Современная стратегия профилактики рака молочной железы тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.12, доктор наук Мещеряков Андрей Альбертович

• Мещеряков Андрей Альбертович
• доктор наук
• 2017

Оглавление диссертации доктор наук Мещеряков Андрей Альбертович

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ПРОФИЛАКТИКА РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ГРУППАХ РИСКА И ВОЗМОЖНОСТЯХ ПРОФИЛАКТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Предраковые состояния эпителия молочной железы

1.1.1. Классификация предраковых состояний эпителия молочной железы

1.1.2. Современные возможности диагностики предрака молочной железы

1.2. Клинико-рентген

ологические факторы риска развития рака молочной железы

1.2.1. Факторы риска развития рака молочной железы и расчетные модели риска

1.2.2. Маммографическая плотность

1.3. Экспрессия рецепторов эстрогенов при предраковых состояниях эпителия молочной железы

1.4. Наследственная предрасположенность к раку молочной железы

1.4.1. Межпопуляционные различия спектра мутаций генов наследственной предрасположенности к раку молочной железы

1.4.2. Особенности спектра мутаций генов ВЯСЛ1 и ВЯСЛ2 в Российской популяции

1.4.3. Клинико-морфологические особенности наследственного рака молочной железы

1.5. Клинические исследования в области профилактики рака молочной железы

1.5.1. Профилактическая мастэктомия у пациенток с высоким риском развития рака молочной железы

1.5.2. Лекарственная профилактика рака молочной железы

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Морфологический скрининг рака молочной железы

2.1.1. Отбор пациенток

2.1.2. Общая характеристика включенных в исследование пациенток

2.1.3. Риск развития рака молочной железы по модели Гейла

2

2.1.4. Оценка маммографической плотности

2.1.5. Методика периареолярной тонкоигольной пункции молочной железы

2.1.6. Методика жидкостной цитологии

2.1.7. Методика приготовления монослойного цитологического мазка

2.1.8. Окраска по Папаниколау

2.1.9. Цитологическая классификация предрака молочной железы

2.1.10. Пероксидазная реакция определения рецепторов эстрогенов

2.1.11. Оценка экспрессии рецепторов эстрогенов при иммуноцитохимическом анализе

2.1.12. Оценка потери гетерозиготности

2.2. Генетический скрининг рака молочной железы

2.2.1. Дизайн исследования. Критерии отбора пациенток

2.2.2. Общая характеристика больных

2.2.3. Методика диагностики мутаций ВЯСЛ1 и ВЯСЛ2

2.2.4. Дизайн и синтез олигонуклеотидов

2.2.5. Выделение геномной ДНК

2.2.6. Методика диагностики БМР

2.2.7. Секвенирование по Сэнгеру

2.2.8. Клинико-генетическое консультирование

2.3. Статистическая обработка данных

ГЛАВА 3. ЦИТОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПРЕДРАКА МОЛОЧНОЙ

ЖЕЛЕЗЫ

ГЛАВА 4. КОРРЕЛЯЦИЯ МЕЖДУ ФАКТОРАМИ РИСКА РАЗВИТИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ПРЕДРАКОВЫМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ ЭПИТЕЛИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

4.1. Отягощенный семейный онкологический анамнез и предраковые изменения эпителия молочной железы

4.2. Высокий риск развития рака молочной железы по модели Гейла и предраковые изменения эпителия молочной железы

4.3. Состояние эпителия молочной железы в зависимости от маммографической плотности

4.4. Морфологические изменения в контралатеральной молочной железе у

пациенток, перенесших рак молочной железы

ГЛАВА 5. ЭКСПРЕССИЯ РЕЦЕПТОРОВ ЭСТРОГЕНОВ ПРИ ПРЕДРАКОВЫХ СОСТОЯНИЯХ ЭПИТЕЛИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

5.1. Экспрессия рецепторов эстрогенов в предраке молочной железы

5.2. Уровень экспрессии рецепторов эстрогенов при предраковых состояниях эпителия молочной железы в зависимости от возраста

5.3. Корреляция экспрессии рецепторов эстрогенов между перенесенным раком

молочной железы и предраком в контралатеральной молочной железе

ГЛАВА 6. ПЕРВИЧНАЯ ХИМИОПРОФИЛАКТИКА РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: ЭФФЕКТИВНОСТЬ АНТИЭСТРОГЕННОЙ ТЕРАПИИ ПРИ

ПРЕДРАКОВЫХ СОСТОЯНИЯХ ЭПИТЕЛИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ГЛАВА 7. ГЕНЕТИЧЕСКИЙ СКРИНИНГ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

7.1. Частота выявления мутаций генов наследственной предрасположенности к раку молочной железы при генетическом скрининге

7.2. Клиническая характеристика пациенток с наследственным раком молочной железы, выявленном при генетическом скрининге

7.3. Определение оптимальной диагностической панели для генетического скрининга наследственного рака молочной железы

7.4. Результаты медико-генетического консультирования пациенток с терминальными мутациями ВЯСЛ1 и ВЯСЛ2

7.5. Оптимизация алгоритма диагностики наследственного рака молочной железы

ГЛАВА 8. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Современная стратегия профилактики рака молочной железы»

ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы

В Российской Федерации рак молочной железы регистрируется более чем у 65000 женщин ежегодно [14]. В структуре онкологической заболеваемости женщин каждая пятая опухоль - рак молочной железы (РМЖ).

Заболеваемость РМЖ продолжает неуклонно расти. За 15 лет с 1991 по 2006 годы стандартизованный показатель заболеваемости на 100 000 населения увеличился на 30% с 29,2 до 41,7, а с 2001 по 2006 годы прирост составил 8,9%. В структуре смертности от злокачественных новообразований у женщин также лидирует РМЖ, составляя 17,1% [14].

Хирургический метод является основным методом лечения РМЖ. Варианты хирургических вмешательств при РМЖ детально разработаны. Дополнительную роль играет лучевая терапия, показанная при большом размере опухоли и метастазах в регионарных лимфатических узлах, а также после резекция молочной железы. Оценивая вклад хирургического и лучевого методов лечения заболевания в уменьшение летальности от РМЖ можно констатировать, что достигнут максимальный эффект от их применения при неметастатическом раке.

Основными направлениями снижения смертности от РМЖ являются ранняя диагностика заболевания и повышение эффективности лекарственной терапии. Продолжает совершенствоваться неоадъювантная и адъювантная лекарственная терапия. На сегодняшний день она включает не только химиотерапию и эндокринную терапию, но также одно из последних достижений онкологии - мо-ноклоналтные антитела.

Хорошо известно, что результаты лечения РМЖ зависят от стадии заболевания. Единственным методом скрининга РМЖ в общей популяции остается маммография, получившая в последнее время широкое распространение. Ее проведение позволяет обнаруживать заболевание на доклинической стадии, внося существенный вклад в снижение смертности от заболевания.

Несмотря на то, что роль современных методов диагностики и лечения РМЖ трудно переоценить, все больший интерес вызывает принципиально другой подход - профилактика заболевания.

Фундаментальные аспекты профилактики рака давно изучаются как за рубежом, так и в нашей стране. Л.М. Шабад во введении к его монографии "Предрак в экспериментально-морфологическом аспекте" точно указывает пути профилактики рака: "Наряду с профилактикой возникновения рака, осуществляемой путем полного предупреждения или уменьшения действия на человека различных химических и физических канцерогенных агентов, может иметь место еще один путь профилактики злокачественных новообразований — профилактика их развития". "В настоящее время твердо установлено, что рак появляется не сразу, а является лишь последним звеном длинной цепи предшествующих ему изменений, которые можно назвать предопухолевыми, или предраковыми. Своевременное их распознавание (желательно на более ранних стадиях), рациональное их лечение и наиболее полное излечение являются верным путем предотвращения перехода их в рак, т. е. профилактикой развития злокачественных опухолей" [29].

К сожалению, устранить влияние большей части канцерогенных агентов, являющихся продуктами современной жизни, невозможно. Но распознать предраковые изменения в молочной железе и вмешаться в их развитие с помощью рационального лечения, возможно уже сегодня.

Предраковым изменениям в молочной железе посвящены многочисленные экспериментальные и клинические работы. Как и в диагностике злокачественных новообразований, основой диагноза предрака являются морфологические изменения.

Одна из первых морфологических классификаций предраковой патологии молочной железы была представлена в 1962 году на конгрессе Международного противоракового союза в Москве [21]. В основу классификации положена степень пролиферации эпителия. Правильность такого подхода подтверждена морфоэпи-демиологическими исследованиями, представленными ниже (обзор литературы).

Современная морфологическая классификация предрака молочной железы основывается на том же принципе и выделяет четыре категории: 1) непролифера-тивное состояние - относительный риск возникновения РМЖ не повышен; 2) эпителиальная пролиферация без атипии - относительный риск повышен в 1,5 - 2 раза; 3) атипическая гиперплазия - относительный риск повышен в 4 - 5 раз; 4) рак in situ [85, 87, 168, 169, 170].

Исследования в области профилактики рака молочной железы проводятся практически исключительно за рубежом и включают большой спектр направлений.

Широко распространены морфоэпидемиологические исследования, как фундаментально-экспериментальные, так и клинические. В частности, с появлением иммуногистохимического метода показана экспрессия рецепторов эстрогенов в предраковых изменениях. Оказалось, что рецепторы эстрогенов при патологической пролиферации эпителия в молочной железе обнаруживаются достаточно часто, что послужило теоретическим обоснованием применения антиэстрогенов для химиопрофилактики РМЖ. А первое практическое подтверждение эффективности химиопрофилактики РМЖ было получено при оценке эффективности адъ-ювантной эндокринной терапии: тамоксифен не только уменьшал вероятность появления отдаленных метастазов, но и снижал частоту контралатерального РМЖ [100, 181, 184].

Первое подтверждение эффективности антиэстрогенов у "здоровых" пациенток продемонстрировано в исследовании NSABP P-1, где женщинам с высоким риском развития РМЖ назначался тамоксифен или плацебо [101]. Исследование включило более 13000 пациенток. В результате, тамоксифен уменьшил риск развития инвазивного РМЖ на 49%. Эффект был еще более выраженным при доль-ковом раке in situ и атипической гиперплазии в анамнезе: уменьшение риска развития инвазивного РМЖ составило 56% и 86%, соответственно.

Эффективность химиопрофилактики ралоксифеном также показана в крупных рандомизированных исследованиях: CORE (MORE), RUTH, NSABP P-2 [72, 144, 150, 215]. При приеме ралоксифена пациентками с остеопорозом в постмено-

паузе в течение 4 лет, заболеваемость инвазивным РМЖ снижалась на 59% по сравнению с группой плацебо. В продленной фазе исследования при приеме ра-локсифена в течение 8 лет заболеваемость снижалась на 66%. Лечение атеросклероза коронарных артерий ралоксифеном также сопровождалось снижением заболеваемости РМЖ на 44% по сравнению с заболеваемостью в группе плацебо.

Самое крупное исследование ралоксифена №АВР Р-2, включившее почти 20000 пациенток, доказало равную эффективность ралоксифена и тамоксифена в предотвращении инвазивного РМЖ в группах повышенного риска. На основании проведенных клинических исследований оба препарата разрешены к применению в качестве лекарственных средств для уменьшения риска возникновения РМЖ в США.

Современные профилактические клинические исследования имеют существенные недостатки. Наиболее важным из них является отбор пациенток. Так, для определения групп повышенного риска развития РМЖ применяются только эпидемиологические факторы, например, возраст наступления менархе и первых родов, семейный анамнез рака молочной железы. Такой подход в отборе пациенток для химиопрофилактики лишь предполагает наличие предрака, требует включения большого числа женщин и длительного времени до достижения результатов. Прямой диагностики предрака и оценки эффективности его лечения не проводится, а часть пациенток, отобранная на основании эпидемиологических критериев, вообще не нуждается в проведении профилактической терапии в связи с отсутствием предраковых изменений.

Непосредственная оценка морфологических изменений в молочной железе позволяет преодолеть указанные недостатки отбора пациенток для профилактических клинических исследований. Методики исследования предрака в режиме реального времени появились совсем недавно и включают несколько этапов-достижений. Первый этап - забор материала с помощью протокового лаважа или периареолярной тонкоигольной пункции (ПТИП). Второй - обработка морфологического материала с помощью жидкостной цитологии. Третий - применение специальной цитологической классификации предраковых изменений в молочной

железе для интерпретации материала, полученного методом жидкостной цитологии.

В последнее десятилетие молекулярный портрет рака дополнил морфологическое и иммуногистохимическое исследования. Современные молекулярно-генетические исследования показали корреляцию между аккумуляцией мутаций и фенотипическими изменениями эпителия: генетическая прогрессия приводит к трансформации нормального морфологического строения через интраэпителиаль-ную неоплазию (ИЭН) в инвазивный рак. Таким образом, предрак может быть охарактеризован не только с морфологической точки зрения, но и с молекулярной [135].

Отдельной проблемой в области профилактики РМЖ является наследственная предрасположенность к заболеванию. Генетическая предрасположенность, в частности мутации в генах ВЯСЛ1 и ВЯСЛ2, остается самым мощным фактором риска развития РМЖ [105]. В отличие от аккумуляции различных соматических мутаций, критические терминальные мутации генах ВЯСЛ1 и ВЯСЛ2 приводят к более агрессивному сценарию развития РМЖ, например, реализация заболевания в молодом возрасте. Известно, что более трети случаев рака молочной железы в возрасте до 30 лет являются наследственными [67]. Относительный риск в возрастной группе 30-39 лет для мутации в гене ВЯСЛ1 равен 24, для ВЯСЛ2 - 18. Подобный высокий риск отмечается и для пациенток в возрасте 40-49 лет - 12 и 11, соответственно [31].

Преобладание наследственно-обусловленного РМЖ в молодом возрасте до недавнего времени никак не было компенсировано программами скрининга и профилактики. Рекомендованный возраст для начала скрининга рака молочной железы составляет 50 лет, что позже возраста реализации наследственного рака молочной железы. Лишь в последнее время разработана специальная программа скрининга наследственного РМЖ, помогающая обнаружить рак на доклинической стадии. Но для включения в скрининговую группу должна быть выявлена наследственная предрасположенность. И именно ранняя диагностика генетической

предрасположенности может существенно улучшить результаты последующих профилактических и лечебных мероприятий.

Генетическое консультирование с целью выявления групп риска по носи-тельству мутаций в генах ВЯСЛ1 и ВЯСЛ2 с последующим геномным секвениро-ванием является современной клинической практикой. К сожалению, генетическое консультирование доступно только в крупных онкологических учреждениях, требует значительных финансовых затрат. Существенным дополнением к генетическому консультированию мог бы быть генетический скрининг - массовое обследование населения - на основе доступного метода генетического тестирования.

Фундаментальные исследования в онкологии показали, что процесс канцерогенеза при РМЖ протекает медленно в течение нескольких лет и даже десятилетий. Длительный латентный период до развития инвазивного рака открывает уникальные возможности для его профилактики [135].

Таким образом, сочетание достижений в области цитологии, иммуноморфо-логии, молекулярной биологии, медицинской генетики и лекарственной терапии создают основу для разработки научно-обоснованной стратегии профилактики РМЖ.

Цель исследования

Сформулировать современную стратегию профилактики рака молочной железы.

Задачи исследования:

1. Разработать и внедрить методы забора, обработки и анализа цитологического материала, полученного из молочной железы с помощью тонкоигольной пункции.

2. Оценить частоту и степень выраженности предраковых изменений в молочной железе в группах риска развития рака молочной железы.

3. Провести сравнительный анализ эффективности различных методик оценки риска развития рака молочной железы.

4. Охарактеризовать экспрессию рецепторов эстрогенов при предраковой патологии молочной железы.

5. Определить популяционные частоты отдельных мутаций в генах ВЯСЛ1 и ВЯСЛ2 у больных раком молочной железы в Российской популяции.

6. Предложить методику генетического скрининга на основании панели наиболее распространенных мутаций в генах ВЯСЛ1 и ВЯСЛ2.

7. Оценить современные возможности профилактики рака молочной железы.

Научная новизна

Разработаны и применены методики забора и оценки цитологического материала для диагностики предраковых изменений в молочной железе. Оценены частота и степень выраженности предраковых изменений в молочной железе в группах риска развития рака молочной железы. Проведен сравнительный анализ прогностической эффективности эпидемиологических факторов риска и морфологических изменений в молочной железе. Изучена экспрессия рецепторов эстрогенов в предраковых изменениях в молочной железе. Впервые разработана программа генетического скрининга рака молочной железы в Российской популяции.

Научно-практическая значимость

Внедрены методики забора, обработки и анализа цитологического материала, позволяющие диагностировать предраковые изменения в молочной железе. Уточнены критерии риска развития РМЖ, основанные на морфологической верификации предраковых состояний эпителия молочной железы. Разработана и внедрена программа генетического скрининга РМЖ. Разработана рациональная основа современной стратегии профилактики рака молочной железы.

Методы и методология исследования

С 2005 по 2011 годы проведено два проспективных клинических исследования, включивших 1464 женщины.

В исследование, посвященное морфологической диагностике предрака и его лечению, включено 336 пациенток. Для его проведения разработана оригинальная методика периареолярной тонкоигольной пункции молочной железы. Внедрены

современные валидированные методики: цитологическая классификация оценки состояния эпителия молочной железы, выполненных методом монослоя, оценка маммографической плотности. В процессе скрининга женщин применялись: модель расчета риска развития рака молочной железы по модели Гейла, рентгеновская денситометрия, рентгеновская маммография, иммуноцитохическая окраска рецепторов эстрогенов.

Оценка эффективности лечения предраковых состояний молочной железы проводилась морфологически каждые 6 месяцев в течение 2 лет при повторных периареолярных тонкоигольных пункциях.

Для исследования по генетическому скринингу рака молочной железы сформирована неотобранная выборка 1128 больных, обратившихся в ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России. Единственным критерием включения в исследование был диагноз рака молочной железы. Все пациентки тестированы на 11 вариантов мутаций генов ВЯСЛ1 и ВЯСЛ2 с помощью ПЦР в реальном времени методом «примыкающих проб». Выявленные мутации подтверждены секвенированием по Сэнгеру. Все женщины с обнаруженными мутациями приглашены для медико-генетического консультирования.

Положения, выносимые на защиту

1. Первичная профилактика рака молочной железы - это элиминации предраковых состояний эпителия молочной железы или предупреждение их перехода в рак.

2. Разработанная методика периареолярной тонкоигольной пункции позволяет проводить морфологическую диагностику предраковых состояний эпителия молочных желез у здоровых женщин, обеспечивая достаточную клеточность материала для цитологического и иммуноцитохимического исследований.

3. Периареолярная тонкоигольная пункция позволяет уточнить диагноз в группах высокого расчетного риска развития рака молочной железы и индивидуализировать лечение.

4. Низкая маммографическая плотность не указывает на низкий риск развития рака молочной железы.

5. Периареолярная тонкоигольная пункция позволяет диагностировать предраковые изменения в контралатеральной молочной железе у женщин, перенесших рак молочной железы.

6. Экспрессия рецепторов эстрогенов увеличивается при прогрессирова-нии предраковых изменений эпителия молочной железы.

7. Экспрессия рецепторов эстрогенов при предраке молочной железы -важный критерий отбора для эндокринной терапии. Существенная доля предраковых состояний эпителия молочной железы не экспрессируют рецепторы эстрогенов и не являются объектом для эндокринной химиопрофилактики.

8. Лечение ингибитором ароматазы летрозолом предраковых изменений молочной железы с экспрессией рецепторов эстрогенов высоко эффективно.

9. Особый спектр герминальных мутаций генов ВЯСЛ1 и ВЯСЛ2 в Российской популяции женщин позволяет проводить генетический скрининг для выявления наследственной предрасположенности к раку молочной железы.

10. Оптимальный состав диагностической панели для генетического скрининга рака молочной железы у женщин в Российской популяции должен включать исследование восьми мутаций: в гене 53821шС, 300Т>0, 4153ёе1А, 2080ёе1Л, 185ёе1ЛО, 3819ёеЮТААА, 3875ёеЮТСТ в гене ВЯСЛ1 и 6174ёе1Т в гене ВЯСЛ2.

11. Расширение показаний для диагностики наследственной предрасположенности к раку молочной железы путем генетического скрининга позволяет увеличить эффективность доклинического выявления носительства мутаций генов ВЯСЛ1 и ВЯСЛ2.

Степень достоверности и апробация результатов

Проспективный дизайн исследований, большое число включенных пациенток и применение статистических методов обработки материала позволяют характеризовать результаты исследований как достоверные.

Полученные результаты внедрены в клиническую практику ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» Минздрава России, других лечебных учреждений и диагностических лабораторий.

Панель для генетического скрининга зарегистрирована в Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития: набор реагентов для определения генетических полиморфизмов, ассоциированных с риском развития онкопатологии методом полимеразной цепной реакции №ФСР 2010/08415 от 22 июля 2010 г.

Структура диссертации

Диссертационная работа построена по традиционной схеме, изложена на 243 листах машинописного текста, состоит из введения, 8 глав, в том числе 5 глав с собственными результатами исследования и выводов.

Указатель литературы включает 221 источник: 29 отечественных и 192 зарубежных.

Тест иллюстрирован 42 рисунками и 63 таблицами.

ГЛАВА 1. ПРОФИЛАКТИКА РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ГРУППАХ РИСКА И ВОЗМОЖНОСТЯХ ПРОФИЛАКТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Предраковые состояния эпителия молочной железы.

1.1.1. Классификация предраковых состояний эпителия молочной железы.

Экспериментальные доказательства постепенного развития предраковых изменений в молочной железе были получены давно. Одной из наиболее важных отечественных публикаций была монография Леона Манусовича Шабада "Предрак в экспериментально-морфологическом аспекте", опубликованная в 1967 году. В работе было показано постепенное развитие предраковых изменений эпителия молочной железы, требующих диагностики и лечения: "...В настоящее время твердо установлено, что рак появляется не сразу, а является лишь последним звеном длинной цепи предшествующих ему изменений, которые можно назвать предопухолевыми, или предраковыми. Своевременное их распознавание (желательно на наиболее ранних стадиях), рациональное их лечение и наиболее полное излечение являются верным путем предотвращения перехода их в рак, т. е. профилактикой развития злокачественных опухолей" [29].

Отечественные клинические работы по предраку молочной железы существенно отставали от экспериментальных исследований, так как получение морфологического материала из здоровой молочной железы представляло существенные сложности. В медицинской литературе предрак и мастопатия рассматривались как синонимы: ".Мастопатия и рак молочной железы как гормонально обусловленные заболевания возникают и развиваются под влиянием многочисленных причин как эндогенного, так и экзогенного характера, приводящих к нейрогуморальной регуляции. Общность их определяется суммой схожих этиологических факторов, сочетанием в большом числе наблюдений мастопатии и рака.", ".профилактикой рака молочной железы является лечение доброкаче-

ственных заболеваний. Диффузные доброкачественные заболевания молочных желез (мастопатии) относят к наиболее распространенным..." [13, 25].

Объяснение клиническому представлению о предраке можно найти в монографии Л.М. Шабада: ".понятие о предраке и сам термин «предрак» подвергались многократному обсуждению и вызвали ожесточенные споры... Одни авторы, главным образом клиницисты, принимали представление о предраке, но чрезмерно его расширяли, считая предраком все процессы и заболевания, предшествовавшие раку. Другие авторы, преимущественно патологоанатомы, возражали против понятия о предраке, считая, что никогда нельзя с уверенностью говорить о переходе того или иного предшествующею раку изменения в рак и что под микроскопом можно и должно различать лишь «рак» (в лучшем случае «начинающийся рак») и «не рак»".

Одной из причин широкого представления о предраке является исторически сложившаяся терминология, основанная на клиническом осмотре. Наиболее употребляемым термином стала "фиброзно-кистозная болезнь" или фиброзно-кистозная мастопатия (ФКМ). Широкое применение этого термина в клинике было удобным, так как диагноз основывался на простой пальпации, при которой выявлялось диффузное или узловое уплотнение молочной железы, а при биопсии -кистозные и фиброзные изменения. Кроме того, рак молочной железы практически всегда сопровождался фиброзно-кистозными изменениями ткани молочной железы, что послужило поводом для зачисления ФКМ в предраковое состояние [79].

Исследования ФКМ показали, что она охватывает слишком широкий круг пациенток. По данным различных авторов, частота встречаемости ФКМ составляет 60-100% [23, 79, 183]. Предположение, что у 100% женщин есть предраковые изменения, неправдоподобно.

В последнее время в отечественной литературе наметился существенный сдвиг в выделении предраковых состояний молочной железы в отдельную патологию [6, 10, 11, 15, 16, 17, 19, 24, 28]. Однако, до настоящего времени нет четко-

го разграничения в подходах к лекарственной терапии симптомной диффузной мастопатии и лечения предрака молочной железы [7, 8, 9, 12, 18, 25, 26, 27].

В 1962 году на конгрессе Международного противоракового союза (ШСС), проводившегося в Москве, была представлена одна из первых классификаций не-инвазивных заболеваний молочной железы, основанная на ретроспективном изучении гистологического материала, полученного у 2127 пациенток, нуждавшихся в биопсии вследствие доброкачественных новообразований молочной железы [21]. Согласно степени эпителиальной пролиферации, гистологические изменения в ткани молочной железы были разделены на четыре степени. При первой степени - непролиферативное заболевание - отсутствовали внутридольковая пролиферация и клеточная нестабильность; риск развития РМЖ не повышен. При второй -умеренная и выраженная пролиферация - выявлялась активная пролиферация внутридолькового эпителия представленного несколькими слоями с формированием небольших папилломатозных внутридольковых разрастаний с некоторой клеточной нестабильностью, но без клеточной атипии; небольшое повышение риска развития РМЖ. Третья степень соответствовала "истинному предраку молочной железы" и умеренному повышению риска развития РМЖ. При гистологическом исследовании определялись внутридольковая или внутрипротоковая папиллярная пролиферация эпителия, иногда полностью облитерирующая просвет, расширение просвета протока, интактная базальная мембрана, иногда небольшая атипия и изолированные митозы. Четвертая степень соответствовала инвазивному раку: выраженная пролиферация, видны атипические клетки и атипический кариокинез, базальная мембрана разрушена, определяется инфильтрация окружающих тканей.

Первые признанные морфоэпидемиологические работы опубликованы в 1970-х - 1980-х годах [44, 85, 125, 138]. Основным доказательным принципом, положенным в основу этих работ, была временная связь между гистологическими изменениями при биопсии и последующим развитием РМЖ.

Одним из самых важных аспектов морфоэпидемиологических исследований было создание воспроизводимой гистологической классификации. С этой задачей

лучше всего справился Page с соавторами, чья классификация использовалась в большинстве последовавших исследований [165]. В формирование гистологической классификации были заложены не привычные параметры, например, постепенная опухолевая прогрессия, а встречаемость, количественные характеристики, а главное, соответствие гистологического варианта статистически значимому ОР.

В результате проведенных морфоэпидемиологических исследований все гистологические изменения в молочной железе, не относящиеся к раку, были разделены на категории в соответствии с риском развития рака молочной железы [61, 85, 87, 88, 113, 128, 147, 149, 166, 167, 169, 170, 172]. За коэффициент, отделяющий обычный и повышенный риски, в стандартизованных по возрасту и времени наблюдения группах, был взял относительный риск (ОР) развития РМЖ равный 1,5 в группах. Если ОР был меньше, гистологические изменения относили в группу "риск не повышен". Как правило, гистологические изменения при обычном риске не сопровождались эпителиальной пролиферацией и такие варианты морфологических изменений в ткани молочной железы были отнесены в группу не-пролиферативных изменений. Другие гистологические изменения, ассоциированные с последующим риском возникновения РМЖ, охарактеризованы как проли-феративные [102].

Список литературы диссертационного исследования доктор наук Мещеряков Андрей Альбертович, 2017 год

/ /

1/

/

1 V Сгпаэ кивание кр уч. г -1) ?/61

25 30

Шкала | Аи1о-н|н- | ¡<=71,1 у=-|-|5

45 50

Температура,; С

60 65

Г" Ьод_У ^ Пиния Маркер

Рисунок 19 - Температурные кривые, характерные для отрицательного образца. Примеры анализа по каналам БАМ и НЕХ представлены на рисунках 20 и

21.

•'Архив Протокол_№_95_23_04_09 В1*СА.г32

Режим Настройки Помощь

' ■ С ' Протокол Анализ оптических измерений

Ф ВеаГГте_РСЯ

Протокол 95 Оператор Юля Дата:

Комментарий: | ±1

Тип анализа: | Анализ полиморфизмов, плавление Метод. | Геометрический (Ср) ^

3 - А Ш В Ш I [ф

♦ г# ^ т]

■ЯЯЯЯПЯШВШТ] й

п г

! 1 1

\ 1

\\

/ / V \ ¿1 N \

/

/ \ г Г

26 28 30 32 34 36 38 40 42 4« 46 48 50 52 54 56 58 60 62 64 66 68 70 72 74 Температура. * С

Г 1.оя_У ^ Линия ^ Маркер

Ц- Шкала 11 Аи<о-|~ ОгГ х=68.8 у=72

Результаты | Статистика | Кривая плав летя |

№ Идекгичнжатор Тесг Анализ мутаций

А1 п п п в

А2 185_К+1 ВИСА_185сН40

АЗ 185_К+2 ВЯСА.Ш^б п (М

А4 185К.2 ВЯСА_185сЗе1А6 п М

а 185.К- ВНСА_185<М4В 1 1

С2 185_К- ВРСА_185.МУЗ ? ?

Н Режимы просмотра данных |

Рисунок 20 - Канал БАМ. Мутация 185ёе1АО.

Режим Настройки Помощь

Уу^ ' !:' Протокол Анализ оптических измерений

Протокол 1

Оператор: Юля

Тип анализа: | Анализ полиморфизмов, плавление Метоп: | Геометрический (Ср)

500

Реа1Т1те_РСЯ

~3

А Ш Ш СЮ I §= [ф

■яяпггапявл Й

/ \

/ Г \\

//

/ / / \\

/ V

/ /

> \ \

Ч V

/

/

Сглаживание кр чч г

26 28 30 32 34 36

40 42 44 46 48 50 52 54 56 58 60 62 64 66 68 70 72 74 Температура. * С

Шкала 11 Ац«о~{~ Оп х-52.8у»535 Г Ьод_У -г) Линия ^т) Маркер

Результаты | Статистика | Кривая плавления |

№ Идентификатор Тест

Анализ мутаций

ВРСА.ЧЮйеШ;

185.К.-.1 ВНСА_185сМ«3

185_К+2 ВРСА_185<МЫЗ

185К+2 ВРСА_185.^^3

185.К- ВВСА_185сМА6

185 К- ВВСА_185(Ы46

Режимы просмотра да»ных

Рисунок 21 - Канал НЕХ. Мутация 185ёе1АО.

Воспроизводимость результатов испытана 3-х кратным повторением гено-типирования 10 произвольно выбранных образцов на 3-х различных сериях набора реагентов и была равна 100%.

Генотип 20 произвольно выбранных образцов был подтвержден методом секвенирования.

2.2.7. Секвенирование по Сэнгеру.

Секвенирование по Сэнгеру использовалось в качестве референсного метода и выполнялось на автоматическом капиллярном секвенаторе "ABI PRISM 3100".

2.2.8. Клинико-генетическое консультирование.

Клинико-генетическое консультирование осуществлялось клиническими генетиками лаборатории клинической онкогенетики РОНЦ им. Н. Н. Блохина под руководством доктора медицинских наук Л. Н. Любченко.

2.3. Статистическая обработка данных.

Достоверность различия рассчитывали по критерию Стьюдента. Различия были достоверными при вероятности не менее 95% (p<0,05).

Для статистической обработки результатов использовали программы/пакеты программ Microsoft Excel 2011 для Mac и StatSoft Statistica.

ГЛАВА 3. ЦИТОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПРЕДРАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

Для морфологической диагностика предрака в молочной железе применялась периареолярная тонкоигольная пункция (ПТИП) в соответствии с методикой, представленной в главе "Материалы и методы".

ПТИП молочной железы выполнена 181 пациентке с высоким риском развития РМЖ в рамках протокола клинического исследования "Проспективное исследование по профилактике рака молочной железы ингибитором ароматазы - ле-трозолом у женщин групп высокого риска с предраковыми состояниями", проведенного РОНЦ им. Н. Н. Блохина.

Критерии высокого риска развития РМЖ включали: семейный анамнез РМЖ с одним и более родственниками первой степени родства или двумя и более родственниками второй степени родства, гиперплазия эпителия молочной железы при биопсии в анамнезе, семейный анамнез носительства мутаций генов BRCA1 и BRCA2, расчетный риск развития РМЖ по модели Гейла равный 1,67% в течение 5 лет и более, маммографическая плотность 10% и более. Наличие любого из факторов риска означало высокий риск развития РМЖ и было показанием для выполнения ПТИП.

В исследование также включались пациентки с высоким риском развития контралатерального РМЖ в связи с перенесенным РМЖ в анамнезе и завершившие лечение. Критерием включения в исследование была излеченность от РМЖ, которая считалась достигнутой при расчетном риске возникновения метастазов менее 10% и включала следующие группы пациенток: протоковый или дольковый рак in situ (исключая угревидный рак); инфильтративный РМЖ, не требующий назначения адъювантной лекарственной терапии (T1N0M0 при T до 1,0 см любой степени злокачественности или до 2,0 см при первой степени злокачественности); инфильтративный рак молочной железы при отсутствии метастазов через 5 лет после операции (обычно не более 3 пораженных лимфатических узлов, размер опухоли не более 3 см).

Все пациентки находились в постменопаузе в течение года и более или менопауза у них была подтверждена лабораторно результатами исследования фол-ликулостимулирующего гормона и эстрадиола сыворотки крови после перенесенных ранее гинекологических операциях и неясном статусе менструальной функции.

Критериями исключения являлись: применение антиэстрогенов или ингибиторов ароматазы в течение последнего года, подозрение на рак молочной железы в течение последних 12 месяцев, заместительная гормональная терапия в течение последних трех месяцев, остеопороз, доказанный рентгеновской денситометрией, злокачественные новообразования в течение последних 5 лет, кроме злокачественных новообразований с высокой вероятностью излечения (базальноклеточ-ный рак кожи, рак шейки матки in situ), сопутствующие заболевания, угрожающие жизни больных в течение ближайших лет (инсульт, инфаркт, неконтролируемая аритмия, тяжелый диабет, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии и другие).

В общей сложности с целью диагностики предрака 181 пациенткам выполнено 1052 пункции. В базу данных включены полные данные 178 (98,3%) пациенток и результат 1028 (97,7%) пункций.

88 (48,6%) пациенток не болели РМЖ, у 93 (51,4%) пациентки был РМЖ в анамнезе (рисунок 22).

РМЖД1ТИПН контралатеральнойН молочнойНкелезыН 51%Н

ВысокийНЬиск,Н5езЗРМЖЭЬН анамнезеН

РМЖ,ЗПТИПЭконтралатеральнойН молочнойНЖелезыН

Рисунок 22 - РМЖ в анамнезе у больных, которым выполнена ПТИП.

Цитологический диагноз был доступен у 87 и 91 пациентки, соответственно. Суммарное количество пункций у каждой отдельной пациентки варьировало от 1 до 8 пункций. 88 пациенткам без РМЖ в анамнезе выполнено 687 пункций (медиана - 8 пункций, от 1 до 8 пункций) (рисунок 23), 93 пациенткам с РМЖ в анамнезе - 365 пункции (медиана - 4 пункции, от 1 до 4 пункций) (рисунок 24).

Рисунок 23 - Количество пункций у пациенток без РМЖ.

2%1%Н

93%Н

4Н1ункцииН ЗйункцииШ 2Н1ункцииН ШункцияШ

Рисунок 24 - Количество пункций контралатеральной молочной железы у пациенток, переболевших РМЖ.

Таким образом, 172 (95,0%) пациенткам выполнено запланированное количество пункций.

Минимальное количество клеток в препарате, необходимое для постановки диагноза, должно было составлять 50.

Достижение пороговой для диагноза клеточности не представляло сложностей. Модифицированная нами методика ПТИП обеспечивала высокую клеточ-ность материала: медиана количества клеток, полученных в каждой точке при двух пункциях, составила 399 - 680 клеток, в 8-13 раз превышая необходимое количество материала для постановки диагноза.

В качестве примера получения достаточного количества клеточного материала с помощью ПТИП приводим клиническое наблюдение пациентки С. 54 лет, история болезни 2007/20435, информированное согласие №273. Показанием к ПТИП был отягощенный семейный анамнез: рак молочной железы у сестры в пременопаузе в возрасте 51 года.

При диагностической ПТИП получено: на 3 часах слева - 15000 клеток эпителия, на 6 часах слева - 10800 клеток, на 9 часах слева - 14080 клеток, на 12 часах слева - 15200. Результаты ПТИП справа были следующими: на 3 часах -12200 клеток, на 6 часах - 9400 клеток, на 9 часах - 7000 клеток, на 12 часах -2880 клеток. Суммарная клеточность диагностического материала из левой молочной железы составила 55080 клеток эпителия, из правой - 31480 клеток.

Несмотря на высокую эффективность ПТИП, анализ каждой отдельной точки пункции показал, что количество тонкоигольных пункций (ТИП), не соответствующих минимальному количеству клеток, составило 227 (22,1%).

Известно, что получение клеточного материала при отсутствии пролиферации в молочной железе может быть чрезвычайно затруднительным и недостаточная клеточность материала, вероятно, соответствует отсутствию пролиферации в участке молочной железы, где проводилась пункция.

В то же время, диагноз был поставлен у 172 (96,6%) пациентки, так как хотя бы одна пункция из четырех для пациенток, болевших РМЖ, или одна из восьми для пациенток без РМЖ в анамнезе была успешной (рисунок 25). Только у 6 (3,4%) пациенток клеточность материала была недