Возможности реваскуляризации спинного мозга с использованием микрохирургической техники (экспериментальное исследование) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.22, кандидат медицинских наук Михайлов, Андрей Юрьевич

• Михайлов, Андрей Юрьевич
• кандидат медицинских наук
• 2002

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Михайлов, Андрей Юрьевич

Введение. Актуальность проблемы.

Цель и задачи исследования.

Научная новизна работы.

Практическая ценность работы.

Внедрение результатов работы.

Положения, выносимые на защиту.

Апробация работы.

Публикация результатов работы.

1. Современные подходы к хирургическому лечению травматических поражений спинного мозга. (Обзор литературы).

1.1 Патогенез спинальной травмы.

1.2 Клинические формы травматического повреждения спинного мозга.

1.3 Современные методы хирургического лечения травматического поражения спинного мозга в клинике и в эксперименте.

1.4 Методы реваскуляризации спинного мозга в эксперименте и клинике. Перспективы использования микрососудистых операции у больных с травматическим повреждением спинного мозга.

1.4.1 Операция по перемещению мобилизованного межреберного сосудистого пучка к спинному мозгу в эксперименте и клинике.

1.4.2 Использование большого сальника в реконструктивно-восстановительной хирургии.

1.4.3 Использование сальника в нейрохирургии для реваскуляризации головного и спинного мозга.

1.4.4 Методика «классической» оментомиелопексии по Голдсмиту.

1.4.5 Микрососудистые операции на сосудах сверхмалого диаметра (артерии Адамкевича).

2. Материал, оборудование и инструментарий для выполнения экспериментальной работы.

3. Результаты исследования.

3.1 Обоснование и отработка этапов операции перемещения межреберного сосудисто-нервного пучка в эксперименте.

-33.2 Обоснование и отработка этапов операции свободной оментомиелопексии сегмента большого сальника на микрососудистых анастомозах.

3.2.1 Методика изучения особенностей ангиоархитектоники большого сальника по данным ангиографического исследования препаратов и ее результаты.

3.2.2 Разработка методики и результаты микрохирургической подготовки сегмента большого сальника для предстоящей свободной оментомиелопексии сегмента большого сальника на микрососудистых анастомозах.

3.2.3 Разработка методики и результаты свободной оментомиелопексии сегмента большого сальника на микрососудистых анастомозах, как хирургического метода реваскуляризации спинного мозга.

3.3 Возможности прямой реконструкции магистральных сосудов спинного мозга в эксперименте.

4. Обсуждение результатов исследования.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Возможности реваскуляризации спинного мозга с использованием микрохирургической техники (экспериментальное исследование)»

Актуальность проблемы.

Постоянно растущий травматизм является одним из бедствий цивилизации [44]. Данное утверждение в полной мере относится к спинномозговой травме.

По данным ВОЗ, за 2000 год, каждый год более 5 млн. человек получают травмы спинного мозга и периферических нервов, приводящих к параличу.

Частота травм спинного мозга в разных странах варьирует от 11 до 112 на 1.000.000 жителей в год [36, 66, 90, 133, 169, 172, 195]. В общей структуре повреждений нервной системы, травма спинного мозга составляет 4,9 - 5,3 % [124].

Страдают преимущественно наиболее активные в социальном и трудовом отношении лица, в возрасте от 15 до 34 лет [195]. Мужчины получают травмы спинного мозга в 4 раза чаще, чем женщины [10].

В большом проценте случаев травматические повреждения спинного мозга приводят к физической, сексуальной и профессиональной неполноценности.

Общепризнанными специалистами, внесшими большой вклад в развитие нейрохирургии спинальной травмы и лечение больных, считают таких ученых, как Бабиченко Е.И., Бурденко Н.Н., Иргер И М., Корж А. А., Лазорт Г., Лапшун М. И., Юмашев Г. С., Anderson J. A. D., Bohlman Н. Н., Erickson D. L., Edwards С. С., Gill К., Henson R. A., Klyoshi Kaneda, Lazorthes G., Sharma R.R., Steffe A., Verbiest H. и др. [3, 4, 8, 16, 21, 23, 24, 40, 52, 68, 87, 91, 97,119,131,134,166,171, 183].

