Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и ожирение: хронобиологические показатели сердечно-сосудистой системы и факторы кардиоваскулярного риска тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.04, кандидат медицинских наук Качина, Александра Андреевна

• Качина, Александра Андреевна
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Качина, Александра Андреевна

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. БОЛЕЗНИ ЦИВИЛИЗАЦИИ: ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ И ОЖИРЕНИЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - болезнь XXI века

1.2. Ожирение как самостоятельное заболевание или болезнь — спутник?

1.3. Взгляд на гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь и ожирение глазами гастроэнтеролога и кардиолога

1.4. ГЛАВА 2. ДИЗАЙН, ОБЪЕМ НАБЛЮДЕНИЙ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Дизайн исследования

2.2. Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование

2.2.1. Пациенты с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

2.2.2. Пациенты без гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

2.3. Методы исследования

2.3.1. Общеклиническое обследование больных

2.3.2. Методы верификации гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

2.3.3. Оценка степени ожирения и его типа

2.3.4. Дополнительные методы обследования

2.3.4.1. Оценка вариабельности ритма сердца

2.3.4.2. Суточное мониторирование АД (СМАД)

2.3.4.3. Определение сывороточного адипонектина

2.4. Методы статистической обработки материала

ГЛАВА 3. ХАРАКТЕРИСТИКА ВАРИАБЕЛЬНОСТИ РИТМА СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ И

ОЖИРЕНИЕМ

3.1. Особенности вариабельности ритма сердца у лиц с гастроэзофагеальной

рефлюксной болезнью и ожирением по данным временного анализа

3.2. Характеристика вариабельности ритма сердца у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и ожирением по результатам спектрального анализа

3.3. Вклад величин индекса массы тела, степени клинико-эндоскопического варианта гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, адипонектина и СРП в формирование типа вариабельности ритма сердца

ГЛАВА 4. ОСОБЕННОСТИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СУТОЧНОГО

МОНИТОРИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У ЛИЦ

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ И

ОЖИРЕНИЕМ

4.1. Характеристика показателей СМАД у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

4.2. Характеристика показателей СМАД у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в зависимости от эндоскопического варианта заболевания

4.3. Характеристика показателей СМАД у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в зависимости от индекса массы тела пациента

4.4. Характеристика показателей СМАД у пациентов без гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в зависимости от индекса массы тела пациента

4.5. Особенности взаимосвязей между значениями СМАД и показателями клинико-метаболического профиля пациента

ГЛАВА 5. ФАКТОРЫ КАРДИОВАСКУЛЯРНОГО РИСКА У БОЛЬНЫХ

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ И

ОЖИРЕНИЕМ

5.1. Метаболический профиль пациентов групп наблюдения

5.2. Метаболические модели пациентов с риском сердечно-сосудистых событий и их качество жизни

5.3.Нарушения хронобиологических характеристик сердечно-сосудистой

системы как факторы кардиоваскулярного риска у больных с

гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и/или ожирением

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АГ - артериальная гипертензия АД - артериальное давление АО - абдоминальное ожирение ВАР САД - вариабельность систолического АД ВАР ДАД - вариабельность диастолического АД ВРС - вариабельность ритма сердца ВУП - величина утреннего подъема АД ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ДАД- диастолическое АД ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ИВ - индекс времени ИП - индекс площади ИМТ - индекс массы тела КЗЗ - кислотозависимые заболевания ПСНС - парасимпатическая нервная система РЭ - рефлюкс-эзофагит САД - систолическое АД СМАД - суточное мониторирование АД ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания ССС - сердечно-сосудистая система СУП - скорость утреннего подъема АД ФР - факторы риска

ЭНГЭРБ - эндоскопически негативная ГЭРБ ЭПГЭРБ - эндоскопически позитивная ГЭРБ ЭФГДЗ - эзофагогастродуоденальная зона НБ - высокочастотный парасимпатический спектр волн ЬБ - низкочастотный симпатический спектр волн ЯМ880 - квадратный корень из суммы квадратов разности величин последовательных интервалов

р]чПЧ50 - процент от числа пар последовательных интервалов Ш1,

различающихся более, чем на 50 мс в общем числе интервалов БОКК - стандартное отклонение от среднего арифметического

длительности интервалов ИИ 80№<Мпс1ех - стандартное отклонение от среднего значения усредненных длительностей интервалов Ю1, рассчитанных на всех 5-минутных участках записи

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и ожирение: хронобиологические показатели сердечно-сосудистой системы и факторы кардиоваскулярного риска»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и ожирение являются достаточно новыми нозологическими формами заболеваний: ожирение получило самостоятельное место в международной классификации болезней с 1947 г., а ГЭРБ с 1999 г. [74, 96]. При этом распространенность данных нозологий в популяции велика. Считается, что ожирение приобрело характер «неинфекционной эпидемии», а XXI век называют «веком рефлюксной болезни». И та и другая патология имеют осложнения, создающие угрозу жизни пациента [47, 61, 82, 96, 126, 130]. Этот риск увеличивается в 2 раза, если данный дуэт сочетается с артериальной гипертензией (АГ), распространенность и значимость которой у населения нельзя переоценить [26, 67]. При этом имеется достаточное количество работ, характеризующих состояние сердечно-сосудистой системы у лиц с изолированно протекающей ГЭРБ и в случае её сочетания с АГ [37, 42, 44, 60, 127].

Еще в XX веке существовало понятие о «синдроме - X», «смертельном квартете», метаболическом синдроме - той ассоциации патологических состояний, которые вносили и вносят посей день особый вклад в структуру заболеваемости и смертности от кардиоваскулярных катастроф [12, 22, 30, 43, 45, 61, 63]. В последнее время активно изучается возможность иной коморбидности распространенных заболеваний, в том числе и патологии системы пищеварения в контексте метаболического синдрома. Так, речь идет о ГЭРБ, которую также на сегодняшний день можно отнести к болезням цивилизации, поскольку одними из факторов риска развития данного заболевания являются: избыточная масса тела и ожирение, малоподвижный образ жизни и неправильное питание, употребление алкоголя, ряда лекарственных препаратов и табакокурение [74]. Более того, на сегодняшний день обозначены факторы, способствующие более доброкачественному течению АГ при ГЭРБ, так же как и факторы озлокачествляющие кардиоваскулярную патологию [14, 37, 42, 44].

В последние несколько десятилетий во всем мире возрастает распространенность как ГЭРБ, так и ожирения [12, 35, 115]. Несмотря на ряд работ, посвященных анализу возможной связи этих заболеваний, понимание механизмов еще далеко не полное. При анализе ассоциации ГЭРБ и ожирения необходимо учитывать, что оба заболевания развиваются у лиц, имеющих проблемы в питании и образе жизни, а также имеющих генетическую предрасположенность по данным нозологиям [13, 45, 64, 75, 117]. При этом на сегодняшний день четко обозначены прямые предрасполагающие факторы развития ГЭРБ у лиц с повышенной массой тела, не редко ассоциированные и с наличием грыж пищеводного отверстия диафрагмы [95]. Накопленные данные свидетельствуют и о том, что у больных с сочетанием ГЭРБ и ожирения часто наблюдаются эпизоды апноэ во сне; системное воспаление, ассоциированное с ожирением, возникающее при повышении уровня циркулирующих цитокинов (интерлейкин 6, фактор некроза опухоли альфа); оксидативный стресс; нарушения в секреции гормонов: лептина, адипонектина, резистина, что приводит к усугублению патогенетических механизмов формирования и прогрессирования ГЭРБ [22, 32, 59, 84, 105]. Более того, не исключено, что обозначенные факторы могут приводить к повышению риска сердечно-сосудистых заболеваний у лиц с ассоциированным течением ГЭРБ и ожирения.

Если обсуждаемые нозологии в случае их изолированного течения на сегодняшний день достаточно полно изучены через призму факторов риска сердечно-сосудистых событий [6, 27, 64, 72, 109], то как представлены особенности хронобиологических показателей сердечно-сосудистой системы у лиц с сочетанием ГЭРБ и ожирения до конца не ясно [28, 49, 84]. А между тем это направление является весьма актуальным с позиции современной медицины в контексте коморбидности заболеваний.

Известно, что анализ результатов суточного мониторирования АД (СМАД) и вариабельности ритма сердца (ВРС) является сегодня неотъемлемой частью обследования кардиологических больных, в связи с

признанием показателей СМАД и ВРС индикаторами состояния регулирующих систем организма, имеющих важное прогностическое значение в развитии кардиоваскулярных событий [26, 67]. Вместе с тем, несмотря на наличие публикаций, посвященных вопросам особенностей хронобиологических показателей сердечно-сосудистой системы у пациентов с изолированным течением ГЭРБ, язвенной болезни, ожирения, АГ, ишемической болезни сердца, данные о модели синтропии ГЭРБ и ожирение представлены недостаточно.

Изложенные выше позиции предопределили актуальность настоящего исследования и послужили основанием для формулировки его цели и задач.

Цель исследования: изучить особенности вариабельности ритма сердца и показателей суточного мониторирования артериального давления у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и ожирением и оценить у них факторы кардиоваскулярного риска.

Задачи исследования:

1. Изучить показатели вариабельности ритма сердца у лиц с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, ожирением и в случае их сочетания.

