Анализ отдаленных результатов ушивания перфоративных пилородуоденальных язв и факторов, влияющих на течение болезни тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Чекмасов, Юрий Сергеевич

• Чекмасов, Юрий Сергеевич
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Чекмасов, Юрий Сергеевич

Введение. С.

Глава 1 Результаты хирургического лечения перфоративных пилоробульбарных язв (обзор литературы). С.

1.1 Частота и распространенность перфоративных язв. С.

1.2 Результаты различных видов оперативного лечения больных с перфоративными пилородуоденальными язвами.С.

1.2.1 Непосредственные и отдаленные результаты после радикальных операций при перфоративных пилородуоденальных язвах. С.

1.2.2 Непосредственные и отдаленные результаты ушивания перфоративных пилородуоденальных язв. С.

1.3 Патофизиологические особенности перфоративных пилородуоденальных язв. С.

1.4 Факторы, влияющие на результаты ушивания перфоративных пилородуоденальных язв. С.

1.4.1 Влияние противоязвенной терапии на отдаленные результаты ушивания перфоративных пилоробульбарных язв.С.

1.4.2 Влияние вида шва и разновидности шовного материала на отдаленные результаты ушивания прободных пилородуоденальных язв. С.

1.4.3 Характеристика психологического статуса пациентов с неосложненным течением хронических язв двенадцатиперстной кишки и его влияние на течение заболевания.С.

Глава 2. Материалы и методы исследования. С.

2.1 Клиническая характеристика больных с перфоративными пилородуоденальными язвами и принципы

разделения их по группам. С.

2.2 Методы оценки отдаленных результатов ушивания перфоративных пилородуоденальных язв. С.

2.2.1 Методика оценки отдаленных результатов по шкале

Visick в модификации Ю. М. Панцырева. С.

2.2.2 Методика оценки отдаленных результатов по данным фиброгастродуоденоскопии. С.

2.2.3 Методика оценки степени рубцовой деформации пилородуоденальной зоны С.

2.2.4 Методики психологического тестирования. С.

2.2.4.1 Тип отношения к болезни (тест-ТОБОЛ). С.

2.2.4.2 Копинг-тест (тест R.S.Lazarus). С.

2.2.4.3 Индекс жизненного стиля (ИЖС). .С.

2.2.4.4 Уровень социальной фрустрированности (УСФ). С.'

2.2.4.5 Опросник BIG - 5. С.

2.2.4.6 Тест смысложизненых ориентации(СЖО). С.

Глава 3. Результаты исследования. Отдаленные результаты ушивания перфоративных язв пилородуоденальной зоны. С.

3.1 Оценка отдаленных результатов ушивания перфоративных язв по шкале Visick в модификации Ю. М. Панцырева. С.

3.2 Оценка отдаленных результатов ушивания перфоративных пилородуоденальных язв по данным фиброгастродуоденоскопииС.

3.3 Сравнительный анализ отдаленных результатов ушивания перфоративных язв по шкале Visick в модификации М.Ю.

Панцырева и ФГДС. С.

Глава 4. Анализ факторов, влияющих на отдаленные результаты ушивания перфоративных пилородуоденальных язв. С.

4.1 Влияние противоязвенной терапии на течение заболевания в отдаленном послеоперационном периоде. С.

4.2 Влияние вида шва и шовного материала на развитие рубцовой деформации и рецидив язв в отдаленном периоде после ушивания перфорации. С.

4.3 Корреляционный анализ результатов психологического тестирования и отдаленных результатов ушивания перфоративных язв. С.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Анализ отдаленных результатов ушивания перфоративных пилородуоденальных язв и факторов, влияющих на течение болезни»

В последние десятилетия данные литературы свидетельствуют об увеличении заболеваемости язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Так, если в Санкт-Петербурге, в 1991 году первичная заболеваемость язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки составляла 0,74/1000, то в 1997 году 0,9/1000. (98)

В связи с появлением эффективных противоязвенных препаратов уменьшилось число плановых операций. (59, 114, 164) В то же* время отмечается рост осложненных форм гастродуоденальных язв и экстренных оперативных вмешательств. Так, ряд авторов, за предшествующие 5 лет отмечают увеличение числа осложненных форм хронических язв в 3-4 раза. В 1,5 — 2 раза увеличилось количество больных с перфоративными язвами. (28,64,72,114,134)

С момента первой операции выполненной по поводу перфорации язвы желудка прошло более ста лет. В настоящее время используются различные хирургические вмешательства при прободных язвах пилоробульбарной зоны. Однако, до сих пор остается актуальным вопрос выбора вида оперативного вмешательства. При оценке эффективности способа операции используется-анализ непосредственных и отдаленных результатов.

Так после резекции желудка, осложнения в ближайшем послеоперационном периоде развиваются у 37 % больных, а летальность колеблется от 1,3 до 17 %. (14, 47, 57, 111, 117, 127, 155) Отдаленные результаты характеризуются низким процентом рецидива язв 1 — 7 %, но в тоже время число постгастрорезекционных синдромов достигает 46 %. (5, 56, 57, 90, 111, 125) После выполнения различных видов ваготомий- и дренирующих желудок операций отмечается более низкий уровень послеоперационных осложнений, достигающий 23 % и летальности - 2,5 % (29, 68, 103, 108, 109, 112, 120). Однако, слабой стороной этих видов оперативных вмешательств является высокий процент рецидива язв в отдаленном периоде, варьирующий от 10 до 17 % (21, 52, 120).

В связи с развитием рецидива язв после кислоторедуцирующих операций, в отдаленном периоде, выполняются повторные хирургические вмешательства, которые сопровождаются высокой летальностью — 8 %, а в 4 % случаев не приводят к полному выздоровлению (20, 94).

Наиболее распространенным хирургическим вмешательством, как в нашей стране, так и за рубежом является ушивание перфоративных язв с последующим назначением противоязвенной терапии, при чем в последние годы этому оперативному вмешательству отдается явное предпочтение (33, 128, 146, 167).

По многочисленным данным последних лет большинству пациентов после ушивания перфоративных пилородуоденальных язв свойственно доброкачественное течение болезни- в отдаленном периоде. Показатели кислотопродукции, кровотока, ощелачивающей функции антрального отдела желудка- в большинстве случаев близки к таковым у пациентов с неосложненным течением заболевания (39, 139). В настоящее время при неосложненных формах хронических язв пилородуоденальной зоны хирургические методы, лечения практически не применяются в связи с высокой эффективностью современных противоязвенных препаратов.

Таким образом, учитывая схожесть патофизиологических показателей кислотопродукции у пациентов с неосложненным течением язв пилородуоденальной локализации и у пациентов после ушивания перфорации, вновь возникает вопрос о перспективности и преимуществах органосохраняющих операций и последующей консервативной терапии.

Ушивание перфоративного отверстия является органосберегающей операцией и не приводит к тяжелым осложнениям в виде болезней оперированного желудка. У большинства пациентов послеоперационный период протекает гладко. Однако, летальность и число осложнений после ушивания остается высоким и достигает 16,6 % и 20,9 % соответственно (76, 84, 86, 109, 120, 125, 137, 142, 155). Высокий и практически не меняющийся процент летальных исходов вполне объясним.

В большинстве случаев развитие осложнений обусловлено наличием у больных выраженной сопутствующей патологии, поздней обращаемостью за медицинской помощью и тяжестью состояния больных. Вследствие перечисленных факторов простое ушивание перфорации является единственно возможной операцией для этой группы больных.

Ряд авторов считают, недостатком этой методики значительное количество рецидивов язв в отдаленном периоде. Однако, в последние годы, сведения литературы по этому вопросу разноречивы. Так, по данным некоторых отечественных авторов рецидив заболевания после ушивания перфоративной язвы в отдаленном периоде отмечен более чем у 50 % пациентов (120). В тоже время, большинство зарубежных и ряд отечественных авторов, отмечают низкий процент рецидива язв достигающий лишь 4—14 %, что сопоставимо с отдаленными результатами радикальных операций (4, 144, 162).

