Возрастные и гендерные различия клинического течения кардиоваскулярных заболеваний тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.05, кандидат медицинских наук Аристархова, Оксана Юрьевна

• Аристархова, Оксана Юрьевна
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Аристархова, Оксана Юрьевна

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

1. Цель и задачи исследования

2. Научная новизна

3. Практическая значимость

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1. Понятие социально-значимых заболеваний

1.1 Социально-значимые заболевания инфекционной природы

1.2 Социально-значимые заболевания неифекционной природы

2. Понятие коморбидности

3. Возрастные и тендерные различия клинического течения кардиоваску-лярных заболеваний

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. Оценка структуры основных кардиоваскулярных заболеваний у больных, госпитализированных в стационары СМП

2. Сравнение структуры осложнений кардиоваскулярных заболеваний и спектр сопутствующей патологии с учетом тендерных особенностей больных

3. Оценка особенностей фармакотерапии кардиоваскулярных заболеваний у больных различных тендерных категорий

ГЛАВА IV. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ЛИТЕРАТУРА

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВОЗ - всемирная организация здравоохранения

МКБ-Х - международная классификация болезней (10 пересмотр)

СМП - скорая медицинская помощь

ОИМ - острый инфаркт миокарда

НС - нестабильная стенокардия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

БА - бронхиальная астма

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь лёгких

АГ - артериальная гипертензия

ГБ - гипертоническая болезнь

ХПН - хроническая почечная недостаточность

МА - мерцательная аритмия

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЗСН - застойная сердечная недостаточность

ЯБЖ - язвенная болезнь желудка

ТЭ - тромбоэмболия

ТЭЛА - тромбоэмболия лёгочных артерий СД - сахарный диабет

ЖКК - желудочно-кишечное кровотечение ЦНС - центральная нервная система

ЭЯПЖКТ - эрозивно-язвенное поражение желудочно-кишечного тракта

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

АД - артериальное давление

САД - систолическое артериальное давление

ДАД - диастолическое артериальное давление

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЧД - частота дыхания

ЭКГ - электрокардиография АСК - ацетилсалициловая кислота

НПВС - нестероидное противовоспалительное средство

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

ЛПОНП - липопротеиды очень низкой плотности

ТГ - триглицериды

ОХС - общий холестерин

С-РБ - С-реактивный белок

ТИМ - толщина комплекса интима-медия

ОКС - острый коронарный синдром

ОКСБПБТ - острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

абс - абсолютное число

SD - стандартное отклонение

М - среднее арифметическое

шах - максимум

min - минимум

р - уровень статистической значимости

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Возрастные и гендерные различия клинического течения кардиоваскулярных заболеваний»

ВВЕДЕНИЕ

Ежедневно в практической работе кардиолога встречаются пациенты, различающиеся не только по основному заболеванию или спектру сопутствующей патологии, но и по возрасту, полу, а также иным характеристикам.

Доказано существование целого ряда заболеваний, наиболее характерных для мужчин или свойственных в большей степени женщинам. К примеру, согласно европейской статистике, мужчины чаще страдают злокачественными новообразованиями, а женщины - депрессивными расстройствами [85].

У мужчин на фоне острого инфаркта миокарда (ОИМ) в 2,5 раза чаще возникают желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) [127], чаще диагностируется облитерирующий атеросклероз периферических артерий.

У женщин, перенесших аорто - коронарное шунтирование, функциональное состояние миокарда восстанавливается существенно медленнее, чем у мужчин.

Существуют также и возрастные особенности в возникновении и течении заболеваний. Так, женщины в возрасте до 50 лет имеют гораздо меньший риск развития ишемической болезни сердца (ИБС), нежели мужчины того же возраста.

Бронхиальная астма (БА) чаще встречается у мальчиков, чем у девочек до достижения ими пубертатного возраста.

Возрастные и половые различия обусловливают также и различия в эффективности и безопасности лекарственных средств, используемых в терапии вышеуказанных заболеваний. Например, длительный приём ацетилсалициловой кислоты существенно предотвращает риск развития у мужчин инфаркта миокарда, а у женщин - острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) [96].

РФ является многонациональным государством, разные регионы отличаются по экономическим, социальным условиям, так же как и по нацио-

нальным и религиозным традициям. Эти различия оказывают вляние на качество жизни, уровень и структуру заболеваемости и смертности.

Является чрезвычайно актуальным влияние социального статуса на течение и прогноз заболеваний, что в сочетании с половыми различиями определяются термином тендер. Зачастую под тендерными отличиями врачи подразумевают особенности течения заболеваний, связанные лишь с полом пациента, что неправильно.

Тендер (англ. gender, лат. gens - род) или социальный пол - это социально детерминированные роли, идентичности и сферы деятельности мужчин и женщин, зависящие не от биологических половых различий, а от социальной организации общества.

В литературе имеются данные, подтверждающие наличие связи высокой смертности людей с низким уровнем жизни, небольшим количеством социальных связей, а также низким уровнем образования и культуры, однако клинических исследований в данной области было проведено крайне мало.

Наоборот, люди с более высоким социальным статусом в целом оказываются более здоровыми и чувствуют себя более счастливыми, чем их менее притязательные современники. Характерно, что влияние этих эффектов социального градиента на человеческое здоровье заметно варьируется в зависимости от времени и места сбора статистики. Однако это утверждение касается в первую очередь западных стран, где крайняя нужда и бедность встречаются довольно редко. Даже в пределах одной страны воздействие эффекта социального статуса на здоровье может серьезно меняться со временем.

Исходя из этого, трафаретное ведение пациентов по единым алгоритмам диагностики и лечения кардиоваскулярных заболеваний [ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертония (АГ), сахарный диабет 2 типа (СД), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), злокачественные новообразования и др.] не всегда обеспечивает должный результат.

В России гендерспецифические различия течения кардиоваскулярных заболеваний и причин смерти больных изучены недостаточно, что и определяет цель настоящего исследования.

Цель исследования

Определение роли возрастных и тендерных различий в течении основных кардиоваскулярных заболеваний.

Задачи исследования

1. На основании анализа протоколов патологоанатомических вскрытий в стационарах Москвы, Казани и Брянска оценить структуру основных кардиоваскулярных заболеваний.

2. Сравнить структуру осложнений сердечно-сосудистых заболеваний и спектр сопутствующей патологии с учетом тендерных особенностей больных.

3. Оценить особенности фармакотерапии кардиоваскулярных заболеваний у больных различных тендерных категорий.

Научная новизна

В работе показан удельный вес болезней сердца и сосудов (55,7%), а также ряда сопутствующих злокачественных новообразований (21,2%) и хронической алкогольной интоксикации (13,3%) в структуре смертности соматических больных разных городов РФ, а также преобладание мужской смертности над женской, а также меньшая продолжительность жизни мужчин (на 7,6±3,3 лет) (р<0,05).

Выявлены достоверные отличия в структуре и частоте развития ряда осложнений, а именно преобладание у москвичей ТЭЛА (р<0,05) и ХПН (р<0,05), у больных из Брянска - эрозивных поражений ЖКТ (р<0,05), а у пациентов из Казани - дыхательной недостаточности (р<0,05).

У кардиологических больных обнаружена низкая частота выявления врачами тендерных характеристик, в том числе принадлежности к вероисповеданию (0%), семейного положения (18,9%) и профессии (12,6%).

На примере ИБС продемонстрирована схожесть терапии у больных, различающихся по возрастным и гендерспецифическим характеристикам, а также увеличение частоты назначения антиагрегантов, диуретиков и антикоагулянтов с возрастом.

Практическая значимость

Полученные данные о высокой смертности от заболеваний сердца и сосудов, а также сопутствующих злокачественных новообразований и хронической алкогольной интоксикации диктуют врачам необходимость ранней диагностики этих болезней. Показанная низкая частота выявления тендерных характеристик у кардиологических больных требует детального сбора паспортных данных и анамнеза пациентов, с обязательным отражением их в медицинской документации. Большая частота коморбидных состояний выявлена среди пожилых женщин и мужчин православного вероисповедания, длительное время проживающих без супруга (супруги) в связи с его (ее) смертью.

В то же время у женщин ИБС в подавляющем большинстве сопровождалась артериальной гипертонией, ожирением и инсулиннезависимым сахарным диабетом и у половины - желчнокаменной болезнью. У большинства мужчин ИБС также сочеталась с артериальной гипертонией, но значительно чаще чем у женщин была хроническая обструктивная болезнь легких, а у трети - хроническая алкогольная интоксикация. Практически все мужчины имели доброкачественную гиперплазию предстательной железы.

У женщин, исповедующих ислам, полностью отсутствует комбинация ИБС с хронической алкогольной интоксикацией.

Продемонстрированные различия в коморбидном статусе и осложнениях кардиоваскулярных заболеваний у больных, отличающихся по возрастным

и тендерным характеристикам, подтверждают целесообразность индивидуального подхода к их ведению. Личное участие автора

Автором самостоятельно проведен анализ амбулаторных карт, историй болезни и протоколов аутопсий пациентов с различными хроническими неинфекционными заболеваниями в архивах и отделениях медицинской статистики 9 стационаров в трех городах России: Москвы (ГКБ №50, ГКБ №81,РКНПК), Казани (ГБСП №1, ГКБ №7, ГКБ №12) и Брянска (ГКБ №1, ГКБ №4, ОКБ). Диссертантом самостоятельно оценена частота выявления врачами гендерспецифических различий пациентов, обратившихся за медицинской помощью, а также диагностические методики и схемы лечения, примененные к ним. Автором проведена статистическая обработка полученных результатов, сделаны научные выводы и предложены практические рекомендации.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных с кардиоваскупярными заболеваниями на практике редко выявляют гендерспецифические различия и не учитывают их при планировании медикаментозной терапии.

2. Коморбидный статус у кардиологического больного зависит не только от его составляющих заболеваний, но и от возраста и гендерспецифических различий пациентов.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в клиническую практику ГКБ №50, ГКБ №81, РКНПК, Москвы, ГКБ №1, ГКБ №4, и ОКБ Брянска, ГБСП №1, ГКБ №7 и ГКБ №12 Казани, а также в педагогический процесс кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ им. А.И. Евдокимова. Полученные данные включены в программу обучения студентов, интернов, ординаторов и слушателей МГМСУ им. Евдокимова.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на XVII и XVIII конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2010, 2011), научном форуме «Скорая помощь-2010» (Москва, 2010), Национальном конгрессе терапевтов (2010), V межрегиональной научно-практической конференции Российского национального научного общества терапевтов (Ставрополь, 2011). Апробация диссертации проведена на межвузовской клинической конференции сотрудников кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой помощи МГМСУ и сотрудников отдела проблем атеросклероза Института Клинической Кардиологии РКНПК при участии сотрудников ГКБ № 50 и ГКБ № 81 Москвы 04.10.2012, протокол № 2.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 работ, в том числе 10 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 101 странице машинописи, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, полученных результатов и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Библиография включает 38 отечественных и 91 зарубежных источников. Диссертация проиллюстрирована 14 таблицами и 16 рисунками.

ГЛАВАI ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1. Понятие социально-значимых заболеваний

В последние годы широкое распространение получили термины «эпидемии неинфекционных заболеваний» и «социально - значимые» заболевания.

В соответствии с ГОСТ Р 22.0.04-95, «эпидемия - это массовое, прогрессирующее во времени и пространстве в пределах определенного региона распространение инфекционной болезни людей, значительно превышающее обычно регистрируемый на данной территории уровень заболеваемости»

[15].

«Социально значимые» заболевания - это наиболее распространенные болезни, которыми страдает население и которые вносят основной вклад в смертность и инвалидизацию. В этой ситуации понятие «эпидемия» стали применять в отношении этих наиболее распространенных заболеваний (социально -значимых), что бы подчеркнуть не только массовый их характер, но и прогрессирующий рост заболеваемости и особую их важность не только общемедицинскую, но и социально - экономическую и демографическую. В РФ социально - значимые заболевания, среди которых лидируют сердечно - сосудистые, являются основной причиной смертности и инвалидизации населения трудоспособного возраста.

Таким образом эти болезни наносят огромный вред и являются одной из основных проблем современной медицины, а следовательно имеют особую актуальность не только с научной, но и чисто практической позиций. При этом успехов в лечении, а главное, профилактике этих заболеваний можно достигнуть только в сотрудничестве со всеми государственными институтами (властными структурами, органами культуры, образования и т.д.) и общественностью.

Такой показатель, как «распространенность» и его снижение в результате проведения определенных мероприятий может служить оценочным критери-

ем качества и эффективности системы здравоохранения. Это предполагает, что целью медицинской помощи при социально значимых заболеваниях является снижение распространенности, уменьшение ежегодного прироста впервые выявленных больных, снижение смертности, затрат на его лечение, а, следовательно, и «уход» заболевания из категории «социально значимых».

Однако считая этот критерий (распространенность заболевания) главным, перестают учитывать две очень важные позиции, которые то же важны для снижения социальной значимости заболевания:

• Сохранение высокого качества жизни человека, страдающего определенным заболеванием. Под этим понимается его возможность сохранять полноценную социальную активность, вести активный образ жизни, возможность работать, создать полноценную семью и т.п. Как пример можно привести такое заболевание, как сахарный диабет. Во всем мире растет количество таких пациентов, обсуждается вклад этого заболевания в структуру сердечно - сосудистой смертности, уменьшение длительности жизни и инвалидизации пациентов, растут расходы на его лечение. Однако, в Японии, несмотря на широкую распространенность диабета его социальное значение не столь велико, так как благодаря хорошо налаженной медико - социальной помощи, санитарному просвещению, лекарственному обеспечению, средняя продолжительность жизни таких больных не только не уступает средней продолжительности жизни людей, не страдающих сахарным диабетом, но и даже несколько выше. А, следовательно, сахарный диабет можно отнести к распространенным, но не столь уж значимым в социальном плане заболеваниям.

• Повышение качества диагностики ряда заболеваний, например онкологических, может привести к такой ситуации, когда в первые годы количество онкологических больных будет расти, но впоследствии, за счет более раннего начала лечения, а, значит, повышения его эффективности и улучшения выживаемости пациентов, будет наблюдаться сниже-

ние смертности, потребности в дорогостоящи видах лечения, а, следовательно и снижение социальной значимости этих заболеваний.

