Сравнительная оценка эффективности методов активного дренирования околоносовых пазух при остром бактериальном риносинусите тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Горбунов Сергей Александрович

• Горбунов Сергей Александрович
• кандидат наук
• 2021

Оглавление диссертации кандидат наук Горбунов Сергей Александрович

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Этиопатогенез и диагностика острого риносинусита

1.2 Оценка качества жизни при остром риносинусите

1.3 Эволюция методов активного дренирования околоносовых пазух при риносинусите

1.3.1 Пункционный метод

1.3.2 Метод создания отрицательного давления

1.3.3 Метод перемещения жидкости по Proetz

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СТРУКТУРЫ ИССЛЕДОВАНИЯ, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ И ЛЕЧЕБНЫХ МЕТОДОВ

2.1 Сведения о клиническом материале исследования

2.1.1 Характеристика источников для анализа опыта применения методов активного дренирования при остром бактериальном риносинусите

2.1.2 Характеристика пациентов, критерии включения, невключения и исключения

2.1.3 Дизайн и структура исследования

2.2 Методы исследования

2.2.1 Оценка опыта применения методов активного дренирования врачами оториноларингологами

2.2.2 Стандартное оториноларингологическое обследование

2.2.3 Оценка степени тяжести заболевания

2.2.4 Рентгенография околоносовых пазух

2.2.5 Оценка качества жизни и выраженности сино-назальных симптомов по опроснику SNOT-16

2.2.6 Оценка эндоскопической картины полости носа по модифицированной

шкале Lund-Kennedy

2.2.7 Оценка боли/ощущения давления в области лица и/или зубов

2.2.8 Оценка осложнений

2.2.9 Оценка переносимости процедуры

2.2.10 Оценка времени, затраченного на процедуру

2.3 Методы лечения пациентов, использованные в работе

2.3.1 Техника проведения процедуры c назальным катетером ЯМИК-3

2.3.2 Техника проведения процедуры перемещения раствора по Proetz

2.3.3 Техника проведения пункции верхнечелюстной пазухи

2.4 Методы статистической обработки

ГЛАВА 3. АНАЛИЗ СЛОЖИВШЕЙСЯ ПРАКТИКИ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДОВ АКТИВНОГО ДРЕНИРОВАНИЯ ПРИ ОСТРОМ БАКТЕРИАЛЬНОМ РИНОСИНУСИТЕ

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ СРАВНИТЕЛЬНОЙ ОЦЕНКИ МЕТОДОВ АКТИВНОГО ДРЕНИРОВАНИЯ ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ ПРИ ОСТРОМ БАКТЕРИАЛЬНОМ РИНОСИНУСИТЕ

4.1 Портрет пациентов

4.1.1 Пол, возраст, тяжесть заболевания, температура тела

4.1.2 Исходные значения SNOT-16, Lund-Kennedy и лицевых симптомов

4.2 Результаты оценки качества жизни и выраженности сино-назальных симптомов по опроснику SNOT-16

4.3 Результаты оценки эндоскопической картины полости носа по модифицированной шкале Lund-Kennedy

4.4 Сопоставимость шкал для изучения результатов лечения

4.5 Сопряженность результатов лечения

4.6 Результаты оценки боли/ощущения давления в области лица и/или зубов

4.7 Оценка переносимости методов активного дренирования

4.8 Оценка безопасности методов активного дренирования

4.9 Оценка времени проведения процедуры

4.10 Сравнительный анализ различных методов активного дренирования

4.11 Лечебный алгоритм

ГЛАВА 5. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Приложение А

Приложение Б

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования и степень ее разработанности

Острый риносинусит (ОРС) - одно из самых распространенных заболеваний в амбулаторной практике оториноларинголога. Многие пациенты при данной патологии находятся в относительно удовлетворительном состоянии, лечатся самостоятельно и не обращаются за медицинской помощью, что приводит к неточным представлениям о реальной заболеваемости. По приблизительным подсчетам в РФ ежегодно регистрируют до 10 миллионов случаев ОРС [31]. В Москве распространенность ОРС среди взрослого населения в 2004 г. составляла 1420 случаев на 100 тыс. человек [11]. Согласно отчетам поликлиник Управления делами Президента РФ, с 2009 по 2014 гг. заболеваемость ОРС выросла более чем в 2 раза до 19,3 на 1 тыс. человек [49]. Зарубежные данные показывают сходную картину. Согласно R. Hoffmans (2015) заболеваемость ОРС в Германии в первичном звене составила 18,8 случаев на 1 тыс. жителей в год [84]. J. P. Oskarsson (2011) рассчитал заболеваемость ОРС в Исландии равную 3,4 случаям на 100 жителей в год [114]. T. Neumark (2009) установил, что по данным всей первичной медицинской помощи Швеции, 19,3 из 1 тыс. консультаций были связаны с синуситом [111].

По данным EPOS 2020 0,5-2% случаев острого вирусного риносинусита переходит в острый бактериальный риносинусит (ОБРС) [74]. В нашей стране заболеваемость ОБРС имеет тенденцию к увеличению. Анализ отчетов поликлиник Департамента здравоохранения г. Москвы в период с 1998 по 2017 гг. показал, что число больных ОБРС за 2012-2017 гг. увеличилось в 1,9 раза по сравнению с предыдущими 15 годами [22, 23]. Такая тенденция может быть связана со снижением частоты использования методов активного дренирования (МАД) околоносовых пазух (ОНП), среди которых - пункции верхнечелюстных пазух (ВЧП) и процедуры с назальным катетером (НК) [22].

Рост числа пациентов с хроническим риносинуситом (ХРС) наводит на мысль о том, что далеко не все больные ОРС, получающие лечение по стандартной схеме, полностью выздоравливают [23, 27, 45, 54].

Согласно EPOS 2020 терапия ОБРС сводится к назначению системной антибактериальной терапии (САБ) [74]. Рекомендации Минздрава РФ по лечению острого синусита включают гораздо более обширный спектр консервативного лечения, а именно системные и местные антибиотики, ирригационную терапию, топические деконгестанты, местные глюкокортикостероиды, муколитики, антигистаминные препараты и пр. [32]. Также рекомендовано пункционное лечение, дренирование ОНП посредством перемещения жидкости или с помощью НК ЯМИК, и хирургическое лечение при осложненных формах и неэффективном консервативном лечении [32].

Отношение оториноларингологов к МАД со временем изменяется. По результатам анализа схем лечения ОРС в поликлиниках системы Управления делами Президента г. Москвы в 2020 г., лечение методом перемещения и пункции ВЧП остаются популярными и назначаются в 31,8 и 9,82% случаев соответственно [48]. По данным поликлиник г. Москвы, метод перемещения по Proetz за период с 1998 по 2017 гг. также оставался популярен и назначался в среднем в 40% случаев без тенденции к изменению, в отличие от назначений пункций ВЧП и процедур с НК, частота которых снизилась с 39 и 34% до 17 и 8% соответственно [22].

Более, чем вековая практика применения техник активного дренирования косвенно свидетельствует об их эффективности. Так, J. Hunter еще в 1835 г предложил интраназальный подход для дренирования ВЧП через средний носовой ход [86]. В 1887 г. J. Mikulicz-Radecki предложил нижний носовой ход в качестве места для пункции [104]. Достоинства пункции очевидны - происходит удаление гнойного экссудата и введение в пазуху лекарственного раствора. Однако, метод имеет недостатки, такие как инвазивность и болезненность процедуры, страх пациента перед ней. Как правило, пунктируют только ВЧП, однако этого недостаточно при полисинусите. Пункции других пазух не вошли в практику из-за технической сложности и высокого риска осложнений. Пункционный метод предлагается в действующих рекомендациях, классических руководствах и широко распространен [32, 33, 48], однако качественные

исследования, посвященные его оценке, практически отсутствуют. Существующие работы показывают противоречивые результаты его эффективности [9, 12, 24, 43]. В зарубежной практике пункционный метод в настоящее время используется для определения микробного пейзажа [65].

Показаниями к хирургическому лечению являются орбитальные или внутричерепные осложнения и неэффективность лекарственной терапии [32]. Первые два показания обсуждению не подлежат, в то время как отсутствие эффекта от консервативного лечения - недостаточно весомое показание к хирургии для многих врачей. Следует учитывать, что операция приводит к нарушению нативной анатомии структур полости носа, что несет определенные риски. Следовательно, целесообразно использование других методов лечения. В клинических рекомендациях Минздрава РФ указано, что неинвазивный метод лечения острого синусита путем активного дренирования ОНП может обеспечить опорожнение пазух и введение в них лекарственных растворов [32].

Метод неинвазивной аспирации содержимого из ОНП для диагностики и лечения синуситов предложили независимо друг от друга O. Seifert и L. Rethi в 1899 г. [121, 125]. В 1926 г. A. Proetz предложил ирригацию ОНП методом перемещения жидкостей, которую применяют до сих пор [119]. Большинство исследований метода проводились много лет назад, а современные исследования с достаточно объективными критериями оценки эффективности практически отсутствуют [106, 117, 123].

В 1980 г. В.С. Козловым и Г.И. Марковым был разработан метод и устройство для его осуществления, которые позволили создавать в полости носа и ОНП управляемое давление и удалять из всех пазух патологический секрет с последующим введением в них диагностических и лекарственных растворов [15]. Наибольшую популярность получил НК ЯМИК-3. Многие врачи эмпирически применяют его в рутинной практике, получая результаты лечения с эффективностью 80% и более [19, 93]. Анализ отечественной и зарубежной литературы позволил установить, что фактически нет исследований, оценивающих эффективность НК ЯМИК-3 в лечении ОБРС у взрослых

пациентов, которые проведены методологически правильно. Кроме того, НК ЯМИК-3 имеет ряд конструктивных недостатков: неравномерное раздувание и разрыв баллонов, феномен «присасывания» выходного отверстия, дислокация дистального баллона в ротоглотку [1, 57, 94].

Складывающееся противоречие в отношении дренирования ОНП при ОБРС, отсутствие методологических исследований, оценивающих эффективность методов дренирования ОНП при ОБРС, рост числа пациентов с хроническим синуситом и с бактериальными формами острого синусита продиктовали нам необходимость проведения соответствующих исследований.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Сравнительная оценка эффективности методов активного дренирования околоносовых пазух при остром бактериальном риносинусите»

Цель работы

Совершенствование лечения острого бактериального риносинусита на основании сравнительного исследования эффективности существующих методов активного дренирования околоносовых пазух.

Задачи работы

1. Изучить опыт применения методов активного дренирования в клинической практике при лечении острого бактериального риносинусита;

2. Оценить эффективность консервативного лечения острого бактериального риносинусита с использованием системной антибактериальной терапии;

3. Оценить безопасность, переносимость и эффективность консервативного лечения острого бактериального риносинусита с использованием системной антибактериальной терапии и промывания околоносовых пазух методом перемещения лекарственного раствора по Proetz;

4. Оценить безопасность, переносимость и эффективность консервативного лечения острого бактериального риносинусита с использованием системной антибактериальной терапии и дренирования околоносовых пазух назальным катетером ЯМИК-3;

5. Оценить безопасность, переносимость и эффективность консервативного лечения острого бактериального риносинусита с использованием системной антибактериальной терапии и пункции верхнечелюстных пазух;

6. Провести сравнительный анализ эффективности исследуемых методов активного дренирования околоносовых пазух;

7. Сформировать лечебный алгоритм при остром бактериальном риносинусите, включающий применение методов активного дренирования для различных клинических ситуаций.

Научная новизна

1. Впервые изучена сложившаяся практика применения методов активного дренирования в лечении острого бактериального риносинусита путем анкетирования оториноларингологов;

2. Впервые произведена оценка безопасности, переносимости и эффективности консервативного лечения острого бактериального риносинусита с использованием системной антибактериальной терапии и дренирования околоносовых пазух назальным катетером ЯМИК-3;

3. Впервые произведена оценка безопасности, переносимости и эффективности консервативного лечения острого бактериального риносинусита с использованием системной антибактериальной терапии и пункции верхнечелюстной пазухи;

4. Впервые произведена оценка безопасности, переносимости и эффективности консервативного лечения острого бактериального риносинусита с использованием системной антибактериальной терапии и промывания околоносовых пазух методом перемещения лекарственного раствора по Proetz;

5. Впервые проведен сравнительный анализ эффективности исследуемых методов активного дренирования околоносовых пазух;

6. Впервые сформирован лечебный алгоритм при остром бактериальном риносинусите, включающий применение методов активного дренирования для различных клинических ситуаций.

Теоретическая и практическая значимость работы

1. Разработан лечебный алгоритм при ОБРС, включающий применение методов активного дренирования для различных клинических ситуаций;

2. Определены показания к применению различных методов активного дренирования у пациентов с ОБРС;

3. На основании полученных данных об эффективности, безопасности и переносимости лечения ОБРС при помощи методов активного дренирования усовершенствованы основные подходы к лечению заболевания с учетом особенности его течения.

