Современная ультразвуковая диагностика ревматоидного артрита периферических суставов тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.19, кандидат медицинских наук Герман, Инесса Геннадьевна

• Герман, Инесса Геннадьевна
• кандидат медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Герман, Инесса Геннадьевна

Список сокрашенч s

Вяед<нкс в

Глщ 1, Ofijop.tii| р в ту ры к t Л Современные представлений обэнндемнолопп! ревчаш>[лн(ч'0 артретта

РА) п

1.2.1С.1 ннн ко-лабораторная диагностика

1.3.Лучевые >л"|он! исследования

1 i jK , 2, Maicpti^iu м методы

2.1. Характеристика нсслсловакнчх Гм>льпи>.

2.2.Методы исследования султанов верхних м ицш конечностей

2,2 1 Книнкко пбортгторное исследование

2.2.2.Методика ультразвукового исследования

2.2.2.1 .Комплексное УЗИ лучеипястиого сустава и кисти

2.2.2.2.Ком|шексное УЗИ 1 :»:сн,:с ::■.i о сустава И стоны

2,2-3. Методика рентгенологического исследования суставов 4»

2.2.4. Методика ч. и' но-рстонансноП томографии

1 Л. Сп:ti-:, : ичесхая обработка материала

Глава 3, Результаты комплексного ультразвукового исследовании у наинснгои с ревматоидным артритом раг1нчнык стадий

3.1- Результаты ультразвукового исследовании пациентов с различными стадиями РА в сопоставлении с МРТ

3.2, Диагностические возможности УЗ-метода а оценке активное!и процесса при РА в сопоставлении с клинииклабораторными данными

3.3, УЗ-ангнография в оценке эффективности лечения PA III

Глава Возможности ультразвукового метола в дифференциальной диагностике артритов различной л полос ни

4.1 - Подагрический полиартрит

4.2. Псорнатнчсский артрит

4.3. Реактивный артрит

Глава 5- Днагностические ал горитч ы

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Современная ультразвуковая диагностика ревматоидного артрита периферических суставов»

