Внутренний остеосинтез закрытых диафизарных переломов бедренной и большеберцовой костей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.22, доктор медицинских наук Литвинов, Игорь Иванович

• Литвинов, Игорь Иванович
• доктор медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Литвинов, Игорь Иванович

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

Глава 3. Анатомическое, экспериментальное и теоретическое исследование.

3.1 Внутрикостный остеосинтез.

3.2 Пакостный остеосинтез.

Глава 4. Внутрикостный остеосинтез дпафизарных переломов бедренной кости.

4.1 Остеосинтез титановыми стержнями прямоугольного поперечного сечения при опорных диафизарных переломах бедренной кости.

4.2 Остеосинтез титановыми стержнями прямоугольного поперечного сечения нсопорных диафизарных переломов бедренной кости.

Глава 5. Накостный остеосинтез диафизарных переломов бедренной кости.

5.1 Накостный менее ипвазивный остеосинтез диафизарных переломов бедренной кости типа А, В по АО.

5.2 Накостный инвазивный остеосинтез диафизарных переломов бедренной кости типа С по АО.

5.3 Накостный менее инвазивный остеосинтез диафизарных переломов бедренной кости типа С по АО.

Глава 6. Внутрикостный остеосинтез диафизарных переломов ' болыиеберцовой кости.

6.1 Остеосинтез титановыми стержнями прямоугольного поперечного сечения опорных дпафизарных переломов болынеберцовой кости.

6.2 Остеосинтез титановыми стержнями прямоугольного поперечного сечения неопорных диафизарных переломов болынеберцовой кости.

6.3 Внутрикостный остеосинтез диафизарных переломов болынеберцовой кости с блокированием болтами.

Глава 7. Накостный менее инвазивный остеосинтез диафизарных переломов болыдеберцовой кости.

7.1 Накостный менее инвазивный остеосинтез диафизарных переломов верхней трети болыдеберцовой кости.

7.2. Накостный менее инвазивный остеосинтез субистмальных диафизарных переломов болыдеберцовой кости.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Внутренний остеосинтез закрытых диафизарных переломов бедренной и большеберцовой костей»

По данным ВОЗ во всем мире каждый год от травм погибает 3,5 миллиона человек, а 2 миллиона становятся инвалидами, причем отмечается рост инвалидности от травм по РФ за последние 5 лет на 31,3 % (42). Переломы диафиза бедра составляют 60% всех переломов бедренной кости (230). Консервативное лечение диафпзарных переломов бедренной кости приводит в 22% случаев к несращению, в 80% - укорочению конечности более чем на 1 см (145). После остеосинтеза стержнями без блокирования диафизарных переломов бедренной кости укорочения конечности более 1 см встречаются в 44% случаев (239). Открытый впутрикостный остеоспнтез бедренной кости с дополнительной фиксацией проволокой дает до 13% гнойных осложнений и до 22% несращений (145). При остеосинтезе в 8 - 34 % случаев встречается замедленная консолидация и несращение (103, 105, 135). Вторичная дпнамизацня ИБК полностью проблему нарушения консолидации не решает. Если динамизация выполняется через 4 месяца и позже после операции, когда уже имеет место замедленная консолидация, то в 36% - 58% наблюдений она оказывается неэффективной - переломы не срастаются (105, 243). При более раннем выполнении динамизации (до констатации замедленной консолидации) может возникнуть значительное укорочение (243). Инвалидизация после переломов бедренной кости происходит в 3,7 - 76,4 % случаев (20, 43, 53).

Диафпзарные переломы костей голени составляют 8,1 - 36,6% всех переломов длинных костей и чаще встречаются у лиц 20 - 45 лет (12, 81, 82) Частыми бывают инфекционные послеоперационные осложнения. Среди больных с развившимся посттравматическим остеомиелитом после закрытых переломов, леченных оперативным путем, поражение болыиеберцовой кости отмечено у 48,6% - 50% (36, 90). При использовании КДА для остеосинтеза переломов болыиеберцовой кости нагноения мягких тканей встречаются у

8,1% - 32,6% пациентов, спицевоп остеомиелит - у 1,9% - 11,5% больных (1, 2, 9, 10, 11, 31, 45, 52, 76, 77, 79, 81, 99). При использовании открытых способов остеосинтеза большсберцовой кости частота инфекционных осложнений увеличивается в 4 - 6 раз (57, 172). После открытого накостного остеосинтеза переломов большеберцовой кости возникали следующие осложнения: нагноения послеоперационных ран - 2,1% - 20%, остеомиелиты - 1,2% - 12% (3, 18, 81, 110, 175, 217), несращения и ложные суставы -0,8% - 8,0% (3, 19, 75, 78, 80, 81, 110, 175). Поэтому расширяются показания к закрытому внутрикостному остеосинтезу, совершенствуются накостные конструкции и малоипвазивные технологии остеосинтеза ими (5, 6, 14, 17, 38, 39, 57, 60, 65, 66, 69, 86, 164, 188, 189, 190). Однако широко распространенные технологии закрытого остеосинтеза большеберцовой кости стержнями без рассверливания канала с блокированием винтами полностью не решают проблему. При остеосинтезе UTN замедленная консолидация и несращения встречаются у 12% - 22% больных (94, 116, 182), переломы блокирующих болтов происходят в 4% - 29% наблюдений (16, 117, 131, 143, 157, 165, 179, 202, 204, 205). Остеосинтез титановыми стержнями прямоугольного поперечпого сечения при неопорных переломах бедренной и большеберцовой костей не отвечает требованиям осевой стабильности соединения. Так, при остеосинтезе супраистмальных переломов большеберцовой кости этими конструкциями у 27% отмечено укорочение сегмента от 0,5 см до 2,0 см (48). В 80% вторичных смещений при субистмальных переломах большеберцовой кости наблюдается дислокация конца стержня в голеностопный сустав (26). Изложенное выше делает актуальным совершенствование технологий лечения переломов рассматриваемой локализации.

Цель исследования

Улучшение результатов, уменьшение риска развития осложнений и унификация внутреннего остеосинтеза закрытых диафизарных переломов бедренной и болынеберцовой костей путем совершенствования технологий на основе трехмерного и конечно-элементного анализа.

Задачи исследования 1 .Разработать способы трехмерного анализа бедренной и болынеберцовой костей и реализовать эти способы с целью решения некоторых теоретических и прикладных задач внутрикостной и накостной фиксации.

2.Провести анализ устойчивости соединения стержней прямоугольного поперечного сечения с длинными отломками бедренной и болынеберцовой костей при наличии и отсутствии деформации конструкции.

3. Предложить совокупность критериев и их взаимодействие для оценки опорности диафизарных переломов бедренной и болынеберцовой костей в условиях остеосинтеза штифтами, поперечное сечение которых адекватно поперечному сечению узкой части канала.

4. Предложить и обосновать унифицированные стержни прямоугольного поперечного сечения для остеосинтеза опорных переломов бедренной и болынеберцовой костей.

5. Разработать на основе титановых стержней прямоугольного поперечного сечения внутрикостные фиксаторы, позволяющие реализовать статический и динамический варианты блокирования при диафизарных переломах болынеберцовой кости. Изучить возможность применения первично динамического блокирования винтами с использованием данных конструкций при неопорных переломах с сохраненным торцевым контактом отломков.

6. Предложить и обосновать накостные, в том числе монокортикальные конструкции для остеосинтеза бедра и голени и менее инвазивные технологии их применения, доступные для широкого использования. Дать оценку различных форм монокортикального диафизарного соединения.

7.Изучить результаты погружного остеосинтеза у пациентов с закрытыми диафизарными переломами бедра и голени.

Научная новизна

1. Предложены способы трехмерного анализа бедренной и болыпеберцовой костей на плоскости применительно к задачам менее инвазивного накостного и внутрикостного остеосинтеза.

2. Обосновано положение о том, что нельзя гарантировать ротационную устойчивость соединения стержней прямоугольного и близкого к нему поперечного сечения с длинными отломками бедренной и болыпеберцовой костей без деформации конструкций. Напряженно-деформированное состояние стержня адекватно приобретению им дополнительных точек опоры на кость, придающих системе «кость-штифт» абсолютную ротационную устойчивость, то есть такую, которая не снижается при уменьшении силы прижатия стержня к стенкам костного канала.

3. Предложена новая совокупность и взаимодействие критериев для оценки опорности переломов бедренной и болыпеберцовой костей в условиях остеосинтеза стержнями, поперечнре сечение которых адекватно поперечнику узкого участка костной полости. На основе указанных критериев создана новая классификация диафизарных переломов бедренной и болыпеберцовой костей.

4. Создана система унифицированных титановых стержней прямоугольного поперечного сечения для остеосинтеза опорных переломов бедренной и болыпеберцовой костей (свидетельство на полезную модель № 19743).

5. Разработаны на основе титановых стержней прямоугольного поперечного сечения внутрикостные фиксаторы, позволяющие реализовать статический и первично динамический варианты блокирования при неопорных переломах болынеберцовой кости (патенты РФ № 2188602, №2223061).

6. Разработаны патентоспособные накостные конструкции для менее инвазивного остеосинтеза бедра и голени (патенты РФ № 2100979, № 2206291, № 2221514, № 2223062, № 2238692, № 2238693, свидетельство на полезную модель № 15271). Обосновано преимущество комбинированного монокортикального способа накостной фиксации. Усовершенствованы менее инвазивные технологии накостного остеосинтеза.

Практическая значимость

1. На основе разработанной совокупности критериев и их взаимодействия предложена градация диафизарных переломов бедренной и болынеберцовой костей по их опорности в условиях остеосинтеза штифтами, поперечное сечение которых адекватно поперечному сечению узкой части г костного канала, что позволило оптимизировать показания для использования титановых стержней прямоугольного поперечного сечения.

2. Доказана нецелесообразность остеосинтеза титановыми стержнями прямоугольного поперечного сечения неопорных (в соответствии с предложенными критериями) диафизарных переломов бедренной и болынеберцовой костей, за исключением субистмальных околоистмальных типа А1 и В1 по АО.

3. Применение разработанных на основе титановых стержней прямоугольного поперечного сечения штифтов для блокирования болтами позволило достоверно улучшить результаты остеосинтеза неопорных закрытых диафизарных переломов болынеберцовых костей.

4. Применение менее инвазивного накостного остеосинтеза, в том числе предложенными нами конструкциями, позволило достоверно улучшить результаты лечения неопорных закрытых диафизарных переломов бедренной и болынеберцовой костей в сравнении с остеосинтезом стержнями прямоугольного поперечного сечения и накостным инвазивным остеосинтезом.

