Видеоторакоскопия в диагностике опухолевых заболеваний легких и плевры тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.14, кандидат медицинских наук Волобуев, Андрей Владимирович

• Волобуев, Андрей Владимирович
• кандидат медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Волобуев, Андрей Владимирович

Введение

1. Обзор литературы

1.1. Частота метастазирования различных опухолей в легкое и плевру

1.2. Основные методы диагностики очаговых образований легких и плевры

1.2.1. Неинвазивные (рентгенография, МРТ, ПЭТ)

1.2.2. Инвазивные (пункции под контролем РКТ, бронхоскопия медиастиноскопия диагностическая торакотомия,)

1.3. Видеоторакоскопия

1.3.1. История эндоскопии

1.3.2. Преимущества и недостатки торакоскопии

1.3.3. Показания и противопоказания

1.3.4. Осложнения во время торакоскопии и после

1.3.5. Возможности торакоскопии при интрапаренхиматозном расположении очага

2. Материал и методы 33 2.1 .Общая характеристика больных и методов исследования

2.2. Методика выполнения диагностической торакоскопии с биопсией плевры и торакоскопической резекции легкого

2.3. Методика выполнения предоперационной разметки якорной иглой интрапаренхиматозных очагов в легких под контролем РКТ

2.4. Методика выполнения функциональных исследований больных в до и ближайшем послеоперационном периоде

2.5. Методы обработки материала

3. Основная часть - анализ результатов собственных клинических наблюдений 55 3.1 Результаты морфологического исследования удаленного препарата у прооперированных больных.

3.2.Сравнительный анализ различных методов маркировки патологического очага в легком

3.3. Показания и противопоказания для выполнения предоперационной разметки якорной иглой интрапаренхиматозных очагов в легких

3.4. Анализ данных функционального исследования больных перед операцией и в ближайшем послеоперационном периоде после торакоскопичской резекции легкого

3.5. Оценка эффективности диагностической торакоскопии 72 3.6 Течение послеоперационного периода у больных перенесших диагностическую торакоскопию 78 3.7. Алгоритм диагностических мероприятий перед торакоскопией

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Видеоторакоскопия в диагностике опухолевых заболеваний легких и плевры»

Под термином «очаговое образование», на рентгенограмме легкого, может подразумеваться около 100 различных заболеваний [68], в том числе и опухолей. Именно поэтому проблема морфологической верификации объемных образований легких будет всегда актуальна. При поражении легких нередко встречается переход патологического процесса на плевру, рентгенологическими методами не всегда возможно указать, где располагается патологический очаг - на поверхности легкого или на плевральном листке [36, 67]. Изолированное поражение плевры по данным некоторых авторов [36, 51, 54,] встречается в 1,5% от числа легочной патологии и в 30% случаях при вторичных поражениях.

Вследствие того, что как первичное, так и вторичное опухолевое поражение легких является одним из ведущих в списке онкологических заболеваний, возникает необходимость в максимально короткие сроки с минимальным риском для пациента гистологически верифицировать диагноз. Заболевания плевры также требуют уточнения диагноза с помощью морфологического исследования.

Традиционные методы диагностики, такие как РТ, РКТ, МРТ и ПЭТ дают только предположительные данные о наличии очагового образования, а для решения проблемы морфологической верификации необходимы инвазивные методы исследования, но они имеют свои четкие показания и ограничения. Так не все объемные образования доступны для трансторакальной пункционной биопсии, а бронхоскопия позволяет получить материал только при интрабронхиальном расположении очага и находящегося в центральных отделах легких.

Последние достижения в электронике и оптике и создание новых эндоскопических инструментов значительно расширили возможности диагностики и лечения пациентов с опухолевыми заболеваниями легких. В результате появления совершенных по своим возможностям видеоприборов многие операции, которые ранее можно было осуществить только открытым способом, стало возможным выполнять с помощью малоинвазивной техники [21]. Торакоскопия или, если быть более точными, видео торакальная хирургия, позволяет снизить травматичность операции и во многом облегчает хирургическую диагностику перед консервативным лечением, позволяет оценить эффективность ранее проведенного консервативного лечения, помогает решить задачи дифференциальной диагностики и ведет к сокращению сроков пребывания больных в стационаре и, соответственно, снижению издержек системы здравоохранения [4, 29, 59, 103]. Эти преимущества делают видеоторакоскопию идеальным методом диагностики и лечения больных пожилого возраста и пациентов, которым недавно проводилось химиотерапевтическое лечение и/ъдили лучевая терапия [109].

Торакоскопия позволяет получить доступ ко всем структурам грудной клетки. Метод предполагает трансплевральный подход при раздельной вентиляции легких, которая обеспечивает адекватную визуализацию органов. Отсутствие эластичности грудной стенки делает ненужным введение СОг- Как правило, торакоскопия выполняется через небольшие порты диаметром до 15 мм. Она позволяет осуществлять, как биопсию измененной ткани, так и лигирование сосудов и бронхов. Помимо визуализации всех сегментов легкого, торакоскопия обеспечивает доступ к перитрахеальным лимфатическим узлам. Левосторонняя торакоскопия способствует визуализации ворот левого легкого и аорто-пульмональого окна [23].

Использование торакоскопа в комбинации с традиционными хирургическими инструментами привело к возникновению видеоассистированной торакоскопической хирургии, которая обеспечивает доступ в грудную полость в том же объеме, что и торакотомия [109]. Размер разреза при видеоассистированной торакоскопической хирургической процедуре может варьировать от небольшого 4-5см до 15-20см.

Торакоскопическая хирургия является менее болезненной и травматичной процедурой, чем торакотомия. Несмотря на то, что ощущение боли очень субъективно, статистика жалоб 1000 пациентов, перенесших торакотомию и торакоскопию свидетельствует о меньшей травматичности последней [94].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Повышение эффективности диагностики опухолей легких и плевры с использованием видеоторакоскопии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Определить показания и противопоказания к видеоторакоскопии у больных с объемными образованиями легких и плевры.

2. Оценить эффективность диагностической торакоскопии.

3. Разработать методику и определить показания для предоперационной маркировки интрапаренхиматозно расположенных опухолевых очагов.

