Лечение больных с травматической и дегенеративно-дистрофической патологией коленного и плечевого суставов с использованием гольмиевого лазера при артроскопии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.22, доктор медицинских наук Лазко, Федор Леонидович

• Лазко, Федор Леонидович
• доктор медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Лазко, Федор Леонидович

ВВЕДЕНИЕ.7

ГЛАВА 1. Обзор литературы.15

1.1.Артроскопия. Краткая история развития.15

1.2.Коленный сустав. Травматические повреждения, дегенеративно-дистрофические заболевания.19

1.3.Плечевой сустав. Травматические повреждения, дегенеративно-дистрофические заболевания, нестабильность.28

1.4. Лазеры в артрологии и их биологическое воздействие.35

1.5. Лазерная артроскопия.41

ГЛАВА 2. Клинический материал и методы обследования.49

2.1 .Общая характеристика больных.49

2.2. Методы обследования.53

2.2.1. Рентгенологическое исследование коленного и плечевого суставов. 55

2.2.2. Ультразвуковое исследование.60

2.2.3.Компьютерная томография и магнитно-резонансное томографическое исследование.63

2.2.4. Биохимическое исследование синовиальной жидкости.

2.2.5. Морфологическое исследование.69

2.2.6. Микроартроскопическая диагностика.70

2.2.7. Методики оценки результатов лечения.72

ГЛАВА 3. Результаты воздействия излучения гольмиевого лазера на суставной хрящ, синовиальную оболочку, синовиальную жидкость коленного и плечевого суставов.80

3.1. Установка гольмиевого лазера СНТ -20.80

3.2.Воздействие излучения гольмиевого лазера на гиалиновый хрящ, синовиальную оболочку коленного и плечевого суставов.83

3.3. Результаты воздействия излучения гольмиевого лазера на соединительную ткань капсулы плечевого сустава.92

3.4. Изучение реакции синовиальной жидкости на воздействие излучения гольмиевого лазера.99

ГЛАВА 4.Артроскопия коленного и плечевого суставов с использованием гольмиевого лазера.101

4.1.Использование излучения гольмиевого лазера при лечении травматических повреждений гиалинового хряща коленного сустава в клинической практике.101

4.2.Подготовка и проведение артроскопических операций коленного сустава с использованием воздействия излучения гольмиевого лазера.108

4.3. Лечение повреждений менисков коленного сустава.118

4.4. Использование Но-лазера при повреждении передней крестообразной связки коленного сустава.119

4.5. Лечение деформирующего артроза коленного сустава.120

4.6. Клинические наблюдения и методика артроскопического лечения больных деформирующим артрозом коленного сустава.124

4.7. Лечение рассекающего остеохондрита (болезнь Кенига).

4.8. Артроскопическая синовэктомия коленного сустава.

4.9.Послеоперационная реабилитация больных с повреждениями и заболеваниями коленного сустава.129

4.10.Лазерный "shrinkage" при хронической нестабильности плечевого сустава.130

4.11. Лечение больных с адгезивным капсулитом плечевого сустава. 136

4.12. Лечение больных с импинжмент-синдромом плечевого сустава. 139

4.13. Послеоперационная реабилитация больных с повреждениями и заболеваниями плечевого сустава.

ГЛАВА 5. Отдаленные результаты лечения.142

5.1. Анализ результатов лечения больных с хондральными повреждениями коленного сустава. 142

5.2.Анализ результатов лечения деформирующего артроза коленного сустава.146

5.3. Ошибки и осложнения при артроскопической хондропластике коленного сустава.150

5.4. Отдаленные результаты лечения нестабильности плечевого сустава. 152

5.5. Отдаленные результаты лечения больных адгезивным капсулитом плечевого сустава.153

5.6. Осложнения при артроскопии плечевого сустава.156

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Лечение больных с травматической и дегенеративно-дистрофической патологией коленного и плечевого суставов с использованием гольмиевого лазера при артроскопии»

Артроскопия является сегодня признанным и широко используемым в мире методом в диагностике и лечении травматических повреждений и заболеваний крупных и мелких суставов верхних и нижних конечностей; созданы национальные, региональные и международные артроскопические ассоциации; издаются монографии, журналы и учебно-методические пособия, выпускаются научные и учебные фильмы по артроскопии; созываются национальные, общеевропейские и международные конгрессы и другие научно-практические форумы; уже сформировались крупные научные школы и практические центры (государственные и частные); ведутся интенсивные научные разработки по всем направлениям артроскопической диагностики и лечения внутрисуставных повреждений и внутрисуставной патологии (29, 45, 79, 117, 122, 148).

Артроскопические методы широко используются как при лечении пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями и ревматологическими поражениями суставов, так и при травмах, посттравматических поражениях и хронической нестабильности суставов (23, 34, 38, 64,81, 124, 134, 148, 156).

Классическими стали монографии под редакцией З.С.Мироновой (1982), McGinty (1984, 2002), Dandy D. (1986), Хемпфлинга X. (1990), С.П.Миронова (1999, 2002), А.П.Трачука (2000), Chow J. (2001), С.В.Иванникова (2002), а также научные исследования О.А.Ушаковой (1996), А.В.Скороглядова (1998), Е.Ш.Ломтатидзе (2000) и многих других.

На фоне большого внимания к артроскопическим операциям имеются лишь единичные публикации в отечественной литературе по использованию гольмиевого лазера в артрологии, в высокой результативности его лечебного воздействия мы убедились, выполняя оперативные вмешательства у больных с суставной патологией и внутрисуставными повреждениями (10, 27, 51, 52).

При этом малоизученными остаются многие вопросы использования воздействия этого вида лазерного излучения на суставной хрящ и суставную жидкость, капсулу и другие мягкотканые образования коленного и плечевого суставов, а также на сустав в целом и на общее состояние больного, в том числе, нет указаний в литературе на индивидуальную переносимость или непереносимость пациентами с суставной патологией воздействия гольмиевого лазера (112, 119, 124, 127, 129, 144).

В связи с использованием гольмиевого лазера в артрологии, травматологии и ортопедии в научно-медицинской литературе отсутствуют также четкие выводы по следующим параметрам: режим лечебного воздействия гольмиевого лазера; происходит ли регенерация гиалинового хряща (поврежденного или дегенеративно измененного) под воздействием излучения гольмиевого лазера (если «да», то при каких стадиях и в какой степени это отражается на гистологической структуре хряща?); не определены показания, дифференциация и преимущества гольмиево-лазерной и шейверной хондропластики (95, 98, 111, 120, 128).

В процессе гольмиево-лазерной артропластики и лечения пациентов с нестабильностью плечевого сустава мы столкнулись с таким новым явлением, как необратимое сморщивание (shrinkage) капсулы сустава. В отечественной литературе отсутствуют указания на этот эффект, а в зарубежной литературе имеется малое число публикаций по этому поводу (126, 133, 139, 146).

На клинических базах кафедры травматологии и ортопедии РУДН (больница завода ЗИЛ и ГКБ №13) уже выполнены и успешно защищены кандидатские диссертации Бадамшина Э.Р. (1999), Нисс Бассима (2001), Эсами Фираса (2003) по артроскопическому лечению острой и хронической патологии покровного хряща коленного сустава, адгезивного капсулита плечевого сустава с использованием воздействия излучения гольмиевого лазера при артроскопии.

Тем не менее, до сих пор спорными остаются многие вопросы по использованию гольмиевого лазера в травматологической и ортопедической практике.

На этом основании мы провели клинико-экспериментальное исследование по изучению воздействия гольмиевого лазера при лечении больных с травматической, дегенеративно-дистрофической патологией коленного и плечевого суставов с применением гольмиевого лазера при артроскопии.

Цель исследования:

Повышение эффективности лечения больных с травматической и дегенеративно-дистрофической патологией коленного и плечевого суставов под воздействием излучения гольмиевого лазера при артроскопии.

Задачи исследования:

• Разработать методики использования гольмиевого лазера при патологии коленного сустава (повреждение гиалинового хряща и менисков, деформирующий артроз, рассекающий остеохондрит).

• Разработать методики использования гольмиевого лазера при патологии плечевого сустава (импрессия хряща головки плечевой кости, нестабильность, адгезивный капсулит, тендинит сухожилия длинной головки двуглавой мышцы, импинжмент-синдром).

• Изучить клиническое и физическое воздействие излучения гольмиевого лазера на суставной хрящ и синовиальную оболочку, а также на функцию коленного и плечевого суставов.

• Провести гистиохимические исследования гиалинового хряща, синовиальной оболочки и синовиальной жидкости коленного и плечевого сустава до и после воздействия на них излучения гольмиевого лазера.

• Выработать оптимальные энергетические режимы воздействия гольмиевого лазера на биологические ткани коленного и плечевого суставов.

• Определить показания и противопоказания к использованию гольмиевого лазера и механического инструментария при артроскопии коленного и плечевого суставов.

• Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных после использования механического инструментария и гольмиевого лазера при патологии коленного и плечевого суставов.

Материал и методы исследования

В основу работы положен анализ клинического материала, представленного 715 больными, которым были выполнены артроскопические операции с использованием воздействия излучения гольмиевого лазера (300 чел.) и механического инструментария (415 чел.) с повреждениями и внутрисуставной патологией коленного и плечевого суставов. Срок послеоперационных наблюдений за нашими больными составил от 1 года до 8 лет.

Для решения поставленных задач в нашей работе использовались следующие методы исследования:

• клинический,

• рентгенологический,

• артроскопический,

• морфологический,

• биохимический.

Научная новизна исследования

Определены показания к применению гольмиевого лазера при лечении травматических, дегенеративно-дистрофических заболеваний коленного и плечевого суставов.

Проведено комплексное изучение эффекта воздействия излучения гольмиевого лазера на суставной хрящ, синовиальную оболочку, синовиальную жидкость коленного и плечевого суставов.

Выявлены оптимальные энергетические уровни воздействия лазерного излучения в зависимости от нозологии, распространенности и локализации патологического процесса в коленном и плечевом суставах.

Выявлены преимущества воздействия гольмиево-лазерного излучения перед механическим инструментарием при лечении больных с травматическими повреждениями и дегенеративно-дистрофическими заболеваниями коленного и плечевого суставов.

Практическая значимость

Внедрение в клиническую практику предложенных лечебных методик воздействия излучения гольмиевого лазера позволяет улучшить результаты артроскопического лечения травматических, дегенеративно-дистрофических заболеваний коленного и плечевого суставов. Разработанные стандарты лазерных артроскопических операций с использованием гольмиевого лазера позволяют снизить до абсолютного минимума осложнения при выполнении операций на коленном и плечевом суставах по сравнению с операциями этих же суставов с использованием механического инструментария.

