Эффективность медикаментозных лечебно-профилактических комплексов при лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени тяжести тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.14, кандидат медицинских наук Патрушева, Марина Сергеевна

• Патрушева, Марина Сергеевна
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Патрушева, Марина Сергеевна

Содержание

Стр.

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1 Этология и патогейез пародонтита. Современный

подход к диагностике и лечению в пародонтологии

1.2 Роль цитокинов в патогенезе пародонтита. Цитокиновый профиль десневой жидкости как критерий эффективности лечений й способ райней

диагностики заболевания

1.3 Роль ферментов в патогенезе пародонтита,

их диагностическая и прогностическая ценность

1.4 Местная медикаментозная противовоспалительная

терапия в комплексном лечении заболеваний пародонта

Глава 2. Объекты и методы исследования

2.1. Объекты исследования

2.2. Методы исследования

2.2.1 Клиническое стоматологическое обследование и оценка

пародонтологического статуса

2.2.2. Методы биохимического и иммунологического исследования десневой жидкости

2.3. Методы лечения

2.4. Статистическая и математическая

обработка полученных данных

Глава 3. Оценка клинических показателей и их динамики в ходе лечения.

3.1. Кяинико-рентгенологическая характеристика лиц

с интактным пародонтом (контрольная группа)

3.2. Клинико-ренттенологическая характеристика больных хроническим генерализованным пародонтитом

легкой степени тяжести до лечения

3.3. Динамика клинических показателей под влиянием

различных лечебно-профилактических комплексов

Глава 4. Оценка лабораторных показателей

десневой жидкости и их динамики в ходе лечения.

4.1. Уровень ферментов и цитокиновый профиль

десневой жидкости у лиц с интактным пародонтом

4.2. Уровень лабораторных показателей у

обследуемых групп до лечения

4.3. Динамика лабораторных показателей в зависимости

от применяемого лечебйО-йрофилактического комплекса

Глава 5. Фармакоэкономический анализ применения медикаментозных комплексов «Асепта», «Вивакс» и «Лесной бальзам» при лечении больных

пародонтитом легкой степени тяжести

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

Приложения

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Эффективность медикаментозных лечебно-профилактических комплексов при лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени тяжести»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Воспалительные заболевания пародонта без адекватного лечения являются очагами хронической инфекции в организме, приводят к значительным структурным й функциональным йзмейенйям тканей пародонтального комплекса, потере зубов и дезорганизации всей зубочелюстной системы и, как следствие, к снижению работоспособности й качества жйзйи (Барёр Г.М. й сОавт., 2006; Смирнягина В.В, 2007; Фабрикант Е.Г. и соавт., 2008; Иорданишвили А.К. и соавт., 2010; Тарасова Ю.Г., 2011). Таким образом, дйагнОСтйка й лечение дайной группы заболеваний является не только стоматологической, но и серьезной об-щемедйцинской и социальной проблемой (Безрукова А.П., 1999; Горбачева И.А. и соавт., 2004; Караева А.Ю., 2007; Фабрикант Е.Г. и соавт, 2008; Арутюнов С.Д. й соавт., 2009; Тарасова Ю.Г., 2011;Williams R.C. ét al., 2008, Sommá F. et al., 2010). По данным ВОЗ (2008) в России признаки воспаления тканей паро-дОнта выявляются более чем у 80% лиц 35-44 Лет, Из которых 16% имеют развившиеся стадии воспаления - пародонтальные карманы разной глубины. При этом процент ЛйЦ с забОлёваййямй ПарОдонта в данной возрастной группе за 10-летний период практически не изменился. В связи с этим, проблема повышения эффёкгйвноСтй Дйагностакй, Профилактики й лечения Данйой группы заболеваний не утрачивает своей актуальности (Цепов JI.M. и соавт, 2005; Белоусов А.В., ХОлмОгорова Н.Н., 2006; Грйгорьян А.С., Фролова О.А., 2006; Шустер Д.И., 2006; Зайцева Е.М., 2007; Железнякова Г.Ф., 2009; Черкашин Д.С., 2009; ИорданйшвйЛй А.К. й Соавт., 2010; Embéíy G. ét al., 2000; Arihitage G.C., 2004; Taba M. et al., 2005; Zia A., et al., 2011)

ПароДонтит легкой степени тяжести является начальной стадией деструктивных изменений в пародонте, при которой резервные силы, репаративная Способность й адаптивность ткайёй пароДОнта еще достаточно высоки, что зачастую является залогом успешного лечения. В то же время, данная стадия не

5

имеет ярко выраженной клинической картины и субъективных жалоб, поэтому часто остается без должного внимания врачей стоматологов и самих пациентов, что прийОдйТ к прогрессйрованйю патологических процессов и усугублению тяжести заболевания (Терехова Н.В. и соавт., 1983; Григорьян A.C., 1999; Орехова Л.Ю., 2004; Фролова O.A., 2004; ШусТер Д.И., 2006; Щербйч В.М., 2010). Кроме того, в связи с иммунными реакциями, развивающимися в ответ на микробную инвазию, клинические проявления воспаЛйтёльнОй инфильтрации до определенного момента отсутствуют, а ткани десны при визуальном обследований соответствуют норме (ОрёХОва Л.Ю., 2004; Григорьян A.C., 2006; ШусТёр Д.И., 2006; Черкашин Д.С., 2009; Heft M.W. et al., 1991; Goodson J.M., 1992; Hetz G., 2001).

Клинические признаки поражения пародонта, такие как наличие или отсутствие клинически выраженного ¡воспаления, стёпень резорбций альвеолярной кости и глубина пародонтального кармана не всегда коррелируют с текущей активностью воспаления в тканях десны, хотя они тесно связаны с локальными патологическими реакциями, протекающими в тканях пародонта (Канкаян А.П., Леонтьев В.К., 1998; Белоусов A.B., Холмогорова H.H., 2006; Цепов Л.М. и соавт., 2009; Черкашин Д.С., 2009).

Такйм образом, аДёкватная оценка состояния больного пародонтитом в современных условиях предполагает комплексное обследование, включающее в себя помймо традиционных клйНичёскйХ мёТОДОв также биохимичёскйё и Иммунологические исследования, которые позволяют объективизировать состоя-нйё больного йарОДОнтйТом, йроГнОзйрОвать Тёчёнйё болезни и айМизирОваТь эффективность лечебных мероприятий (Воложин А.И. и соавт., 2000; Зайцева Е.М., 2007; Михайлова А.Б., 2010; Пашкова Г.С., 2010; Котолйнц К.В., 2011; McCulloch С.А.,1994; Chappie I.L. et al., 1999; Armitage G.C., 2004).

Локальные патОгённЫё процёссы в очагах поражёнйя пародонта давно

привлекали внимание исследователей. Иммунные реакции, развивающиеся под

6

воздействием патогенов, играют важнейшую роль в патогенезе пародонтита (Лемецкая Т.И., 1995; Бажанов Н.Н. и соавт., 1998; Булгакова А.И., 2002; Цепов Л.М. й соавт, 2005; Григорян А.С., Фролова О.А., 2006; Мозговая Л.А. и соавт., 2007; Шмидт Д.В. и соавт., 2008; Железнякова Г.Ф., 2009; Черкашин Д.С., 2009; Гажва С.И. й соавт.,2010; Genco RJ, Slots J, 1984; Bascones A. et al., 2005) . В связи с локальной активацией полиморфно-ядерный лейкоцитов и тромбоцитов, способных высвобождав Шюжёстао tk^Hb-AectpyiCTHpyk)iHHX агентов и активностью пародонтопатогенных микроорганизмов в десневой жидкости накапливаются продукты их Секреции, По концентраций kotopbix можно верифицировать активность воспалительного процесса (Лемецкая Т.И., 1995; Леонтьев В.К., КаНканЯН А.П., 1996, Безрукова И.В., 2000; Булгакова А.И., 2002; Цепов Л.М. с соавт, 2005; Вольф Г.Ф. и соавт., 2008; Lamster I.B., 1997; Bascones A. et al., 2005; Sakalauskiene J. et al., 2005; Zia A., et al., 2011).

Десневая жидкость как объект исследования обладает рядом преимуществ: нейнвазивность й простота способа получения материала, тесная взаимосвязь между её составом и изменениями в тканях пародонта и возможность повторного исследования (Халйтова Э.С., 1989, Лемецкая Т.И., 1995, Барер Г.М. 1986; Барер Г.М. и соавт. 1987; Вавилова Т.П., 2008; Curtis М.А. et al., 1989; Lamster I.B., 1997; Uitto V.J., 2003; Taba M. et al., 2005; Oliveira R.R., et al., 2009). Биохимические и иммунологические исследования десневой жидкости являются достоверным критерием оценки эффективности лечения и методом ранней диагностики начала воспалительного процесса (Барер Г.М. с соавт, 1986, 1987; Lamster I.B. et al., 2007; Offenbacher S. et al., 2010).

Местная медикаментозная противовоспалительная терапия является неотъемлемой частью комплексного лечения и профилактики заболеваний пародонта (Булкина Н.В., Островская Л.Ю.,2007; Кучумова Е.Д. и соавт.,2008).

Лекарственные препараты, Используемые для местного применения в па-

родонтологии, при их нанесении смываются слюной, подвергаются воздейст-

7

вшо ферментных систем ротовой зкидкости, механическому воздействию, й при отсутствии достаточной адгезии не выдерживается экспозиция лекарственного средства или же требуются дополнительные средства фиксации (Иванов B.C., 1998; Барер Г.М. и соавт.,2002). Кроме того, лекарственные препараты зачастую комбинируются произвольно, без учёта их СовМестиМоСта й точной дозйровКй, в течение одного курса лечения каждый раз применяются препараты с разным механизмом действия, не выдерживается кратность процедур. Подбор лекарственных препаратов осуществляется врачом эмпирически.

Многие препараты, используемые в ПароДойтологйи, их концентрация, лекарственная основа, не адаптированы для стоматологического применения. Врач самостоятельно меняет концентрацикЬ препарата, Hé всегда соблюдая при этом эффективную лечебную дозировку. Резкие перепады концентрации препаратов при МёСтНоМ Применении различных антибактериальных лекарственных форм (в виде полосканий, паст и гелей, легко смываемых слюной) способствуют формированию антйбйотйко-резйстейтных штаммом шКрооргаНизмов (Булкина Н.В. и соавт., 2007).

В Настоящее время на фармацевтическом рынке предстаблено большое количество медикаментозных лечебно-профилактических комплексов для лечения заболеваний ПародоНта с разййЧНЫм составом й механизмом Действия, лишенных большинства из указанных недостатков. Но в связи с этим возникает проблема выбора оптимальных препаратов, которые, в Интересах пациентов, должны ориентироваться на приоритеты эффективности и безопасности (Петров В.И., Недогода C.B., 2009) Особую актуальность эта проблема Приобретает в связи с активным внедрением в стоматологическую практику принципов доказательной медицины й Концепций рационирования. В основу выбора при рационировании положен отбор методов и средств с доказанной эффективностью и безопасностью й оптимальным соотношением этих Показателей (Гайятта Г. й

соавт., 2000; Гринхальх Т., 2004; Малый А.Ю. и соавт., 2009).

8

Таким образом, исследование, посвященное изучению изменений клинических признаков хронического генерализованного пародонтита легкой степени тяжести На фоне проводимого лечения, в сравнений с динамикой иммунологических и биохимических параметров десневой жидкости представляется актуальным. Оно позволяет разработать систему объективной ОцеНкй эффективности лечения, включающую достоверные критерии прогноза течения данного заболевания и дйфференцйрованногб подхода к выбору лечебно-профилактических комплексов с учетом их патогенетической направленности.

Цель исследования

Целью исследования является повышение эффективности лечения хронического генерализованного пародонтита лёгкой степени тяжести с использованием различных медикаментозных лечебно-профилактических комплексов в соответствий с принципами доказательной медицины.

Задачи исследования

1. Оценить клиническую эффективность местного применения медикаментозных лечебно-профилакгиЧескйХ комплексов при лёчёНйй больных хронйче-ским генерализованным пародонтитом легкой степени тяжести.

2. Изучить влияние местного применения медикаментозных лечебно-профилактических комплексов на динамику лабораторных показателей десневой жидкости у больных хроническим гёнералйзованИьШ пар0Д0Нтй1гом легкой степени тяжести.

3. Провести сравнительный анализ эффективности лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени тяжести с применением различных медикаментозных лечебно-профилактических комплексов.

4. Провести анализ эффективности затрат при использовании различных медикаментозных лечебно-профилактических комплексов при лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом Легкой степени тяжести.

5. Разработать практические рекомендации по применению медикаментозных леЧебно-профйлактичеСкйх коштёксов при лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени тяжести.

Научная новизна

В ходе проведения исследований у жителей г. Волгограда впервые определены реффёнсные значёнйя бИЬгашгаёскйх (ЩФ, ЛДГ, фосфоЛипаза А) й иммунологических (ИЛ-1 р, ИЛ-4, ФНОа) показателей десневой жидкости у лиц с интактным пародонтом и их изменения при хроническом генерализованном па-родонтите лёгкой степени тяжести, изучена динамика биохимических и иммунологических показателей дёснёвой жидкости при лёчёнИИ больных пародонтитом лёгкой степени тяжести с применением препаратов серии «Асепта», «УГУАХ», «Лесной бальзам».

Впервые проведён сравнительный анализ эффективности применения данных медйкамёнтозных лёчёбнб-прбфйлакТичеСкйх комплексов на основании клинических данных, показателей биохимических и иммунологических исследований дёСнёвой жидкости.

Практическая значимость

В ходе проведенного исследования разработан комплекс мероприятий, направленных на диагностику хронического генерализованного пародонтита в том числе и с бессимптомным течением, оптимизацию лечебного плана и проведение мониторинга эффективности терапии данной патологии, основанный на со-четанном определении активности ферментов и цитокинового профиля десневой жидкости.

Определены рёфёрёнёныё значения иммунологических и биохимических показателей десневой жидкости с учетом региональных особенностей у жителей г. Вблго5фада. Полученные данные могут быть использованы в качестве контроля для дальнейших научных исследований представленной проблемы и в практическом здравоохранении в целях диагностики.

Показано, что назначение медикаментозных лечебно-профилактических кбштёксбв для дбмашнёго йспбльзбванпйя при динамическом наблюдении й контроле гигиены полости рта способствует купированию как клинических признаков воспалёйий, так й йормаЖзаЦйй лаббраторйызс пбКазатгёйёй на субклиническом уровне. Определена сравнительная эффективность использования различных лёчебнб-профшгактичёских кбшшёксбв при лечений парбдбнтата легкой степени тяжести.

На оснований кЛйййчёскйх й Мббратбрных данных й прбвёдёйнбгб фарма-ко-экономического анализа определен препарат выбора при лечении данной патологий. Разработаны рёкбШндацйй по прймёнёййю разлйчньгх ШдйкШёнтбз-ных лечебно-профилактических комплексов, определены сроки повторных профйлактачёскйх курсов применения бпйсанных в работе препаратов.

Публикация результатов работы

По материалам работы опубликовано 7 печатных работ, в том числе 4 - в изданйях, рекомё1вдованных ВАК Министерства образования й науки РФ, внё-дрено 1 рационализаторское предложение.

Внедрение

Результаты исследования внедрены в практику работы стоматологической поликлиники й кафедры терапевтической стоматологии ВбЛгГМУ, стоматологической клиники ООО «Наша семья» и ГУЗ ВОКСП.

Апробация работы

Материалы работы доложены на конференции в рамках 9-ой Всероссийской специализированной выставки «Нижневолжский Стоматологический Форум» (30 марта - 1 апреля 2010, Волгоград) и совещании кафедры терапевтической стоматологии ВолгГМУ (2012).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений и списка литературы, включающего 309 источников, в том числе отечественных авторов - 189, зарубежных - 120. Работа иллюстрирована 10 таблицами и 32 рисунками.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Применение медикаментозных лечебно-профилактических комплексов при лечении хронического генерализованного пародонтита легкой степени тяжести для самостоятельного использования пациентами повышает эффективность терапевтических мероприятий, направленных на купирование клинических симптомов воспаления, а также способствует нормализации баланса цито-кинов и снижению содержания маркеров деструкции тканей в десневой жидкости.

2. Использование лечебно-профилактического комплекса «Асепта», благодаря оптимальным фармакологическим характеристикам позволяет сократить сроки лечения, пролонгировать терапевтический эффект, снизить частоту обострений заболевания, что обосновывает его экономическую целесообразность.

3. Сочетанное определение цитокинового профиля и активности ферментов

десневой жидкости позволяет всесторонне оценить патологические процессы,

происходящие в тканях пародонта, а также контролировать эффективность ле-

12

чения и прогнозировать риски развития обострения заболевания. Повышенная активность ЛДГ, ЩФ, ФЛА, увеличение содержания ИЛ-1Р и ФНО-а в десне-вой жидкости на фоне сниженного содержания ИЛ-4 является фактором риска развития обострения воспалительного процесса в течение 6 месяцев.

Этическая экспертиза

Данное клинико-лабораторное исследование проводилось в соответствии с международными этическим правилам для биомедицинских исследований с включением человека и прошло согласование в этическом комитете.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1 Этиология и патогенез пародонтита. Современный подход к диагностике и лечению в пародонтологии.

В современной литературе пародонтит рассматривается как многофакторное заболевание. Микробный фактор является ведущим в запуеке каскада реакций, приводящих к деструкции тканей пародонта и нарушению функций опорно-удерживающего аппарата зубов (Боровекий Е.В., Леонтьев В.К., 2001; Старка М., 2002; Григорьян A.C. и соавт, 2004; Дмитриева Л.А. и соавт., 2004; Орехова Л.Ю., 2004; Перова М.Д., 2005; Цепов Л.М., 2007; Грудянов А.И., Овчинникова В.В., 2009; Genco R.J., Slots J., 1984; Page R.C., 1991; Genco R.J., 1992; Nishi-hara Т., Koseki Т., 2004; Soeransky S.S., Haffajee A.D., 2005; Van Dyke Т.Е., 2009; Deo V. et al., 2010). Заболевания пародонта вызывают специфические бактерии - пародонтопатогены. Доказано, что определенные виды микроорганизмов связаны с различными заболеваниями пародонта и скоростью их прогрессирования (Зырянова Н.В. и еоавт., 2009; Цепов Л.М., Голева H.A., 2009; Крамарь B.C., 2010; Haffajee A.D. et al., 1991; Teles R.P. et al, 2010). Так во время обострения в пародонталъных карманах превалируют грамотрицательные бактерии, такие как Porhyromonas gingivalis, Campilobacter rectus, Prevotella intermedia, в стадии ре-миееии обнаруживаются преимущественно грамположительные резидентные бактерии (Streptococcus sanguis, Actinomyces sp., Veilonella parvula). При гингивите характерно наличие актиномицет Actinomyces naeslundii, Actinomyces vis-cosus, стрептококков, семейства Veilonella и уменьшение количества лактоба-цилл. При пародонтите в участках наибольшей деетрукции тканей в большом количестве обнаруживаются наиболее вирулентные микроорганизмы: Porhyromonas gingivalis, Actinobacillus aetinomyeetemeomitans, Prevotella intermedia, Eikenella corodens, хотя в малом количестве они присутствуют и при интактном

пародонте (Крамарь B.C. и соавт., 1989, 2010; Григорьян A.C., 1999; Цепов JI.M., 2007; Грудянов А.И., Овчинникова В.В., 2009; Юдина H.A. и соавт, 2009; Зорина O.A. и соавт., 2011; Taba М. et al., 2005).

Пародонтопатогенные бактерии оказывают как прямое, так и непрямое действие на ткани пародонта. Прямое действие заключается в выработке токсических веществ, гидролитических и протеолитических ферментов, непосредственно разрушающих пародонтальные связки, корневой цемент и альвеолярную кость. Сущность непрямого действия заключается в сенсибилизации организма бактериальными токсинами, активации полиморфоядерных лейкоцитов и других иммунокомпетентных клеток и индуцировании выработки собственных коллагеназ организма-хозяина (Старка М., 2002; Цепов JI.M., 2007; Genco R.J., 1992; Bascones-Martinez А., et al.,2009; Deo V. et al., 2010).

Бактериальная инвазия запускает и поддерживает воспаление пародонта (Цепов JI.M. и соавт, 2005; Тец В.В. и соавг., 2010; Page R.C., 1991; Nishihara Т, Koseki Т., 2004; Genco R.J., 1992; Bascones-Martinez А., et al 2009; Van Dyke Т.Е., 2009; Deo V. et al., 2010).

В последние годы в литературе часто вместо термина бактериальный налет стало употребляться понятие «биопленка» - специализированная бактериальная экосистема, обеспечивающая жизнеспособность и сохранение составляющих ее микроорганизмов и увеличение общей популяции. В такой кооперации колонии бактерий проявляют особые свойства (Цепов JI.M. и соавт, 2005; Аллаис Дж., 2006; Бадредцин Дж., 2007; Юдина H.A. и соавт., 2009; Тец В.В. и соавт., 2010; Rüdiger S.G. et al., 2002; Van Dyke Т.Е., 2009) .

А.П. Канкаян и B.K. Леонтьев (1998) считают пародонтит хронической бактериальной инфекцией. Согласно теории S.S. Socransky, A.D.Haffajee (1992), пародонтит относится к оппортунистической инфекции с характерным проявлением патогенности микроорганизмов только при ослаблении защитных сил мак-

роорганизма. Эти бактерии входят в состав нормальной микрофлоры и начинают активно размножаться только при наличии факторов риска или ослаблении иммунитета.

Пародонтопатогенов в настоящее время насчитывается около 10 видов и они способны вызывать заболевание в любой возможной комбинации, формируя комплексы («кластеры») (Вольф Г.Ф. с соавт.,2008; Юдина Н. А. с соавт, 2009; Цепов JI.M. с соавт, 2010; Щербаков Д.С. и соавт., 2011; Socransky S.S., Haffajee A.D. ,1991,1992,1998).

Результатом дальнейших исследований в этой области стало создание Socransky & и Haffajee «теории реципрокного взаимодействия» (2005). По их гипотезе, начальная микробная колонизация сопровождается развитием воспаления в десне и, наоборот, воспалительный процесс приводит к повреждению клеток местного окружения и создает условия для дальнейшей колонизации и размножению наиболее патогенных штаммов, поддерживая воспаление и являясь причиной возможной деструкции тканей.

Таким образом, вторым важным аспектом в развитии воспалительных заболеваний пародонта является реакция макроорганизма. Патогенез пародонтита -интерактивный процесс между патогенными компонентами зубной бляшки, и тканями организма, сосудистой и иммунными системами, элементами соединительной ткани (Немецкая Т.И. 1983,1995; Григорьян А.С., 1999; Безрукова И.В., Грудянов А.И., 2002; Булгакова А.И., 2002; Перова М.Д., 2005; Зайратьянц О.В. и соавт.,2007; Цепов JI.M. с соавт, 2010; Page R. S., Н.Е. Schroeder, 1976; Genco R.J., Slots J., 1984; Lamster I.B. et al., 1994; Offenbacher S.,1996; Bascones-Martinez A., et al., 2009; Van Dyke Т.Е., 2009; Deo V. et al., 2010).

К настоящему времени сложилось мнение о том, что заболевания пародонта

развиваются под влиянием как местных причин, так и сочетанного воздействия

общих (эндогенных) факторов, на фоне измененной реактивности организма в

целом и полости рта в частности (Орехова Л.Ю.,2004, Цепов JI.M. и соавт,

16

! I I Ч И 1 * M * ! !

. i , j 1

2005; Грудянов А.И., Овчинникова ВВ., 2009.; Перова М.Д., 2005; Цепо$ JI.M.

" |

и соавт, 2010; Lamster I.B. et al., 1994; Bascones-Martinez A., et al., 2009; Van Dyke Т.Е., 2009). Тяжесть и обратимость развивающихся патологических процессов зависит от их характера, состояния местных и общерганизменных систем защиты, а также индивидуальных особенностей строения околозубных тканей (Алеханова И.Ф., 1994; Антипова O.A., 2005; Левин М.Я. и соавт., 2010; Цепов JI.M. и соавт., 2010; Малежик Л.П. и соавт., 2011; Genco R.G., 1992; Van Dyke Т. et al., 1993; Bascones-Martinez A., et al., 2009)

В современной литературе представлены несколько концепций патогенеза воспалительных заболеваний пародонта. Согласно «теории зубной бляшки», ведущая роль отводится местным факторам (Лемецкая Т.И., 1983, Иванов B.C., 1998, Григорьян A.C., 1999; Безрукова И.В., 2000; Иванюшко Т.П. и соавт., 2000; Wilson T.G., Komman K.S.,1996). Но зубная бляшка не является исключительно местным фактором, поскольку её образование и активность зависят от состояния реактивности организма (Орехова Л.Ю.,2004; Van Dyke Т.Е., 2009 Deo V. et al., 2010).

В основе «теории нарушения трофики тканей» лежит представление о том, что ключевую роль в патогенезе пародонтита играют нарушения микроцирку-ляторного русла, которые приводят к тканевой гипоксии, нарастанию метаболического ацидоза и активизации процессов свободнорадикального и перекисного окисления, и как следствие, к повреждению опорно-удерживающих структур зуба (Козлов В.И. и соавт., 1993; Кречина Е.К.,1996; Логинова Н.К. и соавт., 1998; Бабина O.A. и соавт., 1999; Горбачева И.А. и соавт., 2010; Цимбалистов A.B. и соавт., 2010; Омаров И.А. и соавт., 2011; Mathehy J.L. et al., 1993; Kerd-vongbundit V. et al., 2003).

Среди причин, способствующих развитию воспалительных заболеваний пародонта, большое значение придается дефектам иммунологической защиты в

организме и угнетению клеточного иммунитета (Жяконис Й.М., 1985; Лемец-

17

воспаления и регенерации, извращение типовых клеточных реакций и формирование неполноценной соединительной ткани (Шмидт Д.В., 2009). Отличительным признаком воспалительных повреждений пародонта является деструкция соединительной ткани десны (Иванов B.C., 1998; Григорьян А.С., 1999; Перова М.Д.,2005). Эти изменения без комплексного лечения по большей части необратимы, даже после устранения причинных факторов (Цепов JI.M. и соавт.,2010).

В настоящее время принята концепция этиологии и патогенеза воспалительных заболеваний пародонта, согласно которой решающая роль отводится нарушению баланса между агрессивной бактериальной инвазией, локальной реакцией тканей полости рта, пародонта и системной реактивности организма, включающей неспецифические и иммунологические факторы защиты (Булгакова А.И., 2002; Цепов JI.M. и соавт., 2010; Lamster I.B. et al., 1994; Genco R.J., Slots J., 1984; 1994; Deo V. et al., 2010).

Эти патогенетические механизмы обеспечивают самоподцержание и саморазвитие воспалительного процесса в пародонте, и без комплексного лечения его разрешение невозможно. Пародонтологическое лечение, основанное на современных представлениях об этиологии и патогенезе пародонтита, имеет несколько точек приложения: антимикробная, антиоксидантная, антиферментная терапия, коррекция местного иммунитета и микроциркуляторных нарушений и т.д. т.е. лечение должно быть нацелено на подавление факторов, способствующих развитию заболевания и стимуляцию факторов сопротивления. Эти тенденции касаются и местной медикаментозной терапии (Немецкая Т.И., 1983; Кучумова Е.Д. и соавт., 2008; Митронин А.В. и соавт., 2011; Van Dyke Т.Е., 2007; Deo V. et al., 2010)

В последнее время внимание исследователей также привлекают проблемы совершенствования диагностических методов и критериев эффективности лечения в пародонтологии.

18- 19

Традиционные методы диагностики не в полной мере отражают начальные изменения в пародонте (Куликова B.C. и соавт., 1982; Терехова Н.В. и соавт., 1983; Фролова O.A., 2004; Белоусов A.B., Холмогорова H.H., 2006; Шустер Д.И., 2006; Щербич В.М., 2010). Степень выраженности воспалительного процесса в десне не зависит от тяжести деструктивных изменений в пародонте, определяемых клинически (Шустер Д.И., 2006; Черкашин Д.С., 2009).

Индексная оценка состояния тканей пародонта при её неоспоримой значимости носит субъективный характер. Основным признаком пародонтита является формирование истинного пародонтального кармана, но при клиническом обследовании определить момент его возникновения практически невозможно (Григорьян A.C., 1999; Григорьян A.C., Фролова O.A., 2006). Долгое время рентгенография являлась чуть ли не единственным объективным методом диагностики и оценки эффективности лечения в пародонтологии. Но она позволяет выявить только кардинальные признаки пародонтита — резорбтивные изменения в кости альвеолярных отростков, носящие необратимый характер, в то время как современная стоматология требует развития методов ранней (доклинической) диагностики (Куликова B.C. и соавт., 1982; Терехова Н.В. и соавт., 1983; Григорьян A.C., Фролова O.A., 2006; Шустер Д.И., 2006; Щербич В.М., 2010; Jeffcoat М.К., Reddy M.S., 1991). Для того чтобы быть выявленной клинически и рентгенологически, резорбция кости должна достигнуть 2-3 мм (Goodson J.M., 1992). Жалобы на дискомфорт и болезненность в области десен у пациентов с начальными формами заболеваний пародонта отмечаются достаточно редко - у больных с гингивитом в 12,5% случаев, с пародонтитом легкой степени - в 18,9%, а оголение корней зубов - явный клинический симптом активного воспалительно-деструктивного процесса в пародонте - отмечался лишь в 17,9% случаев (Куликова B.C. и соавт., 1982; Григорьян A.C., Фролова O.A., 2006; Heft M.W et al., 1991). В то же время морфологические признаки воспаления определяются еще в клинически интактной десне (Григорьян A.C., 1999;

20

Григорьян A.C., Фролова O.A., 2006; Орехова Л.Ю., 2004; Шустер Д.И., 2006; Корзунина В.Ю., 2010). В работах Д.С. Черкапшна (2009) установлена перси-стенция воспалительного инфильтрата в тканях десны после проведенного курса консервативного лечения. Единство патогенетических механизмов гингивита и пародонтита приводит к стертости границ между данными заболеваниями и затруднению диагностики. Доказано, что уже при гингивите обнаруживаются гистологические признаки вовлечения в патологический процесс костной ткани и повреждение зубодесневого прикрепления при клинической его сохранности (Григорьян A.C., 1999; Цепов Л.М. и соавт., 2009).

Таким образом, особую важность приобретает разработка доклинических диагностических тестов, основанных в большей степени на этиопатогенетиче-ских факторах, чем на клинических симптомах, которые позволят оценить текущую активность заболевания, глубину патологических сдвигов и эффективность лечения, прогнозировать его дальнейший исход и риски (Куликова B.C. и соавт., 1982; Лемецкая Т.И., 1995; Вилова Т.В. и соавт., 2005; Цепов Л.М. и соавт, 2005; Белоусов A.B., Холмогорова H.H., 2006; Григорьян A.C., Фролова O.A., 2006; Шустер Д.И., 2006; Зайцева Е.М., 2007; Железнякова Г.Ф., 2009; Черкашин Д.С., 2009; Embery G. et al., 2000; Armitage G.C., 2004; Taba M. Et al., 2005). Перспективным направлением является изучение состояния факторов местной агрессии и защиты полости рта и реактивности пародонта, которые во многом определяют как развитие, так и исход заболевания (Терехова Н.В. и соавт., 1983., Лемецкая Т.И., 1995; Булгакова А.И., 2002; Воложин А.И. и соавт., 2005; Цепов Л.М. и соавт, 2010; Armitage G.C., 2004; Taba М., et al., 2005; Lam-ster I.B. et al., 2007; Zia A. et al., 2011).

M. Taba et al (2005) предложил следующую классификацию и определение прогностических факторов:

Маркер риска - показатель или явление, повышающее возможность развития заболевания, но не являющееся необходимым причинным фактором.

21

Индикатор риска - событие, которое связано с клиническим исходом только при поперечных исследованиях.

Фактор риска - действие или явление, статистически достоверно связанное с клиническим исходом и обнаруживающее прямую причинно-следственную связь с ним.

Детерминанта риска - показатель или явление, повышающее возможность развития заболевания.

Биомаркер - вещество, которое может быть объективно измерено и является показателем нормальных биологических процессов, патологических процессов или ответных реакций на терапевтическое вмешательство.

Биомаркеры воспалительных заболеваний пародонта можно разделить на 4 основные группы: 1) вещества, продуцируемые пародонтопатогенами; 2) ферменты, вырабатываемые клетками организма-хозяина; 3) продукты распада тканей; 4) медиаторы воспаления (Taba М. et al., 2005 , Zia A et al., 2011, Armitage G.C., 2004).

Embery G. et al. (2000) предлагали делить маркеры деструкции соединительной ткани на эффекторы воспаления и продукты воспаления.

Одним из таких методов современной диагностики является изучение биомаркеров заболеваний пародонта в десневой жидкости (Барер Г.М. и соавт., 1986; Рогов М.А., 2002; Григорян С.С. и соавг., 2010; Curtis М.А. et al., 1989; Nakashima К., et al., 1996; Lamster I.B., 1997; Uitto V.J., 2003; Taba M. et al., 2005; Oliveira R.R. et al., 2009; Cakic S., 2009).

Впервые использование десневой жидкости для ранней диагностики болезней пародонта впервые было предложено N. Brill , В. Krasse (1958). В настоящее время диагностическая ценность исследования жидкости зубодесневой борозды не вызывает сомнений (Барер Г.М. и соавт., 1987; Халитова Э.С., 1989, Uitto V.J., 2003). Имеются данные, что изменения её количества и состава могут происходить до клинически выраженных изменений в тканях пародонта

22

(Барер Г.М. и соавт., 1986; Халитова Э.С., 1989; Cimasoni G., 1983). Десневая жидкость имеет самый непосредственный контакт со средой, в которой происходят патологические реакции, или же сама является его частью (Плешкова JI.B., 1982; Жяконис И.М.,1985; Вавилова Т.П., 2008; Curtis М.А., 1989). Диагностическая ценность исследований жидкости, по мнению I.B. Lamster (1997), обусловлена следующими факторами: 1) выраженная воспалительная реакция организма, связанная с прогрессированием заболеваний пародонта, отражается на составе десневой жидкости; 2) методики забора десневой жидкости являются вполне надежными; 3) забор десневой жидкости может производиться в условиях стоматологического кабинета. В то же время открытым остаётся ряд вопросов: 1) роль полученных данных в прогнозировании перехода гингивита в па-родонтит; 2) допустимый уровень чувствительности данных методик, оправдывающий их применение; 3) объект исследования (весь зубной ряд или определенная группа зубов); 4) приемлемость для практикующих врачей.

Таким образом, изучение состава и свойств десневой жидкости в качестве диагностических критериев, остается актуальной проблемой.

По мнению одних авторов, десневая жидкость является физиологической средой (Барер Г.М. и соавт., 1986; Халитова Э.С., 1989; Вавилова Т.П., 2008; Brill N., Krasse В., 1958). Другие считают её воспалительным экссудатом, который образуется в результате пропотевания плазмы крови из сосудов собственной пластинки десны через эпителий прикрепления т.е. продуктом воспаления тканей пародонта, локально секретируемым при развитии воспалительных субклинических изменений в тканях пародонта (Cimasoni G., 1983; Uitto V.J., 2003). Согласно современным представлениям десневая жидкость является транссудатом при интактном пародонте и экссудатом при воспалении и выполняет важные физиологические функции: защитную, минерализующую, выделительную, регуляторную (Барер Г.М. и соавт., 1986; Халитова Э.С., 1989; Тарасенко JI.M., Непорада К.С., 2007).

Десневая жидкости имеет сложный состав. Она содержит лейкоциты, слу-щенные эпителиальные клетки, микроорганизмы, электролиты, белки, ферменты, медиаторы воспаления и другие биологически активные вещества, а также продукты деградации тканей (Никитина Т.В., Лагутина Н.Я., 1982; Плешкова Л.В., 1982; Барер Г.М. и соавт., 1986; Тарасенко Л.М., Непорада К.С., 2007; Вавилова Т.П., 2008; Lamster I.B., 2007, Cakic S, 2009). Наиболее типичными клетками в этой жидкости в норме являются нейтрофшгьные гранулоциты, принимающие участие в образовании «лейкоцитарного вала» и моноциты. При хронических воспалительных заболеваниях в жидкости десневой борозды содержатся гранулоциты, моноциты/макрофаги, тучные клетки и Т-лимфоциты; В-лимфоциты обычно не обнаруживаются (Орехова Л.Ю., 2004).

В норме эта жидкость вырабатывается в минимальном количестве (около 0,5-2,4 мл в сутки), причем имеется тенденция к большему выделению десневой жидкости из десневых желобков одноименных зубов на верхней челюсти, чем на нижней (Барер Г.М. и соавт., 1986; Халитова Э.С., 1989; Вавилова Т.П., 2008). pH десневой жидкости выше, чем в плазме крови - 7,9-8,3 (в плазме 7,4) и отличается высокой стабильностью. При атрофии десневого сосочка развивается ацидоз. Смещение pH десневой жидкости в кислую сторону влияет функциональную активность лейкоцитов и биологически активных веществ, и, следовательно, на динамику воспалительного процесса (Тарасенко Л.М., Непорада К.С., 2007). При воспалении происходит увеличение объема десневой жидкости, коррелирующее с тяжестью поражения (Барер Г.М. и соавт., 1986,1987; Халитова Э.С., 1989) и способствующее накоплению в пелликуле белков плазмы, что, в свою очередь, приводит к более активной микробной адгезии и изменению состава микрофлоры (Rüdiger SG, 2002). Прямая корреляция наблюдается также межу клиническими симптомами пародонтита и содержанием в десневой жидкости таких биомаркеров как ФНОа, IL-lß, IL-8 и ММР-8, а также микроорганизмов так называемого «красного комплекса» (Бахтеева Н.Х., 1997; Ива-

24

нюшко Т.П. и соавт, 2000; Зайцева Е.М., 2007; Мозговая JI.A. и соавт., 2007; Шмидт Д.В., 2009; Godfrey R.W. et al., 1987; Page RC., 1991; Genco R.J., 1992; Liu C.M. et al., 1996; Figueredo C.M. et al., 1999; Waschul B. et al., 2003; Rawlin-son A. et al., 2003; Holmlund A. et al., 2004; Kinney J.S. et al., 2007; Fitzsimmons T.R. et al., 2010; Rescala B. et al., 2010; Deo V. et al., 2010; Teles R.P. et al, 2010).

Роль десиевой жидкости в доклинической диагностике заболеваний паро-донта признается многими отечественными и зарубежными авторами. (Барер Г.М. и соавт., 1986; Халитова Э.С., 1989; Cimasoni G., 1983; Taba М. et al., 2005; Lamster I.B., 2007; Cakic S, 2009). Armitage G.C. (2004) вьщелил более 65 компонентов десневой жидкости, которые можно использовать при диагностике и прогнозировании пародонтологических заболеваний.

В качестве диагностических и прогностических признаков используются следующие параметры десневой жидкости: ее количество (Барер Г.М. и соавт., 1987; Халитова Э.С., 1989; Алеханова И.Ф., 1994) , микробный состав (Балашов А.Н., и соавт., 1992; Дмитриева JI.A., 2004), содержание иммуноглобулинов (Плешкова JI.B., 1982; Терехова Н.В. и соавт., 1983; Жяконис Й.М., 1986;Грудянов А.И., Овчинникова В.В., 2009; Вавилова Т.П., 2008; Прилепская М.В., 2008, Антипова О.А., 2005), минеральных веществ (Никитина Т.В., Лагутина Н.Я., 1982; Барер Г.М. и соавт., 1986), ферментов (Плешкова Л.В., 1982; Лемецкая Т.П., и соавт., 1983; Вавилова Т.П., 2008; Atici К., et al., 1998; Berrin IJsal et al., 2008), клеточный состав (Антипова O.A., 2005; Старикова И.В., 2009), коллагенолитическая активность (Соловьева Н.И. и соавт., 1981; Golub L.M., 1976,1990), цитокиновый профиль (Рогов М.А., 2002; Рыжкова М.В.,2009; Захарова Н.Б. и соавг., 2009; Figuiredo C.M. et al., 1999; Goutoudi P. et al., 2004).

1.2 Роль цитокинов в патогенезе пародонтита. Цитокиновый профиль десневой жидкости как критерий эффективности лечения и способ

ранней диагностики заболевания.

Цитокииы представляют собой биологически активные низкомолекулярные пептиды или гликопептиды, оказывающие аутокринное и паракринное действие. При тяжелой системной патологии некоторые цитокины (в том числе ФНО - а и ИЛ-1) могут оказывать также эндокринное действие. Всего в настоящее время идентифицировано более ста цитокинов. В норме цитокины обеспечивают поддержание тканевого гомеостаза и тонкую регуляцию таких физиологических и защитных механизмов как иммунный ответ, воспаление, регенерация, пролиферация клеток (Петров Р.В. и соавт., 1991; Галактионов В.Г., 1998; Ройт А. и соавт., 2000; Хаитов P.M. и соавт., 2000; Dinarello С. А. ,1998; Bascones A. et al., 2005; Oliveira R.R. et al., 2009). Цитокины воздействуют на клетку, связываясь со специфическими рецепторами на цитоплазматической мембране и вызывая этим каскадную реакцию, ведущую к индукции, усилению или подавлению активности ряда регулируемых ими генов, причем действуют они в очень низких пикомолярных концентрациях (Канкаян А.П., Леонтьев В.К., 1998; Железнякова Г.Ф., 2009; Garlet G.P., et al., 2004). ПМЯЛ, играющие ключевую роль в защитных реакциях, приобретают новые свойства даже после контакта с единичными цитокинами (Безрукова И.В., 2000; Цепов JI.M. и соавт., 2005; Bascones A. et al., 2005).

Согласно современным представлениям о патогенезе пародонтита, деструкция тканей может происходить в результате модуляции ответа организма-хозяина на бактериальные токсины и продукты распада тканей и стимуляции воспалительной реакции (Есаян З.В., 2005; Цепов Л.М. и соавт, 2005; Зайрать-янц О.В. и соавт.,2007; Genco R.J., 1992; Van Dyke T. et al., 1993; Kirkwood K.L. et al., 2007; Bascones-Martinez A., et al., 2009). Цитокины контролируют механизмы воспаления, усиливая или подавляя тканевые реакции, отвечают за ста-

26

билизацию или прогрессирование заболевания, регулируют баланс между тканевыми металлопротеиназами, их ингибиторами и другими тканьдеструкти-рующими факторами, обуславливая степень поражения (Петров Р.В. и соавт., 1991; Галактионов В.Г., 1998; Ковальчук JI.B. и соавт.. 2000; Ройт А. и соавт., 2000; Хаитов P.M. и соавт., 2000; Старка М., 2002; Мозговая J1.A. и соавт, 2007; Железнякова Г.Ф., 2009; Шмидт Д.В., 2009; Garlet G.P., et al., 2004; Bascones A. et al., 2005; Oliveira R.R. et al, 2009; Deo V. et al., 2010).

По основной направленности действия цитокины делятся на провоспали-тельные и противовоспалительные. От их баланса во много зависит ответная реакция организма на бактериальную агрессию (Григорьян А.С., 1999; Ива-нюшко Т.П. и соавт., 2000; Цепов, 2005; Мозговая JI.A. и соавт, 2007; Железнякова Г.Ф., 2009; Шмидт Д.В., 2009; Овчаренко Е.С.,2010; Gorska R. et al., 2003; Bascones A. et al., 2005; Rescala B. et al., 2010).

В основном, цитокины являются быстродействующими медиаторами локальных взаимодействий клеток в очагах патологических процессов, что позволяет использовать их для оценки местных изменений. Кроме того, эти высокоактивные молекулы синтезируются строго по мере необходимости и не депонируются в клетках, т.е. по изменениям цитокинового профиля можно оценить местную активность процессов повреждения и репарации на определенный момент времени (Петров Р.В. и соавт., 1991; Галактионов В.Г., 1998; Ройт А. и соавт., 2000; Хаитов P.M. и соавт., 2000; Liu С.М. et al., 1996; Graves D.T. et al., 1998; Garlet G.P. et al., 2004).

Локальность действия цитокинов подтверждается тем фактом, что их содержание в слюне значительно меньше, чем в десневой жидкости, и, по всей видимости, лишь отражает состояние цитокинового профиля в тканях пародонта (Иванюшко Т.П. и соавт., 2000).

На ранних стадиях повреждения тканей пародонта ведущая роль отводится медиаторам доиммунного воспаления. Поражение зубодесневой борозды на

27

ранних стадиях, напоминает реакцию гиперчувствительности замедленного типа, в результате которой, развивается патологический зубодесневой карман (Прилепская М.В., 2008). Клетки местного окружения могут выделять такие цитокины, как ИЛ-1 и ИЛ-6. После появления в очаге воспаления лимфоцитов и макрофагов и их активации антигеном, они начинают продуцировать свои собственные цитокины (ИЛ-1, ФИО, ИЛ-4), которые, воздействуя на эндотелий, усиливают клеточную миграцию, инициируют пропотевание белков плазмы в ткани, пролиферацию эндотелия и аккумуляцию мононуклеарных клеток в очаге воспаления (Иванюшко Т.П. и соавт., 2000; Зайратьянц О.В. и соавт.,2007; Oliveira R.R. et al., 2009; Deo V. et al., 2010).

Наиболее изученными являются провоспалительные цитокины ИЛ-1 [3 и ФНОа. Патогенные микроорганизмы, а точнее липополисахариды их клеточной стенки, являются активаторами высвобождения цитокинов путем их взаимодействия с мембранносвязанными рецепторами на поверхности лейкоцитов и эпителиальных клеток. Таким образом реализуются следующие биологические эффекты цитокинов: повышение проницаемости эндотелия и привлечение лей-кокитов из кровотока к месту воспаления, активация фагоцитов, предопределяют развитие иммунного ответа по Тх1 или Тх2 типу.

У человека обнаружены 2 субпопуляции Т-хелперов (Тх), продуцирующих различный набор цитокинов, от которого зависит какой тип иммунного ответа будет реализован. Так Тх1 клетки продуцируют ФНО и ИЛ-2 и участвуют в развитии опосредованных клетками воспалительных реакций и способствуют развитию гиперчувствительности замедленного типа, а Тх2 - клетки синтезируют ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-9, ИЛ-12 и ИЛ-13, усиливающие образование антител, особенно IgE , и развитие аллергических реакций. ФНОа также активирует макрофаги и нейтрофилы и инициирует цитокиновый каскад (Петров Р.В. и соавт., 1991; Галактионов В.Г., 1998; Ройт А. и соавт., 2000; Хаитов P.M. и соавт.,

2000; Перова М.Д., 2005, Овчаренко Е.С.,2010, Garlet G.P. et al., 2004).

28

По данным Т.П. Иванюшко с соавт. (2000) провоспалительные цитокины ИЛ-ip и ФНОа содержатся и в десневой жидкости здоровых лиц, являясь мощным активатором защитных процессов. Но в связи с высокой биологической активностью этого цитокина и разнонаправленностью его действия грань между его защитными и деструктивными эффектами весьма тонка (Dinarello С. А., 1998; Waschul В. et al, 2003) Кроме того, наряду с провоспалительными цито-кинами в жидкости десневой борозды присутствуют и их антагонисты - противовоспалительные цитокины, такие как ИЛ-4, таким образом, система находится в равновесии. При постоянном массивном поступлении микробных антигенов это равновесие нарушается, и выброс медиаторов выходит за рамки биологической целесообразности и становится неуправляемым, что в конечном итоге приводит к повреждению тканей и разрушению костной ткани альвеолярного отростка и ингбированию её синтеза (Иванюшко Т.П. с соавт, 2000; Старка М., 2002; Зайратьянц О.В. и соавт.,2007; Page R.C., 1991; Lamster I.B. et al, 1994;; Dinarello С. A., 1998; Graves D.T. et al.,1998; Waschul B. et al, 2003; Bascones-Martinez A. et al., 2009; Oliveira R.R. et al., 2009). Таким образом, ИЛ-1(3 и ФНОа являются важнейшими индукторами цитокинов и являются индикторами обострения и активного течения воспалительного процесса (Иванюшко Т.П. и соавт, 2000; Старка М., 2002; Цепов Л.М. и соавт, 2005; Зайратьянц О.В. и соавт.,2007; Прилепская М.В., 2008; Железнякова Г.Ф., 2009; Шмидт Д.В., 2009; Зорина О.А., 2011; Genco R.J., 1992; Deo V. et al., 2010). ИЛ-1 и ФНОа стимулируют клетки местного окружения к синтезу большего количества фосфоли-паза A (Godfrey R.W. et al., 1987).

Продуцируемые клетками местного окружения, цитокины обнаруживаются в жидкости зубодесневой борозды (Goutoudi P., et al.,2004; Holmlund A. et al, 2004; Reinhardt R. A. et al, 2010).

ФНОа секретируется макрофагами, тучными клетками, лимфоцитами. Покоящиеся клетки не продуцируют этот цитокин. Его выработка начинается

29

только после воздействия индуктора - бактерий или компонентов их клеточной стенки. Клетками - мишенями ФНОа являются моноциты-макрофаги, ПМЯЛ лейкоциты, остеокласты, клетки тканей, через которые реализуются его биологические эффекты: активация фагоцитоза, стимуляция активности ПМЯЛ, лимфоцитов и цитотоксических клеток, инициация синтеза белков острой фазы, ИЛ-1 и фактора агрегации тромбоцитов, индукция выработки адгезионных молекул на эндотелии и увеличение его прокоагулянтных свойств, нарушение метаболизма костной ткани (активизация остеокластической резорбции кости и подавление активности остеобластов). Локальные эффекты ФНОа создают очаг местного воспаления, препятствуя проникновению патогена вглубь тканей и в системный кровоток за счет инициации свертывания крови, закупоривания сосудов микроциркуляции (Петров Р.В. и соавт., 1991; Галактионов В.Г., 1998; Ройт А. и соавт., 2000; Хаитов P.M. и соавт., 2000; Старка М., 2002; Bascones А. et al., 2005).

Многими исследователями подтверждается достоверное увеличение содержания в ФНОа в десневой и ротовой жидкости при заболеваниях пародонта, и снижение показателей после лечения (Бахтеева Н.Х., 1997; Иванюшко Т.П. и соавт, 2000; Булгакова А.И., 2002; Прилепская М.В., 2008; Зубаирова Г.Ш., 2009; Мозговая Л.А. и соавт., 2007; Шмидг Д.В., 2009; Oliveira R.R. et al., 2009).

Сходными эффектами обладает другой провоспалительный цитокин - ИЛ-1.

Как и в случае с ФНОа, покоящиеся клетки не вырабатывают ИЛ-1(3 и не содержат его мРНК. Основными источниками ИЛ-1(3 являются моноциты/макрофаги и эндотелиоциты. Способностью продуцировать данный цитокин обладают также Т- и В-лимфоциты, фибробласты, нейтрофилы. Рецепторы к ИЛ-1 (3 имеются на макрофагах, фибробластах, нейтрофилах, базофилах и тучных клетках, остеобластах, остеокластах, эндотелиоцитах и клетках тканей и периферической крови, кроме того, клетками-мишенями являются также, Т- и

В-лимфоциты. ИЛ-1(3 опосредованно стимулирует пролиферацию и дифферен-

зо

цировку антигенчувствительных Т-лимфоцитов и В-клеток через индукцию синтеза ИЛ-2 и ИЛ-4 - ростовых факторов, секретируемых Т-хелперами и их рецепторов, участвуя, таким образом, в специфическом иммунном ответе. ИЛ-1Р также является основным медиатором, ответственным за развитие неспецифических форм защиты - формирования местной воспалительной реакции и острофазного ответа на микробную инвазию или повреждение - процессов, играющих ключевую роль при поражениях пародонта. Этот цитокин влияет и на другие разнообразные клетки и процессы, вызывая повышение метаболической активности полиморфноядерных лейкоцитов, мигрирующих в район выработки ИЛ-1(3 за счет хемотаксиса, увеличение проницаемости эндотелия, его адгезионных и прокоакулянтных свойств путем индукции синтеза соответствующих молекул, повышение продукции простогландинов и цитокинов макрофагами и их хемотаксической активности, ингибирование костеобразования и стимуляция резорбции кости, дегрануляция тучных клеток и нейтрофилов, индукция выброса гистамина, супероксидантов, металлопротеиназ, простогландина Ег (Петров Р.В. и соавт., 1991; Галактионов В.Г., 1998; Иванюшко Т.П. и соавт., 2000; Ройт А. и соавт., 2000; Хаитов P.M. и соавг., 2000; Старка М., 2002; Kaba-shima Н. et al., 1990; Dinarello С. А.,1998; Waschul В., 2003; Bascones A. et al., 2005; Taba M. et al., 2005).

Повышение содержания провоспалительных цитокинов в десневой жидкости при пародонтите может свидетельствовать об активации в очаге воспаления макрофагов, являющихся основными их продуцентами (Kabashima Н. et al, 1990; Dinarello С. А.,1998; Figuieredo С.М. et al., 1999; Rawlinson A. et al., 2003; Goutoudi P., et al.,2004). По данным Д.И. Шустер (2006), сохранение мононук-леарной воспалительной инфильтрации после проведенной терапии является основой обострения заболеваний пародонта.

ИЛ-4 относится к специфическим цитокинам, продуцируемым стимулированными Тх2 - клетками и тучными клетками. Он индуцирует пролиферацию и дифференцировку В-клеток с преимущественной продукцией IgE и IgG, а также способствует ориентации дифференцировки Т-хелперов по Тх2-типу, усиливая антителообразование. Одновременно он ингибирует активацию макрофагов и секрецию провоспалительных цитокинов, таких как ФНОа и ИЛ-ip (Дмитриева Л.А, 2001). Этот цитокин выступает в качестве плейотропного медиатора, так как взаимодействует с разнообразными типами клеток. Мишенями регуля-торного действия ИЛ-4 являются активированные Т- и В-лимфоциты, макрофаги, тучные клетки. Он является мощным стимулятором пролиферации (Петров Р.В. и соавт., 1991; Галактионов В.Г., 1998; Иванюшко Т.П. и соавт., 2000; Ройт А. и соавт., 2000; Хаитов P.M. и соавт., 2000).

Противовоспалительный эффект ИЛ-4 реализуется в основном за счет индукции синтеза в макрофагах антагониста рецептора для ИЛ-1 (Хаитов P.M. и соавт., 2000).

По данным Т.П. Иванюшко с соавт., уровень ИЛ-4 в десневой жидкости у здоровых лиц с интактным пародонтом превышает уровень других цитокинов почти в 3 раза. При болезнях пародонта концентрация этого цитокина снижается в 1,7 раза. Уровень ИЛ-4 в тканях десны в норме также выше, чем при наличии воспаления (Gorska R. et al., 2003). В исследованиях Е.М. Зайцевой (2007) и Овчаренко Е.С. (2010), напротив, отмечалось увеличение уровня ИЛ-4 в десневой жидкости у больных пародонтитом при легких формах - в 1,3 раза, при средней степени тяжести - в 1,5 раза по сравнению со здоровыми лицами. По мнению этих авторов повышенный уровень ИЛ-4 в десневой жидкости свидетельствует о местном формировании при пародонтите Тх2 реактивности, при которой развивается поликлональная активация В-лимфоцитов, которая в совокупности с повышением уровня ИЛ-1 (3 и ФНОа приводит к неадекватному ответу иммунной системы на присутствие патогенных и условно-патогенных

32

микроорганизмов и рассогласованию иммунных механизмов. Аналогичные сдвиги в системе цитокинов отмечались и при исследовании слюны (Булгакова А.И., 2002; Прилепская М.В., 2008).

Многочисленные клинические и лабораторные исследования показали, что уровень ИЛ-4, ИЛ-1, ФНОа может использоваться с диагностической и прогностической целью и для контроля эффективности лечения т.к. при воспалении отмечается дисбаланс в системе цитокинов. После успешно проведенного лечения показатели нормализуются (Иванюшко Т.П. и соавт., 2000; Мозговая JT.A. и соавт., 2007; Прилепская М.В., 2008; Шмидт Д.В., 2009; Железнякова Г.Ф., 2009; Зубаирова Г.Ш., 2009; Genco R.J., 1992; Gorska R. et al., 2003; Waschul В., 2003; Goutoudi P., et al.,2004; Holmlund A. et al., 2004; Taba M. et al., 2005; Oli-veira R.R. et al, 2009; Reinhardt R. A. et al., 2010).

Многие авторы указывают на наличие взаимосвязи между воспалением в десне и присутствием пародонтального кармана с увеличением концентрации ИЛ-lß как в тканях десны, так и в десневой жидкости (Григорьян A.C., 1999; Иванюшко Т.П. и соавт, 2000; Григорьян A.C., Фролова O.A., 2006; Зайцева Е.М., 2007; Мозговая Л.А. и соавт., 2007; Шмидт Д.В., 2009; Godfrey R.W. et al., 1987; Page R.C., 1991; Genco R.J., 1992; Liu C.M. et al., 1996; Figueredo C.M. et al., 1999; Waschul В., 2003; Rawlinson A. et al., 2003; Holmlund A. 2004; Kinney J.S. et al., 2007; Fitzsimmons T.R., 2010; Rescala B. et al., 2010; Deo V. et al., 2010).

Согласно исследованиям Figueredo C.M. (1999), уже при гингивите показатели ИЛ-1 ß достоверно превышают нормальные значения, при пародонтите его концентрация продолжает нарастать. Предположительно, что этот показатель детерминирован генетически (Старка М., 2002, Зорина О. А., 2011) и зависит от индивидуальных особенностей пациента, в том числе, от возраста, социального статуса и доступности стоматологической помощи (Fitzsimmons T.R. et al, 2009),

а также пола и наличия стресса (Giannopoulou С. et al, 2003; Waschul В., et al., 2003), вредных привычек (курение) (Giannopoulou С., et al., 2003; Rawlinson А. et al., 2003), физической активности (Sanders А.Е. et al., 2009). По другим данным такая корреляция существует (Булгакова А.И., 2002; Зайцева Е.М., 2007; Рыжкова М.В., 2009; Gorska R. et al., 2003).

По данным R. A. Reinhardt et al. (2010), повышенное содержание ИЛ-1 в десневой жидкости даже на фоне проводимого лечения увеличивает риск про-грессирования заболевания и потери зубодесневого прикрепления в последующие 2 года.

Была также обнаружена положительная корреляция между повышенным уровнем ИЛ-lß и увеличением бактерий «красного» и «оранжевого» комплексов (Зорина О. А., 2011; Rescala В, 2010, Teles R.P., 2010). A. Holmlund (2004) установил взаимосвязь между концентрацией ИЛ-lß в десневой жидкости и активностью резорбции кости при пародонтите.

Так как цитокины не депонируются в тканях, изменения цитокинового профиля носят обратимый характер. Так в ходе 3-недельного экспериментального гингивита концентрация ИЛ-lß в десневой жидкости возросла в 2,6 раза и вернулась к исходным значениям через 4 недели (Offenbacher S., 2010).

1.3 Роль ферментов в патогенезе пародонтита, их диагностическая и прогностическая ценность

По данным литература определение продуктов метаболизма тканей пародон-та и ферментативной активности десневой жидкости позволяет судить о характере изменений в пародонте (Плешкова JI.B., 1982; Немецкая Т.И. и соавт., 1983; Барер Г.М. и соавт., 1986; Халитова Э.С., 1989; Воложин А.И. и соавт., 2000; Вилова Т.В. и соавт., 2005; Atici К. et al., 2005; Noriega M.N. et al., 2007; Van Dyke Т.Е., 2007; Berrin Usal et al., 2008; Perinetti G., et al., 2011).

Высокая чувствительность ферментативной диагностики объясняется тем, что концентрация ферментов в клетках многократно превышает их концентрацию в биологических жидкостях организма. Уже на ранних стадиях повреждения клетки происходит повышение проницаемости цитоплазматических мембран, в связи с чем изменяется изоферментный состав внеклеточной жидкости.

По данным М.Д. Перовой (2005) существует два основных источника ферментов в поврежденных тканях пародонта. Во-первых, большое количество ферментов высвобождается бактериальными клетками зубного налёта, хотя их непосредственное участие в начальных стадиях деструкции пародонта подвергается сомнению (Birkedal-Hansen Н.,1993). Кроме того, ферменты бактерий, обладая антигенными свойствами, стимулируют выработку цитокинов клетками воспалительного инфильтрата.

Во-вторых, клетки организма-хозяина также способны высвобождать ферменты. Их источниками являются полиморфноядерные лейкоциты, макрофаги, фибробласты, остеокласты. Тканевую деструкцию ассоциируют с наличием в десневой жидкости активных форм ферментов (Немецкая Т.И., 1983; М.Д. Перова, 2005), тем не менее, наличие как активных, так и неактивных форм ферментов является прогностическим признаком приближающейся деструкции тканей и может быть использовано для ранней диагностики (Bartold P.M., Narayanan A.S 1998).

Освобождение ферментов из нейтрофилов и макрофагов может происходить несколькими путями.

1. Активный фагоцитоз приводит к гибели клеток, растворению мембран ли-зосом и выходу содержащихся в них ферментов в окружающие ткани.

2. В воспаленных тканях скапливается большое количество нейтрофилов, имеющих короткий жизненный цикл, при гибели которых происходит высвобождение лизосомных ферментов.

3. Лизосомные ферменты высвобождаются в процессе лизиса лейкоцитов токсинами и ферментами микроорганизмов.

4. Выход ферментов в ткани из лизосом нейтрофилов и макрофагов в ходе активного фагоцитоза без гибели клеток, когда лизосомы с фагоцитарными вакуолями начинают плавиться до полного формирования вакуоли.

5. Высвобождение лизосомных ферментов путем обратного эндоцитоза, когда нейтрофилы при контакте с клеткой-мишенью не способны её поглотить.

6. Компоненты комплемента также способны стимулировать выход ферментов из воспалительных клеток.

Повреждение клеточных мембран, в том числе и ферментативное, является одним из ранних этапов патологического процесса (Владимиров Ю.А., 1989; Петров Р.В., Атауллаханов Р.И., 1991; Артюхов В.Г., Наквасина М.А., 2000; Зу-бачик В.М., 2000). Фосфолипаза А относится к классу гидролаз и расщепляет сложноэфирную связь в молекуле фосфоглицерида- структурной основы клеточных мембран. Повышение активности этого фермента изменяет структурно-функциональные свойства биомембран, что приводит к гибели клеток. Кроме того, фосфолипаза А является ключевым ферментом в продукции мощных медиаторов воспаления. Эта реакция является лимитирующей стадией в «каскаде» ферментативных реакций биосинтеза физиологически активных эйкозанои-дов. Метаболиты арахидоновой кислоты (простогландины, лейкотриены), хе-

мотаксические липиды и фактор активации тромбоцитов запускают каскад па-

36

тохимических реакций (Петров Р.В., Атауллаханов Р.И., 1991; Артюхов В .Г., Наквасина М.А., 2000; Зубачик В.М., 2000; Перова М.Д., 2005; Ishida Н. et al., 1994).

Высокий уровень фосфолипазы А обнаруживается как в сыворотке крови, так и в воспаленных тканях при таких заболеваниях как ревматоидный артрит, острый панкреатит, септический шок (Петров Р.В., Атауллаханов Р.И., 1991; Pruzanski W. et al., 1985; Ishida H. et al., 1994). Повышенная секреция фосфолипазы А индуцируется ИЛ-1 и ФНОа (Перова М.Д., 2005; Godfrey RW. et al., 1987; Shinohara H., et al., 1995) .

Наибольшая активность фермента определяется в десневой жидкости и био-птатах околозубной части десны, что свидетельствует о том, что фосфолипаза А секретируется в тканях пародонта (Shinohara Н., et al., 1995).

Исследования, проведенные Н. Ishida, et al. (1994) показали, что при клинически установленном поражении пародонта фосфолипаза А в десневой жидкости определялась только в половине случаев, однако на участках с активным воспалительным процессом (кровоточивость при зондировании) её активность была почти в 2,5 раза выше, чем на участках без кровоточивости. По другим данным, активность фермента в тканях десны и слюне коррелирует с тяжестью поражения и снижается после лечения (Зубачик В.М., 2000). На основании этих данных был сделан вывод, что фосфолипаза А является маркером острой фазы заболевания (Зубачик В.М., 2000; Ishida Н. et al., 1994; Shinohara Н., et al., 1995).

В небольших количествах фосфолипаза А определяется и при интактном па-родонте. Это связано с её физиологической функцией - участием в обновлении мембранных фосфолипидов, поддержании стабильности и биохимической активности мембран и высокой митотической активностью клеток эпителия (Артюхов В.Г., Наквасина М.А., 2000; Зубачик В.М., 2000).

Основным клиническим симптомом пародонтита, отличающим его от гингивита, является наличие деструкции кости. В связи с этим оценка состояния ко-

37

стной ткани пародонта в динамике развития патологического процесса и под влиянием лечения является необходимой, но весьма затруднительной (Куликова и соавт.,1982; Фролова O.A., 2004; A.B. Белоусов, Холмогорова H.H., 2006; Григорьян A.C. и соавт., 2006; Черкашин Д.С., 2009).

Скорость синтеза и деградации костной ткани может быть оценена по уровню энзиматической активности остеобластов и остеокластов или по содержанию компонентов костного матрикса, которые включаются в метаболизм в процессе образования или резорбции кости (Куликова и соавт.,1982; Кишкун A.A., 2007; Delmas P.D., 1991; Chappie I.L. et al., 1999; McCauley L.K. et al.,2002; Berrin Üsal et al., 2008; Perinetti G. et al., 2011).

Активность щелочной фосфатазы является наиболее часто используемым показателем костного метаболизма. Возможность использования этого фермента в качестве маркера пародонтологических заболеваний привлекала внимание исследователей с 1970 года (Ishikawa I., Cimasoni G.,1970).

Она катализирует отщепление фосфорной кислоты от её органических соединений; её название связано с тем, что оптимальная pH данного фермента составляет 8,6-10,1 (Кишкун A.A., 2007).

Гистохимическое выявление щелочной фосфатазы в остеобластах и соответствие её количества числу остеобластов, а также повышение активности этого фермента при новообразованиях кости свидетельствуют об его участии в костном метаболизме (Пашинцева Л.П.,1973; Куликова и соавт.,1982; McCauley L.K. et al.,2002; Perinetti G.et al., 2011). Изофермент щелочной фосфатазы, присутствующий на клеточной поверхности остеобластов, является информативным показателем костного ремоделирования (Кишкун A.A., 2007; Вавилова Т.П.,2008; McCauley L.K. et al.,2002). Благодаря внеклеточному расположению фермента в процессе кальцификации можно проследить прямую взаимосвязь между заболеваниями кости и активностью фермента.

Преобладание деструктивных процессов в костной ткани над синтетическими выражается чаще всего повышением содержания щелочной фосфатазы (Куликова и соавт.,1982; Perinetti G. et al, 2011)

Щелочная фосфатаза-это мембранно-связанный гликопротеин, содержащийся в лизосомах нейтрофильных лейкоцитов (McCulloch С.А.,1994) и клеток дес-невого эпителия. Концет£ацш^

ских мембранах клеток и их отростков. Костная щелочная фосфатаза продуцируется на поверхности остеобластов в местах интенсивного формирования кости (Сыбру С.В.Д975; Тарасенко JI.M., Непорада К.С., 2007; Кишкун А.А., 2007; Вавилова Т.П.,2008).

Щелочная фосфатаза обнаруживается в различных тканях пародонта. Исследования показали, что изменение активности этого фермента в десневой жидкости связано с пародонтологическим статусом и активностью заболевания (Куликова и соавт.,1982; Плешкова JI.B., 1982; Chappie I.L. et al., 1994; McCulloch С .A., 1994; Nakashima К., et al., 1994; Benin Usal et al., 2008; Perinetti G. et al, 2008; Malhotra R., et al., 2010).

Содержание щелочной фосфатазы в десневой жидкости в 3 раза превышает содержание в плазме крови, кроме того была выявлена прямая зависимость между активностью данного фермента, глубиной пародонтальных карманов и степенью воспаления (Ishikawa I., Cimasoni G.,1970; Барер Г.М. и соавт., 1986; Binder Т.А.,1987; Chappie I.L. et al., 1999; Sakalauskiene J. et al., 2005; Berrin Usal et al., 2008; Malhotra R. et al., 2010).

Источниками щелочной фосфатазы в десневой жидкости являются ткани пародонта (остеобласты, фибробласты.), полиморфноядерные лейкоциты, мигрирующие в очаг воспаления, а также бактерии зубной бляшки и в небольшом количестве - сыворотка крови (Binder Т.А.,1987, Chappie I.L., 1993; Sakalauskiene J. et al., 2005). Как и другие лизосомальные ферменты, щелочная фосфатаза участвует в заранее запланированной гибели клеток (апоптозе), необходима для

39

роста и развития, а также при некоторых трансформациях тканей. По данным ряда авторов, появление щелочной фосфатазы соответствует по времени началу дегенерации клетки (Сыбру С.В.,1975; Тарасенко JI.M., Непорада К.С., 2007).

Согласно исследованиям К. Nakashima (1996), увеличение уровня щелочной фосфатазы в десневой жидкости предшествует клинически определяемой потере зубодесневого прикрепления. Концентрация_фермента-была-значителыкг

выше на участках с активным течением процесса.

В работах I.L. Chappie et al (1999) также было доказано, что динамическое наблюдение изменения активности щелочной фосфатазы в десневой жидкости позволяет предсказать потерю зубо-десневого прикрепления. Таким образом, данный фермент может использоваться в качестве маркера при планировании пародонтологического лечения и мониторинге результатов (Плешкова JI.B., 1982; Nakashima К. et al.,1996, McCauley L.K. et al.,2002; Perinetti G. et al., 2008; Malhotra R. et al., 2010).

Роль лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в диагностике патологических процессов, сопровождающихся деструкцией тканей, в том числе, и тканей пародонта, признается многими авторами (Лемецкая Т.И. и соавт., 1983, Совцова К.Э., 2009; Ярова С.П., 2009; Chen A. et al., 1994; Nagler R.M. et al .,2001; Noriega M.N. et al., 2007). При заболеваниях пародонта отмечается увеличение активности этого фермента в ротовой и десневой жидкости (Совцова К.Э., 2009; Ярова С.П., 2009). При этом нарастание активности ЛДГ коррелирует с тяжестью поражения.

Лактатдегидрогеназа(ЛДГ) - это внутриклеточный цитоплазматический фермент. Внеклеточная его локализация свидетельствует о гибели клетки и повреждении тканей. Он участвует в процессе окисления глюкозы и образовании молочной кислоты.

Увеличение активности ЛДГ может быть объяснено распадом клеточных

элементов десны и выходом фермента в ротовую жидкость. Кроме того, актив-

40

ность бактериальной флоры с последующей деструкцией клеток микроорганизмов также приводит к увеличению концентрации ЛДГ в ротовой жидкости уже на начальных стадиях заболевания пародонта (А. В. Лепилин и соавт., 2007; Совцова К.Э., 2009; Noriega M.N. et al., 2007).

Существует взаимосвязь между активностью этого фермента и метаболическими изменениями в пародонте. Увеличение содержания-ЛДГ-нарушаетфунк^ ции клеток, в том числе, нейтрофилов, снижая их фагоцитарную активность и скорость пролиферации, также уменьшается синтез белка и коллагеновых волокон, являющихся важнейшими структурно-функциональными элементами тканей пародонта (Noriega M.N. et al., 2007).

ЛДГ является индикатором анаэробных процессов в тканях ротовой полости и косвенно определяет предрасположенность ткани к окислительному стрессу и развитию процессов перекисного окисления липидов (Совцова К.Э.,2009).

Nagler R.M. et al. (2001) измеряли уровни ЛДГ в секрете околоушных, под-нижнечелюстных и подъязычных слюнных желез и в ротовой жидкости и сделал вывод о том, что 75% всей ЛДГ, содержащейся в ротовой жидкости продуцируется не в слюнных железах. По мнению Chen A. et al., (1994), источниками этого фермента является также плазма крови и бактерии.

Существуют пять изоферментов лактатдегидрогеназы, которые разделяются при электрофорезе. Они катализируют одну и ту же реакцию, но отличаются формой молекулы. Характер изоферментного спектра ЛДГ и тип обмена веществ в ткани коррелируют между собой. В тканях с преимущественно аэробным обменом веществ преобладают изоферменты ЛДП и ЛДГ2. В тканях с выраженным анаэробным обменом веществ преобладают изоферменты ЛДГ4 и ЛДГ5 (Т.Н. Лемецкая и соавт., 1983; Кишкун А.А., 2007).

Согласно исследованиям Т.И. Лемецкой и соавт. (1983), в десневой жидкости больных пародонтитом обнаруживается 4 фракции фермента (ЛДГ2, ЛДГз,

ЛДГ4, ЛДГб) с наибольшей активностью ЛДГ5, что свидетельствует об актива-

41

ции в тканях пародонта процесса анаэробного гликолиза т.е. при воспалении происходит ускорение превращения пирувата в конечный продукт гликолиза лактат, что способствует формированию и поддержанию в тканях ацидоза. ЛДП либо не обнаруживается, либо проявляет минимальную активность. В процессе лечения (удаление зубных отложений, кюретаж пародонтальных карманов, противовоспалительная терапия) полной нормализапии^изоферментных спектров не наступало, что свидетельствует о продолжающемся патологическом процессе в пародонте и необходимости дальнейшего наблюдения и лечения. В то же время, отмечалось уменьшение содержания ЛДГ5 в десневой жидкости после проведенного лечения, вероятно, в связи со снижением проницаемости сосудов для крупномолекулярных веществ.

По данным зарубежных авторов, в слюне обнаруживаются все пять изофер-ментов, но преобладающими также являются ЛДГ4 и ЛДГ5 (Nagler R.M et al., 2001, Nomura Y. et al., 2006). Эти изоферменты продуцируются, в основном, фибробластами десны.

Активность ЛДГ в десневой жидкости при наличии пародонтальных карманов повышена по сравнению с участками со здоровым пародонтом, более того, прогрессирование пародонтологических заболеваний может быть связано с уровнем ЛДГ в десневой жидкости (Smith et al., 1991,1992; Atici К. et al., 1998).

По мнению Y. Nomura et al., 2006, измерение глубины пародонтальных карманов напрямую не отражает активность патологических процессов в тканях пародонта. Измерение уровня ЛДГ в слюне и десневой жидкости является простым, удобным, высокочувствительным и достоверным методом диагностики, изучения активности пародонтологических заболеваний (Совцова К.Э., 2009; Atici К., 1998; Nomura Y. et al., 2006), а динамическое определение активности ферментов позволят надежно контролировать ход лечебных мероприятий (Ярова С.П. и соавт., 2009).

а-Амилаза представляет собой металлофермент, гидролизующий 1,4 - гли-козидные связи в молекулах крахмала и гликогена, в результате чего образуются олигосахариды, мальтоза и мальтотриозы. Естественным активатором фермента является хлорид-ион. а-Амилаза секретируется преимущественно околоушными слюнными железами (около 70% ). Данный фермент обладает также антибактериальной активностью, так как способен расщеплять полисахартды мембран некоторых бактерий (Тарасенко JI.M., Непорада К.С., 2007; Вавилова Т.П., 2008). Слюнная а-амилаза проявляет свою максимальную активность при нейтральных и слабощелочных значениях рН (рН=6,8-7) (Лепилин А.В. и соавт., 2007; Совцова К.Э.,2009) и инактивируется при рН 4,0 (Тарасенко Л.М., Непорада К.С., 2007; Вавилова Т.П , 2008). Десневая жидкость наиболее ярко отражает динамику углеводного обмена и нарушения его звеньев при воспалении пародонта. Метаболический ацидоз и снижение рН приводит к уменьшению интенсивности окисления углеводов (Орехова Л.Ю., 2004).

Scannapieco F.A. et al. (1993,1995) в своих исследованиях показали, что а-амилаза является субстратом для некоторых видов стрептококков, обитающих в полости рта. Кроме того, обнаружение а-амилазы в пелликуле зуба может свидетельствовать о её роли в адгезии ряда бактерии, обладающих сродством к этому ферменту и образовании зубной бляшки. а-Амилаза также гидролизует углеводы, содержащиеся в зубном налете, обеспечивая дополнительную глюкозу для метаболизма микроорганизмов в непосредственной близости к поверхности зуба.

а-Амилаза в десневой жидкости имеет преимущественно саливарное происхождение. Её источниками также являются слюнной осадок и зубная бляшка. (Griffiths G.S. et al., 1992; Smith Q.T., Camp S.J., 1993).

Fiehn N.E., Мое D. (1983) изучали поддесневую зубную бляшку на предмет содержания в ней а-амилазы. По их данным 75% фермента находится в растворенном виде на поверхности бляшки и имеет внеклеточное саливарное проис-

43

хождение, остаток же содержится в клетках и нерастворимых компонентах бляшки. Бакерии, зубной бляшки обнаруживали низкую активность данного фермента.

Данные литературы об изменении активности а-амилазы при пародонтите противоричивы. Согласно исследованиям Henskens Y.M. et al. (1996) слюнные железы отвечают на воспаление повышенной продукцией ряда ацинарных белков, в том числе, и а-амилазы. Gon?alves Lda R. et al (2010) связывают увеличение содержания этого ферменты с повышением активности цистеиновых про-теиназ лизосомного происхождения, высвобождаемых из лейкоцитов и других клеток в условиях воспаления при гингивитах и пародонтитах. Sánchez G.A. et al (2011) также обнаружили увеличение содержания амилазы в нестимулирован-ной слюне на фоне снижения скорости слюноотделения, объясняя это активизацией защитного потенциала слюны.

По другим данным, активность а-амилазы при пародонтите, напротив, понижена из-за уменьшения величины pH слюны в результате анаэробных процессов, инициируемых бактериями, и накопления молочной кислоты, а также из-за снижения продукции фермента в связи с общей интоксикацией и повреждением клеточных элементов, включая клетки пародонта и слюнных желез (Лепилин A.B. с соавт., 2007; Тарасенко Л.М., Непорада К.С., 2007; Совцова К.Э., 2009). По данным Н.И. Дмитриевой (1989) и А. М. Schmidt et al. (1996) перекиси липидов, образующиеся в воспаленных тканях, также снижают фермен-товыделительную функцию слюнных желез.

Снижение активности амилазы коррелирует с тяжестью пародонтита и накоплением лактата в слюне (Совцова К.Э.,2009).

1.4 Местная медикаментозная противовоспалительная терапия в комплексном лечении заболеваний пародонта

Многогранность этиопатогенеза XI11 требует разработки и применения новых лекарственных средств в терапии воспалительных заболеваний пародонта.

Основные точки приложения медикаментозной терапии данной группы заболеваний определяются необходимостью воздействовать, с одной стороны, на пародонтопатогенные микроорганизмы, с другой - на саногенетические и патогенетические механизмы патологического процесса в пародонте.

Для местного применения используются следующие группы веществ и их комбинации (Иванов B.C., 1998; Грудянов А.И., Стариков H.A., 1998; Макси-мовская JI.H., Рощина П.И., 2000; Барер Г.М. и соавт., 2006): антисептики, антибактериальные препараты, противогрибковые препараты, противовоспалительные средства, десенсибилизирующие средства, ферменты и ингибиторы протео-лиза, витамины, антикоагулянты, средства, нормализующие микроциркуляцию и тканевой обмен, стимуляторы регенерации, иммуномодуляторы, антиоксидан-ты, гомеопатические препараты, склерозирующие вещества.

При этом указанные вещества могут быть как синтетического, так и природного происхождения (фито- и апитерапия).

В связи со значительной ролью иммунной составляющей в патогенезе заболеваний пародонта большое внимание в последнее время уделяется иммуномо-дулирующему действию лекарственных средств (Зайцева Е.М., 2007; Зубаирова Г.Ш., 2009; Гажва С.И. и соавт., 2010; Овчаренко Е.С.. 2010; Козодаева М.В. и соавт., 2011; Унанян A.A., 2011).

Медикаментозная обработка пародонтального кармана в сочетании с удалением зубных отложений и выравниванием поверхности корней может расцениваться и как самостоятельное лечение, и как подготовительный этап перед хирургическим вмешательством (Дмитриева JI.A., Максимовский Ю.М.,2009).

Комлева A.C. (2010) изучала эффективность различных антисептиков при лечении хронического генерализованного пародонтита, ассоциированного с кандида-флорой. При лечении этой группы пациентов, как при высокой, так и при низкой степени обсемененности, эффективность антисептиков, по данным автора, уменьшалась в последовательности: хлоргексидин 0,2% - гексетидин -хлоргексидин 0,05% - цетилперидинхлорид - мирамистин. При лечении пациентов с пародонтитом, не ассоциированным с Candida, наиболее эффективным антисептиком оказался хлоргексидин 0,2%, чуть менее эффективными - гексетидин, цетилперидинхлорид и хлоргексидин 0,05%, наименьшая эффективность была обнаружена у мирамистина.

Американская ассоциация стоматологов (ADA) приняла единые стандарты средств для поддержания здоровья полости рта в соответствии с критериями их безопасности и эффективности. В соответствии с рекомендациями данной организации все местные антисептики были разделены на два поколения. К первому поколению были отнесены препараты «короткого действия», эффект которых сохраняется недолгое время после полоскания (фенольные соединения, сангвинарин, четвертичные соединения аммония). Ко второму поколению были отнесены препараты более длительного действия: цетилперидина хлорид и хлоргексидин. Однако только использование фенольных соединений (Листерин и его аналоги) и хлоргекстдина в качестве активных компонентов получило одобрение ADA (Joe W. Krayer. et al.,2010).

Эффективность хлоргексидина при экспериментальном гингивите была впервые доказана в 1970 году F.L.Loe и C.R.Schiott (1970,1976). С тех пор данный препарат широко используется в пародонтологии. Исследования J.R. Pires et al. (2007) in vitro показали, что при сравнении антимикробного действия ополаскивателей, содержащих комбинацию триклозана и соды бикарбоната и хлоргексидин по сравнению с группой плацебо, эффективность триклозана и

соды оказалась выше чем в группе плацебо, но значительно уступала хлоргек-

46

стдину. В работах М. Feres et al. (2009) и М. Escribano et al., (2010) показано, что использование хлоргекседина в виде полосканий в сочетании с механическими методами удаления зубных отложений достоверно снижает количество бактерий «красного» и «оранжевого» комплекса по сравнению с группой, в которой данный препарат не использовался и плацебо. По данным P.J. Oosterwaal et al. (1991) отмечается 99% снижение количества пародонтопатогеных бактерий после трехкратного введения 2% геля хлоргексидина в пародонтальные карманы продолжительностью 10 минут.

Современными хлоргексидинсодержащими лекарственными формами с пролонгированным действием являются «Элюдрил», «Эльгидиум» и «Пародиум». «Элюдрил» является раствором для полоскания полости рта, «Эльгидиум» - антибактериальной зубной пастой, «Пародиум» - представляет собой вязкий гель для профессионального применения, устойчивый к смыванию ротовой жидкостью, обладающий антисептическим, изолирующим и фиксирующим эффектом (Новикова Е.Н., 2004). По данным микробиологических исследований сочетан-ное применение данных препаратов оптимально с точки зрения клинической эффективности и сохранности нормальной микробной флоры полости рта. (Царев В.Н. и соавт, 2003; Мегрелишвили, Н.А., 2004).

Сочетание метронидазола и хлоргексидина называют «золотым стандартом» антимикробных препаратов в пародонтологии, что объясняется его высокой эффективностью в отношении анаэробной микрофлоры при воспалительных заболеваниях пародонта (Булкина Н.В. и соавт., 2007; Гажва С.И. и соавт., 2010).

Комбинация метронидазола и хлогексидина на современном фармацевтическом рынке представлена в виде нескольких лекарственных форм. Наибольшее распространение в стоматологической практике получил препарат «Метрогил-дента»— гель, содержащий хлоргексидин в стабильной концентрации 0,25% и

метронидазол в концентрациях 1 и 25%. Положительными свойствами «Метро-

47

гила-дента» являются водорастворимость и высокая текучесть, обеспечивающие простоту введения препарата в пародонтальные карманы и не создающие препятствий для оттока экссудата, и возможность создания точной концентрации активных веществ в месте введения. Бактерицидное или бактериостатиче-ский эффект препарата зависит от тяжести поражения и от концентрации мет-ронидазола в препарате. Так «Метрогил-дента» с 25% содержанием метронида-зола рекомендуется для профессионального использования в стадии активного лечения, в то время как препарат с более низкой концентрацией (1%) показан в целях профилактики и в качестве поддерживающей терапии (Грудянов А.И. и соавт.,2002, 2006; Булкина Н.В. и соавт., 2007; Гажва С.И. и соавт., 2010).

Гель «Гиалудент №2» содержит в своем составе помимо указанных метро-нидазола и хлоргексидина гиалуроновую кислоту, стабилизирующую межклеточное вещество и защищающую ткани пародонта от проникновения микроорганизмов, вирусов, токсинов. Препараты группы «Гиалудент» способствовали ликвидации очагов воспаления и восстановлению микроциркуляции, регулировали обмен веществ и стимулировали процессы регенерации в тканях пародонта, снимали отёк, а также обладали иммуномодулирующим действием, что проявлялось в снижение содержания S-IgA, IgA и IgG, нормализацией цитокиново-го профиля в ротовой жидкости по сравнению с данными до лечения (Болатова Л.Х.,2010; Митронин A.B. и соавт., 2011), а также обладали высокой антибактериальной активностью (Гажва С.И. и соавт., 2009).

Комбинация компонентов «метронидазол-хлоргексидин» входит также в состав бальзама «Асепта», оказывающего пролонгированное действие за счет хорошей адгезии в месте нанесения. Данные наблюдений показали, что препарат обладает противовоспалительной активностью и выраженным бактерицидным эффектом в отношении основных представителей пародонтопатогенной микрофлоры, в особенности в сочетании с гелем с прополисом «Асепта» (Орехова Л.Ю. и соавт., 2007; Гажва С.И. и соавт, 2009; Кучумова Е.Д. и соавт., 2009;

48

Корзунина В.Ю., 2010) даже на фоне сопутствующей патологии (Осипова Ю.Л. и соавт., 2011), способствует нормализации уровней уровней IgA, лизоци-ма (Гажва С.И. и соавт., 2010, 2011; Воронина А.И., 2011) и цитологической картины (Корзунина В.Ю., 2010).

Ореховой Л.Ю. и соавт. (2007) бала доказана более высокая клиническая эффективность ополаскивателя «Асепта», содержащего бензидамин и хлоргек-сидин, по сравнению с раздельным применением одного из этих веществ.

Комбинация антибиотика и антисептика в пародонтальной повязке является одним из способов повышения эффективности консервативного лечения хронического пародонтита. Котолянц К.В. (2011) было предложено использование сочетания геля «Пародиум» и макролидного антибиотика спирамицина, обладающие высокой активностью в отношении пародонтопатогенной микрофлоры и иммуномодулирующим эффектом, обусловленным повышением фагоцитарной активности лейкоцитов.

По данным современной литературы, большая роль в патогенезе пародонтита отводится дисбалансу в системе свободнорадикального окисления и антиок-сидантной защиты, в связи с чем внимание многих исследователей привлекают препараты, обладающие антиокидантным и мембранопротекторным действием, принцип действия которых основан на смещении конкурентного отношения пе-рекисного и ферментативного окисления в пользу последнего и снижении подавляющего влияния ПОЛ на метаболические процессы (Бобырев В.Н. и соавт, 2004; Кузьмина Э.П. и соавт, 2009; Казарина Л.Н. и соавт., 2010).

По данным Л.А. Дмитриевой и Е.П. Просвировой (2004, 2005), Л.Н.Казариной и соавт. (2010) применение отечественного препарата «Мекси-дол» способствует восстановлению тканевого гомеостаза и нормализует показатели перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты в смешанной слюне. «Мексидол» обладает иммунокорригирующим действием, стимулирует

неспецифическую резистентность, способствуя снижению продукции воспали-

49

тельных лейкотриенов и простагландинов, увеличению фагоцитарной активности лейкоцитов, повышению содержания лизоцима в слюне. Препарат также оказывает влияние на специфический иммунитет, способствуя увеличению количества иммунокомпетентных клеток и повышению концентрации секреторного иммуноглобулина А в ротовой жидкости (Воронина Т.А. ,2003; Базикян Э.А. и соавт., 2004; Васина С.А., Лапатина A.B.,2005; Лемецкая Т.И. и соавт., 2008; Кузьмина Э.П. и соавт, 2009).

Проблема снижения концентрации лекарственных веществ, отсутствие их фиксации в области нанесения и связанное с этим формирование устойчивых штаммов микроорганизмов обусловили необходимость разработки новых лекарственных форм с пролонгированным высвобождением активных веществ (Дедеян В.Р., 1998, Царев В.Н. и соавт, 2003; Новикова E.H., 2004; Соловьева О.В., 2005; Булкина Н.В. и соавт., 2007).

Наряду с традиционными способами местного введения лекарственных средств в ткани пародонта (полоскания, ротовые ванночки, аппликации, инъекции, повязки, инсталляции, физические методы (электрофорез, фонофорез, маг-нитофорез)) в настоящее время большое внимание уделяется разработке так называемых "доставляющих" систем, которые обеспечивают эффективную концентрацию лекарственных средств непосредственно в очаге поражения без существенного повышения их уровня в системном кровотоке. Такие системы обеспечивают равномерное пролонгированное высвобождение активных веществ в тканях пародонта, препятствуя развитию устойчивых штаммов микроорганизмов. К ним относятся: обработанные тетрациклином или хлоргексиди-ном нити, доксициклиновые полимеры, самоклеющиеся пленки "Диплен-дента", ПериоЧипы и др. (Калинин В.И., и соавт, 1997; Барер Г.М., и соавт, 2002; Гру-дянов А.И.,2009).

В зарубежной литературе принято разделение на препараты с замедленным

высвобождением активных веществ (1-3 суток) и препараты с контролируемым

50

высвобождением (до 2 недель) (Вольф Г.Ф. и соавт., 2008; СоБуп I., \¥уп I., 2006).

Самоклеющиеся пленки "Диплен-дента" состоят из двух слоев. Внешний, гидрофобный, слой изолирует очаг поражения от действия факторов внешней среды и выполняет защитные функции; внутренний, гидрофильный, слой содержит лекарственные средства и компоненты, регулирующие их действие. Они удобны для домашнего использования, могут применяться и в качестве самостоятельных лечебных форм, и для локального пролонгирования воздействия других лечебных средств - антисептиков, антибиотиков и противовоспалительных препаратов. В состав пленок входят различные антибактериальные, проти-вопротозойные, антисептические, противовоспалительные, кератопластические, обезболивающие фармакологические препараты (Дедеян В.Р. и соавт., 1997, 1998; Скрипалыцикова З.К., 2000; Грудянов А.И.,2009).

Другим препаратом для местного применения с пролонгированным высвобождением активных веществ является биоактивный лекарственный криогель, представляющий собой полимерную матрицу с иммобилизированным на ней антибактериальным препаратом диоксидином. В структуру криогеля также введен сорбент- полифепан и антиоксидант - Ь -токоферолацетат. Таким образом, описанный препарат обладает дренирующим, противомикробным, антитоксическим и десенсибилизирующим действием, способствует регенерации тканей, нормализует микроциркуляцию (Калинин В.И., и соавт, 1997).

За рубежом впервые был применен препарат АсЙБке, в настоящее время снятый с производства. Он представлял собой нерезорбируемые нити, пропитанные тетрациклином. Еще в 1985 году было доказано, что тетрациклин обладает ан-тиколагенолитической активностью (во1иЬ Ь.М. еХ а!., 1985). Более поздние исследования Б.Я. Вите е1 а1. (1989), Ь.М. Со1иЬ е1 а1. (1990) показали, что докси-циклин обладает аналогичным, но более выраженным действием. Таким обра-

зом, использование низких доз доксициклина снижает коллагенолитическую ак-тивнось, на вызывая при этом развития антибиотикорезистентных штаммов.

Так был разработан Atridox (Atrix Laboratories), содержащий 8,5% докси-циклин и представляюпщй собой порошок и жидкость, поставляемые в отдельных шприцах. Перед применением содержимое шприцев смешивается и вводится через канюлю в пародонтальный карман. Абсорбция препарта происходит в течение 7 дней. Так как Atridox имеет текучую консистенцию, в отличие от нитей, его можно ввести на всю глубину кармана.

Дальнейшие разработки в области создания резорбируемых «доставляющих» систем привели к появлению Arestin (OraPharma), в состав которого входит миноциклин в виде порошка в микрокапсулах, расфасованных в унидозы, которые вводятся в карман специальным шприцем. Данная система обеспечивает локальное поддержание терапевтической дозы препарата в течение 14 дней.

В препарате Elyzol (Colgate) содержится 25% бензоат метронидазола в виде геля, который загустевает при контакте с жидкостью пародентального кармана. Данный препарат требует повторной аппликации через 7 дней. (Вольф Г.Ф. и соавт., 2008; Joe W. Krayer. et al.,2010).

Об одном хлоргексидин-содержащем препарате с пролонгированным действием было сказано выше, другим способом применения этого активного вещества является введение в пародонтальный карман рассасывающихся желатиновых «конфетти» - ПериоЧипов. Jan Cosyn и Iris Wyn (2006) провели систематический обзор данных об эффективности использования этого метода. Результаты оказались весьма противоречивы. По одним сведениям, несмотря на сохранение терапевтической концентрации хлоргексидина в десневой жидкости на протяжении 7-10 дней, низкая эффективность ПериоЧипов связана с отсутствием адгезии к поверхности корня (Stabholz A., et al., 1993) и высоким сродством хлоргексидина к протеинам слюны и сыворотки крови (Rolla G. et al., 1970;

Hjeljord L.G. et al., 1973), а также способностью Porphyromonas gingivalis инги-

52

бировать данный антисептик (Grenier D. et al., 1995). По другим данным, помимо бактерицидного и бактериостатического действия хлоргексидин способен сам ингибировать активнось протеиназ, синтезируемых такими пародонтопато-генами как Tannerella forsythensis, Treponemadenticola, and Actinobacillus actino-mycetemcomitans (Beighton D. et al., 1991) и применеие ПериоЧипов в дополнение к механической обработке поверхности корня значительно повышает эффективность лечения (Daneshmand N., et al., 2002).

Использование антибиотиков, антисептических, противовоспалительных, иммуностимулирующих средств зачастую приводит к развитию нежелательных побочных эффектов, таких как аллергические реакции, сенсибилизация организма и др. Кроме того, сопутствующие заболевания, отягощенный аллерголо-гический анамнез, беременность и лактация нередко накладывают ограничения на использование ряда лекарственных средств, в связи с чем перспективным является применение гомеопатических препаратов, не имеющих противопоказаний при данных состояниях (А.И. Грудянов А.И. и соавт., 2006). Так для местного применения в стоматологии используются, энгистол, эхинацеи композитум С в виде таблеток для рассасывания и раствора для инъекций, оказывающие неспецифическое иммуностимулирующее и противовоспалительное действие.

По данным А.И. Грудянова и соавт. (2006), более выраженное действие описанные препараты оказывают при пародонтите средней степени тяжести, при этом Траумель С обеспечивает наиболее длительный клинический эффект, энгистол характеризуется быстрым, но кратковременным действием. При пародонтите тяжелой степени и быстро прогрессирующем пародонтите эффективность указанных препаратов значительно снижается, что обуславливает необходимость курсового лечения, однако если применение других препаратов противопоказано, такой результат может считаться приемлемым.

Широкое применение в пародонтологии нашли также препараты растительного происхождения, оказывающее более мягкое действие и обладающие низ-

53

кой токсичностью. Они эффективны не только при воздействии на собственно патологический процесс, но и могут служить в качестве профилактических средств. Изучение химического состава растений, выделение из них отдельных биологически активных веществ, исследование их фармакодинамики предоставило возможность научно обоснованного использования лекарственных растений в медицине и, в частности, в стоматологии. Эффективность комплекса растительных средств значительно выше, чем одного лекарственного растения, в связи с чем особое внимание уделяется препаратам, содержащих экстракты нескольких лекарственных растений (Банченко Г.В., Флейшер Г.М.,2007; Козо-даева М.В. и соавт., 2011).

Готовые фитопрепараты безопаснее и проще в использовании, чем отвары, приготовленные в домашних условиях, содержат более высокую и стабильную концентрацию активных веществ, удобнее в дозировании (Банченко Г.В., Флейшер Г.М.,2007).

Исследования А.Б. Михайловой (2008, 2010) и М.В. Козодаевой и соавт., (2011) показали, что использование фитопрепаратов «ЦМ-1», «Тонзинал» в комплексном лечении хронического генерализованного катарального гингивита и хронического генерализованного пародонтита легкой степени оказывает выраженный противовоспалительный и антиоксидантный эффекты на ткани паро-донта, о чем свидетельствует положительная динамика клинической картины и биохимических показателей слюны (снижение активности супероксиддисмута-зы, глутатионпероксидазы, лактатдегидрогеназы, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы и щелочной фосфатазы, содежания лактоферрина), а также нормализует микроциркуляция (по данным ультразвуковой допплерографин). Аветисян А.Я. (2005) предложил использование фитопаст на основе масляного и водно-спиртового растворов эвкалипта и ромашки, вносимых в индивидуальные зубодесневые каппы как метод пролонгированной управляемой фитотерапии в комплексном лечении генерализованного пародонтита.

54

Грудянов А.И. и А.В.Сизиков (2004) провели сравнительный анализ эффективности зубных паст, содержащих экстракты лекарственных растений: Colgate Herbal (Colgate-Palmolive), «Лесной Бальзам» (Концерн Калина), Parodontax Fluorid (GlaxoSmithKline Consumer Healthcare). По их данным, все три зубные пасты значительно улучшают гигиеническое состояние полости рта и способствуют купированию воспаления в пародонте, но наиболее эффективной по очищающему и противовоспалительному действию оказалась паста Parodontax-F. Однако эти эффекты проявляются не ранее чем через 2 недели, на основании чего авторами был сделан вывод о кумулятивном положительном воздействи пасты Parodontax-F.

Растительный препарат «Сангвиритрин» представляет собой смесь бисульфатов двух близких по структуре и свойствам алкалоидов сангвинарина и хеле-ритрина, обладает широким спектром антимикробной активности, а также оказывает выраженное иммуностимулирующее действие на гуморальное и клеточное звенья иммунитета. Преимуществами данного препарата являются низкая аллергенность и токсичность, отсутствие местнораздражающего действия, возможность применения у маленьких детей и при беременности. К «Сангвиритри-ну» не развивается устойчивость микроорганизмов (Вичканова С.А.,2002).

В.А. Мажаренко (2005) было предложено проводить инсталляции 0,06% ги-похпорита натрия в пародонтальные карманы, противовоспалительный и антимикробный эффект которого был сравним с эффектами «Метрогила дента», но при этом данная процедура способствовала полноценной регенерации тканей десны.

Коллективом авторов Т.А. Абакумовой, A.A. Стасовым, Э.С. Темкины, Н.И. Матвеевой (2008) было доказано, что препарат на основе бишофита «Поликатан» обладает выраженным противовоспалительным и регенерируюим действием на ткани пародонта, а также благотворно влияет на микрофлору полости рта.

Лекарственная форма в виде геля способствует более длительной фиксации

55

препарата по сравнению с водным раствором, обеспечивая пролонгированное действие.

Подводя итог, можно сказать, что согласно современным тенденциям, интерес исследователей направлен все более не на изучение антимикробной активности препарата, а на его способность модулировать ответ организма-хозяина. Обнадеживающие результаты были получены в результате локального применения в тканях пародонта приматов растворимых антагонистов ФНО и ИЛ-1 (Assuma R, et al., 1998, Graves DT, et al., 1998). A.B. Самойленко и соавт. (2001) была предложена коррекция цитокинового дисбаланса при помощи цитокино-терапии. Другим направлением научных разработок является подавление синтеза медиаторов воспаления, провоспалительных цитокинов и металлопротеиназ, играющих ключевую роль в патогенезе пародонтита, на уровне активации транскрипции и экспрессии отвечающих за них генов (Kirkwood KL., et el., 2007; Rogers JE, et al., 2007; Joe W. Krayer., et al.,2010).

Заключение диссертации по теме «Стоматология», Патрушева, Марина Сергеевна

выводы

1. Применение медикаментозных лечебно-профилактических комплексов «Асепта», «Вивакс» и «Лесной бальзам» и нормализация гигиенического состояния полости рта способствуют достоверному снижению выраженности воспалительного процесса с 7 дня после начала использования, о чем свидетельствует положительная динамика иародонтальных индексов.

2. Использование медикаментозных лечебно-профилактических комплексов «Асепта», «Вивакс» и «Лесной бальзам» способствует нормализации баланса про- и противовоспалительных цитокинов в десневой жидкости, достоверному снижению активности ферментов - маркеров деструкции тканей, не угнетают активность а-амилазы. Стабилизация показателей достигается к 60-120 дню и сохраняется в последующие сроки.

3. Применение комплекса «Асепта» способствует скорейшему формированию адекватного иммунного ответа за счет увеличения относительной концентрации ИЛ-4 в десневой жидкости, в отдаленные сроки значения всех лабораторных показателей максимально приближены к контрольным.

4. По окончании курса лечения (14 дней) эффективность комплекса «Асепта» составляет 97,2±0,61%, что, соответственно, на 7,8% и 12,9% выше, чем при использовании комплексов «Вивакс» и «Лесной бальзам»

5. В отдаленные сроки (6 месяцев) при использовании комплекса «Асепта» обострений воспалительного процесса не отмечалось, эффективность лечения составила 96,73±1,13%, при назначении комплексов «Вивакс» и «Лесной бальзам» признаки воспаления регистрировались, соответственно в 16,7 и 18,2 % случаев, эффективность лечения составила 84,4±6,11% и 84,24±4,7% соответственно.

6. Назначение медикаментозных лечебно-профилактических комплексов для домашнего использования при динамическом контроле гигиены полости рта

132 способствует сокращению прямых медицинских, немедицинских и косвенных затрат пациента. Лечение комплексом «Вивакс» характеризуется максимальным затратами на единицу эффективности и превышает данный показатель для комплексов «Асепта» и «Лесной бальзам» на 89,5%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с хроническим пародонтитом лёгкой степени целесообразно включать в комплекс терапевтических мероприятий медикаментозный лечебно-профилактичесий комплекс «Асепта», поскольку он способствует наиболее быстрому и стойкому купированию воспаления, увеличению сроков ремиссии, нормализации показателей местного иммунитета и метаболических процессов в тканях пародонта. Применение комплекса «Асепта» также характеризуется относительно низким соотношением «затраты/эффективность» и целесообразно с экономической точки зрения.

2. В соответствии с установленными сроками диспансеризации больных пародонтитом легкой степени тяжести за 6-ти месячный период в профилактических целях рекомендуется проводить два курса применения комплексов «Лесной бальзам» и «Вивакс» длительностью 14 дней с интервалом в 3 месяца, при использовании комплекса «Асепта» - 1 курс.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Патрушева, Марина Сергеевна, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Аветисян А .Я. Комплексное лечение больных генерализованным паро-донтитом с применением пролонгированной управляемой фитотерапии (Клини-ко-функциональное исследование): автореф. дис. ... канд. мед. наук / А .Я. Аветисян.- Смоленск, 2005- 18 с.

2. Алеханова И.Ф. Депульпирование при пародонтите: клинико-иммунологические аспекты: автореф. дис. ...канд. мед. наук / И.Ф. Алеханова.-М., 1994.-22 с.

3. Антипова O.A. Транскраниальная электростимуляция в комплексном лечении больных пародонтитом: клинико-иммунологические аспекты: дисс. ... канд. мед. наук: 14.00.21 / O.A. Антипова.- Волгоград, 2005.- 121 с.

4. Артюхов В.Г. Биологические мембраны: структурная организация, функции, модификация физико-химическими агентами: Учебное пособие / В.Г. Артюхов, М.А. Наквасина.- Воронеж: Издательство Воронежского государственного университета, 2000.-296с.

5. Бадреддин Д. Биопленки ротовой полости / Д. Бадреддин // Дентал Юг.-2007.- №5.- С. 50.

6. Базикян Э.А. Обоснование включения мексидола в комплексное лечение больных хроническим сиаладенитом / Э.А. Базикян, М.В. Козлова, О.Н.Эстрина // «Образование, наука и практика в стоматологии»: Труды Всеросс. научно-практич. конф. - М., 2004. - С.37-39.

7. Банченко Г.В. Лекарственные растения в стоматологии / Г.В. Банченко, Г.М. Флейшер, Н.К. Быстрое // Медицинский алфавит. Стоматология.- 2007.-№3.- С. 11-12.

8. Барер Г.М. Десневая жидкость: состав и свойства / Г.М. Барер, В.В. Ко-чержинский, Э.С. Халитова // Стоматология.- 1986 - №.4- С.86-90.

9. Барер Г.М. Системы локальной доставки лекарств в лечении пародон-тита: обзор литературы / Г.М. Барер, О.В. Соловьева, О.О. Янушевич // Паро-донтология. - 2002. - №3. - С. 23-28.

10. Бахтеева Н.Х. Изучение содержания фактора некроза опухоли в десневой жидкости пациентов с воспалительными заболеваниями паро-донта / Н.Х. Бахтеева // Актуальные проблемы внутренней медицины и стоматологии (сборник научных трудов).- Санкт-Петербург: Изд. СПбМУ, 1997.- Ч. 2,- С. 21-22.

11. Безрукова А.П. Пародонтология / А.П. Безрукова. — М.: ЗАО "Стоматологический научный центр", 1999. — 332 с.

12. Безрукова И.В. Агрессивные формы пародонтита / И.В. Безрукова, А.И. Грудянов.- М.: Медицинское информационное агенство,2002.- 126 с.

13. Безрукова И.В. Нарушения функциональной активности полиморф-ноядерных лейкоцитов при атипических формах воспалительных заболеваний пародонта / И.В. Безрукова // Пародонтология. - 2000. - № 4 (18). - С. 12-15.

14. Бекетов A.C. Применение анализа «затраты-эффективность» для выбора препаратов из группы аналогов / A.C. Бекетов // Качественная клиническая практика.-2002.-№2.- С.49-52.

15. Белоусов A.B. Доклиническая диагностика заболеваний пародонта у подростков, проживающих в условиях резко-континентального климата / A.B. Белоусов, H.H. Холмогорова // Пародонтология.-2006.- № 2(39).- С. 57-60

16. Биохимические маркеры эффективности лечения хронического генерализованного пародонтита с применением магнитотерагши аппаратом АМО-АТОС-Э /А. В. Лепилин [и др.] // Стоматология.- 2007.- № 6.- С.39-41

17. Бобырев В.Н. Экспериментальные и клинические основы применения антиоксидантов как средств лечения и профилактики пародонтита / В.Н. Бобырев, Н.В. Розколуиа, Т.П. Скрипникова // Стоматология. -1994.- №3- С. 1118.

18. Болатова J1.X. Лечение воспалительных хаболеваний пародонта препаратами на основе гиалуроновой кислоты группы «Гиалудент»: автореф. дис.... канд. мед. наук / Л.Х. Болатова.- Ставрополь, 2010. -20с.

19. Болезни пародонта. Патогенез, диагностика, лечение / A.C. Григорь-ян [и др.].- М.: Медицинское информационное агентство, 2004.- 320 с.

20. Боровский Е.В. Биология полости рта / Е.В. Боровский, В.К. Леонтьев.- М.: Медицинская книга, Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2001.-304с.

21. Булгакова А.И. Изменение показателей местного иммунитета десны и ротовой полости больных при лечении хронического пародонтита / А.И. Булгакова// Пародонтология. -2002.- №1-2 (23).- С. 55-60.

22. Булкина Н.В. Новые возможности местной антибактериальной терапии воспалительных заболеваний пародонта на фоне патологии органов пищеварения / Н.В. Булкина, Л.Ю. Островская // Русский медицинский журнал. Стоматология.- 2007.-№ 4.- С. 230-233.

23. В.В. Смирнягина Возможность использования критерия качества жизни для оценки эффективности лечения хронического генерализованного пародонтита средней степени: автореф. дис... .канд. мед. наук / В.В. Смирягина: М., 2007.- 25 с.

24. Вавилова Т.П. Биохимия тканей и жидкостей полости рта: учебное пособие /Т.П. Вавилова.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.-208 с.

25. Васина С.А. Опыт применения лечебно-профилактических зубных паст серии Mexidol dent / С.А. Васина, A.B. Лапатина // Dental Forum.-2005.-№2.- С.55—57.

26. Видовой состав анаэробной микрофлоры парадонтального кармана в зависимости от стадии пародонтита / Н.В. Зырянова [и др.]// Стоматология.-2009.-№4.-С.43-46.

27. Вилова Т.В. Биохимические критерии гомеостаза у людей с заболеваниями пародонта / Т.В. Вилова, М.Я. Малахова, О.В. Зубаткина // Эфферентная терапия.- 2005.-Т.11,№2.- С.60-64.

28. Вичканова С.А. Данные клинического исследования антимикробного растительного препарата «Сангвиритрин»/ С.А. Вичканова// Пародонтоло-гия.- 2002.- №3 (24).- С.69-70

29. Владимиров Ю.А. Роль нарушений свойств липидного слоя мембран в развитии патологических процессов/ Ю.А. Владимиров // Патологическая физиология и экспериментальная терапия.-1989.-№4.- С.7-16.

30. «Возрастная» эпидемиология заболеваний пародонта / А.К. Иорда-нишвили [и др.] // Пародонтология.- 2010.-№1(54).- С. 25-28.

31. Воронина А. И. Оптимизация консервативного лечения хронического генерализованного пародонтита легкой средней степени тяжести с использованием различных антибактериальных средств: автореф. дис. ...канд. мед. наук / А.И. Воронина.- Н. Новгород, 2011.- 21 с.

32. Воронина Т.А. Отечественный препарат нового поколения Мекси-дол, основные эффекты, механизм действия, применение / Т.А. Воронина.- М.: Изд-во НИИ Фармакологии РАМН, 2003. - 20 с.

33. Гажва С.И. Оценка эффективности антибактериальных средств в консервативном лечении воспалительных заболеваний пародонта / С.И. Гажва, А.И. Воронина // Медицинский альманах.- 2011.- №2 (15).- С. 174-176.

34. Гажва С.И. Сравнительная оценка эффективности лечения хронического генерализованного пародонтита легкой и средней степеней тяжести с использованием антибактериальных средств «Асепта» / С.И. Гажва, А.И. Воронина // Пародонтологияю- 2009.- №3(52).- С. 77-81.

35. Гажва С.И. Анализ клинико-иммунологического статуса полости рта у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом легкой и средней степени тяжести при использоапнии антибактериальных средств / С.И. Гажва, А.И. Воронина, О.В. Шкаредная// Стоматология.-2010.-№3.-С. 30-33.

36. Галактионов В.Г. Иммунология: Учебник / В.Г. Галактионов // М.: Изд-во МГУ, 1998.- 480 с.

37. Галикеева А.Ш. Экологические аспекты дисэлемеитозов у лиц с заболеваниями пародонта / А.Ш. Галикеева, Т.К. Ларионова // Тезисы докладов международной конференции «Социальная ответственность работодателя за здоровье работника».- М.-25-26 июня.-2003.- С.25.

38. Галикеева А.Ш. Экологические аспекты развития воспалительно-дистрофических изменений в пародонте / А.Ш. Галикеева, А.И. Булгакова // Па-родонтология.-2009.-№ 1 (50).-С. 20-22.

39. Горбачева И.А. Единство системных патогенетических механизмов при заболеваниях внутренних органов, ассоциированных с генерализованным пародонтитом / И.А. Горбачева, А.И. Кирсанов, Л.Ю. Орехова // Стоматология.-2004.-№3.- С.6-11.

40. Григорьян A.C. Морфофункциональные основы клинической симптоматики воспалительных заболеваний пародонта / A.C. Григорьян, O.A. Фролова // Стоматология.- 2006.- №3.- С. 11-17.

41. Григорьян A.C. Роль и место феномена повреждения в патогенезе заболевания пародонта / A.C. Григорьян // Стоматология.- №1.- 1999.- С. 16-20.

42. Григорян С.С. Эффективность линимента циклоферона в комплексной терапии пародонтита и мониторинг цитокинового профиля десневой жидкости больных / С.С. Григорян, Г.М. Барер, Н.В. Постнова // Стоматология.-2010.-№5.- с. 17-20.

43. Гринхальх Т. Основы доказательной медицины : учебное пособие для студ. высш. мед. учебных заведений и сист. послевуз. проф. образования / Т. Гринхальх ; пер. с англ. - М. : ГЭОТАР-МЕД, 2008. - 240 с.

44. Грудянов А.И. Сравнительная оценка влияния зубных паст «Паро-донтакс-Ф», «Лесной бальзам», «Колгейт-лечебные травы» на динамику клинических показателей пародонта / А.И. Грудянов, А.В.Сизиков // Пародонтоло-гия.- 2004.- №4 (33).- С.64-68

45. Грудянов А.И. Сравнительное изучение клинической эффективности гомеопатических препаратов в комплексной терапии воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с отягощенным аллергологическим статусом пародонта / А.И. Грудянов, И.В. Безрукова, И.Ю. Александровская // Стоматология.- 2006.- №2.- С.25-28.

46. Грудянов А.И. Заболевания пародонта / А.И. Грудянов.- М.: Издательство "Медицинское информационное агентство", 2009. - 336 с.

47. Грудянов А.И. Лекарственные средства, применяемые при заболеваниях пародонта / А.И. Грудянов, H.A. Стариков // Пародонтология. - 1998. -№2.-С. 6-17.

48. Грудянов А.И. Оценка эффективности локального применения препарата «Метрогил-дента» при воспалительных поражениях пародонта/ А.И. Грудянов, В.В. Овчинникова, H.A. Дмитриева // Пародонтология.- 2002.-№3(24).- С.30-32.

49. Грудянов А.И. Сравнение антибактериальной эффективности 1 и 25% концентрации препарата метрогил-дента при лечении воспалительных заболеваний пародонта / А.И. Грудянов, В.В. Овчинникова, H.A. Дмитриева // Стоматология.- 2006.- №4.- С.26-28.

50. Грудянов А.И. Частота выявления различных представителей паро-донтопатогенной микрофлоры при пародонтите разной степени тяжести / А.И. Грудянов, В.В. Овчинникова// Стоматология.- 2009,- №3.-34-37.

51. Дедеян В.Р. Лечение заболеваний пародонта с использованием пленок "Диплен-Дента" / В.Р. Дедеян // Пародонтология.- 1998.-N 3.- С.30.

52. Десневая жидкость - объективный критерий оценки состояния тканей пародонта / Г.М. Барер [и др.] // Стоматология.- 1987.- №1.- С.28-29.

53. Динамика показателей местного иммунитета полости рта при лечении пародонтита современными фитопрепротами у больных с сахарным диабетом / М.В. Козодаева [и др.] // Пародонтология,- 2011-№3(60).-С. 22-26.

140

54. Дмитриева Л.А. Клинико-лабораториая оценка эффективности применения «Мексидола» в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита / Л.А. Дмитриева, Е.П. Просвирова // Пародонтология.-

2004.- №3 (32).- С.-28-34

55. Дмитриева Н.И. Состояние обмена простогландинов, циклических нуклеотидов и процессов перекисного окисления липидов при пародонтите и его коррекции в эксперименте: автореф. дис....канд. мед. наук / Н.И. Дмитриева: Минск, 1989.- 23 с.

56. Дмитриева Л. А. Современные представления о роли микрофлоры в патогенезе заболеваний пародонта / Л. А. Дмитриева, А. Г. Крайнова // Паро-донтология.- 2004.- № 1 (30).- С. 8-15.

57. Доказательная медицина как основа разработки протоколов ведения стоматологических больных / А.Ю. Малый [и др.] // Стоматология. - 2009. - Т. 88, №3.-С. 13-16.

58. Доказательная медицина как основа разработки протоколов ведения стоматологических больных / А.Ю. Малый [и др.] // Стоматология.- 2009.- № 3.-С. 13-16.

59. Есаян З.В. Факторы неспецифической и специфической защиты в патогенезе ранних форм поражения пародонта / 3. В. Есаян // Стоматология. -

2005.-№ 1.- С. 58-64.

60. Железнякова Г.Ф. Цитокины как предикторы течения и исхода инфекций /Г.Ф. Железникова // Цитокины и воспаление.-2009.-№1.-С.10—17.

61. Жяконис Й.М. Иммунологические аспекты гингивита и пародонтита: Автореф. дис.... докт. мед. наук / Й.М. Жяконис.- Москва, 1986. -32с.

V/

62. Жяконис И.М. Содержание иммуноглобулинов в десневой жидкости при пародонтите / Й.М. Жяконис // Стоматология.- 1985.- №1.- С.23-24.

63. Заболевания пародонта / Под ред. Ореховой Л.Ю. // М: Поли Мелиа Пресс, 2004.- 432 с.

64. Заболевания пародонта и «системные болезни»: известное прошлое, многообещающее будущее / С.Д. Арутюнов [и др.] // Пародонтология.-2009.-№1(50).- С. 3-6.

65. Зайратьянц О.В. Роль иммунокомпетентных клеток десны, Toll-like рецепторов и других молекулярных механизмов в патогенезе воспалительно-деструктивных заболеваний пародонта / О.В. Зайратьянц, С.П. Бойкова, В.К. Смольянникова // Пародонтология. - 2007.- № 3(44).- С. 12-20.

66. Зайцева Е.М. Клинико-микробиологические параллели и цитокино-вый профиль у больных пародонтитом на фоне комплексного лечения с использованием линимента циклоферона: автореф. дне. ...канд. мед. наук / Е.М. Зайцева.- Саратов, 2007.-23 с.

67. Захарова Н.Б. Профиль цитокинов в зубодесневой жидкости при заболеваниях пародонта. Стандартизация преаналитического этапа исследований /Н.Б. Захарова, И.А. Иванова // Новости «Вектор-Бест»: Информационный бюл-летень.-2009.-№ 4(54).- С. 13-15.

68. Зорина О. А. Взаимосвязь качественного и количественного состава биоценозов ротовой полости и индивидуального генетического профиля на фоне воспалительных заболеваний: автореф. дис. ... докт. мед. наук / О.А Зорина: М., 2011.- 42 с.

69. Зорина О.А. Количественная оценка соотношения патогенных представителей микробоценоза полости рта в норме и при пародонтите / О.А Зорина, А.А. Кулаков, Д.Р. Ребриков // Стоматология.- 2011.-№3.-С.40-42.

70. Зубаирова Г.Ш. Совершенствование лечения хронического генерализованного пародонтита с использованием комплекса иммуномодулирующего и пробиотического препаратов: автореф. дис. ...канд. мед. наук / Г.Ш. Зубаирова: Казань, 2009.- 18 с.

71. Зубачик В.М. Маркерный и прогностический тест на фосфолипазу А2 при воспалительных заболеваниях пародонта / В.М. Зубачик // Стоматоло-гия.-2000.-№3.-С.9-11.

72. Иванов B.C. Заболевания пародонта / B.C. Иванов.- М.: Медицинское информационное агенство,1998.- 296 с.

73. Изменение состава микрофлоры пародонтальных карманов при лечении воспалительных заболеваний пародонта гелем «Поликатан» в комбинации с линкомицином / Н. И. Матвеева [и др.] // Вестник ВолГМУ.-2011.-№2(38).- С. 82-84.

74. Изоферменты щелочной фосфатазы у больных пародонтозом / B.C. Куликова [и др.] // Стоматология.-1982.- №1.- С.23-24.

75. Изучение местного иммуностимулирующего эффекта применения различных лекарственных форм гомеопатического препарата траумель С при лечении воспалительных заболеваний пародонта / А.И. Грудянов [и др.] // Сто-матология.-2006.- №2.- С.29-30.

76. Иммунные механизмы патогенеза пародонтита /Н.Н. Бажанов [и др.] // Наука практике.- М.: ЦНИИС, 1998.- С. 103-104.

77. Иммунологические нарушения в патогенезе хронического генерализованного пародонтита / А.И. Волошин, Г.В. Порядин, А.Н. Казимирский // Стоматология.-2005.- №3.- С.4-7.

78. Использование адгезивного бальзама «Асепта» при лечении воспалительных заболеваний пародонта / Л.Ю. Орехова [ и др.] // Пародонтология.-2007.- № 3(44).- С.64-68.

79. Использование стоматологических измерений качества жизни / Г.М. Барер [и др.] // Стоматология для всех. - 2006. - № 2.- С. 4-7.

80. Источники активных форм кислорода в тканях ротовой полости в норме и при патологии / О.А.Бабина [и др.] // Стоматология.- 1999.- № 5.- С. 911.

81. Кабаков Б.Д., Бельчиков Э.В. Вопросы иммунологии пародонтоза / Б.Д. Кабаков, Э.В. Бельчиков.-Л.: Медицина.- 1972-190 с.

82. Казарина Л.Н. Влияние препарата Мексидол на состояние перекис-ного окисления липидов и активность антиоксидантной системы жидкости в полости рта у больных хроническим генерализованным пародонтитом / Л.Н. Казарина, Л.В. Вдовина, E.H. Дубровская // Стоматология. -2010.-№ 2.- С. 18-20.

83. Канкаян А.П. Болезни пародонта: Новые подходы в этиологии, патогенезе, диагностике, профилактике и лечении / А.П. Канкаян, В.К. Леонтьев.-Ереван.: Тигран Мец.- 1998.-360 с.

84. Караева А.Ю. Клинико-функциональное значение компонентов комплексного лечения генерализованного пародонтита: Автореф. дис. ...канд. мед. наук / А.Ю. Караева: Санкт-Петербург, 2007.- 19 с.

85. Кишкун A.A. Руководство по лабораторным методам диагностики / A.A. Кишкун.- М: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- 840 с.

86. Клинико-иммунологические методы оценки локального статуса у больных пародонтозом и их значение / Н.В. Терехова [и др.] // Стоматология.-1983.-№5.- С.30-32.

87. Клинико-микробиологическая оценка эффективности применения «Элюдрила», «Пародиума» и «Эльгидиума» при комплексном лечении пародонтита / В.Н. Царев [и др.] // Пародонтология.-2003.-№1 (26).- С. 63-68.

88. Клинико-экономический анализ: Под редакцией Воробьева П. А.-М.: «Ньюдиамед», 2008 - 778 с.

89. Клиническая эффективность модифицированного гелеобразного препарата «Поликатан» при лечении воспалительных заболеваний пародонта / Т.А. Абакумова [и др.] // Вестник ВолгГМУ. - 2008.- №4 (28) -С. 2390. Ковальчук Л.В. Роль цитокинов в механизме развития хронического

воспаления в ткани пародонта /Л.В. Ковальчук // Иммунология.- 2000.-№6.-С.24-26.

91. Козлов В.И. Состояние гемомикроциркуляции в тканях пародонта при пародонтите / В.И. Козлов, Е.К. Кречина, О.А.Терман // Новое в стоматологии. -1993. - №4. - С. 31-36.

92. Количественная характеристика десневой жидкости у лиц с интакт-ным пародонтом / Г.М. Барер [и др.] // Стоматология.- 1986.-№5.- С.24-25.

93. Колонизация микроорганизмами полости рта: методические рекомендации / В.С.Крамарь [и др.]. - Волгоград, 1989. - 16 с.

94. Комлева A.C. Оптимизация консервативного лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом, ассоциированным с кандида-флорой: автореф. дис. ...канд. мед. наук / A.C. Комлева: Омск, 2010.- 22с.

95. Комплексное изучение механизмов развития хронического воспаления при пародонтите / Т.П. Иванюшко [и др.] // Стоматология.- 2000.-№4.- С. 1316.

96. Корзунина В. Ю. Дифференцированное использование новых медикаментозных препаратов на различных этапах лечения воспалительных заболеваний пародонта: автореф. дис. ...канд. мед. наук / В.Ю. Корзунина.- М., 2010.23 с.

97. Котельников Г.П. Доказательная медицина: руководство для врачей / Г.П. Котельников, A.C. Шпигель.- Самара: СамГМУ, 2000.- 116 с.

98. Котолянц К.В. Клинико-цитоэнзимохимическая оценка применения Спирамицина и геля «Пародиум» в консервативном лечении пародонтита: автореф. дис. .. .канд. мед. наук / К.В. Котолянц.- Ставрополь, 2011.- 23 с.

99. Кречина Е.К. Нарушения микроциркуляции в тканях пародонта при его заболеваниях и клинико-функциональное обоснование методов их коррекции / Е.К. Кречина: дисс. ... докт. мед. наук. - М. - 1996. - 326 с.

100. Левин М.Я. Количественный и функциональный состав системного и местного иммунитета пациентов с хроническими периодонтитами и пародон-

титами / М.Я. Левин, Г.Д. Федосенко, О.Н. Васильев // Пародонтология.-2010 -№4(57).- С.37-40.

101. Лемецкая Т.И. Влияние Мексидола на мягкие ткани в условиях стоматологической патологии / Т.И. Лемецкая, Т.В. Сухова, Ю.А. Петрович // Стоматология.- 2008.-№ 6.- С. 31-34.

102. Лемецкая Т.И. Изоферментный спектр лактат и малатдегидрогеназы в десневой жидкости при пародонтите различной степени тяжести / Т.И.Лемецкая, E.H. Померанцева, А.И. Воложин // Стоматология.- 1983.-Т.62, N2.-С. 19-20.

103. Лемецкая Т.И. Клиническая оценка показателей специфического и неспецифического местного иммунитета полости рта при воспалительных заболеваниях пародонта: Метод, реком. / Т.И. Лемецкая.-М., 1995.-20 с.

104. Лемецкая Т.И. Лечение воспалительных заболеваний пародонта: Метод.реком./ Т.И. Лемецкая.- М.,1983.-55 с.

105. Леонтьев В.К. Концепция типовой вариабельности физиологической индивидуальности - фундаментальная основа системной профилактики и комплексной терапии в стоматологии / В.К. Леонтьев, В.В. Колпаков, A.B. Бра-гин // Стоматология.- 2005.-№5.-С .4-8.

106. Лечение заболеваний пародонта с использованием пленок Диплен-Дента с хлоргексидином / В.Р. Дедеян [и др.] // Стоматология. - 1997. - Т. 76. -№4.-С. 18-22.

107. Логинова Н.К. Микроциркуляция в тканях пародонта: Динамика функциональной гиперемии / Н.К. Логинова, Е.К. Кречина // Стоматология. 1998. № 1.С. 25—27.

108. Лукина Л. В. Клинико-иммунологическое исследование эффективности применения иммуномодулятора гепона в комплексной терапии больных пародонтитом: автореф. дис. ...канд. мед. наук / Л.В. Лукина: Волгоград, 2007.26 с.

109. Мажаренко В.А. Гипохлорит натрия в комплексном санаторно-курортном лечении хронического генерализованного пародонтита: автореф. дис. ...канд. мед. наук /В.А.Мажаренко: Волгоград.- 2005.- 24 с.

110. Максимовская JI.H. Лекарственные средства в стоматологии: Справочник / Л.Н. Максимовская, П.И. Рощина. - М.: Медицина, 2000. - 240 с.

111. Малежик Л.П. Некоторые аспекты иммунных реакций при хроническом генерализованном пародонтите у пожилых людей / Л.П. Малежик, Ю.И. Пинелис, М.С. Малежик // Стоматология.- 2011.-№6.-С.8-11.

112. Матисова Е.В. Колонизационная резистентность полости рта в норме и при патологии / Е. В. Матисова, В. С. Крамарь, Т. Н. Климова // Вестник ВолГМУ.- 2009.-№ 4 (32).- С.80-83.

113. Матисова Е.В. Колонизация условно-патогенными микроорганизмами слизистой оболочки полости рта при хроническом пародонтите : автореф. дис.... канд. мед. наук / Е.В. Матисова: Волгоград, 2010.- 26 с.

114. Мегрелишвили H.A. Тактика консервативного лечения заболеваний пародонта, основанная на ранней индикации пародонтопатогенной микрофлоры: автореф. дис.... канд. мед. наук / H.A. Мегрелишвили: Москва, 2004 - 22 с.

115. Микробный статус пародонтального кармана / А.Н. Балашов [и др.] // Стоматология. - 1992. -Т. 71. - № 1. - С. 22-24.

116. Микроэкология полости рта и ее роль в развитии стоматологических заболеваний: монография / B.C. Крамарь [и др.].- Волгоград: Издательство ВолГМУ, 2010.- с. 250.

117. Михайлова А.Б Клинико-биохимическая оценка эффективности комплексного лечения заболеваний пародонта препаратами растительного происхождения: автореф. дис.....канд. мед. наук / А.Б. Михайлова: М.,2010- 24с.

118. Мозговая Л.А. Роль цитокинов в патогенезе воспалительных заболеваний пародонта / Л.А. Мозговая, О.В. Беляева, Д.В. Шмидт // Актуальные

проблемы теоретической и клинической медицины: Материалы Научной сессии 2007 года.- Пермь, 2007.- С. 81-82.

119. Мюллер Х.-П. Пародонтология. Пер. с нем. / Х.-П. Мюллер.-Львов: ГалДент, 2004.- 256 с.

120. Некоторые показатели местного иммунитета у больных хроническим генерализованным пародонтитом/ Г.Ш. Зубаирова [и др.] // Новости «Век-тор-Бест»: Информационный бюллетень.-2009.-№ 3(53).- С.14-15.

121. Нетесов A.B. Фармакоэкономическая оценка программ лечения пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта, сочетанными с остео-артритом / A.B. Нетесов // Аспирантский вестник Поволжья.- 2010.- № 3-4.-С. 62-64.

122. Никитина Т.В. Динамика содержания минеральных элементов в десневой жидкости у больных пародонтозом / Т.В. Никитина, Н.Я. Лагутина // Стоматология.- 1982.-№4.- С.15-16.

123. Новикова E.H. Применение современных форм хлоргексидинсодер-жащих препаратов в комплексном лечении пародонтита: дис. ... канд. мед. наук. / E.H. Новикова.- Москва, 2004.- 146 с.

124. Овчаренко Е.С. Оптимизация лечения хронического генерализованного пародонтита на основании микологической и иммунологической диагностики: автореф. дис. ...канд. мед. наук / Е.С. Овчаренко: Красно дар,2010.- 23 с.

125. Окислительный стресс и комплексная антиоксидантная энергокоррекция в лечении пародонтита / И.А. Омаров [и др.] // Стоматология.-2011.-№.1.-С 10-17.

126. Олесова В.Н. Сравнение результатов обследования пародонта, полученных мануальным (инструментальным) и автоматизированным методами / В.Н. Олесова. О.М. Кузьминых // Пародонтология. - 2004. - № 2(31). - С. 21-23.

127. Орехова Л.Ю. Роль противовоспалительного ополаскивателя в лечении заболеваний пародонта / Л.Ю. Орехова, A.A. Леонтьев, С.Б. Улитовский // Пародонтология.- 2007.- №4(45).- С.50-53.

128. Осипова Ю.Л. Оценка эффективности эрадикационной терапии у больных воспалительными заболеваниями пародонта на фоне хронического ге-ликобактерного гастрита / Ю.Л. Осипова, Н.В. Булкина // Саратовский научно-медицинский журнал.- 2011.- Т. 7.- № 1 (приложение).- С. 282-284.

129. Оценка состояния пародонта по химическому составу сред полости рта / А.И. Воложин [и др.] // Стоматология.- 2000.-№1.-С.13-16.

130. Оценка эффективности лечения хронического генерализованного пародонтита с применением антимикробных и антиоксидантных средств / A.B. Митронин [и др.] // Пародонтология.- 2011.-№4(61).-С.52-56.

131. Оценка эффективности применения препаратов растительного происхождения «ЦМ-1» и «Тонзинал» в комплексном лечении заболеваний пародонта/ А.Б. Михайлова [и др.] // «Cathedra». - 2008. - т.7. - №1. - С. 50-53.

132. Пародонтология. Пер. с нем. / Г.Ф. Вольф [и др.]; под ред. Г.М. Ба-рера.- М.: МЕДпресс-информ, 2008.-548 с.

133. Пашинцева Л.П. Изоферменты щелочной фосфатазы злокачественных новообразований / Л.П. Пашинцева // Вопросы онкол.- 1979.- Т.25, №.4.-с.69-70.

134. Пашкова Г.С. Клинико-биохимические показатели в диагностике и оценке эффективности лечения пародонтита у жителей мегаполиса: автореф. дис. ...канд. мед. наук /Г.С. Пашкова: М., 2010.- 24 с.

135. Перова М.Д. Ткани пародонта: норма, патология, пути восстановления / М.Д. Перова.-М.,2005.

136. Петров В.И. Базисные принципы и методология доказательной медицины / В.И. Петров //Вестник ВолГМУ.-2011.- №2 (38).- С. 3-8.

137. Петров В.И. Медицина, основанная на доказательствах : учебное пособие / В.И. Петров, C.B. Недогода. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 144 с.

138. Петров Р.В. Биохимия мембран. Кн. 9. Клеточные мембраны и иммунитет: Учеб. Пособие./ Р.В. Петров, Р.И. Атауллаханов. Под ред. A.A. Болдырева.- М.: Высш. шк., 1991.- 144с.

139. Плешкова JT.B. Активность ферментов и содержание иммуноглобулинов в десневой жидкости при пародонтозе / JI.B. Плешкова // Стоматология.-1982.-№.5.- С.25-28.

140. Прилепская М.В. Клинико-иммунологическая эффективность применения вакуумно-лазерной терапии в лечении больных с обострением хронического генерализованного пародонтита: автореф. дис. ...канд. мед. наук / М.В. Прилепская.- Волгоград.- 2008.- 22 с.

141. Применение новых противовоспалительных средсив в комплексе лечебно-профилактическких мероприятий при заболеваниях пародонта / Е.Д. Кучумова [и др.] // Пародонтология.- 2008.-№1.-С.83-86.

142. Применение новых противовоспалительных средств в комплексе лечебно-профилактических мероприятий при заболеваниях пародонта / Е.Д. Кучумова [и др.] // Стоматология сегодня.-2009.- №2(82).- С. 56.

143. Применение новых противовоспалительных средств в комплексе лечебно-профилактических мероприятий при заболеваниях пародонта (окончание) / Е.Д. Кучумова [и др.] // Стоматология сегодня.-2009.- №3(38).- С.37.

144. Принципы клинической практики, основанной на доказанном. Под ред. Г. Гайятта, Д. Ренни,- М.: Издательство Медиа Сфера 2003;382.

145. Просвирова, Е. П. Эффективность применения антиоксидантного препарата «Мексидол» в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита / Е. П. Просвирова, JI.A. Дмитриева, В. В. Яснецов // DENTAL FORUM. 2005. - № 1 (14). - С. 17-23.

146. Рациональная фармакотерапия в стоматологии: Рук для практикующих врачей/ Г.М. Барер [и др.]; под общ. ред. Г.М. Барера.- М.: Литтерра, 2006.568 с.

147. Рогова М.А. Цитокины в зубодесневой жидкости человека: Авто-реф. дис. ... канд. мед. наук.- М.,2002.-22 с.

148. Ройт А. Иммунология. Пер. с англ./ А. Ройт, Дж. Брострофф, Д. Мейл.- М.: Мир, 2000.- 592 с.

149. Роль гипоксии и процессов перекисного окисления в патогенезе гипертонической болезни и воспалительных заболеваний пародонта / И.А. Горбачева [и др.]// Пародонтология.-2010.-№3(56).-С.6-8.

150. Роль цитокинов в механизмах развития хронического воспаления в ткани пародонта /Л.В. Ковальчук [и др.] // Иммунология.- 2000.- №6.- С.24.

151. Рыжкова М.В. Диагностическое и прогностическое значение исследования десневой жидкости у пациентов с катаральным гингивитом и пародон-титом легкой степени тяжести при проведении профессиональной гигиены полости рта: дисс. ... канд. мед. наук / М.В. Рыжкова: Саратов, 2009.-171 с.

152. Самойленко A.B. Дисбаланс в системе цитокинов больных генерализованным пародонтитом и его коррекция цитокинотерапией / A.B. Самойленко, И.С. Мищенко, А.Ю.Макаревич // Современная стоматология.- 2001.-№2.-С.40-42.

153. Скрипалыцикова З.К. Опыт использования пленок Диплен-Дента в лечении заболеваний пародонта / З.К. Скрипалыцикова // Российский стоматологический журнал. - 2000. - № 1. - С. 56.

154. Смирнягина В.В. Возможность использования критерия качества жизни для оценки эффективности лечения хронического генерализованного пародонтита средней степени: автореф. дис. ...канд. мед. наук /В.В. Смирнягина: Москва, 2007.- 25 с.

155. Современные аспекты клинической пародонтологии // Под ред. Дмитриевой Л.А.- М., 2001.- 125 с.

156. Совцова К.Э. Биохимическое исследование воздействия физико-химических факторов на ферменты и метаболиты ротовой жидкости больных пародонтитом: Автореф. дис. ...канд. мед. наук / К.Э. Совцова: Саратов, 2009.21 с.

157. Соловьева Н.И. Коллагенолитическая активность десневой жидкости / Н.И. Соловьева, Э.С. Халитова, О.С. Макеева // Стоматология.-1981.-№5.-С.10-12.

158. Соловьева О.В. Эффективность комплексного лечения больных хроническим пародонтитом с местным применением новых форм антибактериальных препаратов пролонгированного действия: автореф. дис. .. .канд. мед. наук / О.В.Соловьева: М.,2005.-19с.

159. Сравнительное клинико-микробиологическое исследование применения зубной пасты «Parodontax» с фтором при лечении и профилактике забо-леваеий пародонта / В.В. Тец [и др.] // Пародонтология.-2010.-№3(56).- С.23-28.

160. Старикова И.В. Эффективность эфферентных методов детоксикации в комплексном лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом на фоне метаболического синдрома: автореф. дис. .. .канд. мед. наук / И.В. Старикова.- Волгоград.- 2009.- 30 с.

161. Старка М. Пародонтология 2000. Часть IV. Деструкция тканей пародонта / М. Старка // Новое в стоматологии.- 2002.- №8.- С.20-31.

162. Сторожук И.А. Факторы антирадикальной и антибактериальной защиты ротовой жидкости и крови при использовании гигиенических средств и местных анестетиков в стоматологии: автореф. дис. ...канд. мед. наук / И.А. Сторожук: Краснодар,2009.- 20с.

163. Сыбру C.B. Активность кислой и щелочной фосфатаз в соединительной ткани десны в период прорезывания зубов /C.B. Сыбру // Здравоохранение (Кишинев).-1975.-№4,- С.15-17.

164. Тарасенко JIM. Биохимия органов полости рта: Учеб. пособие для студентов факультета подготовки иностранных студентов / JI.M. Тарасенко, К.С. Непорада.- Полтава, 2007.-59с.

165. Тарасова Ю.Г. Значимость социальных факторов в определении качества жизни у больных с хроническим генерализованным пародонтитом / Ю.Г. Тарасова // Институт Стоматологии.-2011.- №2 (51).- С. 22-23.

166. Терапевтическая стоматология: национальное руководство / под ред.Л.А. Дмитриевой, Ю.М. Максимовского. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 912 с.

167. Унанян A.A. Обоснование комбинированного антибактериального и иммуномодулирующего лечения хронических болезней пародонта: автореф. дис. ...канд. мед. наук / A.A. Унанян: М., 2011- 24 с.

168. Фабрикант Е.Г. Динамика изменения качества жизни при лечении хронического генерализованного пародонтита / Е.Г. Фабрикант, В.В. Смирня-гина, К.Г. Гуревич // Институт Стоматологии.- 2008.-№4 (41).- С. 78-79.

169. Факторы местной резистентности и иммунологической реактивности полости рта. Способы их клинико-лабораторной оценки (обзор литературы). Часть II. / Л.М. Цепов [и др.] // Пародонтология.- 2005.-№3(36).- С.3-9.

170. Флетчер Р. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины: Монография / Пер. с англ. С.Е. Бащинского, С.Ю. Варшавского/ Р.Флетчер, С. Флетчер., Э.Вагнер. - М.: Медиа Сфера, 1998. - 352 с.

171. Фролова O.A. Актуальные задачи развития диагностических методов в клинике пародонтологии / O.A. Фролова // Стоматология.- 2004,- №4.- С. 22-24.

172. Хаитов P.M. Иммунология: Учебник / P.M. Хаитов, Г.А. Игнатьева, И.Г. Сидорович // М.: Медицина, 2000.- 432 с.

173. Халитова Э.С. Количественные и качественные показатели десневой жидкости в норме и при патологии тканей пародонта: автореф. дис. ...канд. мед. наук / Э.С. Халитова.- М., 1989.- 24с.

174. Цепов JI.M. Микрофлора полости рта и ее роль в развитии воспалительных генерализованных заболеваний пародонта / JI.M. Цепов // Пародонто-логия.- 2007.- №4(45).- С. 24-29.

175. Цепов JI.M. Роль микрофлоры в возникновении воспалительных заболеваний пародонта / JI.M. Цепов, H.A. Голева // Пародонтология.-2009.-№1(50).- С. 7-12.

176. Цепов JI.M. Хронический генерализованный пародонтит: ремарки к современным представлениям / Л.М. Цепов [и др.] // Пародонтология.- 2010.-№1(54).- С.3-7.

177. Цимбалистов A.B. Особенности микроциркуляции тканей пародонта больных вегетативно-сосудистой дистонией / А.В.Цимбалистов, Е.Е. Статов-ская, Ю.С. Соснина // Институт Стоматологии.-2010.- №4 (49).- С.68-69.

178. Черкашин Д.С. Клинико-морфологическое обоснование особенностей течения воспалительного процесса в пародонте при базовой терапии больных хроническим генерализванным пародонтитом: автореф. дис. ...канд. мед. наук / Д.С. Черкашин.- Омск.- 2009.- 24 с.

179. Шмидт Д.В. Состояние местного иммунитета у больных с хроническим генерализованным пародонтитом / Д. В. Шмидт [и др.] // Стоматология.-2008.-№4.- С. 33-38.

180. Шмидт Д.В. Цитокины десневой жидкости; их роль в патогенезе и контроле лечения хронического пародонтита: автореф. дис. ...канд. мед. наук / Д.В. Шмидт.- Пермь.- 2009.- 21 с.

181. Шустер Д.И. Динамика клинических и морфологических признаков воспаления десны на этапах лечения больных гингивитом и пародонтитом/ Д.И. Шустер.- Омск, 2006.- 25 с.

182. Щербаков Д.С. Действие антисептиков на бактериальные биопленки у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта / Д.С. Щербаков [и др.] // Пародонтология.- 2011.-№4(61).-С.65-69.

183. Щербич В. М. Клинико-морфологические параллели в скрининго-вой оценке костной ткани нижней челюсти при заболеваниях пародонта : авто-реф. дис.... канд. мед. наук / В.М. Щербич.- Омск, 2010 - 21 с.

184. Эффективность применения пролонгированных препаратов для лечения воспалительных заболеваний пародонта на примере биоактивного лекарственного криогеля / В.И. Калинин [и др.] // Пародонтология. - 1997. - №2. - С. 16-18.

185. Эффективность применения средств гигиены полости рта, содержащих мексидол /Э.М. Кузьмина [и др.] // Стоматология.- 2009.-№5.- СЗ1-33.

186. Юдина H.A. Антимикробная терапия при лечении болезней перио-донта Учебно-методическое пособие / H.A. Юдина, A.B. Люговская, А.Ю.Курочкина // Минск.: БелМАПО.-2009.-42с.

187. Ярова С.П. Активность ферментов в ротовой жидкости больных хроническим пародонтитом / Ярова, A.A. Воропаева, A.A. Бессмертный // Современная стоматология.- 2009.- № 2.- 34-36.

188. Allais G. Биопленка полости рта. Новое в стоматологии. - №4 (136). -2006.- С. 4-14.

189. Hetz G. Пародонтология сегодня. Часть 2. Профессиональные методы диагностики и лечения /G. Hetz//HoBoe в стоматологии.- 2001 .-№ 8.- С.39-48.

190. A longitudinal study of various crevicular fluid components as markers of periodontal disease activity / K. Nakashima [et al.] // J. Clin. Periodontal. 1996.-Vol.23.- P. 832-838.

191. A new ultrasensitive chemiluminescent assay for the sitespecifie quantification of alkaline phosphatase in gingival crevicular fluid / I.L. Chappie [et al.] // J. Periodontal. Res. - 1993.-№28.-P. 266-273.

192. A p38 mitogen-activated protein kinase inhibitor arrests active alveolar bone loss in a rat periodontitis model / J.E. Rogers // J. Periodontal.- 2007.- Vol.78.-№10.- P. 1992-1998.

193. Advanced glycation endproducts (AGES) induce oxidant stress in the gingival: a potential mechanism underlying accelerated periodontal disease associated with diabetes/A.M. Schmidt[et al.]//J. Periodont.Res.-1996.-Vol.31.-N.7.- P. 508-515.

194. Alkaline phosphatase as a periodontal disease marker / R. Malhotra [et al.] / Indian Journal of Dental Research.- 2010.-Vol. 21.- № 4.- P.531-536.

195. Alkaline phosphatase as a periodontal disease marker / R. Malhotra [et al.] // Indian J. Dent. Res.- 2010.- Vol. 21.-№4.- P.531-536.

196. Analysis of gingival crevicular fluid intracytoplasmic enzyme activity in patients with adult periodontaitis and rapidly progressive periodontaitis. A longitudinal study model with periodontal treatment / K. Atici [et al.] // J. Periodontol.-1998.-№69.-P. 1155-1163

197. Antimicrobial photodynamic therapy in the non-surgical treatment of aggressive periodontitis: cytocine profile in gingival crevicular fluid, preliminary results/ R.R. Oliveira [et al.] // J Periodontal.- 2009.- P. 98-105.

198. Armitage G.C. Analysis of gingival crevice fluid and risk of progression of periodontitis / G.C. Armitage // Periodontology 2000.- 2004.-№ 34.-P. 109-119.

199. Association of gingival crevicular fluid biomarkers during periodontal maintenance with subsequent progressive periodontitis / R.A. Reinhardt [et al.] // J. Periodontal.- 2010.- Vol. 81.- №2.- P. 251 - 259.

200. Associations between bleeding and visual signs of interdental gingival inflammation / J.Caton [et al.] // J. Periodontal.- 1988,- Vol. 59.-№l 1.- P.722-727.

201. Atici K. Effect of Combined Antibiotic Therapy on Intracytoplasmic Enzyme Activities of Gingival Crevicular Fluid / K. Atici, S.S. Hakki // Hacettepe Di§hekimligi Fakültesi Dergisi Cilt.-2005.- Vol.29.- №3.-P 57-64.

202. Bartold P.M. Biology of the periodontal connective tissues / P.M. Bar-told, A.S. Narayanan.- Quint. Int.,1998.- 278 p.

203. Beighton D. Effects of Chlorhexidine on enzyme activity of dental plaque bacteria / D. Beighton, J.Decker, K.A. Homer / J. Clin. Periodontol.- 1991.-№8.-P.85-89.

204. Binder T.A. Gingival fluid levels of acid and alkaline phosphatase / T.A. Binder, J.M.Goodson, S.S. Socransky// J. Periodontal Res.- 1987.-№ 22.- P.14-19.

205. Birkedal-Hansen H. Role of matrix metalloproteinases in human periodontal diseases / H. Birkedal-Hansen // J. Periodontol.- 1993.-Vol.64.-№5.- P.474-484.

206. Biomarkers of periodontal inflammation in the Australian adult population / T.R.Fitzsimmons [et al.] // Aust. Dent. J.- 2009.- Vol.54.- № 2.- P.l 15-122.

207. Brill N. The passage of tissue fluid into the clinically healthy gingival pocket / N. Brill, B. Krasse B. // Acta Odont. Scand.- 1958.-№ 16.- P.233-245.

208. Cakic S. Gingival crevicular fluid in the diagnosis of periodontal and systemic diseases / S. Cakic // Srp. Arh. Celok Lek.- 2009.-Vol.137,- №5-6.- P.298-303.

209. Changes in Gingival Crevicular Fluid Inflammatory Mediator Levels during the Induction and Resolution of Experimental Gingivitis in humans / H.S. Offenbacher [et al.] // J. Clin. Periodontol. -2010.- Vol. 3.- №74.- P. 324-333.

210. Chen A. L-(+)- lactate dehydrogenase deficiency is lethal in Streptococcus mutans / A. Chen, J.D. Hillman, M. Duncan // J. Bacteriol.-1994.-№ 176.- P. 1542-1545.

211. Cimasoni G. Crevicular fluid updated / G. Cimasoni.- In: Myers HM (ed). Monographs in Oral Science, vol. 12. Basel: Karger, 1983.- 152 p.

212. Clinical and microbiological benefits of strict supragingival plaque control as part of the active phase of periodontal therapy / M. Feres [et al.] // J. Clin. Peri-odontol.- 2009.- Vol.36.-№10.-P.857-867.

213. Comparative proteomic analysis of whole saliva from chronic periodontitis patients / Lda.R. Goncalves [et al.] // J. Proteomics.- 2010.- Vol. 73.-№7.- P.1334-1341.

214. Connective tissue elements as diagnostic aids in periodontology / G. Em-bery [et al.] // Periodontal 2000.- 2000.-№24.- P. 193-214.

215. Cosyn J. A Systematic Review on the Effects of the Chlorhexidine Chip When Used as an Adjunct to Scaling and Root Planing in the Treatment of Chronic Periodontitis J Periodontal / J. Cosyn, I. Wyn // J. Periodontal.- 2006.- Vol. 77.- № 2.- P. 257-264.

216. Delmas P.D. What do we know about biochemical bone markers? / P.D. Delmas // Baillieres Clin. Obstet. Gynaecol.-1991.- №5.- P. 817-830.

217. Dental biofilms at healthy and inflamed gingival margins / S.G. Rüdiger [et al.] // J. Clin. Periodontal.- 2002.- Vol.29.- №6.- P.524-530.

218. Deo V. Pathogenesis of periodontitis: role of cytokines in host response / V. Deo, M.L. Bhongade // Dent. Today.- 2010.- Vol.29.- №9.- P.60-62, 64-66.

219. Detection of high-risk groups and individuals for periodontal diseases: laboratory markers from analysis of gingival crevicular fluid / M.A. Curtis [et al.] //J. Clin. Periodontal.- 1989.- Vol.16.- №1.- P.l-11.

220. Determination of salivary levels of mucin and amylase in chronic periodontitis patients / G.A. Sánchez [et al.] // J. Periodontal. Res.- 2011.- Vol. 46.-№2.-P.221-227.

221. Development of a risk profile for periodontal disease: microbial and host response factors / I.B. Lamster [et al.] // J. Periodontal.- 1994.- №65 (5 Suppl.).-P.511-520.

222. Diagnostic Biomarkers for Oral and Periodontal Diseases / M. Taba Jr. [et al.] // Dent. Clin. North. Am.- 2005.- Vol. 49.-№3.- P. 551-571.

223. Dinarello C. A. Interleukin-1, interleukin-1 receptors and interleukin-1 receptor antagonist / C.A. Dinarello // International Reviews of Immunology.- 1998.-№16.- P. 457-499.

224. Effects of plaque, psychological stress and gender on crevicular II-1 and II-Ira secretion / B. Waschul [et al.] // J.Clin. Periodontal.- 2003.- Vol.3 .- P. 238248.

225. Efficacy of a low-concentration chlorhexidine mouth rinse in non-compliant periodontitis patients attending a supportive periodontal care programme: a randomized clinical trial / M. Escribano [et al.] // J. Clin. Periodontal.- 2010.-Vol.37.-№3.- P. 266-275.

226. Fiehn N.E. Alpha-amylase activity in supragingival dental plaque in humans / N.E. Fiehn, D.Moe // Scand. J. Dent. Res. - 1983.- Vol.91.-№5.- P.365-370.

227. Five parameters of gingival crevicular fluid from eight surfaces in periodontal health and disease / Q.T.Smith [et al.] // J.Periodontal Res.-1992.-Vol. 27.-P. 466-475.

228. Genco RJ. Host responses in periodontal diseases / R.G.Genco, J. Slots // J. Dent. Res.- 1984.- Vol.63.- № 3.-P. 441-451.

229. Genco RJ. Host responses in periodontal diseases: current concepts / R.G.Genco// J. Periodontal.- 1992.-№63(4 Suppl).- P.338-355.

230. Giannopoulou C. Effect of inflammation, smoking and stress on gingival crevicular fluid cytokine level / C. Giannopoulou, J.J. Kamma, A.J. Mombelli // Clin. Periodontal.- 2003.- №2.-P.145-153.

231. Gingival crevicular fluid alkaline phosphatase activity as a non-invasive biomarker of skeletal maturation / G. Perinetti [et al.] // Orthodontics & Craniofacial Res.- 2011.- Vol. 14.- №1.- P. 44-50.

232. Gingival crevicular fluid alkaline phosphatase activity reflects periodontal healing/recurrent inflammation phases in chronic periodontitis patients / G. Peri-netti [et al.] // J. Periodontal.- 2008.- Vol. 79.- P. 1200-1207.

233. Godfrey R.W. Recombinant tumor necrosis factor and interleukin-1 both stimulate human synovial cell arachidonic acid release and phospholipid metabolism /R.W. Godfrey, W.J. Johnson, S.T. Hoffstein // Biochem. Biophys. Res. Commun.-1987.-№142.- P. 235-241.

234. Goodson J.M. Conduct of multicenter trials to test agents for treatment of periodontitis/ J.M. Goodson//J. Periodontal.- 1992.-№63(Suppl 12).-P. 1058-1063.

235. Goutoudi P. Effect of periodontal therapy on crevicular fluid interleukin-lbeta and interleukin-10 levels in chronic periodontitis / P. Goutoudi, E. Diza, M. Arvanitidou // J. Dent.- 2004.- Vol. 32.-№7.- P.511-520.

236. Grenier D. Porphyromonas gingivalis outer membrane vesicles promote bacterial resistance to chlorhexidine / D. Grenier, J. Bertrand, D. Mayrand // Oral. Microbiol. Immunol.- 1995.-№10.-P.319-320.

237. Griffiths G.S. Contamination of human gingival crevicular fluid by plaque and saliva / G.S. Griffiths, J.M. Wilton, M.A. Curtis // Arch. Oral. Biol.- 1992.-Vol.37.-№7.-P.559-564.

238. Group II phospholipase A in human gingiva with periodontal disease / H. Shinohara [et al.] // Mediators of Inflammation.-1995.-№ 4.- P. 95-97.

239. Hjeljord L.G. Chlorhexidine protein interactions / L.G. Hjeljord, G. Rolla, P. Bonesvoll // J. Periodontal. Res.- 1973.-№12(Suppl.).- P. 11-16.

240. Holmlund A. Bone resorbing activity and cytokine levels in gingival crevicular fluid before and after treatment of periodontal disease / A. Holmlund, L. Hanstrom, U.H. Lerner // J. Clin. Periodontal.- 2004.- Vol.8.-№31.- P. 475^182.

241. Host defence mechanisms against bacterial aggression in periodontal disease: Basic mechanisms / A. Bascones-Martinez [et al.] // Med. Oral Patol. Oral Cir.

Bucal.- 2009.- Vol.l4.-№12.- P.1680-1685.

160

242. IL-1 and TNF antagonists inhibit the inflammatory response and bone loss in experimental periodontitis / R. Assuma [et al.] // J Immunol.- 1998.- Vol. 160.-№1.- P. 403-409.

243. Immunologic and microbiologic profiles of chronic and aggressive periodontitis subjects / B. Rescala [et al.] // J. Periodontal.- 2010.- Vol.81.- №9.- P. 13081316

244. Increased interleukin-lbeta concentration in gingival crevicular fluid as a characteristic of periodontitis / C.M. Figueredo [et al.] // J. Periodontal.- 1999.-№ Vol.70.-№12.- P. 1457-1463.

245. Inhibition of purified collagenase from alkali-burned rabbit corneas / F.R.Burns [et al.] // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 1989.- Vol. 30.- № 7.- P. 15691575.

246. Initial effect of controlled release chlorhexidine on subgingival microorganisms / N. Daneshmand [et al.] // J. Periodontal. Res.- 2002.-№37.-P. 375-379.

247. Interleukin 1 and receptor antagonist levels in gingival crevicular fluid in heavy smokers versus non-smokers / A. Rawlinson [et al.] // J. Clin. Periodontol.-2003.-№1.- P. 42-48.

248. Interleukin-1 and tumor necrosis factor antagonists inhibit the progression of inflammatory cell infiltration toward alveolar bone in experimental periodontitis / D.T. Graves [et al.] // J. Periodontal.- 1998.- Vol. 69.-№12.- P. 1419-1425.

249. Ishikawa I. Alkaline phosphatase in human gingival fluid and its relation to periodontitis / I. Ishikawa, G. Cimasoni / Arch. Oral. Biol.- 1970.-№15.-P. 14011404.

250. Jeffcoat M.K. A comparison of probing and radiographic methods for detection of periodontal disease progression / M.K. Jeffcoat, M.S. Reddy // Curr. Opin. Dent.- 199 !.-№!.- P.45-51.

251. Kerdvongbundit V. Microcirculation and micromorphology of healthy and inflamed gingivae / V. Kerdvongbundit, N. Vongsavan, S. Soo-Ampon, A. Hasegawa // Odontology. - 2003. - Vol.91. - №1 - P. 19-25.

252. Kinney J.S. Oral fluid-based biomarkers of alveolar bone loss in periodontitis / J.S. Kinney, C.A. Ramseier , W.V. Giannobile // Ann. N. Y. Acad. Sci.-2007.-№1098.- P.230-251.

253. Kinney J.S. Oral fluid-based biomarkers of alveolar bone loss in periodontitis / J.S. Kinney, C.A. Ramseier, W.V. Giannobile // Ann. N. Y. Acad. Sei.- 2007.- Vol. 1098.- P. 230-251.

254. Krayer J.W. Non-Surgical Chemotherapeutic Treatment Strategies for the Management of Periodontal Diseases / J.W. Krayer, R.S. Leite, K.L. Kirkwood // Dent. Clin. North. Am.- 2010.- Vol. 54.-№l.- P. 13-33.

255. Lamster I.B. Analysis of gingival crevicular fluid as applied to the diagnosis of oral and systemic diseases / I.B. Lamster, J.K. Ahlo // Ann. N. Y. Acad. Sei.- 2007.- №1098.- P.216-229.

256. Lamster I.B. Evaluation of components of gingival crevicular fluid as diagnostic tests / I.B. Lamster//Ann. Periodontal.-1997.- Vol. 2.-№ 1.- P.123-137.

257. LDH Activity in Gingival Crevicular Fluid (GCF) and Saliva of Smoker and non-smoker Patients with Chronic Periodontitis / M. N. Noriega [et al.] // Journal of Dental Research/ Divisional Abstracts: Mexican Division.- 2007.- P. 20.

258. Local and systemic biomarkers in gingival crevicular fluid increase odds of periodontitis / T.R. Fitzsimmons [et al.] // J. Clin. Periodontal.- 2010.- Vol.37.- № 1.- P.30-36.

259. Loe F.L. The effect of mouthrmses and topical application of Chlorhexidine on the development of dental plaque and gingivitis in man / F.L. Loe, C.R. Schiott // J. Periodontal. Res. -1970. -Vol.5.- N 2.- P.79-83.

260. Low-dose doxycycline therapy: effect on gingival and crevicular fluid collagenase activity in humans / L.M. Golub [et al.]// J Periodontal Res.- 1990.- Vol. 25(6).- P. 321-330.

261. Matrixmetalloproteinases, their physiological inhibitors and osteoclast factors are differentially regulated by the cytokine profile in human periodontal disease / G.P. Garlet [et al.] // J. Clin. Periodontal.- 2004.- Vol.8.- № 31.- P. 671-679.

262. McCauley L.K. Mediators of periodontal osseous destruction and remodeling: principles and implications for diagnosis and therapy / L.K. McCauley R.M. Nohutcu // J. Periodontal.- 2002.- Vol. 73.- P.1377-1391.

263. McCulloch C.A. Host enzymes in gingival crevicular fluid as diagnostic indicators of periodontitis / C.A. McCulloch // J. Clin. Periodontal.- 1994.- Vol. 21.-P.497-506.

264. Microbial complexes in subgingival plague / S.S.Socransky [et al.] // J. Clin, periodontal.- 1998.-Vol. 25.-P.134-144.

265. Microcirculatory dynamics in experimental human gingivitis / J.L. Ma-theny [et al.] // J. Clin. Periodontal.- 1993.- Vol.20.-№ 8.- P. 578-583.

266. Muller H.P. The influence of gingival dimensions on bleeding upon probing in young adults with plaque-induced gingivitis / H.P.Muller, A. Heinecke // Clin. Oral. Investig.- 2002.- Vol. 6.- №2.- P. 69-74.

267. Nakashima K. Osteocalcin, prostaglandin E2 and alkalinephosphatase in gingival crevicular fluid: their relations to periodontal status / K. Nakashima , N. Roehrich, G. Cimasoni // Journal of Clinical Periodontology.- 1994.- Vol. 21.- №5.-P. 327-333.

268. New insights into salivary lactate dehydrogenase of human subjects / R.M. Nagler [et al.] // J. Lab. Clin. Med.- 2001.- Vol. 137.- P. 363-369.

269. Nishihara T. Microbial etiology of periodontitis / T. Nishihara , T. Ko-seki // Periodontal 2000. -2004.- Vol.36.- P. 14-26.

270. Novel host response therapeutic approaches to treat periodontal diseases / K.L.Kirkwood [et al.] // Periodontal. 2000.- 2007.-№43.- P.294-315.

271. Offenbacher S. Periodontal disease. Pathogenesis / S. Offenbacher // Ann. Periodontal.-1996.- Vol.1.- P. 821-878.

272. Oral biomarkers in the diagnosis and progression of periodontal Diseases / A. Zia [et al.] // Biology and Medicine.- 2011.- Vol 3.- №2 Special Issue.-P. 45-52.

273. Oral inflammatoiy process and general health. Part 1: The focal infection and the oral inflammatory lesion / F. Somma [et al.] // Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci.- 2010.- Vol.l4.-№12.- P.1085-1095.

274. Page R.C. Pathogenesis of inflammatory periodontal disease. A summary of current work / R.C. Page, H.E. Schroeder // Lab. Invest.- 1976,- V. 33.- P. 235-249.

275. Page RC. The role of inflammatory mediators in the pathogenesis of periodontal disease / R.C. Page // J. Periodontal. Res.-1991.- Vol. 26.- P.230-242.

276. Partial Characterization of an Interleukin-l-Like Factor in Human Gingival Crevicular Fluid from Patients with Chronic Inflammatory Periodontal Disease / H. Kabashima [et al.] // Infection and Immunity.-1990.- P.2621-2627.

277. Phospholipase A2 activity in gingival crevicular fluid from patients with periodontal disease: a possible marker of disease activity / H. Ishida [et al.] // Mediators of Inflammation.- 1994.-№3.-P. 17-21.

278. Phospholipase A2 activity in sera and synovial fluids in rheumatoid arthritis and osteoarthritis. Its possible role as a proinflammatory enzyme / W. Pruzanski [et al.] // J. Rheumato.- 1985.- Vol. 12.- P. 211-216.

279. Physical activity, inflammatory biomarkers in gingival crevicular fluid and periodontitis / G.A. Sánchez [et al.] // J. Clin. Periodontal.- 2009.- Vol. 36.-№5.- 388-395.

280. Pires J.R. In vitro antimicrobial efficiency of a mouthwash containing triclosan/gantrez and sodium bicarbonate / J.R. Pires, C.J. Rossa, A.C. Pizzolitto // Braz. Oral. Res.- 2007.- Vol.21.- №4.- P.342-347.

164

281. Prediction and diagnosis of attachment loss by enhanced chemilumines-cent assay of crevicular fluid alkaline phosphatase levels / I.L. Chappie [et al.] // J. Clin. Periodontal. - 1999.-№ 26. - P.190-198.

282. Protein composition of whole and parotid saliva in healthy and periodontitis subjects. Determination of cystatins, albumin, amylase and IgA / Y.M. Henskens [et al.] // J. Periodontal. Res.- 1996.- Vol.31.- №1.- P.57-65.

283. Relation of baseline microbial parameters to future periodontal attachment loss / A.D.Haffajee [et al.] // J. Clin. Periodontal.- 1991.- Vol. 18.- P. 744-750.

284. Relationship between clinical parameters and cytokine profiles in inflamed gingival tissue and serum samples from patients with chronic periodontitis / R. Gorska [et al.] // J. Clin. Periodontal .-2003.- №30.- P. 1046-1052.

285. Relationship between gingival inflammation and painfullness of periodontal probing / M.W. Heft [et al.] // J. Clin. Periodontal.- 1991.- Vol.l8.-№3.-P. 213215.

286. Relationships between clinical parameters, interleukin -lb and histopathologic findings of gingival tissue in periodontitis patients / C.M. Liu [et al.] // Cytokine.- 1996.-№ 8.- P. 161-167.

287. Retention of antimicrobial activity by human root surfaces after in situ subgingival irrigation with tetracycline HC1 of chlorhexidine / A. Stabholz [et al.] // J. Periodontal.- 1993.-Vol.64.- P.137-141.

288. Rolla G. The affinity of chlorhexidine for hydroxyapatite and salivary mucins / G. Rolla, H .Loe, S.C. Rindom Schiott // J. Periodontal Res.- 1970.- Vol.5.-P.90-95.

289. Scannapieco F.A. Salivary alpha-amylase: role in dental plaque and caries formation / F.A. Scannapieco, G. Torres, M.J. Levine // Crit Rev. Oral. Biol. Med.- 1993.- Vol.4.- №3-4.- P. 301-307.

290. Scannapieco F.A. Salivary amylase promotes adhesion of oral streptococci to hydroxy apatite / F.A. Scannapieco, G. Torres, M.J. Levine // J. Dent. Res.-1995.- Vol. 74.- №7.- P.1360-1366.

291. Secretory function of neutrophilic leukocytes of the patients with periodontal diseases / J. Sakalauskiene [et al.] // Stomatologija. Baltic Dental and Maxillofacial Journal.-2005.-№ 7.- P.90-94. \

292. Short-term bactericidal activity of chlorhexidine gel, stannous fluoride gel and amine fluoride gel tested in periodontal pockets / P.J. Oosterwaal [et al.] // J. Clin. Periodontal.-1991.- Vol. 18.- P. 97-100.

293. Smith Q.T. Repeated measurement of crevicular fluid parameters in different sites / Q.T.Smith, S. J. Greegan // J. Clin. Periodontal.-1991.- Vol.18.- P.171-176.

294. Smith Q.T. Salivary amylase in crevicular fluid / Q.T. Smith, S.J.Camp //J. Clin. Periodontal.- 1993.- Vol.20.- №6.- P418-424.

295. Socransky S.S. Microbial mechanisms in pathogenesis of destructive periodontal diseases: a critical assessment/ S.S.Socransky, A.D.Haffajee // J. Periodontal. Res.-1991.-Vol. 26. - P. 195-212.

296. Socransky S.S. Periodontal microbial ecology / S.S.Socransky, A.D.Haffajee // Periodontal. 2000.- 2005.- Vol.38.- P.135-187.

297. Socransky S.S. The bacterial etiology of destructive periodontal disease: current concepts / S.S.Socransky, A.D.Haffajee // J. Periodontal.- 1992.-Vol. 63, Suppl.4.- P. 322-331.

298. Some characteristics of collagenase activity in gingival crevicular fluid and its relationship to gingival diseases in humans / L.M. Golub [et al.] // J. Dent. Res.- 1976.-№55.- P.1049-1057.

299. Teles R.P. Relationships among gingival crevicular fluid biomarkers, clinical parameters of periodontal disease, and the subgingival microbiota / R.P. Teles

[et al.] // J. Periodontal.- 2010.- Vol. 8.- №11.- P. 89-98.

166

300. Tetracyclines inhibit tissue collagenases. Effects of ingested low-dose and local delivery systems / L.M. Golub [et al.] // J. Periodontal.- 1985.- №56(11 Suppl).- P.93-97.

301. The potential impact of periodontal disease on general health: a consensus view / R.C. Williams [et al.] // Curr. Med. Res. Opin.- 2008.- Vol. 24.- №6.-P.1635-1643.

302. The Relationship between Periodontal Status and Alkaline Phosphatase Levels in Gingival Crevicular Fluid in Men with Hypergonadotropic Hypogonadism / B. Üsal [et al.] // Yonsei Med. J.- 2008.-Vol. 49.-№ 1.- P.71-78.

303. Tissue destruction in periodontitis: bacteria or cytokines fault? / A. Bas-cones [et al.] // Quintessence Int.- 2005.-Vol. 36.- №4.- P.299-306.

304. Two years oral use of Chlorhexidine in man / F.L. Loe [et al.] // J. Periodontal. Res. -1976. -Vol. 11.-P. 135-144.

305. Uitto V.J. Gingival crevice fluid - an introduction / V.J. Uitto // Periodontal 2000.- 2003.- Vol. 31.- P. 9-11.

306. Van Dyke T.E. The etiology and pathogenesis of periodontitis revisited / T.E. Van Dyke // J. Appl. Oral. Sei.- 2009.- Vol. 17.- № 1.- P. 4.

307. Van Dyke T. The role of the host response in periodontal disease progression: implication for future treatment strategies / T.Van Dyke, M. Lester, L. Shpira // J. Periodontal. — 1993. —Vol. 64.- № 5. - P. 792-806.

308. Wilson T.G. Fundamentals of periodontics / T.G.Wilson, K.S. Korn-man. - Quintessence Publishing Co., Inc., 1996. - 564 p.

309. Screening of periodontitis with salivary en2yme tests / Y. Nomura [et al.] // J. Oral. Sei.- 2006.- Vol. 48.- №4.- P. 177-183.