ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНОВИАЛЬНЫЕ СКЛАДКИ КОЛЕННОГО СУСТАВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.15, кандидат медицинских наук ЧИКВАТИЯ, ЛЕВАН ВАХТАНГОВИЧ

• ЧИКВАТИЯ, ЛЕВАН ВАХТАНГОВИЧ
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук ЧИКВАТИЯ, ЛЕВАН ВАХТАНГОВИЧ

Введение.

Глава 1 Литературный обзор.

1.1 Исторические особенности исследования патологических складок.

1.2 Возрастные особенности коленного сустава и его с кладок.

1.3 Анатомия коленного сустава и синовиальных складок.

1.4 Диагностика патологических складок.

1.4.1 Клиническое обследование.!

1.4.2 Неинвазивные методы диагностики.!

1.4.3 Инвазивная диагностика патологических синовиальных складок.!

Артроскопия.!

1.4.4 Дифференциальная диагностика.!

1.5 Гистологические особенности строения синовиальной оболочки коленного сустава у детей.

1.5.1 Патофизиология складок.!

1.6 Лечение.

1.6.1 Консервативный метод лечения.!

1.6.2 Хирургический метод лечения.!

Глава 2 Материал и методы.

2.1 Общая характеристика клинического материала.

2.2 Методы исследования.

2.2.1. Жалобы.■

2.2.2. Осмотр.

2.3 Инструментальные методы исследования коленного сустава.

2.3.1. Рентгенологический метод.

2.3.2. Ультразвуковое исследование коленного сустава.

2.3.3 Магнитнорезонансная томография коленного сустава.

2.3.4 Артроскопия, как метод диагностики.

Глава 3. Морфологичесое исследование патологических синовиальных складок коленного сустава.

3.1 СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ДАННЫХ.

3.2 Поиск зависимостей между артроскопическими признаками, индивидуальными характеристиками пациентов и морфологическими признаками.

Глава 4. Ллечение патологических синовиальных складок коленного сустава.

4.1 Консервативное лечение патологических складок.

4.2 Оперативный метод лечения патологических складок.

4.2.1 Показания к оперативному лечению патологических складок.

4.2.2 Техника оперативного лечения.

4.2.3. Ход операции.

4.3 Некоторые аспекты реабилитационных мероприятий после артроскопии коленного сустава у детей и подростков.

Глава 5. Результаты артроскопического лечения патологических синовиальных складок коленного сустава.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНОВИАЛЬНЫЕ СКЛАДКИ КОЛЕННОГО СУСТАВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ»

Актуальность проблемы:

В последнее время отмечается рост детского травматизма. Только за период с 2000 года количество травматических повреждений, полученных детьми возросло более чем на 10%[1].

Коленный сустав по частоте поражения скелета занимает одно из первых мест. Это обусловлено многими факторами, одна и самая главная из них увеличение спортивной деятельности детей и подростков. По данным различных авторов, повреждения коленного сустава у детей, которые нуждаются в хирургическом лечении, составляют от 5 до 7 % от всех травм опорно-двигательного аппарата.[1] [2].

Помимо костно-травматических изменений в коленном суставе, особого внимания заслуживают повреждения капсульно-связочного аппарата. Сложность диагностики патологии медио-пателярной складки состоит в том, что клиническая симптоматика нередко имитирует повреждения менисков, связок, поэтому нередко в подобных случаях выставляются неверные диагнозы: застарелое повреждение внутреннего или наружного мениска, менискоз, повреждение передней крестообразной связки, деформирующий гонартроз и пр. Благодаря появлению и развитию метода артроскопии, есть возможность наиболее точно диагностировать внутрисуставную патологию, более детально изучить синовиальную оболочку коленного сустава, которая часто является причиной заболеваний.

Проблема патологической медиопателлярной складки актуальна и не достаточно' изучена как у взрослых, так и у детей и подростков. Особого внимания заслуживает сложность ее диагностики нехирургическими, малоинвазивными методами, а также способы лечения и хирургическая тактика. [3] [51]. На сегодняшний день самым информативным неинвазивным методом диагностики данной патологии является УЗИ и МРТ. [5],[52]. Средние арифметические показатели MPT составляют: точность-86.8%, прогностическая ценность положительного теста-78%, прогностическая ценность отрицательного теста-91,6%. Средние арифметические показатели УЗИ - Точность-86%, прогностическая ценность положительного теста-77,4%, прогностическая ценность отрицательного теста-90,2%. [6]. Информативность лучевых методик диагностики, помим технических, возможностей компьютерных аппаратов, зависит от профессионализма врача проводившего исследование. Тут же следует, отметить, что диагностика внутрисуставных мягкотканных повреждений коленного сустава у детей затруднена, точность УЗИ и МРТ у них ниже, чем у взрослых. [7]. Недостаточно изучены принципы ранней диагностики клиническими и лучевыми методами, тактика консервативного и хирургического метода лечения данной нозологической формы у детей и подростков. Также не проводилось изучения морфо-гистологической картины патологических и физиологических синовиальных складок у детей и подростков, что по нашему мнению, определит стадийность патологического процесса и поможет хирургу определить тактику оперативного лечения патологических складок (иссечение или рассечение уплощенной складки).

ЦЕЛЬ РАБОТЫ:

Улучшение результатов лечения детей и подростков с патологическими синовиальными складками коленного сустава, путем применения современных методов диагностики и адекватного артроскопического лечения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить клиническую картину и частоту встречаемости патологии синовиальных складок коленного сустава у детей и подростков с использованием современных методов исследования.

2. Разработать алгоритм диагностики патологических синовиальных складок коленного сустава. Дать оценку диагностической эффективности УЗИ и МРТ исследования при артроскопической верификации патологии синовиальных складок коленного сустава у детей и подростков.

3. Изучить морфологическую картину физиологических и патологических синовиальных складок на операционном материале коленного сустава у детей и подростков. (30 пациентов).

4. На основании изучения клинической картины патологических синовиальных складок, определить алгоритм комплексного и артроскопического лечения данной патологии у детей и подростков.

5. Провести анализ отдаленных результатов лечения пациентов с патологическими синовиальными складками коленного сустава, методом анкетного тестирования.

Научная новизна:

Научная новизна исследовании заключается в том, что на основании тщательного обследования и артроскопической верификации диагноза, изучена клиническая картина патологических синовиальных складок у детей и подростков. Будет разработан алгоритм диагностики данной патологии, дана оценка диагностической эффективности УЗИ и МРТ исследования. Впервые на большой группе больных будет произведен морфологический анализ синовиальных складок, как патологических, так и физиологических. Создана рабочая классификация на основе клинических, УЗИ, МРТ и морфологического исследования, для определения стадийности и решения вопроса о дальнейшей тактики лечения. Определена тактика комплексного лечения с использованием артроскопии, проведен анализ отдаленных результатов.

Практическая значимость:

Для практических' врачей травматологов-ортопедов: изучена и уточнена клиническая картина, определена роль лучевых методов диагностики, способ лечения патологических синовиальных складок коленного сустава у детей и подростков.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Настоящее исследование основано на опыте лечения 127 детей и подростков с различными патологическими синовиальными складками коленных суставов, которые поступили в отделение детской травмы ЦИТО им. H.H. Приорова в период с 1999 - по 2008 гг. Возраст пациентов варьировал от 3-ех до 18 лет. 76 из них мальчики, остальные 51 девочки. Большинство пациентов относились к детям с повышенной спортивной нагрузкой. Травмы пациенты получали в основном при тренировках, соревнованиях и играх. Среди 127 пациентов изолированно патология складок встречалась в 89 случаях. У 38 пациентов патологическая синовиальная складка сочеталась с патологией костно-хрящевых структур коленного сустава. Из них 24 пациента с повреждениями менисков (18 - медиальный, 6 - латеральный), у 10 больных - с хондромаляцией, 2 детей с травматическим вывихом надколенника и 2 - с болезнью Кенига. Правый коленный сустав страдал чаще, чем левый.

