Субпороговое микроимпульсное лазерное воздействие длиной волны 577 нм при лечении центральной серозной хориоретинопатии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.07, кандидат наук Клепинина, Ольга Борисовна

• Клепинина, Ольга Борисовна
• кандидат наук
• 2014

Оглавление диссертации кандидат наук Клепинина, Ольга Борисовна

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. ЦСХ и особенности ее распространенности в настоящее время

1.2. Этиология и патофизиология заболевания

1.3. Классификация и клиническая картина ЦСХ

1.4. Современные диагностические методы исследования ЦСХ

1.5. Возможные методы лечения ЦСХ

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

2.1. Общая характеристика клинического материала

2.2. Методы офтальмологических исследований

2.2.1. Стандартные методы офтальмологических исследований

2.2.2. Специальные методы офтальмологических исследований

2.3. Статистические методы обработки полученных результатов

Глава 3. РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ АНАЛИЗ КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ФОКАЛЬНОЙ ЖС У ПАЦИЕНТОВ С ЦСХ

3.1. Результаты первичного осмотра пациентов группы сравнения

3.2. Методика проведения фокальной ЛКС в группе сравнения

3.3. Комплексная оценка безопасности и эффективности фокальной ЛКС в лечении ЦСХ

3.3.1 .Клинико-функциональные результаты фокальной ЛКС при ЦСХ

3.3.2. Изучение структуры хориоретинального комплекса глаз с ЦСХ в области проведения фокальной ЛКС

Глава 4. РАЗРАБОТКА ПРОТОКОЛА СМЛВ ДЛИНОЙ ВОЛНЫ 577 НМ В

ЛЕЧЕНИИ ЦСХ НА ОСНОВЕ АЛГОРИТМА ЛАЗЕРНОЙ ДОЗИМЕТРИИ

ЭНЕРГЕТИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ

2

4.1. Разработка протокола СМЛВ длиной волны 577 нм в лечении ЦСХ

4.2. Общая характеристика разработанного протокола СМЛВ длиной волны 577 нм при лечении ЦСХ

Глава 5. КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ СМЛВ ДЛИНОЙ ВОЛНЫ 577 НМ И ИСХОДА ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРИ ЕСТЕСТВЕННОМ ТЕЧЕНИИ У ПАЦИЕНТОВ С ЦСХ

5.1. Результаты первичного осмотра пациентов

5.1.1. Результаты первичного осмотра пациентов с острой формой ЦСХ

(I А и II А клинические подгруппы)

5.1.2. Результаты первичного осмотра пациентов с хронической формой ЦСХ (I В и IIВ клинические подгруппы)

5.1.3. Структурно-функциональные изменения ХРК глаз пациентов с острой и хронической ЦСХ при активной стадии процесса

5.2. Сравнительный анализ клинико-функциональных результатов СМЛВ и наблюдения за естественным течением при острой форме ЦСХ

5.3. Сравнительный анализ клинико-функциональных результатов СМЛВ и наблюдения за естественным течением при хронической форме ЦСХ

5.4. Сравнительный анализ клинико-функциональных результатов СМЛВ при острой и хронической формах ЦСХ

Глава 6. СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ХРК ГЛАЗ С ОСТРОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ ЦСХ ПРИ РАЗРЕШЕНИИ ПРОЦЕССА

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВМД возрастная макулярная дегенерация

ГКС глюкокортикостероиды

ИК-АФ инфракрасная аутофлюоресценция

КВ-АФ коротковолновая аутофлюоресценция

ЛКС лазеркоагуляция сетчатки

МКОЗ максимально коррегированная острота зрения

НПМ наружная пограничная мембрана

ОКТ оптическая когерентная томография

ОНЭ отслойка нейроэпителия

ОПЭ отслойка пигментного эпителия

РПЭ ретинальный пигментный эпителий

СМЛВ субпороговое микроимпульсное лазерное воздействие

СНМ субретинальная неоваскулярная мембрана

СЧ светочувствительность

ТТТ транспупиллярная термотерапия

ТХ толщина хориоидеи глаз с ЦСХ

ТХп толщина хориоидеи парного глаза

ФАГ флюоресцеиновая ангиография

ФАЗ фовеальная аваскулярная зона

ФДТ фотодинамическая терапия

ХРК хориоретинальный комплекс

ЦСХ центральная серозная хориоретинопатия

ЭРГ электроретинография

ЕЭГОКТ оптическая когерентная томография с модулем

улучшенной глубины изображения

РЕБР пигментный фактор эпителиального происхождения

УЕвР сосудистый эндотелиальный фактор роста

ММР матриксные металлопротеиназы

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Субпороговое микроимпульсное лазерное воздействие длиной волны 577 нм при лечении центральной серозной хориоретинопатии»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность изучаемой проблемы

Центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХ) является одной из десяти наиболее распространенных патологий заднего отрезка глаза (Wang M., 2008). Среди других ретинопатии в структуре заболеваемости она занимает четвертое место после возрастной макулярной дегенерации (ВМД), диабетической ретинопатии и окклюзии ретинальной вены. В качестве предполагаемой причины развития субретинальной неоваскулярной мембраны (СНМ) ЦСХ отводят второе место после ВМД (Wang M., 2008).

Данная патология поражает преимущественно молодое, работоспособное население, осложняя выполнение ими повседневных и профессиональных навыков, существенно снижая качество зрительных функций и нарушая образ жизни пациентов в целом (Spaide R.F., 1996).

Широкую распространенность, а, следовательно, и особую актуальность заболевание приобрело в настоящее время, в связи с характерной склонностью современной жизни к интенсивным нервным стрессам, которые являются одним из главных факторов риска развития данной патологии (Haimovichi R., 2004; Spahn С., 2003).

Несмотря на то, что острая форма ЦСХ в 60-75% случаев регрессирует спонтанно (Koss M., 2013) или в результате лечения и имеет благоприятный долгосрочный прогноз в отношении зрительных функций (Gupta V., 2010), заболевание склонно к рецидивированию и переходу в хроническую форму. Рецидивы патологического процесса развиваются в 33-50% случаев после первого острого эпизода ЦСХ и около 10% имеют три и более рецидивов (Gass J.D.M., 1967). Около 50% больных испытывают рецидив в течение года после первой атаки заболевания (Ficker L., 1988; Gass J.D.M., 1967; Wang M., 2008).

На глазах с хроническим и рецидивирующим течением процесса высок риск развития таких осложнений, как формирование кистовидного макулярного отека, атрофии и апоптоза ретинального пигментного эпителия (РПЭ) и фоторецепторов (Nicholson В., 2013; Odrobina D., 2013; Piccolino F.C., 2008), в

тяжелых случаях - развитие СНМ (Gomolin J.E., 1989). Эти изменения сопровождаются значительной необратимой потерей остроты зрения, снижением бинокулярного, цветного и центрального зрения, нарушением контрастной чувствительности, появлением и сохранением относительной центральной скотомы и метаморфопсий (Wang M.S., 2002), что существенно ухудшает качество жизни, снижает профессиональную квалификацию и создает значительные экономические затраты при лечении. В связи с этим, значимость рассматриваемой проблемы не вызывает сомнений.

Анализ зарубежной и отечественной литературы позволил заключить, что, несмотря на обширные исследования этого заболевания в течение нескольких десятилетий (более полутора веков), этиопатогенез, клиническое течение, тактика ведения пациентов и прогноз в отношении зрения при ЦСХ до настоящего времени остаются спорными и весьма актуальными.

На данный момент в научной литературе не определены характерные микроструктурные и функциональные изменения хориоретинального комплекса (ХРК) глаз с ЦСХ, следовательно, нет возможности судить о длительности патологического процесса и прогнозировать функциональный зрительный результат после разрешения заболевания.

Также среди специалистов отсутствует и единая тактика ведения больных с острой и хронической формами ЦСХ. Ряд исследователей предпочитают наблюдение за естественным течением заболевания, ожидая самопроизвольного разрешения серозной ретинальной отслойки (Bujarborua D., 2001; Gupta V., 2010), в то время как другие ученые выбирают активное лазерное лечение (Gupta G., 2009; Klatt С., 2011; Maia А., 2010).

