Варианты поражения миокарда в раннем послеоперационном периоде лечения дефекта межжелудочковой перегородки тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Лазарьков Петр Владимирович

• Лазарьков Петр Владимирович
• кандидат наук
• 2024

Оглавление диссертации кандидат наук Лазарьков Петр Владимирович

Список сокращений

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Классификация, гемодинамика и показания к хирургической коррекции дефектов межжелудочковой перегородки

1.2. Поражение миокарда в раннем послеоперационном периоде после хирургической коррекции ДМЖП

1.3 Острое миокардиальное повреждение и оценка тропонина I после хирургической коррекции ДМЖП

1.4 Возможности и ограничения использования эхокардиографических показателей в оценке нарушений функции миокарда у пациентов с дефектом межжелудочковой перегородки

1.5 Связь интраоперационной защиты миокарда и нарушений функции миокарда после коррекции дефекта межжелудочковой перегородки

I.6. Резюме

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

II.1. Объем наблюдений и дизайн исследования

II. 2. Общая характеристика пациентов, включенных в исследование

11.3 Методы исследования

11.4 Статистический анализ

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

111.1. Характеристика клинических, эхокардиографических, ЭКГ и лабораторных маркеров поражения миокарда у пациентов исследуемых групп в раннем послеоперационном периоде

111.1.1. Ранний послеоперационный период: 6 - часов после закрытия ДМЖП

111.1.2. Ранний послеоперационный период: 24 - часа после закрытия ДМЖП85

111.1.3. Послеоперационный период: 10 - суток после закрытия ДМЖП

111.2. Роль маркера повреждения миокарда тропонина I в диагностике синдромов поражения миокарда

111.2.1. Особенности динамики тропонина I и изменений на ЭКГ в раннем послеоперационном периоде у пациентов с различными вариантами

интраоперационной защиты миокарда

III.2.2. Связь тропонина I и синдромов поражения миокарда в раннем послеоперационном периоде

III. 3. Связь варианта кардиоплегии с суррогатной, первичной и вторичными точками исследования

III. 4. Клинико - ЭхоКГ статус пациентов через год после коррекции ДМЖП

111.5 Алгоритм диагностики поражения миокарда и выбора интраоперационной защиты миокарда и у пациентов с дефектом межжелудочковой перегородки

ГЛАВА IV. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

АД - артериальное давление

ВИИ - вазоактивный инотропный индекс

ВПС - врожденный порок сердца

ВТ - выходной тракт

ДМЖП - дефект межжелудочковой перегородки

ИК - искусственное кровообращение

ИВЛ - искусственная вентиляция лёгких

ИМТ - индекс массы тела

КДО - конечный диастолический объем

КСД - конечное систолическое давление

КСО - конечный систолический объем

ЛА - лёгочная артерия

ЛАГ - легочная артериальная гипертензия

ЛГ - лёгочная гипертензия

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

МЖП - межжелудочковая перегородка

МП - миокардиальное повреждение

НРС - нарушение ритма сердца

ОСН - острая сердечная недостаточность

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ПЖ - правый желудочек

СВ - сердечный выброс

СИ - сердечный индекс

СН - сердечная недостаточность

СНСВ - синдром низкого сердечного выброса

СПД - синдром правожелудочковой дисфункции

УО - ударный объём

УИ - ударный индекс

ФВ - фракция выброса

ФИП - фракционное изменение площади

ФК -функциональный класс

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЦВД - центральное венозное давление

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ - эхокардиография

АС (англ. Arterial Compliance - артериальный комплаенс ÄE (англ. Arterial Elastance) - артериальная эластичность

Е/А - отношение скоростей раннего (E) и позднего (A) наполнения желудочков

E/e' - соотношение раннего диастолического потока (трансмитрального или

транстрикуспидального) к пиковой скорости движения латеральной части

фиброзного кольца (митрального и трикуспидального клапанов)

NT - pro - BNP (англ^ - Terminal Pro - brain Natriuretic Peptide)

натрийуретического гормона (В - типа) N - концевой пропептид

Qp/Qs - соотношение легочного кровотока к системному по интегралу линейной

скорости кровотока,

S (англ. Strain, стрейн) - деформация

SR (англ. strain rate, стрейн рейт) - скорость деформации

TAPSE (англ. tricuspid annular plane systolic excuRsion) - систолическое смещение плоскости кольца трикуспидального клапана TN-I - тропонин I

VAC (англ. Ventricular - Arterial Coupling) - вентрикуло - артериальная сопряженность

VE (англ. end - systolic Ventricular Elastance) - конечно - систолическая эластичность желудочка

VTI (англ. velocity time integral) - интеграл линейной скорости кровотока

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Варианты поражения миокарда в раннем послеоперационном периоде лечения дефекта межжелудочковой перегородки»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования и степень её разработанности

За последние десятилетия были достигнуты значительные успехи в диагностике и лечении врожденных пороков сердца (ВПС) [3; 204]. Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) - это второй по распространённости ВПС (до 40% всех ВПС), причём до 80% случаев составляют дефекты перимембранозной локализации [2; 25; 26; 90; 91; 132; 152; 182]. Нерестриктивные ДМЖП с большим межжелудочковым шунтом приводят к перегрузке объёмом левого желудочка (ЛЖ), лёгочной гипертензии (ЛГ), дисфункции обоих желудочков, нарушениям ритма сердца (НРС) и сердечной недостаточности (СН) [182; 204]. Своевременное закрытие гемодинамически значимых перимембранозных дефектов обеспечивает обратимость изменений, возникших на фоне перегрузки объёмом, и предотвращает развитие ЛГ [2; 118; 142]. В настоящее время хирургическая коррекция ДМЖП успешно проводится во многих центрах с нулевой летальностью [38; 39; 85].

Тем не менее различные варианты нарушения функции миокарда по -прежнему остаются частым осложнением раннего послеоперационного периода: от 38 до 70% случаев, и обычно развивается в первые 6 - 18 часов после хирургической коррекции пороков [18; 24; 35; 43; 156; 196; 202; 205]. Весьма обширный спектр патогенетических механизмов может быть причастен к поражению миокарда у пациентов с ДМЖП: объёмная перегрузка желудочков, обусловленная гемодинамикой самого порока, предоперационная гемодинамическая нестабильность, дисфункция миокарда, вызванная ишемическими изменениями на фоне неадекватной кардиоплегической защиты, длительное пережатие аорты и/или искусственное кровообращение (ИК), прямое повреждение миокарда в ходе выполняемой реконструкции, эмболия коронарного русла, системная воспалительная реакция на ИК, а, так же, воздействие других факторов раннего послеоперацинного периода (гиповолемия, анемия, нарушение кислотно-основного состояния и электролитного баланса, гидроперикард и т.д.) [10; 43; 45;

92; 138; 156; 205]. Имеются немногочисленные и противоречивые данные исследователей о механизмах формирования и гемодинамическом профиле нарушений функции миокарда в раннем послеоперационном периоде после коррекции ДМЖП [57; 81; 196; 197]. Своевременное обнаружение признаков поражения миокарда является важной задачей, так как, исходя из перечисленных патогенетических механизмов, манифестация может варьировать от бессимптомного течения до крайних вариантов проявлений миокардиальной дисфункции: синдрома низкого сердечного выброса (СНСВ) с необходимостью использования не только комбинированной инотропной, но и механической поддержки кровообращения [45; 92; 203]. Следует отметить, что при развитии СНСВ летальность может достигать 20% [35; 43; 205]. Высокая частота развития различных вариантов поражения миокарда и негативное влияние на исход хирургической коррекции ДМЖП требует дальнейшего детального всестороннего изучения этого вопроса.

Одним из факторов, определяющих поражение миокарда в раннем послеоперационном периоде операций с использованием искусственного кровообращения (ИК) и остановки сердца, является гипоперфузионное повреждение миокарда, развивающееся на фоне неадекватной кардиоплегической защиты [21; 23; 75]. Несмотря на многочисленные исследования и разнообразные усовершенствованные методики интраоперационной защиты миокарда, в настоящее время не существует парадигмы в выборе кардиоплегического раствора при коррекции ДМЖП у детей [12; 75]. Поиск наилучших стратегий интраоперационной защиты миокарда от ишемического и реперфузионного повреждения особенно актуален для детей первого года жизни, миокард которых наиболее восприимчив к поражению [34; 36; 47; 74].

Использование лабораторных маркёров миокардиального повреждения может стать ценным инструментом в диагностическом алгоритме у пациентов с нарушениями функции миокарда в раннем послеоперационном периоде [23; 50; 53; 72; 111]. Наиболее распространенным показателем, используемым для оценки миокардиального повреждения у детей после хирургической коррекции ВПС,

является тропонин I (ТЫ-1) [22; 71; 159]. У взрослых повышение концентрации сывороточного Т№1 более 99 перцентиля от верхней границы нормы уже давно признано маркером повреждения миокарда, а также широко используется в комплексе диагностических критериев периоперационных инфарктов миокарда (5 тип вкупе с клиническими, электрокардиографическими (ЭКГ) данными, результатами визуализации сердца и коронарографии) в случаях десятикратного превышения норматива после хирургической реваскуляризации [111]. Но нельзя экстраполировать данные, полученные у взрослых с ИБС, на детей после хирургической коррекции ВПС, так как нет регламентирующих документов, где бы отражались пороговые значения ТЫ-1 для диагностики раннего послеоперационного повреждения миокарда, и нет соответствующих рандомизированных клинических исследований и метаанализов [50; 72]. Безусловно, повышение ТЫ-1 может свидетельствовать об остром типе миокардиального повреждения у детей после коррекции ДМЖП [22; 50; 159]. Однако вклад в повышение концентрации ТЫ-1 у детей после коррекции ДМЖП может быть многофакторным и возникать вследствие гипоперфузии миокарда, перегрузки желудочков объёмом, манипуляций и разрезов на сердце, постперикардиотомного синдрома [98; 159; 205]. Также в научной литературе недостаточно данных по нескольким принципиальным методологическим вопросам: когда и с каким интервалом оценивать ТЫ-1 у детей после коррекции ДМЖП для диагностики поражения миокарда, всегда ли повышение ТЫ-1 является предиктором нарушения функции миокарда, существует ли количественная связь между повышением ТЫ-1 и клиническими проявлениями поражения миокарда, данными ЭКГ и эхокардиографии (ЭхоКГ). Несмотря на важность этих вопросов, публикаций для ответов на них недостаточно. Поиск ответов на эти вопросы представляется весьма актуальным.

ЭхоКГ сохраняет свои позиции как метод первой линии в оценке анатомии ДМЖП, определении гемодинамической значимости дефекта и в изучении параметров систолической и диастолической функции обоих желудочков [45; 69; 92; 156]. Однако не существует унифицированного подхода к ЭхоКГ оценке

функции миокарда в раннем послеоперационном периоде после коррекции ДМЖП у детей и не определено, на какие ЭхоКГ критерии следует ориентироваться при диагностическом поиске причин дисфункции миокарда [119; 156]. Хотя фракция выброса (ФВ) ЛЖ и является общепризнанным показателем систолической функции ЛЖ, она не отражает все аспекты гемодинамики и механики ЛЖ [17; 37; 49; 135; 146; 198]. С учётом гемодинамических особенностей порока, связанных с изменёнными условиями пред - и постнагрузки, оценка функции левого и правого желудочков с применением только конвенциональных подходов может быть недостаточной как для обнаружения латентной миокардиальной дисфункции, так и для выявления патогенетического механизма, приведшего к этим нарушениям [116; 146; 156; 203]. Ультразвуковые показатели продольной механики (деформация, Strain, S, и скорость деформации, Strain Rate, SR) доказавшие свою диагностическую ценность для количественной оценки контрактильности миокарда, все чаще используются как универсальные маркёры продольной дисфункции миокарда, своевременно отражая вовлечение субэндокардиальных слоёв миокарда, демонстрирующие динамическую взаимозависимость между структурными нарушениями субэндокарда и биомеханикой сокращения [20; 41; 84; 119; 135; 146; 198]. В настоящее время остаётся невыясненным имеется ли связь параметров продольной деформации желудочков с клиническими проявлениями поражения миокарда, развивающимися в раннем послеоперационном периоде хирургической коррекции порока, коррелируют ли значения продольной механики желудочков с TN-I и есть ли преимущества динамической оценки деформации ЛЖ и ПЖ по сравнению с изучением только традиционных ЭхоКГ показателей, использующихся в диагностике нарушений функции миокарда. Поскольку отсутствует общепринятый протокол для ЭхоКГ динамической оценки функции желудочков у детей первого года жизни с ДМЖП до и после хирургической коррекции порока, необходим дальнейший поиск группы оптимальных ультразвуковых параметров для своевременного выявления признаков поражения миокарда.

Таким образом, требуется не только прояснить частоту встречаемости различных вариантов поражения миокарда, развивающейся после коррекции ДМЖП, но и описать их клинические, гемодинамические и ЭхоКГ особенности, и предложить потенциальные стратегии по их предотвращению. Поиск ответов на эти вопросы определил выбор цели настоящего исследования.

Цель исследования

Оценить варианты поражения миокарда после хирургического лечения дефекта межжелудочковой перегородки и изучить возможности их минимизации.

Задачи исследования

1. Оценить динамику эхокардиографических параметров систолической, диастолической, насосной функции и продольной механики левого и правого желудочка в раннем послеоперационном периоде хирургической коррекции изолированного перимембранозного дефекта межжелудочковой перегородки.

2. Провести анализ встречаемости различных вариантов синдромов, отражающих поражение миокарда в раннем послеоперационном периоде.

3. Изучить роль маркера повреждения миокарда тропонина I в диагностике синдромов, сопровождающихся поражением миокарда и проследить связь послеоперационной динамики тропонина I с вариантами интраоперационной защиты миокарда.

4. Оценить клинический статус и эхокардиографические параметры у пациентов через год после коррекции порока.

5. Разработать оптимизированный алгоритм диагностики поражения миокарда и выбора интраоперационной защиты миокарда у пациентов с дефектом межжелудочковой перегородки.

Гипотеза исследования

Поражение миокарда, развивающееся у пациентов с ДМЖП в раннем послеоперационном периоде, имеет гетерогенные клинические, эхокардиографические характеристики, особенности динамики тропонина I и проявляется различными синдромами.

