Сравнительная характеристика артериальной гипертензии «белого халата» и «истинной» артериальной гипертензии у детей и подростков на фоне ожирения, оптимизация врачебной тактики тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.08, кандидат наук Факих, Ибрахим Мунир

• Факих, Ибрахим Мунир
• кандидат наук
• 2015

Оглавление диссертации кандидат наук Факих, Ибрахим Мунир

ОГЛАВЛЕНИЕ Ст]

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

ГЛАВА 1.1. Артериальная гипертензия «белого халата» и ожирение как 12 факторы риска развития кардиоваскулярной патологии

ГЛАВА 1.2. Окислительный стресс, эндотелиальная дисфункция и И

структурно-функциональные изменения сосудистой стенки, тревожно-депрессивные состояния как факторы риска артериальной гипертензии ГЛАВА 1.3. Терапевтические подходы к лечению артериальной 2 í гипертензии и способы ее ранней профилактики у пациентов с ожирением ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ СОБСТВЕННЫХ 32 ИССЛЕДОВАНИЙ

ГЛАВА 2.1. Методы собственных исследований

ГЛАВА 2.2. Характеристика детей обследованных групп

ГЛАВА 3. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 4^

ГЛАВА 3.1. Особенности оксидативного статуса у детей с ожирением в 4^ зависимости от уровня АД

ГЛАВА 3.2. Особенности структурно функционального состояния сосудов 4' у детей с ожирением в зависимости от уровня АД

ГЛАВА 3.2.1. Структурно-функциональное состояние общей сонной 4'

артерии у детей с ожирением и АГ по данным ультразвуковой

допплерографии в зависимости от состояния оксидативного статуса

ГЛАВА 3.2.2. Состояние сосудодвигательной функции эндотелия у детей с 4'

ожирением и АГ по данным лазерной допплерографии

ГЛАВА 3.2.3. Сравнительная эффективности ультразвуковой и лазерной

допплерографии в диагностике эндотелиальной дисфункции

ГЛАВА 3.3. Корреляционная взаимосвязь между оксидативным статусом и 5<

стуктурно-функциональным состоянием сосудов у детей с ожирением и АГ ГЛАВА 3.4. Особенности состояния тревожности у детей с ожирением в 5£ зависимости от уровня АД

ГЛАВА 3.5. Эффективность коррекции таурином окислительного стресса и 61 эндотелиальной дисфункции с целью профилактики АГ у детей с ожирением

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ 8(

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ 107-1

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АОА — антиоксидантная активность

ВНС - вегетативная нервная система

ВУП - время утреннего подъема АД

ГБХ - гипертензия белого халата

ДАГ - диастолическая артериальная гипертензия

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИВ - индекс времени

ИМТ - индекс массы тела

ИР - инсулинорезистентность

ИСАГ - изолированная систолическая артериальная гипертензия

ИХЛ - индуцированная хемилюминесценция

ЛДГ - лазерная допплерография

ЛТ - личностная тревожность

МС - метаболический синдром

НГН - нарушенная гликемия натощак

НТГ - нарушенная толерантность к глюкозе

ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов

ОСА - общая сонная артерия

ОХ - общий холестерин

ОХ ЛПВП - ОХ липопротеидов высокой плотности

ОХ ЛПНП - ОХ липопротеидов низкой плотности

ОХ ЛПОНП - ОХ липопротеидов очень низкой плотности

ПГТТ - пероральный глюкозотолерантный тест

РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система

РТ - реактивная тревожность

САГ - систолическая артериальная гипертензия

САД - систолическое артериальное давление

СДАГ - систоло-диастолическая артериальная гипертензия

СВ Д - синдром вегетативной дисфункции

СД - сахарный диабет

САС - симпато-адреналовая система

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

СРО - свободно-радикальное окисление

СРПВ - скорость распространения пульсовой волны

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ССС — сердечно-сосудистая система

СУП - степень утреннего подъема АД

ТГ - триглицериды

ТИМ - толщина интима-медиа

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

УПСС - удельное периферическое сопротивление сосудов

ФН - физическая нагрузка

ФР - факторы риска

ХОК - хемилюминесцентный оксидативный коэффициент

ЭД - эндотелиальная дисфункция

ЭЗВД - эндотелийзависимая вазодилатация

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Сравнительная характеристика артериальной гипертензии «белого халата» и «истинной» артериальной гипертензии у детей и подростков на фоне ожирения, оптимизация врачебной тактики»

ВВЕДЕНИЕ АКТУАЛЬНОСТЬ

Артериальная гипертензия (АГ) остается одной из самых актуальных проблем здравоохранения большинства стран мира, в том числе и Российской Федерации. Это связано с тем, что АГ, часто ассоциированная с ожирением, является одной из основных причин среди сердечно-сосудистых заболеваний, приводящих к смерти. Истинную распространенность артериальной гипертензии среди детей и подростков оценить очень сложно, так как до сих пор не разработаны единые подходы к ее раннему выявлению.

У половины детей заболевание протекает бессимптомно, что затрудняет выявление, а значит, и его своевременное лечение. Наиболее часто приводимые российскими исследователями данные о встречаемости АГ в детской популяции колеблются в пределах 8-20 % [41, 95]. По результатам исследований, проведенных в последние десятилетия, у части подростков с первичной АГ к завершению пубертатного периода не происходит нормализации артериального давления (АД) и, более того, АГ стабилизируется и прогрессирует [95].

В последние десятилетия, в связи с внедрением в практику СМАД, появились сведения об изменениях АД у пациентов вне стен лечебного учреждения. Оказалось, что у части обследуемых АД при измерении врачом существенно выше, чем в привычной «немедицинской» обстановке. Этот феномен стали называть гипертензией «белого халата» (ГБХ) [30].

При этом на сегодняшний день патогенетические основы развития ГБХ на фоне ожирения, как основного фактора риска, а также клиническое значение и прогностическая роль этого феномена окончательно не выяснены. Требуют уточнения методы выявления и диагностические критерии перечисленных состояний, тем более, что распространенность ГБХ, по различным сведениям, составляет от 10 до 20 % взрослого населения [30].

О. Мапспа с соавт. (2013) установили, что лица с АГ «белого халата» имеют в 2,5 раза выше риск развития устойчивой АГ на протяжении 10 лет, чем нормотензивные пациенты.

Распространенность гипертензии «белого халата» среди детей и подростков, по данным различных исследований, варьирует от 1 до 44 % [41, 45]. Обнаружено, что у детей и подростков гипертензия «белого халата» сопряжена с более высокой, чем у лиц с нормальным уровнем АД, массой левого желудочка (МЛЖ). У детей, имеющих артериальное давление (АД) выше среднего уровня, с возрастом сохраняется тенденция к его повышению. В дальнейшем оно остается повышенным у 33-42%, а у 17-26% детей артериальная гипертензия прогрессирует, т.е. у каждого третьего ребенка, имеющего подъемы артериального давления, в последующем возможно формирование гипертонической болезни [95].

Для реального изменения существующего положения наибольшее значение имеет проведение первичной профилактики, в основу которой положена концепция факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, подтвержденная многочисленными эпидемиологическими и клиническими исследованиями. В педиатрии эта концепция еще не получила широкого распространения, так как до последнего времени доминировала точка зрения о том, что факторы риска в основном влияют на заболеваемость и смертность от сердечной патологии в пожилом возрасте. Детей, подростков и лиц молодого возраста традиционно относили к группе низкого риска.

Однако появившиеся в последние годы результаты целого ряда исследований, представленных выше, заставляют взглянуть на эту проблему по-новому и обратить внимание на необходимость учета факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в детском и подростковом возрасте [93, 95,128].

На основании обследования подростков в возрасте 16-18 лет было выявлено, что распространенность известных факторов риска у них очень высока, и существует настоятельная необходимость проводить

немедикаментозную и медикаментозную коррекцию артериальной гипертензии у них именно в этом возрасте [45].

Таким образом, проблемы ранней диагностики, прогнозирования течения, профилактики и лечения АГ занимают приоритетное место в педиатрии и детской кардиологии [84, 94]. Все вышесказанное объясняет необходимость проведения дальнейших исследований в данной области, направленных на более детальное изучение клинико-патогенетических аспектов гипертензии «белого халата» (оксидативного стресса, эндотелиальной дисфункции) и эффективности метаболической терапии (антиоксидантная, эндотелиопротекторная) для профилактики развития «истинной» АГ.

2. Цель и задачи исследования. 2.1.Цель.

Разработать дифференцированные алгоритмы врачебной тактики у детей и подростков с «истинной» АГ и АГ «белого халата» по результатам проведенного сравнительного комплексного исследования оксидативного статуса, уровня тревожности и структурно-функционального состояния сосудов.

2.2. Задачи.