4. Оценить влияние диагностической торакоскопии на функциональные показатели сравнением параметров (ЭКГ, спирометрия, ЭХОКГ, КОС и газы крови) перед вмешательством и в раннем послеоперационном периоде.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Впервые на статистически достоверном материале дана научно обоснованная оценка диагностической значимости метода видеоторакоскопии у пациентов с опухолями легких и плевры. Определены показания и противопоказания к видеоторакоскопической операции и разработаны методы предоперационной маркировки опухолей для прецизионного их удаления.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Разработана и внедрена в онкологическую практику методика предоперационной маркировки якорной иглой интрапаренхиматозных очагов в легких под контролем КТ для последующей торакоскопический резекции.

Сформулированы видеоторакоскопическая семиотика и принципы дифференциальной диагностики опухолевых поражений легких.

Проведено сравнение информативности методик получения материала для морфологического исследования при видеоторакоскопии с чрескожной пункцией под контролем лучевых методов диагностики.

Впервые проведена комплексная оценка функционального состояния пациента, перенесшего торакоскопическое вмешательство.

1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Заключение диссертации по теме «Онкология», Волобуев, Андрей Владимирович

5. ВЫВОДЫ

1. Показаниями к диагностической торакоскопии у больных с объемными образованиями легких и плевры являются: а) оценка распространенности опухолевого процесса; б) утолщение или инфильтративные образования плевры; в) объемные образования легочной ткани; г) потребность дифференциальной диагностики различных опухолевых поражений; д) оценка выраженности лечебного патоморфоза после специального лечения.

2. Абсолютным противопоказанием к диагностической торакоскопии являются грубые нарушения гомеостаза не позволяющие провести общее обезболивание; относительные противопоказания - сочетание высшего риска такого вмешательства с относительной его диагностической ценностью.

3. Диагностическая торакоскопия - высокоэффективный метод морфологической идентификации и верификации поражения легких и плевры (точность - 100%).

4. Разработанная методика предоперационной маркировки интрапаренхиматозных очагов в легких якорной иглой под контролем РКТ позволяет ощутимо сократить длительность предстоящей операции устранением необходимости поиска патологического очага в ее ходе и предотвращает необходимость выполнения «открытой» операции.

5. Показанием для выполнения предоперационной разметки очагов, расположенных в паренхиме легкого, является: доказанное расположение объекта на глубине не превышающей 40мм под висцеральной плеврой и его размеры не превышают 30мм. Относительным противопоказанием является расположение очага в проекции лопатки, либо в непосредственной близости от позвоночника.

6. Видеоторакоскопия, выполненная с диагностической целью, приводит к достоверному (р < 0,05) снижению функции внешнего дыхания (преимущественно по торако-миогенному типу) в раннем послеоперационном периоде; в большей мере таким изменениям подвержены пациенты перенесшие повторные резекции легкого, и больные со стойким болевым синдромом.

4. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Само понятие «злокачественность» опухоли связано, прежде всего, с ее способностью к инфильтративному росту и метастазированию. Принципиально любая злокачественная опухоль способна метастазировать в любой орган и привести к летальному исходу, а среди органов наиболее часто поражаемых метастазами, легкое занимает одно из ведущих мест. Изолированное метастазирование в легкие опухолей различной локализации варьирует от 6,5 до 30% и более случаев. По данным проведенных аутопсий Weiss and Cilobert еще в 1864 году пришли к выводу, что в 20% легкие были единственной локализацией метастазов и этот процент меняется в зависимости от первичной опухоли. По мнению ряда клиницистов, при некоторых первичных локализациях (саркомы, хорионэпителиома, герминогенные опухоли яичка), в 60 - 80% случаев легкие, в течение длительного времени, являются единственным органом реализации метастазов [54, 83, 114]. Метастазирование опухолей, еще несколько десятилетий назад являлось одной из важных проблем и не потеряла своей актуальности и в современной онкологии. Хирургический метод диагностики и лечения солитарных и единичных метастатических опухолей легких до настоящего времени признается основным. В эволюции его нашли отражение этапные достижения хирургии, анестезиологии и реанимации. В настоящее время, во многих крупных клиниках, обладающих возможностями выполнять торакоскопические вмешательства, как стандартный метод диагностики и лечения, необходимо четко учитывать надлежащий процесс отбора. Однако, остается много вопросов, которые широко обсуждаются в медицинской печати. Дискуссия в основном затрагивает вопросы:

1. Повышение эффективности дифференциальной диагностики объемных образований в легких и на плевре.

2. Показания к диагностической торакоскопии.

3. Показания и целесообразность повторных операций.

4. Диагностическая тактика при обнаружении метастазов в легкие.

Внедрение в практику современных методов инструментального исследования - рентгентелевидения, рентгеновской компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, позитронно-эмиссионной томографии позволило добиться больших успехов в развитии визуального исследования опухолей, однако перспектива дальнейшего совершенствования диагностики сопряжена с необходимостью исследовать морфологическую основу выявляемых патологических изменений, для чего и применяется диагностическая торакоскопия.

Данные, приводимые в литературе, характеризующие ценность торакоскопической методики весьма разнородны, также как и данные о специфических особенностях методики и результативности ее комплексного применения, что делает целесообразным разработку и дальнейшего изучения диагностической торакоскопии на основе собственных наблюдений и внедрения в практику. Все изложенное убедило нас в актуальности избранной темы.

Для достижения поставленных целей, в порядке разработки и изучения торакоскопической методики выполнено 115 хирургических вмешательств по поводу объемных образований легких и плевры. У 70 (60,8%) больных торакоскопия носила исключительно диагностический характер, так как поражение легких было множественным, у 45 (39,2%) - с лечебно-диагностической целью, так как в легких определялся солитарный метастаз. В исследование входило 52 мужчин и 63 женщины, средний возраст которых составил 43,2 лет. Наибольшее число больных приходится на возраст, от 35 до 44 лет - 21 человек, что составляет 18,4% и от 65 до 78 лет - 13 человек, что составляет 11,2%, наименьшее до 17 лет - 9 человек, что составляет 7,7%.