Научная новизна

Впервые показано, что встречаемость поражения миокарда в раннем послеоперационном периоде хирургической коррекции ДМЖП, и проявляющееся различными вариантами синдромов, составляет 44,6%.

Установлено, что дебютом проявлений поражения миокарда в первые 6 часов после хирургической коррекции ДМЖП являются 4 варианта синдромов: синдром низкого сердечного выброса, синдром правожелудочковой дисфункции, аритмический синдром и синдром миокардиального повреждения. Показано, что синдром низкого сердечного выброса встречается в 6,4% случаев и характеризуется снижением сердечного индекса и продольной деформации ЛЖ на 50% от исходных значений, гипотензией, олиго/анурией, лабораторными критериями тканевой гипоксемии, высокими значениями вазоактивного инотропного индекса.

Выявлено, что синдром правожелудочковой дисфункции обнаруживается в 7,8% случаев и проявляется снижением продольной деформации ПЖ на 50% и более от исходных значений и гипотензией.

Получены данные, что аритмический синдром встречается в 4,4% случаев, проявляется наджелудочковыми, желудочковыми аритмиями, требующими кардиоверсии, атриовентрикулярными блокадами, с необходимостью проведения электрокардиостимуляции.

Показано, что самым частым вариантом поражения миокарда является синдром миокардиального повреждения, развивающийся в 25,98% случаев, проявляющийся повышением Т№! через 6 часов более чем в 10 раз от верхней границы нормы и

сохраняющимся через 24 часа; ишемическими изменениями на ЭКГ, снижением показателей продольной деформации ЛЖ на 50% от исходного значения.

Впервые показано, что максимальное снижение сердечного и ударного индексов ЛЖ, продольной механики обоих желудочков и повышение вентрикуло-артериальной сопряжённости происходит раньше - уже в первые 6 часов после операции, тогда как фракция выброса ЛЖ, фракционное изменение площади правого желудочка и систолическая экскурсия фиброзного кольца трикуспидального клапана демонстрируют максимально низкие значения только через 24 часа после операции.

Определен вклад в диагностику синдромов поражения миокарда динамического определения ТЫ-1 в первые послеоперационные сутки коррекции ДМЖП. Выявлено, что повышение Т№1>6,69 нг/мл через 6 часов после операции, является предиктором синдромов поражения миокарда. Обнаружено, что сохраняющееся повышение ТЫ-1> через 24 часа более чем 5,73 нг/мл является маркёром синдрома миокардиального повреждения.

Показаны преимущества использования тепловой, кровяной кардиоплегии по «Дель Нидо» в предотвращении развития синдромов поражения миокарда после хирургической коррекции ДМЖП.

Теоретическая и практическая значимость работы

Научно обоснован комплексный подход, позволяющий выполнить диагностический алгоритм поиска синдромов, ассоциированных с поражением миокарда после хирургической коррекции ДМЖП.

На основании результатов выполненной работы, с учетом клинических, эхокардиографических и лабораторных параметров показана частота встречаемости синдрома низкого сердечного выброса, синдрома правожелудочковой дисфункции, синдрома миокардиального повреждения и аритмического синдрома в раннем послеоперационном периоде коррекции ДМЖП.

Выявлен интраоперационный фактор, ассоциированный с повышением частоты встречаемости поражения миокарда в послеоперационном периоде - использование кардиоплегического препарата гистидин-триптофан-кетоглутарат («Кустодиол» ®).

Обоснована целесообразность расширения протокола эхокардиографической оценки продольной деформации левого и правого желудочков, параметров насосной функции ЛЖ и ветрикуло-артериальной сопряжённости для раннего выявления нарушений функции миокарда обоих желудочков.

Определена точка отсечения ТЫ-1 (>6,69 нг/мл) для диагностики поражения миокарда через 6 часов после операции и ТЫ-1 (> 5,73 нг/мл) через 24 часа для диагностики синдрома миокардиального повреждения.

Даны практические рекомендации по выбору интраоперационной защиты миокарда и динамической оценки функции желудочков у пациентов с ДМЖП для своевременной диагностики различных вариантов поражения миокарда в раннем послеоперационном периоде.

Положения, выносимые на защиту

1. Поражение миокарда в раннем послеоперационном периоде коррекции дефекта межжелудочковой перегородки представлено: синдром низкого сердечного выброса, синдром правожелудочковой дисфункции, синдром миокардиального повреждения и аритмическим синдромом.

2. Плазменный уровень тропонина-1 через 6 часов после хирургической коррекции ДМЖП более чем 6,69 нг/мл является предиктором поражения миокарда, а сохраняющийся уровень тропонина-1 через 24 часа более чем 5,73 нг/мл - маркёром синдрома миокардиального повреждения.

3. Развитие синдромов, сопровождающихся поражением миокарда, ассоциировано с вариантом интраоперационной защиты миокарда. Применение метода кровяной кардиоплегии по «Дель Нидо» по сравнению с

использованием кардиоплегического препарата гистидин-триптофан-кетоглутарат («Кустодиол» ®), характеризуется меньшей частотой развития синдромов низкого сердечного выброса, миокардиального повреждения и правожелудочковой дисфункции.

Степень достоверности результатов

В исследование включено достаточное количество клинических наблюдений (204 пациента с ДМЖП) в соответствии с проведённым анализом мощности для определения необходимого размера выборки. Постановка цели, задач, спланированный дизайн исследования (открытое проспективное одноцентровое когортное рандомизированное), использование современных подходов к диагностике и лечению пациентов, применение методов статистической обработки полученных данных (с использованием программ Statistica 13.5 и MedCalc v.20.0.11.0 и MedCalc® 15.8 Portable), их анализ и интерпретация подтверждают достоверность результатов исследования.

Соответствие паспорту специальности

Полученные результаты соответствуют паспорту специальности 3.1.20. Кардиология (3. медицинские науки, 3.1. Клиническая медицина), пунктам - 1, 12, 13.

Апробация материалов диссертации и публикации

Основные положения диссертации и результаты были доложены и обсуждены на XXV Всероссийском съезде (10 - 13 ноября 2019 АССХ России, ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» Минздрава России), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2023 г.), на Ежегодной Всероссийской научно-практической конференции «КАРДИОЛОГИЯ НА МАРШЕ 2023» и 63-й сессии ФГБУ «НМИЦ кардиологии им. ак. Е.И. Чазова» (Москва, 2023 г.), на Втором Всероссийском съезде детских кардиохирургов и специалистов по врожденным порокам сердца (Волгоград, 2023 г.), на научной

сессии ПГМУ им. академика Е.А. Вагнера с международным участием (Пермь, 2024 г.).

Диссертационная работа апробирована на заседании научной проблемной комиссии по кардиологии и внутренним болезням ФГБОУ ВО ПГМУ им. Академика Е.А. Вагнера Минздрава России 21 июня 2024 года (протокол № 7). По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 3 - в изданиях, рекомендованных экспертным советом ВАК по медицине для публикации результатов исследований по кандидатским диссертациям.

Личный вклад автора

Планирование, организация и проведение исследований по всем разделам работы осуществлялись лично автором при участии научного руководителя. Формирование гипотезы выполнено совместно с научным руководителем. Цель, задачи и дизайн исследования, включение пациентов в исследование, интерпретация данных историй болезни и медицинской документации, участие во всех оперативных вмешательствах, оценка непосредственных и среднесрочных результатов исследования, синтез полученных данных и их статистическая обработка выполнены лично соискателем. Материалы для публикации в рецензируемых изданиях, автореферат и диссертация написаны автором самостоятельно.

Связь работы с научными программами

Тема диссертации утверждена на совете лечебного факультета ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. академика Е.А. Вагнера» Минздрава России 8 декабря 2021 г. (протокол № 4).

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. академика Е.А. Вагнера» Минздрава России. Государственный регистрационный номер диссертационного исследования 121040500254-8.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность кардиохирургического отделения №4, отделения анестезиологии и реанимации ФГБУ ФЦССХ им. С.Г. Суханова г. Пермь. Результаты диссертационной работы включены в программы кафедры госпитальной терапии и кардиологии, кафедры детских болезней лечебного факультета ФГБОУ Пермского государственного медицинского университета им. академика Е.А. Вагнера, в виде лекционных и практических занятий студентам лечебного факультета 5 и 6 курсов, ординаторов по специальности кардиология.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста, состоит из введения, глав литературного обзора, материала и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, перспектив дальнейшей разработки темы и списка использованной литературы, содержащего 207 литературных источников (53 отечественных, 154 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 29 таблицами, 26 рисунками и 1 клиническим наблюдением.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Ы. Классификация, гемодинамика и показания к хирургической коррекции

дефектов межжелудочковой перегородки

ДМЖП является вторым по распространённости ВПС, уступая первенство лишь двустворчатому аортальному клапану [113]. ДМЖП может встречаться как изолированный ВПС, так и как компонент сложных пороков сердца (тетрада Фалло, транспозиция магистральных артерий, общий артериальный ствол, двойное отхождение сосудов от правого или левого желудочка) [2; 152]. Изолированный ДМЖП выявляется с частотой от 3 до 5 на 1000 детей, родившихся живыми с практически одинаковым распределением по полу [115]. Поскольку в ряде случаев ДМЖП могут спонтанно закрыться, у взрослых частота выявления ДМЖП существенно ниже: 0,3 на 1000 [141; 195]. К появлению ДМЖП приводят нарушения на любом этапе морфогенеза сердца, но чаще всего перимембранозные дефекты образуются к восьмой неделе гестации, когда эндокардиальные подушечки, мышечная перегородка и аортолегочная перегородка сливаются, и формируется мембранозная перегородка [115]. Генетические нарушения, связанные с появлением ДМЖП, можно разделить на 3 типа: хромосомные моногенные нарушения, мутации единичных генов и полигенно -мультифакторные нарушения (самые частые, до 90% случаев) [113; 115].

Согласно определению, изолированный ДМЖП — это ВПС, при котором имеется сообщение (отверстие) между правым и левым желудочками [2; 79]. По локализации ДМЖП классифицируют относительно анатомических ориентиров. Выделяют перимембранозные, если центральное фиброзное тело ограничивает один из краёв дефекта (такие дефекты могут быть приточными, отточными и перимембранозно - трабекулярными), мышечные, если все края дефекта только мышечные (могут быть приточными, отточными и трабекулярными), и подартериалъные, если верхним краем дефекта являются полулунные клапаны [2; 65]. При этом 70-80% всех ДМЖП по локализации являются перимембранозными

[2; 65; 90]. Классификация ДМЖП, предложенная международным обществом номенклатуры детских и врожденных пороков сердца (International Society for Nomenclature of Paediatric and Congénital Heart Disease, ISNPCHD), более подробная, чаще используется сердечно - сосудистыми хирургами для детального описания локализации дефекта, особенно когда ДМЖП является компонентом сложного ВПС [79].

Не только локализация, но и размер ДМЖП, давление в правом и левом желудочке и легочное сосудистое сопротивление являются факторами, определяющими гемодинамическую значимость дефекта [101; 204; 206]. Поэтому в классификации ДМЖП также учитываются размер, гемодинамическая значимость и наличие лёгочной гипертензии (ЛГ) [2]. Сопоставляя диаметры дефекта и аорты, ДМЖП разделяют на рестриктивные, если диаметр дефекта не превышает половину от диаметра аорты, и нерестриктивные, если диаметр дефекта превышает половину диаметра аорты. Также возможна оценка рестриктивности по величине межжелудочкового допплеровского пикового градиента (допплерографический межжелудочковый пиковый градиент давления менее 25 мм рт. ст. свидетельствует о нерестриктивном ДМЖП) и по соотношению индексированного размера дефекта к площади поверхности тела (ППТ, если индекс размера дефекта более 0,8 см2/м2, то он нерестриктивный) [8; 68].

Но именно определение гемодинамической значимости дефекта имеет решающее значение для выбора тактики ведения пациента [2]. В основу разделения ДМЖП по гемодинамической значимости положена оценка двух соотношений: систолического давления в ЛА к систолическому системному артериальному давлению (АД) и лёгочного кровотока к системному (Qp/Qs). В соответствии с таким подходом ДМЖП расценивается как малый, если соотношение систолического давления в ЛА и систолического системного АД менее 0,3 и Qp/Qs менее 1,4/1. Гемодинамическая значимость ДМЖП считается средней, если соотношение систолического давления в ЛА и систолического системного АД менее 0,3 и Qp/Qs составляет от 1,4/1 до 2,2/1. Гемодинамическая значимость ДМЖП считается большой, если соотношение систолического давления в ЛА и

систолического системного АД более 0,3 и Ор^Б более 2,2/1. Так же выделяют ДМЖП с синдромом Эйзенменгера, если соотношение систолического давления в ЛА и систолического системного артериального давления более 0,9, но при этом Ор/ОБ менее 1,5. Следует сразу отметить, что соотношение Ор^ более 1,5/1 считается гемодинамически значимым. Гемодинамически значимые большие и средние нерестриктивные дефекты не закрываются спонтанно.

С анатомических количественных классификационных позиций выделяют большие ДМЖП - более 1 см, средние и малые ДМЖП - менее 1 см. Могут быть одиночные и множественные ДМЖП [2].

Размер дефекта в какой - то мере определяет величину, но не направление шунта [206]. Направление сброса крови через ДМЖП и его выраженность также определяется разницей давления в системном и венозном желудочках, разницей системного и лёгочного сосудистого сопротивлениях, а также систолической и диастолической функциями обоих желудочков [8; 9]. По направлению шунта через ДМЖП выделяют: преимущественно лево - правый сброс (системно - лёгочный или артерио - венозный), преимущественно право - левый сброс (лёгочно - системный или вено - артериальный) и двунаправленный (перекрёстный) сброс. Если ДМЖП большой и нерестриктивный, то давление в левом и правом желудочках может выровняться, и тогда сброс может отсутствовать.

