Возможности использования левосимендана в предоперационной подготовке больных с ишемической болезнью сердца и низкой фракцией выброса левого желудочка тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.05, кандидат наук Газизова Виктория Петровна

• Газизова Виктория Петровна
• кандидат наук
• 2020

Оглавление диссертации кандидат наук Газизова Виктория Петровна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР

1.1. КШ улучшает отдаленный прогноз у больных с низкой ФВЛЖ

1.2. Жизнеспособный миокард и его роль при отборе больных на КШ

1.2.1. Наличие жизнеспособного миокарда влияет на прогноз при реваскуляризации

1.2.2. Диагностика жизнеспособного миокарда

1.3. Острая сердечная недостаточность в кардиохирургии

1.4. Предоперационное лечение ХСН необходимо для снижения риска периоперационной ОСН

1.5. Прогностическое значение натрийуретических пептидов в прогнозе периоперационной ОСН

1.6. Клинические сценарии острой сердечной недостаточности и методы ее диагностики

1.7. Лечение ОСН в периоперационном периоде

1.8. Левосимендан

1.8.1. Левосимендан в лечении сердечной недостаточности

1.8.2. Левосимендан в кардиохирургии

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1. Общая характеристика больных

2.2. Дизайн исследования

2.3. Первая, ретроспективная, часть исследования: выявление факторов, ассоциированных с периоперационной ОСН

2.4. Вторая, проспективная, часть исследования: сравнение исхода операции и течения раннего послеоперационного периода у больных с компенсированной и некомпенсированной ХСН

2.5. Этапы аортокоронарного шунтирования

2.6. Инструментальные методы исследования

2.7. Третья, ретро - проспективная часть исследования: сравнение исхода операции у больных с некомпенсированной ХСН, получивших и не

получивших дооперационное введение левосимендана

2.8. Статистический анализ

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1. Результаты первого, ретроспективного этапа исследования

3.2. Результаты второго, проспективного этапа исследования

3.3. Результаты третьего этапа (проспективное исследование с ретроспективным контролем)

Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

BNP мозговой натрийуретический пептид

GLS глобальный продольный стрейн

SI индекс сферичности

NT- proBNP N-концевой фрагмент предшественника BNP

TMAD амплитуда смещения митрального кольца

АРА-II антагонисты рецепторов к ангиотензину II

АМКР антагонисты минералокортикоидных рецепторов

АТК артерия тупого края

АТФ аденозинтрифосфат

ВАБК внутриаортальный баллонный контрпульсатор

ВЗЛ венозный застой легких

ДЗЛА давление заклинивания легочной артерии

ЕОК европейское общество кардиологов

иАПФ ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИВЛ искусственная вентиляция легких

ИИ инотропный индекс

ИК искусственное кровообращение

ИКДО индексированный конечно-диастолический объем

ИКСО индексированный конечно-систолический объем

ИС индекс сферичности

ИФДЭ ингибиторы фосфодиэстеразы

КА коронарная артерия

КДО конечно-диастолический объем

КСО конечно-систолический объем

КШ коронарное шунтирование

Л левосимендан

ЛЖ левый желудочек

ЛКА левая коронарная артерий

МРТ магнитно - резонансная томография

НК недостаточность кровообращения

НУП натрийуретический пептид

ОА огибающая артерия

ОСН острая сердечная недостаточность

ОЭТ-КТ однофотонная эмиссионная томография

ПНА передняя нисходящая артерия

ПКА правая коронарная артерия

ПЭТ-КТ позитронно- эмиссионная томография

ОРИТ отделение реанимации и интенсивной терапии

РФП радиофармпрепарат

САД систолическое артериальное давление

СВ сердечный выброс

СД сахарный диабет

СДЛА систолическое давление в легочной артерии

СИ сердечный индекс

СНСВ синдром низкого сердечного выброса

срСАД среднее систолическое артериальное давление

Т6МХ тест 6-минутной ходьбы

ФВ фракция выброса

ФВЛЖ фракция выброса левого желудочка

ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь легких

ХСН хроническая сердечная недостаточность

ЦВД центральное венозное давление

ЦГД центральная гемодинамика

ЧПЭХО чреспищеводная эхокардиография

ЧСС частота сердечных сокращений

ЭхоКГ эхокардиография

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Возможности использования левосимендана в предоперационной подготовке больных с ишемической болезнью сердца и низкой фракцией выброса левого желудочка»

ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы

Длительное время полагали, что хирургическая реваскуляризация у больных с низкой ФВЛЖ не улучшает сократимость миокарда и клинический статус больного, поэтому КШ у этих больных не было рекомендовано. Позже появились сообщения об эффективности КШ у больных с низкой сократимостью миокарда даже в отсутствии явного прироста ФВЛЖ после операции [Kim R.V. и соавт., 2000]. Важным этапом в эволюции взглядов на проблему хирургической реваскуляризации при ишемической кардиомиопатии явились результаты исследований STICH и STICHES [Velazquez E.J. и соавт., 2016; Jones R.H. и соавт., 2009], показавшие преимущество КШ в отдаленном периоде - 5 и 10 лет - после операции. В современных европейских рекомендациях по реваскуляризации миокарда (2018г) коронарное шунтирование у больных с ФВЛЖ<35% и хронической сердечной недостаточностью является показанным с уровнем доказательности 1В [Neumann F. и соавт., 2018]. Однако, несмотря на хорошие отдаленные результаты и высокий класс показаний к КШ у этой категории больных, окончательно нерешенной и дискутабельной остается проблема высокого риска периоперационной ОСН. Синдром низкого сердечного выброса, наиболее грозное периоперационное осложнение, которое значительно повышает летальность и ухудшает течение госпитального периода. Показано, что риск СНСВ тем выше, чем более выражены клинические проявления ХСН исходно, до операции [Островский Ю.П., 2007], что свидетельствует о важности оптимального лечения после принятия решения о КШ. Единого подхода к предоперационной подготовке больных высокого риска не существует; идет активный поиск оптимальных медикаментозных и немедикаментозных стратегий с целью улучшения ранних и отсроченных результатов операции [Мороз В.В. и соавт., 2010].