Методология и методы исследования

На первом этапе (аналитическая часть) посредством дистанционного анкетирования проведен анализ опыта применения врачами-оториноларингологами МАД при ОБРС (30 человек). Второй этап (клиническая часть) выполнен в виде контролируемого, многоцентрового, сравнительного исследования, в котором была проведена сравнительная оценка эффективности, безопасности и переносимости МАД ОНП при ОБРС (200 человек).

Положения, выносимые на защиту

1. При неосложненном течении острого бактериального риносинусита добавление к консервативному лечению методов активного дренирования не влияет на конечный результат лечения, что подтверждено результатами исследований (данные опросника SNOT-16, модифицированной шкалы Lund-Kennedy). Все пациенты, независимо от проводимого лечения, выздоровели в течение 30 дней с момента начала лечения.

2. Среди исследуемых методов активного дренирования только процедура с назальным катетером и пункционный метод статистически значимо снижают выраженность сино-назальных симптомов и эндоскопических проявлений острого бактериального риносинусита, тогда как метод перемещения по Proetz не влияет на течение заболевания, что подтверждено результатами исследований (данные опросника SNOT-16, модифицированной шкалы Lund-Kennedy).

3. Основным показанием к применению назального катетера и пункционного метода при остром бактериальном риносинусите является боль или ощущение давления в области лица и/или зубов. Метод перемещения по Proetz статистически значимо не снижает проявления данного симптома.

4. Исследуемые методы активного дренирования хорошо переносимы на основании субъективной оценки процедуры пациентами, а также относительно безопасны, так как все зарегистрированные осложнения во время процедур не оказывали клинически значимых побочных эффектов на организм.

Личный вклад автора

Автором лично проанализирована литература по изучаемой проблеме, сформулированы цель и задачи научной работы, разработаны дизайн исследования и протокол обследования пациентов. Автор лично участвовал в реализации всех этапов исследования, самостоятельно провел анкетирование врачей-оториноларингологов, обследование и лечение пациентов, анализ и статистическую обработку данных. Сформулировал основные положения, выводы и практические рекомендации по выполненной работе, оформил полученные результаты в самостоятельный законченный научный труд.

Степень достоверности и обработки результатов работы

Достоверность полученных результатов подтверждается значительным объемом проведенных исследований на достаточном клиническом материале (200 пациентов), стандартизацией оценки результатов и применением единых

критериев. Научные положения, выводы и рекомендации, сформулированные в диссертации, подкреплены убедительными фактическими данными с высокой степенью достоверности, наглядно представленными в приведенных таблицах и рисунках. Подготовка, статистический анализ и интерпретация полученных результатов проведены с использованием современных методов обработки информации.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертационной работы используются в учебной работе и научной деятельности на кафедре оториноларингологии ФГБУ ДПО «ЦГМА» (г. Москва, Россия) при подготовке ординаторов и аспирантов, а также практикующих врачей, повышающих квалификацию. Материалы работы легли в основу мастер-класса «Методы активного дренирования в лечении риносинуситов» на базе ФГБУ ДПО «ЦГМА» по специальности «Оториноларингология» для обучения ординаторов, аспирантов и практикующих врачей. Кроме того, результаты научного исследования внедрены в практическую деятельность отделения оториноларингологии ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ (г. Москва, Россия), ГБУЗ СО «Тольяттинская городская клиническая больница №2 им. В.В. Баныкина» (г. Тольятти, Россия), а также в учебный и лечебный процесс ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России (г. Москва, Россия).

Апробация результатов исследования

Основные результаты исследования представлены на научно-практических конференциях: XIII Конгресс Российского общества ринологов (2019 г., Сочи), Научно-практическая конференция оториноларингологов Центрального федерального округа РФ «Актуальное в оториноларингологии» (2019 г, Москва), Международный ринологический конгресс «RhinoWorld

Chicago 2019» (2019 г., Чикаго, США), VIII Научно-практическая конференция «Ринит, синусит и астма. Высокие технологии в диагностике и лечении» (2020 г., Москва), Научно-практическая онлайн конференция молодых ученых ФГБУ ДПО «ЦГМА» (2020 г., Москва, Россия), Научно-практическая конференция «Ринит, синусит и астма. Памяти профессора В.С. Козлова» (2021 г., Москва), IX Международный междисциплинарный конгресс по заболеваниям органов головы и шеи (2021 г., Москва), XX съезд оториноларингологов России с международным участием (2021 г., Москва).

Публикации научных результатов

По материалам диссертационной работы опубликовано 9 печатных работ, из них 5 работ в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК при Министерстве образования и науки РФ, 1 в виде учебного пособия, 3 в виде тезисов на отечественных и международных конференциях.

Список публикаций:

1. Савлевич Е. Л. Современная концепция диагностики и терапии острого бактериального риносинусита. Учебное пособие / Е. Л. Савлевич, В. С. Козлов, С. А. Горбунов. Москва : ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской Федерации, 2017. - 36 с.

2. Kudryashov S., Kozlov V., Gorbunov S. Evacuation secretion from all paranasal sinuses via ostia: filling all paranasal sinuses with solution via ostia. One device. One method / S. Kudryashov, V. Kozlov, S. Gorbunov // International Forum of Allergy and Rhinology. - 2019. - Vol. 9. - N S2. - P. S83.

3. Козлов В. С. Технология РИНКО : Новые возможности назальных катетеров / В. С. Козлов, С. Е. Кудряшов, С. А. Горбунов, О. В. Крючкова, С. Г. Вахрушев, А. С. Малошковец // Материалы XIII конгресса Российского общества ринологов, 2-5 октября 2019 г. - Сочи, 2019.

4. Горбунов С. А. Анализ опыта применения назальных катетеров при остром бактериальном риносинусите / С. А. Горбунов, С. Е. Кудряшов, В. С.

Козлов // Материалы XIII конгресса Российского общества ринологов, 2-5 октября 2019 г. - Сочи, 2019.

5. Козлов В. С., Савлевич Е.Л., Горбунов С. А., Фельшин Д.И. Эффективность локальной терапии при острых воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей / В. С. Козлов, Е. Л. Савлевич, С. А. Горбунов, Д. И. Фельшин // Вестник оториноларингологии. - 2020. - № 85 (1). - С. 68-73.

6. Козлов В. С. Анализ опыта применения назальных катетеров при остром бактериальном риносинусите / В. С. Козлов, С. А. Горбунов, С. Е. Кудряшов // Вестник оториноларингологии. - 2020. - № 85 (6). - С. 46-51.

7. Горбунов С. А. Обзор международных опросников и анкет оценки качества жизни при остром и хроническом риносинусите / С. А. Горбунов, Ю. Ю. Русецкий, С. Е. Кудряшов, У. С. Малявина, К. Э. Клименко, Е. И. Панасенко, А. Ю. Молодницкая // Российская ринология. - 2021. - № 29 (2). - С. 97-106.

8. Савлевич Е. Л. Анализ схем диагностики и лечения острых воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей по данным поликлиник Управления делами Президента РФ / Е. Л. Савлевич, С. А. Горбунов, Д. И. Фельшин, А. Н. Герасимов, А. Ю. Молодницкая // Педиатрия им. Г. Н. Сперанского. - 2021. - № 100 (1). - С. 136-144.

9. Горбунов С. А. Эволюция методов активного дренирования околоносовых пазух при риносинусите. Часть 1 / С. А. Горбунов, Ю.Ю. Русецкий, С. Е. Кудряшов, У. С. Малявина // Вестник оториноларингологии. -2021. - № 86 (3). - С. 110-117.

Структура и объем работы

Диссертационная работа изложена на 145 страницах машинописного текста, содержит введение, 5 глав, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы и 2 приложения. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 56 рисунками и графиками. Библиографический указатель включает 142 источника, из них 60 отечественных и 82 зарубежных.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1 Этиопатогенез и диагностика острого риносинусита

Острый риносинусит (ОРС) является одним из самых распространённых заболеваний в амбулаторной практике. Современные согласительные документы предлагают различные определения длительности заболевания и характерных симптомов ОРС. Согласно Европейскому согласительному документу по риносинуситу и назальному полипозу от 2020 г. (European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps, EPOS 2020), ОРС у взрослых — это воспаление слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух (ОНП) с внезапным началом, продолжающееся менее 12 недель и характеризующееся наличием двух или более симптомов, одним из которых является затруднение носового дыхания или выделения из носа, дополнительными - лицевая боль/давление в области лица, а также снижение или потеря обоняния [74]. По данным консенсуса Американской Академии Отоларингологии-Хирургии Головы и Шеи от 2016 г. (American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, AAO-HNS) продолжительность ОРС ограничивается 4 неделями [122]. Американское общество по инфекционным болезням в 2008 г. (Infectious Diseases Society of America, IDSA) предложило диагностировать ОРС при наличии не менее 2 основных симптомов или одного основного и не менее 2 дополнительных [70]. Среди основных симптомов авторы описывают гнойные выделения из носа, по задней стенке глотки, заложенность носа, чувство распирания, давление или боль в области лица, гипосмию/аносмию и лихорадку. Среди дополнительных симптомов головная боль, галитоз, боль/чувство давления в ухе, кашель, утомляемость, боль в зубах.

Современная классификация ОРС отличается в разных рекомендациях. Выделяют острый вирусный риносинусит при длительности симптомов ОРС менее 10 дней. Авторы EPOS 2020 отдельно выделяют острый поствирусный риносинусит, определяя его как усиление симптомов после 5 дней или их сохранение после 10 дней от начала заболевания, но не более 12 недель. Острый

бактериальный риносинусит (ОБРС) по критериям EPOS предполагается при наличии как минимум трех из следующих симптомов: изменение цвета выделений из носа (с односторонним преобладанием) и наличие гнойного отделяемого в полости носа, выраженная боль в области лица (с односторонним преобладанием), лихорадка (>38°С), повышение СОЭ/С-реактивного белка, «вторая волна» (ухудшение после исходно более легкого течения). В рекомендациях AAO-HNS предлагают диагностировать ОБРС, когда признаки ОРС сохраняются без улучшения в течение как минимум 10 дней или ухудшаются в течение 10 дней после первоначальной тенденции к улучшению. Также авторы данных рекомендаций указывают на низкую чувствительность и специфичность критерия оценки температуры и повышения СОЭ/С-реактивного белка.

От 0,5 до 2% острых вирусных риносинуситов осложняются бактериальной инфекцией [74]. При этом нет достоверных клинических признаков, позволяющих дифференцировать вирусную и бактериальную инфекцию ОНП. Эмпирически регресс вирусного заболевания происходит за 10 дней, поэтому этот срок установлен как диагностический критерий. Однако бактериальная инфекция может возникнуть в любой срок со дня начала заболевания.

Рецидивирующий острый риносинусит определяется при возникновении 4 и более эпизодов в год с четкими бессимптомными интервалами между эпизодами. При этом эпизоды должны соответствовать критериям острого поствирусного или острого бактериального риносинусита согласно EPOS 2020, либо только критериям ОБРС согласно AAO-HNS. Понятие рецидивирующего риносинусита рекомендовано использовать для уменьшения гипердиагностики хронического риносинусита (ХРС).

В большинстве случаев острые респираторные вирусные инфекции -начальное звено воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей. Среди возбудителей ОРС вирусной природы наиболее распространены риновирусы, реже встречаются вирусы гриппа и парагриппа, респираторно-

синцитиальные, аденовирусы и коронавирусы. По данным исследований РНК риновирусов обнаруживается от 27 до 84% случаев в зависимости от использованных методов идентификации [97, 100]. Бактерии при ОРС высевают чаще всего при пункции верхнечелюстной пазухи (ВЧП) от 55% до 67% случаев, а в мазках из среднего носового хода - от 19 до 46% случаев [63]. Как правило, возбудителем ОРС является монофлора, ассоциации микроорганизмов обнаруживаются от 10 до 30% случаев [10, 28]. В РФ при посевах биоматериала из ВЧП и среднего носового хода чаще всего идентифицируют Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae (суммарно от 56 до 70%) [30, 50]. На долю пневмококков приходится 40% от общего числа ОРС во всех возрастных группах, при этом в РФ на них приходится 44,9% от общего числа ОРС у взрослых, 17,3% связаны с Haemophilus influenza, а в 7,1% случаев - с ассоциацией этих микроорганизмов [46]. В нашей стране в детском и юношеском возрасте наиболее частым возбудителем ОРС является Moraxella catarrhalis [3]. Реже выявляются Klebsiella spp. и Streptococcus pyogenes [50, 115]. Также в последнее время при ОБРС у пациентов без иммунологических нарушений отмечается рост Staphylococcus aureus [115], который способен персистировать внутри клетки, продуцируя энтеротоксины, влияющие на локальную поликлональную активацию лимфоцитов, что позволяет бактерии доминировать в локальной микробиоте.