С ДМЖП связаны следующие группы ЛАГ: 1) синдром Эйзенменгера (высокая ЛАГ, право - левый сброс через ДМЖП), 2) ЛАГ, ассоциированная с преимущественно системно - легочными шунтами; 3) ЛАГ при малых, случайных дефектах; 4) ЛАГ после хирургической коррекции ДМЖП (в случаях поздней коррекции, наличии гемодинамических резидуальных дефектах) [2; 15; 29; 48; 105].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Лазарьков Петр Владимирович, 2024 год

- /

/

J .....7

Чувствительность: 56,3 Специфичность: 66,5 Критерий: >659

г /

AUC = 0:624 Р = 0,028

0 20 40 60 80 100

Таблица 111.4.2

Значения критерия Т^Т через 6 часов после операции и координаты кривой

ЯОС для оценки развития поражения миокарда

Критерий SEN 95% ДИ SPE 95% ДИ + ЬЯ -ЬЯ

>105 100,00 97,3 - 100,0 0,00 0,0 - 11,9 1,00

>105 99,26 95,9 - 100,0 3,45 0,09 - 17,8 1,03 0,21

>156 97,78 93,6 - 99,5 3,45 0,09 - 17,8 1,01 0,64

>201 97,04 92,6 - 99,2 6,90 0,8 - 22,8 1,04 0,43

>205 96,30 91,6 - 98,8 10,34 2,2 - 27,4 1,07 0,36

>230 96,30 91,6 - 98,8 13,79 3,9 - 31,7 1,12 0,27

>236 95,56 90,6 - 98,4 17,24 5,8 - 35,8 1,15 0,26

>243 94,81 89,6 - 97,9 20,69 8,0 - 39,7 1,20 0,25

>256 91,11 85,0 - 95,3 20,69 8,0 - 39,7 1,15 0,43

>295 91,11 85,0 - 95,3 27,59 12,7 - 47,2 1,26 0,32

>430 77,78 69,8 - 84,5 27,59 12,7 - 47,2 1,07 0,81

>452 76,30 68,2 - 83,2 31,03 15,3 - 50,8 1,11 0,76

>456 74,81 66,6 - 81,9 31,03 15,3 - 50,8 1,08 0,81

>463 74,81 66,6 - 81,9 34,48 17,9 - 54,3 1,14 0,73

>468 74,07 65,8 - 81,2 34,48 17,9 - 54,3 1,13 0,75

>475 74,07 65,8 - 81,2 37,93 20,7 - 57,7 1,19 0,68

>546 69,63 61,1 - 77,2 37,93 20,7 - 57,7 1,12 0,80

>548 68,89 60,4 - 76,6 44,83 26,4 - 64,3 1,25 0,69

>560 67,41 58,8 - 75,2 48,28 29,4 - 67,5 1,30 0,68

>562 65,93 57,3 - 73,9 48,28 29,4 - 67,5 1,27 0,71

>563 65,93 57,3 - 73,9 51,72 32,5 - 70,6 1,37 0,66

>625 58,52 49,7 - 66,9 51,72 32,5 - 70,6 1,21 0,80

>631 57,78 49,0 - 66,2 55,17 35,7 - 73,6 1,29 0,77

>651 56,30 47,5 - 64,8 55,17 35,7 - 73,6 1,26 0,79

>659 56,30 47,5 - 64,8 65,52 45,7 - 82,1 1,63 0,67

>812 51,11 42,4 - 59,8 65,52 45,7 - 82,1 1,48 0,75

>820 51,11 42,4 - 59,8 68,97 49,2 - 84,7 1,65 0,71

>849 48,89 40,2 - 57,6 68,97 49,2 - 84,7 1,58 0,74

>852 47,41 38,8 - 56,2 72,41 52,8 - 87,3 1,72 0,73

>861 45,93 37,3 - 54,7 72,41 52,8 - 87,3 1,66 0,75

>872 45,93 37,3 - 54,7 75,86 56,5 - 89,7 1,90 0,71

>951 40,74 32,4 - 49,5 75,86 56,5 - 89,7 1,69 0,78

>965 40,00 31,7 - 48,8 79,31 60,3 - 92,0 1,93 0,76

>1021 32,59 24,8 - 41,2 79,31 60,3 - 92,0 1,58 0,85

>1023 32,59 24,8 - 41,2 82,76 64,2 - 94,2 1,89 0,81

>1120 27,41 20,1 - 35,7 82,76 64,2 - 94,2 1,59 0,88

>1130 27,41 20,1 - 35,7 86,21 68,3 - 96,1 1,99 0,84

>1250 25,93 18,8 - 34,2 86,21 68,3 - 96,1 1,88 0,86

>1362 25,93 18,8 - 34,2 93,10 77,2 - 99,2 3,76 0,80

>2013 20,00 13,6 - 27,7 93,10 77,2 - 99,2 2,90 0,86

>2015 19,26 13,0 - 26,9 96,55 82,2 - 99,9 5,59 0,84

>3202 2,96 0,8 - 7,4 96,55 82,2 - 99,9 0,86 1,01

>3250 2,96 0,8 - 7,4 100,00 88,1 - 100,0 0,97

>5021 0,00 0,0 - 2,7 100,00 88,1 - 100,0 1,00

Примечание. 95% ДИ — доверительный интервал, SEN — чувствительность, SPE — специфичность.

Пациенты с I ФК СН не получали медикаментозную терапию, а больные со II ФК СН постоянно принимали спироналактон в дозе 2мг/кг и карведилол в дозе 0,2 мг/кг в сутки в два приема.

У пациентов групп исследования не было выявлено изменений ишемического характера по данным ЭКГ ни в одном случае. У 2 (2,4%) пациентов из I группы регистрировался эктопический предсердный ритм (р=0,155; %2 =2,02; Df = 1). Нарушение проводимости по типу неполной блокады правой ножки пучка Гиса зарегистрировано в 29 (35,4%) и 26 (31,7%) случаях I и II групп соответственно.

Таблица III.4.3 Клинический статус пациентов исследуемых групп на

поликлиническом этапе

Показатель Группа I («Дель Нидо», Z = 82) Группа II («Кустодиол», Z = 82) Значение p

Возраст, мес. 20 [18 - 24] 22 [19 - 28] 0,113

Масса тела, кг 12 [10 - 14] 12 [10,5 - 14] 0,296

Площадь поверхности тела, м2 0,53 [0,5 - 0,59] 0,54 [0,52 - 0,58] 0,269

Пол, м/д, абс. (%) 48 (58,5%) /34 (41,5%) 44 (53,7%) /38 (46,3%) р=0,53; х2 =0,40; Df= 1

ФК СН по модифицированной шкале Ross, абс. (%)

I 70 (85,4%%) 65 (79,3%) р=0,306; х2 =1,05; Df= 1

II 12 (14,6%) 17 (20,7%)

Синусовый ритм, абс. (%) 80 (97,6%) 82 (100%) р=0,155; х2 =2,02; БГ= 1

Предсердный ритм, абс. (%) 2 (2,4%) 0

НБ ПНПГ, абс. (%) 29 (35,4%) 26 (31,7%) р=0,619; х2 =0,25; БГ= 1

Лекарственная терапия СН, абс. (%)

Спироналактон 12 (14,6%) 17 (20,7%) р=0,306; х2 =1,05; БГ= 1

Карведилол 12 (14,6%) 17 (20,7%)

Примечание. ФК СН - функциональный класс сердечной недостаточности, НБ ПНПГ - неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

При оценке ЭхоКГ данных заплата на межжелудочковой перегородке выглядела состоятельной в 98,2% случаев. Резидуальный рестриктивный шунтовой поток у края заплаты определялся у 3 (1,82%) пациентов диаметром до 1, 1,5 1,5мм, Рр^Б 1/1 во всех случаях. Не было выявлено ЭхоКГ признаков ЛГ по данным среднего расчётного давления в ЛА (I группа - 12 [12 - 14] мм рт. ст., II - 12 [10,5 -15,7] мм рт. ст., р=0,3; данные представлены в Таблице Ш.4.4). Значения ФВ ЛЖ (I группа - 68 [60 - 71] %, II - 68 [56 - 77] %, р=0,329) в группах статистически не различались и были в нормативном диапазоне. По сравнению с данным, полученными в раннем послеоперационном периоде, ФВ ЛЖ в обеих группах исследования существенно повысилась (I группа исследования через 10 дней после операции ФВ ЛЖ - 52 [44 - 58] %, через год - 68 [60 - 71] %, р <0,001; II группа через 10 дней после операции - 53 [46 - 58] %, через год - 68 [56 - 77] %; р <0,001; Рисунок Ш.4.2).

Рисунок 111.4.2

Динамика фракции выброса левого желудочка в сравнительном аспекте между группами на поликлиническом этапе и 10 сутки после

операции

Примечание. ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка, п/о - после операции.

Значения индексированных параметров объёмов ЛЖ не различались у пациентов исследуемых групп (индекс КСО I группа - 14,1 [10,2 - 18,2] мл/м2, II -12,2 [9,4 - 21,3] мл/м2, р=0,401; индекс КДО I группа - 41,3 [37,6 - 45,7] мл/м2, II -41,2 [37,9 - 49,3] мл/м2, р=0,49). По сравнению с данными, зафиксированными через 10 дней после операции, выявлено статистически значимое снижение индекса КДО (I группа через 10 дней после операции - 45,5 [37,5 - 55,6] мл/м2, через год - 41,3 [37,6 - 45,7] мл/м2, р =0,0035; II - через 10 дней после операции - 45 [38,6 - 57,5] мл/м2, через год - 41,2 [37,9 - 49,3] мл/м2; р=0,027), и индекса КСО (I группа через 10 дней после операции - 21 [15,5 - 31,2]мл/м2, через год - 14,1 [10,2 - 18,2] мл/м2, р <0,001; II группа через 10 дней после операции - 21 [17,7 - 27,2] мл/м2, через год -12,2 [9,4 - 21,3] мл/м2; р <0,001).

Показатели насосной функции не различались между пациентами групп исследования на амбулаторном этапе оценки данных (СИ I группа 2,98 [2,74 - 3,2] л/мин; II - 3,01 [2,7 - 3,4] л/мин, р=0,62). По сравнению с ЭхоКГ результатами, полученными через 10 дней после хирургической коррекции порока, параметры насосной функции ЛЖ не обнаружили статистических различий (СИ в I группе

через 10 дней после операции - 3,1 [2,5 - 3,7] л/мин/м2, через год - 2,98 [2,74 - 3,2 л/мин/м2, р=0,206; II группа через 10 дней после операции - 3 [2,4 - 3,8] л/мин/м2, через год - 3,01 [2,7 - 3,4] л/мин/м2; р=0,757).

Функция ПЖ оцененная путем расчета TAPSE существенно улучшилась (р <0,001), относительно значениям на 10 сутки после операции (I группа 6 [5; 6,8] мм, II -7 [5,2; 8] мм) и составила 15 [14-16] мм и 15 [14-15] мм в I и II группах соответственно, что может говорить большом восстановительном потенциале миокарда правого желудочка.

Таблица III.4.4

Эхокардиографические параметры пациентов исследуемых групп на

поликлиническом этапе оценки данных

Показатель Группа I («Дель Нидо», Z = 82) Группа II («Кустодиол®», Z = 82) Значение Р

Среднее давление в ЛА (мм рт. ст.) 12 [12 - 14] 12 [10,5 - 15,7] 0,342

ФВ ЛЖ, % 68 [60 - 71] 68 [56 - 77] 0,329

КДО ЛЖ, мл 22 [20 - 25] 22,5 [22 - 27] 0,015

КСО ЛЖ, мл 8 [6 - 10] 7 [5 - 11] 0,48

Индексированный КДО ЛЖ, мл/м2 41,3 [37,6 -45,7] 41,2 [37,9 -49,3] 0,49

Индексированный КСО ЛЖ, мл/м2 14,1 [10,2 -18,2] 12,2 [9,4 - 21,3] 0,401

СИ ЛЖ, л/мин 2,98 [2,74 - 3,2] 3,01 [2,7 - 3,4] 0,62

TAPSE, мм 15 [14-16] 15 [14-15] 0,06

Примечание. ЛА - легочная артерия, ФВ - фракция выброса, ЛЖ - левый желудочек, КДО - конечно диастолический объем, КСО - конечно систолический объем, УИ - ударный индекс, СВ - сердечный выброс, СИ - сердечный индекс, TAPSE (tricuspid annular plane systolic excuRsion) - систолическая экскурсия фиброзного кольца трикуспидального клапана, мм - миллиметров.

Полученные результаты позволяют говорить об ассоциации поражения миокарда в раннем послеоперационном периоде хирургической коррекции ДМЖП и ФК СН через год после операции [160]. Дооперационные значения параметров продольной деформации ЛЖ коррелируют с ФВ ЛЖ и ФК СН через год после операции.

111.5 Алгоритм диагностики поражения миокарда и выбора интраоперационной защиты миокарда и у пациентов с дефектом межжелудочковой перегородки

Для оптимизации интраоперационной защиты миокарда и своевременной диагностики синдромов поражения миокарда у пациентов с ДМЖП после хирургической коррекции порока, предлагаем следующий алгоритм (Рисунок Ш.5.1) При выявлении у пациента с ДМЖП показаний к хирургической коррекции порока, в дополнении к конвенциональной ЭхоКГ оценке, требуется изучение параметров продольной механики желудочков (SLV, SRv), рассчёт сердечного индекса ЛЖ. При выборе метода интраоперационной защиты миокарда следует отдавать предпочтение кардиоплегии «Дель Нидо». Через 6 часов после операции необходим контроль ТЫ-1. При обнаружении концентрации TN-I>6,69 нг/мл и ЭхоКГ факторов, ассоциированных с нарушением функции миокарда: снижение на 50% от исходных значений СИ, SLV, SRV, следует диагностировать вариант поражения миокарда, провести коррекцию послеоперационной терапии, в том числе с использованием ЭКМО. Так же необходимо повторное измерение Т^! через 24 часа. При выявлении значений Т№1>5,73 нг/мл - следует диагностировать синдром миокардиального повреждения. В случае отсутствия повышения 6,67 через 6 часов после хирургического закрытия ДМЖП и при отсутствии по данным динамической ЭхоКГ снижения на 50% от исходных значений СИ, SLV, SRV, проводится стандартная послеоперационная терапия в соответствии с рекомендациями.

