Влияние тромболитической терапии с использованием различных антикоагулянтов и коронарной ангиопластики на клиническое течение инфаркта миокарда тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.06, Коханский, Максим Евгеньевич

• Коханский, Максим Евгеньевич
• 2005

Оглавление диссертации Коханский, Максим Евгеньевич

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. Тромболитическая терапия и чрезкожная транслюминальная ангиопластика в структуре лечения инфаркта миокарда

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ, МЕТОДОВ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И СТАТИСТИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ РЕЗУЛЬТАТОВ.

2.1. Клиническая характеристика обследованных больных.

2.2 Лабораторные и инструментальные методы.

2.3. Методы статистической обработки результатов.

ГЛАВА 3. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ГЕПАРИНА ИЛИ ГИРУЛОГА У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА.

3.1. Влияние системной тромболитической терапии с использованием различных антикоагулянтов на течение заболевания (летальность, геморрагические осложнения, рецидивы инфарци-рования, геморрагические осложнения, постинфарктное ремодели-рование левого желудочка).

3.2. Влияние тромболизиса с использованием различных антикоагулянтов на аритмические осложнения инфаркта миокарда и показатели вариабельности ритма сердца.

3.3. Изменение электрокардиографических показателей после тромболизиса.

3.4. Нарушения ритма сердца в подострой стадии инфаркта миокарда у больных после системной тромболитической терапии.

3.5. Показатели внутрисердечной гемодинамики у обследуемых больных

3.6. Показатели нагрузочной пробы у больных, получивших тромболитическую терапию.

3.7. Корреляционный анализ влияния системной тромболитической терапии с использованием различных антикоагулянтов на течение инфаркта миокарда.

3.8. Факторная модель у больных с инфарктом миокарда, получивших системную тромболитическую терапию.

ГЛАВА 4. СОСТОЯНИЕ НЕКОТОРЫХ ЗВЕНЬЕВ СИСТЕМЫ

ГЕМОСТАЗА У ОБСЛЕДУЕМЫХ БОЛЬНЫХ.

ГЛАВА 5. АНГИОГРАФИЧЕСКАЯ ВЕРИФИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ТРОМБОЛИЗИСА И ВОЗМОЖНОСТИ КОРОНАРНОЙ АНГИОПЛАСТИКИ.

5.1. Влияние системной тромболитической терапии с чрезкожной транслюминальной коронарной ангиопластикой и без нее на течение заболевания (выживаемость, рецидивы стенокардии и инфарцирования).

5.2. Показатели нагрузочной пробы у больных, получивших тромболитическую терапию с чрезкожной транслюминальной коронарной ангиопластикой и без нее

5.3. Показатели внутрисердечной гемодинамики в сравниваемых подгруппах

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Влияние тромболитической терапии с использованием различных антикоагулянтов и коронарной ангиопластики на клиническое течение инфаркта миокарда»

Актуальность исследования.

В настоящее время доказано, что причиной развивающегося инфаркта миокарда (ИМ) является тромбоз коронарных артерий, возникающий, как правило, на месте имеющейся атеросклеротической бляшки с поврежденной поверхностью (Беленков Ю. Н. с соавт., 1994; Braunwald Е., 2001). Поэтому терапия ИМ должна быть направлена на скорейшее восстановление проходимости пораженной инфарктсвязанной артерии (ИСА), а также на борьбу с ее реокклюзией (Хараш JL М. с соавт., 1998; Tiefenbrunn A. et al., 1989; Van de Werf F. et al., 1995).

Системная тромболитическая терапия (CTJIT) входит в перечень стандартных мероприятий при крупноочаговом ИМ (Голиков А. П., 2001; Califf R.M., 1997; Weaver W., 1993). Считается, что при ее использовании в первые 6 ч от начала ИМ она спасает потенциально некротизированный миокард, улучшает функцию левого желудочка (Крыжановский В. А., 2001; White H.D. et al., 1987), и самое главное - снижает летальность от ИМ (EMERAS Collaborative Group, 1993). В то же время известно, что у 10-15% больных с ИМ тромбы в коронарных артериях устойчивы к действию тромболитика (Максименко А. В., Тищенко Е.Б., 2000; Willerson J.T., 1982). Проблема резидуального стеноза в ИСА после СТЛТ и связанных с ним ранней постинфарктной стенокардии, реокклюзии ИСА и рецидива ИМ далека от полного решения и остается краеугольным камнем тромболизиса (Farrell D.H., 1992; White Н. et al.,1994). Даже на фоне СТЛТ смертность от ИМ в течение 1 мес составляет 6,3%, а частота инсультов - 1,5%, что дает основание для поиска новых эффективных препаратов и методов лечения (Андрианова М. Ю. с соавт., 1998; Schaer D.H. et al., 1987).

В ряде исследований показано, что добавление гепарина может быть полезным при тромболизисе (Нетяженко В.З. с соавт., 2000; Явелов И.С. с соавт., 1999; Collins R. et al., 1997). В рекомендациях Европейского общества кардиологов по лечению ИМ указано, что его назначение улучшает проходимость ИСА (Международное руководство по инфаркту миокарда, 1997). Имеются указания, что подкожное введение гепарина вместе со стрептокиназой (СК) предотвращает образование пристеночного тромбоза в левом желудочке (Toschi V. et al., 1997). Тем не менее, гепарин не предотвращает реокклюзию ИСА после успешного тромболизиса. Гепарин слабо инактивирует связанный с фибрином тромбин и фактор Ха (Rosing J. et а1.,1985).Остающийся после тромболизиса пристеночный тромб с экспонированным на его поверхности тромбином продолжает стимулировать фибринообразование, агрегацию тромбоцитов (Banner D.W. et al., 1996). Все это обуславливает необходимость активно изучать эффективность других ингибиторов тромбина - гирудина, гирулога, являющихся по механизму действия прямыми ингибиторами тромбина (Гершкович А. А., 1992; Киричук В. Ф. с соавт., 2000; Яковлев В. М.,1997; Simes R.J. et al., 1994).