Что касается анамнеза и клинической картины метастатического процесса, необходимо отметить, что у 72 (62%) человек случаев процесс в легких протекал бессимптомно. Следует отметить, что выраженность субъективной симптоматики нарастала по мере прогрессирования метастатического процесса в легком. К примеру, такие жалобы как боли в грудной клетке, одышка, похудание, слабость и кашель по отдельности выявлялись в 58% случаев, а при множественном поражении они предъявлялись все вместе в 0,9%.

Следует отметить, что поскольку клинические проявления метастатического поражения легких скудны и не патогномоничны для данного заболевания, его обычно диагностируют при контрольном рентгенологическом исследовании, после излечения первичной злокачественной опухоли. В связи с этим рентгенологическое исследование является основным методом в диагностике метастатических опухолей легких, а рентгенологический контроль обязателен для всех онкологических больных. При сравнении предоперационного диагноза, который выставлялся на основании рентгенологических методов исследования и анамнеза с результатами полученными после гистологического исследования удаленного материала в 78 (67,8%) случаях - соответствие диагнозов, а в 37 (32,2%) - частичное или полное несоответствие, что в свою очередь привело как минимум к корректировке лечения, а в 24 (21%) отказ от него.

Бронхоскопическое исследование у этого контингента больных, учитывая периферическое расположение метастазов в легких, было малорезультативным. Выполнено 11 бронхоскопий, из которых в 6 случаях видимых изменений не обнаружено, в 3 случаях материал оказался не информативен, подозрение на лимфопролиферативное заболевание высказано в 2 случаях.

По характеру объемного образование в легком распределение произошло следующим образом: метастазы солидной опухоли - 73 (63,5%), доброкачественные опухоли - 23 (20%), лимфопролиферативные заболевания -8 (7%), патологический очаг не обнаружен - 2 (1,7%).

При солидном строении первичного очага с метастазами в легкое основное место занимают больные с остеогенной саркомой - 19 (26%), рак легкого - 9 (12,3%), герминогенные опухоли - 9 (12,3%), саркомы мягких тканей - 7 (9,5%), рак почки - 6 (8,2%). У больных с неопухолевой патологией ведущие положения занимают туберкулез - 10 (43,5%), фиброз легкого - 5 (21,8%) и пневмонии - 4 (17,5%).

108 больных ранее получали лечение: 8 - лучевую терапию, 47 -полихимиотерапию, 53 — выполнено оперативное вмешательство по поводу первичного очага. 5 человек получили комплексное лечение (лучевая терапия + химиотерапия + операция). 33 больных получили комбинированное лечение, 30 из которых операция + химиотерапия и 3 пациента операция + лучевая терапия.

Патологические изменения легочной паренхимы выявлено в 98 (85,3%), случаях, париетальной и висцеральной плевры - в 15 (13%), в 2 (1,7%) случаях патологического очага не выявлено. Поражение верхней доли правого легкого имело место в 18 (15,7%), средней доли - 8 (7%), нижней - 31 (27%); верхней доли левого легкого — 23 (20%), нижней доли - 23 (20%). Причем в 5 случаях выполнялась билатеральная резекция.

Надо отметить что патологический очаг расположенный субплеврально, больших трудностей не вызывает, однако при интрапаренхиматозном расположении патологического очага могут возникать определенные затруднения. При расположении объемного образования внутри легочной паренхимы — на 1-2 см глубже поверхности плевры — мы пользуемся предоперационной разметкой якорной иглой под контролем РКТ.

В 21 случае из 115 визуализация объемных образований без предварительной разметки была невозможна вследствие того, что очаги располагались интрапаренхиматозно. В этих случаях с целью максимального сокращения времени затраченного на поиск объемного образования во время операции, непосредственно перед операцией была выполнена предоперационная размета с использованием якорной иглы под контролем РКТ. Следует отметить, что для маркировки не требуется введение якорной иглы в патологический очаг, достаточно ее расположить в непосредственной близости от опухолевого образования на расстоянии, не превышающем 0,7 см. После этого на расстоянии от 2 до 5 см от места входа проводника в легочную ткань (в зависимости от размеров очага и глубины его расположения) выполнялась резекция легкого аппаратом ENDO GIA - 30. В 7 случаях не было необходимости устанавливать дополнительный порт для манипулятора, так как якорь выполнял его функцию - вмешательство выполнено с использованием двух торакопортов (для торакоскопа и аппарата ENDO-GIA-30). У 3 пациентов разметка не удалась: в двух случаях вследствие действий больных (резкие движения при выполнении разметки), в 1 случае - из-за близкого расположения очага к висцеральной плевре (игла не вошла в легочную паренхиму). Во всех случаях резекция легкого была выполнена успешно, патологический очаг удален, так как даже если якорь не оставался в паренхиме то на плевре визуализировалась зона пункции.

Проведена работа по выявлению функциональных особенностей у больных перенесших торакоскопическое вмешательство. С этой целью обследовали 30 больных, 19 мужчин и 11 женщин. Возраст пациентов был от 17 до 71 года (средний возраст 44,3 ± 4,8 года). Старше 60 лет было 6 больных, у 4 из них имели место сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническая болезнь, у одного из них в анамнезе был инфаркт миокарда и хронический бронхит. Всем больным, наряду с общеклинической оценкой состояния сердечно-сосудистой системы, регистрировали ЭКГ и в 29 наблюдениях оценивали сократительную способность миокарда методом эхокардиографии. Все исследования проводили до и на 3-й сутки после видеоторакоскопических операций. В среднем у всех оперированных больных снизились параметры, характеризующие эластические свойства легких, однако в наибольшей степени (на 24,2 %) уменьшилась максимальная скорость форсированного выдоха, хотя данных за нарушение проходимости мелких бронхов не получено. Следовательно, нарушения функций внешнего дыхания носили преимущественно не столько легочный, сколько торако-миогенный характер. Дальнейший анализ показал, что степень нарушения вентиляционных функций не зависела от объема операции. Более четкая разница во влиянии видеоторакоскопических операций на систему внешнего дыхания зависит от исходного функционального состояния последней, т.е. до проведения манипуляции. Как было указано выше, всем больным регистрировали ЭКГ и 29 пациентам была произведена в динамике эхокардиография. В двух случаях отмечено развитие тахикардии и умеренные изменения конечной части желудочкового комплекса в левых грудных отведениях. Существенных изменений фракции выброса, периода изоволемического расслабления (ПИР) по сравнению с исходными величинами мы не обнаружили. Однако у 4 больных среднее давление в легочной артерии повысилось в 2-7 раз, у одного из них ПИР увеличился с 60 до 90 мс. У трех из этих пациентов исходно были нарушены функции внешнего дыхания.

В литературе имеются сообщения о серьезных осложнениях, в том числе смертельных, которые могут возникать во время торакоскопических вмешательств и в послеоперационном периоде. Сообщается о 6 % летальности после видеоторакоскопических операций, в том числе — от острого инфаркта миокарда, а также от дыхательной недостаточности в раннем послеоперационном периоде. Описаны такие осложнения как, послеоперационная пневмония (у 8,8 %), пневмоторакс, эпмиема плевры, кровотечение и др. Среди наших больных в процессе торакоскопических операций осложнений не возникало. К третьим суткам после вмешательства все больные были активны, самостоятельно пришли на обследование, активно сотрудничали с врачом при выполнении респираторных тестов (глубокий вдох, форсированный выдох, максимальная вентиляция легких и др.) и, кроме одной пациентки, не предъявляли жалоб на боли в области операции.

Ориентируясь на стандартные показания для проведения видеоторакоскопической операции в онкологии: определение степени распространения опухолевого процесса, лимфаденопатии и опухоли средостения, утолщение или инфильтративные образования плевры, плевриты неясной этиологии, объемные образования в легочной ткани, в процессе работы определены дополнительные показания: определение степени лечебного патоморфоза и дифференциальная диагностика между различными заболеваниями.

Для определения степени распространенности и морфологической верификации опухолевого поражения плевры выполнено 15 торакоскопических вмешательств. Среднее время оперативного вмешательства составляло 48,6 минуты, однако в 6 случаях потребовалось проведение срочного гистологического исследования, поэтому время операции увеличивалось до 70 минут, а минимальное время составляло 20 минут. Из 115 оперативных вмешательств в 7 случаях обнаруживался плеврит, но основным поводом для операции служили множественные очаги на висцеральной или париетальной плевре.

В связи с появлением широкого спектра эффективных противоопухолевых препаратов зачастую возникает необходимость оценить степень лечебного патоморфоза в патологическом очаге для выработки дальнейшей тактики ведения больного. С этой целью было выполнено 24 эндоскопических резекций легкого. По степени лечебного патоморфоза больные распределились следующим образом: без лечебного патоморфоза -7, I степенью - 4, II степенью - 3, III степенью - 5, IV степенью - 5. Самой выраженной степенью патоморфоза обладают герминогенные опухоли, без лечебного патоморфоза — саркомы.

Еще одним показанием для проведения диагностической торакоскопии являлось дифференциальная диагностика между различными заболеваниями. С целью дифференциальной диагностики выполнено 15 торакоскопических операций. Из 10 оперативных вмешательств, выполненных по поводу лимфопролиферативного заболевания, в трех случаях были обнаружены воспалительные изменения, после чего была проведена соответствующая терапия. У одного пациента с диагнозом: первично-множественная метахронная опухоль: рак правой почки, состояние после нефрэктомии, остеосаркома правой бедренной кости, состояние после комбинированного лечения, при контрольном обследовании был обнаружен очаг в легком, после выполненной торакоскопической резекции и получения морфологического заключения установлено, что очаг в легком являлся метастазом остеогенной саркомы. При обследовании двух других пациентов поставлен предварительный диагноз — мезотелиома плевры? фиброз легкого? После выполненного торакоскопического вмешательства в одном случае получен диагноз - фиброз легкого, в другом - метастаз рака желудка. У двух больных с дифференциальным диагнозом: рак почки, состояние после нефрэктомии, метастаз в легкое? или рак легкого? У одного больного после патоморфологического заключения установлен диагноз - саркоидоз, у другого - фиброз легкого.

Основная цель выполнения диагностической торакоскопии - это получение материала для морфологической верификации диагноза. Эта задача решается без больших трудностей, когда объемное образование расположено субплеврально, но если оно находится в легочной паренхиме и не имеет никаких проявлений на плевре, появляется необходимость предоперационной разметки очага. Имеется несколько способов позволяющих маркировать очаг в паренхиме легкого.

Во время торакоскопических операций в 5 случаях использовали УЗИ для определения места расположения патологического очага в легочной паренхиме, в одном - для определения возможности выполнения биопсии средостения. Предоперационная разметка интрапаренхиматозных очагов в легких якорной иглой под контролем РКТ выполнялась в 21 случае. Следующие три метода в нашей клинике не применялись, по этому судить о них мы можем только по данным литературы: введение коллагена под контролем РКТ, введение метиленового синего под контролем РКТ, введение радиоактивного препарата под контролем РКТ. Сравнивая эти методы по сложности выполнения манипуляции, ее длительности, затруднений во время операции, возможные последствия для пациента и стоимость оборудования; из всех пяти методов наибольшего внимания заслуживает - разметка якорной иглой под контролем РКТ.

Показанием для выполнения предоперационной разметки очагов, расположенных в паренхиме легкого, являлись: расположение объекта на глубине от 0,5 до 4 см от висцеральной плевры (по данным РКТ), размеры очага не должны превышать 30мм. Относительным противопоказанием могло являться расположение очага в проекции лопатки либо в непосредственной близости от позвоночника, поскольку приходилось устанавливать якорь под большим углом, по отношению к коже, а при коллабировании легкого увеличивалась вероятность, что мандрен выйдет из паренхимы.

При анализе данных функционального исследования больных перед операцией и в ближайшем послеоперационном периоде после торакоскопичской резекции легкого, у всех 30 обследованных онкологических больных в раннем периоде после видеоторакоскопических операций, несмотря на их малую продолжительность и отсутствие осложнений, и независимо от объема операций снижаются показатели ФВД преимущественно по торакомиогенному типу. У больных с исходно сниженными показателями ФВД в послеоперационном периоде нарушения вентиляции соответствовали дыхательной недостаточности I-II ст. Наиболее значимые изменения функций внешнего дыхания и кровообращения были отмечены у больных после повторных торакоскопических резекций легких и при стойком болевом синдроме в послеоперационном периоде.