Рисунок III.5.1

Алгоритм диагностики поражения миокарда и выбора интраоперационной защиты миокарда и у пациентов с дефектом межжелудочковой перегородки

ГЛАВА IV. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель нашего исследования состояла в оценке вариантов поражения миокарда, развивающихся после закрытия дефекта межжелудочковой перегородки, и в изучении возможности их минимизации. Сохраняющаяся актуальность изучения нарушений функции миокарда, развивающейся в раннем послеоперационном периоде хирургической коррекции ДМЖП у детей первого года жизни, обусловлена большим разнообразием патогенетических механизмов, гетерогенных симптомов и признаков, каждый из которых может предшествовать появлению другого [92; 205]. Например, появившееся непосредственно при завершении ИК значительное снижение функции ПЖ может привести к уменьшению венозного возврата и к дальнейшему «вторичному» (по отношению к пусковому механизму) снижению СИ ЛЖ. И если не оценить показатели функции ПЖ в дебюте проявления такого варианта поражения миокарда, как правожелудочковая дисфункция, а обнаружить проблему на стадии снижения СИ, то это может привести к неправильной интерпретации причины снижения насосной функции ЛЖ и, следовательно, к не правильному выбору стратегии лечения. Как показано в нашем исследовании, выбор времени оценки переменных, связанных с миокардиальной дисфункцией, имеет значение, так как ряд показателей снижается раньше, например продольный стрейн желудочков, а некоторые показатели -позже, например ФВ ЛЖ. Также следует учитывать, что изолированное изменение какого - либо одного ЭхоКГ параметра, отражающего функцию желудочков, не связанного с клиническими или лабораторными переменными, может быть не быть связано с поражением миокарда вообще, а быть обусловлено, например, гиповолемией. По данным нашей работы ЭхоКГ функциональные показатели снижались у большинства пациентов в первые 6 часов после операции, но только в 44,6% случаев это было ассоциировано с поражением миокарда.

Учитывая высокую вариабельность причин, патофизиологических механизмов, клинических проявлений, ЭхоКГ и лабораторных показателей, присущих поражению миокарда в раннем периоде коррекции ДМЖП, для получения диагностических критериев этого осложнения требовалось найти

«наименьшее расстояние» между группирующимися переменными. Проведённый нами кластерный анализ объединил клинические, лабораторные и ЭхоКГ признаки, наблюдавшиеся в раннем послеоперационном периоде, в 4 варианта: СНСВ (6,4% случаев), синдром ПЖ дисфункции (7,8% случаев), аритмический синдром (4,4% случаев) и синдром миокардиального повреждения (25,98% случаев). Таким образом были получены критерии синдромов, сопровождающихся поражением миокарда, которые необходимо использовать для своевременной диагностики. Так для ранней диагностики СНСВ требуется не только обнаружение гипотензии, олиго - /анурии, лабораторных критериев тканевой гипоксемии и высокой потребности в инотропной поддержке гемодинамики (эти критерии совпадают с данным, показанным другими исследователями для диагностики СНСВ при других ВПС), но и снижение СИ и Бьу на 50% и более от исходных значений, что ранее не было отмечено, согласно данным литературы (в основном ориентация в диагностике СНСВ была направлена на значения СИ менее 2 л/мин/м2, а величина продольной деформации ЛЖ совсем не учитывалась) [43; 92; 205]. Для пациентов после коррекции ДМЖП в диагностике СНСВ важно оценивать не просто точку отсечения СВ менее 2 л/мин/м2, а 50 - ти процентное снижение этого показателя от исходных величин. Во - первых, у ряда обследованных нами в работе пациентов СИ был снижен и до операции (2,28 [1,9; 2,77] л/мин/м2), то есть этот ЭхоКГ критерий для них не имел бы диагностического значения. Во - вторых, любое гиповолемическое состояние, часто встречающееся в раннем послеоперационном периоде, может привести к снижению СИ менее 2 л/мин/м2, что при изолированной оценке может стать причиной неверной интерпретации данных. Аналогично и параметры продольной деформации ЛЖ были угнетены у больных с ДМЖП до операции («-» 14,1 [«-» 17,6; «-» 11,4] %). Статистическая обработка данных показала, что только 50% уровень снижения СИ и продольной деформации ЛЖ связаны со стойкой гипотензией, олиго - /анурией, лабораторными критериями тканевой гипоксемии и высокими показателями ВИИ, что и характеризует кластер СНСВ. В нашем исследовании для этого кластера (варианта поражения миокарда СНСВ) были не характерны ишемические изменения на ЭКГ или десятикратное

повышение TN-I. Однако это не может полностью исключить, что миокардиальное повреждение, как патогенетический механизм, не участвовало в формировании этого синдрома, а лишь свидетельствует о том, что на момент оценки в проявлениях доминировали выраженные изменения как системной гемодинамики (гипотензия, олиго - /анурия, падение СИ, Slv), так и проявления тканевой гипоперфузии, что требовало использования не только нескольких инотропных препаратов, но и ЭКМО для поддержки кровообращения.

О распространенности варианта поражения миокарда — острой правожелудочковой дисфункции и патогенетических механизмах, лежащих в его основе, у детей первого года жизни, развивающегося после коррекции изолированного ДМЖП, данных в доступной литературе не найдено. По результатам, представленным исследователями, основные гемодинамические проявления ПЖ недостаточности в раннем послеоперационном периоде коррекции ВПС в целом (не дифференцированный по типу ВПС и возрасту пациентов анализ) — это гипотония, повышенное центрального венозного давления более 15 мм рт. ст. при отсутствии изменений в лёгких, снижение ЭхоКГ показателей, используемых для оценки функции ПЖ, на 2 стандартных отклонения от границы референсных значений [112; 114; 157; 158; 165]. Но по результатам нашего исследования в кластер синдрома ПЖ дисфункции вошли только два критерия: артериальная гипотензия и снижение SRV на 50% и более от исходных значений. Важным является то, что у обследованных нами пациентов с ДМЖП такие ЭхоКГ параметры, как ФИП ПЖ и TAPSE, не показали значимости для «вхождения» в кластер ПЖ дисфункции, хотя они демонстрировали существенное снижение в раннем послеоперационном периоде (ФИП ПЖ 29 [24; 33]%; TAPSE 4,2 [3,2; 5]мм) и значимо коррелировали с симптомами, ассоциированными с ПЖ дисфункцией (TAPSE и ЦВД, Rs=-0,98, р=0,016; ФИП ПЖ и отёчный синдром, Rs= - 0,99, р=0,014). Поскольку продольная деформация является более ранним и показателем дисфункции ПЖ по сравнению с ФИП ПЖ и TAPSE, она, вкупе с артериальной гипотонией, и составила основные признаки, отнемённые в кластер синдрома ПЖ дисфункции в первые 6 часов после закрытия ДМЖП [13; 39]. Интересно, что у

большинства пациентов с синдромом ПЖ дисфункции выявлялся отёчный синдром, гепатомегалия, гидроторакс и гидроперикард, повышение ЦВД через 24 часа после операции. Однако появлению всех этих признаков предшествовало более, чем 50% снижение продольной деформации ПЖ и артериальная гипотония через 6 часов после операции.

Как показывают данные различных исследователей, НРС и проводимости в раннем послеоперационном периоде хирургической коррекции ВПС могут быть как причиной, так и следствием поражения миокарда [122]. У обследованных нами пациентов зарегистрированы пароксизмы наджелудочковых тахикардий в 22,1% случаях, пароксизмы устойчивых желудочковых тахикардий в 2,5% случаев, полная АВ блокада в 1,5% случаев. Но к кластеру аритмического синдрома отнесены только 4,4% случаев, когда были получены доказательства причинно-следственной связи выявленных аритмий и поражения миокарда (то есть, когда НРС было первым проявлением синдрома поражения миокарда, а снижения артериального давления было следствием появления аритмий). В остальных случаях НРС развивались у пациентов с СНСВ, СПД и синдромом МП. Примечательно, что среди пациентов с аритмическим синдромом определялась значимая тесная прямая корреляция параметра диастолической функции ЛЖ (Е/А) и наджелудочковых аритмий (Rs=0,75, р=0,013), что может указывать на патогенетическую связь развивающихся нарушений процессов релаксации ЛЖ, возрастания давления наполнения в ЛЖ, повышения давления в ЛП и, как следствие, появление наджелудочковых тахикардий. Однако при проведении кластерного анализа показатель, отражадющий диастолическую функцию оказался «маловесным» и не вошёл в значимые для кластеризации признаки аритмического синдрома. Так же важно, что среди пациентов этого кластера не выявлено близкого расстояния между признаками: аритмий и плазменной концентрации TN-I, то есть не была подтверждена связь миокардиального повреждения и развития аритмического синдрома. Вероятно, что фактор острой гемодинамической перестройки после закрытия ДМЖП, привёл к появлению НРС, а НРС было

клинической манифестацией поражения миокарда и предшествовало клиническим проявлениям и ЭхоКГ признакам нарушения функции ЛЖ или ПЖ.

Важными на наш взгляд данными, полученными в исследовании, являются сведения об особенностях динамики TN-I и «разделение» представлений о послеоперационной тропонинемии, выявленной у всех обследованных больных, от варианта поражения миокарда - синдрома миокардиального повреждения. В кластер МП вошли пациенты, у которых выявлено десятикратное повышение TN-I через 6 часов, сохранявшееся черз 24 часа, сопровождавшееся снижением продольной деформации ЛЖ на 50% от исходного значения и регистрацией ишемических изменений на ЭКГ. Полученные данные в ROC анализе демонстрируют, что тропонинемия с точкой отсечения 5,73 нг/мл с чувствительность 60,4%, специфичностью 88,7% может рассматриваться как маркёр синдрома МП. Обнаруженный факт облигатного повышения TN-I у всех 204 пациентов, но развития синдрома МП только у 25,98% из них, требует обсуждения. Известно, что при любом механизме повреждения миокарда возможно нарушение целостности клеточной мембраны кардиомиоцитов в широкой вариации выраженности: от повышения проницаемости до разрушения сарколеммы [104; 143; 159]. Но даже при изменении проницаемости клеточной мембраны кардиомиоцита возможна утечка цитоплазматических белков во внеклеточное пространство, следовательно, возможность зарегистрировать тропонинемию. Конечно, основная часть TN-I связана с тонкими нитями актина, но небольшая часть (3-8%) всегда присутствует в несвязанном состоянии в цитозоле. Именно этот несвязанный TN-I и высвобождается первым. Если дальнейшего повреждения кардиомиоцита не происходит, то повышенной концентрация TN-I в плазме будет очень кратковременной: 2 - 4 часа, именно в этой связи вероятность того, что оценка тропонинемии в этом промежуток времени поможет в оценке развития синдромов поражения миокарда слишком мала [104]. Однако при значительном повреждении миокарда, которое у детей с изолированным ДМЖП чаще всего ассоциировано с гипоперфузионным механизмом, происходит более массивное и длительное высвобождение TN-I.

Таким образом, с патофизиологической точки зрения повышение Т№1 может быть и не связано с необратимым повреждением миокарда, так же может развиваться по независимому от ишемии механизму [170]. Механическое растяжение кардиомиоцитов, происходящее при перегрузке давлением или объемом, инициирует каскад внутриклеточных сигналов, включая повышение внутриклеточной концентрации кальция, увеличение образования N0, активацию протеаз, способных разрушать ТЫ-1 и приводить к его высвобождению в плазму крови [170]. Таким образом, вполне жизнеспособные кардиомиоциты могут высвобождать ТЫ-1 по механизму растяжения или воздействия повышенного внутрижелудочкового давления, что объясняет, почему у всех пациентов после закрытия ДМЖП повышается ТЫ-1 при отсутствии некроза миокарда. Как следует из полученных нами данных, после закрытия ДМЖП существенно меняется инотропное состояние обоих желудочков: за счет ликвидации шунтируемого в ПЖ объёма крови существенно возросла левожелудочковая постнагрузка, что подтверждается как возрастанием АЕ (до 21,4 [32,4 - 15,79] мм рт. ст./мл), вентрикуло - артериальной сопряженности (до 2 [2,54 - 1,67]), падением артериального комплаенса (до 0,058 [0,081 - 0,038] мл/мм рт. ст), и, как следствие, снижением СИ (выявлена сильная обратная связь АЕ и СИ, - 0,89, р=0,001). Таким образом, в ответ на возросшую постнагрузку, что произошло у всех пациентов после коррекции порока, мог повыситься ТЫ-1 во всех случаях, а не только при повреждении миокарда. Отсутствием необратимых изменений в миокарде объясняется и быстрая реверсия (в течение 10 дней) симптомов и признаков поражения миокарда. Однако, поскольку вышеописанный механизм был не единственным участником послеоперационного патогенетического каскада, приводившего к синдромам поражения миокарда, в ряде случаев изменения функции миокарда были выраженными, а повышение ТЫ-1, как маркера МП, многократно превышало норматив не только через 6, но и через 24 часа.

Несколько десятилетий изучаются различные стратегии кардиоплегии у детей во время хирургической коррекции ВПС, однако к настоящему времени не обнаружено доказательств преимущества одного варианта защиты миокарда над

другим в крупномасштабных рандомизированных исследованиях [12; 74]. Полученные нами данным показали, что развитие синдромов, сопровождающихся поражением миокарда, ассоциировано с вариантом интраоперационной защиты миокарда. Прежде всего это подтверждено различным уровнем плазменной концентрации TN-I у пациентов групп исследования: в случаях использования кардиоплегии «Кустодиолом ®» (II группа) концентрация ТЫЛ существенно превышала таковую у больных I группы, где использована кардиоплегия «Дель-Нидо» (I группа 5,83 [4,65; 6,69] нг/мл; II группа - 7,01 [5,99; 7,7] нг/мл, р=0,000032). Наши данные согласуются с результатами исследователей, изучавших тропонинемию у пациентов с другими ВПС, после использования кардиоплегии «Дель Нидо» [80; 97]. Во всех работах, оценивавших концентрацию ТЫЛ как маркёр интраопреационного повреждения миокарда было показано повышение тропонина при всех существующих стратегиях кардиоплегии, поэтому в настоящее время ни один из способов проведения кардиоплегии не может гарантировать отсутствие миокардиального повреждения [97]. Хотя использование интраоперационной защиты снижает потребность миокарда в кислороде до 3,5% от уровня «работающего» сердца, но, не до нулевого уровня, следовательно сохраяется постоянная базальная потребность кардиомиоцитов в кислороде во время остановки, а значит повреждение кардиомиоцитов всё равно будет происходить. Однако, как показывают данные нашего исследования, использование в качастве кардиоплегии «Дель Нидо» может минимизировать этот механизм интраоперационного поражения миокарда.

