгоритм диагностики и лечения при случайном выявлении опухолей надпочечников.

Научная новизна исследования

На большом клиническом материале с использованием современных лабораторно-инструментальных методов диагностики впервые комплексно изучены особенности клинических проявлений инциденталом надпочечников, изменения гормонального гомеостаза, значимость различных визуализирующих исследований и пункционной биопсии в дифференциальной диагностике этих опухолей.

Исследована и структурирована современная патоморфологическая семиотика инциденталом надпочечников. Проведено сопоставление клинического и патоморфологического диагнозов, определены основные причины ошибок в случаях их расхождения.

На основании изучения отдаленных результатов проведена сравнительная оценка эффективности хирургического лечения при использовании эндовидеоскопического и "открытого" метода в зависимости от морфологического варианта инциденталомы. Определены наиболее значимые критерии оценки прогноза хирургического лечения.

В ходе диссертационной работы разработан оптимальный алгоритм диагностики и лечения инциденталом надпочечников.

Практическая значимость исследования

Определены лучевые диагностические критерии, позволяющие в сочетании с критической оценкой клинико-лабораторных особенностей в большинстве случаев установить истинный характер опухоли надпочечника на дооперационном этапе обследования.

Определены показания к хирургическому лечению, оптимизированы выбор метода операции («открытый», эндовидеоскопический), доступы и объем оперативного вмешательства у больных с инциденталомой надпочечников.

Разработаны и научно обоснованы клинико-лабораторные и морфологические критерии прогноза эффективности хирургического лечения случайно выявленных опухолей надпочечников.

Дифференцированный подход к тактике ведения больных инциденталомой позволил повысить эффективность лечения и улучшить качество жизни пациентов.

Апробация работы. Материалы и основные положения диссертации доложены на Российских симпозиумах по хирургической эндокринологии (Рязань, 2005; Саранск 2007; Пермь 2008; Ижевск 2009; Челябинск, 2010; Казань 2012), научно-практической конференции с международным участием «Фундаметальш питания експериментально1 та юпшчно1 ендокринологп» (Четверо Данилевсью читання) (Харьков, Украина, 2005), II научной конференции «Клиническая морфология новообразований эндокринных желез» (Москва, 2007), 11th European Congress of Endocrinology (Стамбул, Турция, 2009), научно-практической конференции с международным участием «Украшська школа ендокринологп». (Харьюв 2010), I и II Российско-Украинских симпозиумах по хирургической эндокринологии (Киев, 2006; Харьков, 2011), IV съезде амбулаторных хирургов Российской Федерации (Московская область, 2011).

Апробация диссертации проведена на совместной конференции сотрудников отделений хирургической эндокринологии, абдоминальной

хирургии, торакальной хирургии, терапевтической эндокринологии, патоморфологического отделения, отдела лучевой диагностики, биохимической лаборатории, кафедр хирургии, эндокринологии, онкологии и торакальной хирургии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского 10 ноября 2011г.

Публикации. По материалам диссертации опубликована 51 научная работа, из них 2 пособия для врачей.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы "Материалы и методы исследования", 5 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, списка цитируемой литературы. Общий объем диссертации 290 страниц машинописного текста. Библиографический указатель содержит 227 источников литературы, из них 72 отечественных и 155 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 31 таблицей, 138 рисунками, 2 схемами.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1 Терминология и классификация инциденталом надпочечников.

Термин инциденталома надпочечников, в буквальном переводе означающий «опухоль надпочечника обнаруженная случайно» (incidentally discovered adrenal mass) впервые появился в начале 80-х годов. Именно с этого времени отмечается постоянное увеличение числа «случайно» выявленных опухолей надпочечников, которое связывают с широким внедрением в клиническую практику неинвазивных методов топической диагностики (УЗИ, РКТ, МРТ). В медицинской литературе также можно встретить несколько других названий, обозначающих эти новообразования: клинически «немые» опухоли надпочечников (clinically silent adrenal masses), «бессимптомные», «нефункционирующие», «гормонально-неактивные» и др. Вместе с тем, в работах, в которых используются данные термины, те же исследователи выявляют клинические симптомы гиперфункции надпочечников и изменения гормонального профиля у значительной части больных. По мнению большинства авторов, именно термин инциденталома является наиболее точным, так как указывает, прежде всего, на «случайность» обнаружения новообразования надпочечниковой области [15,41,82,226,227]. Существуют также различные мнения, касающиеся критериев включения выявленных новообразований в группу ИН. Большинство исследователей относят к инциденталомам случайно обнаруженные объемные образования надпочечников, выявленные при лучевых исследованиях, предпринятых по поводу других заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства или при плановом диспансерном обследовании. Некоторые, включают и те новообразования, которые диагностированы у больных с артериальной гипертензией при целенаправленном обследовании надпочечников [83, 190, 213, 218], а также в результате поиска онкологической патологии [97,177]. В литературе предлагаются различные варианты обобщения и систематизации

1

ч

инциденталом надпочечников. В действительности это гетерогенные по этиологии новообразования исходящие не только из всех зон коркового и мозгового слоев надпочечников, но также из элементов мезенхимы и нейроэктодермы, метастатические опухоли, псевдонадпочечниковые поражения. Общепринятой считается классификация инциденталом предложенная американскими исследователями M.Gross и В. Shapiro (1993) [133].

1. Образования, исходящие из коры надпочечника: аденома, узловая гиперплазия, карцинома

2. Образования, исходящие из мозгового слоя: феохромоцитома, ганглионеврома, ганглионевробластома.

3. Другие поражения надпочечников: миелолипома, нейрофиброма, гамартома, тератома, ксантоматоз, амилоидоз, киста, гематома, гранулема, лейомиома, лейомиосаркома.

4. Метастазы: рака молочной железы, легких, почек, лимфомы и др.

5. Псевдонадпочечниковые поражения: образования исходящие из почек, поджелудочной железы, селезенки, лимфатических узлов, сосудов.

6. Технические артефакты.

1.2 Особенности диагностики инциденталом надпочечников

Алгоритм обследования больных с ИН направлен, прежде всего, на выявление признаков возможной функциональной активности опухоли и ее злокачественности и основывается на данных анамнеза, клинической симптоматике, лабораторных и инструментальных методах обследования.

Клиническая симптоматика

Для ИН характерно отсутствие классических клинических проявлений нарушения функции надпочечников: то есть, нет очевидных признаков синдрома Кушинга, феохромоцитомы, гиперальдостеронизма, вирилизации или феминизации. В то же время по результатам большинства исследований, у трети больных диагностируется ранее не выявляемая артериальная

гипертензия той или иной степени выраженности. В большинстве наблюдений она носит лабильный характер и не вызывает заметного нарушения самочувствия, однако в ряде случаев (5-10%) может иметь и кризовое течение [13, 32, 40, 92,131].

У большинства больных (50-70%) отмечаются так называемые неспецифические жалобы (болевой синдром, умеренная слабость, изменение массы тела и др.), не позволяющие по клинической картине судить о функциональной активности опухоли. В то же время снижение массы тела, лихорадка неясного генеза заставляет, прежде всего, думать о злокачественном характере новообразования. Выраженный болевой синдром также может являться косвенным признаком злокачественности, так как в основном наблюдается у больных, у которых опухоль надпочечника превышает 6 см в диаметре и связан со сдавлением или инвазией близлежащих органов. Примерно в 15-20% какие-либо жалобы отсутствуют.

Лабораторные методы диагностики.

Основная задача лабораторной диагностики - выявить метаболические, электролитные, гормональные нарушения, чаще минимальные, позволяющие заподозрить у больного с ИН первичный гиперальдостеронизм, преклинический синдром Кушинга, малоактивную («немую») феохромоцитому, вирильный синдром.

По мнению большинства авторов, минимальный диагностический объем исследований должен включать в себя клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, пробу по Зимницкому, определение базальных гормональных показателей в крови (адренокортикотропный гормон (АКТГ), кортизол, альдостерон, дегидроэпиандростерон-сульфат (ДГЭА-С), активность ренина плазмы), суточную экскрецию свободного и конъюгированного кортизола, катехоламинов и/или их метаболитов (ванилинминдальной кислоты, метанефрина, норметанефрина), малый дексаметазоновый тест [137, 195, 220, 227]. Расширение диагностического алгоритма в основном зависит от материально-технических возможностей

различных клиник и научно-практических задач поставленных исследователями. Он может включать суточный гормональный мониторинг, определение в крови предшественников стероидогенеза (17-гидроксипрогестерон, 11-дезоксикортизол и др.), уровня метанефринов в крови, различные функциональные пробы (спиронолактоновая, с кортикотропин-рилизинг-гормоном, а-адреноблокаторами и др.) [122, 145, 160, 183].

Классическими лабораторными изменениями для первичного гиперальдостеронизма, считаются гипокалиемия, никтурия, низкий удельный вес и щелочная реакция мочи, повышение уровня альдостерона в крови и снижение активности ренина плазмы [108]. Однако далеко не всегда даже с выраженной клинической картиной гиперальдостеронизма регистрируется весь комплекс изменений. У больных с ИН чаще наблюдаются изменения одного или нескольких показателей, что уже может говорить за минимальную функциональную активность опухоли. Одним из таких значимых показателей является уровень калия в крови. Гипокалиемия 3,5 ммоль/л и ниже, выявляемая у больного с опухолью надпочечника в сочетании с артериальной гипертензией дает основание для предварительного диагноза гиперальдостеронизма. Однако чувствительность этого показателя не превышает 70-80%, а специфичность еще ниже. Причин для этого несколько. Во-первых, утренняя гипокалиемия может маскироваться ортостатическим подъемом уровня калия. Во-вторых, даже не очень продолжительное наложение жгута перед пункцией вены, сжимание-разжимание кулака, также повышают концентрацию калия в крови. В-третьих, нельзя исключить ошибки, обусловленные поздними сроками поступления (через 1-2 часа после забора) цельной крови (вместо сыворотки). Наконец, у 10-30% больных первичным гиперальдостеронизмом гипокалиемия носит транзиторный характер, а у 10% встречается нормокалиемический вариант. В связи с этим многими исследователями, для более объективной оценки этого показателя предлагается многократное

исследование уровня калия с соблюдением всех правил забора крови [20, 32, 134].

У больных с ИН, у которых подозревается первичный гиперальдостеронизм далеко не всегда выявляется повышение уровня альдостерона в крови. Это может быть связано с колебаниями его суточного ритма, секрецией опухолью альдостерона, не превышающей верхнюю границу нормы или неполной ее автономностью [20, 49, 122]. Ряд авторов считает, что более информативным является показатель среднего уровня альдостерона взятого несколько раз в течение суток, другой - что проведение суточного мониторинга альдостерона у больных с ИН является диагностически и экономически не оправданным [40, 152, 182]. Большинство сходится во мнении, что определение активности ренина плазмы является более устойчивым диагностическим тестом, тем более что он является единственным для дифференциации первичного и вторичного гиперальдостеронизма. В ряде наблюдений при значительном снижении активности ренина плазмы уровень альдостерона «не выходит» за пределы нормы. В связи с этим достаточно показательным является соотношение между уровнем альдостеронемии и активности ренина плазмы. Значение этого коэффициента выше 20 свидетельствует о высокой вероятности первичного гиперальдостеронизма [20, 40, 201, 213]

Классические клинические и лабораторные изменения, характерные для синдрома Кушинга, у больных с ИН, как уже указывалось выше, отсутствуют. Однако в ряде наблюдений у больных с ИН могут выявляться изменения, позволяющие диагностировать латентный или так называемый преклинический синдром Кушинга (ПСК). Частота встречаемости ПСК в структуре ИН варьирует в ряде исследований от 3 до 25 % [6, 36, 105, 219] , однако некоторые авторы считают, что до 40% инциденталом обладают небольшой автономной гиперсекрецией стероидов [58, 117, 132]. Со временем некоторые из этих опухолей могут стать активно секретирующими и проявиться развернутой картиной синдрома Кушинга.

Значимым биохимическим показателем для уточнения функциональной активности ИН является уровень глюкозы в крови и проведение пробы с сахарной нагрузкой. Так умеренная гипергликемия или нарушение толерантности к глюкозе может быть следствием латентного стероидного сахарного диабета при преклиническом синдроме Кушинга, а в ряде наблюдений и являться его единственным клиническим проявлением [159, 179, 189]. Основными гормональными показателями для диагностики гиперкортицизма являются уровень в крови АКТГ и кортизола, а также показатели суточной экскреции свободной и конъюгированной фракции кортизола с мочой. Значимость этих показателей в диагностике ПСК различна. Так, в большинстве работ отмечается, что показатель уровня АКТГ в крови практически никогда не бывает подавленным как при кортикостероме с выраженными клиническими проявлениями гиперкортицизма, а его суточный ритм, так же как и кортизола существенно не изменяется [40, 56, 70, 151, 210]. Повышение на 30-50% показателей уровня кортизолемии и/или экскреции его с мочой является одним из основных изменений позволяющих диагностировать преклинический синдром Кушинга. Более информативным у больных с ПСК ряд авторов считает определение показателя уровня кортизола в крови, повышение которого регистрируется в 4 раза чаще по сравнению с показателем его суточной экскреции [70, 132, 194, 210]. Практически никем не оспаривается необходимость проведения малого дексаметазонового теста (2 мг дексаметазона в течение суток) в диагностике ПСК. В случае недостаточного подавления глюкокортикоидной функции надпочечников (снижение экскреции свободного и конъюгированного кортизола менее 50 % по сравнению с исходными значениями) можно предполагать наличие у больного ПСК. Однако специфичность этого теста в различных работах существенно варьирует от 40 до 80% [40, 145, 151, 194]. Последние годы проводиться изучение роли предшественников стероидогенеза (17-гидроксипрогестерон, 11-дезоксикортизол и др.) в формировании ПСК у

больных с ИН. Однако широкого практического применения эти исследования пока не получили.

Лабораторная диагностика малоактивной или так называемой «немой» феохромоцитомы наиболее сложна и неоднозначна. В общей структуре ИН доля «немых» феохромоцитом по данным ряда авторов относительно невысока и составляет 5-8% [6, 15, 47, 91, 227]. Однако именно «немые» феохромоцитомы являются наиболее потенциально опасными, так как могут вызывать наиболее серьезные осложнения, особенно в процессе хирургических манипуляций, в связи с чем, их дооперационная диагностика является наиболее актуальной.