5. Разработаны унифицированные титановые стержни прямоугольного поперечного сечения, которые могут успешно применяться для остеосинтеза опорных переломов бедренной и болынеберцовой костей.

ПОЛОЖЕНИЯ, выносимые на защиту

1. Ротационная устойчивость соединения стержня прямоугольного поперечного сечения с отломками бедренной и болыпеберцовой костей может быть гарантирована только при наличии деформации конструкции, развивающейся в процессе ее взаимодействия со стенками костного канала. Совмещение плоскости наименьшей жесткости стержня с плоскостью наибольшего искривления костного канала при введении штифта в канал болыпеберцовой кости широкими гранями параллельно плоскости ее медиальной грани, а также использование комбинации более жесткого (толстого) и менее жесткого (тонкого) стержней позволяет уменьшить риск , повреждения отломков и ротационной нестабильности соединения.

2. При определении показаний для остеосинтеза диафизарных переломов бедренной и болынеберцовой костей титановыми стержнями прямоугольного поперечного сечения необходимо учитывать совокупность и взаимодействие следующих классификационных критериев: а) тип и группа перелома по АО; б) величина сохраненного торцевого контакта между отломками при переломах типа В2, ВЗ по АО — меньше 50% поперечника кости, больше или равно 50% поперечника кости; в) выделение околоистмальных повреждений, локализующихся в тех участках расширенных отделов канала, где степень расширения костной полости не превышает толщину кортикального слоя кости, и околометафизарных повреждений, располагающихся там, где величина расширения канала кости больше толщины ее кортикального слоя; г) детализация косопоперечных и поперечнокосых групп переломов в зависимости от преобладания косой или поперечной части линии излома.

При этом к опорным повреждениям в условиях остеосинтеза штифтами, поперечное сечение которых адекватно поперечному сечению узкой части костного канала, необходимо относить следующие диафизарные переломы бедренной и болынеберцовой костей: а) переломы типа АЗ, а также В2, ВЗ с величиной сохраненного торцевого контакта отломков 50% поперечника кости и больше, локализующиеся на любом участке диафиза; б) переломы типа В2, ВЗ с величиной сохраненного торцевого контакта отломков менее 50% поперечника кости, локализующиеся в области сужения костного канала, а также на уровне расширенных участков канала, где степень расширения костной полости не превышает толщину кортикального слоя кости (околоистмальных участков); в) переломы типа А1, А2, В1, располагающиеся в области сужения костного канала; г) переломы типа С2, каждый из компонентов которых удовлетворяет вышеизложенным критериям.

3. Закрытый остеосинтез опорных диафизарных и субистмальных околоистмальных переломов болынеберцовой кости типа А1, В1 титановыми стержнями прямоугольного поперечного сечения, а также остеосинтез опорных диафизарных переломов бедренной кости комбинацией двух - трех титановых стержней прямоугольного поперечного сечения — малопредметный, экономичный и предсказуемый способ оперативного лечения, который позволяет до сращения перелома восстановить функцию конечности и получить отличные и хорошие исходы лечения в абсолютном большинстве случаев. Остеосинтез опорных диафизарных переломов бедренной кости одним титановым стержнем не является достаточно надежным способом соединения отломков и применяться не должен.

4. С целью унификации для остеосинтеза болынеберцовой кости целесообразно использовать стержни прямоугольного поперечного сечения с изгибом верхнего участка длиной 110 мм в сторону узкой грани под углом

11°, а для остеосинтеза бедренной кости - с искривлением в плоскости параллельной широким граням конструкции радиусом 1500 мм. Достоверного различия в результатах остеосинтеза переломов бедра и голени унифицированными и индивидуально моделируемыми штифтами прямоугольного поперечного сечения не получено.

5. При остеосинтезе титановыми стержнями прямоугольного поперечного сечения неопорных диафизарных переломов бедренной и большеберцовой костей, за исключением субистмальных околоистмальных типа А1 и В1 по АО, высоко вероятны осложнения и отрицательные исходы лечения вследствие осевой нестабильности соединения.

6. Применение предложенных на основе титановых стержней прямоугольного поперечного сечения штифтов для блокирования болтами позволяет успешно реализовать статический и первично динамический варианты соединения при неопорных переломах большеберцовой кости, достоверно улучшить результаты лечения данных повреждений в сравнении с остеосинтезом стержнями прямоугольного поперечного сечения. При супраистмальных неопорных переломах большеберцовой кости обязательным требованием является блокирование обоих концов стержня. Первично динамическое блокирование дает возможность ускорить восстановление функции конечности, сократить сроки нетрудоспособности, избежать необходимости повторных операций, направленных на динамизацию системы.

7. Менее инвазивный накостный остеосинтез, в том числе предложенными нами блокируемыми пластинами, достоверно улучшает результаты лечения неопорных закрытых переломов диафиза бедра в сравнении с остеосинтезом стержнями прямоугольного поперечного сечения и накостным инвазивным остеосинтезом, снижает риск развития осложнений.

8. Предложенные нами накостные конструкции для остеосинтеза бедренной и большеберцовой костей могут надежно функционировать в условиях монокортикального соединения. Предварительное введение притягивающих винтов с последующим применением блокирующихся винтов обеспечивает большую прочность и жесткость соединения в сравнении с монокортикальной фиксацией только блокирующимися винтами при одном и том же повреждающем действии на отломки.

9. Пластина, размещаемая по переднелатеральной поверхности болыпеберцовой кости, должна быть скручена и изогнута в области обоих концов в противоположные стороны. Менее инвазивный остеосинтез данной конструкцией позволяет снизить риск инфекционных осложнений и деформаций в сравнении с менее инвазивной имплантацией пластин по медиальной поверхности болыпеберцовой кости, улучшить результаты лечения.

Объем работы

Диссертационная работа состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, указателя литературы. Диссертация содержит 24 таблицы и 245 рисунков.

Заключение диссертации по теме «Травматология и ортопедия», Литвинов, Игорь Иванович

400 ВЫВОДЫ

1. Предложенные способы трехмерного анализа бедренной и болыиеберцовой костей позволили усовершенствовать внутрикостные и накостные конструкции для остеосинтеза, технологии их применения и показания к различным видам внутренней фиксации.

2. Ротационная устойчивость соединения стержня прямоугольного поперечного сечения с отломками бедренной и болыиеберцовой костей может быть гарантирована только при условии деформации конструкции, развивающейся в процессе ее взаимодействия со стенками костного канала. Сам факт существования стержня в канале отломков в напряженно — деформированном состоянии свидетельствует о габаритности фиксатора, то есть невозможности его поворота и смещения по ширине относительно отломка. Уменьшение величины деформации не приводит к снижению ротационной устойчивости соединения.

3. К опорным повреждениям в условиях остеосинтеза штифтами, поперечное сечение которых адекватно поперечному сечению узкой части костного канала, необходимо относить следующие диафизарные переломы бедренной и болыиеберцовой костей: а) переломы типа АЗ, а также В2, ВЗ с величиной сохраненного торцевого контакта отломков 50% поперечника кости и больше, локализующиеся на любом участке диафиза; б) переломы типа В2, ВЗ с величиной сохраненного торцевого контакта отломков менее 50% поперечника кости, локализующиеся в области сужения костного канала, а также на уровне расширенных участков канала, где степень расширения костной полости не превышает толщину кортикального слоя кости (околоистмальных участков); в) переломы типа А1, А2, В1, располагающиеся в области сужения костного канала; г) переломы типа С2, каждый из компонентов которых удовлетворяет вышеизложенным критериям.

4. Остеосинтез опорных диафизарных переломов бедренной кости одним титановым стержнем прямоугольного поперечного сечения не является достаточно надежным способом соединения отломков, несращения составили 7,9%, несостоятельность остеосинтеза - 2,6%, удовлетворительные и неудовлетворительные результаты лечения - 18,4%). Использование комбинации стержней прямоугольного поперечного сечения позволяет уменьшить риск нестабильности соединения и повреждения отломков в процессе операции, получить отличные и хорошие исходы лечения.

5. Закрытый остеосинтез опорных диафизарных переломов болыпеберцовой кости, а также субистмальных околоистмальных типа А1, В1 по АО титановыми стержнями прямоугольного поперечного сечения — малопредметный, экономичный и предсказуемый способ оперативного лечения, который позволяет до сращения перелома восстановить функцию конечности и получить отличные и хорошие исходы лечения.

6. Остеосинтез титановыми стержнями прямоугольного поперечного сечения неопорных диафизарных переломов бедренной и болыпеберцовой костей, за исключением субистмальных околоистмальных типа А1 и В1 по АО, сопровождается существенной осевой нестабильностью соединения - от 45 % до 67 % вторичных смещений в разных группах с исходом в укорочение более 0,5 см, деформации, нарушение функции смежных суставов. Удовлетворительные и неудовлетворительные исходы лечения при различных локализациях неопорных повреждений составляют от 27% до 67%.

7. При остеосинтезе стержнями прямоугольного поперечного сечения переломов болыпеберцовой кости для уменьшения риска повреждения отломков целесообразно ориентировать плоскости широких граней конструкции параллельно плоскости медиальной грани больше берцовой кости, совмещая, таким образом, плоскость наименьшей жесткости стержня с плоскостью наибольшего искривления костного канала.

8. С целью унификации целесообразно для остеосинтеза болынеберцовой кости использовать стержни прямоугольного поперечного сечения с изгибом верхнего конца в сторону узкой грани, а для остеосинтеза бедренной кости - с радиусным искривлением в плоскости параллельной широким граням конструкции. Величина изгибов может быть принята в соответствии с АО — стандартами. При использовании унифицированных стержней прямоугольного поперечного сечения не получено статистически достоверных различий в результатах остеосинтеза в сравнении с остеосинтезом индивидуально моделируемыми стержнями.

9. Предложенные на основе титановых стержней прямоугольного поперечного сечения штифты для блокирования болтами позволяют успешно реализовать статический и первично динамический варианты соединения при неопорных переломах. Применение данных конструкций достоверно улучшает результаты лечения неопорных закрытых диафизарных переломов болынеберцовой кости в сравнении с остеосинтезом титановыми стержнями прямоугольного поперечного сечения. При супраистмальных неопорных переломах болынеберцовой кости обязательным требованием является блокирование обоих концов стержня. Первично динамическое блокирование, которое оказалось возможным более, чем в 70% наблюдений, позволяет ускорить восстановление функции конечности, сократить сроки нетрудоспособности, избежать необходимости повторных операций, направленных на динамизацию системы.

