Современные аспекты лечебно-реабилитационных мероприятий при бронхиальной астме у детей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.09, кандидат медицинских наук Назарова, Олеся Алексеевна

• Назарова, Олеся Алексеевна
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Назарова, Олеся Алексеевна

ВВЕДЕНИЕ. 5-

ГЛАВА I. АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕБНО- 9-42 стр"

РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ У ДЕТЕЙ (обзор литературы.)

ГЛАВА II. ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. 43-57 стр.

2.1 ОБЪЕКТ ИССЛЕДОВАНИЯ И МЕТОДЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ 43"50 стр.

2.2 МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО 50-51 стр. ДЫХАНИЯ.

2.3 АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. 51 СТР

2.4 ИЗУЧЕНИЕ ЭЛЕКТРОКОЖНОГО СОПРОТИВЛЕНИЯ 51-53 стр. ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ У ДЕТЕЙ.

2.5 ИЗУЧЕНИЕ ПАРАМЕТРОВ ОКСИДАНТНО- 53"54 СТР-ПРООКСИДАНТНЫХ СИСТЕМ И ОПРЕДЕЛЕНИЕ

ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ.

2.6 ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПСИХОСОЦИАЛЬНЫХ 54"55 СТР-ОСОБЕННОСТЕЙ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ У

ДЕТЕЙ.

2.7 МЕТОДЫ СТАТИСТИЧЕСКОГО АНАЛИЗА 55"57 СТР-МАТЕРИАЛА.

ГЛАВА III КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ 57-89 стр'

БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ У НАБЛЮДАЕМЫХ

ДЕТЕЙ.

3.1. ПСИХОСОЦИАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ДЕТЕЙ, 6065 стр СТРАДАЮЩИХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ.

3.2. ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ БРОНХИАЛЬНОЙ 6689 стр АСТМЫ.

3.2.1. ЗНАЧЕНИЯ И ДИНАМИКА ЭЛЕКТРОКОЖНОГО 71.81 стр

СОПРОТИВЛЕНИЯ РЕФЛЕКСОГЕННЫХ ЗОН ПРИ

БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ У ДЕТЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ОСОБЕННОСТЕЙ ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

3.2.2. ИНФОРМАТИВНАЯ И ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ 82-89 стр.

ЦЕННОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ, СИСТЕМ ПЕРЕКИСНОГО ОКИСЛЕНИЯ ЛИПИДОВ И АНТИОКСИДАНТНОЙ ЗАЩИТЫ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ У ДЕТЕЙ.

ГЛАВА IV. НУТРИТИВНЫИ СТАТУС У ДЕТЕЙ С 89-104 стр.

БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ.

4.1 СОМАТОМЕТРИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ НУТРИТИВНОГО СТАТУСА.

4.3 ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРИЗНАКИ ДЕФИЦИТА НУТРИЕНТОВ.

90-92 стр.

4.2 ОЦЕНКА ФАКТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ У ДЕТЕЙ С

БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ. 92-100 стр.

100 -104 стр.

105-115 стр.

105-108 стр.

ГЛАВА V. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ТАКТИКЕ И ОПТИМИЗАЦИЯ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ У ДЕТЕЙ.

5.1 ПОДХОДЫ К КУПИРОВАНИЮ ОБОСТРЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ.

5.2 ПРИМЕНЕНИЕ ВИТАМИННО-МИНЕРАЛЬНОГО

КОМПЛЕКСА «АЛЛЕРГОВИТ» ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ 108-115 стр

АСТМЕ У ДЕТЕЙ (АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИЙ ЭТАП РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ.). ЗАКЛЮЧЕНИЕ. ВЫВОДЫ. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Современные аспекты лечебно-реабилитационных мероприятий при бронхиальной астме у детей»

Актуальность проблемы. Бронхиальная астма является одной из актуальных проблем пульмонологии, что обусловлено социально-экономической значимостью заболевания. По социально-экономическому ущербу, влиянию на уровень здоровья и качество жизни пациентов, аллергические заболевания вышли в число первых трех патологий в структуре болезней человека (Л.В.Лусс,2002г.). По мнению Ьеппеу, астма поражает семью и общество в целом. По литературным данным распространенность бронхиальной астмы колеблется в детской популяции от 5% до 10% (В.К. Таточенко, 2000г.: А.Г. Чучалин, 2002г.; А.Е. Богорад, 2002г., М.Е. Дрожжев и соавт., 2002г.), и эта цифра с каждым годом все увеличивается. Результаты исследований, касающихся БА, указывают на рост частоты фатальных исходов, в том числе и у детей, в последние десятилетия. Группу риска по неблагоприятному исходу БА составляют главным образом больные с тяжелой формой заболевания (Л.М. 0городова.2001 г. Д.С.Коростовцсв 1999г., М.Е.Дрожжев 2003г).

Бронхиальная астма - мультифакториальное заболевание; основой большей части случаев является атопическая сенсибилизация. Существенную роль в возникновении данной патологии играет психогенная зависимость. Нервно-психические факторы способствуют провокации и фиксации симптомов астмы, а также вплетаются в патогенез заболевания, что приводит к усугублению тяжести болезни. Существующие в последнее время мнения относительно психосоматической природы бронхиальной астмы варьируют от категорического утверждения, до столь же категорического отрицания (Д.И. Исаев, 2003 г., Ф.Б. Березин и соавт. 1987 г., Б.Г.Гольдин 2003г.). Диагностика бронхиальной астмы в детском возрасте требует дифференциации с широким кругом заболеваний (Р. Хэгглип. 1994г., Л.В.Соколова 2002г.). При этом необходимо отметить, что ошибки при диагностике бронхиальной астмы после обследования детей в клинических условиях выявляются У 5 - 7% больных, а по некоторым данным этот показатель достигает более чем 60%. Правильный диагноз бронхиальной астмы в ряде случаев устанавливается спустя несколько лет после начала болезни. Поэтому необходим поиск средств, которые позволили бы как можно раньше диагностировать БА и начать лечение. В решении проблемы бронхиальной астмы у детей существенная роль принадлежит вопросам реабилитации, имеющей в педиатрии свои особенности в связи со своеобразием развивающегося организма ребенка (Яцык 1994г. И.И.Балаболкин 2003г., М.Ю.Мизерницкий 2002г). Большое внимание в настоящее время уделяется тактике в выборе как базисной противовоспалительной, так и бронхолитической терапии, а также способу введения лекарственных препаратов (Е.В. Середа- 2000г. 2001г. H.A. Геппе-1999г. 2000г. 2002г., В.К. Таточенко. 2000г., Л.М. Огородова. 2001г., ГА. Самсыгина. 2001г.: О.В. Зайцева. С.В. Зайцева, 2000г.: И.И. Балаболкин. 1995г. 2001 г).

Заслуживает внимания нутритивный статус детей с бронхиальной астмой. Особое значение приобретает изучение качества питания у детей, находящихся на диете, так как уменьшается экзогенный путь поступления нутриентов и организм частично переходит на эндогенное питание. Важной составляющей оптимизации питания является использование дополнительных источников витаминов и микроэлементов. Накопленный к настоящему времени опыт подтверждает, что с помощью различных нутрицевтиков (биологически активных добавок к пище), применяющихся адекватно клинико-патогенетической сущности болезни, удается усилить или ослабить то звено метаболического конвейера, который больше всего нарушено при конкретном заболевании. (С.В.Орлова 2002 г. А. Ю. Барановский 2001г.). Таким образом, все вышеизложенное подтверждает актуальность изучаемой проблемы и проводимых исследований по улучшению качества диагностики, лечения и реабилитации пациентов с бронхиальной астмой. Цель исследования:

Совершенствование диагностических и лечебно-реабилитационных мероприятий при бронхиальной астме у детей. Задачи исследования:

1. Изучить состояние оксидантно-прооксидантной системы и установить наличие эндогенной интоксикации при бронхиальной астме у детей.

2. Оценить нутритивный статус детей и провести корреляционный анализ между клиническими проявлениями недостаточности питания и дефицитом основных нутриентов, поступающих с пищей.

3. Оценить эффективность диетической коррекции с использованием комплекса прооксидантов в виде витаминно-минерального комплекса «Аллерговит» при реабилитации детей с БА.

4. Оценить достоверность и диагностические возможности электрокожного сопротивления релексогенных зон тела у детей с БА.

Изучаемые явления.

Бронхиальная астма у детей в городе Воронеже, ее этиология, микросоциальное окружение ребенка, страдающего БА. Определение электропроводности кожи в биологически-активных точках на 12 основных меридианах в качестве дополнительно критерия БА. Изучение состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, определение уровня эндогенной интоксикации. Разработка программного комплекса для оценки фактического питания у детей, находящихся на эллиминационной диете, комплексное изучение нутритивного статуса у детей с БА. Эффективность витаминно-минерального комплекса «Аллерговит» при БА. Научная новизна исследования.

Впервые по уровню среднемолекулярных пептидов и эффективной концентрации альбумина доказано наличие эндогенной интоксикации у детей с БА.

Впервые в работе изучен нутритивный статус детей с БА. Показано влияние однообразного суточного рациона питания у детей с БА на развитие дефицита основных пищевых минорных компонентов пищи. 7

Выявлен дисбаланс между пищевыми веществами, проявляющийся как качественно, так и количественно. В результате исследования получены репрезентативные данные об обеспеченности детей с БА основными нутриентами (белки, жиры, углеводы), микро- и - макроэлементами(Ка, К, М£,Са,2п,Р,Ре), витаминами (А,Е,С, группы В). В процессе изучения фактического питания не выявлено достоверной зависимости степени тяжести заболевания от содержания пищевых веществ в рационе питания.

Установлено, что хроническое воспаление в бронхиальном дереве ведет к структурному и функциональному нарушению клеточных мембран, что проявляется в усилении процессов перекисного окислении липидов и накоплении одного из конечных продуктов — МДА.

Впервые с целью ликвидации дисбаланса в системе ПОЛ-АОЗ в комплекс реабилитационных мероприятий включены прооксиданты (кверцетин, экстракт зерен винограда, витамин Е) в виде витаминно-минерального комплекса «Аллерговит».

Впервые изучено электрокожное сопротивление в рефлексогенных зонах как дополнительный критерий БА, зависимость уровня ЭКС от уровня атопии, фазы и срока заболевания, степени тяжести основного процесса. Изучение ЭКС на других меридианах определяет степень энергетического дисбаланса органов и тканей, что может использоваться для диагностики сопутствующей патологии при БА.

Практическая значимость, проводимого исследования:

Определение уровня антиоксидантной защиты, установление эндогенной интоксикации будет способствовать выбору оптимальной тактики лечения и своевременному проведению профилактических мероприятий.

Предложена система неинвазивных методов оценки нутритивного статуса ребенка, включающая в себя оценку фактического питания, оценку физического развития, клинические проявления дефицита нутриентов. Метод оценки фактического питания внедрен в работу кафедры факультетской педиатрии ВГМА, санатория им Дзержинского, детские поликлиники г. Воронежа.

Разработаны рекомендации по методике проведения диетотерапии с включением витаминно-минерального комплекса «Аллерговит», определены оптимальный период, длительность курса препарата. На основании полученных результатов выявлено, что к элиминационным мероприятиям при БА следует подходить строго индивидуально и включать в комплексную диетотерапию специализированные продукты лечебного питания.

Проводимые исследования позволят использовать показатели электрокожного сопротивления в качестве дополнительного диагностического критерия БА.

Предложенные нами дополнения в диагностике и лечении способствует повышению эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий, улучшению качества и увеличению продолжительности ремиссии.

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕБНО-РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ У ДЕТЕЙ (обзор литературы).

Особенностью современного состояния здоровья детей является воздействие постоянных стрессорных нагрузок, ксенобиотиков, агрессивных лекарственных препаратов, которые приводят к поломке механизмов саморегуляции физиологических функций и способствуют развитию хронических заболеваний. Заболевания органов дыхания занимают одно из главных мест в структуре детской заболеваемости; среди больных пульмонологического профиля - дети с бронхиальной астмой [122, 26, 83, 261, 174, 225,312,334].

Распространенность данной нозологической единицы колеблется в пределах от 5% до 10% детского населения. [2,30, 53, 152,213,184] Одновременно с этим, в ходе Международного исследования астмы и аллергии выявлено 15-кратное различие распространенности бронхиальной астмы между различными странами [311,312]. При этом указывается, что за последние 30 лет произошло удвоение случаев бронхиальной астмы [225,300]. Обращает на себя внимание тот факт, что официально болезнь учитывается только у 1 из 4-5 больных, а распространенность - хрипящего, свистящего дыхания, по данным анкетирования, колеблется у детей от 2,1% до 32,2% в старшей группе и от 4,1% до 32,1% в группе 6-7-летних детей [154,300]. Результаты исследований, касающихся БА, указывают на рост частоты фатальных исходов, в том числе и у детей, в последние десятилетия. Группу риска по неблагоприятному исходу БА составляют главным образом больные с тяжелой формой заболевания [ 132,104,235]Следует указать, что больные тяжелой БА составляют не более 10% [85]. Наиболее высокий уровень смертности от астмы наблюдается в группе подростков [246,284]. Современные направления в диагностике, лечение и профилактике заболевания нашли свое отражение в совместном докладе ВОЗ и национального института здоровья США в 1993г., после чего, в 1995г. Появилась ОША: «Бронхиальная астма. Глобальная стратегия», в 2002г. - США «Глобальная стратегия лечения и профилактика бронхиальной астмы». По инициативе Всероссийского научного общества пульмонологов и Союза педиатров России, в 1997г. Была разработана программа «Бронхиальная астма у детей». [51]

1.1 ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ.

От определения бронхиальной астмы (БА) зависит ее нозологическая диагностика и выбор оптимальной терапии. В соответствии с международным консенсусом в докладе ВОЗ "Глобальная стратегия по лечению и профилактике астмы" (1993) дается следующее определение БА: "Астма представляет собой хроническое заболевание, основой которого является воспалительный процесс в дыхательных путях с участием разнообразных клеточных элементов, в особенности тучных клеток, эозинофилов и Т-лимфоцитов. У предрасположенных лиц этот процесс вследствие связанного с ним усиления реакции дыхательных путей на различные раздражители вызывает, преимущественно в ночное и/или раннее утреннее время, рецидивирующие эпизоды свистящих хрипов, затруднения дыхания, кашля и заложенности в груди. Эти симптомы, как правило, обусловлены распространенной, разной степени выраженности бронхиальной обструкцией, полностью или частично обратимой либо спонтанно, либо под воздействием лечения". Хотя это определение и содержит основные характеристики, присущие БА, но оно не пригодно для целей практической диагностики, так как в нем отсутствуют клинические критерии, определяющие наличие у больного БА. Пользуясь этим определением, можно поставить диагноз "бронхиальная астма" при самых различных патологических состояниях, таких, как хронический бронхит, туберкулез легких, бронхоэктатическая болезнь и др.[93,198].

Представление о Б А хорошо расшифровывает для клинической практики определение, одобренное на IV Всероссийском конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1994г.): "Бронхиальная астма -самостоятельное заболевание, в основе которого лежит хроническое воспаление дыхательных путей, сопровождающееся изменением чувствительности и реактивности бронхов, которые вызваны специфическими (иммунологическими) и/или неспецифическими, врожденными или приобретенными механизмами, и проявляющееся приступами удушья, астматическим статусом или, при отсутствии таковых, симптомами дыхательного дискомфорта (приступообразный кашель, дистантные хрипы и одышка), сопровождающегося обратимой бронхиальной обструкцией на фоне наследственной предрасположенности к аллергическим заболеваниям, внелегочных признаков аллергии, эозинофилии крови и/или эозинофилов в мокроте".

В отечественную клиническую практику до 2000г широко вошла классификация бронхиальной астмы А.Д.Адо и П.К.Булатова (1969), расширенная представлением о клинико-патогенетических вариантах Г.Б.Федосеевым и соавторами.[199,200]. Классификация БА по степени тяжести течения (астма вне обострения) заболевания является важной, поскольку определяет тактику ведения больного(21б,2,131). Степень тяжести определяется по следующим показателям:

- количество ночным симптомов в неделю;

- количество дневных симптомов в день и в неделю;

- кратность применения (потребность) А2-агонистов короткого действия;

- выраженность нарушений физической активности и сна;

- значение пиковой скорости выдоха (ПСВ) и ее процентное соотношение с должным или наилучшим значением;

- суточные колебания ПСВ.

1.2 Этиологические факторы и патогенетические основы развития бронхиальной астмы.

Огромное число работ посвящено изучению факторов риска и предрасполагающих факторов в развитии бронхиальной астмы у детей [71,133,123,182,222,335].

Этиопатогенетические аспекты БА представляют собой комплекс разнородных нарушений, приводящих к бронхоспазму в результате действия многочисленных стимулов, которые по современным воззрениям подразделяют на внешние и внутренние [235,217,237,238,272,288]. Общепризнанно, что развитие аллергических заболеваний определяется сочетанным действием генетических и средовых факторов [184], и это прежде всего относится к бронхиальной астме у детей, абсолютное большинство из которых имеют наследственное предрасположение к аллергическим заболеваниям [275], признаки атопии [253]. Для людей с атопией характерна, как известно, способность к выработке реагинов. Однако сенсибилизация - это приобретенное состояние [78], поэтому определяющая роль в развитии аллергических заболеваний принадлежит средовым воздействиям, повышенной нагрузке аллергенами.