Гипергликемия в сочетании с лейкоцитозом, характерные для хромаффинных опухолей после симпато-адреналового криза, у больных с малоактивной или «немой» феохромоцитомой практически не наблюдаются. Основным диагностическим критерием служит выявление повышенной экскреции с мочой отдельных моноаминов и их метаболитов: адреналина (А), норадреналина (НА), суммарных их показателей (А+НА), дофамина, ванилинминдальной кислоты (ВМК), метанефрина, норметанефрина. Учитывая широкий диапазон вариантов нормы суточной экскреции катехоламинов (А -11,0-43,6, НА - 47-236 нмоль/л за сутки) многие авторы отмечают, что реально подтверждающим феохромоцитому можно считать результат, при котором показатели превышают верхнюю границу в 3-4 и более раз [5, 25, 29, 51, 73]. Однако у больных с малоактивной или «немой» феохромоцитомой подобных изменений практически не регистрируется, лишь у 20-35% выявляется повышение А и/или НА в 1,5-2 раза. В ряде работ отмечается, что при неоднократном исследовании катехоламинов процент больных, у которых регистрируется их повышение, увеличивается до 40 [32, 136]. Что касается определения метаболитов катехоламинов - ВМК и особенно метанефрина и норметанефрина, то единого мнения о более высокой информативности этих показателей в настоящий момент нет. В одних работах доказывается, что они

характеризуется наибольшей чувствительностью и специфичностью по сравнению с А и НА [41, 160, 175], в других, что существенно не отличаются [91, 136]. Также спорным остается вопрос о предпочтительности мочевого или плазменного определения уровня фракционированных метанефринов в диагностике феохромоцитомы. Описаны отдельные случаи, в которых у больных с хромаффинными опухолями исходящими из нервных ганглиев, особенно с невробластомой, может регистрироваться повышение уровня дофамина в крови [29, 227].

В настоящий момент биохимических маркеров позволяющих с уверенностью диагностировать адренокортикальный рак не существует. Последние годы ведутся споры о роли ДГЭА-С как возможного биохимического маркера. В ряде работ отмечается достоверное повышение этого показатели у больных адренокортикальным раком, тогда как при доброкачественной аденоме - снижение. В связи с этим некоторые авторы рекомендуют оперировать всех пациентов с инциденталомами, у которых наблюдается повышение ДГЭА-С, вследствие их вероятной злокачественности [74, 115]. В других работах, наоборот, не обнаруживается даже тенденции к увеличению показателей уровня ДГЭА-С у больных с карциномой надпочечника [79, 125]. Большинство исследователей предполагают, что ДГЭА-С является маркером опухолевых заболеваний коры надпочечников, но имеет низкую специфичность при ИН, не отобранных по морфологическому, половому и возрастному признаку [32, 203]. Последнюю позицию подтверждает тот факт, что показатели ДГЭА-С у здоровых людей в контрольных группах имеют существенные различия.

В последнее время ведется поиск и внедрение в клиническую практику молекулярно-биологических факторов, которые позволят не только с большой вероятностью предположить наличие у больного адренокортикального рака, но и наиболее объективно характеризовать прогноз заболевания. В имеющихся научных работах на эту тему доказано, что у больных с опухолями надпочечников уровни растворимого Fas-

рецептора ^Баз), интерлейкина-6 (ИЛ-6) и фактора роста эндотелия сосудов (УЕОБ) в сыворотке крови значительно выше по сравнению с соответствующими показателями у практически здоровых людей. Наиболее высокие значения ИЛ-6 и УЕОБ отмечены при раке коры надпочечника, а выявленная тенденция к повышению их уровня с увеличением стадии заболевания позволяет предполагать, что ИЛ-6 и УЕОБ участвуют в механизмах роста, инвазии и метастазирования адренокортикального рака [10, 11]. Исследования в этом направление продолжаются.

Методы функциональной диагностики.

Электрокардиография (ЭКГ) имеет определенное диагностическое значение у больных с ИН в выявлении скрытой гипокалиемии характерной для гиперальдостеронизма. Довольно постоянными, хотя и не абсолютно специфичными для нее, являются экстрасистолии, снижение зубца Т и 8Т-интервала. Отклонение электрической оси сердца влево с признаками гипертрофии миокарда левого желудочка могут косвенно указывать на длительно существующую артериальную гипертензию и, следовательно, на возможную функциональную активность опухоли надпочечника [152, 190]. Более тщательно различные изменения могут быть исследованы при суточном мониторировании ЭКГ (по методу Холтера), оценивающим частоту сердечных сокращений за сутки в целом, количественную и качественную характеристику аритмий, нарушения функции проводимости.

Суточное мониторирование артериального давления (АД) является определяющим в диагностике характера и степени выраженности артериальной гипертензии и позволяет в ряде случаев судить о возможной функциональной активности опухоли. В большинстве работ указывается на необходимость его проведения у всех больных с ИН. При анализе полученных данных рекомендуется определять следующие показатели: среднеинтегральные систолического и диастолического АД за сутки; количественной оценки «нагрузки давлением», оказываемой на органы-мишени повышенным АД; суточного ритма АД (характеризуется степенью

его ночного снижения); скорости утреннего повышения АД. Практически во всех исследованиях, в которых проводился анализ суточного мониторинга АД, у трети больных с ИН регистрировалась артериальная гипертензия [49, 83, 100]. У большинства она носила лабильный характер с умеренным повышением цифр АД и была выявлена впервые. Одним из важных показателей является нарушение суточного ритма АД. Считается, что недостаточная степень его снижения в ночное время (менее 10%) на фоне нормотензии больше характерно для гиперальдостеронизма, однако по данным ряда авторов у 15-20% больных с «немой» феохромоцитомой регистрируются подобные изменения [13, 136]. Единичные пиковые подъемы АД до 160-180/90-100 мм рт.ст. могут выявляться у 15-25% с «немой» феохромоцитомой, не вызывать нарушения самочувствия и оставаться незамеченными самими больными, в связи с чем большинство авторов сходится во мнении, что суточный мониторинг АД является единственным методом позволяющим выявить подобные нарушения гемодинамики и заподозрить феохромоцитому [29, 47, 152, 227].

Инструментальные методы диагностики

В настоящее время подавляющее число ИН выявляются при проведении лучевых методов диагностики: ультразвукового исследования (УЗИ), рентгено-компьютерной (РКТ) и магнитно-резонансной томографиях (МРТ). Данные методы в большинстве случаев позволяют определить лишь наличие новообразования, размеры и форму. Однако существует много научных работ, в которых авторы пытаются выявить определенные структурные особенности, способствующие дифференциальной диагностике различных опухолей надпочечников [3, 7, 14, 18, 66, 110, 165, 187, 196].

В большинстве исследований отмечается, что УЗИ наиболее информативно в диагностике феохромоцитом и, особенно, аденокарцином -чувствительность 90-95%» и 98-100%) соответственно, а также позволяет дифференцировать кисты от солидных образований. Однако в выявлении аденом коры надпочечников данный метод уступает РКТ и МРТ

чувствительность 55 -70% [7, 14, 18, 134, 185]. Сложности УЗ-диагностики доброкачественных адренокортикальных опухолей авторы связывают с малыми их размерами и локализацией (в основном левосторонней), низкой эхогенностью, избыточным развитием жировой клетчатки у части пациентов, неадекватной подготовкой пациентов к исследованию (наличие избыточного количества газа в кишечнике). РКТ и МРТ являются высокоэффективными методами в выявлении всех видов ИН. По данным ряда авторов чувствительность данных методов приближается к 100% [18, 22, 40, 110].

По данным многочисленных работ, касающихся проблем визуализации опухолей надпочечников, именно лучевые методы исследования во многом могут предопределить дооперационную диагностику адренокортикального рака [18, 141, 144, 187]. Отмечается, что в большинстве наблюдений аденокарциномы в УЗ изображении имеют либо негомогенно пониженную эхогенность, либо отличаются чередованием зон повышенной и пониженной эхогенности. Их КТ-структура также отличается неоднородностью: в массиве опухолей с денситометрическими значениями от +18 до +47 ед. H определяются участки пониженной (от 0 до +17 ед. Н) плотности различных размеров и очертаний. В ряде работ указывается, что наличие крупных (обширных) обызвествлений в структуре опухоли выявляемые при УЗИ и РКТ у 35-50% больных адренокортикальным раком, также можно отнести к лучевым признакам ее возможной злокачественности [14, 18, 165]. Всеми исследователями отмечается тот факт, что размеры выявляемого новообразования являются одним из важных критериев злокачественности. Так у 80-95% больных адренокортикальным раком они превышали 6 см, а у 20-35%) - 10см в диаметре [7, 110, 185]. Таким образом, обобщая данные различных авторов, к значимым дооперационным критериям возможной злокачественности по результатам лучевой диагностики можно отнести: размеры опухоли более 5 см, выявление нескольких узлов, участков повышенной плотности, кальцинатов, признаки

регионарного метастазирования и инвазивного роста. При выявлении указанных выше признаков злокачественности опухоли надпочечника большинство исследователей рекомендует проводить поиск отдаленных метастазов: выполнять РКТ или МРТ грудной клетки, радиоизотопную сцинтиграфию костей и печени, позитронно-эмиссионную томографию всего тела (ПЭТ) [141, 144, 227].

В отличие от аденокарциномы доброкачественные кортикальные аденомы по данным УЗИ и РКТ характеризуются небольшими размерами (менее 5 см), пониженной эхогенностью, четкими ровными контурами, гомогенной структурой, плотностью менее +18 ед.Н [4, 18, 46, 110].

По общему мнению, по результатам УЗИ и РКТ заподозрить феохромоцитому чаще всего не удается, однако выделяют ряд лучевых признаков позволяющих дифференцировать ее с аденомой. Так, в отличие от аденомы, эхогенность феохромоцитомы при УЗИ может быть средней (в 3040%) и повышенной (в 15%-29%), а неоднородность УЗ-структуры определятся в 55-60% наблюдений. При КТ феохромоцитомы обладают большей плотностью, определяющейся в диапазоне от +18 до +50 ед.Н и неоднородностью структуры (в 50% наблюдений). В ряде случаев (10-15%) феохромоцитому удается заподозрить в связи с выявляемыми кистозными изменениями в структуре опухоли [7, 18, 66, 144, 165].

Диагностика кист надпочечников при УЗИ и КТ затруднений как правило не вызывает. Истинные кисты описываются как образования гомогенно жидкостной структуры, иногда с наличием нескольких перегородок, четкими ровными контурами за счет визуализации тонкой капсулы, в которой в отдельных наблюдениях могут визуализироваться кальцинаты. Псевдокисты похожи на истинные, но могут иметь более толстую обызвествленную стенку. Подобную кистам структуру при УЗ и КТ отображениях имеют «старые» гематомы и кавернозные гемангибмы. Псевдокистозные участки могут определяться при УЗИ и КТ в структуре других опухолей надпочечников при больших (более 5см) размерах

новообразований, при этом визуализируется и опухолевая ткань (в отличие от кист надпочечников) [18, 34, 121, 187]. Анализируя данные различных исследований, можно сделать вывод, что УЗИ наиболее предпочтительно в диагностике кист и кистоподобных образований, так как оно четко оценивает их жидкостной характер. Нативная КТ картина кисты в отдельных случаях схожа с изображением аденом, благодаря аналогичным плотностным показателям. Для дифференциации этих образований при КТ рекомендуется введение контрастного вещества, накопление которого отмечается только в случаях аденом [18, 193, 207].

МРТ по мнению большинства авторов не имеет существенного преимущества перед РКТ в диагностике ИН. При МРТ опухоли надпочечников имеют небольшие отличия относительной интенсивности сигнала на Т1 взвешенных изображениях: аденомы и аденокарциномы коры надпочечников изо- или слегка гипоинтенсивны, феохромоцитомы гипоинтенсивны по отношению к паренхиме печени. На Т2 взвешенных изображениях аденомы изо- или слегка гиперинтенсивны паренхиме печени, аденокарциномы - умеренно повышенной интенсивности сигнала, а вот феохромоцитомы могут иметь выражено гиперинтенсивный сигнал [3, 7, 18, 144, 196]. Характерным признаком феохромоцитом ряд авторов считает выраженную неоднородность структуры и высокую интенсивность сигнала на Т2 взвешенных изображениях, связанную, вероятно, с их значительным кровенасыщением. Следовательно, по относительной интенсивности сигнала при МРТ возможна предположительная оценка морфологической структуры отдельных опухолей надпочечников [18, 40, 66, 196]. Однако, по мнению других исследователей в ряде случаев МРТ не способно определять морфологическую структуру, так как феохромоцитомы нередко бывают кистозными, либо «немыми» с низким кровенасыщением и следовательно, не давать яркой картинки на Т2 взвешенных изображениях [3, 141, 165].

Ангиография, как инвазивный метод исследования, в настоящее время с целью топической диагностики опухолей надпочечников используется

редко и строго по показаниям. Осложнения, по данным литературы, составляют 5-10% - это экстравазация контраста, гематома, тромбоз вены надпочечника, надпочечниковая недостаточность, анафилактическая реакция на контраст [39, 52, 165]. Селективная венография с забором проб крови из надпочечниковых вен для определения уровня гормонов может использоваться у больных с ИН при сомнениях в гормональной активности новообразования и относительно небольших его размерах (до 4 см в диаметре), а также двухстороннем поражении с целью выбора стороны операции по разнице гормональных показателе^ 16, 67, 227].

Селективная артериография в основном используется при опухолях больших размеров, а следовательно, потенциально злокачественных и может оказать помощь в дифференциальной диагностике принадлежности опухоли надпочечнику или близлежащему органу (почке, поджелудочной железе, селезенке и др.). В ряде работ описаны наблюдения, в которых с помощью артериографии устанавливали основные источники кровоснабжения опухоли и в ряде случаев при выраженной ее васкуляризации выполняли эмболизацию основных питающих сосудов, что позволяло хирургу произвести операцию с наименьшей кровопотерей [16, 201]. Злокачественные опухоли чаще всего представляют собой обильно васкуляризированные, хорошо контрастирующиеся объемные образования с наличием патологических сосудов [10, 52].