10. Инвазивный накостный остеосинтез при переломах диафиза бедра типа С по АО применяться не должен в силу высокого риска развития осложнений и отрицательных исходов лечения (43%). Менее инвазивный накостный остеосинтез, в том числе предложенными нами блокируемыми пластинами, достоверно улучшает результаты лечения неопорных закрытых переломов диафиза бедра в сравнении с остеосинтезом стержнями прямоугольного поперечного сечения и накостным инвазивным остеосинтезом, снижает риск развития осложнений.

11. Пластина, размещаемая по переднелатеральной поверхности болыпеберцовой кости, должна быть скручена и изогнута в области обоих концов в противоположные стороны. Применение данной конструкции по менее инвазивной технологии позволяет снизить риск инфекционных осложнений в сравнении с менее инвазивной имплантацией пластин по медиальной поверхности болыпеберцовой кости, улучшить анатомические результаты.

12. Предложенные нами накостные конструкции для остеосинтеза бедренной и болыпеберцовой костей могут успешно применяться в условиях монокортикального соединения. Комбинированный вариант монокортикальной фиксации блокированной пластины, предполагающий предварительное введение притягивающих винтов с последующим применением блокирующихся винтов, обеспечивает большую прочность и жесткость соединения в сравнении с монокортикальной фиксацией только блокирующимися винтами при одном и том же повреждающем действии на отломки.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблему лечения диафизарных переломов бедренной и большеберцовой костей до сих пор нельзя считать решенной, о чем свидетельствует все еще значительное количество неудовлетворительных результатов. При данных повреждениях блокирующий внутрикосный остеосинтез без рассверливания костного канала на сегодняшний день является одним из ведущих способов оперативного лечения (13, 14, 65, 66, 69, 71, 93, 103, 109, 132, 139, 140, 165, 185, 221, 222). Однако этот способ, обладая неоспоримыми биологическими преимуществами в сравнении с большинством известных технологий, также не лишен недостатков. При остеосинтезе UTN (Synthes) замедленная консолидация и несращения встречаются у 12% - 22% больных (94, 116, 182), разрушения блокирующих болтов происходят в 4% - 29% наблюдений (16, 30, 117, 131, 143, 157, 165, 182, 202, 204, 205). После остеосинтеза UFN замедленная консолидация и несращение наблюдается в 8 - 34 % случаев (103, 105, 135). Данные осложнения связаны с необходимостью применения в большинстве случаев статического блокирования в условиях использования штифта, форма и размеры которого не позволяют обеспечить устойчивое соединение с отломками без дополнительных блокирующих компонентов (болтов). Остеосинтез титановыми стержнями прямоугольного поперечного сечения основан на идеологии создания первично динамического соединения отломков с помощью конструкций адекватных по поперечному сечению костному каналу без его предварительного рассверливания, что делает данный метод потенциально перспективным. Однако дальнейшая эволюция остеосинтеза титановыми стержнями прямоугольного поперечного сечения невозможна без преодоления присущей ему проблемы осевой нестабильности при фиксации неопорных переломов, проблемы создания устойчивого соединения с длинными отломками бедренной и большеберцовой костей при минимальном риске их повреждения, а также без разработки унифицированных фиксаторов и технологий их применения.

Определение показаний к остеосинтезу стержнями прямоугольного поперечного сечения или применения альтернативных технологий невозможно без градации переломов бедренной и большеберцовой костей по их опорности в условиях остеосинтеза стержнями, адекватными по поперечному сечению костному каналу. Причем, решение вопросов устойчивого взаимодействия конструкций с отломками, а также взаимодействия отломков друг с другом в условиях отказа от рассверливания костного канала, безусловно, требует трехмерного анатомического анализа.

В тех случаях, когда внутрикостный остеосинтез исходя из характера повреждения реализовать невозможно, целесообразно использовать накостный менее инвазивный остеосинтез. Одной из основных проблем последнего является противоречие между необходимостью уменьшения инвазивности операции, предотвращением повреждения мягких тканей и задачей сохранения правильных анатомических взаимоотношений. Данное противоречие может быть преодолено при использовании менее инвазивного остеосинтеза пластинами с угловой стабильностью соединения, примененных в условиях монокортикальной фиксации в бесконтактном или малоконтактном варианте для исключения формообразующего воздействия на отломки неконгруентной конструкции. Однако при использовании данной технологии неизбежно возникают вопросы о механических характеристиках монокортикального соединения, создаваемого посредством комбинации притягивающих и блокирующихся винтов или же только с помощью блокирующихся винтов, соединяющих кость с пластиной в условиях различного удаления последней от поверхности отломка. Уменьшить расстояние между пластиной и поверхностью отломка, сохранив при этом анатомическую репозицию, можно, применяя пластину с угловой стабильностью в условиях ее среднеанатомического моделирования, основные параметры которого могут быть получены также посредством трехмерного анализа. При этом минимальное расстояние между костью и пластиной в идеале должно быть равно разнице между среднеанатомическими и индивидуальными параметрами.

Целью работы явилось улучшение результатов, уменьшение риска развития осложнений и унификация внутреннего остеосинтеза закрытых диафизарных переломов бедренной и болыпеберцовой костей путем совершенствования технологий на основе трехмерного и конечно-элементного анализа.

Были определены следующие задачи исследования.

1.Разработать способы трехмерного анализа бедренной и болыпеберцовой костей и реализовать эти способы с целью решения некоторых теоретических и прикладных задач внутрикостной и накостной фиксации.

2.Провести анализ устойчивости соединения стержней прямоугольного поперечного сечения с длинными отломками бедренной и болыпеберцовой костей при наличии и отсутствии деформации конструкции.

3. Предложить совокупность критериев и их взаимодействие для оценки опорности диафизарных переломов бедренной и болыпеберцовой костей в условиях остеосинтеза штифтами, поперечное сечение которых адекватно поперечному сечению узкой части канала.

4. Предложить и обосновать унифицированные стержни прямоугольного поперечного сечения для остеосинтеза опорных переломов бедренной и болыпеберцовой костей.

5. Разработать на основе титановых стержней прямоугольного поперечного сечения внутрикостные фиксаторы, позволяющие реализовать статический и динамический варианты блокирования при диафизарных переломах болыпеберцовой кости. Изучить возможность применения первично динамического блокирования винтами с использованием данных конструкций при неопорных переломах с сохраненным торцевым контактом отломков.

6. Предложить и обосновать накостные, в том числе монокортикальные конструкции для остеосинтеза бедра и голени и менее инвазивные технологии их применения, доступные для широкого использования. Дать оценку различных форм монокортикального диафизарного соединения.

7.Изучить результаты погружного остеосинтеза у пациентов с закрытыми диафизарными переломами бедра и голени.

Были изучены 33 болыпеберцовые и 10 бедренных костей лиц, остро умерших в возрасте 30 - 59 лет. На основе рентгенограмм костей в стандартных проекциях, поперечных и продольных сечений был произведен трехмерный анализ. В биомеханическом исследовании были использованы элементы математического анализа, сведения из теоретической механики и науки о сопротивлении материалов, метод конечных элементов. Анатомическое и теоретическое исследования позволили сделать следующие заключения.

1 .Ротационная устойчивость соединения стержня прямоугольного поперечного сечения с отломками бедренной и болынеберцовой костей может быть гарантирована только при наличии деформации конструкции, развивающейся в процессе ее взаимодействия со стенками костного канала. Уменьшение величины деформации не приводит к снижению ротационной устойчивости соединения.

2. Для уменьшения риска заклинивания стержня прямоугольного поперечного сечения и раскалывания отломков при введении штифта в канал болынеберцовой кости необходимо совмещать плоскость узкой грани конструкции с плоскостью перпендикулярной медиальной грани болынеберцовой кости, то есть плоскость наименьшей жесткости стержня с плоскостью наибольшего искривления костного канала. Данный вывод был также подтвержден в ходе эксперимента на 10 большеберцовых костях.

3. Применение комбинации более жесткого (толстого) и менее жесткого (тонкого) стержней позволяет уменьшить риск повреждения отломков и ротационной нестабильности соединения.

4. Целесообразной унифицированной формой стержня прямоугольного поперечного сечения для остеосинтеза переломов болынеберцовой кости является штифт с изгибом его верхней части в сторону узкой грани конструкции, который вводится через точку выше бугристости болынеберцовой кости.

5. Использование стержней адекватных по своему поперечному сечению костному каналу создает предпосылки для выполнения первично динамического блокирования при неопорных переломах с сохраненным торцевым контактом отломков.

6. При определении показаний для остеосинтеза диафизарных переломов бедренной и болыпеберцовой костей титановыми стержнями прямоугольного поперечного сечения необходимо учитывать совокупность и взаимодействие следующих классификационных критериев: а) тип и группа перелома по АО; б) величина сохраненного торцевого контакта между отломками при переломах типа В2, ВЗ по АО - меньше 50% поперечника кости, больше или равно 50% поперечника кости; в) выделение околоистмальных повреждений, локализующихся в той части расширенного участка канала, где степень расширения костной полости не превышает толщину кортикального слоя кости, и околометафизарных переломов, располагающихся там, где величина расширения канала кости больше толщины ее кортикального слоя; г) детализация косопоперечных и поперечнокосых групп переломов в зависимости от преобладания косой или поперечной части линии излома.

При этом к опорным повреждениям в условиях остеосинтеза штифтами, поперечное сечение которых адекватно поперечному сечению узкой части костного канала, необходимо относить следующие диафизарные переломы бедренной и болыпеберцовой костей: а) переломы типа АЗ, а также В2, ВЗ с величиной сохраненного торцевого контакта отломков 50% поперечника кости и больше, локализующиеся на любом участке диафиза; б) переломы типа В2, ВЗ с величиной сохраненного торцевого контакта отломков менее 50% поперечника кости, локализующиеся в области сужения костного канала, а также на уровне расширенных участков канала, где степень расширения костной полости не превышает толщину кортикального слоя кости (околоистмальных участков); в) переломы типа А1, А2, В1, располагающиеся в области сужения костного канала; г) переломы типа С2, каждый из компонентов которых удовлетворяет вышеизложенным критериям.

7. Предложенные накостные конструкции для остеосинтеза бедренной и болыиеберцовой костей могут применяться в качестве мостовидных в условиях монокортикального соединения. Комбинированный вариант монокортикальной фиксации блокированной пластины, предполагающий предварительное введение притягивающих винтов с последующим применением блокирующихся винтов, обеспечивает большую прочность и жесткость соединения в сравнении с монокортикальной фиксацией только блокирующимися винтами при одном и том же повреждающем действии на отломки.