Существенная часть больных не получает хирургического лечения по причине неприемлемо высокого риска. А у тех, кто подвергся коронарному шунтированию без предшествующей подготовки, госпитальный послеоперационный период протекает с серьезными осложнениями и пролонгируется. Наш опыт свидетельствует о том, что не только качество хирургии, но и качество предоперационной медикаментозной подготовки позволяет снизить риск вмешательства и улучшить результаты. В нашем отделе все кандидаты на КШ с низкой ФВЛЖ в обязательном порядке получают стандартную терапию, направленную на компенсацию ХСН, включающую в себя иАПФ/АРА-П, АМКР, бета-адреноблокатор, диуретик; длительность такого лечения составляет не менее 1 месяца. Эффективность терапии и дата операции определяются кардиологом по основным клиническим признакам. Основная цель такого подхода - подача больного в операционную только после достижения максимально возможной компенсации ХСН.

Терапия стандартными препаратами лечения ХСН не всегда позволяет добиться максимальной компенсации СН до операции. В таких случаях возможно применение инотропных препаратов и/или ВАБК непосредственно перед началом операции. И та, и другая стратегия имеют свои оборотные стороны и ограничения в кардиохирургии: известно, что длительное применение инотропных препаратов увеличивает смертность, а применение ВАБК требует дополнительной антикоагуляции. Поиск наименее инвазивного и наиболее безопасного периоперационного инотропного воздействия остается предметом исследований.

С конца 90-х гг. изучается эффективность кальциевого сенсибилизатора левосимендана - препарата, способного улучшить гемодинамические показатели при кардиохирургических вмешательствах. Левосимендан описан как препарат, обладающий положительным инотропным, кардиопротективным и вазодилатирующим действием. С 2010 года проводятся клинические исследования, направленные на изучение именно периоперационной

эффективности препарата у больных со сниженной ФВЛЖ; получены обнадеживающие результаты [Пасюга В.В. и соавт., 2016]. На основании результатов этих исследований европейскими экспертами был составлен согласительный документ, рекомендующий Л для предоперационного использования больным с низкой ФВЛЖ. Однако доказательная база, необходимая для подтверждения явной пользы препарата в данной клинической ситуации, все еще мала: исследования немногочисленны, включают небольшие группы больных (от 10 до 60) и все еще являются разнородными. Существует явная потребность в дальнейшем накоплении данных, касающихся возможности и деталей использования препарата как компонента предоперационной подготовки больных ИБС с низкой ФВЛЖ.

Данная работа предпринята с целью определения факторов, ассоциированных с периоперационной ОСН, определения тактики медикаментозной подготовки больных с низкой сократительной функцией ЛЖ и разной степенью компенсации СН. Приняв во внимание результаты уже проведенных исследований, а также собственный опыт успешного применения Л в предоперационной подготовке и послеоперационном ведении больных с СН, мы сделали предположение о возможной пользе препарата при его плановом предоперационном введении кандидатам на КШ с низкой ФВЛЖ, не достигших компенсации сердечной недостаточности на длительной медикаментозной терапии ХСН.

Цель исследования

Разработать тактику дооперационной диагностики и медикаментозной подготовки у кандидатов на коронарное шунтирование с ФВЛЖ<35% и различной тяжестью ХСН, определить место левосимендана в предоперационной подготовке этих больных.

Задачи исследования

1. Выявить факторы, ассоциированные с риском развития ОСН в раннем послеоперационном периоде, у больных ИБС с исходно низкой ФВЛЖ.

2. Изучить, оказывает ли левосимендан, дополненный к предоперационной медикаментозной терапии ХСН у больных с ФВЛЖ<35%, не достигших компенсации СН, положительное влияние на предоперационные параметры и госпитальные результаты коронарного шунтирования.

3. Оценить динамику параметров эхокардиографии, отражающих сократимость, геометрию и деформацию ЛЖ: фракции выброса левого желудочка, конечно-диастолического объема ЛЖ, конечно-систолического объема ЛЖ в 2D и 3D-режимах, глобального продольного стрейна, амплитуды смещения митрального кольца, индекса сферичности ЛЖ после введения левосимендана и в раннем периоде после реваскуляризации.

Научная новизна

Впервые показано, что в группе кандидатов на коронарное шунтирование с многососудистой коронарной болезнью, фракцией выброса левого желудочка<35% и доказанным жизнеспособным миокардом, клинический признак некомпенсированной перед операцией хронической сердечной недостаточности, определенный как комбинация сохраняющихся ортопноэ и венозного застоя легких, является фактором, достоверно ассоциированным с периоперационной острой сердечной недостаточностью.

Впервые эффективность предоперационной подготовки левосименданом была показана в строго отобранной группе больных ишемической болезнью сердца и ФВЛЖ<35%, с показаниями к коронарному шунтированию и некомпенсированной, несмотря на длительную оптимальную терапию, ХСН. Показано, что статистически значимо эффект левосимендана проявляется в снижении уровня BNP, систолического давления в легочной артерии,

умеренном увеличении ФВЛЖ в 2D режиме. Также отмечена тенденция к улучшению глобального продольного стрейна, увеличению фракции выброса левого желудочка и уменьшению конечно-диастолического объема ЛЖ и конечно-систолического объема ЛЖ, измеренных в 3D режиме.

Впервые было показано, что к концу госпитального послеоперационного периода у пациентов с компенсированной и некомпенсированной ХСН статистически значимыми были прирост фракции выброса левого желудочка и уменьшение конечно-диастолического объема ЛЖ и конечно -систолического объема ЛЖ; такие параметры ремоделирования ЛЖ, как амплитуда смещения митрального кольца, индекс сферичности, глобальный продольный стрейн не имели статистически значимой динамики.

Практическая значимость

1. Показана необходимость дооперационной диагностики, включающей в себя оценку клинических признаков, характеризующих степень компенсации СН - наличие/отсутствие ортопноэ и рентгенологически определяемого венозного застоя легких у кандидатов на коронарное шунтирование с низкой ФВЛЖ.

2. Определена эффективность разработанной тактики предоперационной медикаментозной подготовки у тех больных, у которых клинические признаки некомпенсированной ХСН сохраняются, несмотря на длительное проведение оптимальной медикаментозной терапии.

