Возможности лучевой диагностики в оценке последствий хирургических вмешательств у детей с аномалиями развития позвоночника и спинного мозга тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.19, кандидат медицинских наук Григорьева, Елена Владимировна

• Григорьева, Елена Владимировна
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Григорьева, Елена Владимировна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА АНОМАЛИЙ РАЗВИТИЯ СПИННОГО МОЗГА И ПОЗВОНОЧНИКА У ДЕТЕЙ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ

И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая характеристика обследованных больных

2.2 Методы исследования

2.3. Протокол анализа лучевых изображений

2.4. Методы статистической обработки материала

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ ПАЦИЕНТОВ СО СПИННОМОЗГОВОЙ ГРЫЖЕЙ

ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА

3.1. Результаты исследований пациентов в дооперационном периоде

3.2. Результаты исследований пациентов, оперированных по поводу спинномозговой грыжи

ГЛАВА 4. ИНФОРМАТИВНОСТЬ МЕТОДОВ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ

ГЛАВА 5. РАДИАЦИОННАЯ НАГРУЗКА НА ПАЦИЕНТА. ТАКТИЧЕСКИЕ ОШИБКИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ПОДХОДАХ К ДИАГНОСТИКЕ СПИНАЛЬНЫХ ДИЗРАФИЗМОВ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

5.1. Радиационная нагрузка при рентгенологических исследованиях позвоночника и спинного мозга

5.2. Наиболее типичные тактические ошибки при различных диагностических подходах у детей со спинальными дизрафизмами

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Возможности лучевой диагностики в оценке последствий хирургических вмешательств у детей с аномалиями развития позвоночника и спинного мозга»

Актуальность темы

На долю аномалий развития нервной системы приходится, по некоторым данным, до 60% от общего числа пороков развития у детей. По данным L.S. Medina et al. (1999), миелодисплазии наблюдаются у 3% новорожденных, с ними связаны от 5 до 15% всех обращений в отделения детской неврологии за рубежом.

Mark S.Greenberg (2001) утверждает, что spina bifida occulta встречается у 20-30% новорожденных в США, причем 5-10% из них страдают врожденной гидроцефалией, а у 80% гидроцефалия развивается в течение ближайших 6 месяцев жизни.

Российские статистические данные по аномалиям развития значительно варьируют (по данным различных авторов частота наиболее тяжелого порока развития спинного мозга -спинномозговых грыж - составляет от 1:3000 до 1:10 000 живорожденных). Невнимание к проблемам аномалий развития спинного мозга и позвоночника до последнего времени объясняется неблагоприятным прогнозом для жизни и трудоспособности пациентов данной группы. В то же время, последние достижения в области нейрохирургии и детской ортопедии позволяют вывести детей с аномалиями развития спинного мозга и позвоночника из группы «бесперспективных» пациентов и дает им шанс на полноценную социальную адаптацию. Это стало возможным благодаря проведению эффективного нейрохирургического вмешательства в раннем детском возрасте и профилактики спаечного процесса на уровне операции с помощью синтетических материалов (Aliredjo RP. de Vries J. Menovsky Т. Et al., 1999).

По данным McLaughlin-John-F. с соавт. (1985) анализ за 1965-1982 гг. выявил значительное улучшение показателей выживаемости пациентов при условии максимально раннего хирургического вмешательства, независимо от начального прогноза. M.S.Greenberg (2001) рекомендует оперировать пациентов с менингомиелоцеле и менингоцеле в первые 24-36 часов после рождения (профилактика инфицирования), а пациентов с липомиеломенингоцеле - в возрасте 2 мес. и позже, в зависимости от срока постановки диагноза. Дети, оперированные до 1 года, представляют собой единственную группу без нарушений функций тазовых органов, с сохранением нормального неврологического статуса в отдаленном послеоперационном периоде. (Paul М. Kanev et al., 1990).

Эффективность раннего хирургического вмешательства - в профилактике развития необратимых неврологических, ортопедических и урологических дефицитов, обусловленных синдромом натяжения (tethering syndrome). На это же направлены повторные операции, обеспечивающие коррекцию одного из наиболее частых и тяжелых последствий оперативных вмешательств у детей со спинномозговыми грыжами - синдрома натяжения вторичного, спаечного, генеза.

