Возможности лучевых методов исследования в диагностике и контроле лечения пострадавших с импрессионно-раскалывающими переломами мыщелков большеберцовой кости тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.13, кандидат медицинских наук Фёдорова, Наталия Сергеевна

• Фёдорова, Наталия Сергеевна
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Фёдорова, Наталия Сергеевна

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ТРАВМАХ КОЛЕННОГО СУСТАВА, ВОЗМОЖНОСТЯХ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ И КОНТРОЛЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ (обзор литературы)

1.1. Травма коленного сустава. Импрессионно-раскалывающие переломы мыщелков болынеберцовой кости

1.1.1. Классификации импрессионно-раскалывающих переломов мыщелков болынеберцовой кости

1.1.2. Трудности клинического обследования пострадавших с импрессионно-раскалывающими переломами мыщелков болынеберцовой кости

1.2. Роль и возможности лучевых методов в обследовании пострадавших

1.2.1. Рентгенография в диагностике импрессионно-раскалывающих переломов

1.2.2. Компьютерная томография в диагностике импрессионно-раскалывающих переломов

1.2.3. Ультразвуковое исследование: достоинства и недостатки

1.2.4. Магнитно-резонансная томография в диагностике импрессионно-раскалывающих переломов

1.3. Современные методы лечения пострадавших с внутрисуставными импрессионно-раскалывающими переломами мыщелков

болынеберцовой кости

1.3.1. Роль методов лучевой диагностики на различных этапах лечения. Интраоперационный контроль, послеоперационный контроль

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ. МЕТОДЫ И МЕТОДИКИ ЛУЧЕВОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика обследованных пострадавших с импрессионно-раскалывающими переломами мыщелков болыпеберцовой кости

2.2. Методы и методики обследования пострадавших с импрессионно-раскалывающими переломами мыщелков болыпеберцовой кости

2.2.1. Рентгенологическое исследование

2.2.2. Компьютерная томография

2.2.3. Усовершенствованная методика магнитно-резонансной томографии

2.2.4. Оптимизированная методика интраоперационного рентгенологического контроля

2.2.5. Методы и методики лучевого обследования пострадавших в процессе лечения и в отдаленный период

2.3. Методы научного анализа полученных результатов

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СРАВНИТЕЛЬНОГО АНАЛИЗА ВОЗМОЖНОСТЕЙ ЛУЧЕВЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ХАРАКТЕРИСТИКЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ

КОСТНЫХ СТРУКТУР КОЛЕННОГО СУСТАВА

3.1. Общая характеристика пострадавших и МР-классификация внутрисуставных переломов мыщелков болыпеберцовой кости

3.1.1. Характеристика пострадавших с переломами латерального мыщелка болыпеберцовой кости

3.1.2. Характеристика пострадавших с переломами медиального мыщелка болыпеберцовой кости

3.1.3. Характеристика пострадавших с переломами обоих мыщелков болыпеберцовой кости

3.2. Результаты сравнительного анализа возможностей лучевых методов исследования в диагностике импрессионно-раскалывающих

переломов

3.2.1. Результаты сравнительного экспертного анализа рентгенографии и компьютерной томографии при переломах мыщелков

болыпеберцовой кости

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ СВЯЗОК И МЕНИСКОВ КОЛЕННОГО СУСТАВА У ПОСТРАДАВШИХ С ИМПРЕССИОННО-РАСКАЛЫВАЮЩИМИ ПЕРЕЛОМАМИ МЫЩЕЛКОВ БОЛЫПЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ

4.1. Общая характеристика пострадавших с повреждениями мягкотканных структур. МР-классификация повреждений связок и менисков коленного сустава у пострадавших с импрессионно-раскалывающими переломами мыщелков болыпеберцовой кости

4.1.1. МР-семиотика повреждений менисков и связок

4.1.2. Повреждения связок коленного сустава

4.1.3. Повреждения менисков коленного сустава

4.2. Частота повреждений связок и менисков коленного сустава у пострадавших в зависимости от локализации и типов внутрисуставных

переломов мыщелков болыпеберцовой кости

4.2.1. Сочетанные повреждения связок и менисков коленного сустава

у пострадавших при разных типах внутрисуставных переломов

мыщелков болыпеберцовой кости

ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ В КОНТРОЛЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ МЫЩЕЛКОВ

БОЛЫПЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ

5.1. Лучевые методы исследования на разных этапах лечения больных с переломами мыщелков болыпеберцовой кости

5.2. Лучевой контроль эффективности лечения пострадавших с внутрисуставными импрессионно-раскалывающими переломами

мыщелков болыиеберцовой кости в отдаленном периоде

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Возможности лучевых методов исследования в диагностике и контроле лечения пострадавших с импрессионно-раскалывающими переломами мыщелков большеберцовой кости»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования

Травмы коленного сустава занимают значимое место в структуре травматизма и составляют до 60% от всех травм суставов и до 30% от травм нижних конечностей (Рикун О.В., 2000; Егоров Д.И., 2009; Бакарджиева А.Н, 2011). До 80%) повреждений при травме коленного сустава приходится на мягкотканные структуры (Nirmal С., 2004; Stoller D.W., 2007; Maeseneer M.,

2008). Среди всех внутрисуставных переломов нижних конечностей переломы мыщелков болыпеберцовой кости составляют 10-20%) (Гладков Р.В., 2009; Kayali С., 2008). В литературе указывается, что в 32-48%) переломы проксимального метаэпифиза болыпеберцовой кости сопровождаются полными или частичными разрывами передней крестообразной связки (Gardner M.J., 2006; Crawford R., 2007; Markhardt В.,

2009), в 48-50%) - повреждениями менисков (Fischbach R., 2000; Gardner M.J., 2005).

Импрессионно-раскалывающие переломы мыщелков болыпеберцовой кости - тяжелая травма. Результаты лечения более половины пострадавших неудовлетворительные, что приводит к раннему развитию деформирующего артроза коленного сустава (Сикилинда В.Д., 2000; Питкевич Ю.Э., 2007; Гладков Р.В., 2009; Shrestha В., 2004; Mustonen А., 2009). У 29-50% больных эти переломы приводят к возникновению стойких контрактур, а у 12-20% - к деформации нижней конечности (Гиршин С.Г., 2007; Григорян А.К., 2008; Rademakers M., 2007). Такие результаты лечения, в том числе являются последствием неточной диагностики (Simone S.B., 2007; Markhardt В., 2009; Mustonen А., 2009).

Значительная доля неудовлетворительных результатов лечения и осложнений у больных с переломами мыщелков болыпеберцовой кости побуждает внедрять высокоинформативные методы диагностики повреждений мыщелков и внутрисуставных мягкотканных структур

коленного сустава (Филиппов О.П., 2001; Еникеев М.Р., 2004; Маурисио Н., 2007; Egol К.А., 2005; Mui W.L., 2007; Chang S.M, 2009).

Степень разработанности темы.