Таким образом, актуальным вопросом на сегодняшний день является изучение отдаленных результатов ушивания.

Считается, что основным фактором, улучшающим отдаленные результаты ушивания перфоративных язв в отдаленном периоде, является применение современных противоязвенных препаратов. Однако, на выполнение врачебных рекомендаций по приему антисекреторных и антихеликобактерных препаратов могут оказывать влияние психологические особенности пациентов. Результаты изучения психологических характеристик пациентов с перфоративными язвами в литературе не многочисленны (73). Кроме того, в последние годы при ушивании перфоративных язв широкое распространение получили эндовидеохирургические методики, что повлекло за собой использование однорядного шва и резорбтивных атравматических нитей. Гистологический анализ срезов перфоративного дефекта доказывает, что для полноценной регенерации достаточным условием является механическое сближение краев язвы (87). Однорядный шов обеспечивает адекватное сопоставление стенок желудка или кишки, обладает достаточной механической прочностью и физической герметичностью. Кроме того, на развитие воспалительных реакций и как следствие грубой рубцовой деформации оказывают влияние рядность шва и разновидность шовного материала. Выраженная рубцовая деформация пилоробульбарной зоны нарушает моторно-эвакуаторную функцию желудка, вызывает застой кислого желудочного содержимого и, в свою очередь, деструкцию слизистой (77). Однако, влияние рядности шва и разновидности шовного материала на отдаленные результаты ушивания в литературе практически не представлены.

Таким образом, на сегодняшний день, перфоративные язвы остаются распространенным заболеванием. Радикальные оперативные вмешательства при перфоративных язвах сопровождаются значительным числом осложнений, как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периодах. Благодаря появлению эффективных противоязвенных препаратов, в последние годы приоритет отдается простому ушиванию прободных пилородуоденальных язв. Однако, отдаленные результаты ушивания, по мнению ряда авторов противоречивы, в связи с чем, актуальным вопросом является оценка отдаленных результатов и поиск путей, способствующих их улучшению.

Цель исследования.

Оценка отдаленных результатов ушивания перфоративных пилородуоденальных язв и изучение факторов, влияющих на течение заболевания.

Задачи исследования.

Согласно поставленной цели, в процессе работы будут решаться следующие задачи:

1. Оценить отдаленные результаты ушивания перфоративных пилородуоденальных язв.

2. Изучить влияние противоязвенной терапии на отдаленные результаты ушивания.

3. Изучить влияние вида шва и разновидности шовного материала при ушивании перфоративных пилоробульбарных язв на рецидив язв в отдаленном послеоперационном периоде.

4. Оценить влияние психологического статуса больных с перфоративными язвами на течение заболевания в отдаленном послеоперационном периоде.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Ушивание перфоративных пилородуоденальных язв является операцией, которую необходимо выполнять большинству пациентов.

2. Современная противоязвенная терапия значительно уменьшает количество неблагоприятных результатов после ушивания перфоративных пилородуоденальных язв в отдаленном периоде.

3. Однорядный шов и резорбтивный шовный материал при ушивании перфоративных язв являются дополнительными факторами, способствующими улучшению отдаленных результатов.

4. На основании анализа психологических характеристик личности пациентов, возможно, предположить варианты дальнейшего течения заболевания в отдаленном периоде после ушивания прободных пилородуоденальных язв.

5. Для более объективного анализа отдаленных результатов необходимо сочетать оценку по Visick шкале в модификации Ю. М. Панцырева с данными эндоскопического исследования.

Научная новизна работы.

В исследовании оценены результаты ушивания перфоративных язв в отдаленном послеоперационном периоде по шкале Visick в модификации Ю. М. Панцырева и данным ФГДС. Доказана необходимость в оценке отдаленных результатов использования как клинической классификации, так и эндоскопических данных. Проведен анализ различных факторов, влияющих на течение заболевания. Противоязвенная терапия является основным фактором, улучшающим отдаленные результаты ушивания перфоративных язв. Кроме того, со статистической достоверностью доказана связь между личностными особенностями пациентов, соблюдением рекомендаций по лечению и дальнейшим течением болезни. Впервые проанализировано и доказано, что применение однорядного шва и резорбтивного шовного материала так же улучшает отдаленные результаты простого ушивания перфоративных язв.

Практическая значимость работы.

Доказано, что при операциях на желудке широко используемая клиническая классификация оценки качества жизни - Visick В'модификации Ю. М. Панцырева не позволяет в полной мере оценить отдаленные результаты ушивания перфоративных язв. Для более полной и объективной оценки отдаленных результатов перфоративных язв клинические данные, как минимум необходимо дополнять результатами эндоскопического исследования.

Полученные результаты показывают, что время оперативного вмешательства необходимо создавать условия для более благоприятного течения ближайшего и отдаленного послеоперационных периодов. В большинстве случаев перфоративное отверстие необходимо ушивать однорядным швом и резорбтивным материалом. Назначение современной многокомпонентной противоязвенной терапии должно являться стандартом в лечении этой группы больных. Для более объективной оценки и возможного прогнозирования отдаленных результатов ушивания перфоративных язв необходимо проводить психологическое тестирование на основании которого оцениваются психологические характеристики личности пациентов.

Внедрение результатов работы.

Результаты работы внедрены в практическую работу кафедры и клиники общей хирургии ГОУ ВПО СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (СПб, ул. Л.Толстого,' 6/8), на клинической базе кафедры в городской больнице

Великомученика Св. Георгия (СПб, пр. Северный, д.1). Полученные f результаты используются при подготовке студентов, аспирантов, врачей-интернов и клинических, ординаторов на кафедре общей хирургии.

Апробация работы.

Результаты исследования и основные положения работы доложены и обсуждены на заседании ученого совета лечебного факультета Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию» (2006 год), на совместных заседаниях кафедры общей хирургии СПбГМУ им., акад. И.П.Павлова и проблемной комиссии «Хирургия и онкология» СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова (2006 год). Основные результаты доложены на научно-практических конференциях «Психиатрия консультирования и взаимодействия» (СПб, 2006), «Проблемы хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки» (СПБ, 2006), на 9-ом и 10-ом

Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2005, 2006).

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 118 страницах (из них 100 страниц текста) и состоит из введения, 4 глав, заключения и выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего источники, в том числе иностранных авторов. Диссертация содержит 6 диаграмм и 9 таблиц. В основе диссертации - результаты обследования 111 больных, в отдаленном послеоперационном периоде после ушивания перфоративных пилородуоденальных язв. Оценка отдаленных результатов проводилась в клинике общей хирургии (зав.- д.м.н., профессор кафедры общей хирургии Д.Ю. Семенов) Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (ректор - академик РАМН, профессор Н.А.Яицкий). Эндоскопические исследования желудка и двенадцатиперстной кишки проведены при участии сотрудников эндоскопического отделения клиники общей хирургии. Оценка психологического статуса у пациентов проводилась с консультативным участием доцента кафедры психиатрии и наркологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова к.п.н. Исаевой Е.Р.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Чекмасов, Юрий Сергеевич

Выводы:

1. Ушивание в комплексе с современной противоязвенной терапией в 74 % наблюдений приводит к отличным и хорошим отдаленным* результатам, что доказывает обоснованность в большинстве случаев применения простого ушивания при перфоративных пилородуоденальных язвах.

2. Однорядный шов и резорбтивный синтетический шовный материал при ушивании перфоративных язв, наряду с противоязвенной терапией, являются факторами, достоверно улучшающими отдаленные результаты ушивания.

3. Психологическое тестирование позволяет определить психологические характеристики личности и предположить варианты дальнейшего лечения заболевания у больных с перфоративными пилородуоденальными язвами.

4. Для более объективной оценки отдаленных результатов после ушивания перфоративных пилоробульбарных язв, необходимо наряду с клинической оценкой использовать эндоскопические методы исследования.

Научно-практические рекомендации.

