ВНУТРИСУСТАВНЫЕ МЯГКОТКАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ. АРТРОСКОПИЧЕСКАЯ ВЕРИФИКАЦИЯ ДИАГНОЗА тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.15, кандидат медицинских наук САМБАТОВ, БАИР ГАТАПОВИЧ

• САМБАТОВ, БАИР ГАТАПОВИЧ
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук САМБАТОВ, БАИР ГАТАПОВИЧ

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Эпидемиология повреждений коленного сустава.

1.2. Анатомофункциональные особенности коленного сустава у детей.

1.3. Виды повреждений коленного сустава.

1.4. Диагностика травматических повреждений коленного сустава.

1.4.1. Клиническая диагностика.

1.4.2. Рентгенологическая диагностика.

1.4.3. Ультразвуковая диагностика.

1.4.4. Рентгеновская компьютерная томография.

1.4.5. Магнитно-резонансная томография

1.4.6. Артроскопическая диагностика.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

Глава 3. Результаты исследования и их обсуждение.

3.1. Результаты артроскопической диагностики и лечения.

3.2. Возможности МРТ и УЗИ в диагностике внутрисуставных мягкотканных повреждений коленного сустава у детей и подростков.

3.2.1. Возможности ультразвуковой диагностики.

3.2.2. Возможности магнитно-резонансной томографии.

3.3. Оценка результатов артроскопического лечения.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «ВНУТРИСУСТАВНЫЕ МЯГКОТКАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ. АРТРОСКОПИЧЕСКАЯ ВЕРИФИКАЦИЯ ДИАГНОЗА»

Актуальность выбранной темы обусловлена значительной распространенностью и увеличением количества различных повреждений коленного сустава, получаемых детьми в последние годы. По литературным данным, только за период с 2000 года общее количество травм, полученных детьми в России, возросло более чем в 1,2 раза [36,61]. В 2007 году последствия травм послужили причиной первичной инвалидности в 4,9 случаях на 10000 детского населения [61]. Белецкий А.В. (2008) указывал на рост травматизма в Республике Беларусь за последний год на 19,4% [4].

Среди причин роста травматизма можно выделить факт, что все большее количество родителей могут позволить своим детям активный отдых, занятия в различных секциях. Становятся весьма популярными экстремальные виды спорта: горные лыжи, серфинг, паркур, различного рода единоборства и многие другие травмоопасные виды. Несмотря на положительные стороны привлечения детей к занятиям спортом, это опосредованно способствует увеличению общего травматизма. Нельзя не отметить и того, что растущий парк автотранспорта приводит к увеличению плотности движения автомобилей. В результате растет количество дорожно-транспортных происшествий с участием детей, порой с тяжелыми для них последствиями [4]. Следствием вышесказанного является значительный рост количества пациентов с различными повреждениями коленного сустава, которые достигают, по данным некоторых авторов, 20% от всех травм получаемых детьми [111]. Стали более частыми у детей высокоэнергетические повреждения коленного сустава, которые ранее были характерны лишь для взрослого населения. Особенности же анатомического строения коленного сустава и большие функциональные нагрузки, падающие на него в процессе жизнедеятельности, предопределяют более частые повреждения его мягкотканных структур, чем костных составляющих [1,60,157,202].

Не вызывает сомнения тот факт, что основополагающим моментом в выборе адекватной тактики лечения является правильная нозологическая, топическая и, что немаловажно, своевременная диагностика всех повреждений возникших в коленном суставе у ребенка. Только основываясь на достоверных данных диагностики и ясно представляя наиболее вероятные виды повреждений, а так же их сочетание, можно проводить соответствующие лечебные мероприятия, которые будут залогом успешного завершения всего лечебного процесса [6,71,97].

В настоящее время в медицине широко применяются современные методы отображения костных и мягких тканей с помощью КТ, МРТ, УЗИ и др. Появилось немало работ, посвященных изучению диагностических возможностей УЗИ и МРТ коленного сустава при его повреждениях. Потенциал современных лучевых методов исследования, широко и с успехом применяемых во взрослой практике, достаточно хорошо изучен. Отработаны показания, противопоказания и интерпретация полученных результатов. В педиатрической же практике, есть определенные сложности, как технического, так и тактического характера. Так по некоторым данным только в 75 % случаев ультразвуковой диагностики повреждения менисков у детей совпадали с данными артроскопии [24]. По данным других авторов, число верных ультразвуковых диагнозов внутрисуставных повреждений и вовсе не превышает 20% [74]. Количество публикаций, оценивающих возможности МРТ у детей, недостаточно. Имеются противоречивые данные о точности МРТ в диагностике мягкотканных повреждений коленного сустава у детей. Так по данным M.S. Kocher et al. (2001) диагностическая ценность МРТ у детей значительно ниже в сравнении со взрослыми пациентами, а в возрасте до 12 лет сопоставима с клиническим обследованием. Чувствительность МРТ при диагностике латерального дискоидного мениске составила по его данным 38,9%, а общая точность 61,7% [149]. При диагностике повреждений гиалинового хряща коленного сустава у детей, von Elgelhardt L.V. (2007), оценивая результаты МРТ с напряженностью поля в 3 Тл, получил следующие результаты: прогностическая ценность положительного теста в зависимости от степени и размеров повреждения составила от 39% до 74% [206]. В то время как J.G. Craig et al. (2005), так же, выполняя МРТ с напряженностью поля 3 Тл, получили чувствительность при повреждениях ПКС - 100%, медиального мениска 100% [95].

До настоящего времени артроскопические диагностика и лечение у детей имели ограниченное применение в связи с отсутствием технической возможности и инвазивностью. Следствием этого является высокий показатель неудовлетворительных результатов диагностики и лечения повреждений коленного сустава [20,24,38,67,97]. Работ, посвященных артроскопической диагностике и лечению внутрисуставных повреждений у детей, в отечественной литературе не достаточно. Доступная литература касается, в основном, взрослых пациентов. В настоящий момент нет единого мнения о показаниях к артроскопии коленного сустава у детей, как нет и четкого и обоснованного алгоритма обследования.

Таким образом, вышесказанное позволяет говорить об актуальности изучения данной проблемы.

Целью нашей работы является улучшение результатов диагностики и лечения детей и подростков с внутрисуставными мягкоткаными повреждениями коленного сустава посредством применения современных методов медицинской визуализации и артроскопии.

Для выполнения цели поставлены следующие задачи:

1. Провести анализ структуры внутрисуставных повреждений коленного устава у детей и подростков на основе артроскпически выявленных данных.

2. Провести анализ патологии коленного сустава на этапе клинической диагностики в сравнении с артроскопически верифицированными повреждениями.

3. Определить диагностическую ценность и провести оценку возможностей МРТ и УЗИ при мягкотканных повреждениях коленного сустава у детей и подростков.

4. На основании полученных данных оптимизировать диагностический алгоритм при повреждениях коленного сустава у детей и подростков с обоснованием его этапов.

5. Провести анализ результатов артроскопического лечения больных при повреждениях коленного сустава.

Научная новизна.

Выявлено расхождение дооперационных диагнозов, установленных с использованием клинического осмотра и артроскопически полученных объективных данных в 62 % случаев, наибольшие трудности возникают при диагностике повреждений гиалинового хряща и медиального мениска.

Повреждения гиалинового хряща в изолированном виде, а также в сочетании с различными мягкотканными структурами коленного сустава являются самой частой патологией (43,7%), сочетанные повреждения внутренних структур коленного сустава выявлены в 82% случаев. Установлено, что только 25% детей оперированы в первые 7 суток после получения травмы, у 20% анамнез длился более года.

Выполнена оценка информативности лучевых методов исследования по отдельным анатомическим единицам коленного сустава. Установлена зависимость показателей информативности УЗИ и МРТ от вида поврежденной анатомической структуры.

Практическая значимость.

Предложен новый алгоритм, основанный на оценке эффективности диагностических мероприятий обследования, который позволил выбрать наиболее достоверные диагностические методы при повреждении коленного сустава, а так же этапность их использования.

Установлено, что оптимальным видом неинвазивной диагностики при внутрисуставных мягкотканных повреждениях коленного сустава у детей является МРТ.

Выявлено, что максимальное количество затруднений при диагностике вызывают повреждения медиального мениска, обусловленные схожестью клинической картины вызываемой патологической медиопателлярной складки и частой сопутствующей аномалией прикрепления медиального мениска к капсуле сустава.

На основании артроскопически верифицированных данных выявлены наиболее часто встречающиеся варианты сочетания повреждений коленного сустава, позволит акцентировать внимание врача при проведении артроскопии на этапе диагностики.

Положения выносимые на защиту:

1. Структура внутрисуставной патологии коленного сустава у детей и подростков отличается большим разнообразием, ее дооперационная диагностика во многих случаях затруднена. Артроскопия коленного сустава, несмотря на свою инвазивность, остается единственным достоверным методом диагностики, когда другие методы исследования исчерпали свои возможности.

2. В неинвазивной диагностике мягкотканных травматических повреждений коленного сустава первостепенное значение имеют лучевые методы исследования. Среди них приоритетным методом выявления изменений внутрисуставных мягкотканных структур и гиалинового хряща коленного сустава является МРТ.

3. Диагностический алгоритм при внутрисуставных повреждениях коленного сустава у детей должен включать в себя клинический осмотр, рентгенографию коленного сустава и МРТ. В случаях отсутствия возможности выполнения МРТ необходимо ультразвуковое исследование коленного сустава.

Апробация работы.

Основные результаты исследования доложены и обсуждены на:

• заседании общества травматологов-ортопедов и протезистов Москвы и Московской области. Москва. 2006 г.;

• XI конгрессе педиатров России. «Актуальные проблемы педиатрии». Москва, 2007 г.;

• VII конгрессе Российского артроскопического общества. Москва, 2007 г.;

• Всероссийской конференции «Актуальные проблемы детской травматологии и ортопедии». Екатеринбург, 2007 г.;

• VIII съезде травматологов-ортопедов Республики Беларусь. Минск, 2008 г.