Актуальность исследования.В настоящее время ревматоидный артрит (РА) рассматривается как хроническое аутоиммунное системное воспалительное заболевание с преимущественным поражением периферических суставов [1,3,21,25,35,86, 91] Суставной синдром является главным проявлением ревматоидного артрита В процесс вовлекаются преимущественно мелкие суставы и околосуставные ткани Высокая распространенность данного заболевания, длительное прогрессирующее течение, раннее поражение суставов с вовлечением в патологический процесс внутренних органов, поражение лиц молодого и среднего возраста, ведущее к инвалидизации, делают проблему РА социально значимой и актуальной[35,55,98] Одним из ведущих факторов прогрессирования РА, оказывающих влияние на функциональную особенность пораженных сусгавов, является активность воспалительного процесса [1,5,8] Современные методы терапии эффективны именно на ранней стадии активности РА Они позволяют уменьшить число рецидивов, и процент инвалидизации пациентов трудоспособного возраста В этой связи, исследования, направленные на решение вопросов диагностики ревматоидного артрита, отвечают актуальным задачам современной клинической медицины Клиническая картина артритов на ранних стадиях неспецифична и часто малосимптомна, схожа с артритами других нозологии В связи с чем РА часто выявляется уже в далеко зашедших стадиях Этим обусловлен высокий интерес широкого круга специалистов к изучению проблемы ранней диагностики этого заболевания Среди лучевых методов для диагностики РА используют рентгенографию, ультразвуковое исследование и магнитно-резонансную томографию [5,15,35] Однако, рентгенография не решает всех диагностических проблем при данном заболевании Рентгенологический метод позволяет получить информацию об изменениях в костных тканях, наличии эрозий, которые при ревматоидном артрите выявляются не ранее, чем через 12-16 месяцев от появления первых признаков заболевания Необходимо заметить, что сегодня, все шире в диагностический процесс внедряются высокоинформативные методы такие как ультразвуковое исследование (УЗИ) и магнитно резонансная томография (МРТ) МРТ является основным методом ранней и точной диагностики ранних стадий РА Малая распространенность MP томографов в клиниках Российской Федерации и высокая себестоимость процедуры, особенно при необходимости динамического наблюдения, существенно ограничивает использование этого современного метода у больных РА и не позволяет использовать данный метод при скрининге Широкими диагностическими возможностями в этом плане обладает ультрасонография УЗИ абсолютно безвредно для пациента ввиду отсутствия лучевой нагрузки, доступно и высокоинформативно благодаря высокой разрешающей способности в визуализации сухожильно-связочного аппарата, сосудов, гиалинового хряша и кортикального слоя кости и позволяет проводить динамические наблюдения в процессе лечения [68,60,85] Данный метод можно использовать при первичном обследовании пациентов с подозрением на дебют ревматоидного артрита и включить его в основной диагностический алгоритм клинического обследования Преимущество данного метода над другими заключается в проведении функциональных проб во время исследования, а также осуществление мониторинга лечения Применение доплеровских методик, таких как энергетическое картирование, позволило выявить сосудистую реакцию в зоне патологических изменений, т е оценить активность процесса и эффективность лечения Несмотря на очевидный прогресс, данная проблема изучена недостаточно отсутствует уз-семиотика РА различных стадий при поражении периферических суставов, нет данных об использовании УЗангиографии в оценке активности процесса и оценке эффективности лечения.Цель исследования Разработать уз-семиотику поражения периферических суставов при РА, выявить поражения сухожильно-связочного аппарата, кортикального слоя костной ткани и гиалинового хряща при данной патологии.Усовершенствовать алгоритм современной ультразвуковой диагностики при РА. Задачи исследования: 1 Выявить основные ультразвуковые критерии поражения сухожильносвязочного аппарата, кортикального слоя и гиалинового хряща при РА различных стадий. Сопоставить полученные данные с данными рентгенографии и магнитно-резонансной томографии .2. Изучить возможности современного ультразвукового метода в оценке эффективности терапии РА 3. Оценить информативность ультразвукового метода при различных степенях активности РА в сопоставлении с клинико-лабораторными данными.4 Разработать критерии дифференциальной диагностики РА с артритами с «суставным синдромом».Научная новизна работы Разработана УЗ-семиотика РА различных стадий с использованием ультразвуковой ангиографии при поражении периферических суставов.Проведен сравнительный анализ диагностических возможностей в сопоставлении эхографии с рентгенографией и МРТ в стадировании ревматоидного артрита.На основании полученных данных проведена оценка эффективности терапии с помощью УЗ-метода Усовершенствован алгоритм применения ультразвукового метода в диагностике РА и дифференциальной диагностике Практическая значимость работы.Показана возможность использования в широкой клинической практике высокоинформативного, быстрого и экономически доступного метода ультрасонографии для -постановки первичного диагноза РА, -определения степени активности процесса, -оценке эффективности медикаментозной терапии РА, -дифференциальной диагностики артритов со схожей клиникорентгенологической картиной Внедрение в практику Основные положения работы реализуются в работе службы ультразвуковой диагностики учреждений Медицинского Центра Управления Делами Президента РФ, при проведении лекций, семинарских и практических занятий на циклах усовершенствования кафедры лучевой диагностики ФГУ МЦ Управления делами Президента РФ Апробация диссертации Состоялась 28 07 2006г на совместной научно-практической конференции кафедр лучевой диагностики ФГУ «Учебно-научного Медицинского центра» УД Президента РФ, рентгенологической, онкологической, терапевтической и радиологической служб ФГУ ЦКБ с поликлиникой ГМУ УД Президента РФ Материалы диссертации доложены и обсуждены на : -заседании Московского объединения медицинских радиологов{Москва, 16 02 2005), -на научном заседании I съезда врачей ультразвуковой диагностики Центрального Федерального округа(17 02 2005), -VI научно-практической конференции «Передовые технологии диагностики и лечения в травматологии, ортопедии и спортивной медицине»(1 07 2006) Публикации.По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ.Связь с планом научных работ.Тема диссертации утверждена в плане научно-исследовательских работ (НИР) Медицинского центра Управления Делами Президента РФ от 12 января 2004г Уровень диссертации- кандидатская Структура диссертации Диссертация состоит из введения, пяти глав заключения и выводов, списка литературы Работа изложена на 163 страницах текста, иллюстрирована 24 таблицами, 46 эхограммами и рисунками, 5 диаграммами и 6 графиками Разработаны два диагностических алгоритма