2. Проанализировать хронобиологический профиль АД у больных с ассоциированным течением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ожирения в сравнении с изолированными формами заболеваний.

3. Выделить особенности вариабельности сердечного ритма и показателей суточного мониторирования АД в зависимости от клинико-эндоскопического варианта гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, степени повышения массы тела и метаболического профиля пациентов.

4. Оценить возможности кардиоваскулярного риска у лиц с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и ожирением.

Научная новизна исследования. На основании анализа вариабельности ритма сердца и данных СМАД уточнены характерные особенности вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, ожирением и при их коморбидности.

Впервые дана сравнительная характеристика вариабельности ритма сердца у больных с различной массой тела, имеющих разные эндоскопические варианты гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. При этом установлено, что изменение вариабельности ритма сердца у больных обусловлено характером поражения гастроэзофагеальной зоны, величиной индекса массы тела пациента и рядом метаболических нарушений.

Впервые показано, что по мере усугубления степени поражения слизистой пищевода и/или прогрессирования массы тела пациента происходит повышение вариабельности АД, что также ассоциируется с гипоадипонектинемией, натощаковой гипергликемией и табакокурением.

Впервые выделены факторы кардиоваскулярного риска и представлены прогностические формулы его расчета для больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, ожирением и в случае их сочетания.

Практическая значимость работы. Результаты проведенного исследования непосредственно относятся к практической медицине. Установлена прогностическая значимость показателей СМАД и вариабельности ритма сердца в ассоциации с типами повреждения слизистой пищевода, рядом метаболических показателей, Нр-инфекцией и табакокурением у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и ожирением для оценки кардиоваскулярного риска. Представлены модели пациентов с некардиальной патологией с вероятностью возникновения сердечно-сосудистых событий, прогностический балл которых можно рассчитать по классификационным формулам.

Положения, выносимые на защиту:

1. Вариабельность ритма сердца у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и ожирением имеет свои особенности в зависимости от степени повреждения слизистой пищевода, индекса массы тела пациента и концентрации сывороточного адипонектина.

2. Особенности суточного профиля АД у лиц с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью формируются в зависимости от клинико-эндоскопического варианта заболевания, величины индекса массы тела пациента, уровня адипонектина и табакокурения. Тогда как для больных с ожирением это ещё и величина натощаковой гликемии.

3. У лиц с некардиальной патологией существуют факторы риска кардиоваскулярных событий, ассоциированные с изменением вариабельности ритма сердца, повышением вариабельности, величины и скорости утреннего подъема АД, формированием патологических циркадных профилей АД, натощаковой гипергликемией, абдоминальным ожирением и гипоадипонектинемией. При этом значимость факторов различна в зависимости от нозологических форм заболеваний.

Внедрение результатов исследования в практику. Основные положения результатов исследования внедрены в практическую работу отделений Пермской краевой Ордена знак почета клинической больницы, а также используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии №1 ГБОУ ВПО «ПГМА им. акад. Е.А.Вагнера» Минздрава России.

Связь работы с научными программами. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО «ПГМА им. акад. Е.А.Вагнера» Минздрава России, номер государственной регистрации 01200305520.

Личный вклад автора в проведении исследования. Автором самостоятельно проведен анализ литературы по теме диссертации, разработан дизайн исследования и комплекс диагностических методов для достижения цели и решения его задач. На этапе планирования были

обозначены критерии включения и исключения из исследования. От каждого пациента было получено информированное согласие на участие в исследовании. Общеклинический этап диагностики, за исключением его лабораторного блока, а также проведение суточного мониторирования АД с оценкой основных показателей суточного профиля АД с последующим формированием заключения по исследованию, оценка вариабельности ритма сердца, а также статистическая обработка результатов проводились автором лично.

Апробация работы и публикации. Апробация диссертационной работы проведена на совместном заседании кафедр госпитальной терапии №1, госпитальной терапии №2 с курсом военно-полевой терапии, скорой медицинской помощи ФПК и ППС, эндокринологии и клинической фармакологии ГБОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера» Минздрава России 16 мая 2013 г. (протокол № 15).

Основные положения диссертации, результаты работы и материалы были представлены на II национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2007), научной сессии молодых ученых ПГМА (Пермь, 2008, 2009, 2013), XV International Scientific Conference «Family Health in the XXI Century» (Costa del Sol, 2011), VI International Scientific Conference «Oncologie - XXI Century» (Dubai, 2011), VIII Северо-Западной Научной гастроэнтерологической сессии (Санкт-Петербург, 2011)

Всего по теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 3 -в рекомендуемых ВАК изданиях.

Объем и структура диссертации. Диссертация представляет собой рукопись на русском языке, написанную на 136 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 97 отечественных и 37 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 32 таблицами и 20 рисунками.

ГЛАВА 1. БОЛЕЗНИ ЦИВИЛИЗАЦИИ: ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ И ОЖИРЕНИЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 1.1.Гастроэзофагеалъная рефлюксная болезнь - болезнь XXI века Согласно общемировой статистике, в последние десятилетия отмечается значимый рост числа больных, страдающих наиболее ярким примером кислотозависимой патологии органов пищеварения - гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) [35, 115]. Известно, что среди группы кислотозависимых заболеваний в популяции наиболее распространены: ГЭРБ; язвенная болезнь; неязвенная (функциональная) диспепсия; гастропатия, индуцированная приемом нестероидных

противовоспалительных препаратов и синдром Золлингера - Эллисона. При этом мало какая патология может сравниться с язвенной болезнью по частоте обращаемости к данному вопросу за последние 100 лет [94].

ГЭРБ долгое время оставалась на заднем плане клинической гастроэнтерологии и не воспринималась гастроэнтерологической общественностью как заболевания целостного организма [17, 88]. А между тем, история формирования представлений о данной патологии начиналась с античных времен, еще Авиценна упоминал о подобном симптомокомплексе в своих трудах. На секционном материале язвенный эзофагит впервые был выявлен в 1879 году H.Quinke, который описал несколько случаев эрозивно-язвенных поражений в нижних отделах пищевода, как «язвы пищевода, вызванные перевариванием», и указал на их связь с агрессивным действием желудочного сока [104]. W. Tileston в 1906 году подтвердил наблюдения Н. Quincke, определив «пептическую язву пищевода» как самостоятельное заболевание [104].

За последний век терминология ГЭРБ динамично менялась, отражая преобладание функционального (сам по себе гастроэзофагеальный рефлюкс может являться физиологическим феноменом и встречаться у абсолютно здоровых людей) или морфологического подходов к оценке природы

ч

I

А

заболевания: пептический эзофагит, рефлюксная болезнь, рефлюкс-эзофагит и др.

Впервые современный термин "гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь" был предложен М. КоэзеШ в 1966 году. И только в 1997 г. на междисциплинарном конгрессе в Генвале (Бельгия) было оформлено признание ГЭРБ в качестве самостоятельной нозологической единицы и предложено выделять две формы заболевания: с эндоскопическими изменениями пищевода (собственно ГЭРБ) и без видимых повреждений слизистой оболочки пищевода (эндоскопически негативная форма (НЭРБ), т.е. ГЭРБ без эзофагита) [103]. А в 1999 году ГЭРБ была официально вписана в Международную классификацию болезней X пересмотра (рубрика К21), где она классифицировалась как ГЭРБ с эзофагитом (К21.0) и ГЭРБ без эзофагита (К21.1). Тогда же, в 1999 г., было принято первое руководство по диагностике и лечению этого заболевания, основанное на принципах доказательной медицины. И наиболее частым симптомом болезни была признана изжога, наблюдаемая как минимум у 75 % пациентов [103, 116]. Также важным этапом в истории ГЭРБ стало также выделение одного из серьезных осложнений длительно существующего рефлюкс-эзофагита -пищевода Барретта, который по многочисленным данным является предраковым заболеванием и ведет к развитию аденокарциномы [74].

Согласно международным рекомендациям (Монреальский консенсус 2006 года) предложено рассматривать ГЭРБ как состояние, развивающееся, когда рефлюкс содержимого желудка вызывает беспокоящие пациента симптомы и/или развитие осложнений. К осложнениям ГЭРБ относят рефлюкс-эзофагит, пептическую язву пищевода, кровотечение, стриктуры, пищевод Барретта и аденокарциному пищевода [55, 95, 100].

В настоящее время согласно определению экспертов ВОЗ под ГЭРБ принято понимать хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции гастроэзофагеальной зоны [97, 124] и характеризующееся спонтанным и/или

регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода [54, 57 ,74, 123].

Сегодня интерес к данной патологии определяется в первую очередь ее высокой распространенностью и продолжающимся ростом заболеваемости [99, 114], ее клинической значимостью [112], частотой и тяжестью её осложнений [82, 96, 126].

Распространенность ГЭРБ среди взрослого населения составляет до 40%. В странах Западной Европы и США масштабные эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что 40% лиц постоянно (с различной частотой) испытывают изжогу, которая является клиническим маркером ГЭРБ. При этом в других промышленно развитых странах 4-10% населения испытывают симптомы ГЭРБ ежедневно, 30% - еженедельно и до 50% -ежемесячно [2]. Однако в США и Бельгии эндоскопически позитивная ГЭРБ выявляется лишь у 21-27% населения, в Японии - у 16,5%, а в ряде стран Азии - около 3-6% [35]. А вместе с тем в той же США уровень госпитализации по поводу ГЭРБ среди мужчин с 1970 г. по 1995 г. возрос в 6 раз, а уровень смертности от эзофагита за этот же период времени вырос в 2,5 раза.