Из всех четырех самых важных синовиальных складок коленного сустава, которые могут быть причиной возникновения проблем в коленном суставе, мы чаще всего встречали патологическую медиопателлярную складку -у 92 (72.4%) детей, патологическую инфрапателлярную складку у 11 (8.6%) детей, патологическую супрапателлярную складку - у 4 (3.3%),патологическую латеральную складку 1 (0.7%). У 19 пациентов визуализировано сочетание нескольких патологических и физиологических синовиальных складок коленного сустава.

В соответствии с поставленными задачами в работе использованы следующие методы исследования:

1. Клинический метод исследования

2. Рентгенограмма коленного сустава (стандартные проекции)

3. УЗИ коленного сустава

4. МРТ коленного сустава

5. Артроскопический метод диагностики

6. Морфо-гистологический метод исследования

7. Статистический метод/ анкетное тестирование/.

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 17 работ, из них 2 в зарубежной печати, 1 статья в журнале рекомендованным ВАК. 2 статья подготовлена для печати.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на симпозиуме детских травматологов-ортопедов России с международным участием. «Совершенствование травматолого-ортопедической помощи детям». Казань 18 сентября 2008г, на IX съезде травматологов и ортопедов России. Саратов 16 сентября 20 Юг, на заседании общества тарвматологов-ортопедов Москвы и Московской области 25 марта 2010г.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав (в том числе обзора литературы), заключения, выводов

Заключение диссертации по теме «Травматология и ортопедия», ЧИКВАТИЯ, ЛЕВАН ВАХТАНГОВИЧ

Выводы

Патологические синовиальные складки являются распространенной патологией в структуре повреждений коленного сустава у детей и подростков и составляют 18% от 705 пациентов проведенным артроскопию. Гипермобильность коленного сустава при дисплазии соединительной ткани и микро травматизация при чрезмерной физической и спортивной нагрузке способствуют трансформации физиологических синовиальных складок в склерозированные патологические формы. Нередко процесс бывает двусторонним 26 (20%) пациентов из 127 с патологическими синовиальными складками.

2. Алгоритм диагностики патологических синовиальных складок включает в себя: тщательно собраны анамнез, клинический осмотр,- ультразвуковое и магнитно-резонансное обследование и артроскопию коленного сустава. Средние арифметические показатели МРТ составляют: точность-86.8%, прогностическая ценность положительного теста-78%, прогностическая ценность отрицательного теста-91,6%. Средние арифметические показатели УЗИ - Точность-86%, прогностическая ценность положительного теста-77,4%, прогностическая ценность отрицательного теста-90,2%.

3. Гисто-морфологическое исследование определило стадии развития процесса. В ранние сроки патологические синовиальные складки следует расценивать как артропатию с минимальными воспалительными изменениями. Длительное существование патологических синовиальных складок приводит к формированию выраженного хронического синовита.

4. Патологические синовиальные складки являются показанием для артроскопии коленного сустава у детей и подростков, при проведении которой необходимо учесть стадию патологического процесса что определит тактику хирургического лечения - рассечение или иссечение патологической синовиальной складки.

5. Комплексное и своевременное лечение патологических синовиальных складок коленного сустава у детей и подростков, включающее в себя артроскопию и последующую реабилитацию обеспечивает отличные и хорошие результаты в 91.6% случаев.

Заключение

В последнее время отмечается рост детского травматизма. В период с 2000 по 2009 г. ежегодно отмечается увеличение показателей травматизма у детей на 2 - 8 %.

Коленный сустав по частоте поражения скелета занимает одно из первых мест. Это обусловлено многими факторами, один из главных это возрастающая частота занятий спортом детей и подростков. По данным различных авторов, повреждения коленного сустава у детей, которые нуждаются в хирургическом лечении, составляют от 5 до 7 % от всех травм опорно-двигательного аппарата.

Помимо костно-травматических изменений в коленном суставе, особого внимания заслуживает повреждения капсульно-связочного аппарата. Сложность диагностики патологии медио-пателярной складки состоит в том, что клиническая симптоматика нередко имитирует повреждения менисков, связок, поэтому нередко в подобных случаях выставляются неверные диагнозы: застарелое повреждение внутреннего или наружного мениска, повреждение передней крестообразной связки, деформирующий гонартроз и пр. Благодаря появлению и развитию метода артроскопии, есть возможность наиболее точно диагностировать внутрисуставную патологию, более детально изучить синовиальную оболочку коленного сустава, которая часто является причиной заболеваний.

Проблема патологической медиопателлярной складки актуальна и не достаточно изучена как у взрослых, так и у детей и подростков. Особого внимания заслуживает сложность ее диагностики нехирургическими, малоинвазивными методами, а также способы лечения и хирургическая тактика. На сегодняшний день самым информативным неинвазивным методом диагностики данной патологии является УЗИ и МРТ. Средние арифметические показатели МРТ составляют: точность-86.8%, прогностическая ценность положительного теста-78%, прогностическая ценность отрицательного теста-91,6%. Средние арифметические показатели УЗИ - Точность-86%, прогностическая ценность положительного теста-77,4%, прогностическая ценность отрицательного теста-90,2%. Информативность лучевых методик диагностики, по мимо технических, возможностей компьютерных аппаратов, зависит от проффесионализма врача проводившего исследование. Тут же следует отметить, что диагностика внутрисуставных мягкотканых повреждений коленного сустава у детей затруднена, точность УЗИ и МРТ у них ниже, чем у взрослых. Недостаточно изучены принципы ранней диагностики клиническими и лучевыми методами, тактика консервативного и хирургического метода лечения данной нозологической формы у детей и подростков. Также не проводилось изучения морфо-гистологической картины патологических и физиологических синовиальных складок у детей и подростков, Что, с нашей точки зрения определит стадийность патологического процесса • и поможет хирургу определить тактику оперативного лечения патологических складок (иссечение или рассечение уплощенной складки).

Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения детей и подростков с патологическими синовиальными складками коленного сустава, путем применения современных методов диагностики и адекватного артроскопического лечения.

Для достижения поставленной цели нами решены следующие задачи:

1. Изучена клиническая картина патологии синовиальных складок коленного сустава у детей и подростков.

2. Разработан алгоритм диагностики патологических синовиальных складок коленного сустава. Дана оценка диагностической эффективности УЗИ и МРТ исследования при артроскопической верификации патологии синовиальных складок коленного сустава у детей и подростков.

3. Изучена морфологическая картина физиологических и патологических синовиальных складок коленного сустава-у детей и подростков.

4. Разработана- рабочая классификация патологических синовиальных складок на основе данных клинического, УЗИ, МРТ и морфологического исследования.

5.Определен алгоритм комплексного и артроскопического лечения патологических синовиальных складок коленного сустава у детей и подростков.

Научная новизна заключатся в том, что на основании тщательного обследования и артроскопической верификации диагноза, изучена клиническая картина патологических синовиальных складок у детей и подростков. Разработан алгоритм диагностики данной патологии, дана оценка диагностической эффективности УЗИ и МРТ исследования. Впервые на большой группе больных (30) произведен морфологический анализ синовиальных складок, как патологических, так и физиологических. Создана рабочая классификация на основе клинических, УЗИ, МРТ и морфологического исследования, для определения стадийности и решения вопроса о дальнейшей тактики лечения. Определена тактика комплексного лечения с использованием артроскопии. Проведен анализ ближайших и< отдаленных результатов.

Коленный сустав новорожденного отличается плотной, туго натянутой суставной капсулой, недостаточно дифференцированными менисками (они представлены соединительнотканными пластинками), короткими крестообразными связками. Развивается сустав от мезодермальных элементов и проходит несколько стадий, а сама синовиальная сумка развивается из мезенхимальной ткани. Весь процесс укладывается в 12 недель. В первый триместр беременности коленный сустав состоит из соединений трёх синовиальных оболочек. К 8 неделе эмбриогенеза коленный сустав зародыша разделён на 3 полости. Это:

1) пателофеморальный

2) тибиофеморальный

3) тибиофибулярный.