Разработанная тактика лечения травматических и дегенеративно-дистрофических заболеваний коленного и плечевого суставов представляет собой оптимальную систему применения лазерного излучения на сегодняшнем уровне развития физики, биологии и медицины. Эти методики могут быть широко использованы не только для лечения больных, но и для обучения врачей в НИИ травматологии и ортопедии, клиниках кафедр травматологии и ортопедии, а также в работе травматологических и ортопедических отделений практического здравоохранения.

Внедрение в практику

Разработанные артроскопические методики лечения травматических и дегенеративно-дистрофических заболеваний коленного и плечевого суставов с использованием гольмиевого лазера внедрены в работу артрологического и травматологического отделений МСЧ №1 АМО ЗИЛ, ортопедического отделения ГКБ №13 и больницы Академии наук РФ "Узкое", травматологического отделения Тюменской областной клинической больницы интенсивного лечения.

Апробация диссертационной работы

По теме данной диссертации опубликовано 41 печатная работа, из них в центральной печати, одна монография, 4 методических пособия.

Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на:

• Первом конгрессе Российского Артроскопического общества. Москва, 25-26 ноября 1996 г.;

• Втором конгрессе Российского Артроскопического общества. Москва, 35 декабря 1997 г.;

• Третьем конгрессе Российского Артроскопического общества. Москва, 19-21 мая 1999 г.;

• Второй международной конференции "Современные технологии восстановительной медицины". Сочи, 16-20 мая 1999 г.;

• Всероссийском симпозиуме "Коленный сустав". Москва, 7-8 декабря 1999 г.;

• Всероссийской конференции перспективных ученых по актуальным проблемам травматологии и ортопедии. Москва, 4-6 октября 2000 г.;

• Всероссийском симпозиуме "Коленный и плечевой сустав - XXI век". Москва, 6-7 декабря 2000 г.;

• Третьем съезде ревматологов России. Рязань, 23-25 мая 2001 г.;

• Четвертом конгрессе Российского Артроскопического общества. Москва, 18-20 сентября 2001 г.;

• Второй научно-практической конференции "Современные тенденции лучевой диагностики заболеваний скелетно-мышечной системы". Москва, 18 апреля 2002 г.;

• Международном конгрессе "Травматология и ортопедия: современность и будущее". Москва, 21-23 апреля 2003 г.;

• Пятом конгрессе Российского Артроскопического общества. Санкт-Петербург, 24-26 сентября 2003 г.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 201 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 239 источников (95 отечественных и 144 иностранных). Работа иллюстрирована 89 рисунками и 10 таблицами.

Заключение диссертации по теме «Травматология и ортопедия», Лазко, Федор Леонидович

ВЫВОДЫ:

1. Излучение гольмиевого лазера (Но-лазера) является высокоэффективным методом при лечении больных с травматической и дегенеративно-дистрофической патологией коленного и плечевого суставов. При этом не выявлено отрицательное воздействие Но-лазера на суставы в целом и на общее состояние больного, а также индивидуальную непереносимость.

2. Излучение Но-лазера мощностью 20-30 ватт стимулирует восстановление гиалинового хряща при всех степенях его повреждения и дегенерации, приводит к полной регенерации хряща при неглубоких его повреждениях и дегенеративных изменениях 1-2 степени, а при повреждениях хряща 3-4 степени после лазерного воздействия происходит лишь заполнение дефекта фиброзной тканью с гиалиновыми включениями.

3. Под воздействием излучения Но-лазера происходит необратимое сморщивание (shrinkage) капсулы сустава, что особенно эффективно при лечении больных с нестабильностью плечевого сустава. Лечебное воздействие гольмиевого лазера также эффективно при тендините сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, сопровождающимся шероховатостью и потерей глянцевости его поверхности.

4. Резекцию поврежденных менисков коленного сустава предпочтительнее производить механическим инструментарием, нежели воздействием излучения гольмиевого лазера, так как при высокой энергии в импульсе лазерного луча (3 джоуля) сохраняется опасность ятрогенного повреждения близлежащего покровного хряща, а при импрессии головки плечевой кости по типу Хилл-Сакса и импинжмент-синдроме излучение гольмиевого лазера и шейверная хондропластика имеет равноценный лечебный эффект.

5. При лечении больных с использованием гольмиевого лазера нормализация биохимического состава суставной жидкости происходит быстрее, нежели при использовании для этих же целей механического инструментария.

6. Воздействие излучения Но-лазера мощностью 20-30 ватт не нарушает гистохимическую структуру суставного хряща и внутрисуставных мягкотканых образований, а также не приводит к обугливанию и некрозу вокруг лазерной "раны". Кратковременное воздействие Но-лазера на синовиальную оболочку в режиме 1-2 джоуля и 10 герц при внутрисуставных операциях также не приводит к ее некрозу.

7. Противопоказаниями к использованию Но-лазера служат такие же заболевания как и для проведения артроскопии: кожные инфекционные поражения в области артроскопических доступов и тяжелые соматические заболевания пациента.

8. При использовании гольмиевого лазера удается атравматично устранять механические и патологические состояния коленного и плечевого суставов, в результате чего при лечении больных с повреждениями хряща коленного сустава получены 92,5% отличных и хороших результатов, удовлетворительных-5,0%, с деформирующим артрозом коленного сустава 82,5% отличных и хороших, удовлетворительных-12,5%. При лечении больных с адгезивным капсулитом плечевого сустава получены отличные результаты в 65,6% наблюдений, хорошие- в 25,7%, удовлетворительные- в 8,7%. Рецидив нестабильности плечевого сустава в отдаленном периоде развился у 6,7% пациентов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Артроскопия является признанным и широко используемым в мире методом в диагностике и лечении травматических повреждений и заболеваний крупных и мелких суставов верхних и нижних конечностей.

На фоне большого внимания к артроскопическим операциям имеются лишь единичные публикации по использованию гольмиевого лазера в артрологии, в высокой эффективности которого мы убедились, выполняя оперативные вмешательства у больных с суставной патологией и внутрисуставными повреждениями.

При этом малоизученными или вовсе неизученными остаются многие вопросы использования воздействия этого вида лазерного излучения на суставной хрящ и суставную жидкость, капсулу и другие мягкотканые образования коленного и плечевого суставов, а также на сустав в целом и на общее состояние больного. В современной литературе отсутствуют данные, касающиеся индивидуальной переносимости или непереносимости пациентами с суставной патологией в ответ на воздействие гольмиевого лазера.

В процессе гольмиево-лазерной артропластики и лечения пациентов с нестабильностью плечевого сустава мы столкнулись с таким новым явлением как необратимое сморщивание (shrinkage) капсулы сустава. В отечественной литературе отсутствуют указания на этот эффект.

В настоящее время еще не выработаны четкие показания и противопоказания к использованию гольмиевого лазера в артрологии. Отсутствуют экспериментальные работы по исследованию реакции гиалинового хряща, суставной капсулы и синовиальной жидкости на воздействие излучения гольмиевого лазера.

Лазерную артроскопию стали применять в зарубежных клиниках в середине 90-х годов прошлого века. В отечественной литературе лазерной артроскопии (неодимовый лазер) посвящены только исследования С.В. Иванникова (2002).

Вышеизложенное стало основанием для продолжения нами дальнейшего клинико-экспериментального исследования по воздействию гольмиевого лазера при лечении больных с травматической, дегенеративно-дистрофической патологией коленного и плечевого суставов при артроскопии.

В работе пролечено и обследовано в отдаленные сроки после артроскопических операций до 8 лет с травмами коленного сустава 260 больных и дегенеративно-дистрофическими заболеваниями 215 больных. Травматические повреждения включали в себя повреждения хряща (160), менисков (50), связочного аппарата (50). Дегенеративно-дистрофические- артроз (160), рассекающий остеохондрит (25).

При травматических повреждениях плечевого сустава (70) имело место повреждение вращательной манжеты у 40 больных, повреждения хряща у 30 больных. Заболевания плечевого сустава подразделились: хроническая нестабильность (45), адгизивный капсулит (70), импинжмент-синдром (50), импресионный перелом головки плечевой кости по типу Хилл-Сакса (25), тендинит двуглавый мышцы плеча (10).

При изучении доступной литературы выявлено, что при лечении деформирующего артроза коленного сустава в зависимости от стадии заболевания применяют консервативные (физиотерапия, внутрисуставные введения кислорода, хондропротекторов) и оперативные методы. Из оперативных методов распространены коррегирующие остеотомии голени, декомпресивные операции, эндопротезирование.

Обследование каждого больного при патологии коленного и плечевого суставов нами проводилось не только комплексно, но и строго индивидуально.

Клиническое обследование больных включало в себя анамнез путем опроса, осмотра, пальпации суставов, определения объёма движений, выполнение клинических тестов, специфичных для внутренних повреждений и дегенеративно-дистрофической патологии суставов.

Для диагностики внутрисуставного повреждения нами учитывались данные клинических тестов:

• объем движений во всех суставах по всем направлениям,

• ротационные и компрессионные тесты,

• пальпация суставов и околосуставных структур.

Всем больным производились рентгеновские снимки суставов в стандартных проекциях для исключения повреждений и заболеваний костной ткани. При показаниях (симптомах нестабильности или признаки дисплазии сустава) выполнялись аксиальные, а также снимки суставов в специальных проекциях.

При рентгенодиагностике плечевого сустава мы определяли ряд особенностей, характерных для адгезивного капсулита, деформирующего артроза, нестабильности. Для субакромиального бурсита характерным является сужение субакромиального пространства на величину, меньше 0,5 см или полное его отсутствие, которое выявляли на прямой рентгенограмме.

С целью определения объема плечевого сустава мы производили контрастную артрографию плечевого сустава у 9 больных с адгезивным капсулитом и impingement-синдромом, что оказалось наиболее информативным при выявлении разрыва вращательной манжеты плеча. Диагностическую ценность контрастной артрографии полностью подтверждают данные Ломтатидзе Е.Ш. (2001), полученные при изучении плечелопаточного болевого синдрома.

Ультразвуковое исследование плечевого сустава проводили с помощью линейного датчика частотой 5-10 МГц. При субакромиальном бурсите мы определяли утолщение сухожилия вращательной манжеты без нарушения линии его контуров, а в субакромиальной сумке содержалось увеличенное количество жидкости. По данным, полученным при УЗИ, трудно было определить причину и активность данного процесса. Однако УЗИ позволило проводить динамический контроль за ходом лечения.

