Возможности минилапаратомии с элементами "открытой" лапароскопии в лечении прободных пилородуоденальных язв тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, Буров, Кирилл Владимирович

• Буров, Кирилл Владимирович
• 2005

Оглавление диссертации Буров, Кирилл Владимирович

Введение.:.

Глава 1. Современные подходы к лечению прободной пилородуоденальной язвы.

Глава 2. Диагностика прободной пилородуоденальной язвы. Выбор метода операции.

2.1. Клиническая оценка больных.

2.2. Выбор метода операции.

Глава 3. Техника малоинвазивных вмешательств при перфоративной пилородуоденальной язве. Результаты операций.

3.1. техника операции.

3.2. Послеоперационное ведение.

3.3. Результаты оперативных вмешательств по поводу перфоративной пилородуоденальной язвы.

3.2.1. Непосредственный послеоперационный период.

3.2.2. Ближайшие и отдаленные результаты.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Возможности минилапаратомии с элементами "открытой" лапароскопии в лечении прободных пилородуоденальных язв»

Актуальность проблемы. Проблема лечения перфоративной дуоденальной язвы до настоящего времени остаётся актуальной. Разработка и внедрение в клиническую практику высокоэффективных противоязвенных лекарственных препаратов и схем лечения изменили диагностику и стратегию лечения и, как следствие, повысили его эффективность. Несмотря на это, перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки остается одной из существенных проблем гастроэнтерологии: частота этого осложнения за последние 50 лет не изменилась. В России ежегодно производится 12,5 оперативных вмешательств по поводу прободной язвы на 100 ООО жителей (Perakath В. et al., 1999; Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., 2000). Несмотря на расширение возможностей диагностики, совершенствование хирургической техники и успехи анестезиологии и реаниматологии, летальность при этом заболевании составляет от 5 до 17,9% (Гринберг А.А. с соавт., 1995; Макарова Н.П. с соавт., 1995; Druart M.L. et al., 1997).

При прободной язве двенадцатиперстной кишки возможны три принципиально различных подхода - ушивание, резекция желудка и органосохраняюгцие операции с ваготомией. Успехи консервативного лечения язвенной болезни обусловили распространение комбинированного метода лечения прободной язвы: запивание с последующей противоязвенной терапией (Титков Б.Е. с соавт., 2002). До сих пор в основном применяется традиционное оперативное пособие:- лапароскопические вмешательства при перфоративных язвах не всегда возможны, технически сложны и дороги. Альтернативным малоинвазивным вмешательством является метод ушивания перфоративных язв из минилапаротомного доступа, целесообразность которого в различных клинических ситуациях недостаточно изучена. Бесконтрольное применение мини-доступа приведет к увеличению длительности операции и увеличению числа осложнений. Для объективизации выбора метода операции и уменьшения риска возникновения осложнений необходима программа дооперационного обследования пациентов, пригодная для ургентных условий и позволяющая не только установить правильный диагноз, но и выявить другие возможные осложнения язвенной болезни.

В многочисленных публикациях имеется оценка непосредственных и ближайших результатов ушивания, в том числе лапароскопического (Завтевахин И.И. с соавт., 2002), однако данные об отдаленных результатах применения малоинвазивных операций разрозненны. Учитывая характер операций, наряду с традиционными методами оценки эффективности операций необходимо применить оценку малоинвазивных вмешательств с позиции качества жизни больного - основного современного критерия эффективности медицинской помощи. Всё вышеизложенное позволило нам сформулировать цель и задачи собственного исследования.

Цель исследования:

Изучить эффективность ушивания прободных пилородуоденальных язв из минидоступа с использованием комплекта инструментов «Мини-Ассистент» в сочетании с противоязвенной терапией.

Задачи исследования:

1. Изучить эффективность диагностического алгоритма в предоперационном периоде при определении показаний и противопоказаний к ушиванию прободных пилородуоденальных язв из минидоступа.

2. Разработать технические приемы оперативного лечения перфоративных пилородуоденальных язв при использовании минидоступа и изучить непосредственные результаты операции.

3. Сформулировать интраоперационные показания к конверсии в традиционное пособие

4. Изучить отдаленные результаты сочетания ушивания пилородуоденальных язв с последующей противоязвенной эрадикационной терапией.