В последующем происходит реабсорбция синовиальной ткани и, к 4 месяцу внутриутробной жизни, образуется одна, общая полость коленного сустава. В ряде случаев реабсорбция происходит неполностью, и из оставшейся синовиальной ткани образуются складки синовиальной оболочки. Наиболее крупными из образующихся синовиальных складок являются верхняя или супрапателлярная складка, нижняя или ligamentum mucosum, группа медиальных складок, в которую входят медио-пателлярная складка chordae obliguae synovialis и латеральная складка.

На основании анализа 817 артроскопических вмешательств коленного сустава у детей и подростков с различными патологиями выявлено, что патология синовиальных складок занимает одно из передовых мест, в причине возникновения болей и неприятных ощущении в коленном суставе у детей и подростков. У 127 пациентов выявлены- складки патологического характера. Для. лечения этой патологии необходимо выполнить артроскопию коленного сустава с целью верификации диагноза, предварительно установленного на основе клинических и лучевых методов диагностики, определения стадийности патологии различных складок и тактики хирургической манипуляции.

Среди 127 пациентов изолированно патология складок встречалась в 89 случаях. У 38 пациентов патологическая синовиальная складка сочеталась с патологией костно-хрящевых структур коленного сустава. Из них 24 пациента с повреждениями менисков (18 - медиальный, 6 — латеральный), у 10 больных -с хондромаляцией, 2 детей с травматическим вывихом надколенника и 2 - с болезнью Кенига. Правый коленный сустав страдал чаще, чем левый.

Из всех 4-ех самых важных синовиальных складок коленного сустава, которые могут быть причиной возникновения проблем в коленном суставе, мы чаще всего встречали патологическую медиопателлярную складку - у 92 (72.4%) детей, патологическую инфрапателлярную складку у 11 (8.6%) детей, патологическую супрапателлярную складку - у 4 (3.3%),патологическую латеральную складку 1 (0.7%). У 19 пациентов визуализировано сочетание нескольких патологических и физиологических синовиальных складок коленного сустава.

В соответствии с поставленными задачами в работе использованы следующие методы исследования:

1. Клинический метод исследования;

2. Рентгенограмма коленного сустава (стандартные проекции);

8. УЗИ коленного сустава;

9. МРТ коленного сустава; ЮАртроскопический метод диагностики;

11.Морфо-гистологический метод исследования;

12.Статистический метод/ анкетное тестирование/.

Синдром патологической медиопателлярной складки диагностируется редко, вследствие неспецифической клинической симптоматики, напоминающей повреждение внутреннего мениска и, в большинстве случаев выявляется входе оперативного вмешательства. [7] видны анатомические изменения: хряща медиального мыщелка бедра в виде бороздки в месте давления складки, а также хондромаляциюя медиальной фасетки надколенника. При визуальном осмотре (инспекция) сустава и пальпации медио-пателлярная складка определяется в виде плотного валика, расположенного на 1 см кнутри от верхне-медиального края надколенника. Рентгенологический метод исследования проводится в обязательном порядке, для исключения костно-травматических патологии, также этим методом определяется соотношение костей в суставе, стояние надколенника, наличие дисплазии и т.д. Однако на основании результатов рентгенологических исследований установлено, что стандартная обзорная рентгенография^ коленного сустава не даёт достаточной информации для достоверной диагностики патологических синовиальных складок.

Ультразвуковое исследование позволяет исследовать патологические складки в динамике, с идентификацией участка поражения, которые фиксировались наличием гиперэхогенных структур в медиальном отделе коленного сустава. Почти у всех пациентов выявляются признаки хронического воспалительного процесса в виде мелкодисперсной взвеси, неравномерной гипертрофии синовии со снижением ее эхогенности, неровным "рваным" контуром и формированием тонких ундулирующих спаек между складками, преимущественно в медиальных отделах пателлофеморального сочленения. Менее характерным признаком является формирование ворсин, что, не является специфичным для синдрома патологической медиопателлярной складки.

На магнитно-резонансной томограмме, синовиальная оболочка выглядит как темная линия на Т1 и Т2-взвешенных изображениях. Крайне сложно визуализировать неизменную синовиальную сумку, как у взрослых, так и у детей, тем более что контрастное усиление неизменной синовиальной оболочки отсутствует. В основном складки визуализируются в аксиальных срезах, так как они расположены в горизонтальной плоскости. Имеют пониженную характеристику сигнала Т1- и Т2 ВИ. Физиологическое разделение суставов обусловлено синовиальными складками, что также можно увидеть на сериях МР-томограмм. Непрямыми признаками могут быть хондральные и остеохондральные повреждения суставных поверхностей, т.е выявление на серии томограмм хондромаляции надколенника или зон вдавления на внутреннем мыщелке бедра от контакта с фиброзной медио-пателлярной складки. Сложно диагностировать такие повреждения в неоссифицированном скелете у детей, для чего необходима комплексная диагностика (УЗИ, МРТ, артроскопия).

При гистологическом , исследовании биопсийного материала медиопателлярных складок было выявлено, что при заборе материала в некоторых случаях в краевых участках биоптата обнаруживалась нормальная синовиальная оболочка коленного сустава.

В соответствии с литературными данными, обнаруживается 3 типа синовиальной оболочки - фиброзная, сосудистая (ареолярная) и жировая (адипозная). Фиброзный тип оболочки обнаруживается вокруг связок и сухожилий, в местах, где синовиальная оболочка испытывает механическое напряжение. В этом типе оболочки синовиоциты располагаются наиболее редко в 1-2 ряда, при этом между ними определяются свободные пространства. Под кроющим слоем синовиоцитов выявляется плотная ткань, представленная пучками зрелых извитых коллагеновых волокон, среди которых видны малоактивные фиброциты. Ареолярный тип оболочки отличается наличием под кроющим слоем синовиоцитов рыхлой соединительной'ткани богатой сосудами и клетками. Этот тип оболочки обычно находится в участках высокой подвижности оболочки по фиброзной сумке. Адипозный тип оболочки обычно покрывает внутрисуставные жировые тела. Синовиоциты располагаются в один ряд и лежат на жировой ткани, представленной липоцитами, фибробластами, гистиоцитами и сосудами.

Проведенное гистологическое исследование и его статистический анализ показали, что патологические синовиальные складки синовиальной оболочки является артропатией со слабо выраженными воспалительными изменениями. Действительно, у большинства пациентов (95%) пролиферация синовиоцитов и гиперплазия ворсин соответствовали минимальной или умеренной выраженности. Признаки очаговой лимфоидной или плазмоклеточной инфильтрации у большинства пациентов (94,7%) отсутствовали или были незначительной выраженности. Макрофагальная реакция у большинства больных (95%) составляла 1-2 балла, то есть была незначительной или умеренно выраженной. Длительное существование медиопателлярной складки приводит к усилению воспалительных процессов и формированию выраженного хронического синовита.

Консервативное лечение включает в себя сочетание медикаментозного, физиотерапевтического и лечебную гимнастику. Только в этом случае можно достигнуть желаемого положительного эффекта, снижение частоты обострений.

В нашем клиническом исследовании из 127 пациентов консервативный метод лечения применялся у 36 больных. Все эти пациенты были с хроническими травмами коленного сустава. Отметим, что положительный эффект был у больных с начальными изменениями в патологической складке. Продолжительность реабилитационного лечения 3-4 месяца. Важно отметить, что за весь период наблюдения с 1999 года по 2009 год, из всех больных, которым было предложено консервативное лечение, обратились повторно в ЦИТО. После повторной госпитализации всем была* проведена артроскопическая операция по удалению патологической складки.

Самым лучшим методом при данной патологии является артроскопия, которая позволяет со 100% уверенностью верифицировать те или иные повреждения в коленном суставе, в том числе и патологическую складку, а также провести адекватные оперативные мероприятия.

Ввиду того, что наши пациенты дети, поэтому выбор анестезии происходит совместно как с анестезиологами, хирургами, так и с их родителями или опекунами. Операции выполняются под общим или интраартикулярным обезболиванием. Выбирая метод обезболивания, учитывается следующие:

• Возраст ребенка;

• Масса тела;

• Объем оперативного вмешательства;

• Сопутствующие заболевания.