3. Показано отсутствие динамики эхокардиографических параметров ремоделирования ЛЖ - амплитуды смещения митрального кольца, индекса сферичности, глобального продольного стрейна у больных с низкой ФВЛЖ к концу госпитального периода после коронарного шунтирования, что свидетельствует о нецелесообразности такой ранней оценки параметров ремоделирования ЛЖ.

Таким образом, результаты, полученные в работе, помогли создать протокол дооперационной диагностики и медикаментозной подготовки кандидатов на коронарное шунтирование с ишемической болезнью сердца, тяжелой стенокардией напряжения, многососудистым поражением коронарных артерий, ФВЛЖ<35% и разной степенью компенсации ХСН до операции.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в научную и практическую работу отдела сердечно - сосудистой хирургии НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России.

Апробация диссертации

Апробация диссертации состоялась 17 февраля 2020г (протокол №1) на межотделенческой конференции НИИ клинической кардиологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 2 в рецензируемых научно -практических журналах, рекомендуемых ВАК РФ для публикации результатов диссертационных исследований.

Основные положения диссертации доложены на XXIII Всероссийский съезде сердечно--сосудистых хирургов (Москва, 2017г), I Российско -Китайском конгрессе по лечению сердечно-сосудистых заболеваний (Уфа, 2018г), Ежегодной Всероссийской научно-практической конференции (Москва, 2019г ), Российском конгресс по сердечной недостаточности (Москва, 2018г ), ESC Heart Failure (Вена, 2018), ESC Heart Failure (Афины, 2019г), Международной конференции «Спорные и нерешенные вопросы в кардиологии» (Москва, 2019г), Российском конгрессе кардиологов (Екатеринбург, 2019г).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 101 странице, состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты исследования, обсуждение результатов), выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 91 источник. Диссертация содержит 8 таблиц, 33 рисунка и 1 схему.

Глава 1. ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР 1.1. КШ улучшает отдаленный прогноз у больных с низкой ФВЛЖ

Длительное время эффективность коронарного шунтирования у больных с низкой фракцией выброса левого желудочка подвергалась сомнению, так как полагали, что функция ЛЖ даже в условиях полной реваскуляризации миокарда не будет восстановлена, а, следовательно, и клинического улучшения не произойдет. Опровергнуть эти суждения удалось, благодаря исследованиям, проведенным в период с 1993 по 2000гг; было показано, что КШ у больных с низкой ФВЛЖ улучшает клиническое течение ИБС и СН и, таким образом, снижает летальность. И даже в отсутствии явного прироста ФВЛЖ после операции, госпитальные результаты и отдаленный прогноз этих больных оказываются не худшими по сравнению с теми, у кого ФВЛЖ после КШ возросла [1,2,3,4]. Тем не менее, до 2014г, в соответствии с Европейскими рекомендациями по реваскуляризации миокарда 2010г, коронарное шунтирование у пациентов с ФВЛЖ менее 35%, имея уровень доказательности 1С, было рекомендовано только при необходимости резекции аневризмы ЛЖ

[5].

После получения результатов исследования STICH (Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure), показавшего отсутствие разницы в смертности в отдаленном периоде (5 лет после операции) между изолированным КШ и КШ в сочетании с аневризмэктомией ЛЖ, европейские рекомендации по реваскуляризации миокарда были пересмотрены [6]. В настоящее время изолированное КШ у больных с многососудистым поражением КА и ФВЛЖ<35% остается показанным, с уровнем доказательности 1B [7]. Хирургическая реваскуляризация увеличивает выживаемость в этой категории больных, так как решает проблему продолжающейся гибернации, патологического ремоделирования миокарда и прогрессирования сердечной недостаточности (СН) [1].

В рамках исследования STICH [6] был проведен также сравнительный анализ двух групп больных: АКШ + медикаментозной терапии СН и только медикаментозной терапии. 5-летнее наблюдение показало отсутствие достоверной разницы в снижении общей смертности (36% vs 41% соотв., р=0.12), но достоверное преимущество АКШ в сочетании с медикаментозной терапией в снижении сердечно-сосудистой смертности у больных с ишемической кардиомиопатией (28% vs 33% соотв., р=0.05). Дальнейшее наблюдение больных ишемической кардиомиопатией, уже 10-летнее, было продолжено в рандомизированном исследовании STICHES (Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure Extension Study, n=1212) [1]: в группе АКШ по сравнению с группой медикаментозной терапии достоверно ниже были не только общая смертность (58.9% vs 66.1% соотв., р=0.02), но и сердечно -сосудистая (40.5% vs 49.3% соотв., р=0.006).

Несмотря на то, что КШ у больных с низкой ФВЛЖ улучшает отдаленный прогноз, госпитальная летальность этих больных остается высокой, а вопрос о том, как ее снизить, является неизменным предметом дискуссий. Основной проблемой хирургического лечения является синдром низкого сердечного выброса - наиболее грозное периоперационное осложнение, значительно утяжеляющее течение госпитального периода и существенно увеличивающее летальность. Известно, что наибольшее число случаев периоперационного СНСВ «поставляют» больные с признаками некомпенсированной сердечной недостаточности до операции. Именно качество предоперационной подготовки, способной минимизировать этот риск, во многом определяет успех операции [8]. Поиск оптимального способа дооперационной медикаментозной подготовки, направленной на компенсацию СН, ведется и по настоящее время.

В большинстве исследований, посвященных КШ с низкой ФВЛЖ, оперативное лечение проводят в условиях искусственного кровообращения и на остановленном с помощью фармакологической и/или холодовой кардиоплегии

сердце. Такой подход способствует сохранению жизнеспособности миокарда в период его полной ишемии [9]. Однако обсуждается возможность оперировать таких больных и на работающем сердце; есть сообщение об успешном опыте таких операций [10]. Основными недостатками метода являются возможная неполная реваскуляризация миокарда, что в последующем приведет к рецидиву стенокардии и повторным вмешательствам, а также высокая вероятность нестабильной гемодинамики во время операции, для коррекции которой может потребоваться экстренное подключение ИК [11].