При повреждениях коленного сустава рентгенологический метод традиционно является первичным (Гладков Р.В., 2009; Sprivulis Р., 2001). В то же время установлено, что количество фрагментов, их величина и форма, степень импрессии и смещения отломков по данным рентгенографии не в полной мере отражают реальную ситуацию (Никитин С.С., 2009; Таиров A.B., 2009; Бакарджиева А.Н., 2011; Gary D., 2007; Antti О.Т., 2008). Импрессия суставной поверхности болыиеберцовой кости во многих случаях может остаться незамеченной (Wicky S., 2000; Mui W.L., 2007; Maripuri S.N., 2008; Markhardt В., 2009). При этом рентгенологическая картина в 92,6% случаев не соответствует интраоперационной (Hung S.S., 2003; Brukner P., 2008; De Smet A.A., 2008).

Результаты компьютерной томографии (KT) позволяют определить тип импрессионно-раскалывающих переломов мыщелков большеберцовой кости, направление и степень смещения отломков в основных плоскостях. В то же время данные KT не дают возможности достоверно выявлять повреждения менисков и связок коленного сустава (Mui W.L., 2007; Markhardt В., 2009).

Результаты магнитно-резонансной томографии (МРТ) позволяют определить тип и характер импрессионно-раскалывающих переломов мыщелков большеберцовой кости, направление, степень смещения отломков в разных плоскостях и одновременно точно охарактеризовать повреждения внутрисуставных мягкотканных структур (Yacoubian S., 2002; Shepherd L., 2002; Mui W.L., 2007; Mustonen A., 2009). В связи с этим в литературе появились сообщения о том, что КТ-исследование таких пострадавших в предоперационном периоде целесообразно заменить MPT (Mui W.L., 2007). В то же время продолжается научная дискуссия, и в литературе до настоящего времени не сложилось единого мнения об оптимальном алгоритме лучевого обследования таких пострадавших.

В литературе встречаются единичные работы о выявлении зависимости частоты повреждений связок и менисков от локализации и различных типов переломов мыщелков болынеберцовой кости. Приводимые результаты противоречивы (Mui W.L., 2007). Сравнению возможностей КТ и МРТ посвящены лишь единичные публикации (Markhardt В., 2009). В отечественной литературе таких работ мы не встретили.

Все это обусловливает актуальность и необходимость настоящего исследования.

Цель исследования. Улучшение качества диагностики и научное обоснование применения современных лучевых методов для планирования и контроля эффективности лечения пострадавших с импрессионно-раскалывающими переломами мыщелков болыпеберцовой кости.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ эффективности рентгенологических, компьютерно-томографических и магнитно-резонансных исследований в диагностике и детальной характеристике повреждений костных структур у пострадавших с импрессионно-раскалывающими переломами мыщелков болыпеберцовой кости.

2. Определить роль и возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике и планировании лечения таких пострадавших.

3. Проанализировать возможные варианты переломов мыщелков болыпеберцовой кости и повреждений мягкотканных структур коленного сустава. Разработать и обосновать MP-классификацию импрессионно-раскалывающих переломов мыщелков болынеберцовой кости и сочетанных повреждений менисков и связок.

4. Определить частоту повреждений менисков и связок коленного сустава и изучить возможность зависимости таких повреждений от локализации и типов внутрисуставных переломов мыщелков болыпеберцовой кости, а также от возраста пострадавших.

5. Обосновать сроки и последовательность применения различных методов лучевой диагностики на предоперационном этапе и в процессе лечения пострадавших. Оптимизировать методику рентгенологического интраоперационного контроля.

Научная новизна исследования.

Достоверно доказано, что МРТ в диагностике и детальной характеристике импрессионно-раскалывающих переломов мыщелков болыпеберцовой кости не уступает КТ и существенно превосходит возможности рентгенографии.

В предоперационном периоде основным методом лучевой диагностики импрессионно-раскалывающих переломов мыщелков болыпеберцовой кости является МРТ.

Проанализированы и обобщены варианты переломов мыщелков и повреждений менисков и связок коленного сустава, характерных для пациентов многопрофильных лечебных учреждений и военных госпиталей, в отличие от других исследований, где анализируются в основном последствия спортивной травмы. Результаты этого анализа послужили научной основой для создания МР-классификации.

Разработана MP-классификация импрессионно-раскалывающих переломов мыщелков болыпеберцовой кости. Основаниями для группировки в этой классификации служили:

I. Тип перелома мыщелков болыпеберцовой кости (локализация перелома, количество фрагментов, их смещение в различных плоскостях, наличие и глубина импрессии суставной поверхности).

II. Повреждения менисков и связок (локализация и степень повреждения).

Сформулированы основные принципы интраоперационных рентгенологических исследований при различных вариантах современных видов хирургического лечения внутрисуставных переломов мыщелков болыпеберцовой кости.

Определены оптимальные методы и методики контроля эффективности лечения таких пациентов в послеоперационном периоде.

Теоретическая и практическая значимость.

Научно обосновано применение современных методов лучевой диагностики в планировании и контроле эффективности лечения пострадавших с импрессионно-раскалывающими переломами мыщелков болыиеберцовой кости.

Определены сроки проведения, задачи, методы и методики контрольных лучевых исследований на всех этапах лечения. На этой основе разработан оптимальный алгоритм лучевой диагностики пострадавших с импрессионно-раскалывающими переломами мыщелков болыиеберцовой кости.

По результатам сравнения чувствительности, специфичности и точности рентгенографии, КТ и МРТ доказана невысокая эффективность рентгенографии по сравнению с КТ. В то же время результаты МРТ в определении повреждений костных структур не уступают данным КТ. Обоснована роль МРТ как оптимального метода лучевой диагностики повреждений костных и мягкотканных структур коленного сустава при такой травме.

При наличии технической возможности МРТ следует использовать в качестве первичного метода диагностики внутрисуставных переломов мыщелков болыиеберцовой кости. Целесообразно применять этот метод как обязательный в предоперационной подготовке и при планировании тактики лечения.

Усовершенствована методика МРТ коленного сустава путем изменения и оптимизации технических параметров (поле обзора - Field Of View (FOV), толщины срезов, расстояния между срезами) и плоскостей сканирования, что позволило значительно повысить качество получаемых изображений.

Обоснована удобная в практическом применении МР-классификация импрессионно-раскалывающих переломов мыщелков болыиеберцовой кости.

Эта классификация охватывает все варианты таких переломов с полной детализацией повреждений костей и мягкотканных структур сустава.

По результатам МРТ, учитывая локализацию и тип перелома, а также повреждения связок и менисков, можно предположить особенности механизма травмы. Основным механизмом является соударение суставных поверхностей бедренной и большеберцовой костей по оси конечности или под небольшим углом к ней, что определяет тип перелома мыщелков большеберцовой кости и вероятность повреждения менисков и связок. Это может иметь значение при проведении военно-врачебной и судебно-медицинской экспертиз.

Оптимизирована методика интраоперационного рентгенологического контроля. Установлено, что рентгеновскую визуализацию следует проводить на основных этапах операций, во время и после хирургических манипуляций. Целесообразно проводить кратковременное включение просвечивания или производить снимки в режиме «стоп-кадра», что обеспечивает необходимую информацию и позволяет уменьшить дозу облучения на пациента и медицинский персонал.