Основным патофизиологическим признаком считается гиперреактивность бронхов, являющаяся следствием воспалительного процесса в бронхиальной стенке и определяемая как повышенная чувствительность дыхательных путей к стимулам, индифферентным для здоровых лиц [30,260]. Не у всех пациентов с бронхиальной гиперреактивностью (БГР) наблюдаются симптомы астмы [328]. Популяционные исследования у взрослых и детей показали, что распространенность астмы в 2-3 раза меньше, чем распространенность БГР. Более того, 20-50% лиц с БГР не имеют астмоподобных симптомов во время тестирования [332].

Астма и гиперреактивность воздухоносных путей не являются идентичными феноменами. Гиперреактивность воздухоносных путей, по-видимому, является необходимым, но недостаточным состоянием для развития заболевания. В популяционном исследовании показано, что БГР часто предшествует заболеванию и связана с повышенным риском обструкции и астмы у подростков даже в случае контроля известных факторов риска [260,182].

Атопия определяется как способность организма к выработке повышенного количества IgE в ответ на воздействие аллергенов окружающей среды и выявляется у 80-90% больных детей. Атопия является наиболее важным внутренним фактором, предрасполагающим людей к развитию БА.[181,133]. В популяционных эпидемиологических исследованиях было показано, что 50% случаев Б А имеет отношение к атопии [218,298,321]. Атопические болезни

13 могут быть семейными. В большом количестве исследований описана связь между семейной предрасположенностью БА и фенотипами, ассоциированными с гиперреактивностью дыхательных путей и уровнем общего ^Е. [243,313]. Эпидемиологические исследования подтвердили, что у детей, вне зависимости от наличия наследственной предрасположенности, аллергенспецифический Т-клеточный ответ формируется в ранний постнатальный период [240,277]. Более того, имеются данные, что массивное воздействие антигенов в определенные сроки внутриутробного развития (после 20-23 нед) может приводить уже в этом периоде к формированию у плода антигенспецифического ^Е-ответа [284]. Возможно, этим объясняется развитие астмы у детей и ее отсутствие у взрослых членов описанной семьи.[25]

В основе атопии лежат нарушения иммунитета, при которых наблюдается дисбаланс между ТЫ - и ТИ2-клетками в сторону повышения активности последних. ТИ2-клетки синтезируют ИЛ-4, ИЛ-13, ИЛ-5, которые стимулируют В-клеточную продукцию 1§Е, индуцируют активность и пролиферацию эозинофилов, увеличивают экспрессию антигенов гистосовместимости II класса, служат фактором роста тучных клеток. Особенностью является избирательная способность фиксироваться с помощью высокоаффинного рецептора (Тс Ш) с тучными клетками. При взаимодействии аллергена с ^Е, фиксированными на поверхности тучных клеток, возникает их активация с последующим высвобождением медиаторов аллергии (гистамина, триптазы, лейкотриенов, простагландинов и фактора активации тромбоцитов), которые вызывают отек, повышение сосудистой проницаемости, гиперсекрецию слизистых желез, сокращение гладкой мускулатуры, раздражение периферических нервных окончаний, а также стимулируют миграцию эозинофилов и ТЬ2-клеток в покровные ткани (слизистые оболочки, кожа). Это приводит к развитию в них аллергического воспаления, составляющего основу клинических проявлений аллергических (атопических) заболеваний [161,148,275,292].

Течение атопических заболеваний у детей сопровождается увеличением синтеза простагландинов, лейкотриенов, тромбоксанов, фактора, активирующего тромбоциты.[70,218,148].

В регуляции аллергического воспаления принимает участие нейроэндокринная система (через систему нейротрансмиттеров, нейропептидов, тканевых гормоиов)[27,23,223]. Наиболее изученными гормональными нарушениями, способствующие бронхиальной обструкции, являются глюкокортикоидная недостаточность, гиперэстрогенемия, гипопрогестеронемия, гипертиреоз. Для БА характерен тиреоидный дисбаланс, коррелирующий с тяжестью и периодом заболевания[23,223]. Регуляция тонуса бронхиальной мускулатуры находится под контролем парасимпатической и симпатической нервной системы.[24]. Стимуляция парасимпатического отдела вегетативной нервной системы приводит к повышению тонуса бронхиальной мускулатуры, стимулирует секрецию слизистых желез дыхательных путей. Эти реакции опосредуются выделением ацетилхолина в окончаниях постганглионарных нервных волокон. Блуждающие нервы контролируют тонус мускулатуры преимущественно крупных и средних бронхов, действие их снимается атропином. Развитие бронхиальной астмы связывают с формированием патологического рефлекса, реализуемого через блуждающий нерв и проводящего к выраженному и стойкому бронхоспазму. Повышение тонуса симпатической нервной системы осуществляется через адренорецепторы и суммарно дает бронходилатационный эффект. Таким образом, тонус бронхиальной мускулатуры, и, следовательно, состояние бронхиальной проходимости зависит от сбалансированности симпатической и парасимпатической иннервации бронхов, а также от соотношения и активности адренорецепторов бронхиального дерева - угнетение [32адренорецепции ведет к преобладанию эффекта стимуляции □ -рецепторов и к развитию бронхоспазма.

Имеет значение и состояние центральной нервной системы. Во-первых, она контролирует действие вегетативного отдела нервной системы. Во-вторых, воспалительный процесс в бронхиальном дереве может стать источником

15 патологической импульсации, ведущим к формированию очага парабиотического возбуждения в центральной нервной системе, в частности центров вегетативной иннервации, регулирующих тонус мускулатуры и секрецию бронхиальных желез [24].

В рамках концептуальной схемы патогенеза БА мембранно-рецепторному комплексу как первично-реагирующей системе отводится центральная роль [23].При бронхиальной астме наблюдаются выраженные нарушения липид-белкового матрикса мембран. [90,24,302]. Среди важнейших механизмов приводящих к дестабилизации клеточных мембран, необходимо отметить процессы ПОЛ, нарушение обмена микроэлементов, влияние макромолекул, недостаточность антиоксидантпой защиты. [23,201,291]. Полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) являются главным субстратом для цепных реакции перекисного окисления липидов [88]. Равновесие свободнорадикальных процессов является основой нормального функционирования организма. ПОЛ, способствуя нарушению липидпо-липидных и липидно-белковых взаимоотношений мембран, нарушает адаптационные способности клетки. Одно из ведущих нарушений адаптации клеток является изменение контроля внутренней среды за рецепторными характеристиками. Неполноценность рецепторов приводит к нарушению передачи сигналов, идущих от внеклеточных регуляторных систем, что нарушает функцию аденилатциклазной систем. Накопление нейтрофилов и эозинофилов, богатых лизосомами способствует выходу тканевых гидролаз, вызывающих тканевое повреждение. Итогом описываемых изменений является появление местного воспаления[201,34].

В экспериментальных исследованиях доказана важная роль магния и кальция в регуляции бронхиальной проходимости [30,124,201,291]. Установлено, что повышение внутриклеточной концентрации ионизированного кальция через стимуляцию кальмодулинзависимых протеинкиназ активирует сокращение гладких мышц бронхов, секрецию тучных клеток легких, трахеобронхиального секрета и увеличивает тонус блуждающего нерва [300]. Уровень свободного

16

Са, являющегося универсальным вторичным мессенджером, в клетках низок 7

10 "10 М) и контролируется специальными транспортными системами. Поступление этого катиона в цитоплазму осуществляется по градиенту концентрации через селективные каналы из внеклеточного пространства и внутриклеточных депо (саркоплазмам эндоплазматического ретикулума, а также митохондрий) [201]. В возбудимых тканях, в том числе и в гладких мышцах бронхов, транспорт кальция осуществляется через потенциалзависимые каналы, активируемые при деполяризации мембраны и генерации потенциала действия. В невозбудимых клетках, в том числе мастоцитах и железах дыхательных путей, обнаружены рецептор-управляемые каналы, проницаемость которых повышается при взаимодействии рецепторов и агонистов (гормонов и биологически-активных веществ), в том числе и медиаторов аллергических реакций.

В последние годы большой интерес исследователей вызывает магнии, -являющийся функциональный антагонистом кальция. Было установлено, что блокирует потенциал - и агонистзависимые кальциевые каналы, мобилизацию Са из внутриклеточных депо под влиянием ИТФ, а также активирует Са-АТФазу, удаляющую избыток этого катиона из цитоплазмы клеток [299].

Другой внутриклеточной мишенью для магния являются циклические нуклеотиды. Установлено, что магний активирует аденилатциклазу, катализирующую образование цАМФ[201]. Этот мессенджер, в отличие от кальция, ингибирует дегрануляцию тучных клеток и обеспечивает расслабление гладких мышц бронхов [201,299].

1.3. Клинические особенности и сопутствующая патология при бронхиальной астме.

Диагностика астмы строится на основании анализа симптомов и анамнеза, а также исследовании функции внешнего дыхания и данных аллергообследования [7,23,3 0,126,140,169,172,180,190]. Типичными симптомами БА являются приступы диспноэ, удушья, кашель и ощущения тяжести в грудной клетке, сопровождающиеся свистящим дыханием. Наиболее частое время возникновения симптомов — ночь или раннее утро. [2,15,16,169,184,216].Важным диагностическим признаком БА является обратимость обструкции дыхательных путей спонтанно или под влиянием терапии [12,30,127,303].

Особое место в структуре заболевания занимает тяжелая БА. Термин "тяжелая бронхиальная астма" включает целый ряд клинических синдромов, которых объединяет угрожающее жизни больного человека обострение болезни [216]. Высокий индекс атопии является единственным известным сегодня предиктором тяжелой БА, что подтверждается результатами ряда исследований [82,159,318].Так, в различных работах имеются указания на ассоциацию тяжелой БА у детей со следующими факторами:

-высокий уровень IgE (510 МЕ/мл при тяжелой и 198 МЕ/мл при среднетяжелой БА[145];

- высокий уровень IL-4 (189 пкг/мл при тяжелой и 47 пкг/мл при среднетяжелой БА[145]; -бронхиальная астма у матери [268]; -сопутствующий атопический дерматит [268,331].

Среди других факторов, предрасполагающих к неконтролируемому течению астмы у детей, выделяют: синуситы, различные заболевания "верхних дыхательных путей, дисфункцию голосовых связок, контакт с аллергеном, эмоциональные и психологические факторы, чрезмерное использование р2-агонистов, курение (пассивное и активное), низкую комплаентность, социально-экономические, этнические факторы (афро-американские дети).

Сложность заключается в том, что многие из них влияют как на возникновение заболевания, так и на его неконтролируемость. В группе детей старшего возраста (10 - 18 лет) наиболее актуальным в клинике является повышение частоты астматического статуса, на этот возраст приходится пик детской смертности от БА. Увеличивается роль триггерных факторов метеоситуация, эмоциональный стресс, физическая нагрузка, курение, поллютанты), что свидетельствует о возрастающей бронхиальной гиперреактивности[132].

Увеличение числа пациентов, имеющих сочетанную патологию, является особенностью наступающего столетия. Это подтверждается многочисленными клиническими наблюдениями [105,107,118,149,163,179,190,335]. В настоящее время установлено, что практически у 80-90% пациентов, страдающих бронхиальной астмой, отмечается аллергический ринит различной степени тяжести [68,125,296], а у 68% детей с аллергическим ринитом выявляется гиперреактивность бронхов [6,130,190]. Тесная анатомическая и физиологическая связь (общность слизистой оболочки, наличие назально-бронхиального рефлекса, роль гистамина в развитии АР и астмы) верхних и нижних дыхательных путей, результаты иммуногистопатологических и других исследований позволяют предположить, что симптомы АР и астмы можно рассматривать как местные проявления системного воспалительного процесса, который называют "аллергическим каскадом".[190,296]

Сложность аллергического каскада открывает многочисленные возможности для влияния на эффекторные клетки и медиаторы. Аллергены, попадая в дыхательные пути больных САР и астмой, связываются с ^Е на поверхности тучных клеток, в результате чего происходит их дегрануляция, а высвобождающиеся воспалительные медиаторы - гистамин, брадикинин, лейкотриены и простагландины — вызывают локальный острофазный ответ 6,225,130,296,294] В результате в острую фазу происходит сокращение гладких мышц бронхов, повышается секреция слизи подслизистыми железами, увеличивается кровоток в бронхиальных венулах и их проницаемость, вызывая отек слизистой. Все это ведет к ухудшению дыхательной функции [296,294] .

Сочетанные проявления кожной и респираторной аллергии у детей, представленные в виде атопического дерматита и БА, часто объединяются как дерматореспираторный синдром. [7,162]. Актуальность данного вопроса тем и

19 важна, что заболеваемость ДРС неуклонно растет, а частота его в структуре аллергической патологии составляет более 35-40% [7,179]. У детей с бронхиальной астмой, атопическим дерматитом, дермореспираторным синдромом обострение аллергического процесса нередко наблюдается при наслоении острой респираторной вирусной инфекции, после которой у больных отмечается нарастание уровня общего ^Е в сыворотке крови. [19,169]. По данным разных авторов от 70 до 85% приступов Б А связано с ОРВИ [205, 282,306278]. Влияние, которое вирусная инфекция оказывает на астму, зависит от возраста ребенка и, возможно, от типа вируса [183,205,322].

Одним из возможных механизмов, объясняющих возрастание аллергического воспаления при вирусных инфекциях, является увеличение высвобождения провоспалительных цитокинов. [106, 241, 259, 254, 283, 323,

324, 326, 332]. В этих работах обсуждается способность вирусов как стимулировать продукцию цитокинов, так и изменять микроокружение нижних дыхательных путей или увеличивать объем клеток, образующих. цитокины в ответ на воздействие различных стимулов. Обострение сезонных заболеваний приводит к расстройству сна, астеноневротическому синдрому, снижению работоспособности, когнитивных функций и ухудшению качества жизни детей [13,215,284,270] Многолетние наблюдения за больными, страдающими БА позволяют говорить о нем как об общем заболевании с поражением не только бронхо-легочной системы, но и других внутренних органов и систем организма [110,209]. Наиболее часто диагносцируются следующие сопутствующие заболевания: патология органов пищеварения — у

80-97% больных в виде гастрита, гастродуоденита, колита, энтероколита, язвенного поражения желудка и кишечника, гепатита, дискинезии желчевыводящих путей[209] ; патология органов нервной системы — у 55-68% детей в виде расстройства вегетативной дизрегуляции, невротических реакций, нервно-психических нарушений, внутричерепной гипертензии; патология мочевыводящих путей - у 20-30% детей (пиелонефрит, интерстициальный нефрит); протозойно-паразитарная инфекция-у 18% (лямблиоз, аскаридоз,

20 энтеробиоз, описторхоз) [209].

Связь бронхиальной астмы с состоянием системы пищеварения хорошо известна, однако обычно она сводится к патогенетической роли гастроэзофагеального рефлюкса. Вместе с тем, значение патологии иных отделов желудочно-кишечного тракта в возникновении бронхиальной обструкции может оказаться не менее существенным [87, 141]. По данным разных авторов, патологический ГЭР выявляется у 20-80% детей [50]. Число рефлюксов часто коррелирует с выраженностью респираторных симптомов, а отдельные эпизоды ГЭР прямо совпадают по времени с приступами удушья. В литературе имеются указания на то, что на фоне адекватной терапии ГЭР частота симптомов броихоспазма снижается. Наиболее характерным признаком ГЭР-зависимой бронхообструкции является ночной кашель вследствие продолжительной ацидификации пищевода в горизонтальном положении, снижения саливации и клиренса пищевода, а также развития ззофагита [65,155,204].

1.4. Вопросы диагностики бронхиальной астмы.

Необходимо проведение дополнительных исследований для расширения понимания молекулярных, клеточных и иммунологических механизмов, которые приводят к возникновению БА и определяют ее тяжесть и хроническое течение. Лучшее понимание явлений, которые инициируют, определяют и сохраняют развитие бронхиальной обструкции в ответ на воздействие как иммунологических, так и неиммунологических стимулов, может привести к выявлению новых целей заболевания. Кроме того, необходимы достоверные неинвазивные тесты, которые отражают воспалительную реакцию при БА. Важными приоритетами являются улучшение понимания того, что определяет ремоделирование дыхательных путей»(ОША 2003).

Нарушения вентиляционной функции легких при БА приводят к снижению скоростных показателей дыхательного потока и увеличению сопротивления

21 дыхательных путей [109,327]. Из функциональных методов наиболее часто применяют пикфлоуметрию, дающую представление об уровне бронхиальной проходимости и лабильности тонуса бронхов в течение длительного промежутка времени.[91,92,212,327,330] Показатели МОС выдоха па различных уровнях ЖЕЛ высокочувствительны для диагностики обструктивных нарушений вентиляции. ОФВ1 - более надежный, но менее чувствительный показатель. [194] При оценке ОФВь и ПСВ следует ориентироваться на среднестатистические нормы для данной популяции, а в идеале - на индивидуальный лучший показатель данного больного, измеренный в период стабильного состояния [142,212].