В этой связи обнадеживающим представляется и применение чрезкожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА). ЧТКА выполняется больным с рецидивирующей ишемией миокарда для предотвращения ИМ и смерти (Батыралиев Т.А.с соавт.,2001; Zijlstra F.et al.,1999). В ряде исследований было показано, что при выполнении ангиопластики летальность, частота развития повторного ИМ и геморрагического инсульта в ранние сроки после острого ИМ не выше (а, возможно даже ниже), чем при использовании тромболитических препаратов (The GUSTO lib Angioplasty Substudy Investigators, 1997). Первые результаты сравнительного анализа эффективности двух методов лечения ИМ по снижению летальности от ИМ обнадеживают, однако их нельзя считать окончательно доказанными (Arnold А.Е. et al., 1992; Yusuf S., Pogue J.,1997). Однозначного ответа на вопрос, улучшает ли присоединение этих методов к терапии тромболитиком на клиническое течение

ИМ и показатели летальности, пока не получено (Кишпе1 Б.Е. е1 а1., 1995; СисЪеШ М. е1а1,2001).

Цель исследования

Изучить влияние стрептокиназы в сочетании с гирулогом или гепарином, а также чрезкожной транслюминальной коронарной ангиопластики на клиническую картину и 30-дневную летальность больных инфарктом миокарда.

Задачи исследования

1. Изучить влияние СТЛТ с использованием различных антикоагулянтов (гепарина и гирулога) на клиническое течение острой и подострой стадии ИМ (летальность, рецидивы инфарцирования, развитие ранней постинфарктной стенокардии, геморрагические осложнения, постинфарктное ремоделирование левого желудочка).

2. Оценить влияние тромболизиса в сочетании с гепарином или гирулогом на аритмическую активность, коронарный резерв сердца и показатели внутрисердечной гемодинамики.

3. Провести сравнительную оценку влияния гепарина и гирулога на показатели вариабельности сердечного ритма, сократительной функции левого желудочка, частоту развития осложнений инфаркта миокарда (кардиогенного шока, отека легких, тампонаду) и общую летальность.

4. Исследовать состояние системы свертывания крови у больных с ИМ до и после СТЛТ в зависимости от варианта антикоагулянтной терапии.

5. Проанализировать возможности использования экстренной и «отсроченной» коронарной ангиопластики у больных инфарктом миокарда с признаками реокклюзии инфаркт-связанной артерии после проведения СТЛТ.

Научная новизна

Изучено влияние CTJ1T стрептокиназой в сочетании с гепарином или гирулогом на клиническое течение ИМ, осложнений острой и подострой его стадий и общую летальность за 30-дневный период наблюдения. Впервые показано, что проведение CTJ1T в сочетании с 72-часовым дозированным введением гирулога не имеет преимуществ перед фибринолитической терапией в сочетании с гепарином по влиянию на показатели вариабельности сердечного ритма, глобальной систолической функции левого желудочка, его локальной сократимости, аритмическую активность и общую летальность. В то же время, использование гирулога в схеме CTJIT приводит к достоверному, по сравнению с гепарином, снижению частоты возникновения ранней постинфарктной стенокардии и реинфарцирования, что связано с более выраженным снижением прокоагуляционной способности плазмы.

У больных с резидуальным стенозом КА после проведения CTJIT обосновано использование «отсроченной» ЧТКА как метода профилактики рецидивирования ИМ и развития ранней постинфарктной стенокардии, что связано со значительным улучшением проходимости и снижением частоты реокклюзий КА.

Практическая значимость

Больным ИМ, не имеющим установленных противопоказаний к проведению антикоагулянтной терапии, для профилактики ранних осложнений в остром периоде заболевания показано 72-часовое дозированное введение гепарина или гирулога в сочетании с CTJIT. При этом использование гирулога по сравнению с гепарином у больных ИМ является предпочтительным в связи с достоверным снижением риска развития реинфарцирования и ранней постинфарктной стенокардии.

Сохранение гемодинамически значимого резидуального стеноза в двухнедельный период после проведения СТЛТ является одним из показаний к проведению «отсроченной» (не ранее чем через 10 суток от дебюта ИМ) ЧТКА. В тоже время, выполнение экстренной (в первые 3 суток от ИМ) ЧТКА может быть рекомендовано в качестве дополнительного метода реканализации инфаркт-зависимой коронарной артерии только в случае крайне тяжелого течения ИМ при неэффективной СТЛТ в связи с высоким риском развития осложнений и низкими показателями успеха процедуры.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Применение СТЛТ стрептокиназой в сочетании с гепарином или гирулогом в течение 6 часов от дебюта инфаркта миокарда приводит к предотвращению крупноочагового поражения миокарда у 37% больных, достоверному снижению частоты осложнений острого периода, общей летальности и уменьшению сроков госпитального лечения по сравнению с больными, не получавшими фибринолитической терапии.

2. Проведение СТЛТ в сочетании с 72-часовым дозированным введением гирулога не имеет существенных преимуществ перед фибринолитической терапией в сочетании с гепарином по влиянию на показатели вариабельности сердечного ритма, сократительную функцию левого желудочка, аритмическую активность, частоту развития осложнений инфаркта миокарда (кардиогенного шока, отека легких, тампонаду) и общую летальность.

3. Использование гирулога в схеме СТЛТ приводит к достоверному по сравнению с гепарином снижению частоты возникновения ранней постинфарктной стенокардии и реинфарцирования, что связано с более выраженным благоприятным влиянием данного антикоагулянта на показатели системы гемостаза и снижение прокоагуляционной способности плазмы.

