Декомпрессионно-дренирующие операции в системе реабилитации больных с гетерогенным гонартрозом тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.22, доктор медицинских наук Чегуров, Олег Константинович

• Чегуров, Олег Константинович
• доктор медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Чегуров, Олег Константинович

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ В РЕШЕНИИ ПРОБЛЕМЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТЕОАРТРОЗА КОЛЕННОГО СУСТАВА информационный и патентный обзор литературы)

Глава 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ, МЕТОДЫ

ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБЩЕМЕТОДИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

ГОНАРТРОЗА

2.1. Основные статистические данные

2.2. Клинические и анатомо-функциональные признаки патологии

2.3. Рентгенологическая характеристика структурных изменений

2.4. Сонографическая диагностика изменений синовиальной среды сустава

2.5. Тепловизионное исследование сустава

2.6. Минеральная плотность суставных отделов коленного сустава

2.7. Радионуклидные исследования

2.8. Электромиографическая характеристика состояния мышц нижней конечности до лечения

2.9. Стабилометрическое исследование статической нагрузки

2.10. Состояние иммунологического статуса больных

2.11. Морфологическое исследование структур коленного сустава

2.12. Данные биохимического исследования синовиальной жидкости

2.13. Исследование давления в костномозговой полости большеберцовой кости

2.14. Патогенез гонартроза

2.15. Основополагающие принципы новых технологий декомпрессионно-дренирующих операций

2.16. Система интегральной оценки патологии и эффективности реабилитации больных

Глава 3. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ГОНАРТРОЗОМ ДЕКОМПРЕССИОННО-ДРЕНИРУЮЩЕЙ ВЕЕРНОЙ ТУННЕЛИЗАЦИЕЙ СУСТАВНЫХ ОТДЕЛОВ

3.1. Методика декомпрессионно-дренирующей субхондральной туннелизации суставных отделов (базовая)

3.1.1. Ближайшие анатомо-функциональные результаты лечения больных по методике 3.

3.1.2. Отдаленные анатомо-функциональные результаты лечения больных по методике 3.

3.2. Методика декомпрессионно-дренирующей субхондральной туннелизации суставных отделов в сочетании с секторальной остеоперфорацией костномозговой полости большеберцовой кости

3.2.1. Ближайшие анатомо-функциональные результаты лечения больных по методике 3.

3.2.2. Отдаленные анатомо-функциональные результаты лечения больных по методике 3.

3.3. Методика декомпрессионно-дренирующей субхондральной туннелизации с удалением синовиальных образований коленного сустава

3.3.1. Ближайшие анатомо-функциональные результаты лечения больных по методике 3.

3.3.2. Отдаленные анатомо-функциональные результаты лечения больных по методике 3.

3.4. Сводные данные результатов лечения больных гонартрозом декомпрессионно-дренирующей туннелизацией суставных отделов и биологическое обоснование

Резюме

Глава 4. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ГОНАРТРОЗОМ С ПРИМЕНЕНИЕМ ДЕКОМПРЕССИОННО-КОРРИГИРУЮЩИХ ОСТЕОТОМИЙ И ДЕКОМПРЕССИОННО-ДРЕНИРУЮЩЕЙ ВЕЕРНОЙ ТУННЕЛИЗАЦИИ

4.1. Методика надбугорковой остеотомии большеберцовой кости с туннелизацией суставного отдела бедренной кости и надколенника (базовая)

4.1.1. Ближайшие анатомо-функциональные результаты лечения больных по методике 4.

4.1.2. Отдаленные анатомо-функциональные результаты лечения больных по методике 4.

4.2. Методика подмыщелковой остеотомии большеберцовой кости с туннелизацией суставного отдела бедренной кости и надколенника

4.2.1. Ближайшие анатомо-функциональные результаты лечения больных по методике 4.

4.2.2. Отдаленные анатомо-функциональные результаты лечения больных по методике 4.

4.3. Методика надмыщелковой остеотомии бедренной кости с туннелизацией суставного отдела большеберцовой кости и надколенника

4.3.1. Ближайшие анатомо-функциональные результаты лечения больных по методике 4.

4.3.2. Отдаленные анатомо-функциональные результаты лечения больных по методике 4.

4.4. Методика корригирующей остеотомии берцовых костей с туннелизацией суставного отдела бедренной кости и надколенника с лигаментарной коррекцией

4.4.1. Ближайшие анатомо-функциональные результаты лечения больных по методике 4.

4.4.2. Отдаленные анатомо-функциональные результаты лечения больных по методике 4.

4.5. Методика высокой корригирующей остеотомии берцовых костей в сочетании с дебридментом сустава, хейлэктомией, моделирующей резекцией феморопателлярного сочленения и туннелизацией суставного отдела бедренной кости

4.5.1. Ближайшие анатомо-функциональные результаты лечения больных по методике 4.

4.5.2. Отдаленные анатомо-функциональные результаты лечения больных по методике 4.

4.6. Методика корригирующей остеотомии берцовых костей в комбинации с иссечением сопутствующих симптоматических кист, гигром, бурс коленного сустава и туннелизацией суставного отдела бедренной кости и надколенника

4.6.1. Ближайшие анатомо-функциональные результаты лечения больных по методике 4.

4.6.2. Отдаленные анатомо-функциональные результаты лечения больных по методике 4.

4.7. Сводные данные результатов лечения больных гонартрозом применением декомпрессионно-корригирующих остеотомий с декомпрессионно-дренирующей туннелизацией и биологическое обоснование

Резюме

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Декомпрессионно-дренирующие операции в системе реабилитации больных с гетерогенным гонартрозом»

Актуальность проблемы

Деформирующий остеоартроз коленного сустава наблюдается у 54,5% больных, страдающих заболеваниями крупных суставов [138]. Гонартроз в 86% случаев поражает лиц трудоспособного возраста, а в 6,5%-14,6% приводит к инвалидности [35, 138, 155]. Частота заболеваний остеоартрозом нарастает с возрастом и среди лиц старше 60 лет достигает 97%-100% [43, 88, 131]. По нашим данным [64], гонартроз среди дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов нижней конечности встречается в 50,6% случаев и у каждого шестого пациента (16,6%) имеет двусторонний характер. Прогрессирующее течение заболевания приводит к появлению у больных ограничений в сферах жизнедеятельности и снижению качества жизни, что определяет социальную значимость проблемы.