Из 127 пациентов 88 были проведены операции под интраартикулярным обезболиванием, с наложением пневможгута на среднюю треть бедра. Положение больного лёжа на спине, коленный сустав фиксирован в согнутом положении под углом 90-100 гр. на подставке в средней трети бедра. Для необходимого увеличения полости сустав заполняется физиологическим раствором под давлением.

Доступы мы использовали передне-латеральный и передне-медиальный, в качестве дополнительного иногда используется верхне-латеральный доступ. Через передне-латеральный доступ коленного сустава вводится артроскоп, при этом передне-медиальный доступ служит для введения в сустав артроскопического инструментария (щупа, различных кусачек, артроскопических ножниц, радиочастотных насадок или других необходимых инструментов). Всё при этом контролируется видеомонитором и производится постоянная видеозапись хода операции.

Иссечение патологических складок необходимо производить полностью до неизмененных тканей, с той целью чтобы не оставить в полости сустава части патологической складки.

Ведущее место в комплексе средств функциональной терапии после проведения артроскопии коленного сустава у детей и подростков мы отводим лечебной гимнастике. Целью ЛФК является зашита коленного сустава от перенапряжения что способствует заживлению мягких тканей, возвратить амплитуду движений в суставе и восстановить полную силу мышц.

Результаты проводимого нами. лечения основывались на клинических данных, это - жалобы больных, данные объективного осмотра, а также результатов дополнительных методов исследования - УЗИ, компьютерной томографии. При этом производилось сопоставление этих показателей с данными до и после проведённого оперативного лечения пациентов.

Оценка результатов лечения проводилось с помощью анкетного тестирования, первая группа (50 пациентов) больных заполняли анкеты до проведения артроскопии, вторая группа (60 пациентов), те же пациенты которые заполняли анкету через 3, 6, 9, месяцев после операции.

Опросник разработанный в отделении реабилитации и восстановительного лечения ЦИТО, включает в себя 4 раздела, каждый раздел разделен на несколько вопросов, вопросы в основном касаются функции коленного сустава, болей и работоспособности пациента (Приложение 1). Ответы оценивались по бальной системе от 0 до 5, чем больше бал, тем лучше результат.

Для оценки функций сустава применялся модифицированный вариант вопросника 8Б36 разработаного в США, компанией «эвиденс». Результаты представляются в виде оценок в баллах по шкалам, составленных таким образом, что более высокая оценка указывает на более высокий уровень качества жизни.

Средний срок возвращения пациентов к прежнему уровню деятельности после операции составил 1,5 месяца (от 3 до 8 недель), учитывая срок реабилитации после операции и проведенной терапии, которая включала в себя внутрисуставные инъекции хондропротекторов и озонокислородовую смесь, которые проводились всем пациентам.

Таким образом, артроскопическое лечение патологических синовиальных складок коленного сустава у детей и подростков, позволяет в оптимальные сроки восстановить функцию пораженного сустава, вернуть пациентов к привычной деятельности и улучшить качество жизни этой группы больных.

Клинические примеры 1. Пациент Стельмашенко К., И. Б. №4788/08 16лет, находился в отделение детской травмы ЦИТО с диагнозом: Патологичесская медиопателлярная синовиальная складка левого коленного сустава. Поступил с жалобами на ноющие боли в области левого коленного сустава, которые усиливаются при незначительных нагрузках.

Из анамнеза известно, что болевые ощущения в суставе отмечает больше года без видимой причины. Обратился в поликлинику по месту жительства, осмотрен хирургом, обследован. На рентгенограммах видимых костно-травматических изменений нет. Повреждений менисков, крестообразных и боковых связок не выявлено, выпота в суставе нет, синовит отсутствует. Даны рекомендации - ограничить нагрузки, физиотерапевтическое лечение, назначено противовоспалительная мазь, плавание; укрепление мышц бедра и голени. Несмотря на назначенную терапию, боли стали усиливаться и беспокоить еще больше. Пациент повторно обратился в поликлинику к хирургу, после чего направлен в специализированное учреждения для обследования и решения вопроса о тактике лечения.

Обратился в детскую поликлинику ЦИТО, направлен в отделение детской травмы. Обследован, на произведенной ультразвуковом обследовании коленных суставов, отмечено утолщение в области медиального отдела сустава в виде тяжи с интенсивным эхоположительным сигналом, (Рис.№43) более выраженным с левой стороны, незначительный синовит. Ситуация оценена как патологическая медиопателлярная синовиальная складка. Пациенту даны рекомендации, назначены- Ультразвук с гидрокортизоном, магнито и лазеротерапия, ограничение нагрузок, плавание, соблюдение ортопедического режима. Повторная явка через месяц после консультации. Однако пациент обратился к нам через 15 дней с выраженным болевым синдромом в медиальном отделе левого коленного сустава. При осмотре - Контуры сустава не изменены, выпота нет, тонус мышц голени в норме, отмечается умеренная гипотрофия мышц бедра. Пальпаторно боли отмечаются по передне-медиальной стороны левого коленного сустава, симптом Байкова положительный, Лахман тест и симптомы переднего и заднего» выдвижного ящика» отрицательный. Признаков повреждении боковых связок не выявлено. (Сте л ьм а ще н ко)

CITO, RADIOLOGI

МарЗ 170dB/C 4 Persisl ОН -2DOpl:FSCT Fr Rale:Targ SonoCT"'

L12-5 50 Msbel/S/K

Fr #234 3.0 m

22 ,6! i

CITO, RADIOLOGI

МарЗ » 5 ГГ~

170<IB/C4

Persisl OH

2D Opl:FSCT

Fr Rale:Targ

SonoCT™

L12 5 50MskelfS/K 09:53:25 Fr#234 3.0 cm

3f ~,Kl я ; 62 1 I

S4 I

Рис. № 43 Патологическая медиопателлярная складка обеих коленных суставов

С учетом анамнеза, клинических данных и УЗИ, пациенту решено произвести артроскопию левого коленного сустава. Под интрартикулярной обезболиванием пациенту произведена артроскопия. В сустав веден обтуратор, затем шахта артроскопа и оптика (в жидкостной среде), во время осмотра сустава выявлен незначительный синовит, верхний заворот в норме отмечается рудиментарная супрапателлярная складка без патологического перерождения, в медиальном отделе сустава отмечена медиопателлярная складка. Утолшенная, плотная, без сосудистой сети, (тип D по Lino), которая ущемлялась под медиальным краем надколенника и переднемедиальным отделом внутреннего мыщелка левой бедренной кости. ( Рис.№44). С помощью артроскопического крючка осмотрен хрящ в области ущемления складки, отмечается хондромаляция II-III степени. Мениски стабильны, без патологии.

Крестообразные связки без повреждении, тонус удовлетворительный. Внутренний и наружные боковые каналы без свободных внутрисуставных тел. В переднем отделе ущемление жирового тела Гоффа не отмечено. Инфрапателлярная складка отсутствует. Произведено иссечение складки с помощью артроскопического выкусывателя, оставшиеся края уплотненной складки обработаны с помощью высокочастотной насадки коблатора. Сустав промыт, швы на кожу, асс. повязки. (Иссеченная складка взята на морфологическое обследование).

Рис. №44 Импиджмент патологической складки между мыщелком бедра и надколенником (Пациент С., И. Б. №4788/08)

На вторые сутки, во время перевязки отмечается выпот в суставе, произведена пункция сустава, получено 55мл.л. гемосиновиальной жидкости. Пациент выписан через 4 дня после операции в удовлетворительном состоянии. Назначена- перевязка ран 2-3 раза в неделю до снятия швов. Снятие швов через 10-12 дней с момента операции, ограничении спортивных нагрузок в течении 3 месяцев с момента операции, ходьба с помощью костылей в течении 10 дней с момента операции. ЛФК(по обученной методике) Затем пациенту, через 3 недели вводятся интраартикулярные инъекции по назначению (Траумель С, Цель Т.) №5. Курс иньекции повторно производился через 6 месяцев с момента операции. Перед инъекциями пациент осмотрен, жалоб не предявлял по поводу оперированного сустава. Болей не было, занимался физкультурой. Однако отмечал болевые ощущения в правом коленном суставе, такиеже как и до операции левого коленного сустава. По поводу чего пациент обследован, на УЗИ отмечалась таже картина как и прежде с умеренным синовитом. И/б №1023/09 пациенту произведена артроскопия правого коленного сустава. Во время которой выявлена патологиеская медиопателлярная складка правого коленного сустава,(Рис.№45). (стоит отметит что в верхнем завороте и с правой стороны выявлена рудиментарная супрапателлярная складка без патологического перерождения). (Рис.№46).