Исследование суставов было более информативным на рентгено-компьютерном томографе Tomoscan M/EG фирмы Philips Medical System, снабженном программой спирального сканирования анатомической области до 25 см и программой мультипланарной реконструкции до 2,5 см. Компьютерно-томографическое исследование суставов проводилось в прямой и боковой сканограммах. Более высокой оказалась информативность магнитно-резонансной томографии в диагностике суставной патологии, а также для определения послеоперационных результатов лечения. Ввиду присущей МРТ высокой контрастной и пространственной разрешающей способности, обеспечиваемой локальными радиочастотными спиралями, способности получения изображений непосредственно в нескольких плоскостях, отсутствия ионизирующей радиации, получение изображений с помощью МРТ стало методом выбора (6).

Косые проекции при типичном протоколе исследования обеспечивали лучшее изображение анатомических связей в субакромиальном пространстве. При этом надостную мышцу просматривали вдоль ее длинной оси, особенно, в косой венечной проекции.

Косая сагиттальная проекция показывала форму акромиона и величину акромиально-плечевого промежутка. Форма акромиона обычно представлена одним из трех типов, согласно классификации Neer C.S. Также мы исследовали вращательную манжету для выявления признаков хронического тендинита сухожилия надостной мышцы. При этом сухожилие ротаторной манжеты выглядело интактным, но высокий сигнал наблюдали в месте прикрепления надостной мышцы к большому бугру плечевой кости.

При акромиально-бугорковым конфликте происходит деформации верхней поверхности сухожилия надостной мышцы или сужением акромиально-плечевого промежутка. Как правило, эта деформация вызвана акромиальной шпорой (тип акромиона 2-й и 3-й). Когда шпора акромиального отростка состоит из кортикальной кости, то изображение было черным, лишенным сигнала из-за отсутствия жидкости. Если внутри шпоры содержится костный мозг, то он давал сигнал высокой интенсивности.

Таким образом, магнитно-резонансная томография плечевого сустава была наиболее надежным неинвазивным методом, позволявшим получить точную информацию о локализации патологического очага, характере повреждений сухожилий и состоянии мягких тканей плечевого сустава. Эта информация имела большое значение для установления правильного диагноза и выбора метода лечения.

С целью диагностики и прогнозирования процесса деструкции суставного хряща был изучен количественный и качественный состав синовиальной жидкости сустава. В комплекс методов были включены: определение содержания гиалуроновой кислоты, белка и белковых фракций, исследование активности ферментов, регулирующих свободно-радикальную и гидролитическую деструкцию соединительнотканных компонентов сустава (катепсин D и N— ацетил-бета- глюкозаминидаза).

Морфологические исследования поврежденного хряща, костных структур и мягкотканевых образований суставов, проводили при артроскопии до и после лазерного воздействия, а также при контрольной артроскопии, изготавливая препараты по общепринятым гистологическим методам (срезы толщиной 5-7 микрон; окраска гематоксилином и эозином, по Ван-Гизону или Браше) и изучали его под микроскопом с увеличением от 80 до 320 раз и фотографировали, а также электронно-микроскопическое исследование при помощи трансмиссионной электронной микроскопии (ТЭМ). Для ТЭМ недекальцинированные кусочки исследуемых тканей фиксировали в 2,5% растворе глютаральдегида с последующей постфиксацией в осмиевой кислоте. Обезвоживание проводили в спирте возрастающей концентрации и заливали в аралдит. Ультратонкие срезы получали на ультратоме LKB-8800 (Швеция) и изучали в электронном микроскопе ЕМ-902 (Германия).

На каждого больного была заведена карта анатомо-функциональной оценки суставов составленная нами с использованием принципов Маттиса Э.Р. (1985). Динамика изменений этих показателей явилась также и основой для оценки результатов и определения эффективности лечения, которые фиксировались в индивидуальной карте обследования с последующей компьютерной обработкой. Видеозаписи артроскопических операций анализировались при помощи программы Pinacal studio в персональном компьютере с последующим созданием видеослайдов интересующих внутрисуставных структур.

С травматической патологией коленного и плечевого сустава пролечены 330 (44,3%) больных, с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями- 415(55,7%) пациентов.

Среди больных 330 женщин (45,6%) и 405 мужчин (54,4%) в возрасте от 15 до 60 лет. Чаще всего к нам обращались больные физически активного возраста и большинство из которых получили травму или заболели в возрасте 21-40 лет.

Показаниями к артроскопии крупных суставов нами определены:

• неясный клинический диагноз;

• оценка предполагаемого повреждения и определения сопутствующих изменений в суставе;

• клинические проявления повреждений, дегенеративно-дистрофическая и воспалительная патология;

• контрольная артроскопия с оценкой репаративных процессов внутрисуставных структур после травмы или предыдущих операций.

Противопоказаниями были: анкилоз сустава, инфицированные раны, язвы или гнойничковые поражения кожи в области артроскопических доступов, общее тяжёлое состояние больного.

Использовали проводниковую анестезию с блокадой соответственно лучевого, локтевого, срединного, седалищного, бедренного, запирательного и наружно-кожного нервов + внутривенное пособие. Это было вполне достаточным и приводило к хорошей релаксации мышц плеча и предплечья или бедра и голени.

Лазерную артроскопию выполняли гольмиевым лазером отечественного производства СТН-20 с энергией в импульсе до 3 джоулей и мощностью 30 ватт с помощью специальной установки.

Пиковая мощность лазерной установки более 4 кВт за счет импульсного режима, что приводило к усиленному испарению биотканей. Глубина проникновения одного импульса достигала 0,4 мм и поэтому не вызывало поражение окружающих тканей по сравнению. При этом мы не выявили карбонизации и ожога тканей. Рассечение и испарение тканей происходили при контакте, а коагуляция в бесконтактном режиме. Отсутствовали нагрев и пригорание кончика волокна. Наблюдалось самоочищение торца кончика волокна под действием излучения 2.09 мкм. Гемостаз происходил за счет "скручивания" капилляров, что препятствовало образованию и отрыву крупных тромбов. Мы не наблюдали рубцевание ткани при заживлении лазерных ран.

Используя эффект воздействия лазерного излучения на ткани (рассечение, коагуляция, испарение) мы применяли следующие варианты оперативных методик:

• удаление нежизнеспособных участков суставного хряща;

• моделирование поверхности сглаживанием краев, особенно участки фибриллирования хряща;

• перфорация субхондральной кости в зоне кратерообразных дефектов суставного хряща;

• сморщивание или гофрирование капсулы суставов (лазерный шринкейдж);

• рассечение спаек, резекция синовиальных складок;

• вапоризация отдельных патологических фокусов синовиальной оболочки.

Для исследования воздействия излучения гольмиевого лазера при выполнении артроскопии коленного сустава мы брали у 30 больных участки поврежденного гиалинового хряща до облучения и сразу после облучения.

В наших исследования облучению гольмиевым лазером (3 Дж-10Гц-30Вт на расстоянии 1-3 мм от поверхности ткани) подвергались участки поврежденного гиалинового хряща коленного сустава у 30 больных. Биоптаты размером 2x3 мм фиксировали в 70 градусном спирте, а затем заливали в парафин. Срезы окрашивали гематоксилином-эозином, пикрофуксином по Ван—Гизону на коллагеновые волокна, толуидиновым синим для выявления кислых гликозаминогликанов. Применялась также PAS - реакция для выявления гликопротеинов, в ряде случае - реакция Браше для выявления РНК.

В хрящевой ткани, имеющей дистрофические изменения, после воздействия лазерного облучения не отмечено деструктивных изменений в хондроцитах, выявлены лишь умеренные изменения коллагеновых волокон, протеогликанов матрикса и участки вакуолизации ткани.

Изучение матрикса регенерата показало, что клетки не дифференцируются в нормальные хондроциты. Внеклеточный матрикс нормального суставного хряща содержит главным образом, коллаген типа 2, хрящевой тип протеогликанов состоит из цепочек хондроитинсульфата, ковалентно связанных с белковой основой. В противоположность этому, хрящевой регенерат содержит большое количество коллагена типа 1, даже несколько месяцев спустя после травмы, когда сформированная ткань похожа на хрящ гистологически.

При электронной микроскопии хряща, выполненной после воздействия лазерного облучения, в ходроцитах выявлено увеличение размеров митохондрий, количества и длины крипт в них. Кроме того, в клетках наблюдалось увеличение гранулярного эндоплазматического ретикулума и увеличение количества рибосом, свидетельствующее об активации процессов синтеза, что соответствуют данных, полученных Sobol E.N.( 1996,1997).

Таким образом, после воздействия гольмиевого лазера на гиалиновый хрящ при мощности 30Вт в ложе обрабатываемой ткани не обнаруживается выраженных деструктивных изменений, что свидетельствует о возможности последующего или создания благоприятных морфолого-физиологических условий для восстановления поврежденного хряща.

1 Для исследования воздействия излучения гольмиевого лазера на соединительную ткань мы брали участки капсулы до облучения и сразу после облучения у 30 больных при выполнении артроскопии плечевого сустава с хронической горизонтальной нестабильностью.

При неконтактном воздействии лазерного излучения расфокусированным лучом на соединительную ткань капсулы мы наблюдали необратимое сморщивание и уплотнение облучённых участков. При этом макроскопически ткань капсулы и покрывающая её синовиальная оболочка выглядели неповреждённой, без признаков ожога.

При морфологическом исследовании биоптатов ткани капсулы, взятых сразу после облучения, были выявлены мелкие очаги коагуляционного некроза. В этих очагах клеточные элементы либо отсутствовали, либо определялись в виде резко изменённых нитевидно вытянутых ядер погибших клеток. Коллагеновые волокна в этих участках не окрашивались фуксинофильно по Ван-Гизону. Они стали набухшими, гомогенизированными, выявлялась вакуолизация тканевых структур.

Таким образом, после воздействия гольмиевого лазера на соединительную ткань при мощности 30Вт расфокусированным лучом обнаруживаются умеренно-выраженные деструктивные изменения соединительной ткани, создающие благоприятные морфо-физиологические условия для образования рубцовых трансформаций в капсуле плечевого сустава.

В дальнейшем у 5 больных через 3-6 месяцев была выполнена повторная артроскопия плечевого сустава и получены биоптаты облучённой прежде ткани капсулы. При морфологическом изучении этих биоптатов были выявлены выраженные склеротические и фиброзно-рубцовые изменения синовиальной оболочки и соединительной ткани с участками гиалиноза.

Для обработки Но-лазерным излучением синовиальной оболочки мы применяли контактный режим облучения. При этом мы наблюдали послойное выпаривание ткани синовиальной оболочки на фоне адекватного гемостаза, обусловленного моментальной коагуляцией сосудов. Макроскопических признаков ожога и повреждения окружающих участков не отмечалось.

При гистологическом изучении биоптатов синовиальной оболочки, полученных из приграничных к зоне облучения участков, признаков термического повреждения выявлено не было. Также мы провели сравнение гистологической картины биоптатов из приграничных к зоне облучения и отдалённых участков. Сравнительный анализ не выявил различий, что не противоречит результатам работ Наседкина А.Щ1993).