1. Применение современной противоязвенной терапии позволяет рекомендовать в большинстве случаев выполнять ушивание перфоративных пилородуоденальных язв.

2. При ушивании перфоративного отверстия обоснованно использование однорядного шва и синтетических рассасывающихся шовных материалов.

3. Применение психологической оценки пациентов позволяет определенным образом построить взаимоотношения между врачом и пациентом и предположить дальнейшее течение заболевания.

4. Полученные нами данные позволяют рекомендовать для более объективной оценки отдаленных результатов ушивания дополнять клинические данные данными дополнительных методов обследования — ФГДС.

Заключение.

Язвенные поражение желудка и двенадцатиперстной кишки являются широко распространенным заболеванием. В последние годы, связи с высокой эффективностью противоязвенных препаратов уменьшилось число плановых операций. В то же время отмечается рост осложненных форм гастродуоденальных язв и соответственно экстренных оперативных вмешательств. Так, ряд авторов, за предшествующие 5 лет отмечают увеличение числа больных с перфоративными язвами в 1,5 - 2 раза (28,64,72,114,134).

В настоящее время используются различные хирургические вмешательства при прободных язвах пилоробульбарной зоны. Однако, до сих пор, остается актуальным вопрос выбора вида оперативного вмешательства. При оценке эффективности способа операции используется анализ непосредственных и отдаленных результатов. Некоторые авторы настаивают на радикальных вмешательствах - резекции желудка или различных видах ваготомий. Свою позицию исследователи объясняют низким количеством рецидивов* язв в отдаленном послеоперационном периоде и повторных осложнений. Однако, многие авторы, оценивая отдаленные результаты радикальных операций, в основном, делают акцент на рецидиве язв и при этом не всегда учитывают развитие постгастрорезекционных и постоваготомических синдромов, которые снижают качество жизни пациентов и не всегда корригируются как консервативными, так и хирургическими методами лечения.

Так же, радикальные операции не всегда могут быть выполнены. Наличие у больных тяжелой сопутствующей патологии, разлитого гнойного перитонита является противопоказанием для этих вмешательств и тогда единственным методом хирургического лечения является простое ушивание перфоративного отверстия.

Ушивание перфоративных язв широко используется во многих стационарах. Изучая патофизиологические особенности пациентов с перфоративными язвами, некоторые авторы отмечают сходство с пациентами, у которых течение заболевания протекает без осложнений. Так, по показателям кислотопродукции, ощелачивающей функции, атропинового теста пациентам с перфоративными язвами свойственно более благоприятное течение заболевания, чем пациентам с такими осложнениями как кровотечение, пенетрация и стеноз, а, следовательно, эффективность противоязвенной терапии у большинства будет высокой (39, 139). Таким образом, возникает вопрос о целесообразности выполнения радикальных операций у большинства пациентов с перфоративными язвами.

В то же время, ряд ратующих за радикальные вмешательства авторов, считают недостатком ушивания значительное количество рецидивов язв в отдаленном периоде. Однако, в последние годы, сведения литературы по* этому вопросу разноречивы. Так, по данным некоторых отечественных авторов рецидив заболевания после ушивания перфоративной язвы в отдаленном периоде отмечен более чем у 50 % пациентов. В тоже время, большинство зарубежных и ряд отечественных авторов, отмечают низкий процент рецидива язв достигающий лишь 4—14%, что сопоставимо с отдаленными результатами радикальных операций (4, 120,144,162).

Неоднозначность оценки отдаленных результатов ушивания может быть связана со многими причинами. Основным фактором, способствующим улучшению течения заболевания в послеоперационном периоде, является-современная: противоязвенная терапия. Однако, эффективность консервативного лечения связана с выполнением врачебных рекомендаций пациентами, которое в свою очередь, может зависеть от психологических особенностей личности. Если исследование психологического статуса пациентов с несложненным течением заболевания активно изучается, то исследования'психологических характеристик пациентов с осложненным течением пилородуоденальных язв в литературе не многочисленны (73).

С другой сщроны, применение в последние годы эндовидеохирургических методик при ушивании повлекло за собой применение однорядного* шва и атравматического резорбтивного шовного материала. Влияние однорядного шва и синтетического резорбтивного шовного материала, в сравнении с двухрядным швом и нерассасывающими нитями, на развитие рубцовых изменений пилородуоденальной зоны, а следовательно на рецидив язв в отдаленном периоде не изучено.

Учитывая широкое распространение ушивания, противоречивость данных отдаленных результатов актуальным является изучение факторов, влияющих на дальнейшее течение заболевания, в частности психологического статуса пациентов, разновидности шва и шовного материала.

Целью данной работы является изучение отдаленных результатов ушивания перфоративных пилородуоденальных язв и факторов, влияющих^ на дальнейшее течение заболевания.

Для анализа результатов ушивания перфоративных пилоробульбарных язв в отдаленном периоде 111 пациентов были разделены на две группы. Первую группу составили 43 пациента, которым ушивание перфоративного отверстия выполнялось однорядным швом и синтетическим резорбтивным шовным материалом; вторую — 68 пациентов, где при ушивании перфорации использовался двухрядный шов и нерассасывающиеся лигатуры.

Для оценки отдаленных результатов использовалась классификация» Visick в: модификации ЮМ; Панцырева (1979). Так же в результате опроса пациентов во всех исследуемых группах изучено влияние на отдаленные результаты основного фактора — противоязвенной терапии и ряда условий, оказывающих влияние на эффективность консервативного лечения. Среди последних мы остановились на выполнении врачебных рекомендаций пациентами в послеоперационномшериоде, диспансерном наблюдении, осуществлении профилактических мероприятий;.

Для более объективного анализа, результатов,, с точки зрения^ наличия рецидива язв, в отдаленном послеоперационном периоде у 50 пациентов после ушивания; перфорации, проведено эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки. Из 50 пациентов у 29 ушивание выполнялось однорядным швом и синтетическим резорбтивным шовным материалом. Д вухрядный шов и нерассасывающиеся лигатуры использованы у 21 пациента. Так же проведено исследование у 67 пациентов с хроническими неосложненными дуоденальными язвами.

Необходимость выполнения эндоскопического исследования'у пациентов с дуоденальными язвами обусловлена тем, что некоторыми авторами отмечена схожесть течения перфоративных язв и хронических дуоденальных, в связи с чем, мы сочли необходимым сопоставить данные ФГДС по выявляемости язв в группах больных после ушивания и с неосложненным течением. Так же полученные данные клинической оценки результатов ушивания в отдаленные сроки сопоставлены с результатами эндоскопического исследования.

Для оценки влияния вида шва и' разновидности шовного материала на выраженность рубцовых изменений, у 31 пациента, где при ушивании использовался однорядный шов и резорбтивные лигатуры и у 25 после применения двухрядного шва и нерассасывающегося материала в сроки до 2 месяцев после операции и проведения консервативной терапии, выполнялась ФГДС. Контрольную группу составили 35 пациентов с неосложненным течением хронических пилородуоденальных язв. На момент исследования эрозивно-язвенных изменений у пациентов не обнаружено. Для оценки- влияния рядности., шва и разновидности шовного материала на рубцовые изменения пилородуоденальной зоны использовалась классификация Б.П. Дергачева (1983 г.)

У 35 пациентов проведено психологическое тестирование, что позволило-выявить статистически достоверную зависимость между течением заболевания в отдаленном периоде после ушивания и психологическим «портретом». При этом использовались следующие тесты: тип отношения к болезни, копинг-тест, индекс жизненного стиля, уровень социальной фрустированности, опросник BIG-5, тест смысложизненных ориентаций.

Для изучения достоверности полученных результатов использовались непараметрические методы, статистики. Выделенные группы пациентов по возрасту, длительности язвенного анамнеза и срокам с момента операции были сопоставимы, что доказано статистическими исследованиями.

В результате проведенных исследований отдаленных результатов ушивания перфоративных язв у 111 пациентов по классификации Visick в модификации Ю.М. Панцырева, получено около 74 % отличных и хороших результатов.