Рис. №45 Патологическая медиопателлярная складка правого коленного сустава (Пациент С., И. Б. №4788/08)

Рис. № 46 Физиологическая супрапателлярная складка(Пациент С., И. Б.

4788/08)

Других патологических изменении менисков и капсульно-связочного аппарата не выявлено. С правой стороны также отмечался шельф синдром складки и хондромаляция хряща надколенника и переднемедиального отдела внутреннего мыщелка правой бедренной кости в области соприкосновения со складкой. Произведено иссечение складки, иссеченная часть складки взята на морфологическое исследование. В отделение производились пункции сустава в связи с выпотом, 2-ух кратно-впервые получено 40мл.л.гемосиновиальной жидкости затем ЗОмл.л. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии с рекомендациями, такимиже как и во время операции на левом коленном суставе. Произведены инъекции хондропротекторов и озонокислородовой смеси двухкратно^ через 3 недели с момента операции и через 6 месяцев)

По данным анкетного тестирования пациента получен хороший результат.

2. Пациент Тюрин П. 9лет. И/Б№2480/08. Находился на лечении в отделение №9 детской травматологии ЦИТО С диагнозом: Патологическая инфрапателлярная складка правого коленного сустава.

Из анамнеза известно, что пациент боли в области правого коленного сустава отмечает примерно 5месяцев. Пациент занимается хоккеем с 5 лет. В августе 2007 Года получил травму во время тренировки (сопераник ударил клюшкой в область правого коленного сустава ). После-получения травмы отметил боль, в суставе. Был осмотрен командным- врачом, обследован. На рентгенограммах костно-травматических повреждений не отмечено. Ситуация оценено как ушиб коленного сустава. Даны рекомендации, ограничение нагрузки, противовоспалительные мази с обезболивающим эффектом. Пациент лечился в течении 2-ух недель, оттек спал, однако боли в области сустава не утихли. В связи, с чем пациент обратился в наше отделение, на УЗИ отмечается уплощение жирового тела Гоффа в переднем отделе правого коленного сустава, лоскутное повреждение внутреннего мениска, на МРТ патологическая инфрапателлярная складка. (Рис№47).При осмотре - ось нижних конечностей ' ровная, симметричная, Контуры правого коленного сустава ровные, выпота нет. Тонус мышц бедра и голени нормальный. Гипотрофии нет. Пальпаторно, боли пациент отмечает в переднемедиальном отделе сустава. Лахман тест отрицательный, повреждений боковых связок не отмечено, болей в наружной части сустава нет.

Рис. №47 Патологическая инфрапателлярная складка (Пациент Т., 9лет.

И/Б № 2480/08).

С учетом клинических и данных анамнеза пациенту решено произвести лечебно-диагностическую артроскопию правого коленного сустава. Пациенту произведена артроскопия, во время осмотра сустава выявлена патологическая инфрапателлярная складка толщиной Змм, (Рис №48) которая ущемлялась при разгибании голени между медиальным краем латерального мыщелка в области межмыщелковой вырезки и латеральным мышелком правой большеберцовой кости, при этом натирая хрящевое покрытие мыщелков. Патологии жирового тела Гоффа и повреждении менисков не выявлено. Крестообразные связки не повреждены. Признаков нестабильности надколенника и хондромаляции суставных поверхностей (кроме мест ущемлении складки) не отмечено. Произведено рассечение патологической инфрапателлярной складки. Обработано место ее прикрепления к передней крестообразной связки аблатором. Сустав промыт, швы на кожу, асс. Повязки.

Рис.№48 патологическая инфрапателлярная складка (Пациент Т., 9лет.

И/Б № 2480/08).

На второй день после операции пациент взят в перевязочную, отмечается умеренный выпот в суставе, раны без динамики. Повязка умеренно пропитана геморогическим отделяемым. Произведен туалет ран, на раны уложены асептические повязки. Пациент осмотрен реабилитологом, назначено ЛФК (изометрические упражнении). На вторые сутки пациент вертикализирован. На третьи сутки сустав осмотрен в перевязочной, опухоль сустава спала, верхний заворот свободен от жидкости. Произведен туалет ран, раны без патологической динамики, разрешено ходьба с частичной нагрузкой на оперированную конечность.

З.Пациент Крюков А. 8 лет, И/Б № 2450/08 Находился в отделении с диагнозом патологические медиопателлярная и латеральная складка левого коленного сустава.

С марта текущего года отмечает болевые ощущения в области левого коленного сустава, боли появились без видимой причины, обратились к хирургу по месту жительства, пациент был обследован, на рентгенограммах костно-гравматических изменений не выявлено, даны рекомендации, применялись противовоспалительные мази, прогревание сустава. Однако эффект был кратковременным, после появления болей обратились» в ° д> Детской травмы ЦИТО.

Пациент при осмотре отметил, что болит весь сустав, четко не мог поК^3® в каком отделе сустава боли более интенсивные, пальпаторно трудно было определить с какой патологией мы имели дело, рентгенограмма ъсс?сТНО травматических изминении не показало (Рис№49), произведено УЗЙ на котором выявлена патологическая медиопателлярная складка. (Рис-Г^ Решено призвести артроскопическую резекцию складки.

Рис. №49 рентгенограммы коленного сустава (Пациент К., 8 лет,

2450/08)

Во время операции выявлена плотная, фиброзированная медиопате-тт-Г^-ЯР*^ складка, шельф синдром. При осмотре наружного канала сустава вывлена патологическая латеральная складка, кторая полностью заполняла на^У®110 боковой канал. (Рис.№ 51). Другие патологии в суставе не отг произведено иссечение складок. Пациент на 7 сутки был выш-«^^311 в удовлетворительном состоянии.

Рис №50 УЗИ Патологической медиоиателлярной складки (Пациент К., 8 лет, И/Б № 2450/08)

Рис. № 51 Патологическая латеральная складка(Пациент К., 8 лет, И/Б №

2450/08)

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук ЧИКВАТИЯ, ЛЕВАН ВАХТАНГОВИЧ, 2011 год

1. Андреева Т. М. Огрызко Е. В. Попова М. П. Травматизм, ортопедическ£г заболеваемость, состояние травматолого-ортопедической помощи населению России. / Справочник/ Мин. Здравоохранения и соц. Развития. ФГУ ЦИТО им. H.H. Приорова .2007г. Стр. 2-4.

2. Атаманов Ю.А. и др. Инородные тела коленного сустава у детей //Вестник хирургии им. Грекова. 1980. - Т. 20, N 10. - С.84-87.

3. Богатов, В.Б. Артроскопическая диагностика и лечение внутрисуставных повреждений коленного сустава у детей // Автореф. дис. канд.мед.наук . Самара, 2002. 168 с.

4. Богатов В. Б. Артроскопия в диагностике остеохондральных переломов коленного сустава у детей.// Детская хирургия. Издательство "Медицина".2009г. №9. Стр. 8-9.

5. Брюханов А. В. Васильев А. Ю. Магнитно-резонансная томография в остеологии // изд. Медицина, Москва 2006г. 200 Стр.

6. Бурулев A.JL, Медведев Д.В., Трачук А.П., Доколин С.Ю. Магнитно-резонансная томография в диагностике повреждений коленного сустава. // Травматология и ортопедия России, 2005 (35) стр.33

7. Высоцкий A.M. Некоторые физические свойства связок коленного сустава // Вестн. травматол., ортопед. 1975 г, №4, стр 63-67

8. Васильев Ю.Д., Козлов М.Б., Ярошенко В.В. Значение МРТ в диагностике дегенеративно-дистрофических и травматических пораженийколенного сустава.//Сборн. Мат. Зимнего Всеросс. Симп. «коленный и плечевой сустав XXI век», Москва, 6-7 декабрь 2000г., С 25-27.