1. Оценить особенности оксидативного статуса у детей и подростков с ожирением и «истинной» АГ или АГ «белого халата».

2. Выявить структурно-функциональные различия состояния сосудистой системы у детей и подростков с ожирением и «истинной» АГ или АГ «белого халата».

3. Определить взаимосвязь между окислительным стрессом и структурно-функциональным состоянием сосудов, включая сосудодвигательную функцию эндотелия, у детей с ожирением и АГ.

4. Оценить клинико-психологические особенности на примере тревожности (личностная, реактивная) детей и подростков с «истинной» АГ и АГ «белого халата» на фоне ожирения.

5. Разработать и предложить дифференцированные алгоритмы врачебной тактики у детей и подростков с «истинной» АГ и АГ «белого халата» на фоне ожирения.

3. Научная новизна.

Впервые проведена комплексная оценка влияния свободнорадикального окисления на структурно-функциональное состояние сосудистой стенки (жесткость артерий, сосудодвигательную функцию эндотелия) у детей и подростков с ожирением и АГ («истинной» или «белого халата»).

Впервые использована лазерная допплерография (ЛДГ) с манжеточной пробой для ранней диагностики нарушений сосудодвигательной функции эндотелия на микроциркуляторном русле у детей и подростков с ожирением и АГ - «истинной» или «белого халата».

Впервые представлена сравнительная характеристика диагностической ценности лазерной допплерографии с манжеточной пробой и ультразвуковой допплерографии общей сонной артерии и показана более высокая чувствительность метода лазерной допплерографии по сравнению с ультразвуковой допплерографией в определении структурно-функциональных сосудистых нарушений у детей с ожирением и АГ.

На основании результатов проведенного исследования впервые предложен алгоритм дифференцированного подхода к немедикаментозной и

медикаментозной терапии при ожирении и АГ «истинной» или «белого халата» у детей и подростков.

Доказана антиоксидантная и эндотелиопротекторная активность таурина при его назначении у детей и подростков с ожирением и АГ «истинной» или «белого халата».

4. Практическая значимость

Полученные результаты уточняют роль оксидативного стресса в генезе структурно-функциональных нарушений сосудов и изменении АД у детей и подростков с ожирением и АГ («истинной» или «белого халата»), что позволяет рекомендовать метаболические препараты с антиоксидантной активностью с целью профилактики и лечения артериальной гипертензии на фоне ожирения.

Предложено проведение лазерной допплерографии (ЛДГ) с манжеточной пробой для диагностики эндотелиальной дисфункции (нарушение сосудодвигательной функции эндотелия) у детей и подростков с ожирением и АГ «истинной» или «белого халата».

Предложенные для внедрения в клиническую практику дифференцированные алгоритмы коррекции выявленных нарушений АД у детей и подростков с ожирением и АГ «белого халата» позволяют уменьшить риск развития «истинной» АГ в последующие возрастные периоды.

Диагностируемые у детей с ожирением и АГ нарушения психологического статуса в виде высоких показателей реактивной и личностной тревожности требуют в практических рекомендациях врача-педиатра назначения консультации клинического психолога и психологической коррекции.

Результаты исследования свидетельствуют о клинической и метаболической эффективности (антиоксидантная, эндотелиопротекторная)

таурина в детском возрасте при ожирении и АГ «белого халата», что позволяет использовать его для профилактики «истинной» АГ.

5. Положения, выносимые на защиту

1. Дети подросткового возраста с артериальной гипертензией «белого халата» на фоне ожирения относятся к группе высокого риска по развитию «истинной» артериальной гипертензии.

2. Применение таурина у детей подросткового возраста с ожирением и артериальной гипертензией «белого халата» приводит к снижению окислительного стресса, а также сопровождается нормализацией сосудодвигательной функции эндотелия и уровня артериального давления.

6. Внедрение результатов

Разработанные алгоритмы дифференцированного подхода к комплексному лечению детей с ожирением и АГ («истинной» или «белого халата») и дифференцированное назначение препарата с антиоксидантной и эндотелиопротекторной активностью (таурин) используются в практической деятельности врачей ОГБУЗ ДКБ г. Смоленска.

Основные положения и выводы работы внедрены в курс преподавания на кафедре детских болезней лечебного и стоматологического факультетов Смоленской государственной медицинской академии.

Основные положения работы доложены на 40-й конференции молодых ученых СГМА (26 апреля 2012 г., г. Смоленск); 1-й Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы медицины XXI века» (25 апреля 2013 г., г. Смоленск); УП-й международной конференции «Артериальная гипертензия и профилактика сердечно-сосудистых

заболеваний» (23-24 мая 2013 г., г. Витебск, Республика Беларусь), П-й Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы медицины XXI века» (24 апреля 2014 г., г. Смоленск).

По результатам исследования опубликовано 23 научные работы, из них 6 статей в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов кандидатских и докторских диссертаций.

7. Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 108 печатных страницах, построена по традиционному плану и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Содержит 20 таблиц, 5 рисунков и 2 приложения. Библиография включает 159 источников (119 отечественных, 40 зарубежных).

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Артериальная гипертензия «белого халата» и ожирение как факторы риска развития кардиоваскулярной патологии

В большинстве стран мира, в том числе и Российской Федерации, в настоящее время отмечается рост сердечно-сосудистых заболеваний [64, 68, 76, 91]. В последние десятилетия начало многих заболевании уходит корнями в молодой и подростковый возраст [35, 66]. Таким образом, проблемы ранней диагностики и профилактики факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) являются одной из актуальных медико-социальных проблем [51,57, 85, 118].

Артериальная гипертензия (АГ) и изолированная систолическая артериальная гипертензия (ИСАГ) остается одной из самых актуальных проблем здравоохранения большинства стран мира. P. Kearney с соавт. [136, 147, 149] отметили значительные различия между разными странами по распространенности АГ.

В работах ученых разных стран подтвердилось что АГ от 15 до 40 лет наблюдается чаше у мужчин, а после 50 лет-женщин [104, 119]. В экономически развивающихся странах Азии, Африки и Латинской Америки распространенность АГ была ниже, чем в развитых странах и составляла порядка 20-30%.

Средняя распространенность АГ в Канаде и Соединенных Штатах Америки (США) и шести европейских странах (Англии, Финляндии, Германии, Италии, Испании, Швеции) составила 42%, при этом 30% человек не знают о заболевании и около 70% не лечатся [129, 130, 148].

Самая высокая распространенность АГ в Европе отмечалась в Германии (55,0%), за ней следовали Финляндия (49,0%), Испания (47,0%), Англия (42,0%), Швеция (38,0%) и Италия (38,0%). Распространенность АГ в США и Канаде составляла примерно половину таковой в Германии (28,0% и

27,0% соответственно). Среднее АД в европейских странах было также выше, чем в странах Северной Америки (136/83 и 127/77 мм.рт.ст. соответственно). По прогнозу ученых к 2025 году АГ достигнет 1,6 миллиардов человека [26, 94]. В Российской Федерации высокая распространенность АГ регистрируется среди мужчин в 39,2 % случаев, а среди женщин - в 41,1 % случаев [34, 48, 76, 94]. В России АД должным образом контролируется менее чем у 21,5% больных АГ [72, 117]. Помимо широкой распространенности АГ среди взрослого населения, тревожным социально-эпидемиологическим аспектом является выявление данного заболевания у более молодых людей [49,110. 111].

Артериальная гипертензия (АГ) является одним из самых главных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, высоким риском осложнений и обусловленной ими смертности [40, 76, 110,150,153,155]. Гипертензия во взрослом возрасте уходит корнями в детство. Согласно данным 22 - летнего проспективного наблюдения за детьми 12-13 лет, выявлена распространенность АГ 2,5-3%, после 15-летнего возраста частота встречаемости АГ повышалась в геометрической прогрессии и к 19-20 годам достигла 18% [94,101]. При отягощенном анамнезе частота АГ увеличивается до 25-65% [134, 145]. Действительно, продемонстрировано, что детская гипертензия прослеживается до взрослого возраста. Другими словами, у детей, страдающих артериальной гипертензией, высокий уровень АД с большой вероятностью сохранится и во взрослом возрасте [45, 14,102].

Истинную распространенность артериальной гипертензии среди детей и подростков оценить очень сложно, так как до сих пор не разработаны единые подходы к ее раннему выявлению. У половины детей заболевание протекает бессимптомно, что затрудняет выявление повыщепного АД, а значит, и его своевременное лечение [25, 74]. Наиболее часто приводимые российскими исследователями данные о встречаемости АГ в детской популяции колеблются в пределах 8-20 % [41, 95].

Наблюдения за детьми и подростками показали, что АД остается повышенным у 33-42% подростков, из них у 17-25% АГ приобретает прогрессирующее течение с формированием гипертонической болезни [131].

По данным большинства исследователей в области кардиологии, результаты суточного мониторирования АД (СМАД) более тесно, по сравнению с традиционным разовым измерением АД, коррелируют со степенью поражения органов-мишеней и прогнозом заболевания [90].

В последние десятилетия, в связи с внедрением в практику СМАД, появились сведения об изменениях АД у пациентов вне стен лечебного учреждения. Оказалось, что у большинства обследуемых АД при измерении врачом существенно выше, чем в привычной «немедицинской» обстановке. Этот феномен стали называть « гипертензией белого халата» (ГБХ).

У части пациентов ГБХ столь выражен, что при врачебном осмотре может сложиться впечатление о наличии АГ, однако при СМАД АД находится в рамках нормальных значений. Такую гипертензию стали называть «гипертензией белого халата» (ГБХ) [30].

В литературе также используется при описании гипертензии «белого халата» более описательный и менее механистический термин «изолированная офисная (больничная) гипертензия», поскольку различия между офисным и амбулаторным АД демонстрируют только ограниченную корреляцию с чрезмерным повышением артериального давления в ответ на присутствие врача или медицинской сестры, т.е. истинный эффект «белого халата» [30].

Установлено, что для метода самоконтроля АД характерна менее выраженная подверженность пациента реакциям тревоги, что, бесспорно, является достоинством метода, в связи с чем в диагностике гипертензивных реакций, в частности при подозрении на «гипертонию белого халата» и реакцию на «белый халат», а также при дифференциальной диагностике нормотензии, пограничной АГ и АГ лабильного течения он может использоваться наравне с методом СМАД [84].

На сегодняшний день патогенетические основы, клиническое значение и прогностическая роль ГБХ окончательно не выяснены.

Требуют уточнения методы выявления и диагностические критерии перечисленных состояний, тем более, что распространенность ГБХ, по различным сведениям составляет от 10 до 20 % взрослого населения [30]. G. Mancia с соавт. (2013) установили, что лица с АГ «белого халата» имеют в 2,5 раза выше риск развития устойчивой АГ на протяжении 10 лет, чем нормотензивные пациенты. Эти данные были получены при наблюдении за 1412 пациентами - участниками исследования PAMELA [141].

Распространенность гипертензии «белого халата» среди детей и подростков, по данным различных исследований, варьирует от 1 до 44 % [41, 45]. Обнаружено, что у детей и подростков гипертензия «белого халата» сопряжена с более высокой, чем у лиц с нормальным уровнем АД, массой левого желудочка (МЛЖ). У детей, имеющих артериальное давление (АД) выше среднего уровня, с возрастом сохраняется тенденция к его повышению. В дальнейшем оно остается повышенным у 33-42 %, а у 17-26 % детей артериальная гипертензия прогрессирует, т.е. у каждого третьего ребенка, имеющего подъемы артериального давления, в последующем возможно формирование гипертонической болезни [95].

В многочисленных исследованиях показано, что лишь небольшая часть пациентов с гипертензией имеют только повышенный уровень артериального давления, большинство же демонстрируют наличие дополнительных факторов риска, встречаемых при ожирении или метаболическом синдроме. Метаболический синдром (МС) относится к так называемым «болезням цивилизации» и наиболее распространён в экономически развитых странах. [78, 27, 28, 29]. Отмечают высокую частоту развития у пациентов с МС опасных сердечно-сосудистых заболеваний (в 4,2 раза выше, чем в остальной популяции). Доказанным является тот факт, что у больных с МС имеются более высокие уровни риска ишемической болезни сердца, острого нарушения мозгового кровообращения (в 3 раза) и смертности в целом (на

12%) от общей группы пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями [50].

Кроме того, ОЬео^Ыас1е М. С с соавт. (2007), Верткиным А.Л., с соавт. (2008) была установлена связь между метаболическим синдромом и эректильной дисфункцией, возникающей вследствие нарушения функции эндотелия сосудов полового члена и развития в них атеросклеротических изменений [17].

В настоящее время накоплено достаточное количество данных эпидемиологических исследований МС среди взрослых [108, 109, 144]. Имеются данные о МС и факторах риска кардиоваскулярной патологии у тучных подростков [60, 62, 77, 73, 127].

При этом среди подростков и лиц молодого возраста на сегодняшний день проведены лишь единичные исследования по этой проблеме [55, 151] и практически отсутствуют данные лонгитудинального наблюдения, прослеживающие динамику изменений с детского до молодого возраста.

Ожирение - это одно из самых распространённых хронических заболеваний в мире. Его частота настолько велика, что приобрела характер неинфекционной эпидемии. По сведениям ВОЗ, опубликованным в 2003 году, около 1,7 миллиардов человек на планете имеют избыточную массу тела или ожирение. Чаще всего оно встречается в США, Германии и Канаде; лидирующее положение занимает США: 34 % взрослых имеют избыточную

0 'у

массу тела (ИМТ - 25-29,9 кг/м ) и 27 % ожирение (ИМТ больше ЗОкг/м ) [29, 77, 60, 62].

За последние 10 лет частота ожирения в мире возросла в среднем на 75 %. Несомненно, что такой бурный рост обусловлен особенностями современного образа жизни: внедрением современных производственных технологий, в том числе в индустрию питания, изменение привычного рациона, компьютеризация образа жизни, гиподинамия [4, 11, 23, 29, 47, 55, 100, 108, 109, 116, 133, 137, 151, 158].

В настоящее время в России не менее 30 % взрослого трудоспособного населения нашей страны имеет избыточную массу тела, и 25 % ожирение. Особую тревогу вызывает рост ожирения среди детского населения [4, 55]. Практически во всем мире количество детей, больных ожирением, удваивается каждые три десятилетия.

В Российской Федерации ожирение диагностируется у 5,5 % детей, проживающих в сельской местности, и 8,5 % детей — в городской [29]. Таким образом, артериальная гипертензия «белого халата» и ожирение являются факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний: ишемическая болезнь, гипертрофия ЛЖ, атеросклероз, инсульт и другие, а также оказывает негативное влияние на психосоциальное здоровье людей и качество их жизни [1, 2, 12, 20, 21, 33, 38, 42, 46, 53, 59, 122, 124, 15, 18, 24, 43,54, 83,88, 121, 140].

1.2.Окислительный стресс, эндотелиальная дисфункция и структурно-функциональные изменения сосудистой стенки, тревожно-депрессивные состояния как факторы риска артериальной гипертензии

Свободно-радикальное окисление (СРО) необходимо для нормального функционирования организма. Так, СРО способствует поддержанию активности дыхательной цепи в митохондриях, пролиферации и дифференциации клеток, транспорту ионов, участвует в регуляции проницаемости клеточных мембран, в разрушении поврежденных хромосом. Регулирующие функции молекул активного кислорода у здорового человека могут трансформироваться и оказывать повреждающее влияние. Оно существенно при воздействии свободных радикалов на конфигурацию структурных и функциональных белков, на процессы образования биологически активных соединений, в том числе гормонов, на обмен липидов.

При артериальной гипертензии (АГ) обнаружена причинно-следственная связь между активацией процессов свободно-радикального окисления (СРО) липидов, белков в тканях и характером повреждений органов сердечно-сосудистой системы. Показано, что активация СРО оказывает повреждающее действие на нормальное течение биохимических процессов и функцию тканевых структур органов сердечно-сосудистой системы. Патологическое СРО нарушает синтез простагландинов, окисление катехоламинов, способствует нарушению регуляции АД и прогрессированию гипертонической болезни.

В настоящее время отмечается рост распространенности АГ, особенно на фоне избыточной массы тела (ожирения), среди детей и подростков во многих экономически развитых странах, в том числе в США, Канаде, некоторых странах западной Европы и России [5, 6]. Одним из путей реализации патогенного действия ожирения, как фактора риска АГ, является развитие эндотелиалыюй дисфункции (ЭД). Известно, что ЭД при МС является не только следствием воздействия инсулинорезистентности, компенсаторной гиперинсулинемии, повышенного АД на сосудистую стенку, но и сама приводит к развитию и прогрессированию инсулинорезистентности и АГ, т.е. к формированию порочного круга [138, 139].

Новое осмысление патогенеза АГ вносит изучение взаимосвязи состояния эндотелия сосудов и метаболических факторов риска. В случае эндотелиалыюй дисфункции возникает дисбаланс между факторами, обеспечивающими сосудистый тонус, местные процессы гемостаза, пролиферацию и миграцию клеток в сосудистую стенку [65]. Решающую роль в регуляции этих процессов играет синтезируемый эндотелием монооксид азота, который приводит к нарушению эндотелийзависимой вазодилатации, «парадоксальному» спазму коронарных артерий и их тромбозу, способствует в дальнейшем развитию атеросклероза [115, 132].