Показателем, отражающим напряженность всех процессов гомеостаза в организме может явиться состояние молекулы альбумина [64,252]. Последняя неспецифически реагирует на любое «неблагополучие» в организме, сопровождающееся даже минимальными метаболическими перестройками и, в частности, наиболее реактивно изменяется в процессе эндогенной интоксикации. Эндогенную интоксикацию рассматривают как один из универсальных механизмов патогенеза различных заболеваний, который включает выход в кровь из патологического очага токсических продуктов, их распространение по организму с током крови и воздействие на другие органы и ткани[64,273,252]. Развитие патологических нарушений в организме при интоксикации зависит от баланса двух противоположно направленных процессов - скорости образования и выхода в кровь эндотоксинов, с одной стороны, и элиминации (детоксикации) этих веществ, осуществляемой защитными системами организма, с другой. [64]. Многокомпонентность аутоагресии, лежащей в основе даже начальных стадий эндотоксикоза, возможность прямого и косвенного потенцирования патогенных реакций организма на агрессию делают невозможным прямой лабораторный мониторинг выраженности эндогенной интоксикации по алгоритму «фактор — выраженность аутоагрессии» или «фактор — стадия эндотоксикоза . Основным токсическим субстратом, ответственным за возникновение стадии аутоагрессии

22 эндотоксикоза, могут стать продукты клеточной дезорганизации, неполного распада и неферментного превращения белков крови и тканей. Они представлены в основном среднемолекулярными пептидами (СМП). Исследование среднемолекулярных показателей в различных вариантах исполнения, отражает, в основном, уровень токсемии, а не сам процесс ЭИ. Данных изучения уровня эндогенной интоксикации при БА в литературе мы не встретили.

1.4.1 Оксидантно-антиоксидантная система при бронхиальной астме.

Учитывая патогенез БА в комплекс обследования многие авторы включают определение уровня «оксидантного» стресса и антиоксидантную защиту.[9,34,49,76,75,108,203] Основную роль играют свободнорадикальпые реакции, при которых в результате метаболических процессов образуются перекисные соединения. Инициатором образования таких соединений обычно являются свободные радикалы — молекулы или фрагменты молекул, имеющие в одном из атомов кислорода неспаренный электрон. Активные формы кислорода чаще всего представлены супероксидным (О20) и гидроксипероксидным (НО2О) радикалами. Указанные радикалы вступают во взаимодействие между собой с образованием перекиси водорода либо могут непосредственно окислять органические молекулы (жирных кислот, участки белковых комплексов) с образованием свободнорадикальных фрагментов таких молекул или перекисных соединений: ЯН+ НО 2~—► Н 20 2+К- образующих новые радикалы и гидроперекиси, Я°+02—*1Ю0о—>ЯООН+Я° распад которых также ведет к появлению радикалов ЯООН —>ЯО°+ ОН" [76,108]; т. е. при отсутствии реакции обрывания цепи процессы свободнорадикального окисления могут приобрести лавинообразный, неконтролируемый характер.[108]

Одним из основных субстратов для свободнорадикальных реакции служат липиды, в первую очередь молекулы полиненасышенных жирных кислот (ЖК), липидные компоненты липо-протеидов низкой и очень низкой плотности (ЛОНП и ЛНП). В результате окисления ЖК образуются гидроперекиси (диеновые конъюгаты), которые затем метаболизируются во вторичные — мадоновый диальдегид (МДА) и третичные продукты перекисного окисления липидов (ПОЛ) — шиффовы основания. Процессы ПОЛ протекают во всех клетках, однако наиболее мощным генератором свободных радикалов служат лейкоциты и тромбоциты, а также гепатоциты [75,108].

Физиологическая роль свободных радикалов достаточно велика. Большая часть свободных радикалов генерируются фагоцитами, Т-лимфоцитами при воспалительных реакциях и выполняют защитную роль, лизируя патогенные микроорганизмы, мутировавшие (раковые) клетки. Свободнорадикальные процессы лежат в основе синтеза циклических и алифатических гидроперекисей, служащих интермедиаторами ферментативного синтеза простагландинов и лейкотриенов.[ 188,309] Сами по себе свободные радикалы, перекиси крайне токсичны. Они окисляют фосфолипиды и белки клеточных мембран, нарушая их целостность, инактивируют клеточные и мембранные ферменты. [188,49]. В противовес свободнорадикальным процессам в организме существует антиоксидантая система, представленная в первую очередь системой антиоксидантных ферментов: супероксиддимутазой (СОД), связывающей активные формы кислорода с образованием перекиси водорода; каталазой, деструктируюшей перекиси в липидные гидропероксиды, глютатионпероксидазой (ГПО), редуцирующей липидные гидропероксиды за счет окисления глютатиона, глютатионредуктазой, восстанавливающей глютатион путем окисления НАДФН, последний восстанавливается через цитохромную цепь и систему природных антиоксидантов — Е-токоферол, аскорбиновая кислота, флавоноиды [75,188,49] . При БА достаточно полно изучены процессы ПОЛ и доказано повышение уровня процессов ПОЛ и снижение антиоксидантной защиты [75,89,188,125]. С помощью хемилюминисценции крови изучена антиоксидантная эффективность различных препаратов при БА, таких как астмопент, бекотид, бенакорт, дитек,

24 беродуал и доказана наибольшая активность астмопента и ингакорта. [49,188] В работе Мухамедова М. Д. установлено сочетание сдвигов в системе ПОЛ(с высоким значением малонового диальдегида(МДА) и выраженностью изменений в полости носа при аллергическом рините [125,309].

1.4.2 Применение электропунктурного исследования при бронхиальной астме.

В западной медицине данный вид диагностики получил название пунктурной, так как предполагает в основе исследования использовать определение состояния точек акупунктуры. Разработанное П. К. Анохиным [8] учение о функциональных системах организма принципиально соответствует представлениям традиционной восточной медицины, рассматривающей органы, как функциональные биологические системы, а не только как топографически очерченные анатомические структуры[175, 128, 336]. Введенное В.Кенноном в 1921 году понятие "гомеостаз" отражает концепцию современной медицины о физиологическом равновесии в функциональных системах организма и учение традиционной восточной медицины о сбалансированной циркуляции "жизненной энергии" по органам [44].

Многочисленные литературные данные позволяют рассматривать проекции точек акупунктуры (ТА) как наиболее периферические звенья системы отраженной афферентации и использовать их для получения информации о состоянии соответствующих функциональных систем [44,175,128,191,336,304,305], то есть для функциональной диагностики.

Е.С.Вельховер и В.Г.Никифоров [37] определяют ТА как "проекционные точки" сомато-висцеральных систем. В частности они пишут: "Экстерорецепторы разных органов чувств, расположенные в коже, радужке глаз, ушных раковинах, полости носа и полости рта, являются очень чувствительными посредниками между внешним миром и внутренней средой. В совокупности они составляют систему прямой и обратной связи организма, по которой сигналы поражения сомато-висцеральных систем выносятся в определенные, спроецированные на наружной поверхности тела участки, называемые сейчас "проекционными точками" (или зонами). ".

Nguyen Van Nghi [305], характеризуя точки акупунктуры, отмечает: ". В тех случаях, когда имеется нарушение деятельности одного из внутренних органов, и только в этих случаях некоторые точки на коже становятся чувствительными, даже болезненными, если прикоснуться к ним. Но чувствительность тотчас исчезает, как только функция органа приходит к норме. Точки достигают в диаметре до 2 мм. Если давить на кожу даже в 5 мм от них, то ощущение боли не испытываешь. Данный феномен может быть использован и для подтверждения диагноза, так как чувствительность некоторых точек позволяет нам установить нарушение деятельности того органа, к которому они относятся".

В.Г.Вогралик и М.В.Вогралик [44] констатируют, что покровы тела служат, с одной стороны, для отграничения организма от внешней среды (его персонализации), и с другой стороны - для связи его с нею (его экологизации). Поэтому в процессе эволюции живых организмов покровы тела оказались функционально взаимосвязанными с нервной, гормональной и висцеральными системами тела.

Морфологическими и функциональными исследованиями доказана связь точек акупунктуры с вегетативной нервной системой [36,113]. В своих исследованиях ряд авторов отмечают, что кожная электропроводимость характеризует состояние симпатического отдела вегетативной нервной системы [128,151]. Так, Тауэр и Рихтер (цит. по Ф.Г.Портнову, [151]) показали зависимость электросопротивления кожи от состояния симпатической иннервации соответствующих дерматомов. Они обнаружили, что при дегенерации симпатического нервного волокна сопротивление соответствующего участка кожи постоянному электрическому току возрастает в десятки раз, а по мере восстановления симпатических связей оно уменьшается, возвращаясь к норме.

Исследование точек акупунктуры имеет ряд преимуществ благодаря доступности объекта исследования (кожа более доступна для обследования, чем любой внутренний орган), простоте исполнения, возможности за короткий срок получить объективную информацию о локализации патологического процесса, а также о его динамике при развитии болезни или в ходе лечения [174]. Кроме того, некоторые авторы [173,170,166,335]отмечают, что изменения в точках акупунктуры могут проявляться раньше, чем явные клинические признаки заболеваний, т.е. возможно выявление самых ранних стадий заболеваний и проведение их первичной профилактики.

К инструментальной пунктурной диагностике относятся такие методы исследования, как определение в проекции точек акупунктуры контактной температуры [151], теплочувствительности [230,279], величины электрического потенциала, электрического сопротивления [175,279]. К наиболее распространенным методам электропунктурной диагностики относятся такие, как метод R.Voll и метод Y.Nakatani. По своей сути - это два самостоятельных направления электропунктурной диагностики, широкое применение которых в клинической практике обусловлено в первую очередь разработкой достоверных нормативных шкал под соответствующие величины тестирующих токов[175, 102, 150]. В отличие от метода R.Voll, используя который врач может ставить более масштабные задачи, как определение органических изменений в органах и тканях организма, проведение медикаментозного тестирования [175] и энергоинформационного переноса [86], диагностическая система Y.Nakatani позволяет осуществлять функциональную диагностику, а для постановки нозологического диагноза требуются дополнительные обследования. Но, несмотря на это, метод Y.Nakatani имеет целый ряд преимуществ по сравнению с методом R.Voll [102,279], что и определило интерес к нему большинства исследователей.

Во-первых, простота и надежность выполнения тестирования. Поиск исследуемых точек в методе Y.Nakatani облегчается удобной формой активного электрода площадью 1 кв.см. Сила надавливания на активный электрод при проведении исследования по методу Y.Nakatani практически не влияет на получаемые результаты

Во-вторых, это преимущество во времени, необходимом для тестирования всех репрезентативных точек. Опытный исследователь в течение одного часа обрабатывает результаты 4-5 пациентов, обследованных по методу Y.Nakatani.

В-третьих, важным преимуществом метода Y.Nakatani является небольшое количество точек, необходимых для проведения обследования. Двенадцать парных точек акупунктуры может без труда запомнить любой практикующий врач.(167). В-четвертых, метод Y.Nakatani допускает возможность использования электронно-вычислительной аппаратуры на стадии съема, расшифровки и интерпретации результатов тестирования. К достоинствам метода электропунктурной диагностики по Y.Nakatani относится воспроизводимость результатов обследования. При этом, если в разных измерениях у одного пациента наблюдаются идентичные отклонения исследуемых параметров, независимо от условий тестирования, это достоверно указывает на наличие патологического процесса определенного характера в соответствующих функциональных системах [304]. Такие "застывшие" показатели позволяют судить о тяжести и распространенности процесса [196]. Воспроизводимость идентичных отклонений в группе пациентов, подвергающихся воздействию какого-либо фактора, или, при протекании у этих пациентов однотипного патологического процесса, позволяет говорить о

28 типичных нарушениях в функционировании органов и систем организма у пациентов этой группы. Такие отклонения показателей электропроводности тестируемых точек принято отображать в виде графических моделей заболеваний [28,102,150,227,229] При построении таких моделей учитывается только тот признак, который в изучаемой группе пациентов наблюдался более чем в 65 % случаев.

Следует выделить два аспекта использования результатов электропунктурной диагностики по методу У.№ка1аш. Первый аспект касается диагностической интерпретации, а второй - планирования терапии. Исследований по изучению электропроводности по методу Накатани при БА у детей в литературе нет, в отличии от применения методики Фолля [109,211]. Достаточно большое количество работ посвящено эффективному лечению БА с помощью электропунктуры[ 109,43,156,211] и биорезонансной терапии [157]. Выявлено более быстрое купирование обострения БА, сокращение сроков пребывания в стационаре, хорошие отдаленные последствия в виде сокращения частоты обострений, достоверно улучшаются показатели бронхиальной проходимости. [109,156,157,211].

1.4.3 Психологические аспекты БА.

Дети, испытывающие повышенный уровень психо-социального стресса, гораздо чаще болеют, госпитализируются и пользуются прочими услугами системы здравоохранения, чем их сверстники [265,269]. Несмотря на разноречивые мнения о том, является ли бронхиальная астма психосоматической патологией, нельзя не признать значительного вклада психоэмоциональных процессов в возникновение, развитие, течение и эффективное восприятие (сорНапсе) лечения заболевания. Существующие в последнее время мнения относительно психосоматической природы бронхиальной астмы варьируют от категорического утверждения до столь же категорического отрицания [22,160,293]. В значительной степени это с трудностями ретроспективной оценки вклада стрессирующих ситуаций и интрапсихологических конфликтов в момент дебюта заболевания. Тем не менее, общепризнано, что психологические факторы являются одним и компонентов патогенетического комплекса, определяющего развитие и течение бронхиальной астмы [24,23,20,244,311,333]. Многочисленные данные свидетельствуют о тесной заинтересованности ЦНС в реализации бронхиальной обструкции. В тоже время, начиная с первых лет жизни, реальным фактором, определяющим здоровье и качество жизни у детей, является социальное расслоение, проявляется закономерный социальный градиент. Обстоятельства жизни ребенка определяются как макро социумом (экономические, культурно-исторические, национальные особенности и т. д.), так и микросоциумом семья, школа, ровесники, значимые взрослые и т.д.)-каждый из этих факторов по-разному влияет на формирование личности, приобретая особую роль в тех случаях, когда у ребенка имеются нарушения психическою развития. Так, например, в таких культурно-исторических условиях, где нарушения психической деятельности считались «происками дьявола», социальная ситуация развития ребенка с отклонениями в психическом развитии была совсем иной, чем сейчас. Влияние микросоциума на развитие ребенка более очевидно и в значительно большей степени может быть изменено. [119,293]

При отсутствии адекватной терапии болезнь способна не только привести к развитию необратимых изменении в бронхах, но и существенно ограничить физическую активность ребенка, его возможность общаться со сверстниками и участвовать в общественной жизни, привести к состоянию хронического стресса. [80,23,20,119]. Д. Н. Исаев подчеркивает, что факторами, которые оказывают влияние на болезнь являются возраст ребенка, преморбидные особенности личности, темперамент, отношения в семье, тип воспитания и отношение родителей на болезнь ребенка[80]. Гармоничное отношение к болезни, активная и адекватная позиция по отношению к лечению и выздоровлению способствуют благоприятному течению БА [119,84,143].

Гармоничное отношение к болезни у детей и подростков, больных БА, встречается редко [80,119]. У детей с БА выявлен высокий уровень недифференцированной тревожности. Наиболее типично воспитание в культе болезни с зависимостью от лекарств, режима, целого ряда ограничений, воспитание с детства чувства слабости, отличия от сверстников [143,31,119]. Стремление к излечению своими силами путем создания установки на выздоровление сами дети реализовать не могут, повторные приступы БА ведут к еще большему разочарованию [31]. Качественные изменения личности больного ребенка зависят не только от степени тяжести заболевания, но и от его микроокружения [73, 310].

Взрослые, устанавливая определенное воспитательное отношение к ребенку, могут способствовать преодолению психологических преград, вызванных болезнью, но могут и препятствовать этому процессу, даже в случае благополучного восстановления соматического здоровья [143]

Вопрос о взаимосвязи психологических факторов и нарушений при бронхиальной астме может рассматриваться в нескольких аспектах:

1 .Некоторые психологические (эмоциональные) нарушения могут быть конкурентными по отношению к этому заболеванию, затрудняя диагностику и приводя к полипрагмазии. В частности, панические расстройства (panic disorders) среди астматиков наблюдаются с частотой от 6 до 24%, зачастую маскируя респираторные симптомы или, наоборот, принимаются врачами за истинные приступы удушья или признаки передозировки бета2-агонистов. [245,329] Вмете с тем доказано, что панические расстройства не связаны в своем развитии с бронхиальной астмой, и интенсивность тревожной чувствительности не коррелирует с функциональными показателями внешнего дыхания [245,329].

2. Несмотря на то, что многие попытки решить проблему "специфичности" личностных черт и эмоционального реагирования по отношению к отдельным заболеваниям не увенчались успехом и при всех заболеваниях, традиционно относимых к психосоматическим выявлялся весь спектр личностных нарушений, многие авторы приходят к мнению, что уровень тревоги при бронхиальной астме значительно повышен [160,271]. Авторы отмечают, что, пациенты не имеют специфического типа личности, но невротический и психосоматический контекст общий. Ожидание приступа и непредсказуемость состояния создают тревогу. Больные астмой демонстрируют высокий уровень негативных эмоций, и обострения заболевания нередко связаны с периодами повышенной эмоциональности, при этом причинно-следственная связь может быть двусторонней. Показано, что восприятие степени бронхиальной обструкции и необходимости приема бронходилятатора пациентами с высокими показателями тревоги, как правило, гипертрофировано, что приводит к значительно большему количеству потребляемых медикаментов, большему количеству дней нетрудоспособности и сниженной активности. Рядом авторов [317] установлено, что пациенты в оценке симптомов, предъявляемых врачу, полагаются на свои когнитивные схемы, связанные с ощущением дискомфорта, а не со степенью бронхиальной обструкции. Суммируя все вышесказанное, можно констатировать, что значительный удельный вес тревожных расстройств среди больных бронхиальной астмой затрудняет объективную оценку симптомов в катамнезе, приводя к завышению степени тяжести болезни, необоснованно объемной терапии, что в свою очередь усиливает тревожный фон настроения пациента, формируя своего рода "порочный круг".