Таким образом, можно утверждать, что воздействие Но-лазерного излучения на синовиальную оболочку строго лимитировано зоной контакта с волокном.

Для изучения реакции синовиальной жидкости на воздействие Но-лазерного излучения мы брали образцы жидкости до облучения, затем через 1 и 7 дней после воздействия излучения.

До воздействия излучения у пациентов с травматическими и дегенеративными поражениями гиалинового хряща коленного сустава выпот в суставе выявляли в 40% случаев, объём выпота в этих случаях варьировал от 1040 мл, в среднем- 18,7+4,6мл. Концентрация общего белка находилась в пределах 2,6-3,1г/дл, концентрация глюкозы- 17-19,2мг/дл, количество лейкоцитов в 1 мл -от 250 до 1000. Иными словами, тип синовиальной жидкости у данных пациентов расценивали как невоспалительный. Через сутки после облучения выпот определялся у всех пациентов, биохимические и цитологические характеристики синовиальной жидкости достоверно не отличались от таковых до операции. Объём выпота не превышал 60 мл, в среднем - 30+ 5,4мл. При этом у пациентов, у которых до операции определялся выпот, объём послеоперационного экссудата достоверно увеличился. В целом, количество экссудата было прямо пропорционально размерам дефекта хряща. На седьмые сутки после операции невоспалительный выпот сохранялся лишь у 30% пациентов.

Таким образом, правомочно утверждать, что воздействие лазерного излучения на гиалиновый хрящ не вызывает значительных воспалительных изменений синовиальной среды суставов.

В основу оценки результатов лечения положены принципы, разработанные Н.А. Любшицем и Э.Р. Маттисом (1988) для коленного сустава и Е.Ш. Ломтатидзе (2000) для плечевого сустава, заключающиеся в оценке анатомо-функциональных показателей нижней конечности по определенным критериям с общей суммой баллов 100, что соответствует норме у здорового человека. Данный принцип позволил объективно отражать и сравнивать степень анатомо-функциональных нарушений у пациентов в процентном отношении к норме.

Мы проводили сравнительный анализ результатов лечения повреждений хряща коленного сустава с использованием излучения гольмиевого лазера и с использованием традиционного механического инструментария (шейверных фрез и кюреты) в равнозначной группе больных.

Анализ показал, что небольшие и неглубокие повреждения хряща коленного сустава, располагающиеся на опорных поверхностях мыщелков бедренной и болыиеберцовой костей, излечивались одинаково хорошо при обеих методиках. Сроки восстановления функции коленного сустава у больных, леченых по традиционной методике составил 5-8 недель, тогда как у больных с глубокими и обширными дефектами хряща реабилитационный период составил 612 недель с момента операции.

Выпот в коленном суставе в послеоперационном периоде после шейверной абразии ложа хрящевых дефектов наблюдали у 45% пациентов, причем у 15% пациентов выпот имел геморрагический характер. А после обработки излучением гольмиевого лазера выпот в коленном суставе отмечен не более чем у 35% пациентов, причем ни в одном случае не наблюдалось примеси крови в выпоте.

При исследовании биохимических показателей синовиальной жидкости пациентов после механической обработки поврежденного хряща изменения выявили в 35% случаев. На следующий день после операции повышение концентрации общего белка до 24-27 г/л, ЛДГ до 230-252 ед., снижение глюкозы до 3,0- 3,8 ммоль/л. Данные показатели возвращались к исходным величинам не ранее, чем через 14-28 дней после операции.

У пациентов же, леченых с использованием излучения гольмиевого лазера, изменения биохимических показателей синовиальной жидкости отмечено только у 10% больных. Изменения концентрации общего белка, ЛДГ и глюкозы находилось в аналогичных пределах, но нормализация показателей происходила быстрее - к 10-14 дню после операции.

Таким образом, нормализация внутрисуставных биохимических показателей в группе больных с механической обработкой хряща происходила на 5-15 дней дольше, чем в группе с хондропластикой и использованием излучения гольмиевого лазера.

Анализ лечения данной группы пациентов после артроскопической хондропластики позволил получить 92,5% хороших и отличных результатов, удовлетворительных- 5,0%, неудовлетворительных-2,5%.

Результаты артроскопического лечения больных с посттравматическим гонартрозом оценивались нами в сроки до 8 лет после операции.

Одним из наиболее важных клинических показателей эффективности лечения является отсутствие болевого синдрома. По нашим данным, боли в коленном суставе отсутствовали у 52,5% пациентов, непостоянные или слабые при тяжелых нагрузках - у 12,5%, при нестабильности - у 2,5%. Боли при ходьбе более 2 км выявлены у 25% пациентов, постоянные и сильные — у 7,5%.

При анализе болевого синдрома выявлено, что интенсивность их зависела от глубины пораженного участка хряща. Так, кратерообразные дефекты хряща средних и больших размеров послужили причиной болей у 8,75% пациентов.

Интересна динамика болевого синдрома с течением времени в послеоперационном периоде, в тех случаях, когда имелись большие и глубокие дефекты хряща, особенно на нагружаемой поверхности мыщелков бедра и голени, по нашим рекомендациям производилась разгрузка оперированного сустава при помощи костылей (палочки) в сроки от 3 до 6 недель. В этот период у этих пациентов боли появлялись с момента начала нагрузок на оперированную конечность, достигая пика к 2 -2,5 месяцам после операции с последующим медленным их снижением.

Параллельно болевому фактору имела место и хромота при ходьбе. Причем легкая или периодическая возникала у 22,5% пациентов, тяжелая или постоянная - у 7,5%. Не было хромоты у 70% пациентов. Нагрузку на оперированную конечность исследовали спустя 2-6 месяцев после операции. Полная нагрузка на конечность была присуща 60% пациентам, при помощи трости - 12,5%. Подъем по лестнице свободно выполняли 72,5% пациентов, небольшое затруднение испытывали 17,5% пациентов, и большое затруднение испытывали - 10%. Приседание без затруднений выполняли 77,5% пациентов, испытывали дискомфорт 22,5%.

Анализ вышеперечисленных показателей выявил, что небольшие (до 1 см) и I-II степени по глубине поражения хряща коленного сустава после лазерной хондропластики протекали практически безболезненно, без хромоты. Пациенты легко переносили нагрузки на оперированную конечность и восстанавливали опорно-двигательную функцию к 4-6 неделям после операции. Глубокие и обширные дефекты требовали более длительный срок реабилитации и в среднем составили 6-12 недель.

Диапазон движений в коленном суставе полностью восстановился у 80%) пациентов, причем пассивные движения начинались на 2-е сутки после операции и к 3-5 дню достигали исходных величин. Активные движения, начавшиеся на 2-3 сутки после операции, в зависимости от болевого синдрома, к 4-7 дню приобретали полный диапазон.

Атрофия мышц бедра определялась к 3-6 месяцам после операции. Гипотрофия на 1-2 см выявлена у 42,5% пациентов, более чем на 2 см — у 17,5%.

В результате проведенного артроскопического лечения больных с деформирующим артрозом коленного сустава у 82,5% получены отличные и хорошие результаты. Следует отметить, что такие результаты были получены в основном у больных, имевших 1 и 2 стадию посттравматического гонартроза, в то время как при 3 стадии процесса положительный результат был отмечен только в 13,5% случаев.

В результате хирургического лечения 70 больных с адгезивным капсулитом плечевого сустава получены отличные результаты у 46 больных (65,6%), хорошие у 18 больных (25,7%) и удовлетворительные у 6 больных (8,7%). Положительные результаты лечения больных с адгезивным капсулитом плечевого сустава в 91,3% случаях позволило нам прийти к выводу о высокой эффективности артроскопического артролиза (механического и гольмиево-лазерного в сочетании или в отдельности) в хирургическом лечении больных с адгезивным капсулитом и высокой эффективности лазерного shrinkage при нестабильности плечевого сустава.

Таким образом, в результате наших исследований мы пришли к главному выводу о том, что излучение гольмиевого лазера является высокоэффективным методом при лечении больных с травматической и дегенеративно-дистрофической патологией коленного и плечевого суставов. Не выявлено отрицательное воздействие Но-лазера на сустав в целом, на общее состояние больного, а также индивидуальную непереносимость.

Определяя новизну наших исследований, мы отметили их в следующей последовательности:

-Уточнены показания к применению гольмиевого лазера при лечении травматических, дегенеративно-дистрофических заболеваний коленного и плечевого суставов.

-Проведено комплексное изучение эффекта воздействия излучения гольмиевого лазера на суставной хрящ, синовиальную оболочку, синовиальную жидкость коленного и плечевого суставов.

-Определены оптимальные энергетические уровни воздействия лазерного излучения в зависимости от нозологии, распространенности и локализации патологического процесса в коленном и плечевом суставах.

-Выявлены преимущества воздействия гольмиево-лазерного излучения перед механическим инструментарием при лечении больных с вышеизложенными патологиями коленного и плечевого суставов.

Внедрение в клиническую практику предложенных лечебных методик воздействия излучения гольмиевого лазера позволяет улучшить результаты артроскопического лечения травматических и дегенеративно-дистрофических заболеваний коленного и плечевого суставов. Разработанные стандарты лазерных артроскопических операций с использованием гольмиевого лазера позволят снизить до абсолютного минимума осложнения при выполнении операций на коленном и плечевом суставах по сравнению с операциями этих же суставов цри использовании механического инструментария.

Разработанная тактика лечения травматических и дегенеративно-дистрофических заболеваний коленного и плечевого суставов представляет собой оптимальную систему применения лазерного излучения на сегодняшнем уровне развития физики, биологии и медицины. Эти методики могут быть широко использованы не только для лечения больных, но и для обучения врачей в НИИ травматологии и ортопедии, студентов, стажеров, клинических ординаторов, научных сотрудников кафедр травматологии и ортопедии, а также в работе травматологических и ортопедических отделений практического здравоохранения.

Обобщая наш опыт исследований и практики вышеизложенного мы прогнозируем дальнейшие научные разработки и практическую полезность работ, посвященных исследованию воздействия гольмиевого лазера при лечении больных не только с посттравматическими, но и воспалительными заболеваниями суставов.

Широкое внедрение гольмиево-лазерной хирургии в артрологию несомненно будет иметь большое народно-хозяйственное значение, в том числе социальное, экономическое и медицинское.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Лазко, Федор Леонидович, 2004 год

1. Авдонченко Т.С., Робина С.И., Максимов С.М. Восстановление функции нижней конечности у больных с гонартрозом после артроскопии. // Новые направления в клинической медицине. Материалы Всерос. конференции. -Ленинск-Кузнецкий, 2000. -С. 187.

