Церебральная гемодинамика и состояние вещества головного мозга при ангиохирургических операциях на внутренних сонных артериях (клинико-инструментальное исследование) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.11, кандидат медицинских наук Медведев, Роман Борисович

• Медведев, Роман Борисович
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Медведев, Роман Борисович

Список сокращений

Введение

Глава I. Состояние кровотока и структурные особенности головного мозга на этапах хирургического и эндоваскулярного вмешательств стеноокклюзирующих поражений внутренних сонных артерий

Глава П. Общая характеристика больных и методов исследования

2.1. Клиническая характеристика больных

2.2. Методы исследования

2.2.1. Неврологическое обследование больных

2.2.2. Лабораторное исследование

2.2.3. Ультразвуковое исследование

2.2.3.1. Цветовое дуплексное сканирование сонных артерий

2.2.3.2. Транскраниальное дуплексное сканирование средней мозговой и глазной артерий

2.2.3.3. Цветовое дуплексное сканирование брюшной аорты и ее ветвей

2.2.3.4. Цветовое дуплексное сканирование артерий нижних конечностей

2.2.3.5. Интраоперационное мониторирование кровотока в глазной/средней мозговой артериях во время каротидной эндартерэктомии

2.2.3.6. Интраоперационное мониторирование кровотока в средней мозговой артерии во время каротидной ангиопластики со стентированием

2.2.4. Лучевые методы исследования

2.2.4.1. Ангиопластика со стентированием

2.2.4.2. Магнитно-резонансная томография головного мозга

2.2.5. Морфологическое исследование атеросклеротических бляшек

2.2.6. Статистическая обработка данных

Глава Ш. Результаты исследования пациентов во время каротидной эндартерэктомии

3.1 Результаты неврологического обследования на дооперационном этапе

3.2 Результаты ультразвукового исследования аорты и ее ветвей на дооперационном этапе

3.2.1. Цветовое дуплексное сканирование сонных артерий

3.2.2. Транскраниальное и трансорбитальное сканирование артерий виллизиева круга

3.2.3. Цветовое дуплексное сканирование брюшной аорты и ее ветвей

3.3 Результаты клинико-инструментального исследования на интраоперационном этапе

3.3.1. Сопоставление данных цветового дуплексного сканирования с интраоперационными результатами в оценке степени стеноза внутренней сонной артерии на стороне хирургического вмешательства

3.3.2. Гемодинамическая и эмболическая ситуация во время интраоперационного мониторирования кровотока в глазной/средней мозговой артериях

3.3.3. Прогностическая значимость интраоперационного мониторирования кровотока в глазной и средней мозговой артериях в развитии и уточнении генеза периоперационного инсульта

3.4 Верификация данных интраоперационного мониторирования кровотока результатами неврологического обследования и диффузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографией головного мозга в ближайшем послеоперационном периоде

3.5 Сопоставление структурных особенностей атеросклеротических бляшек по данным ультразвукового и морфологического исследований

3.5.1. Сопоставление качественной ультразвуковой характеристики атеросклеротических бляшек с результатами морфологического исследования

3.5.2. Сопоставление количественной характеристики атеросклеротических бляшек с результатами морфологического исследования

Глава IV. Результаты исследования пациентов во время каротидной ангиопластики со стентированием внутренней сонной артерии 90 4.1. Результаты неврологического обследования на дооперационном этапе 90 4.2 Результаты ультразвукового исследования аорты и ее ветвей на дооперационном этапе

4.2.1. Цветовое дуплексное сканирование сонных артерий

4.2.2. Транскраниальное дуплексное сканирование артерий виллизиева круга

4.2.3. Цветовое дуплексное сканирование брюшной аорты и ее ветвей

4.3. Результаты клинико-инструментального исследования на интраоперационном этапе

4.3.1. Сопоставление результатов рентгеноконтрастной ангиографии и цветового дуплексного сканирования в оценке состояния внутренней сонной артерии на стороне предстоящего вмешательства

4.3.2. Интраоперационное мониторирование кровотока в средней мозговой артерии по данным транскраниального дуплексного сканирования

4.3.2.1. Гемодинамическая ситуация

4.3.2.2. Микроэмболическая ситуация

4.3.2.3. Прогностическая значимость интраоперационного мониторирования кровотока в средней мозговой артерии в развитии и уточнении генеза острых очагов ишемии головного мозга 105 4.4. Верификация данных интраоперационного мониторирования кровотока результатами неврологического обследования и диффузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографией головного мозга в ближайшем послеоперационном периоде 106 Заключение 123 Выводы 138 Практические рекомендации 140 Список литературы

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АСБ - атеросклеротическая бляшка