Сцинтиграфия надпочечников наиболее перспективна в визуализации хромаффинных опухолей, в ряде случаев и «немых». Однако в настоящее время данная методика в нашей стране не нашла широкого применения. Наиболее специфичным считается сцинтиграфия с меченным 1211 или 13'I метайодбензилгуанидином (1311-М1ВО). Этот радиофармпрепарат накапливается в адренергических тканях, но задерживается (до 3-4 суток) только в хромаффинных опухолях. Этот дорогостоящий метод остается наиболее информативным при вненадпочечниковых, двухсторонних и небольшого размера опухолях, при их рецидиве и метастазах. В работах

зарубежных авторов чувствительность сцинтиграфии опухолей

i л i

хромаффинной ткани с MIBG- I составила 79-95%, а ее специфичность -88-99% [123, 128, 200]. Вместе с тем, ряд авторов отмечает, что MIBG-131I может не накапливаться в нефункционирующих и плохо накапливаться в злокачественных феохромоцитомах, а также в дофамин-секретирующих опухолях. Радиоизотопная сцинтиграфия с йодхолестеролом в настоящее время с целью визуализации кортикальных опухолей используется редко, так как сложна в исполнении, не обладает высокой специфичностью и требует длительной подготовки [123, 148, 155].

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ).

ПЭТ - относительно новый диагностический метод в онкологии, основанный на регистрации изменений метаболизма некоторых веществ в клетках злокачественной опухоли. В настоящее время в качестве онкологического ПЭТ-радиофармпрепарата наиболее часто применяется 2-фтор-2-дезокси-Б-глюкоза, меченная 18F (ФДГ). Известно, что нарушение баланса между ферментами - гексокиназой и глюкозо-6-фосфотазой в злокачественных клетках приводит к внутриклеточному накоплению глюкозы. Основу ПЭТ- сканирования с использованием ФДГ составляет регистрация накопления этого изотопа в злокачественных клетках. Это позволяет визуализировать злокачественные новообразования и метастазы как горячие очаги на фоне здоровых тканей. Клиническая эффективность и преимущества применения ПЭТ с ФДГ в режиме «все тело» доказаны в выявлении злокачественных опухолей различных локализаций, определении стадии и рестадировании опухолевого процесса, в дифференцировании доброкачественных и злокачественных опухолей, а также при планировании лучевой терапии и прогностической оценке эффективности лечения [88, 89, 118]. Использование ПЭТ у больных со злокачественными опухолями надпочечников открывает возможность раннего обнаружения метастазов на различных этапах лечения и позволяет в ряде случаев отказаться от других многочисленных методов диагностики (УЗИ, КТ, МРТ, сканирование костей

и др.) [50, 55, 135, 141]. Учитывая неинвазивность и высокую точность ПЭТ, это исследование также может являться альтернативой пункционной трепанобиопсии опухоли надпочечника в плане верификации ее злокачественного характера. Нельзя особо не подчеркнуть большое число истинноотрицательных результатов ПЭТ в случаях ложноположительных результатов, полученных при использовании других методов визуализации [128, 141]. Однако, несмотря на явные преимущества ПЭТ, существуют некоторые аспекты ограничивающие эффективность ее использования. Так точность ПЭТ с 18Б-ФДГ существенно зависит от размеров патологического очага. Опухоли менее 1.0 см в диаметре нередко являются ложноотрицательными, так как их выявление ограничено пространственным разрешением современных ПЭТ-сканеров. Существуют и другие ограничения в применении ПЭТ с ФДГ, связанные с невозможностью ее использования у больных с повышенным содержанием сахара в крови, трудностью визуализации некоторых опухолей мозга и опухолей мочеполовой системы, а также дифференцирования злокачественных заболеваний и воспалительных изменений. [88, 118, 135]. Главными недостатками ПЭТ остается ограниченная1 доступность и высокая стоимость, в связи с чем она не может являться скринингом в диагностике злокачественных опухолей надпочечников.

Прицельная пункционная биопсия под контролем УЗИ в диагностике опухолей надпочечников, по мнению большинства авторов, играет ограниченную роль. Ее информативность в различных работах колеблется от 10 до 60%, но чаще составляет 20-30% [65, 101, 167]. В основном она применяется для исключения метастатической природы новообразований у больных, у которых диагностируется, либо была в анамнезе злокачественная опухоль другой локализации, а также в случаях двухстороннего поражения надпочечников. Производится либо тонкоигольная аспирационная, либо трепанобиопсия. В работах, в которых проводится сравнительный анализ этих методик, указывается, что последняя

более информативна, так как помимо цитологического возможно проведение и гистологического исследования, если удается получить достаточное количество материала для анализа [101, 171, 227]. При первичной опухоли коры надпочечника цитологическое исследование при тонкоигольной аспирационной биопсии не позволяет дифференцировать аденому от адренокортикального рака, так как невозможно посчитать количество митозов, определить инвазию капсулы и сосудов [19, 65]. Тонкоигольная аспирационная биопсия может быть полезна в дифференциальной диагностике кистозных образований надпочечников, при этом получение прозрачной жидкости с большой долей вероятности указывает на доброкачественный характер поражения. Однако кистозные опухоли в ряде случаев могут оказаться феохромоцитомой или эхинококковой кистой, поэтому большинство исследователей предлагают воздерживаться от проведения тонкоигольной аспирационной биопсии без тщательного лабораторного и гормонального обследования [65, 166, 227].

Помимо низкой информативности пункционная биопсия (особенно трепанобиопсия), как инвазивный метод, является и потенциально опасным. В научных работах приводятся такие серьезные осложнения как повреждение соседних органов (печени, селезенки, почки) с развитием кровотечения, частичное разрушение опухоли надпочечника с образованием гематомы и др [65, 171,227].

Морфологическое исследование удаленных ИН является последним этапов в установлении окончательного диагноза. В работах, в которых проводится сравнительный анализ клинического и морфологического диагнозов, отмечается довольно высокая частота их расхождения [21, 33, 92, 130]. Так у больных адренокортикальным раком истинный характер новообразования на дооперационном этапе удается заподозрить у 70-90%, в остальных наблюдениях выявляемые опухоли расцениваются как доброкачественные. Еще хуже дело обстоит с диагностикой «немой» феохромоцитомы, которую удается заподозрить лишь в 20-50%.

Патологоанатомический диагноз основывается на макроскопической характеристике удаленных опухолей, данных микроскопического и иммуногистиохимического исследования.

Среди всех ИН наиболее часто верифицируются адренокортикальные опухоли. Определение степени зрелости новообразований коры надпочечников нередко вызывает значительные трудности у морфологов и до сих пор является предметом дискуссий. Особое значение придается морфологической диагностике адренокортикального рака. По данным микроскопического исследования выделяют относительные и абсолютные признаки злокачественности. К относительным относят: массу опухоли >100 г, диффузный тип роста, потеря органоидности строения, инвазию капсулы, дегенеративные изменения (некроз, кровоизлияния, кальцификаты), ядерную и ядрышковую атипию, клеточный полиморфизм, эозинофилию цитоплазмы подавляющего большинства опухолевых клеток, от 1 до 5 митозов на 50 репрезентативных полей зрения. К абсолютным относят: наличие метастазов, инвазию вен, >5 митозов на 50 репрезентативных полей зрения, атипичные митозы [28, 33, 68]. При наличии хотя бы одного из абсолютных признаков злокачественный характер опухоли не вызывает сомнений. Труднее дело обстоит, если выявляется лишь несколько относительных признаков. В этом случае одни авторы считают, что новообразование следует расценивать как доброкачественное [60], другие как злокачественное [94], третьи выделяют их в отдельную группу опухолей с неопределенным потенциалом малигнизации требующих более тщательного динамического наблюдения за больным [87, 158, 222].

Рядом автором (Hough A.J., 1979; van Slooten H.) [147, 216] разработаны системы определения степени злокачественности адренокортикальных опухолей, которые по сумме критериев выраженных в цифровых значениях позволяют с достаточной достоверностью диагностировать аденому, опухоль с неопределенным потенциалом или рак надпочечника. Однако в связи со значительной сложностью они не нашли

широкого применения в повседневной практике, так как наряду с гистологическими критериями включают данные клинического обследования, которые могут быть неполными или недоступными для патоморфологов. Наиболее признанной является балловая система, разработанная Weiss L.M. в 1984 году [221]. По системе L.M Weiss риск метастазирования или рецидива (клинически - малигнизацию) манифестируют 9 гистологических признаков, высокий ядерный показатель; митотическая активность - более чем 5 митозов на 50 РПЗ, атипические фигуры митоза; эозинофилия цитоплазмы опухолевых клеток (75% клеток опухоли); диффузная архитектоника опухоли (33% ткани опухоли); некрозы; инвазия вен; инвазия синусоидов; инвазия капсулы. Спустя 20 лет система была модифицирована Aubert S., при этом число гистологических признаков злокачественности было уменьшено до 5, сделан акцент на отличие критериев малигнизации у взрослых и в педиатрии, а так же на особенностях критериев онкоцитарных адренокортикальных опухолей (таблицы №1, 2). [87]

Критерии отличия доброкачественных и злокачественных адренокортикальных опухолей у взрослых (по модифицированной системе Weiss L.M.) .

Признаки Баллы

- Частота митозов (> 5 митозов на 50 РПЗ). 2

- Цитоплазма (содержание светлых клеток 25% и менее) 2

- Атипичные митозы. 1

- Некроз 1

- Инвазия капсулы 1

Всего 7 баллов, выше 3 баллов ассоциируется с адренокортикальным раком, от 1 до 3 - с неопределенным потенциалом злокачественности.

Критерии злокачественности онкоцитарных адркенокортикальных опухолей.

1) Главные критерии: митотическая активность >5 митозов на 50 РПЗ, атипические митозы, инвазия вен;

2) Второстепенные критерии: размер > 10см, и/или > 200гр, некрозы, инвазия капсулы, инвазия синусоидов.

Онкоцитарные адренокортикальные карциномы диагностируются при наличие любого из главных критериев, пограничные онкоцитарные адренокортикальные опухоли с неопределенным потенциалом

малигнизации при наличие любого второстепенного критерия, адренокортикальные онкоцитарные аденомы при отсутствие главных и второстепенных критериев.

Следует акцентировать внимание на том, что не все морфологи признают митотическую активность биомаркером малигнизации онкоцитарной адренокортикальной опухоли. Так, даже в злокачественных метастазирующих онкоцитарных адренокортикальных карциномах иногда обнаруживается низкая митотическая активность (менее 1 на 10 полей зрения).

Последние годы особое значение в морфологической диагностике опухолей надпочечников приобрели иммуногистохимические методы исследования. Для определения злокачественности широко используются моноклональные антитела к р53 (протеину гена-супрессора опухолей), цитокератинам (маркеры эпителиальной дифференцировки), виментину (маркер мезенхимальной дифференцировки), Кл-67 (маркер протеина ядер пролиферирующих клеток) [64, 85, 208]. Иммунореактивность к цитокератинам широкого спектра определяется в 100% нормальных клеток коры надпочечника. В клетках адренокортикального рака экспрессия кератинов резко снижена. Аденомы коры надпочечника занимают по экспрессии кератинов как бы промежуточное положение между неизмененной корой и карциномами. Иммунореактивность к виментину в клетках нормальной коры надпочечников выявляется субкапсулярно и в виде небольших очагов в клубочковой зоне. Интенсивное положительное окрашивание с виментином в сочетании с уменьшением экспрессии цитокератинов свидетельствует об усилении признаков анаплазии. В аденомах реакция на виментин разной степени выраженности, тогда как

большинство (до 75%) клеток карцином дают интенсивное положительное окрашивание на виментин. Отмечается, что экспрессия виментина в опухолевой ткани как бы обратно пропорциональна экспрессии кератина [64, 119]. Мутация гена-супрессора р53 играет существенную роль в малигнизации. В большинстве аденом реакции с р53 не обнаруживается, что согласуется с положением о том, что повышение экспрессии р53 является признаком более высокой злокачественности, как это обычно принято считать в отношении других опухолей. Ценным прогностическим маркером адренокортикальных опухолей считается доля пролиферирующих клеток, ядра которых экспрессируют Ki-67. Более высокие показатели доли пролиферирующих клеток обнаруживаются в карциномах по сравнению с аденомами [64, 119, 180, 217].

Феохромоцитома отличается исключительным гистологическим полиморфизмом, причем как в отношении клеточных элементов, так и по структуре [5, 10, 29, 72, 106]. Даже в пределах одной опухоли всречаются большие и маленькие клетки, с хорошо или слабо контрастируемой цитоплазмой, которая может быть гомогенной или обильно вакуолизированной, а по окраске эозинофильной и базофильной. Митозы практически не встречаются. Для больших опухолей характерны очаги некроза и кровоизлияний. Клеточные ядра также полиморфны. Полиморфизм присущ и структуре феохромоцитом. В зависимости от дискретного или компактного расположения клеток варьирует плотность опухоли. При этом клеточное строение может быть либо упорядоченным - трабекулярным, альвеолярным, солидным, либо дискомплексированным, беспорядочным. В ряде исследований отмечается, что даже резко выраженный ядерный, клеточный и структурный полиморфизм не коррелирует с клиническими и катамнестическими признаками злокачественности [28, 150, 204]. Шкала отсчета гистологических признаков малигнизации феохромоцитомы Pheocromocytoma of the Adrenal gland Scoring Scale (PASS), предложенная Thompson LD в 2002 году, включала следующие параметры: крупные

гнезда или диффузный рост клеток, центральные или обширные очаги некроза, клеточный мономорфизм, веретенообразные клетки, фигуры митоза > 3/10 в поле зрения, атипические митозы, прорастание в жировую ткань, инвазию сосудов, инвазию капсулы [212]. Результаты анализа применения PASS, обобщенные в 2009 году группой исследователей, показали значительное расхождение оценки по бальной шкале у патологов, что поставило под сомнение ее широкое применение в клинической практике. В настоящее время существует единое мнение, что абсолютными признаками злокачественности феохромоцитомы являются метастазы или массивная инвазия опухоли в сосуды и окружающие ткани.

Электронно-микроскопическая картина феохромоцитомы, по сравнению с рутинной микроскопией, более характерна. Самым специфическим ультраструктурным признаком являются два вида осмофильных гранул. Одни, размером 100-300 наномикрон, содержат адреналин, другие 150-400 наномикрон, отличаются светлым ободком и большей электронной плотностью, содержат норадреналин. Число, форма, размеры и плотность гранул позволяют в некоторой степени судить о функциональной активности феохромоцитомы. Вместе с тем нет четкой зависимости между ультраструктурными признаками и концентрацией катехоламинов в плазме и моче, особенно если клетки опухоли содержат оба вида гранул. Полагают, что секреция катехоламинов такими бипотентными клетками может осуществляться избирательно, или не происходить совсем. Именно этим некоторые авторы объясняют тот факт, что иногда высокая концентрация обоих аминов в опухоли сочетается с низким уровнем одного или обоих гормонов у больных с «немой» феохромоцитомой [91, 106].

Целью иммуногистиохимических тестов является установление нейроэндокринной природы опухоли или другой тканевой структуры. Для этого определяют наличие в клетках катехоламинов и других регуляторных субстанций, а также нейроспецифических энзимов 1 (енолаз), нейрофиламентов и негормональных компонентов секреторных гранул,

например хромогранинов [5, 64]. Для определения иммунофенотипа клеток медуллы изучается экспрессия маркёров нейроэндокринной и нервной дифференцировки: нейронспецифической энолазы, синаптофизина, хромогранина А, протеина S-100. Для верификации нейрогенных и нейробластных элементов опухолей проводится иммуногистохимическая верификация с использованием моноклональных антител к тирозин-гидроксилазе, протеину S-100 и вазоинтестинальному пептиду.

1.3 Современные подходы к лечению инциденталом надпочечников

В отношении ИН существует два основных подхода к тактике ведения больных: хирургическое лечение и динамическое наблюдение. В настоящий момент показаниями к хирургическому лечению большинство авторов считает: наличие признаков функциональной активности опухоли, не позволяющие исключить латентный синдром Кушинга, первичный гиперальдостеронизм, малоактивную или «немую» феохромоцитому; наличие прямых или косвенных признаков злокачественности по данным лучевых методов диагностики, а также опухоли размерами более 4см, являющиеся потенциально злокачественными. Если в отношении первых двух показаний (наличие признаков гормональной активности и злокачественности) мнение исследователей единодушно, то относительно величины опухоли, которая может рассматриваться, как потенциально злокачественная, имеются существенные разногласия. Одни авторы определяют показания к оперативному лечению при опухолях, диаметр которых превышает 3 см [6, 13, 40, 120, 182, 225], другие - 4см [1, 31, 43, 95, 168, 201], третьи считают, что в ряде ситуаций (пожилой возраст, беременность, тяжелая сопутствующая патология) при отсутствии данных за гормональную активность и злокачественность абсолютным показанием к удалению ИН, является размер более 6см в диаметре [36, 84, 104, 124]. Большинство сходиться во мнение, что для более точного определения

размеров опухоли всем больным необходимо проводить РКТ и/или МРТ. Так в исследование Ветшева П.С. и соавт. (2002), в котором проведено сопоставление размеров удаленных опухолей надпочечников и их размеров, определенных при УЗИ установлено, что при УЗИ размер опухолей занижается в среднем на 4,8+1,4 мм. Аналогичные данные получены Белобородовым В.А. и соавт. (2002), показавшими, что в 25% наблюдений истинные размеры опухолей надпочечников на 0,5-1,0 см превышали таковые при УЗИ. Ряд зарубежных хирургов считают, что возраст пациента моложе 50 лет также может являться одним из показаний для хирургического удаления инциденталомы надпочечников независимо от ее размера [93, 139, 209]. Еще одним из предлагаемых показаний к адреналэктомии по поводу бессимптомных опухолей надпочечников является повышение уровня ДГЭА-С в сыворотке крови больных [74, 115].

Основным методом лечения больных с ИН до настоящего времени остается хирургический. Хирургическое лечение включает два основных типа операций - открытую и эндовидеоскопическую адреналэктомию. Эндовидеоскопическая адреналэктомия внедрена в мировую клиническую практику в 1992г. (в нашей стране первая успешная операция выполнена Майстренко H.A. и Сухопарой Ю.Н. в 1995г), с тех пор технологические и методологические аспекты ее проведения постоянно совершенствовались. В настоящее время у большинства больных с ИН она считается операцией выбора. Несомненными преимуществами эндовидеоскопической адреналэктомии, которые отмечают все хирурги, являются незначительный болевой синдром, малая травматичность, сокращение количества дней пребывания в стационаре, быстрая реабилитация и восстановление трудоспособности, отчетливый косметический эффект [26, 31, 42, 54, 63, 102, 109, 161, 172, 174, 215].

Показания для ее использования постоянно уточняются. На данный момент абсолютными противопоказаниями являются доказанный злокачественный характер новообразования с признаками инвазивного роста

и/или местным метастазированием, различные коагулопатии [31, 59, 138, 172]. Относительными большинство авторов считают размеры опухоли более 7-8 см, наличие в анамнезе операций в области предполагаемого эндоскопического вмешательства, вентральные грыжи, ожирение 3-4ст [31, 102, 215]. Последние годы все больше появляется сообщений о допустимости выполнения эндовидеоскопической адреналэктомии при адренокортикальных раках I - II стадиях, а также солитарных метастазах в надпочечники без инвазивного роста [48, 96, 178, 206, 214]. Свою позицию авторы аргументирует тем, что в данных ситуациях не требуется проведения превентивной лимфодиссекции, которую эндовидеоскопически выполнить практически невозможно, а также хорошими результатами по безрецивной и общей продолжительности жизни, сопоставимыми после открытых операций. До недавнего времени в некоторых работах высказывалось мнение, что также одним из противопоказаний для проведения эндовидеоскопической адреналэктомии является наличие феохромоцитомы [13, 27]. Однако, в последние годы в литературе появляется все больше сообщений, что данный тип операции не только возможен, но и является более предпочтительным по сравнению с традиционным, так как позволяет с самого начала выделить и клипировать центральную вену надпочечника, что значительно снижает риск гемодинамических расстройств в процессе мобилизации опухоли [26, 31, 109, 174]

В 1992г Е. Higashihara с соавт. впервые описали передний лапароскопический доступы к надпочечникам, а в 1993 г H. Gagner с соавт. и Brunt L.M. с соавт. - боковой ретроперитонеальный. В настоящее время разработаны и используются различные эндоскопические доступы (лапаро-, торакоскопические, боковые ретроперитонеальные, трансдиафрагмальные) в зависимости от стороны операции, антропометрического строения больного, размеров новообразования [24, 31, 42, 63, 109, 174]. Каждый из этих доступов имеет свои преимущества и недостатки. Трансабдоминальный (лапароскопический) подход позволяет легче осуществить предварительную

визуализацию и клипирование центральной вены надпочечника, обеспечивает достаточное пространство для хирургических манипуляций. Однако, ретракция и частичная мобилизация органов, окружающих надпочечник в процессе его выделения может представлять опасность интраабдоминальных ятрогенных повреждений. Наиболее часто такие осложнения описаны при проведении левосторонней адреналэктомии из-за близкого расположения поджелудочной железы, селезенки и селезеночного изгиба ободочной кишки [31, 42, 109, 138]. Забрюшинный доступ уменьшает эту опасность, но может быть технически более трудным в связи с ограниченностью оперативного пространства и отсутствием четких анатомических ориентиров [31, 42, 63, 99]. По данным большинства авторов оптимальным доступом справа признан передней трансабдоминальный (лапароскопический), слева - боковой ретроперитонеальный (люмбоскопический). В то же время, анализируя применение эндовидеохирургических подходов к надпочечникам при инциденталомах, можно сделать вывод, что выбор доступа в основном определяется предпочтениями хирурга.

Открытая адреналэктомия выполняется в тех случаях, когда имеются противопоказания либо отсутствуют технические возможности для проведения эндоскопической операции. В настоящее время отечественными и зарубежными хирургами разработаны многочисленные оперативные доступы к надпочечникам, которые в связи с отношением к грудной и брюшной полостям можно разделить на 3 группы: трансабдоминальные, трансторакальные (тораколюмбальные и торакоабдоминальные) и внеполостные (забрюшинные).

Рациональный оперативный доступ должен удовлетворять следующим требованиям: малая травматичность, хороший обзор области надпочечника, возможность широкой ревизии особенно при злокачественных опухолях. В настоящее время основным общепризнанным доступом, обеспечивающим наиболее удобное и адекватное удаление надпочечника с опухолью, а в ряде

случаев и более расширенный тип операции (лимфадиссекция, нефрэктомия и др.) считается торако-френо-люмботомический либо френо-люмботомический [2, 4, 8, 31, 42, 53, 71]. Плюсом последнего является то, что не вскрывается плевральная полость, однако данный доступ может в основном применяться при опухолях относительно небольшого размера [9, 31]. Боковые поясничные доступы (люмботомические) используются несколько реже, так как сопряжены с рассечением большого мышечного массива, резекцией нижних ребер и осложнениями, возникающими в результате случайного вскрытия плевральной полости [31, 42].

Еще реже в хирургии надпочечников используются трансабдоминальные (лапаротомические) доступы, так как они связаны со значительной глубиной раны, а разрез, как правило, проекционно не соответствует локализации надпочечника. Удаление опухоли обычно становится возможным только после мобилизации двенадцатиперстной кишки и нижнего края печени (справа), селезеночного изгиба ободочной кишки и хвоста поджелудочной железы (слева), что значительно увеличивает травматичность операции и риск развития осложнений (повреждение селезенки, печени, НПВ, сосудов почки, развитие панкреатита, перитонита, спаечной кишечной непроходимости и др.). Поэтому большинство хирургов [8, 31, 117, 192] предлагает использовать трансабдоминальный доступ только при двухсторонних опухолях надпочечников с целью их одномоментного удаления, при опухолях больших размеров с выраженным инвазивным ростом, а также в случаях четко установленной вненадпочечниковой феохромоцитомы или АКТГ-продуцирующей опухоли.

В ряде клиник с успехом применяются так называемые «минидоступы» с использованием набора специальных инструментов, которые позволяют осуществлять операции на надпочечниках с малой травматичностью.

Объем операции зависит от характера новообразования и распространенности опухолевого процесса. Большинство авторов считает, что практически во всех случаях удаление опухоли должно сочетаться с

адреналэктомией [4, 31, 109, 178, 192, 227 ]. Лишь у ряда больных с заведомо доброкачественными новообразованиями (кисты, гематомы), а также при двухсторонних опухолях (феохромоцитомах, миелолипомах) объем операции может быть ограничен их удалением, либо сочетаться с субтотальной резекцией надпочечника [156, 191, 207]. У больных с злокачественными опухолями при наличии регионарных метастазов адреналэктомия дополняется расширенным удалением окружающей жировой клетчатки с лимфадиссекцией, а при выраженном инвазивном росте иногда возникает необходимость в удалении почки, селезенки, резекции печени, поджелудочной железы, пластике нижней полой вены и др. Вопрос о показаниях к сверхрадикальным операциям при злокачественных опухолях надпочечников до настоящего времени остается дискутабельным. В большинстве работ посвященных этой проблеме подчеркивается крайне высокая (до 90%) частота рецидивов опухоли, несмотря на кажущуюся радикальность выполненной операции [10, 57, 97, 112, 214].

Одним из методов лечения ИН, не получившим пока достаточного распространения, является склеротерапия 96% этанолом. Ряд авторов рассматривает ее как альтернативу хирургическому лечению у некоторых больных с кистами надпочечников.

Химиотерапия, в лечении адренокортикального рака, на настоящий момент имеет очень ограниченные возможности и применяется, как правило, при неоперабельных стадиях или при выявлении отдаленных метастазов. Пожалуй единственным препаратом используемым в клинической практике является о,п'- дихлордифенилдихлорэтан (о, p'-DDD), названный хлодитаном (митотан), который, по данным И.В. Комиссаренко [38] блокирует стероидное действие АКТГ, подавляет секрецию кортикостероидов и вызывает токсическое повреждение митохондрий коры надпочечников вплоть до дегенерации и атрофии секреторых элементов паренхимы железы. Эффективность его применения у больных с распространенными формами

адренокортикального рака оценивается по-разному, но в большинстве исследований он позволяет продлить жизнь больных от 4 до 12 месяцев.

Лучевая терапия в лечении злокачественных опухолей коры и мозгового слоя надпочечников признана неэффективной. Ряд авторов считает возможным ее применение только с паллиативной целью у больных адренокортикальным раком с выраженным болевым синдромом и при возникновении метастазов в кости [10, 21, 79].

Большинство хирургов придерживается позиции, что динамическое наблюдение возможно в тех случаях, когда размеры ИН не превышают 4см в диаметре, отсутствуют признаки (даже парциальные) гормональной активности и злокачественности [1, 17, 78, 80]. Этим больных устанавливается окончательный диагноз - гормонально-неактивная опухоль надпочечника и в дальнейшем осуществляется динамическое наблюдение. Контрольное обследование, включающее определение основных гормональных показателей, УЗИ, а при необходимости и РКТ рекомендуется осуществлять каждые 6-12 месяцев. Выявление отрицательной динамики по структуре, размерам и признакам гормональной активности при проведении контрольного обследования является основанием для проведения операции.

1.4 Отдаленные результаты лечения инциденталом надпочечников

Немногочисленные литературные данные, касающиеся длительного наблюдения пациентов с доброкачественными гормонально-неактивными новообразованиями надпочечников, показывают, что лишь в 5-25% отмечается тенденция к увеличению опухолей в размере, по крайней мере, на 1см. У 10 - 35% со временем могут проявляться клинические и лабораторные признаки гормональной активности опухоли. Опасность злокачественного перерождения низкая [12, 82, 224].

Отдаленные результаты хирургического лечения доброкачественных адренокортикальных аденом с субклинической картиной гиперальдостеронизма, синдрома Кушинга, «немых» феохромоцитом

следует признать хорошими. В большинстве работ отмечается снижение или полное устранение различных сердечно-сосудистых расстройств, гипергликемии, электролитных нарушений [44, 130, 136, 218, 220]. Случаев рецидива доброкачественных опухолей и связанных с ними функциональных нарушений практически не встречается.