Неудовлетворительные результаты составили 18,9 % наблюдений. Из 43 пациентов после ушивания перфоративного отверстия однорядным швом и резорбтивным материалом отличные и хорошие результаты составили 77 % наблюдений. У 16 % выявлены клинические проявления рецидива язв и результаты оценены как неудовлетворительные. Во второй группе больных ушивание выполнено с использованием двухрядного шва и нерассасывающегося шовного материала.- Из 68 пациентов 72 % вошли в группу с отличными и хорошими отдаленными результатами. Неудовлетворительные результаты-выявлены у 21 %. Несмотря на то, что в группе, где использовался однорядный шов и резорбтивный материал число пациентов с отличными и хорошими результатами по шкале Visick было всего лишь выше на 5 %, количество отличных результатов оказалось на 15 % больше по сравнению с фуппой, где ушивание выполнялось двухрядным швом» и нерассасываюгцимся материалом.

Основным критерием при- анализе отдаленных результатов ушивания перфоративных язв по шкале' Visick в модификации Ю. М. Панцырева является? клинические проявления рецидива заболевания. Однако, в 15 — 30 % наблюдений; клиническая картина воспалительно-эрозивных заболеваний желудка и двенадцатиперстной, кишки; могут симулировать симптомы обострения-! язвенной болезни, что в свою очередь может сказываться на оценке отдаленных результатов. При сопоставлении результатов полученных по шкале Visick и данных ФГДС выявлено, что в большинстве случаев отсутствие клинических проявлений рецидива язвы подтверждается результатами; эндоскопического исследования; Однако, в 18 % наблюдается несоответствие, что влечет за собой необходимость, на ряду с клинической оценкой, применения? дополнительных методовобследования, для более объективного анализа отдаленных результатов.

В результате проведенного эндоскопического исследования в отдаленные сроки после операции со статистической достоверностью доказано, что язвенные поражения практически в два раза чаще выявлялись в группе пациентов после ушивания двухрядным швом по сравнению с группой больных, где использовался однорядный шов и резорбтивный шовный материал. В целом процент выявленных язвенных поражений в группе пациентов после ушивания перфорации не превышает число язв в группе с неосложненным течением болезни, что может косвенно подтверждать сходство течения заболевания этих групп пациентов.

Оценив влияние таких факторов, как противоязвенная терапия, рядность шва и разновидность шовного материала, и психологический статус пациентов на отдаленные результаты получены следующие данные: из 82 пациентов, чьи результаты оценены как отличные и хорошие 65 (79,3 %) принимали антисекреторные препарата. Из них 53 (81,5 %) пациента* так же получали эрадикационную терапию. В 17 (21,7 %) случаях пациенты, получавшие противоязвенные препараты в стационаре, после выписки^ самостоятельно1 прекратили лечение и не прошли курс терапии. В связи с незначительным жалобами или их отсутствием пациенты этих групп реже осуществляли профилактический прием препаратов — лишь в 30 % наблюдений. Из 21 больного с неудовлетворительными отдаленными результатами лишь 6 (28,6 %) принимали кислотоснижающие препараты. Из 6 пациентов эрадикационная терапия проведена у 4. В этой группе пациенты чаще прибегали к приему кислоторедуцирующих препаратов* в отдаленном периоде — примерно в половине случаев; Диспансерное наблюдение осуществлялось лишь у 15 % больных после ушивания перфорации.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о положительном влиянии противоязвенной терапии на отдаленные результаты^ ушивания перфоративных язв. Отсутствие врачебного контроля, своевременного обследования и профилактических мероприятий приводит к увеличению» числа, пациентов с неудовлетворительными отдаленными результатами после ушивания перфоративных пилородуоденальных язв.

При оценке степени рубцовои деформации в группе больных после-ушивания и группе с неосложненным; течением. заболевания нами получены следующие результаты: в группе после ушивания по сравнению с группой пациентов неосложненного течения отмечено статистически недостоверное увеличение числа пациентов с умеренной рубцовой деформацией пилородуоденальной зоны и уменьшение с незначительной. В то же время увеличения количества пациентов с выраженной деформацией не получено.

При сравнении степени рубцовых изменений в зависимости от вида шва и шовного материала более грубая деформация выявлена в группе, где при ушивании использовался двухрядный шов и нерассасывающийся шовный материал. При статистической обработке данных получена положительная корреляционная зависимость между рядностью шва и степенью рубцовых изменений, а так же достоверность отличий полученных результатов. В отдаленном периоде в группе больных, которым ушивание производилось однорядным швом и резорбтивной нитью рецидив язв диагностирован в 21 % случае. Из 21 пациента после традиционного ушивания рецидив заболевания выявлен у 38 %. В одном случае при ФГДС через 2 года после ушивания перфорации двухрядным швом и нерассасывающимся шовным материалом выявлен язвенный дефект в двенадцатиперстной кишке, в дне которого определялась лигатура, что подтвердило сведения* о том, что наличие чужеродного материала может служить причиной язвообразования.

Следовательно, в группе больных, где применялся, двухрядный- шов и нерассасывающийся шовный материал, чаще определялась выраженная деформация, а при эндоскопическом исследовании значительно чаще диагностирован рецидив язв по сравнению с группой пациентов, у которых использовался однорядный шов и резорбтивный материал.

На выполнение рекомендаций по проведению курса противоязвенной терапии, соблюдение профилактических мероприятий, своевременное обследование оказывают влияние психологические характеристики пациентов.

Проведенное в отдаленном периоде* психологическое тестирование пациентов позволило на основании статистически достоверных различий выделить две группы пациентов. Первая группа пациентов с благоприятным течением заболевания, характеризовалась анозопюзическим типом отношения к болезни, высокими показателями шкал теста СЖО, а так же готовностью к сотрудничеству и низкими показателями социальной неудовлетворенности. Во второй группе пациентов, с неблагоприятным течением заболевания отмечено преобладание незрелых механизмов психологической защиты, а так же копинг-механизма дистанцирования, высокий уровень социальной неудовлетворенности, низкие готовность к сотрудничеству и жизненная активность. Методики психологического тестирования в после операционном периоде позволяют определенным образом охарактеризовать личность пациента. На основании полученных данных появляется возможность более правильного построения взаимоотношений врач — пациент, что в свою очередь может улучшить контроль при проведении курсов консервативной терапии, а так же дает возможность своевременно поставить показания к оперативному лечению.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Чекмасов, Юрий Сергеевич, 2008 год

1. Абдуллаев Э.Г., Ходос Г.В., Бабышин В.В., Александров А.И. и др. Сравнительная характеристика результатов ушивания перфоративных пилородуоденальных язв традиционным методом и из минидоступа // Эндоскопическая Хирургия. 2003. - № 5. - С. 20 - 21.

2. Аскерханов Г.Р., Загиров У.З., Гаджиев А.С. Болезни оперированного желудка. М.: Медпрактика, 1998. - С. 8 -115.

3. Аталиев А.Е. Хирургическое лечение перфоративных гастродуоденальных язв. Л.: Медицина, 1972. - С. 84.

4. Афендулов С.А., Смирнов А.Д., Журавлев Г.Ю., Краснолуцкий Н.А. Реабилитация больных после ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки // Хирургия. 2002. - № 4. - С. 48 — 51.

5. Бабалич А.К. Отдаленные результаты комплексного хирургического лечения' больных с язвенной болезнью. //Вестник хирургии им. Грекова. 1998. - т. 157. - № 3. - С. 65-67.

6. Бабкин О.В. Новый подход к лечению перфоративных язв двенадцатиперстной кишки (органосохраняющие операции в лечении перфоративных язв) // Медицинская помощь. 2003. - № 1. - С. 23 - 25.

7. Бачев И.И. Прободные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, влияние локализации на течение заболевания и прогноз. // Вестник хирургии им. Грекова. 1992. - т.148. - № 1-3. - С. 126.

