Оценка структурно-функционального состояния сердца, межжелудочкового взаимодействия и сердечно-сосудистого сопряжения у пациентов с легочной гипертензией различной степени тяжести тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.05, кандидат наук Белевская, Анна Андреевна

• Белевская, Анна Андреевна
• кандидат наук
• 2017

Оглавление диссертации кандидат наук Белевская, Анна Андреевна

Оглавление

Список сокращений

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1 Легочная гипертензия: определение, классификация, диагностический алгоритм

1.1.1 Определение и гемодинамические критерии

1.1.2 Современная клиническая классификация

1.1.3 Диагностический алгоритм

1.2 Особенности патогенеза, клинического течения и лечения легочной гипертензии различной этиологии

1.2.1 Идиопатическая легочная гипертензия

1.2.2 Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия

1.3 Механизмы ремоделирования сердца при легочной гипертензии

1.4 Современные возможности эхокардиографии в обследовании пациентов с легочной гипертензией

1.4.1 Расчет давления в легочной артерии

1.4.2 Оценка систолической и диастолической функции правого желудочка

1.4.3 Анализ межжелудочкового взаимодействия

1.5 Новые эхокардиографические подходы у пациентов с легочной гипертензией

1.5.1 Определение сердечно-сосудистого сопряжения

1.5.2 Методы оценки эластических свойств магистральных сосудов

1.6 Прогностические эхокардиографические параметры легочной гипертензии

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1 Характеристика групп пациентов

2.2 Методы обследования

2.2.1 Трансторакальная эхокардиография

2.2.2 Катетеризация правых отделов сердца

2.2.3 Тест 6-минутной ходьбы

2.2.4 Определение каротидно-феморальной скорости пульсовой волны

2.2.5 Аппланационная тонометрия

2.2.6 Лабораторная диагностика

2.3 Статистическая обработка данных

Глава 3. Результаты исследования

3.1 Структурно-функциональное состояние правых и левых отделов сердца у больных с ИЛГ и ХТЭЛГ различной степени тяжести

3.1.1 Параметры ремоделирования правых и левых отделов сердца

3.1.2 Систолическая и диастолическая функция правого желудочка

3.1.3 Систолическая и диастолическая функция левого желудочка

3.1.4 Межжелудочковое взаимодействие и сопоставление параметров правого и левого желудочков сердца

3.1.5 Трикуспидальная регургитация и выпот в полости перикарда

3.2 Эластические свойства магистральных сосудов малого и большого кругов кровообращения у больных с ИЛГ и ХТЭЛГ различной степени тяжести

3.2.1 Эластические свойства легочной артерии

3.2.2 Эластические свойства аорты

3.3 Сердечно-сосудистое сопряжение желудочков сердца и магистральных сосудов у больных с ИЛГ и ХТЭЛГ различной степени тяжести

3

3.3.1 Сердечно-сосудистое сопряжение правого желудочка и легочной артерии

3.3.2 Сердечно-сосудистое сопряжение левого желудочка и аорты

3.4 Оценка показателей гемодинамики по данным эхокардиографии и катетеризации правых отделов сердца у больных с ИЛГ и ХТЭЛГ различной степени тяжести

3.4.1 Оценка давления в легочной артерии

3.4.2 Оценка легочного сосудистого сопротивления

3.4.3 Оценка ударного объема и сердечного выброса

3.4.4 Оценка давления заклинивания легочной артерии и давления в правом предсердии

3.5 Особенности нейрогуморального статуса у больных с ИЛГ и ХТЭЛГ различной степени тяжести

3.6 Взаимосвязь показателей структурно-функционального состояния сердца, сердечно-сосудистого сопряжения с особенностями клинико-функционального, гемодинамического и нейрогуморального статуса

3.6.1 Взаимосвязь с особенностями клинико-функционального статуса

3.6.2 Взаимосвязь с особенностями гемодинамического статуса

3.6.3 Взаимосвязь с особенностями нейрогуморального статуса

Глава 4. Обсуждение собственных результатов

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

Список сокращений

АД - артериальное давление

БРПЖ - базальный размер правого желудочка

ВТЛЖ - выходной тракт левого желудочка

ВТПЖ - выходной тракт правого желудочка

ВЭЖХ - высокоэффективная жидкостная хроматография

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДДЛА - диастолическое давление в легочной артерии

ДЗЛА - давление заклинивания легочной артерии

ДЛА - давление в легочной артерии

ДПП - давление в правом предсердии

ИЛГ - идиопатическая легочная гипертония

ИФА - иммуноферментный анализ

ИЭ - индекс эксцентричности

КСД - конечно-систолическое давление

КДО - конечно-диастолический объем

КДР - конечно-диастолический размер

КПОС - катетеризация правых отделов сердца

КСО - конечно-систолический объем

КТ - компьютерная томография

кфСПВ - каротидно-феморальная скорость пульсовой волны

ЛА - легочная артерия

ЛАГ - легочная артериальная гипертензия

ЛГ - легочная гипертензия

ЛЖ - левый желудочек

ЛК - легочный клапан

ЛП - левое предсердие

ЛСС - легочное сосудистое сопротивление

мГДсТК - максимальный систолический градиент на трикуспидальном клапане

МЖП - межжелудочковая перегородка

МРТ - магнитно-резонансная томография

НПВ - нижняя полая вена

ОФП - острая фармакологическая проба

ПЖ - правый желудочек

ПЗР - передне-задний размер

ПП - правое предсердие

САД - систолическое артериальное давление

СВ - сердечный выброс

СДЛА - систолическое давление в легочной артерии

срДЛА - среднее давление в легочной артерии

СС сопряжение - сердечно-сосудистое сопряжение

Т6МХ - тест 6-минутной ходьбы

ТК - трикуспидальный клапан

ТМД - тканевая миокардиальная допплерография

ТПСПЖ - толщина передней стенки правого желудочка

ТР - трикуспидальная регургитация

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

ТЭЭ - тромбэндартерэктомия

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ХТЭЛГ - хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия

ЭТ-1 - эндотелин-1

ЭхоКГ - эхокардиография

Ea - эффективная артериальная жесткость

Es/Emax - конечно-систолическая жесткость желудочка

FAC (fractional area change) - фракционное изменение площади

NT-proBNP - N-терминальный фрагмент мозгового натрийуретического пептида

TAPSE (tricuspid annular plane systolic excursion) - систолическая экскурсия кольца трикуспидального клапана

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оценка структурно-функционального состояния сердца, межжелудочкового взаимодействия и сердечно-сосудистого сопряжения у пациентов с легочной гипертензией различной степени тяжести»

Введение

Актуальность проблемы. Легочная гипертензия (ЛГ) представляет собой группу заболеваний, для которых характерно прогрессирующее увеличение легочного сосудистого сопротивления (ЛСС), что, в конечном итоге, приводит к дисфункции правого желудочка (ПЖ) и преждевременной смерти пациентов. Диагностическим критерием ЛГ является повышение среднего давления в легочной артерии (ДЛА) в покое по данным катетеризации правых отделов сердца (КПОС) > 25 мм рт.ст. [1]. Этиология и патогенетические механизмы ЛГ разнообразны. Наибольший интерес для изучения представляют две формы ЛГ, характеризующиеся быстрым прогрессированием и неблагоприятным прогнозом: идиопатическая легочная гипертензия (ИЛГ) и хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (ХТЭЛГ).

Основным неинвазивным методом диагностики ЛГ является трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ), которая позволяет не только рассчитать ДЛА, но и осуществить дифференциально-диагностический поиск, а также оценить прогностические параметры: наличие выпота в полости перикарда, площадь правого предсердия (ПП), индекс эксцентричности (ИЭ) левого желудочка (ЛЖ), систолическую экскурсию кольца трикуспидального клапана (TAPSE, tricuspid annular plane systolic excursion), индекс Tei [2]. Доказана хорошая сопоставимость результатов ЭхоКГ с данными КПОС, которая служит золотым стандартом оценки ДЛА, однако, имеет ряд ограничений. КПОС является инвазивной процедурой, поэтому она не может быть использована повсеместно для динамического наблюдения за больными ЛГ, тогда как ЭхоКГ идеально подходит для этой цели.

Функционирование ПЖ и ЛЖ не является изолированным - обе камеры

взаимодействуют между собой. При высокой ЛГ межжелудочковая

перегородка (МЖП) становится стенкой ПЖ и движется в диастолу

парадоксально (в сторону ЛЖ), в результате чего ЛЖ уменьшается в объеме

8

и приобретает форму полумесяца. Перегрузка ПЖ давлением ведет к нарушению геометрии и функции ЛЖ, что сопровождается падением ударного объема (УО) и сердечного выброса (СВ), а также приводит к выраженному уменьшению систолической деформации миокарда ЛЖ [3].

Следует отметить, что желудочки сердца взаимодействуют не только между собой, но и с магистральными сосудами: ЛЖ - с аортой, ПЖ - с легочной артерией (ЛА). Подобное взаимодействие получило название «сердечно-сосудистое сопряжение» (СС сопряжение) (ventricular-vascular coupling или ventricular-arterial coupling). По мнению Antonini-Canterin F. и соавт. СС сопряжение является основным фактором работы сердечнососудистой системы [4]. СС сопряжение ЛЖ и аорты изучено у пациентов с ишемической болезнью сердца, хронической сердечной недостаточностью и артериальной гипертензией, однако, у пациентов с ЛГ оценка СС сопряжения ЛЖ и аорты до сих пор не проводилась. СС сопряжение ПЖ и ЛА изучено лишь в небольшом количестве работ. Так, Sanz J. и соавт. показали, что на ранних стадиях ЛГ СС сопряжение ПЖ и ЛА остается относительно удовлетворительным, однако, прогрессирование заболевания приводит к его значительному нарушению [5].

До недавнего времени считалось, что адаптация ПЖ к хронической перегрузке давлением зависит от величины ЛСС. Однако ситуация изменилась после того, как в клинических исследованиях была доказана роль жесткости ЛА в прогрессировании ЛГ [6, 7]. Кроме того, выраженность ремоделирования ПЖ коррелирует с жесткостью ЛА. Следует отметить, что ЭхоКГ позволяет провести неинвазивную оценку ЛСС и эластических свойств ЛА, что дает возможность получить максимальное количество информации о пациенте с помощью одного исследования.

Таким образом, изучение структурно-функционального состояния правых и левых отделов сердца, межжелудочкового взаимодействия, СС сопряжения и эластических свойств ЛА у пациентов с ИЛГ и ХТЭЛГ,

используя современные эхокардиографические технологии, является актуальным.

Цель исследования: изучить структурно-функциональное состояние сердца, сердечно-сосудистое сопряжение и эластические свойства легочной артерии у пациентов с легочной гипертензией различной степени тяжести.

Задачи исследования

1. Оценить параметры ремоделирования правых отделов сердца у пациентов с легочной гипертензией различной степени тяжести по данным трехмерной и двумерной эхокардиографии.

2. Изучить структурно-функциональное состояние левого желудочка у пациентов с легочной гипертензией различной степени тяжести по данным двумерной эхокардиографии.

3. Оценить эластические свойства легочной артерии и аорты у пациентов с легочной гипертензией различной степени тяжести.

4. Определить сердечно-сосудистое сопряжение правого желудочка и легочной артерии, левого желудочка и аорты у пациентов с легочной гипертензией различной степени тяжести.

5. Провести неинвазивную оценку показателей гемодинамики и легочного сосудистого сопротивления у пациентов с легочной гипертензией различной степени тяжести и сопоставить полученные данные с результатами катетеризации правых отделов сердца.

6. Установить взаимосвязь показателей структурно-функционального состояния сердца, сердечно-сосудистого сопряжения с особенностями клинико-функционального, гемодинамического и нейрогуморального статуса у пациентов с легочной гипертензией различной степени тяжести.

Научная новизна

В исследовании впервые выполнен сравнительный анализ эластических свойств ЛА и СС сопряжения у пациентов с ИЛГ и ХТЭЛГ различной степени тяжести. Впервые показано, что у пациентов с ИЛГ и ХТЭЛГ наблюдается уменьшение растяжимости и увеличение жесткости ЛА, а также увеличение СС сопряжения ПЖ и ЛА и уменьшение СС сопряжения ЛЖ и аорты, которые достигали наибольшей выраженности у пациентов III-IV функционального класса (ФК) вне зависимости от этиологии ЛГ.

Впервые проведена неинвазивная оценка ЛСС по данным ЭхоКГ и выявлена хорошая сопоставимость полученных результатов с данными КПОС. У пациентов с ИЛГ и ХТЭЛГ показано достоверное и сопоставимое повышение уровня NT-proBNP и норадреналина по сравнению с контрольными значениями. В обеих группах наиболее выраженное повышение уровня NT-proBNP наблюдалось у пациентов III-IV ФК.

Практическая значимость работы

У пациентов с ИЛГ и ХТЭЛГ различной степени тяжести наблюдались сходные процессы ремоделирования сердца. Вне зависимости от этиологии заболевания более выраженные изменения структурно-функционального состояния сердца, СС сопряжения и эластических свойств ЛА выявлены у пациентов III-IV ФК. Наиболее простым и информативным показателем для оценки систолической функции ПЖ является TAPSE, для оценки систолической функции ЛЖ - УО, для оценки эластических свойств ЛА -деформация ЛА.

При сопоставлении данных ЭхоКГ и КПОС у пациентов с ИЛГ и ХТЭЛГ доказана высокая надежность неинвазивной оценки основных гемодинамических параметров. Результаты измерений систолического ДЛА (СДЛА) по данным КПОС превышали результаты измерений по данным ЭхоКГ в среднем на 6 мм рт.ст., среднего ДЛА (срДЛА) - на 2 мм рт.ст., ЛСС

- на 85 дин*с*см-5. Таким образом, ЭхоКГ позволяет проводить надежную неинвазивную оценку ДЛА и ЛСС у пациентов с ИЛГ и ХТЭЛГ в повседневной клинической практике.

Внедрение результатов исследования в практику

Полученные результаты внедрены в научную и практическую работу отдела новых методов диагностики, отдела легочной гипертензии и заболеваний сердца, отдела гипертонии НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» Минздрава России.

ГЛАВА 1 . ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Легочная гипертензия: определение, классификация,

диагностический алгоритм

1.1.1 Определение и гемодинамические критерии

Под термином «легочная гипертензия» понимают гетерогенную группу заболеваний, объединенных общим патогенетическим механизмом -прогрессирующим повышением ЛСС. Повышение ЛСС и ДЛА, в свою очередь, ведет к прогрессирующей дисфункции ПЖ, развитию правожелудочковой недостаточности и преждевременной смерти пациентов.

Официальные гемодинамические критерии для диагностики ЛГ предложены в 1973 г. на I Всемирном симпозиуме по первичной легочной гипертензии: повышение срДЛА > 25 мм рт.ст. в покое или > 30 мм рт.ст. при физической нагрузке [8]. В дальнейшем эти критерии стали использоваться для диагностики всех форм легочной артериальной гипертензии (ЛАГ) [9]. В 2008 г. на IV Всемирном симпозиуме по легочной гипертензии (Дана-Пойнт, США) было принято решение о модификации критериев. Повышение срДЛА при физической нагрузке более 30 мм рт.ст. в качестве критерия ЛГ не нашло подтверждения в рандомизированных клинических исследованиях [10]. Таким образом, в настоящее время единственным гемодинамическим критерием ЛГ является срДЛА > 25 мм рт.ст. в покое по данным КПОС (в норме срДЛА не превышает 20 мм рт.ст.) [1]. Пациенты, у которых срДЛА составляет от 21 до 24 мм рт.ст., должны находиться под наблюдением, особенно при наличии риска развития ЛАГ [11].

В зависимости от величины давления заклинивания легочной артерии (ДЗЛА) ЛГ делится на прекапиллярную и посткапиллярную (таблица 1). В зависимости от величины диастолического градиента давления (ДГД) и ЛСС различают изолированную посткапиллярную ЛГ и комбинированную посткапиллярную и прекапиллярную ЛГ.

Таблица 1. Гемодинамические критерии легочной гипертензии

Определение Характеристики Клиническая группа

Легочная гипертензия СрДЛА>25 мм рт.ст. Все группы

Прекапиллярная легочная СрДЛА >25 мм рт.ст. Легочная артериальная

гипертензия ДЗЛА<15 мм рт.ст. гипертензия

Легочная гипертензия,

ассоциированная с

заболеваниями легких

Хроническая

тромбоэмболическая легочная

гипертензия

Легочная гипертензия с

неясными и/или

многофакторными механизмами

Посткапиллярная легочная СрДЛА>25 мм рт.ст. Легочная гипертензия,

гипертензия ДЗЛА>15 мм рт.ст. ассоциированная с поражениями

левых отделов сердца

Легочная гипертензия с

неясными и/или

многофакторными механизмами

Изолированная ДГД<7 мм рт.ст.

посткапиллярная легочная и/или ЛСС<3 ед.

гипертензия Вуда

Комбинированная ДГД >7 мм рт.ст.

посткапиллярная и и/или ЛСС>3 ед.

прекапиллярная легочная Вуда

гипертензия

1.1.2 Современная клиническая классификация

Впервые клиническая классификация ЛГ была предложена в 1973 г. на I Всемирном симпозиуме по первичной легочной гипертензии [8]. В зависимости от отсутствия/наличия причин или факторов риска выделяли первичную и вторичную ЛГ. На II Всемирном симпозиуме по легочной

14

гипертензии (Эвиан, Франция, 1998 г.) предложена новая классификация ЛГ, согласно которой было выделено 5 групп по принципу общности патологических изменений, гемодинамических характеристик и лечения [12].

По результатам III Всемирного симпозиума по легочной гипертензии (Венеция, Италия, 2003 г.) в клинической классификации выделено пять групп: группа 1 - ЛАГ, группа 2 - ЛГ, ассоциированная с поражениями левых отделов сердца, группа 3 - ЛГ, ассоциированная с заболеваниями легких/гипоксией, группа 4 - ХТЭЛГ, группа 5 - ЛГ с неясными и/или многофакторыми механизмами [13]. Пять основных групп ЛГ сохраняются в клинической классификации вплоть до настоящего времени.

1.1.3 Диагностический алгоритм

Диагноз ЛГ устанавливается на основании комплексного обследования с подтверждением гемодинамических критериев, определением клинического класса и оценкой функционального статуса пациентов. Для верификации диагноза ЛАГ требуется последовательное исключение наиболее распространенных форм ЛГ. У всех больных необходимо исключить патологию левых отделов сердца, легких, ХТЭЛГ, редкие болезни, приводящие к повышению ДЛА [14]. В Российских рекомендациях по диагностике и лечению легочной гипертензии 2007 г. и 2013 г. диагностический алгоритм включает четыре этапа (схема 1).

Схема 1. Этапы диагностики легочной гипертензии

I. Подозрение на наличие ЛГ

• клинические симптомы,

• физикальное обследование,

• процедуры скрининга,

• случайные находки.

II. Верификация диагноза ЛГ

• электрокардиография,

• рентгенография органов грудной клетки,

• трансторакальная ЭхоКГ,

• КПОС с проведением острых фармакологических проб.

III. Установление клинического класса ЛГ

• функциональные легочные тесты,

• анализ газового состава артериальной крови,

• вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких,

• компьютерная томография,

• ангиопульмонография.

IV. Оценка ЛАГ:

• тип ЛАГ - анализы крови; иммунология; тест на ВИЧ; УЗИ внутренних органов.

• функциональная способность больных - функциональный класс, тест 6-минутной ходьбы, кардиопульмональный тест (максимальное потребление кислорода, анаэробный порог).

При наличии клинических симптомов или признаков, вызывающих подозрение на наличие ЛГ, рекомендуется обязательное проведение трансторакальной ЭхоКГ. Учитывая сложности расчета СДЛА в ряде случаев и тенденцию в переоценке ЛГ, наметившуюся в последнее время, в Европейских рекомендациях по диагностике и лечению легочной гипертензии 2015 г. предложена схема определения вероятности наличия ЛГ по данным ЭхоКГ (таблица 2).

При низкой вероятности ЛГ необходимо исключать другие причины симптоматики; при средней и высокой вероятности ЛГ, в первую очередь, необходимо исключить наиболее частые причины развития заболевания, такие как патология левых отделов сердца или легких (рисунок 1) [1]. При выявлении патологии левых отделов сердца или легких пациент должен быть направлен к соответствующему специалисту для определения тактики лечения основного заболевания. При исключении ЛГ группы 2 или 3 показано проведение вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких в условиях экспертного центра по проблеме ЛГ.

Таблица 2. Вероятность легочной гипертензии по данным эхокардиографии

Максимальная скорость трикуспидальной регургитации (м/с) Наличие дополнительных ЭхоКГ-признаков Вероятность легочной гипертензии

< 2,8 или не измеряется Нет Низкая

< 2,8 или не измеряется Да Средняя

2,9-3,4 Нет

2,9-3,4 Да Высокая

>3,4 Не требуются

Дополнительные ЭхоКГ-признаки ЛГ

А. ПЖ и ЛЖ* Б. ЛА* В. НПВ и ПП*

Отношение базальных размеров ПЖ и ЛЖ > 1 Время ускорения кровотока в ВТПЖ < 105 мс и/или среднесистолическое прикрытие клапана ЛА Диаметр НПВ > 2,1 см и снижение коллабирования на вдохе (< 50%)

Парадоксальное движение межжелудочковой перегородки (индекс эксцентричности ЛЖ в систолу и/или в диастолу > 1,1) Максимальная скорость регургитации на клапане ЛА > 2,2 м/с Площадь ПП > 18 см2

Диаметр ЛА > 2,5 см

*Требуется наличие параметров как минимум из двух разных категорий (А, Б, В) Примечание: ВТПЖ - выходной тракт правого желудочка, НПВ - нижняя полая вена.

Если при вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких выявляется несколько сегментарных дефектов перфузии, то можно заподозрить ХТЭЛГ. Для верификации этого диагноза и определения показаний к тромбэндартерэктомии требуется проведение компьютерной томографии с контрастированием, КПОС и селективной ангиопульмонографии. Если вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких не выявляет патологии или определяются только субсегментарные

дефекты перфузии, то проводится предварительная диагностика группы 1 -ЛАГ или реже - ЛГ группы 5. Для подтверждения прекапиллярной ЛГ пациенту проводится КПОС. При повышении срДЛА > 25 мм рт. ст., ДЗЛА < 15 мм рт. ст., ЛСС > 3 ед. Вуда показано проведение дополнительного обследования, направленного на уточнение формы ЛАГ или ЛГ группы 5, а также определение функциональной способности больного.

Подозрение на наличие ЛГ Симптомы, признаки, анамнез

Вероятность ЛГ по данным эхокардиографии

Средняя, ока

высокая

Низкая

Исключить наиболее частые причины ЛГ Анамнез, симптомы, ФР, ЭКГ, Rg, ОЮО, газовый анализ крови, КТ

1

_L

Другие причины Контроль в динамике

Исключение редких причин ЛГ

J

да

Группа 2 или 3: диагноз подтвержден?

Нет признаков тяжелой __дисфункции ПЖ_

Лечение основного забо-__левания и оценка_

нет

да

В/п сцинтиграфия легких

Соответствующие дефекты перфузии?

I

Признакитяжелой _дисфункции ПЖ

да

Направление в экспертный центр

нет\

Направление в экспертный центр

ХТЭЛГ-вероятный диагноз /

КТ, КПОС+ангиопульмонография, ТЭЭ

Катетеризация правых отделов сердца •срДЛА > 25 мм рт.ст. •ДЗЛА <15 мм рт.ст. •ЛСС > 3 ед. Вуда

Группа 1

V

ЛАГ- вероятный диагноз Специфические лабораторные тесты

N

Группа 5

Примечание: ФР - факторы риска, ЭКГ - электрокардиография, Rg - рентгенография органов грудной клетки, DLCO (diffusing capacity of the lungs for carbon monoxide) -диффузионная способность легких по монооксиду углерода, КТ - компьютерная томография, ТЭЭ - тромбэндартерэктомия.

Рисунок 1. Современный диагностический алгоритм легочной гипертензии

КПОС является обязательным методом исследования для верификации диагноза ЛГ, проводится в экспертных центрах с целью исключения возможных причин ее развития (дисфункция ЛЖ или системно-легочные

шунты), измерения ключевых гемодинамических параметров, определяющих прогноз больных, проведения острой фармакологической пробы (ОФП).

1.2 Особенности патогенеза, клинического течения и лечения легочной

гипертензии различной этиологии

1.2.1 Идиопатическая легочная гипертензия

ИЛГ представляет собой заболевание неизвестной этиологии. Как и для остальных форм ЛАГ, для нее характерны следующие гемодинамические критерии по данным КПОС: срДЛА > 25 мм рт.ст., ДЗЛА < 15 мм рт.ст., ЛСС > 3 ед. Вуда, что соответствует прекапиллярной ЛГ, при отсутствии у пациента каких-либо известных факторов риска развития ЛГ [15,16].

Заболевание является орфанным: по эпидемиологическим данным в развитых странах заболеваемость составляет 1-2 случая на миллион населения в год [17]. ИЛГ может манифестировать в любом возрасте, независимо от пола и расы. Согласно данным регистра NIH (США), соотношение женщин и мужчин составило 1,7:1, 9% пациентов были старше 60 лет, 8% - моложе 20 лет [18]. Наиболее часто дебют заболевания отмечается в возрасте 20-30 лет у женщин и в возрасте 30-40 лет у мужчин.

В последние годы данные рандомизированных клинических исследований и зарубежных регистров указывают на изменение демографических характеристик ИЛГ. Так, соотношение женщин и мужчин увеличилось до 2:1 и более [19]. По данным Humbert M. и соавт. средний возраст больных с ИЛГ во Франции на момент установления диагноза составил 52 года, соотношение женщин и мужчин -1,6:1 [20].

Повышение ДЛА и ЛСС вызвано устойчивой вазоконстрикцией, облитерацией просвета артерий малого и среднего калибра и артериол в сочетании с плексиформными повреждениями и тромбозом in situ, а также концентрическим утолщением легочных артерий за счет фиброза интимы и гипертрофии медии, обусловленной пролиферацией гладкомышечных клеток [21, 22]. Указанные изменения формируются вследствие дисбаланса между

вазоактивными медиаторами с вазодилатирующим и вазоконстрикторным, антитромботическим и протромботическим эффектами, ингибиторами роста и митогенными факторами, что, по всей видимости, обусловлено дисфункцией или повреждением эндотелия ЛА [23].

Простациклин является мощным вазодилататором, который ингибирует активацию тромбоцитов и обладает антипролиферативными свойствами. Тромбоксан А2 является мощным вазоконстриктором и агонистом тромбоцитов [24]. При ЛАГ происходит нарушение баланса между простациклином и тромбоксаном А2 в пользу последнего [25]. Эндотелин-1 (ЭТ-1) является мощным вазоконстриктором и стимулирует пролиферацию гладкомышечных клеток легочных артерий [26]. При ЛАГ наблюдается повышение содержания ЭТ-1 в плазме крови, которое обратно пропорционально величине легочного кровотока и СВ [23]. NO является мощным вазодилалатором, ингибитором активации тромбоцитов и пролиферации гладкомышечных клеток легочных сосудов. У пациентов с ИЛГ происходит уменьшение содержания эндотелиальной изоформы NO-синтазы в легочных сосудах [27]. Однако повышенный уровень последней обнаруживается в области плексиформных повреждений, где, по всей видимости, способствует пролиферации эндотелиальных клеток [28].

ИЛГ часто имеет быстропрогрессирующее и даже злокачественное течение [17, 29, 30]. По данным регистра REVEAL (США) у 21% больных клинические симптомы отмечались на протяжении более двух лет до начала лечения [31]. По данным НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова при анализе 20-летнего наблюдения за больными с ИЛГ период от дебюта заболевания до момента установления диагноза составляет около 2 лет. В период 1991-1999 гг. 77,7% больным с ИЛГ диагноз устанавливался при достижении III-IV ФК, в 2000-2010 гг. наблюдалось значительное уменьшение доли тяжелых больных до 55,2% [32]. Во многом поздняя диагностика обусловлена неспецифичностью симптомов.

До появления патогенетической терапии ЛАГ в регистре первичной ЛГ, выполненном МИ (США), выживаемость в течение 1 года, 3 и 5 лет составляла 68%, 48% и 34%, соответственно; медиана - 2,8 года [33]. Благодаря внедрению в клиническую практику лекарственных препаратов патогенетического действия прогноз больных с ИЛГ существенно улучшился. В настоящее время 5-летняя выживаемость составляет около 50% [18, 20, 34]. По данным 20-летнего наблюдения за больными с ИЛГ в НИИ клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова медиана выживаемости достоверно увеличилась с 7,1 лет в 1991-2000 гг. до 12,6 лет в 2001-2010 гг.

Оценка тяжести состояния у больных с ИЛГ и ЛАГ играет ключевую роль в выборе стартовой терапии, ее коррекции, оценке эффективности. Выделяют клинические, эхокардиографические и гемодинамические предикторы прогноза (таблица 3) [17].

Таблица 3. Параметры с доказанной значимостью для оценки тяжести легочной артериальной гипертензии, стабильности течения и прогноза больных

Лучший прогноз Прогностические факторы Худший прогноз

Нет Клинические признаки правожелудочковой недостаточности Есть

Медленный Темп прогрессирования симптомов Быстрый

Нет Синкопе Есть

I, II Функциональный класс IV

>500 м* Дистанция в тесте 6-минутной ходьбы <300 м

Максимальное потребление 02>15 мл/мин/кг Кардиопульмональный нагрузочный тест Максимальное потребление 02<15 мл/мин/кг

В норме Уровень ВКР/ргоВКР в плазме крови Выше нормы

Отсутствие перикардиального выпота TAPSE>2 см Эхокардиографические параметры Наличие перикардиального выпота TAPSE<1,5 см

Давление в ПП<8 мм рт.ст. Сердечный индекс >2,5 л/мин/м2 Гемодинамические параметры Давление в ПП>15 мм рт.ст. Сердечный индекс <2,0 л/мин/м2

Примечание: * - в зависимости от возраста.

ФК остается мощным прогностическим фактором выживаемости. Величина BNP 150 пг/мл разделяет больных ИЛГ с благоприятным и неблагоприятным прогнозом [35]. Согласно Европейским рекомендациям 2015 г. для определения риска летальности у пациентов с ЛАГ рекомендуется использовать комплекс параметров, таких как данные клинического обследования, функциональных тестов, биохимических маркеров, параметров ЭхоКГ и КПОС (таблица 4). Оценка ежегодного риска фатального исхода ЛАГ <5% соответствует низкому, 5-10% -промежуточному, >10% - высокому риску летальности. Рекомендуется осуществлять оценку риска как исходно, так и в динамике каждые 3-6 месяцев.

Таблица 4. Оценка риска при легочной артериальной гипертензии

Параметры риска Низкий риск < 5% Промежуточный риск 5-10% Высокий риск > 10%

Клинические признаки сердечной недостаточности нет нет да

Прогрессирование заболевания нет постепенное быстрое

Синкопе нет редкие повторные

Функциональный класс I, II III IV

Дистанция в Т6МХ > 440 м 165-440 < 165 м

Кардиопульмональный тест V02 пик.> 15мл/мин/кг V02 пик.11 -15мл/мин/кг V02 пик. < 11мл/мин/кг

VE/VCO2 < 36 VE/VCO2 36-44,9 VE/VCO2 >45

BNP/NT-proBNP BNP <50 нг/л/ NT-proBNP < 300 нг/мл BNP 50-300 нг/л/ NT-proBNP 3001400 нг/л BNP >300 нг/л/ NT-proBNP > 1400 нг/л

ЭхоКГ/КТ/МРТ Площадь 1111 <18 см2 Отсутствие выпота в перикарде Площадь 1111 18-26см2 Небольшой перикардиальный выпот 1лощадь 11 >26 см2 Иерикардиальный выпот

Гемодинамика Давление в 1111 < 8 мм рт.ст. СВ > 2,5 л/мин/м2 SvO2 > 65% Давление в 11 8 -14мм рт.ст. СВ 2,0-2 4 л/мин/м2 SvO2 60-65% Давление в 11 > 14 мм рт.ст. СВ < 2,0 л/мин/м2 SvO2 < 60%

Примечание: КТ - компьютерная томография, МРТ - магнитно-резонансная томография

Задачами терапии ИЛГ являются: улучшение клинической симптоматики и гемодинамических параметров, повышение толерантности к физической нагрузке, улучшение качества жизни [29]. ЛАГ-специфическую терапию составляют: антагонисты кальция (для пациентов с положительной ОФП), антагонисты рецепторов эндотелина, простаноиды, ингибиторы фосфодиэстеразы типа 5; также используется комбинированная терапия. В качестве поддерживающей терапии применяются пероральные антикоагулянты (международное нормализованное отношение для пациентов с ИЛГ 1,5-2,5); диуретики (при декомпенсации сердечной недостаточности); сердечные гликозиды и кислородотерапия.

1.2.2 Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия

Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия - это прекапиллярная форма ЛГ (срДЛА > 25 мм рт.ст., ДЗЛА < 15 мм рт.ст. по

данным КПОС), которая характеризуется наличием множественных хронических/организованных окклюзирующих тромбов/эмболов в легочных артериях эластического типа (главные, долевые, сегментарные, субсегментарные ветви) после антикоагулянтной терапии продолжительностью не менее трех месяцев [36]. Главным отличием ХТЭЛГ от ЛАГ является неравномерное поражение легочных артерий и взаимосвязь с тромбозом глубоких вен нижних конечностей [37].

Заболевание является редким с распространенностью 5-10 случаев на миллион населения в год. В проспективных исследованиях было установлено, что ХТЭЛГ развивается всего у 1,5% и 3% больных, перенесших тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА) [38, 39]. Вероятно, ХТЭЛГ встречается чаще, поскольку у 30-50% больных с подтвержденным диагнозом отсутствует тромбоэмболический анамнез [40]. Заболеванию подвержены, в основном, люди пожилого возраста.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Белевская, Анна Андреевна, 2017 год

Список литературы

1. Galie N, Humbert M, Vachiery JL et al. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Heart J. 2016 Jan 1;37(1):67-119.

2. Bossone E, D'Andrea A, D'Alto M et al. Echocardiography in pulmonary arterial hypertension: from diagnosis to prognosis. J Am Soc Echocardiogr 2013;26:1-14.

3. Hardegree EL, Sachdev A, Fenstad ER et al. Impaired left ventricular mechanics in pulmonary arterial hypertension: identification of a cohort at high risk. Circ Heart Fail. 2013 Jul;6(4):748-55.

4. Antonini-Canterin F, Carerj S, Di Bello V et al. Arterial stiffness and ventricular stiffness: a couple of diseases or a coupling disease? A review from the cardiologist's point of view. Eur J Echocardiogr. 2009;10(1):36-43.

5. Sanz J, García-Alvarez A, Fernández-Friera L, et al. Right ventriculo-arterial coupling in pulmonary hypertension: a magnetic resonance study. Heart. 2012 Feb;98(3):238-43.

6. Gan CTJ, Lankhaar JW, Westerhof N, et al. Noninvasively assessed pulmonary artery stiffness predicts mortality in pulmonary arterial hypertension. Chest 2007;132(6):1906-1912.

7. Hunter KS, Lee PF, Lanning CJ, et al. Pulmonary vascular input impedance is a combined measure of pulmonary vascular resistance and stiffness and predicts clinical outcomes better than PVR alone in pediatric patients with pulmonary hypertension. Am Heart J. 2008;155(1):166-174.

8. Hatano S, Strasser T. World Health Organization 1975. Primary pulmonary hypertension. Geneva: WHO; 1975.

9. Galie N, Torbicki A, Barst R, et al. Guidelines on diagnosis and treatment of pulmonary arterial hypertension. Eur Heart J 2004; 25: 2243-2278.

10.Lai WW, Gauvreau K, Rivera ES, et al. Accuracy of guideline recommendations for two-dimensional quantification of the right ventricle by echocardiography. Int J Cardiovasc Imaging 2008;24:691-8.

11.Stevens GR, Garcia-Alvarez A, Sahni S, at al. RV dysfunction in pulmonary hypertension is independently related to pulmonary artery stiffness. J Am CollCardiolCardiovasc Imaging 2012;5(4):378-387.

12.Rich S, Rubin LJ, Abenhail L, et al. Executive summary from the World Symposium on Primary Pulmonary Hypertension (Evian, France, September 6-10, 1998). The World Health Organization publication via the Internet. Available at: http://www.who.int/ncd/cvd/pph.html.

13.Simonneau G, Galiè N, Rubin LJ, et al. Clinical classification of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2004;43 Supl:5S-12S.

14. Российские рекомендации «Диагностика и лечение легочной гипертензии». Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2007: 503522.

15.Hoeper MM, Bogaard HJ, Condliffe R., et al. Definitions and Diagnosis of Pulmonary Hypertension. J Am Coll Cardiol. 2013; Dec 24;62(25 Suppl):D42-50.

16.McLaughlin VV, McGoon MD. Pulmonary arterial hypertension. Circulation 2006; 114:1417-1431.

17.Galie N, Hoeper MM, Humbert M, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Heart J 2009; 30: 2493-2537.

18.Rich S., Dantzker D.R., Ayres S.M. et al. Primary pulmonary hypertension: a national prospective study. Ann Intern Med 1987; 107:216-223.

19.Peacock A.J., Murphy N.F., Mc Murray J.J., et al. An epidemiological study of pulmonary arterial hypertension. Eur Respir J 2007;30:104-109.

20.Humbert M., Sitbon O., Chaouat A. et al. Pulmonary arterial hypertension in France: results from a national registry. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173:1023-1030.

21.Runo JR, Loyd JE. Primary pulmonary hypertension. Lancet. 2003; 361:1533-1544.

22.Lee SD, Shroyer KR, Markham NE, et al. Monoclonal endothelial cell proliferation is present in primary but not secondary pulmonary hypertension. J Clin Invest. 1998; 101: 927-934.

23.Farber H, Loscalzo J. Pulmonary Arterial Hypertension. N Engl J Med 2004;351:1655-65.

24.Gerber JG, Voelkel N, Nies AS, et al. Moderation of hypoxic vasoconstriction by infused arachidonic acid: role of PGI2. J Appl Physiol 1980;49:107-12.

25.Christman BW, McPherson CD, Newman JH, et al. An imbalance between the excretion of thromboxane and prostacyclin metabolites in pulmonary hypertension. N Engl J Med 1992;327:70-5.

26.Hassoun PM, Thappa V, Landman MJ, et al. Endothelin 1 mitogenic activity on pulmonary artery smooth muscle cells and release from hypoxic endothelial cells. Proc Soc Exp Biol Med 1992;199:165-70.

27.Giaid A, Saleh D. Reduced expression of endothelial nitric oxide synthase in the lungs of patients with pulmonary hypertension. N Engl J 1995;333:214-21.

28.Mason NA, Springall DR, Burke M, et al. High expression of endothelial nitric oxide synthase in plexiform lesions of pulmonary hypertension. J Pathol 1998;185:313-8.

29.Чазова И.Е., Авдеев С.Н., Царева Н.А., др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению легочной гипертензии. Терапевтический архив 2014; 9:4-23.

30. Беленков Ю.Н., Чазова И.Е. Первичная легочная гипертензия. М: Нолидж 1991.

31.Brown L.M., Chen H., Halpern S.M. et al. Delay in recognition of pulmonary arterial hypertension: factors identified from the REVEAL registry.Chest 2011; 140:19-26.

32.Мартынюк Т.В. Идиопатическая легочная гипертензия: клинико-патофизиологические особенности и возможности патогенетически обоснованной терапии. Aвтореф. дисс. докт. мед. наук-М., 2013.

33.D'Alonzo G.E., Barst R.J., Ayres S.M. et al. Survival in patients with primary pulmonary hypertension: results from a national prospective registry. Ann Intern Med 1991;115:343-349.

34.Benza R.L., Miller D.P., Gomberg-Maitland M. et al. Predicting survival in pulmonary arterial hypertension: insights from the Registry to Evaluate Early and Long-Term Pulmonary Arterial Hypertension Disease Management (REVEAL). Circulation 2010; 122:164-172.

35.Nagaya N., Nishikimi T., Uematsu M. et al. Plasma brain natriuretic peptide as a prognostic indicator in patients with primary pulmonary hypertension. Circulation 2000; 102: 865-870.

36.Lang IM, Pesavento R, Bonderman D, et al. Risk factors and basic mechanisms of chronic thromboembolic pulmonary hypertension: a current understanding. Eur Respir J. 2013;41:462-468.

37.Lang IM., Madani M. Update on Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension. Circulation. 2014;130:508-518.

38.Becattini C., Agnelli G., Pesavento R. et al. Incidence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after a first episode of pulmonary embolism. Chest 2006; 130:172-175.

39.Pengo V., Lensing A.W., Prins M.H. et al. Incidence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after pulmonary embolism. N Engl J Med 2004; 350:2257-2264.

40.Bonderman D., Wilkens H., Wakounig S. et al. Risk factors for chronic thromboembolic pulmonary hypertension. EurRespir J 2009; 33:325-331.

41.Hoeper MM, Mayer E, Simonneau G, et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Circulation 2006;113:2011-20.

42.Moser KM, Braunwald NS. Successful surgical intervention in severe chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Chest. 1973;64:29 -35.

43.Arbustini E, Morbini P, D'Armini AM, et al. Plaque composition in plexogenic and thromboembolic pulmonary hypertension: the critical role of thrombotic material in pultaceous core formation. Heart. 2002;88:177-182.

44.Blauwet LA, Edwards WD, Tazelaar HD, et al. Surgical pathology of pulmonary thromboendarterectomy: a study of 54 cases from 1990 to 2001. Hum Pathol. 2003;34:1290 -1298.

45.Moser KM, Bloor CM. Pulmonary vascular lesions occurring in patients with chronic major vessel thromboembolic pulmonary hypertension. Chest. 1993;103:685- 692.

46.Fedullo PF, Auger WR, Kerr KM, et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. N Engl J Med 2001;345:1465-72.

47.Galie N, Kim NHS. Pulmonary miscrovascular disease in chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Proc Am Thorac Soc 2006;3:571-6.

48.Bonderman D., Turecek P.L., Jakowitsch J. et al. High prevalence of elevated clotting factor VIII in chronic thromboembolic pulmonary hypertension. ThrombHaemost 2003;90:372-376.

49.Ignatescu M., Kostner K., Zorn G. et al. Plasma Lp(a) levels are increased in patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension. ThrombHaemost 1998;80:231-232.

50.Bonderman D, Jakowitsch J, Adlbrecht C, et al. Medical conditions increasing the risk of chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Thromb Haemost. 2005;93:512-516.

51.Esmon CT. The impact of the inflammatory response on coagulation. Thromb Res. 2004;114:321-327.

52.Fox EA, Kahn SR. The relationship between inflammation and venous thrombosis: a systematic review of clinical studies. Thromb Haemost. 2005;94:362-365.

53.Wilkens H, Lang I, Behr J, et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH): updated recommendations of the Cologne Consensus Conference 2011. Int J Cardiol 2011;154:S54-60.

54.Moser KM, Fedullo PF, Finkbeiner WE, et al. Do patients with primary pulmonary hypertension develop extensive central thrombi? Circulation. 1995;91:741-745.

55.Condliffe R., Kiely D.G., Gibbs J.S. et al. Prognostic and aetiological factors in chronic thromboembolic pulmonary hypertension. EurRespir J 2009; 33:332-338.

56.Moser K.M., Auger W.R., Fedullo P.F. Chronic major-vessel thromboembolic pulmonary hypertension. Circulation 1990; 81:1735-1743.

57.Grunig E., Barner A., Bell M. et al. Non-invasive diagnosis of pulmonary hypertension: ESC/ERS Guidelines with updated commentary of the Cologne consensus conference 2011. Intern J Cardiol 2011; 154 Suppl 1:S3-S12.

58.Arkhipova O.A., Martynyuk T.V., Nakonechnikov S.N., Chazova I.E. Comparison of clinical, hemodynamic and functional characteristics of patients with idiopathic pulmonary arterial hypertension and chronicle thromboembolic pulmonary hypertension in Russian National Registry. ESH 2016.

59.Konstantinides CV, Torbick A, Giancarlo Agnelli G, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2014;35:3033-3080.

60.Tunariu N., Gibbs S.J.R., Win Z. et al. Ventilation-perfusion scintigraphy is more sensitive than multidetector CTPA in detecting chronic thromboembolic pulmonary disease as a treatable cause of pulmonary hypertension. J Nucl Med 2007; 48:680-684.

61.Skoro-Sajer N., Hack N., Sadushi-Koli3i R. et al. Pulmonary vascular reactivity and prognosis in patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension: a pilot study. Circulation 2009; 119:298-305.

62.Jamieson SW, Kapelanski DP, Sakakibara N, et al. Pulmonary endarterectomy: experience and lessons learned in 1,500 cases. Ann Thorac Surg. 2003;76:1457-1462; discussion 1462-1454.

63.Jais X, D'Armini AM, Jansa P, et al. Bosentan Effects in iNopErable Forms of chronic Thromboembolic pulmonary hypertension Study Group. Bosentan for treatment of inoperable chronic thromboembolic pulmonary hypertension: BENEFiT (Bosentan Effects in iNopErable Forms of chronic Thromboembolic pulmonary hypertension), a randomized, placebo-controlled trial. J Am Coll Cardiol. 2008;52:2127-2134.

64.Olschewski H, Simonneau G, Galie N, et al. Aerosolized Iloprost Randomized Study Group. Inhaled iloprost for severe pulmonary hypertension. N Engl J Med. 2002;347:322-329.

65.Pepke-Zaba J, Delcroix M, Lang I, et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH): results from an international prospective registry. Circulation. 2011;124:1973-1981.

66.Suntharalingam J, Treacy CM, Doughty NJ, et al. Longterm use of sildenafil in inoperable chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Chest. 2008;134:229-236.

67.Armstrong WF, Ryan T. Feigenbaum's Echocardiography. 7th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2009.

68.Bossone E, Duong-Wagner TH, Paciocco G, et al. Echocardiographic features of primary pulmonary hypertension. J Am Soc Echocardiogr 1999;12:655-62.

69.Stojnic BB, Brecker SJ, Xiao HB, et al. Left ventricular filling characteristics in pulmonary hypertension: a new mode of ventricular interaction. Br Heart J 1992;68:16-20.

70.Hinderliter AL,Willis PV IV, LongWA, et al., PPH Study Group. Frequency and severity of tricuspid regurgitation determined by Doppler echocardiography in primary pulmonary hypertension. Am J Cardiol 2003;91:1033-7.

71.Benza RL, Miller DP, Gomberg-Maitland M, et al. Predicting survival in pulmonary arterial hypertension. Insights from the Registry to Evaluate Early and Long-Term Pulmonary Arterial Hypertension Disease Management (REVEAL). Circulation 2010;122:164-72.

72.D'Alonzo GE, Barst RJ, Ayres SM, et al. Survival in patients with primary pulmonary hypertension: results from a national prospective registry. Ann Intern Med 1991;115:343-9.

73.Ghio S, Pazzano AS, Klersy C, et al. Clinical and prognostic relevance of echocardiographic evaluation of right ventricular geometry in patients with idiopathic pulmonary arterial hypertension. Am J Cardiol 2011;107:628-32.

74.Bogaard HJ, Abe K, Vonk Noordegraaf A, et al. The right ventricle under pressure: cellular and molecular mechanisms of right-heart failure in pulmonary hypertension. Chest 2009;135:794-804.

75.Voelkel NF, Natarajan R, Drake JI, et al. Right ventricle in pulmonary hypertension. Compr Physiol 2011;1:525-40.

76.Vonk-Noordegraaf A, Haddad F, Chin KM. Right Heart Adaptation to Pulmonary Arterial Hypertension. J Am Coll Cardiol 2013; Dec 24;62(25 Suppl):D22-33.

77.Marcus JT, Gan CT, Zwanenburg JJ, et al. Interventricular mechanical asynchrony in pulmonary arterial hypertension: left-to-right delay in peak shortening is related to right ventricular overload and left ventricular underfilling. J Am Coll Cardiol 2008;51:750-7.

78.Vonk-Noordegraaf A, Marcus JT, Gan CT, et al. Interventricular mechanical asynchrony due to right ventricular pressure overload in pulmonary hypertension plays an important role in impaired left ventricular filling. Chest 2005;128:628S-30S.

79.Conte JV, Borja MJ, Patel CB et al. Lung transplantation for primary and secondary pulmonary hypertension. Ann Thorac Surg 2001;72:1673-9.

80.Kasimir MT, Seebacher G, Jaksch P, et al. Reverse cardiac remodelling in patients with primary pulmonary hypertension after isolated lung transplantation. Eur J Cardiothorac Surg 2004;26:776-81.

81.Fisher MR, Forfia PR, Chamera E, et al. Accuracy of Doppler echocardiography in the hemodynamic assessment of pulmonary hypertension. Am J Respir Crit Care Med 2009;179:615-21.

82.Janda S, Shahidi N, Gin K, et al. Diagnostic accuracy of echocardiography for pulmonary hypertension: a systematic review and meta-analysis. Heart 2011;97:612-22

83.Hatle L, Angelsen BA, Tromsdal A. Non-invasive estimation of pulmonary artery systolic pressure with Doppler ultrasound. Br Heart J 1981;45:157-65.

84.Yock PG, Popp RL. Noninvasive estimation of right ventricular systolic pressure by Doppler ultrasound in patients with tricuspid regurgitation. Circulation 1984;70:657-62.

85.McQullian BM, Picard MH, Leawitt M, et al. Clinical correlates and reference intervals for pulmonary artery systolic pressure among echocardiographically normal subjects. Circulation 2001;104:2797-802.

86.Lam CS, Borlaug BA, Kane GC, et al. Age-associated increases in pulmonary artery systolic pressure in the general population. Circulation 2009;119:2663-70.

87.Rudski LG, Lai WW, Afilalo J, et al. Guidelines for the echocardiographic assessment of the right heart in adults: a report from the American Society of Echocardiography endorsed by the European Association of Echocardiography, a registered branch of the European Society of Cardiology, and the Canadian Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2010;23:685-713.

88.Dabestani A, Mahan G, Gardin JM, et al. Evaluation of pulmonary artery pressure and resistance by pulsed Doppler echocardiography. Am J Cardiol 1987;59:662-8.

89.Mahan G, Dabestani A, Gardin J, et al. Estimation of pulmonary artery pressure by pulsed Doppler echocardiography. Circulation 1983;68:367.

90.Abbas AE, Fortuin FD, Schiller NB, et al. Echocardiographic determination of mean pulmonary artery pressure. Am J Cardiol 2003;92:1373-6.

91.Aduen JF, Castello R, Lozano MM,et al. An alternative echocardiographic method to estimate mean pulmonary artery pressure: diagnostic and clinical implications. J Am Soc Echocardiogr 2009;22:814-9.

92.Moreno FL, Hagan AD, Holmen JR, et al. Evaluation of size and dynamics of the inferior vena cava as an index of right-sided cardiac function. Am J Cardiol 1984;53: 579-85.

93.Ommen SR, Nishimura RA, Hurrell DG, KlarichKW. Assessment of right atrial pressure with 2-dimensional and Doppler echocardiography: a simultaneous catheterization and echocardiographic study. Mayo Clin Proc 2000;75:24-9.

94.Nagueh SF, Middleton KJ, Kopelen HA, et al. Doppler tissue imaging: a noninvasive technique for evaluation of left ventricular relaxation and estimation of filling pressures. J Am Coll Cardiol 1997;30:1527-1533.

95.Tei C, Dujardin KS, Hodge DO, Bailey KR, McGoon MD, Tajik AJ et al. Doppler echocardiographic index for assessment of global right ventricular function. J Am Soc Echocardiogr 1996;9:838-47.

96.Gopal AS, Chukwu EO, Iwuchukwu CJ, et al. Normal values of right ventricular size and function by real-time 3-dimensional echocardiography: comparison with cardiac magnetic resonance imaging. J Am Soc Echocardiogr 2007;20:445-55.

97.Starling MR, Crawford MH, Sorensen SG, et al. A new two dimensional echocardiographic technique for evaluating right ventricular size and performance in patients with obstructive lung disease. Circulation 1982;66:612-20.

98.Watanabe T, Katsume H, Matsukubo H, et al. Estimation of right ventricular volume with two dimensional echocardiography. Am J Cardio 1982;49:1946-53.

99.Anavekar NS, Gerson D, Skali H, et al. Two-dimensional assessment of right ventricular function: an echocardiographic-MRI correlative study. Echocardiography 2007;24:452-6.

100. Nass N, McConnell MV, Goldhaber SZ, et al. Recovery of regional right ventricular function after thrombolysis for pulmonary embolism. Am J Cardiol 1999;83:804-6.

101. Zornoff LA, Skali H, Pfeffer MA, et al. Right ventricular dysfunction and risk of heart failure and mortality after myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2002;39:1450-5.

102. Lu X, Nadvoretskiy V, Bu L, et al. Accuracy and reproducibility of real-time three-dimensional echocardiography for assessment of right ventricular volumes and ejection fraction in children. J Am Soc Echocardiogr 2008;21:84-9.

103. Horton KD, Meece RW, Hill JC. Assessment of the right ventricle by echocardiography: a primer for cardiac sonographers J Am Soc Echocardiogr. 2009 Jul;22(7):776-92.

104. Lang RM, Badano LP, Mor-Avi V, et al. Recommendations for Cardiac Chamber Quantification by Echocardiograph y in Adults: An Update from theAmerican Society of Echocardiography and the European Association of, Cardiovascular Imaging. European Heart Journal - Cardiovascular Imaging (2015) 16, 233-271.

105. Garcia Lunar I, Mingo S, V. Monivas1, et al. Evaluation of right ventricular function with two-dimensional strain in pulmonary hypertension. Eur Heart J ( 2011 ) 32 ( Abstract Supplement ), 441.

106. Santamore WP, Dell'Italia LJ. Ventricular interdependence: significant left ventricular contributions to right ventricular systolic function. Prog Cardiovasc Dis. 1998;40:289 -308.

107. Dell'Italia LJ: Anatomy and physiology of the right ventricle. Cardiol Clin 2012;30:167-187.

108. Gan C, Lankhaar JW, Marcus JT, et al. Impaired left ventricular filling due to right-to-left ventricular interaction in patients with pulmonary arterial hypertension. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2006;290:H1528-H1533.

109. Hardziyenka M, Campian ME, Bouma BJ, et al. Right-to-left ventricular diastolic delay in chronic thromboembolic pulmonary hypertension is associated with activation delay and action potential prolongation in right ventricle. Circ Arrhythm Electrophysiol 2:555-561.

110. van Wolferen SA, Marcus JT, Boonstra A, et al. Prognostic value of right ventricular mass, volume, and function in idiopathic pulmonary arterial hypertension. Eur Heart J 28(10): 1250-1257.

111. Beyar R, Dong SJ, Smith ER, et al: Ventricular interaction and septal deformation: A model compared with experimental data. Am J Physiology 1993;265:H2044-H2056.

112. Raymond RJ, Hinderliter AL, Willis PW et al. Echocardiographic predictors of adverse outcomes in primary pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2002;39:1214-9.

113. Ryan T, Petrovic O, Dillon JC, Feigenbaum HF, Conley MJ, Armstrong W. An echocardiographic index for separation of right ventricular volume and pressure overload. J Am Coll Cardiol 1985;5:918-24.

114. Kass DA. Age-related changes in ventricular-arterial coupling: pathophysiologic implications. Heart Failure Rev 2002;7:51-62.

115. Sunagawa K, Maughan WL, Burkhoff D, Sagawa K. Left ventricular interaction with arterial load studied in isolated canine ventricle. Am J Physiol Heart Circ Physiol 245: H773-H780, 1983.

116. Chen CH, Nakayama M, Nevo E, et al. Coupled systolic-ventricular and vascular stiffening with age: implications for pressure regulation and cardiac reserve in the elderly. J Am Coll Cardiol 32: 1221-1227, 1998.

117. Chantier PD, Lakatta EG, Najjar SS. Arterial-ventricular coupling: mechanistic insights into cardiovascular performance at rest and during exercise. J Appl Physiol (1985). 2008 0ct;105(4):1342-51.

118. Sunagawa K, Maughan WL, Sagawa K. Optimal arterial resistance for the maximal stroke work studied in isolated canine left ventricle. Circ Res 1985;56:586e95.

119. Grossman W, Braunwald E, Mann T, et al. Contractile state of the left ventricle in man as evaluated from end-systolic pressure-volume relations. Circulation 1977;56:845e52.

120. Kelly RP, Ting CT, Yang TM, et al. Effective arterial elastance as index of arterial vascular load in humans. Circulation. 1992 Aug;86(2):513-21.

121. Morimont P, Lambermont B, Ghuysen A, et al. Effective arterial elastance as an index of pulmonary vascular load. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2008 Jun;294(6):H2736-42.

122. Chemla D, Hébert JL, Coirault C, et al. Matching dicrotic notch and mean pulmonary artery pressures: implications for effective arterial elastance. Am J Physiol. 1996 0ct;271(4 Pt 2):H1287-95.

123. Antonini-Canterin F, Enache R, Popescu BA. Prognostic value of ventricular-arterial coupling and B-type natriuretic peptide in patients after myocardial infarction: a five-year follow-up study. J Am Soc Echocardiogr. 2009;22 (11):1239-1245.

124. Cohen-Solal A, Caviezel B, Himbert D, Gourgon R. Left ventricular-arterial coupling in systemic hypertension: analysis by means of arterial effective and left ventricular elastances. J Hypertens. 1994;12(5):591-600.

125. Sasayama S, Asanoi H. Coupling between the heart and arterial system in heart failure. Am J Med. 1991;90 (5B): 14S-18S.

126. Kuehne T, Yilmaz S, Steendijk P, et al. Magnetic resonance imaging analysis of right ventricular pressure-volume loops: in vivo validation and

clinical application in patients with pulmonary hypertension. Circulation 2004;110:2010e16.

127. Chen CH, Fetics B, Nevo E et al. Noninvasive single-beat determination of left ventricular end-systolic elastance in humans. J Am Coll Cardiol. 2001;38 (7):2028-2034.

128. Cohen-Solal A, Caviezel B, Himbert D, Gourgon R. Left ventriculararterial coupling in systemic hypertension: analysis by means of arterial effective and left ventricular elastances. J Hypertens. 1994;12 (5):591-600.

129. Laurent S, Cockcroft J, Van Bortel L, et al. Expert consensus document on arterial stiffness: methodological issues and clinical applications. Eur Heart J. 2006 Nov;27(21):2588-605.

130. Cavalcante JL, Lima JA, Redheuil A, Al-Mallah MH. Aortic stiffness: current understanding and future directions. J Am Coll Cardiol. 2011;57(14): 1511-1522.

131. Mitchell GF, Guo CY, Benjamin EJ, et al. Cross-sectional correlates of increased aortic stiffness in the community: the Framingham Heart Study. Circulation. 2007;115(20):2628-2636.

132. Sutton-Tyrrell K, Newman A, Simonsick EM, et al. Aortic stiffness is associated with visceral adiposity in older adults enrolled in the study of health, aging, and body composition. Hypertension. 2001;38(3):429-433.

133. Badesch DB, Champion HC, Sanchez MA, et al. Diagnosis and assessment of pulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol. 2009;54(1 Suppl):S55-S66.

134. Wu DK, Hsiao SH, Lin SK, Lee CY, Yang SH, Chang SM, Chiou KR. Main pulmonary arterial distensibility: different presentation between chronic pulmonary hypertension and acute pulmonary embolism. Circ J. 2008 Sep;72(9): 1454-9.

135. Tozzi CA, Christiansen DL, Poiani GJ, Riley DJ. Excess collagen in hypertensive pulmonary arteries decreases vascular distensibility. Am J Respir Crit Care Med 1994;149 (5):1317-1326.

136. Bogren HG, Klipstein RH, Mohiaddin RH, et al. Pulmonary artery distensibility and blood flow patterns: A magnetic resonance study of normal subjects and of patients with pulmonary arterial hypertension. Am Heart J 1989; 11: 990 - 999.

137. Mahapatra S, Nishimura RA, Oh JK, McGoon MD. The prognostic value of pulmonary vascular capacitance determined by Doppler echocardiography in patients with pulmonary arterial hypertension. J Am Soc Echocardiogr. 2006;19(8):1045-1050.

138. Baggen VJ, Driessen MM, Post MC, et al. Echocardiographic findings associated with mortality or transplant in patients with pulmonary arterial hypertension: A systematic review and meta-analysis. Neth Heart J. 2016 Jun;24(6):374-89.

139. Hinderliter AL, Willis PW 4th., Long W, et al. Frequency and prognostic significance of pericardial effusion in primary pulmonary hypertension. PPH Study Group. Primary pulmonary hypertension. Am J Cardiol1999; 84: 481-484.

140. Zhang R, Dai LZ, Xie WP, et al. Survival of Chinese patients with pulmonary arterial hypertension in the modern management era. Chest 2011; 140: 301-309.

141. Galiè N, Manes A, Negro L, et al. A meta-analysis of randomized controlled trials in pulmonary arterial hypertension. Eur Heart J 2009; 30: 394-403.

142. Badano LP, Ginghina C, Easaw J, et al. Right ventricle in pulmonary arterial hypertension: haemodynamics, structural changes, imaging, and proposal of a study protocol aimed to assess remodelling and treatment effects. Eur J Echocardiogr 2010; 11: 27-37.

143. Miller D, Farah MG, Liner A, et al. The relation between quantitative right ventricular ejection fraction and indices of tricuspid annular motion and myocardial performance. J Am Soc Echocardiogr 2004; 17:443-447.

144. Ghio S, Pica S, Klersy C, et al. Prognostic value of TAPSE after therapy optimisation in patients with pulmonary arterial hypertension is independent of the haemodynamic effects of therapy. Open Heart. 2016; 3(1): e000408.

145. Lindqvist P, Calcutteea A, Henein M. Echocardiography in the assessment of right heart function. Eur J Echocardiogr 2008;9:225-34.

146. Hsiao SH, Lin SK, Wang WC, et al. Severe tricuspid regurgitation shows significant impact in the relationship among peak systolic tricuspid annular velocity, tricuspid annular plane systolic excursion, and right ventricular ejection fraction. J Am Soc Echocardiogr 2006; 19: 902-910.

147. Grunig E, Tiede H, Enyimayew EO, et al. Assessment and prognostic relevance of right ventricular contractile reserve in patients with severe pulmonary hypertension. Circulation. 2013;128:2005-15.

148. Austin C, Alassas K, Burger C, et al. Echocardiographic assessment of estimated right atrial pressure and size predicts mortality in pulmonary arterial hypertension. Chest. 2015;147:198-208.

149. Ghio S, Klersy C, Magrini G, et al. Prognostic relevance of the echocardiographic assessment of right ventricular function in patients with idiopathic pulmonary arterial hypertension. Int J Cardiol 2010; 140: 272278.

150. Galie' N, Hinderliter AL, Torbicki A, Fourme T, Simonneau G, Pulido T et al. Effects of the oral endothelin-receptor antagonist bosentan on echocardiographic and Doppler measures in patients with pulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol 2003;41:1380-6.

151. Yeo TC, Dujardin KS, Tei C, et al. Value of a Doppler-derived index combining systolic and diastolic time intervals in predicting outcome in primary pulmonary hypertension. Am J Cardiol 1998;81: 1157-1161.

152. Grapsa I, Pavlopoulos H, Dawson D, et al. Retrospective study of pulmonary hypertensive patients: is right ventricular myocardial performance index a vital prognostic factor? Hellenic J Cardiol 2007;48: 152-160.

153. Sano H, Tanaka H, Motoji Y, et al. Right ventricular function and right-heart echocardiographic response to therapy predict long-term outcome in patients with pulmonary hypertension. Can J Cardiol. 2015;31:529-36.

154. Tonelli AR, Conci D, Tamarappoo BK, Newman J, Dweik RA. Prognostic value of echocardiographic changes in patients with pulmonary arterial hypertension receiving parenteral prostacyclin therapy. J Am Soc Echocardiogr. 2014;27:733-41:e2.

155. Nagueh SF, Smiseth OA, Appleton CP, et al. Recommendations for the Evaluation of Left Ventricular Diastolic Function by Echocardiography: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr. 2016 Apr;29(4):277-314.

156. Gedikli O, Altinbas A, Orucoglu A, et al. Elastic properties of the ascending aorta in patients with beta-thalassemia major. Echocardiography. 2007 Sep;24(8):830-6.

157. Sugawara J, Hayashi K, Yokoi T, Tanaka H. Carotid-femoral pulse wave velocity: impact of different arterial path length measurements. Artery Res. 2010 Mar 1; 4(1): 27-31.

158. Балинова В.С. Статистика в вопросах и ответах. Учеб. пособие. -М.:, Изд-во Проспект, 2004. - 244 с.

159. Bland JM, Altman DG. Statistical methods for assessing agreement between two methods of clinical measurement. Lancet. 1986 Feb 8;1(8476):307-10.

160. Андреева Ю.А. Оценка структурно-функционального состояния правых отделов сердца по данным тканевой миокардиальной допплерэхокардиографии и нейрогуморального статуса у больных с

132

легочной гипертензией различной этиологии и определение влияния на них терапии ингибитором АПФ моэксиприлом. Автореф. дисс. канд. мед. наук - М., 2010.

161. Отчет о научно-исследовательской работе «Оценка структурно-функционального состояния правого желудочка у больных с различными заболеваниями сердечно-сосудистой системы с использованием современных эхокардиографических технологий».

162. Ernande L, Cottin V, Leroux PY, et al. Right isovolumic contraction velocity predicts survival in pulmonary hypertension. J Am Soc Echocardiogr. 2013;26:297-306.

163. Cho IJ, Oh J, Chang HJ, et al. Tricuspid regurgitation duration correlates with cardiovascular magnetic resonance-derived right ventricular ejection fraction and predict prognosis in patients with pulmonary arterial hypertension. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2014;15:18-23.

164. Ostenfeld E, Stephensen SS, Steding-Ehrenborg K, et al. Regional contribution to ventricular stroke volume is affected on the left side, but not on the right in patients with pulmonary hypertension. Int J Cardiovasc Imaging. 2016 Aug;32(8):1243-53.

165. Mahmud E, Raisinghani A, Hassankhani A, et al. Correlation of left ventricular diastolic filling characteristics with right ventricular overload and pulmonary artery pressure in chronic thromboembolic pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2002; 40:318-324.

166. Rich JD, Shah SJ, Swamy RS, Kamp A, Rich S. Inaccuracy of Doppler echocardiographic estimates of pulmonary artery pressures in patients with pulmonary hypertension: implications for clinical practice. Chest 2011;139:988-93.

167. Lafitte S., Pillois X., Reant P., et al. Estimation of pulmonary pressures and diagnosis of pulmonary hypertension by Doppler echocardiography: a retrospective comparison of routine echocardiography

and invasive hemodynamics. J Am Soc Echocardiogr. 2013 May;26(5):457-63.

168. Warwick G, Thomas PS, Yates DH. Biomarkers in pulmonary hypertension. Eur Respir J 2008;32:503-512.