Отсутствие роста патогенной микрофлоры при микробиологическом исследовании возможно вследствие неправильного взятия биоматериала, нарушений при транспортировке и культивировании, а также при небактериальной причине заболевания. Также следует помнить о феномене аутостерилизации гноя после длительного пребывания маловирулентных бактерий в замкнутых полостях [31].

Среди предрасполагающих факторов развития ОРС выделяют курение, аллергический ринит, анатомические нарушения структур полости носа и ОНП, психоэмоциональное перенапряжение [74]. Влияние табачного дыма на мукоцилиарный транспорт, ингибирование синтеза дефензина-ß, фагоцитарной

функции макрофагов поражает механизмы элиминации вирусных частиц, создавая условия для прогрессирования воспалительного процесса в слизистой оболочке. Аллергический ринит также повышает восприимчивость к вирусным агентам, которые, в свою очередь, часто провоцируют присоединение бактериальной микрофлоры. Такие анатомические нарушения, как буллезная деформация средней носовой раковины (concha bullosa), искривление перегородки носа, узость воронки решетчатого лабиринта, инвертированный крючковидный отросток, наличие клеток Haller размером более 3 мм, гипоплазия ОНП, дополнительное соустье ВЧП с феноменом «рециркуляции» увеличивают риск возникновения ОРС. Следует отметить, что доказательная база относительно взаимосвязи структурных нарушений и риска развития ОРС собрана в основном по отношению к рецидивирующему острому риносинуситу, в связи с редким проведением лучевой диагностики пациентам с неосложненным ОРС.

Предпосылками к активному дренированию пазух являются особенности патогенеза ОРС [61, 62, 71, 78, 101]. Развитие воспаления ОНП зависит как от состояния местного иммунитета слизистой оболочки и вирулентности возбудителей, которыми в подавляющем большинстве случаев являются вирусы, так и от состояния дренирующей системы пазух. В норме выводные соустья имеют диаметр 1-3 мм и функционируют как клапан. Массовое уменьшение количества реснитчатых клеток вследствие цитолиза, вызванного респираторными вирусами, гиперсекреция слизи, отек способствуют их обструкции и нарушению вентиляции ОНП, при этом нарушается мукоцилиарный клиренс слизистой оболочки. В 70% наблюдений в фазе вирусной инфекции на магнитно-резонансной томографии выявляют обструкцию естественного соустья ВЧП. Усиленное всасывание кислорода из блокированной пазухи в слизистую оболочку приводит к расширению вен, стазу и развитию гипоксии. Слизистая оболочка, которая в норме имеет толщину 0,1 мм, при воспалении может утолщаться до 100 раз, формируя подушкообразные образования, которые могут заполнять весь просвет пазухи. Быстрое всасывание

кислорода, нарушение газообмена приводят к созданию в ОНП отрицательного давления, увеличению концентрации углекислого газа, снижению рН и скорости эвакуации содержимого секрета. Вследствие нарушения работы реснитчатого аппарата продлевается время контакта патогенных бактерий со слизистой оболочкой, что формирует благоприятные условия для развития бактериального процесса. Одним из методов лечения ОРС бактериальной этиологии является воздействие на звенья патогенетической цепочки заболевания, а именно -восстановление проходимости соустий и эвакуация содержимого ОНП путем активного дренирования.

С учетом описанных механизмов развития заболевания целесообразность активного дренирования ОНП при лечении синусита представляется очевидной.

1.2 Оценка качества жизни при остром риносинусите

В последние годы исследованиям качества жизни (КЖ) придается большое значение. Становится очевидным, что любое заболевание и проводимое медицинское вмешательство должно быть оценено с позиции его влияния на КЖ пациента. Острый риносинусит может существенно влиять на КЖ пациентов. В отличие от ХРС, количество исследований оценки влияния ОРС на КЖ ограничены. Вероятно, причиной является небольшая продолжительность заболевания, в итоге приводящая к выздоровлению.

Р. З^атпе и соавт. оценивали КЖ с помощью опросника Ед-5Б у 150 пациентов с ОРС [130]. В начале заболевания 88% пациентов сообщили о боли и дискомфорте, а 43% о трудностях в повседневной деятельности в начале заболевания, тогда как к 15 дню только 31,5% сообщили о боли или дискомфорте, а 98,6% вернулись к нормальной повседневной деятельности. В исследовании I. Теи1 и соавт. Сообщали об использовании SF-36 для оценки общего состояния у 184 пациентов, страдающих острым либо ХРС, по сравнению со здоровыми людьми. Пациенты с ОРС имели более низкое КЖ (средний балл 60,8), чем здоровые люди (51,8), но более высокое, чем пациенты

с ХРС (75,5) [133]. В исследовании C. Bachert и соавт. сравнивали эффективность лечения ОРС при помощи антибиотиков и топических стероидов с плацебо, используя SNOT-20 для оценки КЖ [64]. Показано значительное улучшение КЖ с начала заболевания до 15 дня при применении топических стероидов, что привело к значительному улучшению КЖ согласно SNOT-20. В исследовании 2610 пациентов с ОРС F. Jaume и соавт оценивали КЖ с помощью SNOT-16 [90].

На сегодняшний день существует всего два валидированных специфических инструмента для оценки КЖ у пациентов с ОРС. Одним из них является опросник MARS (Measurement of Acute Rhinosinusitis), который демонстрирует значительно более высокие показатели у пациентов с ОРС, чем у здоровых добровольцев [85]. Вторым инструментом является опросник SNOT-16, который был изначально разработан и валидирован для использования при ХРС, в последствии также был модифицирован и валидирован для использования при ОРС [75]. Данная анкета содержит 16 вопросов с возможностью задать их дистанционно, касающихся физической, функциональной и эмоциональной сфер, которые могут страдать от риносинусита. Авторы установили, что модифицированный SNOT-16 является валидным, чувствительным и простым в использовании опросником для оценки изменения КЖ у пациентов с ОРС. Поэтому этот инструмент важен для оценки тяжести заболевания, принятия решения о наиболее подходящем для пациента лечении и для измерения результата и эффективности лечения.

1.3 Эволюция методов активного дренирования околоносовых пазух при

риносинусите

1.3.1 Пункционный метод

Пункционный метод является наиболее старым для доступа в пазуху. Возможно, одним из первых путь в ВЧП через средний носовой ход предложил

J. Hunter (1728-1793) [67]. В 1769 г. Jourdain в исследовании на кадаверах описал технику расширения естественного соустья с ВЧП для лечения синусита промыванием пазухи, однако широкого распространения данная процедура в те времена не получила [98]. Спустя более века, E. Zuckerkandl после изучения анатомии пазух описал возможность лечения синуситов пункционно через средний носовой ход, что опубликовал в своей работе в 1882 г. [142]. Позже многие врачи длительное время продолжали использовать средний носовой ход как место пункции ВЧП. В 1932 г. A.C. Hilding в экспериментальной работе на кроликах установил, синусит возникает гораздо чаще, если расширять естественное соустье или формировать дополнительное отверстие рядом с естественным по сравнению с формированием отверстия в точке, удаленной от естественного соустья (например, в передней стенке) [83].

Считают, что Gooch в 1770-х гг. первым предложил нижний носовой ход для доступа в ВЧП [99]. Однако распространение такой метод получил спустя более 100 лет. В 1887 г. J. Mikulicz-Radecki разработал троакар и описал формирование антростомы в нижнем носовом ходе размером 1х2 см (рисунок 1.1) [104].

Рисунок 1.1 Троакар J. Mikulicz-Radecki

Годом позже H. Krause предложил устанавливать в такую антростому дренажную трубку [140]. Также одним из авторов этого метода считают K. Moritz-Schmidt (1888). M. Hajek в 1898 г. установил оптимальное место для

прокола ВЧП - купол нижнего носового хода на 2-3 см кзади от переднего конца нижней носовой раковины, где стенка наиболее тонкая [80]. В 1890 г. Е. ЫеЬ,ш17 изобрел канюлю с иглой для пункции ВЧП (рисунок 1.2) [67].

Рисунок 1.2 Канюля с иглой для пункции Е. ЫеЬ,ш17

Нельзя не упомянуть отечественных исследователей, которые сыграли большую роль в изучении анатомии и разработке доступов к пазухам и инструментов для них. Это Н.И. Пирогов (1852), чей основополагающий труд «Топографическая анатомия, иллюстрированная разрезами, проведенными через замороженное тело человека в трех направлениях», внес значительный вклад в понимание анатомии пазух. С.Ф. фон Штейн в 1899 г. разработал специальные иглы для пункции ВЧП через средний и нижний носовые ходы [55]. Л.И. Свержевский (1927) изучал особенности строения латеральной стенки полости носа. Г.Г. Куликовский, работавший в 1937-1941 гг. помощником начальника по научной части Института авиационной медицины, разработал иглу для пункции ВЧП (рисунок 1.3) [5].

Рисунок 1.3 Игла Г.Г. Куликовского

В 1976 г. Д.И. Тарасов и Г.З. Пискунов разработали метод пункции решетчатого лабиринта и специальную иглу для ее проведения (рисунок 1.4) [51]. В.Т. Пальчун и соавт. модифицировали иглу Куликовского для пункции

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Горбунов Сергей Александрович, 2021 год

►в -

ю 3

о С"

Ё 3

2 <

н Щ о 4—' и

ш

г>

к

7 6

1 группа (САБ, п=50)

2 группа (САБ+ЯМИК, п=50)

До начала лечения 5-6 день

3 группа 4 группа

(САБ+Ргойг, п=50) (САБ+Пункцпя,

п=50)

Через 30 минут после процедуры 10-14 день

Рисунок 4.16 Динамика лечения ОБРС по показателям боли/ощущения давления в области лица и/или зубов (п=200)

Таблица 4.12 - Анализ выраженности боли/ощущения давления в области лица и/или зубов (п=200)

Группа Боль/ощущения давления в области лица и/или зубов, баллы ^ Ю1; Q3]) Критерий Фридмана;

До начала Через 30 мин после 5-6 день 10-14 день попарное сравнение: Критерий Вилкоксона

лечения процедуры лечения лечения

<0,001;

1 группа (САБ, n=50) 3,5 [2,25; 4,0] 3,5 [2,25; 4,0] 0,0 [0,0; 1,0] 0,0 [0,0; 0,0] 1-2: 1,000; 1-3: <0,001; 1-4: <0,001; 2-3: <0,001; 2-4: <0,001; 3-4: <0,001

<0,001;

2 группа (САБ+ЯМИК, n=50) 4,0 [1,25; 5,0] 2,0 [1,25; 3,0] 0,0 [0,0; 1,0] 0,0 [0,0; 0,0] 1-2: <0,001; 1-3: <0,001; 1-4: <0,001; 2-3: <0,001; 2-4: <0,001; 3-4: <0,001

<0,001;

3 группа (САБ+Proetz, n=50) 4,0 [2,0; 6,0] 3,5 [2,0; 5,0] 0,0 [0,0; 1,0] 0,0 [0,0; 0,0] 1-2: 0,4860; 1-3: <0,001; 1-4: <0,001; 2-3: <0,001; 2-4: <0,001; 3-4: <0,001

<0,001;

4 группа (САБ+Пункция, n=50) 4,0 [2,0; 5,0] 2,0 [1,0; 3,0] 0,0 [0,0; 1,0] 0,0 [0,0; 0,0] 1-2: <0,001; 1-3: <0,001; 1-4: <0,001; 2-3: <0,001; 2-4: <0,001; 3-4: <0,001

0,6656; <0,001; 0,3256; 1,0000;

Критерий Краскела-Уоллиса; 1-2: 0,172; 1-3: 0,18; 1-2: <0,001; 1-3: 0,486; 1-2: 0,120; 1-3: 0,215; 1-2: 1,000; 1-3: 1,000;

попарное сравнение: Критерий Манна- 1-4: 0,141; 2-3: 0,327; 1-4: <0,001; 2-3: <0,001; 1-4: 0,029; 2-3: 0,426; 1-4: 1,000; 2-3: 1,000; —

Уитни 2-4: 0,383; 2-4: 0,500; 2-4: 0,226; 2-4: 1,000;

3-4: 0,432 3-4: 0,004 3-4: 0,204 3-4: 1,000

о

7

4.7 Оценка переносимости методов активного дренирования

Медиана боли во время процедуры с НК по ВАШ составила 2,0 [1,0; 3,0] балла, во время пункции ВЧП 2,0 [1,0; 3,0] балла, во время процедуры перемещения по Proetz 0,0 [0,0; 0,0] балла (рисунок 4.17, таблица 4.13).