Заключение диссертации по теме «Лучевая диагностика, лучевая терапия», Герман, Инесса Геннадьевна

Ы9 Выводы.

1. Современные методики ультразвуковой диагностики позволяют повысить информативность метода в стадвфованнн ревматоидного артрита. Основными диагностическими признаками выявляемыми при ревматоидном артрите являются «гнгюэхогснный валик» в области кортикального слоя и наличие эрозий или «псевдоступеней» (в зависимости от стадии и степени активности заболевания).

2. Применение ультразвуковой ангиографии позволяет проводить мониторинг эффективности лечения ревматоидного артрита сю степени васкуляризации периаргикулярных тканей. Данные ультразвукового этнографического исследования позволяют заключить, что наиболее эффективно степень васкуляризации снижается на фоне лечения у патентов с начальными стадиями PA: I стадия- 95 %, 2 стадия -90%. 3 стадия-80 % 4 стадия -70%.Уль'гразвуковая ангиография полностью совпадает с клиинко— лабораторными данньшн. характер изменения степени васкуляризации на фоне лечения совпадает в 100% случаев с характером изменений лабораторных данных.

3. Диагностическая информативность ультразвукового метода при ревматоидном артрите в диагностике стадии сопоставима с магнипю-рсюнанснон томографией и составляет при I стадии- 85 %, при 2 стадии- 90%, при 3 стадии- 96 % , при 4 стадии* 98 %, Информативность рентгекографш! при дебюте заболевания не информативна и составляет 10%, при I стадии - 40%, при 2 и 3 стадии- 90 и 95% соответственно, при 4 стадии-98%,

4 0сновнымн диагностическими критериями отличия ревматоидного артргга от артритов со сходной клинической симптоматикой, является .появление «гнпоэхогенного валика» и т.нжлупеней» , на основании которых можно в 100% случаев лифференннровать зхографичсскне проявления ревматоидного артрита от ар грнтов со схожей клинической симптоматикой.

5 Разработанные алгоритмы позволяют эффективно проводить диагностику дебюта и различных стадий ревматоидного артрита, оценить мониторинг лечения и степень активности заболевания

Практические рекомендации.

С иеяью установления стадии и степени активности РА лучезапястиш суставов и суставов кистей, голеностопных суставов и суставов стоп целесообразно использовать ультразвуковое исследование.

У^.Тртртуковыс критерии дебюта И первые успмоатенцррр дгоююзд ЕД неровность и прерывистость кортикального слоя

-наличием «псевлоступеней» или эрочий( в зависимости от стадии и степени активности зайолевагви)

-неровность хряшевой ткани,

-наличие преимущественно по латеральной поэерхностн участка сниженной эхогенностн в виде гнпоэхогегоюго «валика»,

-тс носи но в и ит сухожилий лучезаляетных и голеностопных суставов.

Ультразвуковые критерии I стадии -неровность кортикального слоя с образованием т.н. «псевдосгупсней» -наличие незначительной неровности контуров хряшевой ткани -формирование птегахогенного «валика» -невыраженный теноенновинт сухожилий.