Благоприятный исход хирургического лечения (особенно повторного) у пациентов с аномалиями развития спинного мозга вообще, и при спинномозговых грыжах в частности, во многом зависит от точной и своевременной диагностики синдрома натяжения: первичного - являющегося обязательным элементом практически всех миелодисплазий - и вторичного, который становится основной причиной ухудшения неврологического и урологического статуса в отдаленном послеоперационном периоде (Norihiko Tamaki et al., 1998). В диагностике спинномозговых грыж используется весь спектр радиологических методов. Однако до сих пор обследование детей со СМГ на первом этапе включает только клинический осмотр, ЭМГ и стандартную рентгенографию. Между тем, классический рентгенологический метод, предоставляя информацию о врожденной патологии костных структур, не способен оценить состояние спинного мозга, а значит, является низкоинформативным при СМГ. Кроме того, частое использование рентгенографии увеличивает лучевую нагрузку. Ключевым методом в обследовании детей данной группы в послеоперационном периоде является МРТ, но ее информативность в первые 6 месяцев после хирургического вмешательства минимальна, вследствие значительного отека элементов спинного мозга на уровне операции. Таким образом, хотя в отдаленном периоде МРТ способна диагностировать вторичный синдром натяжения, метод не способен осветить все нюансы послеоперационной картины, что оказывает влияние на своевременность повторного хирургического вмешательства и тем самым снижает его эффективность (L.Santiago Medina et al., 2001).

Применение методов лучевой диагностики по принципу "от простого к сложному" не делает диагностику дешевле, но ведет к увеличению времени обследования. Оптимальный вариант состоит в применении на первом этапе комплекса методов, наиболее информативных в данной клинической ситуации. Все это открывает путь для разработки новых оптимальных алгоритмов лучевой диагностики аномалий развития спинного мозга и позвоночника у детей.

Цель исследования.

Цель настоящего исследования: совершенствование комплексной лучевой диагностики аномалий развития спинного мозга и позвоночника у детей в предоперационном и послеоперационном периодах на примере диагностики спинномозговых грыж пояснично-крестцового отдела.

Задачи исследования.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи исследования:

1. Изучить информативность и определить показания к выбору различных методов лучевой диагностики (рентгенография, РКТ, УЗИ и МРТ) в визуализации патологических изменений при пороках развития спинного мозга и позвоночника у детей в предоперационном и послеоперационном периодах.

2. С помощью методов лучевой диагностики определить основные особенности послеоперационных изменений у детей со спинномозговыми грыжами.

3. Разработать алгоритм лучевой диагностики пациентов с аномалиями развития спинного мозга и позвоночника после хирургического вмешательства.

4. Оценить эффект адекватного использования современных методов лучевой диагностики. Рассмотреть некоторые ошибки в тактике ведения пациентов со спинномозговыми грыжами на различных этапах.

Положения, выносимые на защиту

1. Комплексное использование методов лучевой диагностики повышает точность выявления патологических изменений спинного мозга и позвоночника у детей со спинальными дизрафизмами в предоперационном и послеоперационном периодах.

2. Использование усовершенствованного алгоритма лучевой диагностики спинномозговых грыж в послеоперационном периоде позволяет диагностировать основные последствия хирургического вмешательства на спинном мозге.

3. Описание комплекса УЗ и MP признаков синдрома натяжения у детей со спинномозговыми грыжами в послеоперационном периоде помогает своевременно определить показания к повторному хирургическому вмешательству.

Научная новизна исследования

Проведено сравнение возможностей различных методов лучевой диагностики, включая ультразвуковое исследование спинного мозга, у детей с аномалиями спинного мозга и позвоночника в предоперационном и послеоперационном периодах.

Систематизированы показания и обоснована оптимальная последовательность при выборе метода лучевой диагностики.

Подробно описана картина послеоперационных изменений структур спинного мозга и позвоночника с различные сроки после хирургического вмешательства.

Работа является первым обобщающим научным исследованием, посвященным комплексному использованию методов лучевой диагностики при аномалиях развития спинного мозга и позвоночника у детей в послеоперационном периоде. Практическое значение работы

Выполненное исследование показало высокую диагностическую ценность УЗИ и МРТ в оценке патологических изменений структур спинного мозга по сравнению с рентгенографией и РКТ, что имеет особое значение в подготовке пациента к нейрохирургическому вмешательству, а также в своевременной диагностике основных последствий хирургического лечения.