Научная новизна.

Впервые изучен и применен диагностический алгоритм, позволяющий в предоперационном периоде определить показания и противопоказания к ушиванию прободных пилородуоденальных язв из минидоступа.

В работе сформулированы интраоперационные показания к конверсии в традиционное пособие, разработаны технические приемы оперативного лечения перфоративных пилородуоденальных язв из минидоступа с использованием набора инструментов «Мини-Ассистент».

Изучены отдаленные результаты сочетания ушивания пилородуоденальных язв с последующей противоязвенной эрадикационной терапией, в том числе с применением современного критерия эффективности операций - качества жизни больного.

Практическая значимость.

Предложена диагностическая программа предоперационного обследования, сформулированы показания и противопоказания к ушиванию перфоративной язвы из минидоступа, из традиционного доступа и показания к выполнению резекции желудка. Это упростило метод выбора метода ушивания, позволило избежать осложнений, связанных с неоправданным выполнением малоинвазивных пособий.

Полноценное обследование больных в послеоперационном периоде и назначение противоязвенной терапии позволило значительно сократить число рецидивов язвенной болезни, что улучшило качество жизни больных в послеоперационном периоде.

Внедрение результатов исследования.

Результаты диссертационной работы внедрены в повседневную практику работы хирургических отделений городской клинической больницы №61 г. Москвы. Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии №2 Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова.

Положения, выносимые на защиту

1. Операцией выбора при перфоративной пилородуоденальной язве без комбинированных осложнений является ушивание перфорации с последующей противоязвенной терапией.

2. В ряде случаев операция может быть выполнена из минидоступа, показания к таким вмешательствам следует с осторожностью, после полного обследования больного, включающего эзофагогастродуоденоскопию и, в ряде случаев, видеолапароскопию.

3. Ушивание перфорации не является лечением язвенной болезни, поэтому в послеоперационном периоде больные нуждаются в обследовании и назначении современной этиотропной терапии.

Апробация работы.

Основный положения работы изложены на 3 конференции молодых ученых «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, ММА им. Сеченова, 20-24 января 2004 г.). Апробация работы проведена 20 мая 2004 г. на клинической конференции кафедры факультетской хирургии №2 Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 121 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 10 таблицами, 4 рисунками и 3 диаграммами. Список литературы содержит 209 источников, из них 117 отечественных и 92 зарубежных.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Буров, Кирилл Владимирович

Выводы:

1. ушивание перфоративного отверстия с последующей противоязвенной терапией является адекватным методом лечения прободной пилородуоденальной язвы. Минимальноинвазивное оперативное пособие обеспечивает высокое качество жизни, а возникающие рецидивы легко корригируются стандартной противоязвенной терапией.

2. У значительной части больных (49,2%) возможно выполнение оперативного пособия из минилапаротомии, в том числе в сочетании с лапароскопией.

3. Разработанный и апробированный алгоритм предоперационной диагностики позволяет установить целесообразность попытки выполнения малоинвазивного вмешательства, а также принципиальную «неушиваемость» язвы.

4. Технология оперативного вмешательства с использованием комбинации лапароскопии и минилапаротомии при необходимости на каждом этапе позволяет легко и быстро отказаться от неадекватного продолжения малоинвазивного пособия и выполнить конверсию в традиционное оперативное пособие.

Практические рекомендации.

1. У больных с единственным осложнением язвенной болезни -прободением, операцией выбора следует считать ушивание перфорации, являющейся частью комплексного лечения.

2. Определяя показания к малоинвазивному вмешательству и обосновывая выбор метода операции необходимо учитывать не только клинические данные, но и результаты комплексной диагностической программы, включающей обзорную рентгеноскопию брюшной полости, ЭГДС и лапароскопию.

3. В послеоперационном периоде необходимо проведение полноценного курса противоязвенной терапии.

4. Для достоверной оценки результатов комплексного лечения (ушивание перфорации + противоязвенная терапия) больных с прободными пилородуоденальными язвами необходимо учитывать выполнение схемы лечения, соблюдение диеты и режима питания.

5. Результаты оперативных вмешательств следует оценивать не только по традиционным критериям, но и с учетом индекса качества жизни. Применение обоих методов позволяет объективизировать оценку эффективности оперативных вмешательств.