В ранее проведенных исследованиях, насколько нам известно из доступных литературных источников, при сравнении различных интраоперационных стратегий защиты миокарда не сопоставляли вариант используемой кардиоплегии и частоту развития и варианты поражения миокарда. В нашем исследовании показано, что применение метода кровяной кардиоплегии «Дель Нидо», по сравнению с «Кустодиолом ®», было ассоциировано с меньшей частотой развития синдрома миокардиального повреждения, ПЖ дисфункции и СНСВ.

Является ли поражение миокарда, возникшее в первые послеоперационные сутки после коррекции ДМЖП, непосредственным субстратом для развития нарушений функции желудочков в отдаленном послеоперационном периоде не ясно, так как данные исследователей единичны [167]. Нам удалось проследить послеоперационные результаты только в течение 16 [13 - 19,5] мес. после операции, и в течение этого времени наблюдения отсутствовала смертность, нормализовалась ФВ ЛЖ, а ФК СН не превышал II. Аналогичные данные были получены в работе Adamson G.T. и соавторов: функция желудочков после коррекции ДМЖП нормализовалась в течение года после операции [156]. Однако результаты, полученные исследователями, проследившими параметры систолической функции желудочков в течение длительного временного периода, демонстрируют, что нарушение функции желудочков могут не только сохраниться, но и прогрессировать со временем, что определяет субоптимальный отдаленный результат коррекции порока [139]. Так Nederend I. и соавторы показали, что и через 10 лет после хирургической коррекции порока выявляется субклиническая дисфункция обоих желудочков [131]. В работах Мепй^ М.Е. и ЕскеМгот F. и соавторов отражен результат оценки функции желудочков через 40 лет после коррекции порока. Авторы продемонстрировали, что дисфункция ЛЖ присутствует в 21% случаев, а ПЖ - в 17% случаев в отдаленном периоде наблюдения даже в отсутствие резидуальных дефектов и ЛГ; часто обнаруживается хроническая СН, фибрилляция предсердий, а выживаемость среди пациентов с нарушением функции желудочков после коррекции ДМЖП в три раза ниже, чем в общей популяции [39; 40; 52; 178; 180; 185].

Заключение. Полученные в исследовании данные дополняют имеющиеся представления о нарушениях функции миокарда у детей первого года жизни, развивающихся после коррекции ДМЖП в раннем послеоперационном периоде. Использование в диагностическом протоколе динамической параллельной оценки через 6 и 12 часов после операции плазменной концентрации ТК-1 и дополнительных ЭхоКГ параметров позволят своевременно определить различные

варианты поражения миокарда, и могут быть использованы для оптимизации подходов к лечению пациентов с ДМЖП.

141 ВЫВОДЫ

1. В раннем послеоперационном периоде эхокардиографические показатели, характеризующие систолическую, насосную функцию левого желудочка, продольную механику обоих желудочков и вентрикуло-артериальную сопряженность левого желудочка, демонстрируют негативную динамику. Снижение сердечного индекса, продольной деформации обоих желудочков и повышение вентрикуло-артериальной сопряжённости происходит в первые 6 часов после операции, опережая изменения фракции выброса левого желудочка, фракционного изменения площади правого желудочка и систолической экскурсии фиброзного кольца трикуспидального клапана.

2. Различные варианты синдромов поражения миокарда развиваются в раннем послеоперационном периоде хирургической коррекции дефекта межжелудочковой перегородки в 44,6% случаев. Дебютом проявлений поражения миокарда в первые 6 часов после операции являются 4 варианта синдромов: синдром низкого сердечного выброса (6,4%), синдром правожелудочковой дисфункции (7,8%), аритмический синдром (4,4%) и синдром миокардиального повреждения (25,98%).

3. Повышение плазменной концентрации тропонина I >6,69 нг/мл через 6 часов после хирургического закрытия дефекта межжелудочковой перегородки, является предиктором поражения миокарда, а сохраняющееся повышение тропонина I >5,73 нг/мл через 24 часа - маркёром синдрома миокардиального повреждения.

4. Использование кардиоплегии «Дель Нидо» показало преимущества по сравнению с «Кустодиолом» ®, что проявилось меньшей частотой развития синдромов поражения миокарда. Использование «Кустодиола» ® в качестве кардиоплегии в 4,3 раза повышает шансы развития синдромов низкого сердечного выброса, правожелудочковой дисфункции и синдрома миокардиального повреждения в раннем послеоперационном периоде закрытия дефекта межжелудочковой перегородки.

5. Выявлена прямая связь между синдромами поражения миокарда в раннем послеоперационном периоде хирургической коррекции дефекта межжелудочковой

перегородки и функциональным классом сердечной недостаточности через год после операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациентов с дефектом межжелудочковой перегородки перед хирургической коррекцией порока и в раннем послеоперационном периоде в дополнении к конвенциональной эхокардиографической оценке следует проводить измерение показателей продольной деформации обоих желудочков и параметров вентрикуло-артериальной сопряженности левого желудочка.

2. В раннем послеоперационном периоде необходимо проводить параллельный мониторинг эхокардиографических показателей и плазменной концентрации тропонина I через 6 и 24 часа после операции для своевременного обнаружения симптомов и признаков поражения миокарда.

3. Рекомендуется применять преимущественно кардиоплегию «Дель Нидо» для интраоперационной защиты миокарда у пациентов с дефектом межжелудочковой перегородки.

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

Результаты работы могут стать основой для продолжения изучения механизмов развития поражения миокарда у пациентов с ДМЖП, в том числе мультицентровых, включая детальную оценку вклада в развитие миокардиального повреждения воспалительных цитокинов, циркулирующих нуклеосом и гистонов в зависимости от используемой кардиоплегии. Представляется актуальным длительная динамическая оценка концентрации биомаркёров, прежде всего ЫТ-ргоВЫР и галектина -3 в послеоперационном периоде коррекции порока. Так же перспективным направлением является оценка отдалённых результатов клинического статуса и структурно-функционального ремоделирования сердца среди пациентов с поражением миокарда в раннем послеоперационном периоде хирургической коррекции ДМЖП.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Алехин М.Н. Ультразвуковые методы оценки деформации миокарда и их клиническое значение / Алехин М.Н. - Москва: Видар-М, 2012. - 85 с.

2. Дефект межжелудочковой перегородки. Клинические рекомендации / Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России [и др.]. - 2021. - 58 с.

3. Здоровье России: атлас / ред. Бокерия Л.А., Лига здоровья нации (Российская Федерация). - Москва: НЦССХ им. А. Н. Бакулева, 2017. - 472 с.

4. Макаров Л.М. ЭКГ в педиатрии. / Макаров Л.М. - 2-е изд. - Москва: Медпрактика-М, 2006. - 543 с.

5. Механика кардиального сокращения при внутрижелудочковых блокадах / Павлюкова Е.Н. [и др.]. - Авторский тираж. - Томск, 2022.

6. Нормативные параметры ЭКГ у детей. Методические рекомендации. / Макаров Л.М. [и др.]. - МЕДПРАКТИКА-М. - Москва, 2018. - 20 с.

7. Союз педиатров России. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с хронической сердечной недостаточностью / Союз педиатров России, Ассоциация детских кардиологов России. - 2015. - 20 с.

8. Anderson's Pediatric Cardiology E-Book / Anderson R.H. [и др.] Google-Books-ID: SPWVDwAAQBAJ. - Elsevier Health Sciences, 2019. - 1997 p.

9. Everitt M. Pediatric and Congenital Cardiology, Cardiac Surgery and Intensive Care / Everitt M., Kleinmahon J. - SpringerLink, 2013. - 3572 p.

10. Абарова А. А. Особенности развития сердечной недостаточности у детей / Абарова А. А., Малик В.И., Турмова Е.П. // International journal of professional science. - 2022. - № 11-1. - С. 80-85.

11. Белова Ю.К. Хирургическое лечение врождённых пороков сердца у детей на современном этапе / Белова Ю.К., Джадова П.А. // Вестник Совета молодых учёных и специалистов Челябинской области. - 2017. - Т. 2. - № 2 (17). - С. 4345.

12. Бокерия Л.А. Защита миокарда: чего стоит смена парадигмы? / Бокерия Л.А., Аверина Т.Б. // Бюллетень НцССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2020. - Т. 21. - № 4. - С. 398-413.

13. Возможности прогнозирования осложнений в раннем послеоперационном периоде после хирургической коррекции порока у детей первого года жизни с

дефектом межжелудочковой перегородки / П.В. Лазарьков [и др.] // Пермский медицинский журнал. - 2023. - Т. 40. - № 6. - С. 74-89.

14. Возможность прогнозирования дисфункции левого желудочка в раннем послеоперационном периоде у детей с дефектом межжелудочковой перегородки / Лазарьков П.В. [и др.] // Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. - 2023. - Т. 12. - № 4. - С. 108-119.

15. Горбачевский С.В. Диагностика легочной гипертензии, ассоциированной с врожденными пороками сердца. Часть 1. Определение, классификация и первичное обследование пациентов / Горбачевский С.В., Шмальц А.А. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2021. - Т. 66. - № 5. - С. 28-37.

16. Грознова О.С. Диагностика систолической миокардиальной дисфункции: анализ деформации миокарда / Грознова О.С., Черных Н.Ю., Тарасова А.А. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2018. - Т. 63. - № 2. - С. 53-57.

17. Деформация эндокардиального, эпикардиального слоев левого желудочка в продольном направлении и ремоделирование левого желудочка у детей в возрасте от одного года до пяти лет, рожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела / Павлюкова Е.Н. [и др.] // Трансляционная медицина. - 2021. - Т. 8. -№ 2. - С. 23-36.

18. Ефименко О.В. Состояние гемодинамики у детей после хирургического лечения дефекта межжелудочковой перегородки / Ефименко О.В., Хайдарова Л.Р., Инаков К.Т. // Экономика и социум. - 2024. - № 1 (116). - С. 868-873.

19. Замараева Д.В. Клиническая значимость тропонина I у детей с сердечнососудистой патологией: дис. ... канд. мед. наук: 3.1.21 / Замараева Д.В. - М., 2022.

- 172 с.

20. Использование глобальной продольной деформации левых отделов сердца в клинической практике. Оценка факторов риска, скрытой дисфункции, прогноз сердечно-сосудистой патологии / Бокерия Л. А. [и др.] // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2020. - Т. 21. - № 4. - С. 372-379.

21. Кардиоплегия раствором «Кустодиол»: какому протоколу отдать предпочтение? / Истомин Т.А. [и др.] // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова. - 2017. - Т. 9.

- № 3. - С. 32-39.

22. Кисленко О.А. Диагностическое значение различных маркеров миокардиальной дисфункции у детей грудного возраста с патологией сердечно -сосудистой системы / Кисленко О.А., Котлукова Н.П., Рыбалко Н.А. // Педиатрия. Журнал им. Г. Н. Сперанского. - 2011. - Т. 90. - № 5. - С. 6-11.

23. Клинико-биохимические аспекты эффективности защиты миокарда при радикальной коррекции врожденных пороков сердца у пациентов первого года жизни / Углова Е.В. [и др.] // Патология кровообращения и кардиохирургия. -2011. - № 1. - С. 41-48.

24. Клиническая оценка ближайших результатов хирургического лечения дефектов межжелудочковой перегородки у детей / Березуцкий В.Л. [и др.] // Наука и здравоохранение. - 2013. - № 4. - С. 47-49.

25. Кузибаева Н.К. Структура врожденных пороков сердца у детей / Кузибаева Н.К., Музаффаров Д.Б., Таджибаева З.А. // Вятский медицинский вестник. - 2022.

- № 3 (75). - С. 58-65.

26. Кузибаева Н.К. Распространенность врожденных пороков сердца у детей / Кузибаева Н.К. // Лечащий врач. - 2021. - № 9. - С. 48-52.

27. Кулемин Е.С. Защита миокарда при операциях на сердце у новорождённых и детей грудного возраста: дис. ... канд. мед. наук: 3.1.15 / Кулемин Е.С. - С-б., 2023. - 122 с.

28. Лазарьков П.В. Сравнение эффективности кровяной кардиоплегии по del Nido и фармакохолодовой кристаллоидной кардиоплегии в защите миокарда при коррекции дефекта межжелудочковой перегородки у детей первого года жизни: проспективное рандомизированное исследование / Лазарьков П.В., Орехова Е.Н., Хлынова О.В. // Альманах клинической медицины. - 2024. - Т. 52. - № 1. - С. 1-9.

29. Легочная гипертензия, в том числе хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия. Клинические рекомендации. / Авдеев С.Н. [и др.] // Российский кардиологический журнал. - 2021. - № 12. - С. 198-267.

30. Марцинкевич Г.И. Послеоперационное ремоделирование сердца у детей при коррекции межжелудочковых дефектов / Марцинкевич Г.И., Кривощеков Е.В., Соколов А.А. // Сибирский журнал клинической и экспериментальной медицины.

- 2012. - Т. 27. - № 1. - С. 44-48.

31. Марцинкевич Д.Н. Современные методы выявления дефекта межжелудочковой перегородки сердца человека у детей и новорожденных / Марцинкевич Д.Н. // Территория науки. - 2017. - № 2. - С. 184-187.

32. Марцинкевич Д.Н. Ультразвуковой метод исследования для выявления характеристик дефекта межжелудочковой перегородки сердца человека у детей и новорожденных / Марцинкевич Д.Н. // Вестник Совета молодых учёных и специалистов Челябинской области. - 2017. - Т. 2. - № 2 (17). - С. 78-80.

33. Нарушения ритма сердца у детей первого года жизни с врожденными пороками сердца / Зурначева Э.Г. [и др.] // Российский кардиологический журнал.