Обоснован алгоритм лучевого исследования с аномалиями развития спинного мозга и позвоночника, что позволяет:

- осуществить раннюю диагностику и установить показания к хирургическому лечению,

- правильно интерпретировать послеоперационные изменения и своевременно рекомендовать повторное нейрохирургическое вмешательство

- снизить уровень лучевой нагрузки в процессе обследования пациента

Разработанный алгоритм лучевой диагностики соответствует уровню достижений современной медицины, техническому оснащению отделений лучевой диагностики и профессиональным навыкам медицинского персонала. Внедрение результатов исследования Результаты данной работы используются:

- в отделениях КТ и МРТ, УЗИ и Рентгенологии, Диагностического Клинического Центра №1 города Москвы,

- в отделении лучевой диагностики Детской Психоневрологической Больницы № 18 города Москвы,

- в учебном процессе кафедры лучевой диагностики Российского Государственного Медицинского Университета,

- в учебном процессе кафедры лучевой диагностики Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ. Публикации

Представленные в работе результаты изложены в 2 научных публикациях.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 135 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 115 ссылок (в.т.ч. на 30 Российских и 85 иностранных публикаций). Диссертация иллюстрирована 17 таблицами, 28 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Лучевая диагностика, лучевая терапия», Григорьева, Елена Владимировна

ВЫВОДЫ

1. Магнитно-резонансная томография является основным методом обследования у пациентов со спинальными дизрафизмами, как в предоперационном, так и в послеоперационном периоде.

2. УЗИ спинного мозга должно быть использовано, как обязательный метод исследования у детей младшего возраста и в качестве дополнительного метода исследования в послеоперационном периоде.

3. При наличии сопутствующих пороков развития костных структур у детей с аномалиями развития спинного мозга предпочтительно использование СРКТ. КТ-миелография может проводиться вместо МРТ по показаниям (при наличии кифосколиозов III-IV ст.). Рентгенография должна проводиться в случае, когда есть противопоказания либо нет возможности выполнить РКТ (например, при первичном обследовании в дооперационном периоде у детей младшего возраста).

4. Использование усовершенствованного алгоритма обследования у детей с аномалиями развития спинного мозга и позвоночника и четкое соблюдение этапности хирургического лечения дает оптимальную информацию для планирования операции и позволяет своевременно диагностировать основные последствия в послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Клиническая диагностика аномалий развития спинного мозга и позвоночника проводится в раннем детском возрасте и основана, в первую очередь, на оценке неврологического, урологического, ортопедического статуса ребенка. У детей часто отмечаются парезы и параличи нижних конечностей различной степени выраженности, нарушения трофики, деформация оси позвоночника и нижних конечностей, врожденные либо паралитические вывихи тазобедренных суставов, задержка или недержание мочи/кала и др. Объективно определяется грыжевое выпячивание при СМГ либо ряд кожных признаков (дермального синуса, локальных участков оволосения, пигментных пятен, кожных дефектов, расположенных параспинально в поясничной и пояснично-крестцовой области).

При наличии описанной клиники пациенту показано проведение функциональных исследований (ЭМГ, ЭЭГ) с целью определения уровня поражения спинного мозга, а также УЗИ спинного мозга, уточняющее вид спинального дизрафизма.

2. Оптимальным сроком для хирургического вмешательства является возраст пациента от 1 месяца до 1 года, в зависимости от клинического состояния ребенка и сопутствующих поражений головного мозга (гидроцефалия, синдром Арнольда-Киари и пр.) и внутренних органов (пороков сердца, атрезии ануса, пищевода и пр.). Обязательное предоперационное обследование включает УЗИ спинного мозга и МРТ (с анестезиологическим пособием, в зависимости от возраста). Благодаря высокой чувствительности и специфичности МРТ выявляет все детали аномалии развития спинного мозга и взаимоотношения его структур с костными дефектами. УЗИ, в свою очередь, позволяет определить подвижность спинного мозга - один их прямых признаков синдрома натяжения. УЗИ головного мозга (при открытом родничке) и МРТ диагностируют сопутствующую гидроцефалию, аномалию

Арнольда-Киари, гипоплазию мозолистого тела и др. врожденные нарушения головного мозга.

При выявлении сопутствующих аномалий развития костных структур позвоночника и крупных суставов исследование можно дополнить КР либо СРКТ (в зависимости от возраста).

3. Хирургическое лечение (пластика) спинномозговой грыжи заключается в иссечении грыжевого мешка, освобождении от спаек элементов спинного мозга и корешков, резекции липом при наличии липоменингоцеле и формировании просвета спинномозгового канала на уровне грыжи с последующей пластикой мягкими тканями и средствами, препятствующими развитию спаечного процесса.

4. В течение первых 6 месяцев после операции пациент ежемесячно проходит клинический осмотр и УЗИ спинного мозга, направленное на оценку подвижности структур спинного мозга и раннюю диагностику вторичного синдрома натяжения. По показаниям возможно проведение ЭМГ и ЭЭГ. МРТ в данный период малоинформативна.