Внедрение в практику.

Разработанные принципы диагностики используются в отделении детской травматологи и ортопедии Учреждении Российской академии медицинских наук НЦЗД РАМН.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста и состоит их введения, трех глав, заключения, выводов и списка использованной литературы включающего 74 источников отечественной и 133 иностранной литературы. Работа иллюстрирована 28 рисунками и 10 таблицами.

Заключение диссертации по теме «Травматология и ортопедия», САМБАТОВ, БАИР ГАТАПОВИЧ

Выводы:

1. По результатам артроскопической диагностики выявлено, что повреждения гиалинового хряща в изолированном виде, а также в сочетании с различными мягкотканными структурами коленного сустава являются самой частой патологией (43,7%), на втором месте повреждения менисков (36,7%>).

2. Проведенное исследование установило, что без использования в диагностике МРТ и УЗИ, расхождение дооперационных диагнозов и арт-роскопически полученных объективных данных при клинической диагностике внутрисуставных повреждений возникло в 62 % случаев.

3. На основании артроскопической верификации внутрисуставных повреждений установлена зависимость показателей информативности УЗИ и МРТ от вида поврежденной анатомической структуры. Средние показатели УЗИ составили: точность — 86%, прогностическая ценность положительного теста — 77,4%, прогностическая ценность отрицательного теста — 90,2%; МРТ— 86,8%,— 78%, — 91,6% соответственно. Оптимальным видом диагностики является МРТ.

4. Разработан алгоритм обследования, позволивший дифференцированно подойти к выбору тактики обследования детей с внутрисуставными мягкотканными повреждениями коленного сустава.

5. Выполненное комплексное обследование с использованием современных методов лучевой диагностики, применение артроскопии в диагностике и лечении мягкотканных внутрисуставных повреждений коленного сустава детей и подростков позволило получить в 99% восстановление функции коленного сустава (87% - компенсация, 12% - субкомпенсация).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Повреждения коленного сустава занимают одно из ведущих мест в структуре травм у детей. По различным данным, на них приходится до 20% всех повреждений опорно-двигательного аппарата. Особенности анатомического строения КС и большие функциональные нагрузки, падающие на него в процессе жизнедеятельности, приводят к более частому повреждению именно мягкотканных структур, чем его костных компонентов и составляют более 95% от общего количество травм коленного сустава. Не вызывает сомнения тот факт, что для проведения адекватного лечения необходима в первую очередь правильная диагностика всех повреждений, возникших в коленном суставе у ребенка, как можно раньше после механического воздействия на него, до того момента когда патологический процесс примет необратимый характер. Особенно данное утверждение актуально для детского возраста, так как пациенты, получившие травму в детском возрасте, переходя в сеть взрослых поликлиник и стационаров, зачастую теряют контакт со своими лечащими педиатрами. И детские врачи - травматологи не всегда имеют полную картину состояния здоровья своих «бывших» пациентов, что негативно сказывается на возможности адекватно провести оценку собственных результатов диагностики и тактики лечения.

Клиническая диагностика внутрисуставных мягкотканных повреждений коленного сустава у детей крайне затруднена и малоэффективна, особенно у детей младшей возрастной группы, что обусловлено особенностью нервной системы и продолжающимся развитием опорно-двигательного аппарата в целом. Большие надежды возлагаются на современные методы медицинской визуализации. В настоящее время широко применяются разнообразные методики визуализации тех или иных анатомических структур сустава с помощью КТ, МРТ, УЗИ и др.

Многими авторами отечественных и зарубежных научных статей неоднократно поднимается вопрос о точности МРТ, УЗИ при различных повреждениях и заболеваниях коленного сустава. Актуальность проводимых исследований не вызывает сомнения. Результаты диагностических процедур порой являются ключевыми при выборе тактики лечения отдельно взятого пациента. При диагностировании с помощью МРТ или УЗИ повреждения менисков лечащему врачу предстоит сложный выбор при построении плана лечения, если клиническая симптоматика, характерная для разрыва мениска, отсутствует. Безусловно, если позволяет состояние пациента, его конечности при патологии, которая вызывает сомнения, вполне оправдана тактика динамического наблюдения. Однако, зачастую решение целесообразно принимать как можно раньше. Помимо вопросов лечебной тактики может и возникнуть взаимное недоверие между пациентом и родителями пациента, ортопедом и специалистом лучевой диагностики. Заинтересованной стороной в этой ситуации может выступать и страховая компания, оплачивающая дорогостоящее исследование и лечение пациента.

Выходом из подобного рода ситуаций представляется детальное изучение возможностей каждого метода, его недостатков и поиск путей их устранения, минимализации или учета. Для этого в первую очередь необходимо иметь данные о вероятном количестве ошибок при каждом виде исследования применительно к определенному анатомическому образованию КС. Однако и в этом вопросе нет единого мнения. Данные различных авторов имеют значительную вариабельность в основных показателях диагностической точности. Основная часть исследований проводилась за рубежом. В отечественной литературе подобного вида исследования, проведенные применительно к педиатрическому контингенту, единичны. Еще одним фактором, влияющим на результаты исследования, является техническая сторона вопроса. В нашей стране в настоящее время распространены не только аппараты для МРТ последних поколений, но и большое количество «низкопольных» систем как отечественного, так импортного производства. Большое значение имеет квалификация врачей, интерпретирующих полученные сканы.

По нашему мнению, полученные показатели отражают общую ситуацию в МРТ диагностике внутрисуставных мягкотканных повреждений КС у детей, сложившуюся в настоящий момент. Мы хотим отметить, что зачастую родители детей обращались в отделение как раз по той причине, что хирургическое лечение повреждений КС в месте проведения МРТ не проводится вообще или у детей в частности.

В то же время имеются сложности проведения данного исследования у детей, особенно младшей возрастной группы. Помимо психологического фактора, ведь дети нередко боятся находиться в закрытом помещении, особенно без родителей, есть и другой фактор. Ребенок физически не может находиться в неподвижном состоянии необходимое для проведения сканирования время, что приводит к так называемым «артефактам движения» снимкам. В таких случаях исследование рекомендуется проводить под наркозом. Это, безусловно, сказывается на финансовых и трудовых затратах, но и, в первую очередь, на здоровье маленького пациента. Возникают ситуации, когда это просто невыполнимо, так как необходимо иметь в клинике весь набор наркозной и дыхательной аппаратуры, штат детской анестезиологической бригады. При этом в литературе имеются противоречивые публикации, которые демонстрируют не только высокие диагностические возможности, но и порой данные о низкой точности метода в детской практике, сравнимой с клинической диагностикой.

Для решения этих задач нами проведен анализ структуры внутрисуставной патологии, выявленной при артроскопии коленного сустава у 384 детей и подростков в возрасте от 4 до 17 лет включительно, за период 1996 - 2007 годы. Средний возраст детей составил 13,5 лет, 195 мальчиков и 189 девочек.

При проведении анализа структуры повреждений КС, выявлено, что различные повреждения ГХ являются самой частой патологией, выявляемой при артроскопии КС, и составляют 43,7% (168 детей)

По данным нашего исследования, при повреждениях КС наиболее подвержен травматизации ГХ надколенника. По степени тяжести повреждений выявлено, что у 112 детей (66%) повреждение ГХ было 1 степени, у 36 (22%)

- 2 степени и у 20 (11%) - 3 степени по классификации З.С. Мироновой. Самым частым этиологическим фактором, приводящим к острому повреждению хряща, являлся вывих надколенника. Выявлено, что основным фактором хронической травматизации ГХ области медиального мыщелка бедра, являлась патологически измененная медиальная синовиальная складка КС.

Большую группу составили дети с повреждениями менисков. Мы выявили их в 38% от всех случаев повреждений КС (141 пациент). В нашем наблюдении повреждение медиального мениска выявлено в 51 %, латерального

- в 49 %. Повреждению менисков больше подвержены мальчики, что соответствует общей тенденции более частому травмированию лиц мужского пола, — 76 случаев на 65 девочек. В 57% случаев отмечено повреждение менисков правого и в 43 % случаев - менисков левого КС. Распределение по возрасту выглядело следующим образом: дошкольный - 5, младший школьный -25, подростковый - 68 и юношеской - 43 ребенка.

Обращает внимание, что в 157 случаях предварительный диагноз: «Повреждение медиального мениска» после артроскопии только в 36,9% (58 детей) соответствовал действительному повреждению мениска, в 30 случаях выявлена МПС, в 23 случаях - повреждение ПКС (тотальное или частичное), в 20 - повреждение латеральных менисков и в 18 - патология жирового тела. Средний возраст составил 13,6 года.

Диагноз «повреждение латерального мениска» при госпитализации был установлен у 46 детей. При этом, в действительности повреждение было обнаружено только в 63% (29 случаев). Общее количество повреждений латерального мениска, выявленных при артроскопии, составило 75 случаев. Сочетание повреждения менисков с разрывом ПКС мы встретили в 20 случаях (14%), с различными повреждениями суставного хряща - в 29 %. Сочетан-ное повреждение обоих менисков мы встретили только в 8 случаях. Средний при повреждениях менисков 13,5 лет.

По локализации места повреждения менисков выявлена следующая тенденция: более чем в 56% разрыв локализовался в области заднего рога мениска, в 34% - в области тела мениска и в 10% - в переднем роге. По видам повреждения мы обнаружили, что самым частым (43 случая) является разрыв по типу «ручки лейки» и различные его варианты (30,4%).

Аномалия развития менисков была представлена в виде дискоидного мениска. Мы отметили его в 24 случаях (6,2%). Наиболее часто встречался измененный латеральный мениск, который был обнаружен в 20 коленных суставах (83%). С медиальной стороны дискоидной формы мениск был обнаружен только в 4 случаях. Наиболее часто эта патология встречалась у девочек (16 случаев), у мальчиков реже (8 случаев). Дооперационная диагностика дискоидного мениска оказалась верна в 15 из 24 случаев. Чаще его находили с левой стороны (17), чем с правой (7). Средний возраст составил 13,4 года.

Одним из частых патологических состояний КС у ребенка является наличие патологической склерозированной МПС, которая была выявлена при артроскопии в 67 случаях, что составило 17,4% от всей патологии коленного сустава. Дооперационная диагностика ее крайне затруднена, только в 7 (10,5%) случаях было верно диагностировано наличие патологической складки до операции. Средний возраст детей с этой патологией составил 13,6 г. В 87 % случаев потерявшая эластичность складка при движениях в КС, вызывала так называемый шельф - синдром с выраженными изменениями со стороны гиалинового хряща медиального мыщелка бедренной кости, степень изменений которого была прямо пропорциональна длительности существования, размерам складки и клиническим проявлениям конфликта. Учитывая схожесть клинической картины этой патологии и повреждений медиального мениска, исходный диагноз был в 36 (53,7%) случаях «повреждение внутреннего мениска». Одной из основных причин ошибочного диагностирования является клиническая симптоматика, сходная для обеих патологий, в виде болей в переднем медиальном отделе КС с признаками неполной блокады сустава. Иногда при кропотливом осмотре и пальпации, если складка достаточно больших размеров ее удавалось пальпировать в виде плотного эластичного, болезненного тяжа, при движениях в КС перемещающегося на уровне медиального мыщелка бедренной кости.

Патологию жирового тела Гоффа во время артроскопии коленного сустава мы выявили у 58 (15%) детей, девочки страдали значительно чаще: 42 (72%) против 16 (28%>) мальчиков. Средний возраст составил 13,4 года. Наиболее частым сопутствующим диагнозом была патологическая МПС (32%). До оперативного вмешательства диагноз «патология жирового тела» не был поставлен ни в одном случае. Исходный диагноз был при этой патологии чаще всего «повреждение менисков» (72,4%). В этих случаях ошибочная диагностика вероятна из-за клинической симптоматики этой патологии, которая имеет большую схожесть с признаками повреждений менисков: боли в переднем медиальном отделе КС, периодические признаки псевдоблокад из-за ущемления гипертрофированного жирового тела между суставными поверхностями надколенника и бедренной кости. Вместе с тем иногда характерным клиническим признаком может быть локальная болезненность ниже надколенника, под его собственной связкой, а так же визуальное увеличение этой области. Однако в изолированном виде эти признаки не могут быть па-тогномоничным.

В наблюдении были оперированы 14 детей, с симптоматическим диагнозом «гемартроз коленного сустава». Только у двоих из них артроскопия была в виде диагностической и санационной, в остальных были обнаружены повреждения менисков, ПКС, гиалинового хряща и капсулы сустава. Самой частой причиной гемартроза из мягкотканных повреждений, по нашим данным, является травматический вывих надколенника (62%).

Вывих надколенника выявлен у 64 детей, что составило 16,6% от общего количества наблюдений, что в целом согласуется с данными литературы. До оперативного лечения вывих был диагностирован верно в 41 (64%) случае. В острой стадии при вывихе надколенника клиническая картина характерна: гемартроз коленного сустава, боли при пальпации по медиальному отделу КС с максимальной болезненностью по медиальному краю надколенника. Средний возраст детей составил 13,7 лет.

Свободные внутрисуставные тела выявлены в 21 КС и в 14 случаях -причины в вывихе надколенника с отрывом хрящевого фрагмента с наружного мыщелка бедренной кости или надколенника.

Различного вида повреждения ГХ у детей являются самой распространенной патологией, выявляемой при артроскопии КС. С этой патологией в нашем наблюдении было 168 (43,7%) детей. Хрящ может травмироваться не только в момент непосредственно травматического воздействия на коленный сустав, но и вследствие недиагностированной и не леченной патологии в острой стадии.

Наиболее часто страдает ГХ надколенника, различные изменения его суставного хряща наблюдались в 85 случаях. На втором месте наружный мыщелок бедренной кости (52 случая), затем внутренний мыщелок бедренной кости (36 случаев), наружный мыщелок болыпеберцовой кости (17 случаев) и внутренний мыщелок болыпеберцовой кости (8 случаев). Все повреждения могут возникать в различных комбинациях. Самым частым причинным фактором, приводящим к повреждениям хряща в острой стадии, является вывих надколенника. При этом в момент транслокации происходит трав-матизация суставной поверхности надколенника и соответственно гиалинового хряща латерального мыщелка бедренной кости.

У детей при сходных механизмах травмы, которые приводят к повреждению ПКС у взрослых, зачастую возникает так называемый перелом меж-мыщелкового возвышения, который встречается у взрослых достаточно редко. Данный вид повреждения имеет много общего с разрывом ПКС. Помимо сходного механизма травмы, идентичны и последующие нарушения в виде развивающейся передней нестабильности. Но в отличие от классического разрыва ПКС, при переломе межмыщелкового возвышения со смещением фрагмента большеберцовой кости кпереди и проксимально может происходить его ущемление между суставными поверхностями бедренной и большеберцовой костей с последующим развитием тяжелой сгибательной контрактуры коленного сустава. Поэтому перелом межмыщелкового возвышения у детей скорее относится к повреждению ПКС у места ее прикрепления, чем к перелому в общем понимании травмы.

С данным видом повреждений за период наблюдения находилось на лечении 18 детей (7 девочек и 11 мальчиков). При этих видах поврежденй мы применяем артроскопический остеосинтез проволочной петлей, не только при 3 типе повреждения, но и при 2 типе. Причина, вызвавшая необходимость оперативной фиксации фрагмента, в том, что в большинстве случаев отломок, не имея большого смещения относительно материнского ложа, уже потерял интимную связь с ним. В результате мы наблюдали эпизоды вторичного увеличения диастаза между фрагментами в процессе дальнейшего консервативного лечения.

Разрыв связки на протяжении мы наблюдали в 64 случаях (16,6%), из них полный разрыв у 16 детей (25% от всех повреждений ПКС). В двух случаях мы встретили аплазию ПКС, которая была представлена в виде синовиального тяжа. Наибольшее количество детей, подверженных данному виду повреждений, это дети подросткового возраста.

При анализе количества полных повреждений ПКС у детей мы выявили, что они чаще встречаются в старшем возрасте от 13-14 лет у девочек и у мальчиков с 15-16 лет. На этапе диагностики частичное повреждение ПКС прошло под маской повреждения внутреннего мениска в 37 случаях (57%). Правильный диагноз был установлен до операции в 21 случае (32%). В то время как при полных повреждениях с явлениями нестабильности КС верный диагноз установлен уже в 12 случаях из 16. Четверо детей из этой группы обратились в первые часы после травмы с явлением гемартроза коленного сустава, при котором у ребенка провести клинические тесты и определить нестабильность затруднительно.

Сочетание повреждений ПКС выглядело следующим образом. Повреждение латерального мениска - 31% случаев, а повреждение медиального мениска - 26% случаев. В случае застарелого полного повреждения ПКС в 100% случаях отмечались те или иные изменения гиалинового хряща, обусловленные его травматизацией как в момент собственно травмы, так и в дальнейшем, уже за счет развившейся нестабильности в коленном суставе. Кроме того, в результате нестабильности коленного сустава при полных повреждениях ПКС в отдаленные сроки происходило повреждение мениска, если даже он не был поврежден в момент первичной травмы.

Одним из показателей эффективности диагностики внутрисуставных мягкотканных повреждений КС можно рассматривать время, необходимое для выявления патологии и оказания специализированной, оперативной помощи. В период от 0 до 7 суток было оперировано только 25% детей, от 7 суток до 1 месяца — 18%, от 1 месяца до 3 месяцев — 16%, от 3 месяцев до 1 года - 21% и более 1 года - 20%. Таким образом, по нашим данным, каждый пятый ребенок после получения травмы коленного сустава проводит более года на различных этапах диагностики и проходит консервативное лечение, прежде чем получает необходимое ему оперативное лечение в специализированной клинике. Данным фактом в очередной раз подтверждаются сложность диагностики внутрисуставной патологии коленного сустава у детей и необходимость оптимизации диагностических мероприятий на начальном этапе.

На основании анализа полученных данных мы приходим к выводу, что правильная диагностика зачастую представляет собой серьезную проблему в детской травматологии. В связи с этим возникла необходимость оценки эффективности современных методов диагностики. В нашем случае результаты УЗИ и МРТ коленного сустава были сопоставлены с результатами артроско-пического лечения.

Основополагающим моментом в выборе адекватной тактики лечения является правильная нозологическая, топическая, и, что немаловажно, своевременная диагностика всех повреждений, возникших в КС у ребенка. Только основываясь на достоверных данных диагностики, а так же ясно представляя возможные варианты внутрисуставных повреждений, можно проводить соответствующие лечебные мероприятия, которые будут залогом успешного завершения всего лечебного процесса.

В целях оценки диагностических возможностей, мы провели сопоставление результатов УЗИ и МРТ 47 детей, находившихся на стационарном лечении в отделении детской травматологии ЦИТО в период 2003-2007 гг. с травмой КС, которые в последующем были оперированы в связи с выявленной по результатам диагностики патологии.

В диагностике повреждений КС мы придерживались следующего алгоритма. В момент госпитализации обследование больных начинали с выяснения жалоб и сбора анамнеза, клинического осмотра с выполнением необходимых клинических тестов. Далее всем детям проводили обзорную рентгенографию КС в двух стандартных проекциях. После этого выполняли УЗИ по стандартной методике.

В спорных случаях, а также при наличии клинических признаков нестабильности КС назначали МРТ. При выявлении по данным обзорной рентгенографии и МРТ патологии костной ткани и необходимости уточнения диагноза назначали КТ. После получения необходимого объема информации и повторного клинического осмотра решали вопрос о тактике лечения. В данное исследование включены только дети, которым проводилось артроскопи-ческое лечение.

В результате исследования выявлено, что диагностические возможности ультразвукового метода различны в зависимости от вида патологии. Отмечаются хорошие показатели в диагностике повреждений капсулы сустава: точность метода 93%, прогностическая ценность положительного теста 90%, прогностическая ценность отрицательного теста 94%. При травматических изменениях гиалинового хряща в доступных для метода областях его точность составила 89%, прогностическая ценность положительного теста — 88%, отрицательного теста — 89%. При повреждениях латерального мениска эти показатели равнялись соответственно 87, 81 и 90%.