3. Особый интерес представляет роль депрессивных расстройств при бронхиальной астме. С одной стороны, высокие показатели по шкале депрессии, аналогично тревожным расстройствам, коррелируют с субъективной оценкой тяжести болезни и симптомов, с другой - депрессивные нарушения значительно снижают восприятие и качество лечения за счет того, что пациенты не соблюдают режимы приема лекарственных препаратов, используя в среднем от 50 до 70% рекомендуемых доз с необоснованными перерывами. Для практического врача наибольший интерес в патогенезе симптомов бронхиальной астмы вызывают так называемые "психогенные" или эмоциональные триггеры приступов удушья, несмотря на значительные трудности в их выявлении. [320]

1.5. Терапия бронхиальной астмы у детей.

В настоящее время в литературе все большее внимание уделяется подходам к терапии бронхиальной астмы (базисная противовоспалительная терапия и терапия в периоде обострения) [23,30,127,153,95,70,98,136], применению различных лекарственных средств [98,136,121,147,] и способов их доставки в организм пациента [79,207,54,177,232].

Основная задача при разработке стратегии лечения детей с бронхиальной астмой - предотвращение развития обострении, прогрессирования заболевания,состояний, угрожающих жизни и летальных исходов [54], повышение качества жизни [157,215]. Существует ступенчатый подход к базисной терапии бронхиальной астмы [23,24,214,261], согласно которому в качестве базисной терапии назначаются противовоспалительные препараты (кромоны, ингаляционные кортикостероиды, антагонисты лейкотриеновых рецепторов ). Подобная тактика приводит к существенному снижению частоты и тяжести обострений, однако после проведения терапии у многих детей сохраняется нарушения функции внешнего дыхания с явлениями выраженного или скрытого бронхоспазма). В таких ситуациях применяются бронхолитические препараты.(55,226,249,224,308). В конце 80-х годов были созданы пролонгированные бронхолитики- формотерол и сальметерол, длительность действия которых достигает 12 часов (226,249,308,232,224). Представления о лейкотриенах, как о медиаторах воспаления, позволили разработать концепцию создания нового класса лекарственных препаратов, получивших название "антилейкотриеновые субстанции". Антилейкотриеновые субстанции включают в себя антагонисты рецепторов к цистеиновым лейкотриенам и препараты, ингибирующие синтез лейкотриенов [96,226,176,172]. Работы по эффективности совместной терапии кортикостероидными препаратами и длительно действующими ЕЬ-агонистами проводятся с 1994 г. Профессор Ann Woolcock одна из первых высказала мысль о существовании при БА двух нарушений: воспаления дыхательных путей и изменений со стороны гладкой мускулатуры. Это позволило предложить использование комбинации двух препаратов с соответствующими механизмами действия. В настоящее время существуют достоверные данные, что эти два класса лекарств обладают комплиментарным (взаимно усиливающим) механизмом действия [57,264,334].

Главным преимуществом такой комбинированной терапии является увеличение эффективности лечения БА даже при использовании низких доз ингаляционных кортикостероидов [264,56,52,45]. Комбинированная терапия (серетид, симбикорт) необходима для улучшения контроля среднетяжелой и тяжелой БА, а также для снижения дозы ИКС при лечении БА средней тяжести.(56,57,45).

Огромное внимание врачей-пульмонологов в настоящее время привлекает введение лекарственных препаратов в дыхательные пути с помощью небулайзерной терапии.[1,14,39,74,79,97,176,207] Существует два основных вида небулайзеров: ультразвуковые и струйные. Ультразвуковые небулайзеры осуществляют распыление раствора с помощью ультразвука. Струйные небулайзеры образуют и распыляют частицы аэрозоля с помощью сжатого воздуха или кислорода. Размер образующихся частиц в среднем составляет 2 -5мкм. Это позволяет проникать им во все отделы бронхиального дерева и, прежде всего - в нижние отделы [207].

Основная цель небулайзерной терапии - доставка терапевтической дозы требуемого препарата в аэрозольной форме за короткий (5-10 мин.) срок. Достоинства небулайзерной терапии:

- отсутствие необходимости координации дыхания с поступлением аэрозоля [207];

- отсутствие фреона [79,165];

- возможность использования высоких доз препаратов [79,207]

- быстрое поступление вещества в бронхи [207];

- легко выполнимая техника ингаляции [79,207];

- компактность устройства [207].

Для ингаляций с помощью небулайзеров применяют известные бронхорасширяющие средства в виде растворов - те же, что и в аэрозолях (беродуал, атровент, беротек и пр.) [207,74,39,55,143,165], а также ряд глюкокортикостероидных препаратов, применяемых в качестве базисной противовоспалительной терапии (будесонид, пульмикорт) [79,207] . Кортикостероиды являются наиболее эффективными противовоспалительными препаратами для лечения БА и рассматриваются , как обязательные в протоколе лечения тяжелых приступов. [13,197,206]

Учитывая повышение активности процессов ПОЛ некоторые авторы рекомендуют в комплексное лечение БА включать антиоксиданты: эмоксипин [89], сукцинат натрия [75], поливитаминные препараты- аевит и витамин С [202], мультитабс [188]. Изучено изменение состояния системы ПОЛ и антиоксидантной защиты при применении различной базисной терапии: так указано, что при приеме пероральных глюкокортикостероидов зарегистрировано снижение активности ПОЛ с одновременным угнетением внутриклеточной антиоксидантной защиты , при применении ингаляционных ГКС не отмечается депрессии антиоксидантной защиты [136]. В работе Стеблецовой Е.Е., 2000г. Отмечено снижение активности оксидантного стресса при использовании фликсотида в сочетании с серевентом [188].

Лечение в поликлинике является необходимым этапом в реабилитации детей, проводимым обычно после стационарного лечения. Амбулаторное наблюдение, контроль за общим состоянием пациента, коррекция базисной терапии, использование немедикаментозных методов позволяют снизить частоту обострений, предупредить инвалидизацию, обеспечить нормальное физическое и психоэмоциональное развитие детей [172,129].

1.6. Нутритивный статус и питания больных бронхиальной астмой.

Медикаментозная терапия является важным, но не единственным компонентом лечения БА [30,127,266,267,319]. Национальные и международные программы лечения астмы включают также образовательные программы, мониторирование степени тяжести, элиминационные мероприятия, адекватные физические нагрузки, немедикаментозные методы. Одна из существующих проблем заключается в том, что часть этих мероприятий скорее является привычной, нежели обоснованной с позиций медицины доказательств [213,134,263,297]. Наиболее частой рекомендацией является назначение детям гипоаллергенной диеты(95,5%), при этом отсутствуют различия в частоте назначения данной диеты между больными с легкой, среднетяжелой и тяжелой астмой [213,263].

Гипосенсибилизирующее питание направлено на ослабление или замедление процессов сенсибилизации организма. Принципы построения такого питания следующие:

• Принцип элиминации

• Принцип индивидуальности. Положительное влияние на течение Б А оказывает не столько гипоаллергенная диета, сколько индивидуальное назначение продуктов питания.

• Принцип детоксикации

• Принцип гармонизации и сбалансированности: соответствие качества и количества пищи потребностям организма. При обеспечении качества питания прежде всего учитываются незаменимые , строго нормируемые питательные вещества: белки, эссенциальные части жиров, витамины, микроэлементы и вода. Особое положение этой группы веществ определяется следующими свойствами: 1. невозможностью или ограниченным синтезом в организме 2.отсутствием большинства из них в депо.

3.возникновение при их дефиците симптомов пищевой недостаточности. [297,170,47]

Пищевая аллергия, как фактор обострения БА встречается главным образом у детей младшего возраста. Прежде чем рекомендовать ограничение какого-либо продукта, необходимо подтвердить его этиологическую роль с помощью двойной слепой пробы. Первые попытки избежать воздействия аллергенов сводились к коррекции питания грудных детей, особенно к исключению белка коровьего молока, иногда белка яиц, рыбы и орехов. Большинство исследователей включали такое устранение пищевых аллергенов в постнатальном периоде, и результаты этих исследований не позволили прийти к единому заключению. В двух исследованиях, с наиболее длительным периодом наблюдения был установлен транзиторный эффект от исключения некоторых пищевых продуктов, в плане развития пищевой аллергии и атопического дерматита, которые являются факторами риска БА [263,251,300,297,336]. Особое значение приобретает изучение качества питания у детей, находящихся на диете, так как уменьшается экзогенный путь поступления и организм частично переходит на эндогенное питание.(219) При БА изучена и доказана эффективность разгрузочно-диетической терапии, которая оказывает депрессивное влияние на выраженность специфических аллергологических тестов при атопии [4,319], способствует уменьшению бронхиальной гиперреактивности [3,139,219]. В разгрузочный период отмечается снижение начальных и конечных продуктов ПОЛ [164]). Однако разгрузочно-диетическая терапия противопоказана в детском возрасте [4,139,164,170,21,].

Критерии оценки состояния питания здорового и больного ребенка до настоящего времени недостаточно проработаны и научно обоснованы. [171] Существующие классификации состояния питания человека, как правило, базируются на оценке величины отклонения фактической массы тела (МТ) от ее идеального (оптимального, должного, нормального) значения. Однако величина МТ зависит от многих факторов - возраста, конституции, предшествующего питания, условий жизни, характера труда и т.д. Поэтому неудивительно, что в учебниках и руководствах приводятся различные массо-ростовые таблицы с существенно отличающимися (до 3-6 кг) показателями рекомендуемой МТ [21,171,116,117]. Кроме того, при оценке состояния питания в настоящее время используется различная терминология: статус питания, алиментарный, пищевой, нутриционный, метаболический статус [117,168]. В последние годы [116,250] предложено ввести в медицинскую практику понятие "трофологический статус" (ТС), характеризующее сугубо состояние здоровья и физического развития организма, непосредственно связанное с процессом его питания .Существующие методы оценки ТС можно условно разделить на 4 группы: соматометрические (антропометрические), лабораторные, клинические, функциональные.

Наиболее распространенными и доступными являются соматометрические методы, к числу которых относятся: определение роста (длины тела), массы тела; измерение окружностей живота, шеи, плеча и др., толщины кожножировых складок в стандартных точках [195]. Безуспешные попытки характеризовать состояние питания по какому-либо одному антропометрическому показателю привели к использованию в этих целях различных формул и индексов [12,239]. Основные показатели физического развития ребенка оцениваются путем сравнения величины его роста и массы с нормами, представленными в специальных таблицах(центили) [195,144]. В последние годы, согласно рекомендациям экспертов по питанию ФАО/ВОЗ, в качестве высокоинформативного и простого показателя, отражающего состояние питания человека, используется так называемый индекс массы тела

38

ИМТ) или индекс Кетле, определяемый как отношение массы тела (в кг) к росту (в метрах), возведенному в квадрат [195,116].

Наряду с соматометрическими методами, в клинической практике наибольшее значение приобретают критерии лабораторной диагностики нарушений ТС. Они позволяют уточнить степень недостаточности питания, прежде всего обеспеченность организма белком. Установлено, что белковая недостаточность является ведущим фактором риска не только метаболических расстройств, но и снижения резистентности организма к инфекциям, иммуносупрессии. [248,256,285,239]. В этой связи большое значение имеет оценка белкового статуса организма [116,239]. Белковый статус организма определяется состоянием двух основных белковых пулов - соматического (мышечного белка) и висцерального (белков крови и внутренних органов. Среди лабораторных методов оценки ТС наиболее распространены следующие: определение содержания в сыворотке крови общего белка, альбумина, креатинина, мочевины, трансферрина, преальбумина, в периферической крови - абсолютного количества лимфоцитов; определение суточной экскреции с мочой общего азота, аминоазота, мочевины, креатинина, оценка азотистого баланса организма [248,285,239].

Альбумин - синтезируемый в печени белок с периодом полураспада около 20 дней. Это основной белок плазмы крови, однако большая часть альбуминового пула (60-70 %) находится вне сосудов. Этот низкомолекулярный белок обладает высокой гидрофильностью, благодаря чему удерживает воду в организме и поддерживает коллоидно-осмотическое давление крови. Он выполняет также транспортную функцию, образуя временные комплексы с билирубином, желчными кислотами, кальцием, гормонами, витаминами, а также, что исключительно важно, с лекарственными веществами[233,325]. Альбумин является важным звеном антиоксидантной защиты. [8,189,233,286]

Наряду с вышеперечисленным достаточно простым и информативным показателем, позволяющим оценить степень тяжести белковой недостаточности, является определение абсолютного числа лимфоцитов. По их содержанию можно в общих чертах охарактеризовать состояние иммунной системы, выраженность супрессии которой коррелирует со степенью белковой не д остаточ н ости.

Особое внимание следует уделить микронутритивному статусу организма ребенка, т. к .дефицит микронутриентов — витаминов, микроэлементов, отдельных ПНЖК — приводит к резкому снижению резистентности организма к неблагоприятным факторам окружающей среды, нарушению систем антиоксидантной защиты. Определение макро и микроэлементов при БА также отражено в отечественной и зарубежной литературе [23,72,111,153,208,231,220].Так, в работе Закировой A.M. установлено , что активация процессов пероксидации протекает в условиях дефицита сывороточного цинка и антиоксидантов[72,250]. Широким спектром общебиологических свойств цинка: присутствием в мозге высокой концентрации цинк-связанных белков, обеспечивающих структурное и функциональное созревание мозга; наличием в мозге цинк-содержащих медиаторов, участвующих в формировании памяти; активизацией нейроэндокринных взаимосвязей объясняется влияние цинка на когнитивную сферу ребенка[159,236,316]. Также цинк участвует в процессах клеточного деления, обмене нуклеиновых кислот [41,42,316]

При изучении содержания микроэлементов: Mg, Al, Ag, Са, Си, Со, Сг, К,

Mn, Na, Р, РЬ, Zn, V, Ti, Sn, Si, Se, по анализу волос методом атомной эмиссионной спектрометрии с индукционно связанной аргоновой плазмой у

78 детей 4—12 лет выявлено, что ядро дефицита элементов составляют 5 металлов: Mg (71,7%), Zn (65,3%), Си (58.9%), Са (53,8%) и Мп (42.3%) [5,62].

В патологии элементного статуса населения России недостаточность магния занимает лидирующую позицию наряду с дефицитом йода, кальция и цинка

61,176,295]. У больных гормонозависимой БА обнаруживаются существенные изменения обмена двухвалентных катионов, заключающиеся в снижении уровня магния и повышении кальция в эритроцитах, конденсате

40 выдыхаемого воздуха [220].

Несмотря на высокую патогенетическую значимость дефицита магния, в том числе и при Б А, этому состоянию врачи уделяют мало внимания [61,221]. Количественное определение магния в биологических жидкостях проводится колориметрическим методом по реакции с титановым желтым, который вытесняется более точными методами. Метод атомной абсорбционной спектрометрии позволяет определять содержание магния не только в биологических жидкостях, но и в волосах или в выпавших зубах.

Следует иметь в виду, что исследование уровня магния в сыворотке крови не всегда отражает его дефицит. Так, снижение общего содержания магния в организме может наблюдаться при нормальном его уровне в плазме (сыворотке) крови. При подозрении на наличие дефицита магния целесообразно определять его количество в эритроцитах.

С целью выявления дефицита магния у взрослых проводят нагрузочный тест с внутривенным введением 30 ммоль магния в виде сульфата в изотоническом растворе хлорида натрия с последующим определением его экскреции с мочой в течение 24 ч. О дефиците свидетельствует экскреция менее 18 ммоль катиона магния за сутки. В детском возрасте эта проба не получила широкого распространения. [221]

Стрессы различной природы (физические, психические) увеличивают потребность в магнии и служат причиной внутриклеточной магниевой недостаточности. Стресс и магниевая недостаточность являются взаимно обусловливаемыми явлениями, усугубляющими друг друга. Состояние острого и хронического стресса ведет к истощению внутриклеточного пула магния и его потери с мочой, так как в стрессовой ситуации выделяется повышенное количество адреналина и норадреналина, способствующих выведению магния из клеток. Катехоламины воздействуют, в частности, на лизосомы: образующиеся при деградации триацилглицеридов свободные жирные кислоты способствуют связыванию магния и, как следствие, развитию дефицита свободного ионизированного магния [221]. Особое внимание следует уделить недостаточности витаминов при БА и применение витаминно-минеральных комплексов [202,168,40,159,186,41].

Важной составляющей оптимизации питания является использование биологически активных добавок [40,186,81,138]. Накопленный к настоящему времени опыт подтверждает, что с помощью БАД , применяющихся адекватно клипико-патогенетической сущности болезни, удается усилить или ослабить то звено метаболического конвейера, который больше всего нарушено при конкретном заболевании [138]. Официальная классификация биологически активных добавок подразделяет их на нутрицевтики, парафармацевтики и эубиотики (или пробиотики, по официальной классификации это идентичные термины).

Нутрицевтики - это БАД, применяемые для коррекции химического состава пищи человека - т.е. дополнительные источники нутриентов: белка, аминокислот, жиров, углеводов, витаминов, минеральных веществ, пищевых волокон. Парафармацевтики - это биологически активные добавки к пище, применяемые для профилактики, вспомогательной терапии и поддержки в физиологических границах функциональной активности органов и систем. Это определение полностью отражает суть применения биологически активных добавок к пище, относящихся к классу парафармацевтиков[60,138,] .