Группы статистически значимо различались по выраженности боли во время процедуры (p<0,001). Попарное сравнение показало, что статистически значимо (p<0,001) различаются 3 и 2 группы, а также 3 и 4 группы.

8 7 л ^ 6 п о и ^ g Э 5 if 4 м ,

м 3 3 g 10 ^ 2 п. z о W 1 0 •

2 группа (САБ+ЯМИК, 3 группа (САБ+Proetz, п=50) 4 группа (САБ+Пункцпя, п=50) п=50)

Рисунок 4.17 Оценка боли во время проведения процедуры (п=150) Таблица 4.13 - Значения боли во время процедуры (п=150)

2 группа (САБ+ЯМИК, n=50) 3 группа (САБ+Proetz, n=50) 4 группа (САБ+ Пункция, n=50) ВСЕ (n=150)

Боль, баллы (Me [Q1; Q3]) 2,0 [1,0; 3,0] 0,0 [0,0; 0,0] 2,0 [1,0; 3,0] 1,0 [0,0; 2,0]

Критерий Краскела-Уоллиса

р 0,0001

Критерий Манна-Уитни, попарное сравнение

р 2-3: 0,0001; 2-4: 0,3276; 3-4: 0,0001

4.8 Оценка безопасности методов активного дренирования

Количество осложнений во время проведения процедуры во второй группе (САБ+ЯМИК) составило 6 случаев (12%), среди которых 2 случая головокружения (4%), 1 случай рвоты (2%), 3 случая кровотечения (6%), каждое из которых купировалось самостоятельно после проведения процедуры. Количество осложнений в третьей группе (САБ+Ргое17) составило 4 случая (8%), среди которых 3 случая (6%) заложенности ушей после процедуры и 1 случай (2%) острого катарального среднего отита, который развился через 12 часов после процедуры и купировался в течение двух суток без дополнительного лечения. Количество осложнений в четвертой группе (САБ+пункция) составило 3 случая (6%), каждый из которых представлял собой локальное кровотечение из слизистой оболочки нижнего носового хода. Все кровотечения остановились после аппликации ватной турунды с 0,1% раствором ксилометазолина в течение 10 минут и далее не рецидивировали (рисунок 4.18, таблица 4.14). Группы статистически значимо не различались по осложнениям во время проведения процедуры (р<0,05).

100% 98% 96% 94% 92% 90% 88% 86% 84% 82%

6% 2% 6%

6% 0%

6%

92% 94%

88%

2 группа (САБ+ЯМИК, 3 группа (САБ+Ргое12, 4 группа (САБ+Пункция, п=50) п=50) п=50)

■ Не было ■ Малые ■ Большие Рисунок 4.18 Осложнения во время проведения процедуры (п=150)

Таблица 4.14 - Осложнения во время проведения процедуры (п=150)

2 группа (САБ+ ЯМИК, п=50) 3 группа (САБ+ Ргое1г, п=50) 4 группа (САБ+ Пункция, п=50) ВСЕ (п=150)

Абс., п Отн., % Абс., п Отн., % Абс., п Отн., % Абс., п Отн., %

Не было 44 88 46 92 47 94 137 91,3

Малые 3 6 3 6 0 0 6 4,0

Большие 3 6 1 2 3 6 7 4,7

Критерий Хи-квадрат

р 0,3739

Критерий Хи-квадрат, попарное сравнение

р 2-3: 0,5940; 2-4: 0,2130; 3-4: 0,1350

4.9 Оценка времени проведения процедуры

Медианное время проведения процедуры статистически значимо различалось во всех группах (р<0,001): с НК (односторонняя) составило 12,0 [12,0; 13,0] минут, пункции ВЧП (односторонняя) 10,0 [8,0; 10,0] минут, процедуры перемещения по Proetz (вся процедура) 8,0 [7,0; 9,0] минут (таблица 4.15, рисунок 4.19).

Таблица 4.15 - Время проведения процедуры (п=150)

2 группа (САБ+ ЯМИК, п=50) 3 группа (САБ+Proetz, п=50) 4 группа (САБ+ Пункция, п=50) ВСЕ (п=150)

Время, мин ^ ^1; Q3]) 12,0 [12,0; 13,0] 8,0 [7,0; 9,0] 10,0 [8,0; 10,0] 10,0 [8,0; 12,0]

Критерий Краскела-Уоллиса

0,0001

Критерий Манна-Уитни, попарное сравнение

р 2-3: 0,0001; 2-4: 0,0001; 3-4: 0,0001

Рисунок 4.19 Время проведения процедуры, (n=150) 4.10 Сравнительный анализ различных методов активного дренирования

Согласно полученным результатам, в каждой из групп по мере лечения статистически значимо (p<0,001) снижалась выраженность сино-назальных симптомов согласно опроснику SNOT-16, улучшалась эндоскопическая картина полости носа по данным шкалы m-LK и к 30 дню пациенты всех групп выздоравливали.

Показано, что однократное применение НК либо пункции ВЧП в первый день лечения статистически значимо (р<0,0083 с учетом поправки Бонферрони) снижает выраженность симптомов ОБРС и улучшает КЖ по опроснику SNOT-16, снижает выраженность эндоскопических проявлений ОБРС по данным шкалы m-LK на 5-6 сутки от начала лечения по сравнению с монотерапией САБ и применением метода Proetz. Полученные результаты по SNOT-16 и m-LK статистически значимо не отличаются (p>0,05) между группами 1 (САБ) и 3 (САБ+Proetz) и между группами 2 (САБ+ЯМИК) и 4 (САБ+Пункция) на 5-6 день лечения. При этом более отдаленные результаты по SNOT-16 и m-LK (10-14 и 30 сутки) статистически значимо не различаются (р>0,05) между всеми группами.

Дальнейший анализ показал, что улучшения в группах 2 (САБ+ЯМИК) и 4 (САБ+Пункция) на 5-6 сутки от начала лечения не повлияли на дальнейшее течение и исход заболевания. Пациенты, набравшие на 10-14 сутки <10 баллов по SNOT-16, считались выздоровевшими. Полученные результаты лечения демонстрируют статистически не значимое (р>0,05) повышение частоты выздоровления во 2 (САБ+ЯМИК) и 4 (САБ+Пункция) группах лечения относительно первой группы. Результаты повышения абсолютной и относительной пользы свидетельствуют об очень небольшом вкладе НК и пункции ВЧП в повышение пользы от проводимого лечения пациентам соответствующих групп. Показатели отношения шансов свидетельствуют о статистически не значимом ф>0,05) повышении эффективности во 2 (САБ+ЯМИК) и 4 (САБ+Пункция) группах, а также о статистически не значимом ф>0,05) снижении эффективности в группе 3 (САБ+Proetz).

Стоит отметить, что при сравнении боли/ощущения давления в области лица и/или зубов до начала лечения и через 30 минут после проведения процедуры, боль снижалась статистически значимо (р<0,001) только во 2 (САБ+ЯМИК) и 4 (САБ+Пункция) группах. В 3 группе (САБ+Proetz) выраженность симптомов после процедуры значимо не изменялась ф>0,05). При этом сравнение показателей боли до начала лечения и на 5-6 или 30 день лечения, показало статистически значимое (р<0,001) снижение выраженности симптома не зависимо от вида лечения во всех группах. При сравнении показателей между группами на разных этапах лечения, выраженность боли была статистически значимо ф<0,0083 с поправкой Бонферрони) ниже только через 30 мин после проведения процедуры в группах 2 (САБ+ЯМИК) и 4 (САБ+Пункция) по сравнению с группами 1 (САБ) и 3 (САБ+Proetz). При этом результаты между группами 1 (САБ) и 3 (САБ+Proetz) и между группами 2 (САБ+ЯМИК) и 4 (САБ+Пункция) через 30 мин после процедуры статистически значимо не отличались ф>0,05). На последующих визитах между группами статистически значимой разницы выявлено не было ф>0,05).

Все возникшие осложнения при проведении процедур не оказывали клинически значимых побочных эффектов на организм. При этом анализ показал, что группы статистически значимо не различались по осложнениям во время проведения процедур (р>0,05).

Медиана боли при проведении процедуры с НК по шкале ВАШ составила 2,0 [1,0; 3,0] балла, во время пункции ВЧП 2,0 [1,0; 3,0] балла, во время процедуры Proetz 0,0 [0,0; 0,0] балла. При этом боль была статистически значимо (р<0,001) менее выражена при проведении процедуры Proetz, чем в других группах. Выраженность боли во время пункции и процедуры с НК значимо не различались между собой ф>0,05).

Проведение каждой процедуры в группах занимало определенную часть времени, при этом медиана времени статистически значимо различалась во всех группах ф<0,001). Наиболее длительной была процедура с НК (односторонняя) со значением 12,0 [12,0; 13,0] минут, далее - пункция ВЧП (односторонняя) со значением 10,0 [8,0; 10,0] минут, наименее длительной - процедура перемещения по Proetz (вся процедура) со значением 8,0 [7,0; 9,0] минут.

4.11 Лечебный алгоритм

Результаты исследования показали, что статистически значимо (р<0,001) боль/ощущение давления в области лица и/или зубов по ВАШ изменяется во 2 (САБ+ЯМИК) и 4 (САБ+Пункция) группах через 30 минут после процедуры лишь у тех пациентов, у которых значения по ВАШ до начала лечения были 3 и более баллов (таблица 4.16).

Таблица 4.16 - Анализ показателя лицевой боли по ВАШ в группах

(п=100)

Группа Подгруппа ВАШ (до начала лечения), баллы ВАШ (через 30 мин после проведения процедуры), баллы Критерий Вилкоксона, P

2 группа (САБ+ЯМИК, п=50) До 3 баллов (п=16) 1,0 [0,0; 1,0] 1,0 [0,0; 1,0] 1,000

3 и более баллов(п=34) 5,0 [4,0; 5,0] 3,0 [2,0; 3,0] <0,001

4 группа (САБ+ Пункция, п=50) До 3 баллов (п=16) 1,0 [0,0; 2,0] 1,0 [0,0; 2,0] 1,000

3 и более баллов(п=34) 5,0 [4,0; 6,0] 3,0 [2,0; 4,0] <0,001

На основании полученных результатов исследования сформирован лечебный алгоритм, представленный на рисунке 4.20.

Острый бактериальный риносинусит

• Критерии ОБРС согласно EPOS 2020

• Затемнение пазух(и) по данным рентгенографии ОНП согласно КР МЗРФ

Рисунок 4.20 Лечебный алгоритм при ОБРС, включающий применение методов активного дренирования для различных клинических ситуаций

ГЛАВА 5. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В клинической практике используются различные способы лечения ОБРС, приоритетным из которых является САБ. Учитывая уровень развития фармакологии и щадящих подходов к лечению острых синуситов, сложившаяся тенденция является логичной. Однако существуют патогенетические предпосылки использовать МАД как возможный вариант лечения, учитывая, что нативная анатомия во время таких процедур не нарушается.

Первые работы, посвященные применению отрицательного давления для лечения заболеваний ОНП, появились еще в 19 веке [121, 125]. Наиболее распространенным устройством для эвакуации содержимого из пазух и введения в них раствора стал НК ЯМИК-3 [39], который был разработан В.С. Козловым и Г.И. Марковым, и в дальнейшем получил мировую известность. Катетер показан к применению при остром синусите клиническими рекомендациями РФ, а сам метод вошел в систему обязательного медицинского страхования Японии в 1998 г. Метод Proetz разработан автором в 1926 г. и используется по настоящее время в практически неизменном виде [119]. История пункционного метода берет начало в 18 веке и на сегодняшний день в Европе и США является «золотым» стандартом для определения микробного пейзажа верхнечелюстного синуса, а также критерием диагностики бактериального процесса [65, 66, 81, 95, 132, 136]. В нашей стране пункция ВЧП, применение НК и метод перемещения входят в рекомендации как лечебная процедура, распространены и остаются популярными в практике врачей амбулаторного и стационарного звена [22, 32, 33, 48]. В то же время не существует четких клинических алгоритмов для применения МАД, что подтвердили результаты первой части исследования.

Согласно результатам проведенного анкетирования врачей-оториноларингологов, выбор МАД в качестве метода лечения осуществляется эмпирически. Отсутствует единое мнение о показаниях к МАД, схеме лечения, критериях оценки эффективности, выборе препаратов для проведения процедур и сопутствующего лечения. При этом большинство врачей считают МАД

эффективными (80% при оценке НК, 87% при оценке пункций, 67% при оценке процедуры Proetz), о чем, вероятно, свидетельствует его распространенность и многолетнее использование в клинической практике. Однако за 1998-2017 гг. в поликлиниках г. Москвы частота применения пункций ВЧП у пациентов с ОБРС снизилась с 39% до 17%, а применения НК с 34% до 8%. Частота применения метода Proetz по различным данным составляет 31-40% без тенденции к снижению [22, 48].