4. «Отсроченная» коронарная ангиопластика после проведения СТЛТ приводит к значительному улучшению проходимости инфарктсвязанной артерии, уменьшению степени резидуального стеноза, снижению частоты реокклюзий и достоверному улучшению сократительной функции миокарда.

Реализация работы

Результаты исследования используются в научной и диагностической работе клинических кафедр: общей терапии №1, военно-морской и общей терапии, сердечно-сосудистой хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, кардиологического Центра 442 ОКВГ им. З.П. Соловьева, кардиологического отделения 1 ВМГ ЛенВМБ, в лекционных циклах для 5-6 курсов факультетов подготовки врачей, в семинарских и практических занятиях для факультета руководящего медицинского состава и клинических ординаторов.

Апробация работы

Основные положения работы доложены: на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильных учреждениях» (Санкт-Петербург,2001,2003); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренних болезней» (Санкт-Петербург, 2001); Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология: эффективность и безопасность лечения» (Москва, 2001 г.); Всероссийской научной конференции «Кардиология — XXI век» (Санкт-Петербург, 2001).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материалы исследования содержат 19 таблиц, 10 рисунков. Библиографический указатель включает 174 источника (66 отечественных и 108 зарубежных).

Заключение диссертации по теме «Кардиология», Коханский, Максим Евгеньевич

ВЫВОДЫ

1. До 75% больных ИМ в ближайшие 6 часов от дебюта ИМ имеют выраженные нарушения системы гемостаза со сдвигом в сторону гиперкоагуляции, при этом у 45% из них СТЛТ не приводит к полному восстановлению проходимости инфаркт-связанной артерии, что непосредственно связано с развитием осложнений в раннем периоде ИМ. Данные факты обусловливают необходимость сочетания СТЛТ с антикоагулянтной терапией.

2. Проведение СТЛТ в сочетании с 72-часовым дозированным введением гирулога не имеет преимуществ перед фибринолитической терапией в сочетании с гепарином по влиянию на показатели вариабельности сердечного ритма, сократительную функцию левого желудочка, аритмическую активность, общую смертность и частоту развития осложнений инфаркта миокарда, таких как кардиогенный шок, отек легких и тампонада сердца. Дозированное введение гепарина или гирулога в течение трех суток до и после СТЛТ под контролем АЧТВ в пределах 60 - 95 секунд не сопровождается угрожающими жизни осложнениями как в острой, так и подострой стадии инфаркта миокарда.

3. Системный тромболизис в сочетании с 72-часовым дозированным введением гирулога приводит к наиболее оптимальным сдвигам в системе гемостаза у больных инфарктом миокарда в остром периоде. В группе больных, получивших СТЛТ и гирулог, отмечается наименьшее количество больных в состоянии гиперкоагуляции.

4. Между состоянием системы гемостаза, частотой развития ранней постинфарктной стенокардии и рецидива инфаркта миокарда существует прямая корреляционная связь. Использование до и после тромболизиса прямого ингибитора тромбина - гирулога, достоверно снижает прокоагуляционную способность плазмы и частоту развития перечисленных осложнений острого и подострого периодов инфаркта миокарда по сравнению с больными, получавшими в схеме системного тромболизиса гепарин.

5. Своевременное выполнение тромболитической и антикоагулянтной терапии обеспечивает в 37% реканализацию ИСА, в которой в 100% случаев имеется резидуальный стеноз, отрицательно влияющий на дальнейший прогноз заболевания и требующий выполнения в плановом порядке хирургического вмешательства - чрезкожной транслюминальной коронарной ангиопластики или аорто-коронарного шунтирования. «Отсроченная» коронарная ангиопластика после проведения внутривенной СТЛТ приводит к уменьшению степени резидуального стеноза инфаркт-связанной коронарной артерии, снижению частоты реокклюзий, достоверному улучшению локальной сократимости пораженных участков миокарда, снижению частоты реинфарцирования и ранней постинфарктной стенокардии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным ИМ, не имеющим установленных противопоказаний к проведению антикоагулянтной терапии, для профилактики ранних осложнений в остром периоде заболевания показано 72-часовое дозированное введение гирулога или гепарина в сочетании с системным тромболизисом.

2. При исходно выраженном синдроме гиперкоагуляции и множественных гемодинамически значимых стенозах КА использование гирулога по сравнению с гепарином у больных ИМ является предпочтительным, в связи с достоверным снижением риска реинфарцирования и ранней постинфарктной стенокардии.

3. Сохранение гемодинамически значимого резидуального стеноза в двухнедельный период после проведения СТЛТ является одним из показаний к проведению «отсроченной» (не ранее чем через 10 суток от дебюта ИМ) коронарной ангиопластики.

4. В связи с высоким риском развития осложнений и низкими показателями успеха процедуры выполнение экстренной (в первые 3 суток от ИМ) ЧТКА как дополнительного «форс-мажорного» метода реканализации инфаркт-зависимой коронарной артерии при неэффективной СТЛТ показано только в случае крайне тяжелого течения инфаркта миокарда.

Список литературы диссертационного исследования Коханский, Максим Евгеньевич, 2005 год

1. Алперт Дж., Френсис Г. Лечение инфаркта миокарда. М.: "Практика". - 1994. - 255 с.

2. Амосова E.H. Инфаркт миокарда без зубца Q: современные представления о патогенезе, критериях диагностики и методах антитромботической терапии // Укр. кардюл. журн. 2001. - № 3. - С. 1-7.

3. Андрианова М. Ю., Белоус А. Е., Дементьева И. И. и др. Метаболизм и функциональная способность миокарда при различных видах реперфузии сердца // Результаты научных исследований по программной тематике: Сб. ст. М., 1998. - Т. Вып. 3, С. 172-184.

4. Ардашев В. Н., Соколянский Н. В., Быстров В. В. Фибринолитическая терапия больных с тромбоэмболией легочной артерии тканевым активатором плазминогена и препаратами стрептокиназы // Клинич. медицина. 2000. - Т. 78, N 12. - С. 28-30.