Оценивая эффективность диагностической торакоскопии проводилась сравнительная оценка предоперационного диагноза с результатами торакоскопии. Разделив 115 случаев на две группы: совпадение предоперационного диагноза и результатов торакоскопии и расхождение предоперационного диагноза и результатов торакоскопии. В первую группу вошло 74 (64,3%) больных с опухолевым поражением легких и плевры предварительный диагноз был подтвержден и морфологически уточнен. Во вторую группу вошел 41 (35,7%) больной. У 8 (7%) - диагноз был уточнен, что привело к изменению тактики дальнейшего лечения. В 10 (8,7%) случаях опухолевое поражение было признано доброкачественным. Особо следует отметить, что в 23 случаях (20%) - обнаружено не опухолевые изменения, хотя предварительный диагноз злокачественного поражения был поставлен на основании рентгенологических методов исследования.

Время операции в среднем составляло 40,9 минуты от 20 минут до 170 минут, оно зависело от многих факторов, например от таких как: опыт оперирующего хирурга и ассистентов, наличия и распространенности спаечного процесса, удобство расположения портов, проведения срочного гистологического исследования и т.д. Срочное гистологическое исследование проводилось в 17 случаях и, как правило, удлиняло время операции на 10-20 минут. Хотелось бы отметить, что со временем накопления опыта продолжительность операции снижается.

Из 115 оперативных вмешательств в 6 случаях торакоскопия заканчивалась миниторакотомией и дважды полноценной торакотомией. 5 торакотомий было выполнено до того, как в клинике начал внедряться метод предоперационной разметки интрапаранхиметозных очагов в легких под контролем КТ, то есть до 2002 года, причем трижды торакотомия выполнялась из-за расположения очагов в паренхиме легкого и, соответственно, при торакоскопии обнаружить очаги не удавалось. После 2002 года переход на торакотомию восновном обуславливался облитерацией плевральной полости.

Применение антибактериальной терапии потребовалось 68 больным. Причем 48 больным незадолго до операции проводилась химиотерапия и или лучевая терапия, поэтому им проводилась профилактическая антибактериальная терапия.

Наркотические анальгетики применялись после всех оперативных вмешательств, одно- и двухдневное применение потребовалось в подавляющем большинстве случаев 69 случаях, Трех- и четырехдневное применение обезболивающих применялось до 2002 года, затем перешли на схему: один, максимум два дня наркотические обезболивающие, затем, при необходимости, прием пероральных ненаркотических средств.

Из всех проперированных больных в возрасте старше 50 лет было 48 человек, из них сопутствующую патологию имели 15 пациентов. Среди 67 больных в возрасте до 50 лет сопутствующая патология была выявлена у 11 человек. Общее количество больных с отягощенным анамнезом составляет 26 человек. Большинство оперированных больных имели нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы. У 6 оперированных пациентов - хроническая язвенная болезнь, хроническая почечная недостаточность была отмечена у 5 больных, 4 больных страдающие гепатитом, имели разные его формы: 2 -гепатит А и 2 - гепатит В и С. Осложнений со стороны из-за сопутствовавших патологий во время оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде отмечено не было.

В литературе встречается отдельные публикации об одномоментных (симультанных) оперативных вмешательствах. У нас имеется опыт трех подобных операций: торакоскопическая резекция легкого с иссечением рецидива опухоли в мягких тканях бедра, лапароскопической двусторонней овариэктомией в плане комплексного лечения и резекцией 6 сегмента печени. Во время оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде во всех случаях осложнений не отмечено.

Послеоперационное течение зависит от квалификации хирургов и оснащения клиники, качества анестезиологического пособия и комплекса лечебно-профилактических мероприятий проводимых до и во время операций.

У 71 из 115 пациентов перенесшего диагностическую торакоскопию отмечались разного рода осложнения, однако половину из них составляют: подкожная эмфизема - 49,3%, гипертермия без явных признаков инфекционных осложнений - 15,5% и нагноение послеоперационной раны выявлено у 12,7% больных, тем не менее, у всех рана зажила первичным натяжением.

В процессе работы составлен алгоритм действий при обнаружении объемного образования в легких и на плевре.

В заключение отметим, что приведенные данные позволяют охарактеризовать видеоторакоскопию как высокоэффективную методику в диагностики объемных образований в легких и на плевре, соответствующей современным требованиям и рекомендовать ее к более широкому и комплексному применению в клинической практике.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Волобуев, Андрей Владимирович, 2006 год

1. Абдурасулов Д.М. Диагностика множественных опухолевых поражений органов дыхания, половой сферы и молочной железы. // «Медицина» Уз.ССР, 1981, - с. 39.

2. Атанасян JI.A. Метастатические опухоли легких (клиника, диагностика, лечение), докторская диссертаций // Москва, -1973, - с. 372.

3. Ахмедов Б.П. Метастатические опухоли. // Медицина, - 1984, - том 5, -с.24-32.

4. Белостоцкий А.В., Соколова B.C., Новикова Л.Н., Иванова Т.И., Борукаев A.M. Состояние функции внешнего дыхания у больных с экссудативным плевритом до и после видеоторакоскопических операций. // Хирургия, -2002, -№3, - с. 20-24.

5. Бисенков JI.H., Решетов А.В., Оржешковский О.В., Макринова О.Н., Платунов С.К. Хирургия в лечении метастатических поражений легких и плевры. // Вестник хирургии им. И. И. Грекова, 2002, - № 5, - с. 36-39.

6. Вагнер Е. Д. Возможности оперативной торакоскопии при травме груди // Сборник научных трудов. 1985, - том 98, - с. 15-20.

7. Вахлаков А.Н., Лепихин Н.М., Мудров В.Б. Современные аспекты диагностики рака легкого // "Кремлевская медицина. Клинический вестник" 1998, - дополнительный номер, - с. 25.

8. Виноградова М.В. Хирургическое лечение метастатических поражений легких. // 2000 - СПб, - с. 137.

9. Ю.Волков О.Н. Значение медиастиноскопии в определении степени распространения рака бронха. // дис. канд.,- Ленинград, 1969, с.49.

10. П.Габуния Р.И., Колесникова Е.К. Компьютерная томография в клинической диагностике. М., - Медицина, - 1995, - с. 53 - 131.

