Современные методы профилактики нарушений мозгового кровообращения при стенозирующем поражении магистральных артерий головы тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.11, кандидат медицинских наук Денисов, Дмитрий Борисович

• Денисов, Дмитрий Борисович
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Денисов, Дмитрий Борисович

Оглавление

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1. Эпидемиологические особенности цереброваскулярных заболеваний

1.2. Роль атеросклеротического поражения магистральных артерий головы в развитии цереброваскулярных заболеваний

1.3. Клинические проявления стенозирующих поражений магистральных артерий головы

1.4. Лечение пациентов с расстройствами мозгового кровообращения, обусловленными стенозирующим поражением сонных артерий

1.5. Роль хирургической коррекции в лечении атеросклеротического стеноза сонной артерии

Глава 2. Материал и методы обследования

2.1. Клинический материал

2.2. Инструментальные методы обследования

Глава 3. Результаты обследования наблюдавшихся больных

3.1. Результаты клинико-неврологического и лабораторного обследования пациентов

3.2. Результаты инструментального обследования наблюдавшихся больных

Глава 4. Результаты проведенного лечения наблюдавшихся больных

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

Список сокращений

АГ - артериальная гипертензия АСК - ацетилсалициловая кислота БЛД - батарея лобной дисфункции ВСА - внутренняя сонная артерия

ДС БЦА - дуплексное сканирование брахицефальных артерий

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИИ - ишемический инсульт

ИПР - индекс передних рогов

ИТБЖ - индекс тел боковых желудочков

КЭ - каротидная эндартерэктомия

КШОПС (ММБЕ) - краткая шкала оценки психического статуса

МАГ - магистральные артерии головы

НСА - наружная сонная артерия

ОСА - общая сонная артерия

ПА - позвоночная артерия

ПКТ - перфузионная компьютерная томография ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография РПП - расширение периваскулярных пространств ТИА - транзиторная ишемическая атака ТКДГ - транскраниальная допплерография УКР - умеренные когнитивные расстройства

^ 1 X X

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Современные методы профилактики нарушений мозгового кровообращения при стенозирующем поражении магистральных артерий головы»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. Сосудистые поражения головного мозга являются важнейшей медицинской и социальной проблемой [9, 28]. Ведущей причиной развития ишемического инсульта (ИИ) - одной из наиболее тяжелых форм цереброваскулярных расстройств - является атеросклеротическое стенозирующее поражение экстракраниальных артерий [136]. До 40-45% всех случаев ИИ обусловлены нарушением проходимости магистральных артерий головы [103]. Возрастающая частота ИИ, в настоящее время в четыре раза превышающая инсульты геморрагические, нарастание частоты повторных острых ишемических нарушений мозгового кровообращения, а также хронической прогрессирующей церебро-васкулярной патологии, в том числе сосудистой деменции, обусловливают интенсивное изучение патогенеза, диагностики, лечения и профилактики атеросклеротического поражения [3].

В настоящее время убедительно доказана патогенетическая гетерогенность ИИ, причем наиболее частым (более трети случаев) является атеротромботический тип, связанный с поражением экстракраниальных артерий, в первую очередь сонных [4]. Гемодинамический механизм развития ИИ играет важную роль при выраженных стенозах и окклюзиях внутренней сонной артерии [215]. Развитие прогредиентного безинсультного поражения мозга при атеросклеротическом стенозе внутренних сонных артерий может быть связано с ограничением перфузии или церебральной микроэмболией с дегенеративными изменениями вещества мозга [39, 64]. Когнитивные расстройства могут отмечаться у пациентов в случае развития как острых, так и хронических цереброваскулярных заболеваний, которые чаще всего обусловлены атеросклерозом церебральных сосудов и гипертонической болезнью [135, 145]. Около 50% больных с умеренными когнитивными расстройствами в течение пяти лет становятся дементными, у

20-30% больных после перенесенного ИИ в течение полугода развивается деменция и только у 20% когнитивные показатели остаются в пределах нормы [36].

Результаты многочисленных многоцентровых рандомизированных исследований убедительно показали эффективность каротидной эндартерэктомии (КЭ) как средства вторичной профилактики острых нарушений мозгового кровообращения у больных с выраженным каротидным атеросклеротическим стенозом, перенесших транзиторную ишемическую атаку (ТИА) или неинвалидизирующий ИИ [113, 134]. Это особенно актуально, так как риск повторного ИИ достигает 10-15% в течение первого года, нарастая в последующем, вследствие чего риск ИИ у таких пациентов в 15 раз выше, чем в общей популяции [24]

Реальной альтернативой КЭ является проведение баллонной ангиопластики внутренней сонной артерии (ВСА) с последующей установкой стента [181]. В литературе широко обсуждается вопрос о целесообразности и эффективности проведения указанных методов лечения, возможных рисках осуществления такого рода вмешательств, вероятности когнитивного снижения, характере последующей поддерживающей терапии [122]. Требуют изучения некоторые аспекты отсроченных эффектов эндоваскулярных вмешательств, в частности, оценка их краткосрочного и отдаленного прогноза.

На сегодняшний день хорошо изучены клинико-неврологические и нейропсихологические осложнения стенозирующего поражения магистральных артерий головы [63, 138]. Определена зависимость характера неврологического дефицита от локализации, степени распространенности и структурных особенностей атеросклеротического поражения, а также других факторов риска развития цереброваскулярной патологии [40]. Вместе с тем, требуют уточнения особенности динамики когнитивных нарушений после проведенной ангиопластики и стентирования ВСА. Изучение данной

проблемы способно обеспечить более точные критерии для оптимального выбора современных методов лечения рассматриваемого контингента больных.

Все вышесказанное обусловило необходимость проведения настоящего исследования.

Целью исследования явилось изучение оптимальных методов предупреждения ишемического инсульта и прогрессирования хронической ишемии головного мозга у больных со стенозирующим поражением магистральных артерий головы.

Задачи исследования:

1. Изучение клинической картины цереброваскулярных нарушений у больных со стенозирующим поражением магистральных артерий головы.

2. Проведение сравнительного анализа эффективности антиагрегантной терапии и стентирования сонных артерий у данного контингента больных с учетом сопутствующей соматической патологии, состояния когнитивных функций, результатов нейровизуализационного обследования.

3. Оценка краткосрочных и отдаленных исходов стентирования сонных артерий в зависимости от исходного характера и выраженности неврологического дефицита.

4. Уточнение показаний к проведению стентирования сонных артерий при их стенозирующем поражении.

Научная новизна исследования

В результате проведенного исследования получены новые данные о характере изменений вещества головного мозга (по данным МРТ, ПЭТ и ГОСТ) и когнитивных функций у пациентов со стенозирующим

I

атеросклеротическим поражением брахиоцефальных артерий. Установлено, что преимущественно подкорковый вариант когнитивного снижения

обусловлен, в первую очередь, наличием артериальной гипертензии (АГ), но не стенозирующим поражением В С А. Продемонстрировано, что проведение стентирования пораженного сосуда достоверно снижает риск не только повторных эпизодов острой церебральной ишемии, но и замедляет темпы когнитивного снижения. Стентирование ВСА - эффективный современный способ снижения риска развития в последующем как острой, так и хронической ишемии головного мозга, вместе с тем, у больных после проведенной операции сохраняется риск острой коронарной ишемии, что требует проведения соответствующей коррекции лекарственной терапии и дообследования на предмет исключения стенозирующего атеросклероза венечных артерий.

Практическая значимость

Показана эффективность оценки результатов нейровизуализационного обследования и психометрического тестирования для выбора показаний к стентированию стенозированных внутренних сонных артерий у пациентов как с симптомными, так и асимптомными поражениями сосудов. Выявлена значимость проведения психометрического тестирования для оценки отдаленных результатов проведенного стентирования. Наряду с эндоваскулярной коррекцией стенозированных ВСА необходимо систематическое проведение антиагрегантной терапии, а также устранение имеющихся факторов сердечно-сосудистого риска.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Эпидемиологические особенности цереброваскулярных заболеваний

Расстройства мозгового кровообращения на протяжении последних десятилетий представляют собой ведущую проблему неврологии в экономически развитых странах мира. Изменения образа жизни, стрессовый характер нагрузок, воздействие целого комплекса других факторов сердечнососудистого риска привели к росту числа заболеваемости ИИ. Частота ИИ в различных странах составляет 3,6 - 5,6 на 1000 населения [208, 219, 220]. В Российской Федерации, по данным Национального регистра инсульта, заболеваемость ИИ является весьма высокой [8].

Наиболее распространенным является ИИ, частота которого в 4 раза превышает частоту инсульта геморрагического. Летальность в остром периоде ИИ достигает 30%, увеличиваясь еще на 12-15% к концу первого года, через пять лет в живых остается только 43% больных, перенесших инсульт [141, 197]. Кроме того, у этих пациентов многократно повышается риск развития повторного ИИ [140, 211]. Каждые 10 лет количество инсультов возрастает примерно в 2 раза как среди мужчин, так и женщин в возрасте старше 55 лет [186]. Не менее серьезной проблемой является утрата способности к самообслуживанию вследствие перенесенного ИИ. Так, из более чем 1 миллиона человек, перенесших инсульт, проживающих в России, до 80%» являются инвалидами [8].

Среди больных со стенозирующим поражением брахиоцефальных артерий, в первую очередь - ВСА, исключительную значимость как в прогностическом, так и терапевтическом плане, имеют пациенты, перенесшие транзиторные ишемические атаки в каротидной системе. Указанное положение связано с тем, что пациенты, перенесшие ТИА на фоне стенозирующего поражения ВСА, имеют повышенный на 12-13%) риск

развития ИИ в течение первого года после такого сосудистого события, а кумулятивный риск развития ИИ через 5 лет составляет 30-35% [128, 167].

В настоящее время пристальное внимание неврологов, ангиохирургов, специалистов по диагностике сосудистой патологии головного мозга привлекает возможность наиболее раннего выявления патологических изменений, в последующем способных вести к необратимому поражению вещества головного мозга, и разработка методов их эффективной коррекции. Перспективным направлением является также изучение и своевременное выявление факторов риска цереброваскулярной патологии.

1.2. Роль атеросклеротического поражения магистральных артерий головы в развитии цереброваскулярных заболеваний

В обеспечении стабильности мозгового кровотока исключительное значение имеет состояние системы коллатералей [74]. Среди многочисленных возможностей коллатерального кровообращения в мозге исключительное значение имеет система артерий виллизиева круга, обеспечивающая связь зон кровоснабжения сонных и позвоночных артерий [86, 125]. Адекватное функционирование системы коллатерального кровоснабжения способно обеспечить постоянство поступления крови в полость черепа даже в условиях выраженного стеноза или полной окклюзии одной из магистральных артерий головы [73].

Считается, что в норме давление в левых и правых отделах мозга, а также в передней и задней его половинах равно, поэтому кровь из разных магистральных артерий не смешивается. При снижении кровотока в любой из приносящих артерий начинается перераспределение крови в сторону сниженного давления, что при сохранных коллатералях позволяет полностью компенсировать даже полную окклюзию одной из магистральных артерий [71, 158].

Имеются данные о том, что степень и распространенность окклюзирующего поражения ВС А определяет функциональную активность соединительных артерий виллизиева круга [1]. Так, у пациентов с окклюзией одной ВСА и стенозом 75% и более противоположной ВСА, средние значения систолической скорости кровотока в соединительных артериях выше показателей контрольной группы (здоровые лица без признаков поражения сердечно-сосудистой системы) в среднем на 113%, у пациентов с гемодинамически значимыми стенозами обеих ВСА - на 47%, а у пациентов со стенозом одной ВСА более 65% и интактной или наличием гемодинамически незначимого стеноза противоположной ВСА - остаются в диапазоне нормальных значений.

Помимо виллизиева круга существуют две важные системы анастомозов, приобретающие исключительное значение при стенозирующем поражении магистральных артерий. Речь идет об анастомозах между ветвями внутренней и наружной сонных артерий и об анастомозах между передней, средней и задней мозговыми артериями на поверхности мозга [133, 210]. Следует отметить, что возможности последних двух групп анастомозов относительно низкие, кроме того, для начала их полноценного функционирования необходимо определенное время, поэтому при быстро развивающихся окклюзиях они могут не успеть обеспечить достаточный коллатеральный кровоток. Большое значение может иметь темп нарастания степени стеноза ВСА, в частности, острые нарушения мозгового кровообращения могут возникнуть при быстром нарастании размеров атеросклеротической бляшки [ 164].