В России по данным выборочных региональных исследований изжогу периодически испытывают до 48,5% мужчин и 51,4% женщин. [38]. Но это далеко не полные и не истинные цифры. Поэтому для объективизации ситуации по ГЭРБ в РФ президентом Научного Общества Гастроэнтерологов России директором ЦНИИ гастроэнтерологии Л.Б. Лазебником была инициирована программа МЭГРЕ (Многоцентровое исследование «Эпидемиология Гастроэзофагеальной Рефлюксной болезни в России»). Результаты которой несколько удивляли. Оказалось, что распространенность ГЭРБ в РФ (наличие изжоги и /или кислой отрыжки 1 раз в неделю и чаще в течение последних 12 месяцев) составила 23,6% [52, 53].

Таким образом, данные официальной статистики не дают истинного и полного представления о распространенности ГЭРБ среди населения ни в России, ни в мире, что связано с одной стороны с доступностью фармпрепаратов и склонностью к самолечению больных [51], с другой стороны с недооценкой симптома изжоги как далеко не банального в прогностическом плане симптома как самими больными, так и практикующими специалистами [48, 103]. Более того значительная часть пациентов вообще длительно наблюдается другими специалистами, не гастроэнтерологами, по поводу внепищеводных проявлений ГЭРБ: с бронхиальной астмой, хроническим ларингитом и трахеитом, тяжелым кариесом и парадонтозом и пр. [34, 74, 76].

В 1997 году на VI объединенной европейской гастронеделе в Бирмингеме был провозглашен лозунг о том, что XXI век является веком ГЭРБ [96], а в 1998 году ГЭРБ была отнесена к 5 состояниям, которые относятся к болезням цивилизации и в наибольшей мере ухудшают качество жизни пациентов [70, 80, 98, 122].

Среди факторов, способствующих развитию ГЭРБ, чаще всего упоминают грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, избыточную массу тела и ожирение, курение, прием некоторых лекарственных препаратов [74], причем следует обратить внимание на то, что в настоящее время большая часть вышеописанных факторов самостоятельно имеет тенденцию к прогрессивному росту среди населения [24]. Кроме того роль некоторых факторов риска ГЭРБ, в частности избыточной массы тела и ожирения, оценивается неоднозначно. Так по данным одних авторов, симптомы ГЭРБ отмечаются независимо от значения индекса массы тела (ИМТ) больных, а по другим данным симптомы ГЭРБ более выражены у больных с повышенным ИМТ и абдоминальное ожирение является фактором риска развития эрозивного эзофагита [8, 36, 117].

Также до настоящего времени нет однозначного мнения о связи инфекции Н.ру1оп (Нр) с развитием симптомов ГЭРБ. Одни исследования

заявляют об отсутствии влияния Нр-инфекции на риск развития ГЭРБ, другие авторы говорят о более легком течении ГЭРБ у Нр-позитивных больных. Таким образом, ответ на вопрос: «Какова же взаимосвязь инфекционного процесса и симптомокомплекса ГЭРБ?» — пока остается спорным [60].

Существует и ряд проблем в диагностике данного заболевания, которые обусловлены многими обстоятельствами [119]. Так наличие типичных симптомов не всегда прямо связано с эндоскопическими проявлениями ГЭРБ [4, 108], что и предопределило выделение эндоскопически негативной формы болезни (ЭПГЭРБ) для подтверждения которой необходима суточная рН-метрия пищевода [74]. Помимо этого, существуют и атипичные варианты ГЭРБ, скрывающиеся под маской кардиальных, бронхо-легочных, JIOP-заболеваний, которые также сочетаются с эндоскопически позитивными или негативными вариантами ГЭРБ [13]. Так, по данным некоторых исследователей 17% пациентов с эрозивным эзофагитом имеют внепищеводные проявления заболевания. И не менее важно, что ГЭРБ может быть и триггером таких заболеваний как бронхиальная астма, хронический бронхит, ИБС, нарушения ритма сердца посредством инициации висцеро-висцерального взаимодействия [127]. Следует подчеркнуть, что многими авторами внепищеводные проявления рассматриваются как осложнения ГЭРБ или выносится в рамки новой номенклатурной единицы -экстрапищеводной рефлюксной болезни [120].

Таким образом, имеющиеся на сегодняшний день исследования, посвященные изучению ГЭРБ, еще не позволяют ответить на все возникающие вопросы, связанные с данным заболеванием. В связи с чем ГЭРБ можно назвать болезнью со скрытым потенциалом, значимость которого ещё предстоит определить.

1.2. Ожирение как самостоятельное заболевание или болезнь спутник?

В последние 100 лет наиболее часто встречающимися видами патологии стали гипертоническая болезнь, атеросклероз, сахарный диабет 2-го типа и ожирение [8, 12, 67].

По имеющимся данным ВОЗ примерно одна треть населения имеет избыточную массу тела, а у 250 млн. подтверждено ожирение. Причем в экономически развитых странах распространенность его достигает 20%. Все это позволяет определить ожирение как неинфекционную эпидемию XX и XXI веков [87,118, 133].

Высокая распространенность этого заболевания обусловлена достаточно простыми причинами: урбанизацией, доступностью пищи и снижением физической активности [47, 64]. По прогнозам экспертов ВОЗ, при сохранении существующих темпов роста уровня заболеваемости к 2025 году в мире будет насчитываться более 300 млн. человек с этим диагнозом. И уже в странах Европы до 20% мужчин и 25% женщин страдают избыточной массой тела либо ожирением. Но несомненным лидером по распространенности и динамике прироста ожирения являются США: избыточная масса тела отмечается у 60% населения, ожирение - у 27%. В Великобритании в 1990 году избыточную массу тела имели 33% мужчин и 24% женщин, ожирение при этом встречалось соответственно у 6 и 8%. И уже через 10 лет ситуация значительно ухудшилась, лишний вес приобрели до 40% мужчин и 27% женщин, а ожирение - 13% и 16% соответственно. До недавнего времени частота ожирения в таких странах, как Япония и Китай, была достаточна низкой и данное заболевание воспринималось как истинно западное. Однако в последние годы и японские ученые отмечают, что темпы роста этой патологии повышаются и принимают характерные черты резкого увеличения как в западных странах. Сегодня уже и в Китае избыточный вес имеет 24,5% населения, а ожирение - 3%, что вызывает крайнюю обеспокоенность медиков, учитывая численность этой страны в целом и постоянный положительный прирост населения.

Результаты некоторых исследований, проведенных в РФ, позволяют предположить, что в настоящее время не менее 30% трудоспособного населения нашей страны имеют избыточную массу тела и 25% - ожирение. Так, по данным исследований С.А. Бутровой, 30-40% женщин и 10-20% мужчин в России болеют ожирением, но, учитывая низкую обращаемость, его реальная распространенность намного выше [12, 47]. Темпы распространения ожирения в нашей стране сравнимы с европейскими и американскими. Согласно данным Министерства здравоохранения и социального развития, только с 1999 по 2003 год число больных ожирением, зарегистрированных медицинскими учреждениями, увеличилось на 40% (с 470 тыс. до 665 тыс. человек) [8]. Также можно добавить, что по данным МЗ РФ в России на 2005 год цифра страдающих этим синдромом «благополучия» достигла 30% [10, 12, 89].

Проблема ожирения приобретает медико-социальную значимость и в связи с наличием у ожирения болезней-спутников таких как атеросклероз, подагра, дорсопатии, сахарный диабет 2 типа, гипоандрогенемия и пр. [7,113]. Эти заболевания как в изолированном варианте течения, так и в виде ассоциаций постоянно находится в центре внимания современной медицинской науки и здравоохранения всех стран мира, поскольку помимо роста заболеваемости, приводят к значимому снижению качества жизни пациентов и повышению уровня смертности среди трудоспособного населения [47, 61, 131]. Важно отметить и то, что средняя продолжительность жизни больных ожирением на 8-10 лет короче, чем у людей с нормальной массой тела. От заболеваний, ассоциированных с ним, в мире ежегодно умирают 2,5 млн. человек, в том числе в Европе - 320 тыс., в США - 280 тыс. человек [8, 12, 125]. Ожирение приводит не только к сокращению продолжительности жизни, но и требует значительных экономических затрат. Так около 8—10% от всех затрат на здравоохранение в развитых странах мира составляют расходы на лечение больных с ожирением и сопутствующих ему нозологий [8, 66].

Точную этиологию развития ожирения установить удается не более чем у 5% пациентов, во всех остальных случаях - это совокупность гетерогенных состояний, возникающих в результате сложного взаимодействия нескольких групп факторов - наследственных, эндокринных, биологических, психологических, социально-экономических и т.д. [21, 45, 68, 85].

Наиболее часто в клинической практике встречается алиментарное ожирение [12, 21]. Этиологическими факторами развития которого являются: поступление избыточного количества энергии с пищей и недостаточный ее расход в процессе жизнедеятельности [5, 12].