8. Пластина, используемая для остеосинтеза низких переломов болылеберцовой кости по менее инвазивной технологии и размещаемая по переднелатеральной поверхности болыиеберцовой кости, должна быть скручена и изогнута в области обоих концов в противоположные стороны.

Материалом для клинического исследования были результаты лечения у 121 больного в возрасте от 14 до 79 лет с переломами бедренных костей и у 210 - в возрасте от 15 до 78 лет с переломами болыпеберцовых костей. При этом у одной больной изучены результаты остеосинтеза обеих бедренных костей, у 2 - обеих болыиеберцовых костей, у 7 - бедренной и болыпеберцовой костей.

В группе, состоящей из 38 пациентов с опорными закрытыми диафизарными переломами бедренной кости, которым был выполнен остеосинтез одним титановым стержнем прямоугольного поперечного сечения образом, у 3 больных были несращения (7,9%), у 1 — несостоятельность остеосинтеза (2,6%), у 1 - замедленная консолидация (2,6%). Удовлетворительные и неудовлетворительные результаты лечения составили 18,4%. Это, очевидно, было следствием недостаточной ротационной стабильности соединения конструкции с отломками, что подтвердило выводы теоретического исследования на основе трехмерного анализа взаимодействия стержня с отломками бедренной кости. Таким образом, остеосинтез одним титановым стержнем прямоугольного поперечного сечения при опорных диафизарных переломах бедренной кости следует признать недостаточно надежным способом внутренней фиксации.

При остеосинтезе комбинацией стержней прямоугольного поперечного сечения опорных переломов бедренной кости (33 пациента) удовлетворительных и неудовлетворительных результатов лечения не было. У двух (6%) имели место миграции стержней, которые привели к необходимости повторной операции у одного. Отсутствие проблем консолидации было связано с созданием более надежного в отношении противодействия ротирующим нагрузкам соединения комбинированного фиксатора с отломками, что также подтвердило данные теоретического и анатомического исследования.

Остеосинтез титановыми стержнями прямоугольного поперечного сечения неопорных диафизарных переломов бедренной кости (21 пациент) сопровождался осложнениями вследствие осевой нестабильности соединения: у одного (4,8%) - несращение, у 11 (52%) - вторичные смещения с исходом в укорочение 0,6 - 2,5 см, у двух (9,5%) - миграции стержней. В 48%) наблюдений результаты были расценены как удовлетворительные и неудовлетворительные. Средний показатель результатов в данной группе был достоверно хуже в сравнении с результатами остеосинтеза опорных диафизарных переломов бедра комбинацией стержней прямоугольного поперечного сечения (критерий Стыодента - 4,7), что подтвердило целесообразность градации переломов бедра по их опорности в соответствии с предлагаемыми классификационными критериями. При остеосинтезе титановыми стержнями прямоугольного поперечного сечения переломов бедра типа С1, СЗ осевая нестабильность была выражена еще больше: у 2 из 3 - существенные вторичные смещения, 66,6% - удовлетворительные и неудовлетворительные исходы.

Результаты лечения в группе пациентов с закрытыми диафизарными переломами бедренной кости с сохраненным торцевым контактом отломков, которым был выполнен накостный менее инвазивный остеосинтез (10 больных), были достоверно лучше в сравнении с остеосинтезом титановыми стержнями прямоугольного поперечного сечения при неопорных переломах бедренной кости (критерий Стьюдента — 3,04), что позволяет рассматривать накостный менее инвазивный остеосинтез в качестве альтернативы данному методу интрамедуллярной фиксации. Приведенный опыт использования предложенных нами пластин с угловой стабильностью продемонстрировал надежность их использования в условиях монокортикального соединения.

В группе пациентов из 7 человек с закрытыми диафизарными переломами бедренной кости типа С по АО, которым был выполнен накостный инвазивный остеосинтез у 1 было глубокое нагноение и у 1 — несращение. У 43 % больных результаты расценены как удовлетворительные и неудовлетворительные. Это является достаточным основанием для отказа от инвазивного накостного остеосинтеза при лечении закрытых диафизарных переломов бедренной кости типа С в пользу применения альтернативных технологий.

При менее инвазивном накостном остеосинтезе переломов бедренных костей типа С по АО ( 9 пациентов с 10 переломами) имел место только один удовлетворительный результат у пациентки 79 лет, операция у которой была произведена по жизненным показаниям на фоне развившейся пневмонии и обширного гнойного пролежня. Остальные результаты лечения были отличные и хорошие. Средний балл оценки результата был достоверно лучше в сравнении с остеосинтезом стержнями прямоугольного поперечного сечения (критерий Стьюдента - 2,0) и накостным инвазивным остеосинтезом (критерий Стьюдента - 2,2).

В группе пациентов с опорными закрытыми диафизарными переломами болыпеберцовых костей (47 человек), которым был выполнен остеосинтез титановыми стержнями прямоугольного поперечного сечения удовлетворительных и неудовлетворительных исходов лечения не было, преобладали отличные результаты. Это позволяет рекомендовать данный метод внутренней фиксации в широкую клиническую практику для хирургического лечения опорных диафизарных переломов большеберцовой кости.

Результаты остеосинтеза стержнями прямоугольного поперечного сечения по поводу закрытых субистмальных околоистмальных диафизарных переломов большеберцовой кости типа А1, В1 (25 человек) были положительными. Несмотря на то, что данные повреждения являются по сути неопорными, околоистмальная их локализация явилась причиной отсутствия вторичных смещений с исходом в укорочение более 1,0 см при общем уровне последних до 8,0 %. Таким образом, остеосинтез титановыми стержнями прямоугольного поперечного сечения при субистмальных околоистмальных винтообразных и винтообразных оскольчатых переломах можно рассматривать как метод выбора.

Результаты остеосинтеза титановыми стержнями прямоугольного поперечного сечения у больных с неопорными супраистмальными диафизарными переломами большеберцовой кости с сохраненным торцевым контактом отломков (14 пациентов, 15 переломов) свидетельствуют о ненадежности соединения конструкций с проксимальным отломком, что привело у 13 % к несостоятельности остеосинтеза, у 67 % — к вторичным смещениям с развитием укорочения более 0,5 см и в двух случаях — к существенному нарушению функции коленного сустава. В 33% наблюдений результаты были удовлетворительные и неудовлетворительные. Результаты внутрикостного остеосинтеза предложенными нами унифицированными стержнями с проксимальным и дистальным блокированием неопорных супраистмальных диафизарных переломов большеберцовой кости с сохраненным торцевым контактом отломков, оказались достоверно лучше в сравнении с остеосинтезом стержнями прямоугольного поперечного сечения (критерий Стьюдента — 3,(3)). В большинстве случаев (75%) было применено первично динамическое блокирование, которое обеспечило более быстрое восстановление функции опоры конечности в сравнении со статическим и не требовало выполнения повторной операции, направленной на динамизацию системы. Отказ от дистального (желательного динамического) блокирования в условиях применения предложенных нами стержней при остеосинтезе супраистмальных повреждений большеберцовой кости следует рассматривать как ошибку, что было подтверждено опытом лечения 8 пациентов, у одной из которых имело место несращение, у одной — замедленная консолидация.

При остеосинтезе субистмальных околометафизарных неопорных переломов большеберцовой кости титановыми стержнями прямоугольного поперечного сечения (55 пациентов) имели место проявления осевой нестабильности соединения, вследствие чего развились вторичные смещения у 45% пациентов, у 20% было сращение с укорочением более 1 см. В 12% вторичных смещений наблюдалась дислокация стержня в голеностопный сустав, сопровождающаяся нарушением его функции. Другая проблема состояла в возможности дезинтеграции растреснутого нижнего отломка вследствие возникновения существенных поперечных усилий и напряжений в нем при выполнении дистального блокирования дополнительным стержнем. 27% результатов были расценены как удовлетворительные и неудовлетворительные. При использовании предложенной нами системы внутрикостной фиксации с блокированием винтами (17 пациентов), преимущественно в первично динамическом варианте (71%), вторичных смещений с исходом в укорочения более 1 см не было, несмотря на случаи явной перегрузки конечности в раннем послеоперационном периоде. Все результаты лечения в этой группе пациентов оказались положительными и достоверно лучше в сравнении с остеосинтезом титановыми стержнями прямоугольного поперечного сечения закрытых неопорных субистмальных околометафизарных диафизарных переломов большеберцовой кости с сохраненным торцевым контактом отломков (критерий Стьюдента — 2,16).

Были выявлены существенные различия исходов остеосинтеза титановыми стержнями прямоугольного поперечного сечения неопорных диафизарных переломов большеберцовой кости с сохраненным торцевым контактом отломков, не включая остеосинтез субистмальных околоистмальных переломов типа А1 и В1, и остеосинтеза титановыми стержнями прямоугольного поперечного сечения опорных диафизарных переломов большеберцовой кости (критерий Стьюдента - 10,0). Это подтверждает целесообразность градации переломов большеберцовой кости по их опорности в соответствии с предлагаемыми нами классификационными критериями.

Менее инвазивный остеосинтез пластинами, размещенными по медиальной поверхности большеберцовой кости при остеосинтезе ее субистмальных повреждений (14 пациентов) выявил высокий риск инфекционных осложнений с вовлечением в воспалительный процесс кости, а также существенных деформаций сегмента, обусловленных формообразующим воздействием неконгруентной пластины на отломки. Менее инвазивный остеосинтез субистмальных закрытых диафизарных переломов большеберцовой кости предложенными нами скрученными и изогнутыми в области обоих концов пластинами, размещенными по переднелатеральной поверхности болыпеберцовой кости (14 пациентов), сопровождался лучшим качеством репозиции и меньшим риском инфекционных осложнений, что позволяет использовать данный метод внутренней фиксации в тех случаях, когда выполнение внутрикостного блокирующего остеосинтеза невозможно.

При использовании предложенных нами пластин с угловой стабильностью по менее инвазивной технологии удовлетворительных и неудовлетворительных результатов не было получено. Монокортикальное соединение конструкций с диафизарным сегментом продемонстрировало свою надежность.

Применение унифицировано моделированных стержней прямоугольного поперечного сечения для остеосинтеза бедренной и болыпеберцовой костей продемонстрировало отсутствие статистически достоверных различий в результатах остеосинтеза в сравнении с остеосинтезом индивидуально моделируемыми стержнями.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Литвинов, Игорь Иванович, 2005 год

1. Абдуев Б.Д., Абдуев В.Б. Некоторые осложнения компрессионно -дистракционного остеосинтеза и пути их предупреждения. Ортопед, травматол. 1987; 9: 18 20.