АД — артериальное давление

АГ - артериальная гипертония

Б А — брюшная аорта

ВСА — внутренняя сонная артерия

ВБА — верхняя брыжеечная артерия

ВК - виллизиев круг

ВШ - внутрипросветное шунтирование

ВМЭС - воздушные микроэмболические сигналы

ГА - глазная артерия

ДСА - дигитальная субтракционная ангиография

ДВ-МРТ - диффузионная магнитно-резонансная томография

ЗМА — задняя мозговая артерия

ИПС - индекс периферического сопротивления

КАС - каротидная ангиопластика со стентированием

КТА — компьютерно - томографическая ангиография

КЭЭ — каротидная эндартерэктомия

КК - коллатеральное кровообращение

JICK - линейная скорость кровотока

МРА — магнитно-резонансная ангиография

МЭС — микроэмболические сигналы

НМК - нарушение мозгового кровообращения

ОСА - общая сонная артерия

ООИ — острые очаги ишемии

ПМА - передняя мозговая артерия

ПСС - пиковая систолическая скорость

ПА - почечные артерии

СДСЧ — спектр допплеровского сдвига частот СМА - средняя мозговая артерия

ССК - систолическая скорость кровотока

ТКДС — транскраниальное дуплексное сканирование

ТКД - транскраниальная допплерография

ФР — факторы риска

ЦЦС - цветовое дуплексное сканирование

ЦДК — цветовое допплеровское картирование

ЦВ — церебральный вазоспазм

ЧС - чревный ствол

ЧСС - частота сердечных сокращений

Эхо-КГ - эхо-кардиография

GE - General Electric

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Церебральная гемодинамика и состояние вещества головного мозга при ангиохирургических операциях на внутренних сонных артериях (клинико-инструментальное исследование)»

Актуальность проблемы

Атеросклеротическое поражение сонных артерий — одна из наиболее частых причин развития ишемических нарушений мозгового кровообращения (НМК). Согласно современным представлениям, операции по восстановлению кровотока в внутренних сонных артериях (В CA) -каротидная эндартерэктомия и ангиопластика со стентированием, являются надежным способом лечения и профилактики ишемического инсульта у больных с их стеноокклюзирующим поражением (Бокерия JI.A., Гудкова Р.Г., 2008). Учитывая это, в Российской Федерации наблюдается четкая положительная динамика роста открытых и рентгенэндоваскулярных вмешательств. Так, в 2007 году проведено 7936 операций на артериях, питающих головной мозг, что на 9,8% больше, чем в 2006 году (Бокерия JI.A., Гудкова Р.Г., 2008). Рентгенэндоваскулярное лечение стенозирующих поражений сонных артерий в 2008 году возросло до 1026, частота выполнения стентирования внутренней сонной артерии составила 91,7%, что в целом соответствуют мировым показателям (Бокерия JI.A., Алекян Б.Г., 2009).

На сегодняшний день неоспоримы преимущества цветового дуплексного сканирования при отборе пациентов со стеноокклюзирующими поражениями сонных артерий на хирургическое лечение (Покровский A.B., 2003, Кунцевич Г.И., 2006).

Однако, успешность терапевтических и хирургических мероприятий зависит в том числе и от частоты сочетанных поражений других сосудистых систем. При длительности сосудистого анамнеза до 1 года соотношение больных с изолированным поражением ветвей дуги аорты и с сочетанной патологией других сосудистых регионов (почечных, коронарных, подвздошно-бедренных артерий) составляет 5:1, в то время как уже к 5-му 8 году оно составляет 1:4, что свидетельствует о системном прогрессирующем характере атеросклеротического поражения и необходимости применения современных методов обследования всего артериального русла у рассматриваемой категории больных (Austen W.G. et al., 1965).

В настоящее время в литературе мы не встретили работ, в которых этот вопрос был бы освещен в аспекте частоты, степени и распространенности атеросклеротического поражения ветвей аорты у больных со стеноокклюзирующим поражением внутренней сонной артерии.

Другой важной составляющей успешного лечения является предотвращение возможных поражений мозга во время проведения операций на внутренних сонных артериях.

Проведение подобных операций сопряжено с риском развития интраоперационных нарушений мозгового кровообращения в связи с пережатием общей сонной артерии и ее ветвей, артерио-артериальной эмболией в артерии мозга. Согласно данным рандомизированного исследования CREST, частота периоперационных осложнений в группе каротидной ангиопластики со стентированием (КАС) и каротидной эндартерэктомии (КЭЭ) составила 5,2% и 4,5% соответственно, из них доля инсульта - 4,1% в сравнении с 2,3% (Brott T.G. et. al., 2010).

В связи с этим интраоперационное мониторирование кровотока в артериях виллизиева круга при всех видах хирургических вмешательств на сонных артериях имеет большое практическое значение (Кунцевич Г.И., 1992).

Однако ряд важных как теоретическом, так и практическом отношениях параметров - в частности, количественные характеристики кровотока в глазной артерии (ГА) во время КЭЭ, в современной литературе отсутствуют.