8. Бачев И.И. Повторные операции по поводу рецидивных язв после хирургического вмешательства при язвенной болезни. // Хирургия. -1990.-№2.- С. 66.

9. Бачев И.И. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки: факторы риска, хирургическое лечение и его результаты // Клиническая медицина. 1990. - № 10. - С. 74 - 76.

10. Беденюк А.Д. Регионарный гастродуоденальный кровоток и хирургическое лечение рецидивных ушитых прободных язв: Автореф. дис. канд. мед. Наук. -М., 1991. С. 4- 12.

11. Белоусов Ю.Б., Асецкая И.Л. Фармокотерапия язвенной болезни // Клинической фармокологии и терапии. 1993. - № 2. - С! 54-57.

12. Близнюк А.И. Клинико-функциональные и психологические характеристики больных с обострением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки: Автореф. дис.кан. мед. наук. Минск, 1997.-С. 10- 17.

13. Борисов А.Е. Доклад на ассоциации хирургов Санкт-Петербурга 2005 г.

14. Борисов А.Е., Земляной В.П., К.Г. Кубачев и др. Хирургическое лечение при хронических гастродуоденальных язвах // Вестник хирургии им. Грекова. 2002. - т. 161. - № 1. - С. 79-81.

15. Булгаков Г. А., Кубышкин В. А Современные прблемы хирургического лечения неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Хирургия. 2001. - № 5. - С. 31-35.

16. Вассерман Л.И. Психодиагностическая шкала для оценки уровня социальной фрустрированности // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. 1995. - № 2. — С. 73-79.

17. Вассерман Л.И., Вукс А.Я., Иовлев Б.В., Карпова Э.Б. Методика для психологической диагностики типов отношения к болезни: Методические рекомендации. Л:, 1987.

18. Вахрушев Я.М., Иванов Л.А. Постгастрорезекционные синдромы. Ижевск: Экспертиза, 1998. С. 36 - 81.

19. Волков B.C., Смирнова Л.Е. Влияние психических нарушений на течение язвенной болезни // Клиническая медицина. — 1996. № 6. - С. 81-85.

20. Волобуев Н.Н., Сидоренко В.Д., Чемодуров Н.Т. и др. О выборе метода лечения и оперативного вмешательства при постваготомном рецидиве язв // Вестник хирургии им. Грекова. — 1993. № 3-4.- С. 14 -18.

21. Годлевский А.И., Митюк И.И. Лечение рецидивных дуоденальных язв после ваготомии // Врачебное дело. 1989. - № 10. - С. 37-38.

22. Гончарик И.И. Клиническая гастроэнтерология. Минск: Ураджай, 2002.-С. 118-121.

23. Горбашко А.И., Батчаев О.Х. Егоров Н.В. Возможности улучшения результатов оперативного лечения больных перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки // Вестник хирургии им. Грекова. 1986.-т. 137.-№ 11. - С. 96 - 101.

24. Горбунов В.Н., Наумов Б.А., Гордеев С.А. Показаниям операции и выбор ее метода при кровоточащих гастродуоденальных язвах // Хирургия. 1991. - № 6. - С. 164-169.

25. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., Агафонова Н.А., Пряшникова А.С. и др. 30-летний опыт лечения больных язвенной болезнью // Клиническая медицина. 1999. - № 9. - С. 45-49.

26. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированные с Helicobacter Pylori, // Клиническая медицина. 1998. - № 6. - С. 11-15.

27. Гринберг А.А., Шаповальянц С.Г., Мударисов P.P. Видеолапароскопичекое ушивание перфоративных дуоденальных язв // Хирургия. 2000. - № 5. - С. 4-6.

28. Гринберг А. А. Стратегия и тактика лечения язв двенадцатиперстной кишки и желудка // Росс. журнал гастроэнтерологии. — 1997. — т. 5. № 4. С. 21.

29. Гринберг А.А. Ваготомия в неотложной хирургии осложненной дуоденальной язвы // Хирургия. 1990. - № 7. - С. 20 - 24.

30. Гриневич В.Б., Успенский Ю.П., Шабанова Г.Ж., Щербина Н.Н. Особенности язвенной болезни, не связанной с Helicobacter Pylori // Терапевтический архив. 2002. - № 2. - С. 24 - 27.

31. Гройсман С.Д., Губкин В.А., Бабенков Г.Д. Роль гормонов слизистой оболочки антрального отдела желудка в регуляциижелудочной секреции // Физиологический журнал им. Сеченова. — 1993.-№9.-С. 48-54.

32. Губачев Ю.М., Симаненков В.И., Ананьев В.А. Адаптивно-компенсационные психосоматические механизмы реагирования на язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки. Сборник статей JL, С. 26 -31.

33. Гуляев А.А., Пахомова Г.В., Ярцев П.А., Самсонов В.Т., Радыгина М.В. Опыт лечения больных с перфоративными пилородуоденальными язвами // Эндоскопическая хирургия. 2005. - № 2. - С. 21 - 24.

34. Данилов A.M., Михайлов А.П., Напалков А.Н. и др. Опыт лечения больных с постваготомическими синдромами. // Вестник хирургии им. Грекова. 2002. - т. 161. - № 1. - С. 29-32.

35. Демко А.Е. Использование однорядного шва при ушивании и пилоропластики по поводу перфоративных пилородуоденальных язв: Автореф. дисс.кан. мед. наук. С-Пб, 1996. - c.l 1.

36. Дергачев Б.П. К вопросу о классификации рубцово-язвенной деформации луковицы двенадцатиперстной кишки по данным эндоскопии // Военно-медицинский журнал. 1982. - № 4. - С. 54-55.

37. Джаркес А. Клинико-рентгенологическая диагностика осложнений после проксимальной селективной ваготомии при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки: Автореф. дисс.к-та мед. наук. Киев, 1993.-С. 8- 13.

38. Дзикович В.В. Лечение больных с прободной гастродуоденальной язвой. // Хирургия. 1990. - № 7. - С. 25-27.

39. Дид-Зурабова Е.С. Этиопатогенетическое обоснование хирургической тактики при осложненных и неосложненных дуоденальных язвах: Автореф. дис. кан. мед. наук. СПб, 1996. С. 69 - 102.

40. Доклад на Второй конференции по принятию консенсуса в Маастрихте 21-22 сентября 2000 года // Росс. журнал гастроэнтерологии. 2000. - № 6. - С. 7-9.

41. Егиев В.Н., Маскин С.С.,' Егоров В.И., Воскресенский П.К. Однорядный непрерывный шов анастомозов в абдоминальной хирургии.- М.: Медпрактика, 2002. С. 61 - 62, 100.

42. Егиев В.Н. Шовный материал // Хирургия. 1998. - № 3. - С. 33 -38.

43. Забродин В.И. Диагностика и лечение острого панкреатита после резекции желудка и гастрэктомии: Автореф. дисс.кан. мед. наук. -Челябинск, 1997. С. 4.

44. Заячук В.М., Паращак А.П., Нейко Е.М., Денисюк В.Г. Показатели желудочной секреции и рн-метрии у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Врачебное дело. 1988. - № 10. - С. 52 -55.

45. Звартау Э.Э., Рысс Е.С. Фармакотерапия гастродуоденальных язв. -СПб: Наука, 1992. С.12-13.

46. Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 1997 г. Здравоохранение Росс. Федерации. 1999. -№ 1.-С. 33-44.

47. Зуев В.К. Негативные результаты ваготомии, пути изучения их причин и возможности профилактики: Автореф. дисс.док. мед. наук. -СПб, 1993.-С. 13, 23.

48. Иванов С.В, Подолужный В.И. Отдаленные результаты селективной проксимальной ваготомии при перфоративных пилородуоденальных язвах // Хирургия. 1995. - № 2. - С. 13-15.

49. Келлермана-Плутчика- Вассерман Л.И., Ерышев О.Ф., Клубова Е.Б. и' др. Психологическая диагностика индекса жизненного стиля: Пособие для врачей и психологов. — СПб., 1998.