В настоящее время появление и развитие деформирующего остеоартроза большинство исследователей [28, 61, 74, 151, 223, 227, 269] связывают с расстройством микроциркуляции в субхондральных отделах коленного сустава. Установлено, что морфологические изменения структуры субхондральной кости предшествуют поражению суставного хряща [223, 269]. Нарушения микроциркуляции в субхондральных суставных отделах характеризуются дилятацией и гиперемией сосудов, образованием в них тромбозов и венозного стаза с длительным клиренсом контрастной среды при внутрикостной флебографии, слиянием или наслоением синусоид, появлением сосудистых шунтов, затруднением венозного оттока с повышением ВКД, что вызывает мучительный болевой синдром при гонартрозе [28, 61, 62, 81, 137, 204, 286, 311]. При этом, ВКД считается интегральным физиологическим показателем состояния внутрикостного кровообращения, которое изменяется при патологических процессах и отражает влияние общих и местных гемодинамических и нейрогенных факторов [25. 26, 75].

Рентгенологические и биомеханические исследования показали, что важная роль в развитии и прогрессировании дегенеративно-дистрофического процесса при гетерогенном деформирующем артрозе коленного сустава в процессе функции принадлежит нарушениям распределения нагрузки на суставные поверхности мыщелков бедренной, большеберцовой костей и надколенника вследствие их инконгруэнтности или осевых деформаций конечности [29, 131, 132, 268]. Хроническая перегрузка приводит к повреждению суставного хряща на фоне нарушенного его диффузного питания, обнажению субхондрального слоя кости на участках гиперпрессии [62, 88, 121, 139, 236]. В зонах гиперпрессии образуются очаги кистевидной перестройки и реактивного склероза. Несостоятельность мышечно-связочных структур, стабилизирующих коленный сустав, провоцирует и усугубляет костную деформацию [35,47, 52,105, 153,206,219].

Таким образом, сосудистая и биомеханическая теории патогенеза гонартроза на современном этапе являются наиболее распространенными. Тяжесть течения остеоартроза определяется структурными изменениями, степенью внутрикостной гипертензии и интенсивностью болевого синдрома [81, 140]. Поэтому определение роли ВКД и его динамики в зависимости от методов лечения является необходимым условием изучения данной проблемы.

До настоящего времени для определения стадии остеоартроза коленного сустава клиницистами используются рентгенологические классификации Н.С. Косинской (1961) и J. Kellgren et J. Lawrence (1957). Другие известные классификации остеоартроза также основаны на изолированном или морфологическом анализе, либо клиническом течении заболевания, что затрудняет сравнительную интерпретацию полученных результатов лечения [28,32, 63, 96,139].

Основными недостатками представленных в литературе современных схем оценки анатомо-функциональных нарушений при деформирующем остеоартрозе коленного сустава являются их сложность, высокая трудоемкость с затратой значительного количества времени для оценки патологии, определенная доля субъективизма в оценке признаков, а также раздельная оценка основных анатомо-функциональных проявлений патологии от оценки ограничений у пациентов в различных сферах жизнедеятельности (социальная, трудовая, качество жизни) [1, 32, 36, 160, 265]. Поэтому разработка интегральной схемы оценки патологии, включающей сочетание анатомо-функциональных нарушений при гонартрозе с градацией ограничений в различных сферах жизнедеятельности, является важной и актуальной.

Низкая эффективность консервативной терапии при выраженных дегенеративно-дистрофических изменениях в коленном суставе вынуждает хирургов прибегать к оперативному лечению [55].

Арсенал способов оперативного лечения деформирующего остеоартроза коленного сустава в настоящее время достаточно широк и разнообразен. Так, использование артроскопической техники получило применение в плане диагностики и лечения заболеваний суставов [5, 6, 7]. Однако, возможность широкого применения артроскопических методов лечения ограничена в основном начальными стадиями заболевания.

Ряд ортопедов высказываются в пользу одномыщелкового или тотального эндопротезирования коленного сустава, особенно у лиц старших возрастных групп [222, 275, 298]. По мнению ортопедов, активно занимающихся эндопротезированием, его необходимо отсрочить на более поздний возрастной период. На фоне возрастающего увлечения эндопротезированием при гонартрозе в литературе все чаще появляются работы, в которых ортопеды [55, 209, 244, 246, 314] возвращаются к оправдавшим себя биологическим методам лечения патологии. По их мнению, правильно избранная высокая остеотомия при гонартрозе позволяет удлинять ремиссионный период благополучия пациента и не расширять показания к эндопротезированию сустава даже при тяжелой форме гонартроза.

Реваскуляризация с одновременным дренированием и декомпрессией субхондральных суставных отделов и костномозговой полости трубчатых костей легли в основу лечения больных деформирующим остеоартрозом коленного сустава посредством применения различных методик туннелизации и остеоперфорации [44, 48, 110, 147, 192,201,266, 310, 312, 318]. Однако, анализ литературных данных показал, что среди разнообразия технического выполнения туннелизации отсутствует патогенетически обоснованная система их применения в зависимости от выраженности и тяжести патологии. Кроме этого, отмечается недостаточное техническое обеспечение данных операций. Поэтому неудовлетворительные результаты лечения больных гонартрозом после туннелизации суставных отделов достигают 16,7% случаев [147].

Для коррекции биомеханической оси конечности у больных гонартрозом наиболее часто применяются «минус»-осгеотомия [84, 95, 225, 274, 299] или «плюс»-остеотомия [34, 59, 122, 300] болынеберцовой кости. Фиксацию костных фрагментов после коррекции деформации осуществляют различными накостными и внутрикостными металлоконструкциями. Положительное влияние корригирующей остеотомии при лечении деформирующего гонартроза отечественные и зарубежные ортопеды [50. 140, 156, 240, 263, 299, 320] связывают с высоким сечением кости вблизи ее субхондральных отделов, что приводит к улучшению микроциркуляции, снижению ВКД, равномерному перераспределению нагрузки на суставные поверхности с созданием биологических и биомеханических условий для регенерации суставного хряща, уменьшению реактивных изменений в синовиальной среде сустава и обеспечению, в конечном итоге, анальгетического эффекта операции. Вместе с тем, анализ литературных данных показывает, что техническое выполнение традиционных видов корригирующих остеотомии является высоко травматичным в силу массивного рассечения мягких тканей. В случаях «плюс»-остеотомии для заполнения клиновидного дефекта большеберцовой кости, образовавшегося после угловой коррекции деформации, используются костные аллотрансплантаты [34], аутотрасплантаты из гребня подвздошной кости [300] и из диафизарной части большеберцовой кости [59], что увеличивает объем операции и ее тяжесть. Сложные виды остеотомий в 14%-21,3% случаев сопровождаются интраоперационным переломом «плато» большеберцовой кости [96, 132]. Нестабильность костных фрагментов при их фиксации скобками достигает 30% [146], что требует использования более громоздких накостных фиксаторов, немедленного наложения гипсовой повязки или аппарата чрескостной фиксации [97]. Недостаточная фиксирующая способность накостно-внутрикостных металлоконструкций в 3,7%-8,3% случаев проявляется замедленной консолидацией в области остеотомии [133, 146], в 3,6%-12,5% случаев - потерей коррекции с образованием трудноизлечимых псевдоартрозов большеберцовой кости [97,133,156].

