Оценка гемодинамики и структуры атеросклеротической бляшки у больных с окклюзирующими поражениями внутренней сонной артерии по данным комплексного ультразвукового исследования тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.19, кандидат медицинских наук Бурцева, Елена Анатольевна

• Бурцева, Елена Анатольевна
• кандидат медицинских наук
• 2002

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Бурцева, Елена Анатольевна

Введение Актуальность проблемы.

Глава I Обзор литературы. Совремееное состояние ультразвуковой диагностики окклюзируюших поражений внутренних сонных артерий.

Глава II Обшая характеристика больных и методов исследования.

2.1 Общая характеристика больных.

2.2 Ультразвуковые методы исследования.

2.2.1 Дуплексное сканирование магистральных артерий шеи.

2.2.2 Трехмерная реконструкция магистральных сосудов шеи.

2.2.3 Дуплексное сканирование внутренних яремных и позвоночных вен.

2.2.4 Транскраниальное дуплексное сканирование артерий основания мозга

2.2.5 Транскраниальное дуплексное сканирование глубоких вен и синусов мозга.

2.2.6 Интраоперационное мониторирование кровотока в артериях основания мозга, глубоких венах и синусах мозга методом транскраниального дуплексного сканирования.

2.2.7 Морфологическое исследование атеросклеротической бляшки.

Глава III Результаты комплексного ультразвукового исследования гемодинамики в магистральных сосудах у пациентов с окклюзирующими поражениями артерий мозга.

3.1 Исследование артерий каротидного и вертебрально-базилярного бассейнов

3.3.1 Дуплексное сканирование внутренних яремных и позвоночных вен.

3.3.2 Транскраниальное дуплексное сканирование артерий основания мозга

3.3.3 Транскраниальное дуплексное сканирование глубоких вен и синусов мозга.

Глава IV Структура атеросклеротической бляшки внутренней сонной артерии.77 4.1 Структура атеросклеротической бляшки по данным дуплексного сканирования.

4.3 Сопоставление структуры бляшки по ле метода с морфологическим исследованием

Глава V Интраопераиионное мониторирование кровотока в артериях основания мозга, глубоких венах и синусах мозга во время каротидной эндаотерэктомии из ВСА.

5.1 Интраопераиионное мониторирование показателей кровотока в артериях основания мозга.

5.2 Интраопераиионное мониторирование микроэмболии в средней мозговой артерии.

5.3 Интраопераиионное мониторирование кровотока в глубоких венах и синусах мозга.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оценка гемодинамики и структуры атеросклеротической бляшки у больных с окклюзирующими поражениями внутренней сонной артерии по данным комплексного ультразвукового исследования»

Каротидная эндартерэктомия получила развитие благодаря объединению и внедрению в клиническую практику достижений трех важных научных направлений: рентгеноконтрастной ангиографии, совершенствованию хирургической техники артериальных реконструкций, а также, дальнейшему развитию представлений о роли атеросклеротической бляшки в развитии симптомов сосудистой недостаточности мозга. На сегодняшний день одним из основных методов исследования состояния магистральных артерий, принимающих участие в кровоснабжении головного мозга, стало дуплексное сканирование, которое существенно потеснило «золотой стандарт ангиологии» -ангиографическое исследование, в силу своих неоспоримых преимуществ -неинвазивности, безопасности для пациента и возможности неоднократного применения для оценки динамики патологического процесса.

Дуплексное сканирование превосходит возможности ангиографии в диагностике малых поражений, определении структурных особенностей атеросклеротической бляшки и, что особенно важно, дает точные данные о состоянии кровотока в исследуемых сосудах (Д.Н. Джибладзе с соавт., 2000; А.А. Томилин, 2000; В.Ю. Белецкий, 1999).

Диагностические возможности традиционного дуплексного сканирования при окклюзирующих поражениях внутренней сонной артерии оценены в многочисленных работах отечественных и зарубежных авторов (Г.И.Кунцевич, 1992; О.В.Лагода, 1998; ААТомилин, 2000; W.J Zwebel, 2000; Manisn М. Thusay, 1999). Использование дуплексного сканирования у данного контингента больных приобрело односторонний характер. Так, большинство работ посвящено изучению определению степени окклюзирующих поражений и диагностике структуры бляшки. В то же время динамическое равновесие сосудистой системы головного мозга определяется не только состоянием ее артериального звена, но и венозным руслом. Гемодинамика в магистральных венах, участвующих в оттоке крови из головного мозга у больных с окклюзирующими поражениями магистральных артерий шеи, по данным ультразвукового исследования на сегодняшний день не изучена.

Быстрое развитие аппаратной базы и применение новых технологий, к которым относятся тканевая гармоника, Sie-Flow, трехмерная реконструкция позволяют с качественно новых позиций подойти к оценке структурных особенностей атеросклеротической бляшки.

Внедрение в клиническую практику трехмерной реконструкции, обеспечивает получение объемного изображения пораженного сегмента сосудов и дает возможность оценить состояние патологического процесса в различных плоскостях (Ge J, 1998; Keberie М., et al., 2001). Однако вопрос о показаниях к применению и диагностической значимости этого метода на сегодняшний день остается открытым.

Современный неинвазивный ультразвуковой метод транскраниальное дуплексное сканирование позволяет получить информацию как об анатомическом строении, так и функциональном состоянии артерий основания мозга, вен и синусов мозга (Г.И. Кунцевич; Т В. Балахонова, 1994; R.W. Baumgarthner., 1997; М. Карз , 1998; G. Becker, 1998; U. Bogdahn, 1998). Особенно ярко проявляются преимущества данной методики при мониторировании кровотока в артериях виллизиева круга во время выполнения каротидной эндартерэктомии (КЭАЭ). По современным представлениям КЭАЭ безусловно, является единственной возможностью снизить риск развития нарушений мозгового кровообращения у больных с окклюзирующими поражениями сонных артерий. В то же время, в некоторых клинических ситуациях каротидная эндартерэктомия несет в себе риск развития неврологических осложнений, обусловленных как неадекватным кровоснабжением мозга на этапе пережатия сонных артерий, так и возможностью эмболии в сосуды мозга. Итак, существующие на сегодяшний день работы, посвящены в основном или мониторированию кровотока только в средней мозговой артерии (СМА) на стороне оперативного вмешательства или мониторированию кровотока в передней, средней и задних мозговых артериях на стороне реконструкции и противоположной стороне, что позволяет оценить и наблюдать, как снижение кровотока в средней мозговой артерии в момент пережатия общей сонной артерии (ОСА) включает в работу артерии смежных бассейнов. (Г.И. Кунцевич, 1992 г; R.G.A. Ackerstaff et al., 2000 г.). Однако, в литературе не приводятся данные о количественной характеристике кровотока в передней и задних соединительных артериях, что является актуальным как в теоретическом, так и практическом отношениях. Только с помощью транскраниального исследования возможно изучение венозной внутримозговой гемодинамики во время выполнения КЭАЭ.

Эти обстоятельства определили актуальность поставленной цели и задач нашего исследования.

Цель исследования

Совершенствование ультразвуковой диагностики в оценке окклюзирующих поражений внутренних сонных артерий в дооперационном периоде и во время выполнения каротидной эндартерэкгомии.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние гемодинамики в магистральных артериях шеи и артериях виллизиева круга в зависимости от степени и распространенности окклюзирующего поражения внутренней сонной артерии.

2. Изучить особенности венозного кровообращения в магистральных венах шеи, венах и синусах мозга у больных с окклюзирующими поражениями внутренней сонной артерии.

3. Изучить структуру атеросклеротической бляшки по данным дуплексного сканирования и трехмерной реконструкции и сопоставить полученные данные с результатами интраоперационного и морфологического исследований.

4. Разработать показания к -применению трехмерной реконструкции атеросклеротического поражения внутренней сонной артерии.

5. Определить состояние кровотока в артериях основания мозга с учетом количественной характеристики в передней и задней соединительных артериях, венах и синусах мозга во время каротидной эндартерэктомии.

Научная новизна

Впервые внедрена в клиническую практику методика трехмерной реконструкции магистральных артерий шеи. Разработаны показания к проведению трехмерной реконструкции сонных артерий при окклюзирующих поражениях.

Впервые по данным ультразвукового метода комплексно изучена артериальная и венозная гемодинамика в магистральных сосудах шеи у пациентов с окклюзирующими поражениями внутренней сонной артерии.

Впервые с использованием ультразвуковых методов исследования проведен анализ функционального состояния передней и задней соединительных артерий виллизиева круга с учетом количественной характеристики кровотока в дооперационном периоде и на этапах каротидной эндартерэктомии в зависимости от степени и распространенности атеросклеротического поражения ВСА и анатомического строения виллизиева круга.

Впервые приводятся данные о состоянии гемодинамики в глубоких венах и синусах мозга у больных с окклюзирующими пораженями ВСА по данным ультразвукового метода исследования.

Практическая значимость работы

1. Определены показания и диагностические возможности трехмерной реконструкции пораженного сегмента сонной артерии в определении структурных особенностей атеросклеротической бляшки.

2. На основании сопоставления данных ультразвукового и морфологического исследований уточнены возможности ультразвуковой диагностики в определении структуры атеросклеротической бляшки.

3. В работе обоснована необходимость применения количественной характеристики кровотока в передней соединительной артерии и задних соединительных артериях для оценки функционального состояния основных путей коллатерального кровообращения у больных с окклюзирующими поражениями ВСА.

4.Доказана диагностическая ценность ультразвукового исследования в оценке состояния венозного кровообращения у больных с окклюзирующими поражениями ВСА в дооперационном периоде и во время выполнения КЭАЭ.

Положения, выносимые на защиту

Трехмерная реконструкция сонных артерий - новый перспективный метод, способствующий получению дополнительной информации о структурных характеристиках атеросклеротической бляшки.

Сопоставление данных ультразвукового и морфологического исследований позволяет уточнить возможности ультразвуковой диагностики в определении структуры атеросклеротической бляшки.

Функциональная активность соединительных артерий виллизиева круга определяется степенью, распространенностью окклюзирующих- поражений внутренних сонных артерий и анатомическим строением виллизиева круга.

Комплексное ультразвуковое исследование магистральных вен, вен и синусов мозга позволяет получить информацию о состоянии венозного кровообращения у больных с окклюзирующими поражениями внутренних сонных артерий.

Выражаю свою искреннюю благодарность директору Института хирургии им. А. В. Вишневского РАМН академику РАМН Владимиру Дмитриевичу Федорову за предоставленную возможность выполнения работы в стенах высококвалифицированного учреждения.

Выражаю глубокую признательность научным руководителям - заведующей отделением ультразвуковой диагностики доктору медицинских наук, профессору Галине Ивановне Кунцевич и ведущему научному сотруднику отделения сосудистой хирургии доктору медицинских наук, профессору Василию Нучовичу Дану за помощь в работе, тщательный анализ и ценные замечания по структуре и содержанию диссертации.

Выражаю искреннюю благодарность ведущему научному сотруднику отделения патоморфологии доктору медицинских наук Николаю Давыдовичу Скубе, старшему научному сотруднику отделения ультразвуковой диагностики Ирине Евгеньевне Тер-Хачатуровой за неоценимую помощь в написании работы.

Сердечно благодарю всех сотрудников отделения ультразвуковой диагностики за постоянную поддержку и помощь в работе.

Причинность состоит в том, что, имея причину, мы предвидим последующее

Девид Юм 1786 г

Заключение диссертации по теме «Лучевая диагностика, лучевая терапия», Бурцева, Елена Анатольевна

137 Выводы

1. Степень и распространенность окклюзирующего поражения ВСА определяет функциональную активность соединительных артерий виллизиева круга. Так, у пациентов первой группы средние значения систолической скорости кровотока в соединительных артериях выше показателей контрольной группы в среднем на 113%, во второй группе - на 47%, в третьей группе остаются в диапазоне нормальных значений.

2. Во внутренних яремных венах у больных с окклюзией и стенозом ВСА 75% и более регистрируется тенденция к повышению средней скорости кровотока при показателях диаметра и объемной скорости кровотока в диапазоне нормальных значений. Степень и распространенность окклюзирующих поражений ВСА и ПА не оказывают влияния на состояние гемодинамики в позвоночных венах.

3. У пациентов первой группы с ишемическим инсультом в анамнезе отмечается повышение скорости кровотока в венах и синусах мозга. У пациентов второй и третьей групп показатели кровотока остаются в диапазоне нормальных значений независимо от степени ишемии мозга.

4. Показанием к выполнению трехмерной реконструкции окклюзирующих поражений сонных артерий является наличие массивного кальциноза на передней стенке артерии и уточнение структуры атеросклеротической бляшки.

5. В оценке структуры атеросклеротической бляшки по данным дуплексного сканирования чувствительность составляет 88%, специфичность-100%, точность-98 %, по данным трехмерной реконструкции- 97%, 100% и 99% соответственно.

6. Ретроспективный анализ сопоставлений данных УЗИ и результатов микроскопического исследования показал, что гипоэхогенная зона, диагностированная в структуре или на поверхности бляшки, соответствует кровоизлиянию и/или тромбозу. Атероматозные массы не имеют специфичных ультразвуковых признаков. Гиперэхогенные включения в структуре бляшки морфологически соответствуют кальцинозу и/или кристаллам холестерина, дифференцирование которых по данным УЗИ не всегда представляется возможным.

7. В период пережатия ОСА функциональная активность передней и задней соединительных артерий на стороне реконструкции определяется анатомическим строением виллизиева круга и использованием внутрипросветного шунтирования. Функциональная активность выше у пациентов с классическим строением виллизиева круга при выполнении операции без применения шунта. Выявляется тенденция к повышению скорости кровотока в венах и синусах мозга, больше выраженная во внутренней, большой венах и прямом синусе. 8. Во время каротидной эндартерэктомии частота регистрации воздушных эмболических сигналов составила 97%, материальных-3%. В 71% случаев эмболы регистрировались на этапе восстановления кровотока, реже при пункции артерии, постановке и удалении шунта. Признаков неврологических осложнений не было выявлено ни в одном наблюдении.

Практические рекомендации

1. При наличии атеросклеротической бляшки по передней стенке артерии с наличием массивного кальциноза обязательным является выполнение трехмерной реконструкции артерии для определения структуры атеросклеротической бляшки.

2. Во время выполнения каротидной эндартерэктомии необходимо осуществлять мониторирование кровотока в артериях виллизиева круга для оценки гемодинамической и эмболической ситуаций.

3. Комплексное ультразвуковое исследование магистральных вен, вен и синусов мозга целесообразно использовать для оценки венозной гемодинамики.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Бурцева, Елена Анатольевна, 2002 год

1. Абалмасов В Г , Семенов С.Е. Оценка особенностей визуализации церебрального венозного кровотока в норме при магнитно-резонансной венографии и ультразвуковом дуплексном сканировании. Визуализация в клинике. 2000. № 16. С. 22-27.

2. Аератян С.А., Сергиевский С.Б. Возможности направленной транскраниальной допплерографии в количественной оценке нарушений венозного кровообращения при хронических цереброваскулярных заболеваниях. Сб. Научных трудов. Иваново, 1999, С. 138-143.

3. Беков Д. Б. Атлас венозной системы головного мозга человека. М. Медицина. 1965.

4. Белл П.Р.Ф. Каротидная эндартерэкгомия. Ангиология и сосудистая хирургия. 1995. №3. С. 14-23.

5. Бень А. В. Состояние сердечно-сосудистой системы в остром периоде ишемического инсульта по данным комплексного ультразвукового исследования. Автореферат дис. канд. мед. наук. Москва. 2000.

6. Бердичевский М.Я. Венозная дисциркуляторная патология головного мозга. Москва, 1989.

7. Булынин В.И., Мартемьянов С В., Арясов В В., Смирнова Л.В. Проблема защиты головного мозга во время операций на экстракраниальных отделах внутренних сонных артерий.

8. Верещагин Н.В. Патология вертебро-базилярной системы и нарушения мозгового кровообращения. Москва. 1980.

9. Верещагин Н.В. Патология магистральных артерий головы и нарушение мозгового кровообращения (аспекты морфологии, патогенеза, клиники и диагностики). Автореф. Дисс.докг. мед. наук. Москва, 1974.

10. Ю.Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии. Москва, 1997.

11. И.Виленский Б.С. Внсульт: профилактика, диагностика и лечение. Санкт-петербург. 1999.

12. Ганнушкина И. В. Коллатеральное кровообращение в мозге. Москва. Медицина, 1973.

13. Гулевская Т.С., Моргунов В.А. с соавт. « Симптомные» и «асимптомные» атеросклеротические бляшки внутренней сонной артерии (исследование биоптатов, полученных при операции каротидной эндартерэктомии). Неврологический журнал.№2.1999.С. 12-17.

14. Свистов Д.В, Ю.АЩербук, Д.В.Кандыба. Интраоперационная диагностика при каротидной эндартерэктомии. Нейрохирургия, 2001. N1, стр 36- 42.

15. Джибладзе Д.Н., Покровский А. В. с соавт. Значение структуры атеросклеротической бляшки и степени стеноза ВСА в клинике ишемических нарушений мозговогокровообращения. Ангиология и сосудистая хирургия, 1997. №2.С. 51-62.

16. Джибладзе Д.Н., Томилин А.А., Лагода О.В. Детекция церебоальной эмболии у больных с атеросклеротическими стенозами внутренней сонной артерии. Ангиология и сосудистая хирургия. Том 6, 2000. № 2, С. 28-35.

17. Казанчян П.О., Казакова И.А. с соавт. Кпинико-морфологические аспекты каротидных бляшек и информативность цветного дуплексного сканирования. Ангиология и сосудистая хирургия. 2000. Том 6. № 1. С. 2233.

18. Кунцевич Г.И. Изменение кровотока в сонных артериях у больных с окклюзирующими поражениями магистральных артерий головы. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Москва. 1987.

19. Кунцевич Г.И. Оценка кровотока в артериях мозга ультразвуковыми методами исследования на этапах хирургического лечения окклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий. Дис. докт. мед. наук. Москва, 1992.

20. Кунцевич Г.И.,Бень А.В. Клиническое значение комплексного ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы в остром периоде ишемического инсульта. Ультразвуковая диагностика 2000. № 4. С 42-48., 1998.

21. Куперберг Е.Б. Ультразвуковая допплерография в ангиохирургии цереброваскулярных заболеваний. В книге: ультразвуковая допплеровская диагностика сосудистых заболеваний под ред. Никитина Ю.М., Труханова А.И., Москва

22. Купереберг Е.Б., Абрамов И.С. с соавт. О показаниях к КЭАЭ при одностороннем стенозе ВСА. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1995. №2. С. 25-29.

23. Лагода О. В. Значение структурных особенностей атеросклеротических бляшек и степени стеноза внутренней сонной артерии в патогенезе ишемических нарушений мозгового кровообращения. Автореф. дис. канд. мед. наук. Москва, 1998.

24. Лелюк С.Э. Состояние цереброваскулярного резерва у больных сочетанной атеросклеротической патологией магистральных артерий головы. Дис. канд. мед. Наук. Москва, 1996. С. 81.

25. Лелюк С.Э., Лелюк В. Г. Комплексная ультразвуковая оценка степени риска развития ишемических нарушений мозгового кровообращения у больных с атеросклеротической патологией магистральных артерий головы. Ультразвуковая диагностика. 1997, № 3, С. 5-12.

26. Лишманов Ю.Б., Швера И.Ю. Методы лучевой диагностики в функциональной оценке мозгового кровообращения при атеросклерозе сонных артерий. Ангиология и сосудистая хирургия. 2000. Том 6. № 4., С. 26-36.

27. Малышев Н.В. Церебральная гемодинамика при стенозах ВСА. Автореф. дис. канд. мед. наук. Москва, 1988.

28. Москаленко Ю.Е. с соавт. Внутричерепная гемодинамика. Л. Наука. 1975. С.202.

29. Мчедлишвили Г. И. Функция сосудистых механизмов головного мозга. Их роль в регулировании и в патологии мозгового кровообращения. Ленинград, 1968.

30. Неймарк Е.З. Тромбозы внутричерепных синусов и вен. Москва, 1975.

31. Парфенов В.Е. Транскраниальная допплерография в нейрохирургии. Автореф. дисс. докг. мед наук, Санкт-Петербург, 1996.

32. Пирадов М.А. Мозговой кровоток у больных с закупоркой ВСА. Дис. канд. мед. наук. Москва, 1984.

33. Свистов Д.В., Щербук Ю.А., кандыба Д.В. Интраоперационная диагностика при каротидной эндартерэктомии. Нейрохирургия.2001.№1.С.36-39.

34. Семенов С.Е., В.Г. Абалмасое. Магнитно-резонансная венография в диагностике обструктивных поражений брахиоцефальных вен. Визуализация в клинике. 1998. № 13, С. 1-6.

35. Селиверстов А.А., Аверьянов Ю.А., Поздышев В.И.Флоуметрическая оценка адекватности каротидной эндартерэктомии. Вестник хирургии. 2000. Том 159, №2, С. 12-15.

36. Смирнова И.М., Абалмасов В.Г. с соавт. Отдаленные результаты и показания к каротидной эндартерэктомии при стенозе внутренней сонной артерии в свете клинических и ультразвуковых сопоставлений. Анналы хирургии. 1998. №2, С. 61-66

37. ЗЭ.Струков А.И., Серов В В. Патологическая анатомия. 1993.

38. Томилин А. А. Церебральная микроэмболия у больных с атеросклеротическим поражение сонных артерий. Дисс. докт. мед наук, Москва, 2000.

39. Ультразвуковая диагностика в абдоминальной и сосудистой хирургии. Под редакцией Г. И. Кунцевич. Минск, 1999.

40. Холоденко М.И. расстройства венозного кровообращения в мозгу. Москва, 1963.

41. Чечеткин А. О. Комплексная оценка особенностей кровоснабжения мозга у больных артериальной гипертонией. Дисс. канд. мед. наук. Москва, 2001.

42. Шахнович А Р. Регистрация микроэмболов в мозговых сосудах методом транскраниальной допплерографии. Ишемия мозга. Санкт-петергбург. 1997. С. 83-87.

43. Шахнович В.А., Галушкина А.А. Особенности венозного кровообращения головного мозга при доброкачественной внутричерепной гипертензии. Ангиология и сосудистая хирургия. 1998, том 4. С. 65-71.

44. Шумилина М.В. с соавт. Приоритетность ультразвуковых методов диагностики в оценке состояния поверхности и размеров атеросклеротических бляшек внутренних сонных артерий. 1997С.34-39.

45. Эниня Г. И., робуле В.Х.Эхо-пульсография мозговых сосудов. Рига:3инатне.1982.111С.

46. Ackerstaff R.G.A., Moon K.G.M., van der Vlasakker C.J.W., et al. Association of Intraoperative Transcranial Doppler Monitoring Variables With Stroke From Carotid Endarteractimy. Stroke. 2000, August. P. 1817-1823.

47. Bluth E.L.: Evaluation and characterization of carotid plaque. Semin Ultrasound CT MR 18:57-65,1997.

48. Bogdahn U. et al. In book: Echoenhancers and Transcranial Color Duplex Sonography, 1998.

49. Bonithon-Kopp C. Prevalence of and risk factors for intima-media thickening: A literature review. In book: Intima-Media Thickness and Atherosclerosclerosis Predicting the Rise?, Edited by P-J Touboul, P. 27 Paris, 1996.

50. Braumgartner R.W. et al. Transcranial color-coded duplex sonography in the evaluation of collateral flow through the circle of Willis. J.Neuroradiol.1997. 18(1):127-33.

51. Braumgartner R.W et al. Transcranial power-based color-coded duplex sonography of cerebral sinuses and veins. Stroke. 1997.28(7): 1319-23.

52. Cabrini G.P., Granata G., Ferrary Da Passano C. Carotid endoarterectomy: pre and intraoperative ICA collateral flow monitoring XXVI World Congress of the International College of Surgeons. Milan, 1998, P. 508-511.

53. Carr S., Farb A. et al. Atherosclerosis plaque rupture in symptomatic carotid artery stenosis. J. Vase. Surg. 12:755-756,1996.

54. Collier P.E.Changing trends in the use of preoperative carotid arteriography: The community experience. Cardiovasc Surg 1998; 6: 485-9.

55. Dalman J.T., Beenakkers I.C.M., Moll F.L. et al. Transcranial Doppler Monitoring During Carotid Endarterectomy Helps to Identify Patients at Risk of Postoperative Hyperperfusion.Eur.J.Endovasc Surg 1999,18, 222-227.

56. Furuhata H. Noninvasive measurement of the intracranial circulation by transcranial tomography (TCT) and transcranial Doppler tomography (TCDT). Neurosonology.1989.V.2.P.8-15.

57. Freed K.S., Brown L.K., Carroll В A, The extracranial cerebral vessels. In: Rumack C.M., Wilson S R , Charboneau J. W. Diagnostics Ultrasound. St. Louis: Mosby, 1997. P.886-919

58. Visser G.H. et al. The use of preoperative Transcranial Doppler Variables to Predict Which patients do not need a shunt during carotid endarterctomy. J. vase. Endovasc Surg. 2000. 19,226-233.

59. Ge J., Gorge G., Braumgart D. et al. Intravascular ultrasound. In: LiuJ.B. Goldberg B.B. eds. Endoluminal Ultrasound: vascular and nonvascular applications. St. Louis: Mosby, 1997. P.37-80.

60. Gaunt M.E. Transcranial Dopplenpreventing stroke during carotid endarterectomy. Ann. R. Coll. Surg.Engl.1998.80:377-387.

61. Georgiadis D., Linder A. et.al. Intracranial MES in 500 patients with potentional cardiac and carotid emboli and normal group. Stroke. 1997.V.28(6).P. 1203-1207.

62. Golledge J., Cuming R., Ellis M. et al. Duplex imaging findings predict stenosis after carotid endarterectomy. London, United Kingdom. Journal of Vascular Surgery, may 1997. P. 43-48.

63. Griewing В., Becker G. Vascular anatomy and flow velocities. In book Bogdahn U. et al.: Echoenhancers and Transcranial Color Duplex Sonography, 1998. P. 251-259.

64. Griewing В et al. Tree-dimensional ultrasound angiography for the quantification of carotid artery atherosclerosis. J. Neuroimaging.1997.7(1 ):40-5.

65. Jeffrey P. Carpenter, Franc J. lexa, Julia T. Davis. Determination of Duplex Doppler Ultrasound Criteria Appropriate to the North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial. Stroke. 1996. N 4, April, 695-699

66. Jansen C. et.al. Impact of microembolism and hemodinamic changes in the brain during carotid andarterectomy. Stroke. 1994. 25:992-997.

67. Kaps M. Patological Findings in intracranial arterial system. In book. Bogdahn U., Becker G. Echoenhancers and transcranial color duplex sonography. Blackwell Science LTD, Paris, 1998.

68. Keberle M et al. Tree-Dimensional Power Doppler Sonography in Screening for Carotid Artery Disease. J. Clin. Ultrasound 28:441-451,2000.

69. Manish M. Thusay, M., D., M. Khoury et al. Carotid Endarterectomy Based on Duplex Ultrasound in Patients With and without Hemispheric Symptoms. The American Surgerion. 2001. Vol. 67. № 1.

70. Marcus H., Ackerstaf R.G.A. et al. Effiacacy of SonoVue (tm ) (BR1) in Doppler examinations of cerebral artery. ECR. 1999. P.54.

71. Padayachee T.S., Brooks M.D., Modaresi K.B.et al. Intraoperative High Resolution Duplex Imaging During Carotid Endarterectomy: Which Abnormalities Require Surjical Correction? Eur J. endovasc Surg. 1998, N 15. P. 387-393.

72. Ranger W.R. Carotid endarterectomy dased on preoperativ duplex ultrasound. An. Surg. 1995; 61: 548-55.

73. Reilly L.M., Lusby R.J., Huahes L. carotid plaque histology using real-time ultrasonography: clinical andtherapeutic implications. Am. J. Surg.-1983.-vol. 126.-P. 188-193.

74. Reilly L.M.Importence of carotid plaque morphology. In Btrnstein EF(ed): Vascular Diagnosis, 4th ed. St. Lous, Mosby-year Book, 1993, pp 333-340.

75. Ries S et al. Echocontrast-enhanced transcranial color-coded sonogiaphy for the diagnosis of transverse sinus venous thrombosis. Stroke. 1997. 28(4):696-700.

76. Sitser M., Wolfram M et al. Color-flow Doppler—assisted duplex imaging fails to detect ulceration in high-grade internal carotid artery stenosis. J. Vase.Surg. 24:461-465,1996.

77. Spenser M.E., Campbell S.D. Experiments on decompression bubbles in thecirculation using ultrasonic and electromagnetic flowmeters. J.Occup.Med. 1969.11:238.244

78. Smith J.L., Evans D.N. et al. Experience with transcranial Doppler monitoring reduces the incidence of particulate embolization during carotid endarterectomy/British J. of Surgery. 1998.85.p.56-59.

79. Widder В., Paulat K, Hackspacher J et al. Morphological characterization of carotid artery stenosis by ultrasound duplex scanning. Ultrasound Med Biol. 1990; 16: 349-354.

80. Woltgang H., Hartl H., Janssen I., Furst H. Effect of carotid endarterectomy on patterns of cerebrovascular reactivity in patients with internal carotid artery stenosis. Stroke. 1994. V. 25. P. 1952-1957.

81. Zanchetti A, Roseiea et al. The verapamil in Hypertension and Zwiebel W.J. Doppler evaluation of carotid stenosis. In book: Introduction to vascular ultrasonography, 1992. P. 123-132.

82. Zwiebel W.J. Doppler evaluation of carotid stenosis. In book: Introduction to vascular ultrasonography, 1992. P. 123-132.

83. Zwiebel W.J. Book: Introduction to vascular ultrasonography, 2000.