11. Дашиев В.А. Применение торакоскопии при диагностике и лечении заболеваний легких, плевры и средостения // Автореферат кандидатской диссертации, Алма-Ата, - 1984, - с. 59.

12. Иоффе Л, Д., Дашиев В. А., Адипьгиреева Д. X. Проблемы туберкулеза // хирургия, 1984, - № 5, - с. 22-26,.

13. Ищенко Б.И., Л.Н.Бисенков., Тюрин И.Е. Лучевая диагностика для торакальных хирургов. // Санкт - Петербург. - 2001, - с. 158-162.

14. Ким И.К. Клинические аспекты рака легкого при первичномножественных опухолях // Дис. канд. - М., - 1980, - с. 67-69.

15. Клименко В.Н. Роль видеоторакоскопии в диагностике внутригрудных новообразований. // СПб., - 2000, - с. 156.

16. Клименко В.Н., Барчук А.С., Лемехов В.Г., Щербаков A.M. Видеоторакоскопия в диагностике и лечении новообразований легкого, средостения и плевры. // Вопросы онкологии, 2002, - № 3, - с. 371-376.

17. Кобаладзе М.Г. История развития эндоскопии // История науки и техники. № 5, с. 18-23,2004.

18. Ковалев Д.В. Торакоскопия в современной онкологии. // Анналы хирургии, -2000, № 3, - с. 23-26.

19. Коган Е. А., Автономный рост и прогрессия опухолей. // Курс лекций под ред. В.В. Серова, М.А. Пальцева. Медицина, - Москва, - 1995, - с.127-189,.

20. Коган Е.А. Опухолевый рост. Патологическая анатомия. // Курс лекций под ред. М.А. Пальцева. Медицина, - Москва, - 1998, - с. 224-247.

21. Комаров И.Г. Метастазы злокачественных опухолей из невыявленного первичного очага. // Докторская диссертация, 2000, - Москва, - с. 104-109,.

22. Красин В.В., Потанин В.П., Сигал Е.И., Потанин А.В., Трофимов Д.Ю. Видеоторакоскопический мониторинг в раннем послеоперационном периодеу больных, перенесших пульмонэктомию. // Хирургия, 2001, - № 11, - с. 5960.

23. Лукомский Г. И. Бронхопульмомология. // Диссертация на степень доктор наук, Москва, - 1982, - с. 145.

24. Лукьянченко А.Б., Огурцова И.Н. Компьютерная томография в распознавании опухолей кист и средостения // Вестник рентгенологии и радиологии, 1987, - №2, - с. 53-59.

25. Малаев С. Г. Опухолевые плевриты и метастатические опухоли легких. // -Москва, 2000, - № 2, - с. 16-18.

26. Мачаладзе З.О. Дифференциальная диагностика и лечение рака легкого при первично-множественных злокачественных опухолях: Дис. канд. М., -1987.

27. Москаленко В.А., Свиридов В.И., Бобина Л.В. Диагностика злокачественных новообразований легких во фтизиатрическом стационаре. // Тезисы докладов научно-практической конференции. Москва, - 1997, - с. 244.

28. Накашидзе Д.Я. Хирургический метод в лечении метастатических опухолей легкого: Дисс. канд. мед. наук. Москва, 1991, с. 39-40.

29. Никишов В.Н. Видеоторакоскопия в диагностике и лечении опухолей плевры. // Казань, 2002, - с. 114-119.

30. Никишов В.Н., Сигал Р.Е. Метод лечения злокачественных поражений плевры. // Избранные вопросы онкологии: Материалы международной научно-практической конференции. Барнаул, - 1999, - с. 304-306.

31. Ножин С.Ю., Джумадиллаев Т.Д., Абдрахманов И.Т., Медеубаев Т.Г. Торакоскопия в онкологии. // Современные технологии в торакальной хирургии: Тезисы научной конференции, Москва, - 1995, - с. 120-121.

32. Перельман М.И., Терновой С.К. Спиральная компьютерная томография в диагностике туберкулеза легких. Москва, - 1998, - с. 87.

33. Поддубный Б.К. Хирургическое лечение солитарных метастатических опухолей легких // Диссертация кандидатская, Москва, - 1969, - с. 46-47.

34. Подмогов А.И., Терновой С.К., Бабий Я.С. и др. // Томография грудной клетки, 1992, - с. 183-193.

35. Полтавский А.В. Контролируемые прицельные пункции в диагностике злокачественных опухолей. // дис. кандид, Москва, - 1987, - с. 45-47.

36. Портной Л.М., Петрова Г.А., Нефедова В.О., Арабалинский А.В. Роль компьютерной томографии в диагностике рака легкого. // Вопросы онкологии. 1991, - том 37, - №3. - с. 330 - 335.

37. Порханов В. А. Применение тораскопии в определении стадий рака легких. // Хирургия, 1997, - № 3, - с. 47-49.

38. Потапенков М.А., Шипулин П.П., Прохода С.А. // Грудная и сердечнососудистая хирургия, 1993, - № 4, - с. 39-42.

39. Розенштраух Л.С., Рыбакова Н.И., Винер М.Г. Рентгендиагностика заболеваний органов дыхания.- Москва, 1987, - с. 443 — 453.

40. Решетов А. В., Гриднев А.В., Ефремов Ф.А. Торакоскопия в лечении метастатических поражений плевры. // Актуальные проблемы хирургии: Сб.

41. Всерос. науч. конф., посвящ. 130-летию со дня рождения проф. Напалкова Н. И., Ростов на Дону, - 1998, - с. 57-58.

42. Решетов А.В., Бисенков Л.Н., Платунов С.К., Макринова О.Н. Хирургические методы в лечении метастатических поражений легких и плевры. // Хирургия, 2002, - № 3. - с. 69-72.

43. Решетов А.В., Гриднев А.В., Ефремов Ф.А. Хирургическое лечение метастатических поражений легких. // Актуальные проблемы хирургии: Сб. Всерос. науч. конф., посвящ. 130-летию со дня рождения проф. Напалкова Н. И., Ростов на Дону, - 1998, - с. 57.

44. Решетов А.В., Оржешковский О.В., Масленникова И.Н. Хирургическое лечение при внутрилегочных метастазах. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова, 2000, -№3, - с. 72-75.