До настоящего времени «золотым стандартом» терапии ЦСХ остается пороговая фокальная лазеркоагуляция сетчатки (ЛКС) в точке просачивания жидкости, расположенной за пределами фовеальной аваскулярной зоны (ФАЗ) (Gass J.D.M., 1977; Kanagawa M., 1970; Leaver P., 1979; Robertson D.M., 1986). Однако, несмотря на доказанную клиническую эффективность, работа в непрерывном режиме лазерного излучения имеет ряд ограничений, так как

предполагает формирование атрофического хориоретинального рубца в месте облучения. В связи с этим фокальная ЛКС противопоказана при субфовеальной точке фильтрации жидкости. Кроме того, в случае хронического течения процесса с частым рецидивированием, когда требуются неоднократные повторные лазерные вмешательства, проведение нескольких сеансов ЛКС в непрерывном режиме приводит к рубцеванию и прогрессивному развитию атрофии РПЭ и фоторецепторов, формированию относительных центральных и парацентральных скотом, повышает вероятность образования СНМ. Таким образом, подобрать энергию в единичном импульсе без развития лазериндуцированных хориоретинальных повреждений очень сложно.

Появление в клинической практике методики субпорогового микроимпульсного лазерного воздействия (СМЛВ) предоставляет новые возможности в лечении патологии сетчатки, способствуя решению данной проблемы. Работа в таком энергетическом режиме исключает температурный перегрев и тепловую денатурацию окружающих тканей (коагуляционный некроз), что дает возможность проводить лечение без лазериндуцированных хориоретинальных повреждений (Бопп О., 2004; Бопп в., 2003; Ьапгейа Р., 2001; ЬапгеИа Р., 2008).

Однако отсутствие единого алгоритма подбора энергетических лазерных параметров, четких обоснованных показаний и сроков проведения СМЛВ при ЦСХ значительно затрудняют и осложняют применение такого лечения.

Актуальность и нерешенность этих вопросов показало необходимость дальнейшего, более глубокого и всестороннего изучения данной проблемы, что определило цель и задачи нашей работы.

Целью настоящего исследования является разработка методики субпорогового микроимпульсного лазерного воздействия длиной волны 577 нм при лечении центральной серозной хориоретинопатии, оценка его эффективности и безопасности.

Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:

1. На основании неинвазивных методов исследования разработать протокол субпорогового микроимпульсного лазерного воздействия длиной волны 577 нм на структуры хориоретинального комплекса глаз с ЦСХ.

2. Выявить структурно-функциональные изменения хориоретинального комплекса глаз с острой и хронической ЦСХ при активной стадии процесса.

3. Провести сравнительный анализ клинико-функциональных результатов лечения различных форм ЦСХ с применением субпорогового микроимпульсного лазерного воздействия длиной волны 577 нм и исхода заболевания при его естественном течении.

4. Провести сравнительный анализ клинико-функциональных результатов лечения острой и хронической ЦСХ с применением субпорогового микроимпульсного лазерного воздействия длиной волны 577 нм.

5. Изучить структурно-функциональные изменения хориоретинального комплекса глаз с острой и хронической ЦСХ в стадии разрешения патологического процесса, оценить их влияние на функциональный зрительный результат.

Научная новизна результатов исследования

1. Выявлены изменения, соответствующие острой и хронической ЦСХ при активной стадии процесса:

- для острой формы характерно удлинение наружных сегментов фоторецепторов, появление фоновой сниженной КВ-АФ и ИК-АФ;

- при хронической форме установлено дополнительное отложение субретинальных депозитов, появление фоновой диффузной гипер-КВ-АФ и гипер-ИК-АФ, затем - фокальной смешанной КВ-АФ и ИК-АФ.

2. Впервые определены закономерности разрешения ЦСХ:

- при острой форме выявлено восстановление структур ХРК, появление естественной КВ-АФ и ИК-АФ с высокими зрительными функциями;

- при разрешении хронической формы обнаружено нарушение целостности структур ХРК, отложение субретинальных депозитов, атрофия РПЭ и фоторецепторов, проявляющиеся появлением фокальной гипер-КВ-АФ и гипер-ИК-АФ, затем - фокальной смешанной КВ-АФ и ИК-АФ и/или фокальной гипо-КВ-АФ и гипо-ИК-АФ, что ведет к снижению зрительных функций.

3. Доказано отсутствие лазериндуцированных хориоретинальных повреждений после проведения CMJTB длиной волны 577 нм в отличие от фокальной ЛКС, определяя его безопасность и возможность проведения в ФАЗ, на ранних сроках при острой ЦСХ.

4. С помощью ОКТ с модулем улучшенной глубины изображения (EDI-OKT) установлено утолщение хориоидеи как в пораженном, так и в парном асимптомном глазу при острой и хронической ЦСХ, что может говорить о системном характере сосудистых нарушений, определяя риск возникновения процесса на обоих глазах.

Практическая значимость результатов исследования

1. Разработан протокол CMJIB длиной волны 577 нм, предназначенный для лечения пациентов с острой и хронической ЦСХ, заключающийся в следующем: в микроимпульсном режиме установить диаметр пятна 100 мкм, скважность 4,7%, экспозицию импульса 50 мкс, пакет импульсов 200 мс, подбор мощности проводить после тестирования пороговых значений со снижением их в 2 раза, лазерные аппликаты наносить по всей зоне ретинальной отслойки «сливным образом».

2. Доказанная безопасность СМЛВ длиной волны 577 нм, а также особенности течения и разрешения различных форм ЦСХ определили возможность и предпочтительность проведения СМЛВ на ранних сроках при острой ЦСХ, не ожидая перехода заболевания в хронический процесс, позволяя сократить время медицинской и социальной реабилитации пациентов, решить экономическую проблему, связанную с поражением преимущественно молодого населения.

3. Отсутствие лазериндуцированных хориоретинальных повреждений после СМЛВ длиной волны 577 нм определило возможность его применения в ФАЗ, при диффузной гиперфлюоресценции, многократное повторение сеансов при рецидивах и персистировании процесса.

4. Выявленные изменения структур ХРК при острой и хронической ЦСХ в активной стадии процесса и после разрешения позволяют поставить точный диагноз и прогнозировать функциональный зрительный результат после лечения и разрешения заболевания.

5. Утолщение хориоидеи как в пораженном, так и в парном, асимптомном глазу подтверждает системный характер сосудистых нарушений, что рекомендует проведение комплекса неинвазивных методов исследования на обоих глазах.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Разработанный и внедренный в клиническую практику протокол CMJIB длиной волны 577 нм является безопасным и эффективным в лечении различных форм ЦСХ.

2. Отсутствие лазериндуцированных повреждений при использовании энергетических параметров протокола CMJIB длиной волны 577 нм позволяет проводить лечение в раннем остром периоде ЦСХ, в ФАЗ, при диффузной гиперфлюоресценции, выполнять повторение сеансов при персистировании и рецидивах процесса.

3. Сочетанный анализ данных ОКТ, КВ-АФ и ИК-АФ позволяет выявить особенности структурно-функциональных изменений ХРК глаз с ЦСХ, точно установить длительность течения заболевания и прогнозировать функциональный результат после разрешения процесса.

Внедрение в клиническую практику

Разработанный протокол CMJTB длиной волны 577 нм внедрен и активно используется в повседневной клинической практике отдела лазерной хирургии головной организации ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Федорова» Минздрава России. .

Проведение неинвазивных методов исследования глазного дна, таких как ОКТ, КВ-АФ и ИК-АФ активно практикуется в отделе лазерной хирургии головной организации ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Федорова» Минздрава России как основополагающие методики, позволяющие точно установить длительность течения и форму заболевания, прогнозировать не только структурный, но и функциональный зрительный результат.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены в рамках внутриклинической конференции ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Москва, 2013; на X научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии 2012»

(г.Москва), на XI научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии 2013» (г. Москва); на XII научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии 2014» (г. Москва); в рамках Научно-практической конференции офтальмологов с международным участием «Филатовские чтения», посвященной 80-летию тканевой терапии по методу академика В.П. Филатова, Одесса, Украина, 2013; в рамках VI Российского общенационального офтальмологического форума, Москва, 2013.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 3 научных статьи в журналах, рецензируемых ВАК РФ. Получено 2 патента на изобретения.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 143 страницах машинописного текста, иллюстрирована 45 рисунками и 21 таблицей. Работа состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 164 источника, из них 19 отечественных и 145 зарубежных.