5. Батыралиев Т. А., Ниязова-Карбен 3. А., Сидоренко Б. А. и др. Экстренная коронарная ангиопластика при остром инфаркте миокарда : Проспективное 6-месячное наблюдение // Кардиология. -2001.-T.41,N11.-C. 35-39.

6. Белевитин А.Б. Синдром X (патогенез, клиника, диагностика, лечение и прогноз) / А.Б. Белевитин, Г.Г. Хубулава, В.В. Тыренко, A.C. Свистов, А.Э. Никитин // СПб.: ВМедА., 2003. 30 с.

7. Белевитин А.Б., Хубулава Г.Г., Свистов A.C. и соавт. Патофизиологические факторы острого инфаркта миокарда. СПб.: ВмедА. - 2003. - 55

8. Беленков Ю. Н., Синицын В. Е., Стукалова О. В. и др. Выявление очагов инфаркта миокарда в подостром периоде и оценка перфузии миокарда с помощью магнитной резонансной томографии с контрастным усилением // Кардиология. 1994. - Т. 34, N 3-4. - С. 1521.

9. Бокерия JI. А., Нисневич Э. Д., Сигаев И. Ю. и др. Защита миокарда при операциях аортокоронарного шунтирования // Груд, и сердечно-сосудистая хирургия. 2000. - N 4. - С. 29-30.

10. Боровиков В.П., Боровиков И.П. STATISTICA. Статистический анализ и обработка данных в среде Windows. М.: Филинь, 1997.-592 с.

11. Варваренко В. И., Марков В. А., Кун В. И. и др. Изменение сократительной функции левого желудочка под влиянием тромболитической реперфузии коронарных артерий при остром инфаркте миокарда // Кардиология. 1990. - Т. 30, N 10. - С. 12-15.

12. Гельфгат Е. Б., Рамазанов Д. М., Рустамов Ч. И. Оценка эффективности тромболитической терапии стрептодеказой у больных инфарктом миокарда // Кардиология. 1990. - Т. 30, N 6. - С. 96-98.

13. Гершкович А. А. Молекулярные основы взаимодействия гирудина с тромбином: Обзор // Биополимеры и клетки. 1992. - Т. 8, N 1. - С. 5-22.

14. Голиков А. П. Сравнительная оценка эффективности тромболитической терапии тканевого активатора плазминогена истрептокиназы у больных инфарктом миокарда // Кардиология. 2001. - Т. 41, N 3. - С. 10-12.

15. Голухова Е.З. Неинвазивная аритмолоия. М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2002. - 147 с.

16. Дабровски А., Дабровски Б., Пиотрович Р. Суточное мониторирование ЭКГ. М.: «Медпрактика». - 2000. - 207 с.

17. Дементьева И. И., Трекова Н. А., Белоус А. Е. и др. Метаболизм и функциональная способность миокарда при различных видах реперфузии сердца // Вестн. Рос. АМН. 1997. - N 11. - С. 31-35.

18. Добровольский А.Б. Протромбиновый тест: методика выполнения и клиническое значение. Ассоциация медицинской лабораторной диагностики. Информационный бюллетень. 1995. - №2. -С. 34-38.

19. Катцунг Б.Г. Базисная и клиническая фармакология. М.: БИНОМ, 1998. - Т. 1. - 609 с.

20. Катцунг Б.Г. Базисная и клиническая фармакология. М.: БИНОМ, 1998. - Т.2. - 669 с.

21. Киричук В. Ф., Малинова Л. И., Брук С. Б. Аналитические подходы к коррекции гемостаза у больных острым инфарктом миокарда II Актуальные проблемы кардиологии: Сб. науч. тр.: К 20-летию Сарат. НИИ кардиологии. Саратов, 2000. - С. 69-72.

22. Климов А.Н., Никульчева Н.Г. Обмен липидов и липопротеидов и его нарушения. СПб: Питер, 1999. - 505 с.

23. Кочетов А. Г., Павликова Е. П., Караваева И. П. и др. Влияние стрептокиназы на биохимические показатели и свертывающую систему у больных острым инфарктом миокарда // Клинич. фармакология и терапия. 1999. - Т. 8, N 3. - С. 39-40.

24. Крыжановский В. А. Тромболизис при инфаркте миокарда // Кардиология. 2001. - Т. 41, N 6. - С. 67-79.

25. Кэмпбелл Р.В.Ф. Международное руководство по инфаркту миокарда. М.: «Медпрактика». - 1997. - 34 с.

26. Литвицкий П. Ф. Закономерности и роль изменений симпатической и парасимпатической регуляции сердца при его локальной ишемии и реперфузии // Патол. физиология и эксперим. терапия. 1997.-N2.-С. 13-18.

27. Максименко А. В. Молекулярные взаимодействия при фибринолизе. Поиск новых активаторов плазминогена : Обзор // Молекуляр. биология. 1995. - Т. 29, N 1. - С. 38-60.

28. Максименко А. В., Тищенко Е. Г. Комбинированный тромболизис новое направление исследования активаторовплазминогена третьего поколения // Вопр. биол. мед. и фармац. химии. -2000.-N1.-C. 6-10.

29. Маянский Д. Н., Маянская С. Д. Роль нейтрофилов в ишемическом и реперфузионном повреждении миокарда // Терапевт, арх. 2001. - Т. 73, N 12. - С. 84-88.

30. Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарственных средств,- Москва. 1996.- С. 568588.

31. Мухарлямов Н.М., Беленков Ю.Н., Атьков О.Ю. Клиническая ультразвуковая диагностика: Руководство для врачей. -М.: «Медицина». 1987. - 327 с.

32. Нетяженко В.З., Пленова О.М. Особливоеп гепарино-тромбоцитарног взаемодй' при введены низькомолекулярного гепарину надропарину кальщю - хворим з др1бновогнищевим шфарктом мюкарда // Укр. мед. часопис. - 2000. - № 4. - VII-VIII. - С. 44-47.