В то же время есть и трудно диагностируемые повреждения. Например, прогностическая ценность положительного теста при повреждениях медиального мениска составила 62%, иными словами, истинное повреждение мениска при положительном тесте вероятно примерно в половине случаев. Рассматривая данное обстоятельство, мы пришли к выводу, что одной из причин гипердиагностики является анатомический вариант развития заднего рога мениска. При артроскопии выявлено, что в этих случаях он был сращен с капсулой сустава не на всем протяжении. Отмечались наличие синовиального кармана в области заднего рога мениска или полное отсутствие сращения в данной области. Вероятно это воспринималось специалистами как вертикальное повреждение на уровне заднего рога мениска.

Патология складок коленного сустава — одно из часто выявляемых при артроскопии патологических состояний. При этом чувствительность УЗИ составила 28%, точность метода — 87%, прогностическая ценность положительного теста — 66%. Низкая чувствительность метода к этому патологическому состоянию коленного сустава связана с тем, что патологическая синовиальная складка, вызывая конфликт, так называемый шельф-синдром, изменяется и склерозируется до грубой степени не сразу. Патологические изменения растянуты во времени и нарастают постепенно, тем не менее вызывая болевой синдром в переднее-медиальном отделе сустава. Благодаря развитию артроскопической техники и расширению показаний к вмешательству появилась возможность «застать» болезненное состояние на раннем этапе, когда изменения со стороны гиалинового хряща и патологических складок еще не достигли своего апогея. Пока же структуральные изменения минимальны, их визуализация крайне затруднена, а порой и невозможна, так как эти ткани при УЗИ и МРТ не отличаются от нормальных. Когда же процесс существует продолжительное время, и наступают структуральные изменения в виде склероза и выраженной гипертрофии складок, происходит трансформация и ультразвуковой картины.

Диагностика повреждений ПКС при УЗИ вызывает некоторые затруднения. Это обусловлено, прежде всего, ее анатомическим расположением, а также малой протяженностью визуализирующегося участка связки, что не позволяет исследователю дать точный ответ на вопрос о ее состоянии.

Визуализация ЗКС не представляет трудностей, однако, согласно данным нашего исследования, повреждения задней крестообразной связки при травмах коленного сустава составляют лишь 1,8% всех повреждений сустава.

По основным анатомическим структурам коленного сустава средняя прогностическая ценность отрицательного теста составила 90,2%, что позволяет с высокой степенью вероятности не «пропускать» имеющуюся патологию. Средняя арифметическая точность заключений ультразвуковой диагностики оказалась достаточно высокой — 86%, прогностическая ценность положительного теста составила 77,4%.

Таким образом, УЗИ позволяет диагностировать мягкотканные внутрисуставные повреждения коленного сустава у детей, за исключением повреждений крестообразных связок и суставных поверхностей, не доступных для прямой визуализации, с высокой степенью надежности и может использоваться как недорогой скрининговый метод.

Визуализация повреждений различных мягкотканных структур КС при МРТ также различна. Хорошие показатели зафиксированы при диагностике повреждений капсулы сустава: точность 93%, прогностическая ценность положительного теста 90%. Невысокой оказалась чувствительность к повреждениям ГХ — 66%. Как известно, эффективность диагностики повреждений хряща находится в прямой зависимости от размеров и степени повреждения, а у детей значительные повреждения хрящевого покрова встречаются не так часто, как у взрослых. В то же время точность составила 89%, прогностическая ценность положительного теста — 88%. Показатели информативности МРТ несколько ниже, чем УЗИ, но эти показатели относятся ко всей суставной поверхности коленного сустава, что более важно в плане клинической диагностики. Невысокой оказались также чувствительность и прогностическая ценность положительного теста при повреждениях ПКС — 66%. Вероятно это объясняется более частым чем у взрослых частичным повреждением данной связки у детей. Кроме того, исследования проводились в разные сроки после травмы, что также влияет на степень достоверности результата. Патология синовиальных складок коленного сустава, как и патология жирового тела, не была выявлена при МРТ ни в одном случае.

МРТ позволяет с высокой степенью уверенности не «пропустить» патологию КС, средняя арифметическая прогностическая ценность отрицательного теста составила 91,6%. Средняя точность МРТ равнялась 86,8%, прогностическая ценность положительного теста — 78%. На основании проведенного исследования мы можем заключить что при диагностике внутрисуставной патологии коленного сустава МРТ является более информативным методом, позволяющим, в отличие от УЗИ, визуализировать все мягкотканые элементы коленного сустава.

Полученные нами показатели информативности МРТ отражают усредненную ситуацию, сложившуюся на сегодняшний день в диагностике повреждений КС у детей. Наши данные о средней точности МРТ у детей (86,8%) в целом согласуются с данными, опубликованными другими отечественными специалистами ( 83,3%). По сведениям зарубежных авторов, точность МРТ у взрослых выше — в среднем 94%. Средняя точность УЗИ составляет 86% по нашим данным и 85,4% по данным литературы. Подчеркнем, что полученные результаты являются усредненными и не отражают всех сложностей в диагностике рассматриваемых повреждений.

Обобщая все вышесказанное, мы можем заключить, что диагностика внутрисуставных мягкотканных повреждений КС у детей является сложной задачей для клинициста. По нашим данным около 60% клинических диагнозов оказалось верными при последующей артроскопической верификации. Поскольку клиническая диагностика затруднена и порой малоэффективна, детям необходимо использование лучевых методов исследования. Обладая абсолютной неинвазивностью и хорошими показателями диагностической точности, УЗИ имеет недостатки при визуализации «центральных структур» коленного сустава. Эта методика может использоваться в тех случаях, когда выполнение МРТ невозможно.

Наиболее оптимальным видом диагностики является МРТ коленного сустава. Однако при постановке диагноза следует учитывать, что и этот метод имеет не всегда высокую точность исследования, обусловленную многими факторами. Особенно это актуально для детей младшей возрастной группы и для отдельных анатомических образований КС.

При оценке результатов артроскопического лечения мы получили следующие результаты: 87% пациентов отнесены к группе с компенсированной функцией, то есть имели полное или почти полное восстановление функции сустава, 4 и более балла. Во второй группе (12%) больные имели некоторое улучшение состояния сустава после проведенного оперативного лечения. Третью группу (1 %), составили больные, которым операция не принесла улучшения, а некоторые даже были оперированы вновь в связи с рецидивом вывиха надколенника, продолжающимися болями, рецидивирующим сино-витом. Причины неблагоприятных результатов были связаны в первую очередь с поздним обращением детей за квалифицированной медицинской помощью и с тяжестью полученной травмы, когда у ребенка имелись значительные и комбинированные повреждения ПКС, ГХ и менисков КС.

В результате мы можем заключить, что своевременное выявление и лечение внутрисуставных мягкотканных повреждений КС у детей и подростков является залогом максимально полного восстановления функции.

На основании полученных результатов исследования нами предложен алгоритм обследования при обращении ребенка с закрытой травмой коленного сустава:

• После сбора жалоб и анамнеза определяется предварительный диагноз с ведущим клиническим синдромом, что позволит врачу, выполняющему

МРТ или УЗИ, акцентировать внимание на данной области, анатомической единице.

• Выполнение рентгенографии КС в стандартных двух проекциях по-прежнему остается минимально необходимым исследованием, позволяющим исключить «грубую» патологию.

• При отсутствии клинических и рентгенологических признаков повреждения внутренних структур КС, ставится диагноз «ушиб коленного сустава». Тактика лечения в данном случае сводится к шинированию на срок 2-3 недели до купирования болевого синдрома с контрольным осмотром по истечении этого срока. В случае отсутствия в дальнейшем каких - либо жалоб и клинических проявлений повреждения внутренних структур ребенок направляется под наблюдение травматолога по месту жительства. В противном случае необходимо выполнение МРТ и (или) УЗИ КС.

• Выполнение КТ рекомендуется в случаях повреждения костных составляющих КС, для уточнения диагноза.

• В тех случаях, когда имеются клинические признаки патологии КС, наличие жидкости в полости сустава, необходимо выполнение МРТ, а если такая возможность отсутствует - УЗИ.

На следующем этапе диагностики, если имеется несоответствие данных клинического осмотра и МРТ или УЗИ, рекомендуется дополнительно выполнить УЗИ или МРТ.

После получения необходимого объема информации решается вопрос о тактике лечения ребенка. Показаниями к артроскопии коленного сустава, по нашему мнению, являются следующие нозологии.

• Вывих надколенника.

• Повреждения менисков.

• Отрывной перелом межмыщелкового возвышения болыпеберцовой кости 2 -3 степени.

• Повреждения ПКС, ЗКС.

• Свободные тела коленного сустава различного генеза.

• Клинические проявления в виде блокад сустава, признаков патологической синовиальной складки, даже при отсутствии подтверждения этих данных дополнительными методами исследования (МРТ, УЗИ).

• Посттравматический синовит коленного сустава, при отрицательных результатах анализов на специфические заболевания.

• Гемартроз коленного сустава.

• Случаи, когда все использованные ранее методы не привнесли ясности, артроскопия может быть применена в качестве диагностической. Артроскопия, безусловно, является инвазивным методом диагностики, однако показания для ее выполнения должны расширяться, так как только своевременно выполненное и адекватное вмешательство является залогом успеха лечебных мероприятий для маленького пациента. Артроскопия является методом не только диагностики, но и лечебным. Расширяя показания к артроскопии коленного сустава, мы основываемся на собственном клиническом материале. В наших наблюдениях 60% диагнозов были изменены при артроскопической верификации, 30% детей были оперированы через год и более после полученной травмы, у 43% детей выявлены различные изменения гиалинового хряща, которые зачастую были вторичными. При оценке результатов лечения лучшие показатели были у детей, своевременно обратившихся к нам за помощью.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук САМБАТОВ, БАИР ГАТАПОВИЧ, 2010 год

1. Бадамшина Л.М., Митьков В.В., Зубарева Е.А.// Ультразвуковое исследование коленного сустава у детей: методика и нормальная анатомия. //Медицинская визуализация.-2004.-№5.-С. 70-74.