С недавнего времени большого интереса заслуживает концепция о нарушении функции эндотелия как фактора, влияющего на реактивность

артерий, и предшествующего их атеросклеротическому поражению. Однако изменения эндотелиальной регуляции сосудистого тонуса у больных артериальной гипертензией далеко не однозначны. Существуют различные точки зрения на вопрос первичности эндотелиальной дисфункции при артериальной гипертензии [3, 27, 28].

По данным некоторых авторов, наблюдаемая при АГ дисфункция эндотелия является, скорее, следствием заболевания, чем его причиной, представляя преждевременное старение кровеносных сосудов из-за хронического воздействия высокого АД [37].

Другие исследователи считают, что нарушение эндотелийзависимой вазодилатации при АГ является первичным феноменом, так как, во-первых, обнаруживается у потомков пациентов с эссенциальной гипертензией без повышенного артериального давления, во-вторых, отсутствует четкая корреляция с величиной АД, в третьих, не нормализуется при снижении АД [39].

Одним из проявлений дисфункции эндотелия считается снижение выработки оксида азота, и, как следствие, снижение эндотелийзависимой вазодилатации и преобладание вазоконстрикторных механизмов, что влияет на адекватный метаболический запрос тканей. Одним из мессенджеров, обеспечивающих реализацию негативного влияния на структурно-функциональное состояние органов и тканей, является эндотелии-1 (ЭТ-1), одна из наиболее активных прессорных субстанций, непосредственно приводящих к повышению уровня артериального давления.

При этом сведения о состоянии сосудодвигательной функции эндотелия у подростков с ожирением или МС ограничиваются единичными публикациями [8, 9, 112]. В течение последнего десятилетия для оценки состояния сосудистого кровотока используются современные методы диагностики [103, 106, 107, 159], при этом для оценки кровотока в микрососудах все большее применение находит методика лазерной допплеровской флоуметрии [22]. Данный метод основан на проникающей

Заключение диссертации по теме «Педиатрия», Факих, Ибрахим Мунир

ВЫВОДЫ

1. У 54,3 % детей с ожирением и «истинной» АГ и у 22,5 % детей с ожирением и АГ «белого халата» регистрируется окислительный стресс (высокая интенсивность процессов СРО на фоне низкой АО А сыворотки).

2. Недостаточная вазодилатация на микроциркуляторном русле у детей с ожирением и АГ «белого халата» определяется в 1,77 раза чаще, чем у детей с «истинной» АГ. При этом вазоконстриктивный вариант эндотелийзависимой вазодилатации у детей с ожирением и «истинной» АГ регистрируется в 7,5 раз чаще, чем у детей с ожирением и АГ «белого халата».

3. У детей и подростков с ожирением и АГ при окислительном стрессе определяются достоверно более выраженные структурно-функциональные изменения сосудов: индекс резистентности и толщина интима-медиа общей сонной артерии у детей с ожирением и «истинной» АГ на фоне нарушения оксидативного статуса превышает аналогичные параметры у детей без окислительного стресса на 12,3 % и 21,8 % соответственно.

4. У детей с ожирением и «истинной» АГ регистрируется прямая корреляционная взаимосвязь средней силы (от г=0,32 до 1=0,54) между показателями, характеризующими интенсивность процессов СРО и АОА сыворотки (Н; Б общ.; ХОК), с одной стороны, и структурно-функциональными параметрами общей сонной артерии (1Я и ТИМ) — с другой. У детей с ожирением и АГ «белого халата» определяется прямая корреляционная связь между ТИМ ОСА и интегральным показателем ХОК, характеризующим оксидативный статус (г=0,33).

5. Умеренный и высокий уровни реактивной тревожности (по шкале Спилберга-Ханина) регистрируются у 67,5 % детей с ожирением и «истинной» АГ и у 33,3 % детей с ожирением и АГ «белого халата». Умеренный и высокий уровни личностной тревожности выявляются у 62,5 % детей с ожирением и «истинной» АГ и у 41,7 % детей с ожирением и АГ «белого халата».

6. Раннее назначение курсов метаболической терапии (таурин) в соответствии с дифференцированным алгоритмом врачебной тактики у детей и подростков с ожирением и АГ «белого халата» способствует снижению риска развития «истинной» АГ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Врачам-педиатрам рекомендуется дополнительно включать в комплексное обследование детей и подростков с ожирением и АГ «белого халата» лазерную допплерографию (ЛДГ) с манжеточной пробой (инструментальный метод) с целью ранней диагностики структурно-функциональных изменений на микроциркуляторном русле (патологические варианты эндотелийзависимой вазодилатации).

2. Детей и подростков с ожирением и АГ «белого халата» следует относить в группу высокого риска по развитию «истинной» АГ, требующую динамического контроля (1 раз в 6-12 мес.) результатов СМАД и лазерной допплерографии с манжеточной пробой.

3. Врачам-педиатрам необходимо использовать разработанные дифференцированные алгоритмы диагностики и лечения АГ («белого халата» и «истинной») у детей и подростков с ожирением (приложение №1,2).

4. Для оценки состояние оксидативного статуса с помощью метода индуцированной хемилюминесценции у детей и подростков с ожирением и АГ «белого халата» может быть использован интегральный показатель - хемилюминесцентный оксидативный коэффициент, имеющий максимальную диагностическую ценность.

5. Подросткам с АГ на фоне ожирения и высокими уровнями реактивной и/или личностной тревожности необходимо проводить психологическую коррекцию (применение аутотренинговых методик, консультация психолога).

6. В комплексную терапию детей с ожирением и АГ «белого халата» или «истинной» (лабильная, стабильная) АГ следует назначать метаболические препараты (например: таурин - 500 мг в сутки) с антиоксидантной и/или эндотелиопртекторной активностью курсом не менее 1-2 месяцев.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Факих, Ибрахим Мунир, 2015 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Агеев, Ф.Т. Клинический случай успешного применения розувастатина у пациента с высоким риском развития фатальных сердечно-сосудистых осложнений [текст] / Ф.Т. Агеев, Е.М. Середенина // Consilium medicum-2005.-Т.7.- П.-С. 963-965.

2. Аметов, А.С. Комбинированная терапия при сахарном диабете типа 2 [текст] / А.С. Аметов, А.В. Мельник, T.IO. Демидова // Consilium medicum - 2006.- Т. 8.-5.- С. 58-61.

3. Балахонова, Т.В. Ультразвуковое исследование артерий у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями [текст]: Автореф. дис.... д-ра мед.наук / Т.В. Балахонова.- М., 2002.- 38 с.

4. Балыкова, Л.А. Метаболиченский синдром у детей и подростков [текст] / Л.А. Балыкова, О.М. Солдатов, Е.С. Самошкина, О.В. Пашуткина, А.В. Балыкова // Педиатрия - 2010 - 3.- С. 127-134

5. Бекезин, В.В. Особенности свободнорадикальнош окисления у детей и подростков с ожирением и метаболическим синдромом [текст] / В.В. Бекезин, О.М. Коваленко, Л.В. Козлова, С.Д. Леонов, Г.Н. Федоров, О.В. Пересецкая // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии - 2009-№2.- С. 49-53.

6. Бекезин, В.В. Особенности жесткости сосудистой стенки и эндотелийзависимой вазодилатации у детей и подростков с ожирениСхМ и метаболическим синдромом в зависимости от состояния оксидативного статуса [текст] / В.В. Бекезин, О.М. Коваленко, Л.В. Козлова, И.С. Козлова, В.А. Миляшн, С.Д. Леонов, Г.Н. Федоров, О.В. Пересецкая // Актуальные проблемы клинической медицины: Материалы научно-практической конференции, посвященной 25-летию факультета ФПК и ППС ГОУ ВПО СГМА Росздрава-Смоленск, 2009.- С. 35-48.

7. Бекезин, В.В. Особенности сосудодвигательной функции эндотелия у детей и подростков с ожирением и метаболическим синдромом [текст] / В.В.

Бекезин, J1.B. Козлова, И.С. Козлова, В.А. Милягин // Российский кардиологический журнал - 2007.- № 3.- С. 46-50.

8. Бекезин, В.В. Особенности сосудодвигательной функции эндотелия у детей и подростков с ожирением [текст] / В.В. Бекезин, Л.В. Козлова, И.С. Козлова // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского.- 2008.- Т. 87, № 2.- С. 32-35.

9. Бекезин, В.В. Особенности кардиоваскулярного синдрома у детей и подростков в зависимости от уровня инсулинорезистентности [текст] / В.В. Бекезин, Л.В. Козлова, И.С. Козлова, М.В. Иголкина // Кардиология - 2008.-№ 3.- С. 69-74.