Результаты хирургического лечения адренокортикального рака до настоящего времени нельзя считать удовлетворительными. Согласно литературным данным показатель 5-летней общей выживаемости после радикального хирургического лечения составляет 37-60% [10, 79, 112, 153]. Основным критерием, определяющим результаты лечения больных раком коры надпочечника, считается стадия опухолевого процесса. Однако единой клинической классификации злокачественных опухолей надпочечников по системе TNM до настоящего времени нет. Большинство исследователей используют классификацию, предложенную в 1958г. MacFarlane D.A. [169] и модифицированную в 1978г. Sullivan M. et al. [205]: T - первичная опухоль

Тх - недостаточно данных для определения критерия Т] - опухоль 5 см и менее, без признаков инвазии Т2 - опухоль более 5 см, без признаков инвазии Т3 - опухоль любого размера с инвазией капсулы Т4 - опухоль любого размера с инвазией в окружающие органы N - метастазы в регионарных лимфатических узлах (паракавальные, парааортальные, л/узлы ворот почки) Nx - недостаточно данных для определения критерия N0 - метастазов в регионарных лимфатических узлах нет Ni - имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах M — отдаленные метастазы М0 - отдаленных метастазов нет Mi - имеются отдаленные метастазы Группировка по стадиям:

I стадия - Т^оМо

II стадия - Т2М0М0

III стадия - Т^Мо, Т2М,М0, Т3М0М0

IV стадия-Т^МьТзИьТд

Большинство авторов отмечает, что рецидив адренокортикального рака, развитие регионарных и отдаленных метастазов (при их отсутствии до операции) отмечается чаще в течение первого года. Вопрос о целесообразности повторных операций при местном рецидиве рака надпочечника остается открытым. В немногочисленных исследованиях, в которых проводились подобные оперативные вмешательства прогрессирование опухолевого процесса, чаще в виде отдаленного метастазирования, отмечалось практически во всех наблюдениях [10, 97, 98].

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Белошицкий, Михаил Евгеньевич

выводы

1. Инциденталома надпочечника - не клинический, а первоначальный диагноз, сформулированный по результатам использования лучевых методов визуализации и требующий дальнейшей детализации. Около трети инциденталом надпочечников (32,6%) обладает в той или иной степени гормональной активностью, а каждая шестая (16,7%>) является злокачественной.

2. Чувствительность визуализирующих методов исследований в выявлении ИН составила при УЗИ 93,8%, при РКТ - 99,6%, при МРТ - 100%. Специфичность в диагностике адренокортикальных карцином составила 87,1%), метастатических опухолей надпочечника - 85,7%, феохромоцитом -61,1%. УЗИ оказалось более специфичным по сравнению с РКТ в диагностике кист надпочечников. Информативность чрескожной пункционной биопсии в верификации ИН составила 43,7%.

3. Хирургическое лечение ИН показано при выявлении даже парциальных признаков их гормональной активности, злокачественного роста, а также при достижении размеров, превышающих 40мм в диаметре.

4. Эндовидеоскопическая адреналэктомия является операцией выбора при доброкачественных новообразованиях надпочечников диаметром до 60мм, независимо от их гормональной активности.

5. Среди инциденталом надпочечников наиболее часто (61,3%) встречаются адренокортикальные опухоли, из них доля адренокортикального рака составляет 17,3%). Некортикальные объемные образования наблюдаются существенно реже. Из них на долю хромаффинном приходится 6,2%, метастатических поражений - 4,8%, не относящихся к корковому и мозговому слою (невриномы, липомы, миелолипомы и т.д.) - 26,4%).

6. Независимо от морфологического варианта доброкачественных ИН рецидива опухоли после хирургического лечения, при условии адекватного объема операции, не возникает, а выраженность имевшихся гормональных расстройств и обусловленных ими клинических проявлений в 90% наблюдений полностью устраняется или заметно снижается.

7. Результаты хирургического лечения адренокортикального рака зависят от стадии опухолевого процесса, размеров новообразования и радикальности выполненной операции. Показатели 5-летней общей и безрецидивной выживаемости после радикального хирургического лечения составляют 55,4±10,9%> и 45,4± 10,2% соответственно. Рецидивирование адренокортикального рака, регионарное и отдаленное метастазирование (при отсутствии признаков их наличия до операции) отмечаются чаще в течение первого года.

8. У больных с метастатическими опухолями надпочечников пятилетняя общая и безрецидивная выживаемости после «потенциально радикальной» адреналэктомии достигает 71,3±9,7 и 66,7±19,2 % соответственно. Синхронный характер метастаза в надпочечник, наличие множественных метастазов другой локализации достоверно ухудшают прогноз.

9. Использование алгоритмов диагностики и лечения предусматривает динамическое изменение программы обследования в зависимости от особенностей клиники и результатов проведенных исследований. Решение же вопроса о показаниях к операции, выборе операционного доступа и ее объеме вытекает из результатов комплексного обследования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Случайное выявление при лучевых визуализирующих исследованиях опухолевого образования надпочечника требует проведения тщательного обследования, направленного на уточнение структурных и функциональных его особенностей. Подозрение на гормональную активность или злокачественный характер опухоли, возникающее во время осмотра и стандартного обследования, как и двустороннее поражение надпочечников, требует расширения диагностической программы.

2. Для целей уточнения первичного или вторичного характера поражения надпочечников прицельную пункционную биопсию целесообразно выполнять при двухсторонних опухолях, а у больных перенесших ранее операции по поводу какой-либо злокачественной опухоли - и при одностороннем их поражении.

3. Размеры опухоли менее 4см в диаметре, отсутствие признаков ее гормональной активности и злокачественности, являются основанием для динамического наблюдения и отказа от хирургического лечения. Выявление отрицательной динамики (по структуре, размерам и признакам гормональной активности опухоли) при контрольном обследования через 6-12 месяцев является основанием для проведения операции.

4. При эндовидеоскопической адреналэктомии справа оптимальным доступом признан передний лапароскопический, слева - боковой ретроперитонеоскопический. При «открытой» адреналэктомии предпочтение следует отдавать торако-френо-люмботомическому доступу, расширяя его при необходимости до торако-люмбо-лапаротомии.

5. Объем оперативного вмешательства должен включать удаление опухоли с обязательным проведением адреналэктомии. Исключение составляют больные с опухолями экстраадреналовой локализации, а также с тонкостенными кистами, исходящими из надпочечника, у которых объем операции может быть ограничен либо удалением только новообразования, либо сочетаться с субтотальной резекцией надпочечника при отсутствии макроскопических признаков его гиперплазии.

6. При двухсторонних метастатических опухолях надпочечников в случаях их изолированного характера, а также при двухсторонней феохромоцитоме, рекомендуется производить одномоментную тотальную адреналэктомию. В остальных случаях целесообразно проведение либо односторонней адреналэктомии, либо динамического наблюдения.

7. Динамическое наблюдение за больными, оперированными по поводу злокачественных новообразований надпочечников, целесообразно осуществлять каждые 4 месяца в течение первого года, далее каждые 12 месяцев в течение 5 лет. При подозрении на рецидив заболевания альтернативным методом визуализации может служить ПЭТ.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Белошицкий, Михаил Евгеньевич, 2013 год

ЛИТЕРАТУРА

1. Александров Ю.К., Потапов М.П., Патрунов Ю.Н. и др. Оптимизация тактики при случайно выявленных образованиях надпочечников. // «Современные аспекты хирургической эндокринологии». Материалы XIX Российского симпозиума по хирургической эндокринологии с международным участием (Челябинск, 2010).-С. 11-15.

2. Афанасьева З.А., Гаптрахимов И.Р., Минуллина Р.И. и соавт. Диагностика и лечение опухолей надпочечников //Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы восемнадцатого Рос. сим. по хирургической эндокринологии с международным участием.-2009.-С.312.

3. Беличенко О.И., Дедов И.И., Марова Е.И. и соавт. Магнитно-резонансная томография в диагностике заболеваний надпочечников //Проблемы эндокринол.-1997.-т.43, №2.-С.25-29.

4. Белобородов В.А., Пинский С.Б., Федорова O.A. Топическая диагностика и хирургическое лечение опухолей надпочечников //Современные аспекты хирургической эндокринологии. Материалы X (XII) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии (Смоленск, 2002).-С.55-57.

5. Бельцевич Д.Г. Феохромоцитома: клиника, диагностика, лечение, отдаленные результаты //Автореф. дисс. ... докт. мед. наук.-М., 2003.-38с.

6. Бельцевич Д.Г., Кузнецов Н.С., Солдатова Т.В. и соавт. Инциденталома надпочечников. // Эндокринная хирургия.-2009.-№1 [4].-С.19-23.

7. Блохин В.Ю. Сравнительная оценка информативности различных диагностических методов при гормонально-неактивных опухолях надпочечников //Автореф. дисс. ... канд. мед. наук.-М., 1998.-26с.

8. Бондаренко В.О., Ермолов A.C., Т.И. Коваленко, A.B. Кондратьев. Хирургия опухолей надпочечников //Хирургия.-2004.-№5.-С.61-64.

9. Борисов А.Е., Краснов JIM., Семенов В.А. и соавт. Опыт 202 операций на надпочечниках: особенности предоперационной подготовки и выбор оперативного доступа //Материалы XI (XIII) Российского симпозиума с международным участием по хирургической эндокринологии (Санкт-Петербург, 2003).-СПб.: Welcome.-2003.-Т.2.-С.3-8.

10. Бритвин Т. А. Первичные опухоли надпочечников: оценка клинико-морфологических и биохимических критериев диагностики и факторов прогноза. /Автореф. дисс. док. мед. наук.-М., 2006.-26с.

11. Бритвин Т.А., Кушлинский Н.Е., Бабкина И.В., Казанцева И.А. Результаты хирургического лечения и факторы прогноза адренокортикального рака //Анналы хирургии. - 2007. - №3. - С.36-39.

12. Быкова Н.М., Куликов JI.K., Привалов Ю.А., Варламова C.B. и др. Длительное динамическое наблюдение за пациентами с инциденталомами надпочечников //Современные аспекты хирургической эндокринологии. Материалы II Украинско-Российского симпозиума (Харьков, 2011). - С. 6468.

13. Ветшев П.С., Егоров A.B., Ветшев С.П., Коваленко Е.И. Спорные вопросы диагностики и тактики при случайно выявленных опухолях надпочечников. //Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы XIV Рос. симпоз. по хирург, эндокринолог. -Ярославль, 2004. - С. 69-71.

14. Ветшев П.С., Ипполитов Л.И., Коваленко Е.И. Сравнительная оценка методов топической диагностики новообразований надпочечников //Современные аспекты хирургической эндокринологии. Материалы X (XII) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии (Смоленск, 2002).-С.97-100.

15. Ветшев П.С., Ипполитов Л.И., Лотов А.Н. и соавт. Инциденталомы надпочечников //Проблемы эндокринол.-1998.-т.44, №5.-С.20-26.

16. Ветшев П.С., Кондрашин С. А., Миннибаев М.Т. Ангиологические методы в диагностике и хирургическом лечении заболеваний надпочечников //Проблемы эндокринол.-1999.-т.45, №6.-С.42-45.

17. Ветшев П.С., Шкроб О.С., Кондрашин С.А. и соавт. Случайно выявленные опухоли надпочечников. Хирургическое лечение или динамическое наблюдение? //Хирургия.-1999.-№5.-С.4-10.

18. Воронцова C.B. Современная лучевая диагностика гормонально-активных опухолей надпочечников //Дисс. ... канд. мед. наук.-М., 2002.-165с.

19. Галузинская О.И., Кваченюк А.Н., Луценко Л.А. Значение тонкоигольной пункционной биопсии в алгоритме диагностики опухолей надпочечников. //Современные аспекты хирургической эндокринологии. Материалы II Украинско-Российского симпозиума (Харьков, 2011). - С. 7377.

20. Гарагезова А.Р., Калинин А.П., Лукьянчиков B.C. Диагностика и лечение минералокортицизма //Клиническая медицина.-2000.-№11.-С.4-8.

21. Давыдов М.И., Стилиди И.С., Клименков A.A. и соавт. Первичные и метастатические опухоли надпочечников. //Вестник Московского онкологического общества. -2008-№6-8.-С.2-7.

22. Денисова Л.Б., Воронцова C.B., Емельянова Л.Н. Возможности компьютерной томографии и ультразвукового исследования в диагностике гормонально-активных заболеваний надпочечников (по результатам сопоставления KT и УЗИ с операционными и гистологическими данными) //Вестн.рентгенол. и радиол.-2000.-№2.-С.23-31.

23. Довганюк B.C. Гормонально-неактивные опухоли надпочечников //Дисс. канд. мед. наук.-СПб., 1996.-160с.

24. Емельянов С.И., Евдошенко В.В., Феденко В.В. и др. Трансплевральный торакофреноскопический доступ к надпочечникам (экспериментальное исследование) // Эндоскопич. хирургия. - 1998. - Т. 4, №2. -С 58.

25. Заривчацкий М.Ф., Колеватов А.П., Шевчук Е.В. и др. Случай успешного лечения пациента с ^диагностированной («немой») феохромоцитомой. //«Современные аспекты хирургической эндокринологии». Материалы XIX Российского симпозиума по хирургической эндокринологии с международным участием (Челябинск, 2010).-С. 126-127.

26. Знаменский A.A., Ветшев П.С., Гаджибабаев С.С. Современные тенденции в хирургии надпочечников //Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы восемнадцатого Рос. сим. по хирургической эндокринологии с международным участием.-2009.-С.87.

27. Ипполитов Л.И., Габаидзе Д.И., Ветшев С.П. Лапароскопическая адреналэктомия // Хирургия. - 1997. - № 3. - С. 70-74

28. Казанцева И.А., Гуревич Л.Е., Полякова Г.А. Закономерности морфогенеза, критерии дифференциальной диагностики и прогнозирования опухолей эндокринных желез //Альманах клинической медицины.-т.VI.-М.: МОНИКИ.-2003.-С.298-310.

29. Калинин А.П., Казанцева И.А., Полякова Г.А. и соавт. Надпочечниковые и вненадпочечниковые феохромоцитомы. Пособие для врачей.-М.: Нексил, 1998.-36с.

30. Калинин А.П., Куликов Л.К., Привалов Ю.К., и соавт. Современные аспекты проблемы инциденталом надпочечников. //Анналы хирургии.-2006-№4.-С.5-9.

31. Калинин А.П., Майстренко H.A. Хирургия надпочечников.-М.: Медицина, 2000.-216с.

32. Калинин А.П., Майстренко H.A., Ветшев П.С. Надпочечники. // Хирургическая эндокринология (руководство для врачей). / Под ред., А.П. Калинина, H.A. Майстренко, П.С. Ветшева. - СПб.: Питер, 2004. - С.463-640

33. Калинин А.П., Полякова Г. А., Богатырев О.П., и соавт. Метастазы опухолей почки в надпочечники: трудности клинико-морфологической диагностики //Клиническая морфология новообразований

эндокринных желез. II научная конференция. Сборник научных трудов (Москва, 2007).-С.89-92.