- 2022. - Т. 27. - № S6. - С. 35-36.

34. Овод А.И. Фармацевтический рынок кардиоплегических средств и особенности их применения в российской федерации / Овод А.И., Новикова М.Д. // Здоровье и образование в XXI веке. - 2021. - Т. 23. - № 9. - С. 169-182.

35. Опыт применения экстракорпоральной мембранной оксигенации у детей с бивентрикулярной физиологией в послеоперационном периоде / Синельников Ю. С. [и др.] // Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. - 2020. -Т. 9. - № 4. - С. 59-70.

36. Особенности работы с минимизированной системой для кардиоплегии у детей. Стендовое испытание. / Наумов А.Б. [и др.] // Вестник анестезиологии и реаниматологии. - 2020. - Т. 17. - № 4. - С. 69-77.

37. Особенности физиологии детского сердца: роль верхушки в формировании реверсивного типа скручивания левого желудочка при недоношенности / Павлюкова Е.Н. [е и др.] // Сибирское медицинское обозрение. - 2023. - № 5. -С. 23-31.

38. Отдаленные последствия реконструктивных операций на сердце у детей / Глазырина Г.А. [и др.] // Педиатрический вестник Южного Урала. - 2014. - № 1-2.

- С. 33-41.

39. Отдаленные результаты хирургического лечения врожденных пороков сердца и возможные механизмы их улучшения / Лазарьков П.В. [и др.] // Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. - 2022. - Т. 11. - № 2.

- С. 174-183.

40. Пашинская Н.Б. Состояние сердечно-сосудистой системы детей после оперативного лечения врожденных пороков сердца / Пашинская Н.Б., Пикина Д.О. // Смоленский медицинский альманах. - 2020. - № 2. - С. 145-147.

41. Развитие детского сердца и контрактильность от внутриутробного до постнатального периода / Павлюкова Е.Н. [и др.] // Российский кардиологический журнал. - 2022. - Т. 27. - № 1. - С. 89-94.

42. Саперова Е.В. Клиническое значение натрийуретических пептидов в педиатрической практике / Саперова Е.В., Вахлова И.В. // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2017. - Т. 21. - № 1. - С. 117-127.

43. Синдром низкого сердечного выброса в кардиохирургии / Мерекин Д.Н. [и др.] // Альманах клинической медицины. - 2019. - Т. 47. - № 3. - С. 276-297.

44. Синельников Ю.С. С. Продольная механика как компонент систолической функции левого желудочка у детей первого года жизни в раннем послеоперационном периоде хирургической коррекции перимембранозного дефекта межжелудочковой перегородки / С. Синельников Ю.С., Орехова Е.Н.,

Матановская Т.В. // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2019. - Т. 23.

- № 1. - С. 17-25.

45. Современные представления о некоторых механизмах формирования легочной гипертензии и миокардиальной дисфункции при врожденных пороках сердца у детей первого года жизни / Котлукова Н.П. [и др.] // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2012. - Т. 57. - № 4-1. - С. 19-25.

46. Состояние правых отделов сердца у детей с гиперволе-мией малого круга кровообращения / Емельянчик Е.Ю. [и др.] // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2016. - Т. 61. - № 3. - С. 65-75.

47. Сравнительная оценка методов защиты миокарда с анализом повреждения ДНК кардиоцитов у детей первого года жизни / Углова Е.В. [и др.] // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2009. - № 2. - С. 30-33.

48. Хагай Е.И. Врожденные пороки сердца у детей, осложненные легочной гипертензией. Диагностика и лечение. Литературный обзор / Хагай Е.И., А. Г.д // Наука и здравоохранение. - 2017. - № 5. - С. 129-144.

49. Черных Н.Ю. Оценка деформации миокарда левого желудочка в режиме 2В-8РЕСКЬЕ-ТКАСКШО у здоровых детей и подростков / Черных Н.Ю., Тарасова А.А., Грознова О.С. // Медицинский совет. - 2020. - № 18. - С. 152-161.

50. Шешурина Т.А. Современные лабораторные показатели в оценке повреждения и эффективности защиты миокарда при оперативных вмешательствах на сердце: дис. ... канд. мед. наук: 3.3.8 / Шешурина Т.А. - С-б., 2023. - 127 с.

51. Ющенко А.Ю. Анализ нарушений ритма сердца у детей с дефектом межжелудочковой перегородки в различные сроки послеоперационного периода / Ющенко А.Ю. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2020. - Т. 65.

- № 4. - С. 386-386.

52. Ющенко А.Ю. Качество жизни детей с дефектом межжелудочковой перегородки, в зависимости от приверженности к регулярной физической активности / Ющенко А.Ю., Каладзе Н.Н. // Российский кардиологический журнал. - 2023. - Т. 28. - № Б6. - С. 49-49.

53. Ющенко А.Ю. Лабораторные маркеры поражения миокарда у детей с дефектом межжелудочковой перегородки / Ющенко А.Ю., Каладзе Н.Н. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2021. - № 4.

54. Ющенко А.Ю. Нарушения ритма сердца и качество жизни детей, оперированных по поводу дефекта межжелудочковой перегородки, в зависимости от возраста его коррекции / Ющенко А.Ю., Каладзе Н.Н. // Российский кардиологический журнал. - 2021. - № Б6. - С. 23-24.

55. Ющенко А.Ю. Прогностическая модель определения вариабельности ритма сердца у детей, оперированных по поводу дефекта межжелудочковой перегородки / Ющенко А.Ю. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2020. -

Т. 65. - № 4. - С. 386-387.

56. ACC/AHA/ASE/HRS/ISACHD/SCAI/SCCT/SCMR/SOPE 2020 Appropriate Use Criteria for Multimodality Imaging During the Follow-Up Care of Patients With Congenital Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee and Appropriate Use Criteria Task Force, American Heart Association, American Society of Echocardiography, Heart Rhythm Society, International Society for Adult Congenital Heart Disease, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Cardiovascular Computed Tomography, Society for Cardiovascular Magnetic Resonance, and Society of Pediatric Echocardiography / Sachdeva R. [et al.] // Journal of the American College of Cardiology. - 2020. - V. 75. - № 6. - P. 657-703.

57. Acute Change in Ventricular Contractility-Load Coupling After Corrective Surgery for Congenital Heart Defect: A Retrospective Cohort Study / Oh J. [et al.] // Pediatric Cardiology. - 2019. - V. 40. - № 8. - P. 1618-1626.

58. Acute Changes in Myocardial Expression of Heat Shock Proteins and Apoptotic Response Following Blood, delNido, or Custodiol Cardioplegia in Infants Undergoing Open-Heart Surgery / Yayla-Tuncer E. [et al.] // Pediatric Cardiology. - 2022. - V. 43. - № 3. - P. 567-579.

59. Acute heart failure / Arrigo M. [et al.] // Nature Reviews. Disease Primers. -2020. - V. 6. - № 1. - P. 16.

60. Acute heart failure syndromes in the pediatric emergency department / S.M. Macicek S.M. [et al.] // Pediatrics. - 2009. - V. 124. - № 5. - P. 898-904.

61. Agasthi P. Pulmonary Artery Banding / Agasthi P., Graziano J.N. // In StatPearls. StatPearls Publishing. - 2024.

62. Application of B-Type Natriuretic Peptide in Neonatal Diseases / Xie H. [et al.] // Frontiers in Pediatrics. - 2021. - V. 9. - P. 767.

63. Arrhythmias in congenital heart disease: a position paper of the European Heart Rhythm Association (EHRA), Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), and the European Society of Cardiology (ESC) Working Group on Grown-up Congenital heart disease, endorsed by HRS, PACES, APHRS, and SOLAECE / Hernandez-Madrid A. [et al.] // Europace: European Pacing, Arrhythmias, and Cardiac Electrophysiology: Journal of the Working Groups on Cardiac Pacing, Arrhythmias, and Cardiac Cellular Electrophysiology of the European Society of Cardiology. - 2018. - Т. 20. - Arrhythmias in congenital heart disease. - № 11. -

P. 1719-1753.

64. Asian N. Low Cardiac Output Syndrome After Cardiac Surgery: A Life-Threatening Condition from the Perspective of Pediatric Intensivists / Asian N., D. Yildizdas // Turk Kardiyoloji Dernegi Arsivi: Turk Kardiyoloji Derneginin Yayin Organidir. - 2022. - V. 50. - № 4. - P. 284-292.

65. Assessing the criteria for definition of perimembranous ventricular septal defects in light of the search for consensus / Tretter J.T. [et al.] // Orphanet Journal of Rare Diseases. - 2019. - V. 14. - № 1. - V. 76.

66. Assessment of left-ventricular diastolic function in pediatric intensive-care patients: a review of parameters and indications compared with those for adults / Recher M. [et al.] // World journal of pediatrics: WJP. - 2021. - V. 17. - № 1. - P. 21-30.

67. Atrioventricular block after congenital heart surgery: Analysis from the Pediatric Cardiac Critical Care Consortium / Romer A.J. [et al.] // The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. - 2019. - V. 157. - № 3. - P. 1168-1177.

68. Awasthy N. Stepwise evaluation of left to right shunts by echocardiography / Awasthy N., Radhakrishnan S. // Indian heart journal. - 2013. - V. 65. - № 2. - P. 201218.

69. Baseline Characteristics of Pediatric Patients With Heart Failure Due to Systemic Left Ventricular Systolic Dysfunction in the PANORAMA-HF Trial / Shaddy R. [et al.] // Circulation. Heart Failure. - 2023. - V. 16. - № 3. - V. 816.

70. BMMSC-derived Exosomes Attenuate Cardiopulmonary Bypass-related Acute Lung Injury by Reducing Inflammatory Response and Oxidative Stress / Zhang T.Y. [et al.] // Current Stem Cell Research & Therapy. - 2023. - V. 18. - № 5. - P. 720-728.

71. Bonapace S. Troponin I after Cardiac Surgery and 30-Day Mortality / Bonapace S., Onorati F., Molon G. // The New England Journal of Medicine. - 2022. - V. 386. -№ 24. - P. 2342-2343.

72. Boronski B. Value of troponin T measurements for prediction of postoperative course and length of ICU stay of children after surgical correction of congenital heart disease / Boronski B., A. Piotrowski, I. P^gowska-Klimek // Anaesthesiology Intensive Therapy. - 2022. - V. 54. - № 2. - P. 114-119.

73. Cardiac Biomarkers Associated With Hospital Length of Stay After Pediatric Congenital Heart Surgery / Green M.D. [et al.] // The Annals of Thoracic Surgery. -2021. - V. 112. - № 2. - P. 632-637.

74. Cardioplegia in Open Heart Surgery: Age Matters / Bradic J. [et al.] // Journal of Clinical Medicine. - 2023. - V. 12. - № 4. - P. 1698.

75. Cardioplegia in paediatric cardiac surgery: a systematic review of randomized controlled trials / Drury N.E. [et al.] // Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery.

- 2019. - V. 28. - № 1. - P. 144-150.

76. Cardiovascular Dysfunction Criteria in Critically Ill Children: The PODIUM Consensus Conference / Alexander P.M. A. [et al.] // Pediatrics. - 2022. - V. 149. -№ 1 Suppl 1. - P. S39-S47.

77. Castaldi B. LV-GLS in congenital heart disease, time to go beyond ejection fraction / Castaldi B., Di Salvo G. // Echocardiography (Mount Kisco, N.Y.). - 2021. -V. 38. - № 3. - P. 384-385.

78. Chandler H.K. Management of the Low Cardiac Output Syndrome Following Surgery for Congenital Heart Disease / Chandler H.K., R. Kirsch // Current Cardiology Reviews. - 2016. - V. 12. - № 2. - P. 107-111.

79. Classification of Ventricular Septal Defects for the Eleventh Iteration of the International Classification of Diseases-Striving for Consensus: A Report From the International Society for Nomenclature of Paediatric and Congenital Heart Disease / Lopez L. [et al.] // The Annals of Thoracic Surgery. - 2018. - V. 106. - № 5. - P. 15781589.

80. Clinical impact of del Nido cardioplegia in adult cardiac surgery: A prospective randomized trial / Garcia-Suarez J. [et al.] // The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. - 2023. - V. 166. - № 5. - P. 1458-1467.

81. Clinical implication of intraoperative ventricular-arterial coupling in pediatric patients undergoing ventricular septal defects repair: A retrospective cohort study / Oh J. [et al.] // Paediatric Anaesthesia. - 2021. - V. 31. - № 11. - P. 1216-1224.

82. Clinical outcomes of del nido cardioplegia and st thomas blood cardioplegia in neonatal congenital heart surgery / Mohammed S. [et al.] // Annals of Cardiac Anaesthesia. - 2022. - V. 25. - № 1. - P. 54-60.

83. Cold blood versus cold crystalloid cardioplegia for repair of ventricular septal defects in pediatric heart surgery: a randomized controlled trial / Caputo M. [et al.] // The Annals of Thoracic Surgery. - 2002. - V. 74. - № 2. - P. 530-534.

84. Comprehensive evaluation of left ventricular deformation using speckle tracking echocardiography in normal children: comparison of three-dimensional and two-dimensional approaches / Aly D. [et al.] // Cardiovascular Ultrasound. - 2022. - V. 20.

- № 1. - P. 3.

85. Contemporary outcomes of surgical ventricular septal defect closure / Anderson B.R. [et al.] // The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. - 2013. - V. 145. -№ 3. - P. 641-647.

86. Contemporary Trends and Risk Factors of Hemodynamic and Myocardial Mechanics Derived by the Pressure Recording Analytical Method After Pediatric Cardiopulmonary Bypass / Lou X. [et al.] // Frontiers in Cardiovascular Medicine. -2021. - V. 8. - P. 687-693.

87. Correlation between Longitudinal Strain and LVEDD in Children with isolated Significant VSD at Children hospital Lahore / Baig A.L. [et al.] // Insights Pediatr Cardiologi. - 2021. - V. 5. - № 4. - P. 1-4.

88. Critical arrhythmia in postoperative cardiac children: Recognition and management / Kabbani M.S. [et al.] // Avicenna Journal of Medicine. - 2017. - V. 7. -№ 3. - P. 88-95.