2. Бадамшин Э.Р. Артроскопическая диагностика и лечение повреждений хряща коленного сустава с использованием гельмиевого лазера: Автореф— дисс. . канд . .мед. . наук. М.-1999.- 27 с.

3. Белецкий А.В., Ломать Л.Н., Мухля A.M., Воробей Е.А. Анализ травматизма и его последствий (инвалидности и смертности) в Республике Беларусь.//Материалы VIII съезда травматологов-ортопедов Республики Беларусь. 16-17 октября 2008 г.-Минск.-С. 20-28.

4. Белоенко Е.Д. Синдром медиопателлярной синовиальной складки и ос-теохондропатия медиального мыщелка бедра. //Ортопедия травматология и протезирование. 1998.- №10.- С. 50-51.

5. Богатов В.Б. Артроскопическая диагностика и лечение внутрисуставных повреждений коленного сустава у детей. Автореф. дисс. . канд. .мед. наук. Самара.-2002.-22 с.

6. Болоян Б.А. Современные принципы диагностики и лечения патологии коленного сустава у детей.// Некоторые вопросы травматологии.- М.-1989.-С 54-58.

7. Брюханов А.В., Васильев А.Ю. Магнитно-резонансная томография в остеологии.- Москва: «Медицина».- 2006.-200 с.

8. Буткова Л.Л., Оперативные методы лечения посттравматической задней нестабильности коленного сустава. Автореф дисс. . канд.мед. наук М. -2007.-22 с.

9. Быков В.М. Диагностика и лечение травматических вывихов надколен-никау детей. Автореф. дисс. . канд. .мед. наук, С-Пб., 2003, 19 с.

10. Ветрилэ B.C. Артроскопические методы лечения повреждений сумоч-но-связочного аппарата коленного сустава в остром периоде. Автореф. дисс. . канд . .мед. наук, М.-2002.-22 с.

11. Власов В.В. Введение в доказательную медицину. М.: Изд. «Медиа-сфера». 2001.- 392 с.

12. Волков М.В. Врожденные и приобретенные изменения менисков коленного сустава у детей. //Хирургия.- 1994.- № 8.- с. 38-45

13. Выборнов Д. Ю., Нерентгеноконтрастные внутрисуставные переломы коленного сустава у детей //Актуальные вопросы детской хирургии,-ортопедии, травматологии, анестезиологии и реанимации. -1994.- С. 167-168)

14. Выборнов Д.Ю. Остеохондропатии области коленного сустава у детей. Автореф. дисс. . канд . . .мед. наук. М.- 1993.- 22 с.

15. Гланц С. Медико-биологическая статистика: Пер. с англ. / С. Гланц -М.: Медицина. 1998. - 380 с.

16. Гумеров Р. А., Валиуллин Д. Р., Абзалилов А. А. Современные методы диагностики и клинические проявления болезни Гоффы у детей. //Детская хирургия.- №3.- 2006.-С.14-16.

17. Дорохин А.И. Комплексное лечение переломов костей у детей, осложненными нарушениями консолидации: Дисс.док. . мед. . наук. / А.И. Дорохин.-М., 2005.-381 с.

18. Еид Карам Акрам. Повреждения суставного хряща коленного сустава у детей. Диагностика и лечение с использованием артроскопии : Авто-реф. дис. . канд. . мед. . наук.- М., 2003. 26 с.

19. Ермолаев Д.О. Медико-демографические проблемы формирования детского населения. Автореф. . дисс. . доктора мед наук. Санкт Петербург 2004. 48 с.

20. Еськин Н.А. Комплексная диагностика заболеваний и повреждений мягких тканей и суставов опорно-двигательного аппарата: Дисс. докт. мед. Наук. М.: ГУН ЦИТО им. Н.Н. Приорова. 2001.-301 с.

21. Зар В.В., Дорожко И.Г., Гази Оперативная тактика при патологии па-теллофеморального сочленения. // Материалы Всероссийской конференции перспективных ученых по актуальным проблемам травматологии и ортопедии. Москва, 2000. -С. 54-56.

22. Зар В.В. Артроскопические диагностика и лечение внутрисуставныхповреждений коленного сустава у детей: Дисс., кандмеднаук —1. М.-1995.-216 с.

23. Зеркин Г.Д., Иванов В.И., Прохорский Д.А. Опыт диагностики и лечения синдрома нарушения равновесия надколенника. // Травматология и ортопедия России. -2006.-№2(40).-С. 125-126.

24. Карпеко А.К., Трофимова Т.Н., Москаленко А.В. // Роль магнитно-резонансной томографии в диагностике травматических повреждений коленного сустава в детском и подростковом возрасте. Медицинская визуализация.- 2005.-№3.-С.120-129.

25. Клеменко И.Г Способ диагностики повреждения медиального мениска коленного сустава. // Бюл. Вост.-Сиб. научн. центра СО РАМН.-2005.-№6.- С.238-23 0.

26. Климец Е.И. Ультразвуковая оценка развития менисков у детей и подростков с О-, и Х-искривлениями коленных суставов.// Ультразвуковая и функциональная диагностика. -2005. № 3.- С. 115-116.

27. Крестьяшин В. М. Повреждения и заболевания коленного сустава у детей. (Клиника, диагностика, лечение). Дис. . д-ра мед. наук. М. 1999.-330с.

28. Крестьяшин В.М. Артроскопия в диагностике гемартроза. Дис. . канд. . мед. наук.-М., 1987.- 135 с.

29. Крестьяшин В.М. Повреждения и заболевания коленного сустава у детей. (Клиника, диагностика, лечение). Дисс. .док. мед. наук.- М.,-1999- 350 с.

30. Кузнецов И.А. Совершенствование методов лечения повреждений коленного сустава с применением эндоскопической техники. // Автореф. док. мед. наук. СПб.— 1998.- 46 с.

31. Лисицын М. П. Артроскопическая диагностика и лечение острых и хронических повреждений капсульно-связочных структур коленного сустава у спортсменов. Дис. . канд. . мед. наук. М, 1995. - 222 с.

32. Малахов О.А. Важнейшие задачи организации травматолого-ортопедической службы в России. / О.А. Малахов и др. // Вестник травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова. 2003. — № 4.-С. 3-8.

33. Малахов О.А. Травматизм и ортопедическая заболеваемость детей и подростков в Российской Федерации. / О.А. Малахов, Т.М. Андреева // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. -С-Пб., 2002.-С. 3-5.

34. Малахов Н.Б. Ультразвуковое исследование параартикулярных тканей области коленного сустава у детей. Дисс. . канд. мед. наук. М.-2003.-127 с.

35. Малыгина М.А. Эндопротезирование крестообразных связок коленного сустава. Автореф. . дис. . д-ра мед. наук. М, 2001. — 49 с.

36. Меркулов В.Н., Карам Е.А., Соколов О.Г., Ельцин А.Г. //Артроскопическая диагностика и лечение повреждений хряща коленного сустава у детей. //Вестник травматологи и ортопедии им Н.Н. Приорова.- 2003 .-№ 2.-С. 74-79.

37. Меркулов В.Н., Ушакова О.А., Шапошников Ю.Г. и др. Повреждения коленного сустава у детей. Артроскопическая диагностика и лечение. Методические рекомендации. VI. М.- 1996.- 20 с

38. Меркулова JI.A. Реабилитация детей и подростков при повреждениях коленного сустава и их последствиях. Дисс. канд. мед. наук. М.-2000.-160 с.

39. Миронов С.П., Омельяненко Н.П., Кон Е., Орлецкий А.К., Карпов И.Н., Курпяков А.П. Классификация и методы лечения хрящевых дефектов.// Вестник травматологи и ортопедии им Н.Н. Приорова.-2008.-№ З.-С. 81-86.

40. Миронов СП. Заболевания и повреждения коленного сустава у детей и подростков и их диагностика с помощью метода артроскопии // Тезисы к юбилейной республиканской конференции травматологов и ортопедов. Ереван, 1976. - С.86-88.

41. Миронов С.П., Орлецкий А.К., Цыкунов М.Б. Повреждения связок коленного сустава. Клиника, диагностика, лечение. М., Гоэтар.-1999 г.-208 с.

42. Миронова З.С Повреждения хряща мыщелков бедра и надколенника у спортсменов // Спортивная травма. Москва, 1980. - С.95-97.

43. Миронова З.С, Фалех Ф.Ю. Артрография и артроскопия коленного сустава. Москва: Медицина. -1982. - 112 с.

44. Орлецкий А. К. Выбор оптимальной тактики лечения повреждений сумочно-связочного аппарата коленного сустава. (Обзор литературы и собственные данные). // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 1997 -№4. С. 66-69.

45. Орлецкий А. К. Оперативные методы лечения посттравматической хронической нестабильности коленного сустава. Автореф. . дис. . д-ра мед. наук. -М. -1998. 38 с.

46. Орлецкий А.К. Буткова JI.JI. Оперативное лечение посттравматической задней нестабильности коленного сустава.// Вестник травматологи и ортопедии им Н.Н. Приорова.- 2007.-№ 1.-С. 22-28.

47. Пужицкий Л.Б. Диагностические и лечебные возможности артроскопии коленного сустава у детей. Автореф. . дисс. . канд. . мед. наук. М.-2000.-18 с.

48. Садофьева В.И. Рентгено-функциональная диагностика заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей. Л.: Медицина, 1986. — 240 е.: ил.

49. Самойлович Э. Ф., Повреждения и аномалии развития менисков коленного сустава у детей. Дисс. . д-ра. . мед. . мед. . наук. — М.-1992.-252 с.

50. Самойлович Э.Ф., Шаклычев О.К, Серафин Ю.Я.//Хирургическая патология коленного сустава у детей.-М.-1993.-150с.