2. Аболина А.Е., Абрамов М.Л., Лушников В.П. и др. Лечение диафизарных переломов костей голени чрескостным аппаратным остеосинтезом // Материалы 6 съезда травматологов ортопедов СНГ. — Ярославль, 1993. - с. 38 - 39.

3. Анкин Л.Н. Способ стабильно-функционального остеосинтеза пластинами. Ортопед, травматол. 1988; 12: 22-25.

4. Анкин Л.Н. Остеосинтез металлическими пластинами. Киев: Здоровье; 1989.

5. Анкин Л.Н., Анкин Н. Л. Экстракортикальный остеосинтез сегодня и завтра // Актуальные проблемы травматологии и ортопедии — М., 1995. -с. 7-10.

6. Анкин Л.Н. Биологическая концепция остеосинтеза по АО. Margo anterior 1998;6:1-3.

7. Арзамасов Б.Н., Брострем В.А., Буше H.A. и др. Конструкционные материалы. М.: Машиностроение; 1990.

8. Барабаш А.П. Комбинированный чрескостный остеосинтез в травматологии и ортопедии // Современные медицинские технологии и перспективы развития военной травматологии и ортопедии: Тез. докл. науч. конф. С. - Пб., ВМедА, 2000. - с. 168 - 169.

9. Бердыев Т., Акыев А. Лечение свежих закрытых переломов болыпеберцовой кости по Илизарову в условиях жаркого климата // Материалы 6 съезда травматологов ортопедов СНГ. — Ярославль, 1993. -с. 46-47.

10. Богомолов В.А. Сравнительная оценка восстановительных методов лечения закрытых косых и винтообразных диафизарных переломов костейголени // Восстановительные операции в травматологии и ортопедии. — Л., 1988. с. 119-123.

11. Боровченков В.В. Лечение свежих переломов костей голени внеочаговым остеосинтезом. Ортопед, травматол. 1980; 3: 12 13.

12. Бэц Г.В., Рынденко В.Г. Применение стержневых аппаратов при лечении переломов костей голени. Ортопед, травматол. 1988; 7:7-11.

13. Бялик Е. И. Погружной остеосинтез диафизарных переломов длинных трубчатых костей при политравме // Проблемы политравмы. Лечение множественных и сочетанных повреждений и переломов. — Смоленск, 1998. с. 84-88.

14. Бялик Е. И., Соколов В. А., Семенова М. Н. Значение малоинвазивных способов остеосинтеза при раннем оперативном лечении пострадавших с сочетанной травмой // Материалы VII съезда травматологов-ортопедов России. Новосибирск, 2002. - с. 35-36.

15. Васюк В.Л. Клинико экспериментальное обоснование металло — полимерного и полимерного остеосинтеза переломов большеберцовой кости: Дис. . канд. мед. наук. - Киев, 1990. - 191с.

16. Волна A.A. Интрамедуллярный остеосинтез: с рассверливанием или без? Margo anterior. 2000; 5-6:5-9.

17. Гиршин С.Г. Клинические лекции по неотложной травматологии. -М.: Издательский дом «Азбука»; 2004.

18. Гольдман Б.Л., Литвинова H.A., Корнилов Б.М. К вопросу об оперативном лечении переломов. Ортопед, травматол. 1986; 9: 69-71.

19. Гольдман Б.Л., Литвинова H.A., Корнилов Б.М. и др. Накостный остеосинтез металлическими пластинами. Ортопед, травматол. 1987; 2: 30 —33.

20. Грязнухин Э. Г., Каныкин А.Ю., Анисимов А.И. Анализ неблагоприятных исходов множественных переломов костей конечностей // Тез. докл. 5 науч. практ. конф. травм. - ортоп. - С. - Пб., НИИТО им. P.P. Вредена, 1999.-е. 15-16.

21. Дегтярев A.A. Лечение низких переломов бедренной кости: Дис. . канд. мед. наук. Ярославль, 1984. - 164с.

22. Джурко А.Д. Закрытый остеосинтез переломов голени титановыми стержнями: Дис. . канд. мед. наук. Ярославль, 1988. —237с.

23. Дубров Я. Г. Лечение закрытых переломов бедра методом внутрикостной фиксации. Хирургия 1947; 10: 46 54.

24. Дубров Я. Г. Труды 25 Всесоюз. съезда хирургов. М., 1948. -с. 474-476.

25. Дубров ЯГ. Внутрикостная фиксация перелома бедра. — М.: Медгиз; 1952.

26. Зверев Е.В. Лечение функциональным внутрикостным остеосинтезом титановыми стержнями закрытых диафизарных переломов длинных трубчатых костей: Дис. . докт. мед. наук. Ярославль, 1990. -641 с.

27. Илизаров Г.А., Швед С.И., Мартель И.И. Чрескостный остеосинтез тяжелых открытых переломов голени // Методические рекомендации — Курган, РНЦ «ВТО», 1990. с. 29.

28. Ицкович Г.М. Сопротивление материалов. М.: «Высшая школа»;1982.

29. Калнберз В.К., Янсон Х.А., Вилка И.К. Клинико-биомеханические требования к эндопротезу диафиза болыпеберцовой кости // Биомеханика: Тр. Рижского НИИТО. Вып. 13. - Рига, 1975. - с. 360 - 368.

30. Калугин В.В., Оксенюк А.Н., Денисенко Н.М., Лосев В.А. Применение аппаратов внешней фиксации при лечении множественных повреждений // Материалы 13 науч. — практич. конф. SICOT. — С.-Пб., 2002.-с 216-217.

31. Каплан A.B. Закрытые диафизарные переломы костей голени. Ортопед, травматол. 1976; 2: 67 75.

32. Ключевский В.В., Зверев Е.В., Суханов Г.А., Джурко А. Д., Дегтярев A.A. Остеосинтез стержнями прямоугольного сечения. Ярославль: фирма «Ортопро»; 1993.

33. Ключевский В.В. Хирургия повреждений. Ярославль: ДИА пресс;1999.

34. Ключевский В.В. Хирургия повреждений (издание второе). Рыбинск: ОАО «Рыбинский Дом печати»; 2004.

35. Колчанов С.H. Хирургическое лечение диафизарных переломов костей голени: Дис. . канд. мед. наук. Владивосток, 2003. - 142с.

36. Корнилов Н.В., Шапиро К.И. Организация и совершенствование травматолого-ортопедической службы России. Ан. травм, и ортоп. 1996; 3: 5-7.

37. Корнилов Н.В., Шапиро К.И., Мстиславская И.А. Социальное значение травм и заболеваний костно — мышечной системы и их последствий у жителей РФ. Ан. травм, и ортоп. 1996; 4:5 — 8.

38. Куропаткин Г.В. CAOS — технология безграничных возможностей. Margo anterior 1998; 1: 1.

39. Лебедев A.A. Лечение «спицевого» остеомиелита. Вестн. хир. 1983; 9: 94-96.

40. Линник С.А. Спицевой остеомиелит. Вестн. хир. 1986; 9: 85 87.

41. Литвинов И.И. Внутренняя фиксация супраистмальных переломов болыпеберцовой кости: Дис. . канд. мед. наук. Ярославль, 1997. - 186с.

42. Маймулов В.Г., Лучкевич B.C., Румянцев А.П., Семенова В.В. Основы научно литературной работы в медицине. С.- Пб.: «Специальная литература»; 1996.

43. Митюнин H.K. О внутрикостной фиксации стержнями закрытым остеосинтезом. Военно мед. журнал 1959; 9: 95.

44. Митюнин Н.К. Организационные вопросы и оперативная техника лечения переломов посредством остеосинтеза стержнями: Дис. . докт. мед. наук. Л., 1966. - Т. 1. - 291 с.

45. Мюллер М.Е., Алльговер М., Шнейдер Р. И др. Руководство по внутреннему остеосинтезу. М.: Ad Marginem; 1996.

46. Нигматулин K.K. Чрескостный остеосинтез при лечении переломов области коленного сустава. Ген. ортоп. 1996; 1: 71 73.

47. Оборин H.A. История развития способов лечения переломов костей конечностей в России первой половины 19 века: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Львов, 1961. - 19с.

48. Оборин H.A. Забытое первенство. Ортопед, травматол. 1962; 7: 78-81.

49. Охотский В. П., Сувалян А.Г. Интрамедуллярный остеосинтез массивными металлическими штифтами. М.: Медицина; 1988.

50. Пичхадзе И.М. Биомеханическая классификация переломов длинных костей // Тезисы научной конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии» М., 1999. - с. 8.

51. Пичхадзе И.М. Биомеханическая концепция фиксации отломков переломов длинных костей // Тезисы научной конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии» М., 1999. - с. 9 — 10.

52. Пичхадзе И.М. Некоторые новые направления в лечении переломов длинных костей и их последствий в преддверии 2000 года II Тезисы научной конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии» — М., 1999.-е. 11-13.

53. Рубленик И.М., Васюк B.JL, Шайко — Шайковский А.Г. и др. Биомеханическое исследование стабильности погружного остеосинтеза при «бампер переломах». Ортопед, травматол. 1988; 3: 46 - 48.

54. Рубленик И.М., Паладюк В.В., Васюк B.JI. и др. Биомеханическое исследование стабильности погружного остеосинтеза при косых переломах диафиза длинных костей. Ортопед, травматол. 1988; 5: 20 23.

55. Рунков A.B., Соломин JI.H., Челноков А.Н. Современный остеосинтез: ошибки и осложнения профилактика, лечение // Проект методических рекомендаций (по материалам Конгресса). - М., 2004. -с. 11-32.

56. Соколов В. А., Бялик Е. И., Бояршинова О. И. Выбор метода фиксации сложных переломов длинных костей у пострадавших с политравмой // Современные технологии в травматологии и ортопедии М., 1999.-с. 183-184.

57. Сувалян А. Г. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез свежих диафизарных переломов (клинич. эксперим. исслед.): Дис. . д-ра мед. наук. -М., 1986.-352 с.

58. Суханов Г.А. Лечение низких переломов костей голени посредством остеосинтеза стержнями: Дис. . канд. мед. наук. —Ярославль, 1973. — 233с.

59. Суханов Г.А. Унификация остеосинтеза титановыми стержнями при переломах длинных трубчатых костей: Автореф. дис. . докт. мед. наук. — Куйбышев, 1989.-23 с.

60. Ткаченко С.С. Остеосинтез металлическими пластинами при лечении переломов. Ортопед, травматол. 1978; 8: 1 -4.

61. Ткаченко С.С., Акимов Г.В., Грицанов А.И. Клиника и лечение открытых и закрытых оскольчатых диафизарных переломов длинных трубчатых костей методом внеочагового чрескостного остеосинтеза. Ортопед, травматол. 1980; 5:2-5.