Снижение популярности дренирования ОНП посредством НК можно объяснить недооцененностью метода, которая связана с рядом причин. Одна из них - недостатки конструкции катетера ЯМИК, которые компрометируют возможности метода, создавая ложные убеждения у врачей о его сложности и неэффективности. К ним относятся дислокация дистального баллона в ротоглотку [1], присасывание выходного отверстия катетера к нижней носовой раковине или перегородке носа [1, 57], неравномерное раздувание и разрыв дистального баллона, связанные с качеством материала изготовления [94]. С рядом таких недостатков мы столкнулись во время проведения данного исследования. Вторая причина - отсутствие методологически правильных научных исследований, посвященных оценке эффективности и безопасности метода при риносинусите, что с ростом весомости доказательной медицины снижает веру в метод. Третьей причиной может быть неправильная техника выполнения лечебной процедуры. Во-первых, когда метод зарождался и развивался, на регулярной основе проводились мастер-классы для его освоения. В настоящее время мероприятий, направленных на обучение врачей применению НК, в нашей стране практически нет. Во-вторых, недостатки конструкции НК не позволяют врачам самостоятельно освоить метод и, таким образом, правильно выполнить процедуру. Другой причиной может быть отсутствие метода в программе обязательного медицинского страхования.

Снижение популярности пункционного метода можно связать со страхом пациентов перед процедурой, отсутствием методологически правильных научных исследований метода, повышением осведомленности населения о

существовании альтернативных способов лечения острых синуситов, в связи с чем все больше врачей отказываются от процедуры, несмотря на вхождение ее в стандарты лечения [22]. В действительности, боль при пункции ВЧП, также как и при процедуре с НК, как показывает наше исследование, выражена незначительно и ее медианное значение составляет 2,0 [1,0; 3,0] балла ВАШ. Полученные нами данные сопоставимы с зарубежными, где пациенты оценивали интенсивность боли во время пункции аналогично ощущениям во время удаления зубного камня и 59% согласилось бы на повторную пункцию при необходимости [68]. По другим данным, 91% пациентов, которые перенесли пункцию ВЧП, при необходимости готовы к повторной процедуре [118]. Следовательно, при правильном преподнесении информации не должна вызвать страх у пациента. Но даже такие ощущения пациент не должен испытывать беспричинно, к процедуре должны быть четкие показания. Безболезненной является процедура перемещения по Proetz, в ходе которой медианное значение неприятных ощущений было крайне мало и составило 0,0 [0,0; 0,0] балла.

В данной работе мы установили, что при ОБРС эффективны два метода -пункция ВЧП и процедура с НК. Эффективность проявляется в снижении боли/ощущения давления в области лица или зубов через 30 мин после проведения процедуры, а также снижении выраженности сино-назальных симптомов по опроснику SNOT-16 на 5-6 день лечения. Эффективность пункции и НК в отношении купирования болевого синдрома сопоставима с результатами других исследований [9, 16, 18, 24, 43, 44, 57, 60, 68, 94, 113]. Однако при дальнейшем наблюдении пациентов не было выявлено значимого эффекта МАД на исход заболевания по сравнению с лечением антибиотиками. Установлено, что применение МАД оправдано только для повышения качества жизни на ранних сроках и купирования болевого синдрома. Важно отметить, что метод перемещения по Proetz, несмотря на свою быстроту и безболезненность, не только не оказывает эффекта на лечение, но и может вызвать осложнения.

При выборе процедуры активного дренирования также следует учитывать время проведения манипуляции, что особенно важно на амбулаторном приеме.

Установлено, что медианное время, затраченное на одностороннюю процедуру с НК, составляет 12,0 [12,0; 13,0] минут, на одностороннюю пункцию 10,0 [8,0; 10,0] минут, а на полноценную процедуру Proetz 8,0 [7,0; 9,0] минут. Стоит учитывать опыт проведения подобных манипуляций, что может как положительно, так и отрицательно сказаться на времени проведения.

Все зарегистрированные осложнения во всех группах во время процедур не оказывали клинически значимых побочных эффектов на организм, а значимых различий между группами выявлено не было. Таким образом, исследуемые МАД можно считать относительно безопасными.

Установленная корреляция результатов по опроснику SNOT-16 и шкале m-LK при ОБРС говорит об их хорошей сопоставимости на каждом этапе лечения.

ВЫВОДЫ

1. В сложившейся клинической практике назначение врачами-оториноларингологами процедур активного дренирования околоносовых пазух при остром бактериальном риносинусите происходит эмпирическим путем, без четких показаний, схемы лечения, критериев оценки эффективности процедур. Анализ значений энтропии при ответах на вопросы анкеты показал, что ни в одной группе опроса ни один показатель не достиг уровня консолидации в 0% и только в ряде случаев энтропия достигала значения <72%, что говорит об отсутствии единого мнения в отношении лечения с использованием методов активного дренирования.

2. Среди опрошенных врачей от 77% до 90%, в зависимости от используемого метода, при определении показаний для активного дренирования при остром бактериальном риносинусите учитывают данные лучевой диагностики (значения энтропии при ответе на вопрос от 47 до 78%), что противоречит современным рекомендательным документам. Подход к диагностике острого бактериального риносинусита нуждается в пересмотре.

3. Консервативное лечение острого бактериального риносинусита с использованием системной антибактериальной терапии является эффективным у всех пациентов, что подтверждено статистически значимым (p<0,001) снижением выраженности симптомов по опроснику SNOT-16 с 29,0 [24,0; 34,8] (до начала лечения) до 0,0 [0,0; 0,0] баллов (30 день) и по модифицированной шкале Lund-Kennedy с 4,5 [4,0; 5,0] (до начала лечения) до 0,0 [0,0; 1,0] баллов (10-14 день).

4. Консервативное лечение острого бактериального риносинусита с использованием системной антибактериальной терапии и дренирования околоносовых пазух назальным катетером ЯМИК-3 показало эффективность, что подтверждено статистически значимым (p<0,001) снижением выраженности симптомов по опроснику SNOT-16 с 28,5 [23,0; 36,8] (до начала лечения) до 0,0 [0,0; 0,0] (30 день) и по модифицированной шкале Lund-Kennedy с 4,0 [4,0; 5,0]

(до начала лечения) до 0,0 [0,0; 1,0] (10-14 день). Данный тип лечения относительно безопасен, так как все зарегистрированные осложнения (12%) во время процедур не оказывали клинически значимых побочных эффектов на организм, а также имеет хорошую переносимость с медианным значением неприятных ощущений во время процедуры 2,0 [1,0; 3,0] балла ВАШ.

5. Консервативное лечение острого бактериального риносинусита с использованием системной антибактериальной терапии и процедуры перемещения жидкости по Proetz является эффективным у всех пациентов, что подтверждено статистически значимым (p<0,001) снижением выраженности симптомов по опроснику SNOT-16 с 29,5 [17,8; 35,0] (до начала лечения) до 0,0 [0,0; 0,0] (на 30 день) и по модифицированной шкале Lund-Kennedy с 4,0 [3,0; 5,0] (до начала лечения) до 0,0 [0,0; 1,0] (10-14 день). Данный тип лечения относительно безопасен, так как все зарегистрированные осложнения (8%) во время процедур не оказывали клинически значимых побочных эффектов на организм, а также имеет хорошую переносимость с медианным значением неприятных ощущений во время процедуры 0,0 [0,0; 0,0] балла ВАШ.

6. Консервативное лечение острого бактериального риносинусита с использованием системной антибактериальной терапии и пункционного лечения является эффективным у всех пациентов, что подтверждено статистически значимым (p<0,001) снижением выраженности симптомов по опроснику SNOT-16 с 29,5 [22,0; 35,0] (до начала лечения) до 0,0 [0,0; 0,0] (на 30 день) и по модифицированной шкале Lund-Kennedy с 4,5 [4,0; 5,0] (до начала лечения) до 0,0 [0,0; 1,0] (10-14 день). Данный тип лечения относительно безопасен, так как все зарегистрированные осложнения (6%) во время процедур не оказывали клинически значимых побочных эффектов на организм, а также имеет хорошую переносимость с медианным значением неприятных ощущений во время процедуры 2,0 [1,0; 3,0] балла ВАШ.

7. При сравнительном анализе эффективности исследуемых методов установлено, что однократное применение назального катетера либо пункции верхнечелюстной пазухи в первый день лечения статистически значимо

(р<0,0083 с учетом поправки Бонферрони) снижает выраженность симптомов острого бактериального риносинусита и улучшает качество жизни по опроснику SNOT-16, снижает выраженность эндоскопических проявлений заболевания по данным шкалы m-LK только на 5-6 сутки от начала лечения по сравнению с монотерапией САБ и применением метода Proetz, однако эти улучшения не влияют на дальнейшее течение и исход заболевания. На 10-14 сутки от начала лечения в группах катетеризации и пункции выявлено статистически не значимое (р>0,05) повышение частоты выздоровления относительно группы антибактериальной терапии. При сравнительном анализе безопасности группы статистически значимо не различались по осложнениям во время проведения процедуры (p>0,05). При сравнительном анализе переносимости боль была статистически значимо (р<0,001) менее выражена при проведении процедуры Proetz, чем в других группах.

8. Процедура с назальным катетером и пункция верхнечелюстной пазухи статистически значимо (p<0,0083 с поправкой Бонферрони) снижают выраженность боли или ощущения давления в области лица и/или зубов по ВАШ через 30 минут после проведения процедуры как по сравнению с исходным значением внутри группы, так и по сравнению с группой метода Proetz. Метод перемещения по Proetz статистически значимо не снижает (p>0,05) проявления данного симптома.

9. Сформирован лечебный алгоритм, который включает применение системной антибактериальной терапии и активного дренирования околоносовых пазух при помощи назального катетера или пункции верхнечелюстной пазухи при остром бактериальном риносинусите у пациентов с болью или ощущением давления в области лица и/или зубов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Системная антибактериальная терапия показана всем пациентам с острым бактериальным риносинуситом.

2. Процедура с назальным катетером у пациентов с острым бактериальным риносинуситом с введением в пазухи физиологического раствора в дополнение к системной антибактериальной терапии показана при наличии боли или ощущения давления в области лица и/или зубов.

3. Пункция верхнечелюстной пазухи у пациентов с острым бактериальным риносинуситом с введением в пазуху физиологического раствора в дополнение к системной антибактериальной терапии показана при наличии боли или ощущения давления в области лица и/или зубов.

4. Процедура перемещения жидкости по Proetz в дополнение к системной антибактериальной терапии не показана пациентам с острым бактериальным риносинуситом.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

ВАШ - визуальная аналоговая шкала;

ВЧП - верхнечелюстная пазуха;

КЖ - качество жизни;

МАД - метод активного дренирования;

НК - назальный катетер;

ОБРС - острый бактериальный риносинусит;

ОНП - околоносовые пазухи;

ОРС - острый риносинусит;

1111 - пункция пазухи;

ПР - процедура Proetz;

САБ - системные антибиотики;

ХРС - хронический риносинусит;

m-LK - модифицированная шкала Lund-Kennedy;

SNOT - Sino-Nasal Outcome Test.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Анготоева И. Б. Ошибки ЯМИК-терапии / И. Б. Анготоева // Российская ринология. - 2007. - № 2. - С. 55-56.

2. Антонюк М. В. Возможности применения минеральной воды в комплексном лечении острого верхнечелюстного синусита / М. В. Антонюк, Т. А. Кантур, Е. В. Кучерова // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2015. - № 14 (1). - С. 38-43.

3. Богомильский М. Р. Основные принципы лечения синуситов у детей / М. Р. Богомильский // Лечащий врач. - 2001. - № 8. - С. 22-27.

4. Быкова В. В. Ошибки и осложнения при использовании метода перемещения лекарственных веществ в околоносовые пазухи / В. В. Быкова, В. Н. Колесников // Актуальные вопросы оториноларингологии. - 2019. - С. 41-43.

5. Военные врачи-участники Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. : крат. биогр. справ. / Воен.-мед. музей ; И. И. Бечик и др. ; под общ. ред. И. М. Чижа. - СПб. : ВММ, 1995. - 205 с.

6. Волков А. Г. Осложнения при трепанопункции лобных пазух и возможности их предупреждения / А. Г. Волков // Вестник оториноларингологии. - 1981. - № 6. - С. 41-44.

7. Геллат П. П. Всасывание, как диагностическое и лечебное средство при заболевании придаточных полостей / П. П. Геллат // Ежемесячник ушных, горловых и носовых болезней. - 1911. - № 5-6. - С. 269-280.