50. Ковальчук Л.А., Калашник С.В. Метод анкетного опроса больных в оценке отдаленных результатов селективной проксимальной и стволовой ваготомии // Врачебное дело. 1989. - № 10. - С. 39-41.

51. Колесникова Ю.И. Качество жизни, психический статус и особенности течения заболевания у больных при язвенной болезни. // Клиническая медицина. 2001. - № 6. - С. 44 - 46.

52. Королёв М.П. Хирургическое лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. // Вестник хирургии им. Грекова. 1996. -№ 1.-С. 96- 100.

53. Короткое Н.И., Ефремов А.В., Бойцов Н.И. Сравнительная оценка современных шовных материалов при резекции желудка // Хирургия. -2002. № 11.-С. 27-31.

54. Корочанская Н.В. Принципы поэтапной реабилитации больных, перенесших органосохраняющие операции по поводу осложнённой язвенной болезни двенадцатиперстной кишки: Автореф. дисс.док. мед. наук. Краснодар, 1999. - С. 12, 20.

55. Кочетков' А.В. Индивидуализация хирургического лечения и медицинской реабилитации больных язвой двенадцатиперстной кишки: Автореф. дисс.док. мед. наук. СПб, 1997. - С. 9,17-18,29-30.

56. Красивский Э.З. Роль шовного материала в возникновении анастомозита после резекции желудка // Клиническая хирургия. 1991. - № 8. - С. 16-19.

57. Крылов Н.Н., Кузин М.И. К методике оценки результатов операций на желудке // Хирургия. 2000. - № 2. - С. 17 - 20.

58. Кудреватых И.П. Эндоскопия в диагностике, динамическом наблюдении и леченииязв желудка и двенадцатиперстной кишки // Aqua Vitae. 1997. - № 2-3. - С. 32 - 33.

59. Кузин Н.М., Крылов Н.Н. Эффективность хирургического лечения дуоденальной язвы // Хирургия. 1999. - № 1. - С. 17-20.

60. Кузин М.И. Хирургические рассасывающиеся шовные материалы // Хирургия. 1990. - 9. - С. 152 - 156.

61. Кулаженков С.А., Анисимов М.А., Федоров В.Н. и др.-Острый послеоперационный панкреатит // Хирургия. — 1994. № 1. - С. 6 - 9.

62. Курбанов К.М. хирургическое лечение постбульбарных язв, осложненных пенетрацией в головку поджелудочной железы // Хирургия. 1999. - № 2. - С. 8-11.

63. Курилович С.А., Куненков В.И., Шлыкова Л.Г. Иммуногенетические аспекты язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у инфицированных HP европеоидов западной Сибири // Терапевтический архив. 2001. — т. 73. - № 2. — С. 13-17.

64. Курыгин А.А., Стойко Ю.М., Багненко С.Ф. Неотложная хирургическая гастроэнтерология. С-Пб, 2001. - С. 483.

65. Курыгин А.А., Перегудов С.И. Спорные вопросы хирургического лечения перфоративных гастродуоденальных язв // Хирургия. 1999. -№ 6. - С.15-19.

66. Курыгин А.А., Гринев М.В. По поводу статьи проф. Г.Л.Ратнера: Нужна ли ваготомия при прободных язвах? // Вестник хирургии им. Грекова. 1995. - т. 154. - № 4-6. - С. 120-121.

67. Лапина Т.Л. Российские рекомендации по диагностике и лечению инфекции HP // Росс, журнал гастроэнтерологии. 1999. - № 3. - С. 8489.

68. Лапина Т.Л. Язвенная болезнь: новые факты новые вопросы // Архивные материалы. - 1998. - № 3. - С. 63 - 67.

69. Леонтьев Д.А. Тест смысложизненных ориентаций (СЖО). — М.: Смысл, 1999. С. 36.

70. Лупальцев В.И., Хаджиев О.Ч. К вопросу улучшения результатов хирургического лечения перфоративных язв. В кн: Труды крымского медицинского университета. — 1999. т. 135. - № 3. - С. 36 - 42.

71. Мавиди И.П. Эффективность хирургического лечения осложненных форм язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у больных с различными личностно-психологическими особенностями: Автореф. дис.кан. мед. наук. С-Пб, 2006. - С. 12-14.

72. Магдиев Т.Ш., Кузнецов В.Д., Шипилов В.А. Повторные операции при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. // Хирургия. 1990. - № 7. - С. 16 - 19.5

73. Майстренко Н.А., Мовчан К.Н.% Волков В.Г. Неотложная абдоминальная хирургия. СПб.; Питер, 2002. - С. 54 - 61.

74. Майстренко Н.А., Еременко В.П. Выбор способа операции при прободных гастродуоденальных язвах // Вестник хирургии им. Грекова. 1995. - т.154. - № 4-6. - С. 123.

75. Малов Ю.С., Дударенко С.В., Оникиенко С.Б. Язвенная болезнь. -СПб, 1994.-С. 88-97, 202.

76. Матюнина-Э.В. Сравнительная характеристика органосохраняющих методов оперативного лечения перфоративных язв двенадцатиперстной кишки: Автореф. дисс.кан. мед. наук.- Хабаровск, 2000. С. 13 - 15.

77. Мещерякова Н.М., Гаусман Б.Я., Полит Г.Г. и др. Отдалённые результаты применения проксимальной селективной ваготомии споперечным гастродуоденальным анастомозом припилородуоденальном стенозе // Хирургия. 19901 - № 7. - С. 14 - 16.

78. Минушкин О.Н., Зверков И;В., Григорьев С.В. Применение омепразола у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с различным уровнем кислотной продукции // Клиническая фармокология и терапия. 1993. - № 2. - С. 36 - 38.

79. Мирошников Б.И., Горбачев В.Н., Сергеев Е.Ю. Анализ результатов лечения больных с перофративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки // Хирургия. 1999. - № 2. - С. 91 - 96.

80. Митин С.Е., Чистяков Д.Б., Пешехонов С.И. и др. Лапароскопическое ушивание перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки // Эндоскопическая хирургия. 1999. - № 2. -С. 43. ■

81. Митрохина Т.В., Фитилиев С.Б. Графская Hi Д., Павлова М.В. Роль HP в возникновении рецидивов язвенной болезни двенадцатиперстной: кишки после селективной проксимальной ваготомии // Хирургия. — 1996: -№ 2.-С. 39-42.

82. Мицура Д.И. Прикрытые перфоративные гастродуоденальные язвы // Хирургия. 1990. - № 3. - С. 35 - 39.

83. Морозов В.П. Клинико-патогенетические принципы дифференцированного лечения^ язвенной болезни двенадцатиперстной кишки: Автореф дис. док. мед. наук. СПб, 1995. - С. 15 - 25.

84. Муравьева Л.А., Волков Е.Ю. Непосредственные и отдаленные результаты ушивания прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки // Клиническая хирургия. — 19881 № 4. - С. 11 — 13.

85. Мышкин К.И., Лагун М:А: Перфоративные гастродуоденальные язвы. из-во Саратовского университета, 1983. - С. 6, 128 — 131.

86. Никитин Н.А. Трудная дуоденальная культя в ургентной хирургии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Хирургия. — 2001. № 5.-С. 36-39.

87. Никифоров П.А., Анохина JI.H., Богданов А.Н., Ромашкина Т.С. Эндоскопия в оценке динамики развития эрозивно-язвенных поражений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта // Росс, журнал гастроэнтерологии. — 1997. т. - 7. - № 8. - С. 71-73.

88. Никоненко А.С., Прокопенко И.Е., Грушка В.А. и др. Хирургическая коррекция болезней оперированного желудка // Клиническая хирургия. 1997. - № 9 - 10. - С. 6 - 7.

89. Новиков К.В., Мовчан К.Н., Овсиенко Б.Ф. Повторные перфорации после ушивания прободной язвы двенадцатиперстной кишки // Вестник хирургии Грекова. 1990. - т. 145. - № 7." - С. 115 - 117.

