Влияние восстановления и удержания синусового ритма на диастолическую функцию сердца при интервенционном лечении больных с фибрилляцией предсердий тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.05, кандидат наук Баймуканов Азамат Маратович

• Баймуканов Азамат Маратович
• кандидат наук
• 2018

Оглавление диссертации кандидат наук Баймуканов Азамат Маратович

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОСТОЯНИЕ ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ. (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Современные представления о роли диастолической дисфункции сердца в развитии фибрилляции предсердий

1.2. Современный подход к неинвазивной диагностике диастолической дисфункции левого желудочка

1.3. Влияние медикаментозной терапии на диастолическую функцию сердца

1.4. Катетерная изоляция легочных вен у пациентов с пароксизмальной и персистирующей формой фибрилляции предсердий

1.5. Влияние интервенционного лечения фибрилляции предсердий на диастолическую функцию левого желудочка

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1. Общая характеристика пациентов

2.2. Суточный мониторинг ЭКГ по Холтеру и ЭКГ

2.3. Эхокардиография

2.4. Мультиспиральная компьютерная томография - ангиография левого предсердия и легочных вен

2.5. Катетерная изоляция легочных вен

2.6. Ведение пациентов в послеоперационном периоде

2.7. Статистическая обработка полученных данных

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Клиническая характеристика пациентов на старте исследования

3.3. Показатели диастолической функции левого желудочка после катетерной изоляции легочных вен

3.4. Диастолическая функция левого желудочка у пациентов с артериальной гипертензией

3.6. Исходные данные, ассоциированные с рецидивированием фибрилляции предсердий после катетерной изоляции легочных

3.7. Роль раннего рецидивирования и динамика показателей в первые шесть месяцев, связанных с возвращением фибрилляции предсердий после катетерной изоляции легочных вен

3.8. Показатели, ассоциированные с длительным удержанием синусового ритма среди пациентов, свободных от фибрилляции предсердий, в течение продолжительного периода

3.9. Примеры диагностики и лечения диастолической дисфункции левого желудочка при катетерной изоляции легочных вен у пациентов с фибрилляцией предсердий

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК ТАБЛИЦ

СПИСОК ИЛЛЮСТРАЦИЙ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Фибрилляция предсердий (ФП) - одно из наиболее распространенных нарушений ритма сердца, диагностированное у 1-2% общей популяции. По данным Фремингемского исследования, общая заболеваемость впервые выявленной ФП составила 49 из 2325 мужчин и 49 из 2866 женщин [79]. В своей работе Т. и соавт., сообщают, что ФП диагностируется в Германии у

2,132% пациентов [156]. По данным других исследователей, в возрастной группе младше 50 лет ФП отмечается у 0,12- 0,16% населения, в 50-60 лет - у 1%, в 6070 лет - у 3,7- 4,2%, в 80 лет и старше - у 10-17% [169]. В связи со старением населения планеты ежегодно ФП впервые регистрируется приблизительно у 5 млн человек, и к 2050 году эксперты предполагают рост распространенности ФП в 2,5 раза [39, 58]. По расчетным данным, распространенность ФП составляет 3,2 на 1000 человек, а общее число случаев ФП в России достигает 2,5 млн. При этом экономическое бремя ФП в России может составить 18,72 млрд рублей в год [5].

Социально-экономическая значимость ФП обусловлена ее неблагоприятным прогностическим течением, ассоциированным с высокой вероятностью развития кардиогенных инсультов, возникновением и декомпенсацией хронической сердечной недостаточности (ХСН) [53, 65]. По данным рандомизированных исследований, распространенность ФП среди больных с ХСН варьируется от 15 до 50% и ассоциирована с увеличением смертности [65, 20, 76, 109, 105, 142, 166, 87, 146, 46]. Ранним проявлением ХСН является нарушение диастолической функции сердца с развитием ХСН с сохраненной фракцией выброса (ХСН с СФВ) [167]. От первого упоминания ХСН с СФВ прошло более 30 лет [45]. Несмотря на это, диагностика, патофизиология и наиболее эффективные способы лечения остаются недостаточно изученными [96]. По данным исследования ЭПОХА-О-ХСН, в России 56,8% пациентов страдают ХСН с СФВ [7]. По данным 7Пе Я. и соавт., у всех больных ХСН с СФВ наблюдается нарушение диастолической функции сердца [167]. В значительном числе случаев пациенты страдают ФП, что указывает на взаимосвязь и, возможно,

общий патогенез диастолической дисфункции левого желудочка (ДДЛЖ) и ФП [131]. ФП оказывает влияние на формирование ДДЛЖ и прогрессирование ХСН. Так, например, Мб Р. и соавт., и ТИашПагаБап М. и соавт., выявили повышение конечного диастолического давления при инвазивном исследовании и уменьшение соотношения скоростей трансмитрального кровотока (Е/А) по данным эхокардиографии у пациентов с изолированной формой ФП, что позволяет косвенно подтвердить отрицательное влияние ФП на диастолическую функцию левого желудочка [69, 144].

В соответствии с этим длительное сохранение синусового ритма (СР) выходит на первый план в тактике лечения ДДЛЖ у пациентов с неустойчивыми формами ФП. В соответствии с рекомендациями пациентам с непереносимостью или неэффективностью антиаритмических препаратов в качестве второй линии лечения может быть выполнена катетерная изоляция легочных вен (ЛВ) [82, 28]. Ежегодно количество этих процедур в России и странах Западной Европы неуклонно растет [88]. Эффективность данных операций в большинстве случаев не превышает 70% [32]. Одним из способов решения вышеозначенной проблемы является поиск новых предикторов, повышающих вероятность длительного сохранения СР после интервенционного лечения ФП.

Другой нерешенной проблемой остается тактика наблюдения пациентов в послеоперационном периоде. В первую очередь это касается методов оценки эффективности и, соответственно, решения вопроса об отмене антикоагулятной терапии. Проблему осложняет то, что часть пациентов с исходно симптоматической ФП после абляции переходит в бессимптомную [28]. Это снижает эффективность стандартных методов обследования в послеоперационном периоде и повышает риск возникновения тромбоэмболических событий [19].

Коррекция ДДЛЖ у пациентов с пароксизмальной и персистирующей формами ФП может стать основой оптимизации стратегий лечения и профилактики ХСН с СФВ и ФП. Вероятнее всего, улучшение диастолической функции ЛЖ невозможно без сохранения СР у данной категории больных. Одной

из главных задач представляется длительное удержание СР и поиск ассоциированных с этим факторов. Оптимизация послеоперационной тактики наблюдения, возможно, ускорит выявление бессимптомной ФП с дальнейшей коррекцией медикаментозной терапии.

Цель исследования

Изучить влияние катетерной изоляции легочных вен на диастолическую функцию левого желудочка и ремоделирование левого предсердия у пациентов с пароксизмальной и персистирующей формой фибрилляции предсердий.

Задачи исследования

1. Изучить состояние диастолической функции сердца у пациентов с пароксизмальной и персистирующей формой фибрилляции предсердий по данным ультразвукового исследования.

2. Оценить достоверность ультразвуковой оценки показателей левого предсердия в сравнении с результатами мультиспиральной компьютерной томографии-ангиографии.

3. Оценить влияние длительного удержания синусового ритма на диастолическую функцию сердца у пациентов с пароксизмальной и персистирующей формой фибрилляции предсердий.

4. Исследовать динамику ремоделирования левого предсердия у пациентов с пароксизмальной и персистирующей формой фибрилляции предсердий после катетерной изоляции легочных вен.

5. Выявить маркеры диастолической дисфункции левого желудочка, ассоциированные с высокой вероятностью рецидивирования фибрилляции предсердий в отдаленном периоде после изоляции легочных вен.

6. Разработать и описать прогностическую модель для определения вероятности длительного удержания синусового ритма после операции.

Научная новизна

Впервые на основе полного ультразвукового исследования сердца проведен анализ функционального состояния левого желудочка и левого предсердия у пациентов с пароксизмальной и персистирующей формой фибрилляции предсердий, подвергшихся катетерной изоляции легочных вен.

При определении состояния левого предсердия достаточно использовать его переднезадний размер с помощью эхокардиографии. Его объемные показатели при ультразвуковом определении статистически значимо отличались в меньшую сторону от результатов мультспиральной компьютерной томографии -ангиографии.

Выявлено, что у пациентов с неустойчивыми формами фибрилляции предсердий, длительно удерживающих синусовый ритм после катетерной изоляции легочных вен, вероятность нормализации диастолической функции левого желудочка выше, чем у пациентов с рецидивированием фибрилляции предсердий.

Доказано, что у пациентов, страдающих пароксизмальной или персистирующей формой фибрилляции предсердий с внутрипредсердной диссинхронией менее 30 мс, кумулятивная свобода от рецидива фибрилляции предсердий после интервенционного лечения статистически значимо выше в отдаленном периоде.

Показана возможность использования ультразвуковых динамических показателей диастолической функции левого желудочка сердца для оптимизации наблюдения и ведения пациентов с фибрилляцией предсердий после катетерной изоляции легочных вен.

Разработана прогностическая модель для определения вероятности длительного удержания синусового ритма после катетерной изоляции легочных вен.

Практическая значимость работы

При определении переднезаднего размера левого предсердия продемонстрирована одинаковая возможность методов эхокардиографии и мультиспиральной компьютерной томографии-ангиографии.

В комплексе мероприятий для улучшения отбора пациентов перед катетерной изоляцией легочных вен предложено ввести оценку времени внутрипредсердной диссинхронии.

Для оптимизации ведения пациентов в послеоперационном периоде предложено использовать оценку динамических показателей диастолической функции левого желудочка.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в практику кардиохирургического отделения ГБУЗ ГКБ им. В.М. Буянова и кардиологического отделения ГКБ №24 Департамента здравоохранения города Москвы.

Методология и методы исследования

Методология исследования включала оценку состояния диастолической функции левого желудочка, параметров ремоделирования левого предсердия, предикторов эффективности катетерной изоляции легочных вен у пациентов с пароксизмальной и персистирующей формой фибрилляции предсердий. Исследование выполнено с соблюдением принципов доказательной медицины (отбор больных и статистическая обработка результатов). Работа выполнена в дизайне открытого проспективного исследования с использованием клинических, инструментальных, лабораторных и статистических методов исследования.

Положения, выносимые на защиту

1. Нарушение диастолической функции левого желудочка диагностируется приблизительно у половины пациентов, страдающих фибрилляцией предсердий.

2. Из показателей, определяющих состояние левого предсердия наиболее точным остается его переднезадний размер.