Ультразвуковые кгнтстшн 2 спиши -неровность и прерывистость кортикального слоя с образованием т.и.«ступеней» •умеренно выраженное истончение хрящевой ткани

-наличие участка сниженной эхогашостн в внде сформировавшегося гнпоэхогенного «валика»,

-умеренно выраженный теноенновннт сухожилий,

-сужение суставной щели.

Ультразвуковые критерии 3 стадии

-выраженная неровность кортикального слоя с образованием множественных т.н. «ступеней»,

-выраженное истончение хрящевой ткани, -отчетливо видимый гнпоэхогенный «валик»

-резкое сужение л деформация преимущественно межфалвнгавых сочленений -деформация суставных щелей, -гипотрофия межкостных мышц.

1щ.тразвуковыс критерии 4 сщдвц -деформация костной ткани с формированием косгиых конгломератов вокруг которых сохраняется шпоэхогенный воспалительный валик, -отсутствие на 6o.ii.ihhx участках хрящевой ткинн. -деформация суставных поверхностен, -атрофия мышц и сухожильных частей, -анкнлознрованис ЛЗС и ГС суставов.

Ультразвуковые кртгтерш! подшрнческого гюлнартрша -неровность и утолщение кортикального стоя,

-истончение хрящевой ткани

-наличие тофусов в толше ткани над каленным tear локтевым суставами.

Ультразвуковые критерии рсорндтнчте*"гр щщ -неровность контуров суставных поверхностей,

-прерывнстостость кортикального слоя с образованием т.н. «оетровкои».

Ультразвуковые критерии pgaR-тнниого артрита -неизмененный кортикальный слой, -теноенновинт сухожилий, -ciihobhht.

154

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Герман, Инесса Геннадьевна, 2007 год

1. Алякин -ГШ. Ревматоидный aprpm у детей. Н Травматология и ортопедия России. 1995.N I.C.44-47

2. Астапенко М,Г. Сояременньк аспекты диагностики ревматоидного артрита / М.Г Астапенко , Л.В. Иевлева, В.ф. Сысоев/ Tepaiквтический архив,-1978-T-50,N 1,-с.78-81

3. Астапенко МГ , Актуальные вопросы диагностики ревматоидного aprpma М.Г Астапенко Вопр Ревматизма. 1979,-N . с-3-8

4. Астапенко МГ. Диагностика ревматоидного артрита на ранней стадии развития поцесса7 МГ.Лстяленко. О.Огто, Т.М.Трофимова /Сов, Медицина. . 977.N3.C. 103306/

5. АСТШ1СНКО М.Г. Ревматоидный эргр«гг. // В.А. Насонова, М.Г Ааапенко. Клнннческам ревматология. М.: Медкщша, 1989.

6. Башу ров К, Болезнь Гоффа коленного сустава.// Травматология и ортопедия России 1995. N4,c,89-91

7. Беленький А.Г. М.В. Северинова , Э.С.Мач, Ультрасонографическая опенка тканей сустава при синдроме гнпсрмобнльности И Научно-практическая ревматология .2001 .N3.C. 14

8. Беневоленская Л Л Клннико-генетические аспекты гетерогенности ревматоидного артрита.1' Клиническая ревматология .1994.N3.C2-5

9. Б:юхина Н.П Диагностическая ценность некоторых гематологических показателей при юаенильном ревматоидном артрите

10. О.Бочкова А.Г. Ревматоидный артрит в пожилом возрасте (течение, терапия)J/Клнническая геронтология.Т. 8. NC.45-501..Брюханов А.В. МРТ-диагностика воспалительных заболеваний крупных cycTaBOB.V' Медицинская визуализация 1998 ,№3. с.2-5.

11. Брюханов А.В., Буевич Р.И. Магнитно-резонансная томография в диагностике ревматоидного артрита. \\Тсрапевтичсский архив.2001. т. 73. № 4. с. 37-40.

12. Брюханов А,В, Диагностика ревматоидого артрита коленных суставов с использованием магнитно-резонансной томографии. '.'.Весшик pejnrej^orHH и радиологии. 1998, Hi б.с. J 8-22.