33. Никитин Ю.П., Кузнецов A.A., Малютина С.К. и др. Прогностическое значение длительности и вариабельности интервалов QT и RR в общей популяции Новосибирска // Кардиология. 2002. - № 2. - С. 76-83.

34. Оганов Р.Г. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в России и некоторые влияющие на нее факторы // Кардиология. -1994. Т. 34, N 4. - С. 80 - 83.

35. Окунева Г. Н., Чернявский А. М., Булатецкая JI. М. и др. Физиологическая оценка результатов реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца // Физиология человека. -2001.-Т. 27,N3.-С. 81-88.

36. Олесин А.И., Шабров A.B., Синенко В.И. и др. Избранные вопросы практической кардиологии (с основами фармакологической и немедикаментозной терапии). СПб. - 2001. - 293 с.

37. Орлова Н. Н. Влияние реперфузионных изменений коронарного кровообращения на адекватность кровоснабжения миокарда // Патол. физиология и эксперим. терапия. 1994. - N 4. - С. 7-8.

38. Орлова Н. Н. Некоторые особенности регуляции коронарного кровообращения в условиях реперфузии после коронарной недостаточности различной степени выраженности // Кардиология. 1992. - Т. 32, N 6. - С. 63-65.

39. Павликова Е.П., Терещенко С.Н., Караваева И.П. и др. Тромболитическая терапия острого инфаркта миокарда у больных пожилого возраста: ближайший и отдаленный прогноз // Кардиология. -2002.-Т. 42, № 4.-С. 14-18.

40. Пархоменко А., Иркин О., Кушнир С. Клинические аспекты постинфарктного ремоделирования левого желудочка сердца: от повреждения миокарда к сердечной недостаточности // Доктор. -2001.-№4.-С. 36-39.

41. Платонова Т. Н., Равинская И. М., Савчук А. Н. и др Состояние системы гемостаза при остром инфаркте миокарда в ходе лечения стрептокиназой. //Лаб. диагностика. 2001. - N 1. - С. 3-6.

42. Рекомендации Американской Ассоциации Сердца и Американского Кардиологического Колледжа по лечению пациентов с острым инфарктом миокарда.//- Новосибирск.- 1999.- С. 123-126.

43. Ремезова О.В. Современные данные о патогенезе атеросклероза, его профилактике и лечении. Сообщ. 2: Метаболические и другие нарушения артериальной стенки и печени, способствующие развитию атеросклероза // Эфферент. терапия. 1998. - N 4. - С. 15-20.

44. Репин А. Н., Максимов И. В., Буймов Г. А. и др. Оценка кардиопротекторного действия эмоксипина при тромболитической реперфузии миокарда // Актуальные вопросы кардиологии. Томск, 1993.-Т. Вып. 7, С. 86-91.

45. Руководство по внутренним болезням. Болезни органов кровообращения (по редакцией академика РАН Е.И.Чазова).//- Москва.-1997.- С. 299 302.

46. Руксин В.В. Неотложная кардиология. Москва., BINOM. -1999.-469 с.

47. Сидоренко Б.А., Затейщиков Д.А. Дисфункция эндотелия в патогенезе атеросклероза и его осложнений // Кремлев. медицина. -1999. -N2. С.51-54.

48. Скородумова Е. А. Лазерное облучение венозной крови, системный тромболизис и их сочетание в лечении больных острым инфарктом миокарда : Автореф. дис. канд. мед. наук. СПб., 1993. -19 с.

49. Староверов И. И. Коронарный тромболизис при остром инфаркте миокарда : Автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 1990. - 45 с.

50. Сыркин А.Л. Инфаркт миокарда. М.: МИА. - 1998. - 397 с.

51. Тихоненко В.М. Нарушения ритма и проводимости сердца во время эпизодов ишемии миокарда у больных стенокардией // Вестник аритмологии. 2001. - Т. 21. - С. 28-32.

52. Хараш Л. М., Гольдхаммер Е. И., Абинадер Э. Г. Клинические аспекты тромболитической терапии стрептокиназой при инфаркте миокарда // Терапевт, арх. 1996. - Т. 68, N 12. - С. 53-57.

53. Хараш Л. М., Голдхаммер Е. И., Абинадер Э. Г. Тромболитическая терапия инфаркта миокарда подходы к оптимизации // Клинич. медицина. - 1998. - Т. 76, N9.-0. 25-29.

54. Хараш Л. М., Голдхаммер Е. И. Тромболитическая терапия инфаркта миокарда: суточная чувствительность // Терапевт, арх. 1999. -Т. 71,N12.-С. 13-17.

55. Шиллер Н., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография. -М., Мир. 1993.-347 с.

56. Шляхто Е.В. Осложнения инфаркта миокарда // Неотложная кардиология: Достижения и перспективы. СПб, 1996. - С. 28-31.

57. Явелов И.С., Аверков О.В. Новые данные об антитромботическом лечении острых коронарных синдромов, представленные на XX конгрессе Европейского кардиологического общества //Кардиология. 1999. - № 4. - С. 63-69.

58. Чазов Е.И., Матвеева Л.С., Мазаев A.B. и др. Внутрикоронарное назначение фибринолизина при остром инфаркте миокарда. // Терапевтический архив. 1976. - №4. - 8 с.

59. Юнкеров В.И. Основы математико-статистического моделирования и применения вычислительной техники в научных исследованиях. СПб., 2000. - 139 с.

60. Яковлев В. М., Яковлев П. В., Соколов Г. С., Семенкин А. А. Патофизиология тромбоцитарно-сосудистого гемостаза в ишемическом и реперфузионном периодах острой коронарной недостаточности // Тромбозы и геморрагии, 1997. С. 174-175.