90. Овчинников В.А, Меньков А.В. Выбор способа хирургического лечения пептических язв оперированного желудка // Хирургия. 2000 -№ 11.-С. 15-18.

91. Оганезова И.А., Казакевич Е.В., Белоборолова С.В. Психосоматические соотношения и вегетативная регуляция системной гемодинамики при язвенной болезни у жителей европейского севера. // Клиническая медицина. 2004. - № 1. - С. 45 - 47.

92. Оскерханов В.И., Климов А.Г., Ганков В.А. Видеолапароскопические органосохраняющие операции при лечении хронической язвы двенадцатиперстной кишки // Эндоскопическая Хирургия. 2003. - № 6. - С. 4 - 9.

93. Османов З.Х. Эндовидеохирургня в лечении перфоративных пилоробульбарных язв: Автореф. дис. кан. мед. наук. СПб, 1999. -С. 13-15.

94. Панцырев Ю.М., Сидоренко Б.И., Чернякевич С.А., Бабкова И.В., Комаров Ю.Н., Шатров А.А. Причины развития рецидивных язв после селективной проскимальной ваготомии // Хирургия. 1993. - № 3. - С. 45-48.

95. Панцырев Ю.М., Гринберг А.А. Ваготомия при осложненных дуоденальных язвах. М.: Медицина, 1979. - С. 85.

96. Перегудов С.И. Хирургическое лечение перфоративных гастродуоденальныхязв: Автореф. дисс.док. мед. наук. — СПб., 1998. -С. 8- 11,28-32.

97. Перегудов С.И., Демко А.Е., Пажитнов С.М. Однорядный шов при пилоропластики у больных с перфоративными пилородуоденальными язвами // Вестник хирургии им. Грекова. 1998. - т. 157. - № 3. - С. 23 -25.

98. Плешков В.Г. Хирургическое лечение осложнений ушитых гастродуоденальных перфоративных язв. Смоленск: Метод, рекомендации, 1991. - С. 3 - 4.

99. Поташов JI.B., Морозов В.П., Савранский В.М., Арутюнян А.А. Хеликобактериоз в хирургической гастроэнтерологии. СПб: Судостроение, 1999. - С. 48 - 67.

100. Поташов JI.B., Васильев В.В., Савранский В.М., Семенов Д.Ю., Османов З.Х. Техника лапароскопического ушивания перфоративных пилоробульбарных язв // Вестник хирургии им. Грекова. 1999. - т. 158. - № 5. - С.62 - 64.

101. Прокопчук В.Н. Клинические формы демпинг синдрома: Автореф. дисс.кан. мед. наук. Москва, 1993. - С. 16.

102. Ратнер Г.Л., Корымасов Е.А., Смирницкий В.В. и др. Нужна ли ваготомия при прободных язвах? // Вестник хирургии им. Грекова. -1995. т. 154. - № 4-6. - С. 118-120.

103. Рахманов Р.К. Диагностика и лечение постгастрорезекционных и постваготомических синдромов тонкой кишки: Автореф. дисс.док. мед. наук. С-Пб, 1992. - С. 14-21.

104. Репин В.Н., Возгомент А.О., Осмоловский Г.А. Хирургическое лечение больных с перфоративными гастродуоденальными язвами. // Вестник хирургии им. Грекова. 1999. - т. 158. - № 3. - С. 61 - 63.

105. Рзаев Н.М., Сеидов В.Д., Рустамов Э.А. Диагностика и лечение осложнений проксимальной селективной ваготомии // Хирургия. -1993.-№9.-С. 62-67.

106. Российская гастроэнтерологическая ассоциация, Российская группа по изучению HP // Росс, журнал гастроэнтерологии. 1998. - № 1.-С. 105-107.

107. Рыбачков В.В., Дряженков И.Г. Осложненные гастродуоденальные язвы // Хирургия. 2005. - № 3. - С. 27 - 29.!

108. Сажин В.П., Бронштейн П.Г., Климов Д.Е., Наумов И.А. Эволюция подходов к лечению перфоративных гастродуоденальных язв // Эндоскопическая хирургия. 2004. - № 4. - С. 32 - 35.

109. Сажин В.П., Федоров А.В. Современные принципы применения лапароскопических операций при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Хирургия. — 2001. № 6. - С. 12 - 17.

110. Сажин В.П., Федоров А.В., Жаболенко В.П. Лапароскопические оперативные вмешательства у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки // Эндоскопическая хирургия. — 19991 № 4. -С. 16-21. '

111. Сафонова Н.В., Жербун А.Б. Гастрит, язвенная болезнь и хеликобактериоз, Материалы международного симпозиума «Идеи Пастера в борьбе с инфекциями». СПб, 1995. - С. 84 - 85.

112. Сахаутдинов В.Г., Хасанов А.Г., Мурзанов М.М, Уразбахтин И.М. Фиброгастродуоденоскопия в оценке: отдаленных, результатов ушивания, прободных гастродуоденальных язв // Вестник хирургии Грекова.-1987.-т. 139.-№10.-С. 18-21.

113. Сацукевич В.Н. Хирургическое лечение прободных гастродуоденальных язв // Хирургия. 2001. - № 5. - С. 24 - 27.

114. Седов ВМ., Мжельский А.В., Строков П.А. Эффективность лапароскопической операции Тейлора в лечении больных хроническойдуоденальной язвой // Эндоскопическая хирургия. 2000. - № 1. - С. 3 1

115. Спивак В.П., Березницкий Я.С., Кириченко В.И. Основные причины повторных операций при гастродуоденальных язвах, // Вестник хирургии им Грекова. 1982. - № 8. - С. 32 - 33.

116. Сухопара Ю.Н., Майстренко Н.А., Тришин В.М. Основы неотложной лапароскопической хирургии. — СПб.: Элби-Санкт-Петербург, 2003. С. 109 - 119.

117. Теувов А.А. Сравнительная оценка операций у больных с перфоративными пилородуоденальными язвами: Автореф. дисс.кан. мед. наук. Ростов-на-Дону, 2000. - С. 1, 13 - 14, 19-21.

118. Тимофеев В.И. К вопросу о состоянии кислотообразующей функции желудка у здоровых людей // Военно-медицинский журнал, -1991. -№ 11.-С. 26-29.

119. Топчиев М.А. Возможности индивидуального подхода к выбору методики хирургического вмешательства при язвенной болезни и её осложнениях: Автореф. дисс.док. мед. наук. С-Пб, 1997. - С.21, 29 -30.

120. Утешев Н.С., Гуляев А.А., Ярцев П.А., Забавская О.А. Лечение больных с перфоративными пилородуоденальными язвами // Хирургия. 2003.-№ 12.-С. 48-51.

121. Хаджиев О.Ч., Лупальцев В.И. Лечение прободных гастродуоденальных язв // Хирургия. 2001. - № 5. - С. 28 - 30.

122. Циммерман Я.С., Белоусов Ф.В., Трегубов Л.З. Сосотояние психической сферы больных язвенной болезнью // Клиническая медицина. 2004. - № 3. - С. 37 - 42.

123. Чистохин С.Ю. К патогенезу, профилактике и лечению постваготомических синдромов: Автореф. дисс.кан. мед. наук. -Иркутск, 1997.-С. 14- 15.

124. Шептулин А.А., Хакимова Д.Р. Алгоритм лечения больных язвенной болезнью // Российский медицинский журнал. 2003. - т. 11.-№2.-С. 59-61.

125. Шименюк В.Н., Зельдин Э.Я., Приступа Ю.В. Лечение прободных гастродуоденальных язв // Хиругия. 1999. - № 2. - С. 11-14.

126. Ширинов З.Т., Курбанов Ф.С., Домрачеев С.А. Повторные операции после ваготомии при язвенной болезни двенадцактиперстной кишки // Хирургия. 2005. - № 2. - С. 34 - 37.

127. Шмелев А.Г. Психодиагностика личностных черт. СПб, 2002. -С. 480.