Нутриционная поддержка заболеваний органов дыхания и применение БАД при БА относительно новый рубеж в диетологии [21]. При Б А проводилось исследование влияния поливитаминных препаратов на состояние

Пол[332,245,188,29], применение БАД , содержащие полиненасыщенные жирные кислоты[11]. Изучение эффективности БАД, содержащих ПНЖК выявило снижение степени тяжести обструктивного синдрома и удлинение межприступного периода у 45% больных через 4-5 недель от начала приема препарата[11,3,35,99,32,202,60]. Включение в рацион ПНЖК оказывает влияние на состояние системы иммуногенеза. Добавление в диету ПНЖК семейства омега-3 приводит к уменьшению продукции эйкозаноидов, провоспалительных цитокинов и к снижению лейкоцитарного хемотаксиса, что

42 может быть охарактеризовано как противовоспалительное действие[11,32]. Нашла подтверждение и эффективность применения у больных с аллергией БАД, содержащих селен(Витасил-селен), токоферол(виардо), [3-каротин(веторон) [29]. На фоне приема витаминно-минерального комплекса М^-В 6 у детей с сочетанными проявлениями БА и атопического дерматита происходила нормализация параметров пуринового обмена и ФВД[ 183].Некоторые исследования показали, что чаще всего аллергические реакции развиваются не на витамины, а на те добавки, с которыми они связаны - это оболочки, ароматизаторы, красители[112].

Заключение диссертации по теме «Педиатрия», Назарова, Олеся Алексеевна

выводы

1. Бронхиальная астма характеризуется нарушением функционирования антиоксидантной защитной системы: снижением активности каталазы до 0,29±0,22(у.е*эр*106) (р=0,041) и накоплением продуктов пероксидации - повышение активности МДА до 6,61±1,25(мкмоль/л) (р=0,001). У больных легкой бронхиальной астмой базисная терапия нормализует функционирование системы ПОЛ - за счет снижения уровня липопероксидации; у больных БА средней и тяжелой степени тяжести сохраняется выраженный дисбаланс окислительно-антиокислительных процессов: угнетение активности каталазы (0,21±0,009(у.е*эр*106)) и повышение МДА(5,88±1,05(мкмоль/л)).

2. При бронхиальной астме определяются признаки эндогенной интоксикации, что характеризуется снижением в сыворотке крови эффективной концентрации альбумина до 81,19±12,89% и повышением индекса токсичности до 0,3±0,2у.е.

3. Выявлены значительные нарушения нутритивного статуса у детей с бронхиальной астмой у 84,85% детей, проявляющиеся в дефиците основных макро-и-микроэлементов в 53% случаев, дефиците кальция в 100% случаев, дефиците витаминов С, Е, А, РР, группы В- в 48% случаев.

4. Витаминно-минеральный комплекс «Аллерговит» повышает эффективность комплексной терапии, что подтверждается нормализацией уровня каталазы (р=0,002) и МДА ( р=0,0001). В группе детей, дополнительно получающих «Аллерговит» имело место снижение количества обострений в 2,2раза (р=0,0001), улучшение качества ремиссии в 2,Зраза (р=0,0001).

5. При бронхиальной астме снижена электропроводность кожи в биологически-активных точках, характеризующих функционирование бронхолегочной системы и толстого кишечника. Исследование динамики параметров электропроводности до и после обострения показало повышение исходно сниженной электропроводности (с 15,82±9,6 до 17,53±8,5 на меридиане легких (р=0,001) и с 12,46±10,3 до 15,76±7,2 на меридиане толстого кишечника (р=0,001).)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Целесообразно у детей с бронхиальной астмой определять в крови содержание малонового диальдегида и каталазы, как наиболее простых в применении и чувствительных показателей системы ПОЛ-АОЗ, с целью выяснения необходимости назначения курса антиоксидантной терапии.

2. Обоснована рациональность применения ВМК «Аллерговит» в комплексной терапии БА.

3. Измерение электрокожного сопротивления на биологически-активных точках меридиана легких и толстого кишечника может быть использовано в качестве дополнительного критерия диагностики БА.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Назарова, Олеся Алексеевна, 2004 год

1. Авдеев С.Н. Устройства доставки ингаляционных препаратов при терапии заболеваний дыхательных путей/С.Н.Авдеев// Русский мед журнал-2002.- №10. -с 255-261.

2. Авдеев С.Н. Бронхиальная астма- Справочник поликлинического врача/ С.Н.Авдеев// Consilium med. -2002-т2,№5-с 350-357.

3. Алгазин А.И. Влияние разгрузочно-диетической терапии на выраженность аллергических реакций у больных атопической бронхиальной астмой/ А.И.Алгазин, Ю.И. Савенков, И.Д.Машкин// РДТ в клинике внутренних болезней.- Сб. научных трудов М., 1993-т2,-с.63.

4. Алексеева О.В. Клиническое значение дисбаланса минералов и микроэлементов при бронхиальной астме у детей: Дис. канд мед наук/О.В.Алексеева; РУДН- Москва, 2003-с54.

5. Аллергический ринит у детей: Пособие для врачей. /А.А. Баранов, М.Р, Богомильский, Б.С.Каганов и др.//Международный фонд охраны здоровья матери и ребенка- Москва 2002-с 9-10.

6. Аллергические болезни. Диагностика и лечение./Р. Паттерсон, Л.К.Гряммер, П.А.Гринберг и др// практическое руководство- пер с английского. М-2000 с733.

7. Альбумин сыворотки крови в клинической медицине/ Под редакцией Ю.А.Грызунова, Г.Е.Добрецова//Москва-Гэотар 1998-с28-29.

8. Анохин П.К. Узловые вопросы теории функциональных систем/ П.К.Анохин// -М- Наука, 1980 с 25-27.

9. Ю.Антиоксидантная обеспеченность и состояние ПОЛ у больных хроническим бронхитом./ В.И.Редчиц, З.А.Борисова, Ю.М.Гольденберг и др.// Пульмонология 1992-№1-с32-34.

10. П.Арутюнов Т.Г. Полиненасыщенные жирные кислоты омега-3 и омега-6 семейств: медико-биологическое, биохимическое и биотехнологические аспекты/ Т.Г.Арутюнов, Э.Н.Трушина, З.В.Карагодина// Тез. конф -Владивосток 1995-с38.

11. Арва Ахмед Абдалла Абу Бакер. Некоторые особенности конституции у детей, больных бронхиальной астмой в Москве: Автореф. дис. канд. мед. наук/ Арва Ахмед Абдалла Абу Бакер ; РУДН- Москва, 2000- 10-12с.

12. З.Астафьева Н.Г. Поллиноз пыльцевая аллергия/Н.Г.Астафьева, Л.А.Горячкина// Аллергология-1998-№2-сЗ 4-40.

13. М.Ашерова И.К. Небулайзерная терапия при заболеваниях органов дыхания у детей. Пульмонология детского возраста: проблемы и решения. Под ред. Ю.Л. Мизерницкого, А.Д. Царегородцева; Москва-2002-с60-64.

14. Ашерова И.К. Эффективность применения будесонида в терапии острого приступа бронхиальной астмы у детей/И.К.Ашерова, Ю.Л. Мизерницкий// Педиатрическая фармакология 2003-т1, №3- с 16-21.

15. Бабак С.Л. Ночная астма./С.Л.Бабак, А.Г.Чучалин// Русск. мед. журнал-1998-т6,№7-с 1108-1114.

16. Балаболкин И.И. антилейкотриеновая терапия БА у детей./И.И Балаболкин, Д.Ш.Мачарадзе//Лечащий врач.- 2003-№2-с 50-54.

17. Балаболкин И.И. Аллергические заболевания у детей на современном этапе./И.И.Балаболкин// Consilium medikum -2000-№6-с251.

18. Баранзаева Д.Ч. клиническая эффективность коррекции психологических нарушений в комплексе терапии БА у детей, обучающихся в астма-школе: Автореф. дис. канд. мед. наук/Д.Ч. Баранзаева; Амурская мед. акад.- Воронеж, 2003.-17-19с.

19. Баранов А.А. организация лечебного питания детей в стационаре. /А.А.Баранов, К.С.Ладодо- Москва: Эвита-проф,2001.-80-81 с.

20. Березин Ф.Б. Психосоматическая корреляция при бронхиальной астме у детей/Ф.Б.Березин, Е.М.Куликова, Н.Н.Шаталов, Н.А.Чарова//Журнал невропатологии и психиатрии.-1997.-т97,№41. С.35-38.

21. Библиотека практического врача: Бронхиальная астма./Под ред. Г.Б.Федосеева.-СПб.: Мед информ агенство, 1996.-70-78с.

22. Библиотека практического врача: Бронхиальная астма./Под ред. Г.Б.Федосеева.-СПб.: Мед информ агенство, 1996.-78-80с.

23. Богорад А.Е. Экология жилища и бронхиальная астма у детей/ А.Е.Богорад, Ю.Л.Мизерницкий, В.И.Бережец, И.С.Кропотова и др.//Росс вестник перинатологии и педиатрии.- 2000-№3- С 21-23.

24. Богорад А.Е Роль генетических факторов в развитии бронхиальной астмы у детей. / А.Е.Богорад//Пульмонология- 2002.-№1- С 47-56.

25. Богомолова И.К. Особенности гормональной регуляции у детей с бронхиальной астмой. /И.К. Богомолова, Г.И.Бишарова, Е.Ю.Огнева//. Тезисы II Всероссийского конгресса по детской аллергологии.-2003.-С 23-24.

26. Бойцов И.В. Электропунктурная диагностика./И.В.Бойцов//Мед. новости- Минск.- 1999.-1,2.-С69-70.

27. Боровик Т.Э. Диетотерапия при аллергических заболеваниях у подростков. / Т.Э Боровик, С.Г.Макарова, И.И. Балаболкин, Ю.В.Юхтина//Лечащий врач.-2004.-№3.-С.22-27.

28. Бронхиальная астма. Глобальная стратегия. Совместный доклад Национального института сердца, легких, крови. -М.: Пульмонология.-1996.

29. Броуде Л.Б. Внутренняя картина болезни у детей с бронхиальной астмой. / Л.Б Броуде// Психологическая диагностика отношения к болезни при нервно-психических и соматических заболеваниях: Сб. науч. тр. СПб.: ЛНИПНИ,-1990-т.127-с.137-141

30. Бурбелло А.Т. Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты в лечении бронхиальной астмы. / А.Т. Бурбелло, М.П.Фрейлих, А.В.Шабров, Л.Б.Гайковаян и др. //9 национальный конгресс по болезням органов дыхания.-1999.-е.234.

31. Бурбелло А.Т. Производные барбитуровой кислоты- новый класс соединений для профилактики и лечения отравлений нитросоединениями: Дис. канд мед наук; С.-Петерб. Мед акад последиплом. Образования.-СПб.,-1991 -441 с.

32. Варшавский В.Я. Оксидантно-антиоксидантный статус больных бронхиальной астмой при ингаляционной и системной глюкокортикоидной терапии./ В.Я Варшавский, Г.В.Трубников, Л.П.Галактионова, Н.А.Кореняк и др.// Тер. Архив- 2003. ЖЗ.С21-24.

33. Васильев A.B. Исследование системы антиокислительной защиты у больных гипертонической болезнью при обогащении диеты ПНЖК и токоферолом./ A.B. Васильев, И.Р. Бляшева, Г.Р.Покровская//Вопросы медицинской химии.-1994.-т.40-№3-С.53-56.

34. Вегетативные расстройства: клиника, лечение, диагностика./под ред

35. A.M. Вейна.-М.: Мед информац агенство, 1998-56с.

36. Вельховер Е.С. Основы клинической рефлексологии./Е.С. Вельховер,

37. B.Г. Никифоров-М., Медицина., 1984-32с.

38. Венгер А.Л. Психологические рисуночные тесты./ А.Л.Венгер//Владос-пресс,2002-5-15с,61-83с.

39. Визель А.А. Сопоставление острого бронхолитического эффекта ингаляций растворов беродуала и сальгима с помощью небулайзера у больных бронхиальной астмой и ХОБЛ/А.А.Визель, А.А. Гильманов, А.Э. Самерханова.//Тер архив.-2002-т.74, №8-с. 49-52.

40. Витамины(травы, минералы и пищевые добавки). Под ред Винтер Гриффит. -М., 2000-1053с.

41. Витамины и минералы для здоровья детей. Учебное пособие/А.А. Баранов, Л.А.Щеплягина. О.И.Маслова и др.- М.-2003-4-8С.

42. Витамины и минералы в современной клинической медицине./ Под ред О.А.Громовой, Л.С. Намазовой.- М.-2003-24-25С.

43. Влияние медикаментозных средств и акупунктуры на показатели биоэнергограммы больных бронхиальной астмой. /Р.А.Алесандрова, Г.Б.Федосеев, К.Г.Коротков, Н.А.Филиппова и др.// Тер архив. -2003.-№3-С. 24-27.

44. Вогралик В.Г. Пунктурная рефлексотерапия. /В.Г.Вогралик, М.В.Вогралик. Горький: Волго-вятское книжное изд-во, 1998.-223С.

45. Вознесенский Н.А. Медицина, основанная на доказательствах: ингаляционные глюкокортикостероиды. Обзор по материалам Cochraine Lybrari./Н.А.Вознесенский, А.Г.Чучалин//Русский мед журнал.-2002.-Т. 10,№23-с.40-45.

46. Волков И.К. Современные принципы лечения бронхообструктивного синдрома при хронических заболеваниях легких./И.К.Волков, О.Ф.Лукина, И.Д.Фесенко//Лечащий врач.-2003.-№8-с. 2-4.

47. Воронцов В.М. Справочник по детской диететике/В.М. Воронцов, А.В.Мазурин.- Ленинград: Медицина,- 1980-342-344с.

48. Вылегжанина Т.Г. взаимосвязи аллергического ринита и бронхиальной астмы/Т.Г.Вылегжанина// Consilium medikum -2001 .-т.З,№12-С.579-581.

49. Габитова Д.М. Оценка состояния процессов свободно-радикального окисления крови у больных бронхиальной астмой.: Автореф.дис.канд мед наук/Д.М.Габитова; Башкирский государственный мед университет-Уфа., 1999.-20-21С.

50. Геппе Н.А. Бронхиальная астма у детей: комплексный подход к терапии./Н.А.Геппе// Consilium medikum.-2001.-T3,№3.-с.342-343.

51. Геппе Н.А. Основные направления терапии при бронхиальной астме у детей. /Н.А.Геппе// Лечащий врач.-2000.-№4.-с.10-12.

52. Геппе Н.А. Роль астма-школы в комплексе лечебно-профилактических мероприятий у детей с бронхиальной астмой. /Н.А.Геппе, И.В. Гребнева, А.В.Карпушкина.//Российский вестник перинатологии и педиатрии.-2000.-№5.-С.29-34.

53. Геппе Н.А. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей, стратегия лечения и профилактики» и ее реализация. . /Н.А.Геппе, С.Ю.Каганов//Пульмонология.-2002.-№1.-С.38-42.

54. Геппе Н.А. Эффективность быстродействующих бронхолитиков при бронхиальной астме у детей. . /Н.А.Геппе, В.С.Малышев, А.В.Карпушкина. //Пульмонология.-2003.-№4.-С.89-91.

55. Геппе Н.А. Формотерол в терапии бронхиальной астмы. . /Н.А.Геппе// Педиатрическая фармакология.-2003.-т1,№3.- С.64-65.

56. Геппе Н.А. Оптимизация кортикостероидной терапии при бронхиальной астме у детей. . /Н.А.Геппе, А.В.Карпушкина.// Consilium medikum.-2001 .-тЗ ,№ 14.-С. 89-91.

57. Гольдин Б.Г. Грандаксин в лечении тревожных расстройств у больных бронхиальной астмой./Б.Г.Гольдин, И.В.Савицкая.//Журнал невропатологии и психиатрии.-2003.-т85,№1.-С.32-35.

58. Горелова Ж.Ю. Современные возможности диетотерапии у детей с аллергическими заболеваниями./Ж.Ю.Горелова, К.С.Ладодо, М.М.Левачев, И.И.Балаболкин.//Педиатрия.-1999.-№4.-С.63-64.

59. Громова O.A. Значение магния в патогенезе заболеваний нервной системы./О.А. Громова, А.А.Никонов.//Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова.-2002.- т102, №12 с.62-65.

60. Громова O.A. Дефицит магния и его значение в патологии детского возраста/ O.A. Громова, М.П.Шей.// Российский вестник перинатологии и педиатрии.-2003.-№1. С.45-47.

61. Громова O.A. Современная жизнь формирует дефицит магния у детей. /O.A. Громова.// Больница.- 2002.- №1.-С. 12-15.

62. Грызунов Ю.А. Проведение измерений параметров ЭКА и ОКА на анализаторе АКЛ-1. Альбумин сыворотки крови в клинической медицине/Ю.А.Грызунов,-«ГЭОТАР» М. 1998.-С. 104-107.

63. Детская гастроэнтерология/ под ред А.А.Баранова, Е.В.Климанской, Г.В.Риманчук.-Москва-2002.-С. 180-209.

64. Дулеева В.Л. Витаминная обеспеченность детей, находящихся на гипоаллергенной диете / В.Л.Дулеева, И.Н.Пятницкая, Н.Г.Богданов//Вопросы питания 1990.-№3.-С. 24-27.

65. Емельянова С.Н. Диетология развития- ключ к формированию здоровья детей./С.Н.Емельянова, Б.И.Шефатова, М.Я.Ледяев.//Сб науч трудов, посвященных 70-летию педиатрического факультета ВГМА, Воронеж, ВГМА-2003.-С.З8.