Внедрение других критериев, позволит уточнить значение термина «социально значимые» заболевания и успешность, или безуспешность «управления» ими. Особенно важны такие определяющие признаки, которые

• Дают возможность оценить эффективность действующей системы медицинского обеспечения для каждого конкретного заболевания, и дают возможность оценить результативность различных медицинских, социальных, экономических вмешательств в этих областях;

• Могут служить инструментом планирования для создания эффективных государственных программ, направленных на снижение социальной значимости того или иного заболевания.

Заболевания, имеющие социальное значение встречаются в странах с различным уровнем экономического развития. Но структура этих заболеваний различна. Так например для развивающихся стран особое значение имеют инфекционные заболевания: туберкулез, вирусные гепатиты; инфекции, передающиеся половым путём. Это связано с плохим санитарно - гигиеническим состоянием, отсутствием профилактики, низким уровнем жизни. Особенно неблагоприятная эпидемиологическая ситуация складывается в странах где большое количество беженцев, мигрантов, высок уровень преступности, ведутся военные действия.

Социально-значимые заболевания инфекционной природы

Сейчас, когда человечество одержало победу над оспой, чумой, проказой, взяло под контроль дифтерию, полиомиелит, коклюш и многие другие, и, несмотря на успехи медицинской науки, мы продолжаем находиться под гнетом не менее опасных заболеваний. В числе особо значимых не только с

медицинских, но и социальных позиций заболеваний так называемые «молодые» - вирусные гепатиты В и С, и ВИЧ-инфекция [32].

Подростки, молодые люди относятся к наиболее уязвивым группам населения, среди которых широко распространены наркомания, токсикомания, тесно коррелирующие с частотой ВИЧ - инфекции, инфекций, передающихся половым путем.

Возрастная структура венерологической заболеваемости такова: с каждым годом увеличивается доля несовершеннолетних, что несомненно подтверждает актуальность проблемы. Причин роста социально значимых заболеваний среди молодежи множество, а именно: отсутствие знаний, а, следовательно, низкий уровень половой гигиены, все более ранний возраст вступления в половые отношения, социальная дезадаптация и др. [18].

Распространению социально значимых заболеваний среди жителей сельской местности способствуют развитие связей между селом и городом за счет развития торговли, транспорта и увеличения миграции. При этом среди сельских жителей в силу меньшей информированности о профилактических мероприятиях гораздо выше риск распространения социально значимых заболеваний. В сельской местности гораздо меньше возможностей своевременно получить квалифицированную медицинскую помощь в случае заболевания. Как и во многих странах запада, в России наркомания приобретает характер пандемии. Все большее распространение получает наркотизация населения. Как правило, социальные потрясения провоцируют увеличение наркозависимых в мире. Если раньше наркомания была распространена в основном среди мужчин старше 18-20 лет, то в современных условиях употребление наркотиков все чаще и чаще встречается среди женщин, в малых городах и поселках. [28]. Наиболее остро проблема наркомании стоит среди наименее социально защищенных подростков [37].

Туберкулез - одно из самых распространенных инфекционных заболеваний, известных еще с древних времен. Летальность от туберкулеза была высокадо открытия антибактериальныхпрепаратов, активных в отношении

микобактерий туберкулеза, затем пошла на спад и снова значимо повысилась в наше время. До того как был открыт возбудитель туберкулеза в 1882 году его лечили эмпирически, но после открытия палочки Коха были начаты исследования, направленные на поиски методов лечения и профилактики туберкулеза.

Вакцинация от туберкулеза введена впервые в 1921 году, а с 1942 года туберкулёз лечится специфическими препаратами, но заболеваемость туберкулёзом и сейчас очень высока. В конце XX века во всех странах, даже благополучных с экономических позиций наблюдается увеличение частоты заболеваемости туберкулезом. В нашей стране в этот период наблюдался спад экономического развития, а, следовательно, падение жизненного уровня населения, что ассоциировано с более, чем двухкратным возрастанием уровня заболеваемости туберкулезом. В настоящее время в Российской федерации заболеваемость туберкулезом находится на уровне 82,6 на 100 тыс. населения. По этому показателю Россия относится к странам со средним уровнем заболеваемости. Но стоит помнить, что заболеваемость в странах с высоким уровнем распространения туберкулеза - 100 на 100 тыс. населения, а значит наша страна уже очень близко от этого порога[3].

Несколько иначе обстоит ситуация с ВИЧ-инфекцией и вирусными гепатитами В и С. Вирусы гепатитов В и С были во второй половине XX века. Случаи, которые можно идентифицировать как вирусные гепатиты описаны и ранее, но этиология этого заболевания была неизвестна. А значит было невозможно проведение этиологического лечения и эффективной профилактики. В настоящее время о достоверном количестве болеющих или переболевших судить невозможно. К объективным причинам этого явления можно отнести такие, как: скрытое носительство вируса (как следствие - отсутствие обращения за медицинской помощью), отсутствие желания пациентов обследоваться, неполный охват населения обследованиями.

Такая же ситуация складывается и с ВИЧ-инфекцией. Начало выявления в мире начинается с 1981 года, в России же - с 1986 года. Так как вирус

ранее был неизвестен, потребовались годы, чтоб изучить и установить его особенности и характеристики. Последние десятилетия распространенность вирусных гепатитов в различных регионах России колеблется от нескольких десятков до сотен случаев на 100 тыс. населения. Распространенность ВИЧ-инфекции в России по официальным данным составляет 28,4 случая на 100 тыс. населения. [12].

Каждое из вышеописанных заболеваний оказывают влияние не только на здоровье, но и на качество жизни. Практически всегда процесс является хроническим (при ВИЧ-инфекции это почти обязательно не только хронический, но и неизлечимый процесс). У каждого конкретного пациента прогрес-сирование заболевания, социальная дезадаптация, инвалидизация и часто смерть - как неизбежный исход занимает определенное количество времени [35].

В среднем этот временной промежуток длится 5-15 лет. Также нельзя забывать о том, что больные данными заболеваниями ограничены в трудоустройстве и должны находиться под постоянным врачебным наблюдением, регулярно проходить медицинские осмотры обследование и лечение. Высокий риск заражения определяет опасность для окружающих. Ослабленное состояние восприимчивого организма (голодание, иммунодефицитные состояния, похудание, недостаточность питания и т.д.) предрасполагает к заражению туберкулезом. Правда, если при туберкулезе заражение происходит воздушно-капельным путем, и инфекция может передаться широкому кругу лиц, то при ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитах количество людей рискующих заразиться значительно меньше.

Это связано с особенностями путей передачи вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции [33]. Выделяют следующие пути распространения инфекции - при половом контакте, через кровь, при нарушении целостности кожных покровов - инъекции иглами, которые загрязнены кровью инфицированного пациента; переливание компонентов зараженной крови; введении внутривенно наркотиков шприцем уже использованным другими лицами; недостаточ-

ная стерилизация медицинского инструментария, контактирующего с кровью пациентов; использование при трансплантация органов донора зараженного ВИЧ-инфекцией и/или вирусным гепатитом. Выделяют так же вертикальный путь распространения инфекции - передача вирусов во время беременности, родов и грудного вскармливания от матери ребенку. Важно очертить круг лиц с высоким риском заражения - при туберкулезе это люди, часто контактирующие с больным: члены семьи, друзья, соседи, а так же медицинский персонал (врачи, сестры, санитарки), который непосредственно контактируют с больным.

При вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции наиболее часто заражаются половые партнеры больного, лица, злоупотребляющие наркотиками и использующие один и тот же шприц. Лица, которым проводится лечение с применением аппаратов, контактирующих с кровью, например больные получающие гемодиализ, пациенты хирургических и стоматологических клиник, реципиенты крови и органов, дети матерей, инфицированных вирусами гепатита или ВИЧ-инфекции.

Моральные и нравственные устои общества оказывают значимое влияние на распространенность этих заболеваний. Большая роль в формировании эпидемического процесса принадлежит молодым людям, которые живут активной жизнью и так же активно реализуют пути передачи. Примером могут служить данные социологического опроса, который был проведен в 2006 году в Санкт-Петербурге. Его данные показали, что каждый четвертый молодой человек в возраст от 14 до 17 лет уже имеет сексуальный опыт. При этом каждый третий из этих молодых людей часто меняет половых партнеров; а каждый двадцатый уже лечился от заболеваний, передающиеся половым путем. Внушает тревогу тот факт, что лишь один из пяти опрошенных использует презервативы. Еще один тревожный факт, напрямую связанный с морально - нравственным климатом в обществе, это то, что среди наркоманов количество лиц до 20 лет возросло за последние несколько лет в четыре раза [8].

1.1 Социально-значимые заболевания неинфекционной природы

Наибольший удельный вес среди них занимает кардиоваскулярная патология, которая является основной причиной смертности как мужчин, так и женщин причем не только старших возрастных групп, но и среднего трудоспособного возраста и наносят наиболее большой экономический ущерб. Эти заболевания требуют больших материальных затрат, связанных с профилактикой на популяциионном уровне, лечением, реабилитацией и вторичеой профилактикой.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), сердечнососудистые заболевания являются основной причиной смертности во всем мире — на их долю приходится более половины всех случаев. Согласно недавним статистическим исследованиям, проведенным ВОЗ в 34 странах мира, Россия сегодня занимает первое место по смертности от осложнений гипертонической болезни.

С начала XXI столетия важнейшей медицинской и социальной проблемой во всем мире является ежегодно прогрессирующий рост инвалидности и смертности населения вследствие тромбоэмболических осложнений - ише-мический инсульт, инфаркт миокарда (ИМ), наиболее часто развивающихся при артериальной гипертензии (АГ) и ишемической болезни сердца (ИБС). Ежегодно в Российской Федерации от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) умирают более 1 миллиона человек, т.е. примерно 700 человек на 100 тыс. населения. Атеросклеротические поражения сосудов сердца, головного мозга часто развиваются у трудоспособных, творчески активных лиц, что снижает или даже полностью лишает их возможности вести социально- и трудовую активную жизнь, усугубляет социально-экономические проблемы в обществе [4, 17, 38].

В последнее десятилетие прошлого века наиболее высокие показатели увеличения смертности были у лиц в возрасте 25-29 лет (прирост смертности на 130%), за ними следовали люди в возрасте 30-34 лет (прирост на 82%) и пожилые люди старше 85 лет (прирост на 92%).Значительно меньший при-

рост смертности имел место у лиц среднего возраста - в пределах 50-55%, и всего лишь на 10% у пожилых людей в возрасте 75-84 лет. По мнению Д.М. Аронова и соавторов, у наших врачей вошло в привычку проведение симптоматической терапии, направленной на купирование ангинозных, уменьшение проявлений сердечной недостаточности, уменьшение артериального давления [29]. За редким исключение речь идет об оценке рисков смерти или развития осложнений достижении должных уровней показателей холестерина крови, маркеров воспаления, нормализации массы тела.

Тем не менее, основными факторами риска развития сердечнососудистых заболеваний по-прежнему являются употребление алкоголя, курение, стресс, излишний вес и малоподвижный образ жизни. По словам специалистов, употребление спиртных напитков в значительной мере способствует повышению артериального давления (АД). Табачный дым, попадая в организм человека, ведет к изменениям в стенках сосудов, являясь причиной атеросклероза. По заключениям врачей, процент сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у людей, ведущих малоподвижный образ жизни, гораздо выше, чем у физически активных.

Не получившая достаточного лечения артериальная гипертония (АГ) с годами усугубляется, приводя к серьезным последствиям. Наиболее опасными из них являются инфаркт миокарда и инсульт. Однако при раннем выявлении гипертонии, своевременном лечении и изменении образа жизни негативных последствий можно избежать. Основной профилактикой осложнений гипертонической болезни являются правильный режим дня, диета, физические нагрузки и отказ от вредных привычек. Для людей с повышенным артериальным давлением гипертоническая диета и общее укрепление организма снизит риск ишемической болезни сердца, инфаркта, мозгового инсульта. Следует помнить, что повышение артериального давления, как правило, характерно для лиц старше 35 лет, поэтому регулярная диагностика артериального давления, которую человек может проводить самостоятельно, поможет выявить гипертонию на начальной стадии и предотвратить ее осложнения.

На сегодняшний день одной из ведущих медико-социальных проблем является сахарный диабет - хроническое заболевание, обусловленное абсолютной или относительной недостаточностью инсулина и характеризующееся нарушением обмена веществ. Сахарный диабет 2 типа (СД 2) представляет собой тяжелое, прогрессирующее заболевание, связанное с развитием микро - и макрососудистых осложнений, которые и определяют тяжесть недуга; более 90% случаев приходится на СД 2 типа. В Российской Федерации, как и во всех странах мира, повсеместно отмечается рост заболеваемости СД 2 [2, 6, 20]. Социальная значимость сахарного диабета в том, что он не является до конца излечимым заболеванием. Из болезни диабет становится образом жизни, регулируя жизнедеятельность человека. Современная эпидемиологическая ситуация в России характеризуется, с одной стороны, значительным ростом заболеваемости сахарным диабетом 2-го типа (СД), а с другой стороны, недостаточной эффективностью существующих методов терапии. Нередко пациенты с СД имеют одно или несколько сопутствующих заболеваний со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и мочеполовой систем, что отражается в трудностях и ограничении выбора оптимальной сахароснижающей терапии.

Стремительный рост новых технологий обусловил снижение непосредственной физической активности человека и качественное изменение его питания, что в свою очередь, стало предпосылкой развития диабета. Для того чтобы снизить риск осложнений, необходим постоянный контроль заболевания и его профилактика.

Общество должно осознавать, что своевременное лечение всех заболеваний и владение информацией о факторах риска способствует предупреждению сахарного диабета.

О злокачественных новообразованиях человечество знает давно. Врачи-онкологи в современных условиях для лечения пациентов используют хирургический, химиотерапевтический и лучевой методы. Характер опухоли, стадия процесса, а также состояние пациента обусловливают выбор того или

иного метода лечения. Ученые Международного агентства по изучению рака (МАИР) считают, что тенденции роста онкологической заболеваемости связаны с изменением экологической ситуации и образа жизни [7]. Окружающая среда и образ жизни женщины, с одной стороны, влияют на ее репродуктивную функцию, изменяя фертильность, а с другой стороны прогресс и рост новых репродуктивных технологий, вмешиваясь в этот процесс, может создавать новые факторы риска [19].