62. Ткаченко С.С. Остеосинтез. — Л.: Медицина; 1987.

63. Ткаченко С.С., Руцкий В.В., Хомутов В.П. Накостный остеосинтез при лечении переломов и ложных суставов костей конечностей. Ортопед, травматол. 1988; 1: 38-41.

64. Трубников В.Ф., Хименко М.Ф., Попов И.Ф. остеосинтез аппаратом Илизарова при закрытых и открытых диафизарных переломах костей голени. Ортопед, травматол. 1982; 1:21— 24.

65. Трубников В.Ф., Попов И.Ф., Аль Халяби А.Р. и др. Опыт лечения больных с переломами костей голени пластинкой. Ортопед, травматол. 1982; 3: 22-24.

66. Трубников В.Ф., Попов И.Ф., Багрова E.H. и др. Сравнительная оценка лечения больных с закрытыми диафизарными переломами костей голени. Ортопед, травматол. 1983; 6: 29-33.

67. Трубников В.Ф., Попов И.Ф., Лихачев В.А. и др. Совершенствование методов лечения закрытых диафизарных переломов костей голени. Ортопед, травматол. 1984; 3: 40 44.

68. Тюрчин А.Н., Кузнецов М.И., Павлова О.В. Анализ и лечение осложнений накостного остеосинтеза в отделении травматологии // Сборник научных трудов межрегиональной конференции «Современные проблемы травматологии и ортопедии» Воронеж, 2004. - с. 329 -331.

69. Уразгильдеев Р.З., Лазарев А.Ф., Кесян Г.А., Челяпов В.Н. Чрескостный остеосинтез при политравме // Материалы 13 науч. практич. конф. SICOT. - С. - Пб., 2002. - с. 159 - 160.

70. Фаддеев Д.И., Чукин Е.Г., Быстряков A.B., Кинос H.A. и соавт. Чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова длинных костей вклинической больнице скорой медицинской помощи // Человек и травма: Тез. докл. науч. конф. -Н. Новгород, 2001. с. 102 - 103.

71. Фокин В.А., Волна A.A. Биологический остеосинтез — Status Praesens. Margo anterior 1999; 1: 1-2.

72. Чернавский В. А. Металлоостеосинтез диафизарных переломов массивными штифтами // Материалы V-ro съезда травматологов-ортопедов УССР. Киев, 1966. - с. 334-337.

73. Шипляк В.М. Инвалидность вследствие хронического посттравматического остеомиелита. Ортопед, травматол. 1986; 5: 59 — 61.

74. Щукин В.М., Зоря В.И. Осложнения после накостного компрессионно-динамического остеосинтеза // Материалы Международного конгресса «Травматология и ортопедия: современность и будущее». — М., 2003.- с. 323 -324.

75. Янсон Х.А. Биомеханика нижней конечности человека. Рига: Зинатне; 1975.

76. Anastopopoulos G., Asimakopoulos A., Exarchou Е., Pataxopoulos Т. Closed interlocking nailing in comminuted and segmental femoral shaft fractures. J. Trauma 1993 Nov; 35(5): 772 775.

77. Anglen J.O., Blue J.M. A comparison of reamed and unreamed nailing of tibia. J. Trauma 1995 Aug; 39(2): 351 -355.

78. Asch I., Asch H. A possibly shoter time of frakture healing by implantation of the new dinamic rolling rod. Unfallchirurgie 1991; 17(2): 111 — 117.

79. Bagby G. W., Janes J. M. An impacting bone plate // Proc. Of the Staff meeting of the Clinic. 1957. - Vol. 32. - p. 55-57.

80. Banmgaertel F., Buhl M., Rahn B.A. Fracture healing in biological plate osteosynthesis. Injury 1998; 29(3): 3-6.

81. Baumgaertel F., Dahlen C., Stiletto R., Gotzen L. Technique of using the AO femoral distractor for femoral intramedullary nailing. J. Orthop. Trauma 1994 Aug; 8(4): 315-21.

82. Behrens F., Searls K. External fixation of the Tibia. Basic concept and prospective evaluation. J. Bone Joint Surg. 1986; 68 B (2): 246 - 254.

83. Bolhofner B.R., Carmen B., Clifford P. The results of open reduction and Internal fixation of distal femur fractures using a biologic (indirect) reduction technique. J. Ortop. Trauma 1996; 10(6): 372 377.

84. Bonfield W., Tully A.E. Ultrasonic analysis of the Youngs modulus of cortical bone. J. Biomed. Eng. 1982 Jan; 4 (1): 23 7.

85. Borel J.C., Dujardin F., Thomine J.M., Biga N. Closed locked nailing of complex femoral fractures in adults. Rev. Chir. Orthop. Reparatrice Appar. Mot. 1993; 79 (7): 553 -564.

86. Brinker V.R., Cook S.D., Dunlap J.N. et al. Early changes in nutrient artery flow following tibial nailing with and without reaming. J. Orthop. Trauma 1998 Feb; 13 (2): 129- 133.

87. Broos P.L., Reinders P., Vanderpeeten K., Mechanical complications associated with the use of the unreamed AO femoral nail with spiral blade: firstexperience with thirty five consecutive cases. J. Orthop. Trauma 1998 Mar -Apr; 12 (3): 186-189.

88. Brooker A. F. Brooker-Wills distal locking intramedullary nail. Scientific exhibit 5156, AAOS, Atlanta, Georgia, 1984.

89. Broos P.L., Vanderpeeten K. Our first experience with the unreamed femoral nail (UFN). Acta Chir. Belg. 1997 Jan-Feb; 97 (1): 27 32.

90. Browner B. D., Cole J. D. Current status of locked intramedullary nailing: a review. J. Orthop. Trauma 1987; 1 (2): 184 185.

91. Brumback R.J., Toal T.R. Jr. Immediate weight-bearing after treatment of a comminuted fracture of the femoral shaft with a statically locked intramedullary nail. J. Bone Joint Surg. Am. 1999 Nov; 81(11): 1538 1544.

92. Burwell H.N. Plate fixation on tibial shaft Fractures. J. Bone Joint Surg. 1971; 53 (2): 258-271.

93. Christensen N. O. Technigue, errors and safe guards in modern Kiintscher nailing. Clin. Ortop. 1976; 115: 182- 188.

94. Clatworthy M.G., Clark D.I., Gray D.H., Hardy A.E. Reamed versus unreamed femoral nails. A randomized, prospective trial. J. Bone Joint Surg. 1998 May; SOB: 485-489.

95. Collinge C.A., Sanders R.W. Percutaneous plating in the lower extremity. J. Am. Acad. Orthop. Surg. 2000 Jul Aug; 8 (4): 211-216.

96. D' Aubigne R.M., Maurer P., Zucman J., Masse G. Blind intramedullary nailing tibial fractures. Clin. Orthop. 1974; 105: 267 -275.

97. Debrauwer S., Hendrix K., Verdonk R. Anterograde femoral nailing with a reamed interlocking titanium alloy nail. Acta Orthop. Belg. 2000 Dec; 66 (5): 484-489.

98. De la - Caffiniere J. I., Pelisse F., De - la - Caffiniere M. Locked intramedullary flexible osteosynthesis. A mechanical and clinical study of a new pin fixation device. J. Bone Joint Surg. 1994; 76 (5): 778 - 788.

99. Duwelius P.J., Schmidt A.H., Rubinstein R.A., Green J.M. Nonreamed interlocked intramedullary tibial nailing: One community's experience. Clin. Orthop. 1995; 315: 104-113.

100. Eijer H., Hauke C., Arens S., Printzen G., Schlegel U., Perren S.M. PC Fix and local infection resistance — Influence of implant design on postoperative infection development, clinical and experimental results. Injury 2001; 32 (2): 38-43.

101. Enzler M. A. Die reiburg zwischen metallimplant und knochen // AO Bulletin, Bern, 1977.

102. Fankhauser F., Gruber G., Schippinger G. et al. Minimall-invasive treatment of distal femoral fractures with the LISS (Less Invasive Stabilization System). Acta Ortop. Scand. 2004; 75: 56 60.

103. Farouk O., Krettek C., Miclau T. et al. A cadaver injection study of percutaneous plating as a minimal invasive approach to femoral fractures. Swiss. Surgery Suppl. 1996; 47.

104. Farouk O., Krettek C., Miclau T. et al. Minimally invasive plate osteosynthesis and vascularity: Preliminary results of a cadaver injection study. Injury 1997; 28(1): 7-12.

105. Farouk O., Krettek C., Miclau T. et al. Effects of percutaneous and conventional plating techniques on the blood supply to the femur. Arch. Orthop. Trauma Surg. 1998; 117: 438 441.

106. Farouk O., Krettek C., Miclau T., Schandelmaier P. Minimally invasive plate osteosynthesis: does percutaneous plating disrupt femoral blood supply less than the traditional technigue? J. Orthop. Trauma. 1999 Aug; 13 (6): 401 406.

107. Frigg R. Locking Compression Plate (LCP). An osteosynthesis plate based on the Dynamic Compression Plate and the Point Contact Fixator (PC Fix). Injury 2001; 32 (2): 63 - 66.

108. Frigg R., Appenzeller A., Christensen R. et al. The development of the distal femur Less Invasive Stabilization System (LISS). Injury 2001; 32 (3): 24-31.

109. Gautier E., Sommer С. Основные рекомендации по клиническому применению системы LCP. Margo anterior 2004; 1 —2: 3 14.

110. Gerard I., Allen G., Bombard M. et al. Enclonage percutane des fractures diaphysaires des members // Actualités Chirurgicales. Paris, 1975. - p. 785-799.

111. Gianoudis PV, Furlong AJ, Macdonald DA, Smith RM. Reamed against undreamed nailing of the femoral diaphysis: a retrospective study of healing time. Injury 1997 Jan; 28(1): 15-18.

112. Götz J, Klemm К, Schellmann W. D. Osteosyntese infizierter Femur -pseudarthrosen mit dem Verriegelungsnagel. Arch. Orhop. Unfallchir. 1997; 90 (3): 275-281.

113. Gregory P., Sanders R. The treatment of closed, unsable tibial shaft fractures with unreamed interlocking nails. Clin. Orthop. 1995; 315: 48 — 55.

114. Groh G.I., Parker J., Allen W.C. Fractures of the femur treated by intramedullary nailing using the fluted rod. A report of 193 consecutive cases. Clin. Orthop. 1992 Dec; (285): 223 238.