2. Ахметьянов Р.Ф. Использование артроскопии в лечении повреждений коленного сустава в остром посттравматическом периоде: Дис. . канд. мед. наук. -М., 1997.-122 с.

3. Ахметьянов Р.Ф., Подкользин С.В., Цветков С.В. Опыт артроскопии коленного сустава. // Междунар. симпозиум "Медицина и охрана здоровья". -Тюмень, 1996.-С. 31.

4. Анис Элсаид Мохамед. Дифференциальная диагностика нестабильности коленного сустава, выбор оптимальной тактики оперативного лечения в зависимости от степени нестабильности: Дис. . канд. мед. наук. М., 1993. - 123 с.

5. Архипов С.В. Магнитно-резонансная томография заболевания ротаторной манжеты плеча // Сборник материалов второго Российского конгресса Артроскопического Общества. -М., 1997. -С.52.

6. Архипов С.В. Артроскопическая субакромиальная декомпрессия при "импинджмент синдроме" плечевого сустава у спортсменов // Вестн. травматол. и ортопед, им. Н.Н. Приорова. - 1997. - № 4. - С.37-41.

7. Архипов С.В. Посттравматическая нестабильность, заболевание ротаторной манжеты плечевого сустава у спортсменов и лиц физического труда (Патогенез, соврем, методы диагностики и лечения) : Дис. . д-ра мед. наук. М., 1998.- 365 с.

8. Архипов С.В. Артроскопический метод эндоскопического лечения субакромиальной компрессии ротаторной манжеты плеча // Современные принципы оперативной артроскопии. Сборник статей. Выпуск 1. -М., 1998. -С.8-19.

9. Бадамшин Э.Р. Артроскопическая диагностика и лечение повреждений хряща коленного сустава с использованием гольмиевого лазера: Дис. . канд. мед. наук. М., 1999. - 118 с.

10. Белоенко Е.Д., Эйсмонт O.JI. Артроскопия в дифференциальной диагностике повреждений менисков коленного сустава // Здравоохр. -Минск, 1997, N 2. С.3-4.

11. Белоенко Е.Д., Ладутько Ю.Н. Артроскопическая реконструкция застарелых повреждений передней крестовидной связки коленного сустава // Здравоохр. -Минск, 1999, N 8. С.2-4.

12. Брюханов В.И., Гендин О.А. Артроскопическая диагностика и лечение повреждений и заболеваний суставов // Здоровье в Сибири: Четверть века науч., труд, и просветит, деятельности. Сборник статей. Красноярск, 2000. — С.223-225.

13. Бут-Гусаим А.Б. Артроскопия в диагностике и лечении внутрисуставных повреждений коленного сустава у военнослужащих: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1999. - 25 с.

14. Голубев В.Г., Гончаров Н.Г., Королев А.В., Девис А.Е., Ахметьянов Р.Ф. Артроскопия в диагностике и лечении заболевания крупных суставов // Анналы Науч. центра хирургии, 1997, N 2. -С. 78-80.

15. Диваков М.Г., Аскерко Э.А. Диагностика повреждений ротаторной манжеты плеча//Здравоохр. Минск, 1999, N 10. -С. 40-44.

16. Елисеенко В.И., Наседкин А.Н., Никольский М.Ю. Гольмиевый лазер для целей хирургии и эндоскопии. // Межд. конференция "Новые достижения лазерной медицины". С - Пб., - 1993. -С. 366-367.

17. Ерофеева И.В. Артроскопическая хирургия остеоартроза коленного сустава : Автореф. дис. канд. мед. наук. Уфа, 2000. - 26 с.

18. Иванников С.В., Оганесян О.В., Шестерня Н.А. Лазерная артроскопическая хирургия. -М., Медицина. -2002., -135 с.

19. Иде А. Артроскопическая диагностика и артроскопические менискэктомии при повреждениях коленного сустава: Дис. . канд. мед. наук. -М., 1995.-212 с.

20. Крупно И.Л. Плечелопаточный периартрит. Ленинград. - Медгиз, -1959.-84 с.

21. Клименко И.Г., Клименко Г.С. Клинический опыт артроскопии при внутренних повреждениях коленного сустава // Тез. докл. юбил. науч. конф. НИЦТ «ВТО». -Казань, 1994. -С.93-95.

22. Кузьменко В.В., Гиршин С. Г., Лазишвили Г. Д., Дубров В. Э., Гришин С.М. Артроскопически контролируемый динамический остеосинтез при закрытых переломах надколенника // Вест, травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова, 1996, № 3. -С. 44-47.

23. Кузнецов И.А., Монахов В.В. Тактика артроскопического вмешательства при болезни Кенига коленного сустава // Диагностика и лечение политравм: Материалы Всерос. конф. Ленинск-Кузнецкий, 1999. -С. 140.

24. Лазко Ф.Л., Загородний Н.В., Степанов А.Б. Артроскопическое лечение гипермобильности капсулы плечевого сустава с помощью гольмиевого лазера // Вест. Рос. ун-та дружбы народов. Сер. Эксперим. профилакт. и троп, медицина, 2000, N 3. С. 165-166.

25. Левенец В.Н., Пляцко В.В. Артроскопия,- Киев: Наукова думка, 1991.232с.

26. Ломтатидзе Е.Ш. Комплексный подход в диагностике и лечении плечелопаточного болевого синдрома: (Клинико-эксперим. исслед.): Дис. . д-ра мед. наук. М., 2000. - 305 с.

27. Лаврищева Г.И. Об особенностях регенерации суставного хряща. //Регенерация и клеточное деление.- М., 1968. -С. 222-227.

28. Лазишвили Г.Д., Дубров В.Э., Гришин С.М. Артроскопическая реконструкция передней крестообразной связки коленного сустава // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии: Сб. науч. работ. Екатеринбург, 1997. — С.184-188.

29. Левенец В.Н., Пляцко В.В. Свежие повреждения суставного хряща коленного сустава // Клин. Хирургия, 1985, №12. -С. 11-14.

30. Лисицын М.П. Артроскопическая диагностика и лечение острых и хронических повреждений капсульно-связочных структур коленного сустава у спортсменов: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1996. - 25 с.

31. Ломтатидзе Е.Ш., Поцелуйко С.В., Пономаренко С.Д., Лопушков Н.П., Ломтатидзе В.Е. Метод новокаиновой (гидравлической) мобилизации плечевого сустава при адгезивном капсулите // Вест, травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова, 1997, № 4. С.33-37.

32. Лучихина Л.В. Ранняя диагностика и патогенетическая терапия артроза: Автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 1998. - 43 с.

33. Макушин В.Д., Чегуров O.K., Карасева Т.Ю., Солдатов Ю.П., Казанцев

34. B.И. Хондромаляция надколенника: современные концепции этиопатогенеза и лечения // Гений ортопедии, 1998, N 4. -С. 93-96.

35. Маланин Д.А., Писарев В.Б., Черезов JT.JL, Шауки Мохамад A.M. Применение артроскопической артропластики при лечении больных с дегенеративными заболеваниями коленного сустава // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова, 1999, N 4. -С. 45-49.

36. Миронов С.П., Лисицын М.П. Хирургическая артроскопия коленного сустава у спортсменов. // Актуальные вопросы травматалогии и ортопедии. МЗ СССР. ЦИТО. -М.,- 1991. -С. 65-71.

37. Миронов С.П., Орлецкий А.К., Цыкунов М.Б. Повреждения связок коленного сустава (клиника, диагностика, лечение).-М.,1999.-206с.

38. Миронова З.С., Морозова Е.М. Спортивная травматология. -М., 1976.152с.

39. Миронова З.С., Павлова М.Н. Хондромаляция мыщелков бедра и надколенника как начальная стадия деформирующего артроза коленного сустава у спортсменов. // Тез. доклад II Всесоюзн. Съезд травматологов и ортопедов.- М.,-1981, ч.2.-С. 41-44.

40. Миронова З.С., Фалех Ф.Ю. Артроскопия и артрография коленного сустава. -М., Медицина, 1982.-135с.

41. Михайлова Л.Н., Иванников С.В., Омельяненко Р.П. Морфологические изменения суставного хряща после хирургического воздействия лазерным лучом//Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. — 1996. №4.1. C.62-64.

42. Модяев В.П. Строение и функция волокнистой стромы суставного хряща. //Архив анатомии , 1980, №9. -С. 50-55.

43. Мурадов Б.Н. Интраоперационная артроскопия при застарелых повреждениях менисков коленного сустава: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1998.- 16 с.

44. Нисс Бассим, Загородний Н.В., Лазко Ф.Л. Артроскопическое лечение деформирующего артроза коленного сустава использованием гольмиевого лазера // Вест. Рос. ун-та дружбы народов. Сер. Эксперим. профилакт. и троп, медицина,2000, N3.-С. 121-125.

45. Нисс Бассим А.Ф. Артоскопическое лечение посттравматического гонартроза с использованием гольмиевого лазера: Дис. . канд. мед. наук. М.,2001.- 117 с.

46. Олюнин Ю.А. Артроскопия в ревматологии // Терапевт, арх, 1997, N 7. С.79-82.

47. Омельяненко Н.П. Закономерности организации волокнистых элементов и основного вещества соединительной ткани опорного аппарата человека: Автореф. . дисс. д-ра мед. наук. М., 1991. - 58 с.

48. Орджоникидзе З.Г. Реабилитация футболистов при повреждениях коленного сустава: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1999. - 20 с.

49. Орлецкий А.К. Выбор оптимальной тактики лечения повреждений сумочно-связочного аппарата коленного сустава: (Обзор литературы и собственные данные) // Вест, травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова, 1997, N4.-С. 66-69.

50. Павлова М.Н. Патоморфологическая характеристика суставного хряща при нарушении конгруэнтности суставных поверхностей. //Ортопед., травмат. и протезирование. 1980, №10. -С. 30-33.

51. Павлова М.Н. Патоморфологическое изучение поврежденного суставного хряща при хондромаляции. //Сб. Науч. трудов к 60-летию ЦИТО, -М.,1981.-С. 85-92.

52. Павлова М.Н., Троценко В.В. Регенерация суставного хряща при биологической артропластике суставов. //Тезисы докладов "Фундаментальные науки медицине и здравоохранению".- Иркутск, 1989. - С.59-60.

53. Панасюк Е.Ю. Объективные методы оценки и сравнительная эффективность различных доз гликозаминогликан полисульфата при гонартрозе: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1998. - 22 с.

54. Панасюк Е.Ю., Цветкова Е.С., Олюнин Ю.А., Смирнов А.В. Артроскопия в диагностике гонартроза // Науч.-практ. ревматология, 2000, № 2. — С.14-17.