С внедрением в клиническую практику аппаратов внешней фиксации появляются новые возможности в лечении больных деформирующим гонартрозом: управляемая дозированная коррекция угловой деформации, жесткая фиксация костных фрагментов, ранняя функциональная нагрузка. Однако, конструктивные особенности средств внешней фиксации предусматривали только угловой разворот костных фрагментов с формированием клиновидного дистракционного регенерата [41, 42, 84, 305] или их фиксацию в корригированном положении [109, 245, 303, 323]. Сложное сечение фигурных остеотомий не позволяло устранять ротационный компонент деформации, производить полностью центрацию или вентрализацию дисталыюго фрагмента большеберцовой кости [88, 139, 141]. Кроме этого, в литературе имеются сведения о потере величины коррекции деформации в 23,5% случаев у больных деформирующим остеоартрозом коленного сустава, которые лечились с помощью аппарата Илизарова [46]. Неудовлетворительные исходы лечения больных деформирующим гонартрозом после применения традиционных видов корригирующих операций и их современных модификаций с использованием чрескостного остеосинтеза в настоящее время составляют от 4% до 27% [39, 146, 149, 156, 254], а ошибки и осложнения достигают 8,3%-31,3% [96,97, 133].

В литературе недостаточно сведений о роли и значении декомпрессионно-дренирующих операций в системе реабилитации больных с гетерогенным гонартрозом. Кроме этого, не обоснована этиопатогенетическая эффективность данных операций и их модификаций с применением аппарата Илизарова. Приведенные факты свидетельствуют о высокой медицинской значимости проблемы лечения гонартроза. Поэтому требовалось уточнение тактики и технологии применения декомпрессионно-дренирующих операций в лечебно-реабилитационном процессе больных гонартрозом. Следует уточнить наиболее оптимальные виды оперативных вмешательств и их комбинаций в зависимости от анатомо-функциональных изменении при патологии. В литературе недостаточно работ, посвященных роли внутрикостного давления в генезе мучительного болевого «синдрома покоя» при деформирующем артрозе. Сведения о диапазоне цифр ВКД весьма вариабельны. Требуют дальнейшей разработки вопросы повышения технической точности коррекции нарушений биомеханической оси конечности с применением устройств для чрескостного остеосинтеза, разработанных на основе аппарата Илизарова. Необходимо изучить тактику ведения послеоперационного периода при применении новых и модифицированных методик оперативного лечения деформирующего остеоартроза коленного сустава, уточнить меры профилактики и способы лечения возможных осложнений.

Изучение актуальных вопросов ортопедии по данной проблеме позволит повысить эффективность реабилитации пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями коленного сустава. Вышеизложенные положения определили цель настоящего исследования.

Цель исследования

Клинико-теоретическое обоснование эффективности применения декомпрессионно-дренирующих операций в системе реабилитации больных с гетерогенным гонартрозом в зависимости от анатомо-функциональных нарушений.

Задачи

1. Изучить анатомо-функциоиальные нарушения при гонартрозе, провести их систематизацию, выработать комплекс диагностических мероприятий для определения особенностей и тяжести течения заболевания;

2. Разработать схему объективной интегральной оценки патологии и эффективности реабилитации больных гонартрозом;

3. Определить методом математического моделирования рациональные приемы реконструкции берцовых костей при нарушении биомеханической оси конечности;

4. Разработать дифференцированные показания к применению методик декомпрессионно-дренирующих операций у больных гетерогенным гонартрозом в зависимости от стадии заболевания, сочетания поражений различных отделов коленного сустава, особенностей его биомеханического нагружения;

5. Усовершенствовать известные и разработать новые способы и устройства дня лечения больных деформирующим остеоартрозом коленного сустава в зависимости от анатомо-функциональных нарушений;

6. Изучить динамику течения послеоперационного периода в зависимости от вида применяемых методик оперативного лечения и характера течения репаративных процессов в тканях коленного сустава;

7. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения, сформулировать биологическое обоснование и эффективность системы лечебно-реабилитационных мероприятий у больных гонартрозом, проанализировать причины осложнений, выработать методы их профилактики и лечения.

Положения, выносимые на защиту

1. Декомпрессионно-дренирующие операции при гетерогенном гонартрозе являются составной частью системы комплексного лечения больных как биологически обоснованные, малоинвазивные оперативные вмешательства, повышающие эффективность реабилитации;

2. Во всех случаях комплексное лечение гетерогенного гонартроза должно сопровождаться адекватными консервативными мероприятиями с воздействием на все патогенетические звенья патологического процесса.

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе клинических отделений «ФГУ РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова Росмедгехнологий». Изучен процесс реабилитации у 314 больных (371 сустав) гонартрозом всех стадий в возрасте от 16 до 76 лет (54,74±0,47 года).

Пациенты находились на лечении в период с 1996 по 2006 год (см. приложение 1). Использовались методы клинического, рентгенологического, статистического, математического, физиологического, ультразвукового, радионуютидного, тепловизионного, биохимического, морфологического (гистологического и цитологического) исследований, а также метод двухфотонной абсорбциометрии.

Статистическую обработку материала осуществляли с помощью русской версии Microsoft Excel 5,0 на персональном компьютере Pentium - 4. Результаты исследований обработаны статистическим методом с вычислением средней арифметической и ошибки средней (М±т). Достоверность различий между группами наблюдений оценивали параметрическими и непараметрическими критериями.