Результаты работы могут способствовать улучшению лучевой диагностики повреждений коленного сустава, а также созданию научной основы повышения качества и эффективности лечения таких пациентов.

Методология и методы исследования.

Диссертационное исследование выполнялось в несколько этапов. На первом этапе изучалась отечественная и зарубежная литература, посвященная данной проблеме. Всего проанализировано 111 источников, из них 39 - отечественных, 72 - зарубежных.

На втором этапе были обследованы 73 пострадавших с внутрисуставными импрессионно-раскалывающими переломами мыщелков большеберцовой кости.

На третьем этапе диссертационного исследования проводили сравнительный анализ лучевых методов исследования (рентгенография, КТ, МРТ) и статистическую обработку полученных результатов.

Клиническая характеристика пострадавших. Всего обследовано 73 пострадавших с внутрисуставными импрессионно-раскалывающими переломами мыщелков болыпеберцовой кости, проходивших стационарное обследование и лечение в клинике военной травматологии и ортопедии.

Лучевые исследования проводили на кафедре рентгенологии и радиологии (с курсом ультразвуковой диагностики) ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ в период с 2009 по 2012 год. Возраст пациентов был в диапазоне от 12 до 75 лет, средний возраст составил 43,4±2,7 года. Среди обследованных пациентов преобладали мужчины (58,9%). Основная возрастная группа пострадавших среди мужчин - 26-45 лет (46,6%); среди женщин - 56-65 лет (17,8%). Чаще страдала левая нижняя конечность (п=54, 74%). Уличный травматизм встречался чаще других (п=19; 26%). Число пострадавших в результате спортивных травм и дорожно-транспортных происшествий было одинаковым (п=18; 24,7%). Бытовая травма произошла у 12 (16,4%) пациентов.

Всем пострадавшим (п=73) при поступлении в стационар проводили рентгенографию и МРТ, 56 больным выполняли КТ. Весь объем лучевого обследования был выполнен 56 пострадавшим.

Рентгенограммы выполняли в стандартных прямой передне-задней и боковой проекциях; 25 пострадавшим рентгенограммы дополнительно производили в косых внутренней и наружной проекциях (угол наклона рентгеновской трубки - 40-45°). При проведении КТ срезы выполняли в аксиальной плоскости от дистальных отделов бедренных костей до верхней трети голени. Применяли методику спирального сканирования с толщиной среза 1 мм, впоследствии строили многоплоскостные реконструкции, трехмерные изображения оттененных поверхностей.

Усовершенствованная методика MPT пострадавших с импрессионно-раскалывающими переломами мыщелков болыпеберцовой кости

Исследования проводили на высокопольных (1,5 Тесла) МР-томографах Magnetom Symphony (Siemens) и Vantage Titan (Toshiba). MP-исследование пострадавших проводили при условном подразделении его на два этапа. Первоначально выполняли «ориентировочное» исследование по сокращенной стандартной методике с увеличением FOV до 350x190 мм с целью определения типа перелома, его локализации, протяженности; количества и величины смещения костных отломков. На втором этапе целенаправленно исследовали «зону интереса» при FOV ~ 150-170x190 мм в оптимальных для исследуемых структур плоскостях. Протокол исследования коленного сустава дополняли ЗБ-последовательностями.

С целью изучения состояния всех структур коленного сустава изображения получали во фронтальной, сагиттальной и аксиальной плоскостях с толщиной среза до 3,5 мм. Оценку костных структур сустава проводили по Т1-взвешенным изображениям (Т1-ВИ). Кроме того, эта импульсная последовательность была необходима для выявления признаков гемартроза. Изображения, взвешенные по протонной плотности с подавлением сигнала от жировой ткани (PD-FS-ВИ) в разных плоскостях, были эффективны для оценки суставного хряща и костного мозга, выявления разрывов связок и менисков коленного сустава. При этом костный мозг и жировая ткань демонстрировали MP-сигнал низкой интенсивности, что отличало их от свободной жидкости, отека и других патологических изменений. Получение Т2-взвешенных изображений (Т2-ВИ) градиентного эха в аксиальной плоскости давало возможность визуализировать свежую кровь в полости коленного сустава (граница раздела сред кровь/синовиальный выпот). Трехмерные Т1-ВИ градиентного эха с толщиной среза до 1 мм позволяли получать объемное представление области патологических изменений, строить многоплоскостные реконструкции, оценивать размер, локализацию, взаиморасположение

костных фрагментов друг относительно друга, что было важно для планирования оперативного вмешательства.

Рентгенологический контроль во время всех операций накостного остеосинтеза и заполнения дефекта суставной поверхности болыиеберцовой кости аутотрансплантатом осуществляли на основных этапах оперативного вмешательства.

Эффективность консервативного лечения контролировали через 7 и 14 дней после начала лечения, затем каждый месяц, выполняли рентгенографию и МРТ по окончании лечения (п=18).

После операций металлоостеосинтеза рентгенологический контроль пострадавшим (п=55) выполняли сразу после окончания операции и через неделю. В первые три месяца после операции рентгенологическое или КТ-исследование проводили, как правило, один раз в месяц. В дальнейшем исследования проводили с периодичностью в 2-3 месяца. После снятия металлоконструкции 13 пострадавшим выполнили рентгенографию, 12 из них также - МРТ, 9 больным - КТ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Магнитно-резонансная томография является оптимальным методом диагностики и детальной характеристики повреждений всех структур коленного сустава у пострадавших с импрессионно-раскалывающими переломами мыщелков болыпеберцовой кости. МРТ может служить методом как первичной, так и уточняющей диагностики в предоперационной подготовке таких больных.

Интраоперационный контроль является неотъемлемой частью оперативного вмешательства. В послеоперационном периоде основными методами контроля являются рентгенография и КТ. МРТ - оптимальный метод оценки эффективности лечения после снятия металлоконструкции.

2. Переломы латерального мыщелка происходят чаще (59%), чем медиального (22%) и обоих мыщелков (19%) болыпеберцовой кости. Среди всех переломов преобладают импрессионно-раскалывающие - 58%.

Импрессионные переломы составляют 30%, раскалывающие - 12%. Наиболее часто встречаются импрессионно-раскалывающие переломы латерального мыщелка (31%>).

3. Более чем у 70%) пострадавших с импрессионно-раскалывающими переломами мыщелков болыпеберцовой кости возникают повреждения связок и/или менисков коленного сустава.

Полные разрывы передней крестообразной связки при переломах латерального и обоих мыщелков встречаются существенно чаще (16,3 и 14,3%) соответственно), чем при переломах медиального мыщелка (6,2%>). Разрывы медиального мениска определяются в 2 раза чаще как при переломах медиального, так и при переломах обоих мыщелков (43,7 и 42,8%> соответственно), чем при переломах латерального мыщелка (18,6%>). Разрывы латерального мениска происходят при переломах латерального и обоих мыщелков (32,6 и 42,8%о соответственно), а при переломах медиального мыщелка - маловероятны.