Чрезвычайно актуален вопрос о взаимосвязи интраоперационных изменений церебральной гемодинамики с изменениями в веществе мозга (по результатам диффузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии 9

ДВ-МРТ), выполненной в первые сутки после операции), особенно в аспекте прогностической значимости ультразвукового исследования в развитии острых очагов ишемии (ООИ) в головном мозге и связанных с ними неврологических расстройств.

Эти обстоятельства определили актуальность поставленной цели и задач нашего исследования.

Цель исследования

Изучить гемодинамическую и эмболическую ситуации в системе сонных артерий во время каротидной эндартерэктомии и ангиопластики со стентированием.

Задачи исследования

1. Оценить неврологическую симптоматику и ультразвуковые характеристики атероскл еретического поражения ВС А и сопоставить полученные данные с результатами рентгеноконтрастной ангиографии и интраоперационного исследований.

2. Изучить частоту, степень и распространенность атеросклеротического поражения брюшного отдела аорты, ее ветвей и артерий нижних конечностей на основании клинических данных и результатов цветового дуплексного сканирования у пациентов со стеноокюпозирующими изменениями ВСА.

3. Проанализировать взаимоотношения неврологического статуса, данных интраоперационного мониторирования кровотока в глазной/средней мозговой артериях и результатов диффузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии головного мозга на этапах каротидной эндартерэктомии.

4. Проанализировать взаимосвязь неврологического статуса, данных интраоперационного мониторирования кровотока в средней мозговой артерии и результатов диффузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии головного мозга на этапах ангиопластики со стентированием внутренней сонной артерии.

5. Охарактеризовать структурные особенности атеросклеротической бляшки на основании результатов качественной и количественной оценки ультразвукового исследования и морфологических данных.

Научная новизна

На основании сопоставления особенностей клинического течения, данных ультразвукового и МР- томографического исследований (в режиме ДВ-МРТ) существенно детализированы представления о церебральной гемодинамике и механизмах развития периоперационного инсульта на этапах КЭЭ и ангиопластики со стентированием ВСА. Установлено, что ишемические НМК на стороне вмешательства обусловлены в основном гемодинамическим (вазоспазм) или атеротромботическим (артерио-артериальная эмболия) факторами и развиваются в 2,9% и 6,2% после КЭЭ и ангиопластики со стентированием соответственно. ,

Обнаружен факт развития клинически «немых» очагов ишемии головного мозга при операциях на ВСА - в 18% случаев при КЭЭ и в 34% при КАС.

Впервые на основании интраоперационного мониторирования показателей кровотока в ГА проведена оценка изменений гемодинамики и развития микроэмболических событий при проведении КЭЭ.

У пациентов со стеноокклюзирующими поражениями сонных артерий, являющихся претендентами на КЭЭ и ангиопластику со стентированием ВСА, проведен анализ клинико-ультразвуковых данных о частоте, степени и распространенности поражения аорты и ее ветвей, артерий нижних конечностей.

Доказана возможность количественной оценки неоднородного состава АСБ на основании изучения акустических характеристик ультразвукового сигнала.

Практическая значимость работы

Первичная оценка степени стеноза и структуры атеросклеротической бляшки в сонных артериях способствует персонификации лечения с выбором вида хирургического лечения.

Интраоперационное ультразвуковое мониторирование кровотока в каротидной системе во время операций на сонных артериях необходимо для прогнозирования и, в случае возникновения, уточнения генеза острых очагов ишемии в головном мозге.

Клинико-ультразвуковое наблюдение за состоянием аорты и ее ветвей у больных, перенесших открытые и эндоваскулярные вмешательства на сонных артериях, выявляет прогрессирование стеноокклюзирующего процесса и обосновывает необходимость индивидуализированных диагностических и профилактических мероприятий.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Интраоперационный ультразвуковой динамический контроль за состоянием кровотока в системе сонных артерий позволяет получить информацию о:

- взаимосвязи интраоперационных событий во время КЭЭ, ангиопластики со стентированием и гемодинамической, микроэмболической ситуации в артериях мозга;

- возможности развития острых очагов ишемии в головном мозге;

- генезе периоперационных очаговых неврологических нарушений.

2. Сопоставление данных клинического обследования и результатов ультразвукового исследования аорты и ее ветвей позволяет уточнить частоту, степень и распространенность атеросклеротического поражения артериального русла у больных со стеноокклюзирующим поражением внутренней сонной артерии.

3. Количественная оценка степени неоднородности атеросклеротической бляшки с использованием методики интенсивности акустических

12 характеристик ультразвукового сигнала — новый метод, способствующий получению дополнительной информации о структурных характеристиках бляшки.

Заключение диссертации по теме «Нервные болезни», Медведев, Роман Борисович

выводы

1. Периоперационный период каротидной б эндартерэктомии и ангиопластики со стентированием ВСА сопровождается возникновением острых очагов ишемии головного мозга в 21% и 40,6% случаев. Из них у 2,9% и 6,2% пациентов соответственно развиваются НМК по гемодинамическому (вазоспазм) или атеротромботическому (артерио-артериальная эмболия) механизмам. В 18% наблюдений у пациентов группы КЭЭ и в 34% случаев группы КАС острые очаги ишемии имеют клинически асимптомное течение.

