Эндоваскулярное лечение крупных и гигантских артериальных аневризм головного мозга тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.18, доктор наук Арустамян Сергей Размикович

• Арустамян Сергей Размикович
• доктор наук
• 2018

Оглавление диссертации доктор наук Арустамян Сергей Размикович

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ЛЕЧЕНИЯ КРУПНЫХ И ГИГАНТСКИХ ИНТРАКРАНИАЛЬНЫХ АНЕВРИЗМ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Морфология, этиология и патогенез крупных и гигантских аневризм

1.2. Эпидемиология крупных и гигантских интракраниальных аневризм

1.3. Клинические проявления и естественное течение крупных и гигантских интракраниальных аневризм

1.4. Хирургическое лечение и развитие методов эндоваскулярного лечения крупных и гигантских интракраниальных аневризм

1.4.1. Окклюзия несущей артерии при лечении крупных и гигантских интракраниальных аневризм

1.4.2. Окклюзия крупных и гигантских интракраниальных аневризм при помощи микроспиралей

1.4.3. Баллон-ассистирующая окклюзия крупных и гигантских интракраниальных аневризм

1.4.4. Окклюзия крупных и гигантских интракраниальных аневризм микроспиралями со стент-ассистенцией

1.4.5. Использование потокоперенаправляющих стентов при лечении крупных и гигантских интракраниальных аневризм

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

11.1. Общая характеристика клинического материала

II. 2. Методы исследования

11.2.1. Исследование агрегации тромбоцитов пациентов с крупными и гигантскими интракраниальными аневризмами и антитромботический протокол

11.2.2. Ангиография

11.2.3. Эндоваскулярные инструменты и импланты

11.2.4. Методы оценки результатов операций

11.3. Методы анализа отдаленных результатов

11.4. Методы анализа и статистической обработки материала

ГЛАВА III. ДИАГНОСТИКА КРУПНЫХ И ГИГАНТСКИХ

ИНТРАКРАНИАЛЬНЫХ АНЕВРИЗМ (АНАТОМО-ТОПОГРАФИЧЕСКИЕ

ПАРАМЕТРЫ АНЕВРИЗМ И ОСОБЕННОСТИ АНГИОГРАФИЧЕСКОГО

ИССЛЕДОВАНИЯ)

111.1. Первичная диагностика крупных и гигантских аневризм

111.2. Селективная церебральная ангиография (особенности проведения исследования)

111.3. Алгоритм диагностического обследования больных с крупными и гигантскими аневризмами

ГЛАВА IV. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ДЕКОНСТРУКТИВНЫХ

ОПЕРАЦИЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ КРУПНЫХ И ГИГАНТСКИХ ИНТРАКРАНИАЛЬНЫХ АНЕВРИЗМ (ПРЕДНАМЕРЕННАЯ ОККЛЮЗИЯ НЕСУЩЕЙ АРТЕРИИ)

1У.1. Клиническая характеристика материала

1У.2. Методика оценки коллатерального мозгового кровотока

1У.3. Ближайшие результаты деконструктивных операций в каротидном

бассейне

1У.5. Ближайшие результаты деконструктивных операций при аневризмах, расположенных на ветвях магистральных артерий

IV.6. Отдаленные результаты деконструктивных операций

ГЛАВА V. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ ОККЛЮЗИИ КРУПНЫХ И

ГИГАНТСКИХ ИНТРАКРАНИАЛЬНЫХ АНЕВРИЗМ МИКРОСПИРАЛЯМИ

V.1. Клиническая характеристика больных

У.4. Непосредственные результаты операций

У.4.1. Результаты лечения крупных и гигантских аневризм в остром периоде субарахноидального

кровоизлияния

У.4.2. Результаты окклюзий крупных и гигантских аневризм без разрыва или в холодном периоде

субарахноидального кровоизлияния

У.4.2.1. Технические результаты операций

У.4.2.2. Ангиографические результаты операций

V.4.2.3. Клинические результаты операций

V.5. Отдаленные результаты операций

ГЛАВА VI. РЕЗУЛЬТАТЫ СТЕНТ/БАЛЛОН-АССИСТИРУЮЩИХ ОККЛЮЗИЙ

КРУПНЫХ И ГИГАНТСКИХ ИНТРАКРАНИАЛЬНЫХ АНЕВРИЗМ

МИКРОСПИРАЛЯМИ

VI.1. Клиническая характеристика больных

У1.2. Методика стент-ассистенции при окклюзии аневризм

микроспиралями

У1.3. Методика баллон-ассистенции при окклюзии аневризм

микроспиралями

У1.4. Непосредственные результаты операций

VI.4.1. Технические результаты операций

У1.4.2. Ангиографические результаты операций

VI.4.3. Клинические результаты операций

VI.5. Отдаленные результаты операций

ГЛАВА VII. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ЛЕЧЕНИЯ КРУПНЫХ И

ГИГАНТСКИХ ИНТРАКРАНИАЛЬНЫХ АНЕВРИЗМ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ

ПОТОКОПЕРЕНАПРАВЛЯЮЩИХ СТЕНТОВ

VII.1. Клиническая характеристика материала

У11.2. Непосредственные результаты операций

VII.2.1. Технические результаты операции

У11.2.2. Ангиографические результаты операции

У11.2.2. Клинические результаты операций

У11.3. Отдаленные результаты лечения

У11.3.1. Изменение гемодинамики в отдаленном периоде

У11.3.1. Клинические исходы в отдаленном периоде

ГЛАВА VIII. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ

ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ЛЕЧЕНИЯ КРУПНЫХ И ГИГАНТСКИХ

ИНТРАКРАНИАЛЬНЫХ АНЕВРИЗМ

УШ.1. Сравнение результатов операций при различных методах

эндоваскулярного лечения (ближайший и отдаленный периоды)

УШ.2. Сравнение результатов лечения в зависимости от анатомических

параметров аневризм

УШ.3. Сравнение результатов лечения в зависимости от локализации

аневризм

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК ИЛЛЮСТРАТИВНОГО МАТЕРИАЛА

Таблицы:

Рисунки:

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение А. Используемые шкалы

Приложение Б. Анкета для сбора катамнеза пациентов

Приложение В. Алгоритмы осбледования и лечения больных с крупными и

гигантскими аневризмами

Приложение Г. Список пациентов

Введение

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Эндоваскулярное лечение крупных и гигантских артериальных аневризм головного мозга»

Актуальность темы исследования

Частота встречаемости крупных (15 - 25 мм.) и гигантских (более 25 мм.) интракраниальных аневризм составляет 5-8% от общего числа внутричерепных аневризм. Несмотря на небольшую частоту этой патологии, риск естественного течения заболевания (заболеваемость и смертность в результате разрыва, ишемии или объемного воздействия до 50% в течение 5 лет), а также риск хирургического лечения значительно выше (заболеваемость и смертность до 32%) аналогичных показателей для аневризм меньших размеров. Почти у каждого четвертого пациента заболевание проявляется спонтанным САК. В 5% случаев у пациентов наблюдаются ишемические расстройства тромбоэмболического генеза и, в подавляющем большинстве случаев, эти аневризмы проявляются объемным воздействием на окружающие структуры (дисфункция ЧМН, гемипарез, головная боль и пр.). Большинство крупных и гигантских интракраниальных аневризм локализуются в области внутренней сонной артерии (60%); около 10% - в области ПСА, 10% - СМА и в 20% случаев они наблюдаются в вертебробазилярном бассейне. Результаты хирургического лечения аневризм вертебробазилярного бассейна значительно хуже результатов лечения аневризм каротидного бассейна.

Во многих нейрохирургических клиниках эти аневризмы оперируются редко ввиду отсутствия или малого опыта хирургов, отсутствия соответствующего оснащения клиники и соответствующей команды врачей смежных специальностей (нейроанестезиолгов, нейрореаниматологов и пр.), а также отсутствия условий и оборудования для проведения эндоваскулярных операций. Опыт микрохирургического и эндоваскулярного лечения в НМИЦ нейрохирургии составляет ежегодно около 30 аневризм каротидного и 15 аневризм вертебробазилярного бассейнов. Среди них доля эндоваскулярных операций постоянно увеличивается в связи с бурным развитием эндоваскулярных

технологий. В настоящее время абсолютное большинство пациентов с крупными и гигантскими церебральными аневризмами в НМИЦ нейрохирургии оперируются эндоваскулярным методом (70-80%). Это связано, в основном, с появлением возможности во многих случаях проводить более физиологичные (реконструктивные) операции, вместо деконструктивных, доля которых при эндоваскулярных операциях была высока.

Степень разработанности темы исследования

В настоящее время, выбор типа эндоваскулярного вмешательства (возможность проведения деконструктивной операции, выбор типа реконструктивной операции, сочетание прямой и эндоваскулярной хирургии и пр.) остается малоизученным и служит предметом частых дискуссий. В литературе отсутствуют четкие протоколы ведения этих больных. Результаты микрохирургического лечения больных с этой, наиболее сложной сосудистой патологией, остаются относительно неизменными, в то время как результаты эндоваскулярного лечения постоянно меняются. Это, в первую очередь, связано с постоянным развитием технологий, позволяющих часто обновлять имеющиеся в арсенале у эндоваскулярных хирургов методы нейроангиовизуализации, а также с появлением новых эндоваскулярных инструментов и имплантатов, позволяющих проводить более физиологичные операции. Таким образом, даже в условиях одной клиники, результаты лечения могут быть разными в зависимости от периода проведения этих операций. В НМИЦ нейрохирургии до настоящего времени не проводилось глубокого анализа результатов эндоваскулярного лечения больных с этой патологией, что позволило бы в последующем сравнить их с результатами микрохирургического лечения.

Расширение применения различных методик эндоваскулярной хирургии, появление современных инструментов и имплантатов, поднимают ряд новых проблем, изучение и решение которых приведет к совершенствованию существующих и внедрению новых методов лечения больных с крупными и

гигантскими аневризмами, что повысит эффективность лечения пациентов с данной патологией.

Цель исследования:

Разработка принципов эндоваскулярного лечения крупных и гигантских артериальных аневризм головного мозга и алгоритма применения современных эндоваскулярных технологий для выключения аневризм с сохранением кровотока в магистральных церебральных артериях.

Задачи исследования:

1. Определить информативность различных методов нейро- и ангиовизуализации, нейрофизиологических методов с проведением функциональных проб для оценки топографо-анатомических особенностей крупных и гигантских аневризм и функционального состояния церебро-васкулярной системы

2. Разработать алгоритм клинико-инструментального обследования больных с крупными и гигантскими артериальными аневризмами, позволяющий определять тактику лечения больного.

3. Определить показания и противопоказания к проведению реконструктивных и деконструктивных операций.

4. Обосновать принципы выбора типа эндоваскулярной операции на аневризме в зависимости от анатомо-топографических параметров и клинических проявлений заболевания.

5. Разработать и обосновать алгоритм ведения больных с крупными и гигантскими артериальными аневризмами головного мозга в периоперационном периоде.

6. Оценить эффективность применения потокоперенаправляющих стентов (ППНС) при лечении больных с крупными и гигантскими артериальными аневризмами головного мозга.

7. Изучить характер, частоту и причины возникновения осложнений при эндоваскулярном лечении больных с крупными и гигантскими артериальными аневризмами головного мозга и определить методы их профилактики.

8. Оценить ближайшие и отдаленные результаты эндоваскулярного лечения больных с крупными и гигантскими артериальными аневризмами головного мозга.

Научная новизна:

Впервые, на большом клиническом материале достоверно доказана эффективность реконструктивных операций с использованием потокоперенаправляющих стентов при лечении крупных и гигантских интракраниальных аневризм без разрыва или в холодном периоде САК. На основе сравнительного анализа клинического материала, определены показания и противопоказания к различным видам эндоваскулярных операций. Создан алгоритм обследования, обосновывающий дифференцированный подход к хирургическому лечению больных с крупными и гигантскими артериальными аневризмами сосудов головного мозга.