10. Белоусов, Ю.Б. Эндотелиальная дисфункция как причина атеросклеротического поражения артерий при артериальной гипертензии [текст] / Ю.Б. Белоусов, Ж.Н. Намсараев // методы коррекции Фарматека.-2004.-6(84).- С. 14-16.

11. Беляков, H.A. Ожирение [текст] / ILA. Беляков, В.И. Мазуров // СПб.: Издательский дом СпбМАПО, 2003.- 520 с.

12. Беляков, H.A. Метаболический синдром у женщин (патофизиология и клиника) [текст] / H.A. Беляков, Г.Б. Сеидова, C.IO. Чубриева, Н.В. Глухов // СПб.: Издательский дом СпбМАПО, 2005.- 440 с.

13. Беляков, H.A. Метаболический синдром и атеросклероз H.A. Беляков, С.Ю. Чубриева//Медицинский академический журнал. 2007.- № 7(1).- С. 45-59.

14. Бунина, Е. Факторы риска развития первичной артериальной гипертензии у детей и подростков [текст] / Е. Бунина, Н. Миняйлова, Ю. Ровда [и др.] // Врач.- 2010. - № 1.- С. 40-43.

15. Бунова, С.С. Вклад нейрогуморальной дисфункции и повышенной массы тела в течение гипертонической болезни [текст] / С.С. Бунова // Терапевтический архив.- 2009.- № 5.- С. 71-74.

16. Васюк, Ю.А. Плейотропные эффекты статинов [текст] / Е.С. Атрощенко, E.H. Ющук // данные фундаментальных исследований Сердце.- 2005.- Т.5 (5).- С. 230.

17. Верткин, А.Л. Место метаболического синдрома в сердечно-сосудистом

континууме [текст] / A.JI. Верткин, О.В. Зайратьянц // Лечащий врач.- 2008.-№3-С. 71-74.

18. Визир, В.А. Артериальная гипертензия у пациентов с хронической болезнью почек, получающих заместительную почечную терапию методом программного гемодиализа: современное состояние проблемы [текст] / В.А. Визир, A.C. Садомов, Е.Г. Овская // Артериальная гипертензия.- 2011.- № 3.-С. 12-20.

19. Виллевальде, C.B. Оптимизация оценки сердечно-сосудистого риска при неосложненной артериальной гипертонии в зависимости от наличия сахарного диабета [текст] : Дис. д-ра мед. наук— ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» C.B. Виллевальде.- 2009.- 250 с.

20. Воробьев, C.B. Влияние квинаприла на эндотелиальную дисфункцию артерий и функциональное состояние калликреин-кининовой системы у больных артериальной гипертензией [текст] / C.B. Воробьев, Е.В. Мишина // Вестник ВолГМУ.- 2006.-1.- С. 41-44.

21. Гарет, У. Руководство по диабету [текст] / У. Гарет.- М.:МЕДпресс-информ, 2003.- 248 с.

22. Гельт, Т.Д. Возможности использования лазерной неинвазивной визуализации в клинике внутренних болезней [текст] / Т.Д. Гельт, A.A. Белявская // Ультразвуковые технологии в клинической практике: Материалы конференции с международным участием.- Гродно, 2012.- С. 4245.

23. Гинзбург, М.М. Ожирение. Влияние на развитие метаболического синдрома. Профилактика и лечение [текст] / М.М. Гинзбург, H.H. Крюков.- М.: МЕДПРАКТИКА-М, 2002.-С. 127-128.

24. Гогин, Е.Е. Нарушения микроциркуляции при гипертонической болезни, атеросклерозе, сахарном диабете [текст] / Е.Е. Гогин // Терапевтический архив - 2011.- Т. 83.- № 4.- С. 5-13.

25. Давидович, И.М. Ауторегуляция сосудистого тонуса и влияние на нее антигипертензивной терапии у мужчин молодого возраста, офицеров по

контракту, с гипертонической болезнью [текст] / И.М. Давидович, О.В. Афонасков, Ю.К. Староверова [и др.] // Дальневосточный медицинский журнал.-2010.-№ 1.-С. 11-16.

26.Джанашия, П.Х. Неотложная кардиология: Руководство для врачей [текст] / П.Х. Джанашия, Н.М. Шевченко, C.B. Олишевко.- M.: БИНОМ, 2010.- 288 с.

27. Дедов, И.И. Проблема ожирения: от синдрома к заболеванию [текст] / И.И. Дедов // Ожирение и метаболизм.- 2006.- Т. 6(1).- С. 2-4.

28. Дедов, И.И. Сердце и ожирение [текст] / И.И. Дедов, A.A. Александров, С.С. Кухаренко // Ожирение и метаболизм.- 2006 - Т. 6(1).- С. 14-20.

29. Дедов, И.И. Ожирение [текст] / И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко - М.: МИА,

2004.-С. 45-46.

30. Деревянко, C.B. Клинико-патогенетические аспекты «эффекта белого халата» при измерении артериального давления [текст] / C.B. Деревянко // Дис. канд. мед. наук.- СПб., 2005.-134 с.

31. Диагностика и коррекция нарушений липиднош обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации. ВНОК,

2005.- 36 с.

32. Диагностика и лечение артериальной пшертонин: Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2010 - №7 (6). Приложение 2.

. 33. Долженко, М.Н. Пациент с ишемической болезнью сердца и хроническим стеатогепатитом: как проводить гиполипидемическую коррекцию [текст] / М.Н. Долженко // Укр. мед. журн.- 2007.- Т. 1(57) - С. 48.

34. Дроздецкий, С.И. Классификация, принципы лечения и профилактики артериальной гипертонии [текст] / С.И. Дроздецкий // Монография— Н. Новгород, 2002.- 136 с.

35. Дудчак, А.П. Прогнозирование развития стабильной артериальной гипертензии у детей с высоким нормальным артериальным давлением [текст] / А.П. Дудчак // Здоровье ребенка.- 2011№8.- С. 70-74.

36. Емельянов, B.B. Показатели перекиеного окисления липидов и антиоксидантной активности крови у больных сахарным диабетом с различным темпом старения [текст] / В.Н. Мещанинов // Госпитальный вестник.- 2005,-1.- С. 5-9.

37. Емельянчик, Е.Ю. Структурно-функциональные особенности сердечнососудистой системы у подростков с артериальной гипертонией [текст] / Е.Ю. Емельянчик // Сибирское медицинское обозрение. 2002.- №2.- С. 10-14.

38. Задионченко, B.C. Метаболический синдром: терапевтические возможности и перспективы [текст] / B.C. Задионченко, Т.В. Адашева, О.Ю. Демичева, О.Н. Порывкина // Consillium Medicum.- 2005.- Т.7.- 9.- С. 725-733.

39. Задионченко, B.C. Дисфункция эндотелия и артериальная гипертен-зия: терапевтические возможности [текст] / B.C. Задионченко, Т.В. Адашева, А.П. Сандо-мирская // Рус. мед. журн.- 2002; 2.

40. Зволинская, Е.Ю. Оценка риска сердечно-сосудистых заболеваний у лиц молодого возраста [текст] / Е.Ю. Зволинская, A.A. Александров // Кардиология.- 2010.- № 8.- С. 37-38.

41. Иванова-Разумова, Т.В. Клинико-функциональная характеристика различных форм артериальной пшертензии у детей [текст] / Т.В. Иванова-Разумова// Автореф. дис. канд. мед.наук.- Астана, 2010.- 21 с.

42. Илюхин, О.В. Скорость распространения пульсовой волны в оценке эндотелиальной дисфункции у больных хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии [текст] / О.В. Илюхин, М.В. Илюхина, E.J1. Колганова, В.В. Иваненко, Ю.М. Лопатин // Сердечная недостаточность.- 2005.- Том 6.-1.- С. 16-18.

43. Каллаур, Е.Г. Клинические и лабораторные критерии отбора детей для занятий спортом [текст] : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Е.Г. Каллаур.-Витебск.-2012.- 20 с.

44. Карпов, Ю.А. О гиполипидемической терапии при метаболической синдроме [текст] / Ю.А. Карпов, Е.В. Сорокин // Сердце.- 2006.- Т.5.- 7.- С. 356-359.

45. Кисляк, O.A. Артериальная гипертензия в подростковом возрасте [текст] / O.A. Кисляк // Монография.- М.: Миклош, 2007.- 288 с.

46. Климов, А.Н. Атеросклероз. Проблемы патогенеза и терапии [текст] / А.Н. Климов, Е.В. Шляхто // Санкт-Петербург, 2006.- 248 с.

47. Кобалава, Ж.Д. Метаболический синдром: принципы лечения [текст] / Ж.Д. Кобалава, В.В. Толкачева // Русский медицинский журнал.- 2005.- Т. 13.- 7.-С. 451-458.