Важная, для практикующего врача, особенность ожирения - это наличие целого ряда заболеваний-спутников [5, 12, 64, 72, 109]. Среди них на первый план выступают тяжелые соматические заболевания: сахарный диабет 2 типа, бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, артериальная гипертония, коронарная болезнь сердца, атеросклероз, онкологические заболевания, различный дистрофические поражения опорно-двигательного аппарата. Каждая из этих нозологий может рассматриваться как осложнение длительно текущего хронического заболевания - ожирения [7, 33, 113]. Данная проблема всегда вызывает дискуссию, так как ожирение как самостоятельное заболевание может потенцировать развитие серьезных патологий и синдромов [16, 23, 65, 86], так и эти нозологии очень часто приводят к появлению или прогрессированию уже имеющегося ожирения. В связи с этим в настоящее время вопрос о самостоятельности ожирения как отдельной нозологической формы является актуальным [129]. Важно заметить, что у больных крайней степенью ожирения вышеупомянутые тяжелые соматические заболевания развиваются в 5 раз чаще по сравнению с основной популяцией, что приводит к повышению летальности среди таких пациентов в 10 раз [5].

В настоящий момент нет достаточных данных, чтобы четко представить патогенез ожирения и ассоциированных с ним нозологий [15, 50, 86]. Так изучаются как центральные механизмы регуляции потребления и расхода

энергии, так и влияние самой жировой ткани, особенно, ее эндокринной и паракринной функций, на развитие ожирения и ассоциированных с ним заболеваний [30, 77]. В последние годы установлено, что в ходе созревания и своего развития жировые клетки выделяют биологически активные вещества, так называемые адипокины [93], которые не только влияют на энергетический обмен и баланс организма, но и отвечают за эндокринный механизм регуляции многих физиологических процессов, таких как аппетита, обмена липидов, артериального давления, чувствительности к инсулину и даже системного воспаления [31, 32, 91, 93]. Наиболее важные функции предопределены лептину и адипонектину [91, 101, 102, 105, 107]. Лептин- гормон жировой ткани. Он является основным связующим звеном между центральной нервной системой и периферическими органами при регуляции энергетического баланса тканей [77]. В основном он вырабатывается белой жировой тканью. Лептин участвует в регуляции аппетита и поддержании количества жировых запасов в организме. Одна из активно обсуждаемых на сегодняшний день причин развития ожирения - это нарушение чувствительности к лептину, так называемая лептинорезистентность [59, 91]. Адипонектин- это специфический белок, вырабатываемый в адипоцитах, который увеличивает чувствительность рецепторов клеток печени и мышечной ткани к инсулину, тем самым противостоит формированию метаболического синдрома, сахарного диабета 2 типа, жировой болезни печени и системному атеросклерозу [91, 93, 106, 111]. Более того с действием этого белка связывают защиту сосудистой стенки от воспалительных цитокинов [92, 93]. Однако известно и то, что как только жировая ткань увеличивается в объеме, например, при ожирении, концентрация этого протектора снижается [91].

Длительное время ожирение рассматривалось и изучалось лишь как синдромальное состояние с чрезмерным накоплением триглицеридов в жировых депо [83]. Однако в XX веке восприятие данной патологии изменилось [43]. Сегодня ожирение имеет все характеристики

самостоятельного хронического заболевания. Еще в 1948 году ожирение было внесено в международную классификацию болезней как самостоятельная нозологическая единица [8, 21] и в МКБ-10 оно имеет шифр Е66 [22].

Итак, ожирение - это болезнь, которая в современном мире имеет темпы эпидемии. Оно поражает все возрастные группы [134], распространяясь даже в тех странах, где ранее не имело такой тенденции. И не зависимо от того, как медицинское общество характеризует ожирение, как самостоятельную нозологию или болезнь - спутник, это заболевание является актуальной проблемой во многих государствах и должно восприниматься как причина серьезных, нередко угрожающих жизни состояний.

1.3. Взгляд на гастроэзофагестъную рефлюксную болезнь и ожирение глазами гастроэнтеролога и кардиолога

Не сомнений, что ГЭРБ представляет собой серьезную медицинскую, социальную и экономическую проблему для современной гастроэнтерологии [128]. Широкая распространенность ГЭРБ и бесконтрольный прием препаратов приводят к частому развитию осложнений (эрозивно-язвенной формы эзофагита с кровотечениями, пептическим стриктурам пищевода, пищеводу Барретта) [81]. Клиническая картина ГЭРБ и ее осложнения приводят к значительному ухудшению качества жизни больных, потере трудоспособности и инвалидизации. Хотя в большинстве случаев у больных ГЭРБ именно тревожно-депрессивные расстройства, а не проявление заболевания приводят к нарушениям социального и профессионального функционирования, снижая тем самым качество жизни пациентов [1]. Причем больные с ГЭРБ оценивают свое качество жизни даже хуже, чем больные с ишемической болезнью сердца [3,20,38].

Помимо этого ГЭРБ является заболеванием, способствующим увеличению гастроэнтерологической смертности по причине её тяжелых, а зачастую и фатальных осложнений [130]. В 2-75% случаев при ГЭРБ

наблюдаются язвы пищевода с острыми и хроническими кровотечениями различной степени, а также стриктуры пищевода, которые в 15% случаев осложняются перфорацией. Кроме того, пищевод Барретта, выявляемый при эндоскопии у 8-20% больных с ГЭРБ [58], относится к числу наиболее опасных её осложнений [110], поскольку при этом в 30 раз повышается риск развития аденокарциномы пищевода [84, 121, 132]. Опасность заключается и в том, что клиническая симптоматика при развитии пищевода Барретта ничем не отличается от картины неосложненной ГЭРБ, а иногда даже может протекать и бессимптомно, поэтому во многих случаях данное осложнение остается недиагностированным [11, 56, 96]. И на ряду с этим повышение удельного веса аденокарциномы пищевода по отношению к другим формам рака пищевода, встречаемость которой в США выросла с 10 до 30 % за последние годы, многие исследователи связывают именно с увеличением количества больных с пищеводом Барретта [39]. Так уже в Европе ежегодный прирост частоты аденокарциномы пищевода составляет 4-10% [9,56], а выживаемость при ней расценивается как крайне низкая и составляет не более 11% в течение пяти лет.

В последние годы возросло число клинических исследований, подтверждающих взаимосвязь между ГЭРБ и патологией других органов и систем [41, 49, 86, 90, 95]. Поэтому на сегодняшний день ГЭРБ интересна и с позиции современной кардиологии и не только в связи с имеющейся у неё кардиальной маской, а в связи с частым ассоциированным течением с рядом заболеваний сердечно-сосудистой системы [6, 27, 49, 79].

На связь заболеваний органов пищеварения и болезней сердца указывал еще в XIX веке в своих клинических лекциях С.П. Боткин. В последующем было показано, что возможен единый механизм, запускающий патогенез возникновения и прогрессирования каждой из сочетающихся нозологий [18, 34].

Поражение гастроэзофагеальной зоны у пациентов с ИБС встречается в 35% случаев и занимает второе место после эрозивно-язвенных поражений

желудка и двенадцатиперстной кишки, однако, подобная ситуация зачастую недооценивается практическими врачами [28, 29]. А вместе с тем реально существующая частота случаев синтропии ИБС и ГЭРБ среди пациентов кардиологических отделений, в среднем, в 3,9 раз больше, чем традиционно регистрируется. Это связано с отсутствием стандартов обследования и лечения больных с коморбидными заболеваниями, а также ограничениями по комплексному многоорганному обследованию больных, вводимыми страховыми компаниями [37].

У больных при сочетании ИБС и ГЭРБ отмечается более тяжелое течение стенокардии напряжения 1-Ш ФК, чем при «изолированной» ИБС, что проявляется более ранним и частым возникновением у таких пациентов начальных проявлений ХСН, что напрямую коррелирует с тяжестью эзофагита. При коморбидности ГЭРБ и ИБС также наблюдается и более низкая эффективность терапии, проявляющаяся большими сроками купирования кардиалгий, большей длительностью стационарного лечения [37, 127].

В работах И.В. Козловой [42] выявлено увеличение частоты приступов стенокардии и нарушений сердечного ритма при учащении гастроэзофагеальных рефлюксов (ГЭР). В других исследованиях показано, что ГЭР провоцирует потенциально опасные изменения ЭКГ: депрессию сегмента 8Т и желудочковую экстрасистолию, создавая тем самым более высокий риск фатальных аритмий и внезапной сердечной смерти у больных с сочетанной патологией [42, 127].

Также одним из ключевых механизмов развития и быстрого прогрессирования ГЭРБ у лиц с различными формами ИБС являются разнообразные гемодинамические расстройства, включая изменения сосудистого русла и микроциркуляторные нарушения [84]. В свою очередь длительная поддерживающая антиангинальная терапия нитратами и антагонистами кальция (АК) у больных ИБС способствует если не развитию,

то прогрессированию гипотонии нижнего пищеводного сфинктера, а значит создается плацдарм для патологических ГЭР [14, 26].

Таким образом, у больных с ассоциированным течением ГЭРБ и ИБС наблюдается не просто сумма симптомов, характерных для каждой болезни в отдельности, а новое течение заболевания, проявляющееся, в первую очередь взаимным отягощением. Это выражается в более частом развитии эрозивной формы ГЭРБ у пациентов с более тяжелым течением ИБС, в более частом возникновении у подобных больных крупноочагового инфаркта миокарда [69].