2. Острые очаги ишемии во всех наблюдениях локализуются в бассейне кровоснабжения СМА у пациентов группы КЭЭ и в большинстве случаев у пациентов группы КАС, преимущественно в корковом веществе. Выявлена прямая корреляционная зависимость между размером, количеством инфарктов в головном мозге и неврологической симптоматикой.

3. Интраоперационное мониторирование кровотока в СМА во время КЭЭ и КАС позволяет предположить развитие ООИ головного мозга в 20% и 30% случаев соответственно. Прогностическая ценность положительного результата в выявлении ООИ составляет 95%.

4. Интраоперационное мониторирование кровотока в глазной/средней мозговой артериях во время КЭЭ определяет необходимость установки временного внутрипросветного шунтирования в 31% наблюдений. Мониторирование кровотока в глазной артерии информативно в оценке гемодинамической ситуации в 95% случаев. Прогностическая значимость метода в определении микроэмболических событий составляет лишь 25%.

5. Количественная оценка степени неоднородности АСБ свидетельствует о различном уровне интенсивности акустических характеристик ультразвукового сигнала от зон атероматоза, фиброза и кальциноза и находятся в диапазоне 1-5 дБ; 22-31 дБ; 42—45 дБ соответственно.

6. У всех больных со стеноокклюзирующим поражением ВСА выявляются ультразвуковые признаки атеросклеротического поражения брюшной аорты и в 58% наблюдений - артерий нижних конечностей. При этом лишь в незначительном количестве наблюдений (12%) имеют клинические признаки ишемии артерий нижних конечностей. Системный характер атеросклеротического процесса диктует необходимость проведения индивидуализированных диагностических и профилактических мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Во время выполнения ангиохирургического лечения стеноза внутренней сонной артерии необходимо осуществлять интраоперационное мониторирование кровотока для динамического контроля за гемодинамической и эмболической ситуацией в системе сонных артерий.

2. При ангиохирургических вмешательствах на сонных артериях показано проведение комплексного динамического контроля за состоянием кровотока, структур головного мозга и неврологическим состоянием пациентов.

3. Учитывая высокую частоту сочетанных атеросклеротических поражений аорты и ее ветвей необходимо тщательное ультразвуковое обследование всего артериального русла для выявления структурных изменений на ранней, доклинической стадий заболевания.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Медведев, Роман Борисович, 2011 год

1. Абузайд Салех М.А. Нейрохирургические аспекты эмбологенных атеросклеротических бляшек в сонных артериях. // Дисс. канд. мед. наук. — М., 2005.

2. Ануфриев П.Л. Структура атеросклеротических бляшек синуса внутренних сонных артерий и их ультразвуковая характеристика (по материалам исследования биоптатов полученных при каротидной эндартерэктомии). // Дисс. канд. мед. наук. — М., 2006.

3. Белоярцев Д.Ф. Результаты хирургического лечении проксимальных поражений ветвей дуги аорты при атеросклерозе. // Дисс. докт. мед. наук. -М.,1999.

4. Бузунд Р. Хирургическое лечение стенозов сонных' артерий. Актуальные проблемы сердечно-сосудистой хирургии. // Тез. докл. Междунар. конф. Архангельск, 1996. — С.8-9.

5. Белецкий В.Ю. Анализ атеросклеротических поражений сонных артерий у больных с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения на основании ультразвуковой денситометрии. // Дисс. канд. мед. наук. -М., 1999.

6. Бурцева Е.А. Оценка гемодинамики и структуры атеросклеротической бляшки у больных с окклюзирующими поражениями внутренней сонной артерии по данным комплексного ультразвукового исследования. // Дисс. канд. мед. наук. М., 2002.

7. Верещагин Н.В., Борисенко В.В., Власенко А.Г. Мозговое кровообращение. Современные методы исследования в клинической неврологии. // М.,1993.

8. Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии. // — М., 1997.

9. Джибладзе Д.Н., Брагина Л.К. Стенозы сонных артерий и нарушения мозгового кровообращения. Ж.Невропатологии и психиатрии им.Корсакова -1982. -№1.-С. 16-23.

10. Давыденко И.С. Патология внутренних сонных артерий (клинико-ангиовизуализационное исследование). // Дисс. канд. мед. наук. М., 2009.

11. Джибладзе Д.Н., Шмидт Е.В., Богатырев Ю.В., Брагина Л.К. Неврологические симптомы при стенозах сонных артерий. // — М.,1968. — С.63-69.

12. Колтовер А.Н., Верещагин Н.В., Людковская И.Г., Моргунов В.А. Патологическая анатомия нарушений мозгового кровообращения. // М., 1975. - С.255.