55. Плотников Г.А., Ардашев И.П., Матвеев А.Л., Григорук А.А. Результаты оперативного лечения импинджмент-синдрома // Диагностика и лечение политравм : Материалы Всерос. конф., Ленинск-Кузнецкий, 1999. — С.166.

56. Прудников О.Е. Дегенеративно-деструктивные поражения плечевого сустава и повреждения вращательной манжеты плеча //Материалы XVIсимпозиума Европейского общества остеоартрологов "Деструкция суставов". — Сочи, 1987.-С. 5-127.

57. Прохоров A.M., Наседкин А.Н., Щербаков И.А., Грачев С.В. Экспериментально-клинические исследования двухмикронного гольмиевого лазера. //ДАН. сер. "Биохимия", "Биофизика", "Молекулярная биология". 1993, т.330,№4.-С. 511-513.

58. Рыков А.Г. Эндоскопические вмешательства при травматических гемартрозах коленного сустава: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Хабаровск, 1998. - 27 с.

59. Рыков А.Г. Эндоскопическая диагностика и лечение хондральных и остеохондральных переломов коленного сустава // Дальневост. мед. журнал, 1999, № 1. С.74-75.

60. Рябчук Е.П. Роль травмы в развитии деформирующего артроза коленного сустава: Автореф. дисс.д-ра мед. наук. М.,1982.-32с.

61. Семевский А.Е. Применение шарнирно-дистракционных аппаратов в сочетании с артроскопическим артролизом при лечении посттравматических контрактур коленного сустава: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1998. - 23 с.

62. Скобелкин O.K. Лазеры в хирургии. М.: Медецина, 1998. -180с.

63. Скороглядов А.В. Метод лечения плечелопаточного периартрита высокими проводниковыми блокадами плечевого сплетения //Актуальные вопросы в медицине: Сборник докладов. М., 1988. - С. 110-112.

64. Скороглядов А.В., Кузьменко В.В., Гудков B.C. Лечение тяжелых форм плечелопаточного периартрита высокими проводниковыми блокадами плечевого сплетения: Метод, рекомендации. М., 1989. - 6 с.

65. Скороглядов А.В. Проводниковые блокады в комплексном лечении повреждений и заболеваний конечностей: Дис. д-ра мед. наук. М., 1990.

66. Смирнов М.Л. Компенсация функции коленного сустава при посттравматическом гонартрозе (Артроскопия и функционо- восстановительное лечение): Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2000. - 20 с.

67. Трачук А.П., Шаповалов В.М., Рикун О.В., Тихилов P.M. Современные возможности артроскопии коленного сустава // Клинич. медицина и патофизиология, 1999, № 1. -С. 4-7.

68. ТрачукА.П., Шаповалов В.М., Тихилов P.M. Основы диагностической артроскопии коленного сустава. С-Пб., 2000. - 86с.

69. Третьяков В.Б. Оптимизация диагностики и лечения посттравматической нестабильности коленного сустава у спортсменов : Автореф. дис. канд. мед. наук. Самара, 2000. - 24 с.

70. Ушакова О.А. Артроскопическая диагностика повреждений и заболеваний коленного сустава. Инстуркция ЦИТО. —М., 1982. -15с.

71. Ушакова О.А., Лисицын М.П., Вачеишвили Г.О. Артроскопические парциальные менискэктомии // Ортопедия, травматология и протезирование.-1991.- N10. С.1-6.

72. Ушакова О.А. Ортопедо-хирургические и артроскопические методы диагностики, профилактики и лечения гонартроза: Автореферат дис. . докт. мед. наук. М., 1990.-44с.

73. Удодова Н. Ю. Патология синовиальных складок коленного сустава, клиника, диагностика, лечение: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1997. - 18 с.

74. Хаертдинов И.С., Эль-Фахель Б.А. Сравнительная характеристика различных методов артроскопической резекции мениска // Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и нейрохирургии: Материалы итог, науч.-практ. конф. НИЦТ "ВТО". Казань, 2001. - С.95-96.

75. Хемпфлинг X. Артроскопия. Диагностика и терапия.- Висбаден: Техноэкспорт ГмбХ. 92с.

76. Цветкова Е.С., Агабабова Э.Р. Хондропротективные препараты в терапии остеоартроза// Терапевт, арх., 1992, №5. -С. 59 60.

77. Чанцев А.В., Распопова Е.А. Значение артроскопии в профилактике послеоперационного остеоартроза у больных с повреждениями менисков // Новые направления в клинической медицине. Материалы Всерос. конф. Ленинск-Кузнецкий, 2000.-С. 180-181.

78. Череповский А.В. Эндохирургическая диагностика и оперативное лечение хрящевых поражений коленного сустава: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Владивосток, 2001. - 23 с.

79. Шаповалов В.М., Тихилов P.M., Трачук А.П., Доколин С.Ю. Хроническая рецидивирующая нестабильность плечевого сустава // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова, 2001, N 2. -С. 53-58.

80. Шевцов В.Н., Карасева Т.Ю., Солдатов Ю.П. Лечебно-диагностическая артроскопия крупных суставов // Гений ортопедии, 2000, № 3. -С. 34-38.

81. Эйсмонт О.Л. Артроскопия в диагностике и лечении повреждений менисков коленного сустава: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Минск, 1996. — 19с.

82. Эмилисон Л. Ранняя диагностика, профилактика и лечение синовита при гонартрозе : Дис. канд. мед. наук. М., 1994. - 193 с.

83. Abelow SP. Use of lasers in orthopedie surgeri. Current concepts. // Orthopedics 1993. I6.p.-P. 551-556.

84. Bandi W., Allgower M. Zur therapia der Osteochondritis dissecans //Helv. Chir. Acta.-1959.-Bd.26.-S.552.

85. Bankart A.S. The pathology and treatment of recurrent dislocation of the shoulder joint // Brit. J. Surg. 1938. - Vol. 26. No. 2. - P. 3-29.

86. Bayne O., Langer F. Osteochondral allografts in the treatment of osteonecrosis of the knee // Orthop. Clin. North Am.-1985.-N16.-P.727.

87. Bohnsack M., Ruhmann O., Hurschler C., Schmolke S. Arthroscopic anterior shoulder stabilization: combined multiple suture repair and laser-assisted capsular shrinkage. Injury. 2002 Nov; 33(9):795-9.

88. Bowen M.K., Den X.H., Warner J.P. The Effect of Joint Compression on Stability of the Glenohumeral Joint // Hosp. Spec. Surg. NY - 1992:289.

89. Bennett G.A., Bauer W. Further studies concerning the repair of articular cartilage in dog joints. Hi Bone Joint Surg .-1935.17. P.141-150.

90. Bircher E. Die Arthroendoscopie. // Zentralbl Chir.- 1921. P. 48-460.

91. Brillhart A.T. Lasers in arhroscopic surgery//Arhroscopy. -1991. -№7. -p.411-412.

92. Brillhart A.T. Technical problems of laser arthroscopy//Arthroscopy. -1992. -№8. -P.403-404.

93. Brillhart A.T. Arthroscopic Laser Surgery. -New Iork, 1994. -299 P.

94. Brox J.I., Staff P.H., Ljunggren A.E., Brevik J.I. Arthroscopic surgery compared with supervised exercises in patients with rotator cuff disease (stage II impingement syndrome) BMJ. 1993 Oct 9;307(6909): 899-903.

95. Buchtit M., Paraioannou Т., Fishbein M., Peters W. Exeimer laser ablation of fibrocartilage. An in vitro and in vivo studi. // Lasers Surg. Med. -1991.-3. P. 271.

96. Buckwalter J.A., Lohmander S., Current concepts review. Operative tratment of osteoarthrosis. Current practice and future development//!. Bone Joint Surg. 1994. -Vol. 76-A, №9. -P.l405-1418.

97. Buckwalter J.A., Mov V.C. Cartilage repair in osteoarthritis//Surgical Management. -1992, Philadelhia. P.71-107.

98. Ellenbecker T.S., Mattalino AJ. Glenohumeral joint range of motion and rotator cuff strength following arthroscopic anterior stabilization with thermal capsulorraphy. J Orthop Sports Phys Ther. 1999 Mar;29(3): 160-7.

99. Ellman H. Diagnosis and treatment of incomplete rotator cuff tears // Clin. Orthop. 1990. - Vol. 254. - P. 64-74.

100. Erti J.P., Kovacs G. Knee Osteochondritis Dissecans. // www.eMedicine.com June 5.- 2002.

101. Caborn D.N.M., Warner J.J.P., Berger R. Dynamic capsuloligamentous anatomy of the glenohumeral joint // Trans. Orthop. Res. Soc. 1992. - Vol. 17. - P. 498.

102. Charrois O., Ayral X. Chondrolyse rapide apres meniscectomie externe arthroscopique. A propos de 4 cas//Rev. Chir. Orthop. -1998. -Vol.84, №1. -P.88-92.

103. Chow J.C., Hantes M., Houle J.B. Hypertrophy of the synovium in the anteromedial aspect of the knee joint following trauma: an unusual cause of knee pain. Arthroscopy. 2002 Sep; 18(7): 735-40.

104. Clark J., Sidles J.A., Matsen F.A. The relationship of the glenohumeral joint capsule to the rotator cuff// Clin. Orthop. 1990. - Vol. 12, No. 54. - P. 29-34.

105. Cooper D.E., Arnoczky S.P., O'Brien S.J. Anatomy, histology and vascularity of the glenoid labrum // J. Bone J Surg. 1992. - Vol. 74 A. - P. 46-52.

106. Coventry M.B. The effect of axial alignment of the lower extremity on articular cartilage of the knee. In Articular Cartilage and Knee Joint Function. Basic Sciance and Arthroscopy. -1990, New Iork, Raven Press. -P.311-317.

107. Campbell C.J. The healing of cartilage defects. // Clin Orthop.- 1969.- 64. P.45-63.

108. Dandy D.J. Artroscopic management of the knee. Edinburgh et al.: Churchill Livingstone, 1987. -223p.

109. Dandy D.J. Abrasion Chondroplastiy//Arthroscopy. -1986. -№2. -P.51.

110. Davidson A., Bentley G. Pigmented villonodular synovitis following arthroscopic laser surgery of the knee. Arthroscopy. 2001 Apr; 17(4): 412-4.

111. De Haven K.E., Arnoczky S.P. Instructional course lectures, the American academy of Orthopaedic surgeons. Neniscal repair//J. Bone Joint Surg. 1994. —Vol.76-A, №1. -P. 140-152.

112. De Simoni C., Ledermann Т., Imhoff A.B. Holmium-YAG laser in outlet impingement of the shoulder. Mid-term results. Orthopade. 1996 Feb; 25(1): 84-90.

