Сравнительная эффективность применения отечественных костнопластических материалов при лечении пародонтита тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.14, кандидат медицинских наук Бисултанов, Хизар Усманович

• Бисултанов, Хизар Усманович
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Бисултанов, Хизар Усманович

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1 Этиология и патогенез хронического пародонтита, основные методы хирургического лечения с применением костнопластических материалов (обзор литературы). ^

1.1. Пародонтит как воспалительно-деструктивный процесс. Роль местных и общих факторов в этиологии и патогенезе хронического пародонтита

1.2. Применение консервативных и хирургических методов лечения хронического пародонтита в зависимости от его

течения

1.3. Современные гидроксиапатитсодержащие костнопластические материалы, используемые при хирургическом лечении хронического пародонтита на этапах санации и восстановления

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Клинические методы исследования

2.1.1. Характеристика групп пациентов

2.1.2. Общие методы: анамнестическая, визуальная и пальпаторная

оценка стоматологического статуса

2.1.3. Частные методы

2.2. Дополнительные (лабораторные) методы исследования

2.2.1. Рентгенологические методы: внутриротовая рентгенография; ортопантомография

2.2.2. Микробиологические методы

2.2.3. Цитологические методы

2.2.4. Определение цитокинового профиля

2.3. Методы противовоспалительного этапа лечения хронического пародонтита

2.3.1. Консервативные немедикаментозные методики -профессиональная гигиена полости рта, в том числе, с применением аппарата «Пьезон-Мастер»

2.3.2. Консервативные медикаментозные подходы с местным и системным антимикробным и противовоспалительным воздействием

2.4. Методы хирургического лечения хронического пародонтита

2.5. Статистическая обработка данных

Глава 3. Результаты собственных исследований

3.1. Результаты клинического исследования по данным общих, частных и специальных методов

3.2. Результаты дополнительного (лабораторного) исследования

3.2.1. По данным микробиологических методов

3.2.3. По данным цитологических методов

3.2.4. По данным цитокинового профиля

Глава 4. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

104

выводы

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Сравнительная эффективность применения отечественных костнопластических материалов при лечении пародонтита»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Проблема заболеваний пародонта приобрела особое значение, так как, по данным ВОЗ, пародонтит встречается у 95% населения планеты. При этом наиболее интенсивные нарушения в анатомической и физиологической целостности тканей пародонта развиваются у самой дееспособной возрастной группы населения - от 30 до 55 лет (Гаврилов И.И., Виноградов Т.Ф., Царинский М.М., 1993; Кузьмина Э.М., 1997; Иорданишвили А.К. с соавт., 2010). Это заставляет исследователей пристально заниматься разработкой вопросов диагностики, лечения и профилактики данной патологии. Обязательным компонентом комплексного лечения пародонтита являются хирургические методы. Часть из них может быть отнесена к санирующим, то есть к тем, которые в первую очередь направлены на устранение воспалительно-инфекционных очагов и стабилизацию течения заболевания, а другая часть - к реконструктивным, проведение которых способствует восстановлению анатомо-функциональной целостности пародонта (Ерохин А.И., Кузин A.B., 2011). Несмотря на различные модификации и дополнения, сами по себехирургические пародонтологические вмешательства все же не создают достаточных условий для положительного исхода и благоприятного прогноза заболевания.Значительный прогресс в лечении воспалительных заболеваний пародонта связан, прежде всего, с началом широкого применения в клинической практике костнопластических материалов. Основным требованием к ним являются биологическая совместимость, бактериальная и вирусная безопасность, отсутствие токсичности и аллергенности (Ибрагимов Т.П., 1993; Островский А., 1999; Еременко A.B., 2007; Вавилова Т.П. с соавт., 2011; Модина Т.Н., Маклаков И.С., 2011). Важнейшим аспектом лечения заболеваний пародонта, является мониторинг за состоянием тканей пародонта в ближайшие и отдаленные сроки послеоперационного периода, обеспечивающий контроль за протеканием процесса репаративной

регенерации и позволяющий своевременно, в соответствии с принципами доклинической диагностики, влиять и своевременно предотвращать возникновение рецидива воспалительного процесса.

Таким образом, особую актуальность приобретает обоснование применениякостнопластических материалов на этапе восстановительного лечения пародонтита. В мировой практике наиболее широко применяются материалы животного происхождения в виде депротеинизированного костного матрикса. В то же время в последние годы прошли успешную апробацию материалы отечественного производства. В связи с этим сформулированы цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Разработать методологию комплексного подхода к дифференцированному применению отечественных костнопластических материалов для повышения эффективности лечения пародонтита.

Задачи исследования

1) на основании клинических исследований проанализировать преимущества и недостатки использования отечественных костнопластических материалов при пародонтите;

2) определить показания к использованию отечественных остеопластических материалов на основе исследования особенностей микробиологического статуса пациентов в динамике лечения хронического генерализованного пародонтита;

3) на основании цитологических исследований обосновать эффективность дифференцированного использования при хирургическом лечении пародонтита отечественных костнопластических материалов;

4) изучить эффективность лечения пародонтита, проводимого на основе дифференцированного использования костнопластических материалов по данным цитокинового профиля;

Научная новизна исследования

Получены новые углубленные данные:

- о показаниях к использованию и эффективности применения отечественных костнопластических материалов при лечении пародонтита в процессе контролируемого изучения;

- о течении пародонтита и исходе его хирургического лечения, по данным микробиологических и иммунологических особенностей.

Практическая ценность исследования

Полученные результаты дают возможность обоснованного выбора отечественных костнопластических материалов и позволяют повысить эффективность лечения хронического пародонтита при целенаправленных хирургических мероприятиях, направленных на предотвращение прогрессирования воспалительно-деструктивных процессов в тканях пародонта и обеспечение процессов репаративной регенерации тканей. Использование отечественных материалов позволяет снизить затраты на остеопластические материалы, что обеспечивает большую доступность хирургического лечения пародонтита.

Внедрение

Основные аспекты работы внедрены в лечебно-диагностический процесс ГБУ «Городская стоматологическая поликлиника №2» г. Грозный (ЧР), медицинской клиники ООО «Медстом» г. Саратова. Материалы исследований использованы в лекциях и при проведении практических занятии на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО Саратовского государственного медицинского университета им. В.И.Разумовского Минздрава России.

Апробация работы.

Основные положения диссертации опубликованы в научных статьях центральной и местной печати, доложены на научно-практическом симпозиуме «Лабораторная медицина: инновационные технологии в аналитике, диагностике, образовании, организации» (г. Москва, 2008); на IV Всероссийской конференции «Современные аспекты профилактики стоматологических заболеваний» (г. Москва, 2012). Диссертация

обсуждалась на совместном заседании кафедр хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии; терапевтической, ортопедической стоматологии; пропедевтики стоматологических заболеваний и стоматологии детского возраста и ортодонтии ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Минздрава России» (г. Саратов, 2013).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Данные клинического обследования свидетельствуют об отсутствии достоверной разницы результатов лечения при использовании отечественных остеопластических материалов «Остим-ЮО», «Остеопласт-К» и материала «Вю-обз».

2. Данные микробиологического исследования позволяют определить показания к применению отечественных остеопластических материалов при проведении хирургического лечения заболеваний пародонта.

3. Результаты цитологического исследования и цитокиновый профиль в послеоперационном периоде указывают на преимущества остеопластического материала «Остеопласт-К» перед «Остим-ЮО».

4. По результатам изменений показателей клинического, цитологического обследования, данных уровня цитокинов в период наблюдения 6-12 месяцев отечественный остеопластик «Остеопласт-К» не отличается от выбранного для сравнения остеопластического материала «Вю-обз», а по результатам микробиологического исследования превосходит его.

ГЛАВА 1. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ХРОНИЧЕСКОГО ПАРОДОНТИТА, ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ КОСТНОПЛАСТИЧЕСКИХ ГИДРОКСИАПАТИТСОДЕРЖАЩИХ МАТЕРИАЛОВ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

В настоящее время заболевания пародонта по своему характеру и степени вовлеченности околозубных тканей принято разделять на воспалительные (микробный гингивит), воспалительно-деструктивные (пародонтит) и немикробную патологию опорно-удерживающего аппарата зуба (рецессия десны, гипертрофия десны, другие уточненные и неуточненные поражения). Пародонтит может развиваться в любом возрасте .Например, его агрессивные формы встречаются в препубертатном и юношеском периоде , но наиболее часто воспалительно-деструктивные заболевания пародонта диагностируются у взрослых. По мере увеличения возраста, у больных распространенность и серьезность пародонтита возрастает - в патологический процесс вовлекается все большее количество зубов и наблюдаются прогрессирующие деструктивные процессы в пародонте (Еловикова Т.М., 2006; Перова М.Д., Шубич М.Г., Козлов В.А., 2007; Ronderos М., Michalovicz B.S., 2004).

В отечественной клинической практике с 1983 года существует классификация заболеваний пародонта, основу которой составил одобренный ВОЗ нозологический принцип систематизации болезней. В 2001 году на заседании президиума секции пародонтологии Российской академии стоматологии был принят современный уточненный вариант этой классификации, где нозологическая форма «пародонтит» имеет хроническое или агрессивное течение с фазами обострения (абсцедирования) и ремиссии (Барер Г.М., Лемецкая Т.Н., 1996; Грудянов А.И. с соавт., 2003; Николаев А.И., Цепов Л.М., 2003). В Стоматологическом приложении к Международной статистической классификации болезней (МКБ-10С, 1997) хронический пародонтит обозначен кодом К05.3.

Подводя итог краткому вступлению к обзору литературы необходимо подчеркнуть, что именно классификация заболеваний пародонта является

основой диагностического процесса, рационального комплексного лечения и прогноза.

1.1. Пародонтит как воспалительно-деструктивный процесс. Роль местных и общих факторов в этиологии и патогенезе хронического пародонтита.

В настоящее время уровень знаний об этиологии и патогенезе заболеваний опорного аппарата зубов определяет субгингивальную пародонтальную микрофлору как доминирующий причинный фактор и фактор риска, который действует в условиях иммунного ответа организма-хозяина и определенных условиях внешней среды (Цепов Л.М., 2007; Straka М М., 2000г). Некоторые виды микроорганизмов рассматриваются даже как специфические пародонтогены. Однако сегодня трудно доказать связь конкретной нозологичесекой формы заболеваний пародонта с определенным видом пародонтопатогенных микроорганизмов. Пародонтопатогены обнаружены и в здоровом пародонте. Это подтверждает мультифакторность этиопатогенеза заболеваний пародонта и свидетельствует о наличии защитных возможностей организма- влиянии местных и общих иммунологических факторов защиты и на пародонтопатогены, и на ткани пародонта. В возникновении и течении заболеваний пародонта неоспарима роль защитных возможностей организма (Воложин А.И., Порядина Г.В., 2000; Горбачева И.А., Шестакова Л.А., 2008; Page R.C., 2002; Preshaw P.M. et al., 2004).

Для развития воспалительно - деструктивного процесса в пародонте с последующим его повреждением и потерей зубов необходимо наличие:

• микробного фактора ( бактериальные пародонтопатогены) и

• неадекватной защитной реакции иммунной системы организма (или ее отсутствие), к которым присоединяются негативные факторы полости рта (неудовлетворительная гигиена, курение, некачественные реставрации и зубные протезы и т. fl.(Straka М М., 2000 г).

Именно состав микробного зубного налета, как один из основных факторов в мультифакторной концепции развития заболеваний пародонта, в значительной степени определяет распространенность и глубину поражения тканей, окружающих зуб( Цепов Л.М., 2007; Nogueira М.А. et al., 2004; Brook I., 2006).

В норме в десневой борозде отмечается сбалансированное противостояние микробов и механизмов защиты организма -неспецифических и специфических. Трактовки понятий механизмов защиты различны, однако, суть сводится к следующему. Один из этих механизмов определяется секрецией десневой жидкости, другой - высокой скоростью слущивания (десквамации) клеток соединительного и сулькулярного эпителия, третий - миграцией лейкоцитов в десневую борозду и т. д. Для соединительного эпителия, как указано выше, характерно наличие расширенных межклеточных промежутков, что увеличивает движение веществ через него в обоих направлениях, способствует, стимуляции иммунной системы вследствие проникновения антигенов с поверхности слизистой оболочки во внутреннюю среду, препятствию проникновения микроорганизмов в ткани пародонта вследствие движения в обратном направлении компонентов комплемента, иммуноглобулинов, мигрирующих лейкоцитов, антибактериальных веществ, содержащихся в десневой жидкости (Darveau R.P., Tanner A., Page R.C. 1997). Агрессия микрофлоры возрастает при увеличении количества зубного налета. В глубоких, недоступных кислороду слоях микробных ассоциаций происходит активное размножение анаэробных бактерий. Эти микроорганизмы вызывают выраженную деструкцию тканей пародонта за счет высокой протеолитической активности ( Барер Г.М. 1998; Иванюшко Т.П. с соавт., 2000; Дмитриева Л.А., 2001; Цепов Л.М. с соавт., 2004; Straka М., 2000; Drizhal Ivo, 2001., и др). Они разрушают противовоспалительные белки (альфа-2- макроглубин, альфа -1- антитрипсин) и факторы системы комплемента (СЗ и С5). Ранее сбалансированное противостояние микробов

и механизмов защиты организма нарушается. Дисбаланс в системе взаимодействия околозубных тканей и микробных ассоциаций вызывает протеолиз периодонтальной связки с отслоением десны, образованием десневых и пародонтальных карманов, разрастание соединительного эпителия, его миграции в апикальном направлении, активизацию остеокластов и патологических механизмов, вызывающих аутоагрессию. Это ведет к прогрессирующей резорбции альвеолярной кости, подвижности и потере зубов (Дмитриева Л.А., 2001; Цепов JI.M. с соавт., 2004; Moore W.E., Moope L.V., 2000).

Пародонтит, как уже определенно установлено, возникает в результате воспалительного ответа организма «хозяина» на скопление микробов, контактирующих с тканями десны. При этом организм не способен уничтожить бактериальный налет с помощью собственных защитных сил, тем более что персистирование воспалительно-деструктивного процесса в тканях пародонта сопровождается формированием биопленки зубного налета, позволяющей микробам «выживать» и даже противостоять реализации механизмов защитного ответа организма по принципу развития резистентности к антибиотикам (Bartold P.M. 1998 .; Darveau R.P., et al 2004). Изначально ответ организма направлен исключительно на факультативную микрофлору полости рта, образующую основу надцесневого зубного налета (Грудянов А.И.,1997.; Bartold P.M. 1998). В составе зубного налета, характерного для гингивита, преобладают грамположительные бактерии. По мере прогрессирования воспаления и вовлечения в процесс периодонтальной связки и кости альвеолы, в поддесневом налете появляются, а затем и превалируют грамотрицательные штаммы (Грудянов A.H.,1997.;Cunningham M.D. et al .1996). Porphyromonas gingivalis (P g), Actinobacillus actinomycetemcomitans (A a), Bacterotdes forsythus, Prevotella intermedia , Treponema denticla и др. Отсутствие классического системного воспалительного ответа организма при пародонтите и персистирующая деструкция соединительной ткани опорного

аппарата зуба обусловлены низкой токсичностью пародонтопатогенов (Перова М.Д., 2005.;Фомичева Е.А., 2005).

Защитная функция здоровой десны обеспечивается системой иммунокомпетентных клеток, дисфункция которых рассматривается в основе запуска и развития гингивита и пародонтита (Быков В.Л.2005.). В то же время анализ большого числа научных исследований позволил заключить о наличии существенных противоречий, имеющих отношение к патогенезу воспалительно-деструктивного процесса в тканях пародонта, а соответственно - к тактике лечения и реабилитаций тканей опорного аппарата зуба.

Эпителиальные клетки десны первыми с помощью мембранного рецепторного аппарата начинают реагировать на скопления бактериальных продуктов в составе микробной бляшки, фиксируемой на поверхности зубов, генерацией ответных сигналов, в первую очередь - на пептидогликан, липотейхоевую кислоту, липопротеин грамположительных бактерий, экспрессией цитокинов (ИЛ-1. ФНОа и хемокины), вызывая запуск воспаления десны. Интересно, что поверхность неповрежденного эпителиального пласта способна усиливать воспалительный ответ в условиях костимуляции большого количества разнообразных образцов комменсальной микрофлоры в составе микробной бляшки (8аег Агауа

М., ВгапеэМ. е1 а1. 2000). В клеточной стенке грамотрицательных микробов, появляющихся в поддесневом зубном налете, находится эндотоксин -липополисахарид (ЛПС), который относится к тимуснезависимым антигенам (1). Освобождение молекул ЛПС с поверхности, например, РогрЬугошопаз gingivalis (р ^) или из ее бесклеточных структур, проникновение их в пародонтальные ткани для участия в деструктивном процессе признается важной предпосылкой сигнального действия ЛПС при заболеваниях пародонта. Такие же свойства описаны у некоторых других пародонтопатогенов (Кткае Б. е1 а1.1999.).

Инвазия эпителиальных клеток десны другим пародонтопатогеном -факультативной грамотрицательной бактерией А. а., вызывающей агрессивные формы пародонтита преимущественно у подростков, как показали в 2003 г. A Takayama и соав. , осуществляется при содействии растворимого CD 14 слюны и взаимодействии TLR4 с адаптерной молекулой MD2. Запускается продукция ИЛ - 8, активирующего миграцию нейтрофилов и Т- хелперов к участкам воспаления (Ovideo-Orta Е., Errington R.J., Evans W.H. 2002.).

Известно, что после повреждения или воздействия инфекции локальная продукция цитокинов быстро стимулирует выход лейкоцитов из сосудов микроциркуляторного русла в ткани. В этот процесс вовлекаются межклеточные контакты через адгезивные молекулы между лейкоцитами и эндотелиальными клетками в поцессе трансмиграции через стенки сосудов, а также между лейкоцитами и клетками - мишениями в участках воспаления. В результате локальных взаимодействий соприкасающихся энлотелиоцитов в неизмененных кровеносных сосудах наблюдается, как правило, экспрессия Сх40 . В тканях человека воспалительный ответ на ЛПС индуцирующий агрегацию нейтрофильных гранулоцитов после прохождения их через слой сосудистого эндотелия, по времени совпадает с перемещением Сх43 из биосинтетического компартмента в клеточную мембрану ( Branes М.С., Contreras J.E., Saez J.C., 2002). Это означает, что формировать нексусы способны активированные нейтрофильные гранулоциты и активированные макрофаги ).

Причинные факторы воспалительных заболеваний пародонта разделяют на первичные и вторичные (Хаитов Р.М., Игнатьева Б.Г., Сидорович И.Г., 2000.). К первичному комплексу причин относится зубная бляшка и вызванные ей воспалительные реакции пародонта. Вторичный комплекс причин охватывает местные и системные факторы, позволяющие реализоваться составляющим первичного комплекса.

Довольно долгое время (с начала 60-х до середины 80-х годов XX столетия), воспалительные заболевания пародонта рассматривались как следствие неспецифического инфицирования микроорганизмами зубной бляшки (гипотезе о неспецифическом инфицировании налетом). Исходили из того, что пародонтит развивается из-за увеличения количества бактерий зубной бляшки. Сомнение в ее неспецифичности возникли тогда, когда в эксперименте выяснилось, что не у всех подопытных собак, несмотря на увеличение биомассы зубной бляшки, определялся пародонтит.(Сивовол С.И., 2001).

В 1975-1983 годах на первое место вышла гипотеза специфичной микрофлоры зубной бляшки (т.н. специфическая гипотеза налета). Благодаря исследованиям Slots F. (1979), Loesche W. (1992) и др. в полости рта были обнаружены новые микроорганизмы и признано существование пародонтопатогенных бактерий.

Различают наддесневую и поддесневую зубную бляшку. Первая состоит преимущественно из громоположительных микроорганизмов, вторая - из грамотрицательных. При здоровых тканях пародонта на зубах определяется небольшое количество бляшки, состоящее из

грамоположительных бактерий Str. mitior, Str. Sanguis, актиномицет (A. naeslundii и A. vicosus), коринобактерий, а также незначительного числа грамотрицателных кокков (Neisseria, Veillonella).( Барер Г.М. 1998 ;Дмитриева Л.А., 2001; Цепов Л.М. с соавт., 2004). Результаты

микробиологических исследований при гингивите показывают рост количества актиномицетов (особенно A.vicosus), трепонем, а также грамотрицательных палочек (Fusobacterium nucleatum) и кокков (Vellonella parvula). Увеличение же количества и вирулентрости бактерий поддесневой зубной бляшки способно вызывать пародонтит. Собственно его можно рассматривать как следствие атаки микроорганизмами поддесневой зубной бляшки при благоприятных для них условиях тканей пародонта. По данным Flemming Th. F. и Karch Н. (1998), лишь несколько из более 500

установленных видов бактерий, находящихся в поддесневой бляшке, связаны с этиологией маргинального пародонтита. В развитии заболеваний пародонта придают важное значение микроорганизмам поддесневой зубной бляшки, преимущественно анаэробам (Дмитриева JT.A., 2001; Цепов J1.M. с соавт., 2004; Straka М, 2000; Moore W.E., Moope L.V., 2000; Drizhal Ivo, 2001; и др.). За возникновение и развитие воспалительных изменений в тканях пародонта наиболее ответственны следующие микроорганизмы (Левицкий А.П., Мизина И.К. 1987). : actinobacillus actinomycetem comitans, Porphyromonas gigivalis, Bacteroides forsythus, Prevotella intermedia, Prevotella melanogenica,Peptostreptococcus, Fusobacterium nucleatum, Actimomycetus viscosus, odontolyticus, Israeli, naeslundii, veillonella parvula. Основными пародонтопатогенами считаются факультативные анаэробы A. actino-mycetemcomitans, облигатные анаэробные группы Bacteroides - род Prevotella, род Porphiromonas, а также грамположительные Peptostreptococcus, Streptococcus, Actinomyces (Грудянов А.И. с соавт., 1999; Дмитриева Л.А., Крайнова А.Г., 2004; Желудева И.В. с соавт., 2004; Flemming Th.F. Karch Н., 1998; Holt S.C. et al., 2005). Бактерии, внедряющиеся в ткани, поражают клетки, выделяя токсины и продукты метаболизма. Вирулентность бактерий может выражаться в прямом токсическом воздействии, вызывающим воспаление и деструкцию, а также опосредованно, например, путем стимуляции иммунопатологических деструктивных реакций ( Дмитриева Л.А., 2001; Meyer D., 1997; Straka М., 2000). Антигены,

токсины зубной бляшки повышают проницаемость эпителия десневой борозды. Это увеличивает выделение сулькулярной жидкости. Под влиянием последней, бактерии совместно с лейкотоксинами (полипептид, выделенный из экссудата, способны активизировать комплекс антиген-антитело повышают проницаемость капилляров, способствуя выходу в соединительную ткань десны и десневую жидкость полиморфно-ядерных лейкоцитов. В результате их альтерации выделяются лизосомальные ферменты (Бажанов H.H. с соавт., 1998; Сивовол С.И., 2001).

Нарастание воспалительно- дистрофических явлений в тканях пародонта приводит к разрушению альвеолярной кости. Последнее обусловлено погружным ростом эпителия и грануляций, простагландином Е2, лимфокинами и др. (Pilz M.E.W., 1985).

Патогенез пародонтита во многом обусловлен неспецифической защитой,специфическими иммунологическими процессами, действием медиаторов воспаления.

При воспалении в тканях пародонта, вследствие повышенной проницаемости сосудов, увеличивается поток сулькулярной жидкости, усиливается миграция полиморфноядерных лейкоцитов, которые являются важнейшими элементами неспецифияческой защитной системы крови (Дмитриева Л.А., 2001).

Они фагоцитируют бактерии, продукты распада тканей и разрушают их своими лизосомными ферментами (такими, как протеазы пептидазы, оксидазы, дезоксирибонуклеазы и липазы). Из клеточных мембран активизированных полиморфноядерных лейкоцитов выделяется арахидоновая кислота-ненасыщенная жирная кислота, которая служит предшественником лейкотриенов, тромбоксанов и простагландинов. Эта группа веществ играет важную роль в запуске воспаления, регуляции просвета и проницаемости кровеносных сосудов (Дмитриева Л.А., Крайнова А.Г., 2004).

Неспецифическая защитная реакция влияет не на все антигенные субстанции, наиболее выраженными антигенными свойствами обладают мукопептиды клеточной оболочки грамоположительных и липосахариды грамотрицательных бактерий зубной бляшки . Поэтому часто дополнительно активируется специфическая система иммунной защиты, которую разделяют на гуморальную и клеточную системы( Purucker Р., 1993; Straka М., 2000).

Изучавшиеся показатели свидетельствовали о снижении неспецифической реактивности организма соответственно степени тяжести патологического процесса в пародонте ( Канканян А.П., 1996; Мащенко И.С.,

2003; Гущин, А. А., 2005; Agarwal S. et al., 1994). Многочисленные работы последних десятилетий (Шаповалов В.Д., 1995. 2003; Мирсаева Ф.З., 1997; Орехова Л.Ю., 1997; Sandholm L., 1985; Firatly Е. et al., 1999) указывают на несомненную роль иммунных механизмов в патогенезе заболеваний пародонта. Их результаты свидетельствуют о значительных нарушениях в Т- и В-системах иммунитета. При этом на ранних стадиях воспалительного процесса в пародонте более рельефные сдвиги наблюдаются в гуморальном звене иммунной системы, выражающиеся в повышении уровня иммуноглобулинов основных классов -IgA и IgG (Рогожина Т.М., 1993). По мере прогрессирования воспалительно-деструктивных процессов в пародонте, развития генерализованного пародонтита, происходит ослабление клеточного звена иммунитета. Так, в периферической крови отмечено, коррелирующее с тяжестью заболевания, снижение относительного и абсолютного (Дерейко J1.B., 1987; Мащенко И.С., 1990; Teng Y.T. et al., 2000) содержания Т-лимфоцитов и угнетение их функциональной активности. Кроме того, отмечается дисбаланс в соотношении численности CD4 и CD8 клеток (Кобзева Ю.А., 2001; Соболева Л.А., 2004; Mathur A., Michalowicz B.S., 1997). Пролиферативный ответ лимфоцитов крови на митогены у больных, как правило, снижен (Мащенко И.С., 1990). Ярким доказательством роли ослабления иммунной системы в развитии заболеваний пародонта является распространенность последних при СПИДе, так называемый ВИЧ-ассоциированный пародонтит (Цепов

Л.М. с соавт., 2005; Максимовская Л.Н. с соавт., 2005).

Патогенные микроорганизмы зубной бляшки и пародонтального

кармана вызывают сенсебилизацию тканей пародонта. Это усиливает альтерацию тканей и может привести к образованию тканевых аутоантигенов. На них иммунная система реагирует по разному. В одних случаях развивается защитный, не нарушающий гомеостаз, иммунный ответ, сохраняющийся до тех пор, пока не нарушится функциональное состояние Т- и В лимфоцитов. В других случаях, по мере истощения Т- супрессоров в результате хронического воздействия аутоантигенов, начинается активация

иммунного ответа на антигены, что и обуславливает клиническую выраженность симптомов и « самодвижущийся» характер пародонтита (Боровский У.В. и др., 1998).

На течение воспаления в тканях пародонта существенно влияют медиаторы воспалительной реакции гистамин, серотонин, лимфокины , простагландины, лейкотриены, брадикинин, интерлейкины.( Сивовол С.И., 2001).

Действие гистамина проявляется уже через несколько секунд после действия флогогенного агента, вследствие чего (после почти мгновенной вазоконструкции) очень быстро развивается вазодилатация и появляется начальная волна возрастания проницаемости микрососудов. Действие гистамина кратковременно (Воложин А.И., 1994; Булгакова А.И., 2002; Шаповалов В.Д. и соавт., 2003; Кипиани Н.В. с соавт., 2004; Belibasakis G.N. et al., 2005; Takahashi К., Nishimura F., 2007; Wang D. et al., 2007).

Другим биогенным амином участвующим в развитии ранних проявлений воспаления, является серотонин. В очаге воспаления, в небольших концентрациях он вызывает расширение артериол, сокращение стенок венул и венозный застой.

Большую роль при воспалении играют производные арахидоновой кислоты - простагландины и лейкотриены (Кипиани Н.В. с соавт., 2004; Belibasakis G.N. et al., 2005; Takahashi К., Nishimura F., 2007).

При пародонтите повышена активность простагландина Е который стимулирует активность остеокластов, вызывает вазодилатацию и повышение проницаемости микрососудов.