13. Брюханов А.В,, А.Ю, Васнльев.Магннтио-резонансная томография в диагностике заболеваний суставов/г Барнаул.2001г.

14. Букина Н. И. Ультразвуковое сканирование коленных суставов у больных гонартрозом на ранних стадиях.// Научно-практическая ревматология.200! Si З.с. 19.

15. Гажонова В.Е Ультразвуковая цветовая ангиография предегательной железы Диссертационная работа. Москва, 1998

16. Нров Н-К- К вопросу диагностики активности воспалительного процесса при различных клнннко-анатомнческих вариантах ревматоидного артрнта.'Л Вопросы ревматизма, 1980,№ 3,

17. Жслезннская 1-1. В., Васильев А.Ю. Ультразвуковая диагностика поражений коленных суставов при ревматоидном артрите, ^Эхография, 2000. тЛШ.с. 194-197,

18. Зубарев А.В,, Долгова И.В, Современная ультразвуковая диагностика заболеваний н повреждений плечевого суставаЛ\ Эхш-рафия^ООО.т 1.№ 4,с, 415-422.

19. Зубарев А.В. Неинвазнвная {или малой нвазнвная ) ультразвуковая ангиография./,/Кремлевская медицина. Клинический вестник. 3 998.N4.C.68-72 25.Зубарев А-В. Новые ультразвуковые методики и эхоконтрастные препараты .//Эхография 2000. Т. I. С.41-44,

20. Зубарев А.В. Гажонова В.Е., Насиикова 1Ю., Сальников Д.В., Шевченко Е.И. Динамическая эхоконтрастная ангиограф ня 7/М ед и цн и с кая Визуализация 1998-Октябрь, с.24-30

21. Зубарев А.В., Николаев ATI-, Долгова И.В., Лазарев А Ф Современная ультразвуковая диагностика в травматологни-//Меднцинская визуализация. I999.N 1^.11-20.

22. Мазуров ВН. Ревматоидный артрнт./В.И. Мазуров, A.M. Липа. Спб, ,2000.69 с,

23. Марасаев В-В. Изменение периартикулярных структур (связок И сухожилий) у больных ревматоидным артритом по данным магнитно-резонансной томографии коленных суставов /В.В. Марасаев:/ Научно-практическая ревматология. 2001.N 3, С, 68.

24. Мовсисян Г.Ф. Оценка локального воспаления в коленных суставах больных ювенильным ревматоидным артритом по данным клиники/ ультразвуковой томографии и лазер-допплер-флоуметрни. Дне, канд. мед, наук. М 1998

25. Мурадянц А,А,Ранний ревматоидный артрит: клинико-лабораторные и инструментальные аспекты диагностики, Дне-, .канд. мед, наук, М.2000

26. ЗЗ.Олюинн Ю.А. Определение активности ревматоидного артрита в клинической практике //Терапевтический архив,2005,Т.77 N5.C.23-26

27. Паиасюк Е.Ю. Рентгенография и ультразвуковая томография (УЗТ) коленных суставов у больных гонартрозом / Е.Ю. Пасюк, О.В.Пушкова// Научно-практ, Ревматология. 2001, N 3. С.86.

28. Перова Т.Б.Ультразвуковая оценка степени активности ревматоидного артрита коленного сустава Дне. канд. мед, наук, Томск,2001

29. Поцыбина В.В. Лучевая диагностика поражений опорно-двигательного аппарата при системных заболеваниях соединительной ткани. Дне.канд. мед. наук. Киев. 1994

30. Поцыбина В.В. Ультразвуковая артротомография в комплексной диагностике ревматоидного артрита / В.В.Поцыбина // Врачеб. Дело. 1993.1. N 5. С.21-25

31. Г1рокаева Т.Е. Половые и возрастные особенностн рентгенологических изменений при ревматоидном артрггте / Т.Б. Прокаева // Терапевт, архив. 1994. N 5. С.21-25

32. Пушкова О.В.Длительность суставного синдрома и УЗ-прнзнакн енновита каленных суставов при ревматических болезнях (РБ) / О.В.Пушкова, Э,С, Мач// Научно-практическая ревматология .2001. N 3- С,93

33. Пшетаковский ИЛ. О диагностических критериях активности ревматоидного aprpirra / ИЛ. Пшетаковскнй // Врачсб, Дело, I975.N 7, С.93-96.