115. Grosse A., Kempf I., Lafforgue D. Le traitement des fracas, pertes de substance osseuse et pseudarthroses du femur et du tibia par l'enclouage verrouille'. A propos des 40 cas. Rev. Chir. Orthop. 1978; 64 (2): 33 35.

116. Haasnoot E. van F., Münch T.W.H., Matter P., Perren S.M. Radiological sequences of healing in internal plates and splints of different contact surface to bone (DCP, LC-DCP and PC-Fix). Injury 1995; 26 (2): 28 36.

117. Hammacher E.R., Van Meeteren MC, Van der Werken С. Improved results in treatment of femoral shaft fractures with the unreamed femoral nail? A multicenter experience. J. Trauma 1998 Sep; 45 (3): 517 521.

118. Hart A., Moerman J., De Groote W.N. et. al. Treatment of tibial shaft fractures by interlocking nailing. Acta Orthop. Belg. 1993; 59(4): 381 - 389.

119. Helfet D., Shonnard P., Levine D., Borrelli J. Minimally invasive plate osteosynthesis of distal fractures of the tibia. Injury 1997; 28 (1): 42 48.

120. Henry S.L. Supracondylar femur fractures treated percutaneously. Clin. Orthop. 2000; (375): 51-59.

121. Hontzsch D. Distal femoral fracture technical possibilities. Kongressbd Dtsch Ges Chir Kongr. 2001; 118: 371 - 374.

122. Hoppenfeld S., Murthy V. L. Treatment and rehabilitation of fractures.-Philadelphia etc., 2000. 606 p.

123. Jaarsma R.L., Pakvis D.F., Verdonschot N., Biert J., van Kampen A. Rotational malaligment after intramedullary nailing of femoral fractures. J. Orthop. Trauma 2004; 18 (7): 403 409.

124. Jenny J.I., Jenny G., Kempf I. Infection after reamed intramedullary nailing jf lower limb fractures. A review of 1464 cases over 15 years. Acta Orthop. Scand. 1994; 65 (1): 94-96.

125. Jockheck M., Schwab E., Balz M., Weller S. Indikationsbreite der unaufgebohrten Tibiamarknagelung. Akt. Traumatol. 1996; 26: 141 145.

126. Johner R., Wruhs O. Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid internal fixation. Clin. Orthop. 1983; (178): 7-25.

127. Johnson K. D., Johnson D. W. C., Parker B. S. Comminuted femoral-shaft fractures: treatment by roller traction, cerclage wires and an intramedullary nail, or an interlocking intramedullary nail. J. Bone Joint Surg. 1984; 66-A (8): 1222- 1235.

128. Kamezis I. A. Biomechanical consideration in «biological» femoral oteosynthesis: an experimental study of the «bridging» and «wave» plating technigues. Arch. Orthop. Trauma Surg. 2000; 120 (5 6): 272 - 275.

129. Karpos P. A., McFerran M.A., Johnson K.D. Intramedullary nailing of acute femoral shaft fractures using manual traction without a fracture table. J. Orthop. Trauma 1995 Feb; 9 (1): 57 62.

130. Ketterl R., Leither A., Witter W. Reducing the rise of infection by use of unreamed intramedullary nail in open tibial fractures. Zentralbl. Chir. 1994; 119(8): 549-555.

131. Kessler S.B., Hallfeldt K.K.G., Perren S.M. et al. The effect of reaming and intramedullary nailing of fracture healing. Clin. Orthop. 1986; 212: 18-25.

132. Klein M.P.M., Frigg R., Kessler et al. Reaming versus non reaming in medullary nailing. Interference with cortical circulation of the canine tibia. Arch. Orthop. Trauma Surg. 1989; (109): 314-316.

133. Klemm K. W., Schellmann W. D. Dynamische und statische verriegelung des marknagels. Mschr. Unfallheilk. 1972; 75 (12): 568 575.

134. Knopp W., Schmidtmann U., Sturmer K.M. Bridging plate osteosynthesis in simple femoral fractures a minimally invasive method in polytrauma. Langenbecks Arch. Chir. Suppl. Kongressbd 1996; 113: 951 - 953.

135. Kregor P.J. Introduction. Injury 2001; 32 (3): 1-2.

136. Kregor P.J., Stannard J., Zlowodzki M., Cole P.A., Alonso J. Distal femoral fracture fixation utilizing the Less Invasive Stabilization System (L.I.S.S.): The technique and early results. Injury 2001; 32 (3): 32 — 47.

137. Kregor P.J., Hughes J. L., Cole P.A. Fixation of distal femoral fractures above total knee arthroplasty utilizing the Less Invasive Stabilization System (L.I.S.S.). Injury 2001; 32 (3): 64 75.

138. Krettek C., Haas N., Schandelmaier P., Frigg R., Tscherne H. The unreamed tibial nail (UTN) for tibial shaft fractures with severe soft tissue damage. First clinical experience. Unfallchirurgie 1991; 94: 579 587.

139. Krettek C. Foreword: concepts of minimally invasive plate osteosynthesis. Injury 1997; 28 (1): 1-2.

140. Krettek C., Schandelmaier P., Miclau T., Tscherne H. Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis (MIPPO) using the DCS in proximal and distal femoral fractures. Injury 1997; 28 (1): 20 30.

141. Krettek C., Miclau T., Grün O., Schandelmaier P., Tscherne H. Intraoperative control of axes, rotation and length in femoral and tibial fractures technical note. Injury 1998; 29 (3): 29 39.

142. Krettek C., Miclau T., Stephan C., Tscherne H. Fracture fixation with minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis (MIPPO) using the DCS in distal femur. Techniques Orthopaed 1999; 14 (3): 209 18.

143. Krettek C., Miclau T., Grün O., Bastian L., Tscherne H. Techniques for assessing limb alignment during closed reduction and internal fixation of lower extremity fractures. Techniques Orthopaed 1999; 14 (3): 247 56.

144. Krettek C., Gerich T., Miclau T. A minimally invasive medial approach for proximal tibial fractures. Injury 2001; 32 (1): 4 13.

145. Krettek C., Muller M., Miclau T. Evolution of Minimally Invasive Plate Osteosynthesis. Injury 2001; 32 (3): 14 23.

146. Kuner E.H., Serif el - Nasr M.S., Münst P., Staiger M. Tibial intramedullary nailing without open drilling. Unfallchirurgie 1993; 19(5): 278 -283.

147. Klinischer G. Die Marknagelung von Knochenbrüchen. Arch. Klin. Chir. 1940; 200: 443 455.

148. Klinischer G. Die Marknagelung // Berlin: Laenger; 1950.- 313 s.

149. Küntscher G. Praxis der Marknagelung. Stuttgart: Friedrich-Karl Schattauer-Verlag; 1962. - 352 s.

150. Küntscher G. Die Marknagelung des Trummerbruches. Langenbecks Archiv fur Klin Chirurgie 1968; 322: 1063 1069.

151. Ladd A.J., Kinney J.H. Numerical errors and uncertainties in finite — element modeling of trabecular bone. J. Biomech. 1998 Oct; 31(10): 941 945.

152. Leunig M., Hertel R., Siebenrock K. et al. The evaluation of indirect reduction techniques for the treatment of fractures. Clin. Orthop. 2001; 375: 7 14.

153. Maats R. Zur infektionshaufigkeit nach gedeckter oder offener nagelung geschlessener fracturen. Actuel. traumatol. 1983; 13 (4): 175 178.

154. Magee R. К. The Kuntscher method of intramedullary pin fixation. Canad. Med. Assoc. J. 1947; 56: 65-70.

155. Marti A., Fankhauser C., Frenk A. et al. Biomechanical evaluation of the less invasive stabilization system for the internal fixation of distal femur fractures. J. Orthop. Trauma 2001 Sep Oct; 15 (7): 482 - 487.

156. Matter P., Schutz M., Buhler M. et al. Клинические результаты использования титановых динамических компрессионных пластин ограниченного контакта (LC — DCP). Проспективное исследование 504 случаев. Margo anterior 1996; 6: 3 5.

157. Melcher G.A., Bereiter H. et al. Initial results with the unreamed AO tibial nail. Schweiz. Med. - Wockenscur. 1993; 123 (13): 587 - 588.

158. Melcher G.A., Ryf C., Bereiter H. et al. Initial experiences with the unreamed AO tibial nail. Helv. Chir. Acta. 1993; 59 (4): 669 671.

159. Melcher G.A., Ryf C., Leutenegger A. et al. Tibial fractures treated with the AO unreamed tibial nail. Injury 1993; 24 (6): 407 410.

160. Miclau Т., Martin R. E. The evolution of modern plate osteosynthesis. Injury 1997; 28(1): 3-6.

161. Moscato M., Sabetta E., Tigani D. et al. Grosse Kempf nailing in fractures of the tibia. Ital. J. Orthop. Traumatol. 1991; 17 (3): 313 - 320.

162. Müller С.A., Strohm P., Morakis Ph., Pfister U. Intramedullary nailing of the tibia: Current status of primary unreamed nailing. Part 2: Results for open fractures. Injury 1999; 30 (3): 44 54.

163. Müller С.A., Strohm P., Morakis Ph., Pfister U. Intramedullary nailing of the tibia: Current status of primary unreamed nailing. Part 1: Results for closed fractures. Injury 1999; 30 (3): 39-43.

164. Neer C.S., Grantham S.A., Shelton M.L. Supracondylar fracture of the adult femur. A study of one hundred and ten cases. J. Bone Joint Surg. 1967; 49A: 591-613

165. Nissen-Lie H. S. Operativ behandling av ulike lange ekstremiteter. Nord. med. 1947; 34 S: 821 - 823.

166. Ostrum R.F., Agarwal A., Lacatos R., Рока A. Prospective comparison of retrograde and antegrade femoral intramedullary nailing. J. Orthop. Trauma 2000 Sep-Oct; 14 (7): 496 501.

167. Ostrum R.F., Geel C. Indirect reduction and internal fixation of supracondylar femur frsctures without bone graft. J. Orthop. Trauma 1995; 9 (4): 278-284.

168. Paar О., Mon O' Dey D., Magin M.N., Prescher A. Disruption of the arteria nutricia tibiae by reamed and unreamed intramedullary nailing. Z. Orthop. Ihre Grenzgeb. 2000 Jan Feb; 138 (1): 79 - 84.

169. Perren S.M. The Biomechanics and biology of internal fixation using plates and nails. Orthopedics 1989; 12 (1): 21 34.

170. Perren S.M., Buchanan J.S. Basic concepts relevant to the design and development of the Point Contact Fixator (PC Fix). Injury 1995; 26 (2): 1-4.