Современные подходы к хирургическому лечению спинальной травмы, как правило, заключаются в ликвидации компрессии спинного мозга, Стабилизации позвоночника и восстановлении ликвородинамики при ургентной патологии.

В отдаленном периоде спинальной травмы, характеризующимся развитием рубцово-дегенеративными изменениями вещества спинного мозга и спаечного процесса окружающих тканей (часто ведущим к отсроченным ликвородинамическим нарушениям) хирургическое лечение заканчивается проведением менингомиелорадикулолиза.

Однако следует отметить, что результаты хирургического лечения больных со спинномозговой травмой, далеки от желаемого результата, их эффективность весьма низка.

Относительно лучшие результаты лечения больных получены при острой спинномозговой травме: при ранней декомпрессии спинного мозга в сочетании со стабилизацией травмированного отдела позвоночника.

Желаемым результатом лечения спинального больного является восстановление функции тазовых органов за счет сегментарной иннервации и увеличение уровня сегментарной иннервации на несколько сегментов ниже, восстановление проводниковой функции спинного мозга, соответственно двигательной функции нижних конечностей в полном объеме, но достичь этого удается лишь у незначительного числа больных.

Чем более в отдаленные сроки после травмы произведена операция, тем более низок ожидаемый результат операции.

Все это заставляет искать и разрабатывать новые методы и подходы к лечению больных с травмами центральной нервной системы, их медицинской и социальной реабилитации, однако, несмотря на это, результаты лечения пострадавших от спинномозговой травмы оставляют желать лучшего, а летальность среди этих больных по-прежнему высока. В основном умирают от септических состояний, пневмоний, почечной недостаточности ит.д. Смертность в течение первого года, после спинальной травмы, достигает 27,9% [124].

Современные подходы к хирургическому лечению спинальной травмы, как правило, не учитывают состояние кровообращения спинного мозга в области травмы. Между тем известно, что развитие некроза и последующих рубцово-дегенеративных изменений вещества спинного мозга является следствием нарушенного кровообращения в зоне повреждения.

Консервативная терапия в этом случае позволяет лишь несколько уменьшить последствия гемодинамических нарушений, не решая проблемы, как в остром, так и в отдаленном периоде спинальной травмы.

Создание нового источника кровоснабжения участка спинного мозга, подвергшегося травматическому повреждению одно из приоритетных направлений современной нейрохирургии.

Таким новым источником кровообращения может являться большой сальник, помещенный на зону повреждения спинного мозга. Пионером использования большого сальника стал профессор Harry S Goldsmith, выполнивший первые эксперименты по данной проблеме [102].

После того, как положительный эффект оментомиелопексии был экспериментально доказан (именно такое название получило данное оперативное вмешательство), этот метод был успешно применен в клинике Goldsmith в 1984 году.

Выполняемая в настоящее время оментомиелопексия по методике Голдсмита, предполагает лапаротомию, мобилизацию и проведение пряди сальника через сформированный в забрюшинном пространстве и грудной клетке канал. При этом, значительно увеличивается продолжительность самой операции, повышается риск послеоперационных осложнений, таких как образование гематом, некроз пряди сальника, внутрибрюшное кровотечение, спаечный процесс в брюшной полости, развитие гнойных осложнений, послеоперационного пареза кишечника и др. Значительно удлиняется послеоперационный период.

Ряд авторов использовавших данную методику, в разное время и в различных клиниках, приводят практически сопоставимые результаты лечения больных с травмой спинного мозга после менингомиелорадикулолиза в сочетании с оментомиелопексией и без нее, ставят под сомнение наличие неоангиогенеза в зоне трансплантации [5, 145].

Однако, большинство авторов когда-либо предпринимавших экспериментальные и клинические исследования по этой проблематике, все же склоняются к мнению об эффективности оментомиелопексии, как хирургического метода реваскуляризации спинного мозга

С 1995 года в ГУН ЦИТО им. Н.Н. Приорова ведется экспериментальная работа по разработке новых методик реваскуляризации спинного мозга.