51. Серафин Ю.Я. Аномалии развития менисков коленного сустава у детей. Автореф. . дисс. . канд мед наук. -1993.-18 с.

52. Сименач Б.И., Нестеренко С.А., Пустовойт Б.А., Суркин Н.П. и др. Диагностика и хирургическое лечение нарушений равновесий надколенника диспластического генеза. //Методические рекомендации Харьковского НИИТО им. М.И. Ситенко- 1990.-25 с.

53. Синяченко О.В., Владимирский А.В.// Современные тенденции развития и возможности артроскопии,- Арх. клин. эксп. мед.—1999.—Т.8, №1- С. 75-80.

54. Слободской А.Б., Барабаш А.П.Переломы межмыщелкового возвышения большеберцовой кости как причина нестабильности в коленном суставе // Гений ортопедии.- 2006, № 1.- С. 107-108.

55. Соломин В.Ю. Диагностика и лечение нестабильности коленного сустава у детей и подростков. Автореф. дисс. канд .мед .наук.- Омск.-2003.- 23 с.

56. Степанченко А.П. Лучевая диагностика травматических повреждений коленного сустава. Дис. . канд. мед. наук. М. 2005.-194с.

57. Стужина В.Т. Проблемы и перспективы совершенствования травматологической помощи детям г. Москвы. // Материалы VIII съезда травматологов-ортопедов Республики Беларусь. 16-17 октября 2008 г.-С. 39-40.

58. Тануйлова О. Остеоартроз: современный взгляд на проблему // РМЖ.-1998.-Том 6, № 14.-С. 28-31.

59. Тайтельбаум М.З., Жаденов И.И., Акимова Т.Н. Некоторые аспекты предупреждения инвалидности при последствиях травм суставов в сельских районах. // Тезисы докладов научн.-практ. конф."100 лет открытия рентгеновских лучей", 1995 г., Кемерово.-С. 32-33.

60. Тимофеев И. В., Рассовский С. В. Роль артроскопии в диагностике острого травматического вывиха надколенника у детей // Детская хирургия.- №3.- 2006.- С. 12-14.

61. Тимофеев И.В. Клиника, диагностика и эндоскопические методы лечения острого вывиха надколенника у детей. Автореф. . дисс. канд. мед. наук. Москва. 2004,-18 с.

62. Толкаева Ж.А. Магнитно-резонансная томография в диагностике повреждений коленного сустава у детей при спортивной и балетной травме. Автореф. Дисс. канд .мед. наук. Томск. 2006.-21 с.

63. Удодова Н.В. Патология синовиальных складок коленного сустава, клиника, диагностика, лечение. Автореф. . Дисс. . канд . .мед. наук. ЦНИИ травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. М, 1997. — 18 с.

64. Ультразвуковая диагностика патологии поперечнополосатых мышц. / С. П. Миронов и др.// Вестник травматологии и ортопедии имени Н. Н. Приорова/. 2005. - № 1. - С. 24-33.

65. Ушакова О.А. Роль артроскопии в диагностике и лечении повреждений и заболеваний суставов// Ортопедия, травматология и протезирование.— 1978.—№10.—С.74-78

66. Ушакова О.А. Шов внутренней поддерживающей связки надколенника под артроскопическим контролем как метод лечения его острого вывиха у детей // Клиника и эксперимент в травматологии.- 1994.- С 58-59

67. Черный В.И. Лечение больных с острыми вывихами надколенника с использованием артроскопии. Дисс. канд. мед. наук., С. Пб., 2001, 203 с.

68. Шишкова А.О., Холкин С.А., Петков Э.Ю. Ультразвуковое и артроско-пическое исследование внутрисуставной патологии коленного сустава. Мат. V Российского артроскопического общества. Москва.- 2007.- с. 11

69. Accadbled F., Cassard X., Sales de Gauzy J., Cahuzac J.P. Meniscal tears in children and adolescents: results of operative treatment. // J. Pediatr. Orthop. В.- 2007,-vol. 16.-P.56-60.

70. Aglietti, Paolo; Insall, J. N., Cerulli, G. Patellar Pain and Incongruence. I: Measurements of Incongruence. // Clin. Orthop. 1983.-№176.-P. 217-224.

71. Aichroth P.M., Patel D.V., Marx C.L. Congenital discoid lateral meniscus in children. A follow-up study and evolution of management.// J. Bone Joint. Surg. Br.- 1991.- Vol.73, №6.-P.932-936.

72. Andersson С, Gillquist J. Treatment of acute isolated and combined ruptures of the anterior cruciate ligament: A long term follow-up study. // Am. J. Sports Med. 1992. - №20 - P. 7-12.

73. Andrikoula S., Tokis A., Vasiliadis H.S., Georgoulis A. The extensor mechanism of the knee joint: an anatomical study.// Клее Surg. Sports Trauma-tol. Arthrosc. -2005.-N. 10 .-P.235-237.

74. Arendt E. Anatomy and malalignment of the patellofemoral joint: its relation to patellofemoral arthrosis.// Clin. Orthop. Relat. Res. -2005.-№436.-P.71-75.

75. Arnoczky S.P., Warren R.F. The microvasculature of the meniscus and its response to injury. An experimental study in the dog. //Am. J. Sports Med. 1983.-Vol. 11.№3.-P.131-141

76. Babb J.R., Ahn J.I., Azar F.M., Canale S.T., Beaty J.H. Transphyseal anterior cruciate ligament reconstruction using mesenchymal stem cells.// Am. J. Sports Med. -2008.- Vol .36, №6.-P.l 164-1170

77. Barronian A.D., Zoltan J.D., Bucon K.A. Magnetic resonance of knee: correlation with arthroscopi // Arthroscopy. 1989 -Vol. 5, №3 - P. 187-191.

78. Boles C.A., Martin D.F. Synovial plicae in the knee. // Am. J. Roentgenol.-2001.-№ 177.-P. 221-227.

79. Boegand Т., Rudling O., Peterson I.F. et all. Correlation between radio-graphically diagnosed osteophytes and magnetic resonance detected cartilage defects in the patellofemoral joint. // Ann. Rheum. Diseases 1998.- vol. 57, № 7.-P. 395-400.

80. Boegand Т., Rudling О., Peterson I.F. et all. Correlation between radiograph-ically diagnosed osteophytes and magnetic resonance detected cartilage defects in the tibiofemoral joint. //Ann. Rheum. Diseases.- 1998.- Vol. 57, № 7.-P. 401-407.

81. Bonamo J.J., Saperstein A.L. Contemporary Magnetic resonance imaging of the knee //Clinics of North America.-1994.-№> 2.-P.481-495.

82. Brown S.D., Kasser J.R., Zurakowski D., Jaramillo D. Analysis of 51 tibial triplane fractures using CT with multiplanar reconstruction. // Am. J. Roentgenol.- 2004.-№l 83.-P. 1489-1495.

83. Buchner M., Baudendistel В., Sabo D., Schmitt H. Acute traumatic primary patellar dislocation: long-term results comparing conservativeand surgical treatment. //Clin. J. Sport. Med. -2005,- Vol.15, №2.-P.62-66.

84. Carey J, Spence L, Blickman H, Eustace S. MRI of pediatric growth plate injury: Correlation with plain film radiographs and clinical outcome. //Skeletal Radiol.- 1998.-№ 27.-P.250-255.

85. Casteleign P.P., Handelberg F. Arthroscopy in diagnosis of acute dislocation of the patella //Acta orthopaed. belg. -1989. Vol.55, N3. - P.381-383.

86. Close B.J., Strouse P.J. MR of physeal fractures of the adolescent knee.// Pediatr. Radiol. -2000.-№ 30.-P.756-762.

87. Cossey A .J., Paterson R. A. new technique for reconstructing the medial pa-tellofemoral ligament.// Knee.- 2005.- Vol. 12, №2.-P.93-98.

88. Craig J.G., Go L., Blechinger J., Hearshen D. et all. Three-tesla imaging of the knee: initial experience //Skeletal Radiol. -2005.-Vol. 34, №>8.-P.453-61.

89. Cures J.V. 3rd, Stoller D.W. The menisci // Mink J.H., Reicher M.A., Crues J. V., Deutsch A.L., eds. MRI of the Knee. New York.-Raven Press.-1993 .-P. 91.

90. Dandy, D.J.: Arthroscopy in the treatment of young patients with anterior knee pain. //Orthop. Clin. North America.- 1986.-№17.-P. 221-229.

91. Daniel D.M. Selecting patients for ACL surgeon //Jackson D.W., Arnoczky S.P., Woo S.L.Y. (eds.): The Anterior Cruciate Ligament: Current and Future Concept. New York 1993. -P. 251-258.

92. David Levy. Knee Injury, Soft Tissue. May 8, 2006 http://www.emedicine.com/emerg/TOPIC288.HTM.

93. De Lucia O., Parsec E., Margo A. et al. Simultaneous ultrasonography and arthroscopy for the study of the joint environment: indications and limits // Reumatismo. -2007,- Vol. 59, №2.-P.146-152.

94. De Haven K.E. Peripheral meniscus repair: an alternative to mensicecto-my.//J. Bone Joint. Surg. Br.- 1981.-№63.-P.463.

95. Dejour H.5 Walch G., Nove-Josserand L., Guier C. Factors of patellar instability: an anatomic radiographic study. //Knee Surg. Sports Traumatol. Ajth-rosc. -1994.-№2.-P.19-26.

96. Dragonat P., Claussen C. Sonographische Meniskusdarstellugen // Rofo.-1980.- N133.-S.185-187.

97. Draper V., Ballard L: Electrical stimulation versus electromyographic feedback in the recovery of quadriceps femoris muscle function following anterior cruciate ligament surgery. //Phys. Ther. 1991. - №71 - P. 455-464.

98. Ecklund K. Magnetic resonance imaging of pediatric musculoskeletal trauma. //Top. Magn. Reson. Imaging.- 2002.-№13.-P.203-217.