8. Горбунов С. А. Обзор международных опросников и анкет оценки качества жизни при остром и хроническом риносинусите / С. А. Горбунов, Ю. Ю. Русецкий, С. Е. Кудряшов, У. С. Малявина, К. Э. Клименко, Е. И. Панасенко, А. Ю. Молодницкая // Российская ринология. - 2021. - № 29 (2). - С. 97-106.

9. Григорьева Н. В. Сравнительная оценка пункционного и беспункционного методов лечения острого гнойного гайморита : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.04 / Н. В. Григорьева ; Рос. гос. мед. ун-т. - М., 2004. -26 с.

10. Гучев И. А. Рациональная антибактериальная терапия острой инфекции верхних дыхательных путей (риносинусит) / И. А. Гучев, А. А. Колосов // Лечащий врач. - 2007. - № 9. - С. 33-36.

11. Заболеваемость населения России в 2003 году : статистические материалы. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2004.

12. Иванченко О. А. Критическая оценка информативности и эффективности пункции верхнечелюстных пазух : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.04 / О. А. Иванченко ; Рос. мед. акад. последиплом. образования. -М., 2007. - 26 с.

13. Козлов В. С. Изучение влияния управляемого давления на транспортную функцию мерцательного эпителия полости носа / В. С. Козлов, Л. Л. Державина // Вестник оториноларингологии. - 1997. - № 5. - С. 31-33.

14. Козлов В. С. Управляемая ирригационная терапия с помощью синус-катетера ЯМИК-5 в лечении хронического синусита / В. С. Козлов // Вестник оториноларингологии. - 1997. - № 3. - С. 35-37.

15. Козлов В. С. Диагностика заболеваний околоносовых пазух с применением препаратов на основе крахмально-агарового геля : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.04 / В. С. Козлов. - М., 1984. - 25 с.

16. Козлов В. С. Консервативное и хирургическое лечение острого и хронического синусита : автореф. дис. ... д-ра мед. наук : 14.00.04 / В. С. Козлов ; С.-Петерб. НИИ уха, горла, носа и речи и др. - СПб, 1997. - 42 с.

17. Козлов В. С. ЯМИК-метод в практике врача-оториноларинголога : учебно-методическое пособие / В. С. Козлов, В. В. Шиленкова, Г. И. Марков. -Ярославль : Ярославская государственная медицинская академия, 2002. - 35 с.

18. Козлов В. С. Лечение острых и рецидивирующих экссудативных синуситов после неэффективной системной антибиотикотерапии / В. С. Козлов, В. В. Шиленкова, А. А. Шиленков // Российская ринология. - 2005. - № 4. - С. 30-35.

19. Козлов В.С. Анализ опыта применения назальных катетеров при остром бактериальном риносинусите / В. С. Козлов, С. А. Горбунов, С. Е. Кудряшов // Вестник оториноларингологии. - 2020. - № 85 (6). - С. 46-51.

20. Козлов В. С. Лечение острых синуситов с помощью синус-катетера ЯМИК-3 / В. С. Козлов // Вестник оториноларингологии. - 1997. - № 2. - С. 2730.

21. Крайнюков П. Е. Применение синус-катетера ЯМИК при лечении экссудативных риносинуситов / П. Е. Крайнюков, Э. Ф. Мелконян Российская оториноларингология. - 2010. - № 5. - С. 98-102.

22. Крюков А. И. Консервативное лечение острого бактериального синусита / А. И. Крюков и др. // Российская ринология. - 2018. - № 26 (3). - С. 38.

23. Крюков А. И. Распространенность и структура заболеваний носа и околоносовых пазух среди взрослого населения мегаполиса / А. И. Крюков, Г. Ю. Царапкин, С. Г. Романенко, А. С. Товмасян, С. А. Панасов // Российская ринология. - 2017. - № 25 (1). - С. 3-6.

24. Кунельская Н. Л. Комплексная терапия острого гнойного синусита / Н. Л. Кунельская, Г. Н. Изотова, А. Ф. Захарова, А. А. Сединкин, И. А. Попова // Медицинский совет. - 2013. - № 7. - С. 6-10.

25. Лапченко С. Н. О визуально-прицельной пункции основной пазухи / С. Н. Лапченко, Ю. А. Устьянов // Вопросы клинической оториноларингологии. -1983. - С. 44-45.

26. Лиманский С. С. Дренирование основного синуса через естественное соустье : методические рекомендации / С. С. Лиманский, О. В. Кондрашова. -Пенза, 2001. - 18 с.

27. Лопатин А. С. Острый и хронический риносинусит : этиология, патогенез, клиника, диагностика и принципы лечения / А. С. Лопатин, В. П. Гамов. - М.: МИА, 2011. - 72 с.

28. Лопатин А. С. Острый риносинусит : этиология, патогенез, диагностика и принципы лечения / А. С. Лопатин, В. М. Свистушкин. - М., 2009.

- 25 с.

29. Марков Г. И. Назальный катетер ЯМИК в амбулаторной практике / Г.И. Марков, В.М. Лызлов // Вестник оториноларингологии. - 2018. - № 83 (6). - С. 64-66.

30. Овчинников А. Ю. Роль местной терапии в лечении больных с острым риносинуситом в амбулаторных условиях / А. Ю. Овчинников, Н. А. Мирошниченко, Г. Б. Шаграманян, В. А. Рябинин // РМЖ. - 2016. - № 21. - С. 1407-1410.

31. Острый риносинусит : клинические рекомендации / под ред. А. С. Лопатина ; Российское общество ринологов. - М., 2017. - 36 с.

32. Острый синусит : клинические рекомендации / под ред. С. В. Рязанцев, О. В. Карнеева, Т. И. Гаращенко, А. В. Гуров, В. М. Свистушкин, К. И. Сапова, А. В. Казанова ; Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов.

- М., 2016. - 30 с.

33. Оториноларингология : национальное руководство / Н. С. Алексеева, Л.Ф. Азнабаева, В.Ф. Антонив и др. ; главный редактор заслуженный деятель науки РФ чл.-кор. РАН В. Т. Пальчун ; Российское общество оториноларингологов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. -1012 с.

34. Пальчун В. Т. Параназальные синуиты / В. Т. Пальчун, Ю. А. Устьянов, Н. С. Дмитриев. - М. : Медицина, 1982. - 164 с.

35. Панякина М. А. Возможность, эффективность и показания к проведению беспункционного лечения у больных гнойным гайморитом : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.04 / М. А. Панякина ; Российский научно-практический центр аудиологии и слухопротезирования. - М., 2005. - 33 с.

36. Патент РФ 2663932, МПК А61В 17/12 : Устройство для консеративной терапии заболеваний носа и околоносовых синусов / В. С. Козлов, С. Е. Кудряшов. - № РСтаШ018/000416 ; заявл. 21.07.2017 ; опубл. 13.08.2018.

37. Патент СССР на изобретение 1311714А1 : Способ лечения синуитов и устройство для его осуществления / Г. И. Марков, В. С. Козлов, Г. С. Мазетов, А. П. Шиленков ; заявитель Ярославский государственный медицинский институт. - № 1311714А1 ; заявл. 27.10.1983 ; опубл. 23.05.1987.

38. Патент СССР на изобретение 1715327А1 : Устройство для лечения синуитов / Г. И. Марков, В. С. Козлов, А. А. Шиленков, И. А. Элькина ; заявитель Ярославский государственный медицинский институт, Научно-исследовательский институт резиновых и латексных изделий. - № 11715327A1 ; заявл. 10.11.1987 ; опубл. 28.02.1992.

39. Патент СССР на изобретение 1768141А1 : Устройство для лечения синуитов / В. С. Козлов, Г. И. Марков ; заявитель Ярославский государственный медицинский институт. - № 1768141А1 ; заявл. 13.06.1988 ; опубл. 15.10.1992, бюл. № 38.

40. Патент СССР на изобретение 1768178А1 : Способ диагностики синуитов и устройство для его осуществления / В. С. Козлов, Г. И. Марков, В. П. Бугров ; заявитель Ярославский межотраслевой научно-технический центр. - № 1768178А1 ; заявл. 13.06.1988 ; опубл. 15.10.1992, бюл. № 38.

41. Патент СССР на изобретение 1768142А1 : Устройство для лечения синуитов / В. С. Козлов ; заявитель Ярославский межотраслевой научно-технический центр. - № 1768142А1 ; заявл. 29.03.1989 ; опубл. 15.10.1992, бюл. № 38.

42. Перегуд Г. М. Метод прицельной пункции сфеноидальной пазухи / Г. М. Перегуд // Вестник оториноларингологии. - 1966. - № 1. - С. 55-60.

43. Петрова Ю. С. Оптимизация лечения гнойных синуситов / Ю. С. Петрова, С. А. Юркин // Российская оториноларингология. - 2011. - № 6. - С. 116-118.

44. Петруничева Е. Ю. Лечение острых гнойных синуситов ЯМИК-катетером и традиционным методом / Е. Ю. Петруничева, А. Ю. Петруничев // Российская оториноларингология. - 2006. - № 1. - С. 147-149.

45. Пискунов Г. З. Клиническая ринология / Г. З. Пискунов, С. З. Пискунов. - М. : Миклош, 2002. - 390 с.

46. Пневмококковая инфекция у детей : монография / А. Е. Абатуров, Ю. К. Больбот, С. В. Алифанова, Т. А. Бордий, Е. А. Агафонова, А. А. Никулина. -Хмельницкий : ФЛП Сторожук, 2016. - 200 с.

47. Пшенников Д. С. Пульсирующая ингаляционная терапия острых риносинуситов : эффективность и безопасность : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.01.03 / Д. С. Пшенников ; Рос. мед. акад. непрерывн. проф. обр. - М., 2019. -146 с.

48. Савлевич Е. Л. Анализ современных схем диагностики и лечения острого риносинусита по данным амбулаторной службы поликлиник Управления делами Президента РФ / Е. Л. Савлевич, В. С. Козлов, С. Э. Фариков // Вестник оториноларингологии. - 2020. - № 85 (4). - С. 51-57.

49. Сказатова Н. Ю. Распространенность болезней уха, горла и носа у городского населения / Н. Ю. Сказатова, Г. З. Пискунов // Кремлевская медицина : Клинический вестник. - 2016. - № 1. - С. 5-10.

50. Страчунский Л. С. Возбудители острого бактериального риносинусита : Результаты многоцентрового микробиологического исследования SSSR / Л. С. Страчунский, А. А. Тарасов, А. И. Крюков и др. // Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. - 2005. - № 7 (4). - С. 337-349.

51. Тарасов Д. И. Пункция клеток решетчатого лабиринта / Д. И. Тарасов, Г. З. Пискунов // Вестник оториноларингологии. - 1978. - № 5. - С. 56-59.

52. Тарасова Н. В. Сравнительный анализ применения ЯМИК-метода и традиционного метода лечения острых бактериальных риносинуситов / Н. В. Тарасова, К. М. Мокеев // Российская ринология. - 2011. № 2. - С. 19.

53. Тетерин Ф. Н. Клиническая смерть во время трепанопункции лобной пазухи / Ф. Н. Тетерин // Ж. Ушн. Нос Горл. Болезн. - 1968. - № 28 (1). - С. 9697.

54. Туровский А. Б. Хронический синусит : Новые возможности медикаментозной терапии / А. Б. Туровский // Поликлиника. - 2013. №2 2. - С. 6668.

55. фон Штейн С. Ф. Новая игла для прокола гайморовой полости, ее диагностическое и терапевтическое значение / С. Ф. фон Штейн // Хирургия. -1899. - № 5. - С. 449-459.

56. Шиленкова В. В. Лечение синуситов беспункционным способом при дефектах перегородки носа / В. В. Шиленкова, Г. И. Марков, А. А. Шиленков // Вестник оториноларингологии. - 1994. - № 3. - С. 27-28.

57. Шиленкова В. В. Диагностика и лечение сочетанных форм острых гнойных синуситов при помощи синус-катетера «ЯМИК : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.04 / В. В. Шиленкова ; С.-Петерб. НИИ уха, горла, носа и речи. - СПб., 1995. - 20 с.

58. Шиленкова В. В. Особенности применения синус-катетера ЯМИК в детском возрасте / В. В. Шиленкова, А. А. Шиленков, Г. И. Марков // Вестник оториноларингологии. - 1995. - № 2. - С. 19-21.

59. Шиленкова В. В. Комплексный подход к лечению воспалительных заболеваний околоносовых пазух и носоглотки в детском возрасте / В. В. Шиленкова, Г. И. Марков, Г. С. Мазетов, С. А. Маслов, Н. Ф. Корочкина // Вестник оториноларингологии. - 1997. № 5. - С. 28-30.