Чернявским А.М. и соавт. [12] проведено рандомизированное исследование 60 пациентов с ФВЛЖ<35%: сравнивались стандартная методика КШ с операцией на работающем сердце в условиях параллельного ИК (в обоих методах в предоперационном периоде превентивно назначалась гемодинамическая поддержка левосименданом либо ВАБК). Госпитальные результаты оказались сходными.

Опираясь на большое количество накопленных данных, мировым кардиологическим сообществом принят факт несомненной пользы КШ при ведении больных с многососудистой коронарной болезнью и низкой ФВЛЖ.

Важным фактором, определяющим успех операции, является наличие достаточного объема жизнеспособного миокарда у этих больных.

1.2. Жизнеспособный миокард и его роль при отборе больных на КШ

1.2.1. Наличие жизнеспособного миокарда влияет на прогноз при

реваскуляризации

Гибернированный миокард (от англ. hibernation - спячка) - это дисфункция миокарда, возникающая как защитный механизм и вызванная длительной гипоперфузией, которая может быть полностью или частично восстановлена после реваскуляризации [13]. Часто термин «гибернированный миокард» заменяют понятием «жизнеспособный миокард». Основными

причинами дисфункции миокарда ЛЖ у больных ИБС являются обширная зона рубцового повреждения и/или гибернирующий миокард [14].

Первые научные опыты по изучению контрактильной функции миокарда, в которых после пережатия коронарной артерии на несколько секунд происходило быстрое и полное восстановление систолической функции миокарда, проводились на собаках [15]. Несколько лет спустя Blumarg H.L. и соавт. [16] продемонстрировали, что пережатие коронарной артерии более чем на 20 минут приводило к необратимому некрозу миокарда. Исходя из этих наблюдений, исследователи сформировали теорию о том, что кратковременная ишемия миокарда не приводит к необратимым повреждениям и восстановление сократимости миокарда высоко вероятно, в то время как при длительной -более 20 минут - ишемии повреждения миокарда становятся необратимыми. В последующем, исходя из этой теории, были даны определения рубцовому, оглушенному и гибернированному миокарду [17]. На протяжении многих лет особый интерес ученых представлял именно гибернированный миокард. Первое его определение как защитного механизма, снижающего потребность миокарда в кислороде в условиях длительной ишемии, дали Braunwald E. и соавт. в 1986г. При обструктивном поражении коронарных артерий, в условиях дефицита кислорода, миокард целенаправленно снижает свою сократительную способность для меньшего потребления кислорода. Braunwald E. указывал, что длительная гибернация миокарда может протекать и без стенокардии, при этом присутствует повышенное давление наполнения ЛЖ, снижение ФВЛЖ, а клиническим симптомом может быть только одышка [13].

Доказано, что в качестве энергетического субстрата гибернированный миокард использует в основном глюкозу. Изменяется экспрессия кальций -связывающих протеинов, ведущих к снижению клеточных потоков кальция [18,19]. Снижается количество структурных белков, формирующих цитоскелет саркомера, таких как десмин, кардиотин и др. [20,21]. При гибернации

отмечена активация генов, вовлеченных в антиапоптоз (IAP), клеточный рост (VEGF; Hll-киназа) и цитопротекцию (HS70; HIF-1a) [22].

В 2002 г Allman K.C. и соавт. [23] провели мета-анализ 24 исследований, посвященных оценке жизнеспособности миокарда. Исследовано 3088 пациентов с ишемической кардиомиопатией (ФВЛЖ<35%), которые были либо подвергнуты коронарному шунтированию (35% больных), либо велись медикаментозно (65% больных). Оценка жизнеспособного миокарда проводилась с помощью стресс -эхокардиографии с добутамином, перфузионной сцинтиграфии с талием и позитронно -эмиссионной томографии с F-18 фтордезоксиглюкозой. Разницы в воспроизводимости полученных результатов и их предсказательной способности ответа на реваскуляризацию между этими методами не было. Одновременно было показано, что хирургическая реваскуляризация у больных с жизнеспособным миокардом достоверно снижает относительный риск годичной смерти на 79,6% по сравнению с медикаментозной терапией (р<0.0001). Для пациентов без жизнеспособного миокарда годовая смертность составила 7.7% в группе реваскуляризации против 6.2% в группе медикаментозной терапии (р=0.23).

Публиковались и обратные результаты. Так, в результатах исследования STICH жизнеспособный миокард не влиял на прогноз ни в одной из двух исследуемых групп - коронарного шунтирования и медикаментозной терапии [24]. Дизайн исследования впоследствии был подвергнут жесткой критике; предметом ее были некорректные метод диагностики жизнеспособного миокарда и критерии отбора при планировании КШ и реконструкции ЛЖ у части исследуемых больных [25]. В STICH оценка жизнеспособного миокарда не являлась целью и была проведена только у 20% больных в основном при помощи стресс -ЭхоКГ с добутамином, а также при помощи ОЭТ -КТ [24]. Как подчеркивают Athanasuleas C. и соавт. [26], основными критериями, на основании которых пациент рассматривался как нуждающийся в реконструкции, были акинезия и дискинезия передней стенки ЛЖ, выявленная

с помощью ЭхоКГ. В то время уже существовала большая международная база данных больных, перенесших хирургическую реконструкцию ЛЖ (5000 больных), где основными критериями отбора являлись ИКСО >80 мл/м2, ИКД0>120 мл/м2 и протяженность зоны некроза миокарда не менее 35% от его массы, определяемые при помощи МРТ, однако такие критерии отбора в исследовании STICH не использовались. Было высказано суждение, что из -за невозможности прицельно оценить размер рубца, его топографию и объем жизнеспособного миокарда при помощи стресс -ЭхоКГ с добутамином, во время операции резекции могла подвергаться и часть жизнеспособного миокарда. Таким образом, недостаточное внимание к методу выбора диагностики жизнеспособного миокарда при планировании КШ и, особенно, реконструкции ЛЖ у больных в исследовании STICH, не вызывает доверия к сделанным выводам, несмотря на большое число наблюдений [25]. Большинство же исследований, посвященных оценке и роли жизнеспособного миокарда, говорит о его высокой прогностической значимости.

1.2.2. Диагностика жизнеспособного миокарда

Основными методами диагностики жизнеспособного миокарда являются: стресс-эхокардиография с добутамином, перфузионная сцинтиграфия миокарда, позитронно -эмиссионная томография, магнитно -резонансная томография сердцас гадолинием.