48. Кобалава, Ж.Д. Фенотипы артериального давления у молодых мужчин [текст] / Ж.Д. Кобалава, Ю.В. Котовская, Р.Ю. Кобзев // Кардиология. - 2009.Т. 49,-№ 12.- С. 23-28.

49. Кобзев, Р.Ю. Клинико-диагностическое значение разных методов регистрации артериального давления у молодых мужчин 18-27 лет [текст] : автореф. дис— канд. мед. наук / Р.Ю. Кобзев.- М., 2011.- 21с.

50. Коваренко, М.А. Профилактика метаболического синдрома [текст] / М.А Коваренко, Л.А. Руяткина, О.В. Бодавели // Современные проблемы профилактической педиатрии: Материалы VIII конгресса педиатров России.-М.,2003.- С. 158.

51. Козлова, И.С. Особенности центральной гемодинамики и сосудистого ремоделирования у подросток и лиц молодого возраста с ожирением и артериальной гипертензией [текст] : автореф. дис. ... канд. мед. наук / И.С. Козлова,- Смоленск, 2012.- 20 с.

52. Корнеева, О.Н. Неалкогольная жировая болезнь печени у пациентов с метаболическим синдромом [текст] / О.Н. Корнеева, О.М. Драпкина // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.- 2007.- Приложение 29 - С. 65.

53. Корнеева, О.Н. Неалкогольная жировая болезнь печени как проявление метаболического синдрома [текст] / О.Н Корнеева, О.М. Драпкина, А.О. Буеверов, В.Т. Ивашкин // Клин, перспективы гастроэнтерол., гепатол.- 2005.4.- С. 24.

54. Костюкевич, О.И. Артериальная гииертензия и почки: вместе навеки Можно ли разорвать порочный круг [текст] / О.И. Костюкевич // Артериальная гипертензия.- 2012 - № 3 - С. 32-37.

55. Лебедькова, С.Е. О метаболическом синдроме у детей и подростков с ожирением [текст] / С.Е. Лебедькова, Т.Н. Игнатова, O.IO. Трусова, Т.В Вивтаненко, А.Н. Рошупкин // Педиатрия.- 2010 - 2 - С. 151-155.

56. Ледяев, М.А. Применение препарата дибикор у подростков с артериальной гипертензией [текст] / М.А. Ледяев, В.Б. Жукова,ЯЛ. Ананьева//Системные гипертензии.- 2011.- №4.- С. 64-68.

57. Ледяев, М.И. Оценка факторов риска и профилактика развития артериальной гипертензии у подростков [текст] / М.И. Ледяев, Ю.В. Черненков, Н.С. Черкасов // Лечащий врач.- 2012.- № 6.- С. 6-12

58. Леонтьева, И.В. Метаболический синдром у детей и подростков: спорные вопросы [текст] / И.В. Леонтьева // Педиатрия.- 2010.- 2.- С. 146-150.

59. Макацария, А.Д. Применение низкомолекулярного гепарина при тромбофилических состояниях в акушерской практике [текст] / А.Д. Бицадзе В.О. Макацария, Д.Х. Хизроева и соавт. // Русский медицинский журнал-2005.-Т. 13.-17.-С. 1130-1138.

60. Мамедов, М.Н. Артериальная гипертония - мишень для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, обусловленных атеросклерозом: есть ли необходимость применять статины [текст] / М.Н. Мамедов // Consilium medicum - 2007.- Приложение 1.- С. 27-29.

61. Мамедов, М.Н. Метаболический синдром в России [текст] /М.Н. Мамедов-М., 2011.-160 с.

62. Мамедов, М.Н. Школа по диагностике и лечению гиперлипидемий (Пособие для врачей) [текст] / М.Н. Мамедов // Изд. Пфайзер. 2007.

63. Метаболический синдром [текст] / Под ред. академика РАМН Г.Е. Ройтберга.- М., 2007.- 224 с.

64. Мшпохина, Г.А. Резистентная А Г - современное видение проблемы [текст] / Г.А. Мшпохина //Medicine review - 2012.- № 1.- С. 22-27.

65. Миняйлова, Н.Н. Диагностические аспекты гипоталамического и метаболического синдромов у детей [текст] / Н.Н. Миняйлова, JI.M. Казакова // Педиатрия.- 2002. № 4.- С. 98.

66. Мищенко, ji.A. Артериальная гипертензия у детей и подростков [текст] / JI.A. Мищенко//Артериальная гипертензия.- 2012-№ 6 - С. 113-121.

67. Мкртумян, А.М. Основной подход к фармакотерапии метаболического синдрома [текст] / Е.В. Бирюкова // Consilium medicum- 2006.- Т. 8 - 5 - С. 54 -57.

68. Морозова, Т.Е. Современная стратегия улучшения приверженности лечению больных артериальной гипертонией [текст] / Т.Е. Морозова, И.Ю. Юдина // Consilium Medicum.- 2010.- Т. 12.- №1.- С.22-28.

69. Мычка, В.Б. Телмисартан - эффективное средство для лечения метаболического синдрома [текст] / Д.Э. Дуишвили, К.М. Мамырбаева // Consilium medicum.- 2006.- Т. 8.- 5.- С. 5-53.

70. Мычка, В.Б. Российская доказательная медицина - программа МИНОТАВР: преимущества ретардной формы индапамида при лечении метаболического синдрома [текст] / В.Б. Мычка// Consilium medicum.- 2006 - Т. 8.- 5.- С. 46-49.

71. Нагорнев, В.А. Виноградов А.Г. И др. Цитотоксический эффект липопротеинов низкой плотности [текст] / В.А. Нагорнев, А.Н. Восканянц // Бюлл. экспер. биолог, мед.- 2003 - 1- С. 107-109.

72. Нармухамедова, Н.А. Оценка отношения больных с артериальной пшертензией к болезни и степени следования рекомендациям врача [текст] / Н.А. Нармухамедова // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины,- 2011,- № 3.- С. 22-24.

73. Небиеридзе, Д.В. Метаболические и сосудистые эффекты антигипертензивной терапии [текст] / Д.В. Небиеридзе, Р.Г. Оганов.- М., 2005.- 104 с.

74. Нечаева, Г.И. Оптимизация лечения артериальной гипертонии у лиц молодого возраста с отягощенным семейным анамнезом [текст] / Г.И.

Нечаева, О.Ю. Кореннова, E.IO. Булахова [и др.] // Справочник поликлинического врача.- 2009.- № 9.- С. 31-34.

75. Обновление Европейских рекомендаций по лечению артериальной гипертензии: анализ Европейского общества гипертензии [текст] // Артериальная гипертензия.- 2010.

76. Оганов, Р.Г. Эпидемиология артериальной гипертонии в России. Результаты федерального мониторинга 2003 - 2010 гг. [текст] / Р.Г. Оганов, Т.Н. Тимофеева, И.Е. Колтунов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.-2011.-№ 1.- С. 10-11.

77. Оганов, Р. Метаболический синдром: путь от научной концепции до клинического диагноза [текст] / Р. Оганов, М. Мамедов, И. Колтунов // Врач.- 2007.-№3.- С. 3-7.

78. Оганов, Р.Г. Сочетание компонентов метаболического синдрома связано с высоким риском атеросклеротических заболеваний [текст] / Р.Г. Оганов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2004.- № 1.- С. 56-59.

79. Одуд, Е.А. Метаболический синдром у детей и подростков с ожирением: возможности диагностики, профилактики и лечения [текст] / Е.А. Одуд // Фарматека.- 2003.- №8(71).- С. 54-59.

80. Ожирение: этиология, патогенез, клинические аспекты [текст] / И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко,- М., 2006.- 456 с.

81. Олдатов, О.М. Антиоксиданты в коррекции проявлений автономной кардионейропатии у детей с сахарным диабетом [текст] / О.М. Олдатов, JT.A. Балыкова, E.H. Масягина, О.В. Гагарина, JT.IO. Мухина // Тезисы V Всероссийского Конгресса «Детская кардиология 2008», Москва 6-7 июня 2008.- М., 2008.- С. 232-234.

82. Особенности кардиоваскулярного синдрома у детей и подростков в зависимости от уровня инсулинорезистентности [текст] / В.В. Бекезин, JI.B. Козлова, И.С. Козлова и др. // Кардиология.- 2008.- №3.- С. 69-74.

83. Остроумова, О.Д. Головной мозг как орган-мишень артериальной гипертензии [текст] / О.Д. Остроумова, Е.А. Смолярчук, О.А. Поликарпова // Фарматека.- 2010,- №20.- С. 45-50.

84. Ощепкова, Е.В. Цагареишвилия Е.В., Рогоза А.Н. Метод самоконтроля артериального давления (возможности и ограничения) [текст] / Е.В. Ощепкова// Consilium medicum.- 2006 - №11- С. 52-55.