60. Шиленкова В. В. Острые и рецидивирующие синуситы у детей : (диагностика и лечение) : автореф. дис. ... д-ра мед. наук : 14.00.04 / В. В. Шиленкова ; ГОУ ВПО «Яросл. гос. мед. акад.» Федер. агентства по здравоохранению и соц. развитию. - Москва, 2008. - 42 с.

61. Alho O. P. Nasal airflow, mucociliary clearance, and sinus functioning during viral colds : Effects of allergic rhinitis and susceptibility to recurrent sinusitis / O. P. Alho // Am. J. Rhinol. - 2004. - Vol. 18. - P. 349-355.

62. Aust R. Studies of the gas exchange and pressure in the maxillary sinuses in normal and infected humans / R. Aust, B. Falck, H. Svanholm // Rhinology. - 1979. -Vol. 17. - P. 245-251.

63. Autio T. J. The role of microbes in the pathogenesis of acute rhinosinusitis in young adults / T. J. Autio, T. Tapiainen, T. Koskenkorva, et. all // Laryngoscope. -2014. - Vol. 125. - P. E1-E7.

64. Bachert C. Effect of mometasone furoate nasal spray on quality of life of patients with acute rhinosinusitis / C. Bachert, E. O. Meltzer // Rhinology. - 2007. -Vol. 45 (3). - P. 190-196.

65. Benninger M. S. Maxillary sinus puncture and culture in the diagnosis of acute rhinosinusitis : the case for pursuing alternative culture methods / M. S. Benninger, P. C. Appelbaum, J. C. Denneny, D. J. Osguthorpe, J. A. Stankiewicz // Otolaryngol Head Neck Surg. - 2002. - Vol. 127 (1). - P. 7-12.

66. Berg O, Bergstedt H, Carenfelt C, Lind MG, Perols O. Discrimination of purulent from nonpurulent maxillary sinusitis. Clinical and radiographic diagnosis / O. Berg, H. Bergstedt, C. Carenfelt, M. G. Lind, O. Perols // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. - 1981. - Vol. 90 (3 Pt 1). - P. 272-275.

67. Blegvad N. R. History of the Treatment of Maxillary Sinusitis / N. R. Blegvad // The Journal of Laryngology & Otology. - 1957. - Vol. 71 (12). - P. 806823.

68. Blomgren K. How patients experience antral irrigation / K. Blomgren, L. Eliander, M. Hytonen, S. Ylinen, M. Laitio, P. Virkkula // Clin. Med. Insights Ear Nose Throat. - 14 May 2015. - Vol. 8. - P. 13-17.

69. Bouche J. Frontal osteitis with extra-dural abscess following a wrong indication of frontal trepano-puncture / J. Bouche, C. Freche, R. Le Den // Ann. Otolaryngol Chir. Cervicofac. - 1971. - Vol. 88 (3). - P. 194-196.

70. Chow A. W. IDSA clinical practice guideline for acute bacterial rhinosinusitis in children and adults / A. W. Chow, M. S. Benninger, I. Brook and et. all // Clin. Infect Dis. - 2012. - Vol. 54 (8). - P. 72-112.

71. Drettner B. Pathophysiology of paranasal sinuses with clinical implications / B. Drettner // Clin. Otolaryngol Allied Sci. - 1980. - Vol. 5. - P. 277-284.

72. Ebell M. H. Accuracy of Signs and Symptoms for the Diagnosis of Acute Rhinosinusitis and Acute Bacterial Rhinosinusitis / M. H. Ebell, B. McKay, A. Dale, R. Guilbault, Y. Ermias // Ann. Fam. Med. - 2019. - Vol. 17 (2). - P. 164-172.

73. Filgueira Y. A. Effects of nasal aspiration by the Proetz method in pediatric patients with sinusitis / Y. A. Filgueira, V. N. Holanda, F. L. A. Fonseca, D. Feder // Rev. Assoc. Med. Bras. - 2020. - Vol. 66 (11). - P. 1503-1508.

74. Fokkens W. J. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020 / W. J. Fokkens, et. all // Rhinology. - 2020. - Vol. 58 (Suppl S29). - P. 1-464.

75. Garbutt J. Use of the modified SNOT-16 in primary care patients with clinically diagnosed acute rhinosinusitis / J. Garbutt, E. Spitznagel, J. Piccirillo // Arch. Otolaryngol Head Neck Surg. - 2011. - Vol. 137. - Vol. 792-797.

76. Gibb A. G. Infiltration analgesia in antral puncture / A. G. Gibb // Arch Otolaryngol. - 1968. - Vol. 88 (2). - P. 205-206.

77. Gosepath J, Ecke U, Kozlov VS, Mann WJ. Yamik sinus catheter in the topical treatment of patients with acute rhinosinusitis after previous sinus surgery / J. Gosepath, U. Ecke, V. S. Kozlov, W. J. Mann // Am J. Rhinol. - November-December 2002. - Vol. 16 (6). - P. 297-302.

78. Gwaltney J.M. Jr, Phillips CD, Miller RD, Riker DK. Computed tomographic study of the common cold / J.M. Jr Gwaltney, C. D. Phillips, R. D. Miller, D. K. Riker // N. Engl. J Med. - 1994. - Vol. 330 (1). - P. 25-30.

79. Ikeda H. Utility of an ENT-DIB Catheter for Nasal Irrigation / H. Ikeda, Y. Hayashi, Y. Tanigami, M. Nakahira, T. Kimura, K. Yamada, K. Gyo, K. Honda, M. Miura, M. Ikeda // Nihon Bika Gakkai Kaishi (Japanese Journal of Rhinology). - 2018. - Vol. 57 (4). - P. 590-596.

80. Hajek M. Nebenho'hlen der Nase / M. Hajek. - Vienna : Weiner, 1898.

81. Hansen J. G. Predicting acute maxillary sinusitis in a general practice population / J. G. Hansen, H. Schmidt, J. Rosborg, E. Lund // BMJ. - 1995. -Vol. 311 (6999). - P. 233-236.

82. Haüsler R. Sphenoidal sinusoscopy / R. Haüsler, J. M. Buvelot // Rev. Laryngol. Otol. Rhinol (Bord). - 1991. - Vol. 112 (5). - P. 459-462.

83. Hilding A. C. Experimental sinus surgery: effects of operative windows on normal sinuses / A. C. Hilding // Ann Otol Rhinol Laryngol.- 1941. Vol. 50.- P. 379392.

84. Hoffmans R. Rhinosinusitis in morbidity registrations in Dutch General Practice : a retrospective case-control study / R. Hoffmans, T. Schermer, K. van der Linde, et. al // BMC Fam Pract. - 2015. - Vol. 16. - P. 120.

85. Hornácková Z. The MARS questionnaire : quality of life survey for acute rhinosinusitis / Z. Hornácková, Z. Jezek, J. Kastner, K. Pitrová, A. Hahn, P. Schalek // B-ENT. - 2014. - Vol. 10 (3). - P. 209-213.

86. Hunter J. Collected works / J. Hunter ; ed. Palmer. - Vol. ii. - London : Longman ; London : Royal College of Surgeons, 1835. - 77 p.

87. Hutchinson C. A. External Proof-Puncture of the Frontal Sinus / C. A. Hutchinson // J. Laryngology Otology. - 1939. - Vol. 54. - P. 259-260.

88. Ino C. Effect of the Sinus Irrigation on Chronic Sinusitis / C. Ino, H. Nishioka, M. Ino, H. Kumazawa, N. Kubo, T. Kumazawa // Japanese Journal of Rhinology. - 1993. - Vol. 31 (2). - P. 281-289.

89. Jardim Vieira F. M. Safety of sphenoid aspiration for diagnosis and treatment of intensive care unit rhinosinusitis / F. M. Jardim Vieira, R. Nunes da Silva, R. Stefanini, L. B. Filho, R. de Paula Santos, A. Stamm, L. C. Gregório // Am J Rhinol Allergy. - 2010. - Vol. 24. - P. 389-391.

90. Jaume F. Overuse of diagnostic tools and medications in acute rhinosinusitis in Spain : a population-based study (the PROSINUS study) / F. Jaume, L. Quintó, I. Alobid, J. Mullol // BMJ open. - 2018. - Vol. 8. - P. e018788.

91. Joki-Erkkilä V. P. Local anesthesia with EMLA cream for maxillary sinus puncture / V. P. Joki-Erkkilä, M. Penttilä, J. Kääriäinen, M. Rautiainen // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. - 2002. - Vol. 111 (1). - P. 80-82.

92. Joniau S. Microbiology of sinus puncture versus middle meatal aspiration in acute bacterial maxillary sinusitis / S. Joniau, S. Vlaminck, H. Van Landuyt, R. Kuhweide, C. Dick // Am. J. Rhinol. - 2005. - Vol. 19. - P. 135-140.

93. Kozlov V. S. Diagnosis and treatment of sinusitis by YAMIK sinus catheters / V. S. Kozlov, G. I. Markov // Rhinology. - 1996. - Vol. 34. - P. 123-124.

94. Kubo N. Clinical study of YAMIK sinus catheter / N. Kubo, A. Nakamura, C. Ino, T. Kumazawa, T. Yamashita // Pract Otol (Kyoto). - 1994. - Vol. 87. - P. 773782.

95. Laine K. Diagnosing acute maxillary sinusitis in primary care : a comparison of ultrasound, clinical examination and radiography / K. Laine, T. Määttä, H. Varonen, M. Mäkelä // Rhinology. - 1998. - Vol. 36 (1). - P. 2-6.

96. Leuwer C. Ein neuer Nasensauger / C. Leuwer // Deutsch. med. Wochenschr. - 1906. - Vol. 10. - P. 381.

97. Lu Y. Viral aetiology in adults with acute upper respiratory tract infection in Jinan, Northern China / Y. Lu, J. Tong, F. Pei, et. all // Clin. Dev. Immunol. - 2013. -Vol. 2013 (ID869521). - P. 1-7.

98. Lund V. J. Inferior meatal antrostomy : Fundamental considerations of design and function / V. J. Lund // J. Laryngol Otol. Suppl. - 1988. - Vol. 15. - P. 118.

99. Lund V. J. The surgical management of sinusitis : Scott Brown's Otolaryngology / V. J. Lund ; I. S. Mackay, T. R. Bull (eds.). - 6th ed. - Oxford : Butterworth Heinemann, 1997. - P. 26-29.

100. Makela M. J. Viruses and bacteria in the etiology of the common cold / M. J. Makela, T. Puhakka, O. Ruuskanen, et. all // J. Clin. Microbiol. - 1998. - Vol. 36. -P. 539-542.

101. Masood A. Acute rhinosinusitis in adults : an update on current management / A. Masood, I. Moumoulidis, J. Panesar // Postgrad Med. J. - 2007. -Vol. 83 (980). - P. 402-408.

102. Matsune S. Application of YAMIK sinus catheter for patients with paranasal sinusitis with and without nasal allergy / S. Matsune, I. Miyanohara, M. Ohyama, Y. Kurono // Auris Nasus Larynx. - October 2000. - Vol. 27 (4). - P. 343347.

103. McGovern F. H. Cerebral air embolism following antral irrigation / F. H. McGovern // Arch Otolaryngol. - 1941. - Vol. 34 (3). P. 593-595.

104. Mikulitz J. Zur operativen Behandlung das Empyens der Highmorshohle / J. Mikulitz // Lagenbeck Arch Klin Chir. - 1887. - Vol. 34. - 626-634.

105. Mochloulis G. Maxillary antral lavage using inferior meatal cannula anaesthesia / G. Mochloulis, J. D. Hern, L. J. Hollis, N. S. Tolley // J. Laryngol. Otol. - 1996. - Vol. 110 (8). - P. 763-764.

106. Morgon A. Trial local treatment of sinusitis using the Proetz method with Polydexa / A. Morgon // J. Fr. Otorhinolaryngol. Audiophonol. Chir. Maxillofac. -1977. - Vol. 26 (7). - P. 549-551.

107. Muck O. Uber eine Vorrichtung zum Ansaugen von Sekreten aus den Nebenhohlen der Nase / O. Muck // Munch. med. Wochenschr. - 1905. - Vol. 42. - P. 2027.

108. Nakamura A. My Experiences with Catheter Treatment for Sinusitis. From YAMIK to ENT-DIB / A. Nakamura // Nihon Bika Gakkai Kaishi (Japanese Journal of Rhinology). - 2020. - Vol. 59 (1). - P. 63-64.

109. Neffson A. Psychoneurosis cured by sphenoid irrigation / A. Neffson // Eye Ear Nose Throat Mon. - 1953. - Vol. 32 (9). - P. 530.

110. Neher A. Tolerability of N-chlorotaurine in chronic rhinosinusitis applied via yamik catheter / A. Neher, H. Fischer, E. Appenroth, C. Lass-Flörl, A. Mayr, A. Gschwendtner, H. Ulmer, T. F. Gotwald, M. Gstöttner, V. Kozlov, M. Nagl // Auris Nasus Larynx. - December 2005. - Vol. 32 (4). - P. 359-364.