Однако все же чаще ГЭРБ вводят в диагностический ряд при дифференциальной диагностике болевого синдрома в груди [14, 42, 60, 118, 127]. Это связано с тем, что характерной особенностью болезней пищевода, и в том числе ГЭРБ, является их вариабельная клиническая картина, проявляющаяся зачастую приступами загрудинных болей [58, 66]. Ещё в 1971 году В.Х. Василенко с соавт. выделили кардиалгическую форму желудочно-пищеводного рефлюкса, а позже Н. Davies (1982) предложил термин «эзофагеальная ангина». Да и в настоящее время кардиальный синдром является одним из ведущих внепищеводных проявлений в клинической картине ГЭРБ, обусловливая значительные трудности в ходе дифференциально-диагностического процесса и выбора терапевтической тактики при её сочетании с ИБС [68, 75, 84, 127]. Так псевдокоронарный синдром при ГЭРБ регистрируется примерно у 30% больных [96], а по данным некоторых ученых в 10-15% случаев он является единственным проявлением заболевания.

Помимо маски псевдокоронарного синдрома ГЭРБ сегодня рассматривается и как причина пароксизмальных нарушений ритма сердца [82]. Так у больных с заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ГЭРБ, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, язвенная болезнь) изменения сердечного ритма и проводимости в виде нарушений внутрижелудочковой проводимости, суправентрикулярной экстрасистолии,

вегетативной дисфункции синусового узла встречаются чаще, чем в популяции [46, 73]. И именно при патологии пищевода и кардии изменения на ЭКГ и при холтеровском мониторировании выявляются даже чаще, чем при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки [49, 73].

В настоящее время ГЭРБ рассматривается и как причина дестабилизации АГ [44]. Так в ряде работ было показано, что при сочетании АГ с ГЭРБ развиваются особенности в течении АГ, формируются специфические типы структурно-функционального ремоделирования сердечно-сосудистой системы, в отдельных случаях ухудшающие прогноз больных с АГ [44]. Так при такой коморбидности (в частности при ЭПГЭРБ) у пациентов определяется статистически значимая большая степень гипертонической нагрузки и гипертрофии миокарда ЛЖ, вне зависимости от стадии АГ и степени повышения уровня АД, что является отражением повышенного суммарного сердечно-сосудистого риска [44].

В связи с вышеизложенными обстоятельствами сегодня ГЭРБ -заболевание, о котором должны знать не только гастроэнтерологи, но и кардиологи. И лечебно-диагностические мероприятия у данной категории пациентов должны быть направлены не только на контроль за состоянием слизистой пищевода и нижнего пищеводного сфинктера, но и на профилактику декомпенсации заболеваний сердечно-сосудистой системы.

А что же мы имеем на сегодняшний день в отношении ожирения - как тоже междисциплинарного заболевания? Так ожирение уже вышло за пределы интересов только эндокринологов. Это также многопрофильная патология, которой занимаются самые разные специалисты, включая кардиологов, гастроэнтерологов и даже хирургов [133].

Известно, что ожирение повышает риск развития многих заболеваний, каждое из которых значительно увеличивает смертность [7]. Повышенный риск, связанный с ожирением, во многом обусловлен высокой частотой коронарных и церебральных расстройств у тучных людей. Эти осложнения, в основном, проявляются вследствие атеросклеротического поражения

сосудов, так как ожирение представляет собой важный фактор риска развития атерогенной дислипидемии, сахарного диабета 2 типа и АГ [27]. По данным крупного клинического исследования (Community Hypertension Evaluation Clinic Study) по оценке взаимосвязи ожирения с АГ было установлено, что вероятность повышения АД у лиц среднего возраста с избыточным весом на 50% выше, чем у лиц с нормальной массой тела, и вдвое выше, чем у лиц с дефицитом массы тела [21]. Во Фрамингемском исследовании также было установлено, что на каждые лишние 4,5 кг САД повышается на 4,4 мм рт. ст. у мужчин и на 4,2 мм рт. ст. у женщин. Кроме этого увеличение относительной массы тела на каждые 10% сопровождается повышением концентрации холестерина в плазме на 0,3 ммоль/л [21].

На сегодняшний день ожирение является независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений, что обусловлено его влиянием на особенности структурно-функционального ремоделирования миокарда (в частности развитие эксцентрической гипертрофии левого желудочка), на повышение сердечного выброса, на прогрессирование дистрофических нарушений в кардиомиоцитах и как следствие становление и прогрессирование застойной сердечной недостаточности [21, 25, 43, 50, 61, 109]. Так же известно, что сочетание избыточной массы тела с повышенным АД увеличивает риск ИБС в 2-3 раза, а мозговых инсультов - в 7 раз [62].

Ожирение является и фоном, а зачастую и триггером для ряда гастроэнтерологических заболеваний. Среди них - неалкогольная жировая болезнь печени, хронический панкреатит на фоне липоматоза поджелудочной железы, желчнокаменная болезнь и колоректальный рак. И все-таки больше данных получено в настоящее время о взаимосвязи ожирения и ГЭРБ. Jacobson G. с соавторами (1999), обследовав 10 545 женщин, выявил прямую взаимосвязь между увеличением индекса массы тела и частотой эпизодов желудочных рефлюксов. Более того, было показано, что не обязательно иметь ожирение, достаточно обладать лишь повышенной массой тела, как происходит ослабление тонуса нижнего пищеводного сфинктера, как увеличивается число спонтанных его

релаксаций, что безусловно приводит к развитию ГЭРБ. Rey Е. (2003) на 2500 субъектах в возрасте 40-79 лет показал, что прирост массы тела более чем на 5 кг ассоциируется с высокой распространенностью рефлюксных симптомов, не зависимо от индекса массы тела. В другом исследовании было доказано, что у больных с избыточной массой тела и ожирением достоверно чаще, чем у лиц с нормальным весом, формируется эрозивная ГЭРБ (56,2% против 23,4 %), сопутствующие диафрагмальные грыжи (52,2% против 27,2 %) [115, 127]. У больных с пищеводом Барретта избыточная масса тела и ожирение регистрируется в 62,2% случаев [87, 125]. Интересными оказались данные о низкой чувствительности изжоги (29%) в диагностике ГЭРБ у лиц с ожирением, что может быть разъяснением факта о различных данных по частоте встречаемости ГЭРБ у тучных людей и о частоте ассоциации ГЭРБ и ожирения. У этих пациентов бессимптомное течение ГЭРБ при наличии анормальной экспозиции кислоты в пищеводе при проведении рН-метрии и/или наличие эзофагита было более распространенным явлением, чем течение заболевания с очерченной клинической симптоматикой [108].

Подчеркивают наличие взаимосвязи между ГЭРБ и ожирением и опубликованы данные, где показано, что диета, направленная на похудение, влечет за собой уменьшение симптоматики и улучшение клинического течения ГЭРБ [107].

Резюме. Таким образом, несмотря на активно обсуждаемые в современной литературе вопросы о ГЭРБ, ожирении, состоянии сердечнососудистой системы у данных пациентов, исследований при коморбидности данных заболеваний недостаточно. Нет данных о хронобиологических особенностях системы кровообращения у лиц с ГЭРБ при условии различной массы тела пациента. Единичными являются работы о значимости метаболических нарушений, включая уровень адипонектина, у пациентов с ГЭРБ и/или ожирением в контексте прогрессирования заболеваний и возможности риска кардиоваскулярных событий у лиц с некардиальной патологией.

Заключение диссертации по теме «Внутренние болезни», Качина, Александра Андреевна

ВЫВОДЫ

1. Вариабельность ритма сердца у пациентов с ГЭРБ и ожирением предопределена различием вегетативных влияний. Для ГЭРБ - это доминирующие парасимпатические модуляции и высокочастотные волны спектра, а для ожирения характерны симпатикотония и низкочастотный спектр волн.

2. Вариабельность ритма сердца у больных ГЭРБ и ожирением нарушена. Характер её изменений зависит от различных факторов. Для ГЭРБ - это эндоскопически позитивный вариант заболевания, индекс массы тела < 25 л кг/м и гипоадипонектинемия. При ожирении - это индекс массы тела >35 кг/м2 и гипоадипонектинемия.

3. Хронобиологические характеристики АД у пациентов с ГЭРБ и ожирением различны. Суточный профиль АД при ГЭРБ представлен типом «Dippers» (65%) и « Overdippers» (31,5%) с повышенными значениями величины утреннего подъема АД. Циркадные типы при ожирении: «Dippers» (80%) и «Nondippers» (12%) с высокими цифрами величины и скорости утреннего подъема АД.

4. Вариабельность АД при ГЭРБ и ожирении повышена. Для ГЭРБ - это преимущественно «ночной» тип нарушений, тогда как при ожирении повышение вариабельности АД наблюдается, как правило, в период бодрствования.

5. При ГЭРБ вариабельность АД зависит от степени ночного снижения АД, величины утреннего подъема ДАД, индекса массы тела пациента, курения, уровня адипонектина и наличия рефлюкс-эзофагита.

6. При ожирении на формирование вариабельности АД оказывают влияние: индекс массы тела пациента, курение, величина натощаковой гликемии, сывороточного адипонектина и СРП, а также величина скорости утреннего подъема САД.