Глава 1

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. ЦСХ и особенности ее распространенности в настоящее время

Впервые заболевание было описано Albrecht von Graefe в 1866 году под названием центральный рецидивирующий ретинит [154]. Существенный вклад в понимание патологического процесса внес в 1959 году Maumenee, определив просачивание флюоресцеина на уровне РПЭ, как причины развития макулярной отслойки [108]. В 1967 году Gass подробно охарактеризовал ангиографические признаки заболевания и ввел термин центральная серозная хориоретинопатия, выделив эту патологию в отдельную нозологическую форму [53].

В настоящее время под термином ЦСХ подразумевают идиопатическую серозную отслойку нейросенсорной сетчатки, локализованную, чаще всего, в макулярной области, возникающую при нарушении барьерной и насосной функции РПЭ на фоне патологических изменений, происходящих в хориоидеи.

Важно упомянуть, что билатеральное вовлечение глаз наблюдается в 40% случаев и, как правило, при хронизации заболевания. При острой форме ЦСХ эта величина составляет всего 4% [52, 156].

Немаловажным является широкая распространенность ЦСХ по всему миру. Так, установлено наличие расовой предрасположенности к развитию данного состояния. Считается, что ЦСХ чаще встречается среди людей белой расы, кавказцев, выходцев из Азии и Латинской Америки, и значительно реже наблюдается у афро-американцев [115]. Такую особенность ученые связывают с плохой доступностью офтальмологической помощи в развивающихся странах мира, что подтверждается данными исследований о наиболее тяжелом течении патологического процесса у афро-американского населения [38].

ЦСХ всегда рассматривалось как патология, в первую очередь поражающая мужское население в молодом, работоспособном возрасте (в третьем и четвертом десятилетиях жизни) [115, 156]. Однако крупные

популяционно-основанные исследования сообщают об отсутствии явной верхней возрастной границы. Средний возраст варьирует от 41 до 51 года [115]. При этом соотношение заболеваемости между мужчинами и женщинами находится в диапазоне от 2,7:1 [63] до 7:1 [146]. Примечательно, что для женского населения характерно развитие патологии в более зрелом возрасте и во время беременности [19, 125, 157]. Появление первого эпизода ЦСХ у пациентов преклонного возраста объясняется длительным недиагностированным бессимптомным течением заболевания [146] с клиническими проявлениями в запущенных, хронических случаях [63], при которых часто выявляются диффузные повреждения РПЭ не только в пораженном, но и в парном глазу.

1.2. Этиология и патофизиология заболевания

Несмотря на многочисленные исследования особенностей личности пациентов с ЦСХ и их образа жизни, до настоящего времени нет единого мнения относительно причин, провоцирующих возникновение патологии.

Как правило, к факторам риска развития ЦСХ относят гиперметропический тип рефракции [63], переохлаждение, эмоциональный стресс, употребление кофе, никотина и алкоголя, прием антибиотиков, глюкокортикостероидов (ГКС), антигистаминных, психотропных препаратов (антидепрессантов или антианксиолитиков) и симпатомиметиков [110, 163].

Предполагается взаимосвязь между развитием ЦСХ и некомпенсированной артериальной гипертензией [63, 76], а также при инфецированности организма грамотрицательной бактерией Helicobacter pylori [19,35, 115, 156].

Наличие определенной сезонности в возникновении эпизодов ЦСХ (весеннее время: апрель и март) [29], а также развитие процесса на фоне бронхиальной астмы с повышенным уровнем гистамина в крови послужило поводом к рассмотрению вопроса об аллергической природе заболевания [62].

О вероятности наследственной предрасположенности к данной патологии говорят несколько случаев ЦСХ у членов одной семьи, клинически проявляющиеся в старшем возрасте и характеризующиеся прогрессирующим билатеральным течением [98, 155].

Среди выявленных факторов риска первостепенную роль в патофизиологии ЦСХ ученые отводят повышенному уровню в организме ГКС, как экзогенного, так и эндогенного происхождения [19, 28]. Такую связь предполагали еще в 1966 году Jain и Singh [75].

Широко распространены и описаны в научной литературе случаи возникновения ЦСХ на фоне применения ГКС у пациентов с аутоиммунными и метаболическими расстройствами. К ним относят системную красную волчанку, саркоидоз [141], гранулематоз Вагнера, тромбоцитопеническую пурпуру, узелковый периартерит, неспецифический язвенный колит [19, 28, 163]. Известны случаи ЦСХ, индуцированные гормональной терапией после трансплантации органов [43], при лечении ряда системных (рак молочной железы, бронхиальная астма, миастения, гепатит, синусит) и глазных заболеваний (склерит, неврит зрительного нерва, передний увеит, хориоретинит) [163]. Определены эпизоды возникновения ЦСХ не только при оральном, но и при внутривенном, интраназальном и ингаляционном [62], интраартикулярном [112], эпидуральном [71] и наружном применении ГКС [78]. Латентный период между началом лечения стероидными гормонами и возникновением патологии, как правило, составляет несколько месяцев.

Взаимосвязь ЦСХ с эндогенным гиперкортицизмом была выявлена при беременности [19, 34], синдроме Кушинга, эмоциональном стрессе, гормон-продуцирующих опухолях [23]. Прослеживаемая зависимость между развитием ЦСХ я беременностью, как правило, наблюдается в третьем триместре, когда уровни кортизола особенно высоки [34]. В этом случае заболевание резорбируется спонтанно в течение 1-2 месяцев после родов [34]. Возникновение ЦСХ при беременности считается вторичным по отношению к

нейроэндокринным и гемодинамическим изменениям, происходящим в организме женщины в этот период.

Кроме того, доказана тесная связь развития заболевания с психологическим стрессом и аффективным типом личности пациентов (тип А) [19, 162]. Такое поведение чаще свойственно мужчинам и характеризуется агрессивностью, самоуверенностью, чрезмерным честолюбием, нетерпением, стремлением к управлению окружающими и рискованностью [53]. В проводимых психологических исследованиях теста личности для больных ЦСХ преобладала тенденция к истерии и ипохондрии [156]. Главной причиной развития патологии у данных пациентов считается постоянный психологический стресс и гиперактивация симпатической нервной системы, приводящие к повышенному уровню циркулирующих в сыворотке крови кортизола (в 40 раз) и катехоламинов (в 4 раза) [24, 127, 149, 150].

В 1927 году Horniker впервые предположил, что ангионевротические пациенты чувствительны к ретинальному ангиоспазму и экссудации в макулу [67]. В последствие эта теория была подтверждена многочисленными исследованиями [61, 111, 127]. Так, в эксперименте на обезьянах была получена модель ЦСХ — образование серозной ретинальной отслойки при внутривенных инъекциях эпинефрина или комбинации его с внутримышечным введением преднизолона [19, 111, 144]. Образование такой отслойки авторы эксперимента связывали с развитием биохимического стресса в ответ на введение эпинефрина. Гистологическое исследование животных показало деструктивные изменения эндотелия хориокапилляров, а также локальную дегенерацию и апоптоз вышележащего РПЭ [144]. Ученые выявили обширное фибриновое просачивание в мембране Бруха и сгустки фибрина в областях хориокапилляров с эндотелиальной клеточной потерей [111].

Экспериментальные, клинические данные и результаты различных методов исследований привели к развитию нескольких теорий патогенеза, каждая из которых может частично объяснять патологический процесс.

Основополагающую роль в патофизиологии ЦСХ отводят хориоидеи, РПЭ и гормональному статусу организма [115, 156].

Считается, что расстройство хориоидальной гемоциркуляции (гиперпроницаемость хориокапилляров) в сочетании с локальным или генерализованным нарушением насосной и барьерной функций РПЭ являются главными звеньями в патогенезе заболевания [19, 61, 63].