13. Кунцевич Г.И. Ультразвуковые методы исследования ветвей дуги аорты. // Минск., 2006. - С. 126-132.

14. Куперберг Е.Б. Клиника, диагностика и неврологические показания к хирургическому лечению больных с атеросклеротическим поражением ветвей дуги аорты. // — 1988.

15. Кунцевич Г.И. Изменение кровотока в сонных артериях у больных с окклюзирующими поражениями сонных артерий головы // Дисс. канд. мед. наук. М., 1987.

16. Кунцевич Г.И. Оценка кровотока в артериях мозга ультразвуковыми методами исследования на этапах хирургического лечения окклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий. // Дисс. док. мед. наук. — М., 1992.

17. Кунцевич Г.И. Ультразвуковые методы исследования ветвей дуги аорты. // Минск., 2006, - С.88-97.

18. Лагода О.В. Значение структурных особенностей атеросклеротических бляшек и степени стеноза внутренних сонных артерий в патогенезе ишемических нарушений мозгового кровообращения. // Дисс. канд. мед. наук.-М., 1998.

19. Малышев Н.В., Лунев Д.К., Брагина Л.К., Мусатова И.В. Церебральная гемодинамика при стенозах внутренней сонной артерии. // Ж.Невропатологии и психиатрии им. Корсакова. 1987. - №1. — С.17.

20. Малышев Н.В., Лунев Д.К., Брагина Л.К., Мусатова И.В. Церебральнаягемодинамика при стенозах внутренней сонной артерии. // Ж.Невропатологии и психиатрии им. Корсакова. — 1987. №1. — С.23.

21. Оганов Р.Г. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в России и некоторые влияющие на нее факторы. // Кардиология. — 1994.-№4. — С.79-83.

22. Петровский Б.С., Беличенко И.А., Крылов B.C. Хирургия ветвей дуги аорты. -М., 1970. С. 337.

23. Покровский A.B. Заболевания аорты и ее ветвей. М., 1979. - С. 324.

24. Покровский A.B., Гашитов А.Х. Профилактические операции на брахиоцефальных сосудах при сосудистой недостаточности головного мозга. //Ж.Невропатология. М.,1977. - Т.вв. №1. - С. 16-23.

25. Покровский A.B., Гашитов А.Х. Профилактические операции на брахиоцефальных сосудах при сосудистой недостаточности головного мозга. //Ж.Невропатология. М., 1977-Т.66. №1. - С.23.

26. Покровский A.B., Ермолюк P.C., Кунцевич Г.И. и соавт. Оценка мозговой гемодинамики с помощью транскраниальной допплерографии при каротидной эндартерэктомии. // Хирургия. М., - 1991. - №1. - С. 16-23.

27. Покровский A.B., Белоярцев Д.Ф. Хроническая сосудисто-мозговая недостаточность (окклюзирующие поражения ветвей дуги аорты). // Клиническая ангиология / Под ред. Покровского A.B. — Т.1. — М., 2004. — С. 734-804.

28. Покровский A.B. Что могут сегодня сосудистые хирурги?. В книге «50 лекций по хирургии». Под редакцией Савельева. М., 2003. - С.37-46.

29. Покровский A.B. Возможности хирургической профилактики ишемического инсульта. Доклад на заседании Президиума РАМН 2008.

30. Покровский A.B., Казанчян П.О., Кунцевич Г.И., Буклина С.Б.1

31. Комплексная оценка гемодинамики в артериях экстра- и интракраниальных отделов мозга. // Кардиология. — 1987. № 11. — С.35-41.

32. Покровский A.B. Может ли кардиолог спасти больного от инсульта? // Кардиология. 2003. - Т.43. №3. - С.4-6.

33. Покровский A.B. Что показывает опыт 1000 операций на брахиоцефальных артериях . // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2000. -№3. — С.127-128.

34. Суслина З.А., Варакин Ю.Я. Эпидемиологические аспекты изучения инсульта. Время подводить итоги. // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. М., 2007. - Т.1. №2. — С.22-28.

35. Суслина З.А. Сосудистая патология головного мозга: итоги и перспективы. // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. — 2007.Т. 1.

36. Суслина З.А., Пирадов М.А. М., 2008.

37. Свистов Д.В., Кандыба Д.В., Савело A.B. с соавт. Внутрисосудистые методы профилактики ишемического инсульта: ангиопластика со стентированием сонных артерий при атеросклеротическом стенозе. // Consilium medicum. Неврология. 2008. - С. 41-46.

38. Скворцова В.И. Проблема церебрального инсульта в Российской Федерации //Российский медицинские вести. 2005. - №3. — С.4-9.

39. Тимина И.Е. Ультразвуковые методы исследования в диагностике атеросклеротических поражений сонных артерий на этапах каротидной эндартерэктомии. // Дисс. канд. мед. наук. -М., 2005.