61. ACC/AHA/ACP-ASIM Guidelines for the Management of Patient with Chronic Stable Angina (Gibbons R.J., Chair, et al) // JACC. -1999. Vol. 33. - P. 2029-2197.

62. Acute myocardial infarction: pre-hospital and in-hospital management. The Task Force on Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology // Eur. Heart. J. 1996. -Vol. 17. - P. 43-63.

63. AIMS Trial Study Group. Effect of intravenous APSAK on mortality after acute myocardial infarction: preliminary report of a placebo-controlled clinical trial: AIMS Trial study group. Lancet. 1988. - Vol. 1. -545 p.

64. AIMS Trial Study Group. Long-term effects of intravenous anistreptase in acute myocardial infarction: final report of the AIMS study. AIMS Trial Study Group. Lancet. 1990. - Vol. 335. - 427 p.

65. Ambrose J.A., Weinrauch M. Thrombosis in ischemic heart disease. Arch. Intern. Med, 1996. - Vol. 156 - P. 1382-1394.

66. Ambrose J.A., Winters S.L., Arora R.R. et al. Angiographic evolution of coronary artery morphology in unstable angina. J. AM. Coil. Cardiol., 1986. - Vol. 7 - P. 472-478.

67. Antman E.M. Hirudin in acute myocardial infarction: safety report from the Thrombolysis and Thrombin Inhibition in Myocardial Infarction (TIMI) 9A Trial.// Circulation. 1994. - Vol. 90. - P. 1624-1630.

68. Arnold S.E. A randomized, blind, trial of Clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischemic events (CAPRIE). Lancet. 1996.-Vol. 348.-P. 1329-1339.

69. Banner D.W., D'Arcy A., Chene C. et al. The crystal structure of the complex of blood composition factor VHIaith soluble tissue factor. Nature. 1996. - Vol. 380. - P. 41-46.

70. Berger R.D., Saul J.P.P., Cohen R.J. Transfer function analysis of autonomic regulation: I The canine atrial rate response // Am. J. Physiol. - 1989. - Vol. 256. - P. 142-152.

71. Berkowitz S.D., Granger C.B., Pieper K.S., et al. Incidence and predictors of bleeding after contemporary thrombolytic therapy for myocardial infarction. Circulation. 1997. - Vol. 95. - P. 2508-2516.

72. Bigger J.T., Fleis J.L., Kleiger R. et al The relationships among ventricular arrhythmias, left ventricular dysfunction and mortality in the 2 years after myocardial infarction // Circulation. 1984. - Vol. 69. - P. 250258.

73. Borghi C., Marino P., Zardini P. et al. Post acute myocardial infarction. The Fosinopril in Acute Myocardial Infarction Study (FAMIS) // Amer. J. Hypertension. 1997. - Vol. 10 (Suppl. S). - P. 247-254.

74. Braunwald E. Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine / Ed. E. Braunwald. 6 ed. Philadelphia.: «Sounders», - 2001. -1876 p.

75. Burke A.P., Farb A., Malcolm G.T. et al., Coronary risk factors and plaque morfology in men with coronary death who died suddenly. N. engl. J. Med. 1997. - Vol. 336. - P. 1276-1281.

76. Califf R.M., Woodlief L.H., Harrell F.E. Jr., et al. Selection of thrombolytic therapy for individual patients: development of a clinical model. Am. Heart. 1997. - Vol. 133. - P. 630-639.

77. Collins R., Peto R., Baigent B.M., Sleight D.M., Aspirin, heparin and fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction. N. Engl. J. Med. 1997. - Vol. 336. - P. 847-860.

78. Davies M.J., Thomas A. Thrombosis and acute coronary-artery lesions in sudden cardiac ischemic death. N. Engl. J. Med. 1984. - Vol. 310: P. 1137-1140.

79. Davies M.J., Thomas A.C. Plaque Assuring: the cause of acute myocardial infarction, sudden ischemic death, and crescendo angina.// Br. Heart J.- 1985.- Vol. 52. P. 363-373.

80. Davies M.J.: A macro and micro view of coronary view of coronary vascular insult in ischemic heart disease. Circulation. 1990. - Vol. 82 (suppl III). - P. 38-46.

81. DeWood M., Spores J., Notske R. et al. Prevalence of total coronary occlusion during the early hours of transmural MI. N. Engl. J. Med. 1980.-Vol. 303.-897 p.

82. Eckman M.H., Wong J.B., Salem D.N., Pauker S.G. Direct angioplasty for acute myocardial infarction. A review of outcomes in clinical subsets. Ann. Intern. Med. 1992. - Vol. 17. - P. 667-676.

83. EMERAS Collaborative Group. Randomized trial of late thrombolysis in patients of suspected acute myocardial infarction. Lancet. -1993.-Vol. 342.-P. 767-772.

84. European Cooperative Study Group for SK Treatment in AMI. N. Engl. J. Med. 1979. - Vol. 301. - P 797 - 821.

85. Falk E. Plaque rupture with severe pre-existing stenosis precipitating coronary thrombosis. Br. Heart. J. 1983. - Vol. 50. - P. 327334.

86. Falk E., Shah P.K., Fuster V. Coronary plaque disruption. Circulation. -1995. Vol. 92. - P. 657-671.

87. Farb A., Burke A.P., Tang A.L. et al. Coronary plaque erosion without rupture into a lipid core. A frequent cause of coronary thrombosis in sudden coronary death. Circulation. 1996. - Vol. 93. - P. 1354-1363.

88. Farrell D.H., Thiagarajan P., Chung D.W. Davie E.W. Role ot fibrinogen alpha and gamma chain sites in platelet aggregation. Proc. Nati. Acad. Sci. USA. 1992. - Vol. 89. - P. 729-732.

89. Femandez-Ortiz A., Badimon J., Falk E. et al. Characterization of the relative thrombogenicity of atherosclerotic plaque components implications for consequences of plaque rupture. JACC. 1994. - Vol. 23. - P. 1562-1569.