34. Карякин A.M., Лисак Б.И., Иванов М.А. Диагностика и лечение кист надпочечников //Вестник хирургии им. И.И. Грекова.-1987-№ 11 .-С.59-62.

35. Кваченюк А.Н., Луценко Л.А., Галузинская О.И. Тактика ведения больных адренокортикальным раком. //Современные аспекты хирургической эндокринологии. Материалы II Украинско-Российского симпозиума (Харьков, 2011). - С. 173-176.

36. Клименков A.A., Сельчук В.Ю., Неред С.Н. и соавт. К вопросу о хирургическом лечении опухолей надпочечников //Вопросы онкологии.-1998.-Т.44, №5.-С.541-545.

37. Колпинский Г.И., Абалмасова Е.И., Абалмасов В.Г. Инциденталома как проблема лучевой диагностики //Эхография.-2001.-Т.2, №3.-С.304-309.

38. Комиссаренко И.В., Рыбаков С.И., Кваченюк А.Н., Коваленко А.Е. Злокачественные опухоли коры надпочечников //Материалы XI (XIII) Российского симпозиума с международным участием по хирургической эндокринологии (Санкт-Петербург, 2003).-СПб.: Welcome.-2003.-т.2.-С.21-24.

39. Кондрашин С.А., Ветшев П.С, Ипполитов Л.И., Миннибаев М.Т. Ангиография в диагностике и хирургическом лечении заболеваний надпочечников //Современные аспекты хирургической эндокринологии. Материалы VIII (X) Всероссийского симпозиума по хирургической эндокринологии (Казань, 1999).-С.184-187.

40. Кузнецов Н.С., Бельцевич Д.Г., Ванушко В.Э., Солдатова Т.В. и др. Дифференциальная диагностика инциденталом надпочечников. // Эндокринная хирургия. -2011.-№1.-С.5-16.

41. Кузнецов Н.С., Бельченко Л.В., Юшков П.В. Проблемы диагностики инциденталом надпочечников //Пробл. эндокринол. - 2003. -№1. - С. 26-31.

42. Куликов JI.K., Калинин А.П., Привалов Ю.А. Доступы к надпочечникам. //-М.: Медицина, 2003.-176 с.

43. Куликов Л.К., Калинин А.П., Привалов Ю.А. и соавт. Опухоли надпочечников. //-Иркутск: РИО ИГИУВа, 2009. -140с.

44. Латыпов В.Р., Попов О.С., Латыпова В.Н. и соавт. Результаты хирургического лечения опухолевых заболеваний надпочечника. //Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы восемнадцатого Рос. сим. по хирургической эндокринологии с международным участием.-2009.-С.З35.

45. Майстренко H.A., Вавилов А.Г., Сухопара Ю.Н. и др. Проблемы и перспективы хирургии надпочечников // Вестн. хирургии. - 1999.- Т. 158, № .-С. 99-100.

46. Майстренко H.A., Довганюк B.C., Ромащенко П.Н. Опухоли коры надпочечников //Материалы XI (XIII) Российского симпозиума с международным участием по хирургической эндокринологии (Санкт-Петербург, 15-18 июля 2003).-СПб.: Welcome.-2003.-T.2.-C.35-51.

47. Майстренко H.A., Довганюк B.C., Фомин Н.Ф., Ромащенко П.Н. "Гормонально-неактивные" опухоли надпочечников.-СПб.: ЭЛБИ-СПб.-2001.-171с.

48. Майстренко H.A., Ромащенко П.Н., Довганюк B.C. и др. Допустима ли эндовидеохирургическая адреналэктомия в лечении злокачественных новообразований надпочечников? //«Современные аспекты хирургической эндокринологии». Материалы XIX Российского симпозиума по хирургической эндокринологии с международным участием (Челябинск, 2010).-С. 190-192.

49. Майстренко H.A., Ромащенко П.Н., Довганюк B.C., Лысанюк М.В. Современный алгоритм диагностики и лечения новообразований надпочечников. //Современные аспекты хирургической эндокринологии. Материалы II Украинско-Российского симпозиума (Харьков, 2011). - С. 254261.

50. Майстренко H.A., Ромащенко П.Н., Довганюк, B.C. и соавт. Современные диагностические технологии в хирургическом лечении больных злокачественными новообразованиями надпочечников //Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы восемнадцатого Рос. сим. по хирургической эндокринологии с международным участием.-2009.-С. 134.

51. Майстренко H.A., Ромащенко П.Н., Прядко A.C., Веденеева Л.Ф., Маркин С.М. Диагностика и лечение хромаффинном //Вестник хирургии.-2005,-т. 164, №4.-С.31-40.

52. Майстренко H.A., Рыжков В.К., Ромащенко П.Н. и соавт. Ангиографические методики в диагностике заболеваний надпочечников //Современные аспекты хирургической эндокринологии. Материалы XI (XIII) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии с международным участием (Ярославль, 2004).-С.165-167.

53. Майстренко H.A., Сухопара Ю.Н., Вавилов А.Г. Выбор оперативного доступа к надпочечникам //Современные аспекты хирургической эндокринологии. Материалы VI (VIII) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии (Саранск, 1997 года).-С.173-176.

54. Майстренко H.A., Сухопара Ю.Н., Вавилов А.Г. и др. Лапароскопическое удаление опухоли надпочечника // Вестн. хирургии. -1997. - Т. 156, № 1.-С. 106-107.

55. Майстренко H.A., Труфанов Г.Е., Довганюк B.C. и соавт. Первый опыт одномоментного проведения спиральной компьютерной и позитронно-эмиссионной томографии в диагностике метастатического поражения надпочечников //Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы двенадцатого (четырнадцатого) Рос. сим. по хирургической эндокринологии с международным участием.-2004.-С. 168-170.

56. Мамаева В.Г. Инциденталомы надпочечников //Автореф. дисс. ... канд. мед. наук.-М, 1997.-21с.

57. Матвеев В.Б., Баронин A.A. Метастазы рака почки в надпочечники. Роль адреналэктомии //Урология.-2002.-№3.-С. 11-15.

58. Махароблишвили Д.В., Романчишен А.Ф. Некоторые аспекты диагностики и лечения гормональнонеактивных опухолей надпочечников. //«Современные аспекты хирургической эндокринологии». Материалы XIX Российского симпозиума по хирургической эндокринологии с международным участием (Челябинск, 2010). - С. 204-205.

59. Мишель JI. Бессимптомные опухоли надпочечников (инциденталомы): критерии для эндоскопического удаления //Материалы XI (XIII) Российского симпозиума с международным участием по хирургической эндокринологии (Санкт-Петербург, 2003).-СПб.: Welcome.-2003.-Т.2.-С.52-58.

60. Мишнев О.Д, Щеголев А.И. Патологическая анатомия опухолей надпочечников. Москва. 2005. 70 с.

61. Пальцев М.А., Ветшев П.С., Кузнецов Н.С. Клинико-морфологический анализ аденом надпочечников //Хирургия.-1997.-№7.-С.22-28.

62. Пилькевич О.Я. Методические аспекты эндовидеохирургических вмешательств при новообразованиях надпочечников //Автореф. дисс. ... канд. мед. наук.-СПб., 2000.-23с.

63. Пинский С.Б., Колмаков С. А., Высоцкий В.Ф. Эндовидеоскопические вмешательства при опухолях надпочечников //Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы восемнадцатого Рос. сим. по хирургической эндокринологии с международным участием.-2009.-С. 183.

64. Полякова Г.А. Иммуногистохимическая диагностика опухолей надпочечников. // Руководство по иммуногистохимической диагностике опухолей человека. Издание 3-е дополненное и переработанное. Под ред., C.B. Петрова, Н.Т. Райхлина. - Казань, 2004. - С. 178-184

65. Потапов М.П. Возможности тонкоигольной аспирационно-

режущей пункционной биопсии в морфологической верификации гормонально-неактивных опухолей надпочечников //Анналы хирургии.-2007.-№3.-С.63-67.

66. Правосудов В.В. Дифференциальная лучевая диагностика первичных и вторичных опухолей надпочечников //Дисс. ... канд. мед. наук.-СПб., 2002.-163с.

67. Привалов Ю.А., Мешков Н.С., Соботович Д.В., Куликов JI.K. Флебография надпочечников //Современные аспекты хирургической эндокринологии. Материалы X (XII) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии (Смоленск, 2002).-С.330.

68. Сельчук В.Ю., Баронин A.A., Филимонюк A.B. Первичные и метастатические опухоли надпочечников //Русский мед.журнал.-2005.-Т., №13.-С.862-867.

69. Трапезникова М.Ф., Богатырев О.П., Бычкова Н.В. и др. Метастазы опухоли почки в надпочечниках. //Урология.-2004.-№1.-С.25-29.

70. Шафигуллина З.Р. Состояние гипофизарно-адреналовой системы у больных с инциденталомами надпочечников //Дисс. канд. мед. наук.-СПб., 2002.-138с.

71. Шраер Т.П., Глебова Ю.Б. Некоторые аспекты доступов к надпочечникам //Современные аспекты хирургической эндокринологии. Материалы XI (XIII) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии с международным участием (Ярославль, 2004).-С.277-278.

72. Щетинин В.В., Майстренко H.A., Егиев В.Н. Новообразования надпочечников.-М.: Медпрактика, 2002.-196с.

73. Adler JT, Meyer-Rochow G Y, Chen H, et all. Pheochromocytoma: current approaches and future directions. //The Oncologist. -2008. - Vol. 13. - P. 779-793.

74. Advani A., Vaikkakara S., Gill M.S., et al. Impact of standardized reporting in adrenocortical carcinoma: a single centre clinicopathological review. //J. Clin. Pathol. - 2008. - Vol. 61 - P. 939-44.

75. Akihiro I., Makoto S., Chikara O. et al. Adrenal metastasis from renal cell carcinoma: Significance of adrenalectomy //Inter.J. of Urology.-2002.-Vol.9, №3.-P.125.

76. Al-Brahim N., Asa S. Myelolipoma with Adrenocortical Adenoma: An unusual Combination that can Resemble Carcinoma // Endocr. Pathol. -2007.-Vol. 18.-P. 103-5.

77. Alexandraki K.I., Grossman A.B. Adrenal incidentalomas: 'the rule of four'. // Clin. Med. - 2008. - Vol. 8. - P. 201-4.

78. Al-Hawary M.M., Francis I.R., Korobkin M. Non-invasive evaluation of the incidentally detected indeterminate adrenal mass //Best Pract.Res.Clin.Endocrinol.Metab.-2005.-Vol. 19, N2.-P.277-292.

79. Allolio B., Fassnacht M. Clinical review: adrenocortical carcinoma: clinical update. //J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2006. - Vol. 91 - P. 2027-37.

80. Alves A., Scatton O., Dousset B. Diagnostic and therapeutic strategy for an incidental finding of an adrenal mass //J.Chir.-2002.-Vol.l39, N4.-P.205-213.

81. Amerigo J., Roig J., Polido F. et al. Primary malignant melanoma of the adrenal gland //Surgery.-2000.-Vol.127.-P. 107-111.

82. Anagnostis P., Efstathiadou Z., Polyzos S.A., Tsolakidou K. et al. Long term follow-up of patients with adrenal incidentalomas - a single center experience and review of the literature. // Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes. - 2010. -Vol. 118.-P. 610-6.

83. Androulakis 1.1., Kaltsas G., Piaditis G., Grossman A.B. The clinical significance of adrenal incidentalomas. // European Journal of Clinical Investigation. -2011. - Vol. 41. - P. 552-560.

84. Arnaldi G., Masini A.M., Giacchetti G. et al. Adrenal incidentaloma //Braz.J.Med.Biol.Res.-2000.-Vol.54, N10.-P.1177-1189.

85. Arola J., Salmenkivi K., Liu J., Kahri A.I., Heikkila P. P53 and Ki67 in adrenocortical tumors //Endocrine Res.-2000.-Vol.26, N4.-P.861-865.

86. Aron D.C. The adrenal incidentaloma: disease of modern technology

and public health problem. // Rev. Endocr. Metab. Disord - 2001. - Vol. 2. - P. 335-42.

87. Aubert S., Wacrenier A., Leroy X., et al. Weiss system revisited: a clinicopathologic and immunohistochemical study of 49 adrenocortical tumors. //Am. J. Surg. Pathol. - 2002,- Vol. 26 - P. 1612-9.

88. Avril N., Rose C.A., Schelling M. et al. Breast imaging with positron emission tomography and fluorine-18 fluorodeoxyglucose: use and limitations. //J.Clin.Oncol.-2000.-Vol. 18, № 1 .-P.9-16.

89. Avril N., Scheidhauer K., Kuhn W. et al. PET in clinical oncology. // Eds H. J. Wieler, R. E. Coleman.-Germany.-2000-P.355-371.

90. Babinska A., Sworczak K., Wisniewski P. et al. The role of immunohistochemistry in histopathological diagnostics of clinically "silent" incidentally detected adrenal masses. // Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes. - 2008. -Vol. 116.-P. 246-51.

91. Barron J. Phaeochromocytoma: diagnostic challenges for biochemical screening and diagnosis. // J. Clin. Pathol. - 2010. - Vol. 63. - P. 669-74.

92. Barzon L., Boscaro M. Diagnosis and management of adrenal incidentalomas //The J. of Urology.-2000.-Vol. 163, №2.-P.398-407.

93. Barzon L., Sonino N., Fallo F. et al. Prevalence and natural history of adrenal incidentalomas //Eur. J. Endocr.-2003.-Vol.l49.-P.273-285.

94. Bennet A.H., Harrison J.H., Thorn G.W. Neoplasm of the adrenal gland //J.Urol.-1971.-Vol. 106.-P.607-614.

95. Bhargav P., Mishra A., Agarwal G., Agarwal A. et al. Adrenal incidentalomas: experience in a developing country. // World journal of surgery. -2008.-Vol. 32. - P.1802-1808.

96. Bonnet S., Gajoux S., Leconte M. et al. Laparoscopic adrenalectomy for metachronosus metastasis from renal cell carcinoma. //World J.Surg.-2008.-Vol.32.-P. 1809-1814.

97. Borelli D., Bergamini C., Borelli A. et al. Surgical strategy in the treatment of adrenal cortex cancer. Expanded and repeated interventions //Ann.Ital.Chir.-2003.-Vol.74, N3.-P.311-317.