171. Perren S.M. Evolution and rational of locked internal fixator technology. Introductory remarks. Injury 2001; 32 (2): 3-9.

172. Perren S.M., Matter P. Эволюция AO философии. Margo anterior 2004; 1 -2: 1 -3.

173. Piccioni L., Guanche C.A. Clinical experiences with unreamed locked nails for open tibial fractures. Orthop. Rev. 1992 Oct; 21 (10): 1213 1219.

174. Pintore E., Maffulli N., Petriccinolo F. Interocking nailing for fractures of the femur and tibia. Injuryl992; 23 (6): 381 386.

175. Pippow A., Krahenbuhl L., Michel M.C., Witschger P. Combination of plate and external fixate for biological osteosynthesis of comminuted fractures. Swiss Surg. 2002; 8 (5): 230 6.

176. Ramotowski W., Granowski R., Bielawski J. ZESPOL -Ostheosynthesis theory and clical practice. Panstwowy Zaklad Wydawnictw Lekarskich, Warszawa, 1988.

177. Rasher I.I., Naligian S.H., Macys I.R., Brawn I.E. Closed nailing of Femoral shaft Fractures. J. Bone and Joint Surgeiy 1972; 54 (4): 534 544.

178. Reinders J., Mockwitz J. Technical faults and complications in interlocking nailing of femoral and tibial fractures. Acta Orthop. Belg. 1984; 50 (5): 577 590.

179. Rlio J.Y., Ashman R.B., Turner C.H. Young's modulus of trabecular and cortical bone material: ultrasonic and microtensile measurements. J. Biomech. 1993 Feb; 26 (2): 111-119.

180. Riemer B. L., DiChristina D.G., Cooper A. et al. Nonreamed nailing of tibial diaphyseal fractures in blunt polytrauma patients. J. Ortop. Trauma 1995 Feb; 9 (1): 66-75.

181. Ricci W. M., Bellabarda C., Evanoff B., Herscovici D. Retrograde versus antegrade nailing of femoral shaft fractures. J. Ortop. Trauma 2001 Mar -Apr; 15 (3): 161-169.

182. Rocher C. L'enclouage centro-medullaire des os longs // Mem. Acad, de Chir.- 1944.-p. 9-11.

183. Ruchholts S., Nast Kolb D., Schweiberer L. Marknagelung bei Unterschenkelfracturen mit geringem Weichteilschaden. Orthopade 1996; 25: 197-206.

184. Rüedi T. P., Lüscher J. N. Results after internal fixation of comminuted fracture of the femoral shaft with DC plates. Clin. Orthop. 1979; 138: 74 76.

185. Ruiz A.L., Kealey W.D., McCoy G.F. Implant failure in tibial nailing. Injury 2000 Jun; 31 (5): 359 362.

186. Runkel M., Wenda K., Degreif J., Blum J. Ergebnisse nach primärer ungebohrter Tibiamarknagelung von Unterschenkelfrakturen mit schwerem offenem oder geschlossenem Weichteilschaden. Unfallchirurg 1996; 99: 771 — 777.

187. Russell T. A., Taylor J. C. Interlocking intramedullary nailing of the femur. Current Concepts. Sem. Springer. 1986; 1: 217 231.

188. Ryf C., Weymann A. Range of Motion AO Neutral 0 Method. Stuttgard - New York: Thieme; 1999. - 61 p.

189. Sanders R., Koval K.J., DiPasquale Т., Helfet D.L., Retrograde reamed femoral nailing. J. Orthop. Trauma 1993; 7 (4): 781 788.

190. Sargeant I.D., Lovell M., Casserley H. et al. The AO unreamed tibial nail: a 14 month follow up of the 1992 TT experience. Injury 1994 Sep; 25 (7): 423-425.

191. Schandelmaier P., Krettek C. Miclau T. et al. Stabilization of Distal Femoral Fractures using the LISS Techniques Orthopaed 1999; 14 (3): 230 46.

192. Schandelmaier P., Partenheimer A., Koenemann B. et al. Distal femoral fractures and LISS stabilization. Injury 2001; 32 (3): 55 63.

193. Schatzker J. Changes in the AO/ASIF principles and methods. Injury 1995; 26 (2): 51 -56.

194. Schatzker J. Остеосинтез. Итоги 20 века. Вестник АО 1996; 5:3.7.

195. Schmidtmann U., Knopp W., Wolff С., Sturmer K.M. Results of elastic plate osteosynthesis of simple femoral shaft fractures in polytraumatized patients. An alternative procedure. Unfallchirurg 1997 Sec; 100 (12): 949 956.

196. Schütz M., Müller M., Krettek C. et al. Minimally invasive fracture stabilization of distal femoral fractures with the LISS: A prospective multicenter study. Results of a clinical study with emphasis on difficult cases. Injury 2001; 32 (3): 48-54.

197. Shepherd L. E., Shean C. J., Gelalis I. D. et al. Prospective randomized study of reamed versus unreamed femoral intramedullary nailing: an assessment of procedures. J. Orthop. Trauma. 2001 Jan; 15 (1): 28 32.

198. Smith I. E. M. Results of early and delayed internal fixation for tibial shaft fractures. J. Bone Joint Surg. 1974; 56 V (3): 469 - 477.

199. Sojberg J. O., Eiskjaer S., Moller-Larsen F. Locked nailing of comminuted and unstable fractures of the femur. J. Bone Joint Surg. 1990; 72-B (1): 23-25.

200. Solheim K., Langard O. Tibial shaft fractures treated with intramedullary nailing. J. Trauma 1977; 17 (3): 223 — 230.

201. Stedtfeld H.W., Gurowich B. Interlocking nailing of fractures of the proximal tibial shaft. Unfallchirurg. 1990 Nov; 93 (11): 528 533.

202. Stockenhuber N., Hofer H.P., Schweighofer F., Bratsschitsch G. First experience with unreamed AO intramedullary nail in treatment of femoral shaft fractures. Chirurg 1997 Jul; 68 (7): 718 726.

203. Street D. M., Hansen H. H., Bruce J. The medullary nail. Archives of Surgery 1947; 42: 423 432.

204. Suter M., Blanc C.H., Chevalley F. Interlocking nailing of the tibia. Swiss. Surg. 1995; (5): 250 255.

205. Templeman D., Larson C., Vareska T., Kyle R.F. Decision making errors in the use of interlocking tibial nail. Clin. Orthop. 1997 Jun; (339): 65 70.

206. Tepic S., Perren S.M. The Biomechanics of the PC Fix internal fixator. Injury 1995; 26 (2): 5 - 10.

207. Terjesen T., Johnson E. Effects of fixation stiffness on fracture healing. External fixation of tibial osteotomy in the rabbit. Acta Ortop. Scand. 1986; 57(2): 146- 148.

208. Tornetta P., Bergman M., Watkin N. et al. Treatment of grade 3B open tibial fractures. A prospective randomized comparison of external fixation and non - reamed locked nailing. J. Bone Joint Surg. - 1994 Jan; 76 (1): 13-19.

209. Tornetta P., Tiburzi D. Antegrade or retrograde reamed femoral nailing. A prospective, randomized trial. J. Bone Joint Surg. Br 2000 Jul; 82 (5): 652 -654.

210. Vecsei V, Heinz T. The interlocking nail for long comminuted and compound fractures of the femur and tibia. Technique and results. Unfallchirurg. 1990 Nov; 93 (11): 512 518.

211. Vecsei V, Seitz H, Greitbauer M, Heinz T. Borderline indications for locked intramedullary nailing of femur and tibia. Orthopade 1996 Jun; 25(3): 234-246.

212. Wagner M., Frigg R. Locking Compression Plate (LCP): Ein neuer AO-Standard. OP Journal 2000; 16 (3): 238 - 243.

213. Wang G.G., Reger S. G., Mabic K. N. et al. Semirigit rod fixation for long bone fracture. Clin. Orthopaed. 1985; 192 Jan. - Feb: 291 - 298.

214. Watson Jones R., King T., Palmer I., Smith H., Voghan - Jokson O. 1., Adams C. I., Rurrow H.I., Nicols E.A., Saall F., Trevor D., Le Voy A.D. Medullary nailing of Fractures after fifty years. J. Bone Joint Surg. ( Br.). 1950; 32-B: 694-729.

215. Weckbach A., Blättert T.R., Kunz E. Differential indications for intramedullary nailing of the tibia with the reamed and unreamed technique. Zentralbl. Chir. 1994; 119 (8): 556 63.

216. Weller S. «Die biologische Osteosynthese» Ein unfallchirurgischer Modetrend oder wichtiger operationstechnischer. Aspekt. Chirurg 1995; 34 (3): 53 - 56.

217. Weller S., Hontzsch D., Frigg R. Epiperiostal, percutaneous plate osteosynthesis. A new minimally invasive technique with reference to «biological osteosynthesis». Unfallchirurg 1998; 101: 115 121.

218. Westerborn A. Nailing in the marrow cavity in cases of recent fracture and pseudoarthrosis. Acta Chir. Scand. 1944; 90: 89 104.

219. Whittle A.P., Russell T. A., Taylor J. C. et al. Treatment of open fractures nailing of the tibial shaft with the use of interlocking nailing without reaming. J. Bone Joint Surg. 1992 Sep; 74 (8): 1162 1171.

220. Winquist R. A., Hansen S. T. Comminuted fractures of the femoral shaft treated by intramedullary nailing. Orthopaedic. Clinics of North America 1980; 11: 633 -641.

221. Winquist R. A., Hansen S. T., Clawson D. K. Closed intramedullary nailing of femoral fractures. A report of five hundred and twenty cases. J. Bone Joint Surg. (Am.) 1984; 66: 529 539.

222. Wiss D. A., Fleming C. H., Matta J. M./Comminuted and rotationally unstable fractures of the femur treated with an interlocking nail. Clin. Orthop. 1986; (212): 35 -47.

223. Wu C.C., Shin C.H. Biomechanical analisis of the mechanism of interlocking nail failure. Arch. Orthop. Trauma Surg. 1992; 111 (5): 268 272.

224. Wu C.C. The effect of dynamization on slowing the healing of femur shaft fractures after interlocking nailing. J. Trauma 1997 Aug; 43 (2): 263 - 267.

225. Yang K.N., Han D.Y., Jahng J.S., Shin D.E., Park J.H. Prevention of malrotation deformity in femoral shaft fracture. J. Orthop. Trauma. 1998; 12 (8): 558-562.

226. Zuber K., Schneider E., Eulenberger J., Perren S.M. Form und Dimension der Markhoehle menschlicher Femora in Hinblick auf die Marknagelung. Unfallchirurg 1988; 91:314-319.