Большинство злокачественных новообразований представляет собой раковые опухоли. Сегодня самыми распространенными видами рака медики называют рак легкого, рак желудка и рак молочной железы. Злокачественные заболевания репродуктивной системы лидируют в структуре онкологической заболеваемости женщин России. Они занимают более >35% злокачественных опухолей. При этом частота выявляемое™ опухолей половых органов (тела матки - 66%, шейки матки - 5,3%, яичников - 5,1%), у женщин составляют 17% от всех злокачественных новообразований [34].

В последние годы, несмотря на значительные достижения медицины в области профилактики и диагностики злокачественных новообразований органов женской репродуктивной системы, а также наличие национальных скрининговых программ по профилактике и диагностике фоновых и предраковых заболеваний шейки матки и эндометрия, заболеваемость ими и смертность от последних продолжает расти.

Социальная значимость онкологических заболеваний очевидна ввиду их высокой распространенности. Отсутствие диспансеризации в амбулаториях, онконастороженности среди пациентов и врачей формируют сложившуюся ситуацию.

Немедикаментозные методы профилактики, такие, как отказ от курения, злоупотребления алкоголем, формирования правильных привычек питания, коррекция образа жизни являются немаловажными в снижении риска онкологическими заболеваниями. Осознание того, что рак- это не только ме-

дицинская проблема, но и социальная, является ключевым в вопросах профилактики.

Главная задача общества заключается в объединении усилий, направленных на решение проблем предупреждения, диагностики и лечения рака.

Другим немаловажным социально-значимым заболеванием является хроническая алкогольная интоксикация. По данным Росстата и Министерства здравоохранения в Российской Федерации на человека приходится до 18 литров алкоголя в год [27]. Особую актуальность проблема злоупотребления алкоголем приобретает если учитывать демографическую составляющую, потому что неуклонно растет доля употребляющих алкоголь, как молодых людей, возраст которых менее 25 лет, так людей преклонного возраста. Известно, что люди старших возрастных групп более тяжело переносят алкогольные эксцессы, а такие случаи все чаще и чаще встречаются в клинической практике. Полной статистики в отношении частоты госпитализаций, обусловленных алкоголь-ассоциированными состояниями нет, по некоторым данным ее частота среди больных старше 60 лет составляет более 5%, а алкогольное повреждение органов - существенно меняет течение и прогноз внутренних заболеваний, поэтому требует назначение фармакотерапии [81].

Хроническое злоупотребление алкоголем ведет к поражению так называемых органов-мишеней, что принято обозначать термином хроническая алкогольная интоксикация (ХАИ), а развивающиеся при этом специфические поражения нервной системы и внутренних органов объединяются общим понятием алкогольная энцефало-, нейро- и висцеропатия [26].

Злоупотреблением алкоголем ведет к развитию таких неотложных состояний как алкогольный абстинентный синдром и острое отравление этанолом. Такие пациенты обращаются за неотложной медицинской помощью, как правило, не в специализированные наркологические учреждения, а в скорую медицинскую помощь (СМП) с последующей госпитализацией в реанимационные или общетерапевтические отделения стационара [9]. Ассоциированные со злоупотреблением алкоголем неотложные состояния занимают

около пятую часть койко-дней от общего количества людей, поступивших по экстренным показаниям в отделения интенсивной терапии и реанимации, [24] и составляют 7%-20% от общего числа пациентов многопрофильного стационара [36]. 2. Понятие о коморбидности

В организме все взаимосвязано. Органы и системы организма человека не работают автономно. Гармоничное совместное функционирование всех систем организма поддерживает гомеостаз, обеспечивает слаженность происходящих процессов, осуществляет защитную функцию. Но в реальной жизни идеальный, с точки зрения природы, организм постоянно сталкивается с огромным количеством разнообразных патологических раздражителей. Их действие активирует, истощает и, в конечном итоге, патологически изменяет вначале на функциональном, затем на органном уровне жизнедеятельность различных систем организма, приводя к развитию заболевания. При этом происходит истощение адаптационных и защитных систем, нарушение механизмов, направленных на ограничение и устранение болезни, а также предупреждение её возможных осложнений.

Ни один патологический процесс не проходит без следа. За нарушением функционирования, казалось бы, одного малого звена, даже при своевременном устранении поломки, следуют изменения в течении других механизмов, функций, процессов. Это предрасполагает к формированию новых патогенетических механизмов и появлению новых заболеваний. Их клинические симптомы могут появиться спустя годы. Помимо этого, бурная защитная ответная реакция организма на воздействие патологического агента возможна не всегда. Защитные силы организма ослабляются с возрастом, а также на фоне иммуносупрессии, обусловленной целым рядом причин.

Зачастую врачи диагностируют, лечат и профилактируют возникшее у пациента заболевание изолированно, не уделяя достаточно внимания перенесенным этим человеком болезням и сопутствующей патологии. Медицина становится банальностью. Несомненно следует рассматривать заболевание,

послужившее непосредственным поводом к обращению за медицинской помощью и планировать его лечению в совокупности с анализом предикторов, факторов риска и перенесенных заболеваний, выявленных у конкретного больного, а также заниматься выявлением факторов риска и профилактикой потенциально возможных осложнений.

Разностороннее изучение клинических проявлений основного, соче-танного и сопутствующих заболеваний, детальное выяснение анамнестических данных, в том числе и перенесенных заболеваний, а также их диагностики и выбор рационального лечения диктуют необходимость индивидуального подхода. В этом и заключается знаменитый принцип русской врачебной школы, составляющей гордость отечественной медицинской науки, внесшей большой вклад в развитие мировой медицины и до настоящего времени, являющийся предметом многолетнего обсуждения как ученых, так и врачей -практиков.

В России эти принципы индивидуального подхода к больному провозгласили такие светила медицины как Захарьин, Пирогов, Мудров и Боткин. Но раньше в Древнем Китае врачи создали стройную систему, в основе которой был положен комплексный подход к пациенту. Медики рассматривали организм пациента в его единении с природой, проводили диагностику не только заболевания, но и общего состояния организма в сочетании с мерами профилактики и оздоровления организма.

Похожие идеи высказывал и великий врач и мыслитель Древней Греции Гиппократ, который писал: «Осмотр тела - целое дело: он требует знания, слуха, обоняния, осязания, языка, рассуждения». Гиппократ считал, что необходим поиск причины болезни, а не устранения её симптомов, и только. Лекарям Вавилонии, Средней Азии и Древнего Египта также считали, что имеющиеся у человека болезни связаны друг с другом. Несколько тысячелетий назад практиковалась диагностика болезней по пульсу, тогда как в наше время учитывается только несколько его характеристик при диагностике болезней сердца и сосудов. Много веков назад не одно поколение врачей про-

пагандировали единственно правильный комплексный подход в выявлении болезни и лечении больного, но современная медицина, которая отличается большим количеством диагностических методов и многообразным подходом к лечебным мероприятиям, а это требует не только индивидуального подхода, но и определенной конкретики и стратификации пациентов, в том числе по группам риска. Исходя из вышеизложнного становится крайне важным и актуальным вопрос о многофакторной всесторонней оценке больного, который имеет несколько заболеваний, с учетом факторов риска осложненного течения заболевания, возможной неэффективности лечения и осложнений медикаментозной терапии пациента. С чего начать его обследование и на что направить лечение?

Этот вопрос многие годы был открытым, пока в 1970 году Alvan Feinstein - американский врач, эпидемиолог и исследователь, оказавший большое влияние на методологию проведения клинических исследований, один из крупнейших специалистов в области клинической эпидемиологии, не предложил термин «коморбидность» (лат. со - вместе, morbus- болезнь).Под этим термином подразумевается существование дополнительной клинической картины, которая или уже есть или может появиться самостоятельно, помимо текущего заболевания, и всегда отличается от него [15]. Как пример комор-бидности FeinsteinnpeflCTaBHn больных острой ревматической лихорадкой. Среди этих пациентов худший прогноз имели больные с сопутствующими заболеваниями.

После того, как было открыто понятие коморбидности, появилось самостоятельное научно-исследовательское направление, направленное на изучение именно этого комплексного состояния. Изучение комбинаций соматической и душевной патологий нашло место в психиатрии. I. Jensen (1975) [22], J.H. Boyd и J.D. Burke (1984) [32], W.C. Sanderson (1990) [3], Ю.Л. Нул-лер (1993) [12], L. Robins (1994) [35], А.Б. Смулевич (1997) [33], C.R. Clonin-ger (2002) [5] и другие ведущие психиатры посвятили долгие годы выявлению ряда коморбидных состояний у больных с разнообразными расстрой-

ствами психики. Именно благодаря этим исследователям разработаны первые модели коморбидности. Эти исследователи рассматривали коморбид-ность как существование у человека в определенный период жизни более чем одного заболевания, или - как относительный риск человека с одним заболеванием приобрести другое расстройство. Коморбидность подразделяют на транснозологическую, хронологическую итрасиндромальную коморбидность. Хронологический вид требует временного совпадения синдромов или заболеваний, транссиндромальный предполагает сосуществование у пациента двух или более синдромов. Данная классификация не претендует на совершенную точность, но учитывает то, что коморбидность может быть обусловлена одной причиной или одним механизмам развития этих сочетанных состояний, что может объяснить сходство их клинической картины, и делает крайне затруднительным точно дифференцировать нозологии.

Изменение клинического течения основного соматического заболевания, эффективности медикаментозной терапии, ближайший и отдалённый прогноз при коморбидности больных изучали многие выдающиеся клиницисты и учёные различных медицинских специальностей во многих странах мира. Среди них были М.Н. Kaplan (1974) [18], М.Е. Charlson (1987) [28], F.G. Schellevis (1993) [11], H.C.Kraemer (1995) [12], M. Vanden Akker (1996) [13], T. Pincus (1996) [14], A. Grimby (1997) [15], S. Greenfield (1999) [16], M. Fortin (2004) [17], A. Vanasse (2005) и С. Hudon (2005) [18], Л.Б. Лазебник (2005) [19], А.Л. Вёрткин и О.В. Зайратьянц (2008) [20],G.E. Caughey (2008) [21], Ф.И. Белялов (2009) [22], Л.А. Лучихин (2010) [34] и многие другие. Термин «коморбидность» имеет много синонимов, среди которых наиболее часто встречаются «мультиморбидность», «полиморбидность», «мультифак-ториальные заболевания», «соболезненность», «двойной диагноз», «полипа-тия», «плюрипатология» и т.д. В некоторой степени, благодаря их работе, стали понятны причины коморбидности: единый патогенетический механизм, анатомическая близость, причинно-следственная связь, осложнения. Несмотря на большое количество определений, единая классификация и об-

щепринятая терминология коморбидности в настоящий момент отсутствуют. Многие авторы противопоставляя друг другу понятия коморбидности и мультиморбидности, считают, что первое - это наличие нескольких болезней, связанных доказанным единым патогенетическим механизмом, а второе - наличие множественных заболеваний, не связанных между собой доказанными на настоящий момент патогенетическими механизмами [6]. Мульти-морбидность - это сочетание нескольких хронических или острых болезней или медицинских состояний у одного и того же пациента - утверждают другие ученые, не делая акцент на общность или различия их патогенеза [24].Н.С. Ктаешег и М. Уапёеп Аккег внесли принципиальное уточнение термина «коморбидности». По их определению коморбидность - это сочетание у одного больного нескольких, именно хронических, заболеваний. Этими учеными была предложена первая классификация коморбидности [27, 81]. Коморбидность развивается под влиянием воспаления, хронической инфекции, инволютивных изменений, ятрогении [36], системные метаболические изменения, социальный статус, генетическая предрасположенность и экология.

Примером причинной коморбидности может служить алкогольная вис-церопатия у больных хронической алкогольной интоксикацией или системный коллагеноз, при которых происходит параллельное поражение различных органов и систем, обусловленное единым патологическим агентом [4].

Результатом основного заболевания при прогрессирующем его течении является осложненная коморбидность. При этом последовательно развивается поражение органов-мишеней. Как пример можно рассмотреть поражение почек и развитие хронической почечной недостаточности вследствие диабетической нефропатии у больных сахарным диабетом 2 типа или же гипертонический криз у больных гипертонической болезнью, приведший к развитию инфаркта головного мозга.

Выявление общих патогенетических механизмов развития сочетанных заболеваний, предполагает неуточненную коморбидность. Это обуславлива-

ет необходимость проведения ряда обследований, результаты которых подтвердят диагностическую гипотезу врача. Нарушение эректильной функции у больных с коронаросклерозом и артериальной гипертонией, при этом появление эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта являются примером данного вида коморбидно-сти.

При избыточно или вынужденно агрессивном лечении пациента, при использовании того или иного медицинского вмешательства с уже известной опасностью проявляется ятрогенная коморбидность. Давно известно возникновение остеопороза у пациентов, получающих длительное время лечение системными глюкокортикоидамии. Так же отнюдь не редкость развитие лекарственного гепатита, вследствие химиопрофилактики или лечения туберкулеза легких.

Выделяют понятие «случайной» коморбидности. Как пример ее можно привести сочетание артериальной гипертонии и желчнокаменной болезни или же комбинация приобретенного порока сердца и псориаза. Однако «случайность» и даже алогичность данных комбинаций вполне возможно в скором будущем будет объяснена с научной точки зрения.

Коморбидность когда одновременно присутствуют два и/или более синдромов или заболеваний, патогенетически взаимосвязанных между собой, совпадающих по времени у одного пациента и не зависимо от активности каждого из них, имеет широкое распространение среди пациентов терапевтических стационаров.

Не представляет сомнения, что больные, имеющие одновременно несколько заболеваний, на этапе оказания первичной медицинской помощи составляют подавляющее большинство. В исследовании M. Fortin было проанализировано 980 историй болезни, взятых из ежедневной практики семейного врача. При этом у 69% у больных молодого возраста (18-44 лет), до 93% среди лиц средних лет (45-64 лет) и до 98% - у пациентов старше 65 лет вы-

явлена коморбидная патология. При этом частота хронических заболеваний колеблется от 2,8 у молодых пациентов до 6,4 - у стариков [17].