89. Critical care for paediatric patients with heart failure / Costello J.M. [et al.] // Cardiology in the Young. - 2015. - V. 25 Suppl 2. - P. 74-86.

90. [Current incidence of congenital heart disease diagnosed in the first year of life: results of a 20-year registry with one-year follow-up and comparison with the literature] / Cresti A. [et al.] // Giornale Italiano Di Cardiologia (2006). - 2018. - V. 19. - № 6. -P. 379-385.

91. Current treatment outcomes of congenital heart disease and future perspectives / Ma K. [et al.] // The Lancet. Child & Adolescent Health. - 2023. - V. 7. - № 7. -

P. 490-501.

92. Definitions of low cardiac output syndrome after cardiac surgery and their effect on the incidence of intraoperative LCOS: A literature review and cohort study / Schoonen A. [et al.] // Frontiers in Cardiovascular Medicine. - 2022. - V. 9. - P. 926957.

93. Development and validation of a predictive model for low cardiac output syndrome after surgical repair of tetralogy of Fallot / Song Y. [et al.] // Translational Pediatrics. - 2023. - V. 12. - № 6. - P. 1110-1120.

94. Diastolic Dysfunction in Neonates With Hypoxic-Ischemic Encephalopathy During Therapeutic Hypothermia: A Tissue Doppler Study / Rodriguez M.J. [et al.] // Frontiers in Pediatrics. - 2022. - V. 10. - P. 880-890.

95. Disparity in right vs left ventricular recovery during follow-up after ventricular septal defect correction in children / Klitsie L.M. [et al.] // European Journal of Cardio-Thoracic Surgery: Official Journal of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery. - 2013. - V. 44. - № 2. - P. 269-274.

96. Disruption of the ventricular myocardial force-frequency relationship after cardiac surgery in children: noninvasive assessment by means of tissue Doppler imaging / Cheung M.M.H. [et al.] // The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. - 2006. - V. 131. - № 3. - P. 625-631.

97. Drury N.E. Myocardial protection in paediatric cardiac surgery: building an evidence-based strategy / Drury N.E. // Annals of the Royal College of Surgeons of England. - 2024. - V. 106. - № 3. - P. 277-282.

98. Early assessment of cardiac troponin I predicts the postoperative cardiac status and clinical course after congenital heart disease surgery / Kojima T. [et al.] // Heart and Vessels. - 2020. - V. 35. - № 3. - P. 417-421.

99. Early postoperative arrhythmias in patients undergoing congenital heart surgery / Ozturk E. [et al.] // Turk Gogus Kalp Damar Cerrahisi Dergisi. - 2021. - V. 29. - № 1. - P. 27-35.

100. Echocardiographic analysis of ventricular geometry and function during repair of congenital septal defects / Hart J.P. [et al.] // The Annals of Thoracic Surgery. - 2004. -V. 77. - № 1. - P. 53-60.

101. Echocardiographic evaluation of ventricular septal defects / Nayak S. [et al.] // Echocardiography (Mount Kisco, N.Y.). - 2020. - V. 37. - № 12. - P. 2185-2193.

102. Echocardiographic scores for biventricular repair risk prediction of congenital heart disease with borderline left ventricle: a review / Cantinotti M. [et al.] // Heart Failure Reviews. - 2023. - V. 28. - № 1. - P. 63-76.

103. Echocardiography in congenital heart disease: usefulness, limits and new techniques / Pacileo G. [et al.] // Journal of Cardiovascular Medicine (Hagerstown, Md.). - 2007. - V. 8. - № 1. - P. 17-22.

104. Elevated Cardiac Troponin in Clinical Scenarios Beyond Obstructive Coronary Artery Disease - PubMed / Sternberg M. [et al.] // Medical science monitor: international medical journal of experimental and clinical research. - № 25. - P. 71157125.

105. ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS): Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT) / N. Galie [et al.] // European Heart Journal. - 2016. - V. 37. - № 1. - P. 67-119.

106. Estimated continuous cardiac output based on pulse wave transit time in critically ill children: a report of two cases / Silva H.M. [et al.] // Critical Care Science. - 2023. -V. 35. - № 1. - P. 107-111.

107. Evaluation of Permanent or Transient Complete Heart Block after Open Heart Surgery for Congenital Heart Disease / Ayyildiz P. [et al.] // Pacing and clinical electrophysiology: PACE. - 2016. - V. 39. - № 2. - P. 160-165.

108. Evolution of left ventricular function in the preterm infant / Hirose A. [et al.] // Journal of the American Society of Echocardiography: Official Publication of the American Society of Echocardiography. - 2015. - V. 28. - № 3. - P. 302-308.

109. Fernandes B.A. Cardiac biomarkers in pediatric heart disease: A state of art review / Fernandes B.A., Maher K.O., Deshpande S.R. // World Journal of Cardiology.

- 2016. - V. 8. - № 12. - P. 719-727.

110. Flanagan R. Ionotropic, Lusitropics, Vasodilators and Vasoconstrictors | SpringerLink / Flanagan R., Carol G.V. // Acta pharmacologica Sinica. - 2013. - V. 34.

- № 1. - P. 39-48.

111. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018) / Thygesen K. [et al.] // Journal of the American College of Cardiology. - 2018. - V. 72. - № 18. -

P. 2231-2264.

112. Garcia-Cruz E. Clinical Characteristics and Outcomes in Adults With Moderate-to-Severe Complexity Congenital Heart Disease Undergoing Palliation or Surgical Repair / Garcia-Cruz E. // CJC pediatric and congenital heart disease. - 2022. - V. 2. -№ 2. - P. 66-73.

113. GBD 2017 Congenital Heart Disease Collaborators. Global, regional, and national burden of congenital heart disease, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017 / GBD 2017 Congenital Heart Disease Collaborators // The Lancet. Child & Adolescent Health. - 2020. - V. 4. - № 3. -

P. 185-200.

114. Guidelines for the echocardiographic assessment of the right heart in adults: a report from the American Society of Echocardiography endorsed by the European Association of Echocardiography, a registered branch of the European Society of Cardiology, and the Canadian Society of Echocardiography / Rudski L.G. [et al.] // Journal of the American Society of Echocardiography: Official Publication of the American Society of Echocardiography. - 2010. - V. 23. - № 7. - P. 685-713.

115. Houyel L. Heart Development and Congenital Structural Heart Defects / Houyel L., Meilhac S.M. // Annual Review of Genomics and Human Genetics. - 2021. - V. 22.

- P. 257-284.

116. Identification of early cardiac dysfunction and heterogeneity after pressure and volume overload in mice by high-frequency echocardiographic strain imaging / Xu R. [et al.] // Frontiers in Cardiovascular Medicine. - 2022. - V. 9. - P. 107-118.

117. Identifying consistent echocardiographic thresholds for risk stratification in pulmonary arterial hypertension / Celestin B.E. [et al.] // Pulmonary circulation. - 2024.

- V. 14. - № 2. - P. 111-119.

118. Impact of percutaneous ventricular septal defect closure on left ventricular remodeling and function / Aal A.A. [et al.] // The Egyptian heart journal: (EHJ): official bulletin of the Egyptian Society of Cardiology. - 2021. - V. 73. - № 1. - P. 86.

119. Impaired echocardiographic left ventricular global longitudinal strain after pediatric cardiac arrest children is associated with mortality / Gardner M.M. [et al.] // Resuscitation. - 2023. - V. 191.

120. Incidence and effect of early postoperative ventricular arrhythmias after congenital heart surgery / Fuchs S.R. [et al.] // Heart Rhythm. - 2019. - V. 16. - № 5. -P. 710-716.

121. Incidence, Risk Factors, and Outcome of Cardiac Arrhythmia Postcardiac Surgery in Children / Jain A. [et al.] // Heart Views: The Official Journal of the Gulf Heart Association. - 2019. - V. 20. - № 2. - P. 47-52.

122. Intraoperative arrhythmias in children with congenital heart disease: transient, innocent events? / Houck C.A. [et al.] // Europace: European Pacing, Arrhythmias, and Cardiac Electrophysiology: Journal of the Working Groups on Cardiac Pacing, Arrhythmias, and Cardiac Cellular Electrophysiology of the European Society of Cardiology. - V. 20. - № 7. - P. 115-123.

123. Intraoperative techniques to assess cardiac function-feasiblity of strain rate imaging in the perioperative period in children / Pauliks L.B. [et al.] // ASAIO journal (American Society for Artificial Internal Organs: 1992). - 2008. - V. 54. - № 5. -

P. 454-457.

124. Investigation of myocardial protection during pediatric CPB: Practical experience in 100 Chinese hospitals / Zhang P. [et al.] // Perfusion. - 2022. - V. 37. - № 1. - P. 513.

125. Klaeboe L.G. Echocardiographic assessment of left ventricular systolic function / Klaeboe L.G., T. Edvardsen // Journal of Echocardiography. - 2019. - V. 17. - № 1. -P. 10-16.

126. Kozik D.J. Characterizing the inflammatory response to cardiopulmonary bypass in children / Kozik D.J., Tweddell J.S. // The Annals of Thoracic Surgery. - 2006. -

V. 81. - № 6. - P. S2347-2354.

127. Labus J. Role of Echocardiography for the Perioperative Assessment of the Right Ventricle / Labus J., Christopher U. // Cardiovascular Anesthesia. - 2021. - № 11. -

P. 306-317.

128. Left Ventricular Function Assessment of Patients with Postoperative Ventricular Septal Defect Closure by Longitudinal Strain on Two-Dimensional Echocardiography 1 Year after Surgery / Ashish B. [et al.] // Journal of The Indian Academy of Echocardiography & Cardiovascular Imaging. - 2021. - V. 2. - № 5. - P. 139-143.

129. Left ventricular systolic dysfunction potentially contributes to the symptoms in heart failure with preserved ejection fraction / Guan Z. [et al.] // Echocardiography (Mount Kisco, N.Y.). - 2019. - V. 36. - № 10. - P. 1825-1833.

130. Longitudinal strain and strain rate in patients with hemodynamically significant ventricular septal defects / Penk J. [et al.] // World Journal for Pediatric & Congenital Heart Surgery. - 2014. - V. 5. - № 2. - P. 216-218.

131. Long-term follow-up after ventricular septal defect repair in children: cardiac autonomic control, cardiac function and exercise capacity / Nederend I. [et al.] // European Journal of Cardio-Thoracic Surgery: Official Journal of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery. - 2018. - V. 53. - № 5. - P. 1082-1088.

132. Long-Term Outcomes of Surgical Repair for Ventricular Septal Defect in Adults / Lim J.H. [et al.] // Pediatric Cardiology. - 2022. - V. 43. - № 6. - P. 1277-1285.

133. Madry W. Critical appraisal of MAPSE and TAPSE usefulness in the postoperative assessment of ventricular contractile function after congenital heart defect surgery in infants / Madry W., M.A. Karolczak, M. Myszkowski // Journal of Ultrasonography. - 2019. - V. 19. - № 76. - P. 9-16.

134. Magnesium Lowers the Incidence of Postoperative Junctional Ectopic Tachycardia in Congenital Heart Surgical Patients: Is There a Relationship to Surgical Procedure Complexity? / He D. [et al.] // Pediatric Cardiology. - 2015. - V. 36. - № 6. - P. 1179-1185.

135. Mah K., Mertens L. Echocardiographic Assessment of Right Ventricular Function in Pediatric Heart Disease: A Practical Clinical Approach / Mah K., Mertens L. // CJC Pediatric and Congenital Heart Disease. - 2022. - V. 1. - № 5. - P. 136-157.

136. Markers of myocardial damage in children of the first year of life with congenital heart disease in the early period after surgery with cardioplegic anoxia / Kozar E. F. [et al.] // Bulletin of Experimental Biology and Medicine. - 2015. - V. 158. - № 4. -

P. 421-424.

137. Mawad W. The continuing challenge of evaluating diastolic function by echocardiography in children: developing concepts and newer modalities / Mawad W., Friedberg M.K. // Current opinion in cardiology. - 2017. - V. 32. - № 1. - P. 93-100.

138. Menahem S. Left ventricular dysfunction in the newborn / Menahem S., Sehgal A. // Translational Pediatrics. - 2023. - V. 12. - № 5. - P. 794-799.

139. Mertens L.L. What is wrong with the right ventricle after surgical closure of a ventricular septal defect? / Mertens L.L. // European Heart Journal. Cardiovascular Imaging. - 2015. - V. 16. - № 5. - P. 473-474.

140. Microplegia in paediatric hearts / Münch F. [et al.] // Perfusion. - 2023. - V. 38. -№ 8. - P. 1560-1564.

141. Minette M.S. Ventricular septal defects / Minette M.S., Sahn D.J. // Circulation. -2006. - V. 114. - № 20. - P. 2190-2197.

142. Mortality and complications in 3495 children with isolated ventricular septal defects / Jortveit J. [et al.] // Archives of Disease in Childhood. - 2016. - V. 101. - № 9. - P. 808-813.

143. Myocardial Ischemia in Congenital Heart Disease: A Review / Carmona F. M. [et al.] // Ischemic Heart Disease. - 2013. - P. 15-39.

144. Najlaa A. Left Ventricular Strain in Neonates using 2-dimensional speckle tracking: Normal range and relation with bi-plan Ejection fraction / Najlaa A. // Echocardiography. - 2022. - V. 39. - № 8. - P. 1074-1081.

145. Noninvasive evaluation of pulmonary hypertension by a pulsed Doppler technique / Kitabatake A. [et al.] // Circulation. - 1983. - V. 68. - № 2. - P. 302-309.

146. Normal ranges of right ventricular systolic and diastolic strain measures in children: a systematic review and meta-analysis / Levy P.T. [et al.] // Journal of the American Society of Echocardiography: Official Publication of the American Society of Echocardiography. - 2014. - V. 27. - № 5. - P. 549-560.

147. Novel Techniques in Imaging Congenital Heart Disease: JACC Scientific Statement / Sachdeva R. [et al.] // Journal of the American College of Cardiology. -2024. - V. 83. - № 1. - P. 63-81.

148. Pediatric cardioplegia strategy results in enhanced calcium metabolism and lower serum troponin T / O'Brien J.D. [et al.] // The Annals of Thoracic Surgery. - 2009. -V. 87. - № 5. - P. 1517-1523.