90. French J.K., Hyde T.A., Patel H., et al. Survival 12 years after randomization to streptokinase: the influence of thrombolysis in myocardial infarction flow at three to four weeks. J. Am. Coll. Cardiol. 1999. - Vol. 34.- P. 62-69.

91. Frink R.J., Rooney P.A.Jr., Trowbridge J.O., Rose J.P., Coronary thrombosis and platelet/fibrin microemboli in death associated with acute myocardial infarction. Br. Heart. J. 1988 - Vol. 59. - P. 196-200.

92. Fuster V., Gotto A.M., Libby P. Matching the intensity of risk factor management with the hazard for coronary disease events. Pathogenesis of coronary disease: the biologic role of risk factors. JACC. 1996. - Vol. 27.- P. 964-976.

93. Gore J.M., Granger C.B., Simoons M.I., et al. Stroke after thrombolysis: mortality and functional outcomes in the GUSTO-1 trial. Circulation. 1995. - Vol. 92. - P. 2808-2818.

94. Gotoh K., Minamino T., Katoh O. et al. The role of intracoronary thrombus in unstable angina: angiographic assesssment and thrombolytic therapy during ongoing anginal attacks. Circulation. 1988. - Vol. 77. - P. 526-534.

95. Granger C.B. et al. Activated partial thromboplastin time and outcome after thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: results from the GUSTO-I Trial. Circulation. 1996. - Vol. 93. - P. 870-878.

96. Gressin V., Louvard Y., Pezzano M., et al. Holter recording of ventricular arrhythmias during intravenous thrombolysis for acute myocardial infarction // Am. J. Cardiol. 1992. - Vol. 69. - P. 152-159.

97. Grines C.L. et al. A comparison of immediate angioplasty with thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. The Primary Angioplasty in Myocardial Infarction Study Group. N. Engl. J. Med. -1993.-Vol. 328.-P. 673-679.

98. Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell'lnfarto Miocardica (GISSI): Effectiveness of intravenous thrombolytic treatment in acute myocardial infarction. Lancet. 1986. - Vol. 1. - P. 397-402.

99. Hangartner J.R.W., Charleston A.J., Davies M.J. et al. Morphological characteristics of clinically significant coronary artery stenosis in stable angina // Br. Heart. J. 1986. - Vol. 56. - P. 501-508.

100. Hirsh J., Raschke R., Warkentin T.E., Deykin D. et al. Heparin: mechanism of action, pharmacokinetics, dosing considerations, monitoring, efficacy, and safety.// Chest.- 1995.- Vol. 108. P.258S-275S.

101. Holter N.J. New method for heart studies: continuous electrocardiography of active subjects over long period is now practical // Science. 1961. - Vol. 134. - P. 1214-1223.

102. Iliceto S., Sorino M., Papa A. et al. Detection of coronary artery desease by two-dimentional echocardiography and transesophageal atrial pacing//J. Amer. Coll. Cardiol. 1985.-№. 5. - P. 1188-1197.

103. ISIS-3: a randomised comparison of streptokinase vs tissue plasminogen activator vs anistreplase and of aspirin plus heparin vs aspirin alone among 41299 cases of suspected acute myocardial infarction. Lancet. -1992.-Vol. 339.-P. 753-69.

104. Angiography and Interventions. J. Am. Coll. Cardiol. 1995. - Vol. 26. - P. 931-938.

105. Kong D.F, Topol E.J., Bittl T.A. et al. Clinical outcomes of bivalirudin for ischemic heart disease. Circulation. 1999. - Vol. 100. - P. 2049-2053.

106. LATE Study Group. Late Assesment of Thrombolytic Efficacy (LATE) study with alteplase 6-24 hours after onset of acute myocardial infarction. Lancet. 1993. - Vol. 342. - P. 759-766.

107. Latini R., Maggioni A.P., Flather M. et al. ACE inhibitor use in patients with myocardial infarction: summary of evidence from clinical trials // Circulation. 1995. - Vol. 92. - P. 3132-3137.

108. Lee K.L., Woodlief L.H., Topol E.J., et al. Predictors of 30-day mortality in the era of reperfusion for acute myocardial infarction: results from an international trial of 41021 patients. Circulation. 1995. - Vol. 91. -P. 1659-1668.

109. Lombardi F., Sandrone G., Mortara A. et al. Circadian variation of spectral indices of heart rate variability after myocardial infarction // Am. Heart J. 1992. - Vol. 123. - P. 1521-1529.

110. Lown B., Wolf M. Approaches to sudden death from coronary heart disease // Circulation. -1971. Vol. 44. - P. 130-142.

111. MacMahon S., Collins R., Knight C. et al. Reduction in major morbidity and mortality by heparin in acute myocardial infarction.// Circulation.- 1988.- Vol.78 (suppl.II) P. 98 - 114.

112. Malik M. Heart rate variability. In Zipes D.P., Jalife J. (eds): Cardiac Electrophysiology: From Cell to Bedside. 3rd ed. Philadelphia.: «WB Saunders», 2000.

113. Melandri G., Branzi A., Semprini F. et al. Enhanced thrombolytic efficacy and reduction of infarct size by simultaneous infusion of streptokinase and heparin.// Br. Heart J.- 1990.- Vol.64. P. 118-120.

114. Michels K.B., Yusuf S. Does PTCA in acute myocardial infarction affect mortality and reinfarction rates? A quantitative overview (meta-analysis) of the randomized clinical trials. Circulation. 1995. - Vol. 91.-P. 476-485.

115. O'Rourke R.A. Management of patients after myocardial infarction and thrombolytic therapy. Curr. Probl. Cardiol. 1994. - Vol. 19. -P. 179-226.