4. Медиальный мениск повреждается у 29% пострадавших, латеральный мениск - у 27%о. Существует тенденция возрастания частоты разрывов менисков с увеличением возраста пострадавших, что можно объяснить дегенеративно-дистрофическими изменениями. При этом у пациентов старших возрастных групп чаще повреждается медиальный мениск.

Степень достоверности и апробация результатов.

Степень достоверности результатов проведенного исследования определяется значительным и репрезентативным объемом выборки обследованных пациентов (п=73), применением современных методов исследования (цифровая рентгенография, многосрезовая КТ и высокопольная МРТ), а также обработкой полученных данных современными методами математической статистики.

Результаты комплексного лучевого обследования пострадавших были подвергнуты экспертному анализу с их оценкой независимыми

высококвалифицированными врачами-рентгенолагами, специалистами КТ и МРТ с определением чувствительности, специфичности и точности. Кроме того, приводятся качественные и убедительные иллюстрации выявленных патологических изменений.

Результаты диссертационного исследования используются в практической работе клиники военной травматологии и ортопедии, отделения неотложной хирургии клиники военно-полевой хирургии, отделений лучевой диагностики кафедры рентгенологии и радиологии (с курсом ультразвуковой диагностики) Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова и внедрены в учебный процесс на соответствующих кафедрах.

Разработаны и одобрены методические рекомендации по лучевой диагностике и контролю эффективности лечения пострадавших с переломами мыщелков большеберцовой кости в лечебных учреждениях Министерства обороны РФ.

Основные результаты работы доложены и обсуждены на: Юбилейной конференции, посвященной 80-летию кафедры рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова «Современные возможности лучевой диагностики заболеваний и повреждений в многопрофильном лечебном учреждении» (СПб., 2009); Невском радиологическом форуме (СПб., 2011, 2013); заседаниях Санкт-Петербургского радиологического общества (СПб., 2011); Юбилейной научной конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии» (СПб., 2010); научно-практических конференциях на кафедре рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии (СПб., 2010); конференции «Лучевая диагностика социально-значимых заболеваний» РНЦРХТ (СПб., 2011); Европейском конгрессе радиологов (ECR) (Вена, 2013).

Апробация диссертационной работы проведена на межкафедральном совещании кафедр: рентгенологии и радиологии (с курсом ультразвуковой диагностики), военной травматологии и ортопедии, военно-полевой

хирургии ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (протокол № 15 от 17.05.2013 г.).

Личный вклад. Тема и план диссертации, ее основные идеи и содержание разработаны совместно с научным руководителем на основе многолетних целенаправленных исследований.

Автор самостоятельно обосновал актуальность темы диссертации, цель, задачи и этапы научного исследования. Разработана формализованная карта и на ее основе создана электронная база данных.

Диссертант лично провел МР-исследования 73 пострадавшим; принимал участие в большинстве (80%) КТ и рентгенологических исследований на дооперационном этапе и в процессе лечения.

Личный вклад автора в изучение литературы, сбор, обобщение, анализ, статистическую обработку клинических материалов и написание диссертации - 100%.

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 19 работ, из них 4 статьи - в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ. Внедрены 12 рационализаторских предложений (№ 12452/9 от 17.11.10 г.; № 12456/9 от 17.11.10 г.; № 12457/9 от 17.11.10 г.; № 12458/9 от 17.11.10 г.; № 12459/9 от 17.11.10 г.; № 12460/9 от 17.11.10 г.; № 12462/9 от 17.11.10 г.; № 12792/5 от 07.11.11 г.; № 12873/7 от 21.11.11 г.; № 13248/6 от 29.10.12 г.; № 13256/6 от 29.10.12 г.; № 13264/6 от 29.10.12 г.).

Разработаны и приняты к публикации методические рекомендации по теме НИР № УМА.02.12.08.1113/0174, шифр «Удар» по заказу ГВМУ МО РФ, автор является их соисполнителем.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения и обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы. Работа содержит 40 рисунков, 26 таблиц. Список литературы включает 111 источников (39 отечественных и 72 зарубежных). Текст диссертации изложен на 174 листах машинописного текста.

Заключение диссертации по теме «Лучевая диагностика, лучевая терапия», Фёдорова, Наталия Сергеевна

ВЫВОДЫ

1. Магнитно-резонансная томография является ведущим методом в диагностике импрессионно-раскалывающих переломов мыщелков болыпеберцовой кости. По своей эффективности в выявлении и характеристике переломов она не уступает КТ. Результаты рентгенографии в эффективности выявления и детальной характеристике переломов при первичной диагностике повреждений существенно уступают данным КТ и МРТ.

2. По результатам МРТ возможно с высокой точностью определить тип перелома, число костных фрагментов, величину их смещения по длине и по ширине, глубину импрессии суставной поверхности, выявить повреждения связок и менисков коленного сустава, что имеет существенное значение в планировании лечения пострадавших.

3. Разработана и обоснована MP-классификация, где группировка осуществляется по двум главным основаниям: I - типы переломов мыщелков болыпеберцовой кости; II - повреждения мягкотканных структур. Костные повреждения подразделены на 8 типов, которые практически полностью охватывают все варианты переломов. Патологические изменения мягкотканных структур подразделяются по локализации и степени их повреждения.

4. У 71% пострадавших происходят повреждения связок и/или менисков коленного сустава. Существует тенденция увеличения частоты повреждений передней крестообразной, коллатеральных связок и латерального мениска при переломах латерального (1-й, 2-й, 3-й типы переломов) и обоих мыщелков (7-й, 8-й типы), чем при переломах медиального мыщелка (4-й, 5-й, 6-й типы). С увеличением возраста пострадавших возрастает частота разрывов менисков, при этом чаще повреждается медиальный мениск.

5. В предоперационном периоде основным методом лучевой диагностики внутрисуставных переломов проксимального метаэпифиза болыпеберцовой кости является МРТ. Рентгенологический интраоперационный контроль - неотъемлемая часть хирургического вмешательства, рентгеновская визуализация производится в период или после основных хирургических манипуляций путем кратковременного просвечивания или в режиме «стоп-кадра».

В послеоперационном периоде рентгенологический или КТ-контроль осуществляется через неделю и один месяц после операции. В первые три месяца после операции рентгенологическое или КТ-исследование следует выполнять один раз в месяц, впоследствии каждые 2-3 месяца, при необходимости чаще - для оценки процесса срастания отломков, их положения и состояния металлоконструкции. МРТ - оптимальный метод окончательного определения эффективности лечения после удаления металлоконструкции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Первичную рентгенографию у пострадавших с подозрением на импрессионно-раскалывающие переломы мыщелков болыпеберцовой кости следует выполнять в щадящем режиме, как правило, в горизонтальном положении больного, в 4 проекциях - прямой, боковой, наружной и внутренней косой (40-45°). Методом первичной неотложной диагностики таких переломов может служить КТ или МРТ.

