Современные возможности рентгенэндоваскулярной диагностики и лечения при различных формах легочной гипертензии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.05, доктор наук Данилов Николай Михайлович

• Данилов Николай Михайлович
• доктор наук
• 2018

Оглавление диссертации доктор наук Данилов Николай Михайлович

Введение

Актуальность темы

Научная новизна

Практическая значимость

Цель работы

Задачи:

Глава I. Обзор литературы

1.1. Основные этапы и особенности катетеризации правых отделов сердца при легочной гипертензии

1.1.1. Прямая манометрия и оксиметрия

1.1.2. Определение расчетных показателей гемодинамики

1.1.3. Острые фармакологические пробы

1.1.4. Визуализация легочного сосудистого русла

1.1.5. Безопасность инвазивной диагностики ЛГ

1.1.6. Использование кубитального венозного доступа при катетеризации правых отделов сердца

1.2. Транслюминальная баллонная ангиопластика легочных артерий при ХТЭЛГ

1.2.1. Возможность транслюминальной баллонной ангиопластики при проксимальном поражении легочных артерий у больных с ХТЭЛГ

1.2.2. Обратное ремоделирование правого желудочка после транслюминальной баллонной ангиопластики легочных артерий у больных с ХТЭЛГ

1.3. Радиочастотная денервация легочных артерий

1.4. Заключение

Глава II. Материалы и методы

2.1. Клиническая характеристика больных

2.2 Методы исследования

2.2.1. Сбор анамнеза и физикальное обследование

2.2.2. Лабораторные анализы

2.2.3. Неинвазивные методы

2.2.4. Инвазивные методы

2.3. Статистический анализ

Глава III. Результаты

3.1. Усовершенствование методологии определения гемодинамических параметров при катетеризации правых отделов сердца в зависимости от тяжести легочной гипертензии

3.1.1. Оптимизация определения давления заклинивания в легочной артерии

3.1.2. Оценка точности методов определения сердечного выброса

3.1.3. Выбор оптимального препарата для проведения острой фармакологической пробы

3.2. Оценка безопасности катетеризации правых отделов сердца

3.3. Оценка безопасности и эффективности использования кубитального венозного доступа при проведении катетеризации правых отделов сердца и ангиопластики легочных артерий

3.3.1. Модифицированный доступ через подкожные вены плеча

3.4. Транслюминальная баллонная ангиопластика легочных артерий

3.4.1. Непосредственные результаты проведения транслюминальной баллонной ангиопластики легочных артерий у больных с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией: особенности эндоваскулярного вмешательства и безопасность

3.4.2. Отдаленные результаты проведения транслюминальной баллонной ангиопластики легочных артерий у больных с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией: динамика клинических и гемодинамических параметров

3.4.3. ТЛА у больных с разным типом поражения легочных артерий

3.4.4. Положительное ремоделирование легочных артерий после ТЛА

3.4.5. Обратное ремоделирование правых отделов сердца после ТЛА по данным МР-томографии

сердца

Клинический пример 1. Клинический случай многоэтапной ангиопластики легочных артерий у

больного 21 года с неоперабельной формой ХТЭЛГ

Клинический пример 2. Клинический случай комбинированного подхода в лечении

неоперабельной формы ХТЭЛГ с синдромом компрессии ствола левой коронарной артерии

Клинический пример 3. Клинический случай реперфузионного поражения легких после

транслюминальной баллонной ангиопластики легочных артерий

Клинический пример 4. Клинический случай неэффективной ТЛА у больной со смешанным генезом легочной гипертензии

3.4.6. Показания к транслюминальной баллонной ангиопластике лёгочных артерий при ХТЭЛГ

3.4.7. Методология выполнения транслюминальной баллонной ангиопластики легочных артерий у больных с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией

3.5. Радиочастотная денервация легочных артерий

Глава IV. Обсуждение

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

156

Список сокращений

ЛГ - легочная гипертензия

КПОС - катетеризация правых отделов сердца

ДЗЛА - давление заклинивая легочной артерии

СВ - сердечный выброс

ЛСС - легочное сосудистое сопротивление

ОФП - острая фармакологическая проба

ЛАГ - легочная артериальная гипертензия

ИЛГ - идиопатическая легочная гипертензия

ХТЭЛГ - хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия

ТЛА - транслюминальная баллонная ангиопластика легочных артерий

ТЭЭ - тромбэндартерэктомия

ВПС - врожденный порок сердца

ДПП - давление в правом предсердии

ДПЖ - давление в правом желудочке

бу02 - насыщение смешанной венозной крови кислородом

Ба02- - насыщение артериальной крови кислородом

У02 - потребление кислорода

СрДЛА - среднее давление в легочной артерии

ЭХО-КГ - эхокардиография

СИ - сердечный индекс

Qp/Qs - соотношения легочного и системного кровотоков

КДД - конечно-диастолическое давление

ПП - правое предсердие

Б 1111 - площадь правого предсердия

ПЖ - правый желудочек

ТР - трикуспидальная регургитация

ППТ - площадь поверхности тела

N0 - оксид азота

ВСУЗИ - внутрисосудистое ультразвуковое исследование

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

МНО - международное нормализованное отношение

АСТ - активированное время свертывания

МРТ- магнитно-резонансная томография

BNP - натрийуретический мозговой пептид

КДО - конечно-диастолический объем

КСО - конечно-систолический объем

ФВ - фракция выброса

МЖП - межжелудочковая перегородка

ЛЖ - левый желудочек

РДН - радиочастотная денервация

ВОЗ - всемирная организация здравоохранения

СДЛА - систолическое давление в легочной артерии

ФК - функциональный класс

Т6МХ - тест шестиминутной ходьбы

ДА - диаметр артерии

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЛКА - левая коронарная артерия

АВ-блокада - атриовентрикулярная блокада

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

ЭКМО - экстракорпоральная мембранная оксигенация

MTGFR - Methylenetetrahydrofolate reductase

СРАР - Continuous positive airway pressure

PEPSI - Pulmonary Edema Predictive Scoring Index

TIMI - Thrombolysis In Myocardial Infarction

PFG - Pulmonary flow grade

Введение

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Современные возможности рентгенэндоваскулярной диагностики и лечения при различных формах легочной гипертензии»

Актуальность темы

Легочная гипертензия (ЛГ) представляет собой группу заболеваний, которая характеризуется прогрессирующим повышением легочного сосудистого сопротивления (ЛСС) и давления в легочной артерии (ДЛА). Изменения гемодинамики в малом круге кровообращения приводят к развитию правожелудочковой сердечной недостаточности и преждевременной смерти пациентов [8, 106]. Среди болезней, сопровождающихся ЛГ, наиболее сложными, как с точки зрения диагностики, так и с точки зрения лечения является группа заболеваний, приводящая к развитию устойчивой легочной артериальной гипертензии (ЛАГ) и хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (ХТЭЛГ). Оценка истинной распространенности ЛАГ и ХТЭЛГ затруднена, прежде всего по причине сложности диагностики данных заболеваний. Согласно международным данным от появления первых симптомов болезни до факта установления диагноза даже в развитых странах проходит в среднем не менее 3-х лет [36]. Поздняя диагностика ЛАГ и ХТЭЛГ негативно влияет не только на прогноз выживаемости, но и на раннюю инвалидизацию данной категории пациентов. В этой связи, чрезвычайно важным является усовершенствование методов диагностики ЛГ и прежде всего основы диагностического алгоритма -катетеризации правых отделов сердца (КПОС). В последнее время рентгеноангиографические методы приобрели дополнительную значимость у больных с ЛГ и применяются также в качестве альтернативы медикаментозной терапии в основном при неоперабельной ХТЭЛГ.

В инвазивной диагностике ЛГ неоценимую роль играет получение необходимого перечня данных манометрии, в числе которых особое место занимает определение давления заклинивания легочной артерии (ДЗЛА) [39]. Принципиальное значение правильного измерения ДЗЛА с одной стороны, и сложность его инвазивного определения при ЛГ с другой, требует разработки дополнительных подходов к технике выполнения процедуры заклинивания.

Неотъемлемым этапом КПОС является определение сердечного выброса (СВ), важнейшего прогностического показателя, также необходимого для расчета легочного сосудистого сопротивления (ЛСС). На выбор способа измерения СВ существенно влияют форма и тяжесть ЛГ [48]. Очень важно, чтобы в условиях рентгеноперационной была возможность измерять СВ как прямым методом Фика, так и методом термодилюции. Сопоставление методов измерения СВ при различных формах ЛГ представляется очень важным с точки зрения оценки тяжести и прогноза заболевания в каждом конкретном случае.

Отдельным этапом инвазивной диагностики у больных с ЛГ является выполнение тестов на вазореактивность или острых фармакологических проб (ОФП), результаты которых определяют возможность выбора вазодилататора для длительной патогенетической терапии при легочной артериальной гипертензии (ЛАГ) [91]. В этой связи большое значение будет иметь сравнение селективных вазодилататоров, используемых при ОФП, с точки зрения их безопасности, удобства использования и влияния на трактовку результатов тестов.

Важнейшим этапом инвазивной диагностики у больных с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией (ХТЭЛГ) служит выполнение селективной ангиопульмонографии. Ангиопульмонография является "золотым стандартом" диагностики ХТЭЛГ и необходима для оценки операбельности больного [56]. Для достижения поставленных при ангиопульмонографии задач важно не только соблюдение правил получения качественной ангиограммы, но и последующий тщательный посегментарный анализ характера поражения легочного сосудистого русла и сопоставление полученных данных с результатами неинвазивных методов обследования (мультиспиральная компьютерная томография и вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких) [70].

Инвазивная диагностика у больных с ЛГ сопряжена с определенным риском и одним из наиболее частых неблагоприятных событий является развитие периферических осложнений в зоне пункции [47]. Тип венозного доступа в каждом конкретном случае непосредственно влияет на риск развития периферического осложнения и в этой связи, среди имеющихся вариантов

венозного доступа приоритетным представляется выбор лучевого (кубитального) доступа [101]. Помимо обеспечения высокого уровня безопасности, данный тип венозного доступа существенно сокращает время пребывания больного как в рентгеноперационной, так и в стационаре в целом, повышает приверженность больных к повторным диагностическим вмешательствам за счет более психологически комфортного для пациентов проведения процедуры. Особенности подготовки и осуществления кубитального доступа требуют подробного изучения и внедрения в практику.

До последнего времени, у больных с ЛГ рентгенэндоваскулярные процедуры в основном были представлены лишь диагностическими вмешательствами, за исключением атриосептостомии, паллиативной эндоваскулярной методики, позволяющей продлить жизнь тяжелым больным, ожидающим пересадки легких или комплекса сердце-легкие [98]. Ситуация кардинально изменилась в 2012 году, когда мировому медицинскому сообществу было представлено две рентгенэндоваскулярные методики лечения ЛГ. В основе первой методики - радиочастотной денервации легочных артерий, лежала попытка уменьшить активность симпатической нервной системы путем эндоваскулярной абляции ствола легочной артерии с целью снижения ЛСС и уменьшения давления в малом круге кровообращения. Начиная разработку данной методики, специалисты из Китайской Народной Республики были вдохновлены положительными результатами денервации почечных артерий у больных с рефрактерной к медикаментозному лечению артериальной гипертонией [102]. Первые же результаты денервации легочных артерий у больных с идиопатической легочной гипертензией, продемонстрированные в исследовании PADN-1, вызвали шквал обоснованной критики ведущих экспертов по вопросам лечения ЛГ [37]. Спорный дизайн исследования, отсутствие адекватной экспериментальной базы, малоизученный вклад избыточной симпатической активности в формирование ЛГ, претензии к техническим аспектам самой процедуры и наконец, негативный опыт ряда ведущих специалистов, пока не позволяет всерьез рассматривать методику легочной

денервации как один из альтернативных или хотя бы дополнительных подходов к лечению больных с ЛАГ. Диаметрально противоположные отзывы получила вторая эндоваскулярная методика - транслюминальная баллонная ангиопластика легочных артерий (ТЛА), предложенная специалистами из Японии для лечения неоперабельных больных с ХТЭЛГ [59, 79]. В 2015 году, спустя всего три года после опубликования первых положительных результатов применения ТЛА при дистальном типе тромбоэмболического поражения легочной артерии, методика появилась в списке рекомендованных подходов к лечению ХТЭЛГ, заняв свое место в алгоритме лечения неоперабельных больных наряду с медикаментозной терапией [36]. В настоящее время, практически все крупнейшие центры по лечению ХТЭЛГ активно занимаются изучением и внедрением ТЛА в повседневную практику. Перспективность ТЛА в лечении неоперабельных форм ХТЭЛГ требует детального изучения и оптимизации каждого этапа ангиопластики, начиная с подготовки к вмешательству и заканчивая анализом отдаленных результатов лечения.

Таким образом, на сегодняшний момент, рентгенэндоваскулярные методы широко представлены в структуре мероприятий по диагностике и лечению различных форм ЛГ. Огромное значение, придаваемое соблюдению методологии инвазивной диагностики и появление новых методов эндоваскулярного лечения, требует тщательного изучения и последующего внедрения новых технологий в практику экспертных центров по борьбе с ЛГ.

Научная новизна

В настоящей работе подробно изучены все этапы эндоваскулярной диагностики при различных формах и тяжести ЛГ. Изучены преимущества использования усовершенствованных подходов к измерению основных гемодинамических параметров и проведению острых фармакологических проб.

Впервые проведен анализ эффективности и безопасности использования доступа через поверхностные вены верхних конечностей при диагностических и лечебных эндоваскулярных вмешательствах у больных с ЛГ.

Изучена эффективность и безопасность таких методов лечения, как денервация легочных артерий у больных с идиопатической ЛАГ и транслюминальная баллонная ангиопластика легочных артерий у больных с ХТЭЛГ как в непосредственные, так и в отдаленные сроки после вмешательства.

Впервые изучено влияние феномена продолжающегося положительного ремоделирования легочных артерий после успешной транслюминальной баллонной ангиопластики на отдаленную эффективность метода.

Подробно изучен феномен обратного ремоделирования правого желудочка в отдаленные сроки после успешной транслюминальной баллонной ангиопластики легочных артерий у больных с ХТЭЛГ.

Практическая значимость

На основании проведенного исследования предложен усовершенствованный подход к выбору и выполнению венозного доступа при диагностических и лечебных эндоваскулярных вмешательствах у больных с ЛГ.

Оптимизирован подход к измерению давления заклинивания легочной артерии, оценке уровня сердечного выброса и выбору селективного вазодилататора для острых фармакологических проб у больных с ЛГ различной степени тяжести.

Разработан и внедрен алгоритм выполнения транслюминальной баллонной ангиопластики легочных артерий у больных с неоперабельной ХТЭЛГ.

Результаты настоящего исследования продемонстрировали высокую эффективность и безопасность применения ангиопластики легочных артерий в тех случаях, когда выполнение хирургической тромбэндартерэктомии может сопровождаться высоким риском либо невозможно с технической точки зрения.

Цель работы: Изучить возможности и разработать новые подходы к

рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению при различных формах легочной

гипертензии.

Задачи:

1. Усовершенствовать методику определения гемодинамических параметров и выполнения острых фармакологических проб при катетеризации правых отделов сердца в зависимости от тяжести легочной гипертензии;

2. Оценить безопасность и эффективность использования кубитального венозного доступа и внедрить метод в алгоритмы проведения катетеризации правых отделов сердца и транслюминальной баллонной ангиопластики легочных артерий у больных с легочной гипертензией;

3. Оценить непосредственную эффективность и безопасность транслюминальной баллонной ангиопластики легочных артерий у больных с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией;

4. Оценить отдаленные результаты транслюминальной баллонной ангиопластики легочных артерий у больных с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией;

5. Сопоставить результаты транслюминальной баллонной ангиопластики легочных артерий с исходным уровнем поражения легочных артерий у больных с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией;

6. Оценить степень ремоделирования легочных артерий и сопоставить полученные данные с изменениями гемодинамических параметров и функционального статуса у больных с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией в отдаленные сроки после транслюминальной баллонной ангиопластики легочных артерий;

7. Оценить степень обратного ремоделирования правых отделов сердца при помощи МРТ у больных с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией после транслюминальной баллонной ангиопластики легочных артерий;

8. Усовершенствовать показания и внедрить алгоритм выполнения транслюминальной баллонной ангиопластики легочных артерий у больных с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией;

9. Изучить возможности применения методики радиочастотной симпатической денервации у больных с идиопатической легочной артериальной гипертензией.

Глава I. Обзор литературы

1.1. Основные этапы и особенности катетеризации правых отделов сердца при легочной гипертензии

Прошло 120 лет с того исторического момента, как в 1895 г. знаменитый немецкий ученый Вильгельм Конрад Рентген открыл неизвестные до этого лучи, названные им Х-лучами [94]. За прошедшее с той поры время, рентгеновские методы визуализации прочно закрепились в структуре диагностики и лечения большинства нозологических форм во многих отраслях медицины. Особое место в ряду направлений с использованием рентгенографии заняло исследование сердечно-сосудистой системы, появление и потенциальную значимость которого, уже спустя год после открытия новых лучей, предсказал великий русский ученый В.М. Бехтерев. Выдающийся русский невролог сказал: «...Раз стало известно, что некоторые растворы не пропускают лучи Рентгена, то сосуды мозга могут быть заполнены ими и сфотографированы in situ» [1]. Прошло еще тридцать лет и пророчество В.М. Бехтерева нашло свое воплощение в практической медицине. В 1929 году соотечественник первооткрывателя Х-лучей Вернер Форсман произвел себе пункцию локтевой вены и под контролем рентгеноскопии провел урологический катетер до полости правого предсердия, доказав тем самым возможность и безопасность введения катетера в сердце живого человека [78]. С 1941 по 1956 годы ученые из США Андре Курнан и Диксон Ричардс активно исследовали возможности использования катетеризации в диагностике заболеваний сердечно-сосудистой системы [24, 92], за что и были вместе с Вернером Форсманом заслуженно удостоены Нобелевской премии «за открытие, связанное с катетеризацией сердца и патологическими изменениями в системе кровообращения». В последствии, одним из основных направлений, в котором началось активное использование рентгенэндоваскулярных способов оценки гемодинамики, стала диагностика легочной гипертензии (ЛГ). Знаковым событием, определившим катетеризацию легочной артерии, как основу верификации диагноза ЛГ, явилась конференция, посвященная различным

аспектам диагностики и лечения данного заболевания, состоявшаяся под эгидой ВОЗ в Женеве в октябре 1973 года. В отчете о работе конференции, опубликованном в 1975 году, подчёркивается решающая роль прямого инвазивного измерения давления в легочной артерии и правых отделах сердца в установке диагноза первичной легочной гипертензии [45]. С этого момента катетеризация правых отделов сердца становится неотъемлемым звеном в структуре диагностического алгоритма обследования больных с ЛГ различного генеза. Спустя 40 лет, в 2015 году увидели свет очередные обновлённые рекомендации по диагностике и лечению ЛГ, в которых беспрецедентный по объёму информации раздел посвящен методологическим аспектам (большую часть которых составили методологические аспекты) проведения катетеризации правых отделов сердца (КПОС) [36]. Подробное описание всех деталей проведения инвазивной процедуры на каждом этапе диагностического вмешательства подчеркивает важность КПОС для верификации диагноза, определения тяжести легочной гипертензии и выработки тактики дальнейшего лечения больного.

Согласно последним Европейским и Российским рекомендациям КПОС является неотъемлемым звеном в ряду мероприятий по диагностике ЛАГ и ХТЭЛГ. Кроме этого, КПОС обязательна для оценки степени тяжести нарушений гемодинамики и выбора тактики медикаментозного лечения [8, 36]. Согласно Российским рекомендациям по диагностике и лечению ЛГ - "верификация диагноза ЛГ с помощью КПОС необходима для больных с мягкой ЛГ по данным неинвазивного исследования для определения тактики лечения, а у больных с умеренной и тяжелой ЛГ для оценки прогноза заболевания" [6]. Процедура КПОС состоит из пяти последовательных этапов: прямая манометрия и оксиметрия, определение расчетных показателей гемодинамики, выполнение ОФП, определение патологического сброса крови и визуализация легочного сосудистого русла. Первые два этапа всегда являются обязательными к выполнению, проведение ОФП является необходимым только на этапе первичной диагностики некоторых форм ЛАГ, а четвертый и пятый этапы - при подозрении

на врожденный порок сердца (ВПС) или хроническую тромбоэмболию легочных артерий.

1.1.1. Прямая манометрия и оксиметрия

Качественное инвазивное измерение гемодинамических показателей является первой и основной задачей при подозрении на наличие ЛГ. Уже на первом этапе КПОС удается не только верифицировать диагноз ЛГ, но и судить о тяжести и прогнозе заболевания, а также с большой долей вероятности предположить к какому классу ЛГ относится тот или иной случай. КПОС выполняется в условиях рентгеноперационной экспертного центра опытным специалистом по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению. Организация процедуры (принципы работы операционной бригады, набор инструментов и пр.) аналогична любому виду эндоваскулярного вмешательства. В качестве венозного доступа чаще всего используются феморальный, подключичный или яремный, в зависимости от предпочтений и опыта специалиста. Каждый из доступов имеет свои особенности, как в плане техники пункции и проведения диагностического катетера, так и в плане риска развития периферических осложнений. Так, пункция бедренной вены может осложниться формированием забрюшинной гематомы, а пункция яремной вены - травмированием брахицефальной артерии. Тем не менее, частота развития осложнений при КПОС относительно небольшая и в условиях работы высококвалифицированного персонала не превышает 1,1% [47]. При КПОС крайне важным является корректная работа преобразователя давления (камеры), который должен быть откалиброван и расположен на уровне средней подмышечной линии находящегося в горизонтальном положении больного. В конечном итоге от снижения вероятности погрешности в работе камеры давления напрямую зависит постановка правильного диагноза при ЛГ [67]. При КПОС в обязательном порядке должны быть измерены следующие параметры: давление в правом предсердии (ДПП), давление в правом желудочке (ДПЖ) и легочной артерии, ДЗЛА и насыщение смешанной венозной крови кислородом (SvO2) [77]. Диагноз ЛГ выставляется сразу же после инвазивного измерения уровня среднего

давления в легочной артерии (срДЛА) в покое, если оно равняется или превышает 25 мм рт. ст. [36]. Не рекомендуется при верификации диагноза использовать формулировку "пограничная ЛГ" при уровне срДЛА от 21 до 24 мм рт. ст., поскольку клиническая значимость давления в легочной артерии, находящегося в этих пределах, пока остается невыясненной. Повышенное срДЛА в сочетании с ДЗЛА < 15 мм рт. ст. и ЛСС > 3 единиц Вуда (240 дин х сек/см5) является триадой признаков, достаточных для того, чтобы поставить диагноз ЛАГ, которая является 1 классом ЛГ [36]. Очень важно при верификации диагноза ЛГ базироваться именно на данных, полученных при прямом измерении ДЛА, поскольку согласно результатам целого ряда исследований, в частности самого крупного регистра по диагностике и лечению ЛГ REVEAL, в 20 - 52% случаев имеет место несоответствие между цифрами ДЛА, измеренными при ЭХО-кардиографическом исследовании и КПОС [13]. Помимо верификации диагноза ЛГ, первый этап КПОС позволяет также оценить степень функциональных изменений со стороны правых отделов сердца. Особенно важно определить уровень ДПП, поскольку согласно рекомендациям, именно этот показатель наряду с сердечным индексом (СИ) и ЛСС, является основным предиктором прогноза течения ЛГ [76]. Помимо измерения величин давления необходимо определить степень насыщения смешанной венозной крови кислородом в легочной артерии. Существенное уменьшение SvO2 ниже границы 65%, говорит о тяжести ЛГ и отражает плохой прогноз заболевания, а уровень SvO2 > 75% должен навести на мысль о возможном наличии патологического сброса крови, что требует дополнительного измерения соотношения легочного и системного кровотоков - Qp/Qs. Помимо этого, без SvO2 не обойтись при расчете СВ методом Фика.

Наибольшую техническую сложность и при этом наибольшую ценность, как с точки зрения диагностики, так и с точки зрения вопросов безопасности проведения КПОС и дальнейшего медикаментозного лечения, представляет определение ДЗЛА. ДЗЛА является отражением давления в посткапиллярном легочном русле, легочных венах, левом предсердии и в определенной степени

соответствует конечному диастолическому давлению (КДД) левого желудочка. Определение ДЗЛА необходимо для дальнейшего расчета показателя ЛСС, без которого окончательная верификация диагноза ЛАГ невозможна. Уровень срДЗЛА > 15 мм рт. ст. имеет место при недостаточности левых отделов сердца различной этиологии и заболеваниях, сопровождающихся повышенным давлением в легочных венах - венооклюзионной болезни и легочном капиллярном гемангиоматозе. Таким образом, уже на первом этапе КПОС, определение всего лишь одного показателя ДЗЛА позволяет существенно сузить диапазон диагностического поиска. Важность точного определения ДЗЛА не ограничивается вопросами диагностики ЛГ - трудно переоценить роль ДЗЛА с точки зрения безопасности проведения ОФП и возможности дальнейшего назначения патогенетической терапии. При срДЗЛА > 18 мм рт. ст. противопоказано выполнение ОФП и дальнейшее назначение вазодилататоров из-за опасности развития отека легких. В связи с тем, что погрешность в измерении ДЗЛА может привести к установке неправильного диагноза, назначению неадекватного лечения и серьезному ухудшению прогноза заболевания, рекомендуется тщательное соблюдение техники определения ДЗЛА, которая у больных с ЛГ имеет свои особенности [44]. В кардиологической практике, для измерения параметров центральной гемодинамики и, в частности, ДЗЛА используется многофункциональный катетер Свана-Ганца с раздуваемым баллоном на конце. Баллон позволяет катетеру "проплывать" с током крови через правые камеры сердца в легочную артерию до состояния "заклинивания" в мелких ветвях сосудистого русла, после чего через дистальный порт катетера регистрируется посткапиллярное давление. Данная процедура как правило не вызывает затруднений при выполнении у больных с нормальным или умеренно повышенным уровнем давления в легочной артерии и часто выполняется без использования условий рентгеноперационной непосредственно в блоке интенсивной терапии. В то же самое время у больных с тяжелой ЛГ (а к ним в большинстве своем относятся больные с ЛАГ) исследователь может столкнуться с серьезными техническими проблемами [97]. Мягкий и гибкий катетер трудно

провести в легочную артерию из-за существенного расширения полости ПЖ и наличия гемодинамически значимой недостаточности трикуспидального клапана и клапана легочной артерии. В этой связи большую практическую значимость может иметь использование проводников соответствующего катетеру диаметра. Однако, даже если катетер Свана-Ганца удается провести в легочную артерию, его сложно заклинить в оптимальной позиции из-за выраженной извитости или последствий локального тромбоза дистального сосудистого русла. Предполагается, что в таких случаях можно использовать другие диагностические катетеры без дополнительных боковых отверстий, которые можно позиционировать в состоянии "заклинивания" при помощи селективного контрастирования мелких легочных артерий [14]. Для того, чтобы свести вероятность погрешностей при определении ДЗЛА к минимуму рекомендуется трехкратное измерение ДЗЛА в нескольких нижнедолевых ветвях на максимальном выдохе, чтобы нивелировать влияние альвеолярного давления на точность показаний. По некоторым данным игнорирование этих рекомендаций может привести к недооценке уровня ДЗЛА и как следствие неправильной дифференциальной диагностике между ЛАГ и посткапиллярной ЛГ в 22% случаев [125]. При сомнительном результате измерений, рекомендуется выполнять зондирование левого желудочка и измерение его КДД. Наиболее сложно определять ДЗЛА у больных с ХТЭЛГ по причине диффузного, в основном двустороннего, тромботического поражения дистальных ветвей легочной артерии. У большинства таких больных не удается инвазивно измерить ДЗЛА и приходится ориентироваться на функциональное состояние левых отделов сердца, основываясь на данных ЭХО-кардиографического исследования [16]. При интерпретации полученного ДЗЛА следует принимать во внимание клиническую картину и сопутствующую терапию. Например, у пациентов с ЛГ вызванной заболеванием левых отделов сердца на фоне диуретической терапии ДЗЛА может снизится менее 15 мм рт. ст. [34], по этой причине для измерения истинного ДЗЛА в ряде случаев требуется в/в введение 500 мл физиологического р-ра, что по данным некоторых работ является безопасным и позволяет дифференцировать

ЛАГ от ЛГ вызванной диастолической дисфункцией левого желудочка [33, 93]. Другим подходом к исключению (патологии левых камер сердца) диастолической дисфункции левого желудочка может являться мониторирование ДЗЛА после введения селективного вазодилататора при ОФП или на фоне инициации ЛАГ-специфической терапии в условиях экспертного центра [74]. Правомочность использования таких подходов требует дальнейшего изучения, прежде чем рекомендовать их для использования в повседневной практике [44].

Список литературы диссертационного исследования доктор наук Данилов Николай Михайлович, 2018 год

Список литературы

1. Бехтерев В.М. Обозрение Психиатрии, Неврологии и экспериментальной Психологии. Ежемесячный журнал, издание в СПб. с 1896 г. Издатель фирма Риккер.

2. Данилов Н.М., Матчин Ю.Г., Мартынюк Т.В., Федотенков И.С., Чазова И.Е. Транслюминальная баллонная ангиопластика легочных артерий у больных с неоперабельной хронической тромбоэмболической легочной гипертензией (первый опыт в России). Consilium Medicum (кардиология) 2015; Том N 17, (10), 61-66.

3. Данилов Н.М., Матчин Ю.Г., Чазова И.Е. Баллонная ангиопластика легочных артерий при неоперабельной хронической тромбоэмболической легочной гипертензии. Consilium Medicum (кардиология) 2016; Том N 18, (5), 59-61.

4. Данилов Н.М., Чен Ш., Сагайдак О.В., Мартынюк Т.В., Матчин Ю.Г., Чазова И.Е. Радиочастотная денервация легочной артерии у пациентки с идиопатической легочной гипертензией. Кардиологический вестник. Том IX. N 2. 102-104. 2014.

5. Диагностика и лечение легочной гипертензии. Российские рекомендации. Кардиоваск. тер и проф 2007; 6: Приложение 2.

6. Мартынюк Т.В. Первые Российские рекомендации по диагностике и лечению легочной гипертензии. Болезни сердца и сосудов 2007; 4-5.

7. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. Сердечнососудистая система. Москва, 2003 г.

8. Чазова И.Е. с соавт. Клинические рекомендации по диагностике и лечению легочной гипертензии. Терапевтический архив 2014; 9, 4-23.

9. Чазова И.Е., Мартынюк Т.В. Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической тромбоэмболической легочной гипертензии (Часть 1). Терапевтический архив 2016; 88 (9), 90-101.

Ю.Чазова И.Е., Мартынюк Т.В. Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической тромбоэмболической легочной гипертензии (Часть 2). Терапевтический архив 2016; 88 (10), 63-73.

11.Aoki T., Sugimura K., et all, Comprehensive evaluation of the effectiveness and safety of balloon pulmonary angioplasty for inoperable chronic thrombo-embolic pulmonaty hypertension: long-term effects and procedure-related complications Europian Heart Journal 2017, 00, 1-9

12.Asano R., Ogo T., Fukui S. et al. Predictors Of Right Ventricular Reversibility After Balloon Pulmonary Angioplasty In Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension. Am J Respir Crit Care Med 2017;195:A2842.

13.Benza R.L. et al. Predicting survival in pulmonary arterial hypertension: insights from the Registry to Evaluate Early and Long-Term Pulmonary Arterial Hypertension Disease Management (REVEAL). Circulation. 2010 Jul 13;122(2):164-72.

14.Callan P., Clark A.L. Right heart catheterisation: indications and interpretation. Heart 2016;102:1-11.

15.Castaner E., Alguersuari A., Andreu M., Gallardo X., Spinu C., Mata J.M. Imaging findings in pulmonary vasculitis. Semin Ultrasound CT MR 2012;33:567 - 579.

16.Castelain V., Hervé P., Lecarpentier Y., Duroux P., Simonneau G., Chemla D. Pulmonary artery pulse pressure and wave reflection in chronic pulmonary thromboembolism and primary pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol. 2001;37:1085-1092.

17.Chatterjee K., Anderson M., Heistad D., etal.,edsGupta D., Karrowni W., Chatterjee K. Swan-Ganz catheters. In:Chatterjee K., Anderson M., Heistad D., et al., eds. Cardiology: An Illustrated Textbook. New Delhi, Jaypee Brothers Medical Publishers Ltd, 2012; pp. 503-516.

18.Cheng N.J., Ho W.J., Ko Y.S., et al. Percutaneous cardiac catheterization combining direct venipuncture of superficial forearm veins and transradial arterial approach-a feasibility approach. Acta Cardiol Sin. 2003;19:159-164.

19.Chen S.L., Zhang F.F., Xu J., et al. Pulmonary artery denervation to treat pulmonary arterial hypertension: the single-center, prospective, first-in-man PADN-1 study (first-in-man pulmonary artery denervation for treatment of pulmonary artery hypertension). J Am Coll Cardiol 2013; 62: 1092-1100.

20.Chen S.L., Zhang H., Xie D.J., et al. Hemodynamic, functional, and clinical responses to pulmonary artery denervation in patients with pulmonary arterial hypertension of different causes: phase II results from the Pulmonary Artery Denervation-1 study. Circ Cardiovasc Interv 2015; 8: e002837.

21.Chen S.L., Zhang Y.J., Zhou L., et al. (2013) Percutaneous pulmonary artery denervation completely abolishes experimental pulmonary arterial hypertension in vivo. Eurolntervention 9:269-276.

22.Cigarroa, R. G., R. A. Lange, R. H. Williams, J. B. Bedotto, and L. D. Hillis. 1989. Underestimation of cardiac output by thermodilution in patients with tricuspid regurgitation. Am. J. Med. 86:417-420.

23.Cooper C.J., El-Shiekh R.A., Cohen D.J., et al. Effect of transradial access on quality of life and cost of cardiac catheterization: a randomized comparison. Am Heart J. 1999;138(3 Pt 1):430-436.

24.Cournand A.F. Ranges H.S. Catheterization of the right auricle in men // Proc. Soc. Exp. Med. 1941. Vol 46. P. 462.

25.Criner G.J., D'Alonzo G.E., eds Martin U.J., Krachman S. Hemodynamic monitoring. In: Criner G.J., D'Alonzo G.E., eds. Critical Care Study Guide: Text and Review. Philadelphia, Springer-Verlag, 2002; pp. 44-69.

26.Cruz D.N., Perazella M.A., Bellomo R., et al. Extracorporeal blood purification therapies for prevention of radiocontrast-induced nephropathy: a systematic review. Am J Kidney Dis. Sep 2006;48(3):361-71.

27.Davidson et al., Inhaled nitric oxide for the early treatment of persistent pulmonary hypertension of the term newborn: a randomized, double-masked, placebo-controlled, dose-response, multicenter study. The I-NO/PPHN Study Group. Pediatrics. 1998 Mar;101(3 Pt 1):325-34.

28.Delcroix M., Vonk Noordegraaf A., Fadel E., et al. Vascular and right ventricular remodelling in chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Eur Respir J 2013; 41: 224-232.

29.Dittrich H.C., Chow L.C., Nicod P.H. Early improvement in left ventricular diastolic function after relief of chronic right ventricular pressure overload. Circulation 1989; 80: 823 - 830.

30.Fedullo P.F., Auger W.R., Kerr K.M., Rubin L.J.. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. N Engl J Med 2001;345:1465 - 1472.

31.Feinstein J.A., Goldhaber S.Z., Lock J.E., Ferndandes S.M., Landzberg M.J.. Balloon pulmonary angioplasty for treatment of chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Circulation 2001; 103(1):10-3.

32.Forssmann W. Die sondierung des rechten Herzens. Klin Wochenschr. 1929;8:2085-2087.

33.Fox B.D., Shimony A., Langleben D., Hirsch A., Rudski L., Schlesinger R., Eisenberg M.J., Joyal D., Hudson M., Boutet K., Serban A., Masetto A., Baron M. High prevalence of occult left heart disease in scleroderma-pulmonary hypertension. Eur Respir J 2013;42:1083 - 1091.

34.Frost A.E., Farber H.W., Barst R.J., et al. Demographics and outcomes of patients diagnosed with pulmonary hypertension with pulmonary capillary wedge pressures 16 to 18 mm Hg: insights from the REVEAL Registry. Chest 2013; 143: 185-195.

35.Fukui S., Ogo T., Morita Y., Tsuji A., Tateishi E., Ozaki K., Sanda Y., Fukuda T., Yasuda S., Ogawa H., Nakanishi N.. Right ventricular reverse remodelling after balloon pul- monary angioplasty. Eur Respir J 2014;43:1394 - 1402.

36.Galie N., Humbert M., Vachiery J.L., et al. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2016 Jan 1;37(1):67-119.

37.Galie Nazzareno M.D., Manes Alessandra, MD. New Treatment Strategies for Pulmonary Arterial Hypertension Hopes or Hypes? J Am Coll Cardiol 2013;62:1101-2.

38.Ghofrani H.A., D'Armini A.M., Grimminger F., Hoeper M.M., Jansa P., Kim N.H., et al. Riociguat for the treatment of chronic thromboembolic pulmonary hyperten- sion. N Engl J Med 2013; 369(4):319-29.

39.Gilbertson, A. A. Pulmonary artery catheterization and wedge pressure measurement in the general intensive care unit. Survey of anesthesiology: June 1975 - volume 19 - issue 3 - ppg 291.

40.Gilchrist I.C., Kharabsheh S., Nickolaus M.J., Reddy R. Radial approach to right heart catheterization: early experience with a promising technique. Catheter Cardiovasc Interv. 2002;55:20-22.

41.Gilchrist I.C., Moyer C.D., Gascho J.A. Transradial right and left heart catheterizations: a comparison to traditional femoral approach. Catheter Cardiovasc Interv. 2006;67:585-588.

42.Grondelle, A., R. V. Ditchey, B. M. Groves, W. W. Wagner, and J. T. Reeves. 1983. Thermodilution method overestimates low cardiac output in humans. Am. J. Physiol. 245:H690-H692. 22.

43.Gurudevan S.V., Malouf P.J., Auger W.R., Waltman T.J., Madani M., Raisinghani A.B., et al. Abnormal left ventricular diastolic lling in chronic thromboembolic pulmonary hypertension: True diastolic dysfunction or left ventricular under lling? J Am Coll Cardiol 2007; 49: 1334 - 1339.

44.Halpern S.D., Taichman D.B.. Misclassification of pulmonary hypertension due to reliance on pulmonary capillary wedge pressure rather than left-ventricular end-diastolic pressure. Chest 2009; 136: 37-43.

45.Hatano S., Strasser T., editors: Primary pulmonary hypertension: report on a WHO meeting. Geneva, 1975, World Health Organization. p 7.

46.Hillis, L. D., B. G. Firth, and M. D. Winniford. 1985. Analysis of factors affecting the variability of Fick versus indicator dilution measurements of cardiac output. Am. J. Cardiol. 56:764-768.

47.Hoeper M.M., Lee S.H., Voswinckel R. et al. Complications of right heart catheterization procedures in patients with pulmonary hypertension in experienced centers. J Am Coll Cardiol 2006;48:2546-2552.

48.Hoeper M.M., Maier R., Tongers J. et al. Determination of cardiac output by the Fick method, thermodilution, and acetylene rebreathing in pulmonary hypertension. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:535-541.

49.Hoeper M.M., Olschewski H., Ghofrani H.A., Wilkens H., Winkler J., Borst M.M., Niedermeyer J., Fabel H., SeegerW. A comparison of the acute hemodynamic effects of inhaled nitric oxide and aerosolized iloprost in primary pulmonary hypertension.J Am Coll Cardiol 2000;35:176-182.

50.Ichikawa K., Dohi K., Sugiura E., Sugimoto T., Takamura T., Ogihara Y., et al. Ventricular function and dyssynchrony quanti ed by speckle-tracking echocardiography in patients with acute and chronic right ventricular pressure overload. J Am Soc Echocardiogr 2013; 26: 483 - 492.

51.Inami T., Kataoka M., Ando M., et al. A new era of therapeutic strategies for & chronic thromboembolic pulmonary hypertension by two different interventional therapies; pulmonary endarterectomy and percutaneous transluminal pulmonary angioplasty. PLoS One 2014; 9:e94587.

52.Inami T., Kataoka M., Ishiguro H., Yanagisawa R., Shimura N., Yoshino H., et al. Percutaneous transluminal pulmonary angioplasty for chronic thromboembolic pulmonary hypertension with severe right heart failure. Am J Respir Crit Care Med 2014; 189(11):1437-9.

53.Inami T., Kataoka M., Shimura N., et al. Pulmonary Edema Predictive Scoring Index (PEPSI), a New Index to Predict Risk of Reperfusion Pulmonary Edema and Improvemen of Hemodynamics in Percutaneous Transluminal Pulmonary Angioplasty. JACC: Cardiovascular Interventions 2013; Vol. 6; No 7: 725-736.

54.Jamieson S.W., Kapelanski D.P.. Pulmonary endarterectomy. Curr Probl Surg 2000;37:165-252.

55.Jamieson S.W., Kapelanski D.P., Sakakibara N., et al. Pulmonary endarterectomy: experience and lessons learned in 1500 cases. Ann Thorac Surg 2003; 76:1457-1462.discussion 1462-1464.

56.Jenkins D., Mayer E., Screaton N., et al. State of the-art chronic thromboembolic pulmonary hypertension diagnosis and management. Eur Respir Rev 2012;21:32-9.

57.Jessup M., Sutton M.S., Weber K.T., Janicki J.S.. The effect of chronic pulmonary hypertension on left ventricular size, function, and inter- ventricular septal motion. Am Heart J 1987; 113: 1114 - 1122.

58.Juratsch C.E., Jengo J.A., Castagna J., et al. Experimental pulmonary hypertension produced by surgical and chemical denervation of the pulmonary vasculature. Chest 1980; 77: 525-530.

59.Kataoka M., Inami T., Hayashida K., et al. Percutaneous transluminal pulmonary angioplasty for the treatment of chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Circ Cardiovasc Interv 2012;5:756-62.

60.Kawakami et al Novel Classification of CTEPH Lesions for BPA. Circ Cardiovasc Interv. 2016;9:e003318.

61.Kern M.J., Sorajja P., Lim M. The Cardiac Catheterization Handbook. 6th Edn. Oxford, Elsevier Health Sciences, 2015.

62.Kiemeneij F., Laarman G.J., Odekerken D., Slagboom T., van der Wieken R. A randomized comparison of percutaneous transluminal coronary angioplasty by the radial, brachial and femoral approaches: the access study. J Am Coll Cardiol. 1997; 29:1269-1275.

63.Kim N.H., Assessment of operability in chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Proc Am Thorac Soc, 3 (2006), pp. 584-588.

64.Kim N.H., Delcroix M., Jenkins D.P., Channick R., Dartevelle P., Jansa P., et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2013; 62(25 Suppl):D92-9.

65.Konishi, T., Y. Nakamura, I. Morii, Y. Himura, T. Kumada, and C. Kawai. 1992. Comparison of thermodilution and Fick methods for measurement of cardiac output in tricuspid regurgitation. Am. J. Cardiol. 70:538-539.

66.Kopec G., St<?pniewski J., Waligora M., et al. Staged treatment of central and peripheral lesions in chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Pol Arch Med Wewn 2016; 126: 97-99.

67.Kovacs G., Avian A., Pienn M., et al. Reading pulmonary vascular pressure tracings. How to handle the problems of zero leveling and respiratory swings. Am J Respir Crit Care Med 2014; 190: 252-257.

68.Kreitner K.F., Ley S., Kauczor H.U., et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension: pre- and postoperative assessment with breath-hold MR imaging techniques. Radiology 2004; 232: 535-543.

69.Lang I.M., Madani M. Update on chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Circulation 2014; 130:508-518.

70.Lang I.M., Plank C., Sadushi-Kolici R. et al. Imaging in pulmonary hypertension. JACC Cardiovasc Imaging 2010;3:1287-1295.

71.Lewczuk J., Piszko P., Jagas J., Porada A., Wojciak S., Sobkowicz B., et al. Prognostic factors in medically treated patients with chronic pulmonary embolism. Chest 200; 119(3):818-23.

72.Lo T.S., Buch A.N., Hall I.R., Hildick-Smith D.J., Nolan J. Percutaneous left and right heart catheterization in fully anticoagulated patients utilizing the radial artery and forearm vein: a two-center experience. J Interv Cardiol. 2006;19:258-263.

73.Lock J.E., Castaneda-Zuniga W.R., Fuhrman B.P., Bass J.L.. Balloon dilation angioplasty of hypoplastic and stenotic pulmonary arteries. Circulation 1983; 67(5):962-7.

74.Luke Glancy, MD, Elias B. Hanna, MD. Practical Cardiovascular Hemodynamics: With Self-Assessment Problems. Demos Medical Publishing, 27 aBr. 2012;174.

75.Madani M.M., Auger W.R., Pretorius V., Sakakibara N., Kerr K.M., Kim N.H., et al. Pulmonary endarterectomy: recent changes in a single institution's experience of more than 2,700 patients. Ann Thorac Surg 2012; 94(1):97-103.

76.McGoon M., Badesch D., Miller D., et al. REVEAL REGISTRY: two year outcomes from enrolment in newly and previously diagnosed patients with pulmonary arterial hypertension. Chest 2009;136:21-2.

77.McGoon M., Gutterman D., Steen V., et al. Screening, early detection, and diagnosis of pulmonary arterial hypertension: ACCP evidence based clinical practice guidelines. Chest. 2004;126:14S-34S.

78.Meyer J.A.. Werner Forssmann and catheterization of the heart, 1929. Ann Thorac Surg. 1990 Mar;49(3):497-9.

79.Mizoguchi H., Ogawa A., Munemasa M., Mikouchi H., Ito H., Matsubara H. Refined balloon pulmonary angioplasty for inoperable patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Circ Cardiovasc Interv (2012) 5(6):748-55.

80.Morales-Blanhir J., Santos S., de Jover L., Sala E., Paré C., Roca J., Rodriguez-Roisin R., Barberà J.A.. Clinical value of vasodilator test with inhaled nitric oxide for predicting long-term response to oral vasodilators in pulmonary hypertension. Respir Med. 2004;98:225-34.

81.Nawaz A., Litt H.I., Stavropoulos S.W., Charagundla S.R., Shlansky-Goldberg R.D., Freiman D.B., Chittams J., Pyeritz R.E., Trerotola S.O.. Digital subtraction pulmonary arteriography versus multidetector CT in the detection of pulmonary arterioven- ous malformations. J Vasc Interv Radiol 2008;19:1582-1588.

82.Nishikawa, T., and S. Dohi. 1993. Errors in the measurement of cardiac output by thermodilution. Can. J. Anaesth. 40:142-153.

83.Ogawa A., Matsubara H. Balloon pulmonary angioplasty: a treatment option for inoperable patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension, Front. Cardiovasc. Med. 2:February-17-2015 (2014).

84.Ogo Takeshi. Balloon pulmonary angioplasty for inoperable chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Current Opinion in Pulmonary Medicine: September 2015 - Volume 21 - Issue 5 - p 425-431.

85.Opitz C.F., Wensel R., Bettmann M., Schaffarczyk R., Linscheid M., Hetzer R., Ewert R.. Assessment of the vasodilator response in primary pulmonary hypertension. Comparing prostacyclin and iloprost administered by either infusion or inhalation. Eur Heart J 2003;24:356-365.

86.Osorio J., Russek M. Reflex changes on the pulmonary and systemic pressures elicited by stimulation of baroreceptors in the pulmonary artery Circ Res, 1962; 10:664-667.

87.Pennell D. J., Baksi A. J. et al Review of Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance 2014.

88.Pepke-Zaba J., Delcroix M., Lang I., Mayer E., Jansa P., Ambroz D., et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH): results from an international prospective registry. Circulation 2011; 124(18):1973-81.

89.Pepke-Zaba J., Higenbottam TW et al. Inhaled nitric oxide as a cause of selective pulmonary vasodilatation in pulmonary hypertension. Lancet.1991;338:1173- 4.

90.Ranu H., Smith K., Nimako K., et al. A retrospective review to evaluate the safety of right heart catheterization via the internal jugular vein in the assessment of pulmonary hypertension. Clin Cardiol 2010; 33: 303-306.

91.Rich S., Kaufmann E., Levy P.S.. The effect of high doses of calcium-channel blockers on survival in primary pulmonary hypertension. N Engl J Med 1992;327:76-81.

92.Richards D.W. Cardiac output by the catheterization technique in various clinical conditions // Fed. Proc. 1945. -Vol 4. P. 215.

93.Robbins I.M., Hemnes A.R., Pugh M.E., et al. High prevalence of occult pulmonary venous hypertension revealed by fluid challenge in pulmonary hypertension. Circ Heart Fail 2014; 7: 116-122.

94.Röntgen Wilhelm Conrad. Ueber eine neue Art von Strahlen. II.Mittheilung. Würzburg 1897 in: Sitzungsberichte der Physik.-med. Gesellschaft zu Würzburg.1896. S.11-16.

95.Rothman A.M., Arnold N.D., Chang W., et al. Pulmonary artery denervation reduces pulmonary artery pressure and induces histological changes in an acute porcine model of pulmonary hypertension. Circ Cardiovasc Interv 2015; 8 e002569.

96.Roule, Vincent et al. Antecubital vs Femoral Venous Access for Right Heart Catheterization: Benefits of a Flashback Canadian Journal of Cardiology 2015, Volume 31, Issue 12, 1497.e1 - 1497.

97.Ryan J.J., Rich J.D., Thiruvoipati T., Swamy R., Kim G.H., et al. 2012. Current practice for determining pulmonary capillary wedge pressure predisposes to serious errors in the classification of patients with pulmonary hypertension. Am Heart J 163: 589-594.

98.Sandoval J., Gaspar J., Pena H., et al. Effect of atrial septostomy on the survival of patients with severe pulmonary arterial hypertension. Eur Respir J 2011;38:1343-8.

99.Sang Hyun Lee, Kook Jin Chun Right Cardiac Catheterization Using the Antecubital Fossa Vein in Korean Patients. Korean Circ J. 2016 Mar; 46(2): 207212.

100. Sato H., Ota H., Sugimura K., Aoki T., Tatebe S., Miura M., et al. Bal- loon pulmonary angioplasty improves biventricular functions and pulmonary flow in chronic thromboembolic pulmonary hyperten- sion. Circ J 2016; 80: 1470 - 1477.

101. Shah S., Boyd G., Pyne C.T. et al. Right heart catheterization using antecubital venous access: feasibility, safety and adoption rate in a tertiary center. Catheter Cardiovasc Interv. 2014 Jul 1;84(1):70-4.

102. Shao-Liang Chen MD, Feng-Fu Zhang MD, Jing Xu MD et al. Pulmonary Artery Denervation to Treat Pulmonary Arterial Hypertension. The SingleCenter, Prospective, First-in-Man PADN-1 Study. J Am Coll Cardiol 2013;62:1092-100.

103. Shimura N., Kataoka M., Inami T., et al. Additional percutaneous transluminal pulmonary angioplasty for residual or recurrent pulmonary hypertension after pulmonary endarterectomy. Int J Cardiol 2015; 183: 138-142.

104. Shin B., Ayella R.J., McAslan T.C.. Pitfalls of Swan-Ganz catheterization. Crit Care Med. 1977 May-Jun;5(3):125-7.

105. Simonneau G., N. Galiè, L.J. Rubin, et al. Clinical classification of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol, 43 (2004), pp. 5S-12S.

106. Simonneau G., Robbins I, et al. Updated Clinical Classification of Pulmonary Hypertension. Journal of the American College of Cardiology. Volume 54, Issue 1, Supplement, 30 June 2009, Pages S43-S54.

107. Sitbon O., Humbert M., Jais X., et al. Long-term response to calcium channel blockers in idiopathic pulmonary arterial hypertension. Circulation. 2005;111:3105-11.

108. Skoro-Sajer N, Marta G., Gerges C., Hlavin G., Nierlich P., Taghavi S., Sadushi-Kolici R., Klepetko W., Lang I.M. Surgical specimens, haemodynamics and long-term outcomes after pulmonary endarterectomy. Thorax 2014;69: 116 -122.

109. Stacul F., A. J. van der Molen, Reimer P. et al., "Contrast induced nephropathy: updated ESUR Contrast Media Safety Committee guidelines," European Radiology.2011; 21 (12): 2527-2541.

110. Sugimura K., Fukumoto Y., Satoh K., Nochioka K., Miura Y., Aoki T., et al. Percutaneous transluminal pulmonary angioplasty markedly improves pulmonary hemodynamics and long-term prognosis in patients with chronic thromboem- bolic pulmonary hypertension. Circ J 2012; 76(2):485-8.

111. Sugiyama M., Fukuda T., Sanda Y., Morita Y., Higashi M., Ogo T., Tsuji A., Demachi J., Nakanishi N., Naito H. Organized thrombus in pulmonary arteries in patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension; imaging with cone beam com- puted tomography. Jpn J Radiol 2014;32:375 - 382.

112. Surie S., Bouma B.J., Bruin-Bon R.A., Hardziyenka M., Kloek J.J., Van der Plas MN, et al. Time course of restoration of systolic and dia- stolic right

ventricular function after pulmonary endarterectomy for chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Am Heart J 2011; 161: 1046 - 1052.

113. Taniguchi Y., Miyagawa K., Nakayama K., et al. Balloon pulmonary angioplasty: An additional treatment option to improve the prognosis of patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension. EuroIntervention 2014; 10:518 - 525.

114. Thenappan T., Shah S.J., Rich S., et al. Survival in pulmonary arterial hypertension: a reappraisal of the NIH risk stratification equation. Eur Respir J 2010; 35: 1079-1087.

115. Thistlethwaite P.A., Mo M., Madani M.M., Deutsch R., Blanchard D., Kapelanski D.P. et al. Operative classification of thromboembolic disease determines outcome after pulmonary endarterectomy. J Thorac Cardiovasc Surg 2002;124:1203-1211.

116. Torbicki A., Cheirperson P. et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal (2008) 29, 2276-2315.

117. Tunariu N., Gibbs SJR, Win Z., Gin-Sing W., Graham A., Gishen P., AL-Nahhas A. Ventilation-perfusion scintigraphy Is more sensitive than multidetector CTPA in detecting chronic thromboembolic pulmonary disease as a treatable cause of pul- monary hypertension. J Nucl Med 2007;48:680 - 684.

118. Vincent Roule, Sabri Ailem et al. Antecubital vs Femoral Venous Access for Right Heart Catheterization: Benefits of a Flashback. Canadian Journal of Cardiology. Volume 31, Issue 12, December 2015, Pages 1497-1497.

119. Vonk-Noordegraaf A., Souza R. Cardiac magnetic resonance imaging: what can it add to our knowledge of the right ventricle in pulmonary arterial hypertension? Am J Cardiol 2012; 110: Suppl. 6, 25S-31S.

120. Voorburg J.A., Cats V.M., Buis B., Bruschke A.V.. Balloon angioplasty in the treatment of pulmonary hypertension caused by pulmonary embolism. Chest 1988; 94(6):1249-53.

121. Weinberger B., et al. The Toxicology of Inhaled Nitric Oxide Toxicological Sciences, 2001, 59, 5-16,

122. Wiedenroth CB, Liebetrau C, Breithecker A, et al. Combined pulmonary endarterectomy and balloon pulmonary angioplasty in patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension. J Heart Lung Transplant 2016; 35: 591-596.

123. Yang C.H., Guo G.B., Yip H.K., et al. Bilateral cardiac catheterizations: the safety and feasibility of a superficial forearm venous and transradial arterial approach. Int Heart J. 2006;47:21-27.

124. Zhang H., Zhang J., Xie DJ, et al. Pulmonary artery denervation for treatment of a patient with pulmonary hypertension secondary to left heart disease. Pulm Circ 2016; 6: 240-243.

125. Zoreka et al. Pulmonary Capillary Wedge Pressure Measurement: A Challenge for Diagnosis of Pulmonary Arterial Hypertension. Int J Respir Pulm Med 2015, 2:1.

126. Zuckerman W.A., Turner M.E., Kerstein J., et al. Safety of cardiac catheterization at a center specializing in the care of patients with pulmonary arterial hypertension. Pulm Circ 2013; 3: 831-839.

127. Zylkowska J., Kurzyna M., Florczyk M., et al. (2012) Pulmonary artery dilatation correlates with the risk of unexpected death in chronic arterial or thromboembolic pulmonary hypertension. Chest 142:1406-1416.