113. Du L., Gu G., Chen X. The use of the Ho: YAG laser in arthroscopic surgery//Chung Hua Wai Ко Tsa Chih. -1995, Oct. -Vol.,33, №10. -P.591-593.

114. Dillinghman M.F., Price J.M., Fanton G.S., Lasers in orthopedik surgery. Holmium laser surgery. // Orthopedics. 1993. 16. p. 563-566.

115. Dillinghman M.F., Fanton G.S. The use of the holmium YAG-laser in operative knee arthroscjpe f double blind prospective study using a new arthroscopically guided laser system. // Arthroscopy. - 1990. -2. p. 152.

116. Ewing J.W. Arthroscopic treatment of degenerative meniscal lesions and early degenerative arthritis of the knee. In Articular Cartilage and Knee Joint Function. Basic Scince and Arthroscopy. 1990, New Iork. -Raven press. -P.137-145.

117. Falkeiewasz C., Fengler F., Eein W. Die Operative Behandlung von Kniegelenkstrechkon trakturen //Beitr. Orthop. -1990. -Bd.37, H.4. -S.225-229.

118. Fanton G.S., Dillinglam M.F. The use of the holmium: YAG laser in arhroscopic surgery//Sem. Orthop. -1992. -№7. -P. 102-116.

119. Favorito P.J., Langenderfer M.A., Colosimo A.J., Heidt R.S. Arthroscopic laser-assisted capsular shift in the treatment of patients with multidirectional shoulder instability. Am J Sports Med. 2002 May-Jun; 30(3): 322-8.

120. Ferrari D.A. Capsular ligaments of the shoulder. Anatomical and functional study of the anterior superior capsule // Amer. J. Sports Med. 1992. - Vol. 18. - P. 2024.

121. Fischer R., Krebs R., Scharf H.P. Gell vitaliti in cartilage tissue culture following excimer laser radiation. // Laser Surg Med. 1993. 13. - P. 629-637.

122. Fischer R., Hibst R., Schroder D., Puhl W. Thermal side effects of fiber-guided XeCI excimer laser drilling of cartilage. //Laser Surg Med.-1994. 14. P.278-286.

123. Frenkel S.R., Menche D.S. A comparison of abrasion burr arthroplasty and subchondral drilling in the treatment of fullthickness cartilage lesions in the rabbit // Trans. Orthoped. Res. Soc.-1994.-Vol.19.-P.483.

124. Habermeyer P., Schuller U., Weidemann E. The intraarticular pressure of the shoulder: an experimental study on the role of the glenoid labrum in stabilizing the joint //Arthroscopy. 1992. - Vol. 8. - P. 166-172.

125. Hayashi. Effect of Nonablative Laser Energy on the Joint Capsule: An In Vivo Rabbit Study Using a Holmium: YAG Laser. // Orthopaede. 1996. 25 - P. 1720.

126. Hardy P., Thabit G., Fanton G.S., Blin J.L. Arthroscopic management of recurrent anterior shoulder dislocation by combining a labrum suture with anteroinferior holmium:YAG laser capsular shrinkage. Orthopade. 1996 Feb; 25(1): 91-3.

127. Harryman D.T., Sidles J.A., Clarke J.M. Translation of the humeral head on the glenoid with passive glenohumeral motion // J. Bone J Surg. 1990. — Vol. 72A. -P.1334-1343.

128. Hawkins R.J., Bodor D.J. Clinical evaluation of shoulder problems // The Shoulder /-Philadelphia: WB Saunders, 1990.-P. 149-177.

129. Helidonis E., Volitakis M., Naumidi I., Velegrakis G., Bizakis J., Christodoulou P. The histology of laser thermo-chondroplasty. //Am J Otolaringol.-1994.15.-P. 8-423.

130. Hendrich. MRI Measurement of the Temperature Distribution of Cartilage Following Laser Therapy. Orthopaede.-1996.25. - P. 17-20.

131. Hunter W. On the structure and diseases of articulating cartilage. // Philos Trans R Soc London. 1743. 9. 267.

132. Imhoff A., Ledermann T. Arthroscopic subacromial decompression with and without the Holmium:YAG-laser. A prospective comparative study. Arthroscopy. 1995 Oct; 11(5): 549-56.

133. Imhoff A. Schwierigkeiten und Kompllicaionen der arthroscopischen meniskuschrurgie.//Z. Orthop. 1990. -Bd. 128, H.3. -S.295-300.

134. Jackson D.W. Arthroscopic surgery three decades // Arthroscopy. - 1997. -Vol. 13, № 4. - P.537-540.

135. Janecki C.J., Perry M.W., Bonati A.O., Bendel M. Safe parameters for laser chondroplasty of the knee. Lasers Surg Med. 1998; 23(3): 141-50.

136. Janzen D.L., Kosarek F.J., Helms C.A., Cannon W.D. Osteonecrosis after contact neodymium:yttrium aluminum garnet arthroscopic laser meniscectomy. AJR Am J Roentgenol. 1997 Sep;169(3): 855-8.

137. Johnson L.L. The sclerotic lesion: pathologyand the clinical response to arthroscopicabrasion arthroplasty. In Articular and Knee Joint Function. Basic Science and Arthroscopy. -1990. New Iork, Raven Press. -P.319-333.

138. Gartsman G.M., Roddey T.S., Hammerman S.M. Arthroscopic treatment of bidirectional glenohumeral instability: two- to five-year follow-up. J Shoulder Elbow Surg. 2001 Jan-Feb; 10(1): 28-36.

139. Garino J.P., Lotke P.A., Sapega A.A., Reilly P.J. Osteonecrosis of the knee following laser-assisted arthroscopic surgery: a report of six cases. Arthroscopy. 1995 Aug; 11(4): 467-74.

140. Gartsman G.M., Roddey T.S., Hammerman S.M. Arthroscopic treatment of anterior-inferior glenohumeral instability. Two to five-year follow-up. J Bone Joint Surg Am. 2000 Jul; 82-A(7): 991-1003.

141. Gavant M.L., Rizk Т.Е., Gold R.E., Flick P.A. Distention arthrograpfy in the treatment of the shoulder. J-Vasc-Inter-Radiol. 1994 Mar-Apr. No. 5(2). P. SOS-SOS.

142. Grifka J. Arthroscopic treatment of gonarthritis depending on severiti of chondromalcia. // Arthroskopie. 1993. - 6. - P. 201-211.

143. Gerber. Articular Cartilage and the Impact on Clinical Application Technique. // Orthopaede. 1996. 25. - P. 21-29.

144. Khan A.M., Fanton G.S. Electrothermal assisted shoulder capsulorraphy-monopolar. Clin Sports Med. 2002 Oct;21(4): 599-618.

145. Kiihne J.-H., Theerman R. Neue Aspekte zum Thema kniegelenksarthrolysen//Z. Orthop. -1991. -Bd.129. S.85-93.

146. Kim H.K. W., Moran M.E., Salter R.B. The potential for regeneration of articular cartilage in defects created by chondral shaving and subhondral abrasion//Jone Bone Joint Surg. -1991, Oct. -Vol.73-A. P. 1301-1315.

147. Kohn D. Arthroscopic des Kniegelenks: Diagnostik und operative Therapie. -Munchen: Urban&Schwazenberg, 1991. 125 p.

148. Konig F. Uber treie Korper in den Gelenken // Deutsch. Z.Fuer. Chir.-1887-1888.-Bd.27/-S.90.

149. Lane G.L., Mooar P.A. YAG laser athroscopic debridement.//Lasers Surg Med. 1991. 109. - P.155-159.

150. Lane G.L., Mooar P.A. YAG laser athroscopic debridement.//Lasers Surg Med. 1991. -№3. - P.53.

151. Levy H.J., Uribe J.W., Delaney L.G. Arthroscopic assisted rotator cuff repair, Preliminary results // Arthroscopy. 1990. - Vol. 6. - P. 55-60.

152. Lobenhoffer P. Current treatment concepts in first-time dislocation of the shoulder joint. Zentralbl Chir. 2001 Mar; 126(3): 192-8.

153. Lohr J.F., Uhthoff H.K. The microvascular pattern of the supraspinatus tendon // Clin. Orthop. 1990. - Vol. 254. - P. 35-38.

154. Lubbers С., Siebert W.E. Arthroscopic holmium-YAG laser compared to conventional procedures on the knee joint. 2-year results of a randomized prospective study. Orthopade. 1996 Feb;25(l): 64-72.

155. Lubbers C., Siebert W.E. Holmium: YAG-laser-assisted arthroscopy versus conventional methods for treatment of the knee. Two-year results of a prospective study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 1997; 5(3): 168-75.

156. Luck J.V., Anderson G.B. Occupational shoulder disorder. The Shoulder. Philadelphia, PA, WB Saunders, 1990, vol. 2, P. 1088-1108.

157. Matsen F.A., Arntz C.T. Subacromial impingement // The Shoulder -Philadelphia: WB Saunders, 1990. P. 623-646.

158. Morrison D.S., Bigliani L.U. The clinical significance of variations in acromial morphology // Orthop. Trans. 1987. - P. 211-234.

159. Mulligan E. //Conservative management of shoulder impingement syndrome // Athletic Training. 1998. - Vol. 23. - P. 348-353.

160. Murnaghan J.P. Frozen Shoulder. The shoulder // edited by C.A. Rockwood, F.A. Matsen. 1990. P. 837-862.

161. Murphy M.A., Maze N.M., Boyd J.L., Quick D.C. Cost-benefit comparison: holmium laser versus electrocautery in arthroscopic acromioplasty. J Shoulder Elbow Surg. 1999 May-Jun; 8(3): 275-8.

162. Moller K.O., Lind B.M., Karscher K., Hohlbach G. Holmium laser versus mechanical chondral debridement. Comparative studi in a rabbit model for arthrosis. // Langenbecks Artch Chir. 1994. 379. - P. 84-94.

163. Moos. Ho:YAG Laser Treatment: Good News for Athletes. // Biophotonics International.-1995. -P.60-62.

164. Neer C.S. II: The components of our global exchange on surgery of the shoulder. J-Shoulder-Elbow-Surg. 1995 Nov-Dec; 4(6): 477-480.

165. Neer C.S., MacCann P.D., MacFarlane E.A. Earlier passive motion following shoulder arthroplasty and rotator cuff repair. A prospective study // Orthop. Trans. 1987.-Vol. 111.-P. 231.

166. Neer C.S. Poppen N.K. Supraspinatus tend // Presented at the Third Open Meeting of the American Shoulder and Elbow Surgeons. San Francisco, January 1987.

167. Nevaiser T.J. Adhesive capsulitis. Orthop Clin North Am. 1987. No. 18. P. 439-443.

168. O'Brien S.J., Arnoczky S.P., Warren R.F. Development anatomy of the shoulder and anatomy of the glenohumeral joint // The Shoulder / Ed. C. A. Rockwood Jr, F.A. Matsen 111 Philadelphia: WB Saunders, 1990. - P. 1-33.