9. Гиршин С. Г. Клинические лекции по неотложной травматологии. // Изд. Азбука СПБ. 2004 год. Стр.544.

10. Городничева Ю.М. Внутренняя травма коленного сустава у детей //В кн.: Актуальные вопросы детской хирургии, анестезиологии и реанимации. -Москва, 1969.-С. 115-116.

11. Городничева Ю.М. Травма коленного сустава у детей:// Автореф. дисс. канд. мед. наук.-Москва,стр1970. 121.

12. Гусев А. В., Мушкин В. В. Артроскопия в диагностике и лечении гемартрозов у детей.// Тез. Док, VII съезда травматологов и ортопедов России, Новосибирск 18-20 сентября 2002 года-Ч2, стр-184.

13. Доколин С. Ю., Бурулев A.JI., Трачук А.П. Ультразвуковое исследование в диагностике патологии коленного сустава.// Журнал Скорая медицинская помощь (специальный выпуск). 2003. -стр. 26

14. Доскин В.А., Келлер X. Мураенко Н.М., Тонкова-Ямпольская Р.В. Морфофункциональные константы детского организма:// Справочник. Медицина, 1997. Стр.273—288

15. Дронов А.Ф. Поддубный И. В., Котлобовский В.И. Эндоскопическая хирургия у детей, // М.: ГЭОТАР МЕД, 2002. Стр. 440

16. Завеса П.З., Ибрагимов С.Ю. Влияние внутрисуставного введения кислорода на состояние синовиальной оболочки и суставного хряща коленного сустава при ушибах, осложненных гемартрозо //Ортопедия, травматология и протезирование. 1973. -N12. -стр.51-53.

17. Зазирный И.М., Рогожин В.А. и др. Диагностическая ценность магнитно-резонансной томографии при патологии коленного сустава. // Травматология и ортопедия России, 2005 (35) стр.53-54

18. Зар В.В., Меркулов В.Н., Ушакова O.A. Роль артроскопии в диагностике и лечении повреждений и заболеваний коленного сустава у детей и подростков // Вестн. травматол., ортопед. 1996. -N3. Стр. 16-19.

19. Карасева Т.Ю., Кривоногова З.М., Сизова Т.В. Функциональное, состояние мышц нижних конечностей после артроскопического лечения патологии коленного сустава. // Матер.УН Конгресса Российского артроскопического общества. М., 2007, стр.57-58

20. Кеннет JI. Бонтрагер. Руководство по рентгенографии с рентгеноанатомическим атласом укладок// изд. Интелмедтехника 2005 год.стр. 848

21. Кириенко А.К., Трофимова Т.Н., Москаленко A.B. Роль магнитно-резонансной томографии в диагностике травматических повреждений коленного сустава в детском и подростковом возрасте // Медицинская визуализация.-— 2005.— № 3стр. 120-129.

22. Киселев В.П., Самойлович Э.Ф. Закрытые повреждения коленного сустава у детей //Фельдшер и акушерка.1984. N 3. - стр.16-19.

23. Кишковский А.Н., Тютин JI.A., Есиновская Г.Н. Атлас укладок при рентгенологических исследованиях//Изд. Ленинград. 1987 год. Стр.520

24. Клеменко И.Г Способ диагностики повреждения медиального мениска коленного сустава. // Бюл. Вост.-Сиб. научн. центра СО РАМН.-2005.-№6.-стр.23 8-230.

25. Климец, Е.И. Ультразвуковая оценка развития менисков у детей и подростков с О и Х-искривлениями коленных суставов.// Ультразвуковая и функциональная диагностика. -2005. № 3.- стр.115-116.

26. Крестьяшин В.М. Артроскопия в диагностике гемартроза.// Дис. Канд. мед. наук.-М.,стр. 1987.- 135

27. Крестьяшин В. М. Повреждения и заболевания коленного сустава у детей. (Клиника, диагностика, лечение). //Дис. д-ра мед. наук. М. 1999.-стр.330

28. Кузнецов И.А. Совершенствование методов лечения повреждений коленного сустава с применением эндоскопической техники. // Автореф. док. мед. наук. СПб.- 1998.стр. 46

29. Левенец В.Н., Пляцко В.В. Артроскопия. Киев: Наукова Думка, 1991. Стр.229

30. Левицкий А.Ф. В сб.: Применение артроскопии при травмах коленного сустава у детей и. подростков//Ортопедия, травматология и протезирование: Респ. межвед. сборник./ МЗ УССР / Под ред. И.В.Шумадаа. -, 1971. стр.67-68.

31. Лисицын М. П. Артроскопическая диагностика и лечение острых и хронических повреждений капсульно-связочных структур коленного сустава у спортсменов. //Дис. канд. мед. наук. М, 1995. -стр. 222

32. Лучихина Л.В. Артроскопический лаваж — эффективный метод лечения воспалительных и дегенеративных заболеваний коленного сустава // Травматология и ортопедия России, 2005 (35) стр.77

33. Малахов Н.Б. Ультразвуковое исследование параартикулярных тканей области коленного сустава у детей.//.Дисс. канд. мед. наук. М.-2003.стр. 127

34. Малахов O.A. Андреева Т.М. Травматизм и ортопедическая заболеваемость детей и подростков в Российской Федерации// Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. С-Пб., 2002. -стр.3-5.

35. Малахов O.A. Важнейшие задачи организации травматолого-ортопедической службы в России.// Вестник травматологии и ортопедии имени H.H. Приорова. 2003. - № 4. -стр.3-8.

36. Матиас Хофер. Ультразвуковая диагностика.// Изд. Мед. Лит. МСК. 2006 год. 106 стр.

37. Малыгина М.А. Эндопротезирование крестообразных связок коленного сустава.// Автореф. дис. д-ра мед. наук. М, 2001. Стр. 349.

38. Меркулова Л.А. Реабилитация детей и подростков при повреждениях коленного сустава и их последствиях. //Дисс. канд. мед. наук. М.-2000.-стр.160

39. Меркулов В.Н., Карам Е.А., Соколов О.Г., Ельцин А.Г. Артроскопическая диагностика и лечение повреждений хряща коленного сустава у детей. //Вестник травматологи и ортопедии им H.H. Приорова,- 2003.-№ 2.-стр. 74-79.

40. Меркулов В.Н., Ушакова O.A., Шапошников Ю.Г. и. др. Повреждения коленного сустава у детей. Артроскопическая диагностика и лечение. //Методические рекомендации. VI. М.- 1996.-стр. 20

41. Миронов. СП. Заболевания и повреждения коленного сустава у детей и подростков и их диагностика с помощью метода артроскопии // Тезисы к юбилейной республиканской конференции травматологов и ортопедов. Ереван, 1976. - стр.86-88-.

42. Миронов С.П., Омельяненко Н.П., Кон Е., Орлецкий А.К., Карпов И.Н., Курпяков А.П. Классификация и методы лечения хрящевых дефектов.// Вестник травматологи и ортопедии им H.H. Приорова.- 2008.-№ З.-стр. 81-86.

43. Садофьева В.И. Нормальная рентгеноанатомия костно-суставной системы у детей.— //JI.: Медицина, 1990.— стр.216

44. Самойлович Э.Ф. Артропневмография в диагностике заболеваний коленного сустава у детей //Хирургия. 1992. - N 11-12. Стр.86-92.

45. Симоконь Б.А. Повреждение менисков коленного сустава у военнослужащих, //диссерт, канд.мед.наук Одесса 1971стр. 181

46. Синельников Р.Д. 1 том, Атлас анатомии, //1996 г, 184, стр. 167-172

47. Трачук А. П. Шаповалов В. М., Тихилов Р. М. Основы диагностической артроскопии коленного сустава.// Санкт-Петербург-2000г.стр, 112

48. Трофимова Т. Н., Карпенко А. К. МРТ-диагногстика травмы коленного сустава. //Санкт- Петербург, издательский дом СПбМАПО/ 2006г.

49. Трофимова Т.Н. Лучевая анатомия человека.// Изд. СПБМАП0.2005 год, стр.496

50. Удодова Н. Ю. дисс. к.м.н. Патология синовиальных складок коленного сустава, клиника, диагностика, лечение. // ФГУ ЦИТО 1997 г. Стр.128.