116. Rosing J., van Rijn J.L.M., Bevers E.M. et al. The role of activated human platelets in protrombin and factor X activation.// Blood.-1985.-Vol. 5.-P. 319-332.

117. Schaer D.H., Lieboff R.H., Katz R.J., et al. Reccurent early ischemic events after thrombolysis for acute myocardial infarction. Am. J. Cardiol. 1987. - Vol. 59. - P. 788-792.

118. Simoons M.I., Maggioni A.P., Knatternd G., et al. Individual risk assessment for intracranial hemorrhage during thrombolytic therapy. Lancet -1993.-Vol. 342.-P. 523-528.

119. Smalling R.W., Fuentes F., Matthews M.W. et al. Factors affecting outcome of coronary reperfusion with intracoronary streptokinase in acute myocardial infarction // Amer. J. Cardiol. 1987. - Vol. 59. - № 6. - P. 505-512.

120. Stampfer M., Goldhaber S., Yusuf S. et al. Effects of intravenous streptokinase on acute myocardial infarction: pooled results from randomized trials. N. Engl. J. Med. 1982. - Vol. 307. - P. 1180-1182.

121. The Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries (GUSTO III) Investigators. A comparison of reteplase with alteplasefor acute myocardial infarction. N. Engl. J. Med. 1997. - Vol. 337. - P. 1118-1123.

122. The GUSTO Investigators. An international randomized trial comparing four thrombolitic strategies for acute myocardial infarction. N. Engl. J. Med. 1993. - Vol. 329. - P. 673-682.

123. The GUSTO lib Angioplasty Substudy Investigators. A clinical trial comparing primary coronary angioplasty with tissue plasminogen activator for acute myocardial infarction. N. Engl. J. Med. 1997. - Vol. 336. -P. 1621-1628.

124. The International Study Group. In-hospital mortality and clinical course of 20,891 patients with suspected acute myocardial infarction randomized between alteplase and streptokinase with or without heparin. Lancet. 1990. - Vol. 336. - P. 71-75.

125. Tiefenbrunn A., Ludbrook P. Coronary thrombolysis it's worth the risk? JAMA. - 1989. - Vol. 261. - P. 2107-2108.

126. Timmis G.C.,Westveer D.C., Hauser A.M. et al. The influence of infarction site and size on the ventricular responce to coronary thrombolysis // Arch. Intern. Med. 1985. - Vol. 145. - P. 2188-2193.

127. Topol E.J. Early myocardial reperfusion: an assessment of current strategies arction// Eur. Heart J. 1996. - V. 17 (Suppi E). - P. 42-48.

128. Toschi V., Gallo R., Lettino M. et al. Tissue factor modulates The thrombogenicity of human atherosclerotic plaques. Circulation. 1997. -Vol. 95 - P. 594-599.

129. Van de Werf F., Topol E.J., Lee K.L., et al. Variations in patient management and outcomes for acute myocardial infarction in the United States and other countries: results from the GUSTO trial. JAMA. 1995. -Vol. 273.-P. 1586-1591.

130. Weaver W., Cerqueira M., Hallstrom A. et al. Prehospital-initiated versus hospital-initiated thrombolytic therapy: the myocardial infarction, triage, and intervention trial (MITI). JAMA. 1993. - Vol. 270. -P. 1211-1216.

131. Weaver W.D. Results of the RAPID I and RAPID 2 thrombolytic trials in acute myocardial infarction // Eur. Heart J. 1996. - V.17 (Suppl. E. -P. 14-20.

132. Weaver W.D., Simes R.J., Betriu A., et al. Comparison of primary coronary angioplasty and intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review. JAMA. 1997. - Vol. 278. - P. 2093-2098.

133. White H., Cross D., Elliott J. et al. Long-term prognostic importance of patency of the infarct-related coronary artery after thrombolytic therapy for acute myocardial infarction // Circulation. 1994. - Vol. 89. - P. 61-67.

134. White H.D., Norris R.M., Brown M.A. et al. Left ventricular end-systolic volume as the major determinant of survival after recovery from myocardial infarction // Circulation. 1987. - Vol. 76. - P. 44-51.

135. White H.D., Aylward P.E., Frey M.J., et al. Randomized, doubleblind comparison of hirulog versus heparin in patients receiving streptokinase and aspirin for acute myocardial infarction (HERO). Circulation. 1997 -Vol. 96.-P. 2 155-2161.

136. Wilcox J.N., Smith K.M., Schwartz S.M., Gordon D. Localization of tissue factor in normal vessel wall and in the atherosclerotic plaque. Proc. Nati. Acad. Sci. USA. 1989. - Vol. 86. - P. 2839-2843.

137. Willerson J.T., Gobrao P., Fidr J. et al. Specific platelet mediators and unstable coronary artery lesions: experimental evidence and potencial clinical implications. Circulation. 1989. - Vol. 80. - P. 198-205.

138. Yusuf S., Pogue J. Primary angioplasty compared to thrombolytic therapy for acute myocardial infarction editorial. JAMA. 1997. - Vol. 278. - P. 2110-2111.

139. Zabel M., Klingenheben T., Franz M.R. et al: Assessment of QT dispersion for prediction of mortality or arrhythmic events after myocardial infarction: Results of a prospective, long-term follow-up study // Circulation. 1998. - Vol. 97. - P. 2543-2552.

140. Zijlstra F., Hoorntje J.C., de Boer M.J., et al. Long-term benefit of primary angioplasty as compared with thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. N. Engl. J. Med. 1999. - Vol. 341. - P. 1413-1419.

141. Zijlstra F., Hoorntje J.C., de Boer M.J., et al. Long-term benefit of primary angioplasty as compared with thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. N Engl J Med 1999 341:1413-1419.

142. Zornoff L.A., Matsubara B.B., Matsubara L.S. et al. Effects of experimental ischemia in rats. Influence on infarct size // Arg. Bras. Cardiol. -1999.-Vol. 73.-P. 359-372.