Стресс-ЭхоКГ с добутамином - неинвазивный метод выявления жизнеспособного миокарда. Добутамин стимулирует ß1-адренорецепторы, усиливая инотропную и хронотропную функции сердца. Как правило, исследование начинают с инфузии малых доз добутамина 2,5-5,0 мкг/кг/мин с последующим увеличением до 10-15-20-30-40 мкг/кг/мин. Оптимальным маркером жизнеспособного миокарда является «двухфазный ответ» сократимости, т.е. усиление сократимости при введении малых доз и снижение ее при введении более высоких доз добутамина. Полагают, что при таких

вариантах ответа миокарда, как длительное улучшение, длительное ухудшение и отсутствие динамики, вероятность восстановления жизнеспособного миокарда крайне мала. По результатам исследования, выполненного V. Ш77е11о и соавт., у больных с «двухфазным ответом» миокарда во время проведения стресс-теста сократительная функция миокарда после реваскуляризации восстанавливалась в 72% сегментов. Основным ограничением метода является плохое качество визуализации структур сердца у больных с ожирением, ХОБЛ, эмфиземой и др. Чувствительность и специфичность метода составляет соотв. 85% и 83% [27,28,29].

Перфузионная сцинтиграфия миокарда (однофотонная эмиссионная томография) - радиоизотопный метод оценки перфузии миокарда с помощью кардиотропных РФП, таких как 201Т1 и 99тТс.

Таллий накапливается в кардиомиоцитах, распределяясь между внутриклеточным и внутрисосудистым пространством, он имеет большой период полураспада (73ч), поэтому возможно его введение лишь в небольших дозах, тогда как технеций имеет короткий период полураспада (6ч) и его можно вводить в больших дозах. Перераспределение препаратов на основе технеция хуже, чем с таллием, что снижает ценность исследования.

Существует несколько протоколов для выявления жизнеспособного миокарда с использованием 201Т1-хлорида. Протокол без нагрузки менее чувствительный: оценку дефектов перфузии проводят через 30-60 минут после введения РФП, а затем через 4 часа; их изменение в сравнении с исходными указывает на наличие жизнеспособного миокарда.

Протокол с нагрузкой предполагает введение РФП до и после нагрузки; оценка проводится сразу и через 4 часа после нагрузки. Сохраняющиеся дефекты накопления указывают на наличие рубца, а те, которые выявлялись на нагрузке и отсутствуют в динамике указывают на наличие жизнеспособного миокарда. Учитывая невысокую чувствительность метода, полагают, что часть

сохраняющихся дефектов перфузии может быть жизнеспособна и тогда проводится оценка «позднего перераспределения» РФП (через 24 часа), но в данном случае теряется специфичность метода. Также существуют протоколы с повторным введением ^^-хлорида для повышения чувствительности метода. РФП повторно вводят либо в фазе перераспределения (4 часа), либо через несколько часов после снимков на высоте нагрузки, как правило 18-24ч.

Количественная оценка результатов сцинтиграфии миокарда с "^Гс-изонитрилом оказалась более информативной в оценке восстановления сократимости после реваскуляризации, чем с 201Tl. Однако из-за высокой стоимости, "^Гс-изонитрил используется мало. Абсолютным противо -показанием к сцинтиграфии миокарда является наличие тромбированной аневризмы ЛЖ [30].

Позитронно-эмиссионная томография обладает более высоким разрешением, чем однофотонная эмиссионная томография. В качестве РФП наиболее часто используют 18Р-фтордезоксиглюкозу. Благодаря относительно длинному периоду полураспада его удобнее доставлять в клиники. 18F-фтордезоксиглюкоза накапливается в миокарде. Если в нормальном миокарде основным энергетическим субстратом являются свободные жирные кислоты, то во время ишемии основным источником энергии становится глюкоза. Диагностика жизнеспособного миокарда проводится на основании перфузии и метаболизма: миокард считается жизнеспособным при нормальной перфузии, а также при сниженной перфузии, но нормальном метаболизме миокарда.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Газизова Виктория Петровна, 2020 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Velazquez E.J., Lee K.L., Jones R.H. Coronary-Artery Bypass Surgery in Patients with Ischemic Cardiomyopathy // N Engl J Med. - 2016. -V. 374. -Р. 1511-1520

2. Elefteriades J.A., Tolls G., Levi E. Coronary artery bypass grafting in severe left ventricular dysfunction: excellent survival with improved ejection fraction and functional state // Am Coll Cardiol. - 1993.- V.22 (5). - P. 1411-1417

3. Kim R.W., Ugurlu B.S., Tereb D.A., et al. Effect of left ventricular volume on results of coronary artery bypass grafting // Am J Cardiol. - 2000. -V. 86 (11). - P. 1261-1264.

4. Samady H., Elefteriades J.A., Abbott B.G., et al. Failure to improve left ventricular function after coronary revascularization for ischemic cardiomyopathy is not associated with worse outcome // Circulation. -1999. -V. 100. - P. 1298-1304.

5. Рекомендации ESC/EACTS по реваскуляризации миокарда, 2014

6. Jones R.H., Velazquez E.J., Michler R.E. Coronary Bypass Surgery with or without Surgical Ventricular Reconstruction // N Engl J Med. -2009.-V. 360. -P. 1705-1717.

7. ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization, 2019

8. Островский Ю.П. // Хирургия сердца. - М.: Мед. лит., 2007. - С. 501-502.

9. Островский Ю.П. // Хирургия сердца. - М.: Мед. лит., 2007. - С. 89-100.

10. Khan N.E., Souza A.De, Mister. R. A Randomized Comparison of Off-Pump and On-Pump Multivessel Coronary-Artery Bypass Surgery // N Engl J Med. -2004. V. 350. - P. 21-28.

11. Darwazah A.K, Bader V., Isleem I., Helwa K. Myocardial revascularization using on-pump beating heart among patients with left ventricular dysfunction // Journal of Cardiothoracic Surgery. - 2010. - V. 5 (109). - P. 1-6.