Таким образом изучение медицинской документации для определения распространенности коморбидности и ее структуры, были начаты ещё в 90-х годах двадцатого века.

Довольно интересны источники информации, которые были в распоряжении исследователей и учёных, занимавшихся проблемами коморбидности. Ими были использованы амбулаторные карты пациентов [29], истории болезни и другая медицинская документация, которая имелась у семейных врачей [14], карты страховых компаний [13] и медицинская документация из архивов пансионатов для престарелых [30]. При постановке диагнозов клиницисты основывались на своем опыте, квалификации, а также на инструментальных и лабораторных методах диагностики. Именно поэтому при своей безусловной компетентности использующиеся методы изучения коморбидности были весьма субъективны.

Ни в одном из проведенных исследований, в которых изучали распространенность, структуру коморбидности, ее влияние на течение и прогноз заболевания не были проведены клинико - морфологические сопоставления, что несомненно вызывает удивление.

Только данные патолого - морфологического исследвания позволяют со всей достоверностью судить о структуре коморбидности и непосредственных причинах смерти пациентов независимо от пола, возраста и прочих тендерных характеристик. Данные по коморбидной патологии, опирающиеся на результаты секций, в значительной степени исключают субъективизм.

Приоритетным проектом Всемирной Организации Здравоохранения второго десятилетия XXI века, призванным улучшить качество жизни населения, является профилактика и лечение хронических заболеваний[1, 16]. В связи с этим повсеместно проводятся крупномасштабные эпидемиологические исследования в различных областях медицины, выполненных с применением серьёзных статистических расчётов [8, 23].

В канадское исследование было включено 483 больных, страдающих той или иной степенью ожирения. Результаты показали, что распространенность ассоциированных с избыточным весом коморбидных заболеваний была выше среди женщин, чем мужчин. Исследователи установили, что около 75% пациентов с ожирением имели сопутствующие заболевания и/ли медицинские состояния. В большинстве случаев это были атерогенные дислипиде-мии, артериальная гипертония и сахарный диабет типа 2. Особенно интересен тот факт, что 22% мужчин и 43% женщин с ожирением в возрасте от 18 до 29 лет имели более двух хронических заболеваний [21].

В ходе австралийского исследования, проходившего в течение десяти лет, были установлены наиболее частые сочетания болезней. Так около 50% пожилых пациентов имели сочетание артрита с артериальной гипертонии, 20% - с сердечно-сосудистыми заболеваниями, а 14% - с сахарный диабет типа 2.У больных бронхиальной астмой в 60% выявлен сопутствующий артрит, в 20% -сердечно-сосудистые заболевания и в 16% -сахарный диабет 2 типа [7].

Распространенность хронических форм ИБС у пожилых пациентов с хронической почечной недостаточностью на 22% выше, а частота новых коронарных событий - в 3,4 раза выше по сравнению с пациентами без нарушения функции почек [10].

У пациентов с терминальной почечной недостаточности, получающих заместительную терапию, хронических форм ИБС встречаются в24,8%, частота инфаркта миокарда составила - 8,7%.

Коморбидность пропорциональна возрасту. Так у пациентов в возрасте до 20 лет частота выявляемое™ коморбидности составила 10%, тогда как у пациентов 80 лет и старше - до 80% у [14].

В Великобритании в течение 14 лет наблюдали 883 больных идиопати-ческой тромбоцитопенической пурпурой. Оказалось, что это заболевание сочетается с разнообразными соматическими состояниями. При этом наиболее

часто встречались болезни опорно-двигательного аппарата, кожи и мочеполовой системы, злокачественные новообразования, а также геморрагические осложнения и другие аутоиммунные заболевания [25].

В США было проведено исследование, которое включало 196 больных раком гортани. Была установлена зависимость выживаемости пациентов с различными стадиями рака гортани от наличия или отсутствия коморбидной патологии. Так при первой стадии рака выживаемость составляет 17% при наличии коморбидности и 83% - при её отсутствии, на второй 14% и 76%, а на третьей 28% и 66%, соответственно. При четвёртой стадии рака гортани умерли все пациенты с коморбидной патологией и 50% без нее. В целом выживаемость коморбидных больных раком гортани на 59% ниже выживаемости больных без коморбидности [94].

В исследовании Верткина А.Л. и соавт., были проанализированы результаты более чем трёх тысяч патологоанатомических секций (п=3239) больных различной соматической патологией, находившихся в многопрофильном стационарев связи собострением различных хронических заболеваний. Средний возраст пациентов составил 67,8±11,6 лет. Частота выявления коморбидности составила 94,2% [20].

Наиболее часто в были установлены комбинации из двух и трёх нозоло-гий, значительно реже (до 2,7%) у одного пациента выявляются сочетания 68 болезней одновременно [11].

Проблема коморбидности актуальна не только для терапевтов и врачей общей практики, но и узкие специалисты часто вынуждены сталкиваться с проблемой коморбидности. К сожалению, урологи, гинекологи, оториноларингологии, офтальмологи, хирурги и другие узкие специалисты далеко не всегда обращают внимание на сосуществование у одного больного целого ряда болезней и занимаются лечением «своего» профильного заболевания. Это делает необходимым наличие терапевта - консультанта в отделении нетерапевтического профиля. Именно терапевт синдромальный анализ пациен-

та, а также формирует диагностическую и лечебную концепции, учитывающие потенциальные риски больного и его отдалённый прогноз.

Влияние коморбидности на клинику, диагностику, лечение и прогноз заболеваний многогранно и индивидуально. Сочетание нескольких заболеваний и пожилого возраста существенно изменяет клинику и течение основного заболевания, характер осложнений, ухудшает качество жизни больного, создает существенные трудности для проведения полноценного лечебно-диагностического процесса. Коморбидная патология оказывает негативное влияние на прогноз для жизни, повышает вероятность летального исхода, увеличивает риск развития ятрогенных осложнений. Также наличие нескольких коморбидных заболеваний предраспологает инвалидизации, увеличивают койко-день, препятствует реабилитации, повышает количество осложнений после хирургических манипуляций, способствует увеличению вероятности падений пожилых больных [122].

Тем не менее в большинстве проведенных клинических испытаний авторы включали пациентов с отдельной патологией, при этом коморбид-ность являлась критерием исключения.

Поэтому количество исследований, посвященных изучению коморбидности, достаточно мало.

Также отсутствует единый комплексный научный подход к оценке ко-морбидной патологии, что влечет за собой пробелы в клинической практике. Отсутствует коморбидность и в систематике заболеваний, представленных в Международной классификации болезней X пересмотра (МКБ-Ю).Это служит основанием к дальнейшему развитию и пересмотру общей классификации болезней.

Учитывая большое количество вопросов, касающихся терминологии, а также неизвестных пока закономерностей коморбидности, имеющиеся клинические и научные данные позволяют сформулировать некоторые неотъемлемые свойства коморбидности, которые характеризуют её как часто встре-

чающееся явление, утяжеляющее течение и прогноз заболевания[98]. Широкий спектр причин коморбидности обусловливает её неоднородность [40].

Несмотря на отсутствие единой терминологии практикующему врачу следует соблюдать некоторые правила при формулировке диагноза комор-бидного больного. Основное - это структурное изложение диагноза, включающего в себя формулирование основной, фоновой патологии, и их осложнений, а также сопутствующих заболеваний[41].

Если у пациента множество заболеваний, то основная - одна из них. Основным заболеванием будет то, которое либо посредством осложнений, либо само по себе представляет опасность для жизни или трудоспособности человека. Также причина обращения за медицинской помощью является основным заболеванием. При дальнейшем обследовании пациента в рубрику основного диагноза выставляется более прогностически неблагоприятное заболевание, другая патология этом становится сопутствующей [88].

Конкурирующие тяжелые заболевания также могут быть основными. Конкурирующими принято считать те заболевания, которые этиологически и патогенетически не являются связанными, но отвечают критериям основного заболевания.

Частью основного заболевания является фоновое. Оно усугубляет течение основной патологии, способствует развитию осложнений.

Между осложнениями и основным заболеванием существует патогенетическая связь. Имеющиеся осложнения способствуют неблагоприятному течению болезни. Зачастую, применяют термин сопряженные болезни, обозначая осложнения основного заболевания, которые связаны с ним общностью этиологии и патогенеза. В этой ситуации применима «причинная коморбид-ность». Как правило, все осложнения указываются в порядке убывающей значимости на прогноз заболевания.

Другие заболевания, имеющиеся у пациента, относят к сопутствующим. Их характерной чертой является то, что они этиологически и патогенетически не связаны с основным заболеванием, и не влияют на его прогноз.

При выборе лечения также необходимо учитывать наличие комор-бидности. При этом необходимо уточнять морфологический статус и степень функциональных нарушений выявленных заболеваний. Выявление каждого нового симптома требует проведения полного обследования для определения его причины. Неотъемлемым свойством коморбидности является назначение большого количества препаратов, так называемой полипрагма-зии, это снижает контроль над эффективностью терапии и снижает приверженность пациента к лечению. Помимо этого, как известно, полипрагмазия, способствует увеличению развития побочных эффектов лекарственных препаратов, особенно это касается пациентов пожилого и старческого возраста. Таким образом, формируется так называемый «порочный круг»: побочные эффекты препаратов расцениваются как проявление факторов коморбидности и ведут за собой назначение дополнительного количества лекарственных препаратов.

За основу лечения коморбидных больных можно взять принципы, когда-то сформулированные великими русскими учеными: «Каждое непока-занное лекарство противопоказано»,- говорил Е.М. Тареев; «Если препарат лишен побочных эффектов, следует задуматься, есть ли у него какие-либо эффекты вообще»,- эта фраза принадлежит Б.Е.Вотчалу. Таким образом, лечение двух и более болезней требует тщательного подбора фармакотерапии.

Существует ли возможность измерения коморбидности при всей её очевидной значимости? Как её оценить у конкретного пациента? Пример: Больной В., 72-х лет вызвал скорую медицинскую помощь в связи с возникшей давящей болью за грудиной. В анамнезе пациент длительное время страдает ишемической болезнью сердца. Давящие боли за грудиной у него возникали и ранее, но купировались после самостоятельного приёма нитратов, чего не произошло в данном случае. Также, в анамнезе пациент дважды

перенес инфаркт миокарда, а около 20 лет назад - острое нарушение мозгового кровообращения с левосторонним гемипарезом. Помимо этого, пациент страдает гипертонической болезнью, сахарным диабетом 2 типа с диабетической нефропатией, аденомой предстательной железы, желчнокаменной болезнью, варикозной болезнью вен ног и остеопорозом. Удалось выяснить, что больной постоянно принимает гипотензивные препараты, пероральные саха-роснижающие средства, статины, дезагреганты и ноотропы. Около5 лет назад пациент прооперирован по поводу катаракты правого глаза, 15 лет назад перенес холецистэктомию по поводу желчнокаменной болезни. По тяжести состояния с направительным диагнозом острого коронарного синдрома пациент был госпитализирован в отделение кардиореанимации многопрофильного стационара. В результате обследования у пациента диагностирован острый трансмуральный инфаркт миокарда. Кроме того, выявлены повышение уровня креатинина, протеинурия, гипохромная анемия средней степени тяжести, снижение фракции выброса левого желудочка.

Система CIRS (Cumulative Illness Rating Scale) и индекс KaplanFeinstein, разработанные в 1968 и 1974 годах, соответственно были первыми методами измерения коморбидной патологии. Сегодня уже существуют 12 способов измерения коморбидности. Система CIRS была предложена B.S.Linn, тогда она явилась революционным открытием, так как появилась возможность практическим врачам оценить количество и тяжесть хронических заболеваний [75]. Тем не менее, данная система не учитывала такие факторы, как возраст больных и особенности заболеваемости пациентов пожилого и старческого возраста. Это послужило основанием для ее пересмотра, что и было выполнено M.D. Miller через 2 года [124]. Усовершенствованная система CIRS для пожилых больных получила название CIRS-G (Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics) [87].

Измерить коморбидность по системе CIRS можно по количеству баллов, получающихся в сумме от 0 до 56. Отсутствие заболеваний выбранной системы соответствует «0», легкие отклонения, а также перенесенные в про-

шлом заболевания -«1», 2 баллам соответствуют болезни, которые нуждаются в медикаментозной терапии, «3» - заболевание, ставшее причиной стойкой утраты трудоспособности, 4-мя баллами можно оценить тяжелые заболевания, которые требуют проведения неотложной терапии.

Разработчики данной системы считают, что максимальные цифры не достижимы, так как не совместимы с жизнью больных. В качестве примера оценки коморбидной патологии представлена табл. 1.

Таблица 1. Оценки коморбидности по системе системы СШБ

Пациент В., 77 лет Баллы

0 1 2 3 4

Болезни сердца X

Болезни сосудов {кровеносных и лимфатических) X

Болезни крови (костного мозга, селезенки и периферической крови) X

Болезни органов дыхательной системы (трахеи, бронхов и лёгких) X

Болезни органов чувств (глаз: носа: ушей, глотки и гортани) X

Болезни органов верхних отделов пищеварительной системы (пищевода. желз'дка. двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы (не включая сахарный диабет) и желчного пузыря) X

Болезни органов нижних отделов пищеварительной системы (тонкого и толстого кишечника) X

Болезни печени X

Болезни почек X

Болезни органов мочеполовой системы (мочеточников, мочевого пузыря. мочеиспускательного канала.предстательной железы и половых органов) X

Болезни органов опорно-двигательной системы (мышц, суставов, костей) и кожных покровов X

Болезни органов центральной и периферической нервной системы (головного мозга, спинного мозга и нервов) X

Болезни органов эндокринной системы и нарушения метаболизма (включая сахарный диабет и отравления) X

Психические нарушения X

Сумма баллов 23

Так, исходя из полученных результатов оценки коморбидной патологии по системе СЛЯБ, коморбидность пациента В., 76 лет соответствует сред-

ней тяжести (23 из 56 баллов), но судить о прогнозе данного пациента невозможно, так как отсутствует интерпретация результатов.