Разработке новых методик лечения спинальных больных посвящена данная работа, в которой в эксперименте на трупном материале изучены новые методы реваскуляризации спинного мозга с использованием микрохирургической техники.

Дсль н задачи исследования.

Цель: Разработать в эксперименте на трупном материале технику выполнения микрохирургических операций для реваскуляризации спинного мозга в зоне травмы.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Разработать и экспериментально обосновать операцию по перемещению сосудисто-нервного межреберного пучка к спинному мозгу.

2. Изучить ангиоархитектонику большого сальника.

3. Разработать и экспериментально обосновать методику подготовки сегмента большого сальника.

4. Разработать и экспериментально обосновать операцию свободной оментомиелопексии.

5. Разработать и экспериментально обосновать «Способ сшивания сосудов сверхмалого диаметра».

Научная новизна работы.

В представленной работе, в эксперименте на трупном материале, предложены и разработаны принципиально новые микрохирургические операции, направленные на реваскуляризации) травмированной зоны спинного мозга.

Разработана и анатомически обоснована операция по перемещению межреберного сосудисто-нервного пучка к травмированной зоне спинного мозга.

Детально исследовано и обосновано с позиций нормальной анатомии, и этнографического исследования, кровоснабжение большого сальника, что позволило определить оптимальное место для забора сегмента большого сальника.

Впервые предложена и отработана методика подготовки сегмента большого сальника для свободной оментомиелопексии.

Впервые предложена и отработана операция свободной оментомиелопексии сегмента большого сальника на микрососудистых анастомозах.

Впервые предложен и отработан на трупном материале способ сшивания сосудов сверхмалого диаметра, который позволит выполнять реконструктивные микрохирургические операции на большой радикуломедуллярной артерии (артерии Адамкевича)

Практическая ценность работы.

Значение представленного исследования для практической травматологии и нейрохирургии состоит в обосновании рациональных способов реваскуляризации травмированной зоны спинного мозга; в обосновании технических приемов и оперативной техники выделения и мобилизации межреберного сосудисто-нервного пучка и его перемещения к травмированной зоне спинного мозга; в обосновании на основе анатомического и ангиографического исследования препаратов большого сальника наиболее пригодной для забора аутотрансплантата, зоны большого сальника; в обосновании технических приемов и оперативной техники подготовки сегмента большого сальника к предстоящей оментомиелопексии; в обосновании технических приемов и оперативной техники выполнения свободной микрохирургической оментомиелопексии; в обосновании технических приемов и оперативной техники наложения микрососудистого шва сосудов сверхмалого диаметра, который позволит выполнять реконструктивные микрохирургические операции на большой радикуломедуллярной артерии (артерии Адамкевича).

Исследование и обоснование операции по перемещению межреберного сосудисто-нервного пучка позволит выполнять реиннервацию корешков спинного мозга «жизнеспособным» нервом, в составе межреберного сосудисто-нервного пучка.

Применение свободной микрохирургической оментомиелопексии позволит избежать технических трудностей, связанных с мобилизацией и проведением мобилизованной пряди большого сальника к предполагаемой зоне оментомиелопексии по методике Голдсмита, что позволит снизить травматичность оперативного вмешательства, время операции, частоту развития спаечного процесса в брюшной полости и осуществить оментомиелопексию практически на любом уровне спинного мозга.

Внедрение результатов работы.

Предложены и отработаны в эксперименте новые способы операций, направленных на реваскуляризацию спинного мозга в зоне травмы. Обоснованы технические приемы и оперативная техника выделения, мобилизации и перемещения межреберного сосудисто-нервного пучка к травмированной зоне спинного мозга.

Обоснована наиболее пригодная для забора аутотрансплантата зона большого сальника; оперативная техника подготовки сегмента большого сальника; техника свободной микрохирургической оментомиелопексии. Обоснованы приемы и хирургическая техника наложения микрососудистого шва сосудов сверхмалого диаметра.

К внедрению результатов можно отнести нижеуказанные свидетельства на изобретения и поданную заявку на изобретение.