45. Рыбакова Н.И. Рентгендиагностика метастатических опухолей легких (по материалам Института экспериментальной и клинической онкологии АМН СССР) // дис. докт. Москва, - 1964, с. 314.

46. Самсонов В.А. Метастазы опухолей в легкие и плевру. // Дисс. Кандид., -Москва, 1996 с. 194-195.

47. Самсонов В.А. Метастазы рака почки (по данным аутопсий) // Вопросы онкологии. 1986. - том 32, - № 2, - с. 78 - 81.

48. Самцов Е. Н., Величко С. А., Иваничко Т. Е. Возможности ультразвукового метода исследования в диагностике первичных и метастатических опухолей плевры. // Материалы 5 Всеросийского съезда онкологов, Ростов на Дону, -2000,-том 1, - с. 377-379.

49. Седых С.А. Диагностика метастатических опухолей легких. // Российский онкологический журнал 1997, - № 5, - с. 20-26

50. Сигал Е.И., Исмагилов А.Х., Хамидуллин Р.Г., Нагуманов Э.В. Возможности видеоторакоскопии в диагностике и лечении рака молочной железы центральной и медиальной локализации. // Анналы хирургии. Москва, -1999,-№ 3,-с.9-12.

51. Сигал Е.И., Исмагилов А.Х., Хамидуллин Р.Г., Нагуманов Э.В., Губайдуллин Х.М. Видеоторакоскопическая парастернальная лимфаденэктомия как метод диагностики и лечения рака молочной железы. // Эндоскопическая хирургия, 2000, - № 4, - с. 17-22.

52. Сигал Е.И., Шаймуратов И.М., Чернышов В.А. Видеоторакоскопическая левосторонняя нижняя лобэктомия. // Эндоскопическая хирургия, 1995, -№3, с. 63-64.

53. Синев А.П., Лалетин В.Г., Менг А.А. Диагностика и лечение метастатических опухолей легкого. // Сибирский медицинский журнал, -1999,-№1,-с. 28-30.

54. Тойгонбеков А.К. Хирургическое лечение метастатических опухолей легких. // Докт. Дис. Москва, - 2005, - с. 8-25, 49, 54, 86.

55. Тришкин В.А., Барчук А.С., Столяров В.И., Тришкина Е.А., Семенов И.И., Волков О.Н. Лечение легочных метастазов у больных саркомами мягких тканей. // Вопросы онкологии, 1997, - № 2, - с. 154-157.

56. Тюрин И.Е. Компьютерная томография при метастатическом поражении легких. // Вестник рентгенологии и радиологии. 1998, - № 2, - с. 38 - 50.

57. Федоров В.Д., Старков Ю.Г., Стрекаловский В.П., Вишневский А.А., Гришин Н.А., Пикунов М.Ю. Ультразвуковое исследование при торакоскопических операциях. // Хирургия, 1998, -№ 6, - с. 64-67.

58. Фоминых И.В. Клинико-патологоанатомическая характеристика и дифференциальная диагностика первичных и метастатических опухолей легких и плевры. // Дисс. канд. Челябинск, - 1999, - с. 23.

59. Фролова И.Г., Величко С.А., Самцов Е.Н., Иваничко Т.Е., Макаркин Н.А., Стуканов C.JI. Компьютерная томография в оценке причин пробных торакотомий. // Пульмонология, 1997, том 5, - с. 34.

60. Хамидуллин Р.Г. Видеоторакоскопия в диагностике и лечении опухолей и кист средостения. // дис. докт. Казань, - 1997, - с. 19.

61. Харченко В.П., Гуревич JT.A., Галил-Оглы Г.А., Коробкина Е.С., Запиров М.М. Компьютерная томография при солитарных метастазах в легких. // Вопросы онкологии, 1999, -№ 1, - с. 29-34.

62. Циммеринов И.Е. Туберкулез и рак легкого // Москва, - 2001, - с. 17.

63. Чернеховская Н.Е. Современное состояние и перспективы развитияэндоскопии. // Лечащий врач, Том 4, - с. 29,2004.

64. Anthony Р.С. Routine Video-Assisted Thoracoscopy Prior to Thoracotomy. // CHEST 1996, p. 1099-1100.

65. Armengod A. Thoracoscopy surgery // Pneumologie, Vol. 43, - № 2, - p. 58-60, -1989.

66. Boutin C, Farisse D., Key F. et al. Video-Assisted Thoracoscopy // Med. Hyg. -1984, Vol. 42, - p. 2992-3000

67. Boutin C, Viallat S. It., Aelony G. Practical Thoracoscopy. // Berlin, - 1991, -Vol. 112, - p. 8-12, 44-48, 52-58.

68. Brandt H.J., Loddenkemper R., Mai J. Atlas of diagnostic thoracoscopy. // 1985, -Vol. 32,-№4,-p. 354-355.

69. Casadio C, Giobbe R., Cianci R. et al. Practical Video-Assisted Thoracoscopy // Surg. (Torino), 1994, - Vol. 35, - № 5, - p. 445-448.81 .Dowling R.D., Kecnan R.G., Person P.F. et al. // Chest, 1993, -Vol. 56, - № 3, -p. 772-775.

70. Dowling R.D., Lamlreneau R.J., Miller D.L. Lung cancer // Chest, 1998, - Vol. 113, -p.45-55.

71. Engelmann C., Waiter R. Metastasen chirurgie in Thoraxberech eine neue. Dimension in der Thoraxchirurgie. // Erkrank. Atmungsorgane, - 1986, - № 1, -c.82-91.

72. Fentiman I.S., Milis R., Sexton S. Lung cancer // Cancer, 1981, - Vol. 47, - p. 2087.

73. Frantzides C.T. Thoracoskopic surgery. // Laparoscopic and thoracoskopic surgery. 2000, - № 3, - p. 287-293.

74. Haasler G.B. Thoracoskopic surgery. // Laparoscopic and thoracoskopic surgery. -2000, -№4,- p. 134-141.

75. Hiroaki Nomori, Hirotoshi Horio, Tsuguo Naruke, Keiichi Suemasu. Fluoroscopy-assisted thoracoscopic resection of lung nodules marked with lipiodol. // Annals of Thoracic Surgery. 2001, - Vol.72, - p. 296-297.