Ведущей причиной нарушения проходимости магистральных артерий головы, является атеросклеротическое поражение [106]. Значительно реже наблюдаются воспалительные изменения стенки артерий (неспецифический аорто-артериит, сифилитический артериит, расслаивающая аневризма крупной артерии) [175, 206]. Указанные изменения, наряду с явлениями

гиперкоагуляции и гиперагрегации тромбоцитов способны усугублять обусловленные атеросклеротическим поражением гемодинамические расстройства. Широко обсуждается вопрос о механизмах формирования атеросклеротической бляшки [58, 85]. Наиболее значимыми факторами риска развития атеросклероза считаются отягощенная наследственность, что особенно сказывается на возникновении его в молодом возрасте, мужской пол, возраст старше 40 лет, артериальная гипертензия, сахарный диабет, курение, гиподинамия, гипотиреоз, избыточная масса тела, а также сочетание указанных факторов [212, 222].

Стенозирующий атеросклероз является, как правило, проявлением системной патологии с вовлечением сонных и коронарных артерий, сосудов конечностей, сетчатки и т.д. Существуют, однако, предпосылки к избирательному поражению внутренних сонных артерий, которое встречается гораздо чаще, чем поражение интракраниальных артерий [127, 204]. Как правило, атеросклеротические бляшки локализованы в устье ВСА или области сифона ВСА. Преимущественное поражение этой области связано с гемодинамическими факторами, с постоянной микротравматизацией эндотелия кровотоком.

Фундаментальные исследования патогенеза атеросклероза подтвердили связь молекулярных и клеточных механизмов атерогенеза, в частности, в дестабилизации атеросклеротической бляшки и атеротромботических осложнениях, при этом особо важная роль в развитии атеросклеротического поражения отводится провоспалительным цитокинам [41, 81]. Важным прогностическим фактором риска развития сердечнососудистых осложнений атеросклероза является неспецифический маркер воспаления - С-реактивный белок [144].

Современным методом визуализации сонных артерий является ультразвуковое сканирование, позволяющее не только выявлять и количественно оценивать степень стеноза, но и изучать морфологические

характеристики атеросклеротической бляшки и также оценить величину расстояния между границей кровотока и адвентицией сосуда - комплекс интима-медиа (КИМ). Хорошо доказано, что толщина КИМ является достоверным маркером генерализованного атеросклеротического процесса [67, 87]. Значения КИМ общей и внутренней сонных артерий достоверно более высокие у пациентов с ИБС [205]. Результаты популяционного исследований свидетельствуют о том, что толщина КИМ ассоциирована с повышенным риском развития ИИ [67]. Установлена связь толщины КИМ с такими факторами сердечно-сосудистого риска, как артериальная гипертензия, сахарный диабет, курение, индекс массы тела, повышенный уровень липопротеидов низкой плотности и фибриногена, низкий уровень липопротеидов высокой плотности [147, 213]. В настоящее время показатель толщины КИМ широко используется в качестве средства оценки выраженности атеросклеротического поражения ВСА и ОСА, определения динамики патологического процесса, оценки эффективности проводимой терапии [162]. Оказалось, что снижение уровня холестерина крови на фоне применения препаратов из группы статинов замедляет прогрессирование толщины КИМ [203], при этом более интенсивная липидснижающая терапия обеспечивает более выраженное уменьшение толщины КИМ [159, 196].

Прогрессирование стеноза приводит к повышению риска развития острой церебральной ишемии как гомолатеральном, так и в противоположном полушарии головного мозга. Так, у пациентов с «симптомным» стенозом ВСА от 70 до 90% 5-летний риск возникновения ИИ в ипсилатеральной каротидной системе составил 25% [184]. Вероятность увеличения стеноза повышается со временем и выявляется примерно у 1/5 части пациентов в течение 3 лет наблюдения - в среднем 9,3% в год. При окклюзии ВСА ИИ в первый год возникает с частотой от 20 до 40%, затем ежегодный риск составляет до 3-7% [105]. Примерно 2/3 случаев острой

церебральной ишемии являются ипсилатеральными к стороне гемодинамически значимого каротидного стеноза.

У пациентов со стенозирующим поражением сонных артерий ведущей причиной развития ишемического поражения головного мозга является снижение церебрального перфузионного резерва [207]. У пациентов со стенозом внутренней сонной артерии более 70% в зависимости от степени развития коллатерального кровообращения может быть различное состояние церебральной гемодинамики. Возможно снижение кровотока как в ипсилатеральном, так и в контралатеральном полушарии за счет развития феномена обкрадывания [187]. Так, у пациентов со стенозом ВСА в 64,8% наблюдений показатели гемодинамического резерва не отличались от нормальных значений, у 16,5% пациентов в ипсилатеральном полушарии этот показатель был повышен за счет синдрома обкрадывания, а у 18,7% обследованных выявлено выраженное снижение величины резерва коллатерального кровообращения.

По мере прогрессирования атеросклеротического поражения ВСА отмечается статистически достоверное снижение величины резерва коллатерального кровообращения по данным гиперкапнической пробы. Так, у пациентов с односторонним гемодинамически значимым стенозом ВСА, резерв коллатерального кровообращения снижен в 50% случаев, в то время как у пациентов с окклюзией одной ВСА в сочетании со стенозом >75% противоположной ВСА - в 90% наблюдений [29]. Эффективным способом оценки цереброваскулярной реактивности является проведение ТКДГ исследования с использованием функциональных нагрузочных проб, в частности, с орто- или антиортостазом и гипервентиляцией [22].

Значительный практический интерес представляют асимптомные поражения сонных артерий, не проявляющиеся очаговым неврологическим дефицитом [70]. Асимптомный стеноз, превышающий 50%, выявляется у 2 -8% общей популяции, тогда как асимптомный стеноз более 80%) имеется у 113

2% популяции [109]. В около трети всех случаев окклюзия ВСА остается асимптомной, а если приводит к ИИ, то для него характерна высокая летальность - от 25 до 55% [132]. В соответствии с результатами европейского исследования изучения течения асимптомного стеноза ВСА, риск возникновения ИИ в ипсилатеральном полушарии при стенозе, не превышающем 80%, составляет менее 2% в год, и увеличивается до 9,8% и 14,4% при стенозе 80-89% и 90-99% соответственно [93, 160].

При гемодинамическом механизме развития инсульта происходит существенное повышение циркуляторного сопротивления проксимальнее уровня стеноза и прогрессирующее снижение перфузионного давления дистальнее уровня поражения сонной артерии, и, как следствие этого, снижение перфузионного давления в ветвях внутренней сонной артерии -передней и средней мозговых артериях. Но, следует заметить, что развитие инсульта зависит не только от степени снижения перфузионного давления в церебральных сосудах, но и от времени, в течение которого сохраняется гипоперфузия. При критической степени стеноза и окклюзиях сонной артерии происходит компенсаторное включение коллатерального кровообращения. При сниженном уровне перфузии, вследствие неадекватности кровообращения, происходит компенсаторное уменьшение сосудистого сопротивления за счет дилатации церебральных артерий и уровень компенсации сниженного кровотока определяется возможностью их расширения и уровнем системного артериального давления [53, 172].

Патоморфологические изменения в сосудах головного мозга при АГ заключаются в гиперплазии и склерозе мышечного слоя с возникновением участков гибели клеточных элементов, развитии липогиалиноза, адаптивном утолщении стенок экстрацеребральных сосудов [2]. Вследствие этого изменяется архитектоника кровеносного русла: уменьшается просвет сосудов, облитерируется часть артериол и разряжается сосудистая сеть [7].

Исследования последних лет позволили подтвердить тот факт, что в значительном числе случаев ТИА и ИИ при стенозирующем поражении ВС А обусловлены артерио-артериальными эмболиями, то есть закупоркой дистальных артерий оторвавшимися фрагментами бляшки или ассоциированного с ней тромба [30, 209]. Важную роль при этом играет активация тромбоцитарного звена гемостаза с формированием внутрипросветных клеточных агрегатов [200]. В условиях критического стеноза брахиоцефальных артерий и низкого перфузионного давления в зоне их кровоснабжения не исключается возможность развития ишемического инсульта вследствие артерио-артериальных эмболий.

Важно, что типичная атеросклеротическая бляшка покрыта тонким слоем фибрина, сама бляшка состоит из липидов, гладкомышечных клеток, участков кальциноза. В центр бляшки прорастают сосуды (vasa vasorum), являющиеся источником кровоизлияния в бляшку. Существует мнение, что риск кровоизлияния в бляшку увеличивается при высокой степени стеноза и истонченном фиброзном слое [6, 47, 117].

Наличие крупных кристаллических гранул кальция в составе бляшки коррелирует с низкой частотой ИИ и ТИА [124]. Так, в группе больных с острыми расстройствами мозгового кровообращения, крупные гранулы кальция в составе бляшки при гистологическом исследовании выявлены только у 17% пациентов и лишь у 11,5% больных с ТИА в анамнезе определяли наличие включений, близких по плотности к костной ткани в составе бляшки. Изъязвление и разрыв покрышки (колпачка) бляшки, а также истончение фиброзной покрышки и ее инфильтрация макрофагами являются характерными признаками нестабильных бляшек [99]. Было доказано, что гипоэхогенные бляшки, связанные с увеличенным содержанием липидов, являются более подверженными разрыву и будущим цереброваскулярным осложнениям. В противоположность этому, бляшки средней и высокой эхогенности состоят главным образом из фибрина и коллагена, что делает их

более устойчивыми [49, 153]. Установлена зависимость гетерогенности бляшек и развития цереброваскулярной патологии, в том числе, сопровождающейся возникновением очаговой неврологической симптоматики [38].

Возможности своевременной диагностики артерио-артериальных эмболий значительно расширились с началом широкого использования методики ультразвукового допплеровского сканирования магистральных артерий головы [174]. Выявление атипичных сигналов является надежным критерием микроэмболического поражения артерий. Важно, что риск артерио-артериальных эмболий может быть достаточно высоким при наличии гетерогенной атеросклеротической бляшки даже в условиях относительно негрубого сужения сосуда [108].

1.3. Клинические проявления стенозирующих поражений магистральных артерий головы

Важное место в исследованиях, посвященных поражению мозга при стенозирующих поражениях брахиоцефальных артерий, занимает анализ клинических проявлений данной патологии [20, 24]. Подробно изучены семиотика, течение и прогноз острой церебральной ишемии при различных вариантах стенозирующего поражения магистральных артерий головы [119, 148].

Вместе с тем, исключительный интерес представляют сведения о развитии хронического, нередко субклинического поражения вещества головного мозга при нарушении проходимости магистральных артерий головы, в первую очередь - ВСА.

Одним из наиболее важных проявлений цереброваскулярной патологии, в частности, хронической ишемии головного мозга, является когнитивное снижение, характеризующееся широким спектром клинических

проявлений - от минимальных, не затрудняющих социальную адаптацию пациента, до тяжелой степени деменции [18, 21, 35].

В с этим, в последние годы большой интерес вызывают ранние формы церебральной дисфункции - легкие или умеренные когнитивные расстройства (УКР; англ: mild cognitive impairment), которые представляют собой такие изменения когнитивных функций, которые выходят за рамки естественного возрастного ослабления когнитивных способностей, сопровождаются жалобами пациента на снижение памяти или ограничение других когнитивных функций, но не достигают той степени, которая приводит к социальной дезадаптации, т.е. не позволяют констатировать наличие хотя бы легкой деменции [171]. Критерии УКР, которые наиболее часто применяются в клинической практике, были сформулированы Gauthier S. и Touchon J. [107]. Распространенность УКР в возрасте старше 60 лет составляет, по данным различных исследований, от 5 до 30% [155].

В настоящее время убедительно продемонстрирована связь стенозирующего поражения магистральных артерий головы и когнитивного снижения. Так, почти у 50% больных с окклюзией ВСА и ипсилатеральными ТИА выявляются когнитивные нарушения, неспецифические по своему характеру и относительно негрубые по проявлениям [131]. Однако, в литературе приводятся и другие данные — в течение 3 лет лишь у 12% больных с сосудистыми УКР развилась деменция, а состояние 88% больных не изменилось [201].