Полученные в эксперименте результаты и разработки используются в практической работе в отделении микрохирургии и травмы кисти ГУН ЦИТО им. Н.Н. Приорова и клинике спинномозговой нейрохирургии ГКБ № 19, г. Москвы.

По предложенным методикам выполнено 6 операций у больных с травматической миелопатией, получены обнадеживающие результаты в раннем послеоперационном периоде.

Положения, выносимые на защиту.

1. Межреберный сосудисто-нервный пучок возможно использовать в качестве самостоятельного источника кровоснабжения ишемизированной зоны спинного мозга, для свободной микрохирургической оментомиелопексии, а также для реиннервации корешков спинного мозга.

2. Свободная оментомиелопексия сегмента большого сальника на микрососудистых анастомозах, позволит получить значимое улучшение кровоснабжения спинного мозга в зоне оментомиелопексии.

3. «Способ сшивания сосудов сверхмалого диаметра» позволит выполнить микрососудистый анастомоз между сосудами сверхмалого диаметра.

Апробаиия работы.

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены:

- на 3-ем Международном симпозиуме по регенерации и экспериментальному восстановлению спинного мозга. Бресция, Италия 2000 г.

- на 6-ом Европейском мультидисциплинарном нейротравматологическом конгрессе. Москва, 2001 г.

- на Международной конференции по проблеме: «Повреждение спинного мозга у человека - новые подходы в лечении». Исландия, Рейкьявик, 2001 г.

Публикации результатов исследования.

По материалам исследований опубликовано в печати 6 научных работ.

Получено положительное решение на выдачу патента на «Способ сшивания сосудов сверхмалого диаметра». ~ Заявка № 2000110897 от 4 мая 2000 г.).

-13***

Приношу глубокую благодарность научному руководителю работы, Лауреату государственной премии СССР, д.м.н., проф. Степанову Г.А. и научному консультанту к.м.н. Нацвлишвили З.Г. за постоянное руководство, практическую помощь и ценные консультации при выполнении данной работы.

Благодарю директора института, академика РАМН, проф. Миронова С.П., зам. директора по науке д.м.н. проф. Троценко В.В., главного врача ГУН ЦИТО д.м.н. Самкова А.С., зав. клиническими отделениями, д.м.н. проф. Гришина И.Г., д.м.н. проф. Голубева В. Г., д.м.н. Морозова А.К., за предоставленную возможность работать над темой диссертации.

Благодарю весь коллектив ГУН ЦИТО им. Н.Н. Приорова, и ГКБ № 19, г. Москвы во главе с проф., д.м.н. Басковым А.В., за постоянное сотрудничество в выполнении данной работы, за дружеское участие и практическую помощь в выполнении данной работы.

Заключение диссертации по теме «Травматология и ортопедия», Михайлов, Андрей Юрьевич

Выводы.

1. Для реваскуляризации спинного мозга в зоне травмы и для выполнения полноценной реиннервации корешков спинного мозга жизнеспособным межреберным нервом, необходимо использовать межреберный сосудисто-нервный пучок.

2. Оптимальным местом для забора трансплантата является участок большого сальника по большой кривизне желудка, включающий правые желудочно-салышковые сосуды.

3. Разработанная методика подготовки трансплантата позволяет получить более тесный контакт сосудистой сети сегмента сальника с поверхностью спинного мозга.

4. Свободная микрохирургическая оментомиелопексия, при малой травматичности метода, позволяет получить адекватную реваскуляризации) спинного мозга практически на любом уровне.

5. Предложенный «Способ сшивания сосудов сверхмалого диаметра» позволяет выполнять прямые микрососудистые операции на сосудах сверхмалого диаметра, в частности, на большой радикуломедуллярной артерии (артерии Адамкевича). i Щ тк

-83-Глава 7.

Практические рекомендации.

1. Краевая резекция ребра значительно облегчает и делает относительно безопасным этап выделения и мобилизации межреберного сосудисто-нервного пучка, в плане повреждения париетальной плевры и элементов межреберного сосудисто-нервного пучка.