Теоретическая и практическая значимость:

Внедрение единого протокола диагностики и эндоваскулярного лечения крупных и гигантских интракраниальных аневризм позволило улучшить результаты эндоваскулярного лечения больных с крупными и гигантскими артериальными аневризмами головного мозга, а также, снизить инвалидизацию и летальность при этой патологии. Результаты внедрены в клиническую практику и

используются в работе эндоваскулярного отделения НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко МЗ РФ и ФГАУ ЛРЦ МЗ РФ. Материалы диссертации включены в программы образовательных курсов НМИЦ нейрохирургии им.ак.Н.Н.Бурденко МЗ РФ и учебной курсов на кафедрах детской нейрохирургии ФГБОУДПО РМАНПО МЗ РФ и рентегноэндоваскулярных методов диагностики и лечения ФГБОУВО РНИМУ им.Н.И.Пирогова МЗ РФ.

Методология и методы исследования

Работа представлена нерандомизированным проспективно-ретроспективным исследованием. Проведен статистический анализ комплексного анамнестического и клинико-иструментального обследования, хирургического (эндоваскулярного) лечения 345 больных с крупными и гигантскими артериальными аневризмами головного мозга, оперированных в эндовскулярном отделении НМИЦН им. акад. Н. Н. Бурденко МЗ РФ с 2001 по 2014 гг. с учетом катмнестических данных.

Положения, выносимые на защиту:

1. При эндоваскулярном лечении КГА методом выбора являются реконструктивные вмешательства: окклюзия аневризмы микроспиралями; окклюзия аневризмы микроспиралями с использованием баллон- или стент-ассистирующих методик; установка ППНС.

2. Выбор метода реконструктивных операций зависит от анатомотопографических особенностей аневризмы, клинического течения и стадии заболевания. Наилучшие технические, ангиографические и клинические результаты при лечении КГА в холодном периоде САК и без разрыва достигаются при использовании ППНС. Этот метод позволил снизить долю деконструктивных операций с 37,8% до 6,5% и сузить показания к их выполнению.

3. В остром периоде САК стенты, в том числе и ППНС, могут быть использованы только после надежной окклюзии аневризмы микроспиралями, в связи с высоким риском как ишемических, так и геморрагических осложнений. Использование в остром периоде САК стентов до окклюзии КГА возможно только в исключительных случаях, при отсутствии других возможностей выключения аневризмы.

4. Деконструктивные операции (преднамеренная окклюзия несущей артерии) выполняются только в случаях невозможности выполнения реконструктивных операций из-за анатомотопографических особенностей аневризмы. Перед проведением стационарной окклюзии несущей артерии необходимо проведение баллон-окклюзионного теста (БОТ). Оптимальным методом исследования коллатерального кровотока при планируемой окклюзии несущей артерии является БОТ с управляемой гипотензией и оценкой симметрии венозной фазы в полушариях.

Степень достоверности

Теория построена на известных проверенных фактах и согласуется с современными представлениями и опубликованными экспериментальными данными по теме диссертации; использованы сравнения авторских данных с литературными данными, полученными ранее по рассматриваемой тематике; установлено количественное и качественное совпадение авторских результатов с данными представленными независимыми источниками по данной тематике; использованы современные методы сбора и обработки информации.

Личный вклад автора

Автор принимал непосредственное участие в выборе направления исследования, постановке задач, клиническом обследовании и лечении пациентов, в сборе клинического материала. Диссертантом проведен анализ медицинской

документации, статистическая обработка и научное обобщение полученных результатов.

Апробация материалов диссертации

Основные материалы диссертации доложены на XI, XII, XII, XIV конгрессах всемирной федерации интревенционных и терапевтических нейрорадиологов WFITN (Кейптаун, ЮАР - 2011; Буэнос Айрес, Аргентина -2013; Голд Коуст, Австралия - 2015; Будапешт, Венгрия - 2017г.); VII съезде неийрохирургов России (Казань, 2015); У ежегодном образовательном цикле «Сосудистая нейрохирургия» (Севастополь 2015); Совместном Российско-Американском нейрохирургиеском симпозиуме (Москва, 2015); XI Всероссийском Национальном Конгрессе Лучевых Диагностов и Терапевтов «РАДИОЛОГИЯ 2017» (Москва, 2017); У! Съезде Российского Научного Общества Интервенционных Кардиоангиологов (Москва 2017).

Официальная апробация диссертации состоялась 10 ноября 2017г. на расширенном заседании проблемной комиссии «Сосудистая нейрохирургия» ФГБУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Структура и объем диссертации

Диссертация представлена в виде рукописи, изложена на 237 страницах машинописного текста, иллюстрирована 39 таблицами и 63 рисунками. Работа состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, списка сокращений, списка иллюстративного материала и приложения. Библиографический указатель содержит 170 источников, из них 15 отечественных и 155 зарубежных.

Глава I. Современное состояние эндоваскулярного лечения крупных и гигантских интракраниальных аневризм (обзор литературы)

Лечение крупных и гигантских аневризм сосудов головного мозга (КГА) является одной из самых сложных задач современной сосудистой нейрохирургии. Одной из первых крупных работ, в которой была выделена эта группа аневризм, является Международное Кооперативное Исследование Аневризм и Субарахноидального Кровоизлияния ISAT (International Cooperative Study Aneurysms and Subarachnoid Hemorrhage) опубликованное в 1966г.: аневризмы, с диаметром от 15 мм. до 25 мм. были отнесены к крупным, а более 25 мм. - к гигантским [1, 2]. Эти группы аневризм объединяет схожесть строения, эпидемиология, клинические проявления и течение заболевания, прогноз, особенности лечения. В этой связи проблемы, связанные с крупными и гигантскими аневризмами, практически всегда рассматриваются совместно.

1.1. Морфология, этиология и патогенез крупных и гигантских аневризм

Строение КГА схоже со строением аневризм в целом: все они представляют собой патологическое выпячивание сосудистой стенки, могут быть мешотчатыми, с характерными для этого типа отделами - шейкой, телом и дном (куполом), и фузиформными. От аневризм небольших размеров КГА отличаются, помимо размеров, толщиной стенки и частым образованием тромбов в полости аневризмы [3]. Тромбы в аневризме могут располагаться в различных ее участках. По степени тромбирования и локализации тромбов аневризмы подразделяются на концентрично тромбированные, эксцентрично тромбированные, серпентинные и тотально тробмированные [4]. Фузиформные аневризмы также подразделяются на диссекционные, долихоэктатические и серпентинные. Некоторые авторы предлагают выделять долихоэктатические аневризмы в отдельный вид сосудистой патологии [5, 6].

В отношении этиологии КГА до настоящего времени не установлено каких-либо отличительных особенностей по сравнению с тем, что известно об этиологии аневризм меньших размеров [7]. Причинами их возникновения являются как врожденные или генетически обусловленные дефекты сосудистой стенки, так и различные патологические процессы или заболевания с вовлечением сосудистой стенки (травмы, воспаления, атеросклероз и гиалиноз сосудистой стенки и пр.) [8, 9]. Однако патогенез и, соответсвенно строение стенки КГА могут отличаться от аневризм меньших размеров. Некоторые авторы считают, что все КГА проходят 2 фазы развития [10, 8]. В первой (активной) фазе при наличии вышеуказанных этиологических факторов происходит выпячивание сосудистой стенки и его постепенное увеличение под воздействием постоянно присутствующего давления крови (wall shear stress, flow turbulences, jet effect). Эта фаза схожа с формированием аневризм меньших размеров. Во второй (пассивной) фазе происходят пролиферативные изменения в стенке артерии, приводящие к активации неоваскулярных процессов, разрастанию vasa vasorum, как следствие, возникновению рецидивирующих внутристеночных (интрамуральных) кровоизлияний, расслаивания стенки и формирования многослойных внутрипросветных тромбов. В зарубежной литературе для этого феномена используется термин «луковая шелуха» (onion-skin, onion peel). Этот механизм лежит в основе дальнейшего роста аневризм и последующих спонтанных кровоизлияний, несмотря на наличие тромбов, которые, казалось бы, должны играть роль некоего бампера, смягчающего гемодинамический удар [11, 12, 13].

1.2. Эпидемиология крупных и гигантских интракраниальных аневризм

Частота встречаемости крупных аневризм составляет 15 - 17%, гигантских аневризм - 5 - 8% от общего числа интракраниальных аневризм [14, 15, 16, 17]. Эпидемиологические исследования, проводимые в течение последних десятилетий, указывают на увеличение встречаемости этих аневризм у взрослых в

возрасте 40 - 60 лет. При сравнении с аневризмами меньших размеров, наибольшая частота встречаемости КГА отмечается на одну декаду позже [18, 19]. Ряд авторов указывают на высокую долю КГА в педиатрической группе (20 -40% от общего числа церебральных аневризм у детей). Причина этого феномена остается не выясненной [20, 21, 22]. У женщин КГА, как и аневризмы меньшего размера, встречаются чаще. Соотношение мужчин и женщин с КГА, по данным различных источников, составляет от 1:1,5 до 1:3 [23, 24, 25].

Наиболее часто КГА встречаются в каротидном бассейне (80-90%), реже - в вертебро-базилярном (10-20%). В каротидном бассейне они одинаково часто локализуются в кавернозном, пара- и супраклиноидном сегментах ВСА. В вертебро-базилярном бассейне КГА наиболее часто расположены в области бифуркации БА [10, 17]. Доля КГА по отношению к аневризмам меньшего размера в вертебро-базилярном бассейне несколько выше чем в каротидном бассейне [7, 26]. В таблице 1. представлена частота встречаемости КГА в каротидном и вертебробазилярном бассейнах по данным различных авторов.

Таблица 1. Частота встречаемости крупных и гигантских аневризм по данным разных

авторов

Автор/кол-во ВСА ВББ ПМА СМА

Б^иге М. 2011 [25] 141 44% 29% 11% 16%

82шиёа Т. 2012 [27] 128 61% 9% 12% 18%

уап Яооу W. 2009 [28] 232 44% 34% 15% 7%

Коёаша N. 1982 [29] 1023 51% 27% 8% 13%

Weir В. 1987 [30] 573 39% 25% 16% 12%

Кегауе1 У. 1988 [31] 309 42% 33% 10% 15%

Всего 2406 ср* 46,8% ср * 26,2% ср* 10,5% ср* 13,5%

Примечание: *Среднее арифметическое.

1.3. Клинические проявления и естественное течение крупных и

гигантских интракраниальных аневризм

По типу клинических проявлений КГА подразделяются на разорвавшиеся и неразорвавшиеся. В свою очередь, неразорвавшиеся аневризмы подразделяются на симптоматические и асимптомные.

По данным международного исследования по неразорвавшимся аневризмам ISUIA (International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms-), включающего более 4000 пациентов, ежегодный риск разрыва гигантских аневризм составляет 8% для аневризм каротидного бассейна и 10% для вертебробазилярного бассейна. Для сравнения, указанный риск для аневризм малых и средних размеров составляет менее 1% в год [32].

Другое многоцентровое исследование UCAS (Unruptured Cerebral Aneurysm Study), включающее более 6,5 тысяч неразорвавшихся аневризм в японской популяции, указывает на риск разрыва крупных аневризм около 9% и риск разрыва гигантских аневризм - более 76% в течение 3-х лет после верификации диагноза [33].

У пациентов с неразорвавшимися аневризмами самым частым клиническим проявлением (около 70% случаев) служит развитие очаговой симптоматики вследствие объемного воздействия на окружающие образования головного мозга и на черепно-мозговые нервы. Примерно в 5% случаев наблюдаются ишемические расстройства мозгового кровообращения тромбоэмболического генеза, еще в 5% случаев - эпилептические приступы [34, 35, 36, 37]. Суммарный 5-летний риск смерти или тяжелых неврологических расстройств при естественном течении заболевания может достигать 80%. Особенно неблагоприятны эти показатели для аневризм вертебро-базилярного бассейна [38].