Научная новизна и практическая значимость работы

Разработана система реабилитации больных гетерогенным гонартрозом с применением декомпрессионно-дренирующих операций в зависимости от стадии процесса и анатомо-функциональных нарушений. Разработан способ сонографической диагностики кисты Бейкера для уточнения структурной организации синовиальных образований области коленного сустава. Изучение динамики ВКД в раннем послеоперационном периоде позволило оценить эффективность разработанных операций в плане реваскуляризации, декомпрессии и дренирования субхондральных суставных отделов и костномозговой полости болыиеберцовой кости. Предложены устройства для стандартизации проведения субхондральной туннелизации, позволяющие повысить техническую точность выполнения операции и ее биологический эффект. Обоснована целесообразность дополнения корригирующей остеотомии субхондральной туннелизацией противолежащих суставных отделов. Разработаны виды симмультанных операций при гонартрозе в зависимости от анатомо-функциональных нарушений и сопутствующей суставной патологии. Впервые обоснована с биомеханической точки зрения необходимость выполнения гиперкоррекции угла деформации при восстановлении оси конечности. Разработана классификация гонартроза и интегральная схема оценки патологии. Предложенные варианты диагностики патологии, новые технологии оперативных приемов, устройства и компоновки аппарата Илизарова для их реализации защищены 9 патентами РФ и тремя приоритетными справками на выдачу патента РФ:

1. Патент № 2193363 РФ «Способ лечения деформирующего артроза коленного сустава» (соавт. В.Д. Макушин, В.И. Казанцев, Б.В. Камшнлов)

Предложен способ туннелизации субхондральных суставных отделов при гонартрозе.

2. Патент № 2270629 РФ «Способ лечения остеоартроза» (соавт. В.И. Шевцов, В.Д. Макушин, Н.И. Гордиевских)

Разработан способ расширенной туннелизации при гонартрозе, повышающий декомпрессионный и дренирующий эффект операции.

3. Патент № 53138 РФ «Направитель для спиц» (соавт. В.Д. Макушин, М.Ю. Бирюкова)

Предложено устройство для стандартизации выполнения методики туннелизации субхондральных суставных отделов при гонартрозе и профилактики повреждения суставного хряи^а.

4. Патент № 50101 РФ «Костный перфоратор» (соавт. В.Д. Макушин, М.Ю. Бирюкова)

Разработано устройство, применение которого для туннелизации, позволяет пролонгировать стимулирующий эффект репаративной регенерации костной ткани.

5. Патент № 2195176 РФ «Способ сонографической диагностики кисты Бейкера» (соавт. И.М. Данилова, В.Д. Макушин, JT.B. Мальцева)

Предложен способ сонографической оценки стадии структурной организации кисты Бейкера при гонартрозе.

6. Патент № 2277878 РФ «Способ профилактики рецидива синовиальных кист коленного сустава» (соавт. В.Д. Макушин, Б.В. Камшилов)

Разработан способ цветного окрашивания многокамерных кист коленного сустава, повышающий радикальность и эффективность оперативного лечения.

7. Патент № 2288658 РФ «Способ лечения болевого синдрома при гонартрозе» (соавт. В.Д. Макушин, Н.И. Гордиевских)

Предложен способ потенцирования анальгетического эффекта для лечения мучительного болевого синдрома при гонартрозе.

8. Патент № 2212204 РФ «Способ и устройство для лечения гонартроза» (соавт. В.Д. Макушин, В.И. Казанцев)

Разработан способ и устройство для лечения гонартроза, сопроволсдающегося нарушением биомеханической оси конечности.

9. Патент № 2282412 РФ «Способ и устройство для лечения посттравматического гонартроза» (соавт. В.И. Шевцов, В.Д. Макушин)

Предложен способ и устройство для восстановления конгруэнтности суставных поверхностей коленного сустава при неправильно сросшихся чрезмыщелковых переломах.

10. Заявка № 2004125554 РФ на выдачу патента на изобретение «Способ и устройство для лечения гонартроза, сопровождающегося кистой Бейкера» соавт. В.Д. Макушин, Б.В. Камшилов), приоритет от 20.08.04г.

Разработан способ и устройство для лечения гонартроза, заключающийся в иссечении синовиального образования коленного сустава с одновременным восстановлением биомеханической оси конечности.

11. Заявка № 2006124068 РФ на выдачу патента на изобретение «Способ диагностики тяжести остеоартроза коленного сустава» (соавт. В.Д. Макушин,

Н.И. Гордиевских, М.Ю. Бирюкова), приоритет от 04.07.2006г.

Предложен способ оценки тяэ/сести течения гонартроза в зависимости от величины внутрикостного давления

12. Заявка № 2007119054 РФ на выдачу патента на изобретение «Способ лечения гонартроза, осложненного асептическим некрозом мыщелка бедренной кости» соавт. В.И. Шевцов, В.Д. Макушин), приоритет от 22.05.2007г.

Предложен способ лечения гонартроза, позволяющий восстановить конфигурацию суставной поверхности мыщелка бедренной кости в зоне асептического некроза.

На основании данных рентгенологического, сонографического, тепловизионного обследований разработаны диагностические приемы, позволяющие определять вид и стадию дегенеративно-дистрофического процесса, активность реактивных изменений в синовиальной среде коленного сустава у больных гонартрозом при выполнении декомпрессионно-дренирующих операций: 1) «Способ цифровой обработки термограмм при тепловизионном исследовании коленных суставов», РП № 43/99; 2) «Способ определения вида дегенеративно-дистрофического процесса при патологии коленного сустава», РП № 8/01; 3) «Способ определения угла прикрепления собственной связки надколенника», РП № 17/01; 4) «Способ сонографической оценки распределения нагрузки в феморопателлярном отделе коленного сустава», РП № 29/01; 5) «Способ определения истинных размеров суставной щели коленного сустава», РП № 97/01; 6) «Способ цветного окрашивания кисты Бейкера», РП № 113/02; 7) «Способ контрастирования «опухолевидных» образований подколенной области», РП № 9/03. В процессе исследования сделаны предложения по усовершенствованию технологии оперативного вмешательства и осгеосинтеза: 1) «Способ оперативной мобилизации надколенника», РП № 43/98; 2) «Способ снижения послеоперационной кровопотери и травматичности оперативного вмешательства», РП № 28/01; 3) «Способ последовательной коррекции оси нижней конечности», РП № 95/01; 4) «Способ фиксации костного фрагмента при пластике задней крестообразной связки по Augustino», РП № 96/01; 5) «Способ туннелизации надколенника при гонартрозе», РП № 6/02; 6) «Способ установки канюлированного болта-фиксатора для остеосинтеза с целью измерения внутрикостного давления и проведения внутрикостной блокады», РП № 39/03; 7) «Способ потенцирования анальгетического эффекта при лечении болевого синдрома у больных гонартрозом», РП № 40/03; 8) «Медиальный штыкообразный доступ для оперативного лечения кисты Бейкера», РП № 9/04; 9) «Способ субхондральной туннелизации», РП № 22/05; 10) «Способ перфорации костномозговой полости трубчатой кости», РП № 26/05; 11) «Способ лечения феморопателлярного артроза», РП № 42/05; 12) «Способ закрытой субхондральной туннелизации плоскопараллельными спицами зоны асептического некроза мыщелков при гонартрозе», РП № 43/06. Разработаны мероприятия по повышению эффективности реабилитации пациентов после выполнения реконструктивных вмешательств в виде устройства для ортопедической коррекции, предупреждающего развитие нарушений нагрузки конечности на стороне оперативного вмешательства в послеоперационном периоде: 1) «Использование клиновидной подбивки», РП № 34/03.