3. У пациентов, длительно удерживающих синусовый ритм после катетерной изоляции легочных вен, вероятность нормализации диастолической функции левого желудочка выше, чем у пациентов с рецидивированием фибрилляции предсердий.

4. У больных c рецидивированием фибрилляции предсердий продолжается ремоделирование левого предсердия в виде увеличения его индексированного объема к 12-му месяцу наблюдения.

5. Наличие артериальной гипертонии, увеличение времени внутрипредсердной проводимости, тип исходного ритма в день операции ассоциированы с большей вероятностью рецидивирования фибрилляции предсердий в течение 12 месяцев.

6. Показана возможность использования разработанной прогностической модели, определяющей вероятность удержания синусового ритма после катетерной изоляции легочных вен.

Степень достоверности определяется репрезентативностью выборки пациентов, формированием группы больных, объективными методами исследования и лечения больных, сроками наблюдения и корректными методами статистической обработки. Сформулированные в диссертации выводы, положения и рекомендации аргументированы и логически вытекают из системного анализа результатов выполненных исследований.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Влияние восстановления и удержания синусового ритма на диастолическую функцию сердца при интервенционном лечении больных с фибрилляцией предсердий»

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены: на Шестом Всероссийском съезде аритмологов (Новосибирск, 2015); Заседании секции интервенционной радиологии московского общества медицинских радиологов (Москва, 2016); XII Международном конгрессе «Кардиостим» (Санкт-Петербург, 2016); Форуме молодых кардиологов (Рязань, 2016); Седьмом Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 2017); Европейском конгрессе Бигораее СагёюБйш (Вена, 2017).

Диссертация апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании сотрудников кафедры госпитальная терапия № 2 ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова и сотрудников ГКБ имени В.М. Буянова ДЗ г. Москвы.

Публикации результатов исследования

По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ в центральной печати и сборниках научных конференций. Из них 5 - в журналах, входящих в перечень научных изданий, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией для публикаций результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Личное участие автора в получении результатов

Автором самостоятельно разработаны дизайн и программа исследования, диссертант принимал личное участие в отборе, обследовании, лечении пациентов до и после операции, выполнил анализ результатов лечения больных с фибрилляцией предсердий, включенных в исследование. Автор освоил эхокардиографию, использованную в работе, методы, применяемые для получения и оценки результатов, выполнил статистический анализ и описал результаты основных клинических, лабораторных и инструментальных исследований.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 131 страницах машинописного текста; состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования, включающего характеристику пациентов, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений, списка таблиц и иллюстраций. Работа иллюстрирована 28 рисунками и содержит 26 таблицы. Библиографический указатель содержит 169 источников, из них 12 отечественных авторов и 157 - иностранных.

Глава 1. СОСТОЯНИЕ ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ ЛЕВОГО

ЖЕЛУДОЧКА У ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ.

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Современные представления о роли диастолической дисфункции сердца

в развитии фибрилляции предсердий

Распространенность нарушения диастолической функции ЛЖ в популяции варьируется от 21,2 до 27,3% [91]. ДДЛЖ и ФП имеют общие причины возникновения, такие как: возраст, артериальная гипертония (АГ), ожирение и диабет [94, 143, 124]. В пожилом возрасте ДДЛЖ является независимым предиктором ФП [147]. При этом вероятность возникновения ДДЛЖ у пациентов старше 65 лет значительно выше [78]. По данным ОеЫшБ Т. и соавт., АГ и сахарный диабет являются наиболее частой причиной ухудшения диастолической функции ЛЖ [56]. В свою очередь, АГ - фактор риска возникновения наибольшего количества случаев ФП, чем любой другой, из-за ее высокой распространенности в мире [93]. По результатам различных клинических исследований, АГ среди больных с ФП обнаруживается у 60-80% пациентов [113, 95]. Кроме того, АГ часто ассоциируется с другими структурными заболеваниями сердца, которые приводят к ФП [93]. Несмотря на распространенность и значимость данной проблемы, точный патогенез влияния ДДЛЖ на возникновение ФП до конца не изучен.

Диастола - основополагающий процесс в биомеханике сердца. Она формирует систолу и - через нее - всю циклическую деятельность кровообращения. Восстановительные процессы и энергетические «ресурсы» сердечного сокращения формируются в диастоле. Процесс релаксации миокарда представлен двумя периодами: периодом изоволюмического расслабления и периодом наполнения. Последний включает в себя фазу быстрого пассивного наполнения, фазу медленного пассивного наполнения (диастазис), фазу активного

наполнения (систола предсердий). Ни один из вышеперечисленных компонентов не является независимимым друг от друга. Изменения в одной из фаз может оказать влияние на другие фазы как предсказуемым, так и непредсказуемым образом [131].

Описаны следующие механизмы прогрессирования диастолической дисфункции, способствующие развитию ФП: увеличение постнагрузки левого предсердия (ЛП), увеличение преднагрузки ЛП и, как итог, расширение и увеличение ЛП в объеме [131]. Искусственное увеличение постнагрузки ЛП может быть получено при манипуляции атриовентрикулярной задержкой. Calkins H. и соавт.,. продемонстрировали, что острая перегрузка левого предсердия сопротивлением приводит к сокращению эффективного рефрактерного периода (ЭРП) [27]. Nattel S. и соавт., доказали, что сокращение ЭРП ЛП способствует развитию и поддержанию ФП [116, 115, 117]. Формирование фиброза - вторая возможная причина повышения постнагрузки ЛП. По данным Hanna N. и соавт., при моделировании частой желудочковой стимуляции у собак увеличение степени фиброза тканей было отмечено в ЛЖ и в ЛП, но при этом наибольшая зона увеличения фиброза была выявлена в ЛП [62]. Возникновение предсердной постнагрузки также основано на нарушении диастолического наполнения ЛЖ. В ответ на хроническое увеличение постнагрузки в ЛЖ возникает гипертрофия миокарда, которая со временем может привести к дилатации камеры и возникновению явлений ХСН. В свою очередь, было обнаружено, что в предсердиях более вероятно развитие фиброза, чем гипертрофии, в ответ на постнагрузку. Большинство клинических моделей предсердной постнагрузки связаны с нарушением пассивного желудочкового наполнения, что также увеличивает преднагрузку предсердий, на фоне которой ЛП растягивается, повышая риск развития ФП [131].

Гипотеза о взаимосвязи расширения ЛП с развитием ФП подтверждена в работах различных авторов [136, 132]. Одним из механизмов ремоделирования ЛП является увеличение внеклеточного матрикса с экспрессией коллагена, который приводит к появлению структурных изменений полости ЛП, создающих

субстрат для ФП [25]. Так, Tsang S. и соавт. подтвердили влияние диаметра и объема ЛП на риск манифестации ФП. По их данным, увеличение ЛП на 5 мм увеличивает риск развития ФП на 48% [147]. В последующей работе Tsang S. и соавт. исследовали только пациентов с нарушением релаксации (E/A < 0.75; DCT > 240мс) и обнаружили высокий риск возникновения ФП и ХСН с СФВ. Данный эффект не был значительным при отсутствии повышенного индексированного объема ЛП (ИОЛП) (>27 мл/м ) и в очередной раз подтверждал, что только размер ЛП, а не конкретный диастолический параметр, увеличивает риск развития ФП [149]. Напротив, в аналогичное исследование Rosenberg M. и соавт. включили 4480 пациентов. У 1219 (27,2%%) через 12,1 лет была диагностирована ФП. В данной группе больных высокая скорость Е, низкий вклад систолы предсердий и расширение ЛП были ассоциированы с развитием ФП. По мнению Rosenberg M. и соавт., данная закономерность подтверждает гипотезу о том, что увеличение объема раннего диастолического наполнения ЛЖ и ухудшение систолы ЛП могут рассматриваться как механизм развития ФП. Кроме того, Rosenberg M. и соавт. выделили группу пациентов с нарушениями диастолической функции, не попадающих под существующую классификацию ДДЛЖ. У данной категории больных была увеличена скорость и раннего, и позднего наполнения ЛЖ (пик Е и пик А ТМК), наряду с расширением ЛП и увеличением риска развития ФП на 65% [132]. Возможность развития ФП на фоне диастолической дисфункции без увеличения размера ЛП в настоящее время недостаточно изучена. Бесспорно то, что ДДЛЖ оказывает патологические влияния на структуру и функцию ЛП, большинство которых проаритмичны и требуют своевременной медикаментозной или хирургической коррекции [131].

1.2. Современный подход к неинвазивной диагностике диастолической

дисфункции левого желудочка

Оценка диастолической функции ЛЖ основана на исследовании ТМК,

скорости движения миокарда ЛЖ с помощью тканевого допплера, размера ЛП и скорости трикуспидальной регургитации (ТР). Согласно рекомендациям рабочей группы Европейского и Американского общества кардиологов выделяют три

состояния диастолической функции ЛЖ: нормальная диастолическая функция, неопределенная диастолическая функция и диастолическая дисфункция.

Дополнительно диастолическая дисфункция разделяется на три класса. Диагноз ДДЛЖ правомочен при наличии трех любых признаков из четырех: е' (септальная) менее 7 см/с и/или е' (боковая) менее 10 см/с, общая Е/е' - более 14, ИОЛП - более 34 мл/м , скорость трикуспидальной регургитации - более 2,8 м/с. При наличии менее двух признаков диастолическая функция нормальная. В остальных случаях выявляется промежуточная степень диастолической дисфункции [114] (схема 1).

Схема 1. Алгоритм оценки диастолической функции ЛЖ по Nagueh S. и соавт.,

2016.

Пик Е ТМК отражает градиент давления между ЛП и левым желудочком в период его раннего наполнения. На величину этого градиента оказывают влияние скорость релаксации ЛЖ и давление в ЛП в момент открытия митрального клапана. Максимальная скорость диастолического наполнения желудочков в систолу предсердий (пик А) зависит от преднагрузки ЛП и жесткости миокарда ЛЖ. Тип наполнения ЛЖ зависит от соотношения давления в ЛП и ЛЖ [1]. По данным Nagueh S. и соавт., при сочетании соотношения Е/А < 0,8 и скорости пика

Е < 50 см/сек, среднее давление в ЛП нормальное или сниженное, что соответствует 1 классу нарушения ДФ ЛЖ. Соотношение Е/А > 2,0 отражает повышение среднего давления в ЛП и наличие 3 класса ДФ ЛЖ. Детальный алгоритм диагностики классов ДДЛЖ представлен на схеме 2 [114].