5. Через 6 месяцев после пластики СМГ пациенту проводится УЗИ и МРТ с целью выявления послеоперационных изменений спинного и (по показаниям) головного мозга. При отсутствии признаков вторичного синдрома натяжения комплексное исследование, включающее клинический осмотр, ЭМГ, ЭЭГ, УЗИ спинного мозга и (по показаниям) внутренних органов и МРТ области операции и (по показаниям) головного мозга, проводится 1 раз в год ежегодно до достижения 25-летнего возраста.

6. Если в предоперационном периоде обнаруживаются признаки грубой деформации оси позвоночника и тазобедренных суставов, пациенту показано проведение второго этапа хирургического лечения - коррекции костных дефектов (кифосколиозов III-IV степени, грубых аномалий развития позвонков, синдрома каудальной регрессии и др.). Для этого через 1-1.5 года после пластики СМГ пациенту проводится РКТ, при необходимости, КТ-миелография, позволяющие оценить состояние костных структур позвоночника и их взаимоотношения с элементами спинного мозга, а также костей таза и крупных суставов. При невозможности провести РКТ показана рентгенография позвоночника и тазобедренных суставов. В послеоперационном периоде у таких пациентов в стандартное ежегодное комплексное обследование, помимо МРТ и УЗИ спинного мозга, включена обязательная РКТ/КР соответствующего отдела позвоночника, с целью динамического наблюдения изменения костных структур.

7. Если при любом из ежегодных комплексных клинико-лучевых обследований у пациента выявляются новые неврологические дефициты либо отмечается аггравация уже имеющихся нарушений, задача методов ЛД - подтвердить либо опровергнуть развитие вторичного синдрома натяжения, который является показанием к повторному хирургическому вмешательству. Обследование пациента после повторной операции (репластики СМГ) начинается с ежемесячного УЗИ спинного мозга (см. пункт 4) и продолжается по описанной схеме. Заключительное обследование происходит в 25 лет.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Григорьева, Елена Владимировна, 2004 год

1. А.Н. Коновалов, В.Н. Корниенко, В.И. Озерова, И.Н. Пронин. Нейрорентгенология детского возраста. М.: Антидор, 2001. — 456с.

2. А.Н.Коновалов, В.Н.Корниенко, И.Н.Пронин. МРТ в нейрохирургии. М.:Видар, 2000. 332 с.

3. Н.В. Верещагин, Л.К. Брагина, Н.С. Благовещенская и др. Справочник по неврологии. М.:Медицина, 1989. 350с.

4. А.В. Лившиц. Хирургия спинного мозга. М.: Медицина, 1990. -220с.

5. И.М. Иргер. Нейрохирургия. М.: Медицина, 1982. 125с.

6. Б.М.Никифоров. Клинические лекции по неврологии и нейрохирургии. СПб.: Медицина, 1999. 189с.

7. Вельм А.И. Клинико-лучевая диагностика аномалий остеоневрального развития краниовертебрального перехода и позвоночника: Автореферат дис. канд. мед. наук. -М., 2002

8. Шутин В.А., Говенко А.Н. Диагностика и лечение аномалий краниовертебральной области.// Журнал неврологии и психиатрии. 1997. -N12. - С.32-34

9. Митьков В.В., Медведев М.В. Клиническое руководство по УЗ-диагностике. М.: Видар, 1997 - 335с.

10. Тейлор Р.Б. Трудный диагноз. М.: Медицина, 1998. - т.2 -512с.

11. Кушель Ю. Частные вопросы нейрохирургии. М.: НИИ нейрохирургии, 2001. - 115с.

12. Орлов М.Ю. Синдром «натянутого спинного мозга» при липоменингоцеле у детей. Киев: Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова АМН, 2002. -www.intermag.kiev.ua/uan/bulet/num7/47.html

13. Коваль Г.Ю. Клиническая рентгеноанатомия. Киев, 1975.

14. Хачатурян В.А. Хирургическая тактика при спинномозговыхгрыжах больших размеров и гидроцефалии. СПб.: Медицина, 1996. 170с.

15. Кадагишвили Т.Ш., Манджавидзе Н.Ш. Многомерный анализ факторов риска развития спинномозговых грыж.// Медицинские новости Грузии. 2000. - №4. - С.25-27

16. Шодиев А.В., Мамадалиев A.M. Некоторые особенности клиники и лечения спинномозговых грыж.// Нейрохирургия. 2000. - №4. - С.40-41

17. Трофимова Т.Н., Харитонов В.В. и др. Диастематомиелия у 6-месячного ребенка.// Вопросы нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко. 1995. - №4. - С.38-39

18. Ульрих Э.В. Возрастные аспекты хирургического лечения аномалий развития позвонков грудопоясничного перехода.// Педиатрия. 1995. - №4. - С.169-170

19. Янковский А.М. Спинномозговые расстройства при врожденных пороках и деформациях позвоночника у детей. СПб.: Медицина, 1995. 132с.