66. Емельянов A.B. Аллергический ринит у детей./А.В.Емельянов, Т.Е.Тренделева, О.И.Краснощекова.// Аллергология.-2001 .-№3.-С3.69.3агрядский В.А. Пунктурная электродиагностика и терапияфункциональных отклонений в целостном организме человека.142

67. В.А.Загрядский, В.П.Злоказов, В.В.Парин. //«Гомеопатическая медицина».- Юбилейный сборник научных трудов ННИ традиционных методов лечения МЗ РФ,- Смоленск.- 1997.-С81-84.

68. Зайцева О.В. Современные подходы к терапии бронхиальной астмы легкой и средней степени тяжести в практике педиатра / О.В.Зайцева, С.В.Зайцева, Г.А.Самсыгина// Пульмонология.-2000.-№4.-С.58-63.

69. Иванов Ю.К. История, теория и практика исследования кожно-гальванических реакций у человека/Ю.К.Иванов.-Киев: Медицина, 1974.-35-36с.

70. Иегер JT. Клиническая аллергология и иммунология/ Л.Иегер.-Пер с нем.-М.: Медицина, 1990.-38-39с.

71. Ингаляционные системы доставки препаратов, применяемых в терапии бронхиальной астмы/Л.М.Огородова, Ф.И.Петровский, Ю.А.Петровская и др.- Томск,2001-С.21-22.

72. Каганов С.Ю. Бронхиальная астма у детей./С.Ю.Каганов.-М. ¡Медицина, 1999.-3 66с.

73. Каганов С.Ю. Пульмонология детского возраста и ее насущные проблемы./ С.Ю.Каганов, Н.П.Розинова// Российский вестник перинатологии и педиатрии.- 2000.- т.45,№6. — С.6-12.

74. Карпушкина A.B. Лечение тяжелой бронхиальной астмы у ребенка в возрасте 6 лет / А.В.Карпушкина, Н.А.Геппе// Педиатрическая фармакология. 2003.- т.1,№3.-С.77-80.

75. Катин А.Я. Тайны Фолль-метода.- Витебск., 1992.-21-23с.

76. Клеменов A.B. Хроническая дуоденальная непроходимость и дисбиоз кишечника, как факторы патогенеза бронхиальной астмы у больных с несостоятельностью илеоцекального клапана./А.В.Клеменов, В.Я.Мартынов// Аллергология.- 2003.- №1.- С.4-6.

77. Климов А.Н. Антиоксидантная активность липопротеидов высокой плотности/А.Н.Климов, В.С.Гуревич, А.А.Никифорова,

78. Л.В.Шаталина//Бюллетень эксперементальной биологии.- 1990.-т.108,№7.- С.40-42.

79. Климова Н.В. Применение антиоксиданта эмоксипина в комплексной терапии бронхиальной астмы и атопического дерматита у детей: Автореф. дис.канд мед наук / Н.В.Климова; Амурская гос. мед.академия.- Владивосток.- 2002.- 9-14с.

80. Клиническая иммунология/ Под ред.Е.Н.Соколова,-М. Медицина, 1989.-270С.

81. Клинико-функциональные критерии оценки степени тяжести бронхиальной астмы у детей./И.И.Балаболкин, О.Ф.Лукина, Н.В.Гончарова, Н.В.Юхтина и др.//Пульмонология.- 2002. №1.-С.62-68.

82. Клинико-функциональные критерии оценки степени тяжести бронхиальной астмы и эффективность базисной терапии у детей./ О.Ф.Лукина, И.И.Балаболкин, Н.В.Гончарова, Т.В.Куличенко и др.//Педиатрия.- 2001.- №5.-С.4-9.

83. Княжеская Н.П. Бронхиальная астма: некоторые аспекты диагностики и лечения./Н.П.Княжеская// Consilium medikum.- 2001.- т.З, №12.1. С.575-579.

84. Княжеская Н.П. Бронхиальная астма в практике поликлинического врача. Справочник поликлинического врача. /Н.П.Княжеская, М.О.Потапова// Consilium medikum.- 2002.- т.2,№3.- С289-291.

85. Княжеская Н.П. Глюкокортикоиды в терапии бронхиальной астмы/ Н.П.Княжеская //Русский медицинский журнал.- 2002.- т.10,№5.-С.245-250.

86. Ковалева В.Л. Антагонисты и ингибиторы лейкотриенов в терапии бронхиальной астмы./В.Л.Ковалева, А.Г.Чучалин, Н.А.Колганова //Пульмонология,- 1998.-№1.- С.79-87.

87. Козлик О.В. Эффективность ингаляционных глюкокортикостероидовв терапии бронхиальной астмы у детей: Автореф. дис. .канд мед наук145

88. О.В.Козлик; НИИ Педиатрии и детской хирургии.- Москва.- 2003.-18-19с.

89. Козлик О.В. Ближайшие и отдаленные результаты длительной терапии ингаляционными глюкокортикостероидами у детей с бронхиальной астмой./О.В.Козлик, И.И.Балаболкин, В.С.Реутова// Педиатрия.-2000.-№2.- С.34-42.

90. Колабадзе A.C. Перспективы применения рыбьего жира в практике и лечении дислипопротеидемии и атеросклероза./А.С.Колабадзе, Г.В.Медулашвилли//Тер. архив.- 1990.-т.62,№11.-С.151-154.

91. Кондюрина Е.Г. Дифференциальный подход к раннему назначению интраназальных глюкокортикостероидов при сезонном аллергическом рините./Е.Г.Кондюрина, Т.Н.Елкина, Т.В.Карцева, В.В.Зеленская и др.//Педиатрическая фармакология.- 2003.- т.1,№3. С.24-27.

92. Конь И.Я. Дефицит витаминов у детШ: основные причины и формы, пути профилактики/И.Я.Конь, М.А.Тоболева, С.А.Дмитриева/УДетский доктор.- 2003.- №3.-С.14-15.

93. Корешкина М.И. Компьютерная диагностика по Накатани в оценке эффективности лечения больных со спондилогенными заболеваниями нервной системы: Дис.канд мед наук /М.И.Корешкина;С-Петербургский мед. университет им акад И.П.Павлова.-СПб.,- 1997.-22с.

94. Королюк М.А. Метод определения активности каталазы./М.А. Королюк, Л.И.Иванова, И.Г.Майорова//Лаб. Дело.- 1998.- №1.-С.16-19.

95. Коростовцев Д.С. Смертность при бронхиальной астме у детей: материалы по Санкт-Петербургу за 24 года/Д.С.Коростовцев, И.В.Макарова//Аллергология.- 1999.-№1.- С.19-26.

96. Кузнецова М.А. Состояние толстой кишки у детей с аллергическими заболеваниями: Автореф. дис.канд мед наук /М.А.Кузнецова; РГМУ.- Москва., 2003.- 20-21с.

97. Кузнецова JI.B. Рост аллергических заболеваний проблема современного человечества/JI.В.Кузнецова//Мед. газета»Здоровье Украины». - 2001.- №4.- С.5-6.

98. Курилова Т.Н. Клинико-эпидемиологическая характеристика бронхиальной астмы и аллергии у школьников города Новокузнецка: Автореф. дис.канд мед наук /Т.Н.Курилова; ТГМА.- Томск., 2003.-18-19с.

99. Ланкин В.З. Свободнорадикальные процессы в норме и при патологических состояниях.- М.:Медицина.- 2001.- 78с.

100. Ласкута В.А. Лечение атопической бронхиальной астмы методом адаптивной биорезонансной терапии./В.А.Ласкута.- М.: Имедис.-2004,- 45с.

101. Лекманов А.В. Атопический дерматит./А.В.Лекманов//Детский доктор.-2002.- №5.- С.20-22.

102. Лечение магнезиуморотатом. Научный обзор. М.: Медпрактика.2002.- 19-20с.

103. Лечение витаминами больных атопией: риск или оправданная необходимость?/А.А.Баранов, О.А.Субботина, М.А.Субботина и др//Тезисы II Всероссийского конгресса по детской аллергологии.2003.- С.23-24.

104. Лувсан Г. Традиционные и современные аспекты восточной рефлексртерапии./Г.Лувсан.- М.: Наука.- 1990.-27-32с.

105. Лупичев Н.Л. Электропунктурная диагностика./Н.Л.Лупичев.-М.: НПК «Ириус».- 1990.- 21-22с.

106. Лусс Л.В. Аллергия- болезнь цивилизации: эпидемиология, факторы риска, этиология, классификация, механизмы развития./Л.В.Лусс// Consilium medikum.-2002.- т.3,№12.- С.579-581.

107. Луфт В.М. Нутриционная поддержка больных в клинической практике./В.М.Луфт.- СПб.:В-мед академия.-1997,- 120с.

108. Луфт В.М. Трофологическая недостаточность и критерии ее диагностики/ В.М.Луфт, Е.И.Ткаченко// Военно-медицинский журнал.- 1993.- №12.- С.21-24.

109. Максимова Н.Ю. Курс лекций по детской патопсихологии./ Н.Ю.Максимова, Е.Л.Милютина.- Ростов-н/Д: Фенкс,2000.-408-409с.

110. Малкина-Пых И.Г. Психосоматические заболевания и расстройства: возможности психотерапии /И.Г. Малкина-Пых // Современные технологии РиАМед. Информационный журнал.- 2003.-№5.-С.21-23.

111. Мачарадзе Д.Ш. Опыт использования сальметерола у детей с бронхиальной астмой./Д.Ш.Мачарадзе, И.И.Балаболкин/ЯТедиатрия.2001.-№4.- С.81-86.

112. Маркеры структурных нарушений эритроцитарных мембран при бронхиальной астме у детей./А.А.Вишневский, В.М.Яковлев,

113. И.Р.Тупеев, Ф.М.Тойчиева и др.//Педиатрия.- 2000.- №2.- С.9-11.

114. Мизерницкий Ю.Л. Значение экологических факторов при бронхиальной астме у детей./Ю.Л.Мизерницкий//Пульмонология.2002.- №1.-С.56-62.

115. Минеральный гомеостаз и респираторные нарушения при бронхиальной астме у детей/Т.Г.Решетова, А.И.Рывкин, Н.С.Победин, Е.Н.Андриянова//Сб. науч. трудов .- С. 140-141

116. Мухамедова М.Д. Особенности клинического течения, диагностикии терапия аллергического риносинусита, сочетанного с бронхиальнойастмой: : Автореф. дис.канд мед наук /М.Д. Мухамедова;

117. Таджикский госуд. Мед. университет.- Душанбе.,2003.- 19-20с.148

118. Национальная программа: «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактики.». М.: Медицина. 1997.- 25-26с.

119. Неборский А.Т. Рефлексотерапия./А.Т.Неборский, С.А.Неборский-2002,- 37-42с.

120. Нечушкин А.И. Современные проблемы практической рефлексотерапии /А.И.Нечушкин. Всесоюзная конференция по рефлексотерапии: Сб. науч трудов.- Волгоград, 1987.- С.30-32.

121. Никольская Т.И. Лечение бронхиальной астмы в условиях детской поликлиники./Т.И. Никольская, М.Н.Захарова// III Всероссийский конгресс по детской аллергологии Сб. науч. трудов.- 2003.- С. 141.

122. Новые подходы в терапии аллергического ринита у детей: Пособие для врачей/РГМУ; Сост А.А.Баранов.- М. Международныйфонд,2000,- 4-5с.

123. Овчаренко С.И. Бонхиальная астма: диагностика илечение./С.И.Овчаренко//Русс. мед. журнал.- 2002.- т.10,№17.- С.25-27.

124. Огородова Л.М. Тяжелая бронхиальная астма у детей./ Л.М.Огородова// Consilium medikum.- 2001.- т.З,№9.-С.255-257.

125. Огородова Л.М. Факторы риска астмы/Л.М.Огородова, Н.Г.Астафьева// Consilium medikum.-2001.- т.З,№9.-С.252-254.

126. Огородова Л.М. Эффективность первичной профилактики бронхиальной астмы/ Л.М.Огородова, О.С.Федорова, Ю.А.Петровская, Ф.И.Петровский//

127. Оксидантно-антиоксидантный статус больных бронхиальной астмой при ингаляционной и системной глюкокортикоидной терапии/Б.Я.Варшавский, Г.В.Трубников, Л.П.Галактионова и др//Тер архив.- 2003.- №3.- С.21-24.

128. Организационные вопросы лечения детей, больных бронхиальной астмой(планово и в остром периоде)/Д.С.Коростовцев, И.В.Макарова, А.В.Орлов, А.В.Камаев//Пульмонология.- 2002.- №1.- С.77-82.

129. Орехов А.Н. Особенности применения биологически-активных добавок к пище в России. Проблемы иперспективы./А.Н.Орехов//Вопросы питания.- 2002.-№2.- С.12-14.

130. Орлова C.B. Энциклопедия биологически-активных добавок к пище./С.В.Орлова.-М.: Медицина.- 2000.- т.1.- 25-26с.

131. Осинин С.Г. Коррекция синдрома бронхиальной гипёрчувствительностиу больных бронхиальной астмой методом РДТ/С.Г.Осинин//РДТ в клинике внутренних болезней.- Сб. научных трудов М., 1993-т2,-с.64.

132. Основные положения отчета группы экспертов EPR-2: ведущие направления в диагностике и лечении бронхиальной астмы. Национальный институт сердца, легких и крови./Пер с англ.; Под ред А.Н.Цой.- М.:Грантъ, 1997.- 50с.

133. Особенности патологии желудочно-кишечного тракта при бронхиальной астме у детей./С.Ю. Наумов, Л.Н.Веселова, И.В.Попова, В.Н.Жуков//1П Всероссийский конгресс по детской аллергологии Сб. науч. трудов.- 2003.- С. 138.

134. Оценка эффективности и стоимости лечения обострений бронхиальной астмы или обструктивного бронхита у детей на догоспитальном этапе/А.Б.Малахов, Н.А.Геппе, А.В.Карпушкина и др.//Пульмонология.- 2002.- №5.- С.92-95.

135. Патласова Г.В. Клиника и динамика психических изменений при различных особенностях течения бронхиальной астмы.: Автореф. дис. .канд мед наук /Г.В.Патласова., СПетербургская академия последипломного образования.- СПб,, 1994.- 23с.

136. Пенкин В.Н. Особенности длины и массы тела детей Воронежской области.: Пособие для врачей./ В.Н.Пенкин, В.П.Ситникова. -Воронеж.- 2003г.

137. Петровская Ю.А. Взаимосвязь гиперпродукции IgE с тяжестью астмы у детей/Ю.А.Петровская// ERS International Conferense.- 2000.-90с.

138. Петров В.И. Роль и место комбинированной терапии препаратом «Серетид» влечении бронхиальной астмы. /В.И.Петров, И.В.Смоленов, Н.А.Смирнов//Пульмонология.- 2001.- №3.- С.99-101.

139. Польнер А.Р. Аллергические риниты: особенности клиники, прогноз, лечение/А.Р.Польнер//Лечащий врач.- 2000.- №4.- С.7-8.

140. Польнер C.B. Поллинозы./С.В.Польнер//Мед. газета.- 2003.- №36.-С.7-9.

141. Полякова А.Г. Методы рефлексотерапии и рефлексодиагностики в комплексном лечении остеоартропатий. : Пособие для врачей./А.Г.Полякова.- H Новгород, 1997.- 27-29с.

142. Порохня B.C. Некоторые аспекты рефлексодиагностики и рефлексотерапии./В.С.Порохня// Вестник новых мед технологий.-2003,-№3.- С.43-45.

143. Портнов Ф.Г. Электропунктурная рефлексотерапия/Ф.Г.Портнов.-Рига.: Зинатне, 1980.- 85-86с.

144. Практическая пульмонология детского возраста/Под ред В.К.Таточенко.- М.: Медицина,2000.- 268с.

145. Препараты магния в лечении бронхообструктивных заболеваний./А.М.Шилов, И.Д.Санодзе, С.П.Грачев и др.//Росс. мед вести.- 2002.-№1,- С.32-35.

146. Привотворский В.Ф. Кислотозависимые заболевания у детей.-СПб.: МАПО.-2002.- 89с.

147. Применение биорезонансной терапии у детей с бронхиальной астмой./ С.В.Никулина, Б.П.Савельев, И.И.Балаболкин, В.С.Реутова// III Всероссийский конгресс по детской аллергологии Сб. науч. трудов.-2003.-С. 142.

148. Применение методов традиционной медицины при лечении бронхиальной астмы среднетяжелого течения/ В.А.Тарнуев, С.А.Радзиевский, В.Г.Кукес, Л.Г.Семенова//Врач.- 2003.- №3,- С.27-29.

149. Просекова Е.В. Влияние базисной терапии на качество жизни детей с бронхиальной астмой./Е.В.Просекова, Б.И.Гельцер, Т.Н.Шестовская//Г1ульмонология.-2002.- №1.- С. 38-42.

150. Профилактика и коррекция витаминной и минеральной недостаточности у детей и матерей. Информационное пиьмо/ Под ред Л.А.Щеплягина. М. - 2000.- 16с.

151. Пузырев В.П. Роль полиморфизма IL-4 в развитии тяжелой атопической бронхиальной астмы у детей./В.П.Пузырев, Л.М.Огородова/ZERS International Conferense.- 2000.- 89с.

152. Пылеев Н.Р. Диагностика и лечение психопатологических расстройств у больных с бронхиальной астмой./Н.Р.Пылеев, В.Н.Краснов, Л.А.Подрезова//Клин. медицина.- 1997.- №9.- С. 16-19.