На основании изучения результатов лечения выявлена эффективность разработанной системы реабилитации больных гонартрозом, основанной на дифференцированном применении методик декомпрессионно-дренирующих операций, что позволило обосновать практические рекомендации по применению комплекса хирургических мероприятий, определить осложнения и выработать меры по их предупреждению.

Разработанные средства технического обеспечения оперативных вмешательств способствовали упрощению и стандартизации выполнения операций, снижению их травматичности.

Применение предложенных способов декомпрессионно-дренирующих операций с учетом анатомо-функциональных нарушений и тяжести течения заболевания позволило улучшить исходы лечения и снизить количество осложнений.

Апробация работы

Материалы диссертационного исследования обсуждены в докладах (31), опубликованы и доложены на итоговых научных конференциях РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова в 1997 г., 2001 г., 2006 г., на заседаниях Курганского областного общества травматологов-ортопедов в 1997 г., 1999 г., 2000 г., 2003 г., 2004 г., 2005 г., 2006 г., 2007 г., на научно-практических конференциях врачей Курганской области в 1997 г., 1999 г., 2001 г., 2004 г., на 111 съезде ортопедов и травматологов России в г. Уфе в 1998 г., на Международном конгрессе «Человек и его здоровье» в г. Санкт-Петербурге в 1999 г., 2000 г., 2003 г., 2004 г., на Международных конференциях в г. Москве в 2000 г., 2003 г., 2004 г., на Российской научно-практической конференции с международным участием в г. Кургане в 2000 г., на Всероссийских научно-практических конференциях в г. Н-Новгороде в 2002 г., в г. Новокузнецке в 2003 г., в г. Ленинске-Кузнецке в 2005 г., в г. Кургане в 2004 г., 2006 г.

Публикации и внедрение результатов исследований

Разработанные методики внедрены и применяются в клинике РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова, в клинике Научного Центра Реконструктивной и Восстановительной Хирургии ВСНЦ СО РАМН, г. Иркутск, в окружной болышце «Травматологический центр», г. Сургут. По теме диссертации опубликовано 109 научных работ в областных, республиканских и международных изданиях. Издано два пособия для врачей.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений и изложена на 363 машинописных страницах (без списка литературы и приложений), иллюстрирована 183 рисунками и 69 таблицами. Список литературы включает 324 работы, из них отечественных - 198, зарубежных - 126.

Заключение диссертации по теме «Травматология и ортопедия», Чегуров, Олег Константинович

ВЫВОДЫ

1. Патогенез гетерогенного гонартроза характеризуется нарушением микроциркуляции, которая сопровождается хронической ишемией субхондральных отделов костей и затруднением венозного оттока с повышением внутрикостного давления. Декомпресси-онно-дренирующие, реваскуляризиругащие операции при гонартрозе являются патогенетически обоснованными, приводят к ремоделированию костной структуры субхондральных суставных отделов с уменьшением реактивных изменений в синовиальной среде сустава, способствуют улучшению трофики тканей коленного сустава с приостановкой прогрессирования дегенеративно-дистрофического процесса и регрессом анатомо-функциональных нарушений.

2. Предлагаемая интегральная классификация гонартроза предусматривает группировку признаков дегенеративно-дистрофического процесса на три стадии: компенсированную (тип А), субкомпенсированную (тип В) и декомпенсированную (тип С), каждая из которых отражает соответствующую степень выраженности анатомо-функциональных нарушений и определяет дифференцированные показания к тактике оперативного лечения.

3. Субхондральную туннелизацию артикулирующих поверхностей костей коленного сустава, в том числе с коррекцией биомеханической оси конечности, необходимо рассматривать как составную часть системы комплексного лечения гонартроза, включающего фармакологическую терапию с воздействием на все патогенетические звенья процесса. Положительный анатомо-функциональный эффект туннелизации (97%) и корригирующей остеотомии (99,4%) создается лучшими условиями для ремодуля-ции локальной сосудистой сети, сопровождаясь усилением обменных процессов. Доказаны однонаправленные изменения кровотока и накопления технефора, свидетельствующие об образовании новых сосудов и коллатералей.

4. Субхондральная тотальная туннелизация суставных отделов костей коленного сустава по новым технологиям в сочетании с дренированием костномозговой полости показана у больных при компенсированной и субкомпенсированной стадиях гетерогенного гонартроза без нарушения биомеханической оси конечности.

5. Центрацию артикулирующих поверхностей относительно биомеханической оси конечности при гонартрозе целесообразно проводить посредством корригирующей остеотомии с учетом локализации вершины деформации.

6. При локализации вершины деформации вблизи суставного отдела большеберцовой кости и расстоянии от переднего края суставной поверхности кости до ее бугристости не менее 2-2,5 см для восстановления биомеханической оси конечности необходимо выполнять поперечное сечение кости выше уровня ее бугристости (надбугорковую остеотомию). В случаях, когда расстояние от переднего края суставной поверхности большеберцовой кости до ее бугристости менее 2-2,5 см целесообразно остеотомию большеберцовой кости выполнять непосредственно под ее бугристостью. В случаях деформации конечности, обусловленной изменением величины кондилодиафизарно-го угла бедренной кости, восстановление биомеханической оси конечности целесообразно проводить посредством надмыщелковой остеотомии.

7. Уменьшение зоны субхондрального склероза в перегруженном отделе сустава происходит при условии создания гиперкоррекции угла деформации не менее 2° и повышения стабильности сустава за счет лигаментарной коррекции.