12. Чернявский А.М., Несмачный А.С., Бобошко А.В., др. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца у пациентов с низкой фракцией выброса левого желудочка на работающем сердце в условиях искусственного кровообращения: непосредственные результаты // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2015. - Т. 19. № 1. - С. 51-58.

13. Braunwald E., Rutherford J.D. Reversible Ischemic Left Ventricular Dysfunction: Evidence for the "Hibernating Myocardium" // ACC. -1989. - V. 8. - Р. 467-470.

14. Шахнович Р.М. // Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - С. 30-33.

15. Tennant R., Wiggers C.J. The effect of coronary occlusion non-myocardial contraction // Am J Physiol. - 1935. - V. 112. - P. 351-361.

16. Blumgart H.L., Gilligan D.R., Schlesinger M.J. Experimental studies on the effect of temporary occlusion of the coronary arteries. II. Theproduction of myocardial infarction // Am Heart J. - 1941. - V. 22. - P. 374-389.

17. Braunwald E., Kloner R.A. The stunned myocardium: prolonged, postischemic ventricular dysfunction // Circulation. - 1982. - V. 66. - P. 11461149.

18. Thijssen J.L., Borgers M., Lenders M.H. Temporal and Spatial Variations in Structural Protein Expression During the Progression from Stunned to Hibernating Myocardium // Circulation. - 2004. - V. 110. - P. 3313-3321.

19. Depre С., Kim S.J., John A.S. Program of Cell Survival Underlying Human and Experimental Hibernating Myocardium // Circ Res. - 2004. - V. 95. - P. 433-440.

20. Kim S.J, Peppas A., Hong S-K., et al. Persistent stunning induces myocardial hibernation and protection: flow/function and metabolic mechanisms // Circ Res. - 2003. - V. 92(11). - P. 1233-1239.

21. Bax J.J, Poldermans D., Wall van der E.E. Evaluation of hibernating myocardium // Heart. - 2004. - V. 90. - P. 1239-1240.

22. Bonow R.O. Identification of Viable Myocardium // Circulation. - 1996. - V. 94. - P. 2674-2680.

23. Allman K.C., Shaw L.J., Hachamovitch R., et al. Myocardial Viability Testing and Impact of Revascularization on Prognosis in Patients with Coronary Artery Disease and Left Ventricular Dysfunction: A Meta-Analysis // Journal of the American College of Cardiology/ -2002/ - V. 39 (7). - P. 1151-1158.

24. Bonow R.O., Maurer G., Lee K.L., et al. Myocardial Viability and Survival in Ischemic Left Ventricular Dysfunction // N Engl J Med. - 2011. - V. 364. - P. 1617-1625.

25. Остроумов Е. Н., Котина Е. Д., Абрамова Н. Н. и др. Жизнеспособность миокарда и хирургическая реконструкция левого желудочка в исследовании STICH // Российский медицинский журнал. - 2012. - № 6. -С. 1—56.

26. Athanasuleas C.L., Buckberg G.D., Stanley A.W., et al. Surgical ventricular restoration in the treatment of congestive heart failure due to post-infarction ventricular dilation // J Am Coll Cardiol. - 2004. - V. 44 (7). - P. 1439-1445

27. Саидова М.А. Стресс-Эхокардиография с добутамином: возможности клинического применения в кардиологической практике // Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. - 2009. - Том 5 №4. - С. 73-79.

28. Рекомендации Европейской Эхокардиографической Ассоциации стресс -эхокардиография: согласованное мнение экспертов Европейской Эхокардиографической Ассоциации (EAE) (часть европейского кардиологического общества)

29. Rizzello V., Poldermans D., Schinkel A. F. L., et al. Long term prognostic value of myocardial viability and ischaemia during dobutamine stress echocardiography in patients with ischemic cardiomyopathy undergoing coronary revascularization // Heart. - 2006. - V. 92. - P. 239-244.

30. Грифин Б., Тополь Э. // Кардиология / Пер. с англ. - М.: «Практика», 2008. - С. 868-872.

31. Стукалова О.В. Магнитно- резонансная томография сердца с отсроченным контрастированием - новый метод диагностики заболеваний сердца // REJR. - 2013. - Том 3 №1. - С. 7-17.

32. Терновой С.К. // Томография сердца. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2018. - С. 223-228.

33. Готье С.В., Миронков А.Б., Саховский С.А. Состояние проблемы реваскуляризации миокарда у пациентов с выраженной систолической дисфункцией левого желудочка // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2017. - Том 19 № 1. - С. 103-110.

34. Рекомендации ЕОК по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности, 2012.

35. Nieminen M.S., Böhm C.M., Cowie M.R., et al. Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure. The Task Force on Acute Heart Failure of the European Society of Cardiology // European Heart Journal. - 2005. - V. 26. - P. 384 -416.

36. Mebazaa A., Pitsis A. A, Rudiger A., et al. Clinical review: Practical recommendations on the management of perioperative heart failure in cardiac surgery // Critical Care. - 2010. - 14(2): 201.

37. Rao V., Ivanov J., Weisel R.D., et al. Predictors of low cardiac output syndrome after coronary artery bypass // The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. - 1996. - V.112. - P. 38-49.

38. Ding W., Ji Q., Shi Y., Ma R. Predictors of low cardiac output syndrome after isolated coronary artery bypass grafting // Int Heart J. - 2015. -V. 56(2). - P. 144-149.

39. Algarni K.D, Maganti M., Yau T.M. Predictors of low cardiac output syndrome after isolated coronary artery bypass surgery: trends over 20 years // Ann Thorac Surg. - 2011. - V. 92(5). - P. 1678-1684.

40. Charlson M., Krieger K.H, Peterson J.C., et al. Predictors and outcomes of cardiac complications following elective coronary bypass grafting // Proc Assoc Am Physicians. - 1999. - V. 111(6). - P. 622-632.

41. Газизова В.П., Власова Э.Е., Дзыбинская Е.В., и др. Госпитальные результаты КШ и течение раннего послеоперационного периода у больных с низкой ФВЛЖ: аргументы в пользу предоперационной подготовки левосименданом // Кардиологический вестник. - 2019. -Том Х^ №4. - С. 53-58.

42. Кричевский Л. А., Рыбаков В. Ю., Гусева О. Г. Применение левосимендана в кардиоанестезиологии // Общая реаниматология. - 2011. - Том VII № 4. - С. 60-66.