51. Ушакова O.A. Артроскопическая диагностика повреждений и заболеваний коленного сустава : Инструкция // ЦНИИ травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова. Москва:, 1982. -стр. 21

52. Ушакова O.A., Лисицын М.П., Вачейшвили Т.О. Артроскопические парциальные менисэктомии // Ортопедия, травматология и протезирование. -1991.-N10. -стр.60-64.

53. Фалех Ф.Ю. Артроскопия коленного сустава при некоторых повреждениях и заболеваниях его у спортсменов //Автореф. дисс. канд. мед. наук.-Москва, 1979.-стр.123

54. Филиппов О.П., Чураянц В.В., Божко О.В. Роль магнитно-резонансной томографии в диагностике и оценке изолированных и сочетан-ных поврежденийменисков коленного сустава // Медицинская визуализация.— 2004.— J^fe 2. стр. 108-117.

55. Чураянц В.В., Филиппов О. П. Атлас магнитно-резонансная диагностика повреждений коленного сустава// изд. Эдем 2006 год. Москва. 148 стр. 37-39.

56. Шехтер А.Б. Лялина В.В. Артроскопия и морфология синовитов -//М. наука, 2007.стр. 108

57. Accadbled F. / Arthroscopic surgery in children/. J Pediatr Ortliop 27 (2007), p. 73.

58. Bencardino J. Т., RosenbergZ.S., Brown R.R. et al. Traumaticrcxtisculo-' tendinous injuries of the knee: Diagnosis with MR imaging // Radiographics.— 2000.— Vol. 20.—P. 103-120.

59. Blok A, Weiss W, Dolata T, Szczepaniec M. Medial synovial plica. // Ortop. Traumatol. Rehabil. 2005 Aug 30; 7(4):397-400.

60. Boles A, Butler J, Lee A, Reedy L, Martin F. Magnetic resonance characteristics of medial plica of the knee: correlation with arthroscopic resection//. J Comput Assist Tomogr 2004; 28(3): 397-401.

61. Borodin I, Liubarskií M, Bgatova N, Mustafaev N, Dremov E. Morphological criteria of the state of the microcirculation and the lymphaticin the synovial membrane of the knee joint under normal and pathological conditions. //Morfología. 2008;133(l):51-5

62. Brooker B, Morris H, Brukner P, Mazen F, Bunn J. The macroscopic arthroscopic anatomy of the infrapatellar fat pad. // Arthroscopy. 2009 -Aug; 25(8):839-45. Epub 2009 Jun 21.

63. Calpur U, Copuroglu C, Ozcan M. United unresorbed medial and lateral plicae as anterior mesenchymal synovial septal remnant. // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. 2002 Nov; 10(6):378-80.

64. Catroni L. B. Trends in pediatric emergency imaging.// Radiol- Clin. North. Am.- 1999.-№37.-P.995-1034.

65. Chad J. Griffith and Robert F. LaPrade. Medial plica irritation: diagnosis and treatment. / Journal Current Reviews in Musculoskeletal Medicine. /Volume 1, Number 1 / (March 2008). Pages 53-60.

66. Colin L. Eakin. Knee Arthrofibrosis. / The Physician and Sportsmedicine: (2001 March).Volume 29: No.3 page 688.

67. Dandy D.J. Arthroscopy of the knee: a diagnostic atlas. // London: Gower-Butterworth. - 1984, - gl. 1.2-1.5.

68. Deblock N, Mazeau P, Ceroni D, Scotto Di Luzio A, Meyer Zu Reckendorf G, Dimeglio A.Knee arthroscopy in children. // Rev. Chir. Orthop. Reparatrice Appar. Mot. 2001 Jun; 87(4):355-60.

69. Demirag Burak , Cagatay Ozturk and Mehmet Karakayali. Symptomatic infrapatellar plica. / Journal Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. / Volume 14, Number 2 / (February 2006). Pages 156-160.

70. Dennis M. G., Di Cesare P. I. Surgical management of the middle age knee arthritis/. //Bui. Hosp. Jt. Dis.2006 Vol. 61.-N4- P. 172-178//.

71. Dunn S, Kolomytkin V, Marino A. Pathophysiology of osteoarthritis: evidence against the viscoelastic theory. // Pathobiology. 2009; 76(6):322-8. Epub 2009 Nov 30.

72. Duri A, Patel V, Aichroth M. The immature athlete. // Clin Sports Med. 2002 Jul; 21(3):461-82.

73. Dyes F. The pathophysiology of patellofemoral pain: a tissue homeostasis perspective/. Clin. Orthop. Relat. Res. 2005; 436: 100-110.

74. Edells David Orthopedic surgeon monograph./ / Plica Syndrome in adultness knee./ 2006. PI2- 25.

75. Eskelinen A. P., T Visuri ., Larni H., M. Primary cartilage lesions of the knee joint in young male adults. Overweight as a predisposing factor. An arthroscopic study. // Scand. J. Surg. 2004.- Vol.93- N3.- P 229-233//.

76. Faraj A, Schilders E, Martens M. Arthroscopic findings in the knees of preadolescent children: report of 23 cases. // Arthroscopy. 2000 Nov; 16(8):793-5.

77. Farkas C, Hargitai Z, Gaspar L, Kuki A, Csernatony Z, Szepesi K. Histological changes in the symptomatic mediopatellar plica. // Knee. 2004 Apr; 11 (2): 103-8.

78. Fenn S., A. Datir and A. Saiiuddin. Synovial recesses of the knee: MR imaging review of anatomical and pathological features. / Journal Skeletal Radiology/ (September 2009). Volume 38, Number 4. Pages 317-328.

79. Geist E.S. Arthroscopy: preliminary report. //Jornal-Lancet Minneapolis. 1926. -N46. - P.306-307.

80. Guney A, Bilal O, Oner M, Halici M, Turk Y, Tuncel M. Short- and mid-term results of plica excision in patients with mediopatellar plica and associated cartilage degeneration. // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. 2010 Apr 8.P 11218.

81. Gurbuz H, Calpur U, Ozcan M, Kutoglu T, Mesut R./The synovial plicae in the knee joint. // Saudi Med J. 2006 Dec; 27(12): 183 9-42.

82. Hunter J. Imaging insights on the epidemiology and pathophysiology of osteoarthritis. // Rheum Dis Clin North Am. 2009 Aug; 35(3):447-63.

83. Ichinose S, Muneta T, Koga H, Segawa Y, Tagami M; Tsuji K, Sekiya I. Morphological differences during in vitro chondrogenesis of bone marrow-, synovium-MSCs, and chondrocytes. // Lab Invest. 2010 Feb; 90(2):210-21.

84. Jemelik P, Strover AE, Evans G. Results of resection of medial patellar plica through a supero-lateral portal as a main arthroscopic procedure. // Acta Chir. Orthop. Traumatol. Cech. 2008 Oct; 75(5):369-74.

85. Johnson D.P., Eastwood D.M., and Witherow P.J. Symptomatic synovial plicae of the knee.// J. Bone Joint. Surg. Am. -1993.-№75.-P.1485-1496.

86. Johnson, L. L. St. Louis, C. V. Mosby. Diagnostic and Surgical Arthroscopy. //The Knee and Other Joints. 1981, MSCH. USA. 268 pages.

87. Jones M. H., Simon J. E., Winel J. J., Pediatric knee fractures// Curr. Opin. Pediatr. -2005.- Vol.-17- N1.- P43-47.

88. Jones S., Phillips N., Ali F.3 et al. Triplane fractures of the distal tibia requiring open reduction and internal fixation. Pre-operative planning using computed tomography. //Injury.- 2003.-№34.-P.293-298.

89. Jouanin T., Dupont J.Y., Halimi P., Lassau J.P. The synovial folds of the knee joint: anatomical study.// Anat. Clin.- 1982.-№ 4.-P.47-53.