В результате изучения влияния сопутствующей патологии на 5-летнюю выживаемость больных сахарным диабетом 2 типа была создана система Кар1ап-Рет81ет[85]. Этот индекс предусматривает учет всех заболеваний и их осложнений и распределение их в зависимости от выраженности поражения органов на легкие, средней тяжести и тяжелые. Однако окончательный вывод суммарной коморбидности зависит от наиболее декомпенсирован-ной системы органов. Индекс Кар1ап-Рет81ет даёт менее подробную оценку состояния каждой из систем органов по сравнению с системой СГО^: «О» -болезнь отсутствует, «1» - лёгкая степень тяжести заболевания, «2» - заболевание средней тяжести, «3» - тяжелое течение болезни.

Система Каркп-РеиШетдает оценка коморбидной патологии в зависимости от суммы баллов(от 0 до 36) [103]. Оценка коморбидности представлена в табл. 2.

Таблица 2. Определение индекса Кар1ап-Рет81ет

Пациентка С., 73 года Баллы

0 1 2 3

Артериальная гипертензия X

Болезни сердца X

Болезни сосудов X

Болезни центральной и периферической нервной системы X

Болезни органов дыхательной системы X

Болезни почек X

Болезни печени X

Болезни пищеварительной системы X

Злокачественные новообразования X

Болезни опорно-двигательной системы X

Алкоголизм X

Разное X

Сумма баллов 16

По сумме баллов коморбидная патология пациента В., 76-ти лет расценена как средней тяжести. Но оценка прогноза коморбидности остается неясной, так как отсутствует интерпретация общей суммы заболеваний пациента.

Объективность данного метода снижается еще и благодаря тому, что в его системе отсутствуют большое количество заболеваний, а имеющиеся слишком обобщены. Тем не менее индекс Kaplan-Feinstein имеет очевидное преимущество перед системой CIRS, заключающееся в возможности анализа онкологических заболеваний и их тяжести.

В 1987 году MaryCharlson был разработан индекс, оценивающий отдаленный прогноз больных. Им пользуются и в настоящее время. Также получила широкое распространение шкала ICED.

Индекс Charlson, как и предыдущие, имеет систему оценки в баллах. В данном случае - от 0 до 40. Индекс Charlson удобен для определения прогноза летальности [104]. Особенность его состоит в том, что помимо суммирования баллов, соответствующим сопутствующим заболеваниям, добавляется балл на каждые десять лет жизни при возрасте выше сорока лет (т.е. 50 лет - 1 балл, 60 лет - 2 балла) (табл. 3).

Таблица 3. Оценка коморбидности с помощью индекса СЬагЬоп

-Заболевания пациента В.. 76 лет Балл

Инфаркт миокарда 1 X

Сердечная недостаточность 1 X

Поражение периферических сосудов (наличие перемежающейся хромотьз. аневризма аорты более б см. острая артериальная недостаточность. гангрена) 1 X

Преходящее нарушение мозгового кровообращения 1

Острое нарушение мозгового кровообращения с минимальными остаточными явлениями 1

Деменция 1

Бронхиальная астма 1

Хронические не специфические заболевания легких 1

Коллагенозьз 1

Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки 1

Цирроз печени без портальной пшертензии 1

Сахарный диабет без конечно-органных поражений 1

Острое нарушение мозгового кр обо обращения с гемиплегией или параплегией 2 X

Хр онич е екая поч ечная нед о стат очность с ур овнем ь;р е атинина> 3 мг% л 1 X

Сахарный диабет с конечно-органнь&ш пораженияьш 2 X

Злокачественные опухоли без метастазов 2

Острый и хронический лимф&^или миел о лейкоз /

Лимфомы 2

Цирроз печени с портальной гипертензией э

Злокачественные опухоли с метастазами 6

Синдром приобретенного тшунодефицита 6

Сумма баллов 9

Согласно настоящей методике, коморбидность больного В., 76 лет, соответствует лёгкой степени (9 баллов из 40). Отличительная особенность и достоинство индекса Charlson- это возможность определять смертность больных, которая при отсутствии коморбидной патологии составляет 12%, при 1-2 баллах - 26%; при 3-4 баллах - 52%, при сумме более 5 баллов -85%. У данной методики, как и у предыдущих, имеется и ряд недостатков, а именно: при расчете коморбидности не учитывается тяжесть многих болезней, а также отсутствуют некоторые прогностически важные заболевания. Также, вызывает сомнения то, что возможный прогноз пациента, имеющего бронхиальную астму и хронический лейкоз, равен прогнозу больного, перенесшего инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения. В 1992 году некоторые недостатки индекса Charlson исправил R.A. Deyo. В его модификации индекс Charlson был дополнен стадиями хронической сердечной недостаточности и хроническими формами ИБС (ишемической болезни сердца) [94].

ICED (Index of Co-Existent Disease) - индекс сосуществующих заболеваний изначально был разработан S. Greenfield, чтобы оценивать коморбидность больных с онкологическими заболеваниями, в последующем же применение его стало возможным и у других категорий пациентов. Этот метод применим при расчете риска повторных госпитализаций после хирургических операций, а также при расчете предполагаемой продолжительности нахождения пациента в стационаре. Шкала ICED позволяет оценить физиологические и функциональные характеристики пациента[50]. Система оценки первого компонента включает 19 сопутствующих заболеваний, каждое из которых оценивается по 4-х балльной шкале, где «0» - это отсутствие болезни, а «3» - её тяжелая форма. Влияние сопутствующей патологии на физическое состояние пациента оценивает второй компонент. При этом учитываются 11 функций по 3-х балльной системе: «0» - это ненарушенная функция, а «2» -невозможность её осуществления.

Итак, коморбидный статус больного В., 76-ти лет, согласно различным международным шкалам, имеет принципиально разные значения. Таким образом, противоречивость и неоднозначность результатов не позволяют объективно судить о тяжести состояния пациента и рационально лечить все имеющиеся у него заболевания. Каждый клиницист сталкивается с подобными трудностями независимо от клинического опыта. Кроме вышеперечисленных систем оценки коморбидности, существуют также и другие: индекс GIC (Geriatric Index of Comorbidity, 2002) [80], индекс FCI (Functional Comorbidity Index, 2005) [83], индекс TIBI (Total Illness Burden Index, 2009) [102, 92, 72, 100, 99]. Оценив тот же клинический пример с помощью данных методик, мы получили бы отличные друг от друга результаты. Узкая направленность и разрозненность систем оценки коморбидности не позволяют выработать единую методику, которая нашла бы широкое применение в лечебно-диагностическом процессе.

Отсутствие единого критерия оценки тяжести и установления точного прогностического значения коморбидности, созданного на основе интеграции международного опыта, так же как и методологии его применения создает трудности для внедрения «коморбидности»в повседневную рутинную врачебную практику. Это ведет к тому, что доступные системы оценки коморбидности остаются невостребованными, подход к пациенту становится более поверхностным, а работа врача менее эффективной.

«Специалист подобен флюсу - полнота его односторонняя - писала когда-то группа авторов, скрывавшаяся под псевдонимом Козьмы Пруткова, а потому сегодня как никогда актуален вопрос проведения многостороннего анализа коморбидности включающий оценку её свойств и закономерностей, сочетающихся с ней явлений и феноменов. Это касается как клинических исследований, так и анализа данных патолого-морфологических исследований у секционного стола. Обобщение результатов этих исследований должно привести к созданию универсальной модели, которая даст возможность клиницисту беспрепятственно и с достаточной точностью оценивать структуру,

тяжесть и возможные последствия коморбидности, проводить целенаправленное обследование больных и назначать им адекватное лечение. 3. Возрастные и тендерные различия клинического течения социально-значимых заболеваний

Медицина пола, возраста и тендера - это новый подход к медицине -взгляд на болезнь с точки зрения различий в проявлении заболеваний у мужчин и женщин вследствие их биологических и психологических особенностей, возраста и социального статуса.

В январе 2010 года в России проживало 76,3 миллиона женщин (53,7%) и 65,6 миллионов мужчин (46,3%), из них в трудоспособном возрасте - 43,5 миллионов женщин и 45,7 миллионов мужчин. Согласно статистике, мужчины практически в 4 раза чаще, чем женщины, умирают от инфекционных и паразитарных болезней (особенно велики уровни смертности от инфекционных болезней, таких как ВИЧ-инфекция, туберкулез), а также от внешних причин, в 2,7 раза чаще - от болезней органов дыхания, в 1,5 раза чаще - от болезней органов пищеварения, в 1,3 раза чаще - от злокачественных новообразований. Женщины чаще умирают от болезней системы кровообращения (852,8 против 812,1 на 100 тыс. населения соответствующего пола). Смертность мужчин в трудоспособном возрасте в 4 раза выше смертности женщин, причем основной причиной являются несчастные случаи, отравления и травмы. У мужчин это причина смерти каждого второго умершего, у женщин -каждой третьей умершей. Уровни травматической смертности российских мужчин более чем в 4 раза выше, чем во Франции и США, и в 8 раз выше, чем в Великобритании, женщин - более чем вдвое выше, по сравнению с Францией, и более чем в 5 раз выше, чем в Швеции. В настоящее время разрыв в продолжительности жизни между мужчинами и женщинами составляет в большинстве экономически раз витых стран от шести до восьми лет. Экстраординарность российской ситуации проявляется в том, что эти различия почти в два раза выше, чем в остальном развитом мире.

Отдельного внимания заслуживают мусульманские страны с развитой системой здравоохранения, где не принято употреблять алкоголь. Там разница между продолжительностью жизни женщин и мужчин составляет всего четыре-пять лет, что, вероятно, близко к естественной биологической разнице. В странах так называемого «пивного пояса» этот разрыв в среднем составляет шесть лет, в развитых странах «винного пояса» - около восьми лет.

Наибольший же разрыв между продолжительностью жизни женщин и мужчин наблюдается в «водочном поясе», к которому относится Россия, где среднее значение этого показателя превышает 10-12 лет. Таким образом, при сравнении мужчин и женщин выявляются следующие половые различия:

• Экономическое положение мужчин лучше, но срок их жизни существенно меньше;

• Женщины, наоборот, живут дольше, но уровень их жизни ниже, чем у мужчин;

• Структура социальных выигрышей и потерь зеркально симметричной по половым группам, а это значит, что невозможно говорить об однозначных преимуществах положения какого-либо из полов;

• Половые диспропорции социальных заболеваний, комплексность проблем требуют согласованных действий всех общественных и государственных институтов, направленных как на улучшение здоровья, так и на достижение полового равенства [14].

Доказано, что у женщин лучше вербальная функция. Психологи подсчитали, что женщина должна выговорить 21 тысячу слов в день, чтобы хорошо себя чувствовать. Мужчине же для хорошего самочувствия достаточно выговорить 7 тысяч слов. Существуют и определенные анатомические особенности. Так во время речи у мужчины активировано только левое полушарие, в то время как у женщин - оба. Это имеет клиническое значение. Например, афазии встречаются у мужчин в 3 раза чаще, чем у женщин. Вполне возможно, что это объясняется тем, что у женщин при поражении левого полушария сохраняется компенсаторная возможность правого полушария.

Отдельная проблема — инсульты у мужчин и женщин. Многие факторы риска развития инсульта сходны у мужчин и женщин, однако имеются и различия. Так у женщин курение, оральные контрацептивны и мигрень в совокупности умножают вероятность развития инсульта.

Для мужчин наиболее частыми причинами инсульта являются переутомление, алкогольные излишества.

Хорошо известно о гормональных изменениях, происходящих в организме женщины. До настоящего времени в медицине мало говорили о циклических колебаниях тестостерона у мужчин. Сегодня известно, что уровень тестостерона у мужчин меняется каждые 15 минут. Существуют суточные колебания (минимальный уровень тестостерона у мужчин -в 16 часов, а максимальный - в 4 часа утра), ежемесячные и сезонные колебания (самый низкий уровень тестостерона приходится на апрель, а максимальный - на октябрь). Известно, что многие мужчины, особенно творческие, предпочитают осень другим временам года, что может быть связано с подъёмом уровня тестостерона.

Эффективность анальгетических лекарственных средств так же зависит от пола пациента. Так, женщины более чувствительны к действию агонистов опиоидных рецепторов, таких как морфин и пентазоцин, а мужчины - нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), например, ибупрофена. Фармакологические различия между полами выявлены и при использовании циклоспорина и метилпреднизолона.

Оба эти лекарственных препарата метаболизируются ферментом СУРЗА4, уровень которого выше у женщин. В ходе исследования, проведенного на здоровых мужчинах и женщинах, установлено, что у последних клиренс метилпреднизолона выше, но они более чувствительны к его воздействию, оценивающемуся по фармакодинамическому эффекту подавления секреции кортизола. Половые отличия продемонстрированы также в отношении лекарств, влияющих на систему свертывания крови [13].

Назначение ацетилсалициловой кислоты для профилактике инсультов более эффективно у мужчин, чем у женщин, так как последние менее чувст-втельны к антитромбоцитарному действию этого препарата. Но у женщин тромболитическая терапия чаще приводит к развитию нежелательных побочных эффектов, в том числе разрыв миокарда и гемотампонада [30].

Интересную точку зрения на биологическую сущность половых различий в продолжительности жизни высказывал ещё советский ученый В. А. Геодакян. Он считал, что в эволюции женский пол в большей мере ответственен за сохранение, стабилизацию генетической информации, а мужской -за её изменение. Поток информации от среды к популяции в большей мере передает мужской пол, а от поколения к поколению - женский. Другими словами, женский пол как бы более изолирован от средовых влияний, а потому и более устойчив, а мужской связан со средой теснее. В результате основная тяжесть естественного отбора ложится на мужские особи и они чаще элиминируются. Но в этом случае по мере оптимизации среды, социального прогресса общества различия в сроках жизни мужчин и женщин должны были бы сглаживаться, а они зачастую увеличиваются.

Половые различия существенно влияют на частоту и особенности течения многих заболеваний. Это убедительно доказано клинически и экспериментально. У мужчин раньше начинает прогрессировать атеросклероз, резче выражены грубые нарушения кровоснабжения сердца и мозга. В условиях эксперимента исследователи сопоставляли особенности течения ряда заболеваний у представителей разного пола. Оказалось, что при равных условиях воспроизведения у самок наблюдается более легкое течение экспериментального атеросклероза, коронарной недостаточности, инфаркта миокарда [1].