Были выявлены механизмы воздействия ГКС на состояние РПЭ, подлежащей хориоидеи и мембраны Бруха при ЦСХ. Стало известным, что ГКС вызывают повышение хориокапиллярной проницаемости и ломкости сосудов, нарушая, тем самым, хориоидальную гемоциркуляцию [36, 115, 156].

Стероидные гормоны обладают выраженным прямым и непрямым (увеличение транскрипции адренергических рецепторов) вазоконстрикторными эффектами, подавляют продукцию местных вазодилататоров (оксид азота, простациклин), нарушая процессы ауторегуляции сосудистого русла, вызывая спазм и ишемию хориокапилляров [25].

Ингибируя активность фибробластов и препятствуя синтезу компонентов экстрацеллюлярного матрикса (коллагена), стероиды нарушают целостность мембраны Бруха [25, 115, 156]. Обладая выраженным противовоспалительным эффектом, они замедляют восстановление дефектов РПЭ [25, 115, 156].

Кроме того, ГКС способны снижать трансэпителиальный мембранный потенциал клеток РПЭ и изменять их полярность [21], что приводит к нарушению насосной функции клеток и обратному транспорту ионов с эпителиальной жидкостью в субретинальное пространство, приводя к развитию серозной отслойки нейроэпителия (ОНЭ) сетчатки [115, 156].

Важным свойством ГКС является способность повышать агрегацию тромбоцитов за счет снижения тканевого активатора плазминогена и повышения уровней ингибитора активатора плазминогена 1 и ингибитора комплексов плазмин-а2-плазмина [25, 26]. Такие биохимические процессы создают условия для повышенной вязкости крови и микротромбообразования, способствуя окклюзии хориокапилляров [26].

Таким образом, все вышеописанные эффекты катехоламинов и ГКС ведут к выраженной вазоконстрикции микроциркуляторного русла и повышенному микротромбообразованию с капиллярной закупоркой. Редукция сосудистого русла из-за вазоконстрикции и капиллярной окклюзии в сочетании с более высоким сопротивлением и повышенной вязкостью крови определяет секторальную гипоперфузию и повышение внутрипросветного перфузионного давления в окружающей здоровой сосудистой сети. Повышенное внутрипросветное давление определяет просачивание сыворотки и небольших молекул в строму, вызывая дальнейшую сосудистую тампонаду [26].

Этот каскад событий согласуется с данными наблюдений по ангиографии с индоцианином зеленым и результатами оптической когерентной томографии с модулем улучшенной глубины изображения (EDI-OKT), полученными у пациентов с ЦСХ. При проведении ангиографии с индоцианином зеленым были выявлены окклюзия и ишемия хориокапиллярного русла, застой и дилатация вен, задержка заполнения хориоидальных артерий, гиперпроницаемость хориокапилляров [32, 61, 84, 127]. Это подтверждается утолщением сосудистой оболочки глаз с ЦСХ по данным EDI-OKT [72, 81].

Наличие аномалий перфузии также подтверждены результатами лазерной интерферометрии, выявившей повышенную хориоидальную пульсацию в глазах с ЦСХ [151].

Перед широко распространенным признанием основополагающей роли хориоидальной патологии, преобладали теории патогенеза РПЭ [19, 115]. Фокальные области просачивания через РПЭ, характерные для классической ЦСХ, были одним из первых ключей к пониманию патогенеза заболевания. Точечные области фильтрации представлялись как фокальные дефекты РПЭ и считались в первую очередь ответственными за накопление субретинальной жидкости. Однако Negi и Marmor показали, что локальные дефекты РПЭ способствуют току жидкости из субретинального пространства к хориоидеи, а не наоборот [115]. Важно подчеркнуть, что в физиологическом состоянии этот монослой клеток обеспечивает поддержание гомеостаза субретинального

пространства, препятствуя току жидкости из хориоидеи в сетчатку за счет выраженной насосной и барьерной функций [144]. Однако при развитии ЦСХ с повышенным гидростатическим давлением жидкости из переполненных сосудов хориоидеи, с локальным поражением РПЭ, эффектами кортизола и катехоламинов [144], действием лизосомальных ферментов, высвобождающихся из поврежденных клеток [23], происходит изменение полярности РПЭ и нарушение его насосной и барьерной функции. В результате жидкость просачивается в субретинальное пространство [115].

Наглядно это можно оценить в случаях с диффузной ретинальной пигментной эпителиопатией, при которой широко распространенная потеря клеток РПЭ с нарушениями барьерной и насосной функций приводит к хроническому персистированию субретинальной жидкости [155].

Отслойки РПЭ также распространены при ЦСХ. Они могут представлять собой форму декомпенсации РПЭ в ответ на высокое гидростатическое давление жидкости [115]. Аномалии РПЭ присутствуют почти во всех асимптомных, свободных от жидкости контрлатеральных глазах пациентов с ЦСХ [76]. Это говорит о том, что повреждение монослоя клеток РПЭ не обязательно является поздним осложнением ЦСХ, а встречается даже при формах frustes (асимптомных, нетипичных формах заболевания) [115].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Клепинина, Ольга Борисовна, 2014 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Аветисов С.Э., Киселева Т.Н., Воробьева М.В., Будзинская М.В. и др. Значение метода аутофлюоресценции в диагностике патологии глазного дна //Вестник офтальмологии.-2011. -№ 5.-С. 49-53.

2. Балашевич Л.И., Гацу М.В., Искендерова Н.Г. Эффективность диодной субпороговой микроимпульсной лазеркоагуляции при лечении различных форм центральной серозной ретинопатии//Тез. докл. IV Всерос. семинара - «Круглый стол» — «Макула». - Ростов-на-Дону, 2010. - С.416-418.

3. Березин Ю.Д. Экспериментальное обоснование предельно допустимых уровней прямого импульсного лазерного излучения для органа зрения. - Ленинград, 1988. - 45 с.

4. Большунов A.B., Федорук H.A., Федоров A.A. Субпороговые технологии лазерного лечения макулярной патологии (транспупиллярная термотерапия, субпороговая микроимпульсная лазеркоагуляция)/В кн.: Вопросы лазерной офтальмологии. - Москва, 2013. - С. 230-248.

5. Гацу М.В., Искендерова Н.Г. Ятрогенные осложнения надпороговой лазеркоагуляции при лечении центральной серозной хориретинопатии// Тез. докл. III Всерос. семинара - «Круглый стол» — «Макула». - Ростов-на-Дону, 2008.-С. 92-95.

6. Желтов Г.И. Биофизика деструктивного действия надпорогового лазерного излучения на ткани глазного дна//Тез. докл. II Всерос. семинара -«Круглый стол» — «Макула». - Ростов-на-Дону, 2006. - С. 71-85.

7. Желтов Г.И. Воздействие интенсивного оптического света на ткани глаз: исследования и приложения: Автореф. дис. д-ра физ.-мат. наук. - Минск, 1996.-92 с.

8. Желтов Г.И., Иванишко Ю.А., Большунов A.B. Нетермальная (механическая) фрагментация интраокулярных структур короткими импульсами лазерного излучения//Тез. докл. III Всерос. семинара - «Круглый стол» — «Макула». - Ростов-на-Дону, 2008. - С. 50-56.

9. Желтов Г.И., Романов Г.С., Романов О.Г., ИвановаЕ.В. Селективное действие лазерных импульсов на ретинальный пигментный эпителий. Физические основы//Новое в офтальмологии. - 2012. - №3. - С. 37-43.

10. Журавлева Е.С. Инфракрасное микроимпульсное диодное лазерное излучение при лечении макулярной патологии (экспериментально-клиническое исследование): Дис. к-та мед. наук.- Москва, 2011. - 154 с.

11. Злобина А.Н., Малышев В.В., Юрьева Т.Н., Щуко А.Г. Показания и эффективность различных методов лечения хронической центральной серозной хориоретинопатии//Практическая медицина. - 2012. - № 4. - С. 105-107.

12. Иванова Е.В. Влияние лазерного лечения на структурно-функциональные нарушения центральной зоны сетчатки, выявленные после микроинвазивной эндовитреальной хирургии отслойки сетчатки: Автореф. дис. к-та мед. наук. - Москва, 2010. - 27 с.