34. Рабочая классификация и номенклатура ревматических болезней / В.А. Насонова, И Г. Гусева, Э.Р. Агабабова, Н.Н.Кузьмнна И Ревматология. 1989. N2*03-10*

35. Сорока Н,Ф- Диагностика ревматоидного артрита / Н.Ф. Сорока// Здравоохранение Белоруссии. 1994. N 3, С.39-44.

36. Тезисы докладов 3 Всесоюзного съезда ревматологов / Под ред. В.А. Насоновой. Вильнюс, 1985. 385 с,

37. Ультразвуковая диагностика остеомиелита /' R, Lagalla, A.lovanc, М, Lo Bel to et. aUf Мед. радиология. I989.T.34.N 6. С. 31-35.

38. Сорока Н.Ф. Диагностика ревматоидного артрита /.'Здравоохранение Белоруссии. 1994.N 3. С.39-44

39. Цвнговскнй В.М.Лучевая диагностика ревматоидного артрита и деформирующего остеопороза. Автрореф. дне. канд. мед. наук. Киев.1991 24 с.

40. Acton CM, Morrison WA, Slavin JL; Synovial &arcoma:An unexpected ultrasound filding in a posl partum patient J! Auustralas Radiol 1996; 40;452-453

41. Aisen AM, MeCunc WJ, MacGuire a. El al. Sonographic cvalution of the cartilage oh the knee.// Radiology 1984; 153:781-784

42. Alasaarela Е.ТаклЬ R.Tervonen 0,ct al. Sonography and MR I in the evaluation of painful arthritic shoulder.VBr J Rheumatol 1997;36;996-1000

43. A!len A M,Ward WG, Pope TL. I magi n of the total knee arthoplasty J/Radiol Clin North Am 1995; 33:298-303

44. Andonopoulos AP, Yarmemtis S, Sfountouris H.et al. Baker's cyst in rheumatoid arthritis. An ultrasonographic study with a high resolution technigue/ZCIin Exp, Rheumatol 1995; 13:633-636

45. Andersen R.B.Arthroscopy of the knee-joint in rheumatic diseases / R.B. Andersen , i.Rossel // Ugeskr. Laeger. 1973. Vol.135. P.71

46. Bacer WM :On the formation of synovial cysts in the leg in connection with disease of the knee joint.// Clin Orthop 1994;299;2

47. Barry K.P.,Mesgar/adeh M.,Triolo J.et al.Accuracy of MRl pattemts in evaluating anterior cruciate ligament tears,//Skeletal Radiol.l996,V.25.PJ65-371

48. Berry CC. A tutorial on contodence interval for proportions in diagnostic radiologyУ/AJR Am J Roentgenol 1990;154:477-480

49. Bertran J.,Caudill J.L.Herman L.A- et al,Rheumatoid arthritis MR imaging manifestations./.' Radiolgy. 19B7.V.165.P. 153-157.

50. Bcrtran J.,Noto A.M .Mosurc J.C, et at.Ankle:surfacc coil MR imaging at 1. 5xt.//Radiolgy, 1986. V. 161 P.203-209

51. Blet CL, NirschI RP, Grant EG/ Achilles tendon; US diagnosis of patologic conditions. Work in progress.// radiology 1986; 159:765-767

52. Bohndorf K, Osteochondritis dissecans A review and new MR! classification.// Eur Radiol 1998;8:103-112

53. Brcidahl \VH, Adler RS. Ultrasound -guided injection of ganglia with corticosteroids//Sceletal Radiol 1996;25,635-638

54. Bucklcin W. Vollcrt K. Wohlgemuth A. BohndorfK, Ultrasonosonograhy of acute musculoskeletal disease. U Eur radiol 2000,10: 290-296

55. Carpenter T.A., Evert B.S., Hall L,D. et al. Visualization of subhondral erosion in ran mononuclear arthritis by magnetic resonance imaging Л Societal Radiol. I995.V.24. P.341-349.