85. Панова, Ю.Г. Экологические аспекты профилактики артериальной гипертензии у лиц трудового возраста [текст] / Ю.Г. Панова, В.А. Капцов, Г.П. Золотникова // Гигиена и санитария.- 2011.- № 6.- С. 39-41.

86. Погосова, Г.В. Депрессия — новый фактор риска ишемической болезни сердца и предиктор коронарной смерти. Кардиология [текст] / Г.В. Погосова.-2002.-№4. С. 86-89.

87. Подзолков, В.И. Современные подходы к диагностике и лечению артериальной гипертензии [текст] / В.И. Подзолков, В.А. Булатов, Д.А. Напалков // Ожирение и метаболизм.- 2005.- Т. 5(3).- С. 2-9.

88. Посохова, Н.В. Механизмы формирования артериальной гипертензии у детей с ожирением [текст] / Н.В. Посохова // Бюллетень медицинских интернет-конференций.- 2013.- Т. 3.- № 2,- С. 331-331.

89. Проблема ожирения в Европейском регионе ВОЗ [текст] / Факты и цифры ЕРБ B03/13/05.- Копенгаген, Бухарест, 12 сентября 2005 г..

90. Пшеницин, А.И. Суточное мониторирование артериального давления [текст] / А.И. Пшеницин // Руководство.- М.: ИД «Медпрактика-М», 2007.- 216 с.

91. Рекомендации по лечению пациентов с первичной (эссенциальной) гипертензией [текст] / Клинические рекомендации № 127. Методы, доказательства и рекомендации. Август 2011 // Артериальная гипертензия-2012.-№5.- С. 66-72.

92. Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии [текст] / Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2009 - № 4, Приложение.- 32 с.

93. Розанов, В.Б. Прогностическое значение факторов риска сердечнососудистых заболеваний, связанных с атеросклерозом, у детей и подростков и отдаленные результаты профилактического вхмешательства [текст] / В.Б. Розанов //Автореф. дне.... д-ра мед наук.- М., 2007.- 42 с.

94. Розанов, В.Б. Эпидемиология артериальной гипертензии в подростковой популяции [текст] / В.Б. Розанов //Медицина - 2008.- № 1.- С. 8-13.

95. Садыкова, Д.И. Клинико-функциональные и нейро-метаболические маркеры эссенциалыюй артериальной гипертензии у детей и подростков [текст] : Дис. .. .д-ра мед. наук / Д.И. Садыкова - М., 2009.- 344 с.

96. Самошкина, Е.С. Некоторые клинико-эшздемиологические характеристики ожирения у детей [текст] / Е.С. Самошкина, JI.IO. Мухина, О.А. Биушюша, Е.Н. Масяпша // города Саранска. «Актуальные проблемы регионального здравоохранения». Материалы Всероссийской научно-практической конференции. Саранск: Изд. Мордовского ун-та, 2004 - С. 114—115.

97. Серов, В.Н. Гинекологическая эндокринология [текст] / В.Н. Серов.- М.: «МЕДпресс-информ», 2004.- С. 139-153,155-158,274-275,285-330.

98. Смулевич, А.Б. Антидепресанты в общемедицинской практике [текст] / А.Б. Смулевич // Consilium medicum. 2002.- №2.- С. 3-6.

99. Способ выбора медикаментозной терапии метаболического синдрома у детей и подростков [Текст] / пат. 2408017 Рос. Федерация: МПК G01N 33/48 Бекезин В.В., Козлова JI.B., Коваленко О.М., Федоров Г.Н., Леонов С.Д. Заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО СГМА Росздрава.- № 2009142180; заявл. 16.11.2009; опубл. 27.12.2010 Бюл. №36.- 6 с.

100. Старостина, Е.Г. Ожирение как психосоматическое заболевание [Текст] / Е.Г. Старостина // Ожирение и метаболизм.- 2005.- Т.5.- 3.- С. 18-23.

101. Топчий, Н.В. Возможные решения проблемы полиморбидности при артериальной гипертензии путем применения ингибиторов АПФ [Текст] / Н.В. Топчий // РМЖ.- 2010.- №. 22.- С. 1372-1378.

102. Трушкина, И.В. Результаты пятилетнего проспективного наблюдения за подростками с избыточной массой тела и артериальной пшертензией

[Текст] / И.В. Трушкина, И.В. Плотникова, В.О. Чурилова // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии.- 2010.- Т. 55 - № 5.- С. 31-36.

103. Хадарцев, A.A. Избранные технологии диагностики [Текст] / A.A. Хадарцев, A.A. Зилов, H.A. Фудин,- Тула: ИНФРА, 2008.- 296 с.

104. Царева, В.М. Артериальная гипертония у женщин: клинические и структурно - функциональные особенности сердечнососудистой системы, стратегия терапии [Текст] : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / В.М. Царева.-Смоленск, 2011.- 32 с.

105. Цатурян, В.В. Дисфункция эндотелия и ее взаимосвязь с другими факторами риска сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом типа 2 [Текст] / В.В. Цатурян // Автореф. дис. канд. мед.наук.- С-Пб - 2004.24 с.

106. Цвибель, В. Ультразвуковое исследование сосудов [Текст] / В. Цвибель, Д.Ж. Пеллерито.- М.: Видар-М, 2008.- 646 с.

107. Цвибель, В. Ультр. исследование сосудов [Текст] / В. Цвибель, Д.Ж.-М.: Видар-М, 2010.-51 с.

108. Чазова, И.Е. Метаболический синдром [Текст] / И.Е. Чазова // Consilium medicum.- 2002.- Т. 4.- 11.- С. 587-592.

109. Чазова, И.Е. Метаболический синдром и артериальная гипертония [Текст] / И.Е. Чазова, В.Б. Мычка // Артериальная гипертензия.- 2002.- № 8.-С. 7-10.

110. Чернова, И.М. Особенности факторов риска, механизмов развития, клинического течения и поражения органов-мишеней у больных артериальной гипертензией молодого возраста системные гипертензии [Текст] / И.М. Чернова, М.М. Лукьянов, С.Е. Сердюк [и др.] // Системные гипертензии.- 2012.- №3.- С.60-65.

111. Шапошник, И.И. Артериальная гипертензия в молодом возрасте [Текст] / И.И. Шапошник, С.П. Синицын, B.C. Бубнова и др.- М.: Медпрактика-М, 2011.- 140с.

112. Шералиева, У.M. Состояние эндотелиальной функции у подростков с метаболическим синдромом [Текст] / У.М. Шералиева // Врач-асгшрант.-2012.- № 2.4 (51).- С. 646-651.

113. Шишкина, Т.А. Цитокиновый статус при длительном воздействии сероводородсодержащего газа малой концентрации [Текст] / Т.А. Шишкина, H.H. Тризно // Естественные науки.- 2007.- №4.- С. 45-52.

114. Школа по диагностике и лечению метаболического синдрома [Текст] / Под ред. Р.Г. Оганова, М.Н. Мамедова.- М., 2007 - 64 с.

115. Шостак, H.A. К вопросу о диагностических критериях метаболического синдрома [Текст] / H.A. Шостак, Д.А Аничков // Русский медицинский журнал,- 2002; 27.- С. 1255-1257.

116. Щербакова, М.Ю. Современные взгляды на диагностику, классификацию, принципы формирования группы риска и подходы к лечению детей с метаболическим синдромом [Текст] / М.Ю. Щербакова // Педиатрия.-2010.-3.-С. 123-127.

117. Щенятская, И.В. Клинико-патогенетические особенности предгипертонии и артериальной гипертонии у лиц молодого возраста: автореф. дис. ... канд. мед. наук [Текст] / И.В. Щенятская,- Росгов-на-Дону. 2011.-24 с.

118. Яковлева, JI.B. Взаимосвязь повышенной массы тела, метаболических нарушений и повышения артериального давления у детей подросткового возраста [Текст] / J1.B. Яковлева, A.B. Мелитицкая // Педиатрия.- 2010.- Т. 89.-№5.- С. 36-39.

119. Ярынкина, Е.А. Артериальная гипертензия у женщин [Текст] / Е.А. Ярынкина // Рациональная фармакотерапия - 2011.- № 3.- С. 28-32.

120. Arterial disfunction in sindrom X: results and pulse wav epropagation T [Text] /М. Kidova at al. // Heart.- 2003.- Vol. 89.- P. 422-426.

121. Bazzano, L.A. Obesity and left ventricular dilatation in young adulthood: The Bogalusa Heart Study [Text] / L.A. Bazzano, S.N. Belame, D.A. Patel et al. // Clin. Cardiol.- 2011.- Vol. 34.- P. 153-159.