111. Neumark T. Trends in number of consultations and antibiotic prescriptions for respiratory tract infections between 1999 and 2005 in primary healthcare in Kalmar County, Southern Sweden / T. Neumark, L. Brudin, S. Engstrom, S. Molstad // Scand. J. Prim. Health Care. - 2009. - Vol. 27. - P. 18-24.

112. Ogston A. Trephining the frontal sinus for catarrhal diseases / A. Ogston // Men. Chron. Manchester. - 1884. - Vol. 1. - P. 235.

113. Ohyama M. A clinical evaluation of the YAMIK sinus catheter as a displacement method for the treatment of sinusitis / M. Ohyama, N. Kubo, M.

Nakamura, S. Matsune, I. Miyanohara // Pract Otol (Kyoto). - 1997. - Vol. 90. - P. 361-375.

114. Oskarsson J. P. An evaluation of diagnosis and treatment of acute sinusitis at three health care centers / J. P. Oskarsson, S. Halldorsson // Laeknabladid. - 2010.

- Vol. 96. - P. 531-535.

115. Paleri V. An Atlas of Investigation and Management ENT Infections / V. Paleri, J. Hill. - Clinical Publishing, an imprint of Atlas Medical Publishing Ltd, Oxford Centre for Innovation, 2010. - 116 p. - ISBN : 978-1-84692-006-6.

116. Patent WO2014147868A1, A61M25/1011 : Catheter for treatment of sinusitis / O. Tsukada, M. Iijima, K. Kanai. - N WO2014147868A1 ; prior. 22.03.2013 ; publ. 25.09.2014.

117. Paunovic S. Treatment of nasal and paranasal cavity diseases using the Proetz fluimucil irrigation technic in daily practice / S. Paunovic, J. Rasic, D. Stevic, S. Nikolic, M. Jovanovic // Vojnosanit Pregl. - 1978. - Vol. 35 (2). - P. 136-140.

118. Pfleiderer A. G. How acceptable is outpatient proof puncture of the maxillary sinuses? (The patient's viewpoint) / A. G. Pfleiderer // J. Laryngol. Otol. -1987. - Vol. 101. - P. 1029-1034.

119. Proetz A. W. Displacement Irrigation of Nasal Sinuses: A New Procedure in Diagnosis and Conservative Treatment / A. W. Proetz // Arch Otolaryngol. - 1926.

- Vol. 4 (1). - P. 1-13.

120. Ramadan H. H. The Frontal Sinus : History of Frontal Sinus Surgery / H. H. Ramadan ; S. E. Kountakis, B. A. Senior, W. Draf (eds). - Springer, Berlin, Heidelberg, 2005. - P. 1-6.

121. Rethi L. Die negative Luftdusche als diagnostisches Hilfsmittel bei Erkrankungen der Nebenhohlen der Nase / L. Rethi // Wiener klin. Rundschau. - 1899.

- N 43.

122. Rosenfeld R. M. Clinical practice guideline : adult sinusitis / R. M. Rosenfeld, D. Andes, N. Bhattacharyya, et. all // Otolaryngol Head Neck Surg. - 2007.

- Vol. 137. - P. S1-31.

123. Roux D. J. Observations on the Proetz displacement therapy in sinusitis ; a demonstration of the technique / D. J. Roux // S. Afr. Med. J. - 1950. - Vol. 24 (19). -P. 356-358.

124. Schlosser R. J. Microbiology of chronic frontal sinusitis / R. J. Schlosser, S. D. London, J. M. Jr. Gwaltney, C. W. Gross // Laryngoscope. - 2001. - Vol. 111 (8). - P. 1330-1332.

125. Seifert O. Zur Diagnose und Therapie der Erkrankungen der Nebenhohlen der Nase / O. Seifert // Sitzungsbericht der physikalisch med. Gesellch. - April 1899.

- N 6.

126. Singh B. The management of sinogenic orbital complications / B. Singh // J Laryngol Otol. - 1995. - Vol. 109 (4). - P. 300-303.

127. Sondermann R. Aspiration in diseases of the ear and the nose / R. Sondermann // The Lancet. - 1905. - Vol. 166 (4276). - P. 434-436.

128. Sondermann R. Eine neue Methode zur Diagnose und Therapie der Nasenerkrankungen / R. Sondermann // Munchn. med. Wochenschr. - 1905. - Vol. 1.

- P. 14.

129. Sondermann R. Suction applied to Diseases of Cavities and to Lupus / R. Sondermann // A paper read at the meeting of physicians and naturalists. - Breslau, 1904.

130. Stjärne P. High costs and burden of illness in acute rhinosinusitis : real-life treatment patterns and outcomes in Swedish primary care / P. Stjärne, P. Odebäck, B. Ställberg, J. Lundberg, P. Olsson // Primary Care Respiratory Journal. - 2012. - Vol. 21. - P. 174-179.

131. Talbot G. H. Endoscopy Study Group : Rigid nasal endoscopy versus sinus puncture and aspiration for microbiologic documentation of acute bacterial maxillary sinusitis / G. H. Talbot, D. W. Kennedy, W. M. Scheld, K. Granito // Clin. Infect. Dis.

- 2001. - Vol. 33 (10). - P. 1668-1675.

132. Tantilipikorn P. A Comparison of Endoscopic Culture Techniques for Chronic Rhinosinusitis / P. Tantilipikorn, M. Fritz, J. Tanabodee, D. C. Lanza, D. W. Kennedy // Am. J. Rhinol. - 2002. - Vol. 16. - P. 255-260.

133. Teul I. Quality of life of patients with diseases of sinuses / I. Teul, W. Zbislawski, S. Baran, F. Czerwinski, J. Lorkowski // J. Physiol. Pharmacol. - 2007. -Vol. 58 Suppl 5. - P. 691-697.

134. Thomson K. F. Air-embolism following antral lavage : a fatal case / K. F. Thomson // J. Laryngol. Otol. - 1955. - Vol. 69 (12). - P. 829-832.

135. Tremble G. E. Irrigation of the sphenoid sinus. A simple and safe method / G. E. Tremble // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. - 1970. - Vol. 79 (4). - P. 840-843.

136. van Buchem L. Acute maxillary sinusitis in general practice : the relation between clinical picture and objective findings / L. van Buchem, M. Peeters, J. Beaumont, J. A. Knottnerus // Eur J Gen Pract. - 1995. - Vol. 1 (4). - P. 155-160.

137. Verjaal A. False approach with cerebral complications in puncture of the frontal sinus / A. Verjaal // Ned Tijdschr Geneeskd. - 3 December 1960. - Vol. 104. -P. 2460-2461.

138. von Sydow C. Acute maxillary sinusitis - a comparison between 27 different treatment modes / C. von Sydow, A. Axelsson, C. Jensen // Rhinology. -1982. - Vol. 20 (4). - P. 223-229.

139. Walb, Horn. Uber Saugbehandlung bei Erkrankungen der Nebenhohlen der Nase / Walb, Horn // Zeitschr. f. Ohrenheilk. u. f. d. Krankheiten. d. Luftwege. - 1909.

- Vol. 57. - P. 23.

140. Weir N. Otorhinolaringology an illustrated history / N. Weir, A. Mudry. -2nd ed. - Ashford : Headley Brothers, 2013. - 360 p.

141. Wells R. Abcess of the frontal sinus / R. Wells // Lancet. - 1870. - Vol. 1.

- P. 694-695.

142. Zuckerkandl E. Normale und pathologische Anatomie der Nasenhöhle und ihrer pneumatischen Anhänge / E. Zuckerkandl. - Wien : W Braumüller, 1882.

Приложение А

Таблица А1 - Анкета для оценки опыта применения методов активного дренирования

№ Вопросы Варианты ответов

1. Укажите, когда вы начинаете 1. Первично;

лечение ОБРС с помощью 2. После одного курса системных

активного дренирования? антибиотиков без эффекта;

3. После двух курсов системных

антибиотиков без эффекта;

4. После других неэффективных

методов активного дренирования;

5. При фронтите;

6. При верхнечелюстном синусите;

7. При сфеноидите.

2. Какие клинические данные 1. Ощущение боли/ давления/

являются основанием для наполненности в области лица;

начала терапии ОБРС с 2. Гнойные выделения из носа

помощью активного (передние/ задние/ передние и задние);

дренирования? 3. Длительность заболевания (более 10

дней, либо ухудшение в течение 10

дней после первоначального

улучшения);

4. Головная боль;

5. Снижение и/ или потеря обоняния;

6. Лихорадка (>38°С);

7. Заложенность носа;

8. Увеличение скорости оседания

эритроцитов/ С-реактивного белка.

3. Какие инструментальные 1. Эндоскопические признаки

данные являются основанием (гнойный экссудат в носовых ходах);

для начала терапии ОБРС с 2. Данные лучевой диагностики

помощью активного (рентгенография, компьютерная

дренирования? томография).

4. Сколько дней должно пройти от 1. От 1 до 5 дней;

начала ОБРС до момента 2. От 6 до 7 дней;

применения вами активного 3. От 8 до 10 дней;

дренирования? 4. Более 10 дней.

5. Назначаете ли вы САБ 1. Да, всегда;

совместно с применением 2. Да, при низкой эффективности

активного дренирования у процедуры;

пациентов с ОБРС? 3. Нет.

6. Какие лекарственные 1. Системные антибиотики;

препараты вы назначаете 2. Деконгестанты;

дополнительно к терапии с 3. Топические глюкокортикостероиды;

применением активного 4. Ирригационная терапия;

дренирования? 5. Фитопрепараты;

6. Местные антибитотики;

7. Антигистаминные препараты;

8. Муколитики;

9. Системные глюкокортикостероиды;

10. Бактериофаги.

7. Какие лекарственные 1. Только раствор антибиотика;

препараты вы используете во 2. Раствор антибиотика в сочетании с

время проведения процедуры глюкокортикостероидом;

активного дренирования у 3. Только 0,9% раствор N01;

пациентов с ОБРС? 4. Только глюкокортикостероид;

5. Антисептик;

6. Бактериофаг; 7. Ничего не ввожу.

8. Зависит ли эффективность активного дренирования от препарата, используемого во время процедуры? 1. При использовании раствора антибиотика эффективность выше; 2. Не зависит; 3. При использовании антибиотика в сочетании с глюкокортикостероидом выше.

9. Сколько процедур активного дренирования необходимо провести пациенту с ОБРС для выздоровления? 1. От 3 до 5; 2. От 6 до 10.

10. С каким интервалом необходимо проводить процедуры активного дренирования пациенту с ОБРС для выздоровления? 1. Через день; 2. Раз в 2-3 дня; 3. Ежедневно.

11. На какие сутки вы оцениваете эффективность процедур активного дренирования? 1. На 2-3 сутки; 2. На 4-7 сутки.

12. После какой процедуры вы оцениваете эффективность процедур активного дренирования? 1. После первой процедуры; 2. После второй процедуры; 3. После третьей процедуры; 4. После пятой процедуры.

13. По каким критериям вы оцениваете эффективность процедур активного дренирования? 1. Регрессия симптоматики; 2. Данные эндоскопии; 3. Данные передней риноскопии; 4. Увеличение объема лекарственного раствора, вводимого в ОНП;

5. Данные лучевой диагностики; 6. Уменьшение объема аспирата.

14. Основываясь на вашей клинической практике, укажите, эффективен ли данный метод активного дренирования в лечении ОБРС? 1. Да; 2. Нет.

Приложение Б

Индивидуальная регистрационная карта пациента - участника исследования

Вводная часть

ФИО: □ □ □

Возраст (полных лет): |_| |_|

Пол: I_| Мужской; I_| Женский

Дата начала заболевания: Дата обращения: Клинический диагноз:

Группа исследуемых: I_| Первая; I_| Вторая; I_| Третья; I_| Четвертая

ВИЗИТ 1 (перед началом лечения)

1. Жалобы_

2. Сведения из анамнеза заболевания_

3. Сведения из анамнеза жизни_

4. Оценка тяжести заболевания по ВАШ: |_| 0-3; |_| >3-7; |_| >7-10.

5. Термометрия: I_I_|.|_°С.

6. Данные рентгенографии ОНП_

7. БКОТ-16: □□ баллов.

8. Оценка эндоскопической картины полости носа по модифицированной шкале Lund-Kennedy: I_I_I баллов;

Гиперемия

Отек

Отделяемое

0 баллов - отсутствие признака; 1 балл - умеренная выраженность; 2 балла - выраженный признак.

9. Боль/ощущение давления в области лица и/или зубов: I I Iбаллов ВАШ.

10. Дополнительные сведения_