20. Володин Н.Н., Медведев М.И., Горбунов А.В. Компьютерная томография головного мозга у новорожденных и детей раннего возраста. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. 117с.

21. Цветкова Г.В. Клиническое течение и хирургическое лечение нарушения сегментации осевого скелета у детей. JL: Медицина, 1990. 59с.

22. Садофьева В.И., Овечкина А.В. Клинико-рентгенологическая характеристика краниовертебральной патологии.// Сборник «Хирургическая коррекция и восстановительное лечение повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей». 1996. - ч. 2

23. Ульрих Э.В. Современные возможности медицинской помощи детям с врожденными пороками развития позвоночника.// Хирургия в детстве. — 1995. С.36-38

24. Притыко А.Г., Бурков И.В. Возможности хирургического лечения недержания мочи у детей с врожденными пороками позвоночника и спинного мозга.// Детская хирургия. 1997. — №1.-С.47-51

25. Александров Ю.А. Клинико-инструментальная диагностика мальформации Арнольда-Киари у детей раннего возраста со спинномозговыми грыжами. СПб.: Медицина, 1996. 118с.

26. Савельев В.Г., Никитенко М.М., Вьюшина В.Е., Зеленькова JI.A., Румянцев Н.Ю. Проблемы хирургического лечения некоторых пороков развития нервной системы у детей.// Поленовские чтения: научные труды. 1995. -выпуск1. - С.213-218

27. Charles В. Higgins, Hedvig Hrisac, Clyde A. Helms. Magnetic Resonance Imaging of the Body. N.Y.: Lippincott-Raven, 1997. -1588p.32.0tto H. Wegener. Whole Body Computed Tomography. Boston: Blackwell Scientific Publications, 1993. 701p.

28. Marnix T. van Holsbeeck, Joseph H. Introcaso Musculoskeletal Ultrasound. N.Y.: Thieme, 2001. 213p.

29. Holger Pettersson A Global TextBook of Radiology. Sweden: Nicer, 1995. v.l. -p.533-627.

30. Francis A. Burgener, Steven P. Meyers, Raymond K. Tan, Wolfgang Zaunbauer. Differential Diagnosis in Magnetic Resonance Imaging. N.Y.: Thieme, 2002 704p.

31. Martin Vahlensieck, Harry K. Genant, Maximilian Reiser.

32. MRI of the Musculoskeletal System. N.Y.: Thieme, 2000. 416p.

33. L.Santiago Medina, MD, MPH, Kerry Crone, MD, Karen M. Kuntz, ScD. Newborns With Suspected Occult Spinal Dysraphism: A Cost-Effective Analysis of Diagnostic Strategies.//Pediatrics. -2001.-Vol. 108. -N6. -P.101

34. Wallace W.Peck, MD, John R. Hesselink, MD, A. James Barkovich, MD. Pediatric Spinal Anomalies. N.Y. 2000,205p.

35. C.R. Wheeless MD. Wheeless' Textbook of Orthopaedics. 2000. -www.nedug.ru/lib/lit/traum/wheeless/75-4.htm

36. McLaughlin-TP; Banta-JV; Gahm-NH; Raycrofl-JF. Intraspinal rhizotomy and distal cordectomy in patients with myelomeningocele.// J-Bone-Joint-Surg-Am. 1986. - V. 68(1). — P. 88-94

37. Hood-RW; Riseborough-EJ; Nehme-AM; Micheli-LJ; Strand-RD; Nuehauser-EB. Diastematomyelia and structural spinal deformities.// J-Bone-Joint-Surg-Am. 1980. - V. 62(4). - P.520-528

38. Miller-Andrew. Guille-James-T. Bowen-J-Richard. Evaluation and Treatment of Diastematimyelia.// The Journal of Bone and Joint Surgery (American Volume). 1993. - V. 75-A(9). - P. 1308-1317

39. McMaster-MJ. Occult intraspinal anomalies and congenital scoliosis.// J-Bone-Joint-Surg-Am. 1984. - V.66(4). - P.588-601

40. Brinker MR. Rosenfeld SR. Feiwell E. Granger SP. Mitchell DC. Rice. Myelomeningocele at the sacral level. Long-term outcomes in adults.// J-Bone-Joint-Surg. 1994. - V. 76(9). - P.1293-300.