7. Для больных ГЭРБ и ожирением существует риск кардиоваскулярных событий, который складывается из особенностей хронобиологических показателей сердечно-сосудистой системы, метаболического профиля пациента и степени деструктивных поражений слизистой пищевода при ГЭРБ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки кардиоваскулярного риска у больных с ГЭРБ и ожирением необходимо применять комплексное обследование с включением анализа вариабельности ритма сердца, циркадных показателей АД и степени поражения слизистой пищевода при ГЭРБ.

2. Рекомендуется использовать понятие метаболических моделей для комплексной оценки возможностей сердечно-сосудистых событий у конкретного больного с ГЭРБ и ожирением с включением величин натощаковой гликемии, липидного спектра и сывороточного адипонектина.

3. Для объективизации кардиоваскулярного риска у пациентов с ГЭРБ и/или ожирением необходимо использовать математические прогностические формулы, где при величине р (прогностический балл) > 5, вероятность сердечно-сосудистых событий максимальна.

Для ГЭРБ: р = 0,45хРЭ + 0,8хВУП САД - 0,41 х адипонектин + 0,97хИМТ + 0,0025хНР + 0,94хВАРСАД (сон)

Для ожирения: р = 0,15х натощаковая гликемия - 0,68х адипонектин + 0,94хИМТ 0,55хСРП + 0,98хЬБ + 0,24хСУПДАД + 0,041хВАРДАД (день) 0,094хХС ЛПНП

При сочетании ГЭРБ и ожирения:

Р = 0,24хРЭ + 0,09хИМТ - 0,64х адипонектин + 0,01х натощаковая гликемия + 0,013хХС ЛПНП + 0,01хАО + 0,1х курение, где РЭ — рефлюкс-эзофагит, ВУП и СУП — величина и скорость утреннего подъема АД, ИМТ - индекс массы тела, ВАР — вариабельность АД, НР — волны высокой частоты, ЬР — волны низкой частоты, СРП — С-реактивный протеин, АО- абдоминальное ожирение.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Качина, Александра Андреевна, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Антоненко О.М. Аффективные и тревожные расстройства у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью: автореферат дис.... канд. мед. наук. - М., 2002. - 23 с.

2. Байкоеа И.Е., Никитин И.Г. Болезни органов пищеварения. -2009. -Т.П.- №1.

3. Барабанов И.Е. Комплексная оценка результатов лечения больных рефлюкс-эзофагитом, сочетающимся с другими постгастрорезекционными синдромами: автореф. дисс.... канд. мед. наук.-СПб., 1992.-21 с.

4. Баринов Э.Ф., Сулаева О.Н. Гастроинтестинальные миофибробласты-роль в регуляции физиологической активности и репарации желудочно-кишечного тракта// РЖГГК.-2010.-№3.-С.9-18.

5. Белков Д. С. Рестриктивные вмешательства на желудке в лечении больных алиментарно-конституциональным ожирением: дис....канд. мед. наук.- М., 2004.- 132 с.

6. Белялов Ф.И. Лечение внутренних болезней в условиях коморбидности. Издание седьмое, переработанное и дополненное. - Иркутск: РИО ИГИУВа, 2011.-283 с.

7. БерштейнЛ.М. Ожирение и онкологические заболевания: старая проблема в новом свете // Ожирение и метаболизм. -2006. - №1 (6). -С.42-47.

8. Бондаренко Е.Ю. Клинико-эндоскопические и морфологические особенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных с абдоминальным ожирением: дис.... канд. мед. наук. - М., 2010. - 100с.

9. Бояринов Д.Ю. Клинико-морфологическая диагностика и тактика лечения воспалительных заболеваний пищевода и их осложнений, ассоциированных с гастроэзофагеальным рефлюксом: автореферат дис.... канд. мед. наук. - СПб., 2011. - 23 с.

10.Бубнова М.Г. Ожирение: причины и механизмы нарастания массы тела, подходы к коррекции // Consilium medicum: Журнал доказательной медицины для практикующих врачей. -2005. - Т. 7, № 5.- С.409-415.

И.Буторин Н.Н., Ржавичева О.С., Хоменко О.В. и др. Распространенность и клинические аспекты пищевода Барретта в Республике Хакасия// Рос.журн.гастроэнетрол., гепатол., колопроктол.-2010.-№5.-С. 16-21.

\2.Бутрова С.А. Метаболический синдром: патогенез, клиника, диагностика, подходы к лечению// Рус. мед. журн. - 2001. - Т. 9, № 2. -С.56-60.

\Ъ.Васильев Ю. В. Табакокурение и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: патогенетические аспекты// Consilium medicum. Гастроэнтерология / Хирургия. - 2011. -Том 13, №8. - С.5-7.

ХА.Видякина Н.В., Дулин П.А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь как причина болей за грудиной: дифференциальная диагностика с ишемической болезнью сердца // Военно-медицинский журнал. - 2004. -Т. 32, № 4. - С.34-37.

15.Всероссийский конгресс «Современные технологии в эндокринологии» (тиреоидология, нейроэндокринология, эндокринная хирургия). -М., 2009. -170с.

16.Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у больных с ожирением: клиника, диагностика, лечение. Методические рекомендации. -М. -2011. -14с.

17. Гастроэнтерология. Национальное руководство. Краткое издание/ Под.ред. Ивашкина В.Т. -М.: ГОЭ ТАР-Медиа, 2011.-С.86-99.

18.Геллер Л.И. Заболевания системы пищеварения, вызывающие или имитирующие нарушения других органов. Учебное пособие.-Хабаровск: Хабаров, гос. мед. ин-т, 1988. - 88 с.

\9.Гланц С. Медико-биологическая статистика. Пер.с англ. - М., Практика, 1998.- 459 с.

20.Гриневич В.Б, Саблин O.A. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и ее внепищеводные проявления: современные представления о диагностике и лечении. - СПб.: Береста, 2004. - С.10-25.

21 Дедов ИИ, Мельниченко Г.А. Ожирение. - М.: МИА, 2006.- 456с.

22. Диагностика и лечение метаболического синдрома. Российские рекомендации (второй пересмотр)// Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2009. -№6, приложение 2. -С.3-28.

23.,Драпкина О.М. Неалкогольная жировая болезнь печени и метаболический синдром // Справочник поликлинического врача. -2008. -№3. -С.77-80.

24. Заболевания ЖКТ. Заболевания печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, пищевода, желудка и 12-перстной кишки. Справочник для практикующих врачей. - М.: Ремедиум, 2009. -276 с.

25 .Завражных Л. А. Клинико-метаболические, гемодинамические и психологические факторы у больных артериальной гипертензией в сочетании с ожирением и их прогностическая значимость в оценке эффективности немедикаментозной и медикаментозной терапии: автореферат дис....д-ра мед. наук. - Пермь, 2009. - 40 с.

26.Зайцева А. В., Татарчежо И. П., Бршъ Г. Е. и др. Мониторирование артериального давления и ЭКГ в оценке ишемии миокарда. Материалы Всероссийского научно-образовательного форума «Профилактическая кардиология-2011» -М., 2011.-С.47.

21 .Звенигородская JT.A. Атеросклероз и органы пищеварения. -М.: Медпрактика-М, 2011. -312с.

28. Звенигородская Л.А., Бондаренко Е.Ю., Чурикова А.А. и др. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у больных с ожирением (клиника, диагностика, лечение). Методические рекомендации. - М., 2011.- 14 с.

29.Звенигородская JI.A., Бондаренко Е.Ю., Хомерики С.Г. Клинико-морфологические особенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пациентов с абдоминальным ожирением // Consilium medicum. -2012. - Том 12, №8. - С.5-9.

30.Звенигородская Л.А., Лазебник Л.Б. Метаболический синдром и органы пищеварения. -М.: Анахарсис, 2009. -184с.

31.Звенигородская Л.А., Кучеренко Т.В. Типы пищевого поведения и гормоны пищевого поведения у больных с метаболическим синдромом// Эксперимент, и клин, гастроэнтерол. -2007. - №1. -С.24-27.

32.Звенигородская Л.А., Мищенкова Т.В., Ткаченко Е.В. Гормоны и типы пищевого поведения, эндоканнабиоидная система, пищевая аддикция в развитии метаболического синдрома// Consilium medicum. -2009. - №1. -С.73-82.

ЪЪ.Ивашкин В.Т., Драпкина О.М., Корнеева О.И. Клинические варианты метаболического синдрома. -М.: МИА, 2011. - 220с.

ЪА.Ивашкин В.Т., Трухманов A.C. Холинергическая стимуляция: ее роль в осуществлении двигательной функции пищевода и клиренса при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни// Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. -2011. -№4. -С. 1-6.

ЪЬ.Исаков В.А. Новая парадигма ГЭРБ и длительная терапия ингибиторами протонного насоса // Эксперимент, и клин, гастроэнтерол. - 2006. - №4. -С.53-58.

36.Исаков В.И. НЭРБ и ЭРБ: две стороны одной медали? // Клиническая гастроэнтерология и гепатология. Русское издание. - 2008. - Том 1. -№3.-С. 166-168.

31.Кадыков Л.А. Стабильная стенокардия напряжения в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью: особенности течения и результативность лечения: дис.... канд. мед. наук. - Саратов, 2006. -150с.

ЪЪ.Касумов H.A. Рефлюкс-эзофагит: современное состояние проблемы // Хирургия. - 2007. - №4. - С.62-65.