13. Коскас Г., Коскас Ф., Зурдан А. Центральная серозная хориоретинопатия/В кн.: Комплексная диагностика патологии глазного дна. Цветной атлас. Под ред. В.В. Нероева, М.В. Рябиной: Пер. с франц. -М.:«Практическая медицина», 2007. - С. 259-292.

14. Коэн С.-И., Квинтель Г. Флюоресцентная ангиография в диагностике патологии глазного дна. Под ред. Нероева В.В., Рябиной М.В: Пер. с франц. - М.: Рейтар, 2005. - 311 с.

15. Мирзабекова К.А., Федорук H.A. Лазеры в лечении центральной серозной хориоретинопатии/В кн.: Вопросы лазерной офтальмологии. -Москва, 2013. - С. 249-255.

16. Мутиков И.В., Мазунин И.Ю., Павлова А.Ю. Отдаленные результаты лечения центральной серозной хориоретинопатии (ЦСХРП) с юкста-субфовеолярной локализацией точки фильтрации с помощью субпорогового микроимпульсного инфракрасного лазерного воздействия (СМИЛВ)//Практическая медицина. - 2012. - № 4. - С. 123-127.

17. Педанова Е.К. Микропериметрия в оценке функционального состояния и комплексном прогнозировании результатов хирургического

лечения пациентов с идиопатическим макулярным разрывом: дис. к-та мед. наук. - Москва, 2009. - 136 с.

18. Чиковани К.Р. Диагностические критерии и дифференцированный подход к лечению различных форм центральной серозной хориоретинопатии: Автореф. дис. к-та мед. наук. - Москва, 2011. - 26 с.

19. Щегол ева И.В., Будзинская М.В. Этиология и патогенез центральной серозной хориоретинопатии // Вестник офтальмологии. - 2010. -№3. - С. 55-58.

20. Ahlers С., Geitzenauer W., Stock G., et al. Alterations of intraretinal layers in acute central serous chorioretinopathy // Acta Ophthalmol. - 2009. - Vol.87. -P. 511-516.

21. Arndt C., Sari A., Ferre M., et al. Electrophysiological effects of corticosteroids on the retinal pigment epithelium // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. -2001. -Vol.42. - P. 472-475.

22. Ayata A., Tatlipinar S., Kar Т., et al. Near infrared and short-wavelength autofluorescence imaging in central serous chorioretinopathy // Br. J. Ophthalmol. — 2009. - Vol.93. - P. 79-82.

23. Bouzas E.A., Scott M.H., Mastorakos G., et al. Central serous chorioretinopathy in endogenous hypercortisolism // Arch. Ophthalmol. - 1993. -Vol.111. - P. 1229-1233.

24. Bujarborua D. Long-term follow-up of idiopathic central serous chorioretinopathy without laser // Acta Ophthalmol. Scand. - 2001. - Vol.79. - P. 417-421.

25. Caccavale A., Romanazzi F., Imparato M., et al. Central serous chorioretinopathy: a pathogenetic model // Clin. Ophthalmol. - 2011. - Vol.5. - P. 239-243.

26. Caccavale A., Romanazzi F., Imparato M., et al. Low-dose aspirin as treatment for central serous chorioretinopathy // Clin. Ophthalmol. - 2010. - Vol.4. -P. 899-903.

27. Cardillo J.A. Micropulse Laser for Treatment of DME and CSC // Retina Today. - 2012. - P. 52-55.

28. Carvalho-Recchia C.A., Yannuzzi L.A., Negrao S., et al. Corticosteroids and central serous chorioretinopathy // Ophthalmol. - 2002. - Vol.109. - P. 18341837.

29. Cassel G.H., Brown G.C., Annesley W.H. Central serous chorioretinopathy: a seasonal variation? // Br. J. Ophthalmol. - 1984. - Vol.68. - P. 724-726.

30. Chan W.M., Lam D.S., Lai T.Y., et al. Choroidal vascular remodelling in central serous chorioretinopathy after indocyanine green guided photodynamic therapy with verteporfin: a novel treatment at the primary disease level // Br. J. Ophthalmol. - 2003. - Vol.87. - P. 1453-1458.

31. Chappelow A.V., Marmor M.F. Multifocal electroretinogram abnormalities persist following resolution of central serous chorioretinopathy // Arch. Ophthalmol. - 2000. - Vol.118. - P. 1211-1215.

32. Chen S.J., Lee A.F., Lee F.L., Liu J.H. Indocyanine green angiography of central serous chorioretinopathy // Zhonghua. Yi. Xue. Za. Zhi. (Taipei). - 1999. -Vol.62, № 9. - P. 605-613.

33. Chrapek O., Spackova K., Rehak J. Treatment of central serous chorioretinopathy with beta blockers // Cesk. Slov. Oftalmol. - 2002. -Vol.58. - P. 382-386.

34. Chumbley L.C., Frank R.N. Central serous retinopathy and pregnancy // Am. J. Ophthalmol. - 1974. - Vol.77. - P. 158-160.

35. Cotticelli L., Borrelli M., D'Alessio A.C., et al. Central serous chorioretinopathy and Helicobacter pylori // Eur. J. Ophthalmol. - 2006. - Vol.16. -P. 274-278.

36. Cox S.N., Hay E., Bird A.C. Treatment of chronic macular edema with acetazolamide // Arch. Ophthalmol. - 1988. - Vol.106. - P. 1190-1195.

37. Dang Y., Sun X., Xu Y., et al. Subfoveal choroidal thickness after photodynamic therapy in patients with acute idiopathic central serous chorioretinopathy // Ther. Clin. Risk. Manag. - 2014. - Vol.9, № 10. - P. 37-43.

38. Desai U.R., Alhalel A.A., Campen T.J., et al. Central serous chorioretinopathy in African Americans // J. Natl. Med. Assoc. - 2003. - Vol.95. - P. 553-559.

39. Desmettre T.J., Mordon S.R., Buzawa D.M., Mainster M.A. Micropulse and continuous wave diode retinal photocoagulation: visible and subvisible lesion parameters // Br. J. Ophthalmol. - 2006. - Vol.90, № 6. - P. 709-712.

40. Dorey C.K., Torres X., Swart T. Evidence of melanogenesis in porcine retinal pigment epithelial cells in vitro // Exp. Eye. Res. - 1990. - Vol.50. - P. 1-10.

41. Dorin G. Evolution of retinal laser therapy: minimum intensity photocoagulation (MIP). Can the laser heal the retina without harming it? // Semin. Ophthalmol. - 2004. - Vol.19, № 1-2. - P. 62-68.

42. Dorin G. Subthreshold and micropulse diode laser photocoagulation // Semin. Ophthalmol. - 2003. - Vol.18, № 3. - P. 147-153.

43. Fawzi A.A., Holland G.N., Kreiger A.E., et al. Central serous chorioretinopathy after solid organ transplantation // Ophthalmol. - 2006. - Vol.113. -P. 813-815.

44. Ficker L., Vafidis G., While A., Leaver P. Long-term follow-up of a prospective trial of argon laser photocoagulation in the treatment of central serous retinopathy // Br. J. Ophthalmol. - 1988. - Vol.72. - P. 829-834.

45. Flaxel C., Bradle J., Acott T., et al. Retinal pigment epithelium produces matrix metalloproteinases after laser treatment // Retina. - 2007. - Vol.27. - P. 629634.

46. Forooghian F., Meleth A.D., Cukras C., et al. Finasteride for chronic central serous chorioretinopathy // Retina. - 2011. - Vol.31. - P. 766-771.

47. Framme C., Alt C., Schnell S., et al. Selective targeting of the retinal pigment epithelium in rabbit eyes with a scanning laser beam // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 2007. - Vol.48, №4. - P. 1782-1792.

48. Framme C., Brinkmann R., Birngruber R., Roider J. Autofluorescence imaging after selective RPE laser treatment in macular diseases and clinical outcome: a pilot study // Br. J. Ophthalmol. - 2002. - Vol.86, № 10. - P. 1099-1106.

49. Framme C., Schuele G., Kobuch K., et al. Investigation of selective retina treatment (SRT) by means of 8 ns laser pulses in a rabbit model // Lasers. Surg. Med. - 2008. - Vol.40, №1. - P. 20-27.