2. МРТ коленного сустава у пострадавших с импрессионно-раскалывающими переломами мыщелков болыпеберцовой кости целесообразно проводить в два этапа. Первоначально следует выполнять «ориентировочное» исследование по сокращенной стандартной методике с увеличением FOV до 350x190 мм с целью определения локализации и протяженности перелома. На втором этапе - целенаправленно исследовать «зону интереса» при FOV ~ 150-170x190 мм в оптимальных плоскостях. 3D-последовательности предоставляют возможность построения реконструкций с высоким разрешением изображения в необходимых плоскостях с толщиной среза 1 мм.

3. В предоперационной подготовке больного МРТ следует считать основным методом окончательной диагностики и планирования дальнейшего лечения пострадавших.

4. При интраоперационном рентгенологическом контроле необходимо проводить визуализацию на этапах операций во время проведения основных оперативных манипуляций путем включения кратковременного рентгеновского просвечивания или производства снимков (методом «стоп-кадра»). Непосредственно после операции и иммобилизации конечности следует проводить контрольную рентгенографию.

5. Необходимость оперативного заполнения значительных посттравматических дефектов костной ткани аллотрансплантатом требует точного измерения объема дефекта. Объем дефекта следует определять по данным MPT на предоперационном этапе с помощью специальной компьютерной программы.

6. В послеоперационном периоде при наличии установленных металлоконструкций (винтов, пластин с угловой стабильностью винтов) контроль проводится методом рентгенографии или КТ по разработанному алгоритму. В первые три месяца после операции рентгенологическое или КТ-исследование целесообразно проводить один раз в месяц, а при необходимости чаще. В дальнейшем такие исследования проводятся с периодичностью в 2-3 месяца, если не возникает осложнений в ходе лечения больного. После снятия металлоконструкции целесообразно проводить МРТ с целью характеристики состояния костной ткани, суставной поверхности болыпеберцовой кости, гиалинового хряща, менисков и связок.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

МР-артрография - магнитно-резонансная артрография

MP-исследование - магнитно-резонансное исследование

MP-томограф - магнитно-резонансный томограф

Тл - Тесла

Т1-ВИ - Т1-взвешенные изображения Т2-ВИ - Т2-взвешенные изображения

T2-FS-BH - Т2-взвешенные изображения с подавлением сигнала от жировой ткани

УЗИ - ультразвуковое исследование FOV - Field Of View - поле обзора

FS - Fat Saturation - подавление сигнала от жировой ткани

PD-ВИ - изображения, взвешенные по протонной плотности

PD-FS-ВИ - изображения, взвешенные по протонной плотности с подавлением сигнала от жировой ткани

STIR - Short TI Inversion Recovery - изображения, получаемые при коротком времени инверсия-восстановление

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Фёдорова, Наталия Сергеевна, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Бакарджиева А.Н. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений коленного сустава до и после артроскопии : автореф. дис. ... канд. мед. наук / А.Н. Бакарджиева. - Обнинск, 2011. - 34 с.

2. Богатов В.Б. Роль магнитно-резонансной томографии и клинического обследования в диагностике повреждений менисков коленного сустава / В.Б. Богатов // Медицинская визуализация. - 2009. - № 6. - С. 87-99.

3. Брюханов A.B. Магнитно-резонансная томография в остеологии / A.B. Брюханов, А.Ю. Васильев. - М., 2006. - 200 с.

4. Брюханов A.B. Магнитно-резонансная томография и ультразвуковое исследование в диагностике травматических повреждений коленного сустава / A.B. Брюханов, М.А. Клыжин // Радиология-практика. -2007.-№6.-С. 26-32.

5. Воронкевич И.А. Особенности фиксации переломов мыщелков болыпеберцовой кости / И.А. Воронкевич, В.И. Кулик // Материалы науч. конф. «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии». - Н. Новгород, 2001.-С. 149-150.

6. Воронкевич И.А. Внутрисуставные остеотомии по поводу последствий переломов мыщелков болыпеберцовой кости / И.А. Воронкевич, P.M. Тихилов // Травматология и ортопедия России. - 2010. - № 3 (57). - С. 87-91.

7. Гиршин С.Г. Коленный сустав: повреждения и болевые синдромы / С.Г. Гиршин, Г.Д. Лазишвили. - М.; НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2007. - 352 с.

8. Гладков Р.В. Совершенствование хирургической тактики при лечении больных с переломами мыщелков болыпеберцовой кости: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Р.В. Гладков. - СПб., 2009. - 34 с.

9. Городниченко А.И. Лечение около- и внутрисуставных переломов коленного сустава аппаратом А.И. Городниченко / А.И.

Городниченко, Ф.А. Теймурханхлы // Тез. науч.-практ. конф. «Новые технологии в медицине». - Курган, 2000. - С. 62-63.

10. Григорян А.К. Хирургическое лечение многооскольчатых переломов мыщелков болыпеберцовой кости: автореф. дис. ... канд. мед. наук / А.К. Григорян. - М., 2008. - 38 с.

11. Драчевский В.А. Диагностическая и хирургическая артроскопия крупных суставов / В.А. Драчевский // Тез. науч.-практ. конф. «Новые технологии в медицине». - Курган, 2000. - С. 80-81.

12. Дьячкова Г.В. МРТ в изучении процесса перестройки костей коленного сустава после переломов / Г.В. Дьячкова // Медицинская визуализация. - 2008. - № 5. - С. 111-116.

13. Егоров Д.И. Оперативное лечение внутрисуставных переломов мыщелков болыпеберцовой кости с применением эндоскопической техники: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Д.И. Егоров. - СПб, 2009. - 34 с.

14. Еникеев М.Р. Лечение внутрисуставных переломов костей коленного сустава с применением имплантатов с памятью форм под контролем видеоартроскопии: автореф. дис. ... канд. мед. наук / М.Р. Еникеев. - СПб., 2004. - 156 с.

15. Ермак Е.М. Ультразвуковые критерии оценки структуры суставного хряща и субхондральной кости / Е.М. Ермак // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2005. - № 5. - С. 102-114.

16. Еськин H.A. Ультрасонография коленных суставов (методика и ультразвуковая анатомия) / H.A. Еськин, Л.А. Атабекова, С.Г. Бурков // SonoAce-International. - 2002. - № 10. - С. 85-92.

17. Зазирный И.М. Диагностическая ценность магнитно-резонансной томографии при патологии коленного сустава / И.М. Зазирный // Материалы VI конгр. Рос. артроскопического о-ва. - СПб., 2005. - № 35. - С. 53-54.

18. Зайцев Н.М. Современные подходы к лечению внутрисуставных переломов длинных трубчатых костей нижних конечностей / Н.М. Зайцев [и

др.] // Тез. науч.-практ. конф. «Новые технологии в медицине». - Курган, 2000.-С. 92-93.

19. Зедгенидзе И.В. Лечебная тактика при переломе тибиального плато в сочетании с внутрисуставными повреждениями / И.В. Зедгенидзе, М.А. Садовой // Сиб. мед. журн. - 2009. - № 1. - С. 25-27.