39. Кашин C.B., Иваников И.О. Пищевод Барретта: принципы эндоскопической диагностики и медикаментозной терапии // Рос. журн. гепатол., гастроэнтерол., колопроктол. - 2006. - №6. - С.73-77.

AQ.Kumaeea Е.А. Хронобиологические особенности сердечного ритма и артериального давления у больных с кислотозависимыми заболеваниями в сочетании с артериальной гипертензией: автореферат дис. ... канд. мед. наук. - Пермь, 2011. - 24с.

41 .Ковалева H.A. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: автореферат дис.... канд. мед. наук. - Ставрополь, 1998. - 18с.

М.Козлова КВ., Логинов C.B., Шварц Ю.Г. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и ишемичеекая болезнь сердца: особенности течения сочетанной патологии // Сибирский журн. гастроэнтерол. и гепатол. - 2002. - № 15. - С. 170-171.

АЪ.Козилова Н.В., Конради А. О. Оптимизация критериев метаболического синдрома. Российский институт метаболического синдрома-согласованная позиция//Артериальная гипертензия. -2007. -Том 13, №3. -С.197-198.

44.Кокаровцева Л.В. Особенности течения артериальной гипертензии, ассоциированной с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью: автореферат дис.... канд. мед. наук. - Пермь, 2009. - 22 с.

45.Константинов В. О., Сайфулина Я.Р. Метаболический синдром-болезнь или случайный набор риск-факторов?//Артериальная гипертензия. -2007. -Том 13, №3. -С.195-196.

46.Кравцова Т.Ю., Щекотов В.В., Алеева Н.Г. Суточное мониторирование электрокардиограммы, артериального давления и психовегетативные расстройства в острый период язвенного гастродуоденального кровотечения при гипертонической болезни // Клиническая медицина. -

2009.-№5.-С. 47-51.

47.Круглова Е.Л. Эффективность длительного комбинированного лечения пациентов с ожирением и эндокринными нарушениями: дис.... канд. мед. наук. - М., 2010. - 91с.

48.Кузнецов В.И., Чорбинская С.А., Ходорович А.М. и др. Основные принципы диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) в поликлинических условиях. - М.: Изд-во РУДН,

2010.-21с.

А9.Кузъмина А.Ю. Клинико-функциональное состояние сердечнососудистой системы при патологии верхнего отдела желудочно-кишечного тракта: дис.... канд. мед. наук. -М., 2005. - 146с.

50 .Курганова И. В. Показатели липидного и белкового обмена крови и состояние клеток печени при экспериментальном ожирении: дис.... канд. мед. наук. - Новосибирск, 2002. - 126с.

51 .Лазебник Л. Б. Изжога и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: проблемы и решения // Терапевтический архив. - 2008. - №2. - С.5-11.

52.Лазебник Л. Б., Машарова А. А., Бордин Д. С. и др. Результаты многоцентрового исследования «Эпидемиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в России» («МЭГРЕ») // Терапевтический архив. -2011. -№1. - С.45-50.

53.Лазебник Л.Б., Бордин Д.С., Машарова A.A. Общество против изжоги // Эксперимент, и клин, гастроэнтерол. - 2007. - №4. - С.5-10.

54.,Лазебник Л.Б., Бордин Д.С., Машарова A.A. Современное понимание гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: от Генваля к Монреалю // Эксперимент, и клин, гастроэнтерол. - 2007. - №5. - С.4-10.

55.Лапина Т.Л. Урсодезоксихолевая кислота: влияние на слизистую оболочку верхних отделов желудочно-кишечного тракта // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2007. - № 6. - С.51-57.

Ьв.Лукина A.C. Пищевод Барретта // Клинич. эндоскопия. - 2008. - №1(14). - С.42-48.

Ы.Маев И.В., Трухманов A.C. Неэрозивная рефлюксная болезнь с позиций современной гастроэнтерологии: клинические особенности и влияние на качество жизни пациентов // Рус. мед. журн. - 2004. - Том 12, № 23. -С.1344-1348.

58.Маев И.В., Цуканов В.В., Буторин H.H. и др. Распространенность и принципы лечения пищевода Барретта// Фарматека. -2012. -№2. -С.36-38.

59.Манцорос Х.С. Современные представления о роли лептина в развитии ожирения и связанных с ним заболеваний человека// Международный журнал медицинской практики. -2000. -№9. -С.57-67.

60.Машарова A.A. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у пожилых: автореферат дис.... д-ра. мед. наук. - М., 2008. - 49с.

61.Метаболический синдром / Под ред. Ройтберга Г.Е. -М.: МЕДпресс-информ, 2007. - 224с.

62.Мычка В.Б. Артериальная гипертония и ожирение // Consilium provisorum. -2002. -№5. -С. 18-21.

вЪ.Оганов Р.Г., Мамедов М., Колтунов И. Метаболический синдром: путь от научной концепции до клинического диагноза// Врач. -2007. -№3. -С.3-7.

64.Ожирение. Методические рекомендации/ Сост. Карпунина Н.С. -Пермь: ГОУ ВПО «ПГМА им.ак. Е.А.Вагнера» Росздрава, 2009. -54с.

65.Окружность талии и кардиометаболический риск. Международные рекомендации //Артериальная гипертензия. -2007. -Том 13, №3. -С. 189194.

бб.Пасечников В.Д. Функциональная изжога проявление неэрозивной рефлюксной болезни или нарушение висцерального восприятия в пищеводе?// Consilium medicum. - 2003. - Том 5, №6. - С.312-318.

Ы.Пелло Е.В., Малютина С.К, Веревкин Е.Г. и др. Суточный профиль артериального давления: новые диагностические перспективы.

Материалы Российского Национального конгресса кардиологов. Интеграция знаний в кардиологии. -М., 2012.-С.351.

6$.Перова Н. В. Омега-3 ПНЖК в профилактике и лечении ишемической болезни сердца: автореферат дис.... канд. мед. наук. -М., 2006. - 112с.

69.Пикулев Д.В. Клинические и лабораторно-инструментальные особенности сочетанного течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и стабильной стенокардии напряжения: автореферат дис.... канд. мед. наук. - Нижний Новгород, 2005. - 23 с.

Ю.Радченко В.Г. Клиника, диагностика, лечение и профилактика заболеваний внутренних органов в амбулаторной практике. - СПб, 2009. - 304 с.

71 .Реброеа О.Ю, Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ 81аЙ81дса. - М.: МедиаСфера, 2002.-312с.

72.Рекомендации экспертов всероссийского научного общества кардиологов по диагностике и лечению метаболического синдрома (второй пересмотр). - М., 2009. - С. 1-32. 13.Рогоза А.Н. Суточное мониторирование артериального давления. Руководство по артериальной гипертонии / Под. ред. Е.И.Чазова. - М.: Медиа Медика, 2005. - С.324-343.

74.Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Пособие для врачей. -М., 2010.

75.Руководство по внутренним болезням для врача общей практики: От симптома и синдрома - к диагнозу и лечению / Под ред. Комарова Ф.И. -М.: МИА, 2007. -872с.

76 .Саблин O.A. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и её внепнщеводные проявления: клинико-диагностическое значение двигательных дисфункций верхних отделов пищеварительного тракта: дис.... д-ра мед. наук - СПб., 2004.- 316с.

17.Савельева JT.B. Эффективность терапевтического обучения больных в комплексном лечении ожирения: дис.... канд. мед. наук. - М., 2005. -112с.

1Ъ.Сидоренко Е.В. Методы математической обработки в биомедицине. -СПб.: ООО «Речь», 2007. - 350 с.

79.Смирнова JI.E. Системные нарушения и возможности их амбулаторной коррекции при сочетанном течении язвенной болезни и артериальной гипертензии: автореферат дис. ... д-ра мед. наук. -М., 2006.-31с.

80. Стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacteer pylori заболеваний (четвертое московское соглашение)// Эксперимент.и клинич. гастроэнтерол. -2010. -№5.-С.113-120.

81 .Старостин Б. Д. Оптимизация лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Рос.журн. гепатологии, гастроэнтерол., колопроктол. - 2007. -№4. - С.4-9.

82.Сторонова O.A., Трухманов A.C. Методика изучения двигательной функции пищевода. - М.: Медпрактика-М, 2011. -36с.

83.Танянский Д.А., Фирова Э.М., Денисенко АД. Адипокины у больных с нарушениями углеводного обмена: содержание в крови и возможная роль в развитии сахарного диабета 2 типа. Материалы IV Всероссийского Диабетологического Конгресса. -М., 2008. -73с.

84.Таранченко Ю.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у больных с ишемичеекой болезнью сердца: автореф. дис.... канд. мед. наук. - М., 2003.-25с.

%Ъ.Татуева Т.В. Региональные особенности профиля маркеров системного воспаления у больных с ожирением. Возможности немедикаментозной коррекции: дис.... канд. мед. наук. - Тюмень, 2010. - 121с.

86.Ткач С.М. Гастроэнтерологические последствия избыточной массы тела и ожирения // Здоровье Украины. - №20/1. - ноябрь 2007. - С.54-55.

87.Ткач С.М. Современные подходы к лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных с ожирением // Частная гастроэнтерологоия. - №1 (45). -2009. -С.46-50.