90. Jouanin T., Dupont J.Y., Halimi P. Synovial plicae in the knee. II Am. J. Roentgenol. -2001.-№ 177.-P.221-227.

91. Julie A. Muche, MD; Paul H. Lento, MD. Posterior Knee Pain and Its Causes // The Physician and Sportsmedicine: (2004 March).Volume 32: No.3 Page 168.

92. Kao S.C., Smith W.L. Skeletal injuries in the pediatric patient. //Radiol. Clin. North Am. -1997.-№35.-P.727-746.

93. Kasim N., Fulkerson J.P. Resection of clinically localized segments of painful retinaculum in the treatment of selected patients with anterior knee pain. //Am. J. Sports Med.- 2000.- Vol. 28, №6.-P. 811-814.

94. Kent M, Khanduja V. Synovial plicae around the knee. // Knee. 2010 Mar; 17(2):97-102.

95. Khoury V, Cardinal E, Bureau J. Musculoskeletal sonography: a dynamic tool for usual and unusual disorders. //AJR Am J Roentgenol 2007; 188(1): p. 63-73.

96. Kobayashi Y., Murakami R., Tajima H. et al. Direct MR arthrography of plica synovialis mediopatellaris.// Acta Radiol.-2001.- Vol.42, №3.-P.286-290.

97. Kocher M.S., Smith J.T., Zoric B,J. et al. Transphyseal anterior cruciate ligament reconstruction in skeletally immature pubescent adolescents. //J. Bone Join.t Surg.Am.- 2007.- Vol.89,№12.-P.2632-2639.

98. Kreuscher P. Semilunar cartilage disease, a plea for early recognition by means of the arthroscope and early treatment of this condition //Illinois Medical Journal. 1925. - N 47. - P.290-292.

99. Kuzmanova SI, Zaprianov ZN, Solakov PT.Correlations between arthroscopic findings and synovial membrane histology in patients with rheumatoid synovitis of the knee joint. //Folia Med (Plovdiv). 2003; 45(3):60-5.

100. Lee M.J., Chow K. Ultrasound of the knee.//Semin. Musculoskelet. Radiol.- 2007.- Vol.11, №2.-P. 137-148*.

101. Limbird T. J.: Patellar subluxation following plica resection. //Orthop. Rev.- 1988.-№17.-P. 282-285.

102. Lino S.: Normal arthroscopic findings in the knee joint in adult cadavers. I //Japanese Orthop. Ass. -1939.-№ 14.-P. 467-523.

103. Lonnie Paulos, Ken Rusche M., Charles Johnson et al. Patellar Malalignment. A Treatment Rationale. // Phisical Therapy.- 1980.- Vol. 60.№12.- P. 1624-1632.

104. Lozano, Jesus B.S. Ma, C Benjamin, Cannon W Dilworth. All-inside Meniscus Repair: A Systematic Review. //Clinical Orthopaedics & Related Research.- 2007.- № 455.-P. 134-141.

105. Luhmann S.J., Schootman M., Gordon J.E., Wright R.W. Magnetic resonance imaging of the knee in children and adolescents. Its role in clinical decision-making. //Jt Bone Joint Surg. Am.- 2005.- Vol.87,№3.-P:497-502.

106. Lyu R, Tzeng E, Kuo C, Jian R, Liu S. / Mechanical' strength of mediopatellar plica-the influence of its fiber content. // Clin. Biomech. (Bristol, Avon). 2006 Oct; 21(8):860-3.

107. Michele L. B. Patellofemoral Syndrome. / The Physician and Sportsmedicine: (2004 July.)Volume 32: No.7 page 439.

108. Monabang Z, Maeseneer M, Shahabpour M, Lenchik L, Pouliart N. MR imaging findings in patients with a surgically significant mediopatellar plica. // JBR-BTR. 2007 Sep-Oct; 90(5):384-7.

109. Osti L, Papalia R, Del Buono A, Denaro V, Maffulli N. Recurrence of synovial chondromatosis of the Hoffa's body. // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. 2009 Dec; 17(12): 1421-4.

110. Paczesny L, Kruczynski J. Medial plica syndrome of the knee: diagnosis with dynamic sonography //. Journal Radiology. 2009 May;251(2):439-46.

111. Pinar H. Anterior knee pain in the absence of patellofemoral instability. // Acta Orthop Traumatol' Turc. 2004; 38 Suppl 1:108-18.

112. Pipkin G. Lesions of the suprapatellar plica. //J. Bone Joint Surg . -1950, -№32A,-P. 49-53.

113. Sakaguchi Y., Sekiya I., Yagishita K., Muneta T. Comparison of human stem cells derived from various mesenchymal tissues: superiority of synovium as a cell source. //Arthritis Rheum. 2005 Aug; 52(8):2521-9.

114. Sarpel Y, Ozkan C, Togrul E, Tan I, Gulden M. Arthroscopy of the knee in pre-adolescent children.// Arch Orthop Trauma Surg. 2007 May;127(4):229-34.

115. Shetty D, Vowler L, Krishnamurthy S, Halliday E. Clinical diagnosis of medial plica syndrome of the knee: a prospective study//. J. Knee. Surg. 2007; 20(4): 277-280.

116. Smet De. A.A., Mukheqee R. Clinical MRI and arthroscopic findings associated with failure to diagnose a lateral meniscal tear on knee MRI.// Am. J. Roentgenol.- 2008.-vol.190, №1.- P.22-26.

117. Strose P.J., Koujok K. Magnetic Resonance Imaging of the pediatric knee // Topics in MRI.— 2002.— Vol. 13, № 4.— P. 277-294.

118. Sung-Jae Kim. Anterior Knee Pain and Patellar Instability. // Book -Anterior Knee Pain and Patellar Instability. 2006. Pages 239-255.

119. Sung-Jae Kim, Jae-Hoon Jeong, Yong-Min Cheon, Sang-Wook Ryu. MPP test in the diagnosis of medial patellar plica syndrome. / Artroscopy-The journal of artroscopyc and related surgery/ (December 2004). Volume 20, Issue 10, Pages 1101-1103.

120. Sung-Jae Kim, Sang-Jin Shin, Tae-Yong Koo, Arch type pathologic suprapatellar plica. // (May 2001) Volume 17, Issue 5, Pages 536-538.

121. Sznajderman T, Smorgick Y, Lindner D, Beer Y, Agar G. Medial plica syndrome. // Isr. Med. Assoc J. 2009 Jan; 1 l(l):54-7.

122. Vincken P. W.J., Bert ter BraakP., Van Erkell A.R., et al. Effectiveness of MR Imaging in Selection of Patients for Arthroscopy of the Knee // Radiology. 2002.— Vol. 223.— P. 739-746.

123. Weckstrom M., Niva H., Lamminen A., Mattila M., Pihlajamaki K. Arthroscopic resection of medial plica of the knee in young adults. // Knee. 2010 Mar; 17(2): 103-7.

124. Widuchowski J, Lukasik P, Semenowicz J. Arthroscopy in the treatment of injuries and knee disorders in children and adolescents //. Ortop. Traumatol. Rehabil. 2002 Aug 30; 4 (4): p. 477-483.

125. William R. Post. Patellofemoral Pain. // The Physician and Sportsmedicine: Volume 26: No.l 2001. P 34-42.

126. Yaman Sarpel, Cenk Ozkan, Emre Togral, ismet Tan and Mahir Giil§en. Arthroscopy of the knee in pre-adolescent children. // Journal Archives Orthopaedic and Trauma Surgery. Volume 127, Number 4 / (May 2007). Pages 229234.

127. Yilmaz C., Golpinar A., Vurucu H., Ozturk and M. M. Eskandari. Retinacular band excision improves outcome in treatment of plica syndrome.// Journal International Orthopaedics. Volume 29, Number 5 /October 2005). Pages 291-295.

128. Yoshiki Ieda, Akihiro Kotani and Yoshiaki Ishii. Bilateral plica*synovialis mediopatellaris syndrome: a case report. // Journal of Orthopaedic Science. Volume 8, Number 2 / (March 2003). Pages 218-221.

129. Zamber R.W. Teitz C.C., McGuire D.A., Frost J.D., Hermansson B.K. Articular cartilage lesions of the knee //Arthroscopy. -1989. N 5(4). -P.258-268.