43. Мороз В. В., Никифоров Ю. В., Кричевский Л. А. и др. Значение сердечного пептида NT-proBNP в оценке риска реваскуляризации миокарда у больных со сниженной фракцией изгнания левого желудочка // Общая реаниматология. - 2010. - Том VI № 2. - С. 38-42.

44. Козлов И. А., Харламова И. Е. Натрийуретические пептиды: биохимия, физиология, клиническое значение // Общая реаниматология. - 2009. -Том V № 1. - С. 89-97.

45. Hutfless R., Kazanegra R., Madani M., et al. Utility of B"type natriuretic peptide in predicting postoperative complications and outcomes in patients undergoing heart surgery // J. Am. Coll. Cardiol. - 2004. - V. 43(10). - P. 1873—1879.

46. Chen T.H., Lin C.L., Shih J.J., et al. Plasma B-type natriuretic peptide in predicting outcomes of elective coronary artery bypass surgery // Kaohsiung J Med Sci. - 2013. - V. 29(5). - P. 254-258.

47. Марино Пол Л. // Интенсивная терапия / Под ред. А.П. Зильбера; Пер. с англ. - М.: ГЭОТАР -Медиа, 2010. - 768с.

48. Yu D.T., Platt R., Lamken P.N., et al. Relationship of pulmonary artery catheter use to mortality and resource utilization in patients with severe sepsis // Crit Care Med. - 2003. - V. 31(12). - P. 2734-2741.

49. Кричевский Л. А., Козлов И. А. Прогнозирование сроков нормализации сердечной функции после операций с искусственным кровообращением // Общая реаниматология. - 2007/ - Том III №6. - С. 153-156.

50. Козлов И.А., Кричевский Л.А., Дзыбинская Е.В. Десять лет чреспищеводной эхокардиографии в отечественной кардиоанестезиологии // Патология кровообращения и кардиохирургия. -2014. - Том 18 № 3. - С. 76-81.

51. Гарднер Р.С., Макдонаг Т.А., Уолкер Н.Л. // Сердечная недостаточность / Под ред. С.Н. Терещенко; Пер. с англ. - М.: МЕД-пресс - информ, 2014. -С. 316-331.

52. Кричевский Л. А., Рыбаков В.Ю., Гусева О.Г. и др. Применение левосимендана в кардиоанестезиологии // Общая реаниматология. - 2011. - Том VII № 4. - С. 60-66.

53. O'Connor C.M., Gattis W.A., Uretsky B.F., et al. Continuous intravenous dobutamine is associated with an increased risk of death in patients with advanced heart failure: Insights from the Flolan International Randomized Survival Trial (FIRST) // American Heart Journal. -1999/ - V. 138 (1). - P. 7886.

54. King J.B, Shah R.U, Sainski-Nguyen A., et al. Effect of Inpatient Dobutamine versus Milrinone on Out-of-Hospital Mortality in Patients with Acute Decompensated Heart Failure // Pharmacotherapy. - 2017. - V. 37(6). - P. 662-672.

55. Nielsen D.V, Torp-Pedersen C., Skals R.K., et al. Intraoperative milrinone versus dobutamine in cardiac surgery patients: a retrospective cohort study on mortality // Crit Care. - 2018. - V. 22:51.

56. Abraham W.T., Adams K.F, Fonarow G.C. In-Hospital Mortality in Patients With Acute Decompensated Heart Failure Requiring Intravenous Vasoactive Medications An Analysis From the Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE) // J Am Coll Cardiol. - 2005/ - V. 46(1). - P. 5764.

57. Mebazaa A., Parissis J., Porcher R., et al. Short-term survival by treatment among patients hospitalized with acute heart failure: the global ALARM-HF registry using propensity scoring methods // Intensive Care Med. - 2011. - V. 37(2). - P. 290-301.

58. The Digitalis Investigation Group. The Effect of Digoxin on Mortality and Morbidity in Patients with Heart Failure // N Engl J Med/ - 1997. -V. 336. - P. 525-533.

59. Павликова Е.П., Александрия Л.Г., Мерай И.А. и др. Инотропная терапия при острой сердечной недостаточности: перспективы применения нового сенситизатора кальциевых каналов - левосимендана // Клин. фармакология и терапия. - 2005. - Том 14 №3. - С. 79-84.

60. Пасюга В.В., Ломиворотов В.В., Еременко А.А. Кардиопротективная инотропная терапия - возможности и перспективы применения левосимендана в кардиохирургии // Вестник анестезиологии и реаниматологии. - 2016. - Том13 №2. - С. 70-77.

61.Рыбка М.М., Лобачева Г.В. Левосимендан. Первые 10 лет в клинической практике // Анестезиология и реаниматология. - 2015. - № 5. - С. 80-84.

62. Follath F., Cleland J.G., Just H., et al. Efficacy and safety of intravenous levosimendan compared with dobutamine in severe low output heart failure (the LIDO study): a randomized double-blind trial // Lancet. - 2002. - V. 360. -P. 196-202.

63. Mebazaa A., Nieminen M.S., Packer M., et al. Levosimendan vs dobutamine for patients with acute decompensated heart failure: the SURVIVE Randomized Trial // JAMA. - 2007. - V. 297. - P. 883-891.

64. Packer M., Colucci W., Fisher L., et al. Effect of Levosimendan on the Short-Term Clinical Course of Patients With Acutely Decompensated Heart Failure. // JACC: Heart Failure. - 2013. - V. 1(2). - P. 103 -111.

65. Газизова В.П., Власова Э.Е., Дзыбинская Е.В. и др. Возможности применения левосимендана в медикаментозной подготовке к коронарному шунтированию больных ишемической болезнью сердца с низкой фракцией выброса левого желудочка // Терапевтический архив. -2020. Том 92 №1. - С. 43-48.

66. Lilleberg J., Nieminen M.S., Akkila J., et al. Effects of a new calcium sensitizer, levosimendan, on hemodynamics, coronary blood flow and myocardial substrate utilization early after coronary artery bypass grafting // Eur. Heart J. - 1998. - V. 19. - P. 660-668.