40. Темиряев С.М. Сравнительная оценка техники и результатов каротидной эндартерэктомии с пластикой аллозаплатой и эверсионным способом. //Дисс. канд. мед. наук. — М., 2001.

41. Федоров Е.Е. Протезирование внутренней сонной артерии при атеросклеротическом поражении. // Дисс. канд. мед. наук. — М., 2008.

42. Хеннерици М.Г., Богуславски Ж., Сакко P.JI. Инсульт: Клин, руководство. М., 2008.

43. Шахнович В.А. Церебральная гемодинамика при патологии магистральных артерий головы. Клинико-нейросонологическое исследование. // Дисс. докт. мед. наук. — М.2004.

44. Шмидт Е.В. Тромбоз и стеноз сонных артерий. // М., 1963. - С.319.

45. Шехонин Б.В., Тарарак Э.М., Самохин Г.П. АпоВ, фибриноген-фибрин и фибринонектин в интиме аорты и крупных артериях человека в норме и при атеросклерозе. // Архив, патологии. 1990. - №4. - С. 16-21.

46. Шевченко Ю.Л., Одинак М.М., Михайленко А.А., Кузнецов А.Н. Кардиоэмболический инсульт. // С., 1998.

47. Aaslid R., Markwalker Т.М., Nornes Н. Noninvasive transcranial Doppler ultrasound recording of flow velocity in basal cerebral arteries. // J. Neurosurg. — 1982. Vol. 57. - P. 769-774.

48. Al Mubarak N., Roubin G.S., Vitek J.J. et al. Effect of the distal-ballon protection system on microembolization during carotid stenting // Circulation. — 2001. Vol. 104. - P. 1999-2000.

49. Aburahma A.F., et al., Carotid plague heterogeneity and severity of stenosis. // Stroke. 2002. - Vol. 33. N7. - P. 1772-1775.

50. Austen W.G, Howry D.H. Ultrasound as metod to detect bubbles or particular matter in arterial line during cardiopulmonary bypass. // J. Surg. Res. — 1965.- Vol.5.-P. 283-284.

51. Ammar A.D., Ernst R.L., Lin J.J. Influence of repeated carotid plague hemorrhages on the production of cerebro-vascular symptoms. // J. Vase. Surgery 1986. - Vol. 3. - P. 857-859.

52. Biasi G.M., Sampaolo A., Mingazzi-ni P. et al. Computer analysis of ultrasonic plaque ccholucency in identifying high risk carotid bifurcation lesions. // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 1999. - Vol. 17. - P. 476-479.

53. Bullock R. et al. Cerebral blood flow and C02 responsiveness as an indicator of collateral reserve capacity in patient with carotid arterial disease. // Br. J. Surg. 1985. -N72. - P.348-351.

54. Brott T.G., Hobson R.W., Howard G. et.al. Stenting versus Endarterectomy for Treatment of Carotid-Artery Stenosis. // The New England Journal of Medicine.-2010.-Vol. l.-P. 363.

55. Bornslein N.M, Norris J.W. The unstable carotid plaque. // Stroke 1989. -Vol. 20.-P. 1104-1106.

56. Babikian V.L., Hyde C., Pochay V., Winter M.R. Clinical Correlates of High-Intensity Transient Signals Detected on Transranial Doppler Sonography in Patients with Cerebrovascular Disease. // Stroke. 1994.-№25. - P. 1570-1573.

57. Brown B.P, Zwiebel W.J, Call G.K. Degree of cervical carotid artery stenosis and hemispheric stroke: duplex US findings. // Radiology. 1989. - Vol. 170 (2).-P. 541-543.

58. Bassiouny R.S., Davis H., Massawa N., et al. Critical carotid stenosis: morphological and chemical similarity between symptomatic and asymptomatic plaques. // J.Vasc. surg. 1989.-N10.-P.202.

59. Benavente O., Moher D., Pham B. Carotid endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis: meta analysis. // BMJ. 1998.-Vol.371. - P. 1477-1480.

60. Cheitlin M.D. et al. // Prev. Cardiol. 2003. - Vol. 6(3). - P. 161-5.

61. Caplan L.R. Cerebral embolism in the Michael Reese Stroke Registry. // Stroke. 1983. - Vol. 14. - P. 530-536.

62. Cerebral Embolism: Task Force Cardiogenic Brain Embolism (second report). // Arch. Neurol. 1989. - N.46. - P.727.

63. De Rubertis B.G. Embolization during carotid angioplasty and stenting : what is the optimal method for detecting embolic debris and its sequelae? // Perspect Vase. Surg. Endovasc Ther. 2008. - Vol. 20(3). - P. 260-269.

64. Daffertshofer M., Ries S., Schminke U., Hennerici M. High-Intensity Transient Signals in patients With Cerebral Ischemia. // Stroke. 1996. - Vol. 27. -P. 1844-1894.