Траисмитральный поток

Е'А 0.8 н менее + Е 50 см/с и менее

: или J отрицательны

Нормально« давление в ЛП. I тип ДД

При наличии симптомов НБС(?) рекомендован днастоличссккй стресс-тес!

Е'А 0.8 и менее + Е более 50 см'с или Е'А 0,8-2.0

Три показателя для оценки

1. Среднее Е/е* более 14

2. Скорость трнкуспнлальнои регургитацни более 2,8 м/с

3. Индексированный объем ЛП более 34 мд;м:

Е' А 2 н более

2 или 3 положительны

1 Если доступны 2 критерия

2 отрицательных 1 положительный I отрицательный 2 положительных

Невозможно определить давление в ЛП и ДД

Высокое да&пенне в ЛП. II тип ДД

Высокое давление вЛП. 111 тип ДД

Схема 2. Алгоритм оценки давления наполнения ЛЖ и типа ДДЛЖ у больных со сниженной и нормальной ФВ ЛЖ по Nagueh S. и соавт., 2016.

DCT (Deceleration Time, время замедления скорости пика Е) отражает скорость снижения градиента давления ЛП - ЛЖ. Интервал DCT удлиняется при повышении давления в аорте и замедлении миокардиальной релаксации и укорачивается при возрастании давления в ЛП и увеличении жесткости миокарда [161].

Интерпретация изменений ТМК может быть затруднена из-за возрастных изменений миокарда, наличия ФП, синусовой тахикардии, легочной гипертензии, сниженной фракции выброса, митрального стеноза/недостаточности, гипертрофической и констриктивной кардиомиопатии. Разграничение ДД на различные типы с учетом параметров ТМК приводит к тому, что у значительной части больных не удается однозначно идентифицировать тип ДДЛЖ [114].

Нивелировать эти ограничения способна тканевая допплерография (ТДГ), позволяющая провести регионарный анализ функционального состояния миокарда [4]. ТДГ позволяет оценить скорость подъема митрального кольца [73]. Визуализируются три волны одного сердечного цикла: положительная волна -сокращение миокарда (пик Б'), отрицательные волны - ранняя диастола миокарда (пик е') и систола предсердий в позднюю диастолу (пик а') [75]. При патологической релаксации ЛЖ снижается скорость подъема митрального кольца во время ранней диастолы (пик е') и увеличивается во время поздней диастолы (пик а').

Одним из важных критериев наличия ДДЛЖ является расширение ЛП. Расширению ЛП соответствует индексированный максимальный объем свыше 34 мл/м [114]. Объем ЛП не является показателем резкого изменения давления, а отражает кумулятивный эффект повышения давления в течение длительного периода времени. По мнению ТБа^ Т. и соавт., ремоделирование ЛП связано с нарушением диастолической функции сердца, а отсутствие расширения ЛП свидетельствует о нормальном среднем давлении в его полости [148].

Независимым от возраста критерием ДДЛЖ является систолическое давление в легочной артерии. Диагностическим признаком ДДЛЖ является скорость потока ТР более 2.8 м/с [114]. В качестве дополнительной диагностики ДДЛЖ проводят пробу Вальсальвы, при которой снижается приток крови к левым камерам сердца, что приводит к изменению характера наполнения ЛЖ. [2]. Кроме этого, импульсно-волновая запись легочного венозного кровотока помогает оценке диастолической функции ЛЖ [81].

1.3. Влияние медикаментозной терапии на диастолическую функцию сердца

Коррекция диастолической дисфункции сердца, в первую очередь, направлена на устранение ее причины. Основными принципами терапии являются: нормализация артериального давления, предотвращение ишемии миокарда, лечение сопутствующей патологии, контроль ритма или частоты сердечных сокращений. Для коррекции диастолической функции сердца

требуется многокомпонентная терапия тех заболеваний, которые обуславливают ее появление и дальнейшее прогрессирование. АГ является наиболее распространенной причиной диастолической сердечной недостаточности. Увеличение систолического артериального давления приводит к повышению диастолического давления в ЛЖ и среднего давления в ЛП. На фоне нормализации артериального давления уменьшается давление в ЛП и ЛЖ, улучшается способность к релаксации миокарда и увеличивается объем раннего наполнения ЛЖ [74]. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина II оказывают влияние не только на артериальное давление, но и воздействуют на миокард через систему ренин-ангиотензин. Данный эффект имеет важное значение для регрессии гипертрофии миокарда ЛЖ и улучшение его эластических свойств [14]. При АГ взаимодействие ангиотензина II с блокаторами АТ1-рецепторов играет важную роль в изменении типа коллагена и развитии фиброза миокарда. На фоне роста площади фиброза и увеличения жесткости миокарда меняются диастолические свойства ЛЖ [74]. Были проведены исследования периндоприла, кандесартана и ирбесартана в группе пациентов с ХСН с СФВ. В данных исследованиях не удалось достичь заявленных первичных точек, но есть результаты, подтверждающие сокращение числа госпитализаций в стационары [40, 164, 105].

Повышенное давление наполнения ЛЖ является основой гемодинамических изменений у больных с диастолической ХСН [126]. Увеличенное давление наполнения приводит к повышению внутрипредсердного давления, к ремоделированию предсердий, фиброзу стенок и развитию ФП. Для снижения давления наполнения ЛЖ рекомендуется диуретическая терапия. Но до сих пор данные о длительном приеме диуретических препаратов у пациентов с диастолической ХСН лимитированы. В исследовании Hong Kong Diastolic Heart Failure Study назначения фуросемида и гидрохлортиазида отдельно или в комбинации с рамиприлом или ирбесартаном были оценены у 150 пациентов. Изолированный прием диуретиков был связан с улучшением симптомов и значительным улучшением качества жизни (КЖ) [163]. По результатам Aldo-

DHF: Aldosterone Receptor Blockade in Diastolic Heart Failure длительное применение блокаторов рецепторов альдостерона (спиронолактон) улучшило диастолическую функцию ЛЖ, но не повлияло на увеличение толерантности к физическим нагрузкам, улучшение симптомов и КЖ пациентов с ХСН с СФВ [47].

По данным Cheng C. и соавт., бета-блокаторы (ББ) потенциально увеличивают время диастолического наполнения благодаря отрицательному хронотропному эффекту, хотя в экспериментах с животными ББ отрицательно влияли на диастолическую функцию, усиливая симпатическую стимуляцию сердца [37]. Также ББ оказывают гипотензивный эффект и препятствуют гипертрофии миокарда ЛЖ, снижают потребность миокарда в кислороде. В соответствии с этим, данная группа лекарственных средств может быть использована в лечении диастолической ХСН в сочетании с ИБС и/или предсердными, желудочковыми аритмиями. Однако точный эффект и результаты лечения пациентов с ХСН с СФВ с помощью ББ остаются не ясны [59]. В исследовании Swedish Doppler - echocardiographic study (SWEDIC) прием карведилола улучшил диастолическую функцию сердца [22]. В то же время, по данным других исследований, толерантность к физической нагрузке и смертность у пациентов с диастолической ХСН, на фоне приема ББ, остается неизменной [42, 150, 162]. В связи с отсутствием достоверных данных необходимо проведение более крупных исследований. Pieske B. и соавт. в 2015 году инициировали проведение многоцентрового исследования ББ, включившее около 2300 пациентов с сохраненной фракцией выброса [21].

В качестве дополнительной терапии возможно использование селективного ингибитора поздних натриевых каналов - ранолазина. Препарат угнетает поздние натриевые каналы, которые «работают» в диастолу и приводят к снижению концентрации кальция в клетке. Путем влияния на поздние натриевые каналы ранолазин благоприятно влияет на сократимость миокарда и диастолическое напряжение, а также улучшает диастолическую функцию у больных с сердечной недостаточностью [6]. В небольшом рандомизированном исследовании The

Ranolazine for the Treatment of Diastolic Heart Failure (RALI-DHF), в котором приняли участие всего 18 пациентов, авторы указали на отсутствие улучшения диастолической функции сердца [102].

Статины хорошо себя зарекомендовали при гиперлипидемии и атеросклерозе коронарных артерий: при этих состояниях они применяются, прежде всего, как гиполипидемическое средство. Возможный противовоспалительный эффект - компонент их плейотропии [97]. В эксперименте на модели гипертрофической кардиомиопатии человека симвастатин индуцировал регрессию гипертрофии и фиброза сердца и улучшил давление наполнения ЛЖ. Liu G. и соавт. проанализировали все исследования с 2005 по 2013 год, посвященные влиянию приема статинов на смертность пациентов, страдающих ХСН с СФВ. По данным их исследования, смертность снижается на 40% [99].

Многие пациенты с нарушением релаксации ЛЖ остаются бессимптомны из-за компенсаторного увеличения силы сокращения ЛП. При возникновении ФП исчезает предсердное сокращение. Это приводит к увеличению давления и объема ЛП, на фоне чего появляются симптомы одышки в покое или при незначительной физической нагрузке. Поддержание оптимальной ЧСС важно при ФП, так как данное состояние увеличивает потребность миокарда в кислороде и снижает уровень перфузии коронарных артерий, а уменьшение диастолического времени может привести к неполной релаксации миокарда между сокращениями [74]. Второй оптимальной тактикой у данных пациентов представляется восстановление и сохранение СР с помощью антиаритмической терапии (ААТ) [31]. Контроль ритма предпочтителен у активных молодых пациентов, а также у больных с тяжелой симптоматикой [30]. По данным Singh B. и соавт., на фоне приема ААТ и сохранения СР выявляется тенденция улучшения КЖ и толерантности к физическим нагрузкам [140].

Улучшение диастолической функции ЛЖ у пациентов с ФП на фоне длительного сохранения СР мало изучено. Несмотря на низкую эффективность ААТ, существуют исследования, подтверждающие возможность снижения

количества госпитализаций и повышения функционального класса ХСН. По данным Миллер О.Н. и соавт., классы диастолической дисфункции коррелируют с тяжестью ХСН, а изменение таковых на фоне приема пропанорма (пропафенон) способствовало увеличению количества больных I ФК на 50% и снижению числа госпитализаций на 72,9% [8]. Преимущество сохранения СР в долгосрочной перспективе было изучено в мета-анализе Я. 1опевеи-Ши и соавт., в котором сравнивались стратегии контроля ритма и контроля ЧСС при наблюдении более 5 лет. Эффект двух стратегий лечения изменялся со временем: после небольшого увеличения скорректированного показателя смертности в течение первых 6 мес. у пациентов, получавших ААТ, смертность была одинаковой в двух группах до четвертого года, но неуклонно уменьшалась в группе сохранения СР через 5 лет. Авторы сделали вывод, что стратегия контроля ритма может оказаться предпочтительнее в долгосрочной перспективе лечения ФП [68].

