Современные методы микрохирургического лечения крупных и гигантских аневризм внутренней сонной артерии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.18, доктор наук Шехтман Олег Дмитриевич

• Шехтман Олег Дмитриевич
• доктор наук
• 2017

Оглавление диссертации доктор наук Шехтман Олег Дмитриевич

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. Большие и гигантские аневризмы ВСА. Современное состояние проблемы (обзор литературы)

1.1 Эпидемиология

1.2 История развития хирургии церебральных аневризм

1.3 Деконструктивные операции на аневризмах

1.4 Реконструктивные операции на аневризмах (клипирование)

1.5 Заключение: нерешенные вопросы и перспективы их решения

ГЛАВА 2. Общая характеристика наблюдений. Методы исследования

2.1 Клинико-статистические данные

2.2 Классификация аневризм ВСА

2.3 Методы рентгенодиагностики аневризм

2.4 Методы исследования зрительных функций

ГЛАВА 3. Общие принципы микрохирургического лечения аневризм ВСА

3.1 Хирургическая анатомия внутренней сонной артерии

3.2 Планирование хирургического вмешательства

3.3 Анестезиологическое обеспечение

3.4 Хирургические методики, используемые при операциях

3.4.1 Проксимальный контроль кровотока

3.4.2 Временное клипирование артерий

3.4.3 Методика внутрисосудистой аспирации крови

3.4.4 Интраоперационные методы защиты мозга

3.5 Мониторинг спонтанной биоэлектрической активности

3.6 Интраоперационные методы исследования кровотока

3.7 Этапы операции на аневризме ВСА

ГЛАВА 4. Общие принципы микрохирургического лечения аневризм ВСА

4.1 Виды операций и функциональные исходы лечения

4.2 Принципы клипирования аневризм

4.3 Выключение аневризм разных типов

4.4 Частично тромбированные аневризмы

4.5 Множественные аневризмы. Этапное и комбинированное лечение

4.6 Деконструктивные операции (треппинг)

ГЛАВА 5. Анализ результатов и осложнений

5.1 Критерии «сложной» аневризмы: влияние на исходы

5.2 Анализ применения методики ВАК

5.3 Анализ применения интраоперационных методов оценки кровотока

5.4 Анализ паллиативных случаев (невыключенные аневризмы)

5.5 Анализ летальности

5.6 Отсроченные результаты лечения

5.7 Осложнения хирургического лечения

5.7.1 Интраоперационный разрыв аневризмы

5.7.2 Послеоперационные гематомы

5.7.3 Зрительные нарушения и их динамика

5.7.4 Двигательные нарушения и их динамика

5.7.5 Миграция клипс

5.7.6 Электролитные нарушения

5.7.7 Прочие осложнения

ГЛАВА 6. Операции реваскуляризации при лечении аневризм ВСА

6.1 Характеристика материала

6.2 Методика операции наложения высокопоточного экстра-интракраниального артериального шунта

6.3 Алгоритм выбора анастомоза

6.4 Анализ результатов операций

6.5 Показания к операциям с созданием сосудистых шунтов

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Список сокращений и условных обозначений

Список литературы

Список иллюстративного материала

Приложение А. Список больных

Приложение Б. Анкета катамнеза

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Современные методы микрохирургического лечения крупных и гигантских аневризм внутренней сонной артерии»

Актуальность темы

Крупные и гигантские аневризмы внутренней сонной артерии (ВСА) - гетерогенная группа артериальных аневризм головного мозга, которые формируются в интракраниальном отделе ВСА. Часто в литературе их объединяют под понятием «параклиноидные» аневризмы. Гигантские аневризмы составляют по данным J. Anson 3 - 13,5% от всех больных с церебральными аневризмами [38]. Ежегодно в НМИЦ нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко1 для хирургического лечения госпитализируется 50-60 больных со сложными аневризмами, которым не удалось помочь в региональных клиниках [27]. Проблема лечения этих больных представляет несомненный интерес и клиническую важность: они выявляются у лиц самого работоспособного возраста (средний возраст по нашим данным - 45,6 лет), чаще у женщин (соотношение по полу 2,5 : 1) и проявляются кровоизлияниями (64,4%) или псевдотуморозными симптомами с общемозговой симптоматикой или зрительными нарушениями (25,7%). Риск интракраниального кровоизлияния высокий и составляет 13-76% в год; более, чем в половине случаев разрыв аневризмы заканчивается летальным исходом [42, 150]. Естественное течение болезни также крайне неблагоприятное: 5-летняя выживаемость без лечения составляет менее 20% [95, 113].

Крупные и гигантские аневризмы ВСА часто сочетаются с аневризмами другой локализации и формируются билатерально («зеркальные» аневризм). Эта группа церебральных аневризм представляет собой крайне сложную задачу с точки зрения микрохирургического лечения. Анатомические особенности параселлярной области, большие размеры аневризм, отсутствие прямого контроля кровотока в ВСА и проч. причины требуют от нейрохирурга опыта, отработанных навыков микрохирургии и слаженной командной работы операционной бригады. Как в отечественной, так и зарубежной литературе имеются ограниченное число публикаций, посвященных микрохирургическому лечению крупных и гигантских аневризм ВСА. Несмотря на технические достижения последних лет, появление в арсенале специалистов биполярных микроскопов с высоким разрешением, микрохирургических инструментов и значительной эволюции анестезиологического пособия, до настоящего времени большинство нейрохирургов не рискуют браться за эту сложную сосудистую патологию.

1 Здесь и далее в тексте - Институт нейрохирургии. В июле 2017 года Институт был переименован в Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии (НМИЦН) имени академика Н. Н. Бурденко Минздрава РФ.

Степень разработанности темы

Хотя первые сообщения об успешном лечении гигантских аневризм ВСА появились в 70-е годы прошлого века, белых пятен в этой проблеме сосудистой нейрохирургии остается еще достаточно много, начиная от классификации и номенклатуры этих аневризм и заканчивая алгоритмом выбора кандидатов и техникой операций. Как правило, эти аневризмы помимо больших размеров имеют широкую шейку, которая распространяется в кавернозный синус и скрыта передним наклоненным отростком, что делает стандартные приемы клипирования неприменимыми.

Основным методом радикального выключения аневризм ВСА крупных и гигантских размеров до 90-х годов минувшего века оставались деконструктивные операции на ВСА (лигирование или окклюзия баллоном), которые в случае недостаточного коллатерального кровотока сочетались с наложением ЭИКМА. Как указывает А. Н. Коновалов в одной из первых отечественных монографий, посвященной хирургии гигантских аневризм, только у 45 из 99 больных (45,5%) были выполнены операции клипирования гигантской аневризмы ВСА; остальным произведен треппинг, перевязка ВСА на шее или паллиативные вмешательства. [6] Системный анализ лечения больных с аневризмами ВСА (57 пациентов), оперированных в Институте нейрохирургии, был позднее обобщен в диссертации А. К. Умрихина (1971). Автор показал, что тщательное изучение коллатералей и применение пробной окклюзии с РЭГ (ЭЭГ) позволяет выделить кандидатов, которые перенесут деконстуктивную операцию. Результаты лечения можно охарактеризовать как весьма успешные: стойкий неврологический дефицит составил 5,2%, летальность - 15,8% [20].

Тем не менее, только около 1/3 пациентов с гигантскими аневризмами ВСА имели компенсированный коллатеральный кровоток и могли безопасно перенести лигирование. Комбинированному лечению гигантских аневризм с использованием операций клипирования, деконструкций с созданием сосудистых микроанастомозов и применением эндоваскулярных баллонов была посвящена работа профессора В. А. Лазарева. Из 139 больных с аневризмами ВСА хорошие результаты были получены у 105 (75,6%), неудовлетворительные у 17 (12,2%), скончалось - 17 (12,2%) больных. Частота тяжелых неврологических осложнений в группе с деконструктивными операциями достигала 33,3%, а смертность - 12% в зависимости от локализации и размеров аневризм ВСА [11].

Повышение радикальности микрохирургического лечения и существенное улучшение результатов стало возможным после внедрения в практику методики внутрисосудистой аспирации крови (Batjer et я1., 1990), разработки критериев превентивного временного выключения артерий (Кристесашвили Д. В., 2002), внедрения методов нейромониторинга (Огурцова А. А., 2005), защиты мозга и проч. [8, 13, 44, 45, 58]. К числу многобещающих и

эффективных хирургических методик лечения гигантских аневризм относятся операции реваскуляризии, которые начали выполняться в Центре в последние годы. Создание «защитных» анастомозов (ЭИКМА) или высокопоточных артериальных шунтов дают возможность помогать пациентам с редкими, сложными аневризмами с недостаточным коллатеральным кровотоком.

В отделении накоплен значительный опыт подобных операций, однако, системного анализа результатов лечения до последнего времени не проводилось. Представленная в настоящей работе серия из 270 пациентов является самой многочисленной в мире. Важным и клинически значимым вопросом, которому уделяется мало внимания в литературе, является анализ отдаленных результатов прямой хирургии гигантских аневризм, в частности, степень бытовой и трудовой адаптации этих больных, а также динамика зрительных и двигательных дефектов. Актуальным также представляется оценка роли современных интраоперационных методов контроля кровотока, которые пришли на смену ангиографии: контактной УЗДГ, ультразвуковой флоуметрии и видеоангиографии.

Цель исследования

Повышение эффективности лечения больных с крупными и гигантскими аневризмами ВСА на основании современных возможностей диагностики и микрохирургии.

Задачи исследования

1. Оценить роль методики внутрисосудистой аспирации крови (ВАК) в хирургии крупных и гигантских аневризм ВСА в зависимости от локализации, размеров и их формы, тяжести состояния и сроков операции.

2. Определить частоту и характер осложнений, возникающих при микрохирургическом лечении крупных и гигантских аневризмах, в зависимости от размеров и формы аневризмы, характера вмешательства, его сроков и тяжести состояния больного.

3. Оценить с применением современных возможностей нейродиагностики факторы риска, влияющие на радикальность выключения аневризм при прямых операциях: размеры, склерозирование и кальциноз стенок, тромбированность аневризмы, извитость сосудов и проч.

4. Оценить роль интраоперационных методов оценки кровотока (контактной УЗДГ, ультразвуковой флоуметрии и видеоангиографии) в хирургии аневризм.

5. На основании ретроспективного анализа проанализировать ранние и отсроченные результаты микрохирургического лечения аневризм ВСА.

6. Изучить динамику неврологических нарушений (зрительных и двигательных нарушений), степень социальной, бытовой и трудовой реабилитации у пациентов после микрохирургического лечения аневризм ВСА.

7. Проанализировать технику, результаты и осложнения операций создания сосудистых шунтов с целью выключения анервизм ВСА. Уточнить показания и алгоритм отбора больных для этих операций.

Научная новизна

В работе впервые в отечественной литературе на большом материале (270 больных), собранном в одной клинике (НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко), проанализированы результаты микрохирургического лечения больных с большими и гигантскими аневризмами ВСА. В работе изучена техника операций и определены показания к хирургическому лечению этих аневризм с учетом клинических, рентгенологических и прогностических факторов. Отдельно проанализированы технические аспекты и наш опыт операций создания сосудистых анастомозов и их роль в лечении больных с аневризмами. На основании ретроспективного анализа катамнеза впервые подробно описаны осложнения, исходы лечения, социальная и трудовая адаптация больных после операций на аневризмах. В работе впервые проведен сравнительный анализ методы неинвазивного интраоперационного контроля кровотока, которые применяются при операциях на аневризмах. Впервые описана методика интраоперационной оценки кровотока с помощью флоумотера, необходима при операциях треппинга аневризм ВСА.

Теоретическая и практическая значимость работы

Проведенное исследование представляет существенный клинический и научно-практический интерес для специалистов по цереброваскулярной нейрохирургии, неврологов, реабилитологов и преподавателей. В работе подробно проанализирована клиника, диагностика и хирургическое лечение такого частного вопроса аневризматической болезни мозга как большие и гигантские аневризмы внутренней сонной артерии. Приведенные в диссертационное работе результаты, техника операций, алгоритм выбора метода лечения и проч. являются современными рекомендациями для практикующих нейрохирургов; обзор литературы суммирует многолетние сведения по вопросу лечения гигантских аневризм ВСА, имеющиеся в научной литературе на настоящий момент. Порядок отбора больных с большими и гигантскими аневризмами ВСА и хирургические методы лечения, описанные в работе, внедрены в практику сосудистого отделения НМИЦ нейрохирургии.

Методология и методы исследования

Работа базируется на анализе крупной ретроспективной клинической серии пациентов, объединенной общей нозологией (диагнозом), оперированных в одной клинике (НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко). Основной метод исследования - клинический, вспомогательные - рентгенологический, статистический.

Уровень доказательности: III (доказательства получены в результате хорошо спланированного, нерандомизированного исследования, непрямые сравнительные, корелляционные исследования и исследования клинических случаев), степень для рекомендации - В (результаты клинического исследования без рандомизации).

Положения, выносимые на защиту

1. Микрохирургическое клипирование больших и гигантских аневризм внутренней сонной артерии является эффективным и радикальным методом лечения с благоприятными ранними и отдаленными результатами.

2. Методика внутрисосудистой аспирации (ВАК) крови - технически простой и высокоэффективный способ декомпрессии мешка аневризмы и проксимального контроля кровотока, позволяющий существенно облегчить выключение аневризмы и ход операции.

3. Операции треппинга с созданием сосудистых анастомозов - метод выбора в случае сложных аневризм ВСА, где стандартные методики в силу анатомо-топографических или клинических факторов противопоказаны.

4. Флоуметрическая проба - безопасный ультразвуковой тест оценки коллатерального кровотока, позволяющий во время операции принять решение о переносимости треппинга аневризмы.

5. Риски появления зрительных и двигательных нарушений после микрохирургического лечения аневризм ВСА относительно низкие (16% и 14,4% соответственно). Зрительные нарушения могут носить как изолированный, так и комбинированный характер, и не имеют специфичности. Зрительные дефекты достоверно чаще выявляются при аневризмах гигантских размеров (u-test, р=0,0001) и аневризмах медиального типа ф=0,0001). У % (75,3%) больных зрение в отсроченном периоде не меняется, у остальных в соотношении 2 : 1 происходит ухудшение (16%) или улучшение функций (8,7%).

6. Частичное тромбирование аневризмы и фузиформно-эксцентричная форма - факторы риска, достоверно негативно влияющие на исходы хирургического лечения (р=0,009 и р=0,003, соответственно). Широкая шейка аневризмы - анатомический фактор, связанный с более неблагоприятными исходами (зависимость на уровне тенденции, p>0,063).

7. Визуальная оценка кровотока в аневризме и прилежащих артериях недостаточно достоверна. Интраоперационные методы оценки кровотока (контактная ультразвуковая допплерография, флоуметрия и ангиография с индоцианином) являются технически простыми, надежными и эффективными способами измерения кровотока в артериях мозга in situ.

Степень достоверности и апробация результатов

Достоверность результатов диссертационного исследования подтверждается большим количеством наблюдений и современными методами исследований, которые соответствуют поставленным в работе цели и задачам. Научные положения, выводы и рекомендации, сформулированные в диссертации, подкреплены убедительными фактическими данными, наглядно представленными в приведенных таблицах и рисунках. Подготовка, статистический анализ и интерпретация полученных результатов проведены с использованием современных методов обработки информации и статистического анализа.

Основные результаты диссертации были доложены на XIII, XIV Конгрессах Европейской Ассоциации нейрохирургов EANS (Глазго, Великобритания, 2007; Рим, Италия, 2011); XV, XVI Всемирных конгрессах нейрохирургов WFNS (Сеул, Южная Корея, 2013; Рим, Италия, 2015); IV, V, VI Съездах нейрохирургов России (Москва, 2006; Уфа, 2009; Казань, 2015); Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2007, 2012, 2017 гг.); Международной конференции «Сосудистые эксперты» (Москва, 2009 г.); Российском нейрохирургическом форуме "Сосудистая нейрохирургия" (Екатеринбург, 2011).

Официальная апробация диссертации состоялась 2 июня 2017 г. на заседании проблемной комиссии «Сосудистая нейрохирургия» ФГАУ «ННПЦН им. акад. Н.Н. Бурденко» Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

По теме работы автором опубликовано 23 печатные работы, включая 13 статей в российских научных жураналах, включенных в перечень ВАК; 2 статьи в иностранных журналах, 8 тезисов в сборниках научных работ, 1 главу в монографии. Выполнено 10 докладов на профильных конференциях и съездах. По теме диссертации подготовлена к печати 1 монография.

Результаты работы апробированы и внедрены в клиническую практику отделения сосудистой нейрохирургии НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко.

ГЛАВА 1

БОЛЬШИЕ И ГИГАНТСКИЕ АНЕВРИЗМЫ ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ АРТЕРИИ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ (обзор литературы)

1.1. Эпидемиология

Статистика частоты встречаемости аневризм, приводимая в медицинской литературе, основана на сериях аутопсий, ретроспективных клинических работах или рандомизированных исследованиях, и все они обладают определенной погрешностью выборки. По данным J. Anson, частота встречаемости гигантских аневризм среди всех больных с аневризмами составляет 3 -13,5% [38]. В исследовании W. Stebbens на основании 3500 вскрытий было выявлено 128 аневризм, из них аневризмы более 3 см в диаметре составили 8 (6,2%), в аналогичном исследовании McCormick (1673 аутопсии) - 9 (4,7%) имели гигантские размеры [42].

В Международном кооперативном исследовании аневризм (The Cooperative Study of Intracranial Aneurysms) было выделено 20 (12,5%) гигантских симптоматических аневризм [126]. В 1969 году Morley и Barr описали клиническую серию (658 больных), в которой 28 (4,3%) пациентов имели гигантские аневризмы, впервые обозначив их размер как «2,5 см и более», что соответствовало критериям, принятым в Международном кооперативном исследовании аневризм [106]. Позднее общеупотребимой стала классификация аневризм M. Yazargil, описанная в монографии Microsurgery в 1969 году, где помимо гигантских были выделены большие (крупные) аневризмы 1,5-2,5 см в диаметре. Обе группы часто рассматриваются нейрохирургами вместе, т.к. мало отличаются друг от друга с точки зрения хирургии [156].

Возраст обнаружения. Аневризмы больших и гигантских размеров чаще всего выявляются на 3-5 декаде жизни, средний возраст больных составляет 42-57 лет. До 10% гигантских аневризм диагностируется у детей и подростков. Стоит отметить, что доля аневризм крупных и гигантских размеров у детей существенно больше, чем у взрослых, и составляет от 10 до 44% по разным источникам [29, 38, 42].

По материалам Ю. Пилипенко, из 201 пациентов с 222 церебральными аневризмами, находившихся на лечении в Институте нейрохирургии, гигантские аневризмы были обнаружены у 27,5%. В отличие от взрослых, в педиатрической группе аневризмы почти в 1,5 раза чаще были выявлены у мальчиков [29]. Наиболее частой локализацией аневризм была ВСА

(44,6%), в частности, кавернозный отдел (15,8%) и бифуркации ВСА (14%). Самым юным пациентом с гигантской аневризмой можно назвать новорожденного с САК из аневризмы основной артерии размером 3 см, описанного в сообщении Y. Lee [92].

Хотя морфологическое строение стенки артерий у детей соответствует взрослым параметрам, до конца не ясно, почему аневризмы у них имеют склонность к достижению больших размеров. Специалисты связывают это с достаточно высокой частотой сопутствующих мезенхимальных заболеваний у детей с аневризмами (9-35%). К числу патологий, ассоциированных с формированием интракраниальных аневризм, относят дисплазию соединительной ткани (ДСТ) - группу генетических патологических состояний, обуславливающих нарушения развития соединительной ткани. Другой особенностью, на которую обращают внимание специалисты, является отсутствие артериосклероза у детей, что, возможно, делает стенку более подверженной деформации. Не исключено, что этой же причиной объясняется высокая склонность к формированию у детей фузиформных и долихоэктатических аневризм (30-51%), в отличие от взрослых, у которых типично развиваются мешотчатые аневризмы [28, 29].

Распределение по полу. По данным большинства авторов, аневризмы больших и гигантских размеров несколько чаще встречаются у женщин. По данным J. Fox, из 693 оперированных пациентов 60% были женщины, причем у больных с аневризмами ВСА эта доля составила 73% [67]. В метаанализе 756 пациентов (14 серий) с аневризмами больших и гигантских размеров, как указывает J. Anson, соотношение женщин к мужчинам составило 1,56:1 [38]. Аналогичные цифры приводят отечественные специалисты. В нашей серии больных средний возраст составил 45,6 ± 11 лет, распределение по полу - 77:193.

Локализация. Интракраниальная ВСА - самое частое место формирования больших и гигантских аневризм. По данным B. Wier, 59% гигантских аневризм были локализованы на ВСА, аналогичные цифры приводят другие нейрохирурги: H. Nukui - 21%, F. Vinuela - 29,8%, J. Fox - 54%, A. Pasqualin - 34% [67]. Ниже приведена сравнительная таблица 1, характеризующая локализацию гигантских интракраниальных аневризм по данным разных исследователей [10, 11, 26, 29, 67, 139].

Таблица 1 - Локализация гигантских интракраниальных аневризм

Автор, год Аневр. ВСА (%) СМА (%) ПМА-ПСА (%) ВББ (%)

Fox et al., 1983 1037 553 (53) 139 (13) 108 (10) 208 (20)

Atkinson et al., 1995 325 235 (72,3) 70 (21,5) 20 (6,1) 0

Лазарев В.А., 1995 368 231 (62,8) 47 (12,8) 53 (14,4) 37 (10)

Хиникадзе М.Р., 2007 89 49 (55) 20 (22,5) 16 (18) 4 (4,5)

Wei et al., 2008 170 72 (42,3) 47 (27,6) 21 (12,3) 30 (17,6)

Крылов В.В., 2011 81 34 (42) 28 (34,6) 9 (11,1) 10 (12,3)

Sughrue et al., 2011 141 62 (44) 23 (16,3) 15 (10,6) 41 (29,1)

Пилипенко Ю.В., 2015 107 75 (70) 15 (14) 9 (8,5) 8 (7,5)

Среднее (%) 57,6% 20% 10,8% 11,6

Крупные и гигантские аневризмы нередко частично тромбированы: по данным Итальянского кооперативного исследования гигантских аневризм (130 аневризм, 1988), у 59% пациентов аневризмы имели периферические тромбы, 4% имели центральные тромбы и 11% были субтотально тромбированы [125]. Необычно высокую частоту тромбированности аневризм в своей серии - 92% - приводит Р. Vorkapic [148]. В нашей работе больных с частично тромбированными аневризмами было меньше - 37 (13,7%). Больных с полностью или почти полностью тромбированными аневризмами мы оставляли под наблюдение.

Множественные аневризмы (МА). По данным разных источников, множественные аневризмы встречаются у 6,5-35% больных с церебральными аневризмами и чаще всего выявляются в бассейне внутренней сонной артерии. Множественные аневризмы также преобладают у женщин (соотношение женщин и мужчин составляет 3,1:1,5) и нередко сочетаются с такими сосудистыми заболеваниями как гипертоническая болезнь, фибромускулярная дисплазия, пороки сердца и проч. Множественные аневризмы диагностируются в передних отделах Вилизиева круга в 16 раз чаще. В нашем исследовании у 54 (20%) больных были множественные аневризмы [10, 22, 25].

Риск разрыва и естественное течение болезни. Частота кровоизлияний на фоне гигантской аневризмы по данным клинических исследований и ретроспективных серий составляет 13-76% и прямо зависит от размера аневризмы [10]. Стоит отметить, что «пограничные» (распространяющиеся в кавернозный синус) и даже кавернозные аневризмы

гигантских размеров могут частично выходить в субарахноидальное пространство, перерастягивая наружное дуральное кольцо, и быть причиной САК.

Естественное течение болезни неблагоприятное. В одной из первых работ, посвященных гигантским аневризмам, Morley и Barr показали, что у 17 из 28 больных были диагностированы интрадуральные гигантские аневризмы. Оперировано было только 4 пациента; из пятерых, оставленных под наблюдение, четверо умерли. Из пяти пациентов, которым выполнили перевязку общей сонной артерии, скончались трое и один больной остался инвалидом. Обескураживающие результаты привели авторов к такому выводу: «прямое хирургическое лечение экстракавернозных гигантских аневризм успешно лишь в редких случаях, за исключением аневризм СМА» [106].

В исследовании Peerless et al. из 31 пациента с гигантскими аневризмами (25 мешотчатых и 6 фузиформных), оставленных под наблюдение, 68% скончались через 2 года наблюдения, 85% - через 5 лет. Если вычленить пациентов только с неразорвавшимися гигантскими аневризмами, то 2-летняя летальность в работе составила 62%, к 5-летнему рубежу были в живых четверо, но все с инвалидизирующей симптоматикой. Из шести больных с фузиформными аневризмами к 5 годам наблюдения оставался в живых только один больной

[113].

B. Ljunggren et al. в своей публикации указывает, что через 5 лет наблюдения 80% пациентов с гигантскими аневризмами скончались или остались инвалидами. Hamburger et al., описывая свой опыт хирургии гигантских аневризм (58 больных, из них 43% - c аневризмами ВСА), указывает, что смертность у перенесших кровоизлияние составила 29%, без него - 7%; неврологический статус как «полностью независимы» выставлен при выписке соответственно 82% и 50% больных [95].

Более точными и репрезентативными данными вероятности разрыва аневризм на настоящее время следует считать результаты двух мультицентровых исследований неразорвавшихся аневризм: Международного исследования неразорвавшихся интракраниальных аневризм (International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms, ISUIA, 2003) и Японского исследования неразорвавшихся аневризм (Unruptured Cerebral Aneurysm Study, UCAS, 2012). В ISUIA (4060 пациентов, из них 1692 с 2686 с неразорвавшимися аневризмами оставлены под динамическое наблюдение без операции) в качестве результата был рассчитан кумулятивный 5-летний риск разрыва аневризм, составивший для аневризм передних отделов Виллизева круга размерами 13-24 мм 14,5%, для аневризм 25 мм и более -40%, для аневризм ВББ - 50% [150].

В UCAS (5720 больных с 6697 неразорвавшимися аневризмами) результаты были представлены в виде среднего риска кровоизлияния в год, который составил для аневризм устья

ЗСА размером 10-24 мм в диаметре 6,12%, для аневризм 25 мм и более - почти 100%. Риск кровоизлияний в японском исследовании несколько выше, чем в КША, и, как указывают сами авторы, экстраполяцию их результатов можно делать с определенной оговоркой, т.к. встречаемость аневризм среди японского населения выше, чем в европейской популяции [105].

Резюмируя, как данные рандомизированных исследований, так и ретроспективные серии едины в одном - гигантские аневризмы отличаются крайне неблагоприятным естественным течением, в случай разрыва обладают высоким риском рецидивного кровоизлияния, и несомненно требуют активной хирургической тактики лечения, которая позвляет улучшить прогноз жизни и функционального состояния больных.

1.2. История развития хирургии церебральных аневризм

Первые упоминания о сосудистой аномалии, которые мы называем артериальными аневризмами, были обнаружены в папирусе Эберса - древнеегипетском медицинском трактате, датируемом XVI веком до н.э. К тому же периоду относят первые описания попыток лечения аневризм (по всей видимости, в форме прижигания) с помощью «накаленных игл». Термин «аневризма» имеет греческое происхождение (от греч. ауеириоца - «расширение, открытие»); одно из первых упоминаний принадлежит Руфу Эфесскому, римскому врачу-анатому, греку по происхождению, ученику Гиппократа (1-11 века н.э.) в его знаменитой работе «О названиях частей тела человека». В западную медицину термин был введен благодаря трудам А. Паре и А. Везалия, врачам и анатомам XVII века. Описание аневризмы как «сосудистого расширения» артерии в нашем современном понимании приведено в 1728 г. в работе Джованни Ланчизи, итальянского врача, анатома и физиолога [39, 115].

Первые операции на сосудах головного мозга выполнялись общими врачами-хирургами и заключались в лигировании артерии, несущей аневризму. Процедуры, как правило, выполнялись спонтанно при обнаружении опухоли или остановке кровотечения при травме. После появления церебральной ангиографии хирургическое лечение стало приобретать более целенаправленный характер и сводилось к деконструктивному вмешательству - выключении артерии, несущей аневризму (проксимальное лигирование, треппинг, проградиентное лигирование с помощью зажима Сильверстоуна и проч.). Селекция больных для лечения стала более дифференцированной; результаты хирургии, тем не менее, оставались далекими от удовлетворительных.

Список литературы диссертационного исследования доктор наук Шехтман Олег Дмитриевич, 2017 год

ЛИТЕРАТУРА

1. Арустамян С. Р., Яковлев, С.Б., Бочаров, А.В., Бухарин, Е.Ю., Дорохов, П.С., Микеладзе, К.Г., Белоусова, О.Б. Эндоваскулярное лечение крупных и гигантских интракраниальных аневризм с использованием стент-ассистирующей методики. // Вопр. нейрохирургии. - 2015. -Т. N4. - С. 28-37.

2. Генов П. Г. Методы защиты мозга от ишемии во время операций по поводу разрыва внутричерепных аневризм. //. - 2007. - Т. Автореф. канд. дисс. М.

3. Дубовой А. В. О. К. С., Гужин В. Э., Черепанов А. В., Галактионов Д. М., Перфильев А. М., Соснов А.О. Использование метода обходного высокопоточного экстра-интракраниального артериального шунтирования при патологии церебральных и брахиоцефальных артерий: технические особенности и результаты операций // Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2017;81(2): 5-21. - 2017.

4. Дубовой А. В., Овсянников К.С., Гужин В. Э., Черепанов А. В., Галактионов Д. М., Перфильев А. М., Соснов А.О. Использование метода обходного высокопоточного экстра-интракраниального артериального шунтирования при патологии церебральных и брахиоцефальных артерий: технические особенности и результаты операций // Вопр. нейрохирургии. - 2017. - Т. 81(2). - С. 5-21.

5. Кондратьев А. Н., Семенютин, В.Б., Алексеев, В.В., Панунцев, В.С., Сергиенко, С.К., Алиев, В.А., Асатурян, Г.А. Временное клипирование артерий и ауторегуляция кровотока при операциях на церебральных аневризмах // Журнал вопросы нейрохирургии им.Н.Н.Бурденко -2002. № N 3. - С. 24-28.

6. Коновалов А. Н. Хирургическое лечение артериальных аневризм головного мозга. // Изд. "Медицина". М. . - 1973. - С. 81-132.

7. Корниенко В. Н., Пронин, И.Н. . Диагностическая нейрорадиология //. - 2009. - Т. Том 2.

8. Кристесашвили Д. В. Временное клипирование артерий в хирургии аневризм головного мозга // Автореф. дисс.канд.мед.наук. М. - 2002.

9. Крылов В. В., Ткачев, В.В., Добровольский, Г. Ф. . Контралатеральная хирургия аневризм головного мозга // Москва. - 2002.

10. Крылов В. В. р. Микрохирургия аневризм головного мозга. // Москва. - 2011. - С. 314.

11. Лазарев В. А. Клиника, диагностика, хирургическое лечение крупных и гигантских мешотчатых аневризм головного мозга. // Автореф. дис.докт.мед.наук. М. - 1995.

12. Лунд В. Европейский документ анатомической терминологии полости носа и околоносовых пазух // Ринология. - 2014. № N2. - С. 26.

13. Огурцова А. А. Электрофизиологический мониторинг при операциях на сосудах головного мозга. // Автореф.... дисс. канд.мед.наук. - 2005.

14. Пилипенко Ю. В., Элиава, Ш.Ш., Яковлев, С. Б., Белоусова, О. Б. и др. Анализ осложнений хирургического лечения аневризм головного мозга у больных, оперированных в отдаленном постгеморрагическом периоде. // Вопр. нейрохирургии. - 2014. № 78(2) -С. 32-39.

15. Полунина Н. А. Диагностика и хирургическое лечение больных с гигантскими аневризмами сосудов головного мозга // Автореф.. дисс. канд.мед.наук. - 2012.

16. Сазонова О.Б. Б. С. М., Лубнин А.Ю., и др. . Интраоперационный мониторинг ЭЭГ у больных с артериальными аневризмами сосудов мозга. //. - 1991. № Анест. и реан., 1991, № 6. . - С. 14- 19.

17. Семенютин В. Б., Масленникова, Л.С., Панунцев, В.С., Сергиенко, С.К., Асатурян, Г.А. Временное клипирование и мозговой кровоток у больных с церебральными аневризмами. //. -2006. - Т. N 3. - С..18-21.

18. Тимербаев В. Х., Генов, П.Г., Реготун, О.Д., Крылов, В.В. . Умеренная гипотермия в хирургии внутричерепных аневризм. // Нейрохирургия. - 2006. - С.28—32.

19. Тропинская О. Ф. Нейроофтальмологическая симптоматика у больных с крупными и гигантскими параклиноидными

аневризмами в до- и послеоперационном периодах // Автореф.. дисс. канд.мед.наук. - 2001.

20. Умрихин А. К. Хирургическая окклюзия сонной артерии, как метод лечения аневризм внутренней сонной артерии // Автореф.. дисс. канд.мед.наук. - 1971.

21. Филатов Ю. М., Элиава Ш.Ш., Хейреддин А.С. и др. Методика внутрисосудистой аспирации крови в хирургии крупных и гигантских параклиноидных аневризм // Журн. Вопр. нейрохирургии. - 2000. - Т. №4. - С. 3-9.

22. Хейреддин А. С. Современные принципы хирургического лечения множественных аневризм. // Автореферат дисс. ... докт.мед.наук. - 2012.

23. Хейреддин А. С. Методика внутрисосудистой аспирации крови в хирургии крупных и гигантских параклиноидных аневризм // Автореф.. дисс. канд.мед.наук. - 1999.

24. Хейреддин А. С., Пронин, И.Н., Корниенко, В.Н., Белоусова, О.Б. . Диагностика источника кровоизлияния при множественных церебральных аневризмах с применением магнито -резонансной томографии в режиме изображений, взвешенных по неоднородности магнитного поля // Вестник рентгенологии и радиологии. - 2012. № N4. - С. 4 - 9.

25. Хейреддин А. С., Филатов, Ю.М., Яковлев, С.Б., Белоусова, О.Б. Современные принципы хирургического лечения множественных аневризм головного мозга. // Вопр. нейрохирургии. -2012. - T. 16(3). - C. 19-25.

26. Хиникадзе М. Р. Особенности хирургической тактики при гигантских артериальных аневризмах головного мозга. // Украинский нейрохирургический журнал. - 2007. № N2. - C. 4144.

27. Шехтман О. Д., Элиава, Ш.Ш., Яковлев, С.Б., Пилипенко, Ю.В., Коновалов, Ан.Н. Современная роль микрохирургии в лечении крупных и гигантских аневризм внутренней сонной артерии. // Вопр. нейрохирургии. - 2016. - T. N5. - C. 51-61.

28. Шишкина Л. В., Лазарев, В.А., Мещерякова, А.В., Принцева, О.Ю. Патология соединительной ткани у больных с аневризмами головного мозга (синдром Элерса-Данло). Арх.патологии //. - 1993. - T. N4. - C. 16-20.

29. Элиава Ш. Ш., Яковлев, С.Б., Пилипенко, Ю.В. Аневризмы головного мозга у детей // Москва. - 2015. - C. 11-42.

30. Яковлев С. Б., Арустамян, С.Р., Дорохов, П.С., Бочаров, А.В., Бухарин, Е.Ю., Архангельская, Я.Н., Арефьева, И.А. . Эндоваскулярное лечение крупных и гигантских интракраниальных аневризм с использованием потокоперенаправляющих стентов. //. - 2015. -T. 4(79). - C. 19-28.

31. Abdulrauf S. I. Cerebral Revascularization: Techniques in Extracranial-to-Intracranial Bypass Surgery: Expert Consult //. - 2010.

32. Abud D. G., Spelle L., Piotin M., Mounayer C., Vanzin J. R., Moret J. Venous phase timing during balloon test occlusion as a criterion for permanent internal carotid artery sacrifice // AJNR Am J Neuroradiol. - 2005. - T. 26, № 10. - C. 2602-9.

33. Alshekhlee A., Mehta S., Edgell R. C., Vora N., Feen E., Mohammadi A., Kale S. P., Cruz-Flores S. Hospital mortality and complications of electively clipped or coiled unruptured intracranial aneurysm // Stroke. - 2010. - T. 41, № 7. - C. 1471-6.

34. Amin-Hanjani S., Meglio G., Gatto R., Bauer A., Charbel F. T. The utility of intraoperative blood flow measurement during aneurysm surgery using an ultrasonic perivascular flow probe // Neurosurgery. - 2008. - T. 62, № 6 Suppl 3. - C. 1346-53.

35. Amin-Hanjani S., Meglio G., Gatto R., Bauer A., Charbel F. T. The utility of intraoperative blood flow measurement during aneurysm surgery using an ultrasonic perivascular flow probe // Neurosurgery. - 2006. - T. 58, № 4 Suppl 2. - C. 0NS-305-12; discussion ONS-312.

36. Amin-Hanjani S., Du X., Mlinarevich N., Meglio G., Zhao M., Charbel F. T. The cut flow index: an intraoperative predictor of the success of extracranial-intracranial bypass for occlusive cerebrovascular disease // Neurosurgery. - 2005. - T. 56, № 1 Suppl. - C. 75-85; discussion 75-85.

37. Andaluz N., Beretta F., Bernucci C., Keller J. T., Zuccarello M. Evidence for the improved exposure of the ophthalmic segment of the internal carotid artery after anterior clinoidectomy: morphometric analysis // Acta Neurochir (Wien). - 2006. - T. 148, № 9. - C. 971-5; discussion 975-6.

38. Anson J. Epidemiology and Natural History // in: Giant Intracranial Aneurysms. (ed.) I. Awad and D. Barrow. - 1995. № AANS. - C. p. 23-34.

39. Antoniou G. A., Antoniou A. I., Antoniou S. A., Lazarides M. K. A historical perspective of medical terminology of aortic aneurysm // J Vasc Surg. - 2011. - T. 54, № 5. - C. 1527-8.

40. Ausman J. I., Diaz F. G., Sadasivan B., Gonzeles-Portillo M., Jr., Malik G. M., Deopujari C. E. Giant intracranial aneurysm surgery: the role of microvascular reconstruction // Surg Neurol. - 1990. -T. 34, № 1. - C. 8-15.

41. Ausman J. I., Diaz F. G. Critique of the extracranial-intracranial bypass study // Surg Neurol. -1986. - T. 26, № 3. - C. 218-21.

42. Giant Intracranial Aneurysms. AANS Publications Committee. / Awad I. A., Barrow, D.L.: American Assoc. of Neurological Surgeons, 1995.

43. Bailes J. E., Tantuwaya L. S., Fukushima T., Schurman G. W., Davis D. Intraoperative microvascular Doppler sonography in aneurysm surgery // Neurosurgery. - 1997. - T. 40, № 5. - C. 965-70; discussion 970-2.

44. Batjer H. H., Kopitnik T. A., Giller C. A., Samson D. S. Surgery for paraclinoidal carotid artery aneurysms // J Neurosurg. - 1994. - T. 80, № 4. - C. 650-8.

45. Batjer H. H., Samson D. S. Retrograde suction decompression of giant paraclinoidal aneurysms. Technical note // J Neurosurg. - 1990. - T. 73, № 2. - C. 305-6.

46. Batjer H. H., Frankfurt A. I., Purdy P. D., Smith S. S., Samson D. S. Use of etomidate, temporary arterial occlusion, and intraoperative angiography in surgical treatment of large and giant cerebral aneurysms // J Neurosurg. - 1988. - T. 68, № 2. - C. 234-40.

47. Briganti F., Leone G., Marseglia M., Mariniello G., Caranci F., Brunetti A., Maiuri F. Endovascular treatment of cerebral aneurysms using flow-diverter devices: A systematic review // Neuroradiol J. - 2015. - T. 28, № 4. - C. 365-75.

48. Briganti F., Napoli M., Leone G., Marseglia M., Mariniello G., Caranci F., Tortora F., Maiuri F. Treatment of intracranial aneurysms by flow diverter devices: long-term results from a single center // Eur J Radiol. - 2014. - T. 83, № 9. - C. 1683-90.

49. Brinjikji W., Piano M., Fang S., Pero G., Kallmes D. F., Quilici L., Valvassori L., Lozupone E., Cloft H. J., Boccardi E., Lanzino G. Treatment of ruptured complex and large/giant ruptured cerebral aneurysms by acute coiling followed by staged flow diversion // J Neurosurg. - 2016. - T. 125, № 1. -C. 120-7.

50. Cole C. D., Gottfried O.N., Liu J.K., Coldwell W.T. Hyponatremia in the neurosurgical patient: diagnosis and management // Neurosurg. Focus. - 2004. № Apr 15;16(4). - C. E9.

51. Colli B. O., Carlotti C. G., Jr., Assirati J. A., Jr., Abud D. G., Amato M. C., Dezena R. A. Results of microsurgical treatment of paraclinoid carotid aneurysms // Neurosurg Rev. - 2013. - T. 36, № 1. -C. 99-114; discussion 114-5.

52. Cuatico W., Cook A. W., Tyshchenko V., Khatib R. Massive enlargement of intracranial aneurysms following carotid ligation // Arch Neurol. - 1967. - T. 17, № 6. - C. 609-13.

53. Dare A. O., Chaloupka J. C., Putman C. M., Fayad P. B., Awad I. A. Failure of the hypotensive provocative test during temporary balloon test occlusion of the internal carotid artery to predict delayed hemodynamic ischemia after therapeutic carotid occlusion // Surg Neurol. - 1998. - T. 50, № 2. - C. 147-55; discussion 155-6.

54. Day A. L. Aneurysms of the ophthalmic segment. A clinical and anatomical analysis // J Neurosurg. - 1990. - T. 72, № 5. - C. 677-91.

55. Dolenc V. V. A combined epi- and subdural direct approach to carotid-ophthalmic artery aneurysms // J Neurosurg. - 1985. - T. 62, № 5. - C. 667-72.

56. Durst C. R., Starke R. M., Gaughen J., Nguyen Q., Patrie J., Jensen M. E., Evans A. J. Vision outcomes and major complications after endovascular coil embolization of ophthalmic segment aneurysms // AJNR Am J Neuroradiol. - 2014. - T. 35, № 11. - C. 2140-5.

57. Eckert B., Thie A., Carvajal M., Groden C., Zeumer H. Predicting hemodynamic ischemia by transcranial Doppler monitoring during therapeutic balloon occlusion of the internal carotid artery // AJNR Am J Neuroradiol. - 1998. - T. 19, № 3. - C. 577-82.

58. Eliava S. S., Filatov Y. M., Yakovlev S. B., Shekhtman O. D., Kheireddin A. S., Sazonov I. A., Sazonova O. B., Okishev D. N. Results of microsurgical treatment of large and giant ICA aneurysms using the retrograde suction decompression (RSD) technique: series of 92 patients // World Neurosurg. - 2010. - T. 73, № 6. - C. 683-7.

59. Esposito G., Regli L. Selective Targeted Cerebral Revascularization via Microscope Integrated Indocyanine Green Videoangiography Technology // Acta Neurochir Suppl. - 2014. - T. 119. - C. 5964.

60. Fahlbusch R., Nimsky C., Huk W. Open surgery of giant paraclinoid aneurysms improved by intraoperative angiography and endovascular retrograde suction decompression // Acta Neurochir (Wien). - 1997. - T. 139, № 11. - C. 1026-32.

61. Fan Y. W., Chan K. H., Lui W. M., Hung K. N. Retrograde suction decompression of paraclinoid aneurysm--a revised technique // Surg Neurol. - 1999. - T. 51, № 2. - C. 129-31.

62. Feindel W., Yamamoto Y. L., Hodge C. P. Intracarotid fluorescein angiography: a new method for examination of the epicerebral circulation in man // Can Med Assoc J. - 1967. - T. 96, № 1. - C. 1-7.

63. Ferguson G. G., Drake C. G. Carotid-ophthalmic aneurysms: visual abnormalities in 32 patients and the results of treatment // Surg Neurol. - 1981. - T. 16, № 1. - C. 1-8.

64. Field M., Jungreis C. A., Chengelis N., Kromer H., Kirby L., Yonas H. Symptomatic cavernous sinus aneurysms: management and outcome after carotid occlusion and selective cerebral revascularization // AJNR Am J Neuroradiol. - 2003. - T. 24, № 6. - C. 1200-7.

65. Flamm E. Suction decompression of aneurysms // Journal of Neurosurgery. - 1981. - T. 54, № 2. -C. 275-276.

66. Fox A. J., Vinuela F., Pelz D. M., Peerless S. J., Ferguson G. G., Drake C. G., Debrun G. Use of detachable balloons for proximal artery occlusion in the treatment of unclippable cerebral aneurysms // J Neurosurg. - 1987. - T. 66, № 1. - C. 40-6.

67. Intracranial Aneurysms. / Fox J. L.: Springer New York, 1983. - T. т. 2.

68. Fulkerson D. H., Horner T. G., Payner T. D., Leipzig T. J., Scott J. A., Denardo A. J., Redelman K., Goodman J. M. Endovascular retrograde suction decompression as an adjunct to surgical treatment of ophthalmic aneurysms: analysis of risks and clinical outcomes // Neurosurgery. - 2009. - T. 64, № 3 Suppl. - C. ons107-11; discussion ons111-2.

69. Galego O., Nunes C., Morais R., Sargento-Freitas J., Sales F., Machado E. Monitoring balloon test occlusion of the internal carotid artery with transcranial Doppler. A case report and literature review // Neuroradiol J. - 2014. - T. 27, № 1. - C. 115-9.

70. Gelber B. R., Sundt T. M., Jr. Treatment of intracavernous and giant carotid aneurysms by combined internal carotid ligation and extra- to intracranial bypass // J Neurosurg. - 1980. - T. 52, № 1. - C. 1 -10.

71. Gibo H., Kobayashi S., Kyoshima K., Hokama M. Microsurgical anatomy of the arteries of the pituitary stalk and gland as viewed from above // Acta Neurochir (Wien). - 1988. - T. 90, № 1-2. - C. 60-6.

72. Gibo H., Lenkey C., Rhoton A. L., Jr. Microsurgical anatomy of the supraclinoid portion of the internal carotid artery // J Neurosurg. - 1981. - T. 55, № 4. - C. 560-74.

73. Gosling R. G., King D. H. Arterial assessment by Doppler-shift ultrasound // Proc R Soc Med. -1974. - T. 67, № 6 Pt 1. - C. 447-9.

74. Gourley J. K., Heistad D. D. Characteristics of reactive hyperemia in the cerebral circulation // Am J Physiol. - 1984. - T. 246, № 1 Pt 2. - C. H52-8.

75. Griessenauer C. J., Poston T. L., Shoja M. M., Mortazavi M. M., Falola M., Tubbs R. S., Fisher W. S., 3rd. The impact of temporary artery occlusion during intracranial aneurysm surgery on long-term clinical outcome: part I. Patients with subarachnoid hemorrhage // World Neurosurg. - 2014. - T. 82, № 1-2. - C. 140-8.

76. Hanel R. A., Spetzler R. F. Surgical treatment of complex intracranial aneurysms // Neurosurgery. - 2008. - T. 62, № 6 Suppl 3. - C. 1289-97; discussion 1297-9.

77. Heros R. C., Nelson P. B., Ojemann R. G., Crowell R. M., DeBrun G. Large and giant paraclinoid aneurysms: surgical techniques, complications, and results // Neurosurgery. - 1983. - T. 12, № 2. - C. 153-63.

78. Horiuchi T., Ito K., Hongo K., Shibuya M. Mechanical evaluation of long titanium alloy clip-comparison of cobalt alloy clip // Neurol Med Chir (Tokyo). - 2014. - T. 54, № 3. - C. 176-9.

79. Hsu C. E., Lin T. K., Lee M. H., Lee S. T., Chang C. N., Lin C. L., Hsu Y. H., Huang Y. C., Hsieh T. C., Chang C. J. The Impact of Surgical Experience on Major Intraoperative Aneurysm Rupture and Their Consequences on Outcome: A Multivariate Analysis of 538 Microsurgical Clipping Cases // PLoS One. - 2016. - T. 11, № 3. - C. e0151805.

80. Huynh-Le P., Natori Y., Sasaki T. Surgical anatomy of the ophthalmic artery: its origin and proximal course // Neurosurgery. - 2005. - T. 57, № 4 Suppl. - C. 236-41; discussion 236-41.

81. Ishishita Y., Tanikawa R., Noda K., Kubota H., Izumi N., Katsuno M., Ota N., Miyazaki T., Hashimoto M., Kimura T., Morita A. Universal extracranial-intracranial graft bypass for large or giant internal carotid aneurysms: techniques and results in 38 consecutive patients // World Neurosurg. -2014. - T. 82, № 1-2. - C. 130-9.

82. Kaisti K. K., Metsahonkala L., Teras M., Oikonen V., Aalto S., Jaaskelainen S., Hinkka S., Scheinin H. Effects of surgical levels of propofol and sevoflurane anesthesia on cerebral blood flow in healthy subjects studied with positron emission tomography // Anesthesiology. - 2002. - T. 96, № 6. -C. 1358-70.

83. Kallmes D. F., Hanel R., Lopes D., Boccardi E., Bonafe A., Cekirge S., Fiorella D., Jabbour P., Levy E., McDougall C., Siddiqui A., Szikora I., Woo H., Albuquerque F., Bozorgchami H., Dashti S. R., Delgado Almandoz J. E., Kelly M. E., Turner R. t., Woodward B. K., Brinjikji W., Lanzino G., Lylyk P. International retrospective study of the pipeline embolization device: a multicenter aneurysm treatment study // AJNR Am J Neuroradiol. - 2015. - T. 36, № 1. - C. 108-15.

84. Kapur E., Mehic A. Anatomical variations and morphometric study of the optic strut and the anterior clinoid process // Bosn J Basic Med Sci. - 2012. - T. 12, № 2. - C. 88-93.

85. Kattner K. A., Bailes J., Fukushima T. Direct surgical management of large bulbous and giant aneurysms involving the paraclinoid segment of the internal carotid artery: report of 29 cases // Surg Neurol. - 1998. - T. 49, № 5. - C. 471-80.

86. Kobayashi S., Kyoshima K., Gibo H., Hegde S. A., Takemae T., Sugita K. Carotid cave aneurysms of the internal carotid artery // J Neurosurg. - 1989. - T. 70, № 2. - C. 216-21.

87. Kodama N., Suzuki J. Surgical treatment of giant aneurysms // Neurosurg Rev. - 1982. - T. 5, №

4. - C. 155-60.

88. Konig G., Waters J. H. Washing and filtering of cell-salvaged blood - does it make autotransfusion safer? // Transfus Altern Transfus Med. - 2012. - T. 12, № 3-4. - C. 78-87.

89. Krisht A. F., Barrow D. L., Barnett D. W., Bonner G. D., Shengalaia G. The microsurgical anatomy of the superior hypophyseal artery // Neurosurgery. - 1994. - T. 35, № 5. - C. 899-903; discussion 903.

90. Lawton M. T., Spetzler R. F. Surgical strategies for giant intracranial aneurysms // Neurosurg Clin N Am. - 1998. - T. 9, № 4. - C. 725-42.

91. Lawton M. T., Spetzler R. F. Surgical management of giant intracranial aneurysms: experience with 171 patients // Clin Neurosurg. - 1995. - T. 42. - C. 245-66.

92. Lee D. H., Arat A., Morsi H., Shaltoni H., Harris J. R., Mawad M. E. Dual antiplatelet therapy monitoring for neurointerventional procedures using a point-of-care platelet function test: a singlecenter experience // AJNR Am J Neuroradiol. - 2008. - T. 29, № 7. - C. 1389-94.

93. Lehecka M., Dashti R., Romani R., Celik O., Navratil O., Kivipelto L., Kivisaari R., Shen H., Ishii K., Karatas A., Lehto H., Kokuzawa J., Niemela M., Rinne J., Ronkainen A., Koivisto T., Jaaskelainen J. E., Hernesniemi J. Microneurosurgical management of internal carotid artery bifurcation aneurysms // Surg Neurol. - 2009. - T. 71, № 6. - C. 649-67.

94. Linskey M. E., Jungreis C. A., Yonas H., Hirsch W. L., Jr., Sekhar L. N., Horton J. A., Janosky J. E. Stroke risk after abrupt internal carotid artery sacrifice: accuracy of preoperative assessment with balloon test occlusion and stable xenon-enhanced CT // AJNR Am J Neuroradiol. - 1994. - T. 15, №

5. - C. 829-43.

95. Ljunggren B., Brandt L., Sundbarg G., Saveland H., Cronqvist S., Stridbeck H. Early management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage // Neurosurgery. - 1982. - T. 11, № 3. - C. 412-8.

96. Lorberboym M., Pandit N., Machac J., Holan V., Sacher M., Segal D., Sen C. Brain perfusion imaging during preoperative temporary balloon occlusion of the internal carotid artery // J Nucl Med. -1996. - T. 37, № 3. - C. 415-9.

97. Manninen P. H., Patterson S., Lam A. M., Gelb A. W., Nantau W. E. Evoked potential monitoring during posterior fossa aneurysm surgery: a comparison of two modalities // Can J Anaesth. - 1994. -T. 41, № 2. - C. 92-7.

98. Matsukawa H., Tanikawa R., Kamiyama H., Tsuboi T., Noda K., Ota N., Miyata S., Suzuki G., Takeda R., Tokuda S. Risk Factors for Low-Flow Related Ischemic Complications and Neurologic Worsening in Patients with Complex Internal Carotid Artery Aneurysm Treated by Extracranial to Intracranial High-Flow Bypass // World Neurosurg. - 2016. - T. 85. - C. 49-55.

99. McLaughlin N., McArthur D. L., Martin N. A. Use of stent-assisted coil embolization for the treatment of wide-necked aneurysms: A systematic review // Surg Neurol Int. - 2013. - T. 4. - C. 43.

100. Meyer J. S., Ishihara N., Deshmukh V. D., Naritomi H., Sakai F., Hsu M. C., Pollack P. Improved method for noninvasive measurement of regional cerebral blood flow by 133Xenon inhalation. Part I: description of method and normal values obtained in healthy volunteers // Stroke. - 1978. - T. 9, № 3. - C. 195-205.

101. Michel E., Liu H., Remley K. B., Martin A. J., Madison M. T., Kucharczyk J., Truwit C. L. Perfusion MR neuroimaging in patients undergoing balloon test occlusion of the internal carotid artery // AJNR Am J Neuroradiol. - 2001. - T. 22, № 8. - C. 1590-6.

102. Mikami T., Minamida Y., Koyanagi I., Baba T., Houkin K. Anatomical variations in pneumatization of the anterior clinoid process // J Neurosurg. - 2007. - T. 106, № 1. - C. 170-4.

103. Milde L. N., Milde J. H., Michenfelder J. D. Cerebral functional, metabolic, and hemodynamic effects of etomidate in dogs // Anesthesiology. - 1985. - T. 63, № 4. - C. 371-7.

104. Mohit A. A., Sekhar L. N., Natarajan S. K., Britz G. W., Ghodke B. High-flow bypass grafts in the management of complex intracranial aneurysms // Neurosurgery. - 2007. - T. 60, № 2 Suppl 1. -C. 0NS105-22; discussion ONS122-3.

105. Morita A., Kirino T., Hashi K., Aoki N., Fukuhara S., Hashimoto N., Nakayama T., Sakai M., Teramoto A., Tominari S., Yoshimoto T. The natural course of unruptured cerebral aneurysms in a Japanese cohort // N Engl J Med. - 2012. - T. 366, № 26. - C. 2474-82.

106. Morley T. P., Barr H. W. Giant intracranial aneurysms: diagnosis, course, and management // Clin Neurosurg. - 1969. - T. 16. - C. 73-94.

107. Mount L. A. Results of treatment of intracranial aneurysms using the Selverstone clamp // J Neurosurg. - 1959. - T. 16. - C. 611-8.

108. Nakao S., Fukumitsu T., Ogata M. Transient total ophthalmoplegia following internal carotid artery ligation for treatment of intracavernous giant aneurysm // Surg Neurol. - 1982. - T. 17, № 6. -C. 458-63.

109. Niiro M., Shimozuru T., Nakamura K., Kadota K., Kuratsu J. Long-term follow-up study of patients with cavernous sinus aneurysm treated by proximal occlusion // Neurol Med Chir (Tokyo). -2000. - T. 40, № 2. - C. 88-96; discussion 96-7.

110. Nutik S. Carotid paraclinoid aneurysms with intradural origin and intracavernous location // J Neurosurg. - 1978. - T. 48, № 4. - C. 526-33.

111. Ogilvy C. S., Carter B. S., Kaplan S., Rich C., Crowell R. M. Temporary vessel occlusion for aneurysm surgery: risk factors for stroke in patients protected by induced hypothermia and hypertension and intravenous mannitol administration // J Neurosurg. - 1996. - T. 84, № 5. - C. 785 -91.

112. Park H. K., Horowitz M., Jungreis C., Kassam A., Koebbe C., Genevro J., Dutton K., Purdy P. Endovascular treatment of paraclinoid aneurysms: experience with 73 patients // Neurosurgery. -2003. - T. 53, № 1. - C. 14-23; discussion 24.

113. Peerless S., Wallace, MD, Drake, CG. Giant intracranial aneurysms // in Youmans JR (ed): Neurological Surgery: A Comprehensive Reference Guide to the Diagnosis and Management of Neurosurgical Problems. - 1990. - T. Philadelphia, W.B. Saunders Co.,, ed 3. - C. pp 1742-1763.

114. Peterman S. B., Taylor A., Jr., Hoffman J. C., Jr. Improved detection of cerebral hypoperfusion with internal carotid balloon test occlusion and 99mTc-HMPAO cerebral perfusion SPECT imaging // AJNR Am J Neuroradiol. - 1991. - T. 12, № 6. - C. 1035-41.

115. Polevaya N. V., Kalani M. Y., Steinberg G. K., Tse V. C. The transition from hunterian ligation to intracranial aneurysm clips: a historical perspective // Neurosurg Focus. - 2006. - T. 20, № 6. - C. E3.

116. Pool J. L. Aneurysms of the anterior communicating artery. Bifrontal craniotomy and routine use of temporary clips // J Neurosurg. - 1961. - T. 18. - C. 98-112.

117. Raabe A., Beck J., Gerlach R., Zimmermann M., Seifert V. Near-infrared indocyanine green video angiography: a new method for intraoperative assessment of vascular flow // Neurosurgery. -2003. - T. 52, № 1. - C. 132-9; discussion 139.

118. Raco A., Frati A., Santoro A., Vangelista T., Salvati M., Delfini R., Cantore G. Long-term surgical results with aneurysms involving the ophthalmic segment of the carotid artery // J Neurosurg. - 2008. - T. 108, № 6. - C. 1200-10.

119. Rathore Y. S., Chandra P. S., Kumar R., Singh M., Sharma M. S., Suri A., Mishra N. K., Gaikwad S., Garg A., Sharma B. S., Mahapatra A. K. Monitored gradual occlusion of the internal carotid artery followed by ligation for giant internal carotid artery aneurysms // Neurol India. - 2012. -T. 60, № 2. - C. 174-9.

120. Rhoton A. L., Jr. The supratentorial arteries // Neurosurgery. - 2002. - T. 51, № 4 Suppl. - C. S53-120.

121. Roessler K., Krawagna M., Dorfler A., Buchfelder M., Ganslandt O. Essentials in intraoperative indocyanine green videoangiography assessment for intracranial aneurysm surgery: conclusions from 295 consecutively clipped aneurysms and review of the literature // Neurosurg Focus. - 2014. - T. 36, № 2. - C. E7.

122. Romani R., Elsharkawy A., Laakso A., Kangasniemi M., Hernesniemi J. Complications of anterior clinoidectomy through lateral supraorbital approach // World Neurosurg. - 2012. - T. 77, № 5-6. - C. 698-703.

123. Roski R. A., Spetzler R. F., Nulsen F. E. Late complications of carotid ligation in the treatment of intracranial aneurysms // J Neurosurg. - 1981. - T. 54, № 5. - C. 583-7.

124. Roski R. A., Spetzler R. F., Hopkins L. N. Occipital artery to posterior inferior cerebellar artery bypass for vertebrobasilar ischemia // Neurosurgery. - 1982. - T. 10, № 1. - C. 44-9.

125. Rosta L., Battaglia R., Pasqualin A., Beltramello A. Italian cooperative study on giant intracranial aneurysms: 2. Radiological data // Acta Neurochir Suppl (Wien). - 1988. - T. 42. - C. 53-9.

126. Sahs A. L., Nishioka H., Torner J. C., Graf C. J., Kassell N. F., Goettler L. C. Cooperative study of intracranial aneurysms and subarachnoid hemorrhage: a long-term prognostic study. I. Introduction // Arch Neurol. - 1984. - T. 41, № 11. - C. 1140-1.

127. Sahs AL. P. G., Locksley HB, et al (eds. Intracranial Aneurysms and Subarachnoid Hemorrhage: A Cooperative Study. // Philadelphia: Lippincott. - 1969.

128. Samson D., Batjer H. H., Bowman G., Mootz L., Krippner W. J., Jr., Meyer Y. J., Allen B. C. A clinical study of the parameters and effects of temporary arterial occlusion in the management of intracranial aneurysms // Neurosurgery. - 1994. - T. 34, № 1. - C. 22-8; discussion 28-9.

129. Sawada Y., Sugimoto H., Kobayashi H., Ohashi N., Yoshioka T., Sugimoto T. Acute tolerance to high-dose barbiturate treatment in patients with severe head injuries // Anesthesiology. - 1982. - T. 56, № 1. - C. 53-4.

130. Schmidek H.H. R. D. W. Operative Neurosurgical Techniques: Indications, Methods, and Results //. - 2005. - C. 882-896.

131. Scott J. A., Horner T. G., Leipzig T. J. Retrograde suction decompression of an ophthalmic artery aneurysm using balloon occlusion. Technical note // J Neurosurg. - 1991. - T. 75, № 1. - C. 146-7.

132. Sekhar L. N., Duff J. M., Kalavakonda C., Olding M. Cerebral revascularization using radial artery grafts for the treatment of complex intracranial aneurysms: techniques and outcomes for 17 patients // Neurosurgery. - 2001. - T. 49, № 3. - C. 646-58; discussion 658-9.

133. Sekhar L. N., Kalavakonda C. Cerebral revascularization for aneurysms and tumors // Neurosurgery. - 2002. - T. 50, № 2. - C. 321-31.

134. Sekhar L. N., Natarajan S. K., Ellenbogen R. G., Ghodke B. Cerebral revascularization for ischemia, aneurysms, and cranial base tumors // Neurosurgery. - 2008. - T. 62, № 6 Suppl 3. - C. 1373-408; discussion 1408-10.

135. Silvani V., Rainoldi F., Gaetani P., Bonezzi C., Rodriguez y Baena R. Combined STA/MCA arterial bypass and gradual internal carotid artery occlusion for treatment of intracavernous and giant carotid artery aneurysms // Acta Neurochir (Wien). - 1985. - T. 78, № 3-4. - C. 142-7.

136. Sorteberg A., Bakke S. J., Boysen M., Sorteberg W. Angiographic balloon test occlusion and therapeutic sacrifice of major arteries to the brain // Neurosurgery. - 2008. - T. 63, № 4. - C. 651-60; dicussion 660-1.

137. Standard S. C., Ahuja A., Guterman L. R., Chavis T. D., Gibbons K. J., Barth A. P., Hopkins L. N. Balloon test occlusion of the internal carotid artery with hypotensive challenge // AJNR Am J Neuroradiol. - 1995. - T. 16, № 7. - C. 1453-8.

138. Stiebel-Kalish H., Kalish Y., Bar-On R. H., Setton A., Niimi Y., Berenstein A., Kupersmith M. J. Presentation, natural history, and management of carotid cavernous aneurysms // Neurosurgery. -2005. - T. 57, № 5. - C. 850-7; discussion 850-7.

139. Sughrue M. E., Saloner D., Rayz V. L., Lawton M. T. Giant intracranial aneurysms: evolution of management in a contemporary surgical series // Neurosurgery. - 2011. - T. 69, № 6. - C. 1261-70; discussion 1270-1.

140. Suzuki K., Kodama N., Sasaki T., Matsumoto M., Konno Y., Sakuma J., Oinuma M., Murakawa M. Intraoperative monitoring of blood flow insufficiency in the anterior choroidal artery during aneurysm surgery // J Neurosurg. - 2003. - T. 98, № 3. - C. 507-14.

141. Tanaka Y., Kobayashi S., Kyoshima K., Sugita K. Multiple clipping technique for large and giant internal carotid artery aneurysms and complications: angiographic analysis // J Neurosurg. - 1994. - T. 80, № 4. - C. 635-42.

142. Taylor C. L., Selman W. R., Kiefer S. P., Ratcheson R. A. Temporary vessel occlusion during intracranial aneurysm repair // Neurosurgery. - 1996. - T. 39, № 5. - C. 893-905; discussion 905-6.

143. Todd M. M., Hindman B. J., Clarke W. R., Torner J. C. Mild intraoperative hypothermia during surgery for intracranial aneurysm // N Engl J Med. - 2005. - T. 352, № 2. - C. 135-45.

144. van Rooij W. J., Sluzewski M., Slob M. J., Rinkel G. J. Predictive value of angiographic testing for tolerance to therapeutic occlusion of the carotid artery // AJNR Am J Neuroradiol. - 2005. - T. 26, № 1. - C. 175-8.

145. van Rooij W. J. Endovascular treatment of cavernous sinus aneurysms // AJNR Am J Neuroradiol. - 2012. - T. 33, № 2. - C. 323-6.

146. van Rooij W. J., Sluzewski M., Metz N. H., Nijssen P. C., Wijnalda D., Rinkel G. J., Tulleken C. A. Carotid balloon occlusion for large and giant aneurysms: evaluation of a new test occlusion protocol // Neurosurgery. - 2000. - T. 47, № 1. - C. 116-21; discussion 122.

147. Vilela M. D., Newell D. W. Superficial temporal artery to middle cerebral artery bypass: past, present, and future // Neurosurg Focus. - 2008. - T. 24, № 2. - C. E2.

148. Vorkapic P., Czech T., Pendl G., Ozturk E., Horaczek A. Clinico-radiological spectrum of giant intracranial aneurysms // Neurosurg Rev. - 1991. - T. 14, № 4. - C. 271-4.

149. Washington C. W., Zipfel G. J., Chicoine M. R., Derdeyn C. P., Rich K. M., Moran C. J., Cross D. T., Dacey R. G., Jr. Comparing indocyanine green videoangiography to the gold standard of intraoperative digital subtraction angiography used in aneurysm surgery // J Neurosurg. - 2013. - T. 118, № 2. - C. 420-7.

150. Wiebers D. O., Whisnant J. P., Huston J., 3rd, Meissner I., Brown R. D., Jr., Piepgras D. G., Forbes G. S., Thielen K., Nichols D., O'Fallon W. M., Peacock J., Jaeger L., Kassell N. F., Kongable-Beckman G. L., Torner J. C. Unruptured intracranial aneurysms: natural history, clinical outcome, and risks of surgical and endovascular treatment // Lancet. - 2003. - T. 362, № 9378. - C. 103-10.

151. Winn H. R. Youmans Neurological Surgery //. - 2011.

152. Witt J. P., Yonas H., Jungreis C. Cerebral blood flow response pattern during balloon test occlusion of the internal carotid artery // AJNR Am J Neuroradiol. - 1994. - T. 15, № 5. - C. 847-56.

153. Yasargil M. G., Krayenbuhl H. A., Jacobson J. H., 2nd. Microneurosurgical arterial reconstruction // Surgery. - 1970. - T. 67, № 1. - C. 221-33.

154. Anatomy and Surgery of the Cavernous Sinus. / Yasargil M. G., Dolenc V. V.: Springer Vienna, 2012.

155. Yasargil M. G., Gasser J. C., Hodosh R. M., Rankin T. V. Carotid-ophthalmic aneurysms: direct microsurgical approach // Surg Neurol. - 1977. - T. 8, № 3. - C. 155-65.

156. Clinical Considerations, Surgery of the Intracranial Aneurysms and Results. / Yasargil M. G.: Thieme, 1984.

157. Zanaty M., Jabbour P. M., Bou Sader R., Chalouhi N., Tjoumakaris S., Rosenwasser R. H., Fernando Gonzalez L. Intra-aneurysmal thrombus modification after flow-diversion // J Clin Neurosci. - 2015. - T. 22, № 1. - C. 105-10.

158. Woringer E., Kunlin J. [ANASTOMOSIS BETWEEN THE COMMON CAROTID AND THE INTRACRANIAL CAROTID OR THE SYLVIAN ARTERY BY A GRAFT, USING THE SUSPENDED SUTURE TECHNIC] // Neurochirurgie. - 1963. - T. 9. - C. 181-8.

159. Eguchi T., Mayanagi Y., Takakura K. [Extra-intracranial bypass and internal carotid artery ligation in one-stage operation for intracavernous and giant carotid aneurysm] // No Shinkei Geka. -1983. - T. 11, № 10. - C. 1037-46.

160. Morinaga K., Hayashi S., Matsumoto Y., Omiya N., Mikami J., Ueda M., Sato H., Inoue Y., Okawara S. [Hyponatremia and cerebral vasospasm in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage] // No To Shinkei. - 1992. - T. 44, № 7. - C. 629-32.

СПИСОК ИЛЛЮСТРАТИВНОГО МАТЕРИАЛА ТАБЛИЦЫ

Таблица 1. Локализация гигантских интракраниальных аневризм

Таблица 2. Общая характеристика группы микрохирургического лечения

Таблица 3. Клиническая картина заболевания

Таблица 4. Классификация больных по сегментам ВСА (шейке)

Таблица 5. Классификация больных по анатомическим типам

Таблица 6. Виды поражения зрительных функций перед операцией

Таблица 7. Ветви и перфорирующие артерии ВСА

Таблица 8. Виды хирургических вмешательств в исследуемой группе

Таблица 9. Результаты микрохирургического лечения по шкале исходов Глазго

Таблица 10. Сила сжатия сосудистых клипс

Таблица 11. Показатели церебрального объема крови (CBV), церебрального кровотока (CBF) и среднего времени прохождения (МТТ) по данным КТ-перфузии Таблица 12. Манифестация заболевания у больных с МА Таблица 13. Распределение МА по локализации

Таблица 14. Исходы хирургического лечения у больных с МА по шкале Глазго

Таблица 15. Деконструктивные операции (без реваскуляризации): характеристика группы и

исходы лечения

Таблица 16. Корреляция признаков «сложной» аневризмы и исходов лечения Таблица 17. Виды проксимального контроля в исследуемой группе Таблица 18. Сравнение методов ВАК.

Таблица 19. Сравнительная характеристика интраоперационных методов оценки кровотока, использованных при операциях

Таблица 20. Больные с невыключенными аневризмами: характеристика группы и причины отказа от клипирования

Таблица 21. Больные с летальными исходами

Таблица 22. Осложнения и их клинические последствия у больных после микрохирургического лечения

Таблица 23. Частота зрительных нарушений до операции в зависимости от типа аневризмы Таблица 24. Зрительные нарушения после микрохирургического лечения Таблица 25. Примеры зрительных нарушений после операций на аневризмах ВСА

Таблица 26. Суточный баланс жидкости, показатели № и К плазмы крови, удельный вес мочи и АД у больной в период гипонатриемии (6-8-е сутки после операции)

Таблица 27. Суточный баланс жидкости, показатели № и К плазмы крови, удельный вес мочи и назначения минирина у больной в период несахарного диабета (11-12 сутки после операции) Таблица 28. Лабораторные и клинические особенности синдромов, протекающих с гипонатриемией

Таблица 29. Виды аневризм, характер операций и исходы у больных, где применялись реваскуляризирующие методики

Таблица 30. Показатели церебрального объема крови (СБУ), церебрального кровотока (СББ) и среднего времени прохождения (МТТ) по данным КТ-перфузии

Таблица 31. Динамика ЛСК в левой СМА и по анастомозу по данным УЗДГ до и после

пошагового сдавления ВСА на шее, см/мин (округл.)

Таблица 32. Динамика зрительных нарушений больной Л., 67 л.

Таблица 33. Сравнительный анализ результатов хирургического лечения аневризм ВСА по данным разных авторов

Таблица 34. Сравнительная характеристика венозного и артериального шунтов

РИСУНКИ

Рис. 1. Зажим Сильверстоуна (А), выведенный на шее (Б)

Рис. 2. Селективная ангиография, боковая проекция ВСА слева. Классификация сегментов ВСА Рис. 3. Виды больших и гигантских аневризм ВСА: 1. Кавернозно-интрадуральные 2. Параклиноидные 3. Супраклиноидные 4. Фузиформные (пансегментарные) 5. Бифуркационные. Рис. 4. Параклиноидная аневризма медиального расположения. ЦАГ: А. Прямая проекция. Б. Боковая проекция. В. Операционный вид: ЗН - зрительный нерв, ПНО - передний наклоненный отросток, ВСА - внутренняя сонная артерия; стрелкой обозначено тело аневризмы. Г. Схема операционной картины: зрительный нерв и хиазма перерастянуты и смещены вперед, купол аневризмы распространяется под зрительный нерв

Рис. 5. Параклиноидная аневризма переднего (верхнего) расположения: А. ЦАГ, прямая проекция. Б. ЦАГ, боковая проекция. В. Операционный вид: ЗН - зрительный нерв; ПНО -передний наклоненный отросток; А1 - сегмент ПМА; М1 - сегмент СМА; стрелкой обозначено тело аневризмы. Г. Схема операционной картины: купол аневризмы направлен вверх, ВСА, ПМА и СМА под аневризмой

Рис. 6. Параклиноидная аневризма заднего (нижнего) расположения. А. ЦАГ, прямая проекция. Б. ЦАГ, боковая проекция. В. Операционный вид: ЗН - зрительный нерв, ПНО - передний наклоненный отросток, ВСА - внутренняя сонная артерия; стрелками обозначено тело аневризмы. Г. Схема операционной картины: купол аневризмы располагается под стволом ВСА, частично смещает зрительный нерв и хиазму. ЗСА и ПВА плотно прилежат к телу аневризмы.

Рис. 7. Параклиноидная аневризма латерального расположения. А. ЦАГ, прямая проекция. Б. ЦАГ, боковая проекция. В. Операционный вид: ЗН - зрительный нерв, ПНО - передний наклоненный отросток, ВСА - внутренняя сонная артерия, стрелкой обозначено тело аневризмы. Г. Схема операционной картины: купол аневризмы направлен латерально, ВСА смещена кпереди

Рис 8. Параклиноидная аневризма пограничного типа. А. ЦАГ, прямая проекция. Б. ЦАГ, боковая проекция. В. Операционный вид: ЗН - зрительный нерв, ПНО - передний наклоненный отросток, ВСА - внутренняя сонная артерия, А1 - сегмент ПМА, М1 - сегмент СМА, стрелками обозначено тело аневризмы. Г. Схема операционной картины: аневризма начинается экстрадурально с распространением на всю интрадуральную часть ВСА Рис. 9. КТ головного мозга больного С. А - КТ исследование без контраста, отмечается слегка более высокая плотность аневризмы в селлярной области слева, в стенке аневризмы определяются кальцинаты; Б - ангио-режим, аневризма и сосуды хорошо визуализируются, тело аневризмы полностью функционирует; В - после введения контраста аневризма гомогенно накапливает контраст, т.о. тромбов в полости нет

Рис. 10. 3Б-реконструкция сосудов основания головного мозга или СКТ-ангиография. Режим позволяет с очень высокой детализацией оценить строение магистральных артерий, ветвей и аневризмы. А - вид сверху, Б - вид сбоку слева, С - вид спереди. Визуализируется гигантских размеров мешотчатая аневризма ВСА справа с дивертикулом, расположенная в селлярной области. Передняя соединительная артерия - истончена и распластана на мешке аневризмы (С), ЗСА слева апластична (Б)

Рис. 11. СКТ-ангиография, продолжение. Гигантская параклиноидная аневризма ВСА слева. А, Б - боковая и прямая проекции режим MIP, В - режим Spectrum 2D, где костные ткани акцентируются красным цветом, что позволяет хорошо дифференцировать участки кальцинатов стенки аневризмы

Рис. 12. СКТ-ангиография больной П., 31 г. Гигантская аневризма ВСА слева переходного типа (кавернозно-параклиноидная). В режиме MIP и Spectrum 2D выявлено разрушение стенки основной пазухи, аневризма зияет в ее просвете.

Рис. 13. МРТ головного мозга больного с гигантской параклиноидной аневризмой ВСА слева. А - аксиальная проекция, режим Т2, Б - фронтальная проекция, режим Т1, боковая (саггитальная) проекция, Т2 режим, Г - аксиальная проекция, режим DWI, гипоинтенсивный сигнал свидетельствует о полностью функционирующей аневризме, пристеночных тромбов не выявляется.

Рис 14. Больная Х., 44 г. Гигантская, частично тромбированная аневризма ВСА слева. А - КТ головного мозга, где выявляется гигантская (6 см), частично тромбированная аневризма в параселлярной области слева; стенки аневризмы кальцинированы, функционирует около 1/3 аневризмы в передней части, что хорошо видно при сопоставлении данных СКТ-ангиографии (Б), МРТ (В) и ангиографии (Г).

Рис. 15. Каротидная ангиография слева, боковая проекция. Больной С., 51 г. с гигантской параклиноидной аневризмой ВСА слева. Фазы заполнения аневризмы контрастным веществом, А - Б - аневризма заполняется по передней и задней стенке аневризмы, каротидный бассейн не контрастируется («джет-симптом»); В - начинает заполняться СМА, аневризма полностью контрастируется, Г - стаз крови в аневризме на фоне поздней артериальной фазы заполнения каротидного бассейна.

Рис. 16. Пациент С., 51 г. (продолжение). Каротидная церебральная ангиография слева. А -прямая, Б - косая, В - боковая проекции.

Рис. 17. Пациент С., 51 г. (продолжение). Каротидная ангиография справа, А - прямая, Б - косая

проекции; В - вертебральная правосторонняя ангиография, прямая проекция.

Рис. 18. Селективная каротидная ангиография слева, боковая проекция. А. Классификация

сегментов ВСА. Б. Проекция ПНО и основной пазухи выделена белым контуром, дуральные

кольца - желтой и фиолетовыми линиями, устье глазничной артерии - стрелкой, каротидная

ямка ретуширована розовым цветом (с изменениями, по материалам A. Rhoton et al. и

M. Shapiro) [120]

Рис. 19. Ветви и перфоранты ВСА

Рис. 20. Верхняя поверхность основания черепа в области кавернозного синуса. А. Стрелочками обозначены основные костные структуры основания ПЧЯ: турецкое седло, передний и задние наклоненные отростки, каротидная ямка, проекция кавернозного синуса (пунктиром) и каменистых синусов; овальное (содержит V3 тройничного нерва, дополнительная менингиальная артерия, малый каменистый нерв, эмиссарные вены), остистое (средняя менингиальная артерия + менингиальная ветвь n. maxillaris), рваное отверстие (ВСА, артерия и нерв крыловидного канала, венозные выпускники). Б. Дуральная оболочка параселлярной области, передний и задний наклоненный отросток, каменисто-клиновидные связки,

серповидная связка, диафрагма седла. В. То же без ТМО: визуализируются ветви тройничного нерва, зрительный нерв, клиновидный и кавернозные сегменты ВСА (с изменениями, по материалам A. Rhoton et al., 2002) [120].

Рис. 21. Костные структуры параселлярной области: А. Передний наклоненный отросток, его передний и задний корень (или зрительная стойка). Б. Более редко встречающийся медиальный наклоненный отросток, соединенный костным гребнем с ПНО, образующий костное кольцо вокруг ВСА (foramina corticoclin.); слева ПНО соединен с задним наклоненным отростком костной перемычкой (межклиновидным мостиком) вместо стандартной межклиновидной связки (с изменениями, по материалам A. Rhoton et al., 2002) [120]. Рис. 22. Проксимальное и дистальное дуральные кольца, вид сзади

Рис. 23. Варианты размещения временных клипсов при операции на параклиноидной аневризме ВСА справа. А. временные клипсы на А1 и М1 сегменте Б. временные клипсы на ВСА дистально ЗСА и на стволе ЗСА В. временный клипс на ВСА проксимально ЗСА Рис. 24. Этап операции: А. Катетеризация ВСА для проведения эндоваскулярной ВАК с применением мобильного сериографа. Б. Схема эндоваскулярной ВАК: временными клипсами выключен супраклиноидный отдел ВСА и ЗСА, баллон-катетер раздут на уровне кавернозной ВСА для аспирации крови.

Рис. 25. Интраоперационная фотография: А. Обнаженная ОСА, НСА, ВСА (на держалках). Б. Катетеризированная ВСА, соединенная с «тройником» для начала аспирации крови, НСА выключена «зажимом-бульдогом». В. Схема интракраниального расположения временных клипс при выполнении ВАК: выключена ВСА дистально аневризмы и ЗСА, для предотвращения ретроградного заполнения аневризмы.

Рис. 26. А. Пакет для сбора крови с фильтром. Б. Процедура переливания крови в мешок во время операции.

Рис. 27. Динамика ЭЭГ при компенсированном типе коллатерального кровотока. Слева - перед пробой, справа - через 3 мин отмечается нарастание признаков раздражения срединных структур, появления вспышек острых импульсов билатерального характера. Рис. 28. Динамика ЭЭГ при субкомпенсированном типе коллатерального кровотока. Слева -фоновая запись, справа - появление групп ритмических бета-волн билатерального характера во всех областях коры.

Рис. 29. Динамика ЭЭГ при декомпенсированном типе коллатерального кровотока. Слева -перед пробой, справа - через 2 мин после компрессии отмечается появление медленных волн в левом полушарии.

Рис. 30. Удаление переднего наклоненного отростка (клиноидэктомия). А. Резекция отростка микробором, ВСА прикрыта фартуком ТМО и ватником, Б. отросток удален, рассечено наружное дуральное кольцо (черная стрелка), визуализируется зрительная стойка (белая стрелка) В - Г. Схема клиноидэктомии, которая позволяет обнажить для клипирования проксимальный участок шейки параклиноидной аневризмы.

Рис. 31. Инструменты, применяемые для резекции переднего клиновидного отростка. А. Ультразвуковой костный деструктор Misonix BoneSculpel. Б. Насадка для выполнения малых костных резекций. В. Высокоскоростная нейрохирургическая дрель Ausculap HILAN (Германия).

Рис. 32. Этапы выполнения клиноидэктомии. А. Визуализируется каротидно-офтальмическая аневризма ВСА слева, проксимальная шейка которой скрыта ПНО. Б. Рассечение ТМО над наклоненным отростком. В. Резекция центральной части ПНО с помощью шаровидной фрезы. Г. Отделение ТМО. Д. Рассечение наружного дурального кольца. Е. Аневризма клипирована двумя прямыми стандартными клипсами.

Рис. 33. Изменение протяженности шейки при клипировании аневризмы: при закрытии клипсы происходит увеличение поперечного размера аневризмы.

Рис. 34. Больная П. (43 г.) Селективная каротидная ангиография слева, прямая проекция. А. Визуализируется медиальная каротидно-офтальмическая ВСА слева. Интраоперационные фотографии: Б. Временное клипирование ВСА и ЗСА во время выделения аневризмы. В. Наложение первого изогнутого клипса. Г. Финальное клипирование аневризмы двумя клипсами. Д. Контрольная ангиография подтвердила полное выключение аневризмы. Е. Схема клипирования.

Рис. 35. Больная Л. (42 г.) А. Селективная каротидная ангиография слева, прямая проекция -визуализируется верхняя аневризма ВСА слева. Интраоперационные фотографии: Б. Временное клипирование ВСА во время ВАК. В. Наложение первого изогнутого клипса. Г. Финальное клипирование аневризмы четырьмя клипсами, где одна из клипс выступает усиливающей (бустерной). Д. Контрольная ангиография - аневризма выключена. Е. Схема клипирования аневризмы

Рис. 36. Больная В., 50 л. А. Спиральная КТ-ангиография, 3D-реконструкция - визуализируется гигантская верхняя аневризма правой ВСА. Интраоперационные фотографии: Б. Пункция и аспирация аневризмы шприцом. В. Отделение стенок аневризмы. Г. Наложение первого клипса. Д. Финальная картина после выключения аневризмы четырьмя гигантскими прямыми клипсами. Е. Схема клипирования аневризмы.

Рис. 37. Больной С. (41 г) А. Спиральная КТ-ангиография с 3Д-реконструкцией, визуализируется гигантская задняя аневризма левой ВСА. Интраоперационные фотографии: Б. Наложение тоннельной угловой клипсы. В. Ревизия устья передней ворсинчатой артерии, при видеоангиографии (Г) она хорошо контрастируется. Д. При контрольной ангиографии аневризма полностью выключена. Е. Схема клипирования.

Рис. 38. Больная А. (32 г). А. Спиральная КТ-ангиография, 3D-реконструкция - определяется гигантская задняя аневризма ВСА. Интраоперационные фотографии: Б. Наложение первой тоннельной клипсы, которая формирует область наружного дурального кольца. В. Наложение угловой тоннельной клипсы на шейку аневризмы. Г. Финальное клипирование пятью клипсами. Д. Контрольная каротидная ангиография слева - аневризма полностью выключена. Е. Схема клипирования аневризмы.

Рис. 39. Каротидная ангиография в прямой (А) и боковой (Б) проекциях: визуализируется большая латеральная аневризма ВСА справа. Интраоперационные фотографии: В. После препаровки сильвиевой щели визуализируется мешок аневризмы, деформирующий супраклиноидный сегмент правой ВСА. Г. Проведение клипс. Д. Схема расположения клипс на аневризме - аневризма выключена двумя изогнутыми клипсами «Нейрон». Е. При контрольной ангиографии аневризма полностью выключена.

Рис. 40. Спиральная КТ-ангиография, MIP-режим: А. Вид сверху. Б. Вид сбоку (Б). В. 3D-реконструкия: визуализируется гигантская (5 см) аневризма правой ВСА, представляющая собой долихоэктазию, без шейки, которая начинается в кавернозном отделе ВСА. Г. На МРТ ГМ в режиме Т1 сигнал от аневризмы пониженной плотности, свидетельствующий об отсутствии тромбов.

Рис. 41. Интраоперационные фотографии, этапы операции. А. Подход к аневризме. Б, В, Г. Выделение аневризмы, изогнутая клипса лежит на области пункции аневризмы (см. текст). Д. Выключение аневризмы клипсами. Е. Финальный результат клипирования (реконструкция просвета ВСА и выключение аневризмы комбинацией из семи клипс). Рис. 42. Контрольная каротидная ангиография в прямой (А) и боковой (Б) проекциях: супраклиноидный сегмент сформирован комбинацией клипс, более проксимальная (кавернозная) часть правой ВСА, недоступная при операции, остается фузиформно-расширенной. В. Интраоперационная фотография после клипирования. Г. Схема расположения клипс на аневризме: тремя прямыми клипсами сформирована ВСА в области наружного дурального кольца, двумя изогнутыми клипсами - супраклиноидный сегмент, угловой тоннельной клипсой - промежуток между ними. Прямой клипс наложен на изогнутые для усиления сжатия («бустер»).

Рис. 43. Селективная каротидная ангиография слева перед операцией: прямая (А) и боковая (Б) проекции: визуализируется неровной формы каротидно-офтальмическая аневризма левой ВСА. В. На контрольной КТ-ангиографии с 3D-реконструкцией аневризма выключена почти полностью; сразу под клипсами визуализируется функционирующий пришеечный фрагмент аневризмы, который за счет атеросклеротической стенки выключить не удалось (указан стрелкой).

Рис. 44. КТ головного мозга больной Д. (17 л.). А. Визуализируется полностью тромбированная аневризма ВСА справа. Б. Аневризма не контрастируется в режиме СКТ-ангиографии, причем тромбоз ВСА распространяется на шейный отдел - ВСА не визуализируется (В). Рис. 45. КТ-перфузия головного мозга: показатели церебрального объема крови (А), кровотока (Б) и среднего времени прохождения крови (В), которые были измерены в контрольных зонах (regions of interest, ROI) в коре полушарий и подкорке.

Рис. 46. КТ головного мозга на первые сутки после кровоизлияния. А. Визуализируется скопление крови в желудочках и небольшая гематома в проекции аневризмы левой ВСА. Каротидная селективная ангиография слева: Б. Прямая проекция - контрастируется гигантская парклиноидная аневризма левой ВСА. Каротидная ангиография справа, прямая (В) и боковая (Г) проекции, где визуализируются аневризма бифуркации ВСА справа и маленькая аневризма ВСА (указана стрелкой), обнаруженная на операции.

Рис. 47. Интраоперационные фотографии. А. Гигантская параклиноидная аневризма левой ВСА до клипирования. Б. После клипирования. В, Г. Аневризма бифуркации правой ВСА до и после клипирования - миниклипса лежит на маленькой аневризме ВСА (операционная находка). Контрольная КАГ. Д. Прямая проекция слева. Е. Прямая проекция справа - все аневризмы выключены полностью.

Рис. 48. Селективная КАГ справа. А, Б. Визуализируются две аневризмы офтальмического сегмента и аневризма каменистого сегмента правой ВСА (указана стрелочкой). В, Г. При КАГ слева визуализируется маленькая (указана стрелочкой) и гигантская двухкамерная кавернозные аневризмы левой ВСА.

Рис. 49. Интраоперационные фотографии. А. Офтальмические аневризмы ВСА справа до клипирования. Б. После клипирования. В. При контрольной правосторонней каротидной ангиографии обе аневризмы выключены. Г При левосторонней ангиографии ВСА на шее не контрастируется дистальнее двух баллонов, установленных эндоваскулярно (указаны стрелочкой).

Рис. 50. КТ и спиральная КТ-ангиография больного Э.: визуализируется мешок аневризмы гигантских размеров, медального расположения. Контрастируется около 1/3 объема аневризмы.

Шейка аневризмы «низкая», но достаточно узкая, что стало основным аргументом в пользу прямой операции с попыткой ее клипирования.

Рис. 51. А, Б. Каротидная левосторонняя ангиография до операции, боковая и прямая проекции - контрастируется центральная часть гигантской аневризмы левой ВСА. Г, Д. Контрольная правосторонняя каротидная и вертебральная ангиография, прямые проекции. Бассейн левой СМА заполняется через ПСА и через ЗСА. Стрелкой указана клипса на супраклиноидном сегменте левой ВСА. Интраоперационные фотографии: В. Позади зрительного нерва визуализируется белесоватая стенка плотной, тромбированной аневризмы. Е. Установка датчика флоуметра на левую СМА.

Рис. 52. Селективная ангиография до операции: 3D-реконструкция (А), прямая (Б) и боковая проекции (В) - визуализируется параклиноидная аневризма ВСА справа бобовидной формы, с неровными контурами, что является признаком частичного тромбирования. Рис. 53. Интраоперационные фотографии: А. Подход к аневризме, пунктиром указан контур ПНО. Б. Резекция переднего наклоненного отростка алмазным микробором. В. Формирование прохода под ВСА, ПНО удален, стрелками указан фартук ТМО. Г. Отделение ВСА от основания (микрокрючок заведен под ВСА). Д. Проведение тоннельной клипсы. Видно, как при закрытии он смещается и стенозирует ВСА, не удерживаясь в желаемом положении. Е. Измерение линейной скорости кровотока в М1 сегменте при тестовой окклюзии ВСА Рис. 54. Контрольная селективная ангиография после выполнения деконструкции ВСА. А. На боковой проекции при КАГ справа визуализируются два баллона, окклюзирующие ВСА на шее. Б. Каротидная ангиография слева, где отмечается хорошее контрастирование противоположного каротидного бассейна через ПСА. В. При контрастировании НСА справа визуализируется офтальмический анастомоз, отмечен стрелкой. Рис. 55 Интраоперационные фотографии больной В., 32 г. которой проводятся «флоуметрическая проба». А - визуализируется «низкая», исходящая из кавернозного отдела, аневризма ВСА. Измерение кровотока при пробном (Б) и стационарном (В) треппинге. Рис. 56. СКТ-ангиография больной Б., 52 г., визуализируется гигантская, частично тромбированная аневризма правой ВСА (А), при КАГ справа (Б) контрастируется только часть аневризмы. Интраоперационная фотография после наложения клипса (В). При ИФА подтвержден кровоток в передней ворсинчатой артерии (указана стрелкой), аневризма не заполняется (Д).

Рис. 57. КТ головного мозга после операции: А, Б. КТ головного мозга на 2 и 4 сутки после операции, в заднем бедре внутренней капсулы определяется маленький ишемический очаг, соответствующий бассейну лентикуло-стриарных артерий. В. Костный режим КТ головного

мозга, концы клипс распространяются за среднюю линию. Г. Медиальная часть аневризмы распространяется за среднюю линию, стрелкой указана проекция перфорантов правой ВСА, которые пострадали при наложении гигантских клипс.

Рис. 58. А. Селективная каротидная ангиография справа, спиральная КТ-ангиография, 3D-реконструкция, вид сверху (Б) и сбоку справа (В) - визуализируется гигантская медиальная параклиноидная аневризма ВСА справа; комплекс ПМА-ПСА перерастянут и смещен мешком аневризмы. Г. На МРТ головного мозга в Т1 режиме - аневризма гомогенно накапливает контраст по всему объему, что свидетельствует об отсутствии тромбов. Рис. 59. Интраоперационные фотографии: А. Гигантская медиальная аневризма ВСА справа после диссекции сильвиевой щели, дистальный отдел ВСА истончен и исходит из мешка аневризмы. Б. Аневризма клипирована двумя тоннельными угловыми клипсами с реконструкцией просвета ВСА, аневризма после выключения потемнела. В. Контрольная ангиография после операции, контрастирование левой подключичной артерии - внутренняя сонная артерия не контрастируется (тромбирована). Г-Е. КТ-картина на 5 сутки после операции, в лобно-теменно-височной области - сформированный очаг ишемии. Рис. 60. Спиральная КТ-ангиография, 3D-реконструкция: А. Визуализируется гигантская параклиноидная аневризма левой ВСА, латерального типа, а также маленькая аневризма бифуркации ВСА справа (Б). Аневризма левой ВСА до (В) и после клипирования (Г). Аневризма правой СМА (указана стрелкой), достигнутая контралатеральным доступом, до (Д) и после клипирования миниклипсом (Е).

Рис. 61. МРТ головного мозга, аксиальная (А), сагиттальная (Б), фронтальная (В) проекции: визуализируется гигантская (4 см в поперечнике) аневризма ВСА слева, сигнал от аневризмы переменный (в Т1 - гипер-, в Т2 - гипо-, во Т2-РЬА1Я - гетерогенной интенсивности), что свидетельствует о тромбировании большей ее части. При КТ головного мозга с контрастом выявляются утолщенные, кальцинированные стенки, сигнал от аневризмы повышенной плотности только в центральной части, где она функционирует.

Рис. 62. Селективная каротидная ангиография перед операцией, прямая (А) и боковая (Б) проекции: контрастируется только центральная часть аневризмы, составляющая около 20% от ее объема. ВСА стенозирована сразу проксимально аневризмы (указано стрелкой). При КАГ справа (В) отмечается хороший переток по ПСА, частично компенсирующий имеющийся стеноз левой ВСА.

Рис. 63. Интраоперационные фотографии: А. Промывание ПВА после выделения. Б. Артериотомия корковой артерии-донора. В. Создание анастомоза.

Рис. 64. Контрольная каротидная ангиография после наложения ЭИКМА, прямая проекция. А. Сохраняется контрастирование аневризмы, созданный анастомоз хорошо функционирует (указан белой стрелкой). При КАГ после деконструкции ВСА на прямой (Б) и боковой (В) проекциях отмечается заполнение каротидного бассейна слева через анастомоз, также хорошо развертывается офтальмический анастомоз (указан черными стрелками). Рис. 65. Селективная каротидная ангиография, прямая (А) и боковая (Б) проекции -контрастируется гигантская аневризма ВСА слева. В боковой проекции при левосторонней вертебральной ангиографии (В) отмечается слабое контрастирование аневризмы через ЗСА. Рис. 66. Каротидная 3D-ангиография (А) и МРТ головного мозга (Б - Д): тромбы в медиальной части аневризмы указаны стрелкой.

Рис. 67. Контрольная селективная КАГ слева через 6 мес, прямая (А), боковая (Б) проекции: отмечается реканализация как аневризмы, так и ВСА, просвет супраклиноидного сегмента левой ВСА грубо стенозирован; стрелкой указан ЭИКМА. При контрастировании НСА отмечается хорошее заполнение ЭИКМА (белая стрелка), баллон в шейном отделе левой ВСА (черная стрелка) во время тестовой окклюзии с УЗДГ мониторингом кровотока (2 МГц датчик виден в области височного окна).

Рис. 68. А. Данные дуплексного ТК УЗДГ при проведении тестовой окклюзии левой ВСА. Начальный кровоток в СМА слева составил порядка 80 см/с (Б), сразу после раздутия баллона -40 см/с (В), через 2,5 мин после произошло его восстановление до 70 см/с. Рис. 69. Селективная ангиография после деконструкции левой ВСА. А. При вертебральной АГ отмечается слабое контрастирование аневризмы и хорошее заполнение каротидного бассейна через ЗСА. Б. При КАГ справа - заполняются обе ПМА. В. При контрастировании НСА слева хорошо контрастируется экстра-интракраниальный анастомоз, заполняющий ветви левой СМА. Анастомоз отмечен стрелкой.

Рис. 70. Спиральная КТ-ангиография перед операцией, 3D-реконструкция сосудов (А, Б) и режим MIP (В): визуализируется гигантская аневризма ВСА справа, полностью функционирующая (без тромбов и атеросклероза); ЗСА справа крайне истонченная, ПСА не определяется.

Рис. 71. Интраоперационные фотографии (этапы операции). А. Фиксация головы и разметка разрезов. Б. После диссекции сильвиевой щели визуализирована стенка гигантской аневризмы с широкой шейкой. В. Промывание теменной ветви ПВА через микрокатетер. Г. Конец ПВА расширен в форме «рыбья пасть». Д. Создание ЭИКМА. Е. Измерение кровотока в ЭИКМА с помощью флуометра. Ж. Забор лучевой артерии. З. Создание анастомоза между ЛА и М2 сегментом СМА. И. Анастомоз сшит. К. Создание анастомоза между ЛА и НСА на шее. Л.

Видеоангиография, подтвердившая проходимость высокопоточного шунта. М. Измерение кровотока в шунте с помощью флуометра. Н. Треппинг и аспирация крови из аневризмы. Рис. 72. Спиральная КТ-ангиография через 5 месяцев после операции. А, Б. 3Б-реконструкция. В. М1Р режим: визуализируется оба шунта - ЭИКМА и более крупный высокопоточный шунт -которые заполняют правый каротидный бассейн. Клипсы расположены на ВСА. Г -схематическое изображение проведенного вмешательства.

Рис. 73. Пациентка Ж. Спиральная КТ-ангиография. А. Аксиальная проекция, М1Р режим. Б, В. 3Б-реконструкция. Стрелкой указан стеноз кавернозного отдела правой ВСА проксимальнее аневризмы.

Рис. 74. Пациентка Ж. КТ головы, аксиальные проекции. 1-е сутки после операции.

Рис. 75. КТ голового мозга, аксиальные проекции на 4 сутки сразу после ухудшения состояния:

очаговых изменений не выявляется.

Рис. 76. Правосторонняя каротидная ангиография на 4 сутки после операции, прямая (А) и боковая (Б) проекции: визуализируется культя тромбированного шунта между НСА и М2 сегментом СМА (указана стрелкой) и область перевязанной ВСА (двойной стрелкой). Рис. 77. Пациентка Ж. КТ головы, аксиальные проекции. После ревизии и восстановления проходимости шунта (04.11.2016, 18:00).

Рис. 78. Пациентка Ж. Правосторонняя каротидная ангиография (05.11.2016). А. Прямая проекция, ранняя артериальная фаза. Б. Прямая проекция, поздняя артериальная фаза. В. Боковая проекция, ранняя артериальная фаза. Г. Боковая проекция, поздняя артериальная фаза. Стрелками указан шунт между НСА и М2 сегментом СМА справа.

Рис. 79. Пациентка Ж. Спиральная КТ-ангиография (17.04.2017) через 6 мес после операции.

ПРИЛОЖЕНИЕ А. Список больных.

N ФИО Пол Возраст и/б

1 Абрамова Ю.П. ж 32 4265/10

2 Аввакумова У.И ж 60 4072/11

3 Азизулина Л.Г. ж 49 2272/04

4 Аймакова Э.О. ж 25 174/00

5 Акимова Г.С. ж 40 3093/01

6 Алехина Е.И. ж 52 6504/11

7 Андреева Н.А. ж 49 3164/01

8 Апанасова С.Х. ж 47 2505/10

9 Аракелян Е.В. ж 54 2833/09

10 Арутюнян С.Г. м 61 5494/10

11 Асадуллина С.Х. ж 68 789/01

12 Асельборн В.И. м 44 66/07

13 Бабынина А.Ю. ж 31 1557/05

14 Бадмаева Л.Б. ж 51 4131/06

15 Барабанщикова Н.Я. ж 55 790/10

16 Барлукова Б.А. ж 43 1483/11

17 Белоусова И.А. ж 42 3356/02

18 Бердникова В.И. ж 44 217/02

19 Берлюз НИ. ж 56 488/10

20 Босова РФ. ж 57 3063/04

21 Борзунова Е.И. ж 54 866/14

22 Бралиева С.С. ж 49 3279/07

23 Будлянская С.В. ж 28 4420/11

24 Валинурова В.С. ж 32 315/11

25 Вахрушина Т.А. ж 46 1741/04

26 Ветчинов А.М. м 44 4112/11

27 Волкова Н.Б. ж 45 2165/01

28 Валкова Н.Б. ж 42 5693/10

29 Володина Л.И. ж 68 3295/00

30 Вьюшков В.А. м 37 4748/09

31 Гаврилова В.Л. ж 39 1525/06

32 Гаврилова Е.И. ж 54 1311/10

33 Галанцев М.В. м 35 330/09

34 Галустова А.В. ж 53 1780/06

35 Гордиенко С.Ю. ж 52 5639/12

36 Городова В.В. ж 45 89/04

37 Грибанова И.В. ж 43 3206/10

38 Грязнов А.И. м 63 928/02

39 Гудина Е.М. ж 29 2359/10

40 Гуломова О.Х. м 54 2830/12

41 Даниш В.Н. ж 57 3540/01

42 Девятых Г.Н. ж 42 3859/09

43 Джикаева А.Г. ж 21 4768/12

44 Дзагоев Л.Ш. м 46 2269/11

45 Диденко А.И. ж 51 5044/09

46 Домашева Г.В. ж 40 2316/01

47 Молдагаипова С.А. ж 51 2608/07

48 Молчанова Н.А.а ж 56 2723/01

49 Мунчинова В.В. ж 48 3283/07

50 Мусин Р.Р. м 22 4011/05

51 Мутугулина З. А. ж 46 1836/10

52 Набиев Ф.М. м 35 2494/01

53 Наджиева Ф. С. ж 53 3559/05

54 Нажмудинова З.М. ж 44 5040/08

55 Никитина Т.Ю. ж 40 1530/06

56 Никифоров П.В. м 41 3857/11

57 Никифорова Т.Р. ж 49 3004/10

58 Новикова Р.В. ж 50 1977/09

59 Новожилова Л.А. ж 60 5022/06

60 Нуцалова З.Ю. ж 51 5392/12

61 Орищенко Е.А. ж 51 564/11

62 Отдельнов С.А. м 35 1097/10

63 Панькова Н.В. ж 51 4157/10

64 Пашалиева М.Д. ж 52 5300/09

65 Петрова Л.В. ж 42 1754/00

66 Пидунова Т.А. ж 30 2279/99

67 Пискова Л.Н. ж 47 1378/05

68 Поминов В.А. м 49 3374/08

69 Попова Л.М. ж 43 4181/10

70 Потемкина С.Н. ж 45 871/09

71 Прокофьева Е.В. ж 44 1094/98

72 Пургаил Е.Н. м 60 488/99

73 Пухиря М.С. ж 45 2364/09

74 Родионова И.М. ж 46 4594/10

75 Сабирова Д.Н. ж 58 3734/04

76 Северина Л.Г. ж 44 1805/07

77 Семенова Г.М. ж 51 3153/07

78 Соколова В.М. ж 51 401/97

79 Соколова И.А. ж 39 1456/04

80 Сысолятина С.Ю. ж 29 2747/09

81 Трофимова С.В. ж 22 2219/02

82 Удодов С.А. м 19 4177/09

83 Уланова В.С. ж 58 2583/10

84 Филиппова Т.А. ж 57 6224/11

85 Фролова В.В. ж 54 4399/06

86 Хаджиева М.И. ж 42 2919/09

87 Хасаншин М.Р. м 21 2222/10

88 Хатуева А.А. ж 45 1105/07

89 Хмырова В.С. ж 54 913/00

90 Хренова Г.Ф. ж 57 3329/03

91 Христосов Н.Г. м 58 2220/10

92 Цабиева А.К. ж 30 2479/06

93 Герасимов С.А. м 59 3696/06

94 Ермакова О.В. ж 43 436/06

95 Колобов ИВ. м 32 1242/06

96 Миллер Е.Ф. ж 34 4433/06

97 Никитина Т.Ю. ж 40 1530/06

98 Панкратов С.И. м 44 1223/06

99 Рыбинскова Р.И. ж 48 2394/06

100 Рыжов С.И. м 43 2892/06

101 Спиридонов Н.А. м 53 2376/06

102 Субботин В.Л. м 51 5050/06

103 Ухандеева Н.В. ж 36 2349/06

104 Хуртаева Л.Х ж 50 831/06

105 Юдин АН. м 56 4721/05

106 Ефимов А.Д. м 58 2820/07

107 Иванова Л.Г. ж 44 2815/07

108 Карадуманов Д.Ч. м 34 517/07

109 Круговой В.И. м 66 3738/07

110 Кутоякова Р.М. ж 44 4732/07

111 Легостаева И.В. ж 17 4290/07

112 Мажаева И.А. ж 39 4186/07

113 Мухаметзянова А.Г. ж 45 3414/07

114 Нуянзина Т.П. ж 48 3742/07

115 Окунев А.А. м 55 2125/07

116 Олейник А.С. м 62 1823/07

117 Четвериков А.Н. м 30 1920/07

118 Шарабура Л.Н. ж 56 5373/07

119 Шкорко О.А. ж 16 86/07

120 Аветисов В.А. м 60 1266/08

121 Ализарчик Л.П. ж 44 2632/08

122 Анохова Е.П. ж 35 3474/08

123 Асташкина Е.С. ж 26 4683/08

124 Ветчинкина И.И. ж 47 920/08

125 Жданова Р.А. ж 54 1060/08

126 Кириенко Л.С. ж 59 5168/08

127 Ковтун Е.В. ж 39 5286/08

128 Норкин В.А. м 39 2672/08

129 Павлов А.Г. м 49 396/08

130 Саранчин С.В. м 48 93/08

131 Симаева Н.В. ж 36 3128/08

132 Сучко С.А. м 39 4691/08

133 Чумакова Н.И. ж 46 2825/08