128. Шуркалин Б.К., Горский В.А., Эттингер А.П. Можно ли не ушивать перфоративную язву? // Вестник хирургии им. Грекова. —2001.-т.160.-№>2.-С. 81 -86.

129. Шуркалин Б.К., Кригер А.Г., Фаллер А.П., Ржебаев К.Э. Лапароскопия при перфоративных гастродуоденальных язвах // Вестник хирургии им Грекова. — 1998. — т. 157.

130. Эль Сахли Халиль Ибрагим Лечебная тактика у больных, перенесших ушивание перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки: Автореф дис. док. мед. наук. Ростов-на-Дону, 1999.-С. 8-20.

131. Юлдашев З.А. Применение малоинвазивных технологий в хирургическом лечении перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки: Автореф. дис.кан. мед. наук. Уфа, 1998. -С. 10-13.

132. Яицкий Н.А., Седов В.М., Морозов В.П. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. М.: МЕДпресс-информ, 2002. - С. 321 -335.

133. Arnaud J P. Tuech JJ. Bergamaschi R. Pessaux P. Regenet N. Laparoscopic suture closure of perforated duodenal peptic ulcer // Surgicallaparoscopy, Endoscopy, Percutaneous Techniques. 2002. -.vol. 12. - № 3. -p. 145- 147.

134. Bertolotti M. Interdigestive gastroduodenal motilityin duodenal ulcer: Role of gastric acid hypersecretion // Amer. J. Gastroenterol 1989. - vol. 84.-№l.-p. 17-21.

135. Blomgren L.G. "Perforated peptic ulcer: Long-term results after simple closure in the elderly" // World J Surg. 1997. - vol. 21. - № 4. - p. 412414.

136. Bures J. Peptic gastritic and duodenal ulcer //Vnitr Lek. 2004. - vol. 50.-№ 1. - p. 91 -93.

137. Feldman M Richapdson Ch. Т., Lam S.K., Comparison H of gastric acid secretion rates and serum pepsinogen land II concentrations inoccidental and oriental duodenal ulcer patients // Gastroenterology. — 1988. ivol. 95. № 3. - p. 630-635.

138. Fusch K.H.,Beese G., Maroske J. When is laparoscopic highly selective vagotomy indicated in ulcer disease ? Joint Euro — Asian Congress of Laparoscopic Surgery (Turkey, 17 21.06.1997). - p. 66.

139. George RL, Smith IF Long-term result omental patch repair in patients duodenal ulcers: a 5 10 year follow-up study // Can J Surg. - 1991. - № 34. p. 447 -449.

140. Graham D.Y. The epidemiology of Helicobacter Pylori in Peruvian children between 6 and 30 months of age // Am J Gastroenterol. 1995. -vol. 89.-№ 12.- p. 2196 - 2220.

141. Graham D.Y., Lew G., Malaty H.M., et al Factors influencing the eradication of Helicobacter Pylori with triple therapy // Gastroenterology. -1992. № 102. - p. 493 - 496.

142. Gurleyik E. Changing trend in emergency surgery for perforated duodenal ulcer // J Coll Physicians Surg Рак. 2003. - vol. 13. - № 12. - p. 708-710.

143. Higham J. Kang JY. Majeed A.Recent trends in admissions and mortality due to peptic ulcer in England: increasing frequency of haemorrhage among older subjects // Gut. 2002. - vol. 50. - № 4. - p. 460 -464.

144. Kreissler-Haag D; Schilling MK; Maurer CA Surgery of complicated gastroduodenal ulcers: outcome at the millennium // Zentralbl Chir. — 2002. -vol. 127.-12.-p. 1078- 1082.

145. Kujath P. Schwandner O. Bruch HP. Morbidity and mortality of perforated peptic gastroduodenal ulcer following emergency surgery // Laugenbecks Archives of Surgery. 2002. - vol. 387. - № 7-8. - p. 298 -302.

146. Lasarus R. Копинг-тест. 1984, проходит адаптацию в НИПНИ им. В.М. Бехтерева.

147. Lunevicius R. Remarks about surgery for bleeding gastric or duodenal ulcer: review // Eur J Emerg Intens Care. 1997. - vol. 20. - № 3. p. 131 -135.

148. Makela JT. Kiviniemi H. Ohtonen P. Laitinen SO. Factors that predict morbidity and mortality in patients with perforated peptic ulcers // European Journal of Surgery. 2002. - vol. 168. - № 8-9. - p. 446 -451.

149. Malaty H.M., Graham D.Y., Importance of childhood socioeconomic status on the current prevalence of Helicobacter Pylori infection // Gut. -1994. -№35. p. 742-745.

150. Mbengue M., Seek A., Dia D. Gastroduodenal peptic ulcer: descriptive study // Dakar Med. 2003. - vol. 48. - № 3. - p. 176-180.

151. Metzger J, Styger S, Sieber C, von Fliie M, Vogelbach P, Harder Fг

152. Prevalence of Helicobacter pylori infection in peptic ulcer perforations. // Swiss Med Wkly.-2001.-vol. 131.-№ 7-8.-p. 99- 103.

153. Noguiera C, Silva AS, Santos JN, Silva AG, Ferreira J, Matos E, Vilaca H. Perforated peptic ulcer: main factors of morbidity and mortality. // World J Surg. 2003. - vol. 27. - № 7. - p. 782 - 787.

154. Paimela H, Oksala NK, Kivilaakso E. Surgery for peptic ulcer today. A study on the incidence, methods and mortality in surgery for peptic ulcer in Finland between 1987 and 1999 // Dig Surg. 2004. - vol. 21. - № 3. - p. 185 - 191.

155. Seo M, Okada M, Shirotani T, Nishimura H, Maeda K, Aoyagi K, Sakisaka S Recurrence of Helicobacter pylori infection and the long-term, outcome of peptic ulcer after successful eradication in Japan. •// J Clin Gastroenterol. 2002. - № 34. - 129 - 134.

156. Sharma B.K. Optimal dose of oral omeprazole for maximal 24-hour decrease of intragastric acidity. // Gut. 1984. - № 25. - p. 957-964.

157. Siu WT, Leong HT, Law BK, Chau CH, Li AC, Fung KH, Tai YP, Li MK. Laparoscopic repair for perforated peptic ulcer: a randomized controlled trial // Ann Surg. 2002. - vol. 235. - № 3. - p. 320 - 321.

158. Smith J., GamabM., Chermos A., Graham D. Famotidine a new H2-receptor antagonist: effect on parietal, nonpariental and pepsin secretion in man//Dig. Dis. Sci. 1985. - № 4. - 308 - 312.

159. Svanes C. Trends in perforated peptic ulcer: incidence, etiology, treatment, and prognosis // World Journal of Surgery. 2000. - vol. 24. - № 3. -p. 277-283.

160. Testini M, Portincasa P, Piccinni G, Lissidini G, Pellegrini F, Greco L. Significant factors associated with fatal outcome in emergency open surgery for perforated peptic ulcer // World J Gastroenterol. 2003. - vol. 9. - № 10. -p. 2338-2340.

161. The Report of the Digestive Health Initiative International Update Conference on Helicobacter pylori // Gastroenterology. 1997.-Vol.l 13, suppl. - P. s4 - s8.

162. Visick A.H. Measured radical gastrectomy. // Lancet. 1948. - № 1. -p. 505-510.

163. Winkeltan. The indications and choice of surgical treatment at bleeding gastro-duodenal ulcer. // Zbl Chir. 1986. - № 111. - p. 1441 - 1449.

164. Wormsley K. Problems in treatment of peptic ulceration. In: Ranitidine, the selective new H2-receptjr antagonist. A Glaxo Intern. Symposium. Amsterdam, 1982. p. 33 - 40.

165. Yamaoka Y., Kodama Т., Kita M., et al Relationship of vacA genotypes of Helicobacter Pylorito cagA status, cytotoxin production, and clinical outcome. // Helicobacter. 1998. - № 3. - p. 241 - 253.