122. Baien, A.H. Polycystic ovary syndrome [Text] / A.H Balen // London and New York: «Taylor&Francis», 2005.- 256 p.

123. Bouckenooghe, T. Is taurine a functional nutrient Curr Opin [Text] / T. Bouckenooghe // Clin Nutr Metab Careio.- 2006; 9(6): 728-33.

124. Browning, J.D. Prevalence of Hepatic Steatosis in an Urban Population in the United States [Text] / J.D. Browning, L.S. Szczepaniak, R. Dobbins et al. // Impact of Ethnicity.- Hepatology.- 2004.- Vol. 40(6).- P. 1387-1395.

125. Dijk, J.M. Carotid intima media thickness and the risk of new vascular events in patients with manifest atherosclerotic disease [Text] / J.M. Dijk. // the SMART study. Eur Heart J.- 2006; 24: 1971-8.

126. Engeland, A. Obesity in ad Bjorge olescence and adulthood and the risk of adult mortality [Text] / A. Engeland, T. Tverdal et al. // Epidemiology - 2004.- Vol. 15(1).-P. 79-85.

127. Ferrari, R. EUROPA: perindoprils action on markers of thrombosis, inflammation, and endothelial dysfunction in coronary artery disease [Text] / R Ferrari // Oral presentation 26 ESC Congress.- Munich, 2004.

128. Franklin, S.S. Unusual hypertensive phenotypes [Text] / S.S. Franklin, LB. Wilkinson, C.M.McEnieiy//Hypertension.-2012.- Vol.59.-P. 173-178.

129. Fryar, C.D. Hypertension, high serum total cholesterol, and diabetes: racial and ethnic prevalence differences in U.S. adults, 1999-2006 [Text] / C.D. Fryar // NCHS Data Brief.- 2010.- № 36.- P. 1-8.

130. Gillespie, C. Vital signs: Prevalence, treatment, and control of hypertension—United States, 1999-2002 and 2005-2008 [Text] / C. Gillespie, E.V. Kuklina, P.A. Briss, N.A. Blair, Y. Hong // MMWR Morb. Mortal. Wkly. Rep.- 2011.- Vol. 60.- P. 103-108.

131. Grebla, R.C. Prevalence and determinants of isolated systolic hypertension among young adults: the 1999-2004 US National Health And Nutrition Examination Survey [Text] /RC. Grebla//J. Hypertens.- 2010.- Vol. 28.- P. 15-23.

132. Grundy, S.M. Diagnosis and management of the metabolic syndrome. An American Heart Association.- National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Statement [Text] / S.M. Grundy // Circulation. 2005.- 112,2735-2752.

133. Haffner, S. Epidemic Obesity and the Metabolic Syndrome [Text] / S. Haffner // Circulation.- 2003.- Vol. 108.- P. 1541-1551.

134. Hansen, M.L.Underdiagnosis of hypertension in children and adolescents [Text] / M.L. Hansen, P.W. Gunn, D.C. Kaelber // JAMA.- 2007.- Vol. 298.- P. 874-879.

135. Isomaa, B. Botnia study [Text] / B. Isomaa // Diabetes Care.- 2005; 683-89.

136. Kearney, P. Worldwide prevalence of hypertension: a systematic review [Text] /M. Whelton, K. Reynolds et al. //J. ofHypertens.- 2004.- Vol.22.- P. 11-19.

137. Kenchaiah, S. Obesity and the risk of heart failure [Text] / S. Kenchaiah, J. Evans, D. Levy et al. // N. Engl. J. Med.- 2002.- Vol. 347.- P. 305-313.

138. Khozyinova, N. Arterial stiffness and cardiac remodeling in hipertensive patients [Text] / N. Khozyinova, I. Milyagina, V. Milyagin // Am. J Hypertesion-2004.-vol. 17.-P. 1207.

139. Kidova, M. Arterial disfunction in sindrom X: resultsand pulse wavepropagation tests [Text] /M. Kidova//Heart.- 2003,- vol.89.- P. 422-426.

140. Loyd Jones, D. Heart disease and stroke statistics - 2009 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee [Text] / D. Loyd Jones, R. Adams et al. // Circulation.- 2009.- Vol. 119.- P. 21-181.

141. Mancia, G. Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) [Text] / G. Mancia, G. De Backer, A. Dominiczak et al. //Eur Heart J.-2013.- Vol. 34.-P. 2-72.

142. Marcinkiewicz, J. Anti-inflammatory effects of taurine derivatives (taurine chloramine, taurine bromamine, and taurolidine) are mediated by different mechanisms [Text] / J. Marcinkiewicz // Adv Exp Med Biol.- 2006; 583:481-92.

143. Matsuzawa, Y. Adiponectin and Metabolic Syndrome [Text] / Y. Matsuzawa, T. Funahashi // Arterioscler. Thromb. Vase. Biol - 2004.- Vol. 24.- P. 29-33.

144. Nakanishi, N. Components of the metabolic syndrome as predictors of cardiovascular disease and type 2 diabetes in middle-aged Japanese men [Text] / N. Nakanishi, T. Takatorige, H. Fukuda et al. // Diabetes Res Clin Pract.- 2004; 64: 5970.

145. Niiranen, T.J. Prevalence and determinants of isolated clinic hypertension in the Finnish population: the Finn-HOME study [Text] / TJ. Niiranen, A.M. Jula, l.M. Kantola, A. Reunanen // J. Hypertens.- 2006.- Vol. 24.- P. 463-470.

146. Opie, L.H. Diabetes at the Limits [Text] / L.H. Opie // Cape Town, South Africa: University of Cape Town Press, 2006.- P. 95-110.

147. O'Rourke, M.F. Guidelines on guidelines: focus on isolated systolic hypertension in youth [Text] / M.F. O'Rourke, A. Adji // J. Hypertens.- 2013.- Vol. 31.- P. 649-654.

148. Padwal, RS. The 2012 Canadian Hypertension Education Program recommendations for the management of hypertension: Part 1 - blood pressure measurement, diagnosis and assessment of risk Hemmelgarn [Text] / R.S. Padwal, N.A. Khan et al. // Can. J. Cardiol.- 2012.- Vol. 24.- P. 455-463.

149. Palatini, P. Arterial stiffness, central hemodynamics, and cardiovascular risk in hypertension [Text] / P. Palatini, E. Casiglia, J. G^owski et al. // Vase. Health Risk Manag.- 2011.- Vol. 7.- P. 725-739.

150. Poduri, A. Effect of ACE inhibitors and beta-blockers on homocysteine levels in essential hypertension [Text] / A. Poduri, J. Kaur, J.S. Thakur et al. // J. Hum. Hypertens.- 2008.- Vol. 22.- P. 289-294.

151. Rabmouni K. Obesity - associated Hypertension. New insights into mechanisms [Text] / K. Rabmouni // Hypertension.- 2005.- Vol. 45,- P. 9-14.

152. Real-time full field laser Doppler imaging [Text] / M. Leutenegger at al. // Biomedical Optics Express.- 2010.- Vol. 2- №. 6.- P. 1470.

153. Saladini F. Isolated systolic hypertension of young-to-middle-age individuals implies a relatively low risk of developing hypertension needing treatment when central blood pressure is low [Text] / F. Saladini, M. Santonastaso, L. Mos et al. // J. Hypertens.- 2011.- Vol. 29,- P. 1311-1319.

154. Sever, P. ASCOT investigators Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than- average cholesterol concentration, in The Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial -Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA) [Text] / P. Sever, B. Dablöf, N. Poulter and all. // a multicentre randomized controlled trial.- 2005.

155. Smith-Spangler, C.M. Population strategies to decrease sodium intake and the burden of cardiovascular disease: a cost-effectiveness analysis [Text] / C.M. Smith-Spangler, J.L. Juusola, E.A. Enns et al. // Ann. Intern. Med.- 2010,- Vol. 152.- P. 481-487.

156. Standi, E. Aetiology and consequences of the metabolic syndrome [Text] / E. Standi // Eur Heart J.- 2005; 7(D): 10-13.

157. Watanabe, S. Inhibition of the rennin-angiotensin system prevents free fatty acid-induced acute endothelial dysfunction in humans [Text] / S. Watanabe, T. Tagawa, K. Yamakawa and all. // Arterioscleros. Thrombos. Vascul. Biol.- 2005.-Vol. 25.-P. 2376-2383.

158. Weiss, R. Obesity and the metabolic syndrome in children and adolescents [Text] / R. Weiss, J. Dziura, T.S. Burgert et al. // N. Engl. J. Med.- 2004.- Vol. 350,-P. 2362-2374.

159. Won, R. Imaging: Mapping blood flow [Text] / R. Won // Nature Photonics.-2011.- Vol. 393.- № 5.- P. 393.