8. При декомпенсированных дегенеративно-дистрофических изменениях в феморопателлярном отделе сустава коррекцию деформации большеберцовой кости необходимо выполнять в сочетании с дебридментом сустава, моделирующей резекцией надколенника и его бедренного ложа. В случаях субкомпенсированных изменений в феморопателлярном отделе сустава его разгрузка возможна применением вентрализащш бугристости вместе с дисгальным фрагментом большеберцовой кости в сочетании с частичным релизом боковых поддерживающих надколенник связок. При компенсированных дистрофических изменениях в феморопателлярном отделе сустава эффект декомпрессии и дренирования достигается посредством туннелизации надколенника и его бедренного ложа.

9. Разработанная интегральная схема оценки гонартроза позволяет объективно оценивать и стандартизировать выраженность изменений патологии в динамике по вычисляемому среднему индексу (СИ). Упрощение системы ранжирования клинических и рентгенологических признаков заболевания без ущерба для их объективности облегчает ее применение в научных и практических целях.

10. Разработанные методики декомпрессиоппо-дренирующих и декомпрессионно-коррпгирующих операций с их применением по дифференцированным показаниям и рациональным ведением послеоперационного периода составляют единую, высокоэффективную (98,6% положительных исходов) систему реабилитации больных гетерогенным гонартрозом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Субхондральную туннелизацию костей, образующих коленный сустав, необходимо выполнять по патенту № 2193363 РФ. При субхондральной двусторонней туннелизации мыщелков бедренной и большеберцовой костей целесообразно использовать устройства «Направитель для спиц» и «Костный перфоратор».

2. При выраженном болевом синдроме в покое, при движении, в ночное время целесообразно проводить дополнительно дренирование костномозговой полости с потенцированием анальгетического эффекта. Туннелизацию склерозированных кортикалов большеберцовой кости следует проводить медленно, с периодическими остановками и охлаждением спиц спиртовым раствором хлоргексиднна с целью предупреждения ожога кости и формирования кольцевидных секвестров. Канюлированный винт-фиксатор следует вводить в сформированный туннель переднего кортикального слоя большеберцовой кости по ранее установленной спице-направителю, что облегчает его установку.

3. При гонартрозе без нарушения биомеханической оси конечности и при наличии сопутствующих патологических синовиальных образований в подколенной области туннелизацию артикулирующих поверхностей сустава необходимо производить после их удаления. Для дифференциальной диагностики кист и гигром подколенной области целесообразно применять двойное контрастирование. В случаях диагностики многокамерной кисты необходимо в процессе операции для облегчения обнаружения и радикального иссечения всех камер и полной герметизации полости сустава применять цветное контрастирование. Для предупреждения повреждения малой подкожной вены при выделении патологического синовиального образования подколенной области, следует использовать медиальный штыкообразный разрез кожных покровов.

4. В случаях непродолжительного ремиссионного периода до одного года после выписки из клиники, связанного с обострением явлений гонартроза, следует рекомендовать повторную субхондральную туннелизацию. При нарушении биомеханической оси конечности субхондральная туннелизация не достаточно эффективна.

5. Моделирующую резекцию надколенника и его бедренного ложа целесообразно выполнять в объеме, позволяющем восстановить форму надколенника с обеспечением конгруэнтности между углами открытия надколенника и его бедренного ложа. При выполнении моделирующей резекции надколенника его туннелизацию проводить нецелесообразно, поскольку моделирующая резекция вскрывает субхондральные отделы и обеспечивает их дренирование с декомпрессией.

6. Надбугорковую остеотомию большеберцовой кости целесообразно выполнять по патенту № 2212204 РФ. При выполнении надбугорковой остеотомии для коррекции угловой деформации, превышающей 15°-20°, с целью разгрузки коленного сустава необходимо устанавливать на бедренную кость дополнительный модуль аппарата на период коррекции деформации. В случаях анатомически низкого расположения головки малоберцовой кости и деформации конечности, не превышающей 10°, целесообразно для коррекции биомеханической оси конечности выполнять надбугорковую остеотомию большеберцовой кости без остеотомии малоберцовой кости. Биомеханическую ось конечности следует восстанавливать с учетом центрации относительно ее дистальных отделов конечности.

7. При гонартрозе, сопровождающемся нестабильностью сустава, восстановление биомеханической оси конечности обосновано с одновременным повышением стабильности сустава. При выполненыi пластики с цслыо повышения стабильности сустава во фронтальной плоскости для профилактики разгибательной контрактуры коленного сустава участок илиотибиального тракта, подлежащий прошиванию гофрирующим швом, необходимо мобилизовать из окружающих мягких тканей.

8. Применение разработанных устройств для чрескостного остеосинтеза повышает техническую точность управляемой коррекции костных фрагментов, жесткость их фиксации, позволяет осуществлять раннюю функциональную нагрузку, что способствует сокращению сроков лечения в 1,5-2 раза.

9. Положительная динамика снижения ВКД в послеоперационном периоде служит объективным тестом оценки эффективности проводимого оперативного лечения. Эффективность декомпрессии и дренирования после корригирующих остеотомий на 10-15% выше, чем после применения методик туннелизации. Интегральным тестом анальге-тического эффекта в ближайшем послеоперационном периоде является снижение ВКД до нормальных цифр с учетом субъективных ощущений пациента.

10. Больным с выраженным болевым синдромом в предоперационном периоде для купирования активности воспалительного процесса целесообразно в амбулаторных условиях проводить курс патогенетической консервативной терапии.

11. Пациентам пожилого и старческого возраста необходимо проводить предоперационную подготовку (инфузионную внутривенную терапию) для восстановления водно-электролитного баланса и гидратации тканей.

12. При субкомпенсированном и декомпенсированном гонартрозе по данным биохимических и цитологических исследований к воспалительному процессу присоединяется аутоиммунный компонент воспаления, что необходимо учитывать при назначении препаратов-хондропротекгоров.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Чегуров, Олег Константинович, 2008 год

1. Аврунин, Е. С. Проблема дифференциальной (механизменной) и интегральной (системной) оценки организма / Е. С. Аврунин, Р. М. Тихилов, К. С. Егоров // Гений ортопедии. 2004. - № 4. - С. 110-117.

2. Применение тепловидения для диагностики гематом и ранних инфекционных осложнений при операциях на костях и суставах : метод, рекомендации / ЛНИИТО им. Р. Р. Вредена ; сост. : А. И. Анисимов, Э. М. Сулейманов, В. М. Машков. — Л., 1991. -11 с.

3. Ардатов, С. В. Комплексное лечение деформирующего гонартроза / С. В. Ардатов, А. П. Чернов, А. С. Панкратов // Заболевания суставов и современные методы их лечения : тр. второй науч.-практ. конф. с междунар. участием. Ульяновск, 2001. - С. 49-50.