50. Framme C., Walter A., Gabler B., et al. Fundus autofluorescence in acute and chronic recurrent central serous chorioretinopathy // Acta Ophthalmol. Scand. — 2005. - Vol.83, № 2. - P. 161-167.

51. Fujita K., Shinoda K., Imamura Y., et al. Correlation of integrity of cone outer segment tips line with retinal sensitivity after half-dose photodynamic therapy for chronic central serous chorioretinopathy // Am. J. Ophthalmol. - 2012. - Vol.154, № 3. - P. 579-585.

52. Gass J.D.M. Pathogenesis of disciform detachment of the neuroepithelium-I: general concepts and classification // Am. J. Ophthalmol. - 1967. - Vol.63, №3.-P. 573-585.

53. Gass J.D.M. Photocoagulation treatment of idiopathic central serous chorioretinopathy // Trans. Am. Acad. Ophthalmol. Otolaryngol. - 1977. - Vol.83. -P.456-467.

54. Gass J.D.M., Little H.L. Bilateral bullous exudative retinal detachment complicating idiopathic central serous chorioretinopathy during systemic corticosteroid therapy // Ophthalmol. - 1995. - Vol.102. - P.737-747.

55. Gemenetzi M., Salvo G.D., Lotery A.J. Central serous chorioretinopathy: an update on pathogenesis and treatment // Eye. - 2010. - Vol.24. -P. 1743-1756.

56. Golshahi A., Klingmuller D., Holz F.G., et al. Ketoconazole in the treatment of central serous chorioretinopathy: a pilot study // Acta Ophthalmol. -2010. - Vol.88, № 5. - P. 576-581.

57. Gomolin J.E. Choroidal neovascularization and central serous chorioretinopathy // Can. J. Ophthalmol. - 1989. - Vol.24. - P. 20-23.

58. Gupta G., Elagouz M., McHugh D., et al. Micropulse diode laser photocoagulation for central serous chorio-retinopathy // Clin. Exp. Ophthalmol. -2009.-Vol.37.-P. 801-805.

59. Gupta V., Gupta P., Dogra M.R., Gupta A. Spontaneous closure of retinal pigment epithelium microrip in the natural course of central serous chorioretinopathy // Eye. - 2010. - Vol.24. - P. 595-599.

60. Guyer D.R., Yannuzzi L.A., Slakter J.S. et al. Digital indocyanine green videoangiography of central serous chorioretinopathy // Arch Ophthalmol. - 1994. -Vol.112.-P. 1057-1062.

61. Gackle H.C., Lang G.E., Freissler K.A., Lang G.K. Clinical, fluorescein angiographic and demographic aspects in central serous chorioretinopathy // Ophthalmol. - 1998. - Vol.95. - P. 529-533.

62. Haimovichi R., Gragoudas E.S., Duker J.S. et al. Central serous chorioretinopathy associated with inhaled or intranasal corticosteroids // Ophthalmol. - 1997. - Vol.104. - P. 1653-1960.

63. Haimovichi R., Koh S., Gagnon D. et al. Risk factors for central serous chorioretinopathy. A case control study. // Ophthalmol. - 2004. - Vol.111. - P. 244249.

64. Hattenbach L.O., Beck K.F., Pfeilschifter J., et al. Pigment-epithelium-derived factor is upregulated in photocoagulated human retinal pigment epithelial cells // Ophthalmic Res. - 2005. - Vol.37, № 6. - P. 341-346.

65. Heinrich M.R. Central serous retinopathy and alphablockaders // Bull. Soc. Ophtalmol. Fr. - 1974. - Vol.74. P. 681-683.

66. Hirami Y., Tsujikawa A., Sasahara M. et al. Alterations of retinal pigment epithelium in central serous chorioretinopathy // Clin. Experiment. Ophthalmol. - 2007. - Vol.35, № 3. - P. 225-230.

67. Horniker E. Su di una forma retinite centrale di origin vasoneurotica (retinite central capillo-spastica) // Ann. Ottal. - 1927. - Vol.55. - P. 578-600.

68. Hu D.N., Simon J.D., Sarna T. Role of ocular melanin in ophthalmic physiology and pathology // Photochem. Photobiol. - 2008. - Vol.84. - P. 639-644.

69. Hussain N., Khanna R., Hussain A., Das T. Transpupillary thermotherapy for chronic central serous chorioretinopathy // Graefes. Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. - 2006. - Vol.244. - P. 1045-1051.

70. Iida T., Spaide R.F., Haas A., et al. Leopard spot pattern of yellowish subretinal deposits in central serous chorioretinopathy // Arch. Ophthalmol. - 2002. -Vol.120.-P. 37-42.

71. Iida T., Spaide R.F., Negrao S.G. et al. Central serous chorioretinopathy after epidural corticosteroid injection // Am. J. Ophthalmol. - 2001. - Vol.132. - P. 423-425.

72. Imamura Y., Fujiwara T., Margolis R., et al. Enhanced depth imaging optical coherence tomography of the choroid in central serous chorioretinopathy // Retina. - 2009/ - Vol.29. - P. 1469-1473.

73. Imamura Y., Fujiwara T., Spaide R.F. Fundus autofluorescence and visual acuity in central serous chorioretinopathy // Ophthalmol. - 2011. - Vol.118. -P. 700-705.

74. Jain A., Blumenkranz M.S., Paulus Y., et al. Effect of pulse duration on size and character of the lesion in retinal photocoagulation // Arch. Ophthalmol. -2008. - Vol. 126, № 1. - P. 78-85.

75. Jain I.S., Singh K. Maculopathy a corticosteroid side-effect // J. All. India. Ophthalmol. Soc. - 1966. - Vol.14.-P. 250-252.

76. Jampol L.M., Weinreb R., Yannuzzi L. Involvement of corticosteroids and catecholamines in the pathogenesis of central serous chorioretinopathy: a rationale for new treatment strategies // Ophthalmol. - 2002. - Vol.109. - P. 17651766.

77. Kanagawa M., Matsubara M. Xenon light-exposure as a treatment of central serous retinopathy // Nippon. Ganka. Kiyo. - 1970. - Vol.6. - P. 451-453.

78. Karadimas P., Kapetanios A., Bouzas E. Central serous chorioretinopathy after local application of glucocorticoids for skin disorders // Arch. Ophthalmol. - 2004. - Vol.122. - P. 784-786.

79. Keilhauer C.N., Delori F.C. Near-infrared autofluorescence imaging of the fundus: visualization of ocular melanin // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 2006. -Vol.47, № 8. - P. 3556-3564.

80. Kim S.R., Nakanishi K., Itagaki Y., et al. Photooxidation of A2-PE, a photoreceptor outer segment fluorophore, and protection by lutein and zeaxanthin // Exp. Eye Res. - 2006. - Vol.82. - P. 828-839.

81. Kim S.W., Oh J., Kwon S.S., Yoo J., et al. Comparison of choroidal thickness among patients with healthy eyes, early age related maculopathy, neovascular age-related macular degeneration, central serous chorioretinopathy, and polypoidal choroidal vasculopathy // Retina. - 2011. - Vol.31. - P. 1904-1911.

82. Kim S.W., Oh J., Oh I.K., et al. Retinal pigment epithelial tear after half fluence PDT for serous pigment epithelial detachment in central serous chorioretinopathy // Ophthalmic. Surg. Lasers Imaging. - 2009. - Vol.40. - P. 300303.

83. King G.L., Suzuma K. Pigment-epithelium-derived factor—a key coordinator of retinal neuronal and vascular functions // N. Engl. J. Med. - 2000. -Vol.342, №5.-P. 349-351.

84. Kitaya N., Nagaoka T., Hikichi T. Features of abnormal choroidal circulation in central serous chorioretinopathy // Br. J. Ophthalmol. - 2003. - Vol.87. -P. 709-712.

85. Klatt C., Saeger M., Oppermann T., et al. Selective retina therapy for acute central serous chorioretinopathy // Br. J. Ophthalmol. - 2011. - Vol.95, - № 1. -P. 83-88.