20. Кавалерский Г.М. Малоинвазивные методики в лечении внутрисуставных переломов крупных суставов / Г.М. Кавалерский // Материалы VII конгр. Рос. артроскопического о-ва. - М., 2007. - С. 33.

21. Карасева Т.Ю. Сонография как метод диагностики повреждений и заболеваний коленного сустава / Т.Ю. Карасева, Л.В. Мальцева // Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями: материалы Всерос. науч.-практ. конф. - Курган, 2006. - С. 191-192.

22. Каримов М.Ю. Оценка клинической и лучевой диагностики внутрисуставных переломов коленного сустава / М.Ю Каримов, Д.Р. Янгуразова, М.К. Каримбердиев // Укр. Мед. Часопис. - 2009. - Вып. 5, № 73. -С. 76-83.

23. Ким А.П. Реабилитация больных с переломами мыщелков болыпеберцовой кости / А.П. Ким, А.Н. Челноков, К.К. Стэльмах // Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей. - М., 2003. - С. 156-157.

24. Маурисио Н. Лечение внутрисуставных переломов проксимального отдела болыпеберцовой кости: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Н. Маурисио. - Донецк, 2007. - 27 с.

25. Найманн А.И. Оперативное лечение переломов плато болыпеберцовой кости: автореф. дис. ... канд. мед. наук / А.И. Найманн. -М., 2011.-30 с.

26. Никитин С.С. Малоинвазивный внутренний остеосинтез при переломах проксимального метаэпифиза болыпеберцовой кости: автореф. дис. ... канд. мед. наук / С.С. Никитин. - М., 2009. - 64 с.

27. Оганесян О.В. Профилактика развития гонартроза при лечении оскольчатых внутрисуставных переломов проксимального метаэпифиза

болыиеберцовой кости / O.B. Оганесян // Мед. технология. - М., 2008. - С. 34.

28. Питкевич Ю.Э. Сравнительный анализ результатов лечения больных с внутрисуставными переломами проксимального метаэпифиза болыпеберцовой кости / Ю.Э. Питкевич // Материалы VII конгр. Рос. артроскопического о-ва. - М., 2007. - С. 39-40.

29. Рикун О.В. Повреждения коленного сустава у военнослужащих / О.В. Рикун, В.М. Шаповалов. - СПб., 2000. - 96 с.

30. Сикилинда В. Д. Анализ отдаленных результатов лечения переломов проксимального отдела болыпеберцовой кости / В.Д. Сикилинда // Коленный и плечевой суставы - Ростов н/Д., 2000. - С. 176-177.

31. Таиров A.B. Магнитно-резонансная томография в оценке костных повреждений при травмах коленных суставов / A.B. Таиров // Мед. визуализация. - 2009. - С. 404.

32. Трофимова Т.Н. МРТ-диагностика травмы коленного сустава / Т.Н. Трофимова, А.К. Карпенко. - СПб., 2006. - 150 с.

33. Труфанов Г.Е. Магнитно-резонансная томография в диагностике травматических изменений плечевого и коленного суставов / Г.Е. Труфанов, В.М. Шаповалов, H.A. Вихтинская, И.Г. Пчелин. - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2010. -144 с.

34. Филиппов О.П. Артроскопия в диагностике и лечении переломов мыщелков болыпеберцовой кости / О.П. Филлипов // Материалы юбил. междунар. науч.-практ. конф. травматологов-ортопедов. - Екатеринбург, 2001.-С. 232-233.

35. Черкес-Заде Д. Восстановление геометрии суставной поверхности под рентгено- и артроскопическим контролем / Д. Черкес-Заде, У. Де Никола // Скорая медицинская помощь. - 2003. - Спец. вып. - С. 30-31.

36. Шаповалов В.М. Особенности интраоперационного рентгеновского контроля при минимально инвазивном остеосинтезе переломов костей голени / В.М. Шаповалов, Б.Я. Капилевич, Ф.И. Туракулов

// Материалы юбил. науч. конф. «Современные технологии в травматологии и ортопедии». - СПб, 2010. - С. 353-354.

37. Шелупаев А. Остеопороз как системное заболевание, его травматологические и социальные аспекты / А. Шелупаев // Margo Anterior. -2006.-№4.-С. 34-38.

38. Шелухин Н.И. Лечение внутрисуставных переломов мыщелков бедренной и болыпеберцовой костей различными способами / Н.И. Шелухин // Амбулаторная хирургия. Стационарозамещающие технологии. - 2004. - Т. 1,№2.-С. 37-38.

39. Шестаков Д.Ю. Оперативное лечение закрытых внутрисуставных переломов мыщелков болыпеберцовой кости методом чрескостного остеосинтеза: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Д.Ю. Шестаков. - М., 2003. -С. 101-103.

40. Abdel-Hamid M.Z. Arthroscopic evaluation of soft tissues injuries in tibial fractures: retrospective analysis of 98 cases / M.Z. Abdel-Hamid, C.H. Chang, Y.S. Chan [et. al.] // Arthroscopy. - 2006. - Vol. 22. - P. 669-675.

41. Antti O.T. MRI of acute meniscal injury associated with tibial plateau fractures: prevalence, type, and location musculoskeletal imaging / O.T. Antti [et al.] // Am. J. Roentgenol. - 2008. - Vol. 191. - P. 23-25.

42. Ariffin H.M. Modified hybrid fixator for high-energy Schatzker V and VI tibial plateau fractures // H.M. Ariffin, N.M. Mahdi, A.R. Shaharuddin [et al.] // Strat. Traum. Limb. Recon. - 2011. - Vol. 6. - P. 21-26.

43. Attmanspacher W. Arthroscopic management of tibial plateau fractures / W. Attmanspacher, V. Dittrich, M. Staiger // Zentralbl. Chir. - 2002. -Vol. 127, № 10.-P. 828-836.

44. Barei D.P. Functional outcomes of severe bicondylar tibial plateau fractures treated with dual incisions and medial and lateral plates / D.P. Barei, S.E. Nork, W.J. Mills // J. Bone Joint Surg. - 2006. - Vol. 88A. - P. 1713.

45. BerksonE.M. High-energy tibial plateau fractures / E.M. Berkson, W.W. Virkus // J. Am. Acad. Orthop. Surg. - 2006. - Vol. 14. - P. 20.

46. Berquist T.H. MRI of the musculoskeletal system / T.H. Berquist. -Philadelphia, USA: Lippincott Williams&Wilkins, 2006. - P. 719-802.

47. Berquist T.H. Osseous and Myotendinous Injuries About the Knee / T. Berquist // Radiol. Clin. N. Am. - 2007. - Vol. 45. - P. 955-968.

48. Bhattacharyya T. The posterior shearing tibial plateau fracture: treatment and results / T. Bhattacharyya, L.P. McCarty, M.B. Harris // J. Orhop. Trauma.-2005.-Vol. 19.-P. 305.

49. Bollen S. Epidemiology of knee injuries: diagnosis and triage / S. Bollen // Br. J. Sports Med. - 2000. - Vol. 34. - P. 227-228.