153. Ревякина В.А. Атопия и атопические заболевания у детей. /В.А.Ревякина// Consilium medikum.-2001,-T.3,№4.- С.7-10.

154. Ревякина В.А. Бронхиальная астма и ее связь с аллергическим ринитом: подходы к терапии./В.А.Ревякина// Н.И.Студеникина, В.А.Ревякина, О.Ф.Лукина, Т.В.Куличенко//1 конгресс по детской аллергологии: Сб. науч трудов.- М., 2001.-С.56.

155. Ревякина В.А. Клинические проявления и принципы терапии дерматореспираторного синдрома у детей/ В.А.Ревякина // Consilium medikum, приложение : «Педиатрия».- 2001.- С.28-31.

156. Редчиц И.В. Влияние РДТ у больных бронхиальной астмой на антиоксидантную обеспеченность организма и состояние системы перекисного окисления л ипидов/И.В.Редчиц, С.И.Треумова// РДТ в клинике внутренних болезней.- Сб. научных трудов М., 1993-т2,-с.66.

157. Резникова C.B. Эффективность небулизированного беродуала при бронхиальной астме./С.В. Резникова//ХП национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб науч трудов. 2002.- С.71.

158. Решетова Т.Г. Роль витаминов в комплексном лечении бронхиальной астмы у детей/Т.Г.Решетова, А.Б.Малахов, А.И.Рывкин, Е.Е.Стеблецова//Педиатрическая фармакология.- 2003.- т1,№3.- С.21-23.

159. Ролик И.С. Справочник репрезентативных точек электроаккупунктуры по Фоллю./И.С.Ролик.- М.: МЦ «Система», 1991.- 5-6с.

160. Рудмен Д. Оценка состояния питания : Пер с англ.-М.: Медицина, 1993.- т.2.-377-385с.

161. Руководство для врачей: Болезни органов дыхания у детей/Под ред. С.В-.Рачинского, В.К. Таточенко.- М.:Медицина, 1987.- 386с.

162. Руководство по диетологии./Под ред. А.Ю. Барановского.- СПб: Питер,2001.- 443-445с.

163. Руководство по парентеральному и энтеральному питанию./Под ред. И.Е.Хорошилова.- СПб: Нордмед-издат,2000.- 311-313с.

164. Рыжова И.Г. Оценка эффективности современных подходов к лечению больных бронхиальной астмой в условиях поликлиники: Автореф. дис. .канд мед наук/ И.Г. Рыжова; СаратГосМедУниверситет-Саратов, 2000.- 17-18с.

165. Самохин А.В. Электропунктурная диагностика и терапия по методу Фолля./А.В.Самохин, Ю.В.Готовский.- М.: Имедис, 1995. 10-15с.

166. Сафронова А.Н. Современные подходы к терапии бронхитов у детей/А.Н.Сафронова, Н.А.Геппе//Мед помощь .- 2000.- №6.- С.26-28.

167. Синопальников А.И. Средства для доставки лекарственных веществ в дыхательные пути при бронхиальной астме/А.И.Синопальников, И.Л.Клячкина//Росс. мед вести.- 2003.-т.8,№1.- С.15.

168. Синопальников А.И. р2-агонисты: роль и место в лечении бронхиальной астмы./А.И.Синопальников, И.Л.Клячкина//Русс. мед журнал.- 2002.- т. 10, №5,- С.236-241.

169. Скепьян E.H. Монтелукаст в лечении бронхиальной астмы/Е.Н.Скепьян, И.В.Василевский// III Всероссийский конгресс по детской аллергологии Сб. науч. трудов,- 2003.- С. 186.

170. Славинский A.A. Цитохимическое выявление катионных белков в ганулоцитах крови амидочерным 1 ОБ для визуальной оценки и компьютерного анализа изображения/А.А.Славинский, Г.В.Никитина//Клин лаб диагностика.- 1999.- №2.- С.35-37.

171. Смирнова И.Е. Особенности нарушений пуринового обмена при сочетанном течении бронхиальной астмы и атопического дерматита у детей: Автореф. дис.канд мед наук/И.Е.Смирнова; Ивановская гос мед академия. Иваново, 2003.- 17-18с.

172. Смоленов И.В. Астма и свистящие хрипы, индуцированные вирусной инфекцией./И.В.Смоленов// Consilium medikum.- 2001.-Т.3,№9.-С.261-263.

173. Смоленов И.В. Естественное течение бронхиальнойастмы./И.В.Смоленов, Н.А.Смирнов// Consilium medikum.- 2001.-т.З,№9.-С.259-261.

174. Смоленов И.В. Первичная профилактика бронхиальной астмы у детей/И.В.Смоленов, Н.Г.Машукова// Consiliummedikum.Приложение. 2001.- С. 17-21.

175. Смолянский Б.Л. Справочник по лечебному питанию./ Б.Л'.Смолянский. СПб: Гиппократ, 1993.- 303с.

176. Современные показатели распространенности бронхиальной астмы среди детей./М.Е.Дрожжев, Н.С.Ле, М.В.Костюченко идр.//Пульмонология.- 2002.- №1.- С.42-46.

177. Спасов A.A. Магний в медицинской практике./А.А. Шейбак.-Волгоград: Мед инфо, 2000.- 107-108с.

178. Спиричев В.Б. Что могут и чего не могут витамины?/В.Б.Спиричев.- М.: Наука, 2003.- 299с.

179. Справочник по диетологии/Под ред. М.А.Самсонова,

180. A.А.Покровского.- М.:Медицина,1992.- 464с.

181. Стеблецова Е.Е. Обоснование реабилитационных мероприятий при бронхиальной астме у детей с позиции изменений процессов ПОЛ и антиоксидантной защиты: Дис. .канд мед наук/ Е.Е. Стеблецова; Ивановская гос мед академия.- Иваново, 2001.- 22с.

182. Степуро И.И. Воздействие свободных радикалов на сывороточный альбумин./И.И.Степуро//Альбумин сыворотки крови в клинической медицине.- М.: Гэотар.- 1998.- 187-188с.

183. Студеникина Н.И. Проблемы раннего выявления, профилактики и терапии атопических заболеваний у детей/Н.И.Студеникина,

184. B.А.Ревякина, О.Ф.Лукина, Т.В.Куличенко//1 конгресс по детской аллергологии: Сб. науч трудов.- М., 2001.-С. 144.

185. Табеева Д.М. Руководство по иглорефлексотерапии.- М.: Медицина, 1980.- 17-18с.

186. Тимирбулатов P.A. Метод повышения интенсивности свободнорадикального окисления липидов, содержащего компоненты крови и его диагностическое значение/Р.А.Тимирбулатов, Е.И.Селезнев//Лаб дело.- 1981.-№4.- С.209.

187. Тиц Н. Энциклопедия клинических лабораторных тестов:/Пер с англ.; Под ред В.В.Меньшикова.- М.:Наука, 1997.- 313-315с.

188. Трусова О.В. Клинико-функциональная характеристика состояния детей с бронхиальной астмой в периоде стабильного течения заболевания./О.В.Трусова, О.Ю.Паршуткина, Д.С.Коростовцев//Аллергология.- 2003.- №3.- С.7-9.

189. Усов И.Н. Здоровый ребенок./И.Н.Усов.-Минск, Беларусь, 1994.-170-173с.

190. Фаизова Л.П. Традиционная медицина практического здравоохранения./Л.П.Фаизова, Ю.И.Логома,

191. B.И.Никуличева/ЛГрадиционная медицина: Материалы Росс совещательного семинара .-М., 1990.- 144-145с.

192. Фармакотерапия в педиатрической пульмонологии. Под ред.

193. C.Ю.Каганова// Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии.: Под общей ред. А.Д.Царегородцева, А.А.Таболина.- М.: Медпрактика.- 2002.- 512с.

194. Федосеев Г.Б. Бронхиальная астма и бронхообструктивный синдром./Г.Б.Федосеев, Б.М.Услонцев//Клин. медицина.- 1992.- №5.-С.5-9.

195. Федосеев Г.Б. Механизмы обструкции бронхов./Г.Б.Федосеев.-СПб.: Мед информационное агенство.- 1995.- 140-143с.

196. Федосеев Г.Б. Основные трудные и нерешенные вопросы клиники и лечения бронхиальной астмы./Г.Б.Федосеев, Н.И.Вишняков//Топ медицина.- 1998.- №4.- С.40-44.

197. Федосеев Г.Б. Современная концепция диагностики и лечения бронхиальной астмы./Г.Б.Федосеев, В.Н.Минеев//Врач. Дело.-1992.-№6.- С. 122-124.

198. Фрейлих М.П. Применение препарата полиненасыщенных жирных кислот полиена и антиоксидантов в терапии больных бронхиальной астмой: Дис.канд мед наук/М.П.Фрейлих; СПб мед академия им И.И.Мечникова.- СПб., 1997.- 56-58с.

199. Функциональное состояние нейтрофилов у детей, больных бронхиальной астмой, при горноклиматическом лечении: Сб науч трудовЛУконгресс по болезням органов дыхания.- Новосибирск, 1996.-315с.

200. Хавкин А.И. Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь.

201. А.И.Хавкин, В.Ф.Привотворский.- М.: Медицина.- 1999.- 45-47с.156

202. Хаитов М.Р. Роль респираторных вирусов в патогенезе бронхиальной астмы./М.Р. Хаитов//Иммунология.- 2003.- №1.- С.58-60.

203. Ханова Ф.М. Значение систем ингаляционной доставки препаратов в базисной терапии бронхиальной астмы: Автореф. дис.канд мед наук/Ф.М.Ханова; НИИ педиатрии и детской хирургии.- Москва, 2003,-23с.

204. Хмелькова Л.Г. Лекарственный туман/Л.Г.Хмелькова//Астма и аллергия,- 1998.- №2.- С. 18-19.

205. Царев C.B. Особенности обмена ионов кальция в лимфоцитах больных бронхиальной астмой/С.В.Царев, Е.И. Асташкин//Иммунология.- 2003.- т.24,№5. С.289-295.

206. Цветкова Л.Н. Атопический дерматит и состояние кишечника у детей./Л.Н.Цветкова, Э.И.Алиева//Лечащий врач.- 2000.- №4.- С.4-6.

207. Черняк Б.А. Новый этап комбинированной терапии бронхиальной астмы. Серетид: клиническая эффективность ибезопасность/Б.А.Черняк, И.И.Воржева//Аллергология.- 2000,- №1.-С. 32-39.

208. Чжу-бин. Сравнительная оценка клинической эффективности лечения хроногидроаккупункцией и хронолазеропунктурой больных бронхиальной астмой. Дис.канд мед наук /Чжу-бин; Воронежская гос мед академия.- Воронеж, 1997.- 42-49с.

209. Чучалин А.Г. Активность Е-лимфоцитов, эпителия, тучных клеток в развитии воспаления при бронхиальной астме./А.Г.Чучалин//Тер архив.—1991.- №3,- С.3-8.

210. Чучалин А.Г. Бронхиальная астма и астмоподобные состояния. /А.Г.Чучалин// Русс. мед. журнал. 2002.- т.10,№5.- С.232-235.

211. Чучалин А.Г. Бронхиальная астма: руководство для врачей России, формулярная система./А.Г.Чучалин// Consilium medikum.- 2000.-т.2,№1.-С.52-55.

212. Чучалин А.Г.Качество жизни больных, влияние бронхиальной астмы и аллергического ринита. ./А.Г.Чучалин, Н.Ю.Сенкевич//Тер архив.- 1998.- т.70, №9.- С.53-57.

213. Чучалин А.Г. Тяжелые формы бронхиальной астмы./А.Г.Чучалин// Consilium medikum.- 2000.- т.2,№10.- С. 25-27.

214. Чучалин А.Г. Фармакоэпедимиология детской астмы: результаты многоцентрового российского ретроспективного исследования(Феда-2000)/А.Г.Чучалин, И.В.Смоленов, С.А.Рачина и др.// Пульмонология.Приложение.-2002.- С.7-18.

215. Чучалин А.Г. Хронические обструктивные болезни легких./А.Г.Чучалин.- М.:Бином, 1998.- 512с.

216. Шарипова М.М. Комплексное применение рефлексотерапии и метода психофизиологической реабилитации «Ключ» в восстановительном лечении больных с бронхообструктивным синдромом: Автореф. дис.канд мед наук/М.М. Шарипова; МГМСУ.-Москва, 2003.- 14-15с.

217. Шевелев С.Э. Особенности нарушений минерального обмена и возможные пути их коррекции у больных бронхиальной астмой: Автореф. дис.канд мед наук/С.Э.Шевелев; СПбГМУ им И.И.Мечникова.- СПб, 1998.- 14с.

218. Шейбак М.П. Дефицит магния и его значение в патологии детского возраста./М.П.Шейбак//Росс. вестник перинатологии и педиатрии.-2003.- №1. — С.45-47.

219. Экология жилища и бронхиальная астма у детей. /А.Е.Богорад, Ю.Л.Мизерницкий, В.М.Бержец и др.// Росс, вестник перенатологии и педиатрии.- 2000.- №3.- С. 21-24.

220. Юхтина Н.В. Изменение гормонального статуса у детей с бронхиальной астмой/Н.В.Юхтина, А.Г.Кучеренко, Л.Д.Шакина//Росс. педиатрический журнал.- 2002.- №6,- С.43-45.

221. A randomized double-blind trial of the effect of treatment with formoterol on clinical and inflammatory parameters of asthma in chil.dren/J. Stelmach, P. Gorski, J. Jerzinska, W. Stelmach et al.//Ann Allergy Asthma Immunol.- 2002.- vol.89.- p 67-73

222. Aberg N. Increase of asthma, allergic rinitis and eczema in Sswedish school-childeren between 1979 and 1991/N. Aberg JB.Heeselman, B. Aberg, B.Erikson/ Clin.Exp.Allergy.-1995.-№25.-p.815-819.

223. Acite protection against- inducel bronchoconstriction by formoterol, salmeterol and terbutaline./K. Richter, S. Janiski, R.A. Jorress et al.//Eur. Respir. J.- 2002.- №19.- p 865-871.

224. Adaslcevitch V. Boytsov I., Salarev V. // Medical Acupuncture And Related Techniques: Abstracts of the 5th International Baltic States Congress, Jurmala, May 28-31, 1998. Jurmala, 1998. - P. 2.

225. Adequate evidence for formulating national recommendations for Germany. Gesundheitswesen.- 1997, Apr P. 248-251.

226. Afoshin S., Ioffe D., Novikova A. // Medical Acupuncture And Related Techniques: Abstracts of the 5th International Baltic States Congress, Jurmala, May 28-31, 1998. Jurmala, 1998. - P. 4.

227. Akabane K. Method of Hinaishin. Tokio, 1956.

228. Amrani U. Modulation of calcium homeostasis as a mechanism for altering smooth muscle responsiveness in asthma./U. Amrani, R.A. Panettiert//Curr

229. Opin Allergy Clin Immunol.- 2002.- vol. 2.- p 39-45.

230. Anderson P.J. Delivery options and devices for aerosoliesed therapeutics./P.J. Anderson //Chrest.- 2001.- vol. 120.- p 898-935.

231. Andrassy R.J. Albumin: use nutrition and support/R.J. Andrassy, E.D.Duit// Nutr Clin Pract.- 1998.- vol.3, №6.- p 226-229.

232. Arab A.E., Khalil F„ Hussein I. Vitamin A deficiency among preschoolchildren in a rural area of Egypt: th results of dietary assessment andbiochemical assay.- Int. J. Food. Sci.Nutr.- 2002. Nov; 53(6). 465-474.159

233. Barger L. V., Volmer A.S., Felt R.W., Buist A.S. Further investigation into the recent increase in asthma death rates: a revew of 41 asthma death in Oregon in 1983. Ann. Allergy.- 1988.- V.60 P.31-39.

234. Baro L. 3 Fatty acids plus oleic acid and vitamin supplemented milk consumption reduces total and LDL chc lesterol, homocysteine and levels of endothelial adhesion molecules in healthy human/ Baro L. // Clin. Nutr. -200- vol 7.- p456-458.

235. Barnes P. Nokturnal asthma and changes in circulating epinefrin, hestamin and kortisol./ P. Barnes, G Fitzgerald, P Brawn//The new End. J of Med.- 1980,- vol.303, №5.- P. 263-267.

236. Bendich A., Mallick R., Leader S. Potential health economic benefits of vitamin supplementation. West J. c Medicine.- 1997, May.- p.306-312.

237. Bistrian B.R. Protein status of general surgical patients./B.R. Bistrian, G.L.Blackburn, E. Hallowell, R. Heddle//J.A.M.A. 1994.- vol.230 ,№6,-p 858-860.

238. Bjorksten B. Risk factors in early childhood for the development of atopic diseases/B. Bjorksten// Allergy.- 1998.-vol. 49.- p 400-407.

239. Blumenthal M.N. Genetic and environmental factors in clinical allergy. /M.N. Blumenthal, Bonini S. In: Marsh D.G., Blumenthal M.N., eds. // Minneapolis: Univ. of Minnesota Press 1990; 132-142.

240. Botto LD., Mulinare J., Erickson JD. Occurrence of congenital heart defects in relation to maternal multivitami use. Am.J.of Epidemiology.-2000, May.- p.878-884.

241. Burr M.L. The development of allergy in higt-risk children/M.L.Burr, T.G.Merrett, F.D.Dunstan //Clin. Exp Allergy.- 1997.- vol. 27,№11.- p 1247-1253.