4. Артроскопическая диагностика болей в переднем отделе сустава / Н. В. Корнилов и др. // Человек и его здоровье : материалы междунар. конгр. СПб., 1996. - С. 131.

5. Артроскопическая диагностика и лечение синдрома латеральной гпперпрессии надколенника / К. А. Новоселов и др. // Материалы 3 Пленума правления Ассоциации ортопедов и травматологов России. СПб.; Уфа, 1998. - С. 198-199.

6. Артроскопия коленного сустава / В. В. Никитин и др. // Материалы 3 Пленума правления Ассоциации ортопедов и травматологов России. СПб. ; Уфа, 1998. - С. 191-193.

7. Байкушев, С. Т. Стимуляционная электромиография и электронейрография в клинике нервных болезней / С. Т. Байкушев, Э. X. Манович, В. П. Новикова. М., 1974. -143 с.

8. Белокрылов, Н. М. Результаты хирургического лечения деформирующего гонартроза / Н. М. Белокрылов // Перм. мед. журн. 1998. - Т. 15, № 1. - С. 46-47.

9. Белокрылов, Н. М. Хирургическая тактика лечения деформирующего гонартроза : автореф. дис. канд. мед. наук/Н. М. Белокрылов. Пермь, 1998. -28 с.

10. Биохимические исследования костной ткани и дистракционного регенерата : ин-форм. письмо / сост.: К. С. Десятниченко. Курган, 1992. — 13 с.

11. Биомеханическое проектирование реконструкции голени у больных с деформирующим гонартрозом / О. К. Чегуров и др. // Гений ортопедии. 2005. - № 4. - С. 102105.

12. Вагапова, В. Ш. Теоретические и прикладные аспекты исследования возрастной морфологии суставов / В. Ш. Вагапова // Заболевания суставов и современные методы их лечения : тр. второй науч.-практ. конф. с междунар. участием. Ульяновск, 2001.-С. 20-21.

13. Битюгов, И. А. Оперативное лечение посттравматического деформирующего артроза коленного сустава / И. А. Битюгов, В. С. Степанов // Ортопедия, травматология и протезирование. 1979. - № 7. - С. 7-11.

14. Внедрение эндопротезирования в Российской Федерации / Н. В. Корнилов и др. // Человек и его здоровье : материалы междунар. конгр. СПб., 1996. - С. 132.

15. Возможности эхографической диагностики кист подколенной области / И. М. Данилова и др. II Новые направления в клинической медицине : материалы Всерос. конф. Ленинск-Кузнецкий, 2000. - С. 55.

16. Волокитина, Е. А. Коксартроз и его оперативное лечение : автореф. дне. д-ра мед. наук / Е. А. Волокитина ; РНЦ «ВТО» им. акад. Г. А. Илизарова. Курган, 2003. -46 с.

17. Вызванная биоэлектрическая активность мышц нижних конечностей у больных с гонартрозом / А. П. Шеин и др. // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 2003. - № 1. - С. 63-65.

18. Гаврющенко, Н. С. Новые знания о трении в естественных и искусственных суставах человека / Н. С. Гаврющенко, В. Г. Булгаков, А. А. Ильин // Травматология и ортопедия : современность и будущее : материалы междунар. конгр, М., 2003. - С. 446.

19. Героева, И. Б. Консервативное лечение остеоартроза крупных суставов / И. Б. Герое-ва, М. Б. Цыкунов // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова 1994. -№3.-С. 51-55.

20. Городниченко, А. И. Исходы «высокой» поперечной остеотомии большеберцовой кости у больных с деформирующим артрозом коленного сустава II стадии : автореф. дис. канд. мед. наук / А. И. Городниченко. М., 1981. - 15 с.

21. Городниченко, А. И. Оперативное лечение деформирующего артроза коленного сустава / А. И. Городниченко // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии : сб. тр. ЦИТО. М., 1980. - Вып. 22.- С. 56-59.

22. Григоровский, В. В. Динамика некоторых показателей внутрикостного давления при острых нарушениях регионарного кровотока в эксперименте / В. В. Григоровский, И. В. Лискина // Патол. физиология и оксперим. терапия. 1993.- № 1.- С. 12-15.

23. Гринёв, М. В. О давлении в костномозговой полости длинных трубчатых костей в норме и при некоторых патологических состояниях / М. В. Гринёв // Вестн. хирургии. 1969.-№ 5. - С. 57-60.

24. Деревянко, И. В. Морфофункциональная характеристика гиалинового хряща коленного сустава в норме и при хондропластике его экспериментальных повреждений : автореф. дис. канд. мед. наук / И. В. Деревянко. Волгоград, 2004. -20 с.

25. Диагностика и лечение дегенеративно-дистрофических поражений суставов / под ред. И. В. Шумады. Киев : Здоровья, 1990. - 198 с.

26. Диагностика и хирургическое лечение нарушений равновесия надколенника диспла-стического генеза : метод, рекомендации / сост.: Б. И. Сименач и др.. Киев, 1990. -24 с.

27. Динамика показателей гуморального иммунитета после проведения корригирующей околосуставной остеотомии у пациентов с гонартрозом / М. В. Чепелева и др. // Нижегород. мед. журн. 2006. - С. 273-275. (Прил. : «Травматология, ортопедия, комбустиология» ).

28. Динамика сонографических и морфологических изменений при формировании кисты Бейкера / И. М. Данилова и др. // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 2001. - № 1. - С. 29-32.

29. Диспансерный контроль за больными деформирующим гонартрозом / Г. М. Дубровин и др. // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н. Н. Пирогова. 2001. - № 3. -С. 48-53.

30. Драке, Р. Б. Способ корригирующей остеотомии большеберцовой кости / Р. Б. Драке // Трансплантация деминерализованной костной ткани. Л., 1990. - С. 109-110.

31. Драчевский, В. А. Оперативное лечение гонартроза с латеральной нестабильностью коленного сустава : автореф. дис. канд. мед. наук / В. А. Драчевский. Л., 1984. -16 с.

32. Заболотных, И. И. Болезни суставов / И. И. Заболотных. СПб.: Спец. лит., 2005. -220 с.

33. Заживление «спицевых туннелей» в диафизе большеберцовой кости по данным локальной рентгенографии и денситометрии / В. И. Шевцов и др. // Вестн. рентгенологии и радиологии. 2002. - № 2. - С. 29-33.