2. Во время этапа мобилизации межреберного сосудисто-нервного пучка необходимо лигировагь ветви межреберной артерии и вены для профилактики тромбоза в послеоперационном периоде.

3. Во время этапа подготовки трансплантата большого сальника необходимо максимально убрать излишки жировой ткани и лимфатические узлы, для лучшего контакта сосудов сальника с поверхностью спинного мозга.

4. Временное введение в просвет сосудов сверхмалого диаметра масляного контрастного препарата «Miodil» значительно облегчает выполнение микрососудистого шва, поскольку данное вещество расправляет стенки сосудов и препятствует их слипанию.

-84-Глава 8.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Михайлов, Андрей Юрьевич, 2002 год

1. Аганесов А. Г. // Заболевания и повреждения позвоночника и спинного мозга. - М., 1985.- С. 54-56.

2. Бабиченко Е. И. // Вопр. нейрохир. -1979. № 4. - С. 3-8.

3. Бабиченко Е.И. Современные аспекты диагностики и хирургического лечения, больных с закрытой травмой позвоночника и спинного мозга // Труды I Всесоюзного Съезда нейрохирургов. М., 1971.-Т.4.-С. 16.

4. Бабиченко Е.И., Аронович B.JI., Белов В.Е. Декомпрессивные и стабилизирующие операции при повреждениях позвоночника и спинного мозга.// Патология позвоночника. Д., 1976. С. 4-7.

5. Басков А. В., Шевелев И. Н., Яриков Д. Е., Юндин В. И., Колпачков В. А., Соколова А. А. Результаты оментомиелопексии в позднем периоде травматической болезни спинного мозга. // Вопросы нейрохирургии, -1998.- 2, 17-19.

6. Большой сальник. П./р Д. Либерманн-Мефферт, X. Уайта. М.: «Медицина», 1982.-е. 336, (пер. с ашт.).

7. Брехов А. Н. Морфологическое и биохимическое состояние поврежденного сегмента спинного мозга в условиях его стабилизации: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Симферополь, 1986.

8. Бурденко Н.Н. Резекция тел позвонков при травматической компрессии спинного мозга// Вопросы нейрохир., -1938.-№ 2.-С.5.

9. Викторов И. В. // Возбудимые клетки в культуре ткани. Пущино, 1984.-С. 4-18.-8510. Георгиева С.А, Бабиченко Н.Е., Пучиньян Д.М. Гомеостаз,травматическая болезнь головного и спинного мозга. //Саратов,1993,222 с.

10. Гретен А. Г. // Механизмы и коррекция восстановительных процессов мозга. Горький, 1982. - С. 5-11.

11. Гришин И.Г., Диваков М.Г.// Ортопед. травматол.-1982.-№10.-С.37-41.

12. Жестовский В. К. //Заболевания и повреждения позвоночника и спинного мозга. М., 1985. - С. 43-46.

13. Золтан Я. Реконструкция женской молочной железы. // Будапешт, 1989, с. 237 (пер. с венгерского).

14. Зяблов В. И. //Проблемные вопросы регенерации нервной системы. — Симферополь, 1986.

15. Иргер И.М. Новый метод затылочно-шейного артродеза при нестабильности в атланто-эпистрофеальном сочленении и при переломо-вывихе второго шейного позвонка // Вопр. нейрохирургии.-1968.-№4.-С. 1-8.

16. Карлсон Б. М. // Регенерация. М., 1986.

17. Коган С. Г., Найдин В. JI. //Медицинская реабилитация в неврологии и нейрохирургии. — М., 1988.

18. Корж А. А., Зяблов В. И., Филиппенко В. А. // Ортопед, травматол. -1987.-№ 2. -С. 65—70.

19. Корж А. А., Зяблов В. П. Филиппенко В. А. // Ортопед, травматол.1987.-№3.-С. 70-74.

20. Корж А. А., Талышинский Р. Р., Хвистюк Н. И. Оперативные доступы к грудным и поясничным позвонкам. — // М.: Медицина,1988.-234 с.-8622. Котляр Б. И. Науч. докл. высш. школы // Биол. науки. 1986. № 2. 1. С. 23-34.