99. Escala J.S., Mellado J.M., Olona M., et al. Objective patellar instability: MR-based quantitative assessment of potentially associated anatomical features. //Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc.- 2006.- Vol.14, №3.-P.264-272.

100. Feagin J.A. Jr, Curl W.W. Isolated tear of the anterior cruciate ligament: 5-year follow up study. // Am J. Sports Med. 1991. -Vol. 4 - P. 95-100.

101. Faraj A.A., Schilders E., Martens M. Arthroscopic findings in the knees of preadolescent children: report of 23 cases. //Arthroscopy.-2000.- Vol. 16,№ 8.-P.793-795.

102. Fayad L.M., Johnson P., Fishman E.K. Multidetector CT of musculoskeletal disease in the pediatric patient: Principles, techniques, and clinical applications. //Radiographics.- 2005.-№25.-P.603-618.

103. Fernandez Lopez J.C., Ruano-Ravina A. Efficacy and safety of intraarticular hyaluronic acid in the treatment of hip osteoarthritis: a systematic review// Osteoarthritis Cartilage. -2006.-Vol.14, №>12.-P.1306-1311

104. Fernandez W.G., Yard E.E., Comstock R.D. Epidemiology of lower extremity injuries among U.S. high school athletes. // Acad. Emerg. Med.2007.- Vol.14, №7.- P.641-645.

105. Felus J., Kowalczyk В., Lejman T. Sonographic evaluation of the injuries after traumatic patellar dislocation in adolescents. //J. Pediatr. Orthop.2008.- Vol.28, №4.-P.397-402.

106. Fineberg H.V.,'Bauman R. Sosman M. Computerised cranial tomography. Effect on diagnostic and therapeutic plans,.//Journal of the American Medical association.- 1977.- Vol. 237.-P.224-227.

107. Fischer S.P., Fox J.M., Del Pizzo W. et all. Accuracy of diagnoses from magnetic resonance imaging of the knee. A multicenter analyses of one thousand and fourteen patients. //Journal of Bone and Joint Surgery.- 1991.-Vol. 73, №1.-P.2-10.

108. Fullerton, A.: The surgical anatomy of the synovial membrane of the knee-joint. //British J. Surg.- 1916.- Vol.4.-P. 191-200.

109. Fulkerson J.P. Alternatives to patellofemoral arthroplasty.//Clin. Orthop.

110. Relat. Res. 2005.- №436.-P.45-49.

111. Gerard A. Malanga. Patellar Injury and Dislocation. Jun 2, 2006 http ://www. emedicine.com/sports/fulltopic/topic95. htm.

112. Ghanem I., Abou Jaoude S., Kharrat K., Dagher F. Is MRI effective in detecting intraarticular abnormalities of the injured knee// J . Med . Liban.-2002.- Vol.50,№4.-P. 168-174.

113. Griffith J.F., Roebuck D.J., Cheng J.C., et al. Acute elbow trauma in children: Spectrum of injury revealed by MR imaging no apparent on radiographs. //Am. J. Roentgenol.- 2001.- Vol.l76.-P.53-60.

114. Guillamondegui O.D., Mahboubi S., Stafford P.W., Nance M.L. The utility of the pelvic radiograph in the assessment of pediatric pelvic fractures. //J. Trauma. -2003.- Vol.55.-P.236-239.

115. Guillodo Y, Rannou N, Dubrana F, et al. Diagnosis of anterior cruciate ligament rupture in an emergency department.- //J. Trauma.- 2008.-Vol. 65,№5.-P. 1078-1082

116. Haapamaki V.V., Kiuru M.J., Koskinen S.K. Ankle and foot injuries: analysis of MDCT findings. // Am. J. Roentgenol. -2004.- Vol.183.-P.615-622.

117. Hansen H., Вое S. The pathological plica in the knee.// Arch., orthop., traum., surg.-1989.-vol. 108, №5.-P.-282-284.

118. Haspl M., Cicak N., Klobucar H., Pecina M. Fully arthroscopic stabilization of the patella. //Arthroscopy. -2002.- Vol.l8,№l.-P. 2-12.

119. Hauser EDW. Total tendon transplant for slipping patella: new operation for recurrent dislocation of the patella. //Surg. Gynecol. Obstet.-1938.-№66.-P.199-214.

120. Herschmann H. // Zbl. F. Chir.-1965.- vol. 90, №11.- P. 393 401.

121. Helwig P., Bahrs C., Weise K., Schewe B. Value of three-dimensional ultrasound and MRI in meniscal lesions. // Orthopade.- 2006,- Vol.35,№9.-P.-982-988.

122. Hinton R.Y., Sharma K.M. Acute and recurrent patellar instability in the young athlete. //Orthop. Clin. North Am. 2003.-.vol.34,№3.-P.385-396

123. Hjelle К., Solheim E., Strand Т., Muri R., Brittberg M. Articular cartilage defects in 1,000 knee arthroscopies. //Arthroscopy. 2002.- Vol.18, №7.-P. 730-734.

124. Hollingworth W., Todd C.J., Bell M.I. et all. The diagnostic and therapeutic impact of MRI: an observational multi-centre study.// Clinical Radiology.-2000.- Vol. 5, №11.-P. 825-831.

125. Horn B.D., Crisci K., Krug M., et al. Radiologic evaluation of juvenile til-laux fractures of the distal tibia.// J. Pediatr. Orthop. -2001.-№21.-P. 162164.

126. Huysse W.C., Verstraete K.L. Health technology assessment of magnetic resonance imaging of the knee. //Eur. J. Radiol.- 2008.- Vol.65, №2.-P.190-193.

127. Jackson и al. Richmond, J. C., and McGinty J. В.: Segmental arthroscopic resection of the hypertrophic retropatellar plica. //Clin. Orthop.- 1983.-№ 178.-P. 185-189.

128. Jackson, R. W.; Marshall, D. J., Fujisawa, V.: The pathologic medial shelf. //Orthop. Clin. North America.-1982.-№13.-P.307-312.

129. Jacobson. J. A. // Musculoskeletal ultrasound. USA.- New York.-2007.-P.-264-333.

130. Jakobsen R.B., Engebretsen L., Slauterbeck J.R. An analysis of the quality of cartilage repair studies.// J. Bone Joint Surg. Am. -2005.- Vol,87,№10.-P.2232-2239.

131. Jarmillo D., Shapiro F. Musculoskeletal trauma in children. Magn. Reson. Imaging.// Clin. N. Am.- 1998.-№ 6.-P.521-536.

132. John S.D., Wherry K., Swischuk L.E., Phillips W.A. Improving detection of pediatric elbow fractures by understanding their mechanics. //RadioGraphics. 1996.-№16.-P.1443-1460.

133. John, SD. Trends in pediatric emergency imaging.// Radiol. Clin. North. Am.- 1999.-№37.-P.995-1034.

134. Johnson D.P., Eastwood D.M., and Witherow P.J. Symptomatic synovial plicae of the knee.// J. Bone Joint. Surg. Am. -1993.-Ж75.-Р.1485-1496.

135. Johnson, L. L.: Diagnostic and Surgical Arthroscopy: The Knee and Other Joints. St. Louis, С. V. Mosby.1981

136. Jones S., Phillips N., Ali F., et al. Triplane fractures of the distal tibia requiring open reduction and internal fixation. Pre-operative planning using computed tomography. //Injury2003.-№34.-P.293-298.

137. Jouanin Т., Dupont J.Y., Halimi P., Lassau J.P. The synovial folds of the knee joint: anatomical study.// Anat. Clin.- 1982.-№"4.-P.47-53.

138. Jouanin Т., Dupont J.Y., Halimi P. et al. Synovial plicae in the knee. // Am. J. Roentgenol. -2001.-№ 177.-P.221-227.

139. Kao S.C., Smith W.L. Skeletal injuries in the pediatric patient. //Radiol. Clin. North Am. -1997.-№35.-P.727-746.

140. Kasim N., Fulkerson J.P.: Resection of clinically localized segments of painful retinaculum in the treatment of selected patients with anterior.knee pain. //Am. J. Sports Med.- 2000.- Vol. 28, №6.-P. 811-814.

141. Kim S.J., Chloe W.S.: Arthroscopic findings of the synovial plicae of the knee. //Arthroscopy.- 1997.- Vol. 13, №1.-P. 33-41.

142. Kobayashi Y., Murakami R., Tajima H. et al. Direct MR arthrography of plica synovialis mediopatellaris.// Acta Radiol.-2001.- Vol.42, №3.-P.286-290.

143. Kocher M.S., Smith J.T., Zoric В J. et al. Transphyseal anterior cruciate ligament reconstruction in skeletally immature pubescent adolescents. //J. Bone Join.t Surg.Am.- 2007.- Vol.89,№12.-P.2632-2639.

144. Lee M.J., Chow K. Ultrasound of the knee.//Semin. Musculoskelet. Radiol.-2007.- Vol.11, №2.-P. 137-148.

145. Limbird T. J.: Patellar subluxation following plica resection. //Orthop. Rev.-1988.-№17.-P. 282-285.

146. De. Smet A.A., Mukherjee R. Clinical, MRI and arthroscopic findings associated with failure to diagnose a lateral meniscal tear on knee MRI.// Am. J. Roentgenol.- 2008.-vol.190, №1.- P.22-26.

147. Lino S.: Normal arthroscopic findings in the knee joint in adult cadavers. I //Japanese Orthop. Ass. -1939.-№ 14.-P. 467-523.

148. Lonnie Paulos, Ken Rusche M., Charles Johnson et al. Patellar Malalignment. A Treatment Rationale.// Phisical Therapy.- 1980.- Vol. 60.№12.- P. 1624-1632.

149. Louw Q.A., Manilall J., Grimmer K.A. Epidemiology of knee injuries among adolescents: a systematic review// Br. J. Sports. Med.- 2008.- Vol.42, №1.-P.2-10.

150. Lozano, Jesus B.S. Ma, С Benjamin, Cannon, W Dilworth // All-inside Meniscus Repair: A Systematic Review. //Clinical Orthopaedics & Related Research.- 2007.- № 455.-P. 134-141.