86. Koskela P., Laatikainen L., von Dickhoff K. Contrast sensitivity after resolution of central serous retinopathy // Graefes. Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. -1994. - Vol.232. - P. 473-476.

87. Koss M. Treating Chronic Central Serous Chorioretinopathy // Retina Today.-2013.-P. 68-70.

88. Koss M.J., Beger I., Koch F.H. Subthreshold diode laser micropulse photocoagulation versus intravitreal injections of bevacizumab in the treatment of central serous chorioretinopathy // Eye. - 2012. - Vol.26, № 2. - P. 307-314.

89. Lai T.Y., Lai R.Y., Ngai J.W., et al. First- and second-order kernel multifocal electroretinography abnormalities in acute central serous chorioretinopathy // Doc. Ophthalmol. - 2008. - Vol.116. - P. 29-40.

90. Lanzetta P., Dorin G., Pirracchio A., Bandello F. Theoretical bases of non-ophthalmoscopically visible endpoint photocoagulation // Semin. Ophthalmol. -2001.-Vol.16, № l.-p. 8-11.

91. Lanzetta P., Furlan F., Morgante L., et al. Nonvisible subthreshold micropulse diode laser (810 nm) treatment of central serous chorioretinopathy. A pilot study // Eur. J. Ophthalmol. - 2008. - Vol.18, № 6. - P. 934-940.

92. Lavinsky D., Sramek C., Wang J., et al. Subvisible retinal laser therapy: titration algorithm and tissue response // Retina. - 2014. - Vol.34, № 1. - P. 87-97.

93. Leaver P., Williams C. Argon laser photocoagulation in the treatment of central serous retinopathy // Br. J. Ophthalmol. - 1979. - Vol.63. - P. 674-677.

94. Levine R., Brucker A. J., Robinson F. Long-term follow-up of idiopathic central serous choriorethinopathy by fluorescein angiography // Ophthalmol. - 1989. - Vol.96. - P. 854-859.

95. Lim J.W., Kim M.U. The efficacy of intravitreal bevacizumab for idiopathic central serous chorioretinopathy // Graefes. Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. -2011.- Vol.249. - P. 969-974.

96. Lim J.W., Kim M.U., Shin M.C. Aqueous humor and plasma levels of vascular endothelial growth factor and interleukin-8 in patients with central serous chorioretinopathy // Retina. - 2010. - Vol.30. - P. 1465-1471.

97. Lim J.W., Ryu S.J., Shin M.C. The effect of intravitreal bevacizumab in patients with acute central serous chorioretinopathy // Korean J. Ophthalmol. - 2010. -Vol.24. -P.155-158.

98. Lin E., Arrigg P.G., Kim R.Y. Familial central serous choroidopathy // Graefes. Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. - 2000. - Vol.238. - P. 930-931.

99. Luttrull J.K., Dorin G. Subthreshold diode micropulse laser photocoagulation (SDM) as invisible retinal phototherapy for diabetic macular edema: a review // Curr. Diabetes Rev. - 2012. - Vol.8, № 4. - P. 274-284.

100. Maia A. Micropulse Treatment for Central Serous Retinopathy // Retina Today. -2010.-P. 7-8.

101. Mainster M.A. Continuous-wave and Micropulse 577 nm Yellow Laser Photocoagulation: A Laser for All Reasons // Retina Today. - 2010. - P. 1-3.

102. Mainster M.A. Decreasing retinal photocoagulation damage: principes and techniques // Semin. Ophthalmol. - 1999. - Vol.14, № 4. - P. 200-209.

103. Mainster M.A.Wavelength selection in macular photocoagulation.Tissue optics, thermal effects, and laser systems // Ophthalmol. - 1986. - Vol.93. - P. 952958.

104. Maruko I., Iida T., Ojima A., et al. Subretinal dot-like precipitates and yellow material in central serous chorioretinopathy // Retina. - 2011. - Vol.31. - P. 759-765.

105. Maruko I., Iida T., Sugano Y., et al. Subfoveal choroidal thickness in fellow eyes of patients with central serous chorioretinopathy // Retina. - 2011. — Vol.31, №8.-P. 1603-1608.

106. Matsumoto H., Kishi S., Otani T., Sato T. Elongation of photoreceptor outer segment in central serous chorioretinopathy // Am. J. Ophthalmol. - 2008. -Vol.145.-P. 162-168.

107. Matsumoto H., Kishi S., Sato T., Mukai R. Fundus autofluorescence of elongated photoreceptor outer segments in central serous chorioretinopathy // Am. J. Ophthalmol. -2011. - Vol.151. - P. 617-623.

108. Maumenee A.E. Symposium: macular diseases, clinical manifestations // Trans. Am. Acad. Ophthalmol. Otolaryngol. - 1965. - Vol.69. - P. 605-613.

109. Meyerle C.B., Freund K.B., Bhatnagar P., et al. Ketoconazole in the treatment of chronic idiopathic central serous chorioretinopathy // Retina. - 2007. — Vol.27.-P. 943-946.

110. Michael J.C., Pak J., Pulido J., de Venecia G. Central serous chorioretinopathy associated with administration of sympathomimetic agents // Am. J. Ophthalmol. - 2003. - Vol.136. - P. 182-185.

111. Miki T., Sunada I., Higaki T. Studies of chorioretinitis induced in stress (repeated injection of epinephrine) // Acta Soc. Ophthalmol. Jpn. - 1972. - Vol.75. -P. 1037-1045.

112. Mondal L.K., Sarkar K., Datta H., Chatterjee P.R. Acute bilateral central serous chorioretinopathy following intra-articular injection of corticosteroid // Indian J. Ophthalmol. -2005. - Vol.53. - P. 132-134.

113. Murphy R.P. True Yellow 577 for the Treatment of Retinal Disorders: Searching for the Holy Grail // Retina Today. - 2010. - P. 5-7.

114. Nair U., Ganekal S., Soman M., Nair K. Correlation of spectral domain optical coherence tomography findings in acute central serous chorioretinopathy with visual acuity // Clin. Ophthalmol. - 2012. - Vol.6. - P. 1949-1954.

115. Nicholson B., Noble J., Forooghian F., Meyerle C. Central Serous Chorioretinopathy: Update on Pathophysiology and Treatment // Surv. Ophthalmol. — Vol.58, № 2. - 2013. - P. 103-119.

116. Niegel M.F., Schräge N.F., Christmann S., Degenring R.F. Intravitreal bevacizumab for chronic central serous chorioretinopathy // Ophthalmol. - 2008. — Vol.105.-P. 943-945.

117. Nielsen J.S., Jampol L.M. Oral mifepristone for chronic central serous chorioretinopathy // Retina. - 2011. - Vol.31. - P. 1928-1936.

118. Noma H., Funatsu H., Mimura T. Pigment epithelium-derived factor is related to macular microcirculation in patients with macular edema and branch retinal vein occlusion // Int. Ophthalmol. - 2012. - Vol.32, № 5. - P. 485-489.

119. Odrobina D., Laudanska-Olszewska I., Gozdek P., et al. Morphologic Changes in the Foveal Photoreceptor Layer before and after Laser Treatment in Acute and Chronic Central Serous Chorioretinopathy Documented in Spectral-Domain Optical Coherence Tomography. J. Ophthalmol. - 2013. - P. 1-6.

120. Ogata N., Ando A., Uyama M., Matsumura M. Expression of cytokines and transcription factors in photocoagulated human retinal pigment epithelial cells // Graefes. Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. - 2001. - Vol.239, № 2. -P.87-95.

121. Ogata N., Tombran-Tink J., Jo N., et al. Upregulation of pigment epithelium-derived factor after laser photocoagulation // Am. J. Ophthalmol. - 2001. - Vol. 132, № 3. - P. 427-429.

122. Ojima Y., Tsujikawa A., Hangai M., et al. Retinal sensitivity measured with the micro perimeter 1 year after resolution of central serous chorioretinopathy // Am. J. Ophthalmol. - 2008. - Vol. 146. - P. 77-84.

123. Özdemir O., Erol M.K. Morphologic changes and visual outcomes in resolved central serous chorioretinopathy treated with ranibizumab // Cutan. Ocul. Toxicol. - 2014. - Vol. 33, № 2. - P. 122-126.