Лейкотриены повышают проницаемость кровеносных сосудов и вызывают приток и активацию лейкоцитов.

Брадикинин образуется в плазме в результате расщепления кининогена калликреином. Они повышают проницаемость сосудов, обуславливает появление отечности, гиперемии, боли.

Интерлейкины - иммунорегуляторные протеины. Интерлейкин-1 стимулирует активность остеокластов, интерлейкин-2 вызывает митотическую активность Т-лимфоцитов (Цепов JIM. с соавт., 2005; Гущин A.A., 2005; Konopka Т., Zietek М., 1995; Hart Т.С. et al.).

В отечественных и зарубежных публикациях, посвященных этиологии и патогенезу пародонтита, большое внимание уделяется зубному камню (Боровский Е.В., Леонтьев В.К.1991.; Лемецкая Т.И., 1995; Mandel Y.D., Gaffar А., 1986.; Mihleman M.R, Schoder H.E.1987). Он оказывает раздражающее действие на десну, является ретенционным пунктом для накопления зубной бляшки, нарушает процесс самоочищения десневого кармана, поддерживает воспалительно деструктивные процессы в нем. По отношению к десне различают наддесневой и поддесневой зубной камень.в настоящее время доказано, что минералы и органические компоненты для образования этого камня поступают из слюны (Лемецкая Т.П., 1995; Шмагель К.В. с соавт., 2003; Цепов Л.М. с соавт., 2005).

На интенсивность отложения зубного камня влияют различные факторы: расположение зубов, состояние прикуса, интенсивность слюноотделения, состояние тканей пародонта, соблюдение гигиены полости рта, характер питания, общее состояние организма, диета и т.д.

На фоне воспалительного процесса в тканях пародонта травматическая окклюзия является дополнительным поражающим фактором. Многие авторы пологают, что сочетанное влияние зубной бляшки и травматической окклюзии более разрушительно, чем каждого из этих факторов в отдельности (Каламкаров Х.А. с соавт., 1983; Логинова Н.К., 1993; Иванов B.C., 1998; Золотарева Ю.Б., Гусева И.Е., 2001; Бородулина И.И. с соавт., 2005). В последнее время изменились взгляды на роль травматической окклюзии в развитии патологических изменений в тканях пародонта. Изложенные данные свидетельствуют о возникновении при травматической окклюзии изменений в зубно-челюстной системе, отягощающих течение патологического процесса в тканях пародонта. Пародонтит нередко

сопровождает такую патологию как глубокое резцовое перекрытие, прогенический, открытий, глубокий прикус. По данным Хоменко J1.A. и др. (1999) в возрасте 11 лет и 34% детей с глубоким прикусом определяются признаки гингивита (катарального, гипертрофического) или пародонтита. Аналогичные изменения в деснах, только чаще ( до 60% детей), возникают при скученности фронтальных зубов ограничивает их самоочищение и затрудняет чистку (Иванов B.C., 1998; Золотарева Ю.Б., Гусева И.Е., 2001).

Общеизвестно, что неправильно поставленные пломбы, нависающие края коронок, расположенные у краев десен кламмера протезов являются факторами, способствующими отложению остатков пищи и бактерий зубной бляшки (Евдокимов А.И., 1967).

При ротовом дыхании наблюдается пересушивание слизистой оболочки десен (особенно в области верхних фронтальных зубов), снижение их резистентности к инфекционным факторам, уменьшение антибактериальных свойств десневой жидкости и слюны. Кроме того, при ротовом дыхании повышается тонус круговой мыщцы рта и щечных мыщц, что усиливает их давление на пародонт зубов верхней челюсти (особенно в области клыков и премоляров) и способствует развитию деструктивных процессов в нем. В условиях недостаточной гигиены полости рта указанные факторы стимулируют развитие воспалительных заболеваний пародонта (Боровский Е.В., Леонтьев В.К.1991).

Благополучие тканей пародонта во многом зависит от ширины прикрепленной десны. Land N. и Loe Н. (1972) установили, что если ее ширина меньше 2мм, то десневая борозда подвержена воспалению.

Возникновению воспалительных изменений в пародонте способствуют общие заболевания организма, которые снижают резистентность околозубных тканей по отношению к бактериям зубной бляшки. Важнейшими из них являются: сахарный диабет, лейкемия, гипо- и авитаминозы, язвенная болезниь желудка и двенадцатиперстной кишки, дерматологические болезни, вирусные заболевания, мочекаменная болезнь и

патология почек, лекарственные поражения, стресс, генетическая предрасположенность, курение, дисфункция половых желез (Барер Г.М., Лемецкая Т.И. 1996).

Стресс оказывает угнетающее действие на имунную систему усиливает специфический инфекционно-иммунологический конфликт тканей пародонта (Безрукова А.П. 1999). Имуннодепрессия может быть вызвана увеличением концентрации глюкокортикоидных гормонов в сыворотки крови, перераспределением лимфоцитов, разобщением клеток в имунном ответе и активацией Т-супрессоров (Цепов Л.М.1998).

Таким образом, основными патологическими компонентами и звеньями хронического генерализованного пародонтита являются: над- и поддесневые назубные отложения, нарушение трофики, микроциркуляции в тканях пародонта, снижение их резистентности, хронический воспалительный процесс в тканях пародонта, пародонтальный карман. Эти патологические проявления образуют своего рода «порочный круг», поэтому для эффективного лечения хронического генерализованного пародонтита неоходимо воздействие на все патогенетические звенья.

1.2. Применение консервативных и хирургических методов лечения хронического пародонтита в зависимости от его течения.

Лечение заболеваний пародонта должно строиться на принципах индивидуального подхода к каждому пациенту с учетом данных общего и стоматологического статуса. Его целью является восстановление или сохранение функции жевания, норм эстетики, предотвращение распада зубо-челюстной системы, устранение отрицательного влияния патологического процесса в тканях пародонта на организм в целом. Идеальным результатом лечения целесообразно считать восстановление статики зубов и пародонт без явлений воспаления. Еще одна важная цель терапии пародонтита - это длительное поддерживание достигнутого результата лечения, состояние стойкой ремиссии в околозубных тканях. Этого можно достигнуть лишь в результате комплексного лечения (Иванов В.С.,1989).

В современной пародонтологии комплексное лечение пародонтита принято подразделять на три этапа:

- начальное: санирующее- консервативное и хирургическое;

- хирургическое: репаративное и регенеративное;

- поддерживающее (противорецидивное).

С учетом тематики диссертации на хирургических методах лечения пародонтита необходимо остановится более подробно.

При прогрессирующих пародонтитах после начальной терапии дополнительно необходимо проводить хирургически- корригирующее лечение.Оно показано пациентам, у которых не отмечены улучшения после начального лечения (не уменьшилась глубина зондирования пародонтальных карманов, имеются активные пародонтальные карманы), имеют место пародонтальные карманы более 6 мм, костные карманы или обнаженные фуркации корней, выявлено вялотекущее воспаление пародонта средней тяжести (Сивовол С.И., 2001.).

В результате хирургических вмешательств достигают уменьшения глубины зондирования, частичного или полного заполнения специальными препаратами костных карманов, улучшения контуров десневого края, облегчающего проведение гигиенических мероприятий.

Следует отметить, что хирургическое лечение заболеваний пардонта целесообразно, когда пациент активно сотрудничает с врачом и выполняет все гигиенические требования по уходу за полостью рта (Цепов A.M., Михеева Е.А., и др. 2010).

Арсенал способов хирургического лечения пародонтита достаточно обширен и разнообразен. Все их условно можно разделить на две группы: основные, проводимые непосредственно в тканях пародонта, и вспомогательные виды операций.

Современные классификации(Квинтэссенсия.,1998.) подразделяют хирургические вмешательства непосредственно на тканях пародонта на:

1. Резективные методы:

• апикально перемещаемый лоскут;

• гингивэктомия;

• резекция корня.

2. Репаративные методы:

• кюретаж;

• открытый кюретаж;

• лоскутные операции.

3. Регенеративные методы:

• направленная регенерация тканей с применением:

а) нерезорбирующих мембран;

б) резорбирующих мембран.

4. Оперативные вмешательства, обусловленные специальными показаниями:

• техника оперативного лечения одиночных и дистально расположенных зубов:

а) гингивэктомия;

б) клиновидное иссечение;

• мероприятия по улучшению анатомии корней:

а) создание туннелей;

б) сепарация корней.

Прежде чем излагать хирургические методы лечения заболеваний пародонта, необходимо упомянуть о разрезах для мобилизации десневой ткани и слизистой оболочки (Хельвиг Э. и др., 1999.). Различают следующие виды разрезов:

1. Горизонтальный:

• маргинальный (проходит между десневыми бороздами);

• парамаргинальный (проводят на расстоянии 1-2 мм от зуба);

2. Вертикальный:

• парамедианный;

• межзубной;

• медианный;

• треугольный.

Хирургическое лечение пародонтита направлено на удаление инфицированных тканей пародонтального кармана с целью образования длинного соединительного эпителия или соединительнотканного прикрепления к поврежденной болезнью поверхности корня (Безрукова И.В., Грудянов А.И., 2002).

Заживление после гиингивэктомии вначале происходит за счет образования кровяного сгустка поверх раны. Далее следует образование грануляционной ткани и миграция клеток эпителия со стороны краев раны для покрытия тканей, подверженных лечению (Henning, 1968). Это представляет собой заживление вторичным натяжением. В течение 2 недель рана после гингивэктомии покрывается новым соединительным эпителием из дочерних клеток, расположенных в базальном слое прилегающего эпителия полости рта (Listgarten, 1972).

Динамика заживления после лоскутной операции отличается от таковой после гингивэктомии, и заживление происходит быстрее в связи с «закрытым» состоянием раны (Wikesjo et al., 1992). Эти исходы напоминают заживление раны после любых разрезов. Образование кровяного сгустка происходит между лоскутом и подлежащей тканью. Постепенно инфильтрируясь грануляционной тканью, эпителиальные клетки «отсекают» край лоскута от поверхности зуба. В этот период характерна некоторая резорбция кости альвеолярного отростка, степень которой напрямую зависит от уровня травматичности проведенных вмешательств. После первичного заживления в этой зоне наблюдается частичное восстановление кости в результате её ремоделирования. После лоскутной хирургии наблюдается минимум соединительнотканного прикрепления к поверхности корня, а соединительный эпителий мигрирует в более апикальную зону, где поверхность корня была отполирована во время операции (Muller Н-Р.,2004).

Таким образом, особенностью заживления тканей пародонта после обычной пародонтальной хирургии является так же, как и после механической обработки корня, образование вытянутого соединительного эпителия, т.е. по сути остаточный пародонтальный карман, способный при известных условиях к рецидиву болезни.

Следует также отметить, что размер соединительного эпителия не остаётся неизменным по отношению к обработанной корневой поверхности. Так, в эксперименте на животных (Listgarten et al., 1982) через время замечено перемещение этой структуры более коронально. В процессе исследований также было документировано изменение размеров этой структуры в динамике: через 2 года после гингивоостеопластики линейный размер неороговевающего эпителия уменьшался в среднем на 0,9 мм, в то время как зона соединительнотканного прикрепления достоверно увеличивалась (Перова М., 1999).

Представление о том, что апикальная миграция эпителия, как таковая, мешает образованию полноценного соединительнотканного прикрепления, порой приводит некоторых авторов к неправильным суждениям при разработке методов лечения воспалительно-деструктивных процессов в пародонте. Это, без сомнения, важный фактор в процессе заживления ран, обусловливающий исход лечения, но он далеко не единственный в процессе регенерации пародонта. Более того, миграция эпителия очень важна для защиты других клеточных типов (фибробластов десны и периодонтальной связки, например) от контакта с корневой поверхностью для предотвращения такого состояния, как наружная резорбция корней зубов (Melcher, 1976; Karring et al., 1980; Niman et al., 1980; Niman et al., 1982).

В течение многих лет осуществлялись попытки увеличения размеров соединительнотканного прикрепления к поверхностям корней зубов в результате лечения воспалительно-деструктивных болезней пародонта. Как известно, пораженные болезнью корневые поверхности зубов контаминированы бактериями, их токсинами и характеризуются потерей

коллагена с повреждением структуры поверхности и минеральной плотности твердых тканей. Метаморфоза поверхности при патологическом процессе не поддерживает прикрепление и рост фибробластов, но способствует апикальной миграции эпителия вдоль корня. По этим причинам и осуществлялись многочисленные попытки модифицировать поверхность поврежденного корня зуба при пародонтите, делая её приемлемой для прикрепления клеток соединительной ткани.

У животных возможность клеток мезенхимы дифференцироваться в остеобласты к деминерализованному дентинному матриксу была выявлена Yeomans, Urist (1967). Многочисленные исследования с целью приведения доказательств индуктивного эффекта деминерализованной поверхности корня зуба в результате обработки лимонной кислотой, в конечном итоге, определит отсутствие выраженного её влияния на увеличение размеров соединительнотканного реприкрепления и цементогенез (Marks, Mehta, 1986; Fuentes et al., 1993). Аппликации фибронектина -гликопротеинового компонента межклеточного матрикса, также имеют ограниченную ценность по ряду биологических закономерностей (Smith et al., 1987; Pearson et al., 1988; Caffesse et al., 1985). Использование в собственных исследованиях электрохимически полученных растворов гипохлорида натрия малых концентраций в качестве детоксикатора контаминированных поверхностей (корня зуба при пародонтите и титановых искусственных опор при периимплантите) показало улучшенные свойства и гистоархитектонику тканей в процессе репаративной регенерации околозубных и околоимплантатных дефектов (Перова М. с соавт., 1992; Перова М., Козлов В., 1999).

При использовании синтетических имплантационных материалов остеопластической направленности для введения в пародонтальные карманы наблюдается инкапсулирование фиброзной тканью частиц имплантатов, если игнорируются условия (местно, в тканях) для проявления заданных остеотрофных свойств этих материалов (Перова М., 1999; Stahl, Froum, 1986).

В данном случае также наблюдается образование вытянутого соединительного эпителия прикрепления (сепаративный исход), что сопоставимо с исходами лечения пародонтита после механической обработки корня зуба или обычной хирургии пародонта.

Оценка применения в пародонтологии различных трансплантационных материалов, проведенная рядом разных авторов в последние годы, показала, что даже когда наблюдался костный рост вокруг отдельных частиц трансплантата, имелась тенденция к его фиброзной инкапсуляции (Bartold, Narayaman, 1998). Более того, морфологически верифицированный слой эпителиальных клеток на корне зуба не давал возможности соединительной ткани вновь прикрепиться к его поверхности, что также расценивалось авторами как исход репарации (Yukna, 1976; Listgarten, Rosenberg, 1979; Caton et al., 1980). Более того, использований аутотрансплантата, например, из гребешка подвздошной кости, чревато возникновением резорбции корней зубов из-за большого содержания в нем монобластов - клеток-предшественников остеокластов (Hiatt, Scharholl, 1973). Поэтому отношение подобных материалов к регенерации пародонта до сих пор дискутируется.

Таким образом, основными выводами в части изучения закономерностей заживления тканей пародонта можно считать следующие: 1) регенерация пародонта биологически возможна и должна подтверждаться только гистологически; 2) образование вытянутого (длинного) соединительного эпителия является результатом процесса заживления, который встречается после нехирургического и обычного хирургического лечения; 3) образование втянутого соединительного эпителия предотвращает резорбцию корня зуба клетками соединительной ткани десны, но также и препятствуют прикреплению соединительной ткани к поверхности корня; 4) клетки периодонтальной связки заселяют поверхность корня с большей скоростью, чем кость, что в конечном итоге профилактирует анкилоз; 5) клетки периодонтальной связки проявляют возможности к формированию соединительнотканного прикрепления к поверхности корня, в то время как

клетки соединительной ткани десны и кости не имеют отношения к этому процессу; 6) новое прикрепление может сформироваться на поверхности корня зуба, когда созданы оптимальные условия для взаимодействия определенных репопуляций раневой поверхности с клетками, обладающими возможностями (нормировать новый цемент, периодонтальную связку и кость альвеолярного отростка).

Исходя из вышеизложенного видно, что метод направленной регенерации тканей (с использованием мембранной техники) наиболее отвечает требованиям сегодняшнего дня. Пока в литературе встречаются работы о действенности этого метода (Перова М., 1996; Перова М., Козлов В., 1999г; Machtei et al., 1996; Sato, 2000). На основании опубликованных в печати данных отмечается позитивный сдвиг в уровне зубодесневого прикрепления, хотя цифровые значения этого параметра сильно варьируют у разных авторов (Tonetti et al., 1993; Machtei et al., 1994; Mellonig et al., 1994). Отмечена прямая зависимость эффективности направленной регенерации тканей от типа пародонтапьного дефекта. Так, наиболее прогнозируемый результат лечения достигается в трехстеночных и фуркационных (II степени) дефектах(Дмитриева JI.A., 1998), тогда как одностеночные пародонтальные (костные) и фуркационные дефекты III степени демонстрируют менее оптимистичные результаты (Барер Г.М. с соавт., 1998; Перова М., 1999; Becker & Becker, 1993; Machtei et al., 1995). Интересны данные о перспективах созревания образованной под мембраной грануляционной ткани: эта ткань может созреть в кость, хотя это встречается реже, чем другие различные ответы. Исследования показывают, что преобладающим процессом заживления является образование соединительнотканного прикрепления к поверхности корня зуба с минимальной способностью к новому формированию цемента и кости в зоне пародонтапьного дефекта (Flores-de-Jacoby et al., 1994; Bartold, Marayanan, 1998).

Как известно, различные фазы процесса заживления и активность клеток, связанная с заживлением, регулируется полипептидами, что вполне

обосновывает стремления ученых применить для регенерации пародонта возможности факторов роста (Caffesse, Quinones, 1993; Terranova, 1993; Giannobile, 1996 и др.). Клинические испытания были предварены многолетними экспериментами на животных. Вначале изучались возможности использования сочетаний различных факторов роста для восстановления костных структур пародонта: было отмечено значительное отложение цемента и кости на поверхности корней обработанных зубов (Garrett, 1996; Lyhch et al., 1991).

К настоящему времени уже частично определено потенциальное участие факторов роста в регенерации пародонта. Так, функциональные свойства этих субстанций выявлены для кислого и основного факторов роста фибробластов и тромбоцитарного фактора роста, для митогенной способности фибробластов - те же 3 фактора плюс инсулинозависимый и эпидермальные факторы роста, для роста новых сосудов (неоваскуляризации) - факторы роста фибробластов и тромбоцитов, трансформирующий фактор роста В, эпидермальные факторы роста, в стимуляции остеобластов и синтезе матрикса участвуют тромбоцитарные факторы роста, факторы роста фибробластов, инсулинозависимые факторы роста и трансформирующий фактор роста В, для стимуляции роста эпителия -только эпидермальные факторы роста и факторы роста фибробластов (Caffesse, Quinones, 1993; Terranova, 1993; Giannobile, 1996). Клинические пробы в отношении регенерации пародонта были проведены при участии факторов роста фибробластов, тромбоцитарных и инсулиноподобных факторов роста, а также морфогенетических белков кости, исследованных более детально на человеке. Так, в ранних работах Browers с соавт. (1991) не достиг стимулирующего эффекта остеогенина (костного морфогенетического белка-3) на заживление пародонтальных дефектов. Исследования Ripamonti с соавт. (1994) костного морфогенетического белка-2 документировали значительный прирост кости альвеолярного отростка в фуркационных дефектах у обезьян. Более поздние научные данные Sigurdssonc соавт.

(1995,1996) подтвердили выраженное образование кости и цемента в пародентальных дефектах у собак при использовании его в контролируемых исследованиях в гидрогеле или с барьерными мембранами. Экспериментальные данные Wiksejo с соавт. (1999) показали высокий процент сформированной кости альвеолярного отростка и цемента (до 95%), оцененного по высоте пародонтального дефекта в сравнении с контролем - до 43%. Дополнительно к этому, минимальный уровень анкилозирования в зоне дефекта и корневой резорбции позволяют авторам заявлять о значительных возможностях рекомбинантного морфогенетического белка-2 для стимуляции регенерации пародонта. Однако, необходимы дальнейшие исследования по выяснению специфики необходимых для регенерации пародонта факторов роста и самих различных форм (исходов) репаративной регенерации, а также уровня отдаленного прогноза использования с лечебной целью этих субстанций.

Таким образом, успех лечения пародонтита существенно зависит от понимания биологических особенностей репаративной регенерации. Приведенный обзор литературы по данному вопросу демонстрирует, что возможности восстановления структурной биологии пораженного пародонта зависят от вида примененного лечения.

Наиболее частый исход репарации ткани - образование длинного (вытянутого по сравнению с нормой) соединительного эпителия, который образуется и прикрепляется к зубам после проведенного лечения, демонстрирует повышенную чувствительность пародонта к поломке в ближайшем будущем и незамедлительному прогрессированию воспалительной деструкции (Karring et al, 1980; Numan et al, 1980).

Регенерационное направление научных изысканий, непременно, должно развиваться, а успех его должен быть подтвержден прежде всего морфологическими методами исследования (Кузьмина Д.А., Пихур О.Л., Новикова В.П., 2011).

Несмотря на значительный диапазон лечебных воздействий

используемых при хронических воспалительных заболеваниях периодонта далеко не всегда удается добиться адекватной регенерации периодонтальной ткани в исходе патологического процесса. Репаративная регенерация костной ткани - восстановления структуры пространственной ориентации клеточных элементов, связей между ними, взаимодействующих в целостной системе костной ткани после повреждающего воздействия эндо - , экзогенных факторов, -является процессом качественно однотипным с физиологической репарацией (Karring et al, 1980; Numan et al, 1982). Последняя направлена на восстановление, обновление структурных элементов, компенсирования функций, уменьшающихся за счет ставших неэффективными клеток. Именно с позиции современных представлений о природе нарушения динамических процессов физиологической репарации и путем ее нормализации и надо подходить к постановке проблемы замещения костной ткани при ее лечении (Модина Т.Н., Маклаков И.С., 2011).

Основным условием восстановления тканей пародонта является сохранение на поверхности корней жизнеспособных клеток периодонтальной связки. In vitro установлено, что клетки нового прикрепления к корневым поверхностям зубов, обнаженных в ходе экспериментального формирования пародонтального кармана, образуются из клеток периодонтальной связки, располагающихся по краям раны (Karring Т. et al., 1985).

Общеизвестно, что основным механизмом заживления поверхностных повреждений является покрытие раневой поверхности эпителием. Это относится и к ранам, вызванным хирургическим вмешательством на пародонте. Обычно при наличии глубоких пародонтальных карманов происходит восстановление прикрепления из эпителия. Различают: вторичное прикрепление, первичное прикрепление и восстановительное заживление (Хельвиг Э. и др., 1999).

Термин «первичное прикрепление» подразумевает единство тканей пародонта в результате жизнедеятельности клеток периферических участков пораженной ткани. Образование соединительного эпителия, достигающего

дна пародонтального кармана при участии неповрежденных базальных клеток называют эпителиальным первичным прикреплением.

«Вторичное прикрепление» - объединение тканей, отделенных вследствие травматических воздействий или оперативного вмешательства. Вторичное прикрепление пародонта возможно лишь в области верхушки корня с неинфицированной пародонтальной связкой. Вторичное прикрепление эпителия не наблюдается (Хельвиг Э. и др., 1999).

Восстановительное заживление - это восстановление разрушенных участков ткани путем замены новой тканью. При заживлении раны или восстановлении костного дефекта происходят процессы замещения или регенерации (Иванов В.С.,1998).

Собственно трансплантация это пересадка органа (его части) или ткани в другой организм. Применительно к пародонтологии трансплантация -пересадка жизнеспособной костной ткани, слизистой оболочки.

Имплантацией называется вживление в организм нежизнеспособной ткани или материала.

Различают следующие виды трансплантации (Хельвиг Э. и др., 1999.): аутогенную (пересадка тканей из разных участков одного организма);

• изогенную (пересадка тканей от одного близнеца к другому);

• аллогенную (пересадка тканей между представителями одного вида);

• ксеногенную (пересадка тканей от животного к человеку).

Пересадка чужого синтетического материала называется аллопластикой.

В пародонтологии трансплантаты и имплантаты применяют преимущественно для заполнения двух- или трехстенных костных карманов. Первая работа по применению трансплантатов при лечении пародонтита была опубликована 8тез1:1 в 1941 году. Автор трансплантировал небольшие костные фрагменты в межзубные промежутки альвеолярного отростка.

Трансплантаты брали из большой берцовой кости здорового человека, подвергшегося костной операции.

В течение длительного времени не было сообщений, подтверждающих результаты Sinesti. Лишь в 1955 г. Cross описал подобную операцию, которая заключалась в образовании лоскута слизистой оболочки и поднятии его вместе с периостом, удалении остатков грануляционной ткани из кармана и введении мелких костных стружек с целью заполнения щели между альвеолярным отростком и зубом, укладывании лоскута, наложении швов (Доминик К., 1967). В качестве трансплантатов описаны бычья кость, гетерогенная деминерализованная лиофилизированная кость и др. В настоящее время в качестве трансплантата широко используется аллогенный или ксеногенный коллаген, аутогенные костные трансплантаты из подбородка, ретромолярной области.

Примером ксеногенного материала является препарат «Bio-oss», аллогенного - «Allo-Gro», который изготавливается на основе деминерализованной лиофилизированной кости. Материал «Allo-Gro» обладает одновременно остеоиндуктивными свойствами (Clegeau L. 1996). Заживление костных ран можно стимулировать путем имплантации аллопластических материалов. Фирма «Интермедапатит» производит препарат «Коллапан» в виде гранул, пластин, которые содержат гидроксиапатит, коллаген и антибиотик (Никитин A.A. и др. 2001).

Широко используются для заполнения костных карманов такие синтетические материалы как биоактивное стекло, сульфат кальция . Биостекло прочно фиксируется к тканям, обладает гемостатическим действием и способностью врастания в кость без фиброзной инкапсуляции (Nelson S.R., 1993).

Таким образом, применяемые сегодня методы хирургического лечения не позволяют обеспечить полноценную регенерацию тканей пародонта, и

требуют дальнейшего усовершенствования. В том числе, отсутствуют показания к применению тех или иных остеопластических материалов.

1.3. Современные гидроксиапатитсодержащие костнопластические материалы, используемые при хирургическом лечении хронического пародонтита на этапах санации и восстановления.

Развитие хирургических методов лечения заболеваний пародонта связано с устранением очагов воспаления пародонтальных карманов, приостановлением деструкции костной ткани и в конечном итоге, обеспечении стабилизации состояния поддерживающих тканей пародонта (ГрудяновА.И., 1998).

Для целей восстановления тканей пародонта, и для репарации костных дефектов, в последние 40 лет прошлого века, были начаты разработки исскуственных и биологических материалов, для применения их при восстановительных операциях на пародонте (Кге]с1 С., 1987). По своему происхождению все материалы, для костной пластики, можно разделить на: 1 ).Искуственные 2).Биологические 3 ).Композиционные

Искусственный гидроксипатит по химическому составу идентичен основной минеральной составляющей костной ткани - биологическому ГАП (ГрудяновА.И. 1997)

Этому соединению принадлежит основная роль в минерализации костной ткани. Кристаллы гидроксиапатита откладываются вдоль фибрилл коллагена из перенасыщенной ионами кальция и фосфата межклеточной жидкости (Кге]с1 С., 1987). Параллельный механизм менерализации органического матрикса кости связан с секрецией остеобластами особых матричных пузырьков, содержащих фосфат кальция и щелочную фосфатазу в высокой концентрации. Щелочная фосфатаза отщепляет от органических веществ ионы фосфата, которые участвуют в образовании кристаллов гидроксиапатита. Очаги

минерализации, увеличиваясь в размерах и сливаясь друг с другом, превращают новообразованный остеоид в зрелый костной матрикс. (Ревелл П.А., 1993.; Рабухина H.A., Грудянов А.И.,и др., 2002., Nelson S.R.,

1993).

Остеопластические материалы на основе искусственного гидроксиаппатита отличаются своими физико-химическими и биологическими характеристиками в зависимости от способов получения, состава примесей, размеров гранул, пор и по некоторым другим признакам. Материалы данной группы можно разделить (Григорьян A.C., Паникаровский В.В, Хамраев Т.К., 1992.; Kenney Е.В., Lecovic V., Carranza F.A.,1988.; Juliano R.L., Haskill S.,1993).

•Высокотемпературную (нерезорбируемую) керамику -Порошки, гранулы, блоки (Гидроксиапол)

•Неотожженный (резорбируемый) гидроксиапатит - мелко и крупнодисперсные порошки (Остим- 100).

С одной стороны, данные материалы можно отнести к остеокондукторам, т.е. веществам, способствующим замещению объема и поддержанию определенной формы при различных дефектах костной ткани. С другой стороны они способны стимулировать остеогенез. Частицы гидроксиапатита сорбируют на своей поверхности костной морфогенетический белок, играющий значительную, если решающую роль при запуске и регуляции процессов костной регенерации ( Безруков В.М., Григорьян A.C., 1996.; Mehlisch D.R., Taylor T.D. et al., 1987).

Созданные в России материалы на основе гидроксиапатита (Гидроксиапол) ( Полистом), Остим - 100, ( Интермедаппатит) показали свою высокую эффективность при хирургических методах лечения пародонтита ( Леонтьев В.К., Воложин А.И., Курдюмов С., 1985.; Максимовский Ю.М., Чиркова Т.Д., Воложин А.И.,1993.; Панкратов A.C.,

1994). Зарубежными производителями также выпускается ряд материалов на основе гидроксиапатита -Calcife ( Calcitec Inc USA) , Durapatite ( Cjjk

Waite Inc.) Orthomatrix ( Life Core USA) (Jarcho M.,1981.; Katagiri Т., Yamaguchi A., et al,1990.; WozneyJ.M.,1995).

Кроме гидроксиапатита широкое распространение из этой группы получили материалы на основе трикальцийфосфата. Скорость биодеградации трикальцийфосфата значительное выше, чем у гидроксиапатита, поэтому применение материалов на основе трикальцийфосфата наиболее эффективно в тех случаях, когда нет необходимости в его длительном присутствии ( Takeuchi Y., Nakayama К., Mansumoto Т , 1996.; Damsky С.Н., 1999).

Попытки получить препарат с оптимальными для регенерации костной ткани свойствами, привели к созданию композиционных материалов. В состав бифазной керамики входит и гидроксиапатит, и трикальцийфосфат. Реваскуляризация таких имплантатов протекает активнее за счет быстрой резорбции трикальцийфосфата и формирования в имплантате полостей (Плотников H.A., 1967; Cheung Н, Haak М.1989).

Большое количество материалов создано на основе коллагена и синтетического гидроксиапатита ( Tatsuo S., Kohsuke О., 1993) Biumenthal N. использовал комплекс кальций - фосфатной керамики с коллагеном при проведении остеопластики и отмечал через 6 месяцев уменьшение рецессии десны (Николаев A.B., Шехтер А.Б.,1975). При

микроскопическом исследовании автор описал интеграцию

гидроксиапатита в структуры костного репарата с постепенным полным замещением его частиц костным веществом. На основании результатов экспериментального исследования Ибрагимов Т.И. (1993) рекомендует заполнять костные дефекты смесью пористого гидроксиапатита и коллагена ( в соотношении 9:1). Сабанцева Е.Г. (1993) успешно использовала композицию ГА и коллагена при пластике двух- и трехстеночных костных дефектов у пациентов с пародонтитом средней и тяжелой степени.

В России аналогичные композиционные материалы были разработаны и внедрены фирмами « Интермедапатит» и «Полистом» («Колапол», «Гапкол», «Коллапан»). Материалы этой группы с успехом применяются для заполнения постэкстрационных дефектов и костных полостей после удаления радикулярных кист( Никитин A.A., Казанцева И.А., 2001). а так же для пластики альвеолярного отростка. Клиническая эффективность применения данных материалов в пародонтологии убедительно доказана результатами многочисленных исследований ( Абоянц Р.К., и др. 1996; Иванов С.Ю., Ломакин М.В., 1999.; Иванов С.Ю., Кузнецов Р.К., 2001. и др).В настоящее время более десяти известных фирм выпускают материалы на основе ГАП (порошки, спеченные гранулы, керамические блоки, композиты с полимерами).

Установлено, что кристаллы искусственного ГАП в биологической системе подвергаются метаболизму клетками организма, которые разлагают их до составляющих - ионов кальция и фосфора. Эти ионы в дальнейшем входят в структуру регенерируемой костной ткани (Грудянов А.И.,1997.; Иорданишвили А.К. 2000).

Растворимость искусственного ГАП в биологических средах определяется особенностями его кристаллического строения и в значительной мере зависит от способа его получения. Вследствие этого ГАП, выпускаемых, различными фирмами, существенно отличается по свойствам и вызывает различную реакцию организма.

Исследования показали, что коллапан активно стимулирует процессы репаративной регенерации поврежденных тканей, обладает ярко выраженными остеогенными и противовоспалительными свойствами, способствует восстановлению костной структуры, замещается костной тканью без образования фибриозной прослойки (Абоянц Р.К., и др. 1996; Иванов С.Ю., Ломакин М.В., 1999.; Иванов С.Ю., Кузнецов Р.К., 2001) и др.

Эффективность действия препарата обусловлена его составом, включающим особо чистый гидроксипатит, связанный с коллагеном

специальной обработки и антибиотиком. При этом содержащийся в составе коллапана антибиотик равномерно выделяется до 20 суток (Никитин А.А. и др. 2001).

Нужно помнить о необходимости изоляции костной ткани мукопериостальным лоскутом. Однако, закрытие костного дефекта, сопровождающегося потерей вестибулярной компактной пластинки, не всегда возможно, особенно когда речь идет о костных карманах и нарушениях фуркаций в области жевательных зубов. В отдельных случаях, когда потеря вестибулярной кости достигает 80%, а зуб незначительно подвижен и сохранен зубной ряд, то вопрос регенерации становится очень актуальным.

В связи с тем, что при хирургическом лечении заболеваний пародонта требуется применение костнопластических материалов для восстановления утраченных структур, нами была отобрана группа гидроксиапатитсодержащих материалов (в том числе, с коллагеном) искусственного и животного происхождения в виде пасты, гранул неправильной формы, сферических гранул и структурированной крошки.

Современные взгляд на этиологию и патогенез заболеваний пародонта позволяет по-новому сформулировать подход к лечению хронического пародонтита на основе этапности проведения консервативных противовоспалительных процедур, а также хирургических мероприятий санирующего и восстановительного характера, исходом которых должна стать стойкая ремиссия и репаративная регенерация тканей пародонта. Этому посвящена настоящая диссертационная работа.

Заключение диссертации по теме «Стоматология», Бисултанов, Хизар Усманович

ВЫВОДЫ

1) На основании клинических исследований и индексной оценки состояния тканей пародонта показана возможность использования отечественных костнопластических материалов «Остим-100» и «Остеопласт-К» при проведении лоскутных операций у больных пародонтитом.

2) Микробный - пейзаж после проведения лоскутных операций характеризуется снижением агрессивных видов бактерий. Снижение и, в некоторых случаях, полное исчезновение нежелательной агрессивной микрофлоры полости рта способствует оптимизации процесса заживления послеоперационной раны. Целесообразно применение остеопластика «Остим - 100» при наличии в равном количестве микроорганизмов А.ас1тотусе1етсотткап8 и РогрЬуготопаз gingivalis, а препарата «Остеопласт-К» - при преобладании А.ас^пошус^етсошшкапз.

3) Данные цитологических исследований больных пародонтитом в послеоперационном периоде достоверно не отличались и характеризовались увеличением числа нейтрофилов с явлениями фагоцитоза, числа сохраненных лейкоцитов, моноцитов и лимфоцитов, эпителиоцитов, а также уменьшением числа эпителиоцитов агрегированных в пластах, числа эпителиоцитов с признаками дистрофии и деструкции. При использовании материала «Остим - 100» нормализация данных показателей на 10 сутки была менее значимой, чем в подгруппе с «Остеопласт-К» и группе контроля.

4) Результаты анализа цитокинового профиля больных, которым проводилось хирургическое лечение с использованием различных остеопластических материалов свидетельствуют о более быстрой активации ТЬ2-пути иммунного ответа в тканях пародонта после операции с использованием материала «Остеопласт-К», идентичной группе контроля. Однако уже через месяц после операции отличий цитокинового профиля в группах пациентов, которым проводилось хирургическое лечение с использованием остеопластических материалов «Вю-озб», «Остим-100» и «Остеопласт-К» не отмечено.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. У больных пародонтитом при проведении лоскутных операций для заполнения дефектов костной ткани возможно использование отечественных остеопластических материалов.

2. Выбор костнопластических материалов должен осуществляться на основе микробного пейзажа тканей пародонта: «Остим - 100» при наличии в равном количестве микроорганизмов А.ас1:тотусе1егпсотткап8 и РогрЬуготопаз а «Остеопласт-К» - при преобладании А.асйпотусе1етсотткап8.

3. Включение в обследование больных с пародонтитом комплекса диагностических мероприятий, включающего изучение микробного пейзажа, цитологического исследования и цитокинового профиля дает возможность обоснованного выбора остеопластического материала для операции и оценки эффективности хирургического лечения пародонтита в динамике.

Ill

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Бисултанов, Хизар Усманович, 2013 год

Список литературы

1. Авдеева М.Г., Шубин М.Г. Патогенетические механизмы инициации синдрома системного воспалительного ответа. / Клиническая и лабораторная диагностика 2003.-С.3 -10.

2. Абакумов Е.А. Значение рентгенологического исследования в дифференциальной диагностике пародонтопатий / Материалы 5 областной конференции стоматологов по проблеме пародонтопатии.- Калинин.-1972,-С.-23-25.

3. Абоянц Р.К., Истратов Л.П., Шехтер А.Б., Гапкол-новый остеопластический материал / Стоматология.-1996. -Т. 75., №5- С.-23-25.

4. Бажанов H.H., Капник В.П. Применение каллогена в челюстно-лицевой хирургии./ Вопросы стоматологии. - Алма-Ата. - 1980. -Вып.2. -С.151-153.

5. Балин И.Н. Практическая пародонтология / В.Н. Балин, A.M. Ковалевский, А.К. Иорданишвили - СПб : Питер Пресс., 1995.С.-35.

6. Барер Г.М. Лемецская Т.Н. Болезни пародонта. Клиника, диагностика и лечение М.- 1996.-85 с.

7. Барер, Г.М. Заболевания пародонта: проблемы и поиски решения / Г.М. Барер // Юбилейный сборник работ, посвященный 60-летию кафедр госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии и госпитальной терапевтической стоматологии. ММСИ. 4.2.- М., 1998.-С. 118122.

8. Безрукова А.П. Хирургическое лечение заболеваний пародонта . М.: Медицина, 1987.- С. 160.

9. Безрукова, А.П. Пародонтология / А.П. Безрукова. - М: ЗАО Стоматологический научный центр», 1999.-336-337с.

10. Безрукова И.В. Клиника, диагностика, и лечение быстропрогрессирующего пародонтита. Новое в стоматологии.-2001. - №5-С.65-69.

11. Безрукова, И.В. Агрессивные формы пародонтита /

И.В.Безрукова, А.И. Грудянов. - М.: МИА, 2002. - 127 с.

12. Белоус A.M. Механизмы регенерации кости. М.: Мед. 1972. -247с.

13. Белоусов, H.H. Время проведения и очередность этапов комплексного лечения воспалительных заболеваний пародонта. Пародонтология - 2007. - №3(44).-C.3-6.

14. Беляева,О.В. Влияние комплексной терапии на показатели местного иммунитета больных пародонтитом. Цитокины и воспаление - 2002.-Т. 1.-№4.С.34-37.

15. Богомолов Д. ПВ., Шехонин Б.В. Изменение строения коллагеновых волокон при хроническом воспалении в периодонте // Стоматология. - №1 (77).-С. 8-11

16. Боровский Е.В., Леонтьев В.К. Биология полости рта - М.: Медицина,-1991, -С.304.

17. Боровский Е.В., Иванов B.C., Максимовский Ю.М. и др. Терапевтическая стоматология. - М., 2001. 736.

18. Боровский Е.В., Леонтьев Е.К. Биология полости рта. М.: Медицинская книга, 2001. - 304с.

19. Бостанджян Т.М.^ Любимов В.В. Иммунокоррегирующая терапия при воспалительных заболеваниях пародонта // Российский стоматологический журнал. 2004. - №1. — С. 37-39.

20. Буланников A.C. Заболевания пародонта, клиника, диагностика и лечение // Медицинская помощь. 2005. - №4. - С. 21-24..

21. Бухарин О.В., Усвяцов Б.Я., Дорошина Н.Б., Кушкинбаева Д.Р., Хлопко Ю.А., Механизмы транслакации бактерий при генерализованном хроническом пародонтите.//Стоматология. №4.2011.-С.16-18.

22. Вавилова Т.П., Ушаков Р.В., Павлов С.А. Исследование реакции клеток костной ткани челюстей на имплантацию остеозамещающего материала «Остеоматрикс».//Пародонтология.№1.2011 .-С.31-35.

23. Волчкова JI.В. Минеральный компонент и микроструктура кости нижней челюсти при пародонтозе. Автореф. дис.... канд. мед. наук.-Москва, 1978.-28С.

24. Григорьян A.C., Грудянов А.И., Рабухина H.A., Болезни пародонта.-М.: МИА, 2004.-320с.

25. Григорьян A.C. Грудянов Ключевые звенья патогенеза. Заболеваний пародонта в свете данных цитоморфометрического метода исследований // Стоматологияю -2001. -№1. - С.5-8.

26. Грудянов Б.И. Пародонтология: избранные лекции. М: ОАО «Стоматология» 1997.

27. Грудянов, А.И. Пародонтология. - Современное состояние вопроса и направления научных разработок / А.И. Грудянов, Л.А. Дмитриева, Ю.М. Максимовский . Стоматология. - 1999. - Т. 78. - №1.-С.31-33.

28. Грудянов, А.И. Оценка эффективности локального применения препарата «Метрогил-дента» при воспалительных поражениях пародонта / А.И. Грудянов, H.A. Дмитриева, В.В Овчинникова. Пародонтология.-2002.-№6-С.20-23.

29. Грудянов, А.И. Комбинированное лечение воспалительных заболеваний пародонта циклофероном и метронидазолом / А.И. Грудянов, Т.А. Барсегян, Г.Д. Чкония // Российский стоматололгический журнал. -2006.-№6. - С. 20-23.

30. Грудянов, А.И. Изучение клинической эффективности лечебно-профилактических средств линии «Асепта» при лечении воспалительных -заболеваний пародонта / А.И. Грудянов, И.Ю. Александровская, В.Ю. Корзунина // Пародонтология. - 2008. - №3(48). - С. 55-57.

31. Данилевский Н.Ф., Колесова H.A. Особенности метаболизма и структуры околозубных тканей. Стоматолгия.-1975.

32. Данилевский Н.Ф., Магид, Е.А. Мухин, H.A., Миликевич В.Ю. Заболевания пародонта. Атлас. Москва, Медицина», 1993.-С.-320.

33. Доминик К. Пародонтопатии. Варшава , 1967. С.-377.

34. Дурново Е.А., Беспалова H.A., Воробьева A.B. Клиническая оценка влияния «Перфторана» в послеоперационном периоде на характер заживления тканей пародонта.//Пародонтология. №1.2010.-С.61-64. 33. Еловикова Т.М. Арифметика пародонтологии. М./МЕД прес-информ /-2006. .-С. 14-16.

35. Еременко, A.B. Комплексное лечение пародонтита легкой и средней степени тяжести лекарственными композициями на основе пористой гидроксиапатитной керамики: Автореф. дис. ... канд. мед. наук - Волгоград, 2007.-27-28с.

36. Ерохин А.И., Кузин A.B. Хирургическое лечение хронического пародонтита, протекающего в условиях тонкого биотипа пародонта. // Пародонтология.№3.2011.-С.57-62.

37. Иванов, B.C. Заболевания пародонта . 4-е изд. Перераб. И доп.-М.,/Мед. Информ. Агенство/.- 2001.-С.320.

38. Иванова, E.H. Зубные отложения: учебное пособие.- Ростов н\д: Феникс, 2007.-С.93.

39. Иванюшко, Т.П., Баженов, H.H. Тер-Асатуров и др. Иммунные механизмы патогенеза пародонтита. Наука - практике. М.-1998.-С.103.

40. Иванов И.С. Заболевания пародонта. - М., 1989. - С. 272.

41. Иорданишвили А.К., Тихонов A.B., Арьев A.JL, Солдатов СВ., «Возростная» эпидемиология заболеваний пародонта./Шародонтология. №1.2010.-С.25-28.

42. Канканян А.П., Леонтьев В.К. Болезни пародонта.-Ереван, 1998.-С.103.

43. Квинтэссенция. // Спецвыпуск по пародонтологии. - М.,1998.-С.72.

44. Кирсанов, А.И. Подходы к лечению генерализованного пародонтита как симптоматического проявления патологии внутренних органов / А.И. Кирсанов, А.И Горбачева // Ученные записки, СПб. - 2000.-Т.№2. - С. 18-26.

45. Киселев В.А. К патогенезу и классификации пародонтоза.// Стоматология.- 1973. - т.53. - №5. - С. 71 - 73.

46. Кузьмина Э.М Профилактика стоматологических заболеваний. Учебное пособие.М. -2001 г.

47. Кузьмина Д.А., Пихур O.JL, Новикова В,П., Костный метаболизм и минеральный состав твердых тканей зубов с заболеваниями тканей пародонта.//Пародонтология.№4(61 ).2011 .-С 11 -15.

48. Курякина Н.В., Кутепова Т.Ф. Заболевание пародонта. М.: Мед. Книга, Н. Новгород: Изд. НГМА, 2000.-С.56-61.

49. Кускова В.Ф., Никитина Т.В., Земская Е.А. и др. Иммунологические показатели при пародонтозе и значение их для клиники. // В сб.: Экспериментальная и клиническая стоматология. - М., 1973.-Т.4.- С. 102 -107.

50. Левин М.Я. Значение аутоиммунных процессов в патогенезе воспалительных заболеваний пародонта // Пародонтология. - 1996. - № 1 (1). -С. 19-26.

51. Левицский А.П., Мизина И.К. Зубной налет. - К.: Здоровье, 1987. -

80с.

52. Лемецская Т.И. Иммунноморфологическая характеристика тканей десны при заболеваний пародонта. // Стоматология. - 1980. -т.59. - №4. - С. 4 -5.

53. Лемецкая, Т.И. Влияние сопутствующей соматической патологии при заболеваниях пародонта / Нейростоматология - 1997. - №2. - С.26 - 28.

54. Лемецкая Т.И. Этиология, патогенез, классификация заболеваний пародонта // Стоматология. - 1998.

55.Лепилин, A.B. Сочетанные заболевания полости рта и органов пищеварения: клинические, морфологические и иммуноморфологические аспекты / A.B. Лепилин, Н.В. Булкина, М.А. Осадчук. - Саратов: Изд-во СГМУ, 2005. - 127 с.

56. Лосев Ф.Ф. О методе направленной тканевой регенерации // Пародонтология. - 1998.№2.

57. Лукавенко A.A. Фотодинамическая терапия в пародонтологической практике.//Пародонтология.№2.2011 .-С.49-52.

58. Максимовский Ю.М., • Истранов Л.П., Чирикова Т.Д. Коллагенсодержащие препараты в лечении заболеваний пародонта // Клиническая стоматология. - 1998. № 4.

59. Максимовский Ю.М., Максимовская Л.Н., Орехова Л.Ю. Терапевтическая стоматология /Под. ред. Максимовского Ю.М. Москва, «Медицина», 2002 г.-с. 640.

60. Международная классификация стоматологических болезней на основе МКБ-10 3-е изд. - Женеве, 1997.- с.248.

61. Мирзаева Ф.З., Агзамова Л.Р. Хирургическое лечение хронического генерализованного пародонтита с применением комбинированного трансплантата и комплексная оценка ближайщих и отдаленных результатов.//Пародонтология.№3.2010.-С.44-49.

62. Митронин A.B., Вавилова Т.П. Жилкина O.E., Островская И.Г., Оценка эффективности лечения хронического паодонтита с применением антимикробных и антиоксидантных средств.//Пародонтология.№4.2011.-С.52-56.

63. Михалева Л.М., Шаповалов В.Д., Бархина Т.Г., Хронический пародонтит (клиническая морфология и иммунология). - М.Триада-фарм.-2004.С.-33-49.

64. Модина Т.Н., Маклаков И.С., Применение синтетического гидрооксиапатита при закрытии костных дефектов в амбулаторной хирургии. Экспериментальное и клиническое исследование.//Пародонтология .№4 .2011.-С47-51.

65. Мюллер Х-П. Пародонтология . Львов. - 2004 г. - «ГалДент». - С.

66. Никитина Т.В. Пародонтоз. - М.: Медицина, 1982. - С .158., С.256.

67. Никитина Т.В., Грудянов А.И. Комплексное обследование и лечение больных с заболеваниями пародонта // Методические рекомендации. -М.,1982. - С.-32.

68. Николаев A.B. , Шехтер А.Б. Коллаген и регенерация (основные механизмы лечебного действия препаратов коллагена) // Экспериментально - клинические аспекты применения биологических полимеров в медицине .М., 1981.- С.11-13.

69. Николаев А.И., Цепов JI.M. Практическая терапевтическая стоматология ММПИ 2003. - с.486 - 542.

70. Новик И.В. Пародонтоз. - Киев, Здоровье, 1964 г.С.83-87.

71. Новое в стоматологии / Глав.Ред. Вольвач С.И. М, 1999 -2002г.

72. Орехова Л.Ю., Бубнова Л.Н., Глазанова Т.В., Розанов H.H. Роль изменений в системе иммунитета при заболеваниях тканей пародонта -Пародонтология.-1999.№ 1.

73. Омаров О.Г. и др. // Стоматология. - 1988. -т.67, № 1.-е. 19-21.

74. Орехова Л.Ю. Аутоиммунные процессы при воспалительных заболеваниях пародонта/ Л.Ю. Орехова, М.Я. Левин, В.И. Калинин // Новое в стоматологии - 1996. №3. - С. 17-20.

75. Орехова Л.Ю., Осипова М.В. Роль врача-стоматолога в диагностике общесоматической патологии. //Пародонтология.№4. 2010.-С.20-24.

76. Орехова Л.Ю. Иммунологические механизмы в патогенезе воспалительных заболеваний пародонта: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Л.Ю. Орехова. - СПб, 1997. - 34с.

77. Островский А. Остеопластические материалы в современной пародонтологии и имплантологии / Новое в стоматологии. - 1999. -№6.- С.-39-52.

78. Паникоровский В.В., Григорьян A.C. Материалы к созданию современной концепции патогенеза заболеваний пародонта (теоретические аспекты).// В кН.: Труды VI Всесоюзного съезда стоматологов. - М., 1976. -С. 26-32.

79. Пародонтит / Под ред. Л.А. Дмитриевой. - М.: МЕДпресс-информ, 2007.-504 с.

80. Пахомов, Г.Н. О прошлом, настоящем и будущем стоматологии / Г.Н. Пахомов // Новое в стоматологии. - 2002. -№ 1. - С. 5-8.

81. Перова М.Д., Лопунова Ж.К., Банченко Г.В., Петросян Э.А. Клинико-морфологическая оценка эффективности гипохлорита натрия в комплексной терапии пародонтита // Стоматология.М., 1990. №6, с. 23-26.

82. Перова М.Д. с соавт. «Способ лечения пародонтита». Авт. свид. № 1821198. Зарегистрировано в Гос. Реестре изобр. СССР 12.10. 1992 г.

83. Перова М.Д. Клиническое обоснование рабочей модели оказания помощи при воспалительно-деструктивном процессе в пародонте. Часть 1 //Клиническая имплантология и стоматология. С-Пб., 1998а№3 (6), с.23-31.

84. Перова М.Д. Исходы хирургического лечения пародонтита с применением остеозамещающих имплантационных материалов //Новое в стоматологии. М., 1999а. №4 (74), спец. Выпуск «Лечение заболеваний пародонта», с. 34-43.

85. Перова М.Д., Козлов В.А. Сравнительная эффективность остеотропных материалов в дентальной имплантологии // Клиническая имплантология и стоматология. С-Пб., 2000. № 1-2 (11-12), с. 24-30.

86. Перова М.Д. Реабилитация тканей дентоальвеолярной области. Клинико-теоретические исследования в современной пародонтологии и имплантологии / Новое в стоматологии, М., 20016, №3 (93). 96 с.

87. Перова М.Д., Коригодский А.Р. Отдаленные результаты регенеративного лечения пародонтита с применением мембранного барьера из полипропилена с биосовместимым покрытием. Клиническая имплантология и стоматология. С-Пб., 2002, 3-4 (21-22), с.49-54

88. Перова М.Д. Ткани пародонта: норма, патология, пути восстановления. М. Триада, Лтд.-2005.-С.90.

89. Перова. М.Д., Шубич М.Г., Козлов В.А. Новый взгляд на развитие и репарацию повреждений тканей пародонта с позиций молекулярной

медицины (аналитический обзор). Часть I. Механизмы рецепции патогенов и передачи сигналов о функциональном состоянии тканей. Стоматология. №3. 2007.-С.76-78.

90. Петров Р.В. Иммунология. - М.: Медицина. 1987. - С.415.

91.Пееров Р.В., Чередеев А.Н., Ковальчук JI.B. Проблемы клинической иммунологии на современном этапе. // Иммунология.-1984. -№:. - С. 9 - 12.

92. Плесская H.A., Чиркова Т.Д. Синтез и применение трикальцийфосфата и гидрооксиапатита для внутрикостной имплантации в стоматологии. / Деп. рукопись ВНИИМИ, 1988.- С.-9.

93. Пузин, М.Н. Комплексная оценка неспецифических факторов риска при генерализованном пародонте / М.Н. Пузин, Е.С. Кипарисова, C.JI. Боднева // Российской стоматологический журнал. - 2003. -№2 - С. 29-35.

94. Рабухина Н. А., Жибицкая Э.И. Возможности послойного рентгенологисеского исследования в челюстно-лицевой патологии. // В кН.: Экспериментальная и клиническая стоматология. - М., 1968. - С.55 - 60.

95. Рейх, А. Современное лечение заболеваний пародонта / А. Рейх // Новое в стоматологии. - 1994. - № 4 ( спец.вып.) - С. 13 -15.

96. Ройт, А. Иммунология. Пер. с англ. / А. Ройт, Дж. Бростофф,Д. Мейл. - М.: Мир, 2000. - 592 с.

97. Роль цитокинов в механизмах развития хронического воспаления в ткани пародонта / JI.B. Ковальчук, JI.B. Ганговская, М.А. Рогова и др. // Иммунология. - 2000. - №6.-С. 24-26.

98. Рохваргер И.С., Мороз Б.Т. Влияние хирургической коррекции преддверия полости рта на динамику микроциркуляторных изменений тканей пародонта // «Методы исследования микроциркуляции в клинике» Материалы научно-практической конференции 1-2 февраля 2001 г.- Санкт-Петербург. - С. -106-107.

99. Рыбаков, А.И. Клиника терапевтической стоматологии. /А.И.Рыбаков. - М.: Медицина, 1980. - С. 192-193.

100. Рыбаков А.И., Исаев В.Н., Борисов A.M. и др. Иммунологические реакции отторжения в происхождении и развитии пародонтоза / Стоматология - 1982.-т.61-№2.-С.5-7.

101. Свирина O.A., Тачалов В.В. Оценка местного лечения больных с воспалительным заболеванием пародонта препаратами Кембрийской голубой глины // Материалы III-й Международной научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Санкт-Петербургский научный форум-2003». -Т.2-С.11-13.

102. Сивовол, С.И. Клинические аспекты пародонтологии / С.И.Сивовал-М.: Триада-Х, 2001. -С.60-113.

103. Серов В.В., Пауков. Воспаление.// Руководство для врачей. - М.: Медицина.,- 1995. - С . 640.

104. Соболева J1.A., Сякин P.P., Блинникова E.H., Шульдяков A.A., Пичугина J1.M. Иммунатропная терапия пародонтита у больных с хроническими вирусными и бактериальными инфекциями.//Стоматология. №3.2010.-с.20-22.

105. Современные аспекты клинической пародонтлогии / Под ред. JI.A. Дмитриевой. - М.: МЕДпресс, 2001. -128 с.

106. Соловьева, О.В. Применение геля «Метрогил Дента» в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта / О.В. Соловьева, Ш.Л. Шимшелашвили // Пародонтология. - 2003. - №4 (29). - С. 63 - 64.

107. Сравнительное клиническое исследование применения геля «Гликодент» и современных хлоргексидинсодержащих препаратов при лечении пародонтита / Т.А. Глыбина, Л.А. Дмитриева, Д.А. Кострюков, Е.В. Ларионов // Пародонтология. - 2007. - № 2 (43). - С. 11-14.

108. Средства и способы коррекции местного иммунитета и факторов защиты полости рта в комплексной терапии воспалительных заболеваний пародонта. Часть III / Л.М. Цупов, Л.Ю. Орехова, А.И. Николаев, Е.А. Михеева// Пародонтология. -2005. - №4 (37).-С. 3-7.

109. Сычугова Л.И., Молохов K.B. // Стоматология. - 1990. - №2 -с. 5355.

110. Терехова Н.В., Грядунов А.И., Земская Е.А. и др. Клинико-иммунологические методы оценки локального статуса у больных пародонтозом и их значение. // Стоматология. - 1983. - т. 62. - №5.- С. 30.32.

111. Улитовский С.Б. Роль гигиены полости рта в развитии заболеваний пародонта // Пародонтология. - 2000. - № 3 (17). -С. 21-24.

112. Улитовский, С.Б. Профилактика и лечение начальных форм заболеваний пародонта растительными лекарственными средствами / С.Б. Улитовский, Л.И. Шаламай // Пародонтология. - 2002. - №3 (24).- С. 33-37.

113. Файзиев И., Хачиров Д.Г. , Исаев И.Н. Барковский B.C. Объемный кровоток проницаемость капилляров при спонтанном поражении пародонта (экспериментальное исследование). // Стоматология. - 1985. - № 3., - С. 9 -11.

1 Н.Фалин Н.И. Гистология полости рта и зубов. - М.: Медицина., 1963.-С.7-12.

115. Факторы агрессии и факторы защиты в патологии пародонта воспалительного характера (обзор литературы) / Л.М. Цепов, А.И. Николаев, Е.А. Михеев, В.Н. Сорокина // Пародонтология.-2004.-№(30). - С.3-7.

116. Фомичева Е.А. Профилактика и лечение рецессий тканей пародонта: Автореф.дис.канд.мед.наук. Ставрополь 2005 г.

117. Хаитов P.M., Пинегин Б.В. Вторичные иммунодефицита: клиника диагностика, лечение // Иммунология. -1999. -№1.-С.14-17.

118. Хельвиг Э. и др. Терапевтическая стоматология. Пер.с нем. -Львов: Галдент, 1999. С.54-71.

119. Хоменко ЛюА., Биденко Н.В., Остапко Е.И., Шматко В.И. Современные средства экзогенной профилактики заболеваний полости рта Киев, «Книга плюс»,2001. - с.208.

120. Цепов, Л.М. Диагностика и лечение заболеваний пародонта /Л.М. Цепов, А.И. Николаев. - М.: МЕДпресс-информ, 2002. - 192 с.

121. Цепов, JT.M. Цитокины как новое направление в иммунокоррекции при воспалительных заболевания пародонта (обзор литературы) / Л.М. Цепов // Пародонтология. - 1999. - Т.11, №1. -С.30 -32.

122. Цепов, Л.М. Регуляция регенерации при хроническом генерализованном пародонте / Л.М. Цепов, А.И. Николаев, О.В. Ковалева // Пародонтология. -2003. -№№ (28). - С. 23-35.

123. Цепов, Л.М. Микрофлора полости рта и ее роль в развитии воспалительных генерализованных заболеваний пародонта / Л.М. Цепов // Пародонтология. -2007.-3; (45).- С.3-8.

124. Цепов, Л.М. Факторы, определяющие сопротивляемость пародонта патогенным воздействием / Л.М. Цепов, H.A. Голева,А.И. Николаев //Пародонтология. - 2008. - №2 (47). -С.3-9.

125. Цепов, Л.М. Михеева Е.А., Голева H.A., Нестерова М.М., Хронический генерализованный пародонтит: ремарки к современным представлениям.//Пародонтология.№1.2010.-С.З-7

126. Цимбалистов, A.B. Инструментальное обеспечение профессиональной гигиены полости рта / A.B. Цимбалистов, Г.В. Шторина, Е.С. Михайлова. - СПб.: ООО «МЕДИ издательство»,2004. - 80 с.

127. Шаповалов В.Д., Михалева Л.М., Бархина Т.Г. Апоптоз и ультраструктурные изменения плазматических клеток собственно слизистой десны больных пародонтитом // Иммунология. -2002,-т. 23.-№2.-С.83- 87.

128. Шаргородский, А.Г. Воспалительные заболевания тканей челюстно-лицевой области и шеи / А.Г. Шаргородский. - М.: Медицина, 1985.-352 с.

129. Шехтер А.Б. Экспериментально-морфологическое обоснование применения коллагена в медицине: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. -М., 1971.-С.51.

130. Шмагель, К.В. Современные взгляды на иммунологию пародонтита / К.В.,Шмагель, О.В. Беляева, В.А. Черешнев // Стоматология.-2003.-№1.-С.61-64.

131. Шубин М.Г., Ермошенко Б.Г., Перов Ю.М., Дорофеева И.В. Щелевые соединения - основные структуры, обеспечивающие межклеточную коммуникацию. Морфология 2005;1:65-71.

132. Шумский, А.В. Иммунопатогенетический подход в лечении в лечении воспалительных заболеваний полости рта / А.В. Шумский // Пародонтология. -2005. -№4 (37). -С. 12-15.

133. Энтин, Д.А. Нервно-трофический фактор в этиологии пародонтов / Д.А. Энтин // Архив биол. Наук. - 1993. - т. XXXIУ , №4.-С.34-38.

134. Яковлева В.И., Трофимова Е.К., Давидович Т.П. Просверяк Г.П. Диагностика, лечение и профилактика стоматологических заболеваний Минск, «Вышейшая школа». -1994. - с.494.

135. Akira S., Hoshi Т. The role of Toll-laike receptors and MyD88 in innate immune responses . J Endotoxin Fes 2000;6:5:383-387.

136. Alvarez J.I. Inhibition of Toll-like receptor immune responses by microbial pathogens. Front Biosci 2005;1:10:582—587.

137. Backer W., Dahlin C, Burton E., et al. The use of e-PTFE barrier membranes for bone promotion around titanium implants placed into extraction sockets: a prospective multi-center study//J. OMI.-1994.-№ l.-P. 31-39.

138. Bartold P.M., Narayanan A .S. Biology of the periodontal connective tissues. Quint Iut 1998.

139. Bainbridge B.W., Darveau R.P. Porphyromonas gingivalis lipopolysaccharide: an unusual pattern recognition receptor ligand for the innate host defense system. Acta Odontol Scand 2001;59:131-138.

140. Baker R.D.et al. Long-term. Results of alvtolr ridge augmentation // J.Oral Surg.- 1979. - Vol.37. -P.486-493.

141. Becker W., Becker B.E. Periodontal treatment without maintenance// J. Periodontal. - 1984. - Vol.55. -P.

142. Becker W. & Becher B. Treatment of mandibular 3-wall intrabony defects by flap debridement and expanded polytetrafluoroethylene barrier

membranes. Long term evaluation of 32 treated patients//J. of Periodontology. 1993. -vol. 64.-P. 1138-1144.

143. Bower S.P. Current concepts of periodontal maintenance // Australian Dental Journal. -1989.-Vol. 121.- P.507-516.

144. Branes M.C., Contreras J.E., S€aez J.C. Activation of human polymorphonuclear cells induces formation of functional gap junctions and expression of connexins. Med Sci Monit 2002;8:BR313—BR323.

145. Branes M.C., Contreras J.E., Activation of human polymorphonuclear cells induces formation of functional gap Junctions and expression of connexins. Med Sci Monit 2002: 8: BR313 - BR323.

146. Brandzaeg, P. Overview of mucosal immune system / P. Brandtzaeg // Curr.Top. Microbiol. Immunol. - 1989. - 146. - P. 13 - 28.

147. Brook, I. Microbiology and management of periodontal infection Coutinho P., Qiu C., Frank S. et al. Dynamik changes in connexin expression correlate with key events in the woubd healing process. Cell Biol lnt 2003;27:7:525-541.

148. Coutinho P., Qiu C., Frank C. el al. Lumiting durn extension by transient inhibition of Cx43 expression at the site of injury. Br J Plast Surg 2005;27:525 -541.

149. Cell populations and episodic periodontal attachment loss inhumans / U. Zappa, M. Reinking-Zappa, H. Graf, M. Espeland // J. ClinPeriodontol - 1991.-Vol. 18. - P. 508-515.

150. Cunningham M.D. Seachord C., Ratcliffe K. et al. Helicobacter pylori and Porphyromonas gingivalis li popolysaccharides are poorly transferred to recomdinant soludle CD14. Infect Immunol 1996;64:9:3601 - 3608.

151. Darveau R.P., Pham T.T., Lemley K. et al. Porphyromonas gingiyalis Lipopolysaccharide contains multi pid A species that functionally interact with both toll-like receptors 2 and 4. Infect lmmynol 2004;72:9:5041-5051.

152. Deatherage J.R., Miller J. Packaging and delivery of bone induction factors in a collagenous implant // Collagen Rel. Res. -1987.-Vol.- 7,- P:225-231.

153. Deeb E.L., Roszhoulski M. Hydroxyapatite granules and blocks as an extracranial augmenting material in rhesus monkeys // J.Oral.Maxillofac.Surg. -1988. - Vol.46. - №1. - P.33-40.

154. Caffesse R.G. Management of periodontal disease in patient with occlusal abnormalities // Dent. Clin. North. Amer. 1980. - Vol. 24, № 2.-P. 215230.

155. Caffesse R.G., Nasjleti C.E., Morrison E.C., Sanchez R. Guided tissue regeneration: comparison of bioabsorbable and non-bioabsorbable membranes. Histologic and histometric study in dogs //J.Periodontol.-1994.-vol.65.-P. 583-591.

156.Caffesse R.G., Nasoleti C.E., Morrison E.S. Guided tissue regeneration: comparison of absorbable and nonabsorbable membrane in dogs//J. Dent. Res.-1994.-vol. 73.-P. 380.

157. Caffesse R.G., Nsjleti C.E., Plotzke A.E., et al. Guided tissue regeneration and bone grafts in the treatment of furcation defects// J. Periodontal.-vol.64 (№11)-P. 1145-53 .

158. Caton J., Greensfein G., Zappa V. Synthetic bioabsorbable barrier for regeneration in human periodontal defects//J.Periodontol.-1994.-vol. 6511..-P. 1037-1045.

159. Caton J., Nyman S., Lander H. Histometric evaluation of periodontal surgery. II Connective tissue attachment levels after four regenerative procedures/^, of Clinical Periodontology. 1980,- vol. 7 (№ 3) - P.224231.

160. Coutinho P., Qiu C., Frank S. et al. Dynamic changes in connexin expression correlate with key events in the wound healing process. Cell Biol Int 2003;27:7:525—541.

161. Coutinho P., Qiu C., Frank S. et al. Limiting burn extension by transient inhibition of Cx43 expression at the site of injury. Br J Plast Surg 2005;27:525— 541.

162. Cunningham M.D., Seachord C., Ratcliffe K. et al. Helicobacter pylori and Porphyromonas gingivalis lipopolysaccharides are poorly transferred to recombinant soluble CD14. Infect Immunol 1996;64:9:3601—3608.

163. Darveau R.P., Pham T.T., Lemley K. et al. Porphyromonas gingivalis lipopolysaccharide contains multiple lipid A species that functionally interact with both toll-like receptors 2 and 4. Infect Immynol 2004;72:9:5041—5051.

164. Darveau R.P., Tanner A., Page R.C. The microbial challenge in periodontitis. Periodontol 1997; 14:12—32.

165. De Maio A., Vega V.L., Contreras J.E. Gap junctions, homeostasis, and injure. J Cell Physiol 2002;191:269-282.

166. Ehrlich H.P., Diez T. Role of gap junctional intercellular communications in wound repair. Wound Repair Regen 2003; 11:481—489.

167. Eugenin E.A., Branes M.C., Berman J.W., Sa€ez J.C. TNF-alpha plus IFN-gamma induce connexin43 expression and formation of gap junctions between human monocytes/macrophages that enhance physiological responses. J Immunol 2003:170:1320—1328.

168. Evans W., Boitano S. Connexin mimetic peptides: specific inhibitors of gap junction intercellular communication. Biochem Soc Trans 2001;29:4:606— 612.

169. Evans W.H., Martin P.E. Gap junctions: structure and function. Mol Membr Biol 2002;19:121-136.

170. Fomin, N., Fuentes, C., Saulnier, J.-B., Tuhault, J.-L. Tissue Blood Flux Monitoring by Laser Speckle Photography // Laser Physics. 2001. Vol. 11. № 4. P. 525-529.

171. Gemmell E., Yamazaki K., Seymour G.J. Denstructive periodontitis lesions are determined by the nature of the lymphocytic response. Crit Rev Oral Biol Med 2002; 13:1:17—34.

172. Giannobile W. V. et al.Platelet-derived growth factor (PDGF) gene delivery for application in periodontal tissue engineering / // J. Periodontol. -2001. Vol. 72, N6. - P. 815 - 823.

173. Giannobile W.V.: The Potential Role of Growth and Differentiation Factors in Periodontal Regeneration, Position Paper //J Periodontal 67, 1966.545553.

174. Gibson F.C. 3rd, Yumoto H., Takahashi Y. et al. Innate immune signaling and P.g.-accelerated atherosclerosis. J Dent Res 2006;85:2:106—121.

175. Goliger J.A., Paul D.L. Wounding alters epidermal connexin expression and gap junction-mediated intercellular communication. Mol Biol Cell 1995;6:1491-1501.

176. Gunsolley J. C. et al. P-eriodontal therapy in young adults with severe generalized periodontitis / // J. Periodontol. 1994. - Vol. 65. - P. 268-273.

177. Harris A.L. Emerging issues of connexin channels: biophysics fills the gap. Q Rev Biophys 2001;34:325-^72.

178. Hashimoto M., Asai Y., Ogawa T. Separation and structural analysis of lipoprotein in a LPS preparation from Porphyromonas gingivalis. Int Immunol 2004; 16:10:1431—1444.

179. Hidi R., Riches V., Al-Ali M. et al. Role of B7-CD28/CTLA-4 costimulation and NF-kB in allergen-induced T-cell chemotaxis by IL-16 and RANTES. J Immunol 2000; 1:164:1:412—418.

180. Hirschfeld M., Weis J.J., Toshchakov V. et al. Signaling by toll-like receptor 2 and 4 agonists results in differential gene expression in murine macrophages. Infect Immunol 2001:69:3:1477—1482.

181. Huang S., Dudez T., Scerri I. et al. Defective activation of c-Src in cystic fibrosis airway epithelial cells results in loss of tumor necrosis factor-a-induced gap junction regulation. J Biol Chem 2003;278:8326-8332.

182. Ilvesaro J., Tuukkanen J. Gap-junctional regulation of osteoclasts function. Crit Rev Eukaryot Gene Expr 2003;13:2—4:133—146.

183. Karring T., Isidor F., Nyman S., Lindhe J. New attachment formation on teeth with a reduced but Healthy periodontium//!. Clin. Pereodontol. 1985 - Vol. 12.-P.51.

184. Kirikae T., Nitta T., Kirikae F. et al. Lipopolysaccharides (LPS) of oral black-pigmented bacteria induce tumor necrosis factor production by LPS-refractory C3H/HeJ macrophages in a way different from that of Salmonella LPS. Infect Immunol 1999;67:4: 1736—1742.

185. Kol A., Lichtman A.H., Finberg R.W. et al. Cutting edge: heat shock protein (HSP) 60 activates the innate immune response: CD 14 is an essential receptor for HSP60 activation of mononuclear cells. J Immunol 2000; 1:164:1:13— 17.

186. Lynch S.E. Methods for evalution of regenerative procedures / J. Periodontal- 1992 -63 -P; 85-92.

187. Listgarten M. A., Lindhe J., HelldenL.B. Effect of tetracycline and/or scaling on human periodontal disease // J. Clin. Periodontol. 1978. - V. 5. - P. 246271.

188.Listgarten M. A. The role of dental plaque in gingivitis and periodontitis // J. Clin. Periodontol. — 1988. — Vol. 15. —№ 8. — P. 485

189.Listgarten M. A. The role of dental plaque in gingivitis and periodontitis // J. Clin. Periodontol. — 1988. — Vol. 15. —№ 8. — P. 485-487.

190. Li M., Carpio D.F., Zheng Y. et al. An essential role of the NF-kB/TLR pathway in induction of inflammatory and tissue-repair gene expression by necrotic cells. J Immunol 2001; 166:7128—7135.

191. Loesche W. JGiordano J. RHujoelP., et al. Metronidazole in periodontitis: Reduced need for surgery //J. Clin. Periodontol. -1992.-V. 19.-P. 103-112.

192. Marsh P.O., Bradshaw D.J. Microbiological effects of new agents in dentifrices for plaque control./nnt. Dent. J. -Aug. 1993, P.399-406.

193. Medvedev A.E., Kopydlowski K.M., Vogel S.N. Inhibition of LPS-induced signal transduction in endotoxin-tolerized mouse macrophages: dysregulation of cytokine, chemokine and TLR2 and 4 gene expression. J Immunol 2000;164:5564-5573.

194. Maruniak J, dark W.B., Walker C.B., Magnusson I., Marks R.G., Taylor M., Clouser B. The effect of3 mouthrinses on plaque and gingivitis development.//Clin. Periodontol.-Jan. 1992, P. 19-23.

195. Mengel R., Flores-de-Jacoby L. Хирургическое лечение заболеваний пародонта. Часть 3. Регенеративные методы // Квинтэссенция. Пародонтология. Спецвыпуск.- 1998.- С. 66-79.

196. Metcher A. H.On the repair potential of periodontal tissues // J. Periodontal.- ..1976-47,-P. 256-260.

197. Michalowicz B.C., Ronderos M., Camara-Silva R. et al. Human herpesviruses and Porfhyromonas gingivalis are associated with juvenile periodontitis//!. Periodontal. 2000. - Vol. 71. -№6.-P. 981-988

198. Miller L., Hunt J.S. Regulation of TNF-alpha production in activated mouse macrophages by progesterone. J Immunol 1998;15:160:10:5098—5104.

199. Moyer K.E., Saggers G.C., Ehrlich H.P. Mast cells promote fibroblast populated collagen lattice contraction through gap junction intercellular communication. Wound Repair Regen 2004;12:3:269—275.

200. Nyman S., Karring Т., Lindhe J., Planten S. Healing following implantation of periodontitis-affected roots into gingival connective tissue//J of Clinical Periodontology. 1982.-vol. 9 (№ 3). - P.257-265.

201. Nyman S., Lindhe J., Karring T. New attachment following surgical treatment of human periodontal disease/J. of clinical Periodontology.-1982.-№ 9.-P. 290-296

202. O'Neill L.A.J. Immunity's early-warning sustem. Scientific Am 2005;292:24-31.

203. Offenbacher S. Periodontal diseases: pathogenesis. Ann Periodontol 1996;1:821-878.

204. Oviedo-Orta E., Errington R.J., Evans W.H. Gap junction intercellular communication during lymphocyte transendothelial migration. Cell Biol Int 2002;26:253-263.

205. Pearson G.E., Rosen S., Deporter D.A. Preliminary observations on the usefulness of a decalcified, frees-dried cancellous bone allograft mederial in periodontal surgery//J.Periodontol.-1981.-vol. 52 (№ 2).-P. 55-59.

206. Page R.C., Schroeder H.E. Pathogenesis of inflammatory periodontal disease. A summary of current work. Lab Invest 1976;33:235—248.

207. Pilz M.E.W., Praxis der Zahnerhaltung und oralen Prävention.- Leipzig, 1985.-S. 21-28.

208. Rüssel A. L. A system of classification and scoring for prevalence surveys of periodontal disease // J. of Dental Research. — 1956. — V. 55. P. 350359.

209. Ratner A.J., Lysenko E.S., Paul M.N., Weiser J.N. Synergistic proinflammatory responses induced by polymicrobial colonization of epithelial surfaces. Proc Natl Acad Sei USA 2005;102:9:3429—3434.

210. Ripamonti U., Reddi A.H.(1992) Growth and morphogenetic factors in bone induction: role of osteogenin and related bone morphogenetic proteins in craniofacial and periodontal bone repair. Crit Rev Oral Biol Med 3: 1-14.

211. Saez J.C.R., Araya M., Branes M. et al. Gap junctions in inflammatory responses: connexins, regulation and possible functional roles. Curr Top Membr 2000; 39:555—579.

212. Savedra R.Jr., Delude R.L., Ingalls R.R. et al. Mycobacterial lipoarabinomannan recognition requires a receptor that shares components of the endotoxin signaling system. J Immunol 1996; 15:157:6: 2549—2554.

213. Sato.N. Periodontal Surgery. A Clinical Atlas. Пародонтальная хирургия. Клинический атлас. ISBN: 0-86715-377-6 ENG.C.447

214. Schroder N.W., Morath S., Alexander C. et al. Lipoteichoic acid (LTA) of Streptococcus pneumoniae and Staphylococcus aureus activates immune cells via Toll-like receptor (TLR)-2, lipopolysaccharide-binding protein (LBP), and CD 14, whereas TLR-4 and MD-2 are not involved. J Biol Chem 2003;278:18:15587—15594.

215. Stots J. Subgingival microflora and periodontal disease // J. Clin. Periodontol. — 1979. — Vol. 6. — P. 351-382.

216. Subgingival microflora and periodontal conditions in healthy / S. Asikainen, S. Alaluusua, K. Kari, E. Kleemola-Kujala // J. Periodontol. —1987. — Vol. 6. —P. 340-371.

217. Slots J., FeikD., Rams Т.Е. Prevalence and antimicrobial suscepribility of Enterobacteriaceae, Pseudomonadaceae and Acinetobacter in human periodontitis.//Oral. Microbiol. Immunol. -Jun 1990, P. 149-54.

218. Slots J., Fell D., Rams Т.Е. In vitro antimicrobial sensitivity of enteric rods and pseudomonads from advanced adult periodontitis.//Oral. Microbiol. Immunol. -Oct. 1990, P.298-301.

219. Slots J., Rams Т.Е. Microbiology of periodontal disease // Slots J., Taubman M.A. Contemporary Oral Microbiology and Immunology. St. Louis, C.V. Mosby, 1992

220.Straka M. Пародонтология 2000 // Новое в стоматологии.- 2000.- № 4 (84).- С. 24-54.

221. Straka М. Пародонтология 2000. Часть 1П. Этиопатогенез пародентальных заболеваний // Новое в стоматологии,- 2001.- № 8(98).- С. 9-18.

222. Socransky S. S. Microbiology of periodontal disease. Present status and future considerations // J. Clin. Periodontol. —1977. — Vol. 48. — P. 479.

223. Stots J. Subgingival microflora and periodontal disease // J. Clin. Periodontol. — 1979. —Vol. 6, —P. 351-382.

224. Slots J. Antimicrobial therapy in periodontics / J. Slots, A.I. Van Winkelhoff // J. Calif. Dent. Ass. 1993. - Vol. 21. - P. 51-56.

225. Socransky S.S. Effect of therapy on periodontal infections / S.S. Socransky // J. Periodontal. 1993. - Vol. 64. - P. 754-759.

226. Socransky S.S. The bacterial etiology of destructive periodontal diseases: current concept / S.S. Socransky, A.D. Haffajee // J. Periodontal. 1998. -Vol. 25.-P. 134-144.

227. Subgingival microflora and periodontal conditions in healthy / S. Asikainen, S. Alaluusua, K. Kari, E. Kleemola-Kujala // J. Periodontol. —1987. — Vol. 6, —P. 340-371.

228. Su M., Borke J.L., Donahue H.J. et al. Expression of Cx43 in rat mandibular bone and periodontal cells during experimental tooth movement. J Dent Res 1997;76:7:1357—1366.

229. Takayama A., Satoh A., Ngai T. et al. Augmentation of Actinobacillus actinomycetemcomitans invasion of human oral epithelial cells and up-regulation of interleukin-8 production by saliva CD14. Infect Immunol 2003;71:10:5598— 5604.

230. Taylor K.R., Trowbridge J.M., Rudisill J.A. et al. Hyaluronan fragments stimulate endothelial recognition of injury through TLR4. J Biol Chem 2004;279:17:17079—17084.

231. Terranova V. P. Chemotaxis of human gingival epithelial cell to laminin. A mechanism for epithelial cell apical migration / V. P. Terranova, R. M. Lyall // J. Periodontal. 1986. - Vol. 57, № 5.. p. 331-317.

232. Terranova V. R., WikesjoU. M. Extracellular Matrices and Polipeptide Growth Factors as Mediators of Cells of the Periodontium // J. Clin. Periodontol. — 1988. — Vol. 15. — P. 240-246.

233. Thi M.M., Kojima T., Cowin S.C. et al. Fluid shear stress remodels expression and junctional proteins in cultured bone cells. Am J Physiol Cell Physiol 2003;284:2:389—403.

234. Thomas M.A., Huang S., Cokoja A. et al. Interaction of connexins with protein partners in the control of channel turnover and gating. Biol Cell 2002;94:445—456.

235. Tobias P.S., Soldau K., Iovine N.M. Lipopolysaccharide (LPS)-binding proteins BPI and LBP form different types of complexes with LPS. J Biol Chem 1997;25:272:30:18682—18685.

236. Tonetti M., Pini-Prato G. & Cortelini P. Periodontal regeneration of human intrabony defects.IV. Determinants of the healing response//Journal of Periodontology. 1993. -№ 64.-P. 934-940.

237. Urist M.R. Surface-decalcified allogenic bone (SDAB) implants: A premliminary repoitVClin. Orthop. 1968-V.56.-P.37-39.

238. Van Rijen H.V., van Kempen M.J., Postma S., Jongsma H.J. Tumor necrosis factor alpha alters the expression of connexin43, connecin40, and connexin37 in human umbilical vein endothelial cells. Cytokine 1998;10:258— 264.

239. Wang F. et. al. Fas (CD95) induces rapid, TLR4| IRAK-dependent release of pro-inflammatory HMGB 1 from macrophages// J Inflamm. 2010. Jun. №17(7).P.30.

240. Whitney C., Ant J., Moncla B. et al. Serum IgG antibody to Porphyromonas gingivalis in rapidly progressive periodontitis: titer, avidity, and subclass distribution. Infect Immunol 1992;60:2194-2200.

241. Wilton J.M., Hurst T.J., Sterne J.A. Elevated opsonic activity for Porphyromonas gingivalis in serum from patients with a history of destructive periodontal disease. A case: control study. J Clin Periodontol 1993;20:563—569.

242. Yamanaka I., Kuraoka A., Inai T. et al. Changes in the phosphorylation states of Cx43 in myoepithelial cells of lactating rat mammary glands. Eur J Cell Biol 1997;72:166-173.

243. Yamaoka Y., Sawa Y., Ebata N. et al. Double expressions of Cx43 and Cx32 in human periodontal ligament fibroblasts. Tissue Cell 2000;32:4:328—335.

244. Ye P., Chappie C.C., Kumar R.K., Hynter N. Expression patterns of E-cadherin, involucrin and connexin gap junction proteins in the lining epithelia of inflamed gingiva. J Pathol 2000; 192:1:58—66.

245.Yoshimura A., Lien E., Ingalls R.R. et al. Cutting edge: recognition of Grampositive bacterial cell wall components by the innate immune system ossors via Toll-like receptor 2. J Immunol 1999; 163:1:1—5.

246. Yukna R.A. Clinical human comparison of expanded polytetrafluorethylene barrier membrane and freeze dried dura mater allografts for guided tissue regeneration of lost periodontal support//Journal of Periodontology. 1992.-№ 63.-P. 431-442.

247. Yukna R.A. Clinical evaluation of HTR Polymer bone replacement grafts in human mandibular class IT molar furcations//J.Pdefects//J.Periodontol.-1993.-vol. 64 (№ 3).-P..

248. Zahler S., Hoffmann A., Gloe T., Pohl U. Gap junctional coupling between neutrophils and endothelial cells: a novel modulator of transendothelial migration. J Leukoc Biol 2003;73:118—126.

249. Zong, M. Changes of circulating IFN-gamma, IL-4 in patients with chronic periodontitis before and after periodontal initial therapy / M. Zong, P.S. Yang, X.M. Yi // Shanghai Kou Qiang Yi Xue. - 2007. - №14(2). - P. 131-133.