Более 300 лет назад англичанин Гаунт обратил внимание на значительные различия в смертности мужчин и женщин. В наши дни все знают о «женском преимуществе»: женщины в среднем живут дольше мужчин. Это отмечалось во все годы, но особенно очевидным стало в последние десятилетия.

Например, в России в 1896-1897 гг. продолжительность жизни женщин была на два года больше, чем у мужчин. В 1938-1939 гг. это различие достигло шести лет, а по последним данным длительность жизни женщин на 910 лет превышает срок жизни мужчин. Структура смертности мужчин и женщин так же различается. При этом в большинстве возрастных групп смертность мужчин выше.

Если принять коэффициент смертности женщин за 100, то, по расчетам Урланиса, для мужчин в возрасте 20-24 лет он будет равен 287, 30-34 лет -307; 50-54 лет - 240. Так, в возрастной группе 25-34 года показатель смертности у женщин с 1950 по 1980 г. снизился в Японии на 86, во Франции, Норвегии, Швейцарии, Великобритании - на 60%.

В возрастной группе 55-64 года в большинстве стран Европы смертность у мужчин снизилась на 20-24, в Японии - на 52%; среди женщин соответственно 23-45 и 86. Используя различные модели определения биологического возраста, советский геронтолог В. П. Войтенко установил меньшую скорость возрастных изменений, более сложную «структуру» старения у женщин по сравнению с мужчинами [16].

Демограф H.H. Сачук на основании специального медико-социального обследования 40 тысяч людей старше 80 лет в различных районах пришла к выводу, что здоровье долголетних женщин хуже, чем долголетних мужчин. Она полагает, что в связи с более высокой смертностью мужского населения преклонного возраста достигают наиболее здоровые. Женщины среднего и пожилого возраста благодаря более низкой смертности достигают долголетия в относительно большем количестве, но при этом несут «груз» перенесенных и приобретенных заболеваний. Многие объясняют существенные различия в продолжительности жизни мужчин и женщин главным образом социальными факторами. Предполагается, что особенности труда мужчин (значительный травматизм), алкоголизм и курение быстрее подтачивают здоровье, увеличивают смертность. Мужчины чаще имеют профессии, которые ведут к повышенной заболеваемости, смертности.

Определенная роль этих факторов в различии между продолжительностью жизни мужчин и женщин бесспорна. И все-таки половое различие в смертности отмечается уже в самые ранние годы жизни человека. Например, в 1972 г. умерло в возрасте до года 62 тысяч мальчиков и 46,6 тысяч девочек, хотя рождаемость девочек была выше.

Конечно, на продолжительность жизни человека влияют и социально-экономические факторы, но пока еще надежды на то, что контроль над ними приведёт к выравниванию сроков жизни мужчин и женщин, преждевременны [8].

Кардиоваскулярные атеросклеротические заболевания (инфаркт миокарда, инсульт, хронические формы ишемической болезни сердца) занимают основное место как причина смертности населения [23]. Субклинический (бессимптомный) атеросклероз является наиболее широко распространенной патологией; атеросклеротические поражения артерий выявляются уже у молодых лиц и неуклонно прогрессируют в течение десятилетий, прежде чем приводят к развитию клинических проявлений. Уже в среднем возрасте у лиц без клинических проявлений атеросклероза частота выявления атеросклеро-тических поражений сосудов приближается к 100% [10, 21, 11].

Степень выраженности и скорость прогрессирования атеросклероза у человека определенно ассоциированы с полом. Так, у мужчин атеросклероз возникает раньше, чем у женщин: уже в возрасте 30-лет у каждого третьего мужчины имеются атеросклеротические поражения крупных артерий, а к 50 годам распространенность атеросклероза достигает 100%. Напротив, женщины молодого и зрелого возраста при сохраненной эндокринной функции не имеют признаков атеросклеротических поражений; но при наступлении менопаузы атеросклеротическое поражение сосудов быстро прогрессирует.

Определяющее значение в защите от атеросклероза играют женские половые гормоны, прежде всего, эстрогены. Было высказано эпидемиологически обоснованное предположение, что применение женских половых гор-

монов в период угасания эндокринной активности яичников способно предотвращать развитие атеросклероза у женщин.

Эта гипотеза была подтверждена в проспективных клинических исследованиях, в которых было установлено, что применение заместительной гормональной терапии способствует замедлению прогрессирования атеросклероза на его ранних доклинических стадиях. Однако результаты последних крупнейших зарубежных исследований (WHI - «Women Health Initiative» и HERS - «Heartand Estrogen/Progestin Replacement Study») показали, что заместительная гормональная терапия не снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний, а в некоторых группах женщин даже повышает его [25,94].

У мужчин атеросклероз развивается в значительно раньше, чем у женщин. Уже к 30-35 годам можно наблюдать изменение в сосудистой стенке. В молодом и зрелом возрасте, при сохраненной эндокринной функции, атеросклероз у женщин не выявляется, что, возможно, связано с защитным действием эстрогенов. При наступлении менопаузы атеросклероз у женщин начинает быстро прогрессировать, и к 65 годам женщины становятся сравнимы с мужчинами по степени выраженности и распространенности атеросклероза [122].

Мировая наука в течение многих десятилетий уделяла пристальное внимание вопросам диагностики и профилактики атеросклероза у мужчин, в то время как механизмы атерогенеза у женщин оставались плохо изученными. В связи с этим мы намерены уделить основное внимание половым различиям в стратификации рисков, начале развития атеросклероза, его прогресси-рованию. Для оценки риска развития сердечно-сосудистых заболеваний принято использовать Фрамингемскую шкалу оценки рисков [122]. Рассчитывается риск в зависимости от возраста, уровня артериального давления, холестерина, наличии диабета и статуса курильщика [98]. Такая шкала оценки рисков позволяет рассчитать риск возникновения ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда в ближайшие 10 лет. С течением времени статус риска может меняться, в связи с этим более точные и долгосрочные прогно-

зы рассчитать не представляется возможным [122]. В результате исследования Framingham Heart Study было показано, что у мужчин с высокими показателями факторов риска развитие ИБС возможно уже после 45 лет, у женщин с подобными показателями рисков - только после 55 лет. Наследственность так же влияет на развитие атеросклероза. Так, у мужчин с отягощенной наследственностью по сердечнососудистым заболеваниям проявления атеросклероза возможны в возрасте 55 лет и старше, у женщин в возрасте 65 лет и старше.

Курение существенно негативно влияет на прогноз как у мужчин, так и у женщин. Но курящие молодые женщины подвержены большим рискам, чем мужчины. Уровень липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), не превышающий 40 мг/дл для мужчин и 50 мг/дл для женщин, является также фактором риска развития сердечнососудистых заболеваний. Повышение уровня общего холестерина у мужчин является фактором риска в любом возрасте, у женщин - только после наступления менопаузы. Само наступление менопаузы у женщин может рассматриваться как фактор риска сердечнососудистых заболеваний. Такие факторы риска, как гипертония, гиподинамия, ожирение и сахарный диабет, резко увеличивают риск развития сердечнососудистых заболеваний, как у мужчин, так и у женщин, но наличие этих факторов у женщин в менопаузе приводит к тому, что риск возникновения сердечнососудистых заболеваний у женщин становится выше, чем у мужчин. В результате Фрамингемского исследования стало понятно, что риск развития сердечнососудистых заболеваний у мужчин и женщин не одинаков, и основной причиной увеличения рисков развития сердечнососудистых заболеваний у женщин является наступление менопаузы. Учитывая полученные данные, в протоколы многочисленных исследований по изучению маркеров атеросклероза были включены женщины [40,41,88,115].

Изучалось влияние показателей С-реактивного белка (С-РБ), мочевой кислоты, фибриногена и гомоцистеина на уровень риска развития сердечнососудистых заболеваний у мужчин и женщин, но данные, полученные в этих

исследованиях, не показали достаточную статистическую значимость, чтобы определенно ответить на вопрос, существует ли корреляция этих маркеров с прогрессированием атеросклероза в отдельно взятой половой группе.

Уровень содержания кальция в коронарных артериях является одним из прямых маркеров субклинического атеросклероза. В ряде исследований, направленных на изучение изменения этого показателя, были продемонстрированы специфические половые различия [75,124,87].

В одном из таких исследований, попытались изучить риск развития сердечнососудистых заболеваний у лиц с бессимптомным атеросклерозом. В результате было продемонстрировано, что показатель прогностической смертности у женщин выше, чем у мужчин, несмотря на то, что уровень общего кальция у женщин был значительно ниже, чем у мужчин [75, 124].

Более того, если уровень коронарного кальция был одинаковым у женщин и мужчин, то показатель прогностической смертности был в 3-5 раз выше в женской группе, чем в мужской. Соотношение оставалось прежним и после того, когда обе группы были скорректированы по основным, традиционным факторам риска. Совокупный мета-анализ данных, полученных из литературы, показал, что у женщин с повышенным коронарным кальцием и наличием 3 традиционных риск-факторов показатель прогностической смертности был выше, чем у мужчин на 11% [87].

Другим прямым критерием субклинического атеросклероза является толщина комплекса интима-медия сонной артерии [85]. Этот показатель позволяет точно измерить расстояние между границами кровотока, интимы, медии и адвентиции в артерии. В 1986 году Pignolic соавторами впервые продемонстрировали, что ультразвук может быть использован для измерения толщины комплекса интима-медия (ТИМ) [103]. При сравнении показателя ТИМ, измеренного на ультразвуковом оборудовании, и показателя ТИМ, измеренного с помощью микроскопа, было установлено, что данные ультразвукового исследования с высокой точностью коррелируют с гистологическими данными [104]. В исследовании Сегои1ако8 с соавторами показано, что вели-

чина ТИМ, определенная с помощью ультразвукового сканирования сонных артерий, с высокой точностью соотносится с данными, полученными при ан-гиографическом исследовании [50]. Так, пациенты, которым было сделано ангиографическое исследование и, у которых был обнаружен значительный стеноз, при ультразвуковом исследовании также имели изменение комплекса ТИМ, чего не наблюдалось у пациентов с нормальными результатами ангиографии.

В проспективном исследовании ARIC (The Atherosclerosis Risk in Communities Study) изучали взаимосвязь сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений с изменениями показателя ТИМ. В это исследование было включено 7289 женщин и 5552 мужчины в возрасте от 45 до 64 лет. Длительность наблюдения составила от 4 до 7 лет. Результаты этого исследования показали, что при ТИМ более 1 мм сердечно-сосудистый риск у мужчин выше в 1,85 раза, а у женщин - в 5,07 раза по сравнению с лицами, имеющими ТИМ менее 1 мм. При сравнении женщин и мужчин в одинаковых возрастных группах было установлено, что показатели ТИМ меньше у женщин, и что ТИМ увеличивается с возрастом, независимо от половой принадлежности [80].

В свою очередь, продемонстрирована взаимосвязь изменений показателя ТИМ с увеличением риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Была установлена связь между увеличением комплекса ТИМ и впервые выявленным инсультом или инфарктом у пациентов старше 65 лет, не имеющих в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний. Таким образом, показано, что толщина интимы-медии является надежным предиктором атеросклероза и его проявлений, таких, как инфаркт и инсульт [83, 102, 92].

В норвежском исследовании Tromso Study была продемонстрирована связь прогрессирования ТИМ с возрастом и полом. В исследовании, проводимом с 1994 по 1995 год, приняло участие 6408 пациентов в возрасте от 25 до 84 лет. Было установлено, что комплекс ТИМ прогрессирует с возрастом, у мужчин прогрессирование происходит быстрее, чем у женщин. В одной и

той же возрастной группе комплекс ТИМ у мужчин был больше на 70 мкм, чем у женщин [72].

В ряде других клинических исследований, направленных на изучение изменений показателя ТИМ и клинической значимости этого показателя, были также продемонстрированы половые различия показателя ТИМ. Так, у мужчин в любом возрасте комплекс ТИМ был достоверно выше, чем у женщин [100,99,64].

Anna Kablak-Ziembikac соавторами подтвердила эти данные в своем исследовании по изучению половых различий у пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями [46]. В исследовании приняли участие 558 пациентов (120 женщин и 438 мужчин) с бессимптомной ишемической болезнью сердца, диагноз которым был поставлен ангиографическим методом. В этой работе было также показано, что половые различия не играют существенной роли в увеличении ТИМ в возрасте старше 65 лет. Кроме того, половые различия не влияют в показателях ТИМ у пациентов, которые перенесли ОНМК или инфаркт миокарда. Авторами была высказана гипотеза о том, что в постменопаузе у женщин ускоряются процессы атеросклероза. [95].

Согласно другим исследованиям, женщины в период перименопаузы комплекс ТИМ меньше, чем у женщин постменопаузе [96].

По мнению Anna Kablak-Ziembika, прогностическая значимость ТИМ различна у мужчин и женщин. Толщина интимы-медии более 1,07 мм у женщин является фактором риска инсульта или инфаркта, у мужчин данный показатель составляет 1,15 мм [46].

На расовые различия в показателях ТИМ указывают следующие данные: у представителей негроидной расы показатель ТИМ в среднем самый высокий, у европеоидов показатель ТИМ занимает среднее положение, у монголоидов - самый низкий [97,58, 70]. Таким образом, при расчете рисков кардиоваскулярных заболеваний с использованием показателя ТИМ необходимо учитывать различные тендерные характеристики пациентов, а именно: пол, возраст, раса. На конгрессе американского эхографического общества в

2008 году принято считать значения ТИМ выше 75 процентилей от общей популяции предиктором высокого кардиоваскулярного риска [71].

Заключение диссертации по теме «Кардиология», Аристархова, Оксана Юрьевна

выводы

1. В структуре кардиоваскулярных заболеваний большая часть летальных исходов приходится на ИБС (34,5%), цереброваскулярную патологию (21,2%). При этом мужчины умирают на 7,6±3,3 лет раньше, чем женщины (р<0,05)

2. У коморбидных пациентов, находящихся в стационарах разных городов, осложнения основной кардиоваскулярной патологии отличаются в зависимости от пола: среди мужчин превалируют отёк головного мозга (р<0,05), пневмония (р<0,05), портальная гипертензия (р<0,05). У женщин преобладают эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта (р<0,05), кровотечения различных локализаций (р<0,05) и отёк лёгких (Р<0,05).