98. Brauckhoff M., Dralle H. Recurrent operations on the adrenal glands //Chirarg.-2005 .-Vol.76, N3 .-P.227-237.

99. Brunt L.M., Molmenti E.P., Kerbl E. et al. Retroperitoneal endoscopic adrenalectomy: an experimental study // Surg. Laparosc. Endosc. - 1993. - Vol. 3, №4. -P. 300-306

100. Bujawansa S., Bowen-Jones D. Low investigation rate for adrenal incidentalomas. // Endocrine. - 2011. - Vol. 40. - P. 134-136.

101. Candel A.G., Gattuso P., Reyes C.V., et al. Fine-needle aspiration biopsy of adrenal masses in patients with extraadrenal malignancy //Surg.-1993.-Vol.l 14, №6.-P.l 136-1137.

102. Castillo O.A., Vitagliano G., Cortes O. et.al. Laparoscopic adrenalectomy for adrenal myelolipoma // Arch. Esp. Urol. -2007.- Vol.60. -P.217-21.

103. Cawood T.J., Hunt P.J., O'Shea D. et al. Recommended evaluation of adrenal incidentalomas is costly, has high false-positive rates and confers a risk of fatal cancer that is similar to the risk of the adrenal lesion becoming malignant; time for a rethink? Literature review. //Eur. J. Endocr.-2009.-Vol.l61.-P.513-527.

104. Chapuis Y., Dousset B., Bonnichon P. et al. Which adrenal incidentalomas are to be operated? //Ann.Chir.-2001.-Vol.126, N10.-P.985-991.

105. Chiodini I., Morelli V., Salcuni A.S., Eller-Vainicher C. et al. Beneficial metabolic effects of prompt surgical treatment in patients with an adrenal incidentaloma causing biochemical hypercortisolism. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2010. - Vol. 95. - P. 2736-45.

106. Clarke MR., Weyant R.J., Watson Ch.G., Carty S.E. Prognostic markers in pheochromocytoma. //Human Pathol. 1998. v. 28, p. 522-526.

107. Collinson F.J., Lam T.K., Bruijn W.M. et al. Long-term survival and occasional regression of distant melanoma metastases after adrenal

metastasectomy //Ann.Surg.Oncol.-2008.-Vol. 15, №6.-P. 1741 -1749.

108. Conn J.W., Knopf R.F., Nesbit R.M. Clinical characteristics of primary aldosteronism from an analysis of 145 causes //Am.J.Surg.-1964.-Vol.7.-P.l 59109. Conzo G., Tricarico A., Belli G., Candela S. et al. Adrenal incidentalomas in the laparoscopic era and the role of correct surgical indications: observations from 255 consecutive adrenalectomies in an Italian series. // Canadian journal of surgery. - 2009. - Vol. 52. - P. 281-285.

110. Ctvrtlik F., Herman M., Student V. Differential diagnosis of incidentally detected adrenal masses revealed on routine abdominal CT. // Eur. J. Radiol. - 2009. - Vol. 69. - P. 243-52.

111. Cuesta Alcala J.A., Caballero Martinez M.C., Ripa Saldias L. et al. Therapeutic approach in adrenal melanoma. Review of the literature //Arch.Esp.Urol.-2001 .-Vol.54, №7.-P.685-690.

112. Dackiw A.P.B., Lee J.E., Gagel R.F., Evans D.B. Adrenal cortical carcinoma //World.J.Surg.-2001.-Vol.25, N6.-P.914-926.

113. Daneshmand S., L Quek M. Adrenal myelolipoma: diagnosis and management // Urol. J. -2006.- Vol. 3. - P. 71-4.

114. Dao A.N, Page D, Reynolds et all. Primary Malignant Melanoma of Adrenal Gland. //Amer Surg. 1999. v. 56. № 4, p. 199-203.

115. Decker R.A., Kuehner M.E. Adrenocortical carcinoma //Am.J.Surg.-1991.-vol.57, N8.-P.502-513.

116. DeLellis RA, Lloid RV, Heitz Ph.U. et al. WHO Classification of tumors-Pathology and genetics of tumors of endocrine organs. Lyon: LARC Press. 2004. p.134-173.

117. Dorairajan N., Muthayya P., Manikandan R. et al. Management of incidentalomas of the adrenal gland in an Indian hospital set-up between 1991 and 2000. //International surgery. - 2006. - Vol. 91.-P. 94-99.

118. Eary J.F., Krohn K.A. Positron emission tomography: imagion tumor response //Eur. J. Nucl.Med.-2000.Vol.27,-№12.-P.1737-1739.

119. Edgren M., Eriksson B., Wilander E. et al. Biological characteristics of the adrenocortical carcinoma: a study of p53, IGF, EGF-r, Ki-67 and PCNA in 17 adrenocortical carcinoma//Anticancer Res.-1997.-Vol. 17, N2B.-P.1303-1309.

120. Eldeiry L.S., Garber J.R. Adrenal incidentalomas, 2003 to 2005: experience after publication of the National Institutes of Health consensus statement.

// Endocrine practice. - 2008. - Vol. 14. - P. 279-284.

121. Erickson L.A., Lloyd R.V., Hartman R. Cystic adrenal neoplasms. //Cancer.-2004.-Vol. 101, №7.-P. 1537-44.

122. Espiner E.A., Ross D.G., Yandle T.G., Richards A.M., Hunt P.J. Predicting surgically remedial primary aldosteronism: role of adrenal scanning, posture testing, and adrenal vein sampling //J.Clin.Endocrinol.Metab.-2003.-Vol.88, N8.-P.3637-3644.

123. Fagour C., Bardet S., Rohmer V., Arimone Y. et al. Usefulness of adrenal scintigraphy in the follow-up of adrenocortical incidentalomas: a prospective multicenter study. // Eur. J. Endocrinol. - 2009. - Vol. 160. - P. 25764.

124. Fallo F., Pezzi V., Sonino N., Altavilla G., Barzon L. Adrenal incidentaloma in pregnancy: clinical, molecular and immunohistochemical findings. //J. Endocrinol. Invest. - 2005. - Vol. 28. - P. 459-63.

125. Fassnacht M., Kenn W., Allolio B. Adrenal tumors: how to establish malignancy? //J.Endocrinol.Invest.-2004.-Vol.27, N4.-P.387-399.

126. Filobbos S.A., Seddon J.A. Myelolipoma of adrenal gland //Brit.J.Surg- 1980.-Vol.67, N2-P. 147-148.

127. Findling J.W., Raff H., Aron D.C. The low-dose dexamethasone suppression test: a réévaluation in patients with Cushing's syndrome. // J. Clin. Endocr. Metab. - 2004. - Vol. 89. - P. 1222-1226.

128. Fottner C., Helisch A., Anlauf M., Rossmann H. et al. 6-18F-fluoro-L-dihydroxyphenylalanine positron emission tomography is superior to 1231-metaiodobenzyl-guanidine scintigraphy in the detection of extraadrenal and

hereditary pheochromocytomas and paragangliomas: correlation with vesicular monoamine transporter expression. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2010. - Vol. 95.-P. 2800-10.

129. Gagner M., Lacroix A., Prinz R.A. et al. Early experience with laparoscopic approach for adrenalectomy. //Surgery.-1993.-Vol.114.-P.1120-1125.

130. Giordano R., Marinazzo E., Berardelli R., Picu A. Long-term morphological, hormonal, and clinical follow-up in a single unit on 118 patients with adrenal incidentalomas. // Eur. J. Endocrinol. - 2010. - Vol. 162. - P. 779-85.

131. Grogan H., Vriens M.R., Mitmaker E.J., Suh I. et al. Adrenal Incidentalomas; does a thorough workup rule out surprises? // Journal of Surgical Research. - 2010. - Vol. 158. - P. 266-268

132. Gross M.D., Korobkin M., Bou-Assaly W., Rubello D. Incidentally-discovered adrenal masses. // Discov. Med. - 2010. - Vol. 9. - P. 24-33.

133. Gross M.D., Shapiro B. Clinically silent adrenal masses //J.Clin.Endocrinol.Metab.-1993.-Vol.77, N4.-P.885-888.

134. Grossrubatscher E., Vignati F., PossaM. The natural history of incidentally discovered adrenocortical adenomas: a retrospective evaluation. // J. Endocrinol. Invest. - 2001. - Vol. 24. -P. 846-55.

135. Groussin L., Bonardel G., Silvéra S., Tissier F. et al. 18F-Fluorodeoxyglucose positron emission tomography for the diagnosis of adrenocortical tumors: a prospective study in 77 operated patients. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2009. - Vol. 94. - P. 1713:22.

136. Grozinsky-Glasberg S., Szalat A., Benbassat C.A. et.al. Clinically silent chromaffm-cell tumors: Tumor characteristics and long-term prognosis in patients with incidentally discovered pheochromocytomas. // J. Endocrinol. Invest. -2010.-Vol. 33.-P. 739-44.

137. Grumbach M.M., Biller B.M., Braunstein G.D. et al. Management of the clinically inapparent adrenal mass ("incidentaloma") //Ann.Intern.Med.-2003.-Vol.138, N5.-P.424-429.

138. Guerrieri M., Campagnacci R., De Sanctis A. et al. The learning curve in laparoscopic adrenalectomy // J. Endocrinol. Invest. - 2008. - Vol. 31, № 6. -P.531-536.

139. Guerrieri M., De Sanctis A., Crosta F., Arnaldi G. et al. Adrenal incidentaloma: surgical update. // J. Endocrinol. Invest. - 2007. - Vol. 30. - P. 200-4.

140. Han M., Burnett A.L., Fishman E.K. et al. The natural history and treatment of adrenal myelolipoma // J. Urol. - 1997. - Vol. 157. - P. 1213.

141. Hennings J., Hellman P., Ahlstrom H., Sundin A. Computed tomography, magnetic resonance imaging and 11 C-metomidate positron emission tomography for evaluation of adrenal incidentalomas. // European Journal of Radiology. - 2009. - Vol. 69. - P. 314-323.

142. Hermsen I.G., Polak M.P., Haak H.R. Disappearing adrenal masses. //Endocrine. - 2010,- Vol. 38. - P. 153-7.

143. Higashihara E., Tanaka Y., Horie S et al. A case report of laparoscopic adrenalectomy. // Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi. - 1992. - Vol. 83, N7.

144. Hoeffel C., Tissier F., Mourra N., Oudjit A. et al. Unusual adrenal incidentalomas: magnetic resonance imaging features with pathological correlation. // Journal of computer assisted tomography. - 2006. - Vol. 30. - P. 917-925.

145. Holleman F., Endert E., Prummel M.F. et al. Evaluation of endocrine tests. B: screening for hypercortisolism. // Neth. J. Med. -2005.- Vol. 63. - P. 348-53.

146. Horiguchi K., Hashimoto K., Hashizume M., Masuo T. et al. Primary bilateral adrenal diffuse large B-cell lymphoma demonstrating adrenal failure. // Intern. Med. - 2010. - Vol. 49. - P. 2241-6.

147. Hough A.J., Hollifield J.W., Page D.L., Hartmann W.H. Prognostic factors in adrenal cortical tumors. A mathematical analysis of clinical and morphologic data. // Am. J. Clin. Pathol. -1979. - Vol. 72 - P. 390-9.

148. Imperiale A., Olianti C., Mannelli M. et al. Tomographic evaluation of [1311] 6beta-iodomethyl-norcholesterol standardized uptake trend in clinically silent monolateral and bilateral adrenocortical incidentalomas. //J. Nucl. Med. Mol. Imaging. - 2005. - Vol. 49. - P. 287-96.

149. Jacobs J.A., Kagan S.A. Adrenal leiomyoma: A case report and review of literature //J.Surg.Oncol.-1998.-Vol.2.-P.l 11-112.

150. Kajor M, Ziaja J, Lange D, et all. Analysis of morphology of adrenal pheochromocytoma as regards their potential malignancy. //Acta Cytol. 2006. v.50. №4. p.327-328.

151. Katabami T., Obi R., Shirai N., Naito S. et al. Discrepancies in results of low-and high-dose dexamethasone suppression tests for diagnosing preclinical Cushing's syndrome. // Endocr. J. -2005. - Vol. 52. - P. 463-9.

152. Kievit J, Haak H.R. Diagnosis and treatment of adrenal incidentaloma. A cost-effectiveness analysis. //Endocrinol. Metab. Clin North. Am. - 2000. - Vol. 29.-P. 69-90.

153. Kirschner L.S. Emerging tretment strategies for adrenocortical carcinoma: a new hope //J.Clin.Endocrinol.Metab.-2006.-Vol.91, N1.-P.14-21.

154. Kloos R.T., Gross M.D., Francis I.R. et al. Incidentally discovered adrenal masses //Endicrin.Rev.-1995.-Vol.l6.-P.460-477.

155. Kloos R.T., Gross M.D., Shapiro B. et al. Diagnostic dilemma of small incidentally discovered adrenal masses: role for 1-131 6 beta iodomethyl nopcholesterol scintigraphy //World J.Surg.-1997.-Vol.21, N1.-P.36-40.

156. Lai T.G., Kaulback K.R., Bombonati A. et al. Surgical management of adrenal cysts. // Am. Surg. - 2003. - Vol. 69. - P. 812-4

157. Lamas C., Lopez L.M., Lozano E., Atienzar M. et al. Myelolipomatous adrenal masses causing Cushing's syndrome. // Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes. - 2009. - Vol. 117. - P. 440-5.

158. Lau M.D., Weiss L.M. The Weiss system for evaluating adrenocortical neoplass: 25 yars later. //Human Pathol. 2009. v. 40. p. 757-768.

159. Lazûrovâ I., Dudâsovâ D., Wagnerovâ H. et al. Adrenal incidentalomas and the metabolic syndrome - are there any differences between adenoma and hyperplasia? // Neoplasma. - 2006. - Vol. 53. - P. 324-327.

160. Lee J. A., Zarnegar R., Shen W.T., Kebebew E. Adrenal incidentaloma, borderline elevations of urine or plasma metanephrine levels, and the "subclinical" pheochromocytoma. // Arch. Surg. - 2007. - Vol. 142. - P. 870-3

161. Liao C.H., Lai M.K., Li H.Y. et al. Laparoscopic adrenalectomy using needlescopic instruments for adrenal tumors less than 5cm in 112 cases. // Eur. Urol. - 2008. - Vol. 54. - P. 640-6.