56. Chan W. P.,Lang P.,Stevens M.P.et al. Osteoartritis of the knee comparison of radiography, CT and MRJ to acess extent and severity. H Am , i Rocntg, 1991, V/157.P.799-806/

57. Corvctta A„ Giovanoni A. et al. MR imaging of rheumatoid hand lesions: comparison with conventional radiology in 31 patients. Clin.Exp.Rhcumatel. 1992 V.10P. 217-222.

58. Dynamic magnetic resonance imaging for the rvaluation of sinovitis in patients with rheumatoid arthritis / 1С Tamai, M.Yamaguchi, W. Ohno // Arthritis Rheum, 1994. Vol. 37, N8. P, 1151-1157.

59. E-MR1 and power Doppler sonography in the stydy of early rheumatoid arthritis of the hand' M.Fatchini, E, Silvcrtry, G.Garlaschi et aL// European congress of radiology 1999 VoL9,P,322.

60. Evaluchion of rheumatoid arthritis using a scoring system devised from magnetic resonance imaging of rheumatoid knees / K.Takeuchi, H. Inoue,

61. Y Yokoyama et al.// Acta Med. Okayama- 1998 Vol. 52. N . 4 P 211-224/

62. Foley-Nolan D.t Stack J.P. Ryan M el al. Magnetic resonance imaging in the assessment of rheumatoid arthritis -a comparison with plan film radiographs. Br J. Rheumatol 199L V.30.P. 103-106.

63. Jageman S et al. Sonographic cvalution of the cartilage oh the knee.// Radiology 1998; 103:564-56884, Fries JF. Current treatment paradigms in rheumatoid arthritis Rheumatology 2000; 39 (Suppl. l):30-35,

64. Genovese M,C. Current approaches to RA. Evaluating the expanding body of evidence. The Journal of Musculoscelctal Medicine, 2003; March (Suppl,); S5 -SI2,

65. S6 Lelilinen A.,Paimela R .Krcula J. et al. Paintiful ankle region in rheumatoid arthritis: analysis of soft-tissue changes with ultrasonosonograhy and MR imaging.//Acta Radiol. 1996. V/37.P.572-577/

66. Manaster B.J., Andrews C.L., Conway W.F. et al. Musculosceletal Radiology: RSNA 94meeung notes .'Radiology 1995 V I94. Р.603-606/

67. Mau W, Bornmann M. Weber H, Weidemann HF, Hecker H, Raspc HH. Prediction of permanent work disability in a follow-up study of early rheumatoid arthritis: results of a tree structured analysis using RECPAM. Br ) Rheumatol. 1996; 35:652-659.

68. Moor et al MR! of the musculoskeletal system. Radiol Clin North Am 1997; 23:289-292

69. Pcrin B, Magnetic resonance imaging in the assessment of rheumatoid arthritis -a comparison with plan film radiographs.

70. Br J. Rheumatol. 1995.V.28.P.63-66.

71. Poleksic L„ Zdravkovic D,, Jablanovic D, et al, Magnetic rcsonancc imaging of bone destruction in RA: comparison with radiography.//Sceletal Radiol. I993.V. 22. P.577-580.

72. Stanford University School of Medicine Division of Immunology and Rheumatology The health assessment questionnaire. Available at: http://aramis. stan ford.edu'down.oadsllAQ37 paek,pdf. Accessed October 3, 2002.

73. Wong JB, Ramey DR, Singh G. Long-term morbidity, mortality, and economics of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2001; 44:2746-2749.