169. O'Brien S.J., Neves M.C., Arnoczky S.J. The anatomy and histology of the inferior glenohumeral ligament complex of the shoulder // Amer. J. Sports Med. — 1990. Vol. 18.-P. 449-456.

170. O'Brien S.J., Miller D.V. The contact neodymium-yttrium aluminum garnetlaser. A nem approach to artroscopic laser surgery//Clin. Orhop. -1990. -№252. P.95-100.

171. Ogata S., Uhthoff H.K. Acromial enthesopathy and rotator cuff tear: A radiologic and histologic postmortem investigation of the coracoacromial arch // Clin. Orthop. 1990. - Vol. 254. - P. 39-48.

172. O'Driscoll S.W., Evans D.C. Long Term of staple capsulorraphy for anterior instability of the shoulder // J. Bone J Surg. 1993. - Vol. 75 A. No. 2. - P. 249-258.

173. Ogilive-Harris D.J., Fitsialos D.P. Arthroscopic management of the degenerative knee//Arthroscopy. -1991. -№7. -P. 151-157.

174. Paletta G.A., Arnoczky S.P., Warren R.F., The repair of osteochondral defects using an exogenous fibrin clot. An experimental study in dogs. Am —J Sports-Med., 1992, Nov-Dec., N20(6), -P.725-731.

175. Philandrianos G. A New Arthroscopic Surgery Technique Using CO2 Lser to Treat Intra-articular Lesions//Arthroscopy. -1992. -Vol.11, №3. -P.7-12.

176. Prodromes C.C., Ferry J.A., Schiller A.L. Histological studies of the glenoid labrum from fetal life to old age // J. Bone J Surg. 1990. - Vol. 72A. — P. 1344-1348.

177. Plotquin D., Ohana N., Atar D. Arthroscopic surgery of the knee with C02 laser surgery of the knee. Harefuah. 1996 Aug; 131(3-4): 76-8, 144. Hebrew.

178. Raunest J., Schwarzmaier H.J. Optical properties of human articular tissue as implication for a selective laser application in arthroscopic surgery. Lasers Surg Med. 1995; 16(3): 253-61.

179. Raunest J. Arthroseinduktion durch Lasereingriffe//Z. Orthop. -1996. -Bd.25,№l.-S. 10-16.

180. Raunest J. Laser synovectomy of the knee joint//Arch. Orthop. TraumaSurg. -1995. -Vol.114, №4. -P.220-225.

181. Raunest J., Lohnert J. Arthroscopic cartilage debridement by ezimer laser in chondromalacia of the knee//arch. Orhop. Trauma Surg. -1990. -Vol.109, H.3. =P.155-159.

182. Raunest J. Morhologische, biomechanische und expermentalle Invio-Untersuchungen zur laserasistierten Meniskusresektion//Langenbecks Arch Chir. -1995. -Bd.380, H.l. -S.12-21.

183. Raunest J. Optical propererties of human articular tissue as implication for a selective laser application in arthroscopie surgery//Lasers Surg Med. -1995. —Vol.16, №3. -P.253-261.

184. Raud J.A. Role of arthroscopy in osteoarthritis of the knee//Arthroscopy. -1991. -№7. -P.358-363.

185. Richmond J.C. Modification of the Bankart reconstruction with a suture anchor: report of a new technique // Amer. J. Sports Med. 1991. - Vol. 19. No. 4. - P. 343-348.

186. Rockwood C.A., Blatter G., Wirth M.A. Specific capsular shift reconstruction for the management of patients with anterior shoulder instability // Orthop. Trans. 1993-1994. Vol. 17. No. 4. - P. 972-978.

187. Rozbruch S.R., Wickiewicz T.L., Di Carlo E.F., Potter H.G. Osteonecrosis of the knee following arthroscopic laser meniscectomy. Arthroscopy. 1996 Apr; 12(2): 245-50.

188. Sagi A., Shitzer A., Akselrod S. Heating of Biological Tissue by Laser Irradiation. Theoretical Model. // Optical Engineering. 1992. 31. - P. 1417-1424.

189. Sagi A., Avidor-Zehavi A.,Shitzer A., Gerstman M. Heating of Biological Tissue by Laser Irradiation. Temperature Distribution during Laser Ablation. // Optical Engineering.- 1992. 31. P. 1425-1431.

190. Suchs R.A., Riehl В., Lane J.A. Arthroscopic staple capsulorrhaphy: a long term followup // Arthroscopy. 1991. - Vol. 7. No. 3. - P. 324.

191. Salter R.B., Malcolm B.W., Simmords D.F. The biological effects of continuous passive motion on healing of full thickness defects in articular cartilage. An experimental study in the rabbit. // J.Bone joint Surg.-1980.-Vol.62-A.-P. 1232-1251.

192. Schaefer S.L., Ciarelli M.J., Arnoczky S.P., Ross H.E. Tissue shrinkage with the holmium:yttrium aluminum garnet laser. A postoperative assessment of tissue length, stiffness, and structure. Am J Sports Med. 1997 Nov-Dec; 25(6): 841-8.

193. Schmolke S., Ruhmann O. Die Anwendung des Lasers in der operativen orthopadie//Z.Orthop. -1997. -Bd.26, H.3. -S.267-272.

194. Sherk H.H. Current concepts reiev. The use of lasers in orthopaedic procedures//.!. Bone JointSurg. 1993. -Vol.75-A, №5. -P.768-776.

195. Stein E., Sedlacek Т., Fabian R., Nishioka N. Acute and cronoic effects of bone ablation with pulsed holmium lasers. // Lasers in surgery and medicine.-1990. Vol. 10.-P.384.

196. Strobel M., Stedtfeld H.-W. Diagnostic evaution of the knee. Berlin et al.: Springer-Verlag, 1990. - 356 p.

197. Sisto J., Blazina M.E. The synovial respous afte CO2 laser arthroscopy of the knee//Arthroscopy. -1993. -Vol.9, №5. -P.574-575.

198. Sisto J. Ho-YAG laser arthroscopy of the knee. // Lasers Surg Med.-1993. 5. p.37-38.

199. Siebert W.E. Lasers in arthroscopic surgery//Orthopedics. -1992. -№21. — P.273-288.

200. Sobol E.N., Bagratashvili V.N., Sviridov A.P., OmelAchenko A.I. Stress relaxation and cartilage shaping under laser radiation. // Prog. SPIE. 1996. - Vol. 2681. - P. 358-363.

201. Sobol E., Sviridov A., Bagratachvili V., OmelAchenko A. Mechanism of laser-induced stress relaxation and reshaping of cartilage. //Journal of Biomechanics. -1997. Vol.2975. P. 310-315.

202. Sviridov A., Sobol E., Jones N., Lowe J. Effect of Holmium lfser radiation on stress, temperature and structure alterations in cartilage. Laser in Medical Science.-1997. Vol. 13.

203. Thai R., Danziger M.B., Kelly A. Delayed articular cartilage slough: two cases resulting from holmium:YAG laser damage to normal articular cartilage and a review of the literature. Arthroscopy. 1996 Feb; 12(1): 92-94.

204. Tibone J.E., McMahon P.J., Shrader T.A., Sandusky M.D. Glenohumeral joint translation after arthroscopic, nonablative, thermal capsuloplasty with a laser. Am J Sports Med. 1998 Jul-Aug; 26(4): 495-8.

205. Turkel S.J., Panio M.W., Marshal J.L., Girgis F.G. Stabilization mechanisms preventing anterior dislocation of the glenohumeral joint // J. Bone J Surg. -1981.-Vol. 63A.-P. 1208-1217.

206. Trauner K., Nishioka N., Patel D. Pulsed Yo-YAG laser ablatio of fibrocartilage and articular cartilage. // Am J Sports Med.- 1991. 18. P.316-320.

207. Tsai C.L., Huang L.L. Effect of C02 laser on healing of cultured meniscus//Lasers Surg. Med. -1997. -Vol.20, №2. -P. 172-178.

208. Tulip J., Long Wavelength Nd-YAG Laser, US 034. 1991. - September 10.

209. Uhthoff H.K., Sarkar K. Calcifying tendonitis // The Shoulder / -Philadelphia: WB Saunders, 1990. P. 774-790.

210. Vangsness C.T., Watson Т., Saadatmanesh V., Moran K. Pulsed Ho:YAG laser meniscectomy: effect of pulsewidth on tissue penetration rate and lateral thermal damage. Lasers Surg Med. 1995; 16(1): 61-5.

211. Vangsness C.T. Use of lasers for meniscal repair//Clin. Sports. Med. -1996. -Vol.15, №3. -P.531-535.

212. Vanderhooft E., Lippitt S. I., Matsen F.A. Glenohumeral stability from concavity-compression, a quantitative analysis // Presented at the Annual Meeting of the American Shoulder and Elbow Surgeons. Washington D.C. - 1992. - P. 14.

213. Watanabe M., Takeda S., Ikeuchi H.Atlas of arthroscopy, 3rd edn. Tokyo: Igaku Shoin. - 1997.

214. Wei N., Delauter S.K. The holmium YAG laser in office based arhroscopy of the knee: comparisonwithstandart interventional instruments in patients with arthritis//J. Rheumatol. -1997. -Vol.24, №9. -P.1806-1808.

215. Welch A.J. The Thermal Response of Laser Irradiated Tissue. // IEEE JQE-20.- 1994. -P .1471-1481.

216. Windsor R.E. Book Reviews. Arthroscopic Laser Surgery//Edited by Allen T. Brillhart//J. Bone Joint Surg., -1995. -Vol. 77-A, №9. -P. 1469.

217. Wilk K.E., Reinold M.M., Dugas J.R., Andrews J.R. Rehabilitation following thermal-assisted capsular shrinkage of the glenohumeral joint: current concepts. J Orthop Sports Phys Ther. 2002 Jun; 32(6): 268-92.

218. Wong K.L., Williams G.R. Complications of thermal capsulorrhaphy of the shoulder. J Bone Joint Surg Am. 2001; 83-A Suppl 2 Pt 2:151-5.

219. Yakin D.E., Rogers V.P. Conventional instrument vs. laser-assisted arthroscopic meniscectomy. Lasers Surg Med. 1999; 25(5):435-7.

220. Yamagishi Т., Fujii K., Roppongi S., Hatsuumi H. Blood flow measurement in reconstructed anterior cruciate ligaments using laser Doppler flowmetry. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 1998; 6(3): 160-164.

221. Yamasyita F., Sakakida K. The transplantacion of an autogenesis osteochondral fragment for osteochondritis dissecans of the knee //Clin. Orthop.-1985.-N201.-P. 43.