3. Врачи крайне редко уделяют внимание гендерспецифическим характеристикам пациентов. Семейное положение больных уточняется клиницистами в 18,9% случаев, социальный статус - в 92,7%, род профессиональной деятельности работающих граждан - в 2.1% случаев, а вероисповедание больных вообще не отражается в истории болезни.

4. Фармакотерапия основной кардиоваскулярной патологии назначается без учета тендерных особенностей, коморбидного статуса и наиболее частых ее осложнений. Единственным фактором, влияющим на выбор и частоту назначения медикаментов, является возраст больного(р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Низкая частота выявления тендерных особенностей у больных с кардиова-скулярной патологией требует детального сбора паспортных данных и анамнеза пациентов, с обязательным отражениемих в медицинской документации.

2. В связи с имеющимися различиями коморбидного статуса и осложненийу больных, отличающихся по возрастным и гендерспецифическим характеристикам, нужен индивидуальный подход к их обследованию и лечению.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Аристархова, Оксана Юрьевна, 2013 год

ЛИТЕРАТУРА

1. Автандилов Г.Г., Зайратьянц О.В., Кактурский Л.В. Оформление диагноза // Москва, 2004, 304 с.

2. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, 5-й выпуск // Под ред. Дедова И.И, Шестаковой М.В. // Москва, 2011, с. 9-16

3. Александрова О.Ю. Организационно-правовые проблемы российского здравоохранения и перспективы их законодательного решения // Главврач, 2008, № 4, с. 34-41

4. Аронов Д.М., Бубнова М.Г. Реальный путь снижения в России смертности от ишемической болезни сердца // Правовые вопросы в здравоохранении, 2010, № 1, с. 11-17

5. Атун Р. Решение сложных проблем в здравоохранении России: Выступление на 4-ой ежегодной конференции НИСП «Социальная политика: вызовы XXI века» // Москва, 2008, с. 166

6. Ашрафян Л.А., Новикова Е.Г. Гинекологические аспекты в тенденциях заболеваемости и смертности от рака органов репродуктивной системы // Журн. акуш. и женских бол. - 2001, с. 27-33

7. Бабанов С.А. Профессия и стресс: синдром эмоционального выгорания. // Справочник поликлинического врача, 2010, № 1, с. 12-16.

8. Белялов Ф. И. Лечение внутренних болезней в условиях коморбидности // Монография; 2-е изд., Иркутск, 2010, 283 с.

9. Вёрткин А.Л. Зайратьянц О.В., Вовк Е.И. Поражения желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с острым коронарным синдромом. // Лечащий врач. - 2006, - №1, - с. 66 - 70.

10. Вёрткин А.Л., Скотников A.C. Роль хронического аллергического воспаления в патогенезе бронхиальной астмы и его рациональная фармакотерапия у пациентов с полипатией // Журнал «Лечащий врач», 2009; №4, с. 61-67

11. Вёрткин А. JL, Зайратьянц О. В., Вовк Е. И. Окончательный диагноз // Москва, 2008, 576 с.

12. Виноградов К.А. Приоритетный национальный проект «Здоровье»: первые итоги // Менеджер здравоохранения, 2007, № 3, с.4-11

13. Войтенко В.П. Системные механизмы развития старения / В.П. Войтен-ко, А.М Полюхов. -Д.: Наука, 1986. 184 с.

14. Геодакян В. А. (2005) Эволюционные теории асимметризации организмов, мозга и тела. Успехи физиологических наук. 36 № 1. с. 24-53.

15. Государственный стандарт РФ ГОСТ Р 22.0.04-95 «Безопасность в чрезвычайных ситуациях. Биолого-социальные чрезвычайные ситуации. Термины и определения» (введен в действие постановлением Госстандарта России от 25 января 1995 г. № 16) // СПС «Гарант»

16. Зайратьянц О.В., Кактурский J1.B. Формулировка и сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов // Москва, 2008, 426 с.

17. Какорина Е.П., Ефимов Д.М., Чемякина С.Н. Тендерные особенности смертности населения трудоспособного возраста // Журнал «Здравоохранение», № 2, 2010 с. 20-25

18. Корчагина Г.А. с соавт., 2004; Рамазанов P.C., 2005; Суслин С.А., Галкин P.A., 2006

19. Косарев В.В., Бабанов С.А., Астахова A.B. Фармакология и лекарственная терапия // Под ред. В.К. Лепахина, Москва, Эксмо, 2009, 464 с.

20. Кулаков В.И., Гаспаров A.C., Косаченко А.Г. Отдаленные результаты лечения больных с острыми гинекологическими заболеваниями. Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. М: Пантори 2005; с. 272—275.

21. Лазебник Л. Б. Полиморбидность и старение // Новости медицины и фармации 1(205), 2007; с. 18-26

22. Лебедев В. Проблемы функционирования системы лекарственного обеспечения и развития фармацевтической промышленности // Отчет экс-

пертной группы по разработке концепции лекарственного обеспечения, 2009 год

23. Лучихин Л. А. Коморбидность в ЛОР-практике // Вестник оториноларингологии, 2010; № 2, С.79-82

24. Москвичев В.Г., Вайсберг A.A., Шамарина Д.А., Петрик Е.А., Черем-шанцева А.П., Вёрткин А.Л. Система сортировки больных с острыми алкогольными заболеваниями, ассоциированными с соматической патологией // Неотложная терапия. - № 1-2. - 2008.-С38-49.

25. Нуллер Ю.Л. Обзор психиатрии и мед психологии // Москва,1993; 1:2937

26. Огурцов П.П., Мазурчик Н.В. Современные подходы к лечению вирусных циррозов печени перед трансплантацией печени. Гепатологический форум. - 2007. - №1.-С.12-19

27. Онищенко Г.Г. О подготовке кадров медико-профилактического профиля для органов и организаций Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Меч-никова-2009.-№4 (33).-С.8-16

28. Пятницкая И.Н. Наркомания как социальная и общемедицинская проблема // Российский медицинский журнал. 1996. № 4. С. 5-10.

29. Радзевич А.Э., Зелтынь-Абрамов Е.М., Белавина Н.И., В.Н. Несветов, H.H. Клочкова. Клинико-инструментальные предикторы угрожающего разрыва сердца у больных острым инфарктом миокарда // Вестник РУДН, серия Медицина.-2008.- №2.-С. 76-82.

30. Сачук H.H., Панина Н.В., Москалец Г.М. Проблемы адаптации к выходу на пенсию. //Геронтология и гериатрия. 1981. с.141-145.

31. Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., Тхостов А.Ш. Психопатология депрессий (к построению типологической модели) // «Депрессии и коморбид-ные расстройства», Москва, 1997, с.28-54

32. Социально-значимые заболевания // Народный собор, 2009, № 11 с.3-11

33. Цыганок С.С., Парахонский А.П. Эффективная форма профилактики социально значимых заболеваний // Краснодар, 2009, с. 144

34. Шальнова С.А., Деев А.Д., Оганов Р.Г. Факторы, влияющие на смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в российской популяции // Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2005, Т-4, № 1, с. 4-9.

35. Шишкин С.В., Бондаренко Н.В., Бурдяк А .Я. и др. Доступность медицинской помощи для населения России // Москва, Независимый институт социальной политики, 2008, с. 212

36. Энтин Г.М., Гофман А.Г., Музыченко А.П., Крылов Е.Н. Алкоголизм и наркотическая зависимость. - М., 2002, 328 с.

37. Юлдашев B.JI., Байков И.Р., Каллимуллина Д.Х., Певцов Г.В. Социальные предикторы аддиктивного поведения у подростков // Здравоохранение Башкортостана (спец. выпуск). 1999. - № 4. - с.42-47.

38. Berg M.J. Тендерная специфичность лекарств: Фармакологические различия между мужчинами и женщинами // Фарматека, № 5 (41), 2002, с. 18-20

39. Aronow W.S. Prevalence of CAD, complex ventricular arrhythmias, and silent myocardial ischemia and incidence of new coronary events in older persons with chronic renal insufficiency and with normal renal function //Am J Card, 2000; 86:1142-1143

40. American Heart Association. Heart disease and stroke

statistics - 2003 Update. Dallas, American Heart Association, 2002.

41. Berenson GS, Srinivasan SR, Bao W. Association between multiple cardiovascular risk factors and atherosclerosis in children and young adults. // N. Engl. J. Med.-1998.-V.338.-P. 1650-1656.

42. Boyd J.H., Burke J.D. Exclusion criteria of DSM-III: a study of co-occurrence of hierarchy-free syndromes //Arch Gen Psychiatry, 1984; 41: 983-9

43. Bruce S.G., Riediger N.D., Zacharias J.M., Young Т.К. Obesity and obesity-related comorbidities in a Canadian First Nation population // Prev Chronic Dis, 2011

44. Carey E.C., Walter L.C., Lindquist K., Covinsky K.E. Development and validation of a functional morbidity index to predict mortality in community-dwelling elders // J Gen Intern Med, 2004; 0ct;19(10): 1027-33

45. Caughey G.E., Vitry A.I., Gilbert A.L., Roughead E.E. Prevalence of comorbidity of chronic diseases in Australia // BMC Public Health, 2008; 8:221

46. Chambless L.E., Heiss G., Folsom A.R., Rosamond W., Szklo M., Sharrett A.R., Clegg L.X. Association of coronary heart disease incidence with carotid arterial wall thickness and major risk factors: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study, 1987-1993.// Am. J. Epidemiol.-1997.-V. 146.-P.483- 494.

47. Chang T.Y., Chang C.C.Y., Cadigan K.M. The structure of acyl coenzyme A-cholesterol acyltransferase and its potential relevance to atherosclerosis. // Trends Cardiovasc. Med.-1994.-V.4.-№5.-P.223-230.

48. Charlson M.E., Sax F.L. The therapeutic efficacy of critical care units from two perspectives: a traditional cohort approach vs a new case-control methodology // J Chronic Dis. 1987;40(1):31-9

49. Charlson M.E., Pompei P., Ales H.L. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: Development and validation // Journal Chronic Disease, 1987; 40:373-383

50. Chung P.W., Park K.Y., Moon H.S., Kim Y.B., Youn Y.C., Byun J.S., Kwon O.S. Intracranial Internal Carotid Artery Calcification: A Representative for Cerebral Artery Calcification and Association with White Matter Hyperinten-sities. // Cerebrovascular Diseases-2010.-V.30.-P.65-71.

51. Cloninger C.R. Implications of comorbidity for the classification of mental disorders: the need for a psychobiology of coherence // Psychiatric Diagnosis and Classification, 2002; p. 79-105

52. Cuijpers P., van Lammeren P., Duzijn B. Relation between quality of life and chronic illnesses in elderly living in residential homes: a prospective study // IntPsychogeriatr, 1999; 11:445-454

53. Daveluy C., Pica L., Audet N. Enquête Socialeet de Santé 1998. 2nd ed. Québec: Institut de la statistique du Québec; 2001

54. DCCT Research Group Reliability and validity of a diabetes quality of life measure for the diabetes control and complications trial (DCCT) // Diabetes Care, 1998; 11:725-732

55. Desai M.M., Bogardus S.T. Jr, Williams C.S., Vitagliano G., Inouye S.K. Development and validation of a risk-adjustment index for older patients: the high-risk diagnoses for the elderly scale // J Am GeriatrSoc, 2002; Mar;50(3):474-81

56. Deyo R.A., Cherkin D.C., Ciol M.A. Adapting a clinical comorbidity index for use with ICD-9-CM administrative databases // J ClinEpidemiol, 1992; Jun;45(6):613-9

57. de Groot V., Beckerman H., Lankhorst G.J., Bouter L.M. How to measure comorbidity: a critical review of available methods // J Clin Epidemiol, 2003; Mar;56(3):221-9

58. Eva Stensland-Bugge *, Kaare H. B0naa. Oddmund Joakimsen Age and sex differences in the relationship between inherited and lifestyle risk factors and subclinical carotid atherosclerosis: the Troms0 study. // Atherosclerosis.-2001.-V.-154.-P.437-448.

59. Feinstein A.R. Pre-therapeutic classification of co-morbidity in chronic disease // Journal Chronic Disease, 1970; 23(7):455-468

60. Feudjo-Tepie M.A., Le Roux G., Beach K.J., Bennett D., Robinson N.J. Comorbidities of Idiopathic Thrombocytopenic Purpura: A Population-Based Study // Advances in Hematology, 2009

61. Fortin M., Lapointe L., Hudon C., Vanasse A., Ntetu A.L., Maltais D. Multi-morbidity and quality of life in primary care: a systematic review // Health Qual Life Outcomes. 2004 Sep 20;2:51

62. Fortin M., Bravo G., Hudon C., Vanasse A., Lapointe L. Prevalence of mul-timorbidity among adults seen in family practice // Ann Fam Med, 2005; 93:223-8

63. Fuchs Z., Blumstein T., Novikov I. Morbidity, comorbidity, and their association with disability among community-dwelling oldest in Israel // J Gerontol A BiolSci Med Sci. 1998; 53A(6):M447-M455

64. Geroulakos G.O., Gorman D.J., Kalodiki E., Sheridan D.J., Nicolaides A.N. The carotid intima-media thickness as a marker of the presence of severe symptomatic coronary artery disease. // Eur. Heart J.- 1994.-V.15.-P.781-785.

65. Grimby A., Svanborg A. Morbidity and health-related quality of life among ambulant elderly citizens // Aging, 1997; 9:356-364

66. Gijsen R., Hoeymans N., Schellevis F.G., Ruwaard D., Satariano W.A. Causes and consequences of comorbidity: a review // Journal of Clinical Epidemiology, 2001; July vol. 54, issue 7, p. 661-674

67. Greenfield S., Apolone G. The importance of coexistent disease in the occurrence of postoperative complications and one-year recovery in patients undergoing total hip replacement: Comorbidity and outcomes after hip replacement //Med Care, 1993;31:141-154

68. Grolla D.L., Tob T., Bombardierc C., Wright J.G. The development of a comorbidity index with physical function as the outcome // Journal of Clinical Epidemiology, 2005; June; volume 58, issue 6, p. 595-602

69. Harboun M., Ankri J. Comorbidity indexes: review of the literature and application to the elderly population // Rev Epidemiol Santé Publique, 2001; Jun; 49(3): 287-98.