124. Pankratov M. Pulsed delivery of laser energy in experimental thermal retinal photocoagulation // Proc. Soc. Photo-Optical Instrum. Eng. - 1990. -Vol.1202.-P. 205-213.

125. Perkins S.L., Kim J.E., Pollack J.S., Merrill P.T. Clinical characteristics of central serous chorioretinopathy in women // Ophthalmol. - 2002. - Vol.109. - P. 262-266.

126. Piccolino F.C., De La Longrais R.R., Manea M., Cicinelli S. Posterior cystoid retinal degeneration in central serous chorioretinopathy // Retina. - 2008. -Vol.28, №7. -P. 1008-1012.

127. Prunte C., Flammer J. Choroidal capillary and venous congestion in central serous chorioretinopathy // Am. J. Ophthalmol. - 1996. - Vol.121. - P. 26-34.

128. Ratanasukon M., Thongthong K., Bhurayanontachai P., Jirarattanasopa P. Photoreceptor disruption in central serous chorioretinopathy treated by half-dose photodynamic therapy // Clin. Ophthalmol. - 2013. - Vol.7. - P. 87-92.

129. Ricci F., Missiroli F., Cerulli L. Indocyanine green dye-enhanced micropulsed diode laser: a novel approach to subthreshold RPE treatment in a case of central serous chorioretinopathy // Eur. J. Ophthalmol. - 2004. - Vol.14, № 1. - P. 74-82.

130. Robertson D.M. Argon laser photocoagulation treatment in central serous chorioretinopathy // Ophthalmol. - 1986. - Vol.93. - P. 972-974.

131. Robertson D.M., Ilstrup D. Direct, indirect, and sham laser photocoagulation in the management of central serous chorioretinopathy // Am. J. Ophthalmol. - 1983. - Vol.95. - P. 457-466.

132. Roider J., Brinkmann R., Wirbelauer C. Subthreshold (retinal pigment epithelium) photocoagulation in macular diseases: a pilot study // Br. J. Ophthalmol. - 2000. - Vol.84, № 1. -p. 40-47.

133. Roider J., Hillenkamp F., Flotte T., Birngruber R. Microphotocoagulation: selective effects of repetitive short laser pulses // Proc. Natl. Acad. Sci. USA.- 1993. - Vol.90, №18. - P. 8643-8647.

134. Roider J., Michaud N., Flotte T., Birngruber R. Histology of retinal lesions after continuous irradiation and selective micro-coagulation of the retinal pigment epithelium // Ophthalmol. - 1993. - Vol.90, № 3. - P. 274-278.

135. Roisman L., Lavinsky D., Magalhaes F., et al. Fundus Autofluorescence and Spectral Domain OCT in Central Serous Chorioretinopathy // J. Ophthalmol. -2011.-P. 1-4.

136. Roisman L., Magalhaes F.P., Lavinsky D., et al. Micropulse diode laser treatment for chronic central serous chorioretinopathy: a randomized pilot trial // Ophthalmic. Surg. Lasers Imaging Retina. - 2013. - Vol.44, № 5. - P. 465-470.

137. Roisman L., Ribeiro J.C., Fechine F.V., et al. Does microperimetry have a prognostic value in central serous chorioretinopathy? // Retina. - 2014. - Vol.34, № 4.-P. 713-718.

138. Ruiz-Moreno J.M., Lugo F.L., Armada F., et al. Photodynamic therapy for chronic central serous chorioretinopathy // Acta Ophthalmol. - 2009. - Vol.88. -P. 371-376.

139. Saxena S., Jain A. Alterations in "in vivo" histology of retina in bilateral chronic central serous chorioretinopathy after intravitreal bevacizumab // J. Ocul. Biol. Dis. Infor. - 2011. - Vol.4. - P. 137-140.

140. Sekiryu T., Iida T., Maruko I., et al. Infrared Fundus Autofluorescence and Central Serous Chorioretinopathy // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 2010. -Vol.51, № 10. - P. 4956-4961.

141. Sharma O., Rao N., Roy M. Sarcoidosis and central serous retinopathy: a dangerous combination // Sarcoidosis Vase. Diffuse Lung. Dis. - 1998. - Vol.15. -P. 189-191.

142. Sharma T., Parikh S.D. Transpupillary thermotherapy for juxtafoveal leak in central serous chorioretinopathy // Ophthalmic Surg. Lasers Imaging. - 2010. -P. 1-3.

143. Shin M.C., Lim J.W. Concentration of cytokines in the aqueous humor of patients with central serous chorioretinopathy // Retina. - 2011. - Vol.31. - P. 1937-1943.

144. Sibayan S.A., Kobuch K., Spiegel D. et al. Epinephrine, but not dexamethasone, induces apoptosis in retinal pigment epithelium cells in vitro: possible implications on the pathogenesis of central serous chorioretinopathy // Graefes. Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. - 2000. - Vol.238. - P. 515-519.

145. Spahn C., Wiek J., Burger T., Hansen L. Psychosomatic aspects in patients with central serous chorioretinopathy // Br. J. Ophthalmol. 2003. - Vol.87. -P. 704-708.

146. Spaide R.F., Campeas L., Haas A. et al. Central serous chorioretinopathy in younger and older adults // Ophthalmol. - 1996. - Vol. 103. - P. 2070-2079.

147. Spaide R.F., Klancnik J.M. Fundus autofluorescence and central serous chorioretinopathy // Ophthalmol. - 2005. - Vol. 112. - P. 825-833.

148. Steinle N.C., Gupta N., Yuan A., Singh R.P. Oral rifampin utilisation for the treatment of chronic multifocal central serous retinopathy // Br. J. Ophthalmol. -2012.-Vol.96, № l.-P. 10-13.

149. Sun J., Tan J., Wang Z., et al. Effect of catecholamine on central serous chorioretinopathy // J. Huazhong. Univ. Sci. Technolog. Med. Sci. - 2003. - Vol.23. -P. 313-316.

150. Tewari H.K., Gadia R., Kumar D., et al. Sympathetic-parasympathetic activity and reactivity in central serous chorioretinopathy: a case-control study // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 2006. - Vol.47. - P. 3474-3478.

151. Tittl M., Polska E., Kircher K. et al. Topical fundus pulsation measurement in patients with active central serous chorioretinopathy // Arch. Ophthalmol. - 2003. - Vol.121. - P. 975-978.

152. Ueda S., Yamagishi S.I., Okuda S. Anti-vasopermeability effects of PEDF in retinal-renal disorders // Curr. Mol. Med. - 2010. - Vol.10, № 3. - P. 279283.

153. Vajaranant T.S., Szlyk J.P., Fishman G.A., et al. Localized retinal dysfunction in central serous chorioretinopathy as measured using the multifocal electroretinogram // Ophthalmol. - 2002. - Vol.109. - P. 1243-1250.

154. von Graefe A. Ueber centrale recidivierende retinitis // Graefes. Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. - 1866. - Vol.12. - P. 211-215.

155. von Winning C.H., Oosterhuis J.A., Renger-van Dijk A.H., et al. Diffuse retinal pigment epitheliopathy // Ophthalmologica. - 1982. - Vol.185. - P. 7-14.

156. Wang M., Munch I.C., Hasler P.W., et al. Central serous chorioretinopathy // Acta Ophthalmol. - 2008. - Vol.86. - P. 126-145.

157. Wang M., Sander B., la Cour M., Larsen M. Clinical characteristics of subretinal deposits in central serous chorioretinopathy // Acta Ophthalmol. Scand. -2005. - Vol.83. - P. 691-696.

158. Wang M.S., Sander B., Larsen M. Retinal atrophy in idiopathic central serous chorioretinopathy // Am. J. Ophthalmol. - 2002. - Vol.133, № 6. - P. 787-793.

159. Wei S.Y., Yang C.M. Transpupillary thermotherapy in the treatment of central serous chorioretinopathy // Ophthalmic Surg. Lasers Imaging. - 2005. -Vol.36.-P. 412-415.

160. Williamson T.H., Harris A. Ocular blood flow measurement. // Br. J. Ophthalmol. - 1994. - Vol.78. - P. 939-945.