Данные детального нейропсихологического тестирования свидетельствуют о наличии прогрессирующих нарушений высших мозговых функций, обусловленных поражением полушария, гомолатерального по отношению к гемодинамически значимому стенозу ВСА [152]. Когнитивное снижение, в первую очередь - при поражении сосуда, кровоснабжающего доминантное полушарие, выявляется даже у больных с асимптомным стенозом ВСА [126].

В целом, в настоящее время распространенность деменций среди лиц до 60 лет составляет 1%, в возрасте 80-89 лет - 20%, а в возрасте старше 90 лет - около 50% [48, 79]. Учитывая увеличение общей продолжительности жизни людей в мире, ассоциированное с этим нарастание числа больных с клинически значимым нарушением проходимости сонных артерий, можно ожидать, что и число больных с выраженным когнитивным дефицитом будет неуклонно расти [79]. Указанная динамика заболеваемости будет вести к тому, что прямые и косвенные затраты общества на ведение пациента с деменцией в ближайшем будущем могут стать серьезной нагрузкой для современной системы здравоохранения [171].

Клиническая значимость УКР сосудистого генеза определяется, прежде всего, повышенным риском последующего развития деменции [79]. Считается, что у 50-65% больных в течение 5 лет с момента диагностики УКР наблюдается их трансформация в деменцию [88, 189]. К факторам риска трансформации УКР в деменцию относятся низкий уровень интеллектуальной активности, носительство аллеля е4 АроЕ, сосудистые факторы риска, атрофия гиппокампа [79]. Вместе с тем, одой из важнейших причин формирования когнитивного снижения сосудистого генеза является стенозирующее поражение сонных артерий [138].

Характерной особенностью когнитивного дефицита при поражении артерий крупного калибра является вовлечение в патологический процесс коры больших полушарий. Поскольку когнитивные функции обеспечиваются интегративной деятельностью всего головного мозга, их нарушения могут возникать при различной локализации ишемического очага [140, 183]. При этом характер расстройств будет зависеть от локализации инфаркта мозга, а выраженность - от его размера [72]. Темпы прогрессирования заболевания нарастают при перенесенных эпизодах острой церебральной ишемии [130].

Есть все основания полагать, что гемодинамически значимый стеноз ВСА является независимым значимым фактором риска развития

когнитивных нарушений, обусловленных, в первую очередь, ишемией структур, кровоснабжающихся из пораженного сосуда [150, 173]. Зачастую у таких пациентов отсутствуют клинические и нейровизуализационные признаки перенесенных эпизодов острой церебральной ишемии [201]. Степень сужения ВСА, характер имеющейся атеросклеротической бляшки, и, как следствие, существующий риск развития артерио-артериальных эмболий, в значительной степени определяют риск развития когнитивного снижения [91].

Таким образом, учитывая, что стенозирующее поражение ВСА ассоциировано с повышенным риском развития УКР и, в последующем, тяжелой деменции, значительный интерес вызывает возможность хирургического лечения таких пациентов, т.к. восстановление кровотока по пораженной артерии потенциально способно предупредить или замедлить темпы развития когнитивных нарушений. В этой связи возможно обсуждение вопроса о расширении показаний для выбора тактики и объема проведения реконструктивных операций на магистральных артериях головы.

1.4. Лечение пациентов с расстройствами мозгового кровообращения, обусловленными стенозирующим поражением сонных артерий

На протяжении длительного периода времени консервативная терапия рассматривалась в качестве основного средства профилактики нарушений мозгового кровообращения пациентов со стенозирующим поражением сонных артерий.

Одним из наиболее эффективных направлений вторичной профилактики ИИ является назначение антитромбоцитарных препаратов. В настоящее время наиболее широкое распространение получило назначение препаратов ацетилсалициловой кислоты (АСК), история клинического применения которой насчитывает более 110 лет. Колоссальный опыт

клинического применения АСК позволяет рассматривать ее в качестве эталонного антиагреганта, обладающего удовлетворительными фармако-экономическими показателями. Результаты целого ряда масштабных рандомизированных клинических исследований убедительно свидетельствуют о способности АСК достоверно уменьшать частоту повторных случаев как ИИ, так и инфаркта миокарда и сосудистой смертности [146]. Проведенный мета-анализ большого числа рандомизированных клинических исследований (всего в них было включено несколько десятков тысяч пациентов), однозначно подтвердил эффективность АСК как средства вторичной профилактики ИИ [77]. В последующем, с учетом результатов законченных за прошедшие годы клинических исследований, был выполнен подобный мета-анализ результатов наблюдения более чем за 100 ООО пациентов [46]. Итогом данной работы явилось подтверждение эффективности АСК в качестве средства вторичной профилактики ИИ. Вследствие подтвержденной эффективности АСК, препарат входит в большинство региональных стандартов ведения пациентов, перенесших ИИ.

Важной проблемой является срок начала применения АСК после эпизода острой церебральной ишемии. Считается, что при подозрении на ишемический характер инсульта, АСК может назначаться уже с первых суток заболевания, приводя к снижению частоты повторных ИИ. Раннее начало проведения антитромбоцитарной терапии может быть ассоциировано с повышенным риском геморрагических осложнений, однако, эффективность профилактических мероприятий превышает негативные эффекты.

Установлено, что значительный превентивный эффект достигается при использовании препарата в дозе 0,5 - 1,5 мг/кг в сутки (следует отметить, что в ряде стран используются более высокие дозировки препарата). Дальнейшее увеличение суточной дозы АСК не сопровождается повышением эффективности терапии. Важно, что длительность приема АСК является, по

сути дела, пожизненной: прием препарата целесобразно продолжать на протяжении того срока, пока сохраняется действие имеющихся факторов сердечно-сосудистого риска. Установлено, что прекращение лечения значительно повышает риск развития острой церебральной или коронарной ишемии в виде развития ИИ или инфаркта миокарда [180].

Мощный антиагрегантный эффект АСК сочетается с повреждающим действием, которое она оказывает на слизистую желудка. Риск ульцерогенного эффекта достоверно выше при наличии факторов риска, к которым относятся возраст старше 65 лет, перенесенное ранее кровотечение из язвы желудка, курение, одновременное применение нестероидных противовоспалительных препаратов и/или кортикостероидов. Снижение суточной дозы АСК даже до субтерапевтической (10 мг в сутки) не устраняет гастротоксического эффекта.

Гастропротективный эффект оказывает одновременное назначение ингибиторов протонной помпы. Следует, однако, отметить, что их одновременное применение с АСК ассоциировано с повышением вероятности развития эпизодов острой коронарной ишемии. Такого рода зависимость отсутствует при одновременном назначении АСК и блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов [65].

Серьезной проблемой является применение АСК у больных с артериальной гипертензией. В настоящее время считается, что подавляющему большинству пациентов с симптомными цереброваскулярными расстройствами показан систематический прием АСК. Особенно важно применение препарата у пациентов с сочетанием нескольких факторов сердечно-сосудистого риска [216]. Как свидетельствуют результаты серии исследований, большинство больных с артериальной гипертензией нуждается в проведении антитромбоцитарной терапии с целью вторичной профилактики цереброваскулярных нарушений [100]. Назначение антиагрегантов данному контингенту больных не может

21

быть противопоставлено проведению антигипертензивной терапии и достижению целевых цифр артериального давления. Отсутствуют убедительные данные, полученные в результате масштабных исследований, о влиянии систематического приема АСК на уровень артериального давления, хотя и высказываются предположения о такого рода эффекте препарата [54].

В настоящее широко обсуждается целесообразность применения АСК в качестве средства первичной профилактики ИИ, в т.ч. у той группы пациентов, у которых отсутствуют клинические проявления сосудистого поражения головного мозга или других органов, однако, имеются инструментально верифицированные признаки стенозирующего поражения магистральных артерий. Чрезмерно частое применение АСК в качестве средства первичной профилактики ИИ без учета степени риска его развития и возможности возникновения побочных эффектов нецелесообразно ввиду высокого риска развития геморрагических осложнений. Как свидетельствуют результаты ряда исследований, назначение АСК в качестве средства первичной профилактики показано пациентам с высоким риском развития ИИ или инфаркта миокарда [198]. В первую очередь это касается лиц пожилого возраста, страдающих сахарным диабетом, имеющих ряд других факторов сердечно-сосудистого риска, у которых пятилетний риск развития острого сосудистого заболевания составляет не менее 10-15% [193]. Необходимо иметь в виду, что стратификация риска цереброваскулярных осложнений и выявление групп пациентов с максимальным риском развития ИИ позволяет выбрать оптимальную тактику применения АСК в качестве средства первичной профилактики ИИ.

Серьезной проблемой, ограничивающей эффективность проводимой антитромбоцитарной терапии является резистентность к АСК, которая встречается у 10-20% пациентов [56]. Факторами, уменьшающими эффективность применения АСК, являются низкая биодоступность препарата, усиленное образование тромбоцитов, индуцированная стрессом

избыточная выработка ЦОГ-2 тромбоцитами, повышенная чувствительность тромбоцитов к индукторам агрегации. Указанные особенности поведения тромбоцитов нередко определены генетически [157]. Чувствительность к АСК снижена у пациентов с острой органной ишемией, сахарным диабетом, курильщиков. Резистентность к АСК является клиническим синдромом, который проявляется повторными эпизодами острой церебральной или коронарной ишемии, при этом лабораторные тесты оценки агрегации тромбоцитов в ответ на действие различных индукторов, не всегда позволяют своевременно диагностировать ее.

В том случае, если имеется резистентность к АСК, возможно одновременное назначение дипиридамола, который, за счет угнетения активности фосфодиэстеразы тромбоцитов, повышает концентрацию цАМФ и цГМФ, оказывая антитромбоцитарный эффект. Показано, что эффективность дипиридамола в отношении предупреждения риска повторного ИИ близка к таковой у АСК, однако, эффект значительно менее выражен в отношении инфаркта миокарда и сосудистой смерти [83]. Максимальную пользу от его приема получают больные с симптомным поражением экстра- или интракраниальных артерий, перенесшие ИИ без выраженного очагового неврологического дефицита [82]. Относительно меньше данных имеется об эффективности препарата при асимптомных каротидных стенозах. Следует отметить, что подавляющее большинство исследований, посвященных изучению эффективности указанной комбинации, было проведено с использованием медленно высвобождающейся формы дипиридамола, обеспечивающей его стабильную концентрацию в крови и стабильность параметров центральной гемодинамики.

Значительно менее целесообразной является комбинированная терапия АСК и клопидогрелом. Так, в результате исследования Management of ATherothrombosis with Clopidogrel in High-risk patients with recent transient

ischemic attack or ischemic stroke (MATCH) было показано, что при назначении клопидогрела в качестве монотерапии (75 мг в сутки) и клопидогрела (75 мг в сутки) в комбинации АСК (75 мг в сутки) у больных, в недавнем прошлом перенесших эпизод острой церебральной ишемии, частота всех острых сосудистых событий в обеих группах оказалась идентичной, тогда как число жизнеугрожающих геморрагических осложнений оказалось в два раза выше в группе комбинированной терапии [84]. Аналогичные результаты были получены в исследовании Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management, and Avoidance (CHARISMA) [214]. Оказалось, что повышение эффективности при проведении комбинированной терапии сопровождалось значительным повышением риска побочных эффектов. Наконец, мета-анализ серии исследований эффективности и безопасности одновременного применения АСК и клопидогрела подтвердил нецелесообразность такой комбинации как рутинного средства вторичной профилактики ИИ вследстие высокого уровня геморрагических осложнений [55, 129].

В ряде случаев, однако, комбинированная артиагрегантная терапия АСК и клопидогрелом является необходимой. В первую очередь это касается больных, перенесших эндоваскулярное вмешательство на магистральных артериях головы (ангиопластика, стенирование). В данной ситуации показано проведение терапии двумя препаратами на протяжении 6-12 месяцев в постоперационном периоде. Одновременное назначение АСК, дипиридамола и клопидогрела возможно лишь в исключительных случаях в частности, у больных с генетически детерминированными нарушениями функции тромбоцитов, увеличением количества тромбоцитов в периферической крови [218].

В настоящее время закончено большое количество исследований, в которых изучалось влияние лечения статинами на риск развития ИИ у больных ИБС, артериальной гипертонией и сахарным диабетом [76, 78, 194].

Мета-анализ исследований, включавший более 90 ООО больных, показал, что применение статинов в течение 5 лет приводит к снижению риска развития инсульта в среднем на 17-21%, при этом, чем ниже удается снизить содержание холестерина ЛПНП, тем более значительно снижается и риск развития инсульта [43]. Установлено, что снижение уровня холестерина ЛПНП в среднем на 1 ммоль/л снижает риск развития ИИ в среднем на 10%, на 1,8 ммоль/л - на 17% [139]. Важно отметить, что при лечении статинами риск развития ИИ снижается не только при повышенном, но и при исходно нормальном уровне холестерина ЛПНП в сыворотке крови [81, 120].

Сравнение эффективности различных статинов в качестве средства вторичной профилактики ИИ, основанное на анализе наиболее крупных исследований, показало некоторое преимущество аторвастатина [111]. Так, 5-летнее лечение аторвастатином предупреждает риск развития инсульта в среднем на 41%, симвастатином - на 34%, правастатином - на 31%.

Для решения вопроса об эффективности аторвастатина как средства вторичной профилактики ИИ было проведено исследование Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) - предупреждение инсульта путем интенсивного снижения уровня холестерина. В исследование включен 4731 больной (средний возраст 63 года, 60% мужчин), перенесших инсульт (в 97% случаев - ИИ) или ТИА в течение 6 мес. до включения в исследование и не переносивших инфаркт миокарда. Длительность наблюдения составила около 5 лет. По данным этого исследования число случаев инсульта (фатального и нефатального) уменьшилось в среднем на 16% (р = 0,03) [44].

В группе больных, леченных аторвастатином, зарегистрировано 265 случаев инсульта, в группе плацебо -311. Прием аторвастатина приводит к редукции риска развития ИИ и ТИА на 23%, больших коронарных событий на 35%, всех коронарных событий на 42%, больших сердечно-сосудистых событий на 20%, потребности в любой операции по реваскуляризации на

45%. Авторы исследования делают вывод, что полученные данные дают все основания для использования аторвастатина с целью профилактики повторного ИИ у больных, перенесших ИИ или ТИА [44].

1.5. Роль хирургической коррекции в лечении атеросклеротического стеноза сонной артерии

Первая операция по поводу локального атеросклеротического стеноза внутренней сонной артерии (анастомоз между наружной и внутренней сонными артериями) выполнена Carrea в 1951 году. В 1953 году DeBakey выполнил эндартерэктомию (КЭ) из В С А, но об этом до 1975 года не сообщалось. Первое официальное сообщение об успешной каротидной реконструкции у больного с преходящими нарушениями мозгового кровообращения принадлежит Н. Eastcott (1954).

Эффективность КЭ изучалась в широких рандомизированных исследованиях NASCET (Североамериканское исследование каротидной эндартерэктомии) и ESCET (Европейское исследование каротидной эндартерэктомии). В исследование NASCET было включено 659 пациентов, 328 из которых было оперировано [165]. В 5,8% случаев в оперированной группе в течение 30-ти дней наблюдения развились осложнения или летальные исходы. Совокупный риск возникновения гомолатерального ИИ в течение 2-х лет составил 9% для оперированных пациентов, получавших медикаментозную терапию. У 2,5% пациентов в оперированной группе и у 13,1% пациентов из медикаментозной группы развились тяжёлые или летальные инсульты. Исследователи сделали вывод, что КЭ имеет явное преимущество у пациентов с предшествующими полушарными или ретинальными ТИА, неинвалидизирующими инсультами и гомолатеральным грубым каротидным стенозом. У симптомных пациентов со стенозами более 70% после КЭ снижается риск смерти или нарушения мозгового кровообращения на 48%, для стенозов 50-69% этот показатель составляет

27%. В том же исследовании было показано, что риск осложнений и летальных исходов в случае ранней КЭ сопоставим с таким же риском при отсроченной операции [166]. Также было установлено, что в случае отсроченной на 30 дней КЭ пациенты подвергаются неоправданному риску развития рецидива ИИ.

При анализе группы пациентов с выраженным стенозом одной ВС А и контралатеральной окклюзией противоположной ВСА в течение двухлетнего периода наблюдения риск развития ИИ без оперативного лечения составил 69%. Несмотря на высокий риск осложнений и летальности при проведении каротидной эндартерэктомии у пациентов с контралатеральной каротидной окклюзией, оперативное вмешательство у таких пациентов значительно снижает риск развития ИИ [ 161, 165, 169].

Крупным исследованием, включавшим в себя 1662 пациента с асимптомными каротидными стенозами, явилось AC AS. По данным указанного исследования было определено, что риск развития ИИ на стороне оперированного сосуда на протяжении 5 лет после операции был достоверно ниже (снижение относительного риска ИИ на 53%), чем в группе консервативного лечения [94, 221]. На основании полученных в этом исследовании данных Американская ассоциация по борьбе с сердечнососудистыми заболеваниями и Европейское общество по борьбе с инсультом рекомендовали проведение КЭ при наличии асимптомного стеноза ВСА со степенью сужения сосуда 60% и более, при прогнозируемом уровне осложнений менее 3% и предполагаемой продолжительностью жизни более 5 лет [94, 184].

Другое исследование - Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST), включавшее 3120 пациентов с асимптомным поражением ВСА, показало относительное снижение риска развития инсульта на 50% в расчёте на 5 лет в «хирургической» группе по сравнению с группой консервативного лечения. Авторы исследования указывают, что недостаточный уровень подготовки

ангиохирургов, а также дефекты критериев отбора пациентов для КЭ при асимптомном поражении сонных артерий могут сводить все положительные эффекты операции к нулю [114, 115].

КЭ безусловно показана при выраженном (более 70%) стенозе ВСА у пациентов, перенесших ТИА или ИИ с хорошим функциональным исходом в течение последних 6 мес. При стенозе 50-69% операция также возможна, хотя её эффективность в плане снижения риска повторного ИИ существенно ниже [50, 52]. Согласно рекомендациям международного консенсуса, при определении показаний к операции необходимо учитывать показатель операционных осложнений, под которым подразумевают совокупность всех летальных исходов и осложнений операции, связанных с анестезиологическим пособием, развившимися ИИ, внутричерепными кровоизлияниями [110, 185], возникших в первые 30 дней после хирургического вмешательства. КЭ при стенозе ВСА более 70% не показана, если показатель операционных осложнений превышает 6%, при стенозе 5069% - если он превышает 3% [156]. Риск развития ИИ у пациентов со степенью асимптомного каротидного стеноза менее 69% безусловно повышен по сравнению с общей популяцией, но существенно ниже, чем при симптомных каротидных стенозах (варьирует от 1 до 5-7% в год по данным разных исследователей [163, 202]. В целом, большинство исследователей склоняются к точке зрения о целесообразности оперативного вмешательства при асимптомных стенозах более 60%, особенно у мужчин (если у пациента отсутствуют тяжелые соматические заболевания и ожидаемая продолжительность жизни превышает 5 лет) [66, 68, 176, 178].

В качестве противопоказаний к проведению КЭ относят острый период инфаркта миокарда (в течение 45 дней от начала), некурабельную онкологическую патологию, недостаточность кровообращения 3 степени, тяжелые бронхолегочные заболевания, психозы, деменцию. Относительные противопоказания включают выраженный остаточный неврологический

дефицит после перенесенных острых нарушений мозгового кровообращения, наличие множественных крупных постинсультных кист головного мозга по данным КТ, множественные стенозы интракраниальных ветвей ВС А или высокое расположение каротидного стеноза, затрудняющее операционный доступ, предшествующие операции на шее, стенокардию напряжения высокого функционального класса и стенокардию покоя [116].

В настоящее время в качестве серьезной альтернативы проведению КЭ рассматриваются эндоваскулярные вмешательства, обеспечивающие восстановление проходимости кровотока по общей и внутренней сонным артериям или более проксимально расположенным сосудам за счет баллонопластики с устранением атеросклеротического стеноза с последующей установкой стента [61, 197]. В ряде случаев, при последовательно расположенных стенотических сужениях артерий (тандемные или эшелонированные стенозы) применяется комбинированное лечение - классическая КЭ и ангиопластика [195]. Как свидетельствуют результаты мета-анализа серии исследований посвященных изучению данной проблемы, классическая КЭ и ангиопластика проксимальных артерий ассоциированы с меньшим риском формирования рестенозов [98].

Вместе с тем, на сегодняшний день продолжается сравнительное изучение проблемы эффективности классической КЭ и эндоваскулярных вмешательств при поражении каротидных артерий [75, 177]. Важной задачей является правильный отбор пациентов, у которых хирургическая реваскуляризация каротидной системы способна принести максимальную пользу при снижении риска операционных и послеоперационных осложнений. Несмотря на то, что ряд завершившихся сравнительных исследований, посвященных сравнению эффективности и безопасности традиционной КЭ и эндоваскулярных вмешательств продемонстрировал, что как ранние, так и отдаленные осложнения (острый инфаркт миокарда, ИИ, повторные ТИА, рестеноз восстановленной артерии) несколько чаще

встречаются при использовании эндоваскулярных технологий [90, 151, 199], существуют группы больных, у которых именно чрескожная ангиопластика с постановкой стента в сонной артерии может быть методом выбора [112, 121]. Необходимо отметить, что принципиально важным способом снижения риска операционных осложнений эндоваскулярных вмешательств, в частности, фрагментации пристеночного тромба и эмболизации дистального сосудистого русла, является обязательное применение защитных устройств для улавливания эмбологенных субстратов [45, 192].

Стентирование сонных артерий является современным эффективным малоинвазивным вмешательством, имеющим ряд определенных преимуществ перед традиционной КЭ, однако, в настоящее время требуется уточнение показаний для выбора того или иного метода оперативного пособия, определение тех групп пациентов, в которых КЭ или ангиопластика окажутся наиболее эффективными и наименее рискованными [113].

Выбор тактики реконструктивной операции на сонных артериях в определенной степени зависит от состояния когнитивных функций больного. Данная проблема представляет исключительный практический интерес. Так, еще в 1964 г. была показана возможность улучшения одних и ухудшения других психических функций после КЭ [217]. Нарастание нейропсихологической симптоматики по данным функциям отмечено у значительного числа больных [41, 137]. У большинства прооперированных пациентов, не переносивших инсульта, вне зависимости от степени стеноза, наблюдалось улучшение пространственной ориентации и моторики (при этом результаты арифметических и вербальных тестов не менялись). Однако через 3 месяца все параметры вернулись к предоперационному уровню. Динамики у перенесших ранее инсульт больных не было отмечено даже в ранние сроки послеоперационного периода.

Изменения когнитивных функций могут носить разнонаправленный характер после проведенной КЭ. Факторами риска формирования

когнитивного дефицита являются интраоперационная гипоперфузия, эмболизация дистального русла микроэмболами, имеющийся предшествующий когнитивный дефицит, пожилой возраст больных [102, 145].

ВоББета Е. и соавт. [59, 60] отмечают, что у пациентов со снижением внимания, речевой и зрительной памяти, психомоторных реакций после КЭ имеется реальный потенциал для восстановления когнитивных функций. Различные функции восстанавливаются разными темпами и неодновременно [97]. В целом, имеются данные о том, что проведение реконструктивной операции на сонных артериях снижает риск последующего развития сосудистой деменции [57].

В связи с совершенствованием технологий хирургического вмешательства, жесткого отбора пациентов, в последние годы публикуются сообщения о незначительном или полном отсутствии влияния оперативного лечения на когнитивные функции [169, 179]. Так, при изучении нейропсихологического статуса 80 пациентов, перенесших КЭ, оказалось, что в 1-й и 30-й день после хирургического вмешательства, группа больных, перенесших КЭ, продемонстрировала ухудшение в тестах на зрительно-пространственные функции, зрительную перцепцию, моторные реакции в 1 -й день после операции, и тестах на зрительно-пространственные функции на 30-й день [118]. Ухудшение когнитивных функций было диагностировано у 25% больных в 1-й день и у 11% пациентов на 30-й день.

В РФ также проводились исследования оценки состояния когнитивных функций до и после КЭ с периодом катамнестического наблюдения в 1 год [5]. В результате комплексного неврологического и нейропсихологического обследования 60 пациентов с атеросклеротическим стенозом ВСА различной степени выраженности (до 50%, 50-70%, более 70%), было установлено, что у 35% пациентов предоперационное обследование выявило умеренное когнитивное расстройство с преимущественным вовлечением

нейродинамических и регуляторных функций, которое чаще встречалось у пациентов более пожилого возраста и коррелировало с перенесенными ранее ТИА и ИИ. Через 12 месяцев после проведенной операции КЭ отмечалось улучшение нейродинамических и регуляторных когнитивных функций, которое стойко сохранялось в течение последующего года. Положительная динамика когнитивных функций была более значительной у пациентов с низким уровнем речевой активности и выявлялась, в частности, при проведении теста на грамматические ассоциации, при этом она не зависела от степени стеноза сонной артерии и наличия предшествовавших эпизодов ТИА или ИИ на стороне стеноза.

Несколько позже было установлено, что хирургическая коррекция атеросклеротического каротидного стеноза оказывает положительное влияние на ориентировку, восприятие, память, речевые, зрительно-пространственные, регуляторные, гностические и праксические функции у больных с цереброваскулярной патологией. Тяжесть исходного когнитивного дефицита, наличие артериальной гипертонии оказывали неблагоприятное воздействие на изменение нейропсихологических функций после оперативной коррекции атеросклеротического стеноза сонных артерий, не отмечалось различий в динамике когнитивного статуса у больных с последствиями ИИ и пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией [19].

Таким образом, несмотря на многолетнее изучение проблемы оперативного лечения каротидного атеросклеротического стеноза, нуждается в уточнении целый ряд вопросов. В частности, необходимо совершенствование отбора пациентов для проведения того или иного способа вмешательства, оценка когнитивных функций в дооперационный и послеоперационный периоды, сравнение влияния проводимой терапии на отдельные исходы реваскуляризации, в т.ч. на риск формирования когнитивного дефицита.

Заключение диссертации по теме «Нервные болезни», Денисов, Дмитрий Борисович

выводы

1. Более чем у половины больных со стенозирующим поражением ВСА, не проявляющимся перенесенными эпизодами острой церебральной ишемии (ТИА или ишемические инсульты), имеются нарушения когнитивных функций, выявляемые при проведении нейропсихологического тестирования и изменения вещества головного мозга по данным МРТ.

2. У пациентов, перенесших стентирование стенозированной ВСА реже, чем у пациентов, получающих консервативную терапию антиагрегантами, развиваются повторные эпизоды острой церебральной ишемии, менее выражено прогрессирование проявлений хронической ишемии головного мозга в виде снижения когнитивных функций и изменений вещества головного мозга по данным МРТ.

3. Проведение стентирования стенозированной ВСА с применением защитных устройств от дистальной эмболии - современный и относительно безопасный метод реваскуляризации мозга, ассоциированный с низким уровнем интраоперационных осложнений, замедлением темпа прогрессирования когнитивного дефицита сосудистого генеза, а также со снижением темпа появления новых постишемических очагов по результатам МРТ.

4. Наличие потенциально модифицируемых факторов сердечнососудистого риска (гипергликемия, дислипопротеидемия, табакокурение, избыточная масса тела) снижает эффективность, в первую очередь, консервативной терапии, в меньшей степени влияя на эффективность стентирования сонных артерий.

5. При выборе лечебной тактики у пациентов как с симптомным, так и асимптомным стенозирующим поражением ВСА необходимо учитывать данные неврологического и нейропсихологического обследования, соматическое состояние пациентов, структуру атеросклеротической бляшки, результаты МРТ головного мозга, оценки церебральной гемодинамики и метаболизма по данным ГЖТ и ПЭТ.

6. Стентирование критически стенозированной ВС А показано больным с тяжелой соматической патологией и высоким хирургическим риском, при наличии нестабильной атеросклеротической бляшки, при ограниченной возможности проведения систематической терапии антиагрегантами, анатомических особенностях бифуркации ОСА, распространении стенозирующего процесса на интракраниальный отдел ВСА, а также пациентам с множественными факторами сердечнососудистого риска.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексном обследовании пациентов со стенозирующим симптомным или асимптомным поражением магистральных артерий головы, которым планируется проведение эндоваскулярного вмешательства, должно проводиться развернутое нейропсихологическое обследование, позволяющее выявить признаки когнитивных нарушений сосудистого генеза и уточнить их преимущественный - корковый или подкорковый характер. Также целесообразна оценка мозгового кровотока (с помощью ПКТ) и метаболизма (с помощью ПЭТ) для выбора оперативной тактики. У пациентов с сопутствующей ИБС необходимо проводить исследование коронарных артерий для исключения их значимого стенозирования и оперативного принятия решения о методе коррекции.

2. Контроль эффективности проведенного эндоваскулярного вмешательства на ВСА должен проводиться с помощью оценки клинического состояния пациентов, нейропсихологического обследования, дуплексного сканирования магистральных артерий головы и МРТ головного мозга.

3. Для повышения эффективности консервативной терапии, проводимой с целью профилактики нарушений мозгового кровообращения, больным показано систематическое постоянное, с учетом характера патологического процесса, применение антиагрегантов, антигипертензивных средств, препаратов, нормализующих липидный и углеводный обмен, нейрометаболической терапии. Также необходимо устранение потенциально модифицируемых факторов сердечно-сосудистого риска. Систематическое проведение разъяснительной работы с больными, направленной на их устранение, может способствовать повышению приверженности больных к проведению долгосрочной медикаментозной терапии.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Денисов, Дмитрий Борисович, 2013 год

Список литературы

1. Бурцева Е.А. Оценка гемодинамики и структуры атеросклеротической бляшки у больных с окклюзирующими поражениями внутренней сонной артерии по данным комплексного ультразвукового исследования. Автореферат канд. мед. наук, Москва, 2002; 32-33.

2. Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии. - М.: Медицина, 1997.-287 с.

3. Верещагин Н.В., Суслина З.А., Пирадов М.А. Принципы диагностики и лечения больных с острыми ишемическими нарушениями мозгового кровообращения. Атмосфера. Нервные болезни. 2002; 1:8-15.

4. Ворлоу Ч., Деннис М., Ван Гиейн и др. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных. Политехника. 1998.-632 с.

5. Голубева Л.В. Влияние каротидной эндартерэктомии на неврологические и нейропсихологические функции. Автореф. дисс. канд. мед. наук Москва, 2006; 14-22.

6. Гулевская Т.С., Моргунов В.А., Верещагин Н.В. с соавт. «Симптомные» и «асимптомные» атеросклеротические бляшки внутренней сонной артерии (исследование биоптатов, полученных при операции каротидной эндартерэктомии). Неврологический журнал 1999; 2: 12-17.

7. Гусев Е.И. Ишемическая болезнь мозга. Актовая речь. - М., 1992.

8. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Мартынов М.Ю., Камчатнов П.Р. Церебральный инсульт: проблемы и решения. Вестник РГМУ. 2006; 4: 51: 28-36.

9. Гусев Е. И., Коновалов А. Н. Неврология и нейрохирургия: клинические рекомендации. ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 368 с.

10. Дамулин И.В. Сосудистые нарушения при болезни Альцгеймера. Методические рекомендации. М., 2005.- 40 с.

11. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Диагностика деменции. Методические рекомендации. М., 2004. - 16С.

12. Левин О.С. Диагностика и лечение умеренно выраженных когнитивных нарушений в пожилом возрасте. Журнал неврологии и психиатрии им С.С. Корсакова. 2006; 8: 42-49.

13. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Цереброваскулярный резерв при атеросклеротическом поражении брахиоцефальных артерий. Этюды современной ультразвуковой диагностики. Киев: Укрмед, 2001. 180 с.

14. Локшина А.Б. Легкие и умеренные когнитивные расстройства при дисциркуляторной энцефалопатии. Диссертация на соиск. уч. степ. к. м. н. -М., 2005.

15. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. М. Академия. 2002. - 381с.

16. Мартынов М. Ю. Хирургическое лечение асимптомного стеноза сонных артерий. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова Инсульт 2001; 9: 3: 49-56.

17. Мартынов М.Ю., Ясаманова А.Н., Колесникова Т.И. и др. Окислительный стресс у больных с мозговым инсультом. Consilium Medicum. 2010; 2: 30-34.

18. Одинак М.М., Емелин А.Ю., Лобзин В.Ю. Нарушение когнитивных функций при цереброваскулярной патологии. СПб.: ВМедА, 2006. -158 с.

19. Падабед Д. А. Оценка состояния когнитивных функций больных, перенесших реконструктивные операции на сонных артериях. Диссертация канд. мед. наук. Челябинск, 2008. - 117 с.

20. Покровский A.B., Белоярцев Д.Ф. Хроническая сосудисто-мозговая недостаточность. Клиническая ангиология. Под редакцией А.В.Покровского. Москва, 2004,- 803 с.

21. Преображенская И.С., Яхно H.H. Возрастная когнитивная дисфункция: диагностика и лечение. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2006; 11: 33-38.

22. Пышкина Л.И., Гайдашев А.Э., Абрамов И.С. Цагаева А.К. Оценка цереброваскулярной реактивности методом транскраниальной допплерографии у больных с хронической изолированной окклюзией внутренней сонной артерии. Нейродиагностика. Приложение к журналу неврологии и психиатрии им.С.С. Корсакова. 2003; 8: 3-9.

23. Рубинштейн С.Я. Экспериментальные методики патопсихологии. М.: ЗАО Издательство ЭКСМО-Пресс, 1999. - 448с.

24. Скворцова В.И., Леменев В.Л., Ахметов В.В. Эффективность хирургических и консервативных методов вторичной профилактики каротидного ишемического инсульта. Инсульт, приложение к журналу Неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 2005; 13: 3-7.

25. Стулин И.Д., Белоусов Ю.Б., Лысейко Н.В. и др. Эволюция каротидного атеросклероза под влиянием терапии аторвастатином по данным дуплексного исследования. Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2007; 107; 11: 31-35.

26. Стулин И.Д., Савин A.A., Велынер Л.З. и др. Постмастэктомические нарушения как причина вертебрально-базилярной недостаточности у молодых женщин. Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. Инсульт, приложение к журналу Материалы II Российского

Международного конгресса «Цереброваскулярная патология и инсульт»/Санкт-Петербург. 17-20 сентября 2007; 3: 369-370.

27. Стулин И. Д., Мусин, Д.С., Солонский P.C. и др. Эффективность холина альфосцерата (церетон) у больных с хронической ишемией мозга. Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2009; 109; 7: 87-89.

28. Суслина З.А., Варакин Ю.Я., Верещагин Н.В. Сосудистые заболевания головного мозга: Эпидемиология. Основы профилактики. М.: Медпресс-информ, 2009.-352 с.

29. Тимина И.Е. Ультразвуковые методы исследования в диагностике атеросклеротических поражений сонных артерий на этапах каротидной эндартерэктомии. Автореферат докт. мед. наук, Москва, 2005.- 39с.

30. Шахнович А.Р., Шахнович В.А. Ультразвуковая допплерография сосудов головного мозга. АМВ-Пресс, 2005.-388 с.

31. Шахнович В.А., Митрошин Г.Е., Усачёв Д.Ю. и др. О роли эмбологенных и гемодинамических механизмов при симптоматических и асимптомных стенозах сонных артерий. Нейродиагностика. Приложение к Журналу неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2003; 2: 47-52.

32. Шмырев В.И., Миронов Н.В., Мкртчян Н.С. и др. Энергетический обмен головного мозга и его исследование с помощью позитронно-эмиссионной томографии. Ж. Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2006; 1: 7-9.

33. Шмырев В., Морозов С., Крыжановский С. и др. Перфузионная компьютерная томография в диагностике цереброваскулярной патологии. Ж."Врач". 2011; 7: 2-4.

34. Шмырев В.И., Васильев A.C., Морозов С.П. Возможности консервативного ведения пациентов с вертебрально-базилярной

недостаточностью на современном этапе. Международный неврологический журнал 2010; 2 (32): 94-99.

35. Яхно Н.Н., Захаров В.В. Легкие когнитивные расстройства в пожилом возрасте. Неврологический журнал. 2004; 9: 4-9.

36. Яхно Н.Н., Захаров В.В., Локшина Деменции. Руководство для врачей. 2010.

37. Abbott A. Medical (nonsurgical) intervention alone is now best for prevention of stroke associated with asymptomatic severe carotid stenosis: Results of a systematic review and analysis. Stroke 2009; 40: 573-580.

38. Abu Rahma A., Robinson P., Mullins D. et al. Frequency of postoperative carotid duplex surveillance and type of closure: results from a randomized trial. J Vase Surg. 2002; 32 (6): 1043-1051.

39. Acciarresi M., De Rango P., Pezzella F. et al. Secondary stroke prevention in women. Womens Health (Lond Engl). 201; 7(3):391-7

40. Adams R. Big strokes in small persons. Arch Neurol. 2007; 64(11):1567-1574.

41. Aidinian G., Weiswasser J., Arora S. et al. Carotid Plaque Morphologic Characteristics. Persp. Vase. Surg. Endovasc. Ther. 2006; 18(1): 63-70.

42. Altinbas A., van Zandvoort M., van den Berg E. et al. Cognition after carotid endarterectomy or stenting: A randomized comparison. Neurology. 2011; 77(11):1084-90

43. Amarenco P., Bogousslavsky J., Callahan A. et al. for the SPARCL Investigators. Design and baseline characteristics of the Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) study. Cerebrovasc Dis. 2003; 16: 389-395.

44. Amarenco P., Labreuche J., Lavalle'e P., Touboul P.-J. Statin in stroke prevention and carotid atherosclerosis: systematic review and meta-analysis. Stroke. 2004; 35: 2902-2909.

45. Ansel G., Hopkins L., Jaff M. et al. Safety and effectiveness of the INVATEC MO.MA proximal cerebral protection device during carotid artery stenting: results from the ARMOUR pivotal trial. Catheter Cardiovasc Interv. 2010;76(l):l-8.

46. Antithrombotic Trialists' (ATT) Collaboration. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet. 2009; 373(9678): 1849-1860.

47. Arai D., Yamaguchi S., Murakami M. et al. Characteristics of carotid plaque findings on ultrasonography and black blood magnetic resonance imaging in comparison with pathological findings. Acta Neurochir Suppl. 2011;112:15-19.

48. Asada T. Prevalence of dementia in Japan: past, present and future. Rinsho Shinkeigaku. 2012;52(11):962-4.

49. Badimon L., Storey R., Vilahur G. Update on lipids, inflammation and atherothrombosis. Thromb Haemost. 2011; 105 Suppl l:S34-42.

50. Barnett H. Carotid Disease and Cognitive Dysfunction. Ann Intern Med. 2004;140:303-304.

51. Barnett H., Meldrum H., Eliasziw M. The appropriatiate use of carotid endarterectomy. Can. Med. Assoc. J. 2002; 166(9): 1169-1179.

52. Baron E., Baty D., Loftus C. The timing of carotid endarterectomy post stroke. Neurol Clin. 2006; 24: 669-680.

53. Battisti-Charbonney A., Fisher J., Duffin J. The cerebrovascular response to carbon dioxide in humans. J Physiol. 2011; 589(Pt 12):3039-3048.

54. Bautista L., Lina V. Antihypertensive Effects of Aspirin: What is the Evidence? Cur. Hypert. Rep. 2010; 12(4):282-289.

55. Berge E., Sandercock P. Anticoagulants versus antiplateler agents for acute ischemic stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(4):CD003242.

56. Berrouschot J., Schwetlick B., von Twickel G. et al. Aspirin resistance in secondary stroke prevention. Acta Neurol Scand 2006;113(1): 31-35.

57. Borroni B., Cottini E., Akkawi N. et al. Is vascular cognitive impairment reversible? Evidence from a study on the effect of carotid endarterectomy. Third International Congress on Vascular Dementia. Prague, 2003; 9.

58. Bos D., Ikram M., Elias-Smale S. et al. Calcification in major vessel beds relates to vascular brain disease. Arterioscler Thromb Vase Biol. 201; 31(10):2331-2337.

59. Bossema E., Brand N., Moll L. et al. Does carotid endarterectomy improve cognitive functioning? J. vascular surgery. 2005; 41; 5: 775-781.

60. Bossema E., Brand A., Ackerstaff R. Effect of Carotid Endarterectomy on Patient Evaluations of Cognitive Functioning and Mental and Physical Health. Annals Vascular Surgery. 2005; 19; 5: 673-677.

61. Bowens N., Fairman R. Carotid artery stenting: clinical trials and registry data. Semin Vase Surg. 2010; 23(3): 148-155.

62. Capoccia L., Speziale F., Gazzetti M. et al. Comparative study on carotid revascularization (endarterectomy vs stenting) using markers of cellular brain injury, neuropsychometric tests, and diffusion-weighted magnetic resonance imaging. J Vase Surg. 2010;51(3):584-91.

63. Casas-Hernanz L., Garolera M., Badenes-Guia D. et al. The Effect of Carotid Occlusion in Cognition before Endarterectomy. Arch Clin Neuropsychol. 2012; 27(8):879-890.

64. Castilla-Guerra L., Fernández-Moreno C. Update on the management of hypertension for secondary stroke prevention. Eur Neurol. 2012; 68(1): 17.

65. Chariot M., Grove E., Hansen P. et al. Proton pump inhibitor use and risk of adverse cardiovascular events in aspirin treated patients with first time myocardial infarction: nationwide propensity score matched study. BMJ. 2011; 342:d2690 doi: 10.1136/bmj.d2690.

66. Chambers B., Donnan G. Carotid endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis. Cochrane Database Syst Rev. 2005:CD001923.

67. Chambless L., Folsom A., Clegg L. Carotid wall thickness is predictive of incident clinical stroke: The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. Am J Epidemiol. 2000; 151: 478-87.

68. Chiesa R., Melissano G., Castellano R. et al. Carotid endarterectomy: experience in 5425 cases. Ann Vase Surg. 2004;18:527-534.

69. Chimowitz M., Lynn J., Derdeyn P. et al. Stenting versus Aggressive Medical Therapy for Intracranial Arterial Stenosis. NEJM 2011; 365(11):993-1003.

70. Chiriano J., Abou-Zamzam A. Jr, Nguyen K. et al. Preoperative carotid duplex fin dings predict carotid stump pressures during endarterectomy in symptomatic but not asymptomatic patients. Ann Vase Surg. 2010; 24(8): 1038-44.

71. Chiu F., Kao Y, Teng M. et al. Validation and absolute quantification of MR perfusion compared with CT perfusion in patients with unilateral cerebral arterial stenosis. Eur J Radiol. 2012; 81(12):4087-4093.

72. Chmayssani M., Festa J., Marshall R. Chronic ischemia and neurocognition. Neuroimaging Clin N Am. 2007; 17(3):313-324.

73. Chuang Y., Huang K., Chang Y. et al. Associations between Circle of Willis Morphology and White Matter Lesion Load in Subjects with Carotid Artery Stenosis. Eur Neurol. 2011; 66(3): 136-144.

74. Chuang Y., Chang Y., Chang C. et al. Correlation between the flow pattern of the circle of Willis and segmental perfusion asymmetry after carotid artery revascularization. Eur J Neurol. 2011; 18(9): 1132-1138.

75. Chung C., Shah T., Han D. et al. Carotid stenting trials: what have they taught us? Perspect Vase Surg Endovasc Ther. 2010; 22(2):93-103.

76. Colhoum H.M., Betlerdge D.J., Durrington P.N. et al. CARDS investigators. Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentre randomized placebo-controlled trial. Lancet. 2004; 364: 685696.

77. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. Antithrombotic Trialists' Collaboration. BMJ 2002, 324:71-86.

78. Collins R., Armitage J., Papish S. et al. for the Heart Protection Study Collaborative Group. Effects of cholesterol-lowering with Simvastatin on stroke and other major vascular events in 20536 people with cerebrovascular disease or other high-risk conditions. Lancet. 2004; 363: 757-767.

79. Comijs H.C., Dik M.G., Deeg D.J.H. et al. The course of cognitive decline in older patient. Dement Geriatr Cogn Dis. 2004; 17: 136-142

80. Corvol J., Bouzamondo A., Sirol M. et al. Differential effects of lipidlowering therapies on stroke prewention: a meta-analysis of randomized trials. Arch. Intern. Med. 2003; 163: 669-676.

81. Daugherty A., Webb N., Rateri D., King V. The Immune System and Atherogenesis. Cytokine regulation of macrophage functions in atherogenesis. J. Lipid Res. 2005; 46: 1812-22.

82. De Schryver E., Algra A., van Gijn J. Dipyridamole for preventing stroke and other vascular events in patients with vascular disease. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(2):CD001820.

83. Diener H., Cunha L., Forbes C. European Stroke Prevention Study 2. Dipyridamole and acetylsalicylic acid in the secondary prevention of stroke. JNerol Sci. 1996; 143: 5-13.

84. Diener H., Bogousslavsky J., Brass L. et al. on behalf of the MATCH investigators. Aspirin and clopidogrel compared with clopidogrel alone after

recent ischemic stroke or transient ischemic attack in high-risk patients (MATCH): randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2004; 364: 331-337.

85. Desvarieux M., Demmer R., Rundek T. Relationship between periodontal disease, tooth loss, and carotid artery plaque: The Oral Infections and Vascular Disease Epidemiology Study (INVEST). Stroke 2003; 34:21202125.

86. Donaldson I. Cerebri anatomie: Thomas Willis and his circle. J R Coll Physicians Edinb. 2010;40(3):277-279.

87. Douglas A., Christopher S., Amankulor N. et al. Extracranial carotid plaque length and parent vessel diameter significantly affect baseline ipsilateral intracranial blood flow. Neurosurgery. 2011; 69(4):767-73.

88. Dubois B., Slachevsky A., Litvan I. et al. The FAB: a frontal assessment battery at bedside. Neurology. 2000; 55: 1621-1626.

89. Dubois B., Verstichel P. Issues in diagnosis, therapeutic strategies and management of MCI disease in 2003. Results of international survey. MCI Forum. 2003; 2: 1-11.

90. Eckstein H., Ringleb P., Allenberg J. et al. Results of the Stent-Protected Angioplasty versus Carotid Endarterectomy (SPACE) study to treat symptomatic stenoses at 2 years: a multinational, prospective, randomised trial. Lancet Neurol. 2008;7(10):893-902.

91. Erkinjuntti T., Gauthier S. The concept of vascular cognitive impairment. Front Neurol Neurosci. 2009;24:79-85.

92. Erkinjuntti T., Steinmetz H. Small vessel diseases, white matter lesions and vascular cognitive impairment. Cerebrovascular Diseases. 2002; 13: suppl.2: 43-52.

in

93. European Carotid Surgery Trialists' Collaborative Group. Endarterectomy for moderate symptomatic carotid stenosis: interim results from the MRC European Carotid Surgery Trial. Lancet. 1996;347(9015): 1591-1593.

94. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis (ACAS) Study: Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. JAMA. 1995; 273: 1421-1428.

95. Falkensammer J., Oldenburg W., Hendrzak A. et al. Evaluation of subclinical cerebral injury and neuropsychologic function in patients undergoing carotid endarterectomy. Ann Vase Surg. 2008; 22(4): 497-504.

96. Fazekas F., Kleinert R., Offenbacher H. et al. Pathologic correlates of MRJ white matter signal hyperintensivities. Neurology. 1993; 43: 1683-1689.

97. Fearn S., Hutchinson S., Riding G. Carotid endarterectomy improves cognitive function in patients with exhausted cerebrovascular reserve. Eur. J. Vase. Endovasc Surg. 2003; 26: 529-536.

98. Felli M., Alunno A., Castiglione A. et al. CEA versus CAS: short-term and mid-term results. Int Angiol. 2012; 31(5):420-6.

99. Fellman D. Dissection or hemorrhage into arteriosclerotic plaque. Arch Neurol. 2011; 68(6):830-835.

100. Felmeden D., Lip G. Antithrombotic therapy in hypertension: a Cochrane Systematic review. Journal of Human Hypertension. 2005; 19: 185-196.

101. Fergenbaum J., Bruce S., Spence D. et al. Carotid Atherosclerosis and a Reduced Likelihood for Lowered Cognitive Performance in a Canadian First Nations Population. Neuroepidemiology 2009; 33: 321-328.

102. Fiuza Ferreira E., Romanini C., Mori M. et al. Middle-aged, but not young, rats develop cognitive impairment and cortical neurodegeneration following the four-vessel occlusion/internal carotid artery model of chronic cerebral hypoperfusion. Eur J Neurosci. 2011; 34(7): 1131-1140.

103. Flaherty M., Kissela B., Khoury J. et al. Carotid artery stenosis as a cause of stroke. Neuroepidemiology. 2013;40(1):36-41.

104. Folstein M., Folstein S., McHugh P. Mini-mental state: a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J. Psychiatr. Res. 1975; 12: 189-198.

105. Folyovich A., Bakos M., Kantor Z. et al. Stroke prevention—a population screening day in district XII of Budapest. Ideggyogy Sz. 2012; 65(3-4): 101105.

106. Gardener H., Morte D., Elkind M. et al. Lipids and carotid plaque in the Northern Manhattan Study (NOMAS) BMC Cardiovascular Disorders 2009, 9:55-59.

107. Gauthier S., Touchon J. Subclassification of mild cognitive impairment in research and in clinical practice. Alzheimers Disease and Related Disorders Annual 2004: 61-70.

108. Goertler M., Blaser T., Guhr S. et al. Reduced frequency of embolic signals in severe carotid stenosis with poststenotic flow velocity reduction. Cerebrovasc Dis. 2005;19(4):229-33.

109. Goessens B., Visseren J., Kappelle L. et al. Asymptomatic Carotid Artery Stenosis and the Risk of New Vascular Events in Patients With Manifest Arterial Disease. The SMART Study. Stroke 2007; 38(5): 1470-1475.

110. Goldberg J., Goodney P., Kumbhani S. et al. Brain injury after carotid revascularization: outcomes, mechanisms, and opportunities for improvement. Ann Vase Surg. 2011; 25(2): 270-286.

111. Gresser U., Gathof B. S. Atorvastatin: gold standard for prophylaxis myocardial ischemia and stroke. Eur. J. Med. Res. 2004; 9: 1-17.

112. Groschel K. Has surgery won the race against endovascular treatment for carotid stenosis? Lancet Neurol. 2010; 9(4): 332-333.

113. Grunwald I., Papanagiotou P., Roth C. et al. Treatment of arteriosclerotic diseases of the carotid artery. The carotid stent. Radiology. 2008; 48(7): 666-672.

114. Halliday A., Mansfild A., Marro J. et al. (ACST Collaborative Group. Prevention of disabiling and fatal stokes by successful carotid endarterectomy in patients without recent neurological symptoms: randomized controlled trial. Lancet 2004; 363 (9420): 1491-502.

115. Halliday A, Harrison M, Hayter E, et al. 10-Year stroke prevention after successful carotid endarterectomy for asymptomatic stenosis (ACST-1): a multicentre randomised trial. Lancet. 2010; 376(9746): 1074-1084.

116. Halm E., Hannan E., Rojas M. et al. Clinical and operative predictors of outcomes of carotid endarterectomy. J Vase Surg. 2005;42:420-428.

117. Heo S., Cho C., Kim H. et al. Plaque Rupture is a Determinant of Vascular Events in Carotid Artery Atherosclerotic Disease: Involvement of Matrix Metalloproteinases 2 and 9. J Clin Neurol. 2011; 7(2):69-76.

118. Heyer E., Sharma F.. A controlled Prospective Study Of Neuropsychological Dysfunction Following Carotid Endarterectomy. Arch Neurol. 2002; 59: 217-222.

119. Hirt L. Progression Rate and Ipsilateral Neurological Events in Asymptomatic Carotid Stenosis. Stroke. 2011 Jul 28. STROKE AHA.111.613711.

120. Hjalmarsson C., Bokemark L., Manhem K. et al. The effect of statins on acute and long-term outcome after ischemicstroke in the elderly. Am J Geriatr Pharmacother. 2012; 10(5): 313-322.

121. Hopkins L., Roubin G., Chakhtoura E. et al. The Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial: credentialing of interventionalists and final results of lead-in phase. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2010; 19(2): 153162.

122. Howard V., Lutsep H., Mackey A. et al. Influence of sex on outcomes of stenting versus endarterectomy: a subgroup analysis of the Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial (CREST). The Lancet Neurology, 2011; 10; 6: 530 - 537.

123. Huang K.-L., Ho M.-Y., Chang C.-H. et al. Impact of Silent Ischemic Lesions on Cognition following Carotid Artery Stenting. Eur Neurol 2011;66:351-358.

124. Hunt J., Fairman R., Mitchell M. et al. Bone formation in carotid plaque. A clinicopathological study. Stroke. 2002; 33: 1214-1219.

125. Jongen L., van der Worp H., Waaijer A. et al. Interrelation between the degree of carotid stenosis, collateral circulation and cerebral perfusion. Cerebrovasc Dis. 2010; 30(3):277-284.

126. Johnston S., O'Meara S., Manolio A. et al. Cognitive Impairment and Decline Are Associated with Carotid Artery Disease in Patients without Clinically Evident Cerebrovascular Disease. Ann Intern Med. 2004;140:237-247.

127. Jung K., Shon Y., Yang D. et al. Coexisting carotid atherosclerosis in patients with intracranial small- or large-vessel disease. J Clin Neurol. 201 ;8(2): 104-108.

128. Kasner S. Natural history of symptomatic intracranial arterial stenosis. J Neuroimaging. 2009; 19 Suppl 1:20S-25S.

129. Keller T., Squizzato A., Middeldorp S. Clopidogrel plus aspirin versus aspirin alone for preventing cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev. 2007; (3):CD005158.

130. Khedr E., Hamed S., El-Shereef H. et al. Cognitive impairment after cerebrovascular stroke: Relationship to vascular risk factors. Neuropsychiatr Dis Treat. 2009;5:103-16.

131. Kim J., Lee B., Chun J. et al. Cognitive dysfunction in 16 patients with carotid stenosis: detailed neuropsychological findings. J Clin Neurol. 2007; 3(1): 9-17.

132. Kremer C., Schaettin T., Georgiadis D., Baumgartner R. Prognosis of asymptomatic stenosis of the middle cerebral artery. Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry 2004;75:1300-1303.

133. Krishnaswamy A., Klein J., Kapadia S. Clinical cerebrovascular anatomy. Catheter Cardiovasc Interv. 2010; 75(4): 530-539.

134. Kueh S., Livingstone V., Thomson I. Carotid endarterectomy in octogenarians. N Z Med J. 2012; 125(1364):77-82.

135. Kurata M., Okura T., Watanabe S., Higaki J. Association between carotid hemodynamics and asymptomatic white and gray matter lesions in patients with essential hypertension. Hypertens Res. 2005; 28(10):797-803.

136. Kuwashiro T., Sugimori H., Ago T. et al. FSR Investigators. Risk factors predisposing to stroke recurrence within one year of non-cardioembolic stroke onset: the Fukuoka Stroke Registry. Cerebrovasc Dis. 2012; 33(2):141-149.

137. Lai B., Younes M., Cruz G. et al. Cognitive changes after surgery vs stenting for carotid artery stenosis. J Vase Surg. 2011; 54(3): 691-698.

138. Landgraff N., Whitney S., Rubinstein E., Yonas H. Cognitive and physical performance in patients with asymptomatic carotid artery disease. J Neurol. 2010; 257(6):982-991.

139. Law M., Wald N., Rudnicka A. Quantifying effect of statins on low density lipoprotein cholesterol, ischemic heart disease, and stroke: systematic review and meta-analysis. Br. Med. J. 2003; 326: 1423-1430.

140. Lee Y., Yeh S. Correlation of common carotid artery intima-media thickness, intracranial arterial stenosis and post-stroke cognitive impairment. Acta Neurol Taiwan. 2007; 16(4):207-213.

141. Levi F., Lucchini F., Negri E., La Vecchia C. Trends in mortality from cardiovascular and cerebrovascular diseases in Europe and other areas of the world. Heart 2002; 88: 119-124.

142. Lezak M., Howieson D., Loring D. Neuropsychological assessment. Oxford Press, New York, 2004. - P. 768.

143. Li C., Hedblad B., Rosvall M. et al. Stroke Incidence, Recurrence, and Case-Fatality in Relation to Socioeconomic Position. A Population-Based Study of Middle-Aged Swedish Men and Women. Stroke. 2008;39:2191-2196.

144. Libby P. Inflammation and cardiovascular disease mechanisms. Am. J. Clin. Nutr. 2006; 83(2): 456S-60S.

145. Lin M., Chiu M., Wu Y. et al. Neurocognitive Improvement After Carotid Artery Stenting in Patients With Chronic Internal Carotid Artery Occlusion and Cerebral Ischemia. Stroke. 2011; 42(10):2850-2824.

146. Lip G., Kamath S., Hart R. ABC of antithrombotic therapy: Antithrombotic therapy for cerebrovascular disorders. BMJ 2002; 325; 1161-1163.

147. Lopes-Virella M., Hunt K., Baker N. et al. Levels of oxidized LDL and advanced glycation end products-modified LDL in circulating immune complexes are strongly associated with increased levels of carotid intima-media thickness and its progression in type 1 diabetes. Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Research Group. Diabetes. 2011; 60(2): 582-589.

148. Marnane M., Ni Chroinin D., Callaly E. et al. Stroke recurrence within the time window recommended for carotid endarterectomy. Neurology. 2011 ;77(8):73 8-743.

149. MarquardtL., Barnett H. Carotid stenosis: to revascularize, or not to revascularize: that is the question. Neurology. 2011; 77(8): 710-712.

150. Martinic-Popovic I., Lovrencic-Huzjan A., Demarin V. Assessment of subtle cognitive impairment in stroke-free patients with carotid disease. Acta Clin Croat. 2009; 48(3):231-240.

151. Mas J., Trinquart L., Leys D. et al. Endarterectomy Versus Angioplasty in Patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis (EVA-3S) trial: results up to 4 years from a randomised, multicentre trial. Lancet Neurol. 2008; 7(10):885-892.

152. Mathiesen E., Waterloo K., Joakimsen O. et al. Reduced neuropsychological test performance in asymptomatic carotid stenosis: The Tromso Study. Neurology. 2004; 62(5):695-701.

153. Matijevic N., Wu K., Howard A. et al. Association of blood monocyte and platelet markers with carotid artery characteristics: the atherosclerosis risk in communities carotid MRI study. Cerebrovasc Dis. 2011; 31(6):552-8.

154. McPhee J., Schanzer A., Messina L., Eslami M. Carotid artery stenting has increased rates of postprocedure stroke, death, and resource utilization than does carotid endarterectomy in the United States. J Vase Surg. 2008; 48(6): 1442-1450.

155. Medical Information Letter on MCI/ MCI Forum. 2003; 2: 32-37.

156. Messori A., Fadda V., Maratea D., Trippoli S. Meta-analysis of observational studies to evaluate immediate outcomes after endarterectomy or stenting for carotid artery stenosis. Ann Vase Surg. 2012; 26(8): 11661172.

157. Michelson A., Cattaneo M., Eikelboom J. et al. Aspirin Resistance: Position Paper of the Working Group on Aspirin Resistance, Platelet Physiology Subcommittee of the Scientific and Standardization Committee of the International Society on Thrombosis and Haemostasis. J Thromb Haemost. 2005; 3: 1-3.

158. Miralles M., Dolz J., Cotillas J. et al. The role of the circle of Willis in carotid occlusion: assessment with phase contrast MR angiography and transcranial duplex. Eur J Vase Endovasc Surg. 1995;10(4):424-430.

159. Momjian-Mayor I., Burkhard P., Murith N. et al. Diagnosis of and treatment for symptomatic carotid stenosis: an updated review. Acta Neurol Scand. 2012; 126(5):293-305.

160. Mono M., Karameshev A., Slotboom J. et al. Plaque characteristics of asymptomatic carotid stenosis and risk of stroke. Cerebrovasc Dis. 2012;34(5-6):343-50.

161. Murad M., Shahrour A., Shah N. et al. A systematic review and metaanalysis of randomized trials of carotid endarterectomy vs stenting. J Vase Surg. 2011; 53(3):792-797.

162. Myredal A., Osika W., Li Ming G. et al. Increased intima thickness of the radial artery in patients with coronary heart disease. Vase Med. 2010; 15(1): 33-7.

163. Nicolaides A., Kakkos S., Griffin M. et al. Severity of asymptomatic carotid stenosis and risk of ipsilateral hemispheric ischaemic events: results from the ACSRS study. Eur J Vase Endovasc Surg. 2005;30:275-284.

164. Nixon A., Gunel M., Sumpio B. The critical role of hemodynamic in the development of cerebral vascular disease. J Neurosurg. 2010; 112(6): 12401253.

165. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. N Engl J Med. 1991 ;325(7):445-453.

166. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis N Engl J Med 1998; 339:1415-1425.

167. Ois A., Gomis M., Rodri'guez-Campello A. et al. Factors Associated With a High Risk of Recurrence in Patients With Transient Ischemic Attack or Minor Stroke. Stroke. 2008;39: 1717-1721.

168. Pearson S., Maddern G., Fitridge R. Cognitive performance in patients after carotid endarterectomy. J. Vase. Surg. 2003; 38; 6: 1248-1252.

169. Perkins W., Lanzino G., Brott T. Carotid Stenting vs Endarterectomy: New Results in Perspective. Mayo Clin Proc. 2010; 85(12): 1101-1108.

170. Peterson R., Stevens J., Ganguli M., et al. Practice parameter. Early detection of dementia: mild cognitive impairment (an evidence-based review). Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2001; 56: 1133-1142.

171. Petersen R. Mild cognitive impairment as a diagnostic entity. J. Intern. Med. 2004; 256:183-194.

172. Peterson E., Wang Z., Britz G. Regulation of cerebral blood flow. Int J Vase Med. 2011:823-825.

173. Popovic I., Serie V., Demarin V. Mild cognitive impairment in symptomatic and asymptomatic cerebrovascular disease. J Neurol Sei. 2007; 257(1-2): 185-193.

174. Poppert H., Sadikovic S., Sander K. et al. Embolic signals in unselected stroke patients: prevalence and diagnostic benefit. Stroke. 2006; 37(8): 2039-2043.

175. Qureshi A.. Alexandrov A,5 Tegeler C. et al. Guidelines for Screening of Extracranial Carotid Artery Disease: A Statement for Healthcare Professionals from the Multidisciplinary Practice Guidelines Committee of the American Society of Neuroimaging; Cosponsored by the Society of Vascular and Interventional Neurology. J Neuroimaging. 2007;17:19-47.

176. Redgrave J., Rothwell P. Asymptomatic carotid stenosis: what to do. Curr Opin Neurol. 2007; 20:58-64.

177. Ricotta J. 2nd, Piazza M. Carotid endarterectomy or carotid artery stenting? Matching the patient to the intervention. Perspect Vase Surg Endovasc Ther. 2010; 22(2): 124-136.

178. Rijboek A., Wisselins W., Vriens E. el al. Asymptomatic carotid artery stenosis: past, present and future. How to improve patient selection? Eur Neurol. 2006; 56:139-154.

179. Robert G.A. Postoperative Cerebral Hypoperfusion Associated With Impaired Cognitive Function in Patients Undergoing Carotid Endarterectomy. J. Perspectives in Vascular Surgery and Endovascular Therapy. 2005; 17; 4: 379-381.

180. Rodriguez L., Soriano L. Hill C., Johansson S. Increased risk of stroke after discontinuation of acetylsalicylic acid. A UK primary care study. Neurology. 2011; 76; 8: 740-746.

181. Roffi M., Debabrata M., Daniel G. C. Carotid artery stenting vs. endarterectomy. European Heart Journal 2009; 30: 2693-2704.

182. Roman G. Brain hypoperfusion: a critical factor in vascular dementia. Neurol Res. 2004; 26(5):454-8.

183. Romero J., Beiser A., Seshadri S. et al. Carotid artery atherosclerosis, MRJ indices of brain ischemia, aging, and cognitive impairment: the Framingham study. Stroke. 2009; 40(5): 1590-1596.

184. Rothwell P., Gutnikov S., Warlow C. Reanalysis of the final results of the European Carotid Surgery Trial. Stroke. 2003; 34(2):514-523.

185. Russel D. Gough M. Intracerebral haemorrhare following carotid endarterectomy. Eur. J. Vase. Endovasc. Surgeru. 2004; 28(2): 115-123.

186. Saposnik G., Black S. for the Stroke Outcome Research Canada (SORCan) Working Group. Stroke in the Very Elderly: Hospital Care, Case Fatality and Disposition. Cerebrovasc Dis 2009; 27:537-543.

187. Sarkar S., Ghosh S., Ghosh S., Collier A. Role of transcranial Doppler ultrasonography in stroke. Postgrad Med J. 2007; 83(985):683-9.

188. Satya K., Dougherty K., Strickman N. et al. Determinants and outcomes of asystole during carotid artery stenting. J Endovasc Ther. 2011;18(4):513-7.

189. Shankle W., Romney A., Hara J., et al. Methods to improve the detection of mild cognitive impairment. Proc. Nat. Ac. Sci. 2005; 102; 13: 4919-4929.

190. Scheltens P., Fox N., Barkhof F., De Carli C. Structural magnetic resonance imaging in the practical assessment of dementia: beyond exclusion. Lancet Neurol. 2002; 1: 13-21.

191. Schmidt A., Diederich K., Scheinert S. et al. Effect of two different neuroprotection systems on microembolization during carotid artery stenting. J Am Coll Cardiol. 2004; 44(10): 1966-1969.

192. Schmidt R., Fazekas F., Kleinert G. et al. Magnetic resonance imaging signal hyperintensities in the deep and subcortical white matter: a comparative study between stroke patients and normal volunteers. Arch Neurol. 1992; 49:825-27.

193. Selak V., Elley R., Wells S. et al. Aspirin for primary prevention: yes or no? J Primary Health Care. 2010; 2(2):92-99.

194. Sever P., Dahluf B., Poulter N. et al. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial - Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomized controlled trial. Lancet. 2003; 361: 1149-1158.

195. Sfyroeras G., Karathanos C., Antoniou G. et al. A meta-analysis of combined endarterectomy and proximal balloon angioplasty for tandem disease of the arch vessels and carotid bifurcation. J Vase Surg. 2011; 54(2): 534-540.

196. Smilde T., van Wissen S., Wollersheim H. et al. Effect of aggressive versus conventional lipid lowering on atherosclerosis progression in familial

hypercholesterolaemia (ASAP): a prospective, randomized, double-blind trial. Lancet. 2001; 357: 577-581.

197. Smout J., Macdonald S., Weir G., Stansby G. Carotid artery stenting: relationship between experience and complication rate. Int J Stroke. 2010; 5(6): 477-482.

198. Stavrakis S., Stoner J., Azar M. et al. Low-Dose Aspirin for Primary Prevention of Cardiovascular Events in Patients With Diabetes: A Meta-Analysis. American Journal of the Medical Sciences 2011; 341; 1: 1-9.

199. Stingele R., Berger J., Alike K. et al. Clinical and angiographic risk factors for stroke and death within 30 days after carotid endarterectomy and stent-protected angioplasty: a subanalysis of the SPACE study. Lancet Neurol. 2008; 7(3):216-222.

200. Stolz E., Oschmann P., Potzsch B. et al. Thrombocyte activation increases with the degree of carotid artery stenosis. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2002; 11(6):324-329.

201. Sztriha L., Nemeth D., Sefcsik T. Vecsei L. Carotid stenosis and the cognitive function. J Neurol Sci. 2009; 283(l-2):36-40.

202. Takahashi W., Ohnuki T., Ide M. et al. Stroke risk of asymptomatic intra-and extracranial large-artery disease in apparently healthy adults. Cerebrovasc Dis. 2006; 22:263-270.

203. Taylor A., Kent S., Flaherty P. et al. ARBITER: Arterial Biology for the Investigation of the Treatment Effects of Reducins Cholesterol. A randomized trial comparing the effects of atorvastatin and pravastatin on carotid intima medial thickness. Circulation. 2002; 106: 2055-60.

204. Tello-Montoliu A., Molto J., Lopez-Hernandez N. et al. Common carotid artery intima-media thickness and intracranial pulsatility index in non-ST-elevation acute coronary syndromes. Cerebrovasc Dis. 2007; 24(4):338-42.

205. Terry J., Tang R., Espeland M. et al. Carotid Arterial Structure in Patients With Documented Coronary Artery Disease and Disease-Free Control Subjects. Circulation. 2002; 106: 2061-2065.

206. Thomas L., Rivett D., Attia J., Levi C. Risk factors and clinical presentation of craniocervical arterial dissection: a prospective study. BMC Musculoskelet Disord. 2012; 13:164-174.

207. Tomura N., Otani T., Koga M., Ishiyama K. Correlation Between Severity of Carotid Stenosis and Vascular Reserve Measured by Acetazolamide Brain Perfusion Single Photon Emission Computed Tomography. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2011 Sep 7. doi:10.1016/j.jstrokecerebrovasdis. 2011.07.011 [Epub ahead of print],

208. Towfighi A. Sex-specific trends in midlife coronary heart disease risk and prevalence. Arch Intern Med 2009; 169:1762-1769.

209. Tsiskaridze A., Devust G., de Freitas G.R. et al. Stroke with internal carotid artery stenosis. Arch Neurol. 2006; 58:605-609.

210. Ursino M., Giannessi M. A model of cerebrovascular reactivity including the circle of Willis and cortical anastomoses. Ann Biomed Eng. 2010; 38(3):955-974.

211. Vega T., Zurriaga O., Ramos J. et. al. Stroke in Spain: Epidemiologic Incidence and Patterns; A Health Sentinel Network Study. J. of Stroke and Cerebrovascular Dis. 2009; 18; 1: 11-16.

212. Venketasubramanian N., Rother J., Bhatt D. et. al. Two-Year Vascular Event Rates in Patients with Symptomatic Cerebrovascular Disease: The REACH Registry. Cerebrovasc Dis. 2011; 32(3):254-260.

213. von Sarnowski B., Ludemann J., Volzke H. et. al. Common carotid intima-media thickness and Framingham risk score predict incident carotid atherosclerotic plaque formation: longitudinal results from the study of health in Pomerania. Stroke. 2010; 41(10): 2375-2377.

215.

216.

217.

218.

219.

220. 221. 222. 223.

Wang T., Bhatt D., Fox K. et al. An analysis of mortality rates with dual-antiplatelet therapy in the primary prevention population of the CHARISMA trial. Eur Heart J. 2007; 28(18):2200-2207.

Wardlaw J. Blood-brain barrier and cerebral small vessel disease. J Neurol Sci. 2010; 299(l-2):66-71.

Williams B., Poulter N.R., Brown M. et. al. The BHS guidelines working party, for the British Hypertension Society. British Hypertension Society guidelines for hypertension management 2004 (BHS-IV). BMJ 2004; 328:634-640.

Williams M., McGeeT. Psychological study of carotid occlusion and endarterectomy. Arch. Neurol. 1964; 10: 293-297.

Willmot M., Zhao L., Heptinstall S., Bath P. Triple antiplatelet therapy for secondary prevention of recurrent ischemic stroke. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2004; 13(3): 138-140.

Wolfe C. Incidence of Stroke in Europe at the Beginning of the 21st Century. The European Registers of Stroke (EROS) Investigators. Stroke. 2009; 40:1557-1562.

Yashin A., Akushevich I., Ukraintseva S. et al. Trends in Survival and Recovery From Stroke Evidence From the National Long-Term Care Survey/Medicare Data. Stroke. 2010; 41:563-565.

Yong B., Moore W., Robertson J. et al. An analysis of perioperative surgical mortality and morbidity in the Asymptomatic carotid Atherosclerosis study. ACAS investigation. Stroke 1996; 27: 2216-2222.

Zhao X., Dong L., Hatsukami T. et al. MR Imaging of Carotid Plaque Composition During Lipid-Lowering Therapy A Prospective Assessment of Effect and Time Course. JACC Cardiovasc Imaging. 2011; 4(9):977-86. Zhou W., Dinishak D., Lane B. et al. Long-term radiographic outcomes of microemboli following carotid interventions. J Vase Surg. 2009; 50(6): 1314-