21. Лазорт Г., Гуазе А., Джинджиан Р. Васкуляризация и гемодинамика спинного мозга // Анатомия физиология, патология, ангиография. -М.: Медицина, 1977. 255 с.

22. Лапшун М. И. Ишемические нарушения спинального кровообращения: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1975. - 19 с.

23. Лившиц А. В. Хирургия спинного мозга. М., 1990.

24. Лысенко В. В., Розгонюк Ю. Д. // Труды Крым. мед. ин-та. 1983. -Т. 101.-С. 151-152.

25. Матюшин А.Ф. Задняя реконструкция спинного мозга с использованием межреберного сосудисто-нервного пучка. //Материалы конгресса травматологов-ортопедов России с международным участием. Ярославль. 1999.

26. Несмеянова Т. Н. Двигательные рефлексы перерезанного спинного мозга и возможности восстановления опорно-локомоторных функций: Автореф. дис. докт. мед. наук. М., 1968.

27. Несмеянова Т. Н. Стимуляция восстановительных процессов при травме спинного мозга. М., 1971.-8731. Панченков Д.Н. Лапароскопическая мобилизация сальника дляреваскуляризации спинного мозга. Автореф. дис. . канд. мед. наук.1. М., 2000.

28. Подачин В.Н., Мусалов ГГ., Незлина Н.И. Структурно-функциональные основы компенсации функций при травме спинного мозга. М., 1983.

29. Раб^ович С.С., Зайдман A.M., Фомин В.В. Эволюция контузионного очага после микрохирургической аутотрансплантации сальника (экспериментальное исследование).// Вопросы нейрохирургии. 1997.- №3, -С. 37- 41.

30. Рабинович С.С., Фомичев Н.Г., Лебедев М.Н. и др. // Проблемы хирургии позвоночника и спинного мозга: Тезисы Всероссийской конф. Новосибирск, 1996.-С. 43.

31. Регенерация центральной нервной системы. М., 1959.

32. Ромоданов А. П. Рудяк К. Э. // Вопр. нейрохир. 1980. — № 1. - С. 56-62.

33. Скоромец А.А. Нарушения спинномозгового кровообращения Кишинев, 1980.

34. Скоромец А.А., Тиссен Т.П., Панюшкин А.И., Скоромец Т.А. Сосудистые заболевания спинного мозга. СП б., 1998.

35. Сорокин А.П. Топография нисходящего отдела грудной аорты. Пункция грудной аорты. Автореф. дисс. . канд. мед. наук., 1955.

36. Степанов Г.А., Гришин И.Г., Михайлов А.Ю., Хохриков Г.И «Способ сшивания сосудов сверхмалого диаметра». // Способ патентуется, заявка № 2000110897 от 4 мая 2000 года.

37. Степанов Г.А., Шапошников Ю.Г., Гришин И.Г., Каменев Ю.Ф., Колесников С.А., Мицкевич В.А. "Способ лечения ишемии спинного мозга". //Патент на изобретение №2115372 от 26.10.1995.-8842. Степанов Г.А., Шапошников Ю.Г., Гришин И.Г., Каменев Ю.Ф.,

38. Колесников С.А., Мицкевич В.А. "Способ реваскуляризацииспинного мозга при различных нарушениях кровообращения"

39. Патент на изобретение № 2145197 от 22.10.1997.

40. Теодоридис К.А. Медико-социальные аспекты дорожных мототранспортных несчастных случаев в России. Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2001.

41. Тихонова С.Н., Исаева Э.Г., Фшценко В.Я. Нарушения иммунологической реактивности у больных с травмой позвоночника, осложненной повреждением спинного мозга. // Иммунология и аллергия. Киев, 1989, Вып. 23 С. 46-49.

42. Хренов А. П. // Арх. анат. 1984. - № 12. - С. 20-28.

43. Шеперд Г. Нейробиология. М. 1987. - Т. 2. - С. 260-265.

44. Юмашев Г. С., Аганесов А. Г., Зяблое В.Б, Лысенко В. В. // Ортопед, травматол. 1989. - № 12. - С. 14-16.