1.4. Хирургическое лечение и развитие методов эндоваскулярного лечения

крупных и гигантских интракраниальных аневризм

С момента первых целенаправленных хирургических вмешательств по поводу церебральных аневризм и на протяжении нескольких десятилетий единственным способом лечения КГА были прямые хирургические вмешательства [2, 39]. Анализ этого направления не входит в задачи настоящей работы, тем не менее, следует отметить, что в некоторых крупных медициских центрах, включаяя НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко МЗ России, были достигнуты определенные успехи в этой области [40, 41, 42, 43, 44] [45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52]. Однако, различные хирургические вмешательства с цель выключения КГА (перевязка и проксимальное клипирование несущих артерий, клипирование или треппинг аневризм, использование методики внутрисосудистой аспирации крови, выключение несущей артерии на фоне создания обходного анастомоза) сопровождаются высокой частотой неблагоприятных исходов (таблица 2). Многие аневризмы, особенно вертебро-базилярного бассейна, признавались неоперабельными [53, 54, 55, 56] [57] [25] [58] [59, 60, 61, 45, 62, 63, 64].

Таблица 2. Результаты микрохирургического лечения крупных и гигантских аневризм по

данным разных авторов

Автор Год Кол-во Тот. Реваск. Леталь- Ухудше-

б-х оккл%. операции ность % ние %

НоБоЬисЫ [56] 1985 82 98 15 7 38

Нею [55] 1986 25 100 16 -

Ьа^оп [65] 1995 136 97 40 6 11

Ооп2а1е2 [53] 2004 8 100 1 0 50

Ьо21ег [66] 2004 19 38 2 16 89

Наиск [67] 2008 62 90 9 15 42

Бапо [68] 2010 109 100 0 22 4

БивИиге[25] 2011 141 84 52 13 10

Шехтман [44]** 2016 260 88 1,5 2,7 11,1

Примечание: *данные отсутствуют

** Опыт НМИЦ нейрохирургии им.акад.Н.Н.Бурденко.

В отличие от «открытой» нейрохирургии, эндоваскулярная нейрохирургия является относительно молодой специальностью и насчитывает менее чем полувековую историю. Уже на ранних ее этапах началось последовательное применение эндоваскулярных методик для лечения больных с КГА. За два последних десятилетия, произошло много знаменательных технических изменений и открытий, благодаря которым в настоящее время эндоваскулярная нейрохирургия находится практически на одном уровне с микрохирургическими методами лечения сосудистой патологии головного мозга, а при лечении ряда сосудистых заболеваний, в том числе КГА, имеет ряд преимуществ.

Развитие эндоваскулярного лечения КГА можно разделить на следующие этапы:

1. деконструктивной хирургии - создание разделяемых баллон-катетеров (1969 г.);

2. реконструктивной хирургии КГА - создание электролитически отделяемых микроспиралей (1991 г.);

3. ассистирующих методик - увеличение доли реконструктивных операций:

a. разработка баллон-ассистирующей методики (1994),

b. создание интракраниальных стентов для стент-ассистирующей окклюзии интракраниальных аневризм (2003г.);

4. потокоперенаправляющих стентов (ППНС) - активное применение эндоваскулярного метода лечения КГА (2007).

В настоящее время при лечении КГА используются как деконструктивные, так и реконструктивные операции. Однако основной задачей эндоваскулярной хирургии остается снижение количества деконструктивных операций, поскольку последние являются нефизиологичными вмешательствами. В англоязычной литературе даже используется термин «carotid/vertebral artery sacrifice» -«жертва», «жертвоприношение» артерии. К деконструктивным операциям относятся: проксимальная окклюзия несущей артерии, окклюзия артерии на уровне аневризмы (окклюзия аневризмы вместе с артерией) и эндоваскулярный

треппинг (окклюзия артерии дистальнее и проксимальнее аневризмы). Реконструктивные операции включают в себя: окклюзию аневризмы микроспиралями, окклюзию аневризмы микроспиралями с баллон- или стент-ассистенцией, использование ППНС.

Основоположником эндоваскулярной нейрохирургии является Ф.А. Сербиненко, который в конце 60-х годов прошлого столетия, впервые использовал латексный баллон-катетер собственной конструкции для окклюзии ВСА на уровне ККС. В 1970 г. он впервые использовал баллон-катетер для окклюзии ВСА при интракраниальной аневризме [69, 70]. С тех пор, в течение двух десятилетий, вплоть до 1990 г., баллон-катетер в различных модификациях оставался единственным эндоваскулярным окклюзирующим устройством, активно использующимся для лечения КГА. Это были как деконструктивные (установка баллона в несущий сосуд проксимальнее аневризмы или эндоваскулярный треппинг), так и реконструктивные операции (установка баллонов непосредственно в полость аневризмы) [71].

Эндоваскулярные деконструктивные операции с этого периода практически полностью заменили лигирование ВСА, которое было основным методом лечения КГА. Благодаря использованию баллон-катетеров, стало возможным выполнять не только проксимальную окклюзию артерии, но и эндоваскулярный треппинг. Следует отметить, что реконструктивные эндоваскулярные операции с использованием баллон-катетеров носили единичный характер, т.к. были сопряжены с очень высоким риском послеоперационной летальности и тяжелых осложнений [72, 73, 74, 75].

1.4.1. Окклюзия несущей артерии при лечении крупных и гигантских интракраниальных аневризм

До начала 21 века основным методом эндоваскулярного лечения КГА являлась окклюзия несущей артерии. Однако деконструктивные операции сопровождаются достоверно высоким риском летальности и грубых ишемических

расстройств, если они проводятся без тщательного отбора пациентов [76]. В 1911 г. Matas R., предложил проводить тест с временной компрессией ОСА на шее, чтобы выявить пациентов толерантных к окклюзии ВСА [77]. Однако этот метод имеет ряд недостатков. Пережатие ОСА на шее не приводит к достоверному прекращению кровотока по ВСА, за счет подключения анастомозов между ветвями позвоночной и затылочной артерий, что может привести к ложнопозитивному тесту. Кроме того, пальцевое сдавление ОСА на шее зачастую приводит к одновременному сдавлению вен на шее. Нарушение венозного оттока из головы может привести к ложнонегативному тесту. И, наконец, при наличии атеросклеротических бляшек в области бифуркации ОСА при пережатии сонной артерии может произойти их повреждение с последующей дистальной эмболией. В 1974 г. Ф. А. Сербиненко впервые предложил проводить селективную катетеризацию ВСА и временную ее окклюзию баллоном собственной конструкции - баллон-окклюзионный тест (БОТ) [69]. В настоящее время эта идея в модифицированном виде имеет широкое применение в деконструктивной сосудистой хирургии.

Одним из часто применяемых методов оценки коллатерального кровотока при временной окклюзии ВСА является мониторинг линейной скорости кровотока (ЛСК) по ипсилатеральной СМА методом транскраниальной ультразвуковой допплерографии (ТК УЗДГ). Sorteberg W. с соавт. опубликовали результаты проведения БОТ с ТК УЗДГ мониторингом ЛСК по ипсилатеральной СМА у 33 больных [78]. Авторы указали на безопасную границу падения ЛСК на 20-30%. Однако, следует отметить, что интраоперационный ТК УЗДГ мониторинг при БОТ имеет ряд ограничений. К ним относится плохо выраженное УЗ-окно или его отсутствие; расположение гигантской аневризмы в зоне локации, создающее помехи для достоверной локации СМА; неудобство для пациента, находящегося в ясном сознании, в вынужденном положении на операционном столе со шлемом на голове.

Список литературы диссертационного исследования доктор наук Арустамян Сергей Размикович, 2018 год

Список литературы

1. Locksley, H. Report on the cooperative study of intracranial aneurysms and subarachnoid hemorrhage 3: subarachnoid hemorrhage unrelated to intracranial aneurysm and A-V malformation: a study of associated diseases and prognosis / H. Locksley, A. Sahs, R. Sandler // J Neurosurg. - 1996. - vol.24. - № 6. -P.1034-1056.

2. Intracranial Aneurysms and Subarachnoid Hemorrhage: A Cooperative Study / A. Sahs, G. Perret, H. Locksley, H. Nishioka // Philadelphia, PA: Lippincott. - 1969.

3. Ferns, S. Partially Thrombosed Intracranial Aneurysms Presenting with Mass Effect: Long-Term Clinical and Imaging Follow-Up after Endovascular Treatment / S. Ferns, W. van Rooij, M. Sluzewski, R. van den Berg, C. Majoie // AJNR Am J Neuroradiol. - 2010. - vol. 31. - P. 1197-205.

4. Lawton, M. Thrombotic Intracranial Aneurysms: Classification Scheme and Management Strategies in 68 Patients / M. Lawton, A. Quiñones-Hinojosa, E. Chang, T. Yu // Neurosurgery. 2005. - vol. 56. - № 3. - P. 441-454.

5. Aguilar, P. Giant brain aneurysms of anterior circulation. Surgical anatomy / P. Aguilar, C. Zicarelli, G. Isolan, A. Antunes // Rivista Chilena de Neurocirugia. -2013. - vol. 39. - P.150-156.

6. Anson, J. Characteristics and surgical treatment of dolichoectatic and fusiform aneurysm / J. Anson, M. Lawton, R. Spetzeler // J Neurosurg. - 1996. - vol. 84. - P.185-193.

7. Lemole, G. Surgical management of giant aneurysms / G. Lemole, J. Henn, R. Spetzler, H. Riina // Oper Tech Neurosurg. - 2000. - vol.3. - №4. - P.239- 254.

8. Хирургия аневризм головного мозга / В. В. Крылов // Т.1. - Ред. - Москва. -2011.

9. Белоусова, О. Б. Генетические факторы в формировании интракраниальных артериальных аневризм / О. Б. Белоусова, В. А. Горожанин // Медицинская генетика. - Т. 12. - 2016. - C.3-13.

10.dos Santos, M. L. Giant intracranial aneurysms: morphology and clinical presentation / M. L. dos Santos, A. R. Spotti, R. M. dos Santos, M. A. Borges, F. F. Ferrari, B. O. Colli, W. A. Tognola // Neurosurg Rev. - 2013. - vol. 36. - №1.

- P.117-122.

11.Krings, T. Growth and rupture mechanism of partially thrombosed aneurysms / T. Krings, H. Alvarez, P. Reinacher, A. Ozanne, C. Baccin, C. Gandolfo, W. Zhao, M. Reinges, P. Lasjaunias // Interv Neuroradiol. - 2007. - vol. 13. - P.117-26.

12.Limaye, U. Endovascular management of giant intracranial aneurysms of the posterior circulation / U. Limaye, A. Baheti, R. Saraf, M. Shrivastava, W. Siddhartha // Neurology India. - 2012. - vol.60. - №6. - P.597-603.

13.Barth, A. Growth of small saccular aneurysms to giant aneurysms: presentation of three cases / A. Barth, N. Tribolet // Surg Neurol. - 1994. - vol. 41. - P.277-280.

14.Locksley, H. Natural history of subarachnoid hemorrhage, intracranial aneurysms and arteriovenous malformations / H. Locksley // J Neurosurg. - 1996. - vol. 25.

- P.321-368, 1996.

15.Barrow, D. Surgical management of complex intracranial aneurysms / D. Barrow, C. Cawley // Neurol India. - 2004. - vol. 52. - P.156-162.

16.Choi, I. S. Giant intracranial aneurysms: development, clinical presentation and treatment / I. S. Choi, C. David // Eur J Radiol. - 2003. - vol. 46. - P.178-194.

17.van Rooij, W. Endovascular treatment of large and giant aneurysms / W. van Rooij, M. Sluzewski // AJNR Am J Neuroradiol. - 2009. - vol. 30. - P.12-18.

18.Gonzalez, N. Challenges in the endovascular treatment of giant intracra / N. Gonzalez, G. Duckwiler, R. Jahan, Y. Murayama, F. Vinuela // Neurosurgery. -2004. - vol. 59. - P.S113-S124.

19.Nakase, H. Long-term outcome of unruptured giant cerebral aneurysms / H. Nakase, Y. Shin, Y. Kanemoto, H. Ohnishi, T. Morimoto, T. Sakaki // Neurol Med Chir. - 2006. - vol. 46. - P.379-386.

20.Herman, J. Pediatric intracranial aneurysms: simple and complex cases / J. Herman, H. Rekate, R. Spetzler // Pediatr Neurosurg. - 1991-1992. - vol. 17. -№2. - P.66-72. - discussion 73.