151. Luhmann S.J., Schootman M., Gordon J.E., Wright R.W. Magnetic resonance imaging of the knee in children and adolescents. Its role in clinical decision-making. //J. Bone Joint Surg. Am.- 2005.- Vol.87,№3.-P.497-502.

152. Brittberg M. and Peterson L., Introduction to an articular cartilage classification// ICRS Newsl. -1998.-№1.- P. 1-8

153. Marshall J.L., Warren R.F., Wickiewicz T.L. Primaiy surgical treatment of anterior cruciate ligament lesion. // Am. .J Sports Med. 1982. - Vol. 10 - P. 103-107

154. Markolf K.L., Amstutz H.C. The clinical relevance of instrumented testing for ACL insufficiency. Experience with the UCLA clinical knee testing apparatus.// Clin. Orthop. Relat. Res.- 1987.- №223.-P. 198-207.

155. Majewski M., Susanne H., Klaus S. Epidemiology of athletic knee injuries: A 10-year study. //Knee. -2006.- Vol.13, №3.-P.184-188.

156. Mayeda, P.: Ueber das Strangartige Gebilde in der Knigel Enkhoehle (Chordi Cavi Artioularis Genu).// Mitt Med. Fak. Kaisert Visiversity, Tokyo.- 1918.-№21.-P. 507-553,

157. McNally E.G. Practical Musculoskeletal Ultrasound. Oxford UK: Philadelphia Elsevier.- 2005.- P. 163-165.

158. Miller G.K. A prospective study comparing the accuracy of the clinical diagnosis of meniscus tear with magnetic resonance imaging and its effect on clinical outcome.//Arthroscopy.- 1996.-Vol. 12, №4.-P.406-413.

159. Mininder S. Kocher, MPH, Jeremy T. Smith, et al. Transphyseal Anterior Cruciate Ligament Reconstruction in Skeletally Immature Pubescent Adolescents.// The Journal of Bone and Joint Surgery (American).- 2007.-Vol.89.- P.2632-2639

160. Mohtadi N., Grant J. Managing anterior cruciate ligament deficiency in the skeletally immature individual: a systematic review of the literature. // Clin. J. Sport Med. -2006.- Vol.l6,№6.-P.457-464.

161. Muaidi Q.I., Nicholson L.L., Refshauge K.M. et al. Prognosis of conservatively managed anterior cruciate ligament injury: a systematic review.// Sports Med. -2007.- Vol.37, №8.-P.703-716.

162. MunzingerU., RuckstuhlJ., ScherrerH., GschwendN. Internal derangement of the knee joint due to pathologic synovial folds: the mediopatellar plica syndrome.// Clin. Orthop. Relat .Res.- 1981.-№155.-P.59-64.

163. Nam E.K., Karzel R.P. Mini-open medial reefing and arthroscopic lateral release for the treatment of recurrent patellar dislocation: a medium-term follow-up. //Am. J. Sports Med.- 2005.- Vol.33, №2.-P.220-230.

164. Nietosvaara Y., Aalto K., Kallio P.E. Acute patellar dislocation in children: incidence and associated osteochondral fractures.// J. Pediatr. Orthop. -1994.- Vol.14, №4.-P.513-515.

165. Nottage W. M.; Sprague, N. F., HI; Auerback B. J. Shahriaree H.: The medial patellar plica syndrome. //Am. J. Sports Med.- 1983.-№1 l.-P. 211214.

166. Ogata S., Uhthoff H.K. The development of synovial plicae in human knee joints: an embryologic study.// Arthroscopy.- 1990.-№6.-P.315 -321.

167. Outerbridge R.E. The etiology of chondromalacia patellae. //J. Bone Joint Surg. Br.- 1961.- Vol.43 .-P.752-757.

168. Park G.Y., Kim J.M., Lee S.M., Lee M.Y. The value of ultrasonography in the detection of meniscal tears diagnosed by magnetic resonance imaging // Am. J. Phys. Med. Rehabil. -2008.- Vol. 87, № 1.- P. 14-20.

169. Patel, D.: Arthroscopy of the plicae synovial folds and their significance. //Am. J. Sports Med.- 1978.-№ 6.-P. 217-225.

170. Pfirrman C.W., Zanetti M. Hodler J. Joint magnetic resonance imaging: normal variants and pitfalls related to sports injury.// Radiologic Clinics of North America.- 2002.-vol. 40, №2.-P. 167-180.

171. Pipkin G. Lesions of the suprapatellar plica. //J. Bone Joint. Surg.- 1950.-№32.-P.363 -369.

172. Poolsup N., Suthisisang C., Channark P., Kittikulsuth W. Glucosamine long-term treatment and the progression of knee osteoarthritis: systematic review of randomized controlled trials. //Ann. Pharmacother.- 2005.- Vol.39, №6.-P.1080-1087.

173. Post W.R., Teitge R., Amis A. Patellofemoral malalignment: looking beyond the viewbox. //Clin. Sports Med. -2002.- Vol .21, №3.-P.521-546.

174. Rees M.J., Aickin R., Kolbe A., Teele R.L. The screening pelvic radiograph in pediatric trauma. //Pediatr. Radiol.- 2001 .-№31 .-P.497-500.

175. Reichenbach S., Sterchi R., Scherer M. et al. Annals of internal medicine Meta-analysis: chondroitin for osteoarthritis of the knee or hip. // Ann. Intern. Med. -2007.- Vol. 17, №146.-P.580-590.

176. Resnik C.S. Diagnostic imaging of pediatric skeletal trauma. //Radiol. Clin. North. Am. -1989.-№27.-P. 1013-1022.

177. Richmond J.C., McGinty J.B. Segmental arthroscopic resection of the hypertrophic mediopatellar plica. //Clin. Orthop. 1983 -№178.- P. 185-189.

178. Roberto Garcia-Valtuille, Faustino Abascal, Luis Cerezal et al. Anatomy and MR Imaging Appearances of Synovial Plicae of the Knee. // Radiographics. 2002.- Vol.22.- P.775-784.

179. Rodriguez-Merchan E.C. Pediatric skeletal trauma: A review and historical perspective.// Clin. Orthop. Relat. Res.- 2005.-№432.-P.8-13.

180. Rossi F, Dragoni S. Acute avulsion fractures of the pelvis in adolescent competitive athletes: Prevalence, location and sports distribution of 203 cases collected. //Skeletal Radiol.- 2001.-№30.-P. 127-131.

181. Rose N.E., Gold S.M. A comparison of accuracy between clinical examination and magnetic resonance imaging in the diagnosis of meniscal and anterior cruciate ligament tears. //Arthroscopy.- 1996. Vol. 12, №4.-P. 398-405.

182. Ruwe P.A. Mc Carthy S.M. Cost effectiveness of magnetic resonance imaging of the knee.// MRI Clinics of North America.-1994.- Vol.2, №1.-P.475-479.

183. Saadat E., Jobke В., Chu B. et al. Diagnostic performance of in vivo 3-T MRI for articular cartilage abnormalities in human osteoarthritic knees using histology as standard of reference. //Eur. Rad iol.- 2008.-Vol .18, №10.-P.2292-2230.

184. Sakakibara J. Arthroscopic study on lino's band (plica synovialis mediopa-tellaris).// J. Jpn. Orthop. Assoc.- 1974.-№ 50.-P.513-522.

185. Salter R.B., Simmonds D.S., Malcolm R.W., et all. The effects of CPM on healing of articular cartilage defects: Ал experimental investigation in rab-bits//J. Bone Serg.- 1975.-Vol.28.-P.102

186. Schachter A.K., Rokito A.S. ACL injuries in the skeletally immature patient. //Orthopedics.- 2007.- Vol .30, №5.-P.365-372.

187. Scholten R.J., Deville W.L., Opstelten W. et al. The accuracy of physical diagnostic tests for assessing meniscal lesions of the knee: a meta-analysis. //Pract.- 2001.- Vol.50, №11.-P.938-944.

188. Sherman, R. M. P., and Jackson, R. W. The pathological medial plica: criteria for diagnosis and prognosis. //J. Bone and Joint Surg. -1989- Vol. 71, №2.- P.351.

189. Shetty V.D., Vowler S.L., Krishnamurthy S., Halliday A.E. Clinical diagnosis of medial plica syndrome of the knee: a prospective study. //J. Knee Surg.- 2007.- Vol.20, №4.-P.277-280.

190. Sillanpaa P., Mattila V.M., Iivonen T. et al. Incidence and risk factors of acute traumatic primary patellar dislocation. //Med. Sc i. Spor ts Exerc. -2008.- Vol.40, №4.-P.606-611.

191. Strouse P.J., Koujok K. Magnetic resonance imaging of the pediatric knee. //Top Magn. Reson. Imaging. -2002.-№13.-P.277-294.

192. Tandeter H.B., Shvartzman P. Acute knee injuries: use of decision rules for selective radiograph ordering. // Am. Fam. Physician.- 1999.- Vol. 60, №9.-P. 2599-2608.

193. Ta§kiran E., Ergiin M. Anterior cruciate ligament reconstruction in skeletally immature patients. //Acta. Orthop. Traumatol. Turc.- 2004.- Vol 38.- Suppl. 1.-P.101-107.

194. Vanhoenacker F.M., Bernaerts A., Gielen J., et al. Trauma of the pediatric ankle and foot. //JBR-BTR.- 2002.-№85.-P.212-218.

195. Vlad S.C., LaValley M.P., McAlindon T.E, Felson D.T. Glucosamine for pain in osteoarthritis: why do trial results differ? //Arthritis Rheum. -2007.-Vol.56, №7.-P.2267-2277.

196. Von Engelhardt L.V., Kraft C.N., Pennekamp P.H. et al. The evaluation of articular cartilage lesions of the knee with a 3-Tesla magnet. //Arthroscopy.-2007.- Vol.23, №5.-P.496-502.

197. Watanabe, M.; Takeda, S.; and Ikeuchi H.: Atlas of Arthroscopy. Berlin, Springer, 1970.