65. Del Sette M., Angeli S., Stara I., Finocchi C., Gandolfo C. Microembolic Signals With Serial Transcranial Doppler Monitoring in Acute focal Ischemic Deficit: A Local Phenomenon?. // Stroke. 1997. - Vol. 28. - P. 1311-1313.

66. Edwards J.M., Moneta G.L. et al., Prospective validation of a new duplex ultrasound criteria for 70%-99% internal carotid stenosis. // JEMU 1995. - Vol. 16. P.-3.

67. El-Barghouty N., Geroulakos G., Nicolaides A. et al. Computer-assisted carotid plaque characterization. // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. — 1995. Vol. 9. — P. 389-393.

68. Faraglia V., Palombo G., Stella N., Taurino M., Iocca M.L., Romano A, Bozzao A. Cerebral embolization in patients undergoing protected carotid-artery stenting and carotid surgery. // J. Cardiovasc Surg. (Torino). — 2007. Vol. 48(6). -P. 683-688.

69. Feeley T.M., Leen E.J., Colgan M.P., Shanic G.D. Histological characteristics of carotid artery plaque. // J. Vase. Surgery. — 1991. Vol. 13. — P. 719-724.

70. Fitzgerald D.E., Otarrel C.M. Prognostic value of ultrasound morfology in carotid atherosclerosis. // Int. Angiology. 1993. - Vol. 12. - P. 337-341.

71. Gomez C.R. Carotid plaque morphology and risk of stroke. // Stroke. -1990.-Vol. 21.-P. 148-151.

72. Grosset D.G., Georgiadis D., Abdullah I., Bone I., Lees K.R. Doppler emboli signals vary according to stroke subtype. // Stroke. 1994. - Vol. 25. — P. 382-384.

73. Hunt J.L., Fairman R., Mitchell M.E. et al. Bone formation in carotid plaques. A clinicopathological study // Stroke. — 2002. Vol. 33. - P. 1214-1219.

74. Hay ward J.K., Davies A.H., Lamont P.M. Carotid plaque morphology: a review. // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 1995. - Vol. 9. - P. 368-374.

75. Harrison M.G., Marshall J. Prognostic significance of severity of carotid atheroma in early manifestations of cerebrovascular disease. // Stroke. 1982. -Vol. 13.-P. 567-569.

76. Holdsworth R.I., McCollum P.T., Bryce I.S., Harrison D.K.: Symptoms, Stenosis and Carotid plaque morphology. Is plaque morphology relevant? // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 1995. - Vol. 9. - P. 80-85.

77. Hennerici M.G. High intensity Transcranial signals (HITS): a questionable «jackpot» for the prediction of stroke risk. // J. Heart Valve Dis. — 1994. Vol. 3. -P. 124-125.

78. Hanna J.P., Furlan A.J. Cardiac disease and embolic sources. Brain ischemia: Basic concepts and clinical relevance Ed. by Caplan LR. // SpringerVerlag. 1995. - P. 299-315.

79. Imparato A.M., Riles T.S., Mintzer R. The importance of hemorrhage in the relationship between gross morphologic characteristics and cerebral symptoms in 376 carotid artery plagues. // Ann. Surgery. 1983. - Vol. 197. - P. 195-203.

80. Jackson J.H. A cause of temporary left hemiplegia. // Brain. 1980. - Vol. 3. -P. 433.

81. Kaposzta Z., Young E., Bath P.W., Markus H.S. Clinical Application of Asymptomatic Embolic Signal Detection in Acute Stroke: A Prospective Study. // Stroke. 1999. - Vol. 30. -P. 1814-1818.

82. Langsfeld M., Grey-Weale A.C., Lusby R.J. The role of plaque morphology and diameter reduction in the development of new symptoms in asymptomatic carotid arteries. // J. Vase. Surgery. 1989. - Vol. 9. - P. 548-557.

83. Lennihan L., Kupsky W.J., Mohr I.P. et al. Lack of association between carotid plaque hematoma and ischemic cerebral symptoms. // Stroke. 1987. -Vol. 18.-P. 879-881.

84. Lai B.K., Hobson R.W., Pappas P.J., et al.: Pixel distribution analysis of B -mode ultrasound scan images predicts histologic features of atherosclerotic carotid plaques. // J. Vase. Surg. 2002. - Vol. 35. - P. 1210-1217.

85. Lusby R.J., Ferrell L.D., Enrenfeld W.K. Carotid plague hemorrhage: Its role in the production of cerebral ischemia. // Arch. Surgery. 1982. - Vol. 117.— P. 1479-1488.

86. Moneta G.L. et al., Correlation ofNASCET angiographic definition of 70% to 99% internal carotid artery stenosis with duplex scanning. // J. Vase. Surg. — 1993.-Vol. 17.-P. 152-159.

87. Mendelov A.D., Graham-D.S., Tour U.I., Pith W. The hemodynamic effects of internal carotid artery stenosis and occlusion. // J. Neurosurg. 1987. - Vol. 66.-P. 755-763.