70. Heiss G., Sharett A.R., Barnes R., Chambles L.E., Szklo M., Alzola C., and the ARIC Investigators. Carotid atherosclerosis measured by B-mode ultrasound in populations: association with cardiovascular risk factors in the ARIC study. // Am. J. Epidemiol.-1991.-V.134.-P.250-256.

71. Held C., Hjemdahl P., Eriksson S.V., Bjorkander I., Forslund L., Rehnquist N. Prognostic implications of intima-media thickness and plaques in the carotid and femoral arteries in patients with stable angina pectoris. // Eur. Heart J.-2001.-V.22.-P. 11-14.

72. Hofman A., Grobbee D.E., de Jong P.T.V.M., van den Ouweland F.A. Determinants of disease and disability in the elderly: the Rotterdam Elderly Study. // Eur. J. Epidemiol.-1991.-V.7.-P.403-22.

73. Howard G., Sharrett A., Heiss G., Evans G.W., Chambless L.E., Riley W.A., Burke G.L. Carotid artery intimal-medial thickness distribution in general populations as evaluated by B-mode ultrasound. // Stroke - 1993.-V. 24.-P. 1297-1304.

74. Hudon C., Fortin M., Lapointe L., Vanasse A. Multimorbidity in medical literature: Is it commonly researched? // Can Fam Physician, 2005; 51:244-245.

75. Hulley S, Grady D, Bush T, et al. Randomized trial of estrogen plus progestin for secondary prevention of coronary heart disease in postmenopausal women. Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS) Research Group. // JAMA.-1998.-V. 280.-P.605- 613.

76. Jensen I. Proceedings: Pathology and prognostic factors in temporal lobe epilepsy. Follow-up after temporal lobe resection // ActaNeurochir , 1975;-31(3-4):261-2

77. Kablak-Ziembicka A., Przewlocki T., Tracz W., Pieniazek P., Musialek P., Sokolowski A. Gender Differences in Carotid Intima-Media Thickness in Patients With Suspected Coronary Artery Disease. // Am. J. Cardiol.-2005.-V.96.-P.1217-1222.

78. Kaplan M.H, Feinstein A.R. The importance of classifying initial comorbidity in evaluating the outcome of diabetes mellitus // Journal Chronic Disease, 1974; 27:387-404, 1974

79. Kaplan M.H., Feinstein A.R. Acritique of methods in reported studies of long-term vascular complications in patients with diabetes mellitus // Diabetes, 1973; 22(3): 160-174.

80. Kiyoshi M. Gender-Related Association of Serum Uric Acid and Left Ventricular Hypertrophy in Hypertension. // Circulation Journal -2006.-V.70.-P. 885-888.

81. Knauer C. Geriatric alcohol abuse: a national epidemic // GeriatrNurs. 2003, May-Jun; 24 (3): 152-154.

82. Kraemer H.C. Statistical issues in assessing comorbidity // Stat Med, 1995; 14:721-723

83. Lakoski S.G., Greenland P., Wong N.D., Schreiner P.J., Herrington D.M., Kronmal R.A., Liu K., Blumenthal R.S. Coronary Artery Calcium Scores and Risk for Cardiovascular Events in Women Classified as "Low Risk" Based on Framingham Risk Score. // Arch. Intern. Med.-2007.-V.167.-P.2437-2442.

84. Lee S.J., Lindquist K., Segal M.R., Covinsky K.E. Development and validation of a prognostic index for 4-year mortality in older adults // JAMA, 2006; Feb;15;295:801-8

85. Leibovitz A., Blumenfeld O. The Relation Between the Clinical Subtypes of Delirium and the Urinary Level of 6-SMT // The Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences 2003;15:363-366

86. Leslee J. S., BaireyMerz, C. N., Pepine C. J. at. Insights from the NHLBI Sponsored Women's Ischemia Syndrome Evaluation (WISE) Study. // J. Am. Coll. Cardiol.- 2006.-V.47;S4-S20.

87. Linn B.S., Linn M.W., Gurel L. Cumulative illness rating scale. J. AmerGeriatrSoc // 1968; 16:622-626.

88. Lloyd-Jones D.M., Wilson P.W., Larson M.G., Beiser A., Leip E.P., D'Agos-tino R.B., Levy D. Framingham risk score and prediction of lifetime risk for coronary heart disease. // Am. J. Cardiol.-2004.-V.94.-№l.-P.20-24.

89. McGill HC, Herderick EE, McMahan CA, Zieske AW, Malcolm GT, Tracy RE. Strong J.P. Atherosclerosis in youth. // Minerva Pediatr.-2002.-V.54.-№5.-P.437-447.

90. Michelson H., Bolund C., Brandberg Y. Multiple chronic health problems are negatively associated with health related quality of life (HRQOL) irrespective of age // Qual Life Res, 2000; 9:1093-1104

91. Miller M.D., Towers A. Manual of Guidelines for Scoring the Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics (CIRS-G) // Pittsburg, Pa: University of Pittsburgh; 1991

92. Miller M.D., Paradis C.F., Houck P.R., Mazumdar S., Stack J.A., Rifai A.H. Rating chronic medical illness burden in geropsychiatric practice and research: application of the Cumulative Illness Rating Scale // Psychiatry Res, 1992; 41:237e48

93. Min J.K., Lin F.Y., Gidseg D.S., Weinsaft J.W, Berman D.S., Shaw L.J., Ro-zanski A., Callister T.Q. Determinants of Coronary Calcium Conversion among Patients with a Normal Coronary Calcium Scan: What is the "Warranty Period" for Remaining Normal?// J. Am. Coll. Cardiol.- 2010.-V.-55.-P.1110-1117.

94. Munoz E., Rosner F., Friedman R., Sterman H., Goldstein J., Wise L. Financial risk, hospital cost, complications and comorbidities in medical non-complications and comorbidity-stratified diagnosis-related groups // Am J Med, 1988; 84(5):933-9

95. Nyenwe E. A., Jerkins T. W., Umpierrez G. E., Ki A. E. Management of type 2 diabetes: evolving strategies for the treatment of patients with type 2 diabetes // Metab. Clin, and Experim.,2011, Vol. 60, p. 1-23

96. Niewada M., Kobayashi A., Sandercock P. Influence of Gender on Baseline Features and Clinical Outcomes among 17,370 Patients with Confirmed Ischaemic Stroke in the International StrokeTrial // Neuroepidemiology 2005; 24:123-128

97. O'Leary D.H., Polak J.F., Kronmal R.A. Distribution and correlates of sono-graphically detected carotid artery disease in the Cardiovascular Health Study. // Stroke.-1992.-V.23.-P. 1752-60

98. O'Leary D.H., Polak J.F., Kronmal R.A. Thickening of the carotidwall: a marker for atherosclerosis in the elderly? // Stroke.-1996.-V.27.-P.224-31.

99. O'Leary D.H., Polak J.F., Wolfson S.K. Jr Use of sonographytoevaluate carotid atherosclerosis in the elderly: the Cardiovascular Health Study. // Stroke.-1991.-V.22.-P.1155-63.

100. Parkin D.M., 1999, IARC, 1997

101. Persson J., Formgren J., Israelsson B., Berglund G. Ultrasound-Determined Intima-Media Thickness and Atherosclerosis Direct and Indirect Validation. // Arterioscler. Thromb. Vase. Biol.- 1994.-V.14.-P.261-264.

102. Pignoli P., Tremoli E., Poli A., Oreste P., Paoletti R. Intimal plus medial thickness of the arterial wall: a direct measurement with ultrasound imaging. // Circulation - 1986.-V.74.-P. 1399-1406.

103. Pincus T., Callahan L.F. Taking mortality in rheumatoid arthritis seriously: Predictive markers, socioeconomic status and comorbidity // J. Rheumatol, 1986; Vol.13, P.841-845.

104. Raggi P., Shaw L.J., Berman D.S., Callister T.Q. Gender-based differences in the prognostic value of coronary calcification. // J. Womens Health- 2004.-V.13.-P.273-83.

105. Ridker P.M., Buring J. E., Shih J., Matias M., Hennekens C. H. Prospective Study of C-Reactive Protein and the Risk of Future Cardiovascular Events Among Apparently Healthy Women. // Circulation.-1998.-V.98.-P.731-733.

106. Ridker PM, Stampfer MJ, Rifai M. Novel risk factors for systematic atherosclerosis: A comparison of C-reactive protein, fibrinogen, homocysteine, lipoprotein^), and standard cholesterol screening as predictors of peripheral arterial disease. JAMA -2001.-V. 285.-P.2481-2485.

107. Robins L. How recognizing comorbidities in psychopathology may lead to an improved research nosology // Clinical Psychology: Science and Practice, 1994; 1,93-95

108. Rozzini R., Frisoni G.B., Ferrucci L., Barbisoni P., Sabatini T., Ranieri P., Guralnik J.M., Trabucchi M. Geriatric Index of Comorbidity: validation and comparison with other measures of comorbidity // Age Ageing, 2002; Jul;31(4):277-85

109. Sanderson W.C., Beck A.T., Beck J. Syndrome comorbidity in patients with major depression or dysthymia: Prevalence and temporal relationships // Am J Psychiatry, 1990; 147:10-25-1028

110. Schellevis F.G., Velden J. vd, Lisdonk E. vd Comorbidity of chronic diseases in general practice // J ClinEpidemiol, 1993; 46:469-473

111. Starfield B., Lemke K.W., Bernhardt T. Comorbidity: Implications for the Importance of Primary Care in Case Management // Ann Fam Med, 2003; 1(1):8-14

112. Stein J.H., Korcarz C.E., Hurst R.T., Lonn E., Kendall C.B., Mohler E.R., Najjar S.S., Rembold C.M., Post W.S.; American Society of Echocardiography Carotid Intima-Media Thickness Task Force. Use of carotid ultrasound to identify subclinical vascular disease and evaluate cardiovascular disease risk: a consensus statement from the American Society of Echocardiography Carotid Intima-Media Thickness Task Force. Endorsed by the Society for Vascular Medicine. //J. Am. Soc. Echocardiogr.- 2008.-V.21.-P.93-111.

113. Stensland-Bugge E., Bonaa K.H., Joakimsen O., Njolstad I. Sex differences in the relationship of risk factors to subclinical atherosclerosis measured 15 years later. The Tromso Study. // Stroke.-2000.-V.31.-P.574 -581.

114. Stier D.M., Greenfield S., Lubeck D.P., Dukes K.A., Flanders S.C., Henning J.M., Weir J., Kaplan S.H. Quantifying comorbidity in a disease-specific cohort: adaptation of the total illness burden index to prostate cancer // Urology, 1999; Sep; 54(3):424-9

115. Sun Y., Lin C.H., Lu C.J., Yip P.K., Chen R.C. Carotid atherosclerosis, intima media thickness and risk factors—an analysis of 1781 asymptomatic subjects in Taiwan. // Atherosclerosis.-2002.-V.164.-P.89 -94.

116. Rozzini R., Frisoni G.B., Ferrucci L., Barbisoni P., Sabatini T., Ranieri P., Guralnik J.M., Trabucchi M. Geriatric Index of Comorbidity: validation and comparison with other measures of comorbidity // Age Ageing, 2002; Jul;31(4):277-85

117. Sutton-Tyrrell K., Lassila H.C., Meilahn E., Bunker C., Matthews K.A., Kuller L.H. Carotid atherosclerosis in premenopausal and postmenopausal women and its association with risk factors measured after menopause. // Stroke.-1998.-V.29.-P.1116-1121.

118. Tuzcu EM, Kapadia SR, Tutar E. High prevalence of coronary atherosclerosis in asymptomatic teenagers and young adults: evidence from intravascular ultrasound. // Circulation.-2001 .-V. 103.-P.2705-2710.

119. Urbina E.M., Srinivasan S.R., Tang R., Bond M.G., Kieltyka L., Berenson G.S. Impact of multiple coronary risk factors on the intima-media thickness of different segments of carotid artery in healthy young adults (the Bogalusa Heart Study). // Am. J. Cardiol.-2002.-V. 90.-P.953-958.

120. van den Akker M., Buntinx F., Roos S., Knottnerus J.A.. Comorbidity or mul-timorbidity: what's in a name? A review of the literature // Eur J GenPract, 1996; 2(2):65-70

121. van den Akker M., Buntinx F., Metsemakers J.F., Roos S., Knottnerus J.A. Multimorbidity in general practice: prevalence, incidence, and determinants of co-occurring chronic and recurrent diseases // J Clin. Epidemiol, 1998; 51:367-375

122. van Weel C., Schellevis F.G. Comorbidity and guidelines: conflicting interests // Lancet, 2006; 367:550-551

123. Wang P.S., Avorn J., Brookhart M.A. Effects of noncardiovascular comorbidities on antihypertensive use in elderly hypertensives // Hypertension, 2005; 46(2):273-279

124. Walter L.C., Brand R.J., Counsell S.R., Palmer R.M., Landefeld C.S., For-tinsky R.H., Covinsky K.E. Development and validation of a prognostic index for 1-year mortality in older adults after hospitalization // JAMA, 2001; June 20;285(23):2987-94

125. Wild S., Roglic A., Green R. Global prevalence of diabetes: estimates for year 2000 and projections for 2030 // Diabetes Care, 2004, Vol. 27(5), p. 10471053

126. Wolff J.L., Starfield B., Anderson G. Prevalence, expenditures, and complications of multiple chronic conditions in elderly // Arch Inter Med, 2002; 162:2269-2276

127. Writing Group for the Women's Health Initiative Investigators. Risks and Benefits of Estrogen Plus Progestin in Healthy Postmenopausal Women. // JAMA.- 2002.-V. 288(3).-P.321-333.

128. Zanini R., Romano M., Buffoli F., Lettieri C. Struttura Complessa di Cardiología, A.O. // Italian Heart Journal. Supplement: Official Journal of the Italian Federation of Cardiology-2005, 6(3):165-171

129. Zhang M., Holman C.D., Price S.D., et al. Comorbidity and repeat admission to hospital for adverse drug reactions in older adults: retrospective cohort study // BMJ, 2009; 338:a 2752