50. Brukner P. Clinical Sports Medicine / P. Brukner, K. Khan. - 3ed. -S.I.: McGraw-Hill Comp., 2008. - 353 p.

51. Brunner A. Classification systems for tibial plateau fractures; does computed tomography scanning improve their reliability? / A. Brunner // Injury. -2009.-P. 436-440.

52. Chang C.Y. Imaging evaluation of meniscal injury of the knee joint: a comparative MR imaging and arthroscopic study / C.Y. Chang, H.T. Wu, T.F. Huang // Clin. Imaging. - 2004. - Vol. 28. - P. 372-376.

53. Chang S.M. Treatment of isolated posterior coronal fracture of the lateral tibial plateau through posterolateral approach for direct exposure and buttress plate fixation / S. M. Chang // AO Traumaline. - 2009. - P. 144-146.

54. Colman M. Prolonged operative time increases infection rate in tibial plateau fractures / M. Colman, A. Wright, G. Gruen [et. al.] // J. Injury. - 2012. -Vol. 10.-P. 32-38.

55. Crawford R. Magnetic resonance imaging versus arthroscopy in the diagnosis of knee pathology, concentrating on meniscal lesions and ACL tears: a systematic review / R. Crawford, G. Walley, S. Bridgman, N. Maffulli // Br. Med. Bull. - 2007. - Vol. 84. - P. 5-23.

56. Csizy M. «Bone tumor» diagnostic error in stress fracture of the medial tibial plateau/ M. Csizy, R. Babst, K.S. Fridrich // Unfallchirurg. - 2000. -Vol. 103, № 11.-P. 993-995.

57. De Smet A.A. Clinical and MRI findings associated with false-positive knee MR diagnoses of medial meniscal tears / A.A. De Smet // Am. J. Roentgenol. - 2008. - Vol. 191 - P. 93-99.

58. Egol K.A. Staged management of high-energy proximal tibia fractures (OTA types 41): the results of a prospective, standardized protocol / K.A. Egol, N.C. Tejwani, E.L. Capla // J. Orhop. Trauma. - 2005. - Vol. 19. - P. 448.

59. Elentuck D. Direct magnetic resonance arthrography / D. Elentuck, W. Palmer//Eur. Radiol. - 2004. - Vol. 14, № 11.-P. 1956-1967.

60. Figueroa D. Knee chondral lesions: incidence and correlation between arthroscopic and magnetic resonance findings / D. Figueroa, R. Calvo, A. Vaisman // Arthroscopy. - 2007. - Vol. 23 - P. 312-315.

61. Fischbach R. Magnetic resonance tomography in the diagnosis of intra-articular tibial plateau fractures: value of fracture classification and spectrum of fracture associated soft tissue injuries / R. Fischbach, A. Prokop, D. Maintz // Rofo. - 2000. - Vol. 172, № 7. - P. 597-603.

62. Friemert B. Diagnosis of chondral lesions of the knee joint: can MRI replace arthroscopy? A prospective study / B. Friemert // Knee Surg Sports Traumatol. Arthrosc. - 2004. - Vol. 12, № 1. - P. 58-64.

63. Gardner M.J. Prediction of soft-tissue injuries in Schatzker II tibial plateau fractures based on measurements of plain radiographs / M.J. Gardner // Trauma. - 2006. - Vol. 60. - P. 319-323.

64. Gardner M.J. The incidence of soft tissue injury in operative tibial plateau fractures. A magnetic resonance imaging analysis of 103 patients / M.J. Gardner, S. Yacoubian, D. Geller // Orthop. Trauma. - 2005. - Vol. 19. - P. 79-84.

65. Gary D. Evaluation of the Acutely Injured Knee in the ED: Diagnosis and Treatment / D. Gary // Emergency Medicine Reports. - May 2007.

66. Greenspan A. Orthopedic Radiology. A practical approach/ A. Greenspan. - 5th Ed. - Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins, 2011. - 933 p.

67. Hohl M. Tibial condilar fractures / M. Hohl // J Bone Joint Surg. -1984. - Vol. 66A. - P. 1340-1348.

68. Hung S.S. Arthroscopically assisted osteosynthesis for tibial plateau fractures / S.S. Hung, E.K. Chao, Y.S. Chan // J. Trauma. - 2003. - Vol. 54, № 2. -P. 356-363.

69. Kayali C. Arthroscopically assisted percutaneous osteosynthesis of lateral tibial plateau fractures / C. Kayali // Can. J. Surg. - 2008. - Vol. 51, № 5. -P. 378-382.

70. Kode L. Evaluation of tibial plateau fractures: efficacy of MR imaging compared with CT / L. Kode // Am. J. Roentgenol. - 1994. - Vol. 163, № 1. - P. 141-147.

71. Krampla W. MRI of the knee: how do field strength and radiologist's experience influence diagnostic accuracy and interobserver correlation in assessing chondral and meniscal lesions and the integrity of the anterior cruciate ligament? / W. Krampla//Eur. Radiol. - Vol. 19.-2009.-P. 1519-1528.

72. Lasanianos N. The use of freeze-dried cancelous allograft in the management of impacted tibial plateau fractures / N. Lasanianos, G. Mouzopoulos, C. Garnavos // Injury. - 2008. - Vol. 39, № 10. - P. 1106-1112.

73. Lawler L.P. Multi- and single detector CT with 3D volume rendering in tibial plateau fracture imaging and management / L.P. Lawler, F.M. Corl, E.K. Fishman // Crit. Rev. Comput. Tomogr. - 2002. - Vol. 43, № 4. - P. 251-282.

74. Maeseneer M. MRI of cartilage and subchondral bone injury. A pictorial review / M. Maeseneer, M. Shahabpour, P. Van Roy [et al.] // JBR-BTR. -2008.-Vol. 91.-P. 6-13.

75. Maripuri S.N. The classification systems for tibial plateau fractures: how reliable are they? / S.N. Maripuri // Injury. - 2008. - Vol. 39, № 10. - P. 1216-1221.

76. Markhardt B. Schatzker Classification of Tibial Plateau Fractures: Use of CT and MR Imaging Improves Assessment / B. Markhardt // RadioGraphics. -2009.-Vol. 29.-P. 585-597.

77. Martijn A.J. The value of a CT scan compared to plain radiographs for the classification and treatment plan in tibial plateau fractures / A.J. Martijn, M. Holla, J.B. Albert van Kampen // Emerg. Radiol. - 2011. - Vol. 18. - P. 279-283.

78. Mueller K.L. Bicondylar tibial plateau fractures: a biomechanical study / K.L. Mueller, M.A. Karunakar, E.P. Frankenburg // Clin. Orthop. Relat. Res.-2003.-Vol. 412.-P. 189.

79. Mui W.L. Comparison of CT and MRI in patients with tibial plateau fracture: can CT findings predict ligament tear or meniscal injury? / W.L. Mui, E. Engelsohn, H. Umans // Skeletal Radiol. - 2007. - Vol. 36. - P. 145-151.

80. Muller M. Comprehensive classification of long bones / M. Muller // Manual of Internal Fixation: Springer-Verlag. - 1995. - P. 118-158.