88. Molloy J., Markus H.S. Asymptomatic Embolizations Predicts Stroke and TIA Risk in Patients With Carotid Artery Stenosis. // Stroke. 1999. - Vol. 30. -P. 1440-1443.

89. Mazzone A.M., Urbani M.P., Picano E., et al. In vivo ultrasonic parametric imaging of carotid atherosclerotic plaque by videodensitometric technique. // Angiology. 1995. - Vol. 46. - P. 663-672.

90. Moore W.S., Hall A.D.: Importance of emboli from carotid bifurcation in pathogenesis of cerebral ischemic attacks. // Arch. Surg. — 1970. Vol. 101. - P. 708-716.

91. Mohr J.P. Classification of strokes: Experience from Stroke Data Banks. Stroke prevention. 1994. - P. 1-13.

92. Mohr J.P., Caplan L.R., Melski J.W., Goldstein R.J. et al. The Harvard Cooperative Stroke Registry: a prospective registry. // Neurology. 1978. - Vol. 28.-P: 754-762.

93. Nicolaides A.N. Asymptomatic carotid stenoses and risk of stroke: identification of a high risk group (ACRS): a natural history study. // Int. Angiol. 1995.-Vol. 14.-P. 21-23.

94. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with highgrade carotid stenosis. //N. Engl. J. Med. 1991.- N.325. - P.445-453.

95. Ogata J., Masuda J., Yutani C., Yamaguchi T. Rupture of atheromatosis plaque as a cause of thrombotic occlussion of stenotic internal carotid artery. // Stroke. 1990. - №21. - P. 1740.

96. Rothwell P.M., Gibson R., Warlow C.P. Interrelation Between Plaque Surface Morphology and Degree of Stenosis on Carotid Angiograms and the Risk of Ischemic Stroke in Patients With Symptomatic Carotid Stenosis. // Stroke. -2000.-Vol. 31.-P. 615-621.

97. Reilly L.M., Lusby R.J., Hughes L., Ferrel L.D. et al. Carotid plaque histology using real-time ultrasonography: clinical and therapeutic implications. // Am. J. Surgery. 1983. - Vol. 146. - P. 188-193.

98. Ringelstein E.B., Droste D.W., Babikian V.L. et al. Consensus on microembolus detection by TCD: International Consensus Group on Microembolus Detection // Stroke. 1998. - Vol. 29. - P. 725-729.

99. Spenser M.P, Campbell S.D. Development of bubbles in venous and arterial blood during hyperbaric decompression. // Bull. Mason Clinic. 1968. - N 22. -P. 26-32.

100. Spencer M.P., Thomas G.I., Nicholls S.C., Sauvage L.R. Detection of middle cerebral artery emboli during carotid endarterectomy using transcranial Doppler ultrasonography. // Stroke. 1990. - Vol. 21. - P. 415-423.

101. Skjelland M., Krohg-Sorensen K., Tennoe B., Bakke S.J., Brucher R., Russell D. Cerebral microemboli and brain injury during carotid artery endarterectomy and stenting. // Stroke. 2009. - Vol. 40(1). - P. 230-234.

102. Schnaudigel S., Groschel K., Pilgram S.M., Kastrup A. New brain lesions after carotid stenting versus carotid endarterectomy: a systematic review of the literature. // Stroke. 2008. - Vol. 39(6). - P. 1911-1919.

103. Theron J., Raymon D.J., Casasio A. et al. Percutaneous angioplasty of atherosclerotic and postsurgical stenosis of carotid arteries. // Am. J. Neuroradiol. 1987.-N 8.-P. 495-500.

104. Tong D.C., Albers G.W. Transcranial Doppler-Detected Microemboli in Patients With Acute Stroke. // Stroke. 1995. - Vol. 26. - P. 1588-1592.

105. Vitek J.J., Raymon B.C., Oh S.J. Innominate artery angioplasty // Amer. J. Neuroradiol. 1984. - N 5. - P. 113-114.

106. Valton L., Larrue V., Le Traon A.P., Geraud G. Cerebral microembolism in patients with stroke or transient ischemic attack as a risk factor for early recurrence. // J. Neurosurg. Psychiatry. 1997. - Vol. 63. - P. 784-787.

107. Valton L., Larrue V., Le Traon A.P., Massabuau P., Geraud G. Microembolic Signals and Risk of Early Recurrence in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack. // Stroke. 1998. - Vol. 29. - P. 2125-2128.

108. Van Zuilen E.V., Mauser H.W., Van. Gijn J. The relationship between cerebral microembolic and symptomatic cerebral ischemia: a study of transcranial Doppler monitoring. // Cerebrovasc. Dis. 1994. - Vol. 4. - P. 20.

109. Zhou W., Dinishak D., Lane B., Hernandez-Boussard T., Bech F., Rosen A.1.ng-term radiographic outcomes of microemboli following carotid interventions. // J. Vase. Surg. -2009. Vol. 50(6). - P. 1314-1319.