45. Юмашев Г. С., Елисеев А. Т., Курбанов Н. М, Аганесов А. Г. //Всесоюзный съезд нейрохирургов; 2-й: Тезисы докладов. М., 1982.-С. 223-224.-8951. Юмашев Г.С., Зяблое В.И., Корж А.А. и др. // Ортопед, травматол. 1989. -№1.- С. 71-74.

46. Юмашев Г.С., Процент А.И., Калашник А.Д. Методы оперативных вмешательств на шейном отделе позвоночника// Остеохондроз позвоночника. М., 1992. - С. 77-83.

47. Юмашев Г.С., Румянцев Ю.В., Аганесов А.Г. // Там же. — 1988. № 11.-С 39-43.

48. Abraham J., Paterson A., Bothra М., et al. Omento-myelo-synangiosis in the management of chronic traumatic paraplegia. //Paraplegia. -1987. -Vol. 25. N 1. — P. 44-49.

49. Adlay E.S., Goldsmith H.S. Surgical technique for omental lengthening based on arterial anatomy. // Surg. Gynecol Obstet 1972,135,103—107.

50. Aguayo A.J., Duvid S., Bray G.M. // J. exp. Biol. — 1981. — Vol. 95. N l.-P. 15-20.

51. Aguayo A.J., Richardson P., Dand S., Benfey M. // Repair and Regeneration of the Nervous System // Ed. J. G. Nicholls-Berlin. 1982. -P. 243-254.

52. Anderson D.K., Hall E.D. // Ann. Emerg. Med. 1993. — Vol. 22, N 6. -P. 987-992.

53. Azzena C.B., Campus C., Mameli 0. et al. Omental transposition or transplantation to the brain and superficial temporal artery-middle cerebral artery anastomosis in preventing experimental cerebral ischemia. //Acta Neurochir. 1983; 68: 63-8.

54. Balentine J.D. // J. Neuropathol. Exp. Neurol. 1988. — Vol. 47, N 2. -P. 77-92.

55. Baskov A., Stepanov G., Amin V., Mikhailov A., Borshenko I., Sokolova A. Reconstructive operations on spinal cord in the late periodif

56. Bedbrook G. // Paraplegia. 1980. - Vol. 18, N 5. - P. 315-323.

57. Bernstein J. J., Bernstein M. E. // Exp. Neurol. 1971. - Vol. 30. - P. 336-351.

58. Bingham W.G., Goldman H., Friedman S. J. et al. // J. Neurosurg. -1975.-Vol. 43.-P. 162-171.

59. Blight A.R. It Neuroscience.// 1983. - Vol. 10. - P. 521-543.

60. Blumer С. E., Quine S. // Neuroepidemiology. 1995. -Vol. 14. N 5. - P. 258—268.

61. Bodley R. // Radiology. 1994. - Be 34, N 12. - S. 747- 758.

62. Bohlman H.H. Surgical management of cervical spine fractures and dislocations // AAOS Instructional Course Lectures 24. P. 163-187. -1985.

63. Borisov A.V. Lymphatic capillaries and blood vessels of milky spots in the human greater omentum. //Fed. Proc., 1964,23,150-154.

64. Bothe F.A. The fate of the free omental graft in abdominal Surgery. //Ann. Surg., 1929, 89,886—901.

65. Breitenseher M.J., Gabler C., Kukla C. et al. // Radiologe. — 1994. Bd 34. N 12. - S. 740-746.

66. Bresnahan J.C, King J.S., Martin G.F. et al. // J. Neurol. Sci. 1976. -Vol. 28.-P. 521-542.

67. Bures J. // Csl. Neurol. Neurochir. 1984. - Vol. 47, N 2. - P. 53-70.

68. Cdjal S.R. //Degeneration and Regeneration of the Nervous System. — Vol. 1.-New York. 1959.

69. Carrier R., Brunette I., Hashimoto K., et al. Angiogenic factor: A possible mechanism for neurovascularization produced by omental pedicles. //Thorac. Cardiovasc. Surg.-1990; 99:264-268.v