Микрохирургическое лечение сложных аневризм сосудов головного мозга тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, доктор наук Полунина Наталья Алексеевна

• Полунина Наталья Алексеевна
• доктор наук
• 2024

Оглавление диссертации доктор наук Полунина Наталья Алексеевна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ СО СЛОЖНЫМИ АНЕВРИЗМАМИ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Критерии выделения аневризмы в группу «сложных»

1.2 Основные группы сложных аневризм в зависимости от определяющего анатомического критерия, их встречаемость и клинические проявления

1.2.1 Размер аневризмы

1.2.2 Форма аневризмы

1.2.3 Состояние стенки и полости аневризмы

1.2.4 Ранее оперированные аневризмы

1.2.5 Церебральные аневризмы с отходящими от тела аневризмы артериям

1.3 Особенности открытых вмешательств на сложных церебральных аневризмах и исходы хирургического лечения

1.3.1 Клипирование сложных аневризм

1.3.2 Контроль кровотечения при клипировании сложных аневризм

1.3.3 Радикальность выключения из кровотока и клинические исходы при клипировании сложных аневризм

1.4 Комбинированные операции в хирургии сложных аневризм

1.4.1 Реваскуляризация в хирургии сложных аневризм

1.4.2 Комбинация открытого и эндоваскулярного методов лечения

1.5 Сравнение исходов микрохирургического лечения среди пациентов с простыми

и сложными аневризмами

Заключение к главе

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Определения, применяемые в работе

2.2 Исследование опубликованных источников литературы для выявления критериев сложности аневризм головного мозга

2.3 Общая характеристика больных и церебральных аневризм

2.4 Методы обследования больных

2.4.1 Клинико-неврологическое обследование

2.4.2 Инструментальное обследование больных

2.5 Методика выполнения операций, инструментальные интраоперационные методы диагностики, оценка интраоперационных параметров

2.6 Оценка исходов лечения больных

2.7 Статистический анализ

ГЛАВА 3. ОПРЕДЕЛЕНИЕ КРИТЕРИЕВ СЛОЖНОСТИ АНЕВРИЗМ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ АНАЛИЗА ЛИТЕРАТУРНЫХ ИСТОЧНИКОВ ПО ПРОТОКОЛУ PRISMA И ОБЩАЯ ОЦЕНКА ВКЛЮЧЕННЫХ В ИСЛЕДОВАНИЕ АНЕВРИЗМ

3.1 Выявленные критерии «сложности» аневризм согласно анализу литературных источников

3.2 Частота встречаемости критериев сложности среди аневризм, включенных в работу

3.3 Взаимосвязь локализации и характера аневризмы

3.4 Тип течения аневризмы

3.4.1 Взаимосвязь между характером аневризмы и типом ее течения

3.4.2 Взаимосвязь между характером аневризмы, ее локализацией и типом течения аневризмы

3.4.3 Взаимосвязь между анатомическими критериями сложности и типом течения сложных аневризмы

Заключение к главе

ГЛАВА 4. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА У ПАЦИЕНТОВ СО СЛОЖНЫМИ АНЕВРИЗМАМИ И СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ С ПАЦИЕНТАМИ

КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЫ (ПРОСТЫЕ АНЕВРИЗМЫ)

4.1 Демографические характеристики

4.2 Локализация аневризм

4.3 Типы течения аневризматической болезни

Заключение к главе

ГЛАВА 5. АНАТОМИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ СЛОЖНОСТИ ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ АНЕВРИЗМ И ОСОБЕННОСТИ МИКРОХИРУРГИЧЕСКИХ МАНИПУЛЯЦИЙ

5.1 Сочетание анатомических критериев сложности в аневризмах

5.2 Влияние характера аневризмы на интраоперационные параметры при манипуляциях на аневризме и ее клипировании

5.3 Микрохирургические манипуляции и методики клипирования анатомически сложных аневризм

5.3.1 Характер клипирования сложных аневризм

5.3.2 Манипуляции с телом сложной аневризмы

5.3.3 Треппинг сложной аневризмы и несущей артерии

5.4 Взаимосвязь между анатомическими критериями сложности аневризмы и интраоперационными параметрами

5.5 Корреляция между степенью технической сложности аневризмы (оцененной по

шкале) и интраоперационными параметрами

Заключение к главе

ГЛАВА 6. РЕВАСКУЛЯРИЗИРУЮЩИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА У ПАЦИЕНТОВ СО СЛОЖНЫМИ АНЕВРИЗМАМИ

6.1 Характеристика больных и аневризм

6.2 Характер и тип реваскуляризирующей операции

6.3 Данные предоперационного обследования пациентов с реваскуляризирующими операциями

6.4 Интраоперационные особенности у пациентов с реваскуляризирующими операциями

6.5 Применение различных типов реваскуляризирующих операций

6.6 Послеоперационный период после выполнения реваскуляризирующих вмешательств

6.6.1 Особенности послеоперационного ведения пациента

6.6.2 Данные инструментальных методов диагностики в послеоперационном периоде

Заключение к главе

ГЛАВА 7. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ СО СЛОЖНЫМИ АНЕВРИЗМАМИ И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИСХОДОВ

7.1 Метод выключения аневризмы из кровотока

7.2 Факторы риска неблагоприятного исхода в основной анализируемой выборке

7.3 Анализ исходов заболевания среди пациентов без реваскуляризирующих вмешательств

7.3.1 Общая оценка исходов лечения

7.3.2 Оценка исходов хирургического лечения среди разорвавшихся аневризм и влияние предоперационных факторов

7.3.3 Исходы лечения среди пациентов с асимптомными аневризмами

7.3.4 Исходы лечения среди аневризм с редкими типами клинических проявлений

7.3.5 Оценка взаимосвязи интраоперационных параметров с исходом хирургического лечения среди пациентов в группе сложных аневризм

7.3.6 Анализ влияния послеоперационных факторов на исход хирургического лечения

7.3.7 Причины летальности

7.4 Анализ исходов лечения пациентов со сложными церебральными аневризмами и применением реваскуляризирующих операций

7.4.1 Анализ дооперационных факторов

7.4.2 Анализ интраоперационных факторов

7.4.3 Анализ послеоперационных факторов

7.4.4 Причины летальности

Заключение к главе

ГЛАВА 8. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИСХОДОВ МИКРОХИРУРГИЧЕСКОГО

ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ СО СЛОЖНЫМИ АНЕВРИЗМАМИ

8.1. Прогнозирование исходов в основной анализируемой выборке

8.2 Прогнозирование исходов лечения в группе пациентов со сложными аневризмами без реваскуляризации

8.3 Прогнозирование исходов хирургического лечения у пациентов со сложными аневризмами с реваскуляризирующими вмешательствами

8.4 Алгоритм выбора тактики хирургического лечения у пациентов со сложными

аневризмами

Заключение к главе

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ А

ПРИЛОЖЕНИЕ Б

ПРИЛОЖЕНИЕ В

ПРИЛОЖЕНИЕ Г

ПРИЛОЖЕНИЕ Д

ПРИЛОЖЕНИЕ Е

ПРИЛОЖЕНИЕ Ж

ПРИЛОЖЕНИЕ И

ПРИЛОЖЕНИЕ К

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Микрохирургическое лечение сложных аневризм сосудов головного мозга»

Актуальность проблемы

Церебральные аневризмы (ЦА) составляют от 1 до 5% по данным патологоанатомических исследований и являются причиной нетравматического субарахноидального кровоизлияния (НСАК) в 50%, НСАК развивается примерно от 9 до 20 на 100 000 населения в течение года [19, 55, 172, 200]. Наиболее часто разрыв церебральной аневризмы происходит у лиц в возрасте с 40 до от 60 лет, приводя к летальному исходу в 10-15% случаев сразу же после начала заболевания еще до оказания медицинской помощи, 20-30% пациентов с аневризматическим кровоизлиянием умирают в первые две недели после разрыва аневризмы и этот показатель достигает 46% в первый месяц заболевания [19, 55, 172, 200].

В подавляющем числе наблюдений для выключения интракраниальной аневризмы из кровотока достаточно выполнения ее открытого микрохирургического клипирования или эндоваскулярной окклюзии ЦА.

Однако у ряда пациентов встречаются так называемые «сложные» аневризмы головного мозга. Этот термин был введен в нейрохирургическую практику для обозначения тех из них, для эффективного выключения которых из кровотока часто недостаточно выполнение только таких реконструктивных методов, как микрохирургическое клипирование или эндоваскулярное вмешательство. Для лечения пациентов с такими аневризмами требуется выполнение различных видов сложного клипирования или сложных эндоваскулярных методик. У некоторых больных необходимо применение комбинированного вмешательства с реваскуляризирующими операциями или использование всех трех вышеуказанных методик.

Общепринятых критериев сложных аневризм в настоящее время нет. Ряд авторов [106, 136, 202, 255] рассматривают только некоторые анатомические характеристики, другие [112] говорят о том, что необходимо принимать во

внимание не только анатомические критерии аневризмы, но и клиническое течение заболевания.

Каждая «сложная» аневризма является уникальной и требует индивидуального выбора хирургической техники с тщательным предоперационным планированием, в ряде случаев окончательное решение о методе выключения такой аневризмы из кровотока принимают интраоперационно.

Оценить частоту встречаемости «сложных» аневризм, учитывая их крайнюю вариабельность и наличие целого ряда анатомических параметров, проблематично, что приводит к необходимости распределения сложных аневризм на группы в зависимости от основных параметров, определяющих их сложность. Нет опубликованных работ, оценивающих значимость каждого критерия сложности, а также их совокупности.

Понятие «сложности аневризмы» можно рассматривать как субъективный параметр, так как практически нет работ, сравнивающих особенности микрохирургического лечения «сложных» и «простых» аневризм, а также влияние опыта хирурга на результаты лечения «сложных» аневризм.

Большинство наблюдений, описывающих микрохирургическое лечение сложных аневризм, включает в себя незначительное число больных, нет четко определенных критериев для выбора и предоперационного планирования вида хирургического вмешательства, часто решение о проведении реваскуляризирующей операции принимают уже интраоперационно в момент возникновения осложнений (тромбоз и/или разрыв несущей артерии, окклюзия функционально значимых ветвей, исходящий из аневризмы и т.д.), что приводит к ухудшению функциональных исходов и повышению послеоперационной летальности и инвалидизации.

Все вышеперечисленное определяет актуальность данной работы для уточнения параметров «сложности» церебральных аневризм, оценки их влияния на клинические проявления, интраоперационные особенности и на клинический исход заболевания, а также для выявления факторов риска неблагоприятного исхода, разработки алгоритма и объема предоперационного обследования больных

с данной патологией и тактики определения вида и объема микрохирургического вмешательства.

Цель исследования

Разработать тактику микрохирургического лечения пациентов со сложными аневризмами сосудов головного мозга

Задачи исследования

1. Провести систематический обзор литературы с целью выявления анатомических критериев сложности церебральной аневризмы и определить частоту их встречаемости.

2. Изучить особенности клинических проявлений сложных церебральных аневризм в сравнении с простыми аневризмами.

3. Определить особенности микрохирургических вмешательств на сложных аневризмах и выявить достоверные различия с операциями по поводу простых аневризм.

4. Уточнить особенности реваскуляризирующих вмешательств у пациентов со сложными аневризмами.

5. Оценить результаты хирургического лечения пациентов со сложными аневризмами в сравнении с простыми

6. Выявить факторы риска с целью прогноза исходов хирургического лечения пациентов со сложными церебральными аневризмами и разработать тактику хирургического лечения больных с данной патологией

Научная новизна

1. Объективизированы критерии, определяющие «сложность» аневризм сосудов головного мозга для микрохирургического вмешательства.

2. Выявлены особенности клинического течения аневризматической болезни у пациентов со сложными церебральными аневризмами.

3. Уточнены особенности микрохирургических манипуляций на сложных аневризмах в зависимости от их анатомических особенностей; сформирована шкала технической сложности аневризмы.

4. Оценена эффективность применения разных видов реваскуляризирующих операций для предупреждения возникновения острой церебральной ишемии, обусловленной необходимостью выключения из кровотока несущей артерии и/или функционально значимых артерий во время микрохирургического вмешательства на сложной церебральной аневризме.

5. Выявлены факторы риска неблагоприятного исхода микрохирургического лечения пациентов со сложными аневризмами сосудов головного мозга.

6. Основываясь на результатах клинических исследований, разработан алгоритм выбора методов хирургического лечения больных со сложными аневризмами сосудов головного мозга.

Положения, выносимые на защиту

1. Выделен ряд анатомических критериев, которые затрудняют открытое хирургическое лечение церебральных аневризм. К эти критериям относят большой и гигантский размер аневризмы, наличие тромбоза ее полости, атеросклеротические изменения стенок аневризмы в области ее шейки и тела, немешотчатая форма аневризмы и отходящие от аневризмы функционально значимые артерии, сложная конфигурация аневризмы, наличие сложной шейки аневризмы, перенесенное ранее вмешательство на аневризме (открытое или эндоваскулярное). Эти критерии достоверно затрудняют микрохирургические манипуляции на сложных аневризмах в сравнении с простыми, и при наличии как минимум одного из них аневризму считают сложной.

2. Уникальными для сложных аневризм являются такие типы течения заболевания, как эмболический с формирование очага инфаркта головного мозга в бассейне несущей аневризму артерии, а также смешанный тип течения, когда клинические проявления обусловлены разными патогенетическими механизмами

(разрыв аневризмы и объемное воздействие, объемное воздействие аневризмы и эмболия из нее). Достоверно чаще сложные аневризмы проявляют себя симптомами объемного образования в сравнении с простыми аневризмами. Клиническая картина при разрыве сложной аневризмы не отличается от кровоизлияния из простой аневризмы.

3. Для определения анатомических особенностей сложных аневризм необходимо тщательно оценивать данные современных инструментальных методов обследования (КТ-ангиография и 3D-КТ, МРТ и МРТ-ангиография) с предварительным выбором объем хирургического вмешательства на сложной аневризме. При планировании реваскуляризирующих вмешательств требуется проведение дополнительных методов исследования (дигитальную субтракционную ангиографию (ДСА), баллонный окллюзионный тест (БОТ), ультразвуковые методы исследования артерий-доноров, перфузионные исследования головного мозга).

4. Набор микрохирургических манипуляций на сложной аневризме, помимо простого клипирования ее шейки, может включать такие манипуляции, как вскрытие тела аневризмы и тромбинтимэктомию, большое количество попыток клипирования, сложные варианты клипирования, такие как перпендикулярное, перекрестное и запирающее, частое использование клипс специальной формы, в том числе фенестрированных. Эти манипуляции увеличивают время основного этапа операции, что приводит к увеличению продолжительности самой операции и анестезиологического пособия.

5. Для оптимального клипирования сложной аневризмы требуется достоверно большее количество клипс и большее разнообразие их форм в сравнении с простыми аневризмами.

6. Для адекватного выключения сложной аневризмы из кровотока в ряде случаев требуется применение не только клипирования, но и реваскуляризирующих вмешательств, а также их комбинации с микрохирургическими манипуляциями на аневризме. Чем больше критериев

сложности у аневризмы и чем больше баллов по шкале технической сложности она набирает, тем больше объем требуемого хирургического вмешательства.

7. Выбор типа реваскуляризирующего вмешательства определяется бассейном, в котором расположена аневризма и выраженностью коллатерального кровотока, а также индивидуальными анатомическими особенностями ЦА. Для аневризм в бассейне внутренней сонной артерии (ВСА) после оценки коллатерального кровотока по данным БОТ выполняют как высокопоточное экстра-интракраниальное обходное шунтирование (ЭИКШ), так и экстра-интракраниальный микроанастомоз (ЭИКМА) (один или двойной). Для аневризм в бассейне средней мозговой артерии (СМА) методом выбора служит ЭИКМА (один или двойной), в ряде случаев - интра-интракраниальный анастомоз (ИИКА). Для аневризм в бассейне передней мозговой артерии (ПМА) необходимо выбирать один из видов интра-интракраниальных анастомозов.

8. Основными факторами риска неблагоприятных исходов в открытой хирургии сложных аневризм являются: расположение аневризмы в вертебробазилярном бассейне (ВББ), особенно в его проксимальных отделах; распространение аневризмы на весь супраклиноидный отдел ВСА, клинические проявления сложной аневризмы по смешанному типу течения, необходимость проведения реваскуляризирующих вмешательств, длительное нахождение больного в реанимации после операции и общая продолжительность госпитализации свыше 23 дней.

9. При выключении сложной аневризмы из кровотока только путем клипирования с или без манипуляций на ней факторами риска также являются: апоплектиформный тип течения аневризмы; операция в первые 72 часа с момента разрыва сложной аневризмы, тяжесть состояния пациента по шкале Н-К Ш-У степени, наличие внутрижелудочкового кровоизлияния (ВЖК); малый опыт хирурга, продолжительность работы на аневризме свыше 20 минут, количество попыток клипирования аневризмы, интраоперационное кровотечение из аневризмы, характер клипирования сложной аневризмы, угнетение уровня

сознания до сопора или комы после операции, развитие очагов ишемии в послеоперационном периоде.

10. При выполнении реваскуляризирующих вмешательств факторами риска являются необходимость формирования интра-интракраниальных анастомозов, применение интраоперационной гипотермии и степень ее выраженности, длительность пережатия артерий-реципиентов более 55 минут, общая продолжительность основного этапа операции более 190 минут, тромбоз шунта в послеоперационном периоде, формирование очагов ишемии более 80 см3 и очагов гипоперфузии головного мозга со снижением регионарного мозгового кровотока (РМК) ниже 37 мл/100г/мин в послеоперационном периоде.

Практическая значимость

1. Определены анатомические критерии сложности церебральной аневризмы, наличие которых надо оценивать при проведении предоперационного планирования.

2. Выделены особенности клинической картины у пациентов со сложными церебральными аневризмами.

3. Определены особенности предоперационного обследования у пациентов с реваскуляризирующими операциями, необходимые как для определения объема хирургического вмешательства, так и для прогнозирования исходов заболевания.

4. Уточнен объем вмешательства на сложных аневризмах, оценены методики и частота выполнения различных видов клипирования сложных аневризм с последующим определением необходимого количества клипс и их разнообразия для адекватного выключения подобных аневризм из кровотока. Определены особенности интраоперационных параметров при работе на сложных аневризмах.

5. Выявлены группы больных с аневризмами, при выключении которых сохраняется остаточная пришеечная часть, что требует тщательного наблюдения в динамике и проведения дополнительных обследований в послеоперационном периоде.

6. Разработана шкала технической сложности аневризмы для ее оценки с последующим определением объема хирургического вмешательства и прогнозирования ряда технических особенностей при манипуляциях на сложных аневризмах.

7. Определены особенности проведения реваскуляризирующих операций при сложных интракраниальных аневризмах с применением современного микрохирургического оборудования и инструментария, необходимость применения различных видов интраоперационной и послеоперационной оценки кровотока по интракраниальным сосудам и сформированным анастомоза/шунтам, перфузионных исследований головного мозга.

8. Выделены факторы риска при микрохирургическом лечении сложных аневризм с и без реваскуляризирующих вмешательств, которые позволяют прогнозировать исход заболевания.

9. Разработанный алгоритм оказания специализированной нейрохирургической помощи пациентам со сложными аневризмами сосудов головного мозга позволит улучшить исходы лечения пациентов с данной патологией.

Степень достоверности и личный вклад автора

Работа основана на статистическом анализе данных, полученных при лечении 370 пациентов с интракраниальными аневризмами, которые пролечены с использованием лечебно-диагностических протоколов отделения неотложной нейрохирургии НИИ СП им. Н. В. Склифосовского.

Автор работы принимал непосредственное участие в обследовании, определении хирургической тактики и послеоперационном ведении всей выборки пациентов. Автор входит в состав группы, внедрившей в клиническую практику применение различных методик реваскуляризации головного мозга при лечении сложных церебральных аневризм. У 22 (43,1%) из 51 включенных в исследование пациентов автор выполнил различного вида экстра- и интракраниальные

анастомозы, а также участвовал во всех операциях с применением реваскуляризирующих вмешательств, включенных в исследование.

Автору принадлежит идея исследования и ее реализация на всех этапах: поиск и анализ отечественных и иностранных литературных источников по теме диссертации, проведение систематизации литературных данных, разработка дизайна исследования, получение материала исследования, создание и заполнение электронной базы данных, анализ, статистическая обработка и обобщение полученных данных с подведением окончательных итогов.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в работу отделения неотложной нейрохирургии Научно-Исследовательского Института скорой помощи им. Н. В. Склифосовского. Основные результаты диссертационной работы включены в лекционный материал и мастер-классы для студентов, ординаторов, аспирантов, курсантов ГБУЗ НИИ СП им. Н. В. Склифосовского, кафедры нейрохирургии и нейрореанимации МГМСУ им. А. И. Евдокимова, в программы повышения квалификации кафедры фундаментальной нейрохирургии ФДПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

XII Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения», (Санкт-Петербург, 2013 г.); 2 International Conference On HEART and BRAIN (Paris, 2014 г.); XIII Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения», (Санкт-Петербург, 2014 г.); образовательном цикле «Сосудистая нейрохирургия. Хирургия сосудистой церебральной недостаточности», (Москва, 2014 г.); XIV Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения», (Санкт-Петербург, 2015 г.); 15th Interim Meeting of the World Federation of Neurosurgical Societies, (Rome, 2015 г.); Annual Meeting EANS 2015, (Madrid, 2015 г.); XV Всероссийской научно-практической

конференции «Поленовские чтения», (Санкт-Петербург, 2016 г.), на Сибирском нейрохирургическом конгрессе, (Новосибирск, 2016 г.); Annual Meeting EANS 2016, (Athens, 2016 г.); на Российском нейрохирургическом фестивале «4 стихии», (Екатеринбург, 2016 г.); образовательном цикле «Сосудистая нейрохирургия», (Санкт-Петербург, 2017 г.); Annual Meeting EANS 2017, (Ven^, 2017 г.); VI съезде врачей неотложной медицины «Неотложная медицинская помощь», (Казань, 2017 г.); I российско-китайском конгрессе нейрохирургов, (Уфа, 2017 г.); образовательном цикле «Сосудистая нейрохирургия», (Москва, 2018 г.); на VIII Съезде нейрохирургов России, (Санкт-Петербург, 2018 г.); на IX Съезде нейрохирургов России, (Москва, 2021 г.); на конференции с международным участием «Сосудистые эксперты-2021», (Москва, 2021 г.); на XXII Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения», (Санкт-Петербург, 2023 г.); на II ежегодной научно-практической конференции «ДАГНЕЙРО», (Махачкала, 2023 г.); на конференции с международным участием «Современные аспекты хирургического лечения ишемической болезни головного мозга», (Москва, 2024 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 23 статьи, из них 20 - в журналах, рецензируемых ВАК, 2 монографии, опубликовано 46 тезисов в сборниках материалов съездов, конференций и симпозиумов, выпущено 2 методических пособия, издано 17 глав в 6 монографиях.

Структура и объём работы

Диссертация состоит из введения, восьми глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 437 источников, из них 54 - отечественных и 383 зарубежных публикации, приложений.

Текст диссертации изложен на 466 страницах машинописного текста, включает 112 рисунков и 69 таблиц.

ГЛАВА 1

МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ СО СЛОЖНЫМИ АНЕВРИЗМАМИ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

Эра микрохирургического лечения аневризм началась 23 марта 1937 года, когда W. E. Dandy прооперировал пациента с разрывом аневризмы коммуникантного сегмента ВСА, клипировав шейку ЦА серебряным клипсом. Подробное описание течения заболевания у пациента и операции было представлено в статье, опубликованной в 1938 году [144]. Постепенно совершенствовались микрохирургические инструменты, появлялись различные типы клипс, был внедрен в ежедневную нейрохирургическую практику операционный микроскоп, появлялись новые методы анестезиологического и реанимационного пособия, заимствовались хирургические методики у хирургов других направлений (реваскуляризирующие операции) и постоянно росло количество операций по поводу интракраниальных аневризм по всему миру.

Начиная с 1980-х годов ряд авторов стали использовать определения «технически трудная аневризма» (technically difficult/challenging aneurysm), не подлежащая клипированию аневризма (unclippable) [168, 230, 237, 289, 343, 358, 359, 402].

Термин «сложная аневризма» («complex aneurysm») одним из первых применили R. F. Spetzler и соавт. в 1988 году при описании лечения пациентов с гигантскими аневризмами бифуркации и ствола базилярной артерии (БА), для выключения которых из кровотока потребовалось применение глубокой гипотермии и остановки кровообращения [76]. Применение таких же условий при хирургии сложных аневризм передних и задних отделов артериального круга большого мозга (АКБМ) описали R. A. Solomon и соавторы [149].

Первую серию наблюдений с разделением пациентов на больных с простыми и сложными интракраниальными аневризмами представил R. К Khanna и соавт. в 1996 году, который на основании размера аневризмы, ее локализации и возраста больного создал шкалу оценки предполагаемого исхода микрохирургического вмешательства [226].

Проблема микрохирургического лечения сложных аневризм остается до настоящего времени не решенной полностью, несмотря на прогрессивное развитие методов диагностики и предоперационного планирования, принципов реваскуляризирующей хирургии, методик обучения хирургов с целью усовершенствования навыков манипуляций на аневризмах и совершенствование методов анестезиологии и нейропротекции.

Суммарный показатель летальности и инвалидизации пациентов со сложными аневризмами при использовании микрохирургического лечения может достигать 20-45%, послеоперационная летальность колеблется от 6 до 22%, а хорошие и отличные результаты лечения составляют в среднем 61-87% [68, 125, 128, 226, 341].

Определение особенностей микрохирургического лечения сложных аневризм, оценка результатов лечения, прогноза исходов заболевания, вариантов технических манипуляций и выбора тактики лечения затруднено в связи с тем, что до сих пор нет общепринятых критериев «сложности» аневризмы, вследствие чего в опубликованных сериях наблюдений не всегда можно разделить пациентов с простыми и сложными аневризмами.

1.1 Критерии выделения аневризмы в группу «сложных»

Hacein-Bey L. и соавт. в 1998 году, одними из первых в своей работе попытались систематизировать те факторы, которые переводят аневризму в категорию сложных, при этом они учитывали не только анатомические, но и клинические особенности [136]. К анатомическим критериям они отнесли большой или гигантский размер аневризмы, слишком маленький размер аневризмы для

клипирования или эмболизации, фузиформную или серпантинную форму аневризмы, наличие тромбов в полости аневризмы, широкую и/или кальцинированную шейкой, включение перфорирующих артерий в шейку аневризму, наличие так называемого перианевризматического окружения (спаянность ЦА с окружающим веществом головного мозга и\или костными структурами, перианевризматический отек, рубцово-спаечный процесс после предыдущего вмешательства). Среди клинических критериев сложности ЦА L. Hacein-Bey и соавт. (1998) выделяли тяжелое состояние больного, церебральный ангиоспазм, декомпенсированную соматическую патологию, старческий возраст [136].

В настоящее время в большинстве случаев используют критерии «сложных» аневризм, которые приведены в статье L. N. Sekhar с соавт. (2008) [106] и дополнены в публикации R. A. Hanel и R. F. Spetzler (2008) [202], а также в работе N. Andaluz и M. Zuccarello (2011) [74]. Суммируя изложенное в этих работах, к анатомическим критериям сложности эти авторы относят широкую шейку или ее отсутствие при ряде форм аневризм, изменения структуры стенки аневризмы, тромбоз полости аневризмы, отхождение функционально значимых артерий от аневризмы, расслаивающие аневризмы, гигантские аневризмы, ранее оперированные аневризмы («хирургический анамнез), недостаточность коллатерального кровообращения в зоне эфферентных ветвей, сложную конфигурацию аневризмы [74, 106, 202]. К топографическим критериям сложности авторы отнесли труднодоступные для микрохирургии локализации (вертебробазилярный бассейн, кавернозный отдел и офтальмический сегмент внутренней сонной артерии) [74, 106, 202].

В ряде случаев нейрохирурги принимают за критерии «сложности» аневризм не только ее анатомические особенности, но и параметры тяжести внутричерепного кровоизлияния вследствие разрыва ЦА, а также степень выраженности коллатерального кровообращения в бассейне заинтересованной артерии [112, 417].

Основная проблема в точном выделении критериев сложности интракраниальной аневризмы заключается в том, что один и тот же критерий

может по-разному оцениваться хирургами с различным опытом хирургии ЦА, поэтому одной из основных задач в данной работе является уточнение и объективизация критериев «сложности» аневризмы при ее микрохирургическом лечении для дальнейшего анализа и выявления тех факторов, которые достоверно влияют на исход в лечении сложной аневризмы в сравнении с простыми.

Лишь немногие источники литературы посвящены сравнительной оценке исходов открытого хирургического лечения при простых и сложных аневризмах головного мозга [68, 102, 143, 213, 214, 226, 272, 319, 332, 333]. В подавляющем количестве опубликованных работ приводят серии наблюдений пациентов со сложными аневризмами, клинические случаи или техническое описание метода выключения такой аневризмы из кровотока.

1.2 Основные группы сложных аневризм в зависимости от определяющего анатомического критерия, их встречаемость и клинические проявления

Учитывая, что у аневризмы может быть один или несколько критериев сложности, встречаемость, естественное течение и клинические проявления сложных аневризм отличаются большим разнообразием в зависимости от того, что мы принимаем за «группирующий» критерий. К типам течения аневризмы относят апоплектиформный (разрыв ЦА), псевдотуморозный (масс-эффект), ишемический (в бассейне несущей ЦА артерии и ее ветвей), а также возможен смешанный тип. При случайном обнаружении ЦА говорят об асимптомном течении аневризматической болезни [13, 16, 41].

В нашей работе рассматривали только анатомические критерии сложности, поэтому при написании литературного обзора не анализировали топографические критерии и связанные с ними особенности оперативных доступов и микрохирургических подходов.

1.2.1 Размер аневризмы

Размер аневризмы - один из легко определяемых анатомических критериев сложности интракраниальных аневризм.

Список литературы диссертационного исследования доктор наук Полунина Наталья Алексеевна, 2024 год

- К/Л

В. Хи и соавт. 51 больной ВСА Большой и 13,7% больных Высокопоточные 6 месяцев, Благоприятный

(2010) [259] (параклиноид- гигантский ЭИКШ состоятельность исход - 77,6%;

ная размер, шунтов - 100% летальность -

локализация) - кальцификация 3,9%;

100% стенок, тромбоз радикальность

- 90,1%

М. Е. 8и§Ьгие 141 аневризма ВСА - 43,9% Гигантский 38,3% аневризм ЭИКШ: Период Летальность -

и соавт. (2011) СМА - 16,3% размер, Высокопоточные наблюдения - 12,8%,

[190] ПМА - 10,6% немешотчатая - 25,9% 23 месяца; Благоприятный

ВББ - 29,1% форма, Низкопоточные - состоятельность исход - 81,5%,

атеросклероз 20,4; шунтов - 87,0% Инвалидизация

стенок, тромбоз, ИИКА - 27,8% - 5,7%;

ранее К/А - 25,9% радикальность

эмболизирован- - 76,6%

ные аневризмы

В. К. Хи и 30 пациентов ВСА - 63,3% Гигантские и 100% больных Высокопоточ- Период Летальность -

соавт. (2011) СМА - 23,4% большие ные ЭИКШ - наблюдения - 3,3%;

[327] ВББ - 13,3% аневризмы, 70,0%; 12 месяцев. благоприятный

тромбоз, ЭИКМА - 23,3%; Состоятельны исход -90,0%;

декомпенсация ИИКА 95,2% глубокая

коллатерального (реимплантация) высокопоточ- инвалидизация

кровообращения - 13,7% ных ЭИКШ, - 6,7%

100% ИИКА и Радикальность

ЭИКМА - 93,3%

W. Zhu и 49 пациентов ВСА - 100% Гигантский и 79,6% больных высокопоточное Период Летальность -

соавт. (2011) большой размер ЭИКШ - 46,2% наблюдения - 0%; отличные

[417] среднепоточное 37 месяцев исходы -

ЭИКШ - 53,8% Состоятельны 74,0%,

90,7% шунтов хорошие -

21,0%,

инвалидизация

- 5,0%.

Радикальность

- 92,3%

S. Amin- 23 пациента ВСА - 43,5%, Гигантский 100% больных ЭИКШ: Период Летальность -

Hanjani и СМА - 30,4 размер, Высокопоточные наблюдения - 0%, отличные и

соавт. (2010) ВББ - 26,1% немешотчатая - 30,5% от 1 месяца до 5 хорошие -

[70] форма, Низкопоточные - лет 86,9%

хирургический 69,5% Состоятельны Инвалидизация

анамнез 100% шунтов - 13,1%

W. Zhu и 59 аневризм СМА - 100% Большие и 37,3% аневризм Обходные ЭИКШ Период благоприятный

соавт. (2013) гигантские - 77,3% наблюдения - исход - 88,1%;

[137] аневризмы, ИИКА - 22,7% 38 месяцев; Радикальность

немешотчатая состоятельность - 81,4%

форма - 95,2%

A. Abla и соавт. (2016) [221] 125 пациентов ЗНМА-100% Гигантский размер, немешотчатая форма, тромбоз аневризмы, атеросклероз стенок аневризмы 28,0% аневризм анастомоз in situ -31,4%; реимплантация -25,7%, реанастомоз -40,0%; реимплантация ЗНМА в ПА (вставочный графт - 2,9%) Период наблюдения -16,3 месяца; Состоятельность ИИКА -94,1% Благоприятный исход - 76,0%; Радикальность - 88,6%

S. P. Ban и соавт. (2017) [98] 62 пациента ВСА - 56,4% СМА - 21,0% ПМА - 3,2% ВББ - 19,4% Гигантский и большой размер, немешотчатые аневризмы 100% больных Обходные ЭИКШ - 98,3% ИИКА (анастомоз in Situ) - 1,7% Период наблюдения -46,5 месяцев Состоятельность - 90,3% Благоприятный исход - 91,9%; летальность -0% Радикальность - 93,5%

A. Tayebi Meybodi и соавт. (2017) [99] 30 пациентов СМА - 100% Тромбоз, атеросклероз, кальциноз, немешотчатые, артерии от аневризмы, гигантские 100% больных ЭИКШ: низкопоточные - 26,7%, высокопоточные -13,3%, ИИКА-43,3%, комбинация-16,7% Период наблюдения -2,37 года Состоятельны 90% шунтов и анастомозов Благоприятный исход - 91,9%; летальность -0% Радикальность - 96,7%

Примечание-NXA - нет данных

В 2009 году K. Murakami и соавт. опубликовал серию наблюдений из 32 пациентов со сложными аневризмами ВСА, у которых выполняли реваскуляризирующие вмешательства с последующей окклюзией несущей артерии [64]. Тип обходного шунта определяли при помощи БОТ у 24 пациентов и оценки перфузии головного мозга по данным ОФЭКТ, однако стоит отметить, что авторы использовали однократную временную окклюзию ВСА на 10 минут, что отличается от стандартного проведения данного теста [391]. По результатам послеоперационного исследования функционировали все сформированные шунты. Однако по данным МРТ головного мозга в режиме DWI у 5 (15,5%) из 32 пациентов отметили очаги ишемии в области подкорковых структур, что авторы связали с повреждением перфорирующих артерий. Еще у 8 (25,0%) пациентов отметили множественные корковые ишемические очаги в ипсилатеральном полушарии без неврологического дефицита, что связали с возможной эмболией. Авторы указывают, что не применяли дезагрегантную или антикоагулянтную терапию на всех этапах лечения, что могло послужить причиной возникновения эмболических очагов. По результатам многофакторного анализа тип течения аневризмы и ее локализация не влияли на развитие очагов ишемии. Геодинамический вариант развития очагов ишемии авторы исключали в связи с тем, что по данным послеоперационной ОФЭКТ не отмечали выраженной гипоперфузии ипсилатерального полушария в сравнении с исходными данными [64].

В работе W. Zhu и соавт. (2011) авторы делают акцент на определении стратегии лечения пациентов со сложными аневризмами ВСА, а именно необходимости выполнения реваскуляризирующих операций [417]. Представлены результаты лечения 49 пациентов со сложными аневризмами ВСА, которым выполняли перевязку ВСА с или без обходного шунтирования. Тип обходного шунтирования определяли по данным БОТ и КТ-перфузии головного мозга. Из особенностей проведения БОТ в данном исследовании стоит отметить, что пережатие баллоном ВСА проводили на 30 минут, затем после периода реперфузии на повторном раздутии баллона проводили КТ-перфузию головного мозга. Вариант треппинга ВСА (только проксимальный или проксимальный и дистальный)

определяли на основании ретроградного заполнения аневризмы при проведении БОТ. При отсутствии неврологического дефицита, отсутствии задержки капиллярной фазы по данным ДСА и отсутствии снижения перфузии проводили перевязку ВСА без реваскуляризирующего вмешательства; за период наблюдения за этими больными в течение 5-12 месяцев не было ишемических нарушений в испилатеральном полушарии. При возникновении во время БОТ неврологического дефицита формировали высокопоточный обходной шунт и при снижении перфузии без неврологических нарушений - среднепоточный обходной шунт (в качестве донора выступала ПВА, а не НСА). Всем этим больным назначали 300 мг аспирина перед операцией и в послеоперационном периоде (при этом не указана длительность его приема), также во время формирования анастомозов вводили внутривенно 1000 международных единиц (МЕ) гепарина. У 5 больных были незначительные ишемические изменения с полным восстановлением у 4 пациентов. В статье не проведена корреляция между развитием церебральных осложнений и состоятельностью сформированных шунтов. Авторы отмечают, что очень важно выявлять именно тех пациентов, у которых при отсутствии неврологического дефицита во время БОТ возникает снижение перфузии по данным КТ, особенно скорости мозгового кровотока (CBF, cerebral blood flow) [417].

Похожую тактику применили и авторы исследования, опубликованного в 2015 году, представившие опыт лечения 93 пациентов с использованием различных обходных ЭИКШ [244].

Ряд авторов указывают на необходимость выполнения не просто БОТ, но с обязательным использованием перфузионных методик оценки головного мозга для выявления ранних предикторов ишемических нарушений в послеоперационном периоде, особенно если планируется перевязка ВСА без проведения реваскуляризирующих вмешательств [105, 346]. В работе C. Sen и соавт. (1992) отмечено, что у 56% пациентов, у которых во время БОТ не возникало неврологического дефицита, но выявлялось снижение CBF менее 30 мл/100 г/мин, после перевязки ВСА наблюдали развитие постоянного или преходящего

ишемического нарушения в сравнении с 7% возникновения ишемического инсульта среди больных, у которых СББ был выше 30 мл/100г/мин [346]. По данным Е. О. Hoeffner и соавт. (2004) более значимым для прогнозирования развития ишемического инсульта после перевязки ВСА являлось развитие асимметрии СББ между двумя полушариями во время БОТ, а не абсолютные значения этого параметра [105].

При всей своей информативности необходимо помнить о том, что БОТ является инвазивным исследованием, в том числе описан ряд осложнений с формированием стойкого неврологического дефицита с частотой 1.5-5 %, в том числе за счет тромбоэмболии, диссекции несущей артерии с ее тромбозом [193].

Как альтернативу БОТ для выбора адекватного обходного ЭИКШ в 2010 году Б. Атт-На^аш и соавт. (2010) предложили методику интраоперационного ультразвукового измерения необходимого объема кровотока, который нужно возместить при окклюзии функционально значимой артерии во время операции на сложных ЦА [70]. Пациентам измеряли объемный кровоток (ОК) в предполагаемой артерии-реципиенте до и после временного пережатия магистральной артерии, оценивали снижение кровотока и выбирали артерию-донор, ОК в которой был достаточен для восполнения снижения кровотока в заинтересованном сосуде.

Авторы предлагают отойти от концепции низко- или высокопоточного шунтирования и использовать термин «шунт адекватного потока» [70]. Ограничением использования этой методики является сильная зависимость результатов от изменения системной гемодинамики, в ряде случаев -невозможность оценить кровоснабжение всего бассейна заинтересованной артерии (например, изменение кровотока в ПМА при окклюзии ВСА и формировании высокопоточного ЭИКШ между НСА и М2 сегментом СМА) или необходимость дополнительной диссекции артерий для проведения измерений. При помощи предложенной методики невозможно оценить изменение кровотока в зонах перфорирующих артерий и оценить влияние корковых анастомозов, а также предсказать изменение диаметра и скоростных характеристик по обходным шунтам с течением времени.

Помимо оценки коллатерального кровотока, для улучшения результатов реваскуляризирующей хирургии, повышения состоятельности шунтов и снижения послеоперационной летальности, важным является правильный выбор шунта с поддержкой адекватного объема крови, уменьшения длины графта и снижения инвазивности операции [69, 94, 275, 330, 350, 431].

Ряд авторов обращает внимание на применение так называемой стратегии изменения кровотока, а не его замещения [277, 371]. При данной методике после выполнения реваскуляризирующего вмешательства проводят не полный, а проксимальный треппинг аневризм и/или несущей артерии с сохранением частичного ретроградного кровотока в аневризме. Данную методику предлагают использовать в тех случаях, когда от аневризмы отходят функционально значимые артерии, при этом по ним сохраняется кровоток, а риск разрыва аневризмы уменьшается в связи со снижением в ней давления крови [371]. Также возможно применение дистального треппинг возможно применять в тех случаях, когда проксимальные отделы несущего сосуда недоступны или доступ к ним был сопряжен с высокими интраоперационными рисками [277].

Применение стратегии изменения, а не полного перенаправления кровотока, возможно с приемлемым уровнем неблагоприятных исходов при лечении сложных аневризм в тех случаях, когда невозможно проведение клипирования, эндоваскулярного лечения или полного треппинга ЦА [277, 371]. Стоит отметить, что при такой методике возможно повторное заполнение аневризмы и ее рост в отделенном периоде, что диктует необходимость тщательного наблюдения за пациентами с контрольными исследованиями в послеоперационом периоде [277].

Одной из интересных методик выполнения обходного высокопоточного ЭИКШ является методика ELANA (excimer laser-assisted nonocclusive anastomosis), предложенная в 1995 году C. A. Tulleken и R. M. Verdaasdonk и предполагающая выполнение интракраниального анастомоза без временно окклюзии артерии донора, что должно привести к снижению риска ишемических осложнений [419]. Этот метод применяют чаще всего для формирования обходных шунтов, иногда -для выполнения интра-интракраниальных анастомозов (ИИКА) [174].

В 2007 году E. Muench и соавт. представил опыт лечения 27 больных со сложными ЦА, у которых выполнили высокопоточное шунтирование с применением методики ELANA [401]. В данной публикации освещали особенности нейроанестезиологического пособия во время реваскуляризирующего вмешательства, в особенности во время формирования дистального (интракраниального анастомоза). К одному из преимуществ ELANA анестезиологи отнесли снижение необходимости применения нейропротекции и «облегчения» проведения общей анестезии в сравнении со стандартными методиками выполнения высокопоточных обходных шунтов.

При исследовании 58 процедур ELANA для лечения аневризм передних и задних отделов АКБМ Р. Vajkoczy и соавт. (2012) сообщили о периоперационной летальности 6% и 50% соответственно, при этом за период Змесячного наблюдения за пациентами авторы отметили рост летальных исходов до 12 и 63% в зависимости от локализации аневризмы [177].

Спорным моментом является использование антикоагулянтов во время формирования шунтов и/или анастомозов. Ряд авторов полагает, что необходимо системное введение гепарина, если время пережатия интракраниальной артерии-реципиента превышает 30 минут [178, 202, 367].

Интересным направлением является формирование высокопоточных шунтов с использованием интраоперационного пробуждения больного на момент выполнения тестового пережатия несущей артерии [80].

Одной из основных задач после выполнения реваскуляризирующих вмешательств является долгосрочная оценка состоятельности сформированных шунтов и анастомозов, а также выделение факторов риска их тромбоза.

В работе D. Ramanathan и соавт. (2012) представили опыт лечения 80 пациентов с 88 сформированными шунтами или анастомозами, из которых у 69 реваскуляризирующие вмешательства выполняли по поводу сложных аневризм. Авторы выделили высокопоточное и низкопоточное ЭИКШ, ИИКА со вставочным длинным (длина более 2,5 см) или коротким шунтом, а также так называемые локальные ИИКА (анастомоз in situ, реанастомоз и реанастомоз) [104]. При оценке

отсроченных результатов (среднее время наблюдения 38 месяцев) состоятельными были 55,6% ИИКА со вставочными шунтами, при этом интересно отметить, что произошел тромбоз всех ИИКА с длинными вставочными шунтами (среднее время окклюзии - 3 месяца после операции), приведший в одном случае к смерти больного.

Среди обходных шунтов состоятельными были 88,9% низкопоточных (ЭИКМА) и 91,7% высокопоточных ЭИКШ. Все локальные ИИКА были состоятельны в отдаленном послеоперационном периоде. Среди пациентов с тромбированными высокопоточными обходными шунтами ишемических нарушений выявлено не было. При этом в сроки от 2 до 29 месяцев отметили развитие выраженного стеноза у 12,5% высокопоточных ЭИКШ, в том числе в половине случаев приведших к развитию транзиторных ишемических атак (ТИА). Отмечена достоверная разница в долгосрочной состоятельности шунтов и анастомозов в пользу обходных ЭИКШ и локальных ИИКА в сравнении с ИИКА со вставочными шунтами [104].

Несколько работ по выявлению факторов риска несостоятельности шунтов представили авторы из Японии в 2016-2017 годах. В статье Н. Matsukawa и соавт. (2016) опубликованы результаты лечения 37 пациентов со сложными аневризмами ВСА, которым выполняли выскопоточное ЭИКШ с использованием фрагмента ЛА в качестве графта. В этой работе сделан акцент на состоятельности шунта в зависимости от соотношения диаметров артерии донора и артерии реципиента [329].

В другой работе Н. Matsukawa и соавт. (2016) сделан акцент на выявлении факторов риска, связанных с функциональной недостаточностью высокопоточных ЭИКШ при лечении сложных аневризм ВСА [328]. Интраоперационно авторы оценивали артериальное давление в СМА до и после формирования шунта, при значении этого коэффициента менее 0,8 у пациентов достоверно повышался риск формирования ишемических очагов

Н. Matsukawa и соавт. (2017) представили еще одну большую серию длительного наблюдения за пациентами после выполнения реваскуляризирующих

операций по поводу сложных ЦА, в которой отражены результаты лечения 75 пациентов со сложными аневризмами ВСА [198]. При периоде наблюдения за данными пациентами (в среднем 26,2 месяца) окклюзию графтов выявили у 4 (5,3%) больных, у всех них применяли в качестве графта венозный шунт. Также отметили достоверное увеличение диаметров шунтов, выполненных из лучевой артерии при наблюдении в течение 1 года, в то время как диаметр венозных шунтов был без изменения.

В других исследованиях также выявлено, что состоятельность артериальных шунтов достоверно выше, чем венозных [206].

Несмотря на успехи эндоваскулярной хирургии, именно микрохирургия, в том числе с применением реваскуляризирующих методик, остается незаменимой частью лечения сложных аневризм как передних, так и задних отделов АКБМ [95, 96, 99, 137, 141, 170, 171, 180, 244, 305, 310, 316, 317, 379, 380, 417, 420].

1.4.2 Комбинация открытого и эндоваскулярного методов лечения

В 2000 году К. М. Сосктой и соавт. опубликовали статью, где подробно описали предоперационное планирование и выбор тактики лечения у 4 пациентов со сложными аневризмами (критерием сложности было расположение аневризм, наличие широкой шейки, и у одного больного - многокупольность аневризмы) [119]. В двух наблюдениях (аневризма бифуркации БА и параклиноидная аневризма) первоначально клипсами сформировали узкую шейку и затем выполнили эмболизацию спиралями; у двухкупольной аневризмы ВБС клипировали один купол с узкой шейкой, а второй купол, плотно спаянный со стволом мозга, эмболизировали спиралями. У пациента с разрывом аневризмы бифуркации БА первоначально выполнили эмболизацию купола ЦА, а затем при стабилизации состояния больного - клипирование аневризмы.

ИоИ В. Ь. и соавт. (2001) представили результаты лечения 48 пациентов с аневризмами, которые не могли быть клипированы или эмболизированы спиралями [128]. К таким ЦА авторы отнесли фузиформные аневризмы,

диссекционные псевдоаневризмы, аневризмы с широкой шейкой, в которую включены перфорирующие артерии и бифуркационные ЦА, у которых сосуды-эфференты выходили из пришеечной части. У 14 (29,2%) из 48 пациентов выявлен рецидив аневризмы после открытого (11 больных), эндоваскулярного (2 пациента) и комбинированного (у 1 пациента с гигантской аневризмой СМА выполнили обходной шунт между затылочной артерией (ЗА) и СМА с последующей эндоваскулярной окклюзией аневризмы) лечения. У 45 пациентов авторы выполнили открытый или эндоваскулярный треппинг несущей артерии и/или аневризмы с «перенаправлением кровотока» за счет естественных коллатералей или за счет сформированных обходных шунтов/интракраниальных анастомозов, у 3 больных от операции воздержались. Летальность составила 14,6%, отличные и хорошие исходы (ШИ5-4) - 60,4% и 16,7% соответственно, у 4 больных (8,3%) -ШИГ 3. Радикальность выключения аневризмы из кровотока по данными контрольного ангиографического исследования (среднее время наблюдения - 18 месяцев) составила 54,2% [128].

В 2003 году М. Т. Lawton и соавт. представили серию наблюдений, включающую результаты комбинированного (микрохирургического и эндоваскулярного) лечения у 77 пациентов с 96 сложными аневризмами (из них 43% были большими и гигантскими, 34% - фузиформные или долихоэктатические) [125]. Авторы применили восемь комбинаций различных методов лечения, среди которых были клипирование после частичного эндоваскулярного выключения аневризмы микроспиралями, частичное клипирование и эндоваскулярное лечение, селективная реваскуляризация и микрохирургическая окклюзия аневризм, окклюзия несущей артерии и реваскуляризация с полным выключением аневризмы из кровотока в 95% наблюдений. Для выбора типа обходного шунтирования при аневризмах ВСА или ПА применяли БОТ. Благоприятные результаты лечения были у 86% пациентов, летальность составила 9,1%, стойкая инвалидизация - 5,2% больных. Авторы придерживаются принципа «упрощения хирургических манипуляций», так как именно комбинация различных методик позволяет убрать из объема хирургического вмешательства ряд более инвазивных процедур.

Например, при гигантских аневризмах кавернозного и каменистого отделов ВСА после формирования высокопоточного обходного шунта проведение эндоваскулярной окклюзии ВСА баллоном на уровне аневризмы позволяет предупредить ее ретроградное заполнение. При полностью открытой операции это достигается путем передней клиноидэктомии с выполнением дистального треппинга ниже уровня отхождения глазной артерии, при этом сама процедура удаления ПНО является достаточно травматичной и повышает риск возникновения интраоперационных осложнений. Авторы, проанализировав результаты лечения больных в этой серии наблюдений, пришли к выводу, что правильно подобранное комбинированное лечение безопаснее в сравнении с выключением сложной аневризмы из кровотока в ходе только микрохирургического или эндоваскулярного вмешательства [125].

В работе F. A. Ponce и соавт. (2004) опубликованы результаты комбинированного лечения 21 пациента с 21 сложной ЦА (11 (52,4%) - в передних отделах АКБМ и 10 (47,6%) - в области ВББ) [124]. К сложным относили аневризмы гигантского размера, диссекционные аневризмы, ЦА долихоэктатической формы, ранее клипированные аневризмы, кальцификация шейки и перианевризматическое окружение. У 17 пациентов сформировали ЭИКШ, у 2 - ИИКА, одному пациенту выполнили транспозицию шейного отдела ВСА для облегчения последующей эндоваскулярной процедуры и у одного больного - частичное клипирование для перенаправления кровотока. После открытого этапа лечения у 20 пациентов выполнили эндоваскулярную окклюзию аневризмы и/или несущего сосуда, у одного больного - стентирование несущей артерии. Отличные исходы были у 71,4% больных, хорошие - у 14,3% пациентов и умерло 3 больных (14,3%), из которых у одного летальность была связана с онкологическим заболеванием легких [124].

Chen L. и соавт. (2007) представили опыт комбинированного лечения 4 пациентов с 5 аневризмами, из которых 4 были сложными [245]. Критериями сложности были фузиформная форма, гигантский размер, несколько куполов, широкая шейка, атеросклеротические изменения и кальциноз пришеечной части.

Простая аневризма была клипирована, сложные аневризмы первым этапом были частично выключены из кровотока при помощи сложного клипирования и использования фенестрированных клипс. Затем с помощью эмболизации спиралями достигнуто полное выключение 3 (75,0%) из 4 сложных аневризм из кровотока.

Стратегия комбинированного эндоваскулярного и реваскуляризирующего вмешательства представлена в статье C. Chen и соавт. (2020), которые проанализировали результаты лечения 14 пациентов со сложными аневризмами супраклиноидного отдела ВСА [135]. Всем пациентам выполнили среднепоточное шунтирование между стволом ПВА и М» сегментом СМА с использованием лучевой артерии и последующей эндоваскулярной окклюзией ВСА баллоном. Все эти вмешательства выполняли в гибридной операционной, в рамках предоперационной подготовки все пациенты получали 100 мг аспирина. Интересно отметить, что во время выполнения анастомозов пациентам вводили 200 МЕ гепарина, а к концу операции выполняли протаминовую реверсию. Время наблюдения составило максимально до 22,3 месяцев, у 13 из 14 пациентов шунты были состоятельны, аневризмы полностью выключены из кровотока только у одного пациента исход по ШИГ был 4 балла, у остальных - 5 баллов.

Murayama Y. J. и соавт. (2013) заключили, что комбинация эндоваскулярного и микрохирургического методов является новой хирургической стратегией для лечения сложных церебральных аневризм [130]. B. M. Kim и соавт. (2010) сообщили об эффективном эндоваскулярном лечении 24 больных с аневризмами при наличии остаточной шейки аневризмы после клипирования Интервал между клипированием и эндоваскулярным лечением составил от 8 дней до 31 мес. Полная эмболизация микроспиралью при комбинированном методе лечения достигнута в 79%, резидуальная шейка наблюдалась после лечения в 21%, инвалидизацию отметили у 4,2% больных [227].

Choudhri O. и соавт. (2013) продемонстрировали результаты лечения 63 больных с 67 сложными аневризмами (из них с разрывом было 79,1%), применив комбинированный микрохирургический и эндоваскулярный подход [112]. Для

выключения 53 (79,1%) ЦА из кровотока первоначально применяли эндоваскулярную эмболизацию с последующим клипированием аневризмы. Чаще всего эту методику применяли при выявлении разорвавшейся аневризмы для предупреждения повторного разрыва с последующим плановым открытым хирургическим лечением. Из этих первично эмболизированных аневризм у трех ЦА произошел повторный разрыв до второго этапа лечения, что потребовало повторного эндоваскулярного вмешательства и затем клипирования. При 14 аневризмах с широкой шейкой применяли обратную стратегию - первоначально выполняли частичное клипирование шейки с ее ремоделированием в узкую с последующей эмболизацией ЦА. В этой серии наблюдений все аневризмы были полностью выключены из кровотока, летальности не было. Авторы не указывают клинические исходы у этих пациентов, однако обращают внимание на то, что для адекватного выключения сложных аневризм из кровотока требуется тщательное планирование с 3Э-реконструкцией для оценки доступа к шейке аневризмы и ее анатомии с целью определения оптимальной методики выключения аневризмы из кровотока [112].

Интересными являются два наблюдения, описанные A. I. Qureshi и соавт. (2016), когда первоначально у пациентов со сложными аневризмами ВСА параклиноидной локализации (конусовидный, с куполом, направленным кзади и медиально) имплантировали нитиноловый стент для формирования просвета несущей артерии, укрепления ее стенки, снижения давления в аневризмы и предупреждения деформации просвета несущей артерии клипсом [366].

Несмотря на успехи комбинированного лечения с применением эндоваскулярного лечения, ряд авторов полагают, что первоначально для сложных аневризм определенной локализации и анатомической формы надо рассматривать микрохирургическое лечение в качестве первой линии хирургии - стратегия «сначала клипирование» [143].

В работе A. Rodríguez-Hernández и соавт. (2013) представлены результаты лечения 543 пациентов с 631 аневризмами СМА [143]. В своей работе авторы не акцентировали внимания на достоверной разнице в хирургических манипуляциях

и исходах лечения среди простых и сложных аневризм, однако упоминали, что считали сложными гигантские аневризмы (30 ЦА - 4,8%), тромбированные (50 ЦА - 7,9%), фузиформные или долихоэктатические (29 ЦА - 4,6%) и ранее эмболизированные - 12 аневризм (1,9%). Отмечены дополнительные манипуляции для выключения более сложных ЦА из кровотока - тромбэктомия и сложное клипирование у 39 (79,0%) из 50 тромбированных аневризм. Реваскуляризирующие операции выполнены у 21 (3,8%) из 543 больных, в том числе у 11 пациентов с гигантскими аневризмами и у 2 больных с ранее эмболизированными ЦА. Еще 5 аневризм были выключены из кровотока путем треппинга без реваскуляризации, у 7 аневризм выполнили окутывание в связи с выраженным кальцинозом стенок, долихоэктазией или при отхождении от тела аневризмы лентикулостриарных артерий. Авторы выявили такие статистически достоверные факторы риска неблагоприятного клинического исхода при микрохирургическом лечении аневризм СМА, как гигантский размер аневризмы и отхождение перфорирующих артерий от тела аневризмы.

Основное внимание авторов было направлено именно на радикальности микрохирургического лечения аневризм СМА в сравнении с эндоваскулярным. При открытом хирургическом лечении полное выключение аневризмы СМА было достигнуто у 620 (98.3%) из 631 ЦА. При анализе авторами одиннадцати серий наблюдений пациентов с эндоваскулярным лечением аневризм СМА было отмечено, что в среднем только в 53% случаев была достигнута полная окклюзия ЦА, варьируя от 29% до 88% в разных публикациях [143].

Интересно клиническое наблюдение, представленное Э. Cannizzaro и соавт. (2017), когда для лечения пациента с разорвавшейся большой параклиноидной аневризмой ВСА первоначально использовали субтотальную эмболизацию спиралями [116]. При последующей наблюдении отметили реканализацию и увеличение размеров аневризмы, было выполнено стентирование с применением поток-перенаправляющего стента, что также не привело к успеху. По данным БОТ у пациентки был выявлен декомпенсированный коллатеральный кровоток, поэтому следующий этап лечения включал в себя формирование высокопоточного

обходного ЭИКШ с последующей перевязкой ВСА на шее. Полный треппинг не рассматривали, так как в области супраклиноидного отдела ВСА был на предыдущих этапах установлен стент. Однако при дальнейшем наблюдении отметили частичное заполнение аневризмы ретроградным кровотоком через обходной шунт, что потребовало уже выполнения дистального треппинга несущего сосуда, что было выполнено с пробуждением пациента путем клипирования А1 и М1 сегментов сразу после бифуркации ВСА. Несмотря на ряд критериев, обычно относящих ЦА к сложным (широкая шейка, большой размер), авторы первоначально расценили аневризму как простую, однако отметили, что она превратилась в сложную уже в ходе многоэтапного эндоваскулярного лечения [116].

В статье L. J. Kim и соавт. (2014) приведен сравнительный анализ результата различных вариантов лечения пациентов со сложными неразорвавшимися аневризмами кавернозного и супраклиноидного отделов ВСА (проксимальнее уровня ЗСА) [270]. Авторы прооперировали 109 аневризм данных локализаций у 102 больных, которые разделили на 4 группы в зависимости от методики выключения ЦА из кровотока - эмболизация спиралям со стент-ассистенцией (группа 1, 41 аневризма у 38 больных), поток-перенаправляющие стенты (группа 2, 24 аневризмы у 23 пациентов), клипирование (группа 3, 24 аневризмы у 21 больного) и обходное ЭИКШ (группа 4, 20 аневризм у 20 пациентов). У пациентов с патологической извитостью шейного отдела ВСА, интракраниальными стенозами ВСА и ее диаметром в районе аневризмы более 5,25 мм, а также у больных моложе 40 лет предпочтение отдавали микрохирургическому лечению. Для эндоваскулярного лечения преимущественно отбирали пациентов с большими и гигантскими аневризмами с распространением в область кавернозного отдела ВСА, больных с декомпенсированной соматической патологией.

Период наблюдения составил от 2 до 60 месяцев. Оценивали радикальность выключения аневризмы из кровотока, частоту развития осложнений (поражение черепных нервов, ишемические и геморрагические осложнения) и отдаленные исходы заболевания. Статистически достоверной разницы по возрасту между

этими 4 группами не было выявлено, при анализе анатомических особенностей пролеченных ЦА (размер аневризмы, отношение диаметра шейки к высоте купола и отношение размера аневризмы к диаметру несущей артерии), статистически достоверно наибольшие размеры аневризм были в группе реваскуляризирующей хирургии, также аневризмы в группах лечения достоверно различались по отношению размера аневризмы к диаметру несущей артерии [270].

Осложнения, связанные с проведением хирургического вмешательства, были отмечены во всех изучаемых групп, при этом статистически достоверная разница была выявлена только при оценке возникновения преходящего поражения черепных нервов в раннем послеоперационном периоде, частота которых была выше в группах открытого лечения (группа 1 - 0%, группа 2 - 13%, группа 3 - 29%, группа 4 - 35%). Ни у одного пациента возникновение ишемического или геморрагического инсульта, связанного с лечением, не привело к развитию стойкой инвалидизации. При оценке отдаленных результатов лечения статистически достоверной разницы между группами различных методик лечения выявлено не было, отличные и хорошие исходы были отмечены к 96,0%, 100%, 100% и 95% в группах 1-4 соответственно, летальности не было [270].

Радикальность выключения аневризм из кровотока по шкале Рэймонда-Роя 1-2 степени [335] при отсроченной оценке составила 83%, 83%, 96% и 100% в группах 1 -4 соответственно. Статистически достоверной разницы выявлено не было, однако авторы отметили, что максимальная радикальность выключения аневризмы из кровотока была достигнута в группе с реваскуляризирующими вмешательствами несмотря на то, что именно в этой группе размеры аневризм были самые большие. Авторы обращают внимание на то, что все четыре метода лечения имеют приемлемые риски возникновения инвалидизации и могут быть использованы для эффективного лечения неразорвавшихся аневризм исследуемой локализации [270].

В последнее время все чаще применяют комбинации эндоваскулярного, открытого и реваскуляризирующего методов лечения, используя гибридную операционную [130, 135, 207, 348, 417].

Стратегию комбинированного вмешательства с использованием эндоваскулярных и реваскуляризирующих вмешательств представил в своей работе G. Wang и соавт. (2020), все 20 пациентов с 22 аневризмами были прооперированы в гибридной операционной с использованием низкопоточного шунта между ПВА и СМА (ЭИКМА) с последующей эндоваскулярной эмболизацией аневризмы [58]. После формирования ЭИКМА его состоятельность была подтверждена по данным дигитальной субтракционной ангиографии (ДСА). Затем выполняли тестовое пережатие несущей артерии с контролем показателей по данными интраоперационной нейрофизиологии с ее последующей окончательной окклюзией. Все пациенты были выписаны в отличном состоянии по ШИГ, за исключением одного с ШИГ 3 (предоперационное состояние этого больного оценивали по ШКГ как 8 баллов). Через 6 месяцев по данным контрольной ДСА все шунты были состоятельны, у 2 из 22 аневризм было выявлено повторное заполнение ЦА, поэтому провели дополнительную окклюзию аневризм спиралями.

Описаны варианты комбинированного выполнения низкопотокового шунта между ПВА и СМА с последующим введением спиралей и оникса в гигантскую аневризму М1 сегмента СМА [280], а также попытки выполнения декомпрессивной трепанации задней черепной ямки для декомпрессии стволовых структур после эндоваскулярной окклюзии гигантской фузиформной аневризмы ствола БА при невозможности выполнения тромбинтимэктомии из нее [298].

1.5 Сравнение исходов микрохирургического лечения среди пациентов с простыми и сложными аневризмами

В рассмотренной литературе только в некоторых работах авторы проводили сравнительный анализ между простыми и сложными аневризмами по ряду параметров (особенности манипуляций, ранние и отдаленные исходы лечения, частота формирования остаточной пришеечной части, частота рецидивов аневризм и т.д.), а также оценивали влияние критериев сложности аневризмы на клинические исходы [68, 74, 102, 143, 213, 214, 226, 239, 258, 272, 319; 332, 333, 428].

Одним из первых, кто пытался определить влияние характера аневризмы на исход, был К К. Khanna и соавт. (1996), который провел сравнительный анализ лечения 172 пациентов с 212 неразорвавшимися аневризмами [226]. Анализировали такие параметры как возраст больного, размер аневризмы и ее локализация, а также характер аневризмы - простые и сложные. К сложным аневризмам передних отделов АКБМ относили аневризмы передней соединительной артерии (ПСА) с верхнезадним направлением купола, параклиноидные аневризмы внутренней сонной артерии (ВСА) и симптомные аневризмы кавернозного отдела ВСА. Расположение аневризмы на артериях ВББ не относило автоматически ее к категории сложных, в эту категорию авторы включили только аневризмы бифуркации и ствола БА, а также аневризмы вертебробазилярного слияния (ВБС). Результатом проведенного анализа стала прогностическая шкала с оценкой в баллах, в которую входили возраст больного (меньше 40 лет, 40-60 лет и старше 60 лет), размер аневризмы (менее 10 мм, 11 -25 мм, более 25 мм), и расположение простой или сложной аневризмы на артериях каротидного бассейна или ВББ. Чем больше баллов получали пациенты по шкале, тем выше были риски инвалидизации и летальности [226].

Влияние анатомических критериев аневризм на радикальность их клипирования в своей работе оценили М. Бтёои и соавт. (1998), сформировав шкалу для оценки полноты выключения аневризм из кровотока, основываясь на анализе лечения 305 аневризм [351]. К факторам риска нерадикального клипирования ЦА авторы отнесли их гигантский или большой размер, сложную форму (многокупольность), широкую шейку аневризмы, локализацию в области офтальмического сегмента ВСА, атеросклеротические изменения шейки аневризмы (особенно при ее локализации в области бифуркации СМА), включение в область шейки перфорирующих артерий.

Payner Т. Э. и соавт. (1998) проанализировали радикальность клипирования 173 аневризм с применением ИВА, подчеркнув ее роль в хирургии сложных аневризм, к которым он отнес большие и гигантские ЦА, а также аневризмы верхней гипофизарной артерии [332]. Репозиционирование клипса после

выполнения ИВА потребовалось в 42% гигантских и 30% больших аневризм в сравнении с 19% аневризм обычного размера, хотя статистически достоверной разницы не было выявлено.

В своей работе R. P. Kivisaari и соавт. (2004), оценивая необходимость рутинного выполнения компьютерной томографии в сосудистом режиме (КТ -АГ) или ДСА для контроля радикальности клипирования аневризм на основании анализа данных 622 пациентов с клипированными 808 аневризмами, акцентируют внимание на различия по этому параметру между сложными и простыми аневризмами [333]. К сложным аневризмам авторы отнесли ЦА гигантского (25 мм и более) и большого размера (15-24 мм) с широкой и измененной шейкой, а также аневризмы ВББ.

При сравнении результатов клипирования выявили, что среди разорвавшихся аневризм большого размера радикальность выключения из кровотока была достигнута только у 60% аневризм в сравнении с аневризмами малого (2-7 мм) и среднего (8-14 мм) размеров - 92% и 84%. В группе неразорвавшихся аневризм тотальной окклюзии в группе больших и гигантских аневризм достигли только в 50% и 57% в сравнении с аневризмами малого и среднего размеров - 95% и 85% соответственно. При оценке влияния локализации ЦА на радикальность ее выключения отметили, что при расположении аневризмы в ВББ полное клипирование отмечали в 74% в группе разорвавшихся аневризм в сравнении с 92% полностью закрытых разорвавшихся аневризмам СМА. В группе неразорвавшихся аневризм радикальность клипирования ЦА ВББ составила 77% в сравнении с аневризмами ВСА и СМА - 97 и 92% соответственно [333].

Carvi y Nievas M. N. и соавт. (2010) провели анализ результатов лечения разорвавшихся аневризм перикаллезной артерии, оценив радикальность их клипирования в зависимости от сложности ее формы [102]. Оценивали форму и состояние шейки у 21 аневризмы, из которых 13 оперировано микрохирургически и 8 - эндоваскулярно, к сложным отнесли 13 аневризм с наличием дивертикулов и широкой шейкой. Из 13 сложных аневризм 11 оперировано микрохирургически (1 аневризма повторно после неудавшегося эндоваскулярного вмешательства), при

этом в 5 (45,5%) наблюдениях потребовалось использование 2 клипс, а у одного пациента при использовании 1 клипса отметили неполное выключение сложной аневризмы из кровотока. Авторы акцентировали внимание на правильном подборе формы клипс (угловых или изогнутых по плоскости) для полного выключения сложной аневризмы из кровотока.

Nanda А. и соавт. (2011) опубликовали результаты микрохирургического лечения 80 пациентов с 86 аневризмами офтальмического сегмента ВСА, акцентируя внимание на сравнении результатов лечения аневризм гигантских (более 25 мм) и меньшего размера (до 25 мм) [272]. Интересно отметить, что в этом исследовании достоверных различий между этими группами аневризм не было найдено ни по развитию интра- и послеоперационных осложнений (церебральный ангиоспазм, интраоперационный разрыв аневризмы, гидроцефалия, ишемические нарушения, зрительные нарушения, инфекционные осложнения), ни по результатам лечения по шкале исходов Глазго (ШИГ). Единственное достоверное различие было в частоте применения передней клиноидэктомии - ее применяли в 75% при хирургии гигантских аневризм в сравнении с 48% аневризм другого размера.

Vannemreddy Р. Б. и соавт. (2011) выявили факторы риска плохого исхода у пациентов с гигантскими интракраниальными аневризмами путем сравнения результатов открытого микрохирургического лечения (клипирование и только у 1 пациента - дополнительно проведена реваскуляризирующая операция) 41 гигантской аневризмы и 348 аневризм меньшего размера [428]. Наибольшее количество гигантских аневризм располагалось в области офтальмического сегмента ВСА (29,3%) и в области СМА - 24,4%. Из 41 аневризмы гигантского размера 31 (75,6%) проявила себя внутричерепным кровоизлиянием. Временное превентивное клипирование несущей артерии использовали в 68,3% и интраоперационный разрыв гигантской аневризмы наблюдали у 11 пациентов (26,8%), у этих пациентов отмечали значительное снижение количества благоприятных исходов - до 18,2% в сравнении с 65,5% без интраоперационного разрыва. Хороший клинический исход зафиксирован у 84% пациентов с

гигантскими аневризмами передних отделов АКБМ и только у 55,6% пациентов с гигантскими аневризмами ВББ, летальность также составила 6,4% и 11,1% соответственно. Таким образом, авторы пришли к заключению, что основными факторами риска неблагоприятного исхода хирургического лечения гигантских аневризм является их расположение в ВББ и интраоперационный разрыв аневризмы.

В работе S. Bhatia и соавт. (2011) рассматривали влияние такого критерия сложности ЦА, как кальцификация ее стенок, на исходы при хирургии неразорвавшихся аневризм [331]. Всего авторы рассмотрели результаты 225 хирургических вмешательств у 208 пациентов с 252 аневризмами. Эмболизацию спиралями преимущественно применяли для аневризм ВББ (56,3% наблюдений), клипирование - для аневризм передних отделов АКБМ (74,1%). При контрольных исследованиях очаги ишемии достоверно чаще выявляли среди группы пациентов с клипированием - 17,8% в сравнении с 4,4% среди больных с эмболизацией. Только у 11 пациентов (все в группе клипирования ЦА, 7%) эта ишемия была клинически значимой.

По данным анализа выявили, что частота встречаемости кальцификации достоверно ассоциирована с большим размером ЦА. Ни один из оцениваемых параметров (возраст, пол, опыт хирурга, расположение аневризмы в ВББ, размер аневризмы, множественность аневризм, количество оперированных аневризм за одну операцию, курение, баллы по шкале ASA, тип хирургии) по данным логистической регрессии не оказывал достоверного влияния на исход, если из анализа исключали кальцинированные аневризмы. Наличие кальфицикации стенки аневризмы было единственным фактором, достоверно ухудшавшим исход хирургического лечения (отличные и хорошие результаты в 80% наблюдений в сравнении 95,5% у некальцинированных аневризм), при этом фактором риска являлось именно клипирование и/или ремоделирование шейки таких ЦА.

В публикации N. Sanai и соавт. (2012) оценивали результаты лечения 105 пациентов с одиночными сложными аневризмами коммуникантного сегмента ВСА (устья задней соединительной артерии (ЗСА)) в сравнении со 113 пациентами с

одиночными простыми ЦА той же локализации [336]. К критериям сложности аневризмы в этом исследовании относили большой и гигантский размеры, наличие фетального типа строения ЗСА, состояние после эмболизации, необходимость выполнения передней клиноидэктомии, спаянность аневризмы с передней ворсинчатой артерии (ПвА), интраоперационный разрыв аневризмы, необходимость сложного клипирования, атеросклероз и кальциноз стенки аневризмы. Среди пациентов с простыми аневризмами ЗСА благоприятный исход лечения (ШИГ 4-5) отмечали в 86,6% наблюдениях в сравнении с благоприятными исходами в группе пациентов с аневризмами ЗСА с одним критерием сложности и группе больных с 2 и более критериями сложности у одной ЦА - 78,2% и 75,0% соответственно. Среди критериев сложности, достоверно ухудшавших исход лечения, были большой или гигантский размер аневризмы, необходимость сложного клипирования и интраоперационный разрыв ЦА.

В статье A. Rodríguez-Hernández и соавт. (2013) оценивали результаты лечения 543 пациентов с 631 аневризмами СМА, которые были оперированы микрохирургически, в том числе 115 (21,2%) больных были направлены из отделения эндоваскулярной хирургии (из них первично эмболизированы 12 (10,4%) больных, у 32 пациентов (27,8%) были попытки эндоваскулярного закрытия аневризмы) [143]. Из 631 оперированной аневризмы было 50 (7,9%) ЦА с тромбозом, 30 (4,8%) гигантских аневризм и 29 (4,6%) - фузиформных или долихоэктатических. Реваскуляризирующая хирургия потребовалась при выключении из кровотока 21 (3,3%) аневризмы, треппинг - 5 (0,8%) ЦА, окутывание - 7 (1,1%) аневризм. При клипировании ЦА у 39 (6,2%) аневризм потребовалось выполнение тромбэктомии перед наложением клипса. При сравнительном анализе клинических исходов лечения (по mRs) выявлено, что достоверно хуже были результаты в группе гигантских аневризм в сравнении с ЦА другого размера. Тенденция к ухудшению клинических исходов также отмечена среди тех больных, у которых ЦА выключались не путем прямого клипирования, но с применением других методик (тромбэктомия, реваскуляризирующая хирургия, треппинг ЦА, окутывание аневризмы).

В публикации А. №пёа и соавт. (2014) представлены результаты микрохирургического лечения 33 пациентов со сложными аневризмами бифуркации БА, из которых у 23 (69,7%) произошел разрыв ЦА [258]. Интересно отметить, что сама данная локализация аневризмы авторами не рассматривалась как критерий сложности. Более того, авторы сформировали группу сравнения из 29 больных с простыми аневризмами бифуркации БА. К критериям сложности авторы отнесли большой (более 10 мм) или гигантский размер ЦА, сложную конфигурацию тела аневризмы (многокупольность), заднее направление купола, расположение аневризмы выше или ниже спинки турецкого седла, широкую шейку (4 и более мм), кальцификацию аневризматической стенки и тромбоз полости аневризмы. Чаще всего отмечали наличие широкой шейки как фактора сложности - у 22 (66,7%) из 33 аневризм, при этом у 16 (48,5%) ЦА отмечали сочетание 2 и более критериев сложности. Авторы оценивали различия между больными с простыми и сложными аневризмами бифуркации БА по клиническим исходам лечения.

Частота благоприятных исходов в группе пациентов со сложными аневризмами была ниже в сравнении с простыми - 71,9% и 82,14% соответственно, однако эта разница была статистически не достоверной. В этих обеих группах достоверно ухудшало прогноз тяжелое состояние пациентов с разорвавшимися аневризмами (1У-У степень по шкале Н-Н). При оценке влияния каждого критерия сложности на исход хирургического лечения статистически достоверных корреляций выявлено не было, однако отмечено, что наличие гигантской или тромбированной аневризмы, а также кальциноз стенок ЦА чаще ассоциировались с неблагоприятным исходом [258].

В работе Н. Matsukawa и соавт. (2015) представлены результаты лечения 23 пациентов со сложными аневризмами бифуркации БА, при этом авторы сделали акцент на взаимоотношении между морфологией аневризмы, развитием ишемии в бассейне таламоперфорирующих артерий, клиническим исходом и поражением глазодвигательного нерва [239]. Оценивали такие параметры морфологии, как размер, расстояние от шейки аневризмы до заднего наклоненного отростка,

направление купола и расположение в межножковой цистерне. Сложными считали ЦА, у которых шейка аневризмы была больше 4 мм, соотношение купола аневризмы к шейке менее 1,2, а также аневризмы с задним направлением купола и уровнем аневризмы ниже спинки турецкого седла. У 11 (47,8%) пациентов отмечали умеренные головные боли или головокружение, у 1 больного аневризма выявлена случайно при обследовании по поводу другой разорвавшейся аневризмы, у 5 (21,7%) пациентов выявлена во время диспансеризации, при обследовании по другим сопутствующим заболеваниям аневризмы обнаружены у 6 больных.

У 16 больных выполнили диссекцию таламоперфорирующих артерий от аневризмы. У 3 (13,0%) из 23 пациентов отметили формирование ишемии в бассейне таламоперфорирующих ветвей, риск развития которой был достоверно ассоциирован с размером аневризмы и расположением ее в межножковой цистерне.

У 7 больных выполняли пересечение ЗСА, из этих больных у 1 (14,3%) развилась ишемия в бассейне передней таламоперфорирующей артерии. Более того, пересечение ЗСА достоверно коррелировало с ухудшением клинического исхода, что авторы связывали с нарушением коллатерального кровообращения и акцентировали внимание на необходимость по возможности избегать такой манипуляции. Кроме того, статистически достоверно развитие неблагоприятного исхода коррелировало с размером аневризмы, наличием ишемии в бассейне таламоперфорирующих ветвей и расположением аневризмы в межножковой цистерне.

Развитие частичного поражения глазодвигательного нерва отметили у 15 (65,2%) больных, за время наблюдения стойкое поражение этого нерва сохранилось только у 2 (8,7%) пациентов, что авторы связывали с задним направлением купола и расположением ЦА в области межножковой цистерны. За время наблюдения (в среднем в течение 1 года) по данным контрольных ангиографических исследований не отметили рецидива аневризм или наличия остаточных пришеечных частей.

При выписке только у 11 (47,8%) больных был отмечен благоприятный клинический исход, однако к концу первого года наблюдения этот показатель

составил 87% (20 больных), летальности не было. В заключение, авторы отметили преимущество переднего височного доступа к аневризмам бифуркации БА, однако не рекомендовали открытое хирургическое лечение при заднем направлении купола ЦА и ее расположении в области межножковой ямки [239].

В статье W. Park и соавт. (2017) оценили исходы хирургического лечения аневризм СМА (сравнение клипирования, эндоваскулярной эмболизации и реваскуляризации), а также провели анализ данных для выявления факторов риска неблагоприятного исхода [411]. Авторы рассматривали аневризмы как большие при размере свыше 10 мм, а гигантские - свыше 25 мм. В анализ вошли 105 пациентов со 106 аневризмами (большие ЦА - 96 (90,6%) , гигантские ЦА - 10 (9,4%)); из них 2 (1,9%) были серпантинными и 7 (6,6%) - фузиформными. Клипирование выполнено у 88 (83,0%) аневризм, из них у 6 проводили тромбинтимэктомию с последующей реконструкцией шейки ЦА клипсами. При помощи реваскуляризирующих операций из кровотока выключено 12 (11,3%) аневризм и 6 (5,7%) ЦА - с использованием эндоваскулярных методов. Остаточные пришеечные части/остаточное заполнение ЦА были выявлены в 26 (24,5%) наблюдениях, из них 17 (19,3%) в группе клипирования, 5 (83,3%) —при эндоваскулярном лечении и 4 (33,3%) - в группе реваскуляризации. Интересно отметить, что у трех (75,0%) пациентов с остаточным заполнением аневризмы в группе реваскуляризации в течение периода наблюдения эти остаточные части ЦА полностью затромбировались в отличие от групп с клипированием или эмболизацией. Повторные операции в связи с кровоизлиянием из остаточной аневризмы/остаточной пришеечной части выполнили 4 (80,0%) из 5 пациентам из эндоваскулярной группы, 2 (11,8%) из 17 - в группе клипирования и 1 (25,0%) из 4 больных - в группе реваскуляризации.

Ишемические нарушения возникли при клипировании 13 (14,8%) из 88 аневризм, в 3 (25,0%) из 12 наблюдений в группе реваскуляризации и у 1 (16,7%) пациента в группе эмболизации. Для всех методик лечения факторами риска развития ишемии являлись локализация ЦА в области М1 сегмента СМА или бифуркации СМА, сахарный диабет, гиперлипидемия, 2 и более сопутствующих

заболевания. Факторами риска неблагоприятного исхода авторы считали кровоизлияние из аневризмы, локализация ЦА в области М1 сегмента СМА и бифуркации СМА, гигантский размер аневризмы, формирование очага ишемии, а также ряд осложнений в результате САК и/или хирургического лечения (венозный инфаркт, ангиоспазм, ретракционная травма, формирование внутричерепных гематом, пневмония, нагноение послеоперационной раны, тромбоз глубоких вен/флебит) [411].

При рассмотрении пациентов с милиарными аневризмами, которые также относят (хоть и гораздо реже) к группе сложных аневризм, можно отметить большую частоту интраоперационных разрывов в сравнении с аневризмами обычных размеров. В работе П. Г. Шнякина и соавт. (2022) частота интраоперационных разрывов милиарных аневризм была более, чем в два раза больше в сравнении с обычными ЦА - 38,8% и 16,5% соответственно [42]. Также отметили большую летальность среди пациентов с разрывами милиарных аневризм - 22,2% в сравнении с 16,5% среди обычных ЦА, что авторы связывали как с более выраженным САК в первой группе больных при поступлении, так и с большей частотой интраоперационных разрывов милиарных аневризм.

Aguiar О. В. и соавт. (2020) оценивали частоту формирования остаточных пришеечных частей после клипирования 167 ЦА по данным контрольной дигитальной субтракционной ангиографии (ДСА) [319]. Радикальность клипирования авторы оценивали по классификации Б^ои [351], неполное выключение из кровотока выявили у 38 (23%) из 167 ЦА. Среди значимых факторов риска неполного выключения аневризмы из кровотока авторы выявили размер аневризмы более 10 мм и ее сложный характер, однако в своей работе они подробно не описывали, что понимали под «сложностью» аневризмы. Из 38 аневризм с остаточными пришеечными частями авторы прооперировали 9 (23,7%) в связи с их значимым размером или увеличением при контрольных снимках; один пациент был повторно оперирован в связи с кровоизлиянием из остаточной пришеечной части.

При анализе своих результатов и данных опубликованных работ, авторы пришли к заключению, что частота формирования остаточных пришеечных частей у сложных аневризм остается постоянной величиной, несмотря на активное применение таких методик, как интраоперационная видеоангиография (ИВА) и интраоперационной контактной допплерографии. Более того, авторы отмечают, что в проанализированной ими литературе даже у наиболее опытных хирургов, таких как К Б. Spetzler и М. Т. Lawtoп, частота формирования пришеечной части после клипирования составляла 8,2% [319].

В статьях L. Goertz и соавт. (2018; 2020) подробно анализировали влияние ряда анатомических аспектов аневризмы как на интраоперационные параметры, так и на функциональные исходы [213, 214].

В первой работе L. Goertz и соавт. (2018) анализировали влияние сложной конфигурации тела (аневризмы с множественными куполами) в сравнении с однокупольными на частоту развития осложнений после клипирования таких ЦА [214]. По модифицированной шкале Рэнкина (шКб) оценивали результаты лечения 101 пациента с одиночными аневризмами, из которых 57 были однокупольными и 44 - многокупольными, эти группы ЦА были сопоставимы по размеру аневризмы и ширине ее шейки. Общее время операции и частота использования ИВА были достоверно выше в группе многокупольных аневризм, развитие ишемических нарушений отмечали достоверно чаще также в группе многокупольных аневризм -29,5% в сравнении с 14,0% в группе однокупольных аневризм. При этом количество применяемых клипс для клипирования ЦА, длительность временного клипирования (ВК) и частота перенакладывания клипса достоверно не различались в этих двух группах. Частоты развития инвалидизации в группах многокупольных и однокупольных аневризм достоверно различались - 20,5% и 3,5% соответственно. По данным однофакторного анализа отношения шансов по инвалидизации при операции по поводу многокупольных аневризм были в 7,1 раза больше, чем при хирургии однокупольных аневризм.

Во второй статье L. Goertz и соавт. (2020) проанализировано влияние формы аневризмы и конфигурации ее шейки на послеоперационные исходы лечения [213].

Авторы выделяли аневризмы с правильной (regular neck) и неправильной (irregular neck) шейками (188 и 64 соответственно). Неправильной считали шейку аневризмы с наличием в ее зоне протрузии (дивертикула) или при ее «объемной» форме (bulky configuration). Среди пациентов с наличием аневризм с неправильной шейкой в сравнении с другой группой чаще наблюдали осложнения (29.7% и 12.2% соответственно), худший функциональный исход при выписке, интраоперационные разрывы аневризм (31.3% и 14.4% соответственно), необходимость выполнения временного клипирования несущей артерии (35.9% и 21.3% соответственно), ишемические послеоперационные нарушения (37.5% и 10.1% соответственно). При выполнении мультивариационного регрессионного анализа было выявлено, что неправильная форма шейки аневризмы является независимым фактором риска для развития ишемических нарушений в послеоперационном периоде, в то время как форма тела аневризмы не влияла частоту развития послеоперационной ишемии. Авторы пришли к выводу, что неправильная форма шейки аневризмы имеет большее влияние на риск развития ишемии в сравнении с такими параметрами, как размер аневризмы, наличие ее разрыва и форма аневризмы. Эти две работы в настоящее время являются единственными, где подробно проанализировано влияние некоторых анатомических критериев аневризмы на ряд интраоперационых параметров и на исходы лечения.

Стоит отметить, что в 2011 году N. Andaluz и M. Zuccarello представили серию наблюдений, включающую 192 пациентов со сложными аневризмами, из которых у 128 (66,7%) больных данные аневризмы проявили себя САК [74]. Авторы оценивали как методики выключения сложных аневризм из кровотока, так и исходы в этой группе больных в сравнении с общей популяцией пациентов с ЦА, пролеченных в их клинике. Среди 128 пациентов с разорвавшимися аневризмами у 65,6% выполнили клипирование, эндоваскулярное вмешательство - у 28,1% (только аневризмы ВББ), реваскуляризирующее вмешательство - у 3.1% и не проводили лечение у 3.1% пациентов. При выписке состояние пациентов оценивали по модифицированной шкале Рэнкина (mRs - modified Rankin scale). Благоприятный

исход был у 42,2% среди пациентов со сложными аневризмами, умеренная инвалидизация - 29,7% и неблагоприятный исход - у 28,1% в сравнении с 47,5%, 23,8% и 28,7% соответственно в общей популяции пациентов с разорвавшимися аневризмами. Количество ишемических осложнений было одинаково для всех методик лечения при сравнении группы пациентов с разорвавшимися сложными ЦА в сравнении с общей популяцией больных с разорвавшимися аневризмами.

Среди 64 пациентов с неразорвавшимися сложными ЦА у 30 (46,8%) больных выполнено их клипирование, у 19 (29,7%) пациентов - эмболизация спиралями, у 6 (9,4%) - обходное ЭИКШ, у 2 (3,1%) пациентов - окутывание аневризмы, при этом у 10 пациентов использовали комбинированную хирургию, сначала выполняя клипирование аневризмы или ЭИКШ с последующей эндоваскулярной эмболизацией. У 7 (10,9%) пациентов хирургическое вмешательство не выполняли. Исходы были сравнимы с результатами лечения среди всех пациентов с неразорвавшимися аневризмами (89% благоприятных исходов в обеих группах), за исключением летальности. Летальности в группе больных со сложными неразорвавшимися ЦА не было в сравнении с 0,6% умерших больных среди всех оперированных пациентов с неразорвавшимися аневризмами. Количество ишемических осложнений было одинаково для эндоваскулярной методики лечения при сравнении группы пациентов с неразорвавшимися сложными ЦА в сравнении с общей популяцией больных с неразорвавшимися аневризмами. В группе открытого хирургического лечения частота ишемических осложнений составила 16,0% в сравнении с 2,0% в общей популяции пациентов с открытым лечением неразорвавшихся аневризм [74].

В 2020 году Т. Kamide и соавт. представили сравнение исходов микрохирургического лечения при использовании различных вариантов клипирования параклиноидных аневризм с учетом выбора типа клипса [257]. В статье проанализированы результаты лечения 231 неразорвавшихся аневризм у 216 пациентов за 19 лет. Из этих ЦА у 80 (34,6%) применяли простое клипирование (при этом учитывали клипирование фенестрированными клипсами), при помощи сложного клипирования (с использованием 2 и более клипсов) из кровотока

выключили 151 аневризму (65,6%), включая такие методики как тандемное клипирование, комбинацию фенестрированных клипс и т.д.) Радикальность клипировани составила 92,6% (214 аневризм), отличные и хорошие исходы по шЯБ отметили у 99,6% пациентов, однако обращало на себя внимание достаточно большое количество развившихся нарушений зрения - у 30 (13,0%) больных. При выполнении статистического анализа отмечено, что необходимость сложного клипирования достоверно возрастала при аневризмах большого и гигантского размеров и не зависела от локализации аневризмы в параклиноидном регионе. При сравнении простого и сложного клипирования также отмечена тенденция к большей частоте развития зрительных нарушений при сложном клипировании. Авторы пришли к мнению, что для сопоставимого по безопасности с эндоваскулярным лечением клипированием, необходим тщательный подбор как типа клипса, так и методики клипирования.

Существуют работы, в которых отмечено, что при сопоставимой безопасности лечения микрохирургическое клипирование отличается высокой степенью радикальности выключения аневризмы из кровотока [323, 382], однако лишь в незначительном количестве публикаций разбираются технические нюансы подбора клипс и техники клипирования сложных аневризм данной локализации [79, 119].

Заключение к главе 1

Таким образом, исходя из данных рассмотренной литературы, можно сказать, что понятие «сложности» аневризмы до сих пор остается неопределенным и в большей степени субъективным. Существует очень много разнообразных не систематизированных критериев, которые хирурги вводят в описании своих наблюдений, часто в серии наблюдений аневризмы называют сложными без уточнения критериев. Многие исследователи продолжают относить к критериям сложности аневризм особенности протекания самой аневризматической болезни (интенсивность САК, выраженность ангиоспазма и др.). Также к сложным часто

относят аневризмы, исходя только из их локализации, но без учета анатомических особенностей. Несмотря на весь существующий арсенал микрохирургических и эндоваскулярных методик, до настоящего момента нет общепринятого протокола лечения сложных аневризм.

Сложность в анализе исходов открытого хирургического лечения сложных аневризм заключается в отсутствии четко определенных критериев сложности. Это затрудняет оценку эффективности того или иного метода выключения аневризмы из кровотока. Следует отметить, что только в незначительном количестве опубликованных работ авторы оценивают отдельно эффективность (радикальность) выключения из аневризмы и клинический результат лечения (по разным шкалам неврологического исхода), что также приводят к затруднениям при сравнении исходов лечения пациентов с простыми и сложными аневризмами.

При изучении литературы выявлено, что существует незначительное количество работ, направленных на определение достоверных различий между сложными и простыми аневризмами, в том числе по таким интраоперационным параметрам, как длительность основного этапа, частота ремоделирования шейки ЦА, необходимость работы с телом аневризмы, продолжительность временного клипирования и других. В изученных публикациях практически нет оценки такого параметра, как влияние опыта хирурга. В подавляющем большинстве изученных работ оценивали общее время операции, а не длительность манипуляции на самой аневризме, что может вести к искажению результатов (так как общее время операции зависит и от других факторов, а не только от анатомических особенностей аневризмы - особенности доступа, остановка кровотечения из мягких тканей/при выпиливании костного лоскута, особенности анестезиологического пособия, применение нейрофизиологического мониторинга и т.д.). Нет общей шкалы градации сложности ЦА, которая бы учитывала анатомические критерии сложности и позволяла прогнозировать объем хирургического вмешательства и особенности манипуляций на аневризме.

Основными задачами настоящего исследования является уточнения анатомических критериев сложности и определение основных среди них по

распространенности, которые указывают нейрохирурги (на основании анализа литературы по протоколу PRISMA и на основании опыта нейрохирургического отделения НИИ СП им. Н. В. Склифосовского), выявление достоверных различий между «простой» и «сложной» аневризмами, выделение из этих критериев наиболее значимых и создающих проблемы для открытого хирургического лечения, оценка влияния характера аневризмы и критериев сложности на исход заболевания, создание шкалы для определения степени технической сложности аневризмы, выявление факторов риска для прогнозирования исхода открытого хирургического лечения сложных аневризм, а также уточнение особенностей реваскуляризирующих операций.

ГЛАВА2

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Определения, применяемые в работе

В работе применяли ряд определений для описания рассматриваемых явлений:

1) Микрохирургическое лечение - все методики открытого вмешательства по поводу церебральных аневризм: клипирование, манипуляции с ЦА и несущей артерией (вскрытие аневризмы, удаление тромбов, иссечение аневризмы, треппинг несущей артерии/аневризмы), реваскуляризирующие вмешательства;

2) критерий сложности аневризмы - анатомические факторы, которые выделены по данным систематического анализа и проанализированы в работе;

3) характер аневризмы - простая или сложная; в данной работе сложной называли аневризму при наличии у нее как минимум одного анатомического критерия сложности;

4) тип течения аневризмы - клинические проявления аневризматической болезни;

5) основная аневризма - аневризма, тип течения которой определял клиническую картину, или аневризма с наибольшими рисками разрыва в случае множественных асимптомных аневризм;

6) объем хирургического вмешательства (тип выключения аневризмы из кровотока) - использование различных методов микрохирургического выключения аневризмы из кровотока;

7) характер клипирования - вариант выключения аневризмы из кровотока путем клипирования с или без применения вспомогательных техник (простое или сложное клипирование):

а) простое клипирование - клипирование шейки аневризмы 1 клипсом (за исключением фенестрированных);

б) сложное клипирование - использование 2 и более клипс для выключения аневризмы из кровотока и/или использование вспомогательных техник (окутывание), использование фенестрированных клипс;

8) интраоперационные параметры - показатели, оцениваемые во время операции (длительность манипуляций на аневризме, количество попыток клипирования, частота применения временного клипирования, длительность временного клипирования, наличие остаточной пришеечной части, интраоперационный разрыв аневризмы, несостоятельность несущей/функционально значимой артерии, количество и разнообразие используемых клипс);

9) Характер реваскуляризирующей операции - в зависимости от показаний плановые, экстренные и страховочные

10) Тип реваскуляризирующей операции - по типу шунта/анастомоза -экстра-интракраниальное высокопоточное шунтирование (ЭИКШ), экстра-интракраниальный микроанастомоз (ЭИКМА) - один или двойной, интра-интракраниальные анастомозы (ИИКА) и комбинация этих методик;

11) Большая аневризма - размер от 15 до 24 мм;

12) Гигантская аневризма - 25 и более мм;

13) Широкая шейка аневризмы - 4 и более мм;

14) Сложная шейка - наличие дивертикула в пришеечной части аневризмы;

15) Сложная конфигурация - наличие дивертикула на теле/куполе аневризмы и/или 2 и более камер аневризмы.

2.2 Исследование опубликованных источников литературы для выявления критериев сложности церебральных аневризм

Первым этапом в работе было проведено исследование опубликованных источников для выявления тех критериев, которые авторы указывали при описании

интракраниальных аневризм, когда относили их к сложным, и определение их частотных характеристик [4, 8, 9-12, 26, 28, 32 - 34, 41, 44-46, 48, 54, 57, 58, 60-65, 68, 70-74, 76-78, 84, 88-90, 92, 93, 95, 97-104, 107, 109, 110, 112, 115, 116, 118, 120, 121, 123-125, 127-130, 134-137, 140, 143, 145-149, 151-153, 155, 161, 162, 165, 166, 170, 171, 173, 175, 176, 179, 185, 187-189, 195, 198, 203, 205, 206, 209, 211, 213-221, 226, 229, 232, 233, 236, 238, 239, 243-245, 247, 249, 257-262, 265, 268-274, 276-278, 282-285, 287, 290, 294, 295, 299, 301-304, 307, 310, 312, 313, 316, 319, 320, 322, 325329, 332, 333, 336-338, 340, 341, 345, 352, 358, 362, 363, 366, 369, 371-374, 377, 379, 380, 381, 383, 386, 387, 389, 390, 393, 395, 397, 400, 401, 403-406, 408-410, 412, 415, 416, 419, 420, 425, 428, 432, 436].

Протокол проведения исследования опубликованных источников

Исследование провели по протоколу PRISMA (https: //www. equator-network.org/reporting-guidelines/prisma/) [398], в таблице 2 представлены поисковые алгоритмы, использованные в базе Pubmed, e-library и РИНЦ, на рисунке 1 -диаграмма включения и исключения найденных работ в анализ литературы.

Таблица 2 - Поисковые алгоритмы, использованные для поиска источников литературы в базах РиЬшеё, е-НЬгагу и РИНЦ для выполнения анализа литературы

Поисковые алгоритмы

Pubmed e-library, РИНЦ

"complex aneurysm*" «Сложная аневризма»

intracranial aneurysm, complex «сложн* аневризм*»

"complex intracranial aneurysm*"

("complex aneurysm" [Title/Abstract]) AND cerebral [Title/Abstract]

("complex aneurysm" [Title/Abstract]) AND intracranial [Title/Abstract]

Продолжение таблицы 2

("intracranial aneurysm") AND ("technically difficult")

("intracranial aneurysm") AND ("technically challeng*")

Рисунок 1 - Алгоритм отбора источников литературы для литературного обзора, осуществленный по протоколу РЯЛЗМА-2009

Допущения и ограничения

Важно отметить, что при обработке литературных данных в таблицу (пакет прикладных программ Statistica 10.0 фирмы Stat Soft Inc.) для статистической обработки заносили именно те критерии, которые отмечали авторы каждой публикации, без экстраполяции этих показателей на другие работы. Например, если в одной публикации авторы полагали, что большой размер аневризмы является критерием сложности, то этот показатель заносили в таблицу в соответствующей графе. Если другие авторы не рассматривали этот критерий как сложный при его наличии (в статьях оценивали приведенные снимки и интраоперационные фотографии и сравнивали с описанными авторами критериями сложности), то в таблице отмечали в отдельной ячейке этот факт. Затем провели обратный анализ - совпадения в оценке сложности критериев.

В таблице отмечали как количество пациентов, так и количество аневризм у них. При упоминании количества пациентов без указания количества аневризм эти показатели считали одинаковыми.

В таблице указывали общее число оперированных аневризм с последующим указанием количества сложных из них, однако если параметры сложности были не анатомическими, то эти аневризмы из анализа исключали.

Сложной полагали аневризму, при наличии у нее как минимум одного из критериев сложности. Если таких показателей было два и более, то их заносили в соответствующие графы (например, если авторы описывали сложной аневризму гигантского размера, с широкой шейкой и тромбозом ее полости, то в таблице пометки делали в каждом из трех столбцов - «гигантский размер», «широкая шейка» и «тромбоз»).

Ограничением данного исследования является акцентирование внимания на анатомических параметрах сложности, которые относятся к самим аневризмам без рассмотрения клинических факторов сложности аневризматической болезни (тяжесть кровоизлияния и другие), топографических особенностей, множественности поражения интракраниальных артерий и состояния коллатерального кровообращения артериального круга большого мозга (АКБМ).

Еще одним ограничением является большое количество единичных клинических наблюдений в анализируемой литературе, что с одной стороны позволяет независимо оценить представленную в публикации аневризму, однако нет возможности оценить опыт хирурга. Мы считали работу как оригинальную, а не клинический случай, если число описываемых в ней аневризм было пять и более.

В ряде работ авторы делали акцент только на одном параметре (например, тромбоз аневризматического мешка), а остальные параметры не учитывали и не рассматривали, в таком случае мы считали, что автор в данной работе не рассматривал упоминаемые в других работах критерии как факторы сложности.

При оценке размера наибольшие противоречия были в определении больших аневризм, нижняя граница в тех случаях, где указывали размер в мм, варьировала от 10 до 15 мм. В большинстве статей не указывали точно границы больших аневризм. В случае с гигантскими аневризмами в подавляющем количестве статей нижним пределом указывали 25 мм. В нашей работе мы принимали аневризму за большую при ее размерах в диапазоне от 15 до 24 мм, и за гигантскую - 25 и более мм по одному из измерений.

Авторы, отмечая широкую шейку как фактор сложности аневризмы, практически никогда не указывали в своих работах, почему шейку называли широкой. В своей работе мы полагали шейку аневризмы широкой при ее размере 4 мм и более.

Выявленные в ходе анализа литературных источников анатомические критерии сложности аневризмы затем применяли для разделения аневризм на простые (контрольная группа) и сложные (исследуемая группа) в сформированной базе пациентов для последующего анализа.

2.3 Общая характеристика больных и церебральных аневризм

Исследование является обсервационным (наблюдательным) ретроспективным по типу «случай-контроль».

Проведена сплошная выборка 1016 пациентов с церебральными аневризмами (ЦА), оперированных открыто в отделении неотложной нейрохирургии НИИ СП им. Н. В. Склифосовского в период с 01.01.2011 по 31.12.2017 годы. Из работы были исключены 37 пациентов, у которых невозможно было провести анализ архивных материалов (отсутствовали истории болезни).

Первичная выборка составила 1016 пациентов с 1197 ЦА, из которых оперировано открыто, в том числе и с применением реваскуляризирущих методик, 1097 аневризм сосудов головного мозга.

Дизайн исследование и анализируемые группы

Из первичной выборки с применением такого критерия включения, как наличие интраоперационного видео, сформирована основная анализируемая выборка, состоящая из 370 пациентов с 405 оперированными аневризмами. Средний возраст пациентов в основной выборке составил 52±11 лет [M±SD]; мужчин было - 168 (45,4%), женщин - 202 (54,6%).

В основную выборку вошли 313 (84,6%) пациентов с одной аневризмой и 57 (15,4%) пациентов со множественными аневризмами. Среди оперированных в этой выборке аневризм основных было 370 и 35 - оперированы как сопутствующие аневризмы. Основной считали аневризму, которая проявляла себя различными симптомами; если у пациента было две асимптомных аневризмы, то основной считали аневризму с большими рисками разрыва по шкале PHASES (таблица А. 1 в Приложении А) [150]. Количество аневризм, оперированных за одну операцию представлено на рисунке 2.

Рисунок 2 - Количество оперированных пациентов в зависимости от количества одномоментно выключенных аневризм за одну операцию

в основной выборке

Анатомические критерии сложности аневризмы, применяемые в работе, были выявлены при систематическом анализе литературы. Не оценивали функциональные особенности (выраженность коллатерального кровотока), топографические критерии сложности, а также такой трудный для объективизации параметр, как взаимодействие аневризмы с окружающими структурами головного мозга.

Всего оценивали 11 анатомических критериев сложности: большой размер аневризмы (с 15 до 24 мм); гигантский размер аневризмы (25 и более мм); немешотчатая форма аневризмы (фузиформная, фузиформно-мешотчатая, блистерная, серпантинная); широкая шейка аневризмы (4 мм и более); изменение стенок аневризмы в пришеечной части (атеросклероз и/или кальциноз); изменение стенок тела аневризмы (атеросклероз и/или кальциноз); тромбоз аневризматического мешка; сложная конфигурация аневризмы (расположение дивертикулов на теле аневризмы); сложная шейка аневризмы (расположение

дивертикулов в пришеечной части аневризмы); отхождение артерий от аневризмы; «хирургический» анамнез аневризмы (наличие в анамнезе клипирования/эмболизации).

Наличие анатомических критериев сложности у аневризмы определяли с помощью данных нейровизуализации (КТ и/или МР -ангиография) и/или по данными видеозаписи операции.

Группирующим фактором для включения аневризмы в группу сложных считали наличие у нее как минимум одного из перечисленных анатомических критериев сложности.

Среди 370 пациентов основной анализируемой выборки по поводу основной анатомически сложной аневризмы оперирован 231 (62,4%) пациент, по поводу основной анатомически простой аневризмы - 139 (37,6%) больных. По данным этой выборки оценивали частоту встречаемости анатомических критериев сложности, анализировали ассоциации между критериями сложности и клиническими проявлениями аневризмы.

Из основной анализируемой выборки сформированы три выборки для решения разных задач в каждой части работы:

выборка I - аневризмы, особенности которых и хирургические манипуляции на них оценивали по интраоперационному видео (исключены 19 аневризм, которые были выключены из кровотока путем применения только реваскуляризирующих методик без работы на самой аневризме) - всего в эту выборку включено 386 аневризм;

выборка II - больные, которым выполняли однотипное вмешательство -только клипирование с/или без дополнительных манипуляций, выключали за одну операцию только одну аневризму (исключены пациенты, которым за одну операцию клипировали 2 и более аневризмы, пациенты, которым выполняли реваскуляризирующие вмешательства в связи со сложностью аневризмы или в связи с ангиоспазмом, а также процедуры интратекального фибринолиза) -включено 288 пациентов с оперированными аневризмами;

выборка III - больные, кому для выключения аневризмы потребовалось проведение различных реваскуляризирующих вмешательств в связи с анатомическими особенностями аневризмы и/или возникновением интраоперационных осложнений, но не в связи с церебральным ангиоспазмом -всего в эту выборку включен 51 пациент.

Работа состояла из пяти основных частей:

1. Выявление критериев сложности согласно анализу литературы по протоколу PRISMA; общая оценка аневризм, включенных в исследование по определенным критериям сложности, выявление ассоциаций между локализацией и характером аневризмы (простая или сложная), определение влияния анатомических критериев сложности на клинические проявления аневризмы (основная анализируемая выборка) и на выбор объема хирургического вмешательства;

2. Оценка анатомических критериев сложности аневризмы, влияние данных критериев сложности и характера аневризмы (простая или сложная) на интраоперационные параметры (длительность манипуляций на аневризме, количество попыток клипирования, частота применения временного клипирования, длительность временного клипирования, наличие остаточной пришеечной части, интраоперационный разрыв аневризмы, несостоятельность несущей/функционально значимой артерии, количество и разнообразие используемых клипс), определение влияния каждого анатомического критерия сложности аневризмы на интраоперационные параметры и их взаимосвязи между собой (выборка I); оценка влияния опыта хирурга при работе с простыми и сложными аневризмами (выборка I) - сначала определяли ряд корреляций и тенденций для всех врачей, а затем оценили эти же критерии только у самого опытного хирурга;

3. Оценка особенностей клинического течения заболевания у пациентов с простой или сложной аневризмой, определение ассоциацией с частотой возникновения и характером интраоперационных осложнений; выявление

особенностей послеоперационного течения заболевания и исходов хирургического лечения в зависимости от характера аневризмы (выборка II);

4. Анализ данных пациентов со сложными аневризмами, которые выключали из кровотока с применением реваскуляризирующих методик и выявление особенностей данных оперативных вмешательств (выборка III);

5. Оценка результатов лечения пациентов в зависимости от характера аневризмы и объема хирургического вмешательства, выявление факторов риска и прогнозирование исходов хирургического лечения пациентов со сложными аневризмами (основная анализируемая выборка, выборки II и III).

Дизайн исследования представлен на рисунке 3.

«Первичная выборка» - 1016 больных и 1097 оперированных аневризм (2011-2017гг)

I

Критерий включения в исследование - есть интраоперационное видео

Основная анализируемая выборка

370 больных и 405 оперированных аневризм

231 пациент - основная сложная аневризма 139 пациентов - основная простая аневризма

Сложные аневризмы, n= 240 Простые аневризмы, n=165

Критерии включения - манипуляции на самой аневризме Исключены те аневризмы, которые выключались из кровотока обходными шунтами без работы на аневризме (п=19)

«оценка аневризмы» - выборка I п = 386 оперированных аневризм

Критерии включения -оперирована только одна аневризма, манипуляции только на аневризме/несущем сосуде

I

I

Г «больные микрохирургия»- выборка II ^ (1 больной = 1 оперированная аневризма, манипуляции на аневризме- клипирование и/или тромбэктомия и/или треппинг без реваскуляризации), ^ п = 288 оперированных больных >

Группа I.I (сложные аневризмы) n=221

Группа I.II (простые аневризмы) n=165

т

т

Группа II .I (пациенты со

сложной аневризмой) n=166

Группа II .II (пациенты с

простой аневризмой) n=122

Критерии включения -использование

реваскуляризации в связи со

сложным характером

аневризмы (исключена

реваскуляризация в связи с ангиоспазмом)

«больные реваскуляризация» выборка III

(все пациенты, оперированные с использованием реваскуляризации в связи с анатомией аневризмы), п = 51 оперированных больных Только сложные аневризмы Отдельный анализ без группы сравнения

Рисунок 3 - Дизайн исследования с распределением на анализируемые выборки и группы

Ограничения и допущения

Основными ограничениями исследования являются его ретроспективный характер, большое количество критериев сложности аневризмы, разнообразие манипуляций в группе пациентов с реваскуляризирующими вмешательствами и их малое количество.

Стоит отметить, что главным критерием включения в основную анализируемую выборку из исходной являлось наличие интраоперационного видео (собираемого ретроспективно), что может смещать выборку в сторону большего количества сложных аневризм, так как возможно больше сохраняли видеоматериалов в случае аневризм, в ходе операций на которых возникли те или иные особенности.

Еще одним важным ограничением исследования является малое количество перфузионных исследований до и после операции и малое количество использования интраоперационных методов контроля выключения аневризмы из кровотока. К ограничениям исследования относится невозможность вычислить ряд параметров, так для оценки церебрального ангиоспазма по данным ТКДГ использовали показатель ЛСК по СМА, а не индекс Линдегаарда, так как в ряде историй болезни не было данных ЛСК по ВСА и т.д.

Ограничением ретроспективного исследования является также невозможность объективно оценить состояние больного при выписке, а только по записям в истории болезни, в связи с эти для оценки исхода заболевания применяли только шкалу исходов Глазго (ШИГ).

2.4 Методы обследования больных

2.4.1 Клинико-неврологическое обследование

Данные клинико-неврологического осмотра оценивали согласно записям в истории болезни.

При поступлении, в до- и послеоперационном периоде оценивали наличие и выраженность общемозговой, менингеальной, очаговой и стволовой неврологической симптоматики, наличие или отсутствие симптомов поражения черепных нервов, а также наличие и выраженность сопутствующей соматической патологии.

К общемозговой симптоматике относили головную боль, головокружение, тошноту, рвоту. Менингеальный синдром оценивали по наличию ригидности затылочных мышц, симптомов Кернига, Брудзинского, Бехтерева. Очаговую полушарную симптоматику выявляли при обнаружении у больного гемипареза, гемигипестезии, гемианопсии, афатических нарушений, нарушений поведенческих реакций. Стволовой и дислокационной симптоматикой считали наличие у пациента анизокории, пареза взора вверх, разностояние глазных яблок по вертикальной и (или) горизонтальной оси, диссоциацию мышечного тонуса по оси тела, двусторонние патологические рефлексы. При поражении черепных нервов выявляли симптомы их выпадения или раздражения, чаще всего отмечали поражение глазодвигательных нервов (III, IV и VI).

Тяжесть состояния больных с апоплектиформным типом течения аневризм оценивали по классификации W. Hunt - E. Hess в модификации W.Hunt и E.Kosnik (H-K) 1974 года (таблица Б.2 в приложении Б) [210], уровень сознания пациентов -по шкале комы Глазго (ШКГ) (таблица В.3 в Приложении В) [388].

При поступлении больной осматривался терапевтом, неврологом, офтальмологом. При наличии у больного в анамнезе или при выявлении во время госпитализации сопутствующей соматической патологии пациента консультировали специалисты по профилю.

2.4.2 Инструментальное обследование больных

Компьютерная томография

Исследование проводили на аппарате КТ Aquillion Prime 160, Toshiba (Japan). Выполняли нативную КТ головного мозга, КТ-ангиографию интракраниальных и брахиоцефальных артерий (БЦА), КТ-перфузию головного мозга.

Нашивная КТ головного мозга проведена при поступлении в стационар и в предоперационном периоде 287 (77,6%) из 370 пациентов в основной анализируемой выборке. В послеоперационном периоде КТ проводили по показаниям - в случае замедленного выхода из медикаментозной седации и при появлении очаговой полушарной и стволовой неврологической симптоматики, а также пациентам, оперированным по поводу разрыва ЦА - 281 (75,9%) больному.

По данным КТ в предоперационном периоде определяли: наличие, степень выраженности и характер внутричерепного кровоизлияния (субарахноидальное, паренхиматозное, вентрикулярное или их сочетание), наличие очагов отека и ишемии головного мозга, подсчитывали вентрикулярные индексы, оценивали величину смещения срединных структур головного мозга, при выявлении аневризм большого и гигантского размеров - максимальный диаметр аневризмы, наличие тромбоза ее полости, также при визуализации аневризмы определяли наличие кальцинатов в области тела и/или пришеечной части, наличие перианевризматического отека.

Оценивали состояние цистерн головного мозга: заполнение цистерн кровью, их деформацию, визуализацию. Интенсивность базального субарахноидального кровоизлияния оценивали по шкале C. M. Fischer (таблица Г.4 в Приложении Г) [184].

При наличии внутричерепной гематомы оценивали ее характер (оболочечная или внутримозговая) с определением ее объема и локализации.

Характер вентрикулярного кровоизлияния классифицировали по D. A. Graеb с учетом его локализации, объёма и плотности сгустков (таблица Д. 5 в Приложении Д) с учетом его локализации, объёма и плотности сгустков [138].

Оценивали состояние паренхимы головного мозга с наличием отека мозга, зон ишемии и их количества, локализацию и объём.

В послеоперационном периоде КТ головного мозга выполняли для оценки зоны операции, исключения внутричерепных гематом, очагов ишемии, зон тракционных изменений, наличия, характера и степени выраженности дислокации с целью определения дальнейшей тактики лечения.

КТ-ангиографию сосудов головного мозга и БЦА выполняли на аппарате Aquillion Prime «Toshiba», с началом сканирования в области краниовертебрального перехода и включением магистральных сосудов шеи и основания артериального круга головного мозга, толщиной среза 3 мм с последующей реконструкцией по 0.5мм, на фоне внутривенного введения 50-60мл йодсодержащего контрастного препарата с концентрацией йода не менее 350мг/мл, со скоростью 4-4.5мл/с, с задержкой 2с. Постобработку проводили на рабочей станции Vitrea «Toshiba» с 2D MIP и 3D реконструкцией с последующей субтракцией костных структур для более точной оценки морфологических особенностей артерий.

До операции КТ-ангиография интракраниальных артерий выполнена 249 (67,3%) пациентов из основной анализируемой выборки, у 13 (3,5%) больных это исследование дополнено КТ-ангиографией экстракраниальных отделов БЦА.

По данным КТ-ангиографии в предоперационном периоде определяли размеры аневризмы, диаметр ее шейки, максимальный размер и форму аневризматического мешка, наличие и расположение дивертикулов на аневризме, размеры заполняющейся части аневризмы (при ее тромбозе), расположение аневризмы по отношению к несущей артерии и функционально-значимым артериям, наличие отходящих от пришеечной части и/или тела аневризмы артерий-эфферентов, взаиморасположение аневризмы и костей основания черепа. Оценивали характер АКБМ (замкнутый/незамкнутый), изменение хода и смещение интракраниальных артерий, наличие сопутствующих сосудистых патологий (АВМ, стенозы и окклюзии МАГ).

При планировании реваскуляризирующих операций определяли расположение, состояние, диаметр и длину возможных артерий-доноров (лобная и теменная ветви ПВА, НСА, окружающие интракраниальные артерии), определяли изменения ОСА, экстракраниальных отделов ВСА и НСА, уровень бифуркации ОСА относительно угла нижней челюсти.

В послеоперационном периоде КТ-ангиография выполнена 59 (15,9%) пациентам из основной анализируемой выборки, определяли радикальность выключения аневризмы из кровотока, состояние несущей артерии и артерий-эфферентов, функционирование сформированных обходных шунтов и анастомозов.

КТ-перфузию головного мозга выполняли на протяжении 4см, от основания артериального круга большого мозга, включая область базальных ядер, островок и часть функционально значимых зон теменных, височных и лобных долей. При КТ-перфузии вводили 40мл йодсодержащего контрастного вещества с концентрацией йода не менее 350мг/мл, со скоростью 5мл/с с задержкой 6с. Обработку и анализ данных КТ-перфузии проводили с помощью программного обеспечения Vitrea (Toshiba). Определяли основные показатели перфузии: CBF - объемная скорость регионального кровотока (мл/100г/мин); CBV - объем кровотока (мл/100г); МТТ -среднее время транзита (сек).

Для количественной оценки данных КТ-перфузии определяли абсолютные и средние значения основных показателей перфузии на аналогичных участках коры обоих больших полушарий в лобных, височных и теменно-затылочных областях.

Нормальными показателями КТ-перфузии считали CBF не менее 35мл/100г/мин (в среднем 45-50мл/100г/мин), CBV - не менее 1,5мл/100г (в норме 2-3мл/100г), МТТ - не более 6с (в норме 3-4,5с), с учетом проведенных ранее исследований на здоровых добровольцах [105].

КТ-перфузию головного мозга выполнили 10 (2,7%) из 370 пациентов до операции и 10 (2,7%) больным в послеоперационном периоде.

По данным КТ-перфузии головного мозга до операции оценивали наличие и локализацию очага гипоперфузии с определением минимальных показателей CBF и CBV в зоне гипоперфузии, а также максимального MTT.

В послеоперационном периоде оценивали динамику вышеуказанных показателей в сравнении с исходными значениями (при наличии дооперационного исследования) до выключения из кровотока аневризмы с или без применения реваскуляризирующих методик или с усредненными нормальными значениями, взятыми из справочной литературы.

Дигитальная субтракционная ангиография

Дигитальную субтракционную ангиографию (ДСА) производили на аппарате «Advantx» фирмы «General Elektric» США.

Исследование выполнено 199 (53,8%) пациентам основной анализируемой выборки в предоперационном периоде и 24 (6,5%) больным после операции.

Ангиографическое исследование выполняли посредством селективного контрастирования 2-х каротидных и 2-х вертебральных бассейнов, а также дуги аорты и ее ветвей. Ангиограммы оценивали в прямой, боковой и косой проекциях. Показаниями к выполнению исследования были идентификация источника кровоизлияния (аневризмы), уточнение ее локализации, размеров и конфигурации, оценка коллатералей и возможных артерий-доноров и реципиентов.

По данным ангиограмм определяли количество и характер ЦА, размеры заполняющейся части аневризматического мешка, состояние близлежащих сосудов (изменение хода сосудов, их дислокацию и натяжение), ширину шейки ЦА, наличие и расположение дивертикулов, взаимоотношение несущего сосуда с шейкой и куполом ЦА, наличие артерий-эфферентов, исходящих из купола ЦА или включенных в ее стенку, наличие сопутствующих аневризм другого размера, направление купола аневризмы.

У 15 (4,1%) больных при локализации аневризм в бассейне ВСА проводили оценку выраженности коллатерального кровообращения путем временной окклюзии несущего сосуда при помощи пальцевого прижатия внутренней сонной артерии (проба Матаса), у 14 (3,8%) пациентов данные характеристики оценивали

при помощи временной окклюзии внутрипросветным баллоном с оценкой неврологического статуса, регистрацией моторных и соматосенсорный потенциалов по данным электроэнцефалографии (ЭЭГ) и оценкой ЛСК по ипсилатеральной СМА - баллонного окклюзионного теста (БОТ).

При проведении пробы Матаса выполняли пальцевое прижатие ипсилатеральной ВСА (на стороне расположения ЦА) на шее с регистрацией изменений ЛСК по ипсилатеральной СМА. Тест считался отрицательным, если падение ЛСК по СМА составляло более 30% от исходного и скорость кровотока не восстанавливалась к 5 минуте пережатия. При возникновении неврологического дефицита тест сразу же прекращали.

БОТ проводили дважды: 1) первая проба - на «рабочем» АД для пациента, раздувание баллона в несущем сосуде максимально близко к шейке аневризмы на 20 минут (проводится внутривенное болюсное введение гепарина 5000 ЕД); 2) вторая проба - при снижении АД на 20% от «рабочего» через 20-30 минут после первой пробы.

БОТ считали отрицательным, что свидетельствовало о неудовлетворительном коллатеральном кровообращении, при наличии одного или нескольких из нижеперечисленных факторов в 1 или 2й стадии исследования: появление неврологической симптоматики (проведение исследования незамедлительно прекращается), падение ЛСК по СМА на 30% и более от исходного значения и отсутствие восстановления кровотока до исходных значений в течение 5 минут, появление патологической медленно-волновой активности по данным ЭЭГ, появление ангиографических признаков недостаточности коллатерального кровотока.

По ангиографическим признакам оценивали три категории коллатерального кровотока: декомпенсированный, субкомпенсированный и компенсированный на основании выраженности контрастирования и времени прохождения контраста по артериям и венам ипсилатерального полушария со стороны пережатия ВСА. При декомпенсированном типе коллатерального кровообращения отсутствует удовлетворительное заполнение бассейнов СМА и ПМА через ПСА и/или ЗСА

(отсутствие контрастирования М3 и/или A3 сегментов). При субкомпенсированном типе коллатерального кровотока при сохраненном заполнении артерий до их корковых ветвей в артериальную фазу, в венозную фазу отмечают задержку при распределении контраста по венам и синусам головного мозга на 2 и более секунды по сравнению со здоровым полушарием, несмотря на интенсивность контрастирования сосудов. При компенсированном коллатеральном кровотоке полностью сохранено заполнение артерий бассейна временно окклюзированной ВСА и нет венозной задержки.

По данным ДСА в послеоперационном периоде оценивали радикальность выключения аневризмы из кровотока, состояние несущей артерии и артерий-эфферентов, функционирование сформированных обходных шунтов и анастомозов у 26 (7%) больных.

Магнитно-резонансная томография

Исследования выполняли на аппаратах Signs 1,5Te фирмы «General Elektric» США.

Исследование выполнено 81 (21,4%) из 379 пациентов основной анализируемой выборки в предоперационном периоде и 2 (0,5%) после операции. До операции по данным МРТ оценивали истинные размеры ЦА, характер тромбоза полости аневризматического мешка, наличие и выраженность перианевризматического отека/ишемии мозгового вещества. В послеоперационном периоде по данным МРТ оценивали наличие и объем очагов ишемии, зон тракционных изменений, наличия, характера и степени выраженности дислокации с целью определения дальнейшей тактики лечения.

МРТ в режиме перфузии выполнена 6 (1,6%) больным основной анализируемой выборки до операции и 3 (0,8%) пациентам в послеоперационном периоде в связи с невозможностью выполнить КТ-перфузию или ОФЭКТ. По данным МР-перфузии головного мозга до операции оценивали наличие и локализацию очага гипоперфузии с определением минимальных показателей rCBF в зоне гипоперфузии, а также динамику этих показателей после операции [142].

МР-ангиография выполнена 97 (26,2%) пациентам основной анализируемой выборки в предоперационном периоде для оценки размера заполняющейся части аневризмы, у пациентов с асимптомным и псевдотуморозным течением заболевания как менее инвазивный метод в сравнении с КТ-ангиографией и ДСА, а также 2 (0,05%) пациентам в послеоперационном периоде для оценки функционирования анастомоза в связи с невозможностью проведения КТ-АГ и ДСА.

Ультразвуковые методы обследования

Транскраниальную допплерографию (ТКДГ) проводили с использованием прибора «Multi - Dop T» фирмы «DWL» (Германия).

В предоперационном периоде данное исследование выполнили 279 (75,4%) пациентам основной анализируемой выборки, из них 194 (52,4%) больных - с разрывом аневризмы для оценки выраженности церебрального ангиоспазма до операции.

Исследование выполняли также 228 (61,6%) пациентам в послеоперационном периоде для оценки динамики церебрального ангиоспазма, в случае появления или нарастания очаговой неврологической симптоматики больным, а также для оценки симметричности кровотока пациентам после выполнения реваскуляризирующих операций. Значения линейных скоростей кровотока в магистральных артериях головного мозга оценивали согласно обобщенным данным, полученным А.Р. Шахнович и В.А Шахнович (таблица Е.6 в Приложении Е) [52].

Увеличение скоростных показателей кровотока считали проявлением ангиоспазма в случае, если регистрировали по СМА линейную скорость кровотока выше 120 см/с (таблица Ж. 7 в Приложении Ж) [52].

Метод цветного триплексного (дуплексного) сканирования проводили для исследования БЦА, поверхностных височных артерий и лучевой артерии

Исследование БЦА выполняли в предоперационном периоде всем пациентам, у которых предполагалось выделение каротидных артерий на шее для проксимального контроля кровотечения в связи с низким («параклиноидным») расположением аневризмы ВСА, а также больным с планируемым выполнением

обходного экстра-интракраниального шунтирования с последующей перевязкой шейного отдела ВСА. Всего обследовано 74 (20,0%) пациента из основной анализируемой выборки.

Исследование выполняли на аппарате iSTYLE AplioMX фирмы Toshiba (Япония). Использовали 7MHz линейный датчик в непрерывном и импульсном режимах. При выявлении атеросклеротической бляшки для оценки ее структуры использовался В-режим серошкального сканирования. Проводили эхолокацию брахиоцефального ствола, ОСА и её бифуркации, экстракраниального сегмента ВСА до входа в череп и НСА. Оценивали такие параметры, как степень и локализация стеноза в сонных артериях, ЛСК в ОСА, ВСА и НСА, толщину комплекса интима-медиа (КИМ), объемный кровоток в данных артериях. Использовали европейский метод измерения стеноза (измерение степени стеноза относительно предполагаемой ампулы ВСА). Метод использовали также с целью предоперационного планирования хирургического доступа, определения локализации бифуркации ВСА относительно угла нижней челюсти.

УЗИ ветвей ПВА провели 5 (1,3%) пациентам, которым планировали выполнение одного или двух ЭИКМА, оценивали длину и диаметр лобной и теменной ветвей ПВА, ЛСК и ОК.

УЗИ лучевых артерий выполнили 27 (7,3%) пациентам, у которых планировали проведение высокопоточного экстра-интракраниального обходного шунтирования. Оценивали длину лучевой артерии с указанием места бифуркации плечевой артерии (на уровне или ниже локтевого сгиба), диаметр лучевой артерии, ЛСК и ОК.

УЗИ области экстра-интракраниального шунта (низко-или высокопоточного) для оценки его функционирования в послеоперационном периоде выполнили 43 (11,6%) больным.

Радиоизотопные методы исследования

Для оценки перфузии мозга выполняли однофотонную эмиссионную компьютерную томографию (ОФЭКТ) головного мозга, используя двудетекторную ротационную гамма-камеру INFINIA II и гибридный аппарат Discovery 670 NM/CT

(«General Electric», США). Для этого больному внутривенно вводили 740 МБк 99мТс-ГМПАО (гексаметилпропиленаминоксим, коммерческое название «Ceretek» Amersham Ltd или отечественный аналог «Теоксим» Диамед). Лучевая нагрузка 13,2 мЗв. Радиофармпрепарат (РФП) использовали в течение 30 мин после его приготовления. Исследование начинали через 10-15 мин после введения РФП в томографическом режиме записи. Общий угол сканирования 360° (два детектора по 180°), шаг 15°, 24 кадра с экспозицией 40 сек/кадр, матрица 128x128 pxls. Обработку данных проводили на рабочей станции «Xeleris» (США), оценивая перфузию визуально в 3-х плоскостях, а также по показателям регионального мозгового кровотока (рМК), которые подсчитывали в сегментах лобной, височной, теменной и затылочной долей по формуле Лассена (N. A. Lassen и соавт. (1988)) [399], где в качестве референтной зоны выбирали мозжечок, принимая его кровоток за норму (5060 мл/100 г/мин). Зоны нарушенной перфузии соответствовали пониженному накоплению РФП или полному отсутствию накопления РФП в ткани мозга. Нормальные показатели рМК соответствовали 39-52 мл/100 г/мин. В участках гипо-и аперфузии выявляли умеренное или выраженное снижение показателей рМК. Распространенность и объем гипо- и аперфузии оценивали в программе NeuroGam, позволяющей получить трехмерное изображение мозга.

Исследование выполнено в предоперационном периоде 28 (7,6%) больным и 16 (4,3%) пациентам после операции.

Тест Аллена

У 32 (8,6%) пациентов выполняли тест Аллена с оценкой состоятельности ладонной дуги: проводили пальцевое пережатие локтевой и лучевой артерий в области запястья на 1 минуту, затем отпускали локтевую артерию и оценивали скорость восстановления оксиметрии по пальцевому оксиметру, восстановления кровотока по данным УЗИ и скорости изменения цвета кожных покровов. Пробу расценивали как отрицательную, что свидетельствует о несостоятельности ладонной дуги, при появлении гиперемии кожных покровов с задержкой более 15 секунд. Вторая проверка состоятельности ладонной дуги проводилась в операционной с оценкой SpO2 по пульсоксиметру, пациенту проводили пальцевое

пережатие артерий на 60 секунд и затем отпускали локтевую артерию, при этом рука пациента находилась на подставке.

Гемодинамическое моделирование

В полном объеме данная методика была применена у одной пациентки как неинвазивный метод расчета перераспределения потоков крови в экстра-интракраниальных артериях после формирования различных вариантов реваскуляризирующих операций. Для проведения данного моделирования сотрудниками лаборатории медицинских компьютерных систем НИИ ядерной физики имени Д. В. Скобельцына МГУ им. М. В. Ломоносова была выстроена анатомическая модель сосудистого русла по данным КТ-ангиографии БЦА и интракраниальных артерий с дальнейшим расчетом показателей кровотока с использованием данных фазово-контрастной МРТ. Произведено построение виртуального высокопоточного шунта и виртуальная окклюзия несущей артерии и аневризмы с расчетом изменения показателей кровотока. После выполнения операции высокопоточного шунтирования также произведен расчет реальной модели шунта и сопоставление данных с виртуальной моделью [20, 38].

2.5 Методика выполнения операций, инструментальные интраоперационные методы диагностики, оценка интраоперационных параметров

Методика выполнения операций

Всем пациентам в основной анализируемой выборке проведено открытое хирургическое вмешательство, у 1 больной после формирования двух экстра-интракраниальных микроанастомозов (ЭИКМА) выключение аневризмы из кровотока достигнуто путем эндоваскулярной эмболизации несущей аневризму артерии микроспиралями.

Целями оперативного вмешательства являлись:

1) профилактика первичного или повторного, опасного для жизни кровотечения из аневризмы, а также, в случае наличия паренхиматозного кровоизлияния, устранение острой компрессии и дислокации мозга гематомой;

2) устранение объемного воздействия аневризмы на окружающие структуры головного мозга;

3) предупреждение развития ишемических осложнений при наличии тромбоза аневризматического мешка различной степени выраженности;

4)предупреждение развития и/или снижение объема ишемического поражения головного мозга при планируемой или вынужденной окклюзии несущей артерии/функционально значимых артерий с помощью различных видов реваскуляризирующих вмешательства.

При локализации аневризмы в каротидном бассейне операцию в большинстве случаев (85,7%) выполняли из птерионального доступа с низкой трепанацией чешуи височной кости и дополнительной резекцией части большого крыла основной кости. Птериональный доступ дополнили резекцией переднего наклоненного отростка в 5 (16,2%) из 31 аневризм офтальмического сегмента ВСА при расположении шейки аневризмы на уровне или ниже ПНО, при необходимости использовали орбитозигоматический или межполушарный доступы. У 39 (10,5%) из 370 пациентов первым этапом выделяли сонные артерии на шее для проксимального контроля кровотечения и/или для доступа к артерии донору при выполнении высокопоточного обходного ЭИКШ.

В случае аневризмы артерий вертебробазилярного бассейна, в зависимости от ее локализации, применяли птериональный или орбитозигоматический доступы с подходом к аневризме через ретро- или оптикокаротидный треугольники; транссильвиевый доступ с или без резекции крючка или полюса височной доли; субтомпоральный доступ с/без резекции нижней и средней височных извилин; ретросигмоидный и предельно латеральный доступ; срединный или латеральный субокципитальный доступ, в одном случае использовали комбинацию пре-и ретросигмоидного доступов с применением тотальной петрозэктомии. Осуществляли препаровку базальных цистерн головного мозга с доступом к

церебральной аневризме. Интраоперационно оценивали анатомию аневризмы, характер ее шейки, состояние стенок аневризматического мешка и пришеечной части, наличие кальцинатов и атеросклеротических изменений, определяли взаиморасположение несущей артерии и функционально значимых артерий относительно шейки и тела аневризмы, степень компрессии окружающих структур головного мозга. Выполняли клипирование шейки аневризмы с помощью одной или нескольких клипс различной формы, при необходимости перед или после клипирования выполняли вскрытие купола аневризмы, удаление тромботических масс и иссечение аневризматического мешка.

При выполнении реваскуляризирующей операции в зависимости от ее типа первым этапом осуществляли выделение артерий-доноров (наружная сонная артерия на шее, одна или две ветви поверхностной височной артерии), при необходимости - забор артериального трансплантата для шунта, затем выполняли доступ к аневризме и/или артериям-реципиентам (М2-сегмент СМА, A3 сегменты ПМА, корковые ветви СМА), формировали анастомоз(ы). Последним этапом выключали аневризму из кровотока путем ее клипирования (с или без сохранения функционально значимых артерий) или треппинга несущей артерии.

Операцию заканчивали установкой на место костного лоскута или формированием декомпрессивной трепанации в зависимости от интраоперационной ситуации и состояния головного мозга к концу операции.

Операцию проводили с использованием операционных микроскопов «OPMI Neuro NC 4» и «OPMI Pentero 900» фирмы «Carl Zeiss» под увеличением 8-16 раз и микрохирургического инструментария.

При выполнении реваскуляризирующих операций использовали специальные инструменты в зависимости от типа реваскуляризирующей операции и параметров операционной раны: микроиглодержатели с изогнутыми браншами для ниток от 8-0 до 10-0 (байонетной или классической формы с круглой ручкой, длина инструмента - от 16 до 22 см), микропинцеты длиной от 16 до 22 см с круглой или плоской ручкой, толщина кончиков браншей 0,2-0,3 мм (один пинцет с плоскими кончиками браншей без напыления для манипуляций со стенкой сосуда,

второй пинцет - вязальный с алмазным напылением для завязывания узлов), микроножницы длиной от 16 до 22 см, с прямыми и/или изогнутыми кончиками байонетной или классической формы.

Инструментальные интраоперационные методы диагностики

В ходе операции для подтверждения радикальности выключения аневризмы из кровотока, для оценки состояния несущего и функционально значимых сосудов, для исключения их тромбоза или деформации, для оценки состоятельности сформированного анастомоза/обходного шунта у 73 (19,7%%) больным выполняли интраоперационную контактную допплерографию для оценки ЛСК, у 18 (4,8%) -флоуметрию для оценки ОК, у 4 (1,1%) - эндоскопию для исключения остаточной пришеечной части аневризмы и уточнения положения кончиков бранш клипса, у

21 (5,6%) - интраоперационную видеоангиографию (ИВА) с использованием индоцианина зеленого для определения проходимости артерий и выявления остаточной пришеечной части.

Для оценки глубины общей анестезии и для косвенного определения перфузии мозговой ткани во время проведения реваскуляризирующих операций у

22 (5,9%) из 370 пациентов проводили интраоперационный нейрофизиологический мониторинг (ИОНМ) с регистрацией моторных и соматосенсорных потенциалов по данным ЭЭГ.

Оценка интраоперационных параметров

По данным записи операции фиксировали следующие данные: длительность работы на аневризме, количество попыток клипирования, частота применения временного клипирования (ВК) несущего сосуда, длительность ВК несущего сосуда, частоту встречаемости остаточной пришеечной части, количество и разнообразие используемых клипс, частоту интраоперационных разрывов аневризм, интраоперационные разрывы и/или тромбозы и/или деформации несущей/функционально значимых артерий.

При оценке радикальности клипирования к остаточной пришеечной части относили все варианты неполного клипирования аневризмы П^ степени по классификации (таблица К.9 в Приложении К) [351] без отдельного анализа по

степеням. Ограничением исследования является применение в подавляющем большинстве (у 283 (76,5%) из 370 больных) визуальной оценки радикальности выключения аневризмы интраоперационно без последующего интра- и послеоперационного ангиографического контроля.

2.6 Оценка исходов лечения больных

Исходы заболевания оценивали при выписке пациентов из стационара по шкале исходов Глазго (ШИГ) (таблица И. 8 в Приложении И) [223].

2.7 Статистический анализ

Данные клинико-инструментального обследования, особенности оперативных вмешательств и исходы операций подвергнуты статистической обработке.

Для анализа количественных признаков применяли непараметрические методы: для независимых групп критерий Манна-Уитни, для связанных групп -критерий Вилкоксона. Анализ качественных признаков был реализован с помощью точного критерия Фишера и критерия Пирсона %2. Для проверки медиан нескольких выборок применяли критерий Краскела-Уоллиса.

При оценке влияния фактора на наступление исхода вычисляли отношение шансов (ОШ) с определением 95% доверительных интервалов (ДИ).

Для определения меры корреляции и ассоциации анализируемых признаков между собой использовали метод ранговой корреляции по Спирмену со следующей интерпретацией результатов: слабая корреляция - R < 0,25, умеренная корреляция

- 0,25<R<0,75, сильная корреляция - R>0,75 [35].

Анализ взаимосвязи ряда качественных признаков был выполнен путем оценки меры их ассоциации с помощью коэффициента ф со следующей интерпретацией результатов: слабая корреляция - ф < 0,25, умеренная корреляция

- 0,25< ф <0,75, сильная корреляция - ф >0,75 [5].

С целью прогнозирования исходов использовали кривые Каплана-Мейера и сравнения в группах. За законченный случай (complete) принимали летальность или развитие грубой или умеренной инвалидизации (ШИГ - I-III). Выживших пациентов с отличным или хорошим исходом (ШИГ IV-V) включали в группу цензурированных случаев (censored).

Пороговый уровень значимости р принимался равным 0,05 (вероятность ошибочного отклонения нулевой гипотезы об отсутствии различий в группах).

Анализ данных проведен с использованием пакета прикладных программ Statistica 10.0 фирмы Stat Soft Inc.).

ГЛАВА 3

ОПРЕДЕЛЕНИЕ КРИТЕРИЕВ СЛОЖНОСТИ АНЕВРИЗМ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ АНАЛИЗА ЛИТЕРАТУРНЫХ ИСТОЧНИКОВ ПО ПРОТОКОЛУ PRISMA И ОБЩАЯ ОЦЕНКА ВКЛЮЧЕННЫХ В ИСЛЕДОВАНИЕ АНЕВРИЗМ

Статистическая оценка полученных данных при анализе литературы позволила выявить частоту субъективно указываемых параметров сложности аневризмы и определить наиболее часто встречающиеся критерии. Затем в перечень рассматриваемых критериев сложности включили те, которые выделяли нейрохирурги, оперировавшие ЦА, вошедшие в данное исследование. Определили те критерии сложности аневризм, которые в дальнейшем были проанализированы в работе, оценили частоту их встречаемости и влияние на клинические проявления ЦА, а также на метод выключения сложной аневризмы из кровотока, используя данные основной анализируемой выборки (количество оперированных аневризм -405).

3.1 Выявленные критерии «сложности» аневризм согласно анализу литературных источников

При рассмотрении источников литературы, включенных в это исследование (всего 213, из которых иностранных - 196 (92,0%) и отечественных - 17(8,0%))1, можно отметить, что распределение публикаций по годам неравномерное (рисунок 4). Со все большей частотой встречается определение сложных аневризмы при их микрохирургическом лечении в последние 10 лет.

1 Перечисление источников, включенных в исследование, см. Глава 2. §2.2 Исследование опубликованных источников литературы для выявления критериев сложности аневризм головного мозга.

год публикации

Рисунок 4 - Распределение публикаций с определением характера аневризмы как «сложная» по годам

Среди типов представленных работ преобладали оригинальные работы (п= 139; 65,3%), не было ни одного мета-анализа и систематического обзора, посвященного проблеме сложных аневризм (рисунок 5).

Рисунок 5 - Распределение анализируемых публикаций по типам

Всего частота встречаемости критериев сложности была проанализирована в отобранных про протоколу PRISMA 213 публикациях, в которых представлено 7727 больных с 8383 аневризмами, из которых простых 1956, сложных с указанием критериев сложности 5989, а аневризм, которые названы сложными без уточнения их критериев - 258 (таблица 3).

В исследуемых статьях количество простых аневризм варьировало от 0 до 839, количество сложных аневризм с указанием одного или нескольких критериев сложности от 0 (когда все приведенные в статье аневризмы называли сложными, но без указания их критериев) до 265 (когда указывали как минимум один критерий сложности у ЦА); количество сложных аневризм без указания критериев сложности от 0 (когда все приведенные в статье аневризмы называли сложными с указанием их критериев) до 44 ЦА (таблица 3).

В двух статьях точное количество простых или сложных аневризм не указано (таблица 3).

Таблица 3 - Количество больных, простых и сложных аневризм в исследуемой литературе по протоколу PRISMA

Количество валидных статей Минимальное количество аневризм в одной статье Максимальное количество аневризм в одной статье Всего аневризм

Общее количество прооперированных аневризм 213 1 955 8383

Количество прооперированных простых аневризм 211 0 839 1956

Количество прооперированных сложных аневризм 212 0 265 5989

Продолжение таблицы 3

Количество 211 0 44 258

прооперированных

аневризм, которые

названы сложными,

но без указания, по

каким критериям

Примечание - *с указанием критериев сложности

При обработке литературных источников, выбранных по схеме (рисунок 1, глава 2), первоначально были выявлены 14 критериев сложности, встречающихся с различной частотой (таблица 4). Провели прямой анализ их встречаемости в статьях - авторы указывали данный критерий как характеристику сложности аневризмы, а также обратный анализ - уже однажды обозначенный другими авторами критерий сложности ЦА присутствовал в описании аневризм и/или на иллюстрациях, однако авторы данной публикации не отмечали его как сложный и не акцентировали на нем внимания.

Таблица 4 - Частота встречаемости критериев сложности церебральных аневризм, отмечаемые авторами статей

Критерии Встречаемость Обратный анализ - Количество

сложности критерия (п, % критерий аневризм с