81. Musahl V. New trends and techniques in open reduction and internal fixation offractures of the tibial plateau / V. Musahl // J. Bone Joint Surg. Br. -2009.-Vol. 91-B.-P. 426-433.

82. Mustonen A. Imaging of knee injuries with special focus on tibial plateau fractures / A. Mustonen. - Helsinki. - 2009. - 86 p.

83. Mustonen A. MRI of acute meniscal injury associated with tibial plateau fractures: prevalence, type, and location / A. Mustonen // Am. J. Roentgenol.-2008.-Vol. 191, №4.-P. 1002-1009.

84. Mustonen A. Postoperative MDCT of tibial plateau fractures / A. Mustonen [et al.] // Am. J. Roentgenol. - 2009. - Vol. 193, № 5. - P. 1354-1360.

85. Nikolaou V. MRI efficacy in diagnosing internal lesions of the knee: a retrospective analysis / V. Nikolaou // J. Trauma Manag. Outcomes. - 2008. - Vol. 2, № 1. - P. 47-53.

86. Nirmal C. Staged management of high-energy proximal tibia fractures / C. Nirmal, M.D. Tejwani, A. Pramod // Bull. Hospital Joint Dis. - 2004. - Vol. 62, № l.-P. 62.

87. Ohdera T. Arthroscopic management of tibial plateau fractures"comparison with open reduction method / T. Ohdera, M. Tokunaga, S. Hiroshima // Arch. Orthop. Trauma Surg. - 2003. - Vol. 123, № 9. - P. 489-493.

88. Papagelopoulos P.J. Complications after tibial plateau fracture surgery / P.J. Papagelopoulos, A.A. Partisinevelos, G.S. Themitocleous [et al.] // Injury. -2006.-Vol. 6.-P. 475-484.

89. Park S. Compartment syndrome in tibial fractures / S. Park, J. Ahn, A. O. Gee [et. al.] // J. Orthop. Trauma. - 2009. - Vol. 23. - P. 514-522.

90. Purneil M. Diagnosis and surgical treatment of schatzker type in variant biplanar medial tibial plateau fractures in alpine skiers / M. Purnell // Tech. Knee Surg. - 2007. - Vol. 6, № l.-P. 17-28.

91. Rademakers M. Treatment of 109 Tibial Plateau Fractures: Five- to 27-Year Follow-up Results / M. Rademakers // J. Orthop. Trauma. - 2007. - Vol. 21.-P. 5-10.

92. Rafii M. Tibial plateau fractures: CT evaluation and classification / M. Rafii, J. Lamont, H. Firooznia // Crit. Rev. Diagn. Imag. - 1987. - Vol. 27. - P. 91-112.

93. Redmond J.M. Detecting vascular injury in lower-extremity orthopedic trauma: the role of CT / J.M. Redmond // Angiography Orthopedics. -2008.-Vol. 31.-P. 169-178.

94. Rich J. Forensic medicine of the lower extremity: human identification and trauma analysis of the thigh, leg, and foot / J. Rich, D.E. Dean -Powers Humana Press. - 2005. - P. 311-340.

95. Roerdink W.H. Arthroscopically assisted osteosynthesis of tibial plateau fractures in patients older than 55 years / W.H. Roerdink, J. Oskam, P.A. Vierhout // Arthroscopy. - 2001. - Vol. 17, № 8. - P. 826-831.

96. Schatzker J. Tibial plateau fractures in skeletal trauma / J. Schatzker, J.B. Jupiter, A.M. Levine // Skeletal Trauma. - 1st Ed. - Philadelphia: WB Saunders, 1992. - Vol. 2. - P. 1745-1769.

97. Schmitt F. 3 Tesla MRI: successful results with higher field strengths. / F. Schmitt, D. Grosu, C. Mohr [et al.] // Radiologe. - 2004. - Vol. 44. - P. 31-47.

98. Shepherd L. The prevalence of soft tissue injuries in nonoperative tibial plateau fractures as determined by magnetic resonance imaging / L.

Shepherd, K. Abdollahi, J. Lee // J. Orhop. Trauma - 2002. - Vol. 16, № 9. - P. 628-631.

99. Shrestha B. Tibial plateau fractures: four years review at B&B Hospital Kathmandu / B. Shrestha // University Medical Journal. - 2004. - Vol. 2, №4.-P. 315-323.

100. Simone S.B. MRI follow-up of posttraumatic bone bruises of the knee in general practice / S.B. Simone // Am. J. Roentgenol. - 2007. - Vol. 189 - P. 556-562.

101. Sprivulis P. Same-day X-ray reporting is not needed in wellsupervised emergency departments / P. Sprivulis, A. Frazer, A. Waring // Emerg. Med. (Fremantle). - 2001. -Vol. 13, №2.-P. 194-197.

102. Stoller D.W. Magnetic rezonance imaging in orthopaedics and sports medicine / D.W. Stoller. - 3rd Ed. - Baltimore: Lippincot Williams and Wilkins, 2007.-2217 p.

103. Van Dyck P. MR diagnosis of meniscal tears of the knee: analysis of error patterns / P. Van Dyck, J. Gielen, J. D'Anvers // Arch. Orthop. Trauma Surg. -2007.-P. 849-854.

104. Vaz C.E. Accuracy of magnetic resonance in identifying traumatic intraarticular knee lesions / C.E. Vaz, O.P. Camargo, P.J. Santana // Clinics. -2005.-Vol. 60.-P. 445-450.

105. Walton N.P. AO or Schatzker? How reliable is classification of tibial plateau fractures? / N.P. Walton // Arch. Orthop. Trauma Surg. - 2003. -Vol. 123. -P. 396-398.

106. Watson J.T. Tibial plateau fractures / J.T. Watson, J. Schatzker, B.D. Browner // Skeletal trauma: basic science, management, and reconstruction. - 3rd Ed. - Philadelphia: Pa: Saunders, 2003. - P. 2047-2130.

107. Weigel D.P. High-energy fractures of the tibial plateau / D.P. Weigel, J.L. Marsh // J. Bone Joint Surgery. - 2002. - Vol. 84-A. - P. 1541.

108. Wicky S. Comparison between standard radiography and spiral CT with 3D reconstruction in the evaluation, classification and management of tibial

plateau fractures / S. Wicky // Meuli Eur. Radiol. - 2000. - Vol. 10. - P. 12271232.

109. Yacoubian S. Impact of MRI on treatment plan and fracture classification of tibial plateau fractures / S. Yacoubian // Orthop. Trauma. - 2002. -Vol. 16.-P. 632-637.

110. Yu B. Treatment of tibial plateau fractures with high strength injectable calcium sulphate / B. Yu // Int. Orthop. - 2009. - Vol. 33, № 4. - P. 1127-1133.

111. Yu Z. Functional and radiological evaluations of high-energy tibial plateau fractures treated with doublebuttress plate fixation / Z. Yu, L. Zheng, Y. Zhang [et al.] // Eur. J. Med. Res. - 2009. - Vol. 14. - P. 200-205.