41. Theodor D.Witkamp, William P. Vandertop, Frederik T.A.Beeck et al. Medullary Cone Movement in Subjects with a Normal Spinal Cord and in Patients with a Tethered Spinal Cord.// Radiology. -2001.-V. 220. P. 208-212

42. Gerscovich E.O., Malsen L., Cronan MS, Poirier V. Spinal sonography and MRI in patients with repaired myelomeningocele: comparison of modalities.// J.Ultrasound Med. 1999. - V. 18(9). -P. 655-64

43. M.N. Brandt-Zawadsky, David Normann. MRI of the central nervous system. N.Y.: Lippincott Williams&Wilkins, 2001. -240p.

44. Nobuhiko Aoki, MD. Rapid Growth of Intraspinal Lipoma Demonstrated by MRI.// Surgical Neurology. 1990. - V.34. -N2. - P. 107-111

45. Nigel Broughton & Malcolm B. Menelaus. Orthopaedic Management of Spina Bifida Cystica. London: Elsevier, 1998. -216p.

46. Daryl E. Warder, MD, Ph.D, WJerry Oakes, MD. Tethered Cord Syndrome and the Conus in a Normal Position.// Neurosurgery. -1993. V.33. -N3. - P.125-129

47. William E.Kaplan, David G. McLone, Ingrid Richards. The Urological Manifestations of the Tethered Spinal Cord.// The Journal of Urology. 1988. - V. 140. - P.16-23

48. Paolo Tortori-Donati, MD; Andrea Rossi, MD; Roberta Biancheri, MD; Armando Cama, MD. Magnetic Resonance Imaging of Spinal Dysraphism.// Top Magn Reson Imaging. 2001. - V.12(6). -P.375-409

49. Paul M. Kanev, MD, Ronald J. Lemire, MD, John D. Loeser, MD, Mitchel S. Berger, MD. Management and long-term follow-up review of children with lipomyelomeningocele, 1952-1987.//

50. J. Neurosurg. 1990. - V. 73. - P.48-52

51. Howard S.An. Principles and techniques of Spine surgery. Chicago, 1998.-355p.

52. Mark S. Greenberg. Handbook of Neurosurgery. N.Y.: Thieme, 2001.-254p.

53. Norihiko Tamaki, MD, Kunio Shirataki, MD, Noriaki Kojima, MD, Yoshiteru Shouse, MD, Satoshi Matsumoto, MD. Tethered cord syndrome of delayed onset following repair of Myelomeningocele.// J. Neurosurg. 1998. - V.69. - P. 393-398

54. TP Naidich, DG McLone, A Shkolnik and SK Fernbach. Sonographic evaluation of caudal spine anomalies in children.// American Journal of Neuroradiology. 1983. - V. 4. - Issue 3. -P.661-664

55. N. Altaian, DC Harwood-Nash, CR Fitz, SH Chuang and D Armstrong. Evaluation of infant spine by direct saggital computed tomography.// American Journal of Neuroradiology. 1985. V. 6. -Issue 1.-P.65-69

56. Erin M. Simon, Ruth В. Goldstien, Fergus V. Coakley, Roy A. Filly, Kelly C. Broderick, Thomas J. Musci and A. James Barkovich. Fast MR Imaging of Fetal CNS Anomalies in Utero.// American Journal of Neuroradiology. 2000. - V. 21. - P.1688-1698

57. CA Hill and PJ Gibson. Ultrasound determination of the normal location of the conus medullaris in neonates.// American Journal of Neuroradiology. 1995. - V. 16. - Issue 3. - P.469-472

58. LT Coleman, RA Zimmerman and LB Rorke. Ventriculus terminalis of the conus medullaris: MR findings in children.// American Journal of Neuroradiology. 1995. - V. 16. - Issue 7. -P.1421-1426

59. NR Altman and DH Altman. MR imaging of spinal dysraphism.// American Journal of Neuroradiology. 1987. - V.8. - Issue 3. -P.533-538

60. John R.Haaga, Ralph J.Alfidi. Computed Tomography of the Whole Body. St.Louis Toronto: Mosby, 1983. V.l. - P.378-430

61. Goldberg BA. Erwin WD. Heggeness MH. Lumbar spine duplication presenting as adolescent scoliosis. A case report.// Spine. 1998.-V. 15. -P.504-507

62. Salomao JF. Bellas AR. Leibinger RD. Barbosa AP. Brandao MA. Symptomatic Chiari type II malformation.// Arq Neuropsiquiatr. -1998. V.56(l). - P.98-106

63. Gaskill SJ. Marlin AE. Radiation exposure in the myelomeningocele population.// Pediatr Neurosurg. 1998. -V.28(2). - P.63-66

64. Koen JL. McLendon RE. George TM. Intradural spinal teratoma: evidence for a dysembryogenic origin. Report of four cases.//