149. Pediatric Diastolic Heart Failure: Clinical Features Description of 421 Cases / Pan B. [et al.] // Frontiers in Pediatrics. - 2022. - V. 10. - P. 846-852.

150. Pediatric nomograms for left ventricle biplane 2D volumes in healthy Caucasian children / Cantinotti M. [et al.] // Echocardiography (Mount Kisco, N.Y.). - 2020. -V. 37. - № 6. -P. 971-975.

151. Pediatric Normal Values and Z-Score Equations for Left and Right Ventricular Strain by Two-Dimensional Speckle-Tracking Echocardiography Derived from a Large Cohort of Healthy Children / Romanowicz J. [et al.] // Journal of the American Society of Echocardiography : official publication of the American Society of Echocardiography. - 2023. - V. 36. - № 3. - P. 310-323.

152. Penny D.J. Ventricular septal defect / Penny D.J., Vick G.W. // Lancet (London, England). - 2011. - V. 377. - № 9771. - P. 1103-1112.

153. Postoperative assessment of left ventricular function by two-dimensional strain (speckle tracking) after paediatric cardiac surgery / Perdreau E. [et al.] // Archives of Cardiovascular Diseases. - 2016. - V. 109. - № 11. - P. 599-606.

154. Postoperative Cardiac Arrhythmias in Pediatric and Neonatal Patients with Congenital Heart Disease-A Narrative Review / Ganea G. [et al.] // Life (Basel, Switzerland). - 2023. - V. 13. - № 12. - P. 2278.

155. Postoperative evaluation of left ventricular global strain using cardiac computed tomography in pediatric patients with congenital heart disease: A comparison with echocardiography / Xie W.H. [et al.] // European Journal of Radiology. - 2021. -

V. 142. - P. 109-115.

156. Postoperative Recovery of Left Ventricular Function following Repair of Large Ventricular Septal Defects in Infants / Adamson G.T. [et al.] // Journal of the American Society of Echocardiography: Official Publication of the American Society of Echocardiography. - 2020. - V. 33. - № 3. - P. 368-377.

157. Post-operative Right Ventricular Failure After Cardiac Surgery: A Cohort Study / Levy D. [et al.] // Frontiers in Cardiovascular Medicine. - 2021. - V. 8. - P. 667-671.

158. Postoperative Right Ventricular Failure in Cardiac Surgery / Estrada V.H.N. [et al.] // Cardiology Research. - 2016. - V. 7. - № 6. - P. 185-195.

159. Postoperative Serum Troponin Trends in Infants Undergoing Cardiac Surgery / Su J.A. [et al.] // Seminars in thoracic and cardiovascular surgery. - V. 31. - № 2. -P. 244-251.

160. Potter E. Assessment of Left Ventricular Function by Echocardiography: The Case for Routinely Adding Global Longitudinal Strain to Ejection Fraction / Potter E., Marwick T. // JACC. Cardiovascular imaging. - 2018. - V. 11. - № 2 Pt 1. - P. 260274.

161. Practical approach to diastolic dysfunction in light of the new guidelines and clinical applications in the operating room and in the intensive care / Sanfilippo F. [et al.] // Annals of Intensive Care. - 2018. - V. 8. - № 1. - P. 100.

162. Predictive value of NT-proBNP and hs-TnT for outcomes after pediatric congenital cardiac surgery / Shen H. [et al.] // International Journal of Surgery (London, England). - 2024. - V. 110. - № 6. - P. 3365-3372

163. Qasim A. Correlation of Cardiopulmonary Bypasses and Cardiac Troponin I in Predicting Post-Op Arrhythmia / Qasim A. // Pakistan Journal of Medical & Health Sciences. - 2023. - V. 17. - № 2. - P. 750-752.

164. Rao P. S. Recent advances in managing septal defects: ventricular septal defects and atrioventricular septal defects / Rao P. S., Harris A.D. // F1000Research. - 2018. -V. 7. - P. 498.

165. Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging / Lang R.M. [et al.] // Journal of the American Society of Echocardiography: Official Publication of the American Society of Echocardiography. - 2015. - V. 28. - № 1. - P. 1-39.

166. Recommendations for quantification methods during the performance of a pediatric echocardiogram: a report from the Pediatric Measurements Writing Group of the American Society of Echocardiography Pediatric and Congenital Heart Disease Council / Lopez L. [et al.] // Journal of the American Society of Echocardiography: Official Publication of the American Society of Echocardiography. - 2010. - V. 23. -№ 5. - P. 465-495.

167. Reddy S. Left ventricular mechanical synchrony and global systolic function in pediatric patients late after ventricular septal defect patch closure: a three-dimensional echocardiographic study / Reddy S., W. Du, M.V. Zilberman // Congenital Heart Disease. - 2009. - V. 4. - № 6. - P. 454-458.

168. Reference Ranges of Left Ventricular Strain Measures by Two-Dimensional Speckle-Tracking Echocardiography in Children: A Systematic Review and Meta-Analysis / Levy P.T. [et al.] // Journal of the American Society of Echocardiography: Official Publication of the American Society of Echocardiography. - 2016. - V. 29. -№ 3. - P. 209-225.

169. Regional functional depression immediately after ventricular septal defect closure / Quinn T.A. [et al.] // Journal of the American Society of Echocardiography: Official Publication of the American Society of Echocardiography. - 2004. - V. 17. - № 10. -P. 1066-1072.

170. Release of cardiac troponin I from viable cardiomyocytes is mediated by integrin stimulation / Hessel M.H. [et al.] // Pflugers Archiv: European journal of physiology. -2008. - V. 455. - № 6. - P. 979-986.

171. Right ventricular function in infants, children and adolescents: reference values of the tricuspid annular plane systolic excursion (TAPSE) in 640 healthy patients and calculation of z score values / Koestenberger M. [et al.] // Journal of the American Society of Echocardiography: Official Publication of the American Society of Echocardiography. - 2009. - V. 22. - № 6. - P. 715-719.

172. Risk factors, resource use, and cost of postoperative low cardiac output syndrome / Duncan A.E. [et al.] // The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. - 2022. -V. 163. - № 5. - P. 1890-1898.

173. Ross R.D. The Ross classification for heart failure in children after 25 years: a review and an age-stratified revision / Ross R.D. // Pediatric Cardiology. - 2012. -V. 33. - № 8. - P. 1295-1300.

174. Shekerdemian L. Perioperative manipulation of the circulation in children with congenital heart disease / Shekerdemian L. // Heart. - 2009. - V. 95. - № 15. - P. 12861296.

175. Singh Y. Echocardiographic Evaluation of Hemodynamics in Neonates and Children / Singh Y. // Frontiers in Pediatrics. - 2017. - V. 5. - P. 201.

176. Structural and functional alterations of the right ventricle are common in adults operated for ventricular septal defect as toddlers / Heiberg J. [et al.] // European Heart Journal. Cardiovascular Imaging. - 2015. - V. 16. - № 5. - P. 483-489.

177. Surgical Management for Complete Atrioventricular Septal Defects: A Systematic Review and Meta-Analysis / Wu Y. [et al.] // Pediatric cardiology. - 2020. -V. 41. - № 7. - P. 1445-1457.

178. Survival of patients with congenital ventricular septal defect / Eckerstrom F. [et al.] // European Heart Journal. - 2023. - V. 44. - № 1. - P. 54-61.

179. The Association Between Cardiac Biomarker NT-proBNP and 30-Day Readmission or Mortality After Pediatric Congenital Heart Surgery / Parker D.M. [et al.] // World Journal for Pediatric & Congenital Heart Surgery. - 2019. - V. 10. - № 4. - p. 446-453.

180. The Early «Unnatural» History Following Surgical Repair of Ventricular Septal Defects / Chikkabyrappa S.M. [et al.] // Kansas Journal of Medicine. - 2019. - V. 12. -№ 4. - P. 121-124.

181. The International Society for Heart and Lung Transplantation Guidelines for the management of pediatric heart failure: Executive summary. [Corrected] / Kirk R. [et al.] // The Journal of Heart and Lung Transplantation: The Official Publication of the International Society for Heart Transplantation. - 2014. - V. 33. - № 9. - P. 888-909.

182. The Natural and Unnatural History of Ventricular Septal Defects Presenting in Infancy: An Echocardiography-Based Review / Cox K. [et al.] // Journal of the American Society of Echocardiography: Official Publication of the American Society of Echocardiography. - 2020. - V. 33. - № 6. - P. 763-770.

183. The Right Heart in Congenital Heart Disease, Mechanisms and Recent Advances / Guihaire J. [et al.] // Journal of Clinical & Experimental Cardiology. - 2012. - V. 8. -№ 10. - P. 1-11.

184. The right ventricle in cardiac surgery, a perioperative perspective: II. Pathophysiology, clinical importance, and management / Haddad F. [et al.] // Anesthesia and Analgesia. - 2009. - V. 108. - № 2. - P. 422-433.

185. The unnatural history of the ventricular septal defect: outcome up to 40 years after surgical closure / Menting M.E. [et al.] // Journal of the American College of Cardiology. - 2015. - V. 65. - № 18. - P. 1941-1951.

186. The Ventricular-Arterial Coupling: From Basic Pathophysiology to Clinical Application in the Echocardiography Laboratory / Antonini-Canterin F. [et al.] // Journal of Cardiovascular Echography. - 2013. - V. 23. - № 4. - P. 91-95.

187. Timing in resolution of left heart dilation according to the degree of mitral regurgitation in children with ventricular septal defect after surgical closure / Cho H.J. [et al.] // Jornal De Pediatria. - 2014. - V. 90. - № 1. - P. 71-77.

188. Tissot C. Echocardiographic Evaluation of Ventricular Function-For the Neonatologist and Pediatric Intensivist / Tissot C., Y. Singh, N. Sekarski // Frontiers in Pediatrics. - 2018. - V. 6. - P. 79.

189. Tissue Doppler imaging following paediatric cardiac surgery: early patterns of change and relationship to outcome / Vassalos A. [et al.] // Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. - 2009. - V. 9. - № 2. - P. 173-177.

190. Two-dimensional right ventricular strain by speckle tracking for assessment of longitudinal right ventricular function after paediatric congenital heart disease surgery / Karsenty C. [et al.] // Archives of Cardiovascular Diseases. - 2017. - V. 110. - № 3. -P. 157-166.

191. Understanding parents' decision-making on participation in clinical trials in children's heart surgery: a qualitative study / Drury N.E. [et al.] // BMJ open. - 2021. -V. 11. - № 2. - P. 896-902.

192. Valve patch technique for repair of ventricular septal defect: long-term results / Afrasiabirad A. [et al.] // Asian Cardiovascular & Thoracic Annals. - 2021. - V. 29. -№ 3. - P. 161-164.

193. Vasoactive-inotropic score is associated with outcome after infant cardiac surgery: an analysis from the Pediatric Cardiac Critical Care Consortium and Virtual PICU System Registries / Gaies M.G. [et al.] // Pediatric Critical Care Medicine: A Journal of the Society of Critical Care Medicine and the World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies. - 2014. - V. 15. - № 6. - P. 529-537.

194. Ventricular arrhythmias after correction of ventricular septal defects: importance of surgical approach / Houyel L. [et al.] // Journal of the American College of Cardiology. - 1990. - V. 16. - № 5. - P. 1224-1228.

195. Ventricular septal defect: diagnosis and treatments in the neonates: a systematic review / Adan A. [et al.] // Cardiology in the Young. - 2021. - V. 31. - № 5. - P. 756761.

196. Ventricular septal dysfunction after surgical closure of multiple ventricular septal defects / Matsuhisa H. [et al.] // The Annals of Thoracic Surgery. - 2013. - V. 96. -

№ 3. - P. 891-897.

197. Ventricular-Arterial Coupling in Children and Infants With Congenital Heart Disease After Cardiopulmonary Bypass Surgery: Observational Study / Marinari E. [et al.] // Pediatric Critical Care Medicine: A Journal of the Society of Critical Care Medicine and the World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies. -2019. - V. 20. - № 8. - P. 753-758.

198. What is Left Ventricular Strain in Healthy Neonates? A Systematic Review and Meta-analysis / Khan U. [et al.] // Pediatric Cardiology. - 2020. - V. 41. - № 1. - P. 111.

199. When is the Ideal Time to Calculate the Vasoactive Inotropic Score as a Predictor of Mortality and Morbidity in Cardiac Surgery? A Retrospective Study / Keles B.O. [et al.] // Annals of Cardiac Anaesthesia. - 2024. - V. 27. - № 1. - P. 37-42.

200. Whole blood transcriptomics reveals granulocyte colony-stimulating factor as a mediator of cardiopulmonary bypass-induced systemic inflammatory response syndrome / Martin K.R. [et al.] // Clinical & Translational Immunology. - 2024. -

V. 13. - № 2. - P. 1490.

201. De Backer D. The medical treatment of cardiogenic shock: cardiovascular drugs / De Backer D., J. Arias Ortiz, B. Levy // Current Opinion in Critical Care. - 2021. -

V. 27. - № 4. - P. 426-432.

202. Left Ventricular Dysfunction Following Repair of Ventricular Septal Defects in Infants / E. Faraji [et al.] // Pediatric Cardiology. - 2024.

203. Left Ventricular Systolic Impairment after Pediatric Cardiac Surgery Assessed by STE Analysis / M. Cantinotti [et al.] // Healthcare (Basel, Switzerland). - 2021. - V. 9. - № 10. - P. 1338.

204. Mavroudis C. Pediatric Cardiac Surgery / Mavroudis C., Backer C. L. - 5th Edition. - Wiley, 2023. - 1108 p.

205. Risk factors of postoperative low cardiac output syndrome in children with congenital heart disease: A systematic review and meta-analysis / Wang P. [et al.] // Frontiers in Pediatrics. - 2023. - V. 10.

206. Rudolph A.M. Congenital Diseases of the Heart: Clinical-Physiological Considerations / Rudolph A.M. - 3rd Edition. - Wiley, 2009. - 548 p.

207. Singh Y. Echocardiographic Evaluation of Hemodynamics in Neonates and Children / Y. Singh // Frontiers in Pediatrics. - 2017. - V. 5. - P. 201.