Значительный прогресс был достигнут в понимании патогенеза и новых методов лечения ХСН с сохраненной ФВ. На сегодняшний день только предупреждение и лечение таких состояний, как АГ, ишемическая болезнь сердца (ИБС), ФП, сахарный диабет (СД) и ожирение, является наиболее оптимальным решением [21]. Подбор лекарственных средств для конкретного фенотипа может оказаться более эффективным способом лечения [139]. Новые патофизиологические концепции и улучшенные диагностические алгоритмы по-прежнему необходимы для создания новых терапевтических возможностей в будущем.

1.4. Катетерная изоляция легочных вен у пациентов с пароксизмальной и персистирующей формой фибрилляции предсердий

Учитывая невысокую эффективность ААТ, которая варьируется от 10 до 30%, расширяется класс показаний для малоинвазивных способов лечения: транскатетерной криобаллонной или радиочастотной (РЧ) антральной изоляции легочных вен (ЛВ) [155, 41]. В 1998 г. Haíssaguerre и соавт. доказали, что эктопическая активность в ЛВ может являться триггером ФП [60]. Результаты их работы положили начало новой эпохе нефармакологических подходов к лечению

ФП, основанных на электрической изоляции ЛВ [24]. Основой катетерной изоляции ЛВ является нанесение серии аппликаций РЧ или криотермальной энергии вокруг устьев ЛВ для создания трансмурального повреждения и блока электрического проведения между мышечной муфтой ЛВ и ЛП [16]. Абляция при ФП, которая проводится обученной и опытной операционной бригадой, более эффективна, чем антиаритмическая лекарственная терапия для удержания СР, а частота осложнений хоть и незначительна, но аналогична антиаритмическим препаратам [41, 112]. Катетерные абляции являются второй линией терапии ФП при неэффективности хотя бы одного антиаритмического препарата I или III класса; им присвоен класс рекомендаций IA для пароксизмальной и IIA для персистирующей формы ФП. Антральная изоляция ЛВ может быть рассмотрена в качестве первой линии терапии у пациентов с пароксизмальной (класс показаний IIA) и персистирующей формой ФП (класс показаний IIB) [71]. Пациентам с персистирующей формой ФП допустимо проведение расширенного РЧ воздействия, что требует увеличения продолжительности процедуры и времени рентгеноскопии. Также это ассоциировано с увеличением риска возникновения интраоперационных осложнений [61].

Распространение и совершенствование интервенционных подходов обусловлено высокой вероятностью удержания СР по сравнению с пациентами, получающими ААТ. Тем не менее, достаточному количеству пациентов требуется более одной процедуры для достижения контроля ритма [32, 29].

По результатам рандомизированного исследования А4 больные, которым была выполнена РЧ изоляция ЛВ, чаще удерживали СР в течение одного года, по сравнению с пациентами, принимающими ААТ (89% против 23% (p<0.001)) [131]. После первой операции СР удерживается у 70% пациентов с пароксизмальной ФП и у 50% с персистирующей ФП [29, 54, 152]. Использование криотехнологии в интервенционном лечении ФП также демонстрирует высокую эффективность данного метода. В исследовании STOP-AF (Sustained Treatment of Paroxysmal Atrial Fibrillation) 70% пациентов после криобаллонной изоляции ЛВ сохраняли

СР в течение одного года [121]. По данным Kuck K. и соавт., значимых различий в эффективности между РЧ и криобаллонной изоляцией ЛВ не выявлено [89].

Неудовлетворительные результаты этих вмешательств могут быть обусловлены, в том числе, нестабильным положением катетера во время воздействия [17]. Одним из способов решения вышеозначенной проблемы является применение робот-ассистированных технологий, среди которых значительное распространение получила навигационная система Sensei X (Hansen Medical Inc., США). По данным Di Biase L. и соавт., при выполнении мануальной катетерной изоляции ЛВ оператор сталкивается с рядом ограничений: маневренностью, устойчивостью и стабильностью силы прижатия катетера [44]. Система телескопических интродьюсеров Artisan (Hansen Medical Inc., США) в сочетании с навигационной системой Sensei X позволяет нивелировать эти ограничения. Интродьюсер Artisan не ограничен определенной кривизной и способен совершать повороты электрода на 270°, что позволяет достигать анатомически сложных внутрисердечных структур, обеспечивая эффективность и безопасность вмешательства [11]. Несмотря на это, эффективность процедуры остается на прежнем уровне. Так, по данным Bai R. и соавт., включивших в международный регистр 1728 пациентов, при использовании робот-ассистированной технологии рецидивы ФП отсутствовали у 67,1% больных [17]. С учетом этого остается актуальным поиск новых предикторов эффективности интервенционного лечения ФП, остается открытым вопрос влияния катетерных методов лечения на диастолическую функцию левого желудочка у пациентов с ФП.

1.5. Влияние интервенционного лечения фибрилляции предсердий на диастолическую функцию левого желудочка

По данным Chen H. и соавт., у трети пациентов с диастолической сердечной недостаточностью развивается ФП [36]. У пациентов с ФП выше давление в легочной артерии, снижена систолическая функция, повышены маркеры ХСН по сравнению с остальной популяцией больных ХСН с СФВ [165].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Баймуканов Азамат Маратович, 2018 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Агеев Ф. Давление наполнения левого желудочка: механизмы развития и ультразвуковая оценка / Агеев Ф., Овчинников А. // Сердечная недостаточность, 2012; 5:287-309.

2. Алехин М.Н. Эхокардиографическая оценка диастолической функции левого желудочка сердца у пациентов с сохранной фракцией выброса / Алехин М.Н., Гришин А.М., Петрова О.А. // Кардиология 2017; № 2.

3. Баранова Е.И. Фибрилляция предсердий у больных артериальной гипертензией // Артериальная гипертензия. 2011, № 4.

4. Васюк Ю.А. Тканевая допплерография в ранней диагностике функциональных нарушений миокарда при артериальной гипертензии / Васюк Ю.А., Хадзегова А.Б., Иванова С.В. и соавт. // Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии, 2008; 4(1):39-43.

5. Колбин А. Социально-экономическое бремя мерцательной аритмии в Российской Федерации / Колбин А., Татарский Б., Бисерова И. // Клиническая фармакология и терапия, 2010.

6. Лупанов В.П. Ранолазин при ишемической болезни сердца. РФК 2012; 8(1): 103-109.

7. Мареев В. Сравнительная характеристика больных с ХСН в зависимости от величины ФВ по результатам Российского многоцентрового исследования ЭПОХА-О-ХСН / Мареев В.Ю., Даниелян М.О., Беленков Ю.Н. // Журнал Сердечная Недостаточность, 2006;7 (4):164-171.

8. Миллер О. Эффективность и влияние аниаритмической терапии на диастолическую функцию левого желудочка у пациентов с фибрилляцией предсердий / Миллер О., Тарасов А., Поздняков Ю. и соавт. // Российский кардиологический журнал, № 4 (90) / 2011.

9. Покушалов Е.А. Новый подход к лечению фибрилляции предсердий: катетерная аблация ганглионарных сплетений в левом предсердии /

Покушалов Е.А., Туров А.Н., Шугаев П.Л. и соавт. // Вестник аритмологии. - 2006. - № 45. - С.17-27.

10.Ревишвили А.Ш. Отдаленные результаты интервенционного лечения фибрилляции предсердий / Ревишвили А.Ш., Рзаев Ф.Г.,.Сопов О.В. и соавт. // Вестник аритмологии. - 2012. - № 68. - С.5-13.

11.Термосесов С.А. Первый опыт робот-ассистированной катетерной абляции при фибрилляции предсердий / Термосесов С.А., Баймуканов А. М., Хамнагадаев И. А. и соавт. // Вестник Аритмологии. - 2017. - № 90. - С. 3338.

12.Широкова Н.В. Длительное подкожное мониторирование электрокардиограммы для оценки эффективности катетерной аблации фибрилляции предсердий / Широкова Н.В., Туров А.Н., Покушалов Е.А., и соавт. // ПКиК. 2009. № 4. С. 68.

13.Agner B. Assessment of left atrial volume and function in patients with permanent atrial fibrillation: comparison of cardiac magnetic resonance imaging, 320-slice multi-detector computed tomography, and transthoracic echocardiography / Agner B., Kühl J., Linde J., et al. // Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2014 May;15(5):532-40.

14.Alam M. Cardioversion of atrial fibrillation and its effect on right ventricular function as assessed by tricuspid annularmotion / Alam M. Samad B., Hedman A., et al. // Am J Cardiol 1999; 84:1256-1258, A8.

15.Andrade J. Cryoballoon Ablation for Atrial Fibrillation / Andrade J., Dubuc M., Guerra P., et al. // Indian Pacing Electrophysiol J. 2012 Mar-Apr; 12(2): 39-53.

16.Ang R. The role of catheter ablation in the management of atrial fibrillation / Ang R, Earley M. // Clin Med (Lond). 2016 Jun; 16(3):267-71.

17.Bai R. Worldwide experience with the robotic navigation system in catheter ablation of atrial fibrillation: methodology, efficacy and safety / Bai R., DI Biase L., Valderrabano M., et al. // J Cardiovasc Electrophysiol. 2012 Aug; 23(8):820-6.

18.Balk E. Predictors of atrial fibrillation recurrence after radiofrequency catheter ablation: a systematic review // Balk E., Garlitski A., Alsheikh-Ali A., et al. // J Cardiovasc Electrophysiol. 2010 Nov; 21(11):1208-16.

19.Barbarossa A. Silent Atrial Fibrillation: A Critical Review / Barbarossa A., Guerra F., Capucci A. // J Atr Fibrillation. 2014 Oct-Nov; 7(3): 1138.

20.Bardy G. Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure / Bardy G., Lee K., Mark D., et al. // N Engl J Med 2005; 352:22537.

21.Becher P. Challenging aspects of treatment strategies in heart failure with preserved ejection fraction: "Why did recent clinical trials fail?" / Becher P., Fluschnik N., Blankenberg S., et al. // World J Cardiol. 2015 Sep 26; 7(9): 544554.

22.Bergstroem A. Effect of carvedilol on diastolic function in patients with diastolic heart failure and preserved systolic function / Bergstroem A., Andersson B., Edner M., et al. // Results of the Swedish Doppler-Echocardiographic study (SWEDIC), European Journal of Heart Failure, vol. 6, no. 4, pp. 453-461, 2004.