65. J. Neurosurg. 1998.- V.89(5).-P.844-851

66. Pastore FS. Patricolo M. De Caro GM. Giuffre R. Current trends and prospects of fetal neurosurgery.// Ann Ital Chir. 1998. -V.69(3). -P.295-301

67. Caldarelli M. Di Rocco C. La Marca F. Treatment of hydromyelia in spina bifida.// Surg. Neurol. 1998. - V.50(5). - P.411-420

68. Rand-Hendriksen S. Christensen B. Magnetic tomography of the central nervous system in adults with myelomeningocele.// Tidsskr Nor Laegeforen. 1998. - V10. - N118(27). - P.4208-4210

69. Jamjoom AB. Khalaf NF. Mohammed AA. Jamjoom ZA. Kashoggi TY. Abdelbasit OB. Rahman NU. Factors affecting the outcome of foetal hydrocephaly.// Acta Neurochir (Wien). 1998. V. 140(11). - P.l 121-1125

70. Bruner JP. Richards WO. Tulipan NB. Arney TL. Endoscopic coverage of fetal myelomeningocele in utero.// Am J Obstet Gynecol. 1999. - V.180(l Pt 1). - P.153-158

71. Tulipan N. Hernanz-Schulman M. Bruner JP. Reduced hindbrain herniation after intrauterine myelomeningocele repair: A report of four cases.// Pediatr Neurosurg. -1998. V.29(5). - P.274-278

72. Bannister CM. Russell SA. Rimmer S. Pre-natal brain development of fetuses with a myelomeningocele.// Eur J Pediatr Surg. 1998. -V.8 Suppl 1.-P.15-17

73. Wada K. Morimoto K. Takemoto O. Yoshimine T. Follow-up of children with early neonatal surgery of fetal hydrocephalus.//

74. No To Shinkei. 1999. - V.51(3). - P.215-220

75. Wada K. Morimoto K. Takemoto O. Wakayama A. Shimada K. Hosokawa S. Urodynamic studies on the untethering of spinal lipoma in the children.// No To Shinkei. 1999. - V.51(3). -P.229-233

76. Furderer S. Hopf C. Schwarz M. Voth D. Orthopedic and neurosurgical treatment of severe kyphosis in myelomeningocele.// Neurosurg Rev. 1999. - V.22(l). - P.45-49

77. Brezner A. Kay B. Spinal cord ultrasonography in children with myelomeningocele.// Dev Med Child Neurol. 1999. - V.41(7). -P.450-455

78. Persun ML. Ginsberg PC. Harmon JD. Harkaway RC. Role of urologic evaluation in the adult spina bifida patient.// Urol Int. -1999. V.62(4). - P.205-208

79. Coley BD. Ultrasound diagnosis of luckenschadel (lacunar skull).// Pediatr Radiol. 2000. - V.30(2). - P.82-84

80. Tulipan N. Bruner JP. Hernanz-Schulman M. Lowe LH. Walsh WF. Nickolaus D. Oakes WJ. Effect of intrauterine myelomeningocele repair on central nervous system structure and function.// Pediatr Neurosurg. -1999. V.31 (4). - P. 183-188

81. Song HR. Carroll NC. Neyt J. Carter JM. Han J. D'Amato CR. Clubfoot analysis with three-dimensional foot models. // J Pediatr Orthop B. 1999. - V.8(l). - P.5-11

82. Mangels KJ. Tulipan N. Tsao LY. Alarcon J. Bruner JP. Fetal MRI in the evaluation of intrauterine myelomeningocele.// Pediatr Neurosurg. 2000. - V.32(3). - P.124-131

83. Kniazewska M. Zmudzinska-Kitczak J. Malecka A. Urban K. Wojtynek G. Koszutski T. Urolithiasis in children with cerebral palsy or following surgical treatment of myelomeningocele: preliminary report.// Pol Merkuriusz Lek. 2000. - V.8(46). -P.205-206

84. Unsinn KM. Geley T. Freund MC. Gassner I. US of the spinal cord in newborns: spectrum of normal findings, variants, congenital anomalies, and acquired disease.// Radiographics. 2000. -V.20(4). -P.923-938

85. Freund M. Thale A. Hutzelmann A. Radiologic and histopathologic findings in a rare case of complex occult spinal dysraphism with association of a lumbar fibrolipoma, neurenteric cyst and tethered cord syndrome.// Eur Radiol. 1998. - V.8(4). - P.624-627

86. Ward PJ. Clarke NM. Fairhurst JJ. The role of magnetic resonance imaging in the investigation of spinal dysraphism in the child with lower limb abnormality.// J Pediatr Orthop B. 1998. - V.7(2). -P.141-143

87. Lu FL. Wang PJ. Teng RJ. Yau KI. The human tail.// Pediatr Neurol. 1998. - V.19(3). - P.230-233

88. Kriss VM. Desai NS. Occult spinal dysraphism in neonates: assessment of high-risk cutaneous stigmata on sonography.// AJR Am J Roentgenol. 1998. - V.171(6). - P.1687-1692

89. Jarmundowicz W. Sakowski J. Wilska E. Own experience in surgical treatment of intramedullary spinal cord lipomas.// Neurol Neurochir Pol. 1998. - V.32(4). - P.969-978

90. Sattar TS. Bannister CM. Russell SA. Rimmer S. Pre-natal diagnosis of occult spinal dysraphism by ultrasonography and postnatal evaluation by MR scanning.// Eur J Pediatr Surg. 1998. -V.8 Suppl 1.-P.31-33

91. Vocke AK. Ruhmann O. Lazovic D. Standardized sonographic investigation of the lumbar spine in 247 newborns.// Klin Padiatr. 1999. - V.211(1). - P.22-26

92. Aliredjo RP. de Vries J. Menovsky T. Grotenhuis J A. Merx J. The use of Gore-Tex membrane for adhesion prevention in tethered spinal cord surgery: technical case reports.// Neurosurgery. 1999. - V.44(3). - P.674-677

93. Hida K. Iwasaki Y. Koyanagi I. Abe H. Pediatric syringomyelia with Chiari malformation: its clinical characteristics and surgical outcomes.// Surg Neurol. 1999. - V.51(4). - P.383-390; discussion. P. 390-391

94. Soonawala N. Overweg-Plandsoen WC. Brouwer OF. Early clinical signs and symptoms in occult spinal dysraphism: a retrospective case study of 47 patients.// Clin Neurol Neurosurg. -1999. V.101(l). - P.l 1-14

95. De Filippo RE. Shaul DB. Harrison EA. Xie HW. Hardy BE. Neurogenic bladder in infants born with anorectal malformations: comparison with spinal and urologic status.//

96. J Pediatr Surg. 1999. - V.34(5). - P.825-827; discussion. P.828

97. Levy LM. MR imaging of cerebrospinal fluid flow and spinal cord motion in neurologic disorders of the spine.// Magn Reson Imaging Clin N Am. 1999. - V.7(3). - P.573-587

98. Morikawa K. Phase-contrast magnetic resonance imaging study on cord motion in patients with spinal dysraphism: comparison with healthy subjects.// Osaka City Med J. 1999. -V.45(l). - P.89-107

99. Cornette L. Verpoorten C. Lagae L. Plets C. Van Calenbergh F. Casaer P. Closed spinal dysraphism: a review on diagnosis and treatment in infancy.// Eur J Paediatr Neurol . -1998. — V.2(4). P. 179-185

100. Kujas M. Sichez JP. Lalam TF. Poirier J. Intradural spinal lipoma of the conus medullaris without spinal dysraphism.// Clin Neuropathol. 2000. - V.19(l). - P.30-33

101. Cartmill M. Jaspan T. Punt J. Terminal Myelocystocele:an unusual present. //Pediatr Neurosurg. 2000. - V.32(2). - P.83-85

102. Tortori-Donati P. Rossi A. Cama A. Spinal dysraphism: a review of neuroradiological features with embryological correlations and proposal for a new classification.// Neuroradiology. 2000. - V.42(7). - P.471-491

103. Ohe N. Futamura A. Kawada R. Minatsu H. Kohmura H. Hayashi K. Miwa K. Sakai N. Secondary tethered cord syndrome in spinal dysraphism.// Childs Nerv Syst. 2000. - V.16(7). -P.457-461

104. Petit-Lacour MC. Lasjaunias P. Iffenecker C. Benoudiba F. Hadj Rabia M. Hurth M. Doyon D. Visibility of the central canal on MM.// Neuroradiology. 2000. - V.42(10). - P.756-761

105. Chopra S. Gulati MS. Paul SB. Hatimota P. Jain R. Sawhney S. MR spectrum in spinal dysraphism.// Eur Radiol. -2001. V. 11 (3). - P.497-505

106. Shen SH. Lirng JF. Chang FC. Lee JY. Luo CB. Chen SS. Teng MM. Chang CY. Magnetic resonance imaging appearance of intradural spinal lipoma.// Zhonghua Yi Xue Za Zhi (Taipei). -2001. V.64(6). - P.364-368

107. Kumar R. Bansal KK. Chhabra DK. Occurrence of split cord malformation in meningomyelocele: complex spina bifida.// Pediatr Neurosurg. 2002. - V.36(3). - P. 119-127