21.Meyer, Ph. Cerebral aneurysms in childhood and adolescence / Ph. Meyer, T. Jr. Sundt, N. Fode, M. Morgan, G. Forbes, J. Mellinger // J Neurosurg. - 1989. - vol. 70. - №3. - P.420.

22.Hetts, S. Intracranial aneurysms in childhood: 27-year single-institution experience / S. Hetts, J. Narvid, N. Sanai et al // Am J Neuroradiol. - 2009. - vol. 30. - №7. - P.1315-1324.

23.Juvela, S. Prevalence of and risk factors for intracranial aneurysms / S. Juvela // Lancet Neurol. - 2011. - vol. 10. - P.595-597.

24.Vlak, M. Prevalence of unruptured intracranial aneurysms, with emphasis on sex, age, comorbidity, country, and time period: a systematic review and metaanalysis / M. Vlak, A. Algra, R. Brandenburg, G. Rinkel // Lancet Neurol. -

2011. - vol. 10. - P.626-636.

25.Sughrue, M. Giant Intracranial Aneurysms: Evolution of Management in a Contemporary Surgical Series / M. Sughrue, D. Saloner, V. Rayz, M. Lawton // Neurosurgery. - 2011. - vol. 69. - №6. - P.1261, 2011.

26.Management of cerebral aneurysms / P. Le Roux // Saunders, Pennsylvania. -2004.

27.Giant Intracranial Aneurysms - Surgical Treatment, Accessory Techniques and Outcome [электронный ресурс] / T. Szmuda, P. Sloniewski // Aneurysm. -

2012. - P.351-382. - Режим доступа: https://www.intechopen.com/books/aneurysm/giant-intracranial-aneurysms-surgical-treatment-accessory-techniques-and-outcome

28.van Rooij, W. Endovascular Treatment of Large and Giant Aneurysms / W. van Rooij, M. Sluzewski // AJNR Am J Neuroradiol. - 2009. - vol. 30. - P.12-18.

29.Kodama, N. Surgical treatment of giant aneurysms / N. Kodama, J. Suzuki // Neurosurg Rev. - 1982. - vol. 5. - P.155. p. 155.

30.Aneurysms Affecting the Nervous System / B. Weir // led ed. - Baltimore: Williams & Wilkins. - 1987.

31.Giant Intracranial Aneurysms / Y. Keravel // led ed. - Berlin: Springer-Verlag. -1988.

32.Wiebers, D. International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms Investigators. Unruptured intracranial aneurysms: natural history, clinical outcome, and risks of surgical and endovascular treatment / D. Wiebers, J. Whisnant, J. Huston 3rd, et al // Lancet. - 2003. - vol. 36. - №9378. - P.103-110.

33.The Natural Course of Unruptured Cerebral Aneurysms in a Japanese Cohort / The UCAS Japan Investigators // N Engl J Med. - 2012. - vol. 366. - P.2474-2482.

34.Hirasawa, T. Growth of a giant aneurysm following complete thrombosis by detachable balloon occlusion / T. Hirasawa, T. Tsubokawa, Y. Katayama, Y. Koike, Y. Ueno, T. Hirayama, K. Himi // Surg Neurol. - 1992. - vol. 38. - № 4. P.283-286.

35.Pia, H. Giant cerebral aneurysms / H. Pia, J. Zierski // Neurosurg Rev. - 1982. -vol. 5. - №4. - P.117-148.

36.Hahn, C. Giant cavernous carotid aneurysms: clinical presentation in fifty-seven cases / C. Hahn, D. Nicolle, S. Lownie, C. Drake // J Neuroophthalmol. - 2000. -vol. 20. - № 4. - P.253-258.

37.Vasconcellos, L. Spontaneous thrombosis of internal carotid artery: a natural history of giant carotid cavernous aneurysms / C. Hahn, D. Nicolle, S. Lownie, C. Drake // Arq Neuropsiquiatr. - 2009. - vol. 67. - №2(A). - P.278-283.

38.Steinberg, G. Deliberate basilar or vertebral artery occlusion in the treatment of intracranial aneurysms. Immediate results and long-term outcome in 201 patients / G. Steinberg, C. Drake, S. Peerless // J Neurosurg. - 1993. - vol. 79. - P.161-173.

39.Kim, L. Multimodality treatment of complex unruptured cavernous and paraclinoid aneurysms / L. Kim, F. Tariq, M. Levitt, J. Barber, B. Ghodke, D. Hallam, L. Sekhar // Neurosurgery. - 2014. - vol. 74. - P.51-56.

40.Batjer, H. Retrograde suction decompression of giant para- clinoidal aneurysms. Technical note / H. Batjer, D. Samson // J Neurosurg. - 1990. - vol. 73. - №2. -P.305—306.

41.Eliava, Sh. Results of Microsurgical Treatment of Large and Giant ICA Aneurysms Using the Retrograde Suction Decompression (RSD) Technique: Series of 92 Patients / Sh. Eliava, Yu. Filatov, S. Yakovlev, O. Shekhtman, A. Kheireddin, I. Sazonov, O. Sazonova, D. Okishev // World Neurosurgery. - 2010. - vol. 73. - №6. - P.683-687.

42. Филатов, Ю. М. Методика внутрисосудистой аспирации крови в хирургии крупных и гигантских параклиноидных аневризм / Ю. М. Филатов, Ш. Ш. Элиава, А. С. Хейреддин, В. Н. Корниенко, О. Б. Сазонова, А. Ю. Лубнин, О. Ф. Тропинская // Журнал вопросы нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко. -2000. - № 4. - С.3-9.

43.Элиава, Ш. Ш. Микрохирургическое лечение крупных и гигантских аневризм внутренней сонной артерии: анализ опыта применения методики внутрисосудистой аспирации крови из аневризмы и перспективные направления / Ш. Ш. Элиава, Ю. М. Филатов, И. А. Сазонов, С. Б. Яковлев, А. С. Хейреддин, А. Е. Подопригора, А. М. Цейтлин, О. Б. Сазонова, Н. В. Курдюмова, Н. К. Серова, Д. Н. Окишев, Н. Л. Мартиросян // Журнал вопросы нейрохирургии им. Н. Н.Бурденко. - 2009. - № 3. - С.3-9.

44.Шехтман, О.Д. Современная роль микрохирургии в лечении крупных и гигантских аневризм внутренней сонной артерии / О. Д. Шехтман, Ш. Ш. Элиава, С. Б. Яковлев, Ю. В. Пилипенко, Ан. Н. Коновалов // Журнал «Вопросы нейрохирургии» им. Н. Н. Бурденко. - 2016. - Т. 80. - № 5. -С.61-61.

45.Sekhar, L. Cerebral revascularization using radial artery grafts for the treatment of complex intracranial aneurysms: techniques and outcomes for 17 patients / L. Sekhar, J. Duff, C. Kalavakonda, M. Olding // Neurosurgery. 2001. - vol. 49. -P.646-649.

46.Sekhar, L. Unyielding Progress: Treatment Paradigms for Giant Aneurysms / L. Sekhar, F. Tariq, J. Mai, K. Kim, B. Ghodke, D. Hallam, K. Bulsara // Clinical Neurosurgery. - 2012. - vol. 59. - P.6-21.

47.Дубовой, А. В. Использование метода обходного высокопоточного шунтирования в хирургии сложных аневризм бассейнов внутренней сонной и средней мозговой артерий / А. В. Дубовой, К. С. Овсянников, В. Э. Гужин, Г. И. Мойсак // Нейрохирургия. - 2016. - Т. 2. - С.24-29.

48. Дубовой, А. В. Использование метода обходного высокопоточного экстра-интракраниального артериального шунтирования при патологии церебральных и брахиоцефальных артерий: технические особенности и результаты операций / А. В. Дубовой, К. С. Овсянников, В. Э. Гужин, А. В. Черепанов, Д. В. Галактионов, А. М. Перфильев, А. О. Соснов // Журнал «Вопросы нейрохирургии» им. Н. Н. Бурденко. - 2017. - vol. 81. - №2. -С.5-21.

49. Крылов, В. В. Операции реваскуляризации головного мозга в сосудистой нейрохирургии / В. В. Крылов, В. Г. Дашьян, В. Л. Леменев // Ред. - Бином. - 2014. - С.272.

50. Крылов, В. В. Клинические рекомендации по лечению "сложных" аневризм головного мозга / В. В. Крылов, Н. А. Полунина // Пленум правления ассоциации нейрохирургов России. - Москва. - 2015.

51.Крылов, В. В. Наложение широкопросветного экстра-интракраниального анастомоза у больной с гигантсокй аневризмой кавернозного отдела правой внутренней сонной артерии / В. В. Крылов, О. Ю. Нахабин, Н. А Полунина, В. А. Лукьянчиков, Н. С. Куксова, Е. В. Григорьева, Л. Т. // Вопросы нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко. - 2012. - Т. 76. - №5. - С.40-47.

52.Пилипенко, Ю. В. Улучшение зрительных функций после успешного микрохирургического выключения гигантской аневризмы правой внутренней сонной артерии с применением реваскуляризирующих методик / Ю. В. Пилипенко, О. Д. Шехтман, Ш. Ш. Элиава, А. В. Дубовой, Н. К.

Серова, О. Б. Кучина, Ан. Н. Коновалов Ан.Н. // Журнал «Вопросы нейрохирургии» им. Н. Н. Бурденко. - 2016. - Т. 80. - №5. - С.98-105.

53.Gonzalez, L. Anteroinferior cerebellar artery aneurysms: surgical approaches and outcomes—a review of 34 cases / L. Gonzalez, M. Alexander, C. McDougall, R. Spetzler // Neurosurgery. - 2004. - vol. 55. - №5. - P.1025-1035.

54.Krisht, A. Results of microsurgical clipping of 50 high complexity basilar apex aneurysms / A. Krisht, N. Krayenbuhl, D. Sercl, K. Bikmaz, P. Kadri // Neurosurgery. - 2007. - vol. 60. - №2. - P.242-250.

55.Management of giant paraclinoid aneurysms in Intracranial Aneurysms / R. Heros // Nigata. - Nishimura. - 1986. - P. 273-282.

56.Giant intracranial aneurysms / Y. Hosobuchi // Neurosurgery. - New York, NY: McGraw-Hill. - 1985. - P.1404-1414.

57.Drake, Ch. Giant fusiform intracranial aneurysms: review of 120 patients treated surgically from 1965 to 1992 / Ch. Drake, S. Peerless // Journal of Neurosurgery.

- 1997. - vol. 87. - №2. - P.141-162.

58.Microsurgery Applied to Neurosurgery / M. Ya§argil // Ed., Stuttgart: Georg Theime Verlag, Academic Press. - 1969. - P.95-118.

59.Spetzler, R. Occipital artery-middle cerebral artery anastomosis for cerebral artery occlusive disease / R. Spetzler, N. Chater // Surg Neurol. - 1974. - vol. 2.

- P.235-238.

60.Spetzler, R. Petrous carotid-to-intradural carotid saphenous vein graft for intracavernous giant aneurysm, tumor, and occlusive cerebrovascular disease / R. Spetzler, T. Fukushima, N. Martin, J. Zabramski // J Neurosurg. - 1990. - vol. 73. - P.496-501.

61.Sekhar, L. Cerebral revascularization for aneurysms and tumors / L. Sekhar, C.

Kalavakonda // Neurosurgery. - vol. 50. - P.321-331. 62.Ausman, J. Giant intracranial aneurysm surgery: the role of microvascular reconstruction / J. Ausman, F. Diaz, B. Sadasivan, M. Jr. Gonzeles-Portillo, G. Malik, C. Deopujari // Surg Neurol. - 1990. - vol. 34. - P.8-15.

63.Chang, S. Posterior cerebral circulation revascularization / S. Chang, S. Ryu, G. Steinberg // Neurosurg Clin N Am. - 2001. - vol. 12. - P.519-540.

64. Корья, М. Принципы реваскуляризации в лечении гигантских интракраниальных аневризм / М. Корья, К. Рамсей, М. Ниемеля, Л. Кивипелто, М. Лехечка, Ю. Кивелев, Х. Лехто, Р. Романи, Й. В. Попта, Р. Дашти, Ю. Хернесниеми // Журнал вопросы нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко. - 2012. - Т.76. - № 2. - С.65-69.

65.Lawton, M. Surgical management of giant intracranial aneurysms: experience with 171 patients / M. Lawton, R. Spetzler // Clin Neurosurg. - 1995. - vol. 42. -P.245-266.

66.Lozier, A. Microsurgical treatment of basilar apex aneurysms: perioperative and long-term clinical outcome / A. Lozier, G. Kim, R. Sciacca, E. Jr. Connolly, R. Solomon // Neurosurgery. - 2004. - vol. 54. - №2. - P.286-296.

67.Hauck, E. Clipping of very large or giant unruptured intracranial aneurysms in the anterior circulation: an outcome study / E. Hauck, B. Wohlfeld, B. Welch, J. White, D. Samson // J Neurosurg. - 2008. - vol. 109. - №6. - P.1012-1018.

68.Treatment of complex intracranial aneurysms of anterior circulation using multiple clips / H. Sano // Acta Neurochir Suppl. - 2010. - vol. 107. - P.27-31.

69.Balloon catheterization and occlusion of major cerebral vessels / F. A. Serbinenko // J Neurosurg. - 1974. - vol. 41. - P.125-145.

70.Катетеризация и окклюзия магистральных сосудов головного мозга и перспективы развития сосудистой нейрохирургии / Ф. А. Сербиненко // Вопросы нейрохирургии. - 1971. - Т.5. - С.17-27.

71. Сербиненко, Ф.А. Окклюзия баллоном мешотчатых аневризм артерий головного мозга / Ф. А. Сербиненко // Впоросы нейрохирургии. - 1970. -Т.4. - С.8-15.

72.Debrun, G. Giant unclippable aneurysms: treatment with detachable balloons / G. Debrun, A. Fox, C. Drake et al // Am J Neuroradiol. - 1981. - vol. 2. - P.167-173.

73.Berenstein, A. Transvascular treatment of giant aneurysms of the cavernous carotid and vertebral arteries. Functional investigation and embolization / A. Berenstein, J. Ransohoff, M. Kupersmith, E. Flamm, D. Graeb // Surg Neurol. -1984. - vol. 21. - P.3-12.

74.Higashida, R. Treatment of intracranial aneurysms with preservation of the parent vessel: results of percutaneous balloon embolization in 84 patients / R. Higashida R, V. Halbach, S. Barnwell, C. Dowd, B. Dormandy, J. Bell, G. Hieshima // Am J Neuroradiol. - 1990. - vol. 11. - P.633-640.

75. Лазарев, В. А. Клиника, диагностика, хирургическое лечение крупных и гигантских мешотчатых аневризм головного мозга: автореф. дисс. ... д-ра мед. наук: 14.00.28 / Лазарев Валерий Александрович. - М., 1995. - 42 с.

76.Linskey, M. Stroke risk after abrupt internal carotid artery sacrifice: accuracy of preoperative assessment with balloon test occlusion and stable xenon-enhanced CT / M. Linskey, C. Jungreis, H. Yonas, W. Jr. Hirsch, L. Sekhar, J. Horton, J. Janosky // AJNR Am J Neuroradiol. - 1994. - vol. 15. - P.829-843.

77.Matas, R. Testing the efficiency of the collateral circulation as a preliminary to the occlusion of the great surgical artery / R. Matas // Ann Surg. - 1911. - vol. 53. - P.1-43.

78.Sorteberg, W. Transcranial Doppler ultrasonography- guided management of internal carotid artery closure / W. Sorteberg, A. Sorteberg, K. F. Lindegaard, M. Boysen, H. Nornes // Neurosurgery. - 1999. - vol. 45. - P.76-87.

79.Serbinenko, F. A. Management of giant intracranial ICA aneurysms with combined extracranial-intracranial anastomosis and endovascular occlusion / F. A. Serbinenko, Y. M. Filatov, A. Spallone, M. V. Tchurilov, V. A. Lazarev // Journal of Neurosurgery. - 1990. - vol. 73. - №1. - P.57-63.

80.Potter, J. Electro-encephalography during carotid occlusion: Confusing results in thirty-four cases / J. Potter, F. Taylor // ArchNeurolPsychiatry. - 1955. - vol. 74. - p. 414-423.

81.Morioka, T. Balloon test occlusion of the internal carotid artery with monitoring of compressed spectral arrays (CSAs) of electroencephalogram / T. Morioka, T.

Matsushima, K. Fujii, M. Fukui, K. Hasuo, K. i. Hisash //Acta Neurochirurgica. -1989. - vol. 101. - №1. - P.29-34.

82.Kato, K. Balloon Occlusion Test of the Internal Carotid Artery: Correlation with Stump Pressure and 99mTc-HMPAO SPECT / K. Kato, N. Tomura, S. Takahashi, I. Sakuma, K. Sasaki, H. Kitani, J. Watarai // Acta Radiologica. -2006. - vol. 47. - №10. - P.1073-1078.

83.Kelly, J. Failure of carotid stump pressures. Its incidence as a predictor for a temporary shunt during carotid endarectomy / J. Kelly, A. Callow, T. O'Donnell, K. McBride, B. Ehrenberg, S. Korwin, H. Welch, R. Gembarowicz // Arch Surg. - 1979. - vol. 114. - P.1361-1366.

84.Monsein, L. Assessing adequacy of collateral circulation during balloon test occlusion of the internal carotid artery with 99 mTc-HMPAO SPECT / L. Monsein, P. Jeffery, B. van Heerden, Z. Szabo, J. Schwartz, E. Camargo, J. Chazaly // AJNR Am J Neuroradiol. - 1991. - vol. 12. - P.1045-1051.

85.Origitano, T. Vascular Considerations and Complications in Cranial Base Surgery / T. Origitano, O. Al-Mefty, J. Leonetti, F. DeMonte, O. Reichman // Neurosurgery. - 1995. - vol. 36. - №5 - P.1060.

86.Evaluation of Balloon Test Occlusion Protocol for Giant Carotid Aneurysms / T. Hassan // Neurosurg Q. - 2011. - vol. 21. - P.259-263.

87.Labeyrie, M. Parent Artery Occlusion in Large, Giant or Fusiform Aneurysms of the Carotid Siphon: Clinical and Imaging Results / M. Labeyrie, S. Lenck, D. Bresson, J. Desilles, A. Bisdorff, J. Saint-Maurice, E. Houdart // AJNR Am J of Neuroradiol. - 2014. - vol. 36w. - №1. - P.140-145.

88.Qian, Z. H. Resolution of Symptoms after Parent Artery Occlusion Treatment for Giant Cavernous Carotid Artery Aneurysms / Z. H. Qian, T. M. Peng, W. J. Ji, J. Wu, H. B. Kang, X. L. Wen, W. J. Xu, A. H. Liu, Y. X. Li // World Journal of Neuroscience. - 2014. - vol. 4. - P.334-340.

89.Leibowitz, R. Parent Vessel Occlusion for Vertebrobasilar Fusiform and Dissecting Aneurysms / R. Leibowitz, H. M. Do, M. Marcellus, S. D. Chang, G. Steinberg, M. Marks // AJNR Am J Neuroradiol. - 2003. - vol. 24. - P.902-907.

90.Sluzewski, M. Bilateral vertebral artery balloon occlusion for giant vertebrobasilar aneurysms / M. Sluzewski, E. Bilstra, W. van Rooij, C. Tulleken, G. Rinkel // Neuroradiology. - 2001. - vol. 43. - P.336-341.

91.Blanc, R. Delayed Stroke Secondary to Increasing Mass Effect after Endovascular Treatment of a Giant Aneurysm by Parent Vessel Occlusion / R. Blanc, A. Weill, M. Piotin, I. B. Ross, J. Moret // J AJNR Am J Neuroradiol. -2001. - vol. 22. - P.1841-1843.

92.Maloney, J. In vitro release of vascular endothelial growth factor during platelet aggregation / J. Maloney, C. Silliman, D. Ambruso, J. Wang, R. Tuder, N. Voelkel // Am J Physiol. - 1998. - vol. 275. - P.1054-1061.

93.Eckard, D. Coil Occlusion of the Parent Artery for Treatment of Symptomatic Peripheral Intracranial Aneurysms / D. Eckard, P. O'Boynick, C. McPherson, V. Eckard, P. Han, P. Arnold, S. Batnitzky // AJNR Am J Neuroradiol. - vol. 21.-P.137-142.

94.Lichan, C. Parent Artery Occlusion for Intracranial Aneurysms / C. Lichan, P. Qiang, H. Wenbo, Zh. Dexiang, X. Yang // Interventional Neuroradiology. -2009. - vol. 15. - P.309-315.

95.Gaofeng, X. Parent vessel occlusion for traumatic pseudoaneurysm of P3 segment of posterior cerebral artery: A case report and review of literatures / X. Gaofeng, X. Wanfu, L. Ruichun, W. Maode // Journal of Medical Colleges of PLA. - 2011. - vol. 26. - №1. - P.34-39.

96.Guglielmi, G. Electrothrombosis of saccular aneurysms via endovascular approach. Part 2: Preliminary clinical experience / G. Guglielmi, F. Vinuela, J. Dion, G. Duc Kwiler // J. Neurosurg. - 1991. - vol. 75. - P.8-14.

97.Guglielmi, G. High-Flow, Small-Hole Arteriovenous Fistulas: Treatment with Electrodetachable Coils / G. Guglielmi, F. Vinuela, G. Duckwiler, J. Dion, A. Stocker // AJNR Am Journal Neurordiol. - 1995. - vol. 16. - P.325-328.

98.Molyneux, A. International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured

intracranial aneurysms: a randomised trial // A. Molyneux, R. Kerr, I. Stratton et al // Lancet. 2002. - vol. 360. - P.1267-1274.

99.Molyneux, A, Kerr R, Yu Le, Clarke M, Sneade M, Yarnold J, Sandercock P. International subarachnoid aneurysm trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 pts with ruptured intracranial aneurysms: a randomized comparison / A. Molyneux, R. Kerr, Le. Yu, M. Clarke, M. Sneade, J. Yarnold, P. Sandercock // Lancet. - 2005. - vol. 366. P.809-817.

100. Murayama, Y. Matrix and Bioabsorbable Polymeric Coils Accelerate Healing of Intracranial Aneurysms / Y. Murayama, T. Satoshi, N. Gonzalez, F. Vinuela // Stroke. - 2003. - vol. 34. - P.2031-2037.

101. Raymond, J. Long-term angiographic recurrences after selective endovascular treatment of aneurysms with detachable coils / J. Raymond, F. Guilbert, A. Weill et al // Stroke. - 2003. - vol. 34. - P.1398-1403.

102. Murayama, Y. Guglielmi detachable coil embolization of cerebral aneurysms: 11 years' experience / Y. Murayama, Y. L. Nien, G. Duckwiler et al J Neurosurg. - 2003. - vol. 98. - P.959-966.

103. Yu, S. C. A Loose-packing Approach for Coil Embolization of Giant Intracranial Aneurysm / S. C. Yu, W. C.Wong, A. C. Chung // Asian Journal o Surgery. - 2007. - vol. 30. - №4. - P.298-301.

104. Sluzewski, M. Coiling of Very Large or Giant Cerebral Aneurysms: Long-Term Clinical and Serial Angiographic Results / M. Sluzewski, T. Menovsky, W. van Rooij, D. Wijnalda // AJNR Am J Neuroradiol. - 2003. -vol. 24. - P.257-262.

105. Tan, I. Recanalization rates after endovascular Coil embolization in a Cohort of Matched ruptured and unruptured Cerebral aneurysms / I. Tan, R. Agid, R. Willinsky // Interventional Neuroradiology. - 2011. - vol. 17. - P.27-35.

106. Benaissa, A. Analysis of recanalization after endovascular treatment of intracranial aneurysm (ARETA trial): Presentation of a prospective multicenter study / A. Benaissa, C. Barbe, L. Pierot // J Neuroradiol. - vol. 42. - №2. - P.80-85.

107. Zhang, Q. Predisposing factors for recanalization of cerebral aneurysms after endovascular embolization: a multivariate study / Q. Zhang, L. Jing, J. Liu, K. Wang, Y. Zhang, N. Paliwal, H. Meng, Y. Wang, S. Wang, X. Yang // Journal of NeuroInterventional Surgery. - 2018. - vol. 10. - P. 252-257.

108. Niimi, Y, Song J, Madrid M, Berenstein A. Endosaccular Treatment of Intracranial Aneurysms Using Matrix Coils / Y. Niimi, J. Song, M. Madrid, A. Berenstein // Stroke. - 2006. - vol. 37. - P., pp. 1028-1032.

109. Moret, J. ''Remodelling'' of the arterial wall of the parent vessel in the endovascular treatment of intracranial aneurysms (presented at the 20th congress ofthe European Society of Neuroradiology) (abstr) / J. Moret, L. Pierot, A. Boulin, L. Castaings // Neuroradiology 19. - 1994. - vol. 36. - Iss.1. - P.83.

110. Moret, J. Reconstruction technic in the treatment of wide-neck intracranial aneurysms. Long-term angiographic and clinical results. Apropos of 56 cases / J. Moret, C. Cognard, A. Weill, L. Castaings, A. Rey // J Neuroradiol. - 1997. -vol. 24. - P.30-44.

111. Nelson, P. Balloon-assisted coil embolization of wide-necked aneurysms of the internal carotid artery: medium-term angiographic and clinical follow-up in 22 patients / P. Nelson, D. Levy // AJNR Am J Neuroradiol. - 2001. - vol. 22. -P.19-26.

112. Tamatani, S. Evaluation of the Stability of Aneurysms after Embolization Using Detachable Coils: Correlation between Stability of Aneurysms and Embolized Volume of Aneurysms / S. Tamatani, Y. Ito, H. Abe, T. Koike, Sh. Takeuchi, R. Tanaka / AJNR Am J Neuroradiol. - 2002. - vol. 23. - P.762-767.

113. Molyneux, A. Cerebral Aneurysm Multicenter European Onyx (CAMEO) Trial: Results of a Prospective Observational Study in 20 European Centers / A. Molyneux, S. Cekirge, I. Saatci, G. Gal // AJNR Am J Neuroradiol. - 2004. - vol. 25. - P.39-51.

114. Cekirge, S. Hyperform balloon remodeling in the endovascular treatment of anterior cerebral, middle cerebral, and anterior communicating artery aneurysms: clinical and angiographic follow-up results in 800 consecutive patients / S.

Cekirge, K. Yavuz, S. Geyik, I. Saatci // Journal of Neurosurgery. - 2011. - vol. 114. - №4. - P.944-953.

115. Cottier, J, Pasco A, Gallas S. Utility of balloon-assisted Guglielmi detachable coiling in the treatment of 49 cerebral aneurysms: A retrospective, multicenter study / J. Cottier, A. Pasco, S. Gallas // Am J Neuroradiol. - 2001. -vol. 22. - P.345-351.

116. Levy, D. Balloon-assisted coil placement in wide-necked aneurysms / D. Levy, A. Ku // Journal of Neurosurgery. - 1997. - vol. 86. - № 4. - P.724-727.

117. Spiotta, A. An Analysis of Inflation Times During Balloon-Assisted Aneurysm Coil Embolization and Ischemic Complications / A. Spiotta, T. Bhalla, M. Hussain, T. Sivapatham, A. Batra, F. Hui, P. Rasmussen, S. Moskowitz // Stroke. - 2011. - vol. 42. - P.1051-1055.

118. Lubicz, B. Balloon-assisted coiling of intracranial aneurysms is not associated with a higher complication rate / B. Lubicz, F. Lefranc, M. Bruneau, D. Baleriaux, O. De Witte // Neuroradiology. - 2008. - vol. 50. - P.769.

119. Higashida, R. Intravascular stent and endovascular coil placement for a ruptured fusiform aneurysm of the basilar artery. Case report and review of the literature / R. Higashida, W. Smith, D. Gress, R. Uwin, C. Dowd, P. Balousek, V. Halbach // J Neurosurg. - 1997. - vol. 87. - P.944-949.

120. Fiorella, D. Preliminary experience using the Neuroform stent for the treatment of cerebral aneurysms / D. Fiorella, F. C. Albuquerque, P. Han, C. G. McDougall // Neurosurgery. - 2004. - vol. 54. - P.6-16.

121. Benitez, R. Endovascular occlusion of wide-necked aneurysms with a new intracranial microstent (Neuroform) and detachable coils / R. Benitez, M. Silva, J. Klem, E. Veznedaroglu, R. Rosenwasser // Neurosurgery. - 2004. - vol. 54. -№6. - P.1359-1368.

122. Kis, B. Elective Treatment of Saccular and Broad-necked Intracranial Aneurysms using a Closed-cell Nitinol Stent (Leo) / B. Kis, W. Weber, P. Berlit, D. Kühne // Neurosurgery. - 2006. - vol. 58. - №3. - P.443-450.

123. Klisch, J. Stent-Assisted Coil Embolization of Posterior Circulation Aneurysms Using Solitaire AB / J. Klisch, C. Eger, V. Sychra, C. Strasilla, S. Basche, J. Weber // Neurosurgery. - 2009. - vol. 65. - №2. - P.258-266.

124. Koebbe, C. Endovascular Management of Intracranial Aneurysms: Current Experience and Future Advances / C. Koebbe, E. Veznedaroglu, P. Jabbour, R. Rosenwasser // Neurosurgery. - 2006. - vol. 59. - №S3. - P.93-102.

125. Wang, B. Endovascular embolization is applicable for large and giant intracranial aneurysms: experience in one center with long-term angiographic follow-up / B. Wang, B. L. Gao, G. P. Xu, Ch. Xiang, X. S. Liu // Acta Radiologica. - vol. 56. - №1. - P.105-113.

126. Henkes, H. Endovascular Coil Occlusion of 1811 Intracranial Aneurysms: Early Angiographic and Clinical Results / H. Henkes, S. Fischer, W. Weber, E. Miloslavski, S. Felber, S. Brew, D. Kuehne // Neurosurgery. - 2004. - vol. 54. -№2. - P.268-285.

127. Katsaridis, V. Embolization of Acutely Ruptured and Unruptured Wide-Necked Cerebral Aneurysms Using the Neuroform2 Stent without Pretreatment with Antiplatelets: A Single Center Experience / V. Katsaridis, C. Papagiannaki, C. Violaris // American Journal of Neuroradiology. - 2006. - vol. 27. - P.1123 -1128.

128. Fiorella, D. Definitive reconstruction of circumferential fusiform intracranial aneurysms with the Pipeline Embolization Device / D. Fiorella, H. Woo, F. C. Albuquerque, P. Nelson // Neurosurgery. - vol. 62. - P.115 - 121.

129. Lylyk, P. Curative Endovascular Reconstruction of Cerebral Aneurysms with the Pipeline Embolization Device: the Buenos Aires Experience / P. Lylyk, C. Miranda, R. Ceratto, A. Ferrario, E. Scrivano, H. Luna, A. Berez, Q. Tran, P. Nelson, D. Fiorella // Neurosurgery. - 2009. - vol. 64. - P.632-643.

130. Szikora, I. Treatment of Intracranial Aneurysms by Functional Reconstruction of the Parent Artery: The Budapest Experience with the Pipeline Embolization Device / I. Szikora, Z. Berentei, Z. Kulczar, M. Marosfoi, Z. S.

Vajda, W. Lee, A. Berez, P. Nelson // American Journal of Neuroradiology. -vol. 31. - №6. - P. pp. 1139-1147.

131. Lubicz, B. Silk Flow-Diverter Stent for the Treatment of Intracranial Aneurysms: A Series of 58 Patients with Emphasis on Long-Term Results / B. Lubicz, O. Van der Elst, L. Collignon, B. Mine, F. Alghamdi // AJNR Am J Neuroradiol. - 2015. - vol. 36. - P.542-546.

132. Berge, J. Flow-Diverter Silk Stent for the Treatment of Intracranial Aneurysms: 1-year Follow-Up in a Multicenter Study / J. Berge, A. Biondi, P. Machi, H. Brunel, L. Pierot, J. Gabrillargues, K. Kadziolka, X. Barreau, V. Dousset, A. Bonafe ' // AJNR Am J Neuroradiol. - 2012. - vol. 33. - P.1150-1155.

133. Kocer, N. Flow Re-direction Endoluminal Device in treatment of cerebral aneurysms: initial experience with short-term follow-up results / N. Kocer, G. Islak, O. Kizikilic, B. Kocak, M. Saglam, E. Tureci // J Neurosurg. - 2014. - vol. 120. - P. 1158-1171.

134. Mohlenbruch, M. The FRED Flow-Diverter Stent for Intracranial Aneurysms: Clinical Study to Assess Safety and Efficacy / M. Mohlenbruch, C. Herweh, L. Jestaedt, S. Stampfl, S. Schonenberger, P. Ringleb, M. Bendszus, M. Pham // AJNR Am J Neuroradiol. - 2015. - vol. 36. - P.1155-1161.

135. Fischer, S. Initial Experience with p64: A Novel Mechanically Detachable Flow Diverter for the Treatment of Intracranial Saccular Sidewall Aneurysms / S. Fischer, M. Aguilar-Perez, E. Henkes, W. Kurre, O. Ganslandt, H. Bazner, H. Henkes // AJNR Am J Neuroradiol. - 2015. - vol. 36. - P.2082-2089.

136. De Vries, J. New Generation of Flow Diverter (Surpass) for Unruptured Intracranial Aneurysms / J. De Vries, J. Boogaarts, A.Van Norden, A. Wakhloo // Stroke. - 2013. - vol. 44. - P.1567-1577.

137. Wakhloo, A. Surpass Flow Diverter in the Treatment of Intracranial Aneurysms: A Prospective Multicenter Study / A. Wakhloo, P. Lylyk, J. de Vries, C. Taschner, J. Lundquist, A. Biondi, M. Hartmann, I. Szikora, L. Pierot, N. Sakai, H. Imamura, N. Sourour, I. Rennie, M. Skalej, O. Beuing, A. Bonafe, F.

Mery, F. Turjman, P. Brouwer, E. Boccardi, L. Valvassori, S. Derakhshani, M. Gounis // AJNR Am J Neuroradiol. - 2015. - vol. 36. - P.98-107.

138. Vannemreddy, P. Evaluation of the Prognostic Indicators of Giant Intracranial Aneurysms / P. Vannemreddy, M. Nourbakhsh, A. Nanda // Skull Base. - 2011. - vol. 21. - P.37-46.

139. Lonjona, M. Epidemiology, genetic, natural history and clinical presentation of giant cerebral aneurysms / M. Lonjona, F. Pennesa, J. Sedatb, B. Bataillec // Neurochirurgie. - 2015. - vol. 61. - №6. - P.361-365.

140. de Sousa, A. Treatment of Giant Intracranial Aneurysms: a Review Based on Experience from 286 Cases / A. de Sousa, J. de Sousa, M. Dellaretti // Arq Bras Neurocir. - 2015. - vol. 34. - P.295-303.

141. Harrigan, M. Handbook of Cerebrovascular Disease and Neurointerventional Technique / M. Harrigan, J. Deveikis // Second Edition ed. -S. U. Ed. - New York: Springer Science & Business Media. - 2012.

142. Сазонова, О. Б. Прогнозирование ишемических осложнений при хирургическом лечении гигантских артериальных аневризм головного мозга / О. Б. Сазонова, В. А. Лазарев, Н. А. Смирнов // Конструктивная сосудистая хирургия при ишемии головного мозга. - Рига. - 1989. - С.109-110.

143. Galego, O. Monitoring Balloon Test Occlusion of the Internal Carotid Artery with Transcranial Doppler. A Case Report and Literature Review / O. Galego, S. Nunes, R. Morais, J. Sargento-Freitas, F. Sales and E. Machado // The Neuroradiology Journal. - 2014. - vol. 27. - №1. - P.115-119.

144. Herkes, G. K. EEG monitoring during angiographic balloon test carotid occlusion: experience in sixteen cases / G. K. Herkes, M. Morgan, V. Grinnell, W. Sorby, J. Wong, D. Rowe, J. Stroud // Clin Exp Neurol. - 1993. - vol. 30. -P.98-103.

145. Kikuchi, K. Balloon test occlusion of internal carotid artery: Angiographic findings predictive of results / K. Kikuchi, T. Yoshiura, A. Hiwatashi, O. Togao,

K. Yamashita, H. Honda // World J Radiol. - 2014. -vol. 28. - №6(8). - P.619-624.

146. Chalouhi, N. Coiling of Large and Giant Aneurysms: Complications and Long-Term Results of 334 Cases / N. Chalouhi, S. Tjoumakaris, L. F. Gonzalez, A. S. Dumont, R. M. Starke, D. Hasan, C. Wu, S. Singhal, L. A. Moukarzel, R. Rosenwasser, P. Jabbour // AJNR Am J Neuroradiol. - 2014. - vol. 35. - P.546 -552.

147. Gruber, T. Endovascular treatment of a large aneurysm arising from a basilar trunk fenestration using the waffle-cone technique / T. Gruber, C. Ogilvy, E. Hauck, E. Levy, L. Hopkins, A. Siddiqui // Neurosurgery. - 2010. - vol. 67. -P.140-144.

148. Padalino, D. Enterprise stent for waffle-cone stent-assisted coil embolization of large wide-necked arterial bifurcation aneurysms / D. Padalino, A. Singla, W. Jacobsen, E. Deshaies // Surgical Neurology International. - 2013. - P.4-9.

149. Kelly, M. Delayed migration of a self-expanding intracranial microstent / M. Kelly, K.Turner 4th, S. Moskowitz, V. Gonugunta, M. Hussain, D. Fiorella // AJNR Am J Neuroradiol. - 2008. - vol. 29. - P.1959-1960.

150. Layton, K. Balloon-Assisted Coiling of Intracranial Aneurysms: Evaluation of Local Thrombus Formation and Symptomatic Thromboembolic Complications / K. Layton, H. Cloft, L. Gray, D. Lewis, D. Kallmes // AJNR Am. J. Neuroradiol. - 2007. - vol. 28. - P.1172 - 1175.

151. Lylyk, P. Buenos Aires experience with the Neuroform self-expanding stent for the treatment of intracranial aneurysms / P. Lylyk, A. Ferrario, B. Pasbon, C. Miranda, G. Doroszuk // J Neurosurg. - 2005. - vol. 102. - P.235-241.

152. Kanaan, H. In-Stent Thrombosis and Stenosis After Neck-Remodeling Device-Assisted Coil Embolization of Intracranial Aneurysms / H. Kanaan, B. Jankowitz, A. Aleu, D. Kostov, R. Lin, K. Lee, N. Panipitiya, Y. Gologorsky, E.

Sandhu, L. Rissman, E. Crago, Y. Chang, S. Kim, T. Jovin, M. Horowitz M // Neurosurgery. - 2010. - vol. 67. - №6. - P.1523-1533.

153. Lanzino, G. Emerging Concepts in the Treatment of Intracranial Aneurysms: Stents, Coated Coils, and Liquid Embolic Agents / G. Lanzino, Y. Kanaan, P. Perrini, H. Dayoub, K. Fraser // Neurosurgery. - 2005. - vol. 57. -№3. - P.449-459.

154. Lubicz, B. Preliminary Experience With the Enterprise Stent for Endovascular Treatment of Complex Intracranial Aneurysms: Potential Advantages and Limiting Characteristics / B. Lubicz, O. François, M. Levivier, J. Brotchi, D. Balériaux // Neurosurgery. - 2008. - vol. 62. - №5. - P.1063-1070.

155. Broadbent, L. Management of Neuroform stent dislodgement and misplacement / L. Broadbent, C. Moran, D. Cross, C. Derdeynet // AJNR Am Journal of Neuroradiol. - 2003. - vol. 24. - P.1819-1822.

156. Perez-Arjona, E. Basilar artery to bilateral posterior cerebral artery 'Y stenting' for endovascular reconstruction of wide-necked basilar apex aneurysms: report of three cases / E. Perez-Arjona, R. Fessler // Neurological Research. -2004. - vol. 26. - №3. P.276-281.

157. Cantore, G. Surgical treatment of giant intracranial aneurysms: current viewpoint / G. Cantore, A. Santoro, G. Guidetti, C. P. Delfinis, C. Colonnese, E. Passacantilli // Neurosurgery. - 2008. - vol.63. - №4(2). - P.279-289.

158. Arrese, I. Flow-diverter devices for intracranial aneurysms: systematic review and meta-analysis / I. Arrese, R. Sarabia, R. Pintado, M. Delgado-Rodriguez // Neurosurgery. - 2013. - vol. 73. - №2. - P.193-200.

159. McAuliffe, W. Immediate and Midterm Results Following Treatment of Recently Ruptured Intracranial Aneurysms with the Pipeline Embolization Device / W. McAuliffe, J. D. Wenderoth // AJNR Am J Neuroradiol. - 2012. -vol. 33. - P.487-493.

160. Saatci, I. Treatment of intracranial aneurysms using the pipeline flow-diverter embolization device: a single-center experience with long-term follow-up

results / I. Saatci, K. Yavuz, C. Ozer, S. Geyik, H. Cekirge // AJNR Am J Neuroradiol. - 2012. - vol. 33. - №8. - P.1436-1446.

161. O'Kelly, C. Canadian Experience with the Pipeline Embolization Device for Repair of Unruptured Intracranial Aneurysms / C. O'Kelly, J. Spears, M. Chow, J. Wong, M. Boulton, A. Weill, R. Willinsky, M. Kelly, T. Marotta // AJNR Am J Neuroradiol. - 2013. - vol. 34. - P.381-387.

162. Cebral, J. R. Aneurysm Rupture Following Treatment with Flow-Diverting Stents: Computational Hemodynamics Analysis of Treatment / J. R. Cebral, F. Mut, M. Raschi, E. Scrivano, R. Ceratto, P. Lylyk, C. M. Putman // AJNR Am J Neuroradiol. - 2011. - vol. 32. - №1. - P.27-33.

163. Berge, J. Perianeurysmal Brain Inflammation after Flow-Diversion Treatment / J. Berge, T. Tourdias, J. Moreau, X. Barreau, V. Dousset // AJNR Am J Neuroradiol. - 2011. - vol. 32. - P.1930-1934.

164. FDA. Summary of Safety and Effectiveness Data (Pipeline Embolization Device) P100018. [Электронный ресурс] / FDA. - Режим доступа: http://www.fda.gov/downloads/AdvisoryCommittees/CommitteesMeeti ngMaterials/MedicalDevices/MedicalDevicesAdvisoryCommittee/NeurologicalD evicesPanel/UCM247165.pdf.

165. Yu, S. C. Intracranial aneurysms: midterm outcome of pipeline embolization device - a prospective study in 143 patients with 178 aneurysms / S.C. Yu, C. K. Kwok, P. W. Cheng, K. Y. Chan, S. S. Lau, W. M. Lui, K. M. Leung, R. Lee, H. K. Cheng, Y. L. Cheung, C. M. Chan, G. K. Wong, J. W. Hui, Y. C. Wong, C. B. Tan, W. L. Poon, K. Y. Pang, A. K. Wong, K. H. Fung // Radiology. - vol. 265. - №3. - P.893-901.

166. Comin, J. Platelet-Function Testing in Patients Undergoing Neurovascular Procedures: Caught between a Rock and a Hard Place / J. Comin, D. Kallmes // AJNR Am J Neuroradiol. - vol. 34. - P.730-734.

167. Cruz, J. P. Pipeline Embolization Device in Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage / J. P. Cruz, C. O'Kelly, M. Kelly, J. H. Wong, W. Alshaya, A.

Martin, J. Spears, T. Marotta // American Journal of Neuroradiology. - 2012. -vol. 34. - №20. - P.271-276.

168. Pierot, L. Flow diverter stents in the treatment of intracranial aneurysms: Where are we? / L. Pierot // Journal of Neuroradiology. - 2011. - vol. 38. - №1. - P.40-46.

169. Chitale, R. Single Center Experience With Pipeline Stent / R. Chitale, L. F. Gonzalez, C. Randazzo, A. S. Dumont, S. Tjoumakaris, R. Rosenwasser, N. Chalouhi, D. Gordon, P. Jabbour // Neurosurgery. - 2012. - vol. 71. - №3. -P.689-691.

170. Fischer, S. Pipeline embolization device (PED) for neurovascular reconstruction: initial experence in the treatment of 101 intracranial aneurysms and dissections / S. Fischer, Z. Vajda, M. Aguilar Perez, E. Schmid, N. Hopf, H. Bazner, H. Henkes // Neuroradiology. - 2011. - vol. 54. - №4. - P.369-382.

Список иллюстративного материала

Таблицы:

Таблица 1. Частота встречаемости крупных и гигантских аневризм по данным

разных авторов..............................................................................................................14

Таблица 2. Результаты микрохирургического лечения крупных и гигантских

аневризм.........................................................................................................................16

Таблица 3. Сопутствующие соматические заболевания...........................................38

Таблица 4. Виды БОТ и его результаты......................................................................67

Таблица 5. Итоговые результаты деконструктивных операций

(периоперационный. период).......................................................................................71

Таблица 6. Итоговые результаты деконструктивных операций (отдаленный

период)............................................................................................................................ 73

Таблица 7. Характеристика и результаты лечения пациентов в остром периоде

САК.................................................................................................................................81

Таблица 8. Технические осложнения окклюзий КГА микроспиралями.................84

Таблица 9. Клинические осложнения у больных с окклюзией КГА спиралями. ... 89 Таблица 10. Итоговые результаты окклюзии КГА микроспиралями

(периоперационный период)........................................................................................94

Таблица 11. Повторные операции и их результаты...................................................95

Таблица 12. Динамика состояния больных по шЯб в отдаленном периоде............99

Таблица 13. Суммарные отдаленные результаты окклюзии КГА микроспиралями.

.........................................................................................................................................99

Таблица 14. Суммарные периоперационные результаты окклюзии КГА

микроспиралями со стент-ассистенцией..................................................................117

Таблица 15. Суммарные отдаленные результаты окклюзии КГА микроспиралями

со стент-ассистенцией.................................................................................................121

Таблица 16. Технические осложнения......................................................................130

Таблица 17. Анализ случаев тромбозов стента........................................................133

Таблица 18. Анализ клинических осложнений и летальных исходов пациентов,

оперированных с применением ППНС.....................................................................139

Таблица 19 Периоперационные результаты лечения КГА с использованием ППНС

.......................................................................................................................................143

Таблица 20. Изменения гемодинамики в аневризме в отдаленном периоде........144

Таблица 21. Ангиографические и клинические результаты пациентов, повторно

оперированных после установки ППНС...................................................................146

Таблица 22. Динамика неврологического статуса в отдаленном периоде............148

Таблица 23. Летальные исходы в отдаленном периоде..........................................149

Таблица 24 Отдаленные результаты лечения КГА с использованием ППНС......150

Таблица 25. Сравнительный анализ технических результатов эндоваскулярного

лечения КГА (методы лечения).................................................................................153

Таблица 26. Сравнительный анализ послеоперационных ангиографических

результатов (методы лечения)...................................................................................154

Таблица 27. Сравнительный анализ клинических результатов в

периоперационном периоде (методы лечения)........................................................155

Таблица 28. Сравнительный анализ ангиографических результатов в отдаленном

периоде (методы лечения)..........................................................................................156

Таблица 29. Сравнительный анализ клинических результатов в отдаленном

периоде (методы лечения)..........................................................................................157

Таблица 30. Технические результаты в группах (размеры, форма, наличие

тромбов)........................................................................................................................158

Таблица 31. Сравнительный анализ послеоперационных ангиографических

результатов в группах (размер, форма, наличие тромбов).....................................158

Таблица 32. Сравнительный анализ клинических результатов в

периоперационном периоде в группах (размер, форма, наличие тромбов)..........159

Таблица 33. Сравнительный анализ ангиографических результатов в отдаленном периоде (размеры, форма, наличие тромбов)...........................................................160

Таблица 34. Сравнительный анализ клинических результатов лечения в

отдаленном периоде в группах (размеры, форма, наличие тромбов)....................160

Таблица 35. Сравнительный анализ технических результатов операций в группах

(локализация аневризм)..............................................................................................162

Таблица 36. Сравнительный анализ ангиографических результатов в группах

(локализация аневризм)..............................................................................................162

Таблица 37. Сравнительный анализ клинических исходов в группах (локализация

аневризм)......................................................................................................................163

Таблица 38. Сравнительный анализ ангиографических результатов в отдаленном

периоде в группах (локализация аневризм).............................................................164

Таблица 39. Сравнительный анализ клинических результатов в отдаленном периоде в группах (локализация аневризм).............................................................165

Рисунки:

Рисунок 1. Распределение пациентов с КГА по годам.....................................................................35

Рисунок 2. Распределение пациентов по возрастным группам.......................................................35

Рисунок 3. Локализация КГА каротидного бассейна.......................................................................36

Рисунок 4. Локализация КГА ВББ.....................................................................................................37

Рисунок 5. Исходная клиническая картина.......................................................................................37

Рисунок 6. Распределение больных по тяжести состояния в соответствии с модифициованной шкалой Рэнкина (отдаленный период САК или без САК) и шкалой Ханта-Хесса (острый период

САК)......................................................................................................................................................38

Рисунок 7. Аггрегометр - INNOVANCE PFA-200 и аппарат для измерения активированного

времени свертывания (ACT) - ACTALYKE-mini II.........................................................................40

Рисунок 8. Биплановая ангиографическая установка AXIOM Artis BA, используемая до 2014г. (слева) и биплановая ангиографическая установка ALLURA Xper FD 20/20, используемая с

2015 г. (справа)......................................................................................................................................42

Рисунок 9. Устройства для герметизации области пункции артерии и принципы их работы.....43

Рисунок 10. Эндоваскулярные устройства для окклюзии и ремоделирования.............................44

Рисунок 11. Стент-графты и потокоперенаправляющий стент.......................................................45

Рисунок 12. Методы исходной нейровизуализации и их распределение в общей группе...........48

Рисунок 13. Обзорные КТ (а) и МРТ (в) исследования при частично тромбированных

аневризмах ............................................................................................................................................ 49

Рисунок 14. МР-ангиография пациентки с гигантской аневризмой параклиноидного сегмента

правой ВСА ........................................................................................................................................... 50

Рисунок 15. СКТ-АГ пациента с крупной аневризмой дистальных отделов БА...........................51

Рисунок 16. Ангиограммы пациентки с аневризмой кавернозного сегмента левой ВСА (1) и патологической деформацией (петлеобразованием) экстракраниального сегмента одноименной

артерии (2)............................................................................................................................................. 53

Рисунок 17. Ангиограммы пациентки с гигантской частично тромбированной аневризмой

кавернозного сегмента правой ВСА................................................................................................... 54

Рисунок 18. Реконструированные 3D-изображения пациента с фуизиформной эксцентричной

аневризмой кавернозного сегмента ВСА........................................................................................... 56

Рисунок 19. Распределение аневризм по сосудистым бассейнам...................................................60

Рисунок 20. Характеристика состояния больных до операции по mRs..........................................60

Рисунок 21. Ангиограммы пациентки с гигантской аневризмой левой ВСА (клиническое наблюдение №1)...................................................................................................................................65

Рисунок 22. ЭБ-реконструкция ВББ и каротидного бассейна после окклюзии обеих ПА

пациентки с гигантской аневризмой проксимального сегмента БА...............................................68

Рисунок 23. Изменение гемодинамики и размеров КГА у 23 больных в отдаленном периоде

после деконструктивной операции по нейровизуализационным данным......................................71

Рисунок 24. Уменьшение размеров аневризмы после деконструктивной операции....................72

Рисунок 25. Клиническое состояние 31 больного в отдаленном периоде после

деконструктивной операции...............................................................................................................72

Рисунок 26. Распределение КГА по сосудистым бассейнам...........................................................76

Рисунок 27. Характеристика состояния больных без кровоизлияния или в холодном периоде

САК до операции по модифицированной шкале Рэнкина...............................................................78

Рисунок 28. Снимок экрана с сайта www.angiocalc.com. Пояснения в тексте...............................79

Рисунок 29. Степень окклюзии аневризмы спиралями непосредственно после операции по

данным контрольной АГ.....................................................................................................................86

Рисунок 30. Ангиограммы пациентки с аневризмой параклиноидного сегмента правой ВСА и

патологической дефомацией правой ВСА (клиническое наблюдение №2)...................................87

Рисунок 31. Каротидные ангиограммы пациентки с аневризмой параклиноидного сегмента

правой ВСА (клиническое наблюдение №2) ..................................................................................... 88

Рисунок 32. Исходные ангиограммы пациентки с крупной аневризмой параклиноидного

сегмента левой ВСА (клиническое наблюдение №3).......................................................................91

Рисунок 33. Послеоперационные ангиограммы пациентки с крупной аневризмой

параклиноидного сегмента левой ВСА (клиническое наблюдение №3) ........................................ 92

Рисунок 34. КТ пациентки с крупной аневризмой параклиноидного сегмента левой ВСА

(клиническое наблюдение №3)...........................................................................................................93

Рисунок 35. Ангиограммы пациентки с гигантской аневризмой офтальмического сегмента

левой ВСА (клиническое наблюдение №4).......................................................................................96

Рисунок 36. Повторная операция и контрольные исследования пациентки с гигантской

аневризмой офтальмического сегмента левой ВСА (клиническое наблюдение №4)...................97

Рисунок 37. Распределение крупных и гигантских аневризм по сосудистым бассейнам..........102

Рисунок 38. Характеристика состояния больных без кровоизлияния или в холодном периоде

САК до операции по модифицированной шкале Рэнкина.............................................................103

Рисунок 39. Техника стент-ассистенции. Схема. Пояснения в тексте..........................................104

Рисунок 40. Техника У-стентирования. Схема. Пояснение в тексте............................................105

Рисунок 41. Техника «вафельного стаканчика». Схема. Пояснение в тексте..............................105

Рисунок 42. Техника баллон-ассистирующей окклюзии аневризм микроспиралями. Схема .... 106

Рисунок 43. Ангиограммы пацентки с крупной аневризмой бифуркации БА (клиническое

наблюдение №5).................................................................................................................................111

Рисунок 44. КТ пацентки с крупной аневризмой бифуркации БА после перфорации ветви ЗМА

(клиническое наблюдение №5).........................................................................................................112

Рисунок 45. Контрольные ангиограммы пацентки с крупной аневризмой бифуркации БА спустя

6 мес. после операции (клиническое наблюдение №5)..................................................................113

Рисунок 46. Ангиограммы пациентки с острым тромбозом стента, возникшим во время

операции..............................................................................................................................................114

Рисунок 47. Непосредственные АГ результаты выключения КГА со стент-ассистенцией у 41

больного..............................................................................................................................................115

Рисунок 48. Ангиограммы Ангиограммы пациентки с гигантской частично тромбированной

аневризмой БА (клиническое наблюдение №6)..............................................................................118

Рисунок 49. Контрольные ангиограммы пациентки с гигантской частично тромбированной

аневризмой БА спустя 6 мес. после операции (клиническое наблюдение №6)...........................119

Рисунок 50. Распределение пациентов по возрастным группам...................................................122

Рисунок 51. Клинические проявления заболевания.......................................................................123

Рисунок 52. Распределение аневризм по сосудистым бассейнам.................................................124

Рисунок 53. Ангиограммы пациентки с гигантской частично тромбированной аневризмой

кавернозного сегмента правой ВСА (клиническое наблюдение №7)...........................................127

Рисунок 54. Ангиограммы пациента с множественными аневризмами сосудов головного мозга

(клиническое наблюдение №8).........................................................................................................129

Рисунок 55. Изменение гемодинамики в аневризме по данным АГ сразу после установки

ППНС...................................................................................................................................................131

Рисунок 56. Варианты изменения гемодинамики в аневризме непосредственно после установки

ППНС...................................................................................................................................................132

Рисунок 57. МРТ и ангиограммы пациента с гигантской частично тромбированной

фузиформной аневризмой БА (клиническое наблюдение №9). Пояснения в тексте..................135

Рисунок 58. Ангиограмма пациента с гигантской частично тромбированной фузиформной

аневризмой БА после установки стента в БА (клиническое наблюдение №9)............................136

Рисунок 59. Ангиограммы пациента с гигантской частично тромбированной фузиформной

аневризмой БА спустя 30 мин. после операции (клиническое наблюдение №9)........................137

Рисунок 60. Ангиограммы пациента с гигантской аневризмой БА (клиническое наблюдение

№10).....................................................................................................................................................141

Рисунок 61. Послеоперационные КТ и снимки макро и микроанатомических препаратов пациента с гигантской аневризмой БА (клиническое наблюдение №10)....................................142

Рисунок 62. Изменения гемодинамики в аневризме в катамнезе у пациента с гигантской частично тромбированной аневризмой каменистого и кавернозного сегментов правой ВСА .. 145 Рисунок 63. Изменение гемодинамики в аневризме в отдаленные сроки после установки ППНС, включая повторные операции...........................................................................................................147

Приложения

Приложение A. Используемые шкалы.

Шкала 1. Модифицированная шкала Рэнкина

Баллы Характеристика

0 Нет симптомов

1 Отсутствие существенных нарушений жизнедеятельности, несмотря на наличие некоторых симптомов: способен выполнять все повседневные обязанности.

2 Легкое нарушение жизнедеятельности: неспособен выполнять некоторые прежние обязанности, однако справляется с собственными делами без посторонней помощи.

3 Умеренное нарушение жизнедеятельности: требуется некоторая помощь, однако способен ходить без постороннейосторонн

4 Выраженное нарушение жизнедеятельности: неспособен ходить без посторонней помощи, неспособен справляться со своими физическими потребностями без посторонней помощи.

5 Тяжелое нарушение жизнедеятельности: прикован к постели, недержание мочи и кала, требует постоянной помощи и присмотра персонала.

6 Смерть

Примечание

(UK-TIA Study Group, 1988)

Шкала 2. Шкала Ханта-Хесса (H&H)

Баллы Характеристика

1 бессимптомное течение или нерезкая головная боль и слабо выраженные оболочечные симптомы

2 умеренная или резкая головная боль; выраженные оболочечные симптомы; нарушение функции черепно-мозговых нервов

3 угнетение сознания до степени оглушения; умеренно выраженный неврологический дефицит

4 сопор; выраженный неврологический дефицит (гемипарез или гемиплегия); начальные признаки децеребрационной ригидности

5 глубокая кома, децерербрационная ригидность.

Примечание Hunt WE, Hess RM. "Surgical risk as related to time of intervention in the repair of intracranial aneurysms." Journal of Neurosurgery 1968 Jan;28(1):14-2

Шкала 3. Классификация окклюзий аневризм по Raymond-Roy (RROC)

Класс Характеристика

I тотальная окклюзия

II контрастирование пришеечного участка

III контрастирование тела аневризмы

Примечание Roy D, Milot G, Raymond J. Endovascular treatment of unruptured aneurysms. Stroke 2001;32:1998-2004.

Приложение Б. Анкета для сбора катамнеза пациентов

1. ФИО_

2. Диагноз:_

3. ИБ№_

4. Дата операции_г.

5. Название операции_

6. Срок катамнеза_мес.

a. I - до 6 мес,

b. II - 6 мес,

c. III - 12 мес,

d. IV - более 12 мес.

7. Клиническая картина на момент сбора данных_mRs

a. улучшение_

b. без изменений

c. ухудшение_

i. значимое

ii. незначимое

d. смерть (причина)_

8. Контрольные исследования:

a. дата исследования_г.

b. вид исследования

i. СКТ,