88 .Ткаченко Е.И., Успенский Ю.П., Kapameee А.Е. и др. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: патогенетические основы дифференцированной тактики лечения // Эксперимент, и клин, гастроэнтерол. - 2009. - №2. - С.104-114.

89. Трофимова Е.И. Научное обоснование нового подхода к профилактике метаболических нарушений при абдоминальном ожирении: дис.... канд. мед. наук. - Владивосток, 2007. - 187с.

90.Трухманов A.C. ГЭРБ: клинические варианты, прогноз, лечение: дис.... д-ра. мед. наук. - М., 2008. - 434с.

91 .Федорова М.М. Лабораторный контроль лечения больных ожирением и сахарным диабетом 2 типа: дис.... канд. мед. наук. - М., 2009. - 128с.

92.Федорова М.М. Влияние снижения массы тела на концентрацию адипонектина у больных ожирением и сахарным диабетом 2 типа // Клиническая лабораторная диагностика. - 2009. - № 8. - С. 10-11.

93. Федорова М.М., Ройтман А.П. Прогностическое значение концентрации адипонектина на возможность снижения массы тела у больных ожирением и сахарным диабетом 2 типа // Пермский мед. журн. -2009. -№3.-С.109-112.

94.Циммерман Я. С. Проблема хронического гастрита// Клин.мед.-2008.-№5,-С.13-21.

95.Циммерман Я.С., Вологжанина Л.Г. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и рефлюкс-эзофагит: современные представления о патогенезе, клинике, диагностике, классификации и лечении. -Пермь, 2007. - 41с.

96.Шептулин А. А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: от мифов в прошлом к современным фактам // Клиническая медицина. - 2003. - №6. - С.4-8.

91 .Шептулин А.А., Визе-Хрипунова М.А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта: есть ли какая-то связь?// РЖГГК. -2010. -№4. -С. 44-47.

98.American gastroenterological association medical position statement on the management of gastroesophageal reflux disease // Gastroenterology. - 2008. -Vol.135.-P.1383-1391.

99.Bartholomeeusen S, Vandenbroucke J. et al. Time trends in the incidence of peptic ulcers and oesophagitis between 1994 and 2003 // Br J Gen Pract. -2007. - Jun; 5. - P.497-499.

100. Belhocine K., Galmiche J.P. Epidemiology of the complications of gastroesophageal reflux disease // Dig. Dis. - 2009. -Vol. 27. - P.7-13.

101. Bluher M., Brennan A.M., Kelesidis T. et al. Total and high-molecular weight adiponectin in 63 relation to metabolic variables at baseline and in

response to an exercise treatment program: comparative evaluation of three assays// Diabetes Care.-2007.- Vol.30(2).-P.280-285.

102. Broedl U.C., Lebherz C., Lehrke M. et al. Low adiponectin levels are an independent predictor of mixed and non-calcified coronary atherosclerotic plaques// PLoS ONE. -2009.-№4(3).-P.4733.

103. Dent J., El-Serag H. B., Wallander M-A. et al. Epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review // Gut. - 2005. - Vol. 54. - P.710-717.

104. Dent J. From 1906 to 2006 - a century of major evolution of understanding of gastro-oesophageal reflux disease // Aliment. Pharmacol. & Therapeutics. - 2006. - Vol.24(9). - P. 1269-1281.

105. Eynatten, M., Humpert P.M., Bluemm A. et al. High-molecular weight adiponectin is independently associated with the extent of coronary artery disease in men//Atherosclerosis.-2008. -Vol. 199(1).-P.123-128.

106. Eynatten M., Hamann A., Twardella D. et al. Atherogenic dyslipidaemia but not total- and high-molecular weight adiponectin are associated with the prognostic outcome in patients with coronary heart disease// Eur Heart J.-2008.- Vol.29(10).-P.1307-1315.

107. Fitton A., Wiseman L. Pantoprazole. A review of its pharmacological properties and therapeutic use in acid related disorders // Drugs.- 1996.-Mar.-51,3.-P. 460-448.

108. Focca R., Riddell R., Takubo K. Microscopic esophagitis: interobserver consistency using consensus-based criteria// Gut. -2007. -Vol.56(supp.III).-P.75.

109.Franks P.W., Olsson T. Metabolic syndrome and early death: getting to the heart of the problem// Hypertension. -2007. - Vol.49. -P. 10-12.

110.Gatenby P.A., Ramus J.R., Caygill C.P. et al. Treatment modality and risk of development of dysplasia and adenocarcinoma in columnar-lined esophagus// Dis Esophagus.-2009.- Vol.22, № 2. - P.133-142.

11 X.Hada Y., Yamauchi T., Waki H. et al Selective purification and characterization of adiponectin multimer species from human plasma// Biochem Biophys Res Commun.-2007.-Vol.356(suppl.2).-P.487-493.

Wl.Heading R.C. Complete remission in GERD: dream or reality// J.Clin.Gastroenterol. -2007.-Vol.41 (suppl.2).-P. 198-201.

113.Kendall B.J., Macdonald G.A., Hayward N.K et al. Study of Digestive Health. Leotin and the of Barrett's oesophagus // Gut. - 2008. - Vol.57, №4. - P.448-454.

114.Kuo P., Holloway R.H. Beyond acid suppression: new pharmacologic approaches for treatment of GERD// Curr.Gastroenterol.Rep. -2010. -Vol.12, №3. -P.175-180.

115 .Lim L.G., Ho K. Y. Gastroesophageal reflux disease at the turn of millennium 11 World. J. Gastroenterol. - 2003. - Vol.9(10). - P.2135-2136.

116.Miyamoto M. Frequency scale for symptoms of gastroesophageal reflux disease predicts the need for addition of prokinetics to proton pump inhibitor therapy // Journal of Gastroenterology and Hepatology. - 2008. - Vol.23. -P. 746-751.

1 M.Murray L., Johnston B., Lane A. et al. Relationship between body mass and gastro oesophageal reflux symptoms: The bristol helicobacter project // Int. J. Epidemiol. -2003. -Vol. 32. -P.645-650.

WS.Natarajan S. Sex differences in risk for coronary heart-disease mortality associated with diabetes and established coronary heart disease // Arch. Intern. Med. -2003. -Vol. 163. - P.1735-1740.

119 .Nunez-Rodriguez H., Miranda-Sivela A., Madrigal R. et al. Gastroesophageal reflux disease and psychological factors// Gut. -2007.-Vol.56(suppl.III).-P.206.

120.Quigley E.M. NERD, GERD and beyond: a consideration of the expanding spectrum of gastroesophageal reflux disease// J.Clin.Gastroenterol.-2007.-Vol.41 (suppl.2).-P. 175-180.

121 .Rees J.R., Lao-Sirieix P., Wong A. et al. Treatment for Barrett's oesophagus // Cochrane Database Syst Rev. -2010.-№1.

122.Revicki D.A., Wood M., Maton P.N. et al. The impact of gastroesophageal reflux disease on health-related quality of life // Am J Med. -1998. -Vol.104.-P.252-258.

123.Rohof W.O., Hirsch D.P., Boeckxstaens G.E. Pathophysiology and management of gastroesophageal reflux disease// Minerva gastroenterol.Dietal. -2009. -Vol.55, №3 -P.289-300.

124.Scarpellini E., Vos R., Blondeau K. et al. The effects of itopride on oesophageal motility and lower oesophageal sphincter function in man// Aliment.Pharmacol.Ther. -2011. -№3. -P.99-105.

125 .Shaheen N.J. Advances in Barrett's esophagus and esophageal adenocarcinoma // Gastroenterology. - 2005. - Vol.128. - P.1554-1566.

126..Sharma P., Faik GW, Sampliner R. et al. Management of nondysplastic Barrett's esophagus: where are we now?// Am J Gastroenterol.-2009. -Vol. 104, Suppl.4. - P.805-808.

127.Stanghellini V., Barbara G., Cogliandro R. Overlap between GERD and IBS: irrefutable but subtle// J.Clin.Gastroenterol.-2007.-Vol.41(suppl.2).-P.114-117.

128.Tack J. What are we feeling: motility and hypersensitivity in GERD// J.Clin.Gastroenterol.-2007.-Vol.41(suppl.2).-P. 163-167.

129.Tikhonoff V., Casiglia E. Metabolic syndrome: nothing more then constellation?// Eur Heart J. -2007. - Vol.28. -P. 780-781.

\3Q.Tytgat G.N. Gastroesophageal reflux disease// J.Clin.Gastroenterol.-2007.-Vol.41 (suppl.2).-P.223-225.

131. Wang J., Ruotsalainen S., Moilanen L. et al. The metabolic syndrome predict cardiovascular mortality: a 13-year follow-up study in elderly non-diabetic Finns// Eur Heart J. -2007. - Vol.28. -P.857-864.

132 .Wassenaar E.B., Oelschlager B.K. Effect of medical and surgical treatment of Barrett's metaplasia// World J Gastroenterol.-2010.-Vol.l6.-P.3773-3779.

133.World Health Organization. Obesity: preventing and managing the global epidemic // Report of WHO Consultation. - Geneva: WHO. - 2000. - P.45-50.

\34.Zimmer P., Alberti K.G., Kaufman F. et al. The metabolic syndrome in children and adolescents- an IDF consensus report// Pediatr Diabetes. -2007.-№5. -P.299-306.