67. Caimmi P.P, Kapetanakis E.I, Beggino C., et al. Management of Acute Cardiac Failure by Intracoronary Administration of Levosimendan // J. Cardiovasc Pharmacol. - 2011. - V.58 (3). - P. 246-253.

68. Labriola C., Siro-Brigiani M., Carrata F., et al. Hemodynamic effects of levosimendan in patients with low-output heart failure after cardiac surgery // Int J Clin Pharmacol Ther. - 2004. - V. 42(4). - P. 204-211.

69. Levin R.L., Degrange M.A., Porcile R. et al. The calcium sensitizer levosimendan gives superior results to dobutamine in postoperative low cardiac output syndrome // Rev. Esp. Cardiol. - 2008. - V. 61. - P. 471-479.

70. Lasonidou C., Karakasis T., Vasiliadou G. Hemodynamic effects of the new calcium sensitizer levosimendan in cardiosurgical ICU patients [abstract A285] // Crit Care. - 2004. - V. 8(Suppl 1). -P. 83-90.

71. Eriksson H.I., Jalonen J.R., Heikkinen L.O., et al. Levosimendan facilitates weaning from cardiopulmonary bypass in patients undergoing coronary artery bypass grafting with impaired left ventricular function // Ann. Thorac. Surg. -2009. - V. 87. - P. 448-454.

72. Tritapepe L., De Santis V., Vitale D., et al. Levosimendan pre-treatment improves outcomes in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery // Br. J. Anaesth. - 2009. - V. 102 (2). P. 198-204.

73. Landoni G., Mizzi A., Biondi -Zoccai G., et al. Reducing mortality in cardiac surgery with levosimendan: a meta-analysis of randomized controlled trials // J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. - 2010. - V. 24 (1). P. 51—57.

74. Leppikangas H., Jarvela K., Sisto T., et al. Preoperative levosimendan infusion in combined aortic valve and coronary bypass surgery // British Journal of Anaesthesia. - 2011. - V. 106 (3). P. 298-304.

75. Levin R., Degrange M., DelMazo C., et al. Preoperative levosimendan decreases mortality and the development of low cardiac output in high-risk patients with severe left ventricular dysfunction undergoing coronary artery bypass grafting with cardiopulmonary bypass // Exp Clin Cardiol. -2012. - V. 17 (3). - P. 125-130

76. Lahtinen P., Pitkanen O., Polonen P., et al. Levosimendan reduces heart failure after cardiac surgery: a prospective, randomized, placebo controlled trial // Crit. Care Med. - 2011. - V. 39. - P. 2263-2267.

77. Landoni G., Biondi-Zoccai G., Greco M., et al. Effects of levosimendan on mortality and hospitalization. A meta-analysis of randomized controlled studies // Crit. Care Med. - 2012. - V. 40 (2). - P. 634-646.

78. Mehta R.H., Leimberger J.D., Diepen S. van., Meza J. Levosimendan in Patients with Left Ventricular Dysfunction Undergoing Cardiac Surgery (LEVO-CTS) // N Engl J Med. - 2017. - V. 376. - P. 2032-2042.

79. Toller W., Heringlake M., Guarracino F., et. al. Preoperative and perioperative use of levosimendan in cardiac surgery: European expert opinion // International journal of cardiology. -2015. - V. 184. - P. 323-326.

80. Sahu M.K., Das A., Malik V., et al. Comparison of levosimendan and nitroglycerine in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery // Ann Card Anaesth. - 2016. -V. 19. - P. 52-58.

81. Cholley B., Levy B., Fellahi J.L., et al. Levosimendan in the light of the results of the recent randomized controlled trials: an expert opinion paper // Crit Care. - 2019. - 23(1):385.

82. Di Donato M., Dabic P., Castelvecchio S., et al. Left ventricular geometry in normal and post-anterior myocardial infarction patients: sphericity index and 'new' conicity index comparisons // Eur J Cardiothorac Surg. - 2006. - Suppl 1. - P. S225-S230.

83. Рыбакова М.К., Алехин М.Н., Митьков В.В. // Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Эхокардиография. — М.: Издательский дом Видар - М, 2008. - с. 544.

84. Marwick T.H., Leano R.L., Brown J., et al. Myocardial strain measurement with 2-dimensional speckle-tracking echocardiography: definition of normal range // JACC Cardiovasc Imaging. - 2009. - V. 2(1). - P. 80-84.

85. Bussadori C., Moreo A., Di Donato M., et al. A new 2D-based method for myocardial velocity strain and strain rate quantification in a normal adult and pediatric population: assessment of reference values // Cardiovascular ultrasound. - 2009. - V. 7:8.

86. Teraguchi I., Hozumi T., Takemoto K., et al. Assessment of decreased left ventricular longitudinal deformation in asymptomatic patients with organic mitral regurgitation and preserved ejection fraction using tissue-tracking mitral annular displacement by speckle-tracking echocardiography // Echocardiography. - 2019. - V. 36(4). - P. 678-686.

87. Felker G.M., Anstrom K.J., Adams K.F., et al. Effect of natriuretic peptide-guided therapy on hospitalization or cardiovascular mortality in high-risk patients with heart failure and reduced ejection fraction: A randomized clinical trial // JAMA. - 2017. - V.318(8). - P. 713-720.

88. Eliasdottir S.B., Klemenzson G., Torfason B., Valsson F. Brain natriuretic peptide is a good predictor for outcome in cardiac surgery // Acta Anaesthesiol. Scand. - 2008. - V. 52(2). - P. 182—187.

89. Tacon C.L, McCaffrey J., Delaney A. Dobutamine for patients with severe heart failure: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials // Intensive Care Med. - 2012. - V. 38. - P. 359-367.

90. Nony P., Boissel J.P., Lievre M., et al. Evaluation of the effect of phosphodiesterase inhibitors on mortality in chronic heart failure patients. A meta-analysis // Eur J Clin Pharmacol. - 1994. - V. 46. - P. 191-196.

91. Nieminen M.S., Altenberger J., Ben-Gal T., et al. Repetitive use of levosimendan for treatment of chronic advanced heart failure: Clinical evidence, practical considerations, and perspectives: An expert panel consensus // Int J Cardiol. - 2014. - V. 174(2). - P. 360-367.