162. Lin J., Wasco M.J., Korobkin M. Leiomyoma of the adrenal gland presenting as a non-functioning adrenal incidentaloma: case report and review of the literature. // Endocr. Pathol. - 2007. - Vol. 18. - P. 239-43.

163. Linos D., Tsirlis T., Kapralou A., Kiriakopoulos A. et al. Adrenal ganglioneuromas: incidentalomas with misleading clinical and imaging features. //Surgery.-2011.-Vol. 149.-P. 99-105.

164. Lo C.Y., van Heerden J.A., Soreide J.A. et al. Adrenalectomy for metastatic disease to the adrenal glands //Br.J.Surg.-1996.-Vol.83, №4-P.528-531.

165. Lockhart M.E., Smith J.K., Kenney P.J. Imaging of adrenal masses //Eur.J.Radiol.-2002.-Vol.41, №2.-P.95-112.

166. Lumachi F., Borsato S., Tregnaghi A. et al. CT-scan, MRI and image-guided FNA cytology of incidental adrenal masses //Eur.J.Surg.Oncol.-2003.-Vol.29, N8.-P.689-692.

167. Lumachi F., Borsato S., Tregnaghi A. et al. High risk of malignancy in patients with incidentally discovered adrenal masses accuracy of adrenal imaging and image-guided fine-needle aspiration cytology //Tumori.-2007.-Vol.93, №3.-P.269-274.

168. Luton J.P., Martinez M., Coste J. et al. Outcome in patient with adrenal incidentaloma selected for surgery: an analysis of 88 cases investigated in a single clinical center //Eur.J.Endocrilol.-2000.-Vol. 143, Nl.-P.l 11-117.

169. MacFarlane D.A. Cancer of adrenal cortex: the natural history, prognosis and treatment in study of fifty-five cases //Ann.R.Coll.Surg.Engl.-1958.-Vol.23.-P.155-186

170. Mantzios G., Tsirigotis P., Veliou F. et al. Primary adrenal lymphoma presenting as Addison's disease: case report and review of the literature //Annal.Hematol.-2004.-Vol.83 .-P.460-463.

171. Mazzaglia P.J., Monchik J.M. Limited value of adrenal biopsy in the evaluation of adrenal neoplasm: a decade of experience. // Arch. Surg. - 2009. -Vol. 144.-P. 465-70.

172. Mazzaglia P. J., Vezeridis M.P. Laparoscopic adrenalectomy: balancing the operative indications with the technical advances. // J. Surg. Oncol. -2010.-Vol. 101.-P. 739-44.

173. Meyer A., Behrend M. Presentation and therapy of myelolipoma // Int. J. Urol. -2005,- Vol. 12. - P. 239-43.

174. Micali S., Peluso G., De Stefani S. et al. Laparoscopic adrenal surgery: new frontiers. //J.Endourol.-2005.-Vol.l9,№3.-P.272-278.

175. Miehle K., Kratzsch J., Lenders J.W. et al. Adrenal incidentaloma diagnosed as pheochromocytoma by plasma chromogranin A and plasma metanephrines. //J. Endocrinol. Invest. - 2005. - Vol. 28. - P. 104042.

176. Mittendorf E.A., Lim S.J., Schacherer C.W. et al. Melanoma adrenal metastasis natural history and surgical management //Am.J.Surg.-2008.-Vol.l95, №3.-P.368-369.

177. Miyoshi T., Otsuka F., Suzuki J. et al. Abrupt enlargement of adrenal incidentaloma: a case of isolated adrenal metastasis. //Endocr. J. -2005. - Vol. 52. - P.785-88.

178. Moinzadeh A., Gill I.S. Laparoscopic radical adrenalectomy for malignancy in 31 patients //J.Urol.-2005.-Vol.l73, №2.-P.519-525.

179. Morelli V., Masserini B., Salcuni A.S., Eller-Vainicher C. et al. Subclinical hypercortisolism: correlation between biochemical diagnostic criteria and clinical aspects. // Clin. Endocrinol. - 2010. - Vol. 73. - P. 161-6.

180. Morimoto R., Satoh F., Murakami O., et al. Immunohistochemistry of aproliferation marker KÍ67/MIB1 in adrenocortical carcinomas: KÍ67/MIB1 labeling index is a predictor for recurrence of adrenocortical carcinomas. // Endocr. J. - 2008.-Vol. 55 - P. 49-55.

181. Moudouni S.M., En-Nia I., Rioux-Leclercq N. et al. Solitary contralateral adrenal metastasis after nephrectomy for renal cell carcinoma //Urologia Internationalis.-2002.-Vol.68.-P.295-298.

182. Nawar R., Aron D. Adrenal incidentalomas - a continuing management dilemma. // Endocrine-related cancer. - 2005. - Vol. 12. - P. 585598.

183. Ng V.W., Ma R.C., So W.Y., Choi K.C. et al. Evaluation of functional and malignant adrenal incidentalomas. // Arch. Intern. Med. - 2010. - Vol. 170. -P. 2017-20.

184. Nieman L.K. Approach to the patient with an adrenal incidentaloma. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2010. - Vol. 95. - P. 4106-13.

185. Noone T.C., Semelka R.C., Chaney D.M., Reinhold C. Abdominal imaging studies: comparison of diagnostic accuracies resulting from ultrasound, computed tomography, and magnetic resonance imaging in the same individual //Magn.Reson.Imaging.-2004.-Vol.22, N1.-P. 19-24.

186. O'Neill C. J., Spence A., Logan B. et al. Adrenal incidentalomas: risk of adrenocortical carcinoma and clinical outcomes. // Journal of surgical oncology. - 2010.-Vol.l02.-P.450-453.

187. Otal P., Grenier N., Chabbert V., Basseau F., Joffre F. Imaging of adrenal tumors //J.Radiol.-2002.-Vol.83.-P.897-909.

188. Patel V.G., Babalola O.A., Fortson J.K. et. al. Adrenal myelolipoma: report of a case and review of the literature // Am. Surg. -2006.- Vol. 72. - P.649-54.

189. Peppa M., Boutati E., Koliaki C., Papaefstathiou N. et. al. Insulin resistance and metabolic syndrome in patients with nonfunctioning adrenal incidentalomas: a cause-effect relationship? //Metabolism: clinical and experimental. - 2010. - Vol. 59.-P. 1435-1441.

190. Peppa M., Koliaki C., Raptis S.A. Adrenal incidentalomas and cardiometabolic morbidity: an emerging association with serious clinical implications. // Journal of internal medicine. - 2010.- Vol. 268. - P. 555-566.

191. Polamaung W., Wisedopas N., Vasinanukorn P. et al. Asymptomatic bilateral giant adrenal myelolipomas: case report and review of literature // Endocr. Pract. -2007.-Vol. 13. - P.667-71.

192. Porcaro A.B., Novella G., Ficarra V. et al. Adrenal incidentalomas: surgical treatment in 28 patients and update of the literature. // Int. Urol. Nephrol. -2001.- Vol. 32.-P. 295-302.

193. Pradeep P.V., Anand K., Vivek Aggarwal et al. Adrenal cyst: An institutional experience. // World J. of Surg. - 2006. - Vol. 30. - P. 1817-20

194. Reimondo G., Allasino B., Bovio S., Saba L. et al. Pros and cons of dexamethasone suppression test for screening of subclinical Cushing's syndrome in patients with adrenal incidentalomas. // Journal of endocrinological investigation. -2011.-Vol. 34.-P. 1-5.

195. Reincke M, Nieke J., Krestin G.P. et al. Preclinical Cushing's syndrome in adrenal "incidentalomas" comparison with adrenal Cushing's syndrome //J.Clin.Endocrinol.Metab.-1992.-Vol.75, N3.-P.826-832.

196. Sahdev A., Reznek R.H. Imaging evaluation of the non-functioning indeterminate adrenal mass //Trends Endocrinol.Metab.-2004.-Vol. 15, N6.-P.271-

197. Sakaki M., Izaki H., Fukumori T. et. al. Bilateral adrenal myelolipoma associated with adrenogenital syndrome // Int. J. Urol. - 2006.- Vol. 13.-P. 801-2.

198. Schaeffer E.M., Kavoussi L.R. Adrenal myelolipoma // J. Urol. -2005,- Vol. 173.-P. 1760 -64.

199. Sean K. Lau M.D., Lawrence M., Weiss M.D. The Weiss system for evaluating adrenocortical neoplasms: 25 years later. // Human Pathology - 2009. -Vol. 40-P. 757-768.

200. Shapiro B., Copp J.A., Sisson J.C. et al. 131-iodine-metaiodobenzylguanidine for the locating of suspected phaeochromocytoma: experience in 400 cases //J.Nucl.Med.-1985.-Vol.26.-P.576-585.

201. Singh P.K., Buch H.N. Adrenal incidentaloma: evaluation and management. // J. Clin. Pathol. - 2008. - Vol. 61. - P. 1168-73.

202. Solcia E., Kloppel G., Sobin L.H. Histological typing of endocrine tumours //Second edition.-WHO, Geneva.-Springer, 2000.-P.29-48.

203. Stojadinovic A., Ghossein R.A., Hoos A. et al. Adrenocortical carcinoma: clinical, morphological, and molecular characterization //J.Clin.Oncol.-2002.-Vol.20, N4.-P.941-950.

204. Strong V E, Kennedy T, Al-Ahmadie H, et al. Prognostic indicators of malignancy in adrenal pheochromocytomas clinical, histopatologic and cell cyleapoptosis gene expression analisis. //Surgery. 2008 .v. 143 №6, p. 759-768.

205. Sullivan M., Bojkan M., Hodges C.V. Adrenal cortical carcinoma //J.Urol.-1978.-Vol. 120.-P.660-665.

206. Suzuki H. Laparoscopic adrenalectomy for adrenal carcinoma and metastases //Curr.Opin.Urol.-2006.-Vol. 16, №2.-P.47-53.

207. Tanuma Y., Kimura M., Sakai S. Adrenal cyst: A review of the Japanese literature and report of a case. //Inter. J. of Urology. -2001.- Vol. 8. -P.500-503

208. Terzolo M., Boccuzzi A., Bovio S., et al. Immunohistochemical assessment of Ki-67 in the differential diagnosis of adrenocortical tumors. // Urology-2001.- Vol. 57-P. 176-82.

209. Terzolo M., Reimondo G., Angeli A. Definition of an optimal strategy to evaluate and follow-up adrenal incidentalomas: time for further research. // European journal of endocrinology. - 2009. - Vol. 161. - P. 529-532.

210. Terzolo M., Reimondo G., Bovio S., Angeli A. Subclinical Cushing's syndrome. //Pituitary. - 2004. - Vol.7. - P. 217-23.

211. Thompson G.B., Young W.F.Jr. Adrenal incidentaloma //Curr.0pin.0ncol.-2003.-Vol. 15, N1 .-P.84-90.

212. Thompson L.D. Pheochromocytoma of the Adrenal Aland Scaled Score (PASS) to separate bening from malignant neoplasm:a clinicopathologic and immunophenotypic study of 100 cases. //Am. J. Surg. Pathol . 2002. v. 26. №.5. p.551-566.

213. Tzanela M., Effremidis G., Vassiliadi D., Szabo A. et al. The aldosterone to renin ratio in the evaluation of patients with incidentally detected adrenal masses.// Endocrine. - 2007. - Vol. 32. - P. 136-42.

214. Uberoi J., Munver R. Surgical management of metastases to the adrenal gland open, laparoscopic, and ablative approaches //Curr.Urol.Rep.-2009.-Vol.10, №1.-P.67-72.

215. Valeri A., Bergamini C., Manca G. et al. Adrenal incidentaloma: the influence of a decision-making algorithm on the short-term outcome of laparoscopy. // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. -2005,- Vol. 15. - P. 451-9.

216. van Slooten H., Schaberg A., Smeenk D., Moolenaar A.J. Morphologic characteristics of benign and malignant adrenocortical tumors. // Cancer - 1985. - Vol. 55 -P. 766-73.

217. Vargas M.P., Vargas H.I., Kleiner D.E., Merino M.J. Adrenocortical neoplasms: role of prognostic markers MIB-1, P53, and RB. // Am J. Surg. Pathol. - 1997.-Vol. 21-P. 556-62.

218. Vassilatou E., Vryonidou A., Michalopoulou S., Manolis J. et al. Hormonal activity of adrenal incidentalomas: results from a long-term follow-up study. // Clinical endocrinology. - 2009. - Vol. 70. - P.674-679.

219. Vassiliadi D.A., Ntali G., Vicha E., Tsagarakis S. High prevalence of subclinical hypercortisolism in patients with bilateral adrenal incidentalomas: a

challenge to management. // Clinical Endocrinology. - 2011. - Vol. 74. - P. 438444.

220. Vilar L., Freitas M., Cañadas V., Albuquerque J.L. et al. Adrenal incidentalomas: diagnostic evaluation and long-term follow-up. // Endocrine practice. - 2008. - Vol. 14. - P. 269-278.

221. Weiss L.M. Comparative histologic study of 43 metastasizing and nonmetastasizing adrenocortical tumors. // Am. J. Surg. Pathol. - 1984. - Vol. 8 -P. 163-9.

222. Weiss L.M., Medeiros L., Vickery Jr. AL. Pathologic features of prognostic significance in adrenocortical carcinoma. // Am. J. Surg. Pathol. - 1989. -Vol. 13-P. 202-6.

223. Yener S., Ertilav S., Secil M., Demir T. et al. Prospective evaluation of tumor size and hormonal status in adrenal incidentalomas. // J. Endocrinol. Invest. - 2010.-Vol. 33.-P. 32-6.

224. Yilmaz H., Tütüncü N. B., Sahin M. Two-year follow-up of thirty-two non-functional benign adrenal incidentalomas. // Journal of endocrinological investigation. - 2009. - Vol. 32. - P. 913-916.

225. Young W.F. Jr. The incidentally discovered adrenal mass. //N. Engl. J. Med. - 2007. - Vol. 356. - P. 601-610.

226. Zacro-Gonzalez J. A., Herrera M.F. Adrenal incidentaloma //Scand.J.Surg.-2004.-Vol.93, N4.-P.298-301.

227. Zeiger M.A., Thompson G.B., Duh Q.Y., Hamrahian A.H. et al. American Association of Clinical Endocrinologists and American Association of Endocrine Surgeons Medical Guidelines for the Management of Adrenal Incidentalomas: executive summary of recommendations. // Endocr. Pract. - 2009. -Vol. 15.-P. 450-453.