23.Bertaglia E. Predictive value of early atrial tachyarrhythmias recurrence after circumferential anatomical pulmonary vein ablation // Bertaglia E., Stabile G., Senatore G., et al. // Pacing Clin Electrophysiol 2005; 28:366-371.

24.Bunch T. Is pulmonary vein isolation still the cornerstone in atrial fibrillation ablation? / Bunch T., Cutler M. // J Thorac Dis. 2015 Feb; 7(2):132-41.

25.Burstein B. Atrial fibrosis: mechanisms and clinical relevance in atrial fibrillation / Burstein B., Nattel S. // J Am Coll Cardiol. 2008; 51:802-809.

26.Cai L. Predictors of late recurrence of atrial fibrillation after catheter ablation/ Cai L., Yin Y., Ling Z., et al. // Int J Cardiol. 2013 Mar 20; 164(1):82-7.

27.Calkins H. Effects of an acute increase in atrial pressure on atrial refractoriness in humans. / Calkins H., el-Atassi R., Kalbfleisch S., et al. // Pacing Clin Electrophysiol. 1992; 15:1674-1680.

28.Calkins H. HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation / Calkins H., Hindricks G., Cappato R., et al. // Heart Rhythm. 2017 Oct; 14(10): e275-e444.

29.Calkins H. Treatment of atrial fibrillation with antiarrhythmic drugs or radiofrequency ablation: two systematic literature reviews and meta-analyses / Calkins H., Reynolds M., Spector P., et al. // Circ Arrhythm Electrophysiol 2009; 2:349-361.

30.Camm A. New antiarrhythmic drugs for atrial fibrillation: focus on dronedarone and vernakalant / Camm A., Savelieva I. // J Interv Card Electrophysiol 2008; 23:7-14.

31.Camm A. Real-life observations of clinical outcomes with rhythm- and rate-control therapies for atrial fibrillation RECORDAF (Registry on Cardiac Rhythm Disorders Assessing the Control of Atrial Fibrillation) // Camm A., Breithardt G., Crijns H., et al. // J Am Coll Cardiol. 2011 Jul 26; 58(5):493-501.

32.Cappato R. Updated worldwide survey on the methods, efficacy, and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation / Cappato R., Calkins H., Chen S., et al. // Circ Arrhythm Electrophysiol. Feb 1 2010; 3(1): 32-38.

33.Chao T. Atrium electromechanical interval in left ventricular diastolic dysfunction / Chao T., Wang K., Chuang C., et al. // Eur J Clin Invest. 2012;42:117-22.

34.Chao T. CHADS(2) and CHA(2)DS(2)-VASc scores in the prediction of clinical outcomes in patients with atrial fibrillation after catheter ablation / Chao T., Lin Y., Tsao H., et al. // J Am Coll Cardiol 2011; 58:2380-2385.

35.Cha Y. Success of ablation for atrial fibrillation in isolated left ventricular diastolic dysfunction: a comparison to systolic dysfunction and normal ventricular function / Cha Y., Wokhlu A., Asirvatham S., et al. // Circ Arrhythm Electrophysiol 2011; 4:724-32.

36.Chen H. Diastolic heart failure in the community: clinical profile, natural history, therapy, and impact of proposed diagnostic criteria / Chen H., Lainchbury J., Senni M., et al. // J Card Fail. 2002 Oct; 8(5):279-87.

37.Cheng C. Mechanism of augmented rate of left ventricular filling during exercise/ Cheng C., Igarashi Y., Little W. // Circ Res 1992;70:9-19.

38.Choi J. Changes in left atrial structure and function after catheter ablation and electrical cardioversion for atrial fibrillation / Choi J, Park S., Park J., et al. // Circ J. 2008 Dec;72(12):2051-7.

39.Chugh S. Worldwide epidemiology of atrial fibrillation: a global burden of disease 2010 study / Chugh S., Havmoeller R., Narayanan K., et al. // Circulation 2014; 129:837-47.

40.Cleland J. The perindopril in elderly people with chronic heart failure (PEP-CHF) study / Cleland J., Tendera M., et al. // Eur Heart J. 2006; 27:2338-2345.

41.Cosedis N. Radiofrequency ablation as initial therapy in paroxysmal atrial fibrillation / Cosedis N., Johannessen A., Raatikainen P., et al. // N Engl J Med 2013 Jan 31;368(5):478-9

42. Conraads V. Effects of the long-term administration of nebivolol on the clinical symptoms, exercise capacity, and left ventricular function of patients with diastolic dysfunction: results of the ELANDD study / Conraads V., Metra M., Kamp O, et al. // European Journal of Heart Failure, vol. 14, no. 2, pp. 219-225, 2012.

43.Den Uijl DW. Prognostic value of total atrial conduction time estimated with tissue Doppler imaging to predict the recurrence of atrial fibrillation after radiofrequency catheter ablation / Den Uijl DW., Gawrysiak M., Tops LF., et al. // Europace. 2011 Nov; 13(11):1533-40.

44.Di Biase L. Ablation of atrial fibrillation utilizing robotic catheter navigation in comparison to manual navigation and ablation: Single-center experience / Di Biase L., Wang Y, Horton R., et al. // J Cardiovasc Electrophysiol 2009; 20:1328-1335.

45.Dougherty A. Congestive heart failure with normal systolic function / Dougherty A., Naccarelli G., Gray E., et al. // Am J Cardiol 1984; 54: 778-782.

46.Dries D. Atrial fibrillation is associated with an increased risk for mortality and heart failure progression in patients with asymptomatic and symptomatic left

ventricular systolic dysfunction: a retrospective analysis of the SOLVD trials / Dries D., Exner D., Gersh B., et al. // J Am Coll Cardiol 1998; 32:695-703.

47.Edelmann F. Effect of spironolactone on diastolic function and exercise capacity in patients with heart failure with preserved ejection fraction: the Aldo-DHF randomized controlled trial / Edelmann F., Wachter R., Schmidt A., et al. // JAMA. 2013 Feb 27; 309(8):781-91.

48.Ejima K. Impact of diastolic dysfunction on the outcome of catheter ablation in patients with atrial fibrillation / Ejima K., Shoda M., Arai K., et al. // Int J Cardiol. 2013 Mar 20;164(1):88-93.

49.Epicoco G. Predictors of Atrial Fibrillation Recurrence after Catheter Ablation / Epicoco G., Sorgente A. // J Atr Fibrillation. 2014 Feb 28; 6(5):1016.

50.Erdei T. Could successful cryoballoon ablation of paroxysmal atrial fibrillation prevent progressive left atrial remodeling? / Erdei T Dénes M., Kardos A., et al. // Cardiovasc Ultrasound. 2012 Mar 19; 100:11.

51.Fender E. Pulmonary vein stenosis after atrial fibrillation ablation / Fender E., Packer D., Holmes D. // Jr. Eurointervention. 2016 May 17; 12 Suppl X:X31-X34

52.Forleo G. Monitoring Atrial Fibrillation After Catheter Ablation / Forleo G., Casella M., Russo A., et al. // J Atr Fibrillation. 2014 Apr 30; 6(6):1040.

53.Friberg L. Stroke in paroxysmal atrial fibrillation: report from the Stockolm Cohort of Atrial Fibrillation / Friberg L., Hammar N., Rosenqvist M., et al. // Eur Heart J. 2010; 31:967-972.

54.Ganesan A. Long-term outcomes of catheter ablation of atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis / Ganesan A., Shipp N., Brooks A., et al. // J Am Heart Assoc. 2013 Mar 18;2(2):e004549.

55. Gaspo R. Functional mechanisms underlying tachycardia-induced sustained atrial fibrillation in a chronic dog model / Gaspo R., Bosch R., Talajic M., et al. // Circulation 1997; 96:4027-35.

56.Gelzinis T. New Insights Into Diastolic Dysfunction and Heart Failure With Preserved Ejection Fraction // Semin Cardiothorac Vasc Anesth. 2014 Jun; 18(2):208-17.

57.Gibson D. Stiff left atrial syndrome after catheter ablation for atrial fibrillation: clinical characterization, prevalence, and predictors / Gibson D., Di Biase L., Mohanty P., et al. // Heart Rhythm. 2011 Sep;8(9):1364-71.

58. Go A. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for rhythm management and stroke prevention: the AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study / Go A., Hylek E., Phillips K., et al. // JAMA. 2001 May 9; 285(18):2370-5.

59.Gottdiener J. Clinical trials of single-drug therapy for the cardiac effects of hypertension // Am J Hypertens 1999; 12:S12-8.

60.Hai'ssaguerre M. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins / Haissaguerre M., Jai's P, Shah D., et al. // N Engl J Med 1998; 339:659-66.

61.Haissaguerre M. Driver domains in persistent atrial fibrillation / Haissaguerre M., Hocini M., Denis A., et al. // Circulation 2014; 130:530-538.

62.Hanna N. Differences in atrial versus ventricular remodeling in dogs with ventricular tachypacing-induced congestive heart failure / Hanna N., Cardin S., Leung T., et al. // Cardiovasc Res. 2004; 63:236-244.

63.Hindricks G. Perception of atrial fibrillation before and after radiofrequency catheter ablation: relevance of asymptomatic arrhythmia recurrence / Hindricks G., Piorkowski C, Tanner H., et al. // Circulation. 2005 Jul 19; 112 (3):307-13.

64.Hindricks G. Performance of a new leadless implantable cardiac monitor in detecting and quantifying atrial fibrillation: Results of the XPECT trial / Hindricks G., Pokushalov E., Urban L., et al. // Circ Arrhythm Electrophysiol. 2010 Apr; 3 (2):141-7.

65.Ho J. Predictors of new-onset heart failure: differences in preserved versus reduced ejection / Ho J., Lyass A., Lee D., et al. // Circ Heart Fail. 2013 Mar; 6(2):279-86.

66.Hsieh M. Clinical outcome of very late recurrence of atrial fibrillation after catheter ablation of paroxysmal atrial fibrillation / Hsieh M., Tai C., Tsai C., et al. // J Cardiovasc Electrophysiol. 2003 Jun; 14(6):598-601.

67.Hsieh M. The different mechanisms between late and very late recurrences of atrial fibrillation in patients undergoing a repeated catheter ablation / Hsieh M., Tai C., Lee S., et al. // J Cardiovasc Electrophysiol. 2006 Mar; 17(3):231-5.

68.Ionescu-Ittu R. Comparative effectiveness of rhythm control vs rate control drug treatment effect on mortality in patients with atrial fibrillation / Ionescu-Ittu R., Abrahamowicz M., Jack evicius C. et al. // Arch Intern Mec 2012; 172: 997-1 004.

69.Jaïs P. Catheter ablation versus antiarrhythmic drugs for atrial fibrillation: the A4 Study / Jaïs P., Cauchemez B., Macle L., et al. // Circulation. 2008; 118:24982505.

70.Janse P. Symptoms versus objective rhythm monitoring in patients with paroxysmal atrial fibrillation undergoing pulmonary vein isolation / Janse P., van Belle Y., Theuns D., et al. // Eur J Cardiovasc Nurs. 2008 Jun; 7(2): 147-51.

71.January C. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society / January C., Wann L., Alpert J., et al. // Circulation 2014; 130:e199-e267.

72.Jeevanantham V. Meta-analysis of the effect of radiofrequency catheter ablation on left atrial size, volumes and function in patients with atrial fibrillation / Jeevanantham V., Ntim W., Navaneethan S., et al. // Am J Cardiol. 2010 May 1; 105(9): 1317-26.

73.Jeong E. Diastolic dysfunction / Jeong E., Dudley S. Circ J. // 2015;79(3):470-7.

74.Jong-Won Ha. Therapeutic Strategies for Diastolic Dysfunction: A Clinical Perspective / Jong-Won Ha., Jae K. // J Cardiovasc Ultrasound. 2009 September; 17(3):86-95.

75.Kadappu K. Tissue Doppler imaging in echocardiography: value and limitations / Kadappu K., Thomas L. // Heart, Lung and Circulation, 2014, Elsevier

76.Kadish A. Prophylactic defibrillator implantation in patients with nonischemic dilated cardiomyopathy / Kadish A., Dyer A., Daubert J., et al. // N Engl J Med 2004; 350:2151-8.

77.Kamel H. Cost-effectiveness of outpatient cardiac monitoring to detect atrial fibrillation after ischemic stroke / Kamel H., Hegde M., Johnson D., et al. // Stroke. 2010 Jul; 41(7):1514-20.

78.Kane G. Progression of left ventricular diastolic dysfunction and risk of heart failure // Kane G., Karon B., Mahoney D., et al. // JAMA. 2011; 306:856-863.

79.Kannel W. Epidemiologic features of chronic atrial fibrillation: the Framingham Study // Kannel W., Abbott R., Savage D., et al // N Engl J Med 1982; 306: 1018-22.

80.Karch M. Freedom from atrial tachyarrhythmias after catheter ablation of atrial fibrillation: a randomized comparison between 2 current ablation strategies / Karch M., Zrenner B., Deisenhofer I., et al. // Circulation. 2005 Jun 7; 111(22):2875-80.

81.Keren G. Pulmonary venous flow pattern-its relationship to cardiac dynamics: a pulsed Doppler echocardiographic study / Keren G., Sherez J., Megidish R., et al. // Circulation 1985; 71:1105-12.

82.Kirchhof P. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS / Kirchhof P., Benussi S., Kotecha D., et al. // Eur Heart J. 2016 Oct 7;37(38):2893-2962.

83.Kim I. The ratio of early transmitral flow velocity (E) to early mitral annular velocity (Em) predicts improvement in left ventricular systolic and diastolic function 1 year after catheter ablation for atrial fibrillation / Kim I., Kim T., Shim C., et al. // Europace. 2015 Jan 18.

84.Kim M. The difference of predictors for recurrence after catheter ablation of nonparoxysmal atrial fibrillation according to follow-up period / Kim M., Lee J., Kim S., et al. // Int Heart J. 2014;55(4):312-8.

85.Klemm H. Correlation of symptoms to ECG diagnosis following atrial fibrillation ablation / Klemm H., Ventura R., Rostock T., et al. // J Cardiovasc Electrophysiol. 2006 Feb; 17(2):146-50.

86.Kosiuk J. Prevalence and predictors of worsened left ventricular diastolic dysfunction after catheter ablation of atrial fibrillation / Kosiuk J., Buchta P., Gaspar T., et al. // Int J Cardiol. 2013 Oct 9; 168(4):3613-5

87.Kober L. Increased mortality after dronedarone therapy for severe heart failure / Kober L., Torp-Pedersen C., McMurray J., et al. // N Engl J Med 2008; 358:2678-87.

88.Kuck K. The Current Status of Cardiac Electrophysiologyin ESC Member Countries / Kuck K., Hindricks G., Padeletti L., et al. // The EHRA White Book 2015.

89.Kuck K. Cryoballoon or radiofrequency ablation for paroxysmal atrial fibrillation / Kuck K., Brugada J., Fürnkranz A., et al. // N Engl J Med. 2016; 374:22352245.

90.Kumar P. Effect of left ventricular diastolic dysfunction on outcomes of atrial fibrillation ablation / Kumar P., Patel A., Mounsey J., et al. // Am J Cardiol. 2014 Aug 1;114(3):407-11.

91.Kuznetsova T. Prevalence of left ventricular diastolic dysfunction in a general population / Kuznetsova T., Herbots L., Lopez B., et al. // Circ Heart Fail. 2009; 2:105-112.

92.Lang R. Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging / Lang R., Badano L., Mor-Avi V., et al. // J Am Soc Echocardiogr. 2015

93.Lau Y. Hypertension and atrial fibrillation: epidemiology, pathophysiology and therapeutic implications / Lau Y., Yiu K., Siu C., et al. // J Hum Hypertens. 2012 Oct; 26(10):563-9.

94.Lee D. Relation of disease pathogenesis and risk factors to heart failure with preserved or reduced ejection fraction: Insights from the Framingham Heart

Study of the National Heart, Lung, and Blood Institute / Lee D., Gona P., Vasan R., et al. // Circulation. 2009; 119:3070-3077.

95.Le Heuzey J. The RecordAF study: design, baseline data, and profile of patients according to chosen treatment strategy for atrial fibrillation / Le Heuzey J., Breithardt G., Camm J., et al. // Am J Cardiol 2010; 105: 687-693.

96.LeWinter M. Mechanisms of diastolic dysfunction in heart failure with a preserved ejection fraction: If it's not one thing it's another / LeWinter M., Meyer M. // Circ Heart Fail 2013; 6: 1112-1115.

97.Li J. Current treatment of heart failure with preserved ejection fraction: should we add life to the remaining years or add years to the remaining life? / Li J., Becher P., Blankenberg S., et al. // Cardiol Res Pract. 2013; 2013:130724.

98. Lim H. Effects of iatrogenic myocardial injury on coronary microvascular function in patients undergoing radiofrequency catheter ablation of atrial fibrillation / Lim H., Choi C., Na J., et al. // Circ Arrhythm Electrophysiol. 2013 Apr;6(2):318-26.

99. Liu G. Meta-analysis of the effect of statins on mortality in patients with preserved ejection fraction / Liu G. Zheng X., Xu Y., et al. // Am J Cardiol. 2014 Apr 1; 113(7):1198-204.

100. Lorgat F. Robotically controlled ablation for atrial fibrillation: the first real-world experience in Africa with the Hansen robotic system / Lorgat F., Pudney E., van Deventer H., et al. // Cardiovasc J Afr. 2012 Jun; 23(5):274-80.

101. Machino-Ohtsuka T. Significant improvement of left atrial and left atrial appendage function after catheter ablation for persistent atrial fibrillation / Machino-Ohtsuka T., Seo Y., Ishizu T., et al. // Circ J. 2013; 77(7):1695-704.

102. Maier L. RAnoLazIne for the treatment of diastolic heart failure in patients with preserved ejection fraction: the RALI-DHF proof-of-concept study / Maier L., Layug B., Karwatowska-Prokopczuk E., et al. // JACC Heart Fail. 2013; 1:115-122.

103. Mainigi S. Incidence and predictors of very late recurrence of atrial fibrillation after ablation / Mainigi S., Sauer W., Cooper J., et al. // J Cardiovasc Electrophysiol. 2007 Jan; 18(1):69-74.

104. Manganiello S. Symptomatic and asymptomatic long-term recurrences following transcatheter atrial fibrillation ablation / Manganiello S., Anselmino M., Amellone C., et al. // Pacing Clin Electrophysiol. 2014 Jun; 37(6):697-702.

105. Massie B. Irbesartan in patients with heart failure and preserved ejection fraction / Massie B., Carson P., McMurray J., et al. // N Engl J Med, 2008; 359: 2456-67.

106. Masuda M. The impact of atrial fibrillation ablation on left atrial function: association with baseline left atrial function / Masuda M., Inoue K., Iwakura K., et al. // Pacing Clin Electrophysiol. 2012 Mar;35(3):327-34.

107.Matsui Y. Role of matricellular proteins in cardiac tissue remodelling after myocardial infarction / Matsui Y., Morimoto J., Uede T. // World J Biol Chem 2010;1:69-80.

108. McCready J. Predictors of recurrence following radiofrequency ablation for persistent atrial fibrillation / McCready J., Smedley T., Lambiase P., et al. // Europace. 2011 Mar; 13 (3):355-61

109. McMurray J. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and reduced left-ventricular systolic function taking angiotensin-converting-enzyme inhibitors: the CHARM-Added trial / McMurray J., Ostergren J., Swedberg K., et al. // Lancet, 2003; 362:767-71.

110. Melek M. The effect of successful electrical cardioversion on left ventricular diastolic function in patients with persistent atrial fibrillation: a tissue Doppler study / Melek M., Birdane A., Goktekin O., et al. // Echocardiogr Mt Kisco N. 2007;24 (1):34-9.

111. Moe G. A computer model of atrial fibrillation / Moe G., Rheinboldt W., Abildskov J., et al. // Am Heart J 1964; 67:200-20

112. Mont L. Catheter ablation vs. antiarrhythmic drug treatment of persistent atrial fibrillation: a multicentre, randomized, controlled trial (SARA study) / Mont L., Bisbal F., Hernandez-Madrid A., et al. // Eur Heart J 2014; 35: 501-507.

113. Nabauer M. The registry of the German competence NETwork on atrial fibrillation: patient characteristics and initial management / Nabauer M., Gerth A., Limbourg T., et al. // Europace 2009; 11: 423-434.

114. Nagueh S. Recommendations for the Evaluation of Left Ventricular Diastolic Function by Echocardiography: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging / Nagueh S., Smiseth O., Appleton C., et al. // J Am Soc Echocardiogr. 2016 Apr; 29(4):277-314.

115. Nattel S. Arrhythmogenic ion-channel remodeling in the heart: heart failure, myocardial infarction, and atrial fibrillation / Nattel S., Maguy A., Le Bouter S., et al. // Physiol Rev. 2007; 87:425-456.

116. Nattel S. Mechanisms of atrial fibrillation: lessons from animal models / Nattel S., Shiroshita-Takeshita A., Brundel B., et al. // Prog Cardiovasc Dis. 2005; 48:9-28.

117. Nattel S. Basic mechanisms of atrial fibrillation-very new insights into very old ideas / Nattel S., Li D., Yue L. // Annu Rev Physiol. 2000; 62:51-77.

118. Nedios S. Long-termfollow-up after atrial fibrillation ablation in patients with impaired left ventricular systolic func- tion: the importance of rhythm and rate control / Nedios S., Sommer P., Dagres N., et al. // Heart Rhythm 2014; 11:344-51.

119. Oral H. Clinical significance of early recurrences of atrial fibrillation after pulmonary vein isolation / Oral H., Knight B., Ozaydin M., et al. // J Am Coll Cardiol 2002; 40:100-104.

120. Oral H. Prevalence of asymptomatic recurrences of atrial fibrillation after successful radiofrequency catheter ablation / Oral H., Veerareddy S., Good E., et al. // J Cardiovasc Electrophysiol. 2004 Aug; 15(8): 920-4.

121. Packer D. Cryoballoon ablation of pulmonary veins for paroxysmal atrial fibrillation: first results of the North American Arctic Front (STOP AF) pivotal trial / Packer D., Kowal R., Wheelan K., et al. // J Am Coll Cardiol. 2013; 61:1713-1723.

122. Park Y. Intra-procedural imaging of the left atrium and pulmonary veins with rotational angiography: a comparison of anatomy obtained by pre-procedural cardiac computed tomography and trans-thoracic echocardiography / Park Y., Kim M., Choi J., et al. // Int J Cardiovasc Imaging. 2013 Oct; 29(7):1423-32.

123. Parkash R. Effect of Aggressive Blood Pressure Control on the Recurrence of Atrial Fibrillation After Catheter Ablation: A Randomized, Open-Label Clinical Trial (SMAC-AF [Substrate Modification With Aggressive Blood Pressure Control]) / Parkash R., Wells G., Sapp J., et al. // 2017 May 9;135(19):1788-1798.

124. Patil V. Diastolic dysfunction in asymptomatic type 2 diabetes mellitus with normal systolic function / Patil V., Patil H., Shah K., et al. // J Cardiovasc Dis Res. 2011; 2:213-222.

125. Pathak R. Aggressive risk factor reduction study for atrial fibrillation and implications for the outcome of ablation: the ARREST-AF cohort study / Pathak R., Middeldorp M., Lau D., et al. // J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 2;64(21):2222-31.

126. Phan T. The pathophysiology of heart failure with preserved ejection fraction: from molecular mechanisms to exercise haemodynamics / Phan T., Shivu G., Abozguia K., et al. // Int J Cardiol 2012; 158:337-343

127. Piorkowski C. Value of different follow-up strategies to assess the efficacy of circumferential pulmonary vein ablation for the curative treatment of atrial fibrillation / Piorkowski C., Kottkamp H., Tanner H., et al. // J Cardiovasc Electrophysiol. 2005 Dec; 16(12):1286-92.

128. Pokushalov E. Ablation of paroxysmal and persistent atrial fibrillation: 1-year follow-up through continuous subcutaneous monitoring / Pokushalov E.,

Romanov A., Corbucci G., et al. // J Cardiovasc Electrophysiol. 2011 Apr; 22(4):369-75.

129. Reant P. Reverse remodeling of the left cardiac chambers after catheter ablation after 1 year in a series of patients with isolated atrial fibrillation /Reant P., Lafitte S., Ja is P., et al. // Circulation 2005; 112:2896-2903.

130. Rodrigues A. Left atrial function after ablation for paroxysmal atrial fibrillation / Rodrigues A., Scannavacca M., Caldas M., et al. // The American journal of cardiology. 2009;103(3):395-8.

131. Rosenberg M. Diastolic dysfunction and risk of atrial fibrillation: a mechanistic appraisal / Rosenberg M., Manning W. // Circulation, 2012 Nov 6; 126(19):2353-62.

132. Rosenberg M. Echocardiographic diastolic parameters and risk of atrial fibrillation: the Cardio-vascular Health Study / Rosenberg M., Gottdiener J., Heckbert S., et al. // Eur Heart J. 2012; 33:904-912.

133. Ross J. Transseptal left atrial puncture: a new method for the measurement of left atrial pressure in man / Ross J., Braunwald E., Morrow A. // Am J Cardiol 1959; 3:653-5.

134. Santos S. Impact of Atrial Fibrillation Ablation on Left Ventricular Filling Pressure and Left Atrial Remodeling / Santos S., Henz B., Zanatta A., et al. // Arq Bras Cardiol. 2014 Dec; 103(6):485-492

135. Sawhney N. Circumferential pulmonary vein ablation with additional linear ablation results in an increased incidence of left atrial flutter compared with segmental pulmonary vein isolation as an initial approach to ablation of paroxysmal atrial fibrillation / Sawhney N., Anousheh R., Chen W., et al. // Circ Arrhythm Electrophysiol. 2010 Jun; 3(3):243-8.

136. Schotten U. The role of atrial dilatation in the domestication of atrial fibrillation / Schotten U., Neuberger H., Allessie M., et al. // Prog Biophys Mol Biol. 2003; 82: 151-162.

137. Seldinger S. Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography; a new technique // Acta radiol. 1953 May; 39(5):368-76.

138. Senatore G. Role of transtelephonic electrocardiographic monitoring in detecting short-term arrhythmia recurrences after radiofrequency ablation in patients with atrial fibrillation / Senatore G., Stabile G., Bertaglia E., et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2005 Mar 15; 45 (6):873-6.

139. Senni M. New strategies for heart failure with preserved ejection fraction: the importance of targeted therapies for heart failure phenotypes / Senni M., Paulus W., Gavazzi A., et al. // Eur Heart J. 2014 Oct 21; 35(40):2797-815.

140. Singh B. Amiodarone versus sotalol for atrial fibrillation / Singh B., Singh S., Reda D., et al. // N Engl J Med 2005; 352:1861-72.

141. Steven D. What is the real atrial fibrillation burden after catheter ablation of atrial fibrillation? A prospective rhythm analysis in pacemaker patients with continuous atrial monitoring / Steven D., Rostock T., Lutomsky B., et al. // Eur Heart J. 2008 Apr; 29(8):1037-42.

142. Taylor A. Combination of isosorbide dinitrate and hydralazine in HFblacks with heart failure / Taylor A., Ziesche S., Yancy C., et al. // N Engl J Med, 2004; 351:2049-57.

143. Tedrow U. The long- and short-term impact of elevated body mass index on the risk of new atrial fibrillation the WHS (Women's Health Study) / Tedrow U., Conen D., Ridker P., et al. // J Am Coll Cardiol. 2010; 55:2319-2327.

144. Thamilarasan M. Left ventricular diastolic dysfunction in lone atrial fibrillation determined by Doppler tissue imaging of mitral annular motion / Thamilarasan M., Grimm R., Rodriguez L., et al. // Am J Cardiol. 2000 Nov 1; 86(9):1026-9.

145. Themistoclakis S. Clinical predictors and relationship between early and late atrial tachyarrhythmias after pulmonary vein antrum isolation / Themistoclakis S., Schweikert R., Saliba W., et al. // Heart Rhythm 2008; 5:679685.

146. The CONSENSUS Trial Study Group. Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure. Results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS) // N Engl J Med 1987; 316:1429-35.

147. Tsang T. Left ventricular diastolic dysfunction as a predictor of the first diagnosed nonvalvular atrial fibrillation in 840 elderly men and women / Tsang T., Gersh B., Appleton C., et al. // J Am Coll Cardiol. 2002.

148. Tsang T. Left atrial volume as a morphophysiologic expression of left ventricular diastolic dysfunction and relation to cardiovascular risk burden / Tsang T., Barnes M., Gersh B., et al. // Am J Cardiol 2002; 90: 1284-9.

149. Tsang T. Risks for atrial fibrillation and congestive heart failure in patients >/= 65 years of age with abnormal left ventricular diastolic relaxation / Tsang T., Barnes M., Gersh B., et al. // Am J Cardiol. 2004; 93:54-58.

150. Van Veldhuisen D. Beta-blockade with nebivolol in elderly heart failure patients with impaired and preserved left ventricular ejection fraction: data from SENIORS (Study of Effects of Nebivolol Intervention on Outcomes and Rehospitalization in Seniors with Heart Failure) / Van Veldhuisen D., Cohen-Solal A., Böhm M., et al. // Journal of the American College of Cardiology, vol. 53, no. 23, pp. 2150-2158, 2009.

151. Vasamreddy C. Predictors of recurrence following catheter ablation of atrial fibrillation using an irrigated-tip ablation catheter / Vasamreddy C., Lickfett L., Jayam V., et al. // J Cardiovasc Electrophysiol 2004; 15:692-697.

152. Verma A. Approaches to catheter ablation for persistent atrial fibrillation / Verma A., Jiang C., Betts T., et al. // N Engl J Med 2015; 372:1812-1822.

153. Verma A. Response of atrial fibrillation to pulmonary vein antrum isolation is directly related to resumption and delay of pulmonary vein conduction / Verma A., Kilicaslan F., Pisano E., et al. // Circulation. 2005 Aug 2; 112(5):627-35.

154. Weerasooriya R. Catheter ablation for atrial fibrillation: are results maintained at 5 years of follow-up? / Weerasooriya R., Khairy P., Litalien J., et al. // J Am Coll Cardiol. 2011 Jan 11; 57(2):160-6.

155. Wilber D. Comparison of antiarrhythmic drug therapy and radiofrequency catheter ablation in patients with paroxysmal atrial fibrillation: a randomized controlled trial / Wilber D., Pappone C., Neuzil P., et al. // JAMA 2010;303:333-40.

156. Wilke T. Incidence and prevalence of atrial fibrillation: an analysis based on 8,3 million patients / Wilke T., Groth A., Mueller S., et al. // Europace. 2013; 15 (4): 486-93.

157. Wokhlu A. Long-term quality of life after ablation of atrial fibrillation the impact of recurrence, symptom relief, and placebo effect /Wokhlu A., Monahan K., Hodge D., et al. // J Am Coll Cardiol. 2010 May 25;55(21):2308-16.

158. Wylie Jr J. Left atrial function and scar after catheter ablation of atrial fibrillation / Wylie Jr J., Peters D., Essebag V., et al. // Heart Rhythm 2008; 5:656-62.

159. Wyse D. Atrial fibrillation: a perspective: thinking inside and outside the box / Wyse D., Gersh B. // Circulation. 2004 Jun 29;109(25):3089-95.

160. Xiong B. The Effect of Catheter Ablation on Left Atrial Size and Function for Patients with Atrial Fibrillation: An Updated Meta-Analysis / Xiong B., Li D., Wang J., et al. // PLoS One. 2015; 10(7): e0129274.

161. Yamamoto K. Analysis of left ventricular diastolic function / Yamamoto K., Redfield M., Nishimura R. // Heart. - 1996. - V. 75. - P. 27-35.

162. Yamamoto K. Effects of carvedilol on heart failure with preserved ejection fraction: the Japanese Diastolic Heart Failure Study (J-DHF) / Yamamoto K., Origasa H., Hori M., et al. // European Journal of Heart Failure, vol. 15, no. 1, pp. 110-118, 2013.

163. Yip G. The Hong Kong diastolic heart failure study: a randomised controlled trial of diuretics, irbesartan and ramipril on quality of life, exercise capacity, left ventricular global and regional function in heart failure with a normal ejection fraction / Yip G., Wang M., Wang T., et al. // Heart, vol. 94, no. 5, pp. 573-580, 2008.

164. Yusuf S. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and preserved left ventricular ejection fraction: the CHARM- Preserved Trial / Yusuf S., Pfeffer M., et al. // Lancet. 2003; 362: 777-781.

165. Zakeri R. Impact of atrial fibrillation on exercise capacity in heart failure with preserved ejection fraction: a RELAX trial ancillary study / Zakeri R., Borlaug B., McNulty S., et al. // Circ Heart Fail. 2014; 7:123-130

166. Zannad F. Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms / Zannad F., McMurray J., Krum H., et al. // N Engl J Med 2011; 364: 11-21

167. Zile M. Heart failure with a normal ejection fraction: is measurement of diastolic function necessary to make the diagnosis of diastolic heart failure? / Zile M., Gaasch W., Carroll J., et al. // Circulation. 2001 Aug 14;104(7):779-82.

168. Zhao L. Why atrial fibrillation recurs in patients who obtained current ablation endpoints with longstanding persistent atrial fibrillation / Zhao L., Jiang W., Zhou L., et al. // J Interv Card Electrophysiol. 2013 Sep; 37 (3):283-90.

169. Zoni-Berisso M. Epidemiology of atrial fibrillation: European perspective / Zoni-Berisso M., Lercari F., Carazza T., et al // Clin Epidemiol. 2014 Jun 16;6:213-20.

127

СПИСОК ТАБЛИЦ

Таблица 1. Характеристика больных, включенных в исследование..........................30

Таблица 2. Характеристика операций...........................................................................37

Таблица 3. Антопометрические данные пациентов с пароксизмальной и

персистирующей формами ФП......................................................................................40

Таблица 4. Распределение пациентов по классам шкалы EHRA до операции и

через 12 месяцев в группе II...........................................................................................41

Таблица 5. Показатели диастолической функции ЛЖ и размеры ЛП, в зависимости от формы ФП, полученные по данным МСКТ и эхокардиографии ....42 Таблица 6. Сравнение диастолических показателей в зависимости от типа

изоляции ЛВ.....................................................................................................................43

Таблица 7. Предоперационные МСКТ-параметры ЛП в группах эффективного и

неэффективного вмешательства....................................................................................46

Таблица 8. Сравнение показателей ЛП по данным эхокардиографии и МСКТ-

ангиографии на старте исследования............................................................................46

Таблица 9. Сравнение диастолических показателей между пациентами с

промежуточным состоянием, отсутствием и наличием ДДЛЖ.................................49

Таблица 10. Распределение типов нарушения диастолической функции до

операции, через 6 и 12 мес.............................................................................................50

Таблица 11. Диастолические параметры и показатели ЛП в группах больных с

ДДЛЖ и без нее перед катетерной изоляцией ЛВ.......................................................51

Таблица 12. Динамика параметров диастолической функции ЛЖ в группе

удерживающих СР и в группе с рецидивированием ФП до и после операции........53

Таблица 13. Клинико-лабораторные показатели, в зависимости от наличия или

отсутствия АГ..................................................................................................................54

Таблица 14. Параметры диастолической функции ЛЖ у пациентов с АГ и без нее

до и после операции........................................................................................................55

Таблица 15. Размеры ЛП у пациентов, длительно удерживающих СР (Группа I) с наличием и отсутствием АГ ...........................................................................................56

Таблица 16. Ультразвуковые параметры размеров и функции ЛП на старте

исследования....................................................................................................................57

Таблица 17. Сравнение размеров ЛП по данным эхокардиографии и МСКТ на 12

месяце исследования.......................................................................................................60

Таблица 18. Исходное функциональное состояние ЛП у пациентов, разделенных

по наличию диастолической дисфункции ЛЖ.............................................................61

Таблица 19. Ультразвуковые параметры у пациентов, разделенных в соответствии

с эффективностью катетерной изоляции ЛВ................................................................64

Таблица 20. Параметры внутрипредсердной проводимости и диссинхронии ЛП в

начале исследования в группах I и II............................................................................67

Таблица 21. Различия в динамике показателей (0-6 месяцев) диастолической

функции ЛЖ в Группах I и II за первые 6 месяцев наблюдения................................71

Таблица 22. Регрессионный анализ Кокса (р<0,001)...................................................74

Таблица 23. Результаты эхокардиографии на старте исследования..........................79

Таблица 24. Результаты эхокардиографии через 6 и 12 месяцев...............................82

Таблица 25. Результаты эхокардиографии на старте исследования..........................87

Таблица 26. Результаты эхокардиографии через 6 и 12 месяцев...............................89

СПИСОК ИЛЛЮСТРАЦИЙ

Рисунок 1. Ультразвуковая оценка объемов ЛП: 1А - максимальный объем

предсердия; 1Б - минимальный объем предсердия; 1В - Р-объем предсердия........33

Рисунок 2. Ультразвуковая оценка показателей внутрипредсердной

проводимости..................................................................................................................34

Рисунок 3. Технологии проведения катетерных изоляций ЛВ...................................35

Рисунок 4. Криокатетер Arctic Front (слева) и навигационный катетер Thermocool ST (справа). Рабочая станция Sensei X (снизу): в левом нижнем углу - контроллер управления; в правом нижнем углу - мониторинг кривой давления с помощью

технологии Intellisense....................................................................................................36

Рисунок 5. Варианты анатомического строения ЛП и ЛВ по данным МСКТ:.........45

Рисунок 6. Сравнение индексированного объема ЛП по данным МСКТ-

ангиографии и эхокардиографии на старте исследования..........................................47

Рисунок 7. Распределение диастолической дисфункции до операции и через 12

месяцев в группах............................................................................................................52

Рисунок 8. Гистограммы динамики структурных показателей ЛП в течение 12 месяцев: А - индексированный объем ЛП; Б - минимальный объем ЛП; В -

переднее-задний диаметр ЛП; Г - пресистолический объем ЛП...............................58

Рисунок 9. Динамика изменений ИОЛП в группах.....................................................59

Рисунок 10. Свобода от рецидивирования ФП у больных с наличием и

отсутствием АГ................................................................................................................62

Рисунок 11. Свобода от рецидивирования ФП у пациентов, которым операция

проводилась на СР и ФП................................................................................................63

Рисунок 12. Свобода от рецидивирования ФП в группах с наличием и отсутствием

ДДЛЖ...............................................................................................................................65

Рисунок 13. ROC-кривая вероятности удержания p (логистической функции).......66

Рисунок 14. Свобода от рецидивирования ФП в группах, разделенных по времени внутрипредсердной диссинхронии................................................................................68

Рисунок 15. Распределение пациентов по группам в соответствии с событиями в

«слепом периоде» (А) и в первые шесть месяцев (Б)..................................................69

Рисунок 16. Кумулятивная свобода от рецидивирования ФП в течение года у

пациентов, разделенных по наличию раннего возвращения ФП...............................70

Рисунок 17. Кумулятивная свобода пациентов от рецидивирования ФП, разделенных по динамике изменения переднезаднего размера ЛП в первые шесть

месяцев исследования.....................................................................................................72

Рисунок 18. Кумулятивная свобода от рецидивирования ФП в отдаленном периоде у пациентов, разделенных по динамике изменения скорости движения фиброзного кольца митрального клапана (е' септальный и е' латеральный) в

первые полгода наблюдения..........................................................................................73

Рисунок 19. Кумулятивная свобода от рецидивирования ФП в отдаленном периоде у пациентов, разделенных по динамике изменения переднезаднего

размера ЛП по данным МСКТ-ангиографии в первые 2 месяца................................73

Рисунок 20. Кумулятивная свобода пациентов от рецидивирования ФП, разделенных по динамике изменения размеров переднезаднего размера ЛП в

первые шесть месяцев исследования............................................................................75

Рисунок 21. Кумулятивная свобода пациентов от рецидивирования ФП, разделенных по динамике скорости пика Е в первые шесть месяцев исследования.76 Рисунок 22. МСКТ-ангиография ЛП и ЛВ пациента К., 55 лет. Стрелками

обозначен общий ствол ЛВ справа................................................................................78

Рисунок 23. Эхокардиографические изображения пациента К., 55 лет.....................80

Рисунок 24. Трехмерная реконструкция ЛП: РЧ изоляция ЛВ..................................81

Рисунок 25. Динамика показателей диастолической функции ЛЖ в течение 12

месяцев после операции.................................................................................................83

Рисунок 26. МСКТ-ангиография ЛП и ЛВ пациентки Я., 60 лет. Нормальное

расположение ЛВ............................................................................................................85

Рисунок 27. Криобаллонная изоляция левой верхней ЛВ...........................................86

Рисунок 28. Сравнение результатов ультразвуковых показателей ДДЛЖ до операции и через 12 месяцев после нее. Существенной динамики не выявлено.....90

131

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ФП - фибрилляция предсердий

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ХСН с СФВ - ХСН с сохраненной фракцией выброса

ДДЛЖ - диастолическая дисфункция левого желудочка

СР - синусовый ритм

ЛВ - легочные вены

АГ - артериальная гипертония

ЛП - левое предсердие

ЛЖ - левый желудочек

ЭРП - эффективный рефрактерный период

ТМК - трансмитральный кровоток

ТР - трикуспидальная регургитация

ТДК - тканевая допплерография

КЖ - качество жизни

ЧСС - частота сердечных сокращений

ББ - бета-блокаторы

ААТ - антиаритмическая терапия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

СД - сахарный диабет

РЧ - радиочастотный

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

ЭКГ - электрокардиограмма

ИОЛП - индексированный объем ЛП

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

МЖП - межжелудочковая перегородка