76. Hiroaki Nomori, Hirotoshi Horio. Colored Collagen Is a Long-Lasting Point Marker for Small Pulmonary Nodules in Thoracoscopic Operations. // Annals of Thoracic Surgery. 2002, - Vol.74, - p. 170-173.

77. Johnston Michael R. Median sternotomy for resection of pulmonary metastases. //J. Thorac. And Cardiov. Surg., 1983, - № 4, - p. 516 - 521.

78. Karl Miller, Erich Moritz. Chronic sequels after thoracoscopic procedures for benign diseases. // J Thorac Cardiovasc Surg. 2000, - Vol.18, - p. 696-721.

79. Karlson M.A. Thoracoskopic surgery. // Laparoscopic and thoracoskopic surgery. 2000, - № 5, - p. 254-259.

80. Luciano Solaini, Francesco Prusciano, Paolo Bagioni, Fabrizio Di Francesco, Domenico Basilio Poddie. Video-assisted thoracic surgery major pulmonary resections. Present experience. // J Thorac Cardiovasc Surg. 2000, - Vol.17, - p. 687-690.

81. Mack et.al. Present role of thoracoscopy in the diagnosis and treatment of the chest//Ann Thorac Surg, 1992, - Vol.54, - p. 403.

82. Masanori Tsuchida, Yasushi Yamato, Tadashi Aoki, Takehiro Watanabe, Naoya Koizumi, Iwao Emura, and Jun-ichi Hayashi. CT-Guided Agar Marking for Localization of Nonpalpable Peripheral Pulmonary Lesions. // Chest. 2002, -Vol.122,-p. 1467-1470.

83. Mentzer S., Swansea S.J., De Camp M. M., el al., Thoracoskopic surgery // Chest, 1997, - Vol.112 (Suppl. 4), - p. 239-241.

84. Meyer William H., Schell M.J., Kumar A.P., Mahesh K.L., Eao B.N., Green F.A., Champion J., Prat C.D. Thoracotomy for pulmonary metastasis osteosarcoma. An analysis of prognostic indicators of survival. // Cancer, 1987, - № 1, - p. 374 -379.

85. Miller K.M. Pulmonary metastases. Pathological anatomy. // Thorax and Cardiovascular Surg., 1986, - Spec, issue № 2, - p. 115-119.

86. Moseley P. W., Scott M. I. et al. Complications thoracoscopic // Ann. thorac.Surg. 1973. - Vol. 16. - P. 79-84.

87. Pastorino Ugo. History of the surgical management of pulmonary metastases and development of the International Registry. // Semin Thorac Cardiovasc Surg. -2002,-Vol. 14(1),-p. 18-28

88. Pastorino Ugo. History of the surgical management of pulmonary metastases and development of the International Registry. Semin Thorac Cardiovasc Surg. -2001,-Vol. 11,-p. 34-42.

89. Putman J.V., Roth J.A., Wesley M.N., et aL, Survival following aggressive resection of pulmonary metastases from osteogenic sarcoma: Analysis of prognostic factors. Ann. Thorac. Surg., 1983, Vol. 36, - p. 516 - 532.

90. Lewis R. J., Caccavale I., Sisler J. Imaged thoracoscope lang biopsy. // Chest -1992,-Vol. 94,-p. 1002-600.

91. Ramon Rami-Porta Возможности медиастиноскопии. // Российско-японская международная конференция по раку легкого, 2004, - р. 45.

92. Roberto Santambrogio, Marco Montorsi, Paolo Bianchi, Angelo Mantovani, Filippo Ghelma, Maurizio Mezzetti. Intraoperative ultrasound during thoracoscopic procedures for solitary pulmonary nodules. // Chest. 1999, - Vol. 116,-p. 139-143.

93. Shah R.M., Spirn P.W., Salazar A.M., Steiner R.M., Cohn H.E., Solit R.W., Wechsler R.J. and Erdman S. Localization of peripheral pulmonary nodules for thoracoscopic excision: value of CT-guided wire placement. // Department of

94. Radiology, Jefferson Medical College, Philadelphia, PA. Oncology (Huntingt), -1999,-p. 679-85.

95. Steven J. Mentzer, Scott J. Swanson, Malcolm M. DeCamp, Raphael Bueno, David J.Sugarbaker, Mediastinoscopy, Thoracoscopy, and Video-Assisted Thoracic Surgery in the Diagnosis and Staging of Lung Cancer. // CHEST, 1997, -Vol. 112,-p. 239S-241S.

96. Toshiaki Morikawa. Место торакоскопической лобэктомии в лечении рака легкого. // Российско-японская международная конференция по раку легкого, 2004, - р. 56.

97. Toshihiko Sakamoto, Yoshiki Takada, Masahiro Endoh, Hidehito Matsuoka, Noriaki Tsubota,. Bronchoscopic dye injection for localization of small pulmonary nodules in thoracoscopic surgery. // Japan, accepted for publication February 22, -2001,-p. 13-70.

98. Tsuguo Naruke. Торакоскопические вмешательства при раке легкого // Российско-японская международная конференция по раку легкого, 2004, -р. 74.

99. Viscum K.N., Enk В. Poumon-Courer. Contra-indications thoracoskopic surgery // Ann. thorac 1981. - Vol. 37. - P. 25-28.

100. Viscum K.N. Pneumologie. Complications in thoracoskopic surgery // Ann. thorac 1989. - Bd. 43. - p. 55-57.

101. Walsh G.L, Nesbitt J.C Restrictions thoracoskopic surgery //Ann. thorac. Surg., 1995, - Vol. 59, - № 1, - p. 215-216.

102. Kenji Suzuki, Kanji Nagai, Junji Yoshida, Hironobu Ohmatsu, Kenro Takahashi, Mitsuyo Nishimura, and Yutaka Nishiwaki. Video-Assisted Thoracoscopic Surgery for Small Indeterminate Pulmonary Nodules. Chest, -1999,-Vol.115,-p. 563-568.

103. Yoshida J, Nagai K, Nishimura M, Takahashi K. Computed tomography-fluoroscopy guided injection of cyanoacrylate to mark a pulmonary nodule for thoracoscopic resection. Oncology, 1999, Vol.13, №5, - p. 679.