242. Buse A. Stress and asthma./A.Buss// Am J Respir Crit Care Med. -1995,- 152(pl).-p 249-252.

243. Can R.E. Panic disorder and asthma: causes, effects and research implications. /Can R.E.//J.Psychosom Res., 1998, 44 (1), 43-52.

244. Carey V J. Airwai responsiveness, wheeze onset, and recurrent asthma episodes in young adolescents./V.J. Carey, S.T.Weiss, J.B. Tager // Am Rev Resp Dis.- 1999.- №153.- p 356.

245. Casanueva E, Viteri FE Iron and oxidative stress in pregnancy. J Nutr,-2003 May; 133(5 SuppI 2).-P. 1700-1708.

246. Chandra R.K. 1990 Mc Collum award lecture Nutrition and immunity: lessons from the past and new insights into the future/R.K. Chandra// Am.J. Clin Nutiv 2001.- vol.53,№5.- p 1087-1101.

247. Comparison of the Bronchodilatating effects of inhaled formoterol, salmeterol and salbutamol in asthmatic patients./R.D.Grimbiale, G. Pelania, S. Naty et al.//Pulmonary Pharm Therapeut.- 2002.- №15.- p 263-266.

248. Copmlications of nutrional support / G.F.Sheldon , C.Baker// Crit.Care Med.-1980.-vol.8, №l.-p-35-37.

249. Custovic A. The NAC Manchester Asthma and Allergy Study./ A.Custovic, B. Simpson// Pediat Allergy Immunol.- 2002.-№13.- p 32-37.

250. Davis B.J. Disc-electrophoresis. II. Method and application to human serum protein // Ann. N.Y. Acad. Sci.-1964.-V.121, N2. -P- 404-427.

251. Demoly P. Le ou les genes de l'asthme allergique? /P. Demoly, J.Bousquet, Ph.Godard, Michel F.B.// La Presse Med.- 1997vol. 22.- p 817-821.

252. Dicosmo B. F. Airway epithelial cell expression of interleukin-6 in transgenic miceuncoupling of airway inflammation and bronchial hyperreactivity /B.F. Dicosmo, Geba G. P., Picarella D. et al //J. Clin. Invest. 1994. — Vol. 94. — P. 2028—2035.

253. Dror Y., Stern F., Berner Y.N., Kaufmann N.A., Berry E., Maaravi Y., Altman H., Cohen A., Leventhal A., Ni zan Kaluski D. Recommended micro nutrient supplementation for institutionalized elderly. J. Nutr. Heaitt Aging. 2002; 6(5),- 295-300.

254. Edington J. Prevalence of malnutritionin general practice /J. Edington, P ICon, C.N.Martin // Clin Pract.- 1999,- vol. 15,№2.- p60-63.

255. Einarsson O. Interieukin-II: stimulation in vivo and in vitro by respiratory viruses and induction of airways hyperresponsiveness./ Einarsson O., Geba G. P., Zhu Z. et al // J. Clin. Invest. — 1996. — Vol. 97. P. 915-924.

256. Eraser G. E. Psychosocial factors and blood pressure in children / Eraser G. E. Phillips H. el al. //J. Psychosom. Res.— 1981.—Vol. 25,№6-P. 506-507.

257. Garafalo R. Respiratory syncytial virus infection of human respiratory epithelial cells up-regulates class I MHC expression through induction of IFN- and IL-1 /R. Garafalo, Mei F., Espejo R. et al. //J. Immunol. 1996. — Vol. 157, —P. 2506—2513.

258. Gautrin D. Airwai hyperresponsivenes andsymptoms of asthma in a 6-year followup stydi jf childhood asthma/ D. Gautrin, I.G.Lapiero, I. L. Malo//Chrest.- 1999.- vol.116.- p 1659-1664.261. GINA.-2002.- 145-147p

259. Goodman, Gilman's. The pharmacological Basis of Therapeutics.- 2002, Eight Edition, vol. 2,- 1236 p.

260. Gore C. Preventive measures and their effects Results from cohort studies./C.Gore, A. Custovic//Paediat Res Rev.- 2002.- vol.3.- p.205-218

261. Greening A.P, Ind PW, Northfield M. Lancet 1994; 344: 219-24.

262. Grey M. Stressors and children's health./ Grey M // J Pediatr Nurs 1998; 8: 85-91.

263. Guidelines for the diagnosis and management of asthma. Nacional Heart, Lung and Blood Institute. Nacional asthma Educatio program. Expert panel report I- Allergy Clin Immunol.- 1991.- vol.88.- p 425-534.

264. Guidelines for the diagnosis and management of asthma. Nacional Heart, Lung and Blood Institute. Nacional asthma Educatio program. Expert panel report II- Allergy Clin Immunol.- 1997- vol. 45.- 425-478.

265. Guadelines for Managing Asthma in Children, AAAAI, NAEPP, NHLB Institute, 1999.-p256.

266. Haavet O.R. Are life experiences of children significant for the development oi somatic disease? /Haavet O.R, Grunfeld B// A literature review. Tidsskr Nor Laegeforen 1997; 117: 3644-47.

267. Hadley I.A. Evaluation and management of allergic rhinitis./I.A. Hadley //Med ClinNort Am.- 1998,- vol.3.-pl3-25.

268. Haida M. Psychological profiles of patients with bronchial asthma. First report: analysis according to the difference in severity of asthma. / Haida M Ito K., Miyamoto T. //Arerugi, 1995, 44 (1), 16-25.

269. Hargreave F.E. Airwai hyperresponsivenes, airway inflammation and asthma/F.E. Hargreave, //Immunol Allergi Clin. Amer. 1990. -vol.10,№3.- p439-442.

270. Hazadous Cemicals in Human and Environmental Health.-Gerieva,WHO,2002.-p.312

271. Hide D.W. Allergen avoidance in infancy and allergy at 4 yares of age / D.W. Hide ,S.Tarig, S.H.Arshad, S.Matthews// Allergy. 1996-№l-p 89-93/

272. Holberg C.G. Segregation analysis of physician-diagnosed asthma in Hispanic and non-Hispanic white families./ C.G.Holberg,Elston R.C., Halonen M. et al. // Am J Resp Crit Care Med.-1996.- vol. 154 p 144-150.

273. Holt P.G. Environmental factors and primary T-cell sensitisation to inhalant allergens in infancy: reappraisal of the role of infections and air pollution. Ped All Immunol 1995;6:1-10.

274. Hort A. Perlconceptional multivitamin administration result in reduction of congenital abnormalitie /A. Hort, H. Brand // Am J Resp Crit Care Med.-1996.- vol. 154-p 153-155

275. Hsia J. Peripheral blood mononuclear cell interleukin-2 and interferon-gamma production, cytotoxicity, and antigen-stimulated blastogenesis during experimental rhinovirus infection. / Hsia J.,Goldstem AL, Simon GL et al.//J Infect Dis 1990; 162: 591.

276. Hyodo M. Ryodoraku Treatment. An Objective Approach To Acupuncture. Osaka, 1990.

277. Jaklewicz ff. Emotional and psychosomatic disorders in children inrelation to family functioning/ Jaklewicz ff. //Dyn. Psychiatr.— 1988.1. Vol.21,1. N3-4.-P. 301-303.

278. Johnston S. L. Community study of role of viral infections in exacerbations of asthma in 9— 11 year old children /S.L.Johnston Pattemore P. K., Sanderson G. et al // Br. Med. J. — 1995. — Vol. 310. — P. 1225-1228.

279. Johnston S. L. Low-grade rhinovirus infection induces a prolonged release of IL-8 in pulmonary epithelium /S.L. Johnston, Papi A., Bates P. J. et al. //J. Immunol. — 1998. Vol. 160. — P. 6172-6181.

280. Jones C.A., Holloway J.A., Walker J.O. Does atopic disease start in foetal life? Allergy 2000; 55: 1: 2-10.

281. Karp R.J. The use of the «at-risk» concept to identife maltunitrisched hospitalized patients/R.J.Karp// Nutr Clin Pract.- 1999.- vol.3, №4,- p 150153.

282. Kragh-Hansen. Free Radicals action on Serum albumin/ Kragh-Hansen.//Dan Med Bull. 1990.- vol. 37,№1,- p 57-84.

283. Kasham J. H., Kionih T., Shefferd J. A. et al. Psychopathology andself-concept in asthmatic chi.dren//J. Pediatr. Psycho!.— 1988.—

284. Vol. 13, No 4.-P. 509-520.

285. Konig B. Neue chinesische akJcupunktur. 2. uberarbeiter Auflage/B Konig, J. Wancura.- Wien, München, Rezn.- 1977.- 302p.

286. Leff A.R. Endogenous regulation of bronhomotor tohe. /A.R.Leff // Am RevResp Dis.- 1988,- vol. 137,№5.-pi 198-1216.

287. Levandowski R.A. Rhinovirus induces natural killer-like cytotoxic cells and. interferon alpha in mononuclear leukocytes./ Levandowski RA, Howohov DW. //J Med Virol 1991- vol. 35- p 116.

288. Levebre R. J Object relations in the dermatologic patient / Levebre R. J , Lerou S., Crobmes J //Psychiatr. S. Univ. Ottawas.— 1980.— P. 17—21.

289. Linden M. Nasal cytokines in common cold and allergic rhmitis. / Linden M., Greiff L, Andersson M.et al// Clin Exp Allergy 1995; 25: 166.

290. Lunn E.G. Magnesium tanschinoate B (MTB) inhibits low density lipoprotein oxidation./E.G.Lunn, R. Vazhappilly, K.K. Au-Jeung et al.//Lief Sei.- 2001.- vol. 68,№8.- p 903-912.

291. Manchester Allergy and Asthma Study: low-allergen environment can be achieved and maintained during pregnancy and in early life/A.Custovic, B. Simpson, A. Simpson et al.//J. Allergy and Clin Immunol.- 2000.-vol.105.- p2-3.

292. Martinez F.D. What have we learned from the Tucson Childrens Respiratory Study?/F.D. Martinez // Paediat Res Rev.- 2002.- vol.3.- p. 193197.

293. Martinez F./Is prevention of asthma possible? //Parralel session « Asthma and Allergy»: International Pediatric Respiratory and Allergy congress.- 2001.- 235p.

294. Mathew R. The role of magnesium in lung diseases asthma allergy and pulmonare hypertension/R. Mathew, B.M.Altura//Magnes Trase Elem.-1992.- vol.lO,№l.- p221-228.

295. Middeleton E. Calcium antagonists and asthma./E. Middeleton //J Allergy clin Immunol.- 1985.- vol.76,№2.- p341-346.

296. Michel F.B. Asthma :a world problem of public health./ F.B.Michel //Bull.Acad.Nalt.Med.-1995.-vol 179,№2- p -293-297

297. Morris W.R. Preparation of fatty acid methylesters and dimethyl acetates from lipids with bown flouride methanol / Moms W.R.,. Smith L.M //J. of Lipid Research.-1964.-V.5,N4-P.600-608.

298. Mutius E. The rising trends in asthma and allergic disease.//E. Mutius / Clin Exp Allergy.- 1998.- vol.28.- p25-27.

299. Nalcatani Y. Japanese Society of Ryodoraky Autonomic Nervous System/ Nakatani Y //. Tokyo. - 1972. - Cite by (208).

300. Nguyen Van Nghi. Pathogenese und Pathologie der Energetik in der chinesischen Medizin: Behandlung durch Akupunktur und Massage. /Nguyen Van Nghi Uelzen, 1974. - Bd.l.

301. Nicholson IC. G. Respiratory viruses and exacerbations of asthma in adults/Nicholson K.G, Kent J; Ireland D.C.//Ibid. — 1993. — Vol. 307.-P982-986

302. Ohe-year efficacy and safety of inhaled formoterol dry powder in children with persistens asthma./G. Bensch, W.E.Berger, B. Blohin et al.// Ann Allergy Asthma Immunol.- 2002.- vol.89.- p 180-181.

303. Ohlcava H. Assay for lipid peroxides in animal tissues by thiobarbituric acid reaction / Ohkava H., Ohishi N., Yagi K. // Analit. Biochem. -1979.-V.95,N2- P.351-358.

304. Pedersen S. What are the goals of treating pediatric asthma?/S. Pedersen //Pediatric Pulmonol.- 1997.- suppl,15,№7.- p22-26.

305. Persoons J.N. Acute stress affects citorienes and nitric oxide production by alveolar macrophages different /J.N. Persoons//Am J Respir Crit Care Med. 1995.- 152(p2).- p2619-2624.

306. Pin J. Epidimiology of respiratory allergy in children. / J.Pin , C.Pilenko-McGuigan,C.Cans.//Arch.pediatr.-1999.-№6(suppl 1)-6S-13S.

307. Prevention of Allergy and Asthma Interin Report/ ACJ. International 2/6.- 2000.- 288-302p.

308. Proud D. Kimns are generated in nasal secretions during natural rhinovirus colds/ D. Proud ,Nacleno RM, Gwaltney JM, Hendley JO //J Infect Dis.- 1990.- vol.161.-p 120.

309. Proud D. Increased levels of interleukin-1 are detected in nasal secretions of volunteers during experimental rhinovirus colds. /D.Proud, Gwaltney JM Jr, Hendley JO et al. // J Infect Dis.- 1994.- vol. 169- p 1007.

310. Rampersaud G.C. Folate: a key to optimizing health and reducing disease risk in th elderly./ Rampersaud G., C Kauwell G.P., Bailey L.B. // -J. Am. Coil. Nutr. 2003. Feb; 22(1). - P. 1-8

311. Rocco P.L. Psychiatric symptoms and psychological profile of patients with near fatal asthma: absence of positive findings. // Rocco P.L.,Barboni E., Balestrieri M. Psychother Psychosom 1998, 67 (2), 105-108.

312. Sandford A.J. Polymorphisms in IL-4, IL4-RA and FCERIB genes and asthma severity./ A.J. Sandford// J. Allergy Clin. Immunology, 2000.-Vol. 106.-P.135-140.

313. Schlichig R. Nutritional support of the critically ill./R. Schlichig, S.M. Ayres//Chicago etc: Year book med. publ. 1988.- 223p.

314. Schmidt S.M. Effect of ambulatory sports therapy on bronchial asthma inchildren./ Schmidt S.M, Balike E.H., Nuske F. et al. // Pneumologie, 1997,- vol.51№8 . - p 835-841.

315. Sporik R. Association of asthma with serum IgE and skin test reactivity to allergens among children living at high altitude. Tickling the dragon's breath./ R. Sporik, Ingram J.M., Price W. et al.// Am J Respir Crit Care Med.- 1995.-vol.151-p 1388.

316. Stark J.M. Respiratory virus infection and airway hyperreactivity in children. J.M. Stark, Busse WW// Pediatr Allergy Immunol.- 1991.- vol. 2-p 95.

317. Stellate C. Expression of the chemokine RANTES by a human bronchial epithelial cell line./C. Stellate, Beck L. A., Gorgone G. A. et al. // J. Immunol. — 1995. Vol. 155. - P. 410—418.

318. Tauek J.A. Albumin synthesis and nutritional assessment/J.A. Tauek // Nutr Clin Pract.- 1998.- vol.3, №6.- p 219-221.

319. Terajima M. Rhinovirus infection of primary cultures of human tracheal epithelium: role ofTCAM-1 and IL-lbeta /M. Terajima, Yamaya M., Sekwwa K. et al. // Am. J. Physiol. 1997. - Vol. 273. - P. L749-L759.

320. The British Guidelines on Asthma Management: 1995 review and position statement. Thorax, 1997; 52 (suppl I): 1-21.

321. Toele D.G. Tovard a definition of asthma for epidemiology./D.G. Toele, J.K.Pert, C.M. Salome// Am Rev Resp Dis.- 1999.- №146.- p. 633.

322. Van Peski-Oosterbaan A.S Is there aspecific relationship between astsma and panic disorder? / Van Peski-Oosterbaan A.S, Spinhoven P., Van der Does A J et al. //Behav Res Ther, 1996, 34(4), 333-340.

323. Wallin A. The effects of regular inhaled formoterol,budesonide,and placebo on mucosal inflammantion and clinical indicis of mild asthma /A. Wallin,T.Sandstrom,M.Soderberg//Am.J.Respir.Crit.Care Med.-1998.-№ 158 .-p 79-86 .

324. Warner I.O. Epidemiology and genetics of asthma./I.O. Warner, Pohunek P., Marguet C., Roche W.R., Clough I. B.II J. of Allergy and Clinical Immunology.- 2000.- V.105, №2.- P. 1-17.

325. Weiss S.T. Speizer FE. Epidemiology and natural history. In: Bronchial Asthma Mechanisms and Therapeutics// Weiss S.T., Speizer FE.- 3d ed, Weiss, EB, Stein, M (Eds).- Little, Brown, Boston 1999.- 15p.

326. Wong N.R. The stress response and lang. /N.R.Wong//Am J Phyhol.-1997.- 2739p.

327. Woolcock A. The effects of regular inhaled formoterol./ Woolcock A., Lundback B, Ringdal N et al// Am J Respir Crit Care Med 1996; 153:1481-8.

328. Worldwide variation in prevalence of symptoms of asthma allergic, rinocojunctivits, and atopia eczema, JSAAC /Lancet/-1998.-№3 51-pi 2251232.

329. Wu J.N. // J. Altern. Complement. Med. 1996. - N 2 (1). - P. 19-21.

330. Zeiger R.S. Secondary prevention of allergic disease: an adjunct to primary prevention./ R.S. Zeiger //Pediatr Al.Jmmuno.-l 995-№6.-p 127138.