34. Зайчик, А. Ш. Основы общей патологии. Ч. 2. Основы патохимии / А. Ш. Зайчик, Л. П. Чурилов. СПб. : ЭЛБИ, 2000. - 688 с.

35. Зейфарт, Г. Об оперативном лечении остеоартроза коленного сустава / Г. Зейфарт // Ортопедия, травматология и протезирование. 1974. - № 12. - С. 38-42.

36. Зусманович, Ф. Н. Реваскуляризирующая остеотрепанация (РОТ) в лечении больных облитерирующими заболеваниями конечностей / Ф. Н. Зусманович. Курган : Изд-во. Кург. гос. пед. ин-та, 1996. - 92 с.

37. Илизаров, Г. А. Метод чрескостного остеосинтеза — новый этап в развитии отечественной травматологии и ортопедии / Г. А. Илизаров, Л. А. Попова, В. И. Шевцов // Ортопедия, травматология и протезирование. 1986. - № 1. - С. 1-5.

38. Илизаров, Г. А. Лечение деформаций коленного сустава по Г. А. Илизарову с формированием клиновидного костного регенерата : метод, рекомендации / под ред. Г. А. Илизарова, В. И. Грачевой, В. Н. Васильева. Курган, 1982.-24 с.

39. Ирисметов, М. Э. Комплексное хирургическое лечение деформирующего гонартроза / М. Э. Ирисметов, X. Ш. Шаматов // Травматология и ортопедия : современность и будущее : материалы междунар. конгр. М., 2003. - С. 73-74.

40. Ишенин, Ю. М. Хирургическое лечение артрозо-артритов / Ю. М. Ишеиин, М. М. Федоров, И. С. Валитов // 1-ая Международная конференция по хирургии ишемии органов и тканей : сб. науч. тр. Нижнекамск, 1998. - С. 33.

41. К вопросу о патогенезе деформирующего артроза коленного сустава / В. В. Пляцко и др. // Ортопедия, травматология и протезирование. 1990. - № 3. - С. 45-49.

42. Каплий, А. Н. Наш опыт хирургического лечения повреждений крестообразных связок коленного сустава / А. Н. Каплий, Г. А. Подвигин, С. В. Тишков // Ортопедия, травматология и протезирование. -1991. № 9. - С. 9-12.

43. Ковалев, П. В. Методы реваскуляризации и декомпрессии субхондральной зоны в хирургическом лечении деформирующего гонартроза : автореф. дис. канд. мед. наук / П. В. Ковалев. Курск, 2002. - 21 с.

44. Комплексная оценка синовиальных кист подколенной области / В.И. Шевцов и др. // Новые технологии в лечении и реабилитации больных с патологией суставов : материалы науч.-практ. конф. — Курган, 2004. С. 302-303.

45. Комплексное лечение больных с гонартрозом / Г. П. Котельников и др. // Анналы травматологии и ортопедии. 1996. - № 1. - С. 45-52.

46. Компьютерная томография феморо-пателлярпого сочленения в норме и при привычном вывихе надколенника / Р. И. Габуния п др. // Ортопедия, травматология и протезирование. 1986. - № 12. - С. 20-23.

47. Корнилов, Н. В. Артроскопическая диагностика и лечение болей в коленном суставе / Н. В. Корнилов, К. А. Новоселов, Т. А. Куляба // VI съезд травматологов и ортопедов России : тез. докл. Н. Новгород, 1997. - С. 493.

48. Корнилов, Н. В. Клинические результаты тотального эндопротезирования коленного сустава / Н. В. Корнилов, В. И. Карпцов, К. А. Новоселов // Травматология и ортопедия России. 1996.-№ 4. -С. 11-15.

49. Корнилов, Н. Н. Применение препарата «циклоферон» при дегенеративно-дистрофических заболеваниях коленного сустава (экспериментально-клиническое исследование) : автореф. дис. канд. мед. наук / Н. Н. Корнилов. СПб., 1999. - 23 с.

50. Косинская, Н. С. Дегенеративно-дистрофические поражения костно-суставного аппарата/Н. С. Косинская. М.: Медгиз, 1961. - 196 с.

51. Котельников, Г. П. Биомеханика посттравматической нестабильности коленного сустава / Г. П. Котельников, Г. В. Куропаткин, М. В. Пивоваров // Биомеханические исследования в травматологии и ортопедии. М., 1988. - С. 13-16.

52. Котельников, Г. П. Формы посттравматической нестабильности коленного сустава / Г. П. Котельников, Г. В. Куропаткии, М. В. Пивоваров // Ортопедия, травматология и протезирование. 1991. - № 2. - С. 5-9.

53. Кузьменко, В. В. «Высокая» поперечная остеотомия большеберцовой кости в лечении деформирующего артроза коленного сустава / В. В. Кузьменко, А. И. Городни-ченко // Ортопедия, травматология и протезирование. 1980. - № 8. - С. 61-62.

54. Кутепов, А. Г. О внутрикостной гипертензии при артрозе коленного сустава / А. Г. Кутепов // Ортопедия, травматология и протезирование. 1975.- № 2. - С. 60-62.

55. Левенец, В. Н. Деформирующий гонартроз (некоторые вопросы патогенеза) / В. Н. Левенец, В. В. Пляцко // Вестн. РАМН. 1992. - № 6. - С. 22-24.

56. Леонова, Н. М. Высокая дугообразная остеотомия большеберцовой кости в лечении деформирующего артроза коленного сустава / Н. М. Леонова, Г. В. Валенцев // Хирургия. -1991. -№ 12. С. 51-54.

57. Леонова, Н. М. Деформирующий артроз коленного сустава у лиц пожилого и старческого возраста : автореф. дис. д-ра мед. наук / Н. М. Леонова М., 1994. - 26 с.

58. Макушин, В. Д. Гонартроз (вопросы патогенеза и классификации) / В. Д. Макушин, О. К. Чегуров // Гений ортопедии. 2005. - № 2,- С. 19-22.

59. Макушин, В. Д. Динамика внутрикостного давления после высокой остеотомии большеберцовой кости у больных гонартрозом / В. Д. Макушин, О. К. Чегуров, Н. И. Гордиевских // Гений ортопедии. 2003. -№ 4. - С. 101-103.

60. Макушин, В. Д. Оперативное лечение гетерогенного деформирующего артроза коленного сустава / В. Д. Макушин, О. К. Чегуров, Е. А. Волокитина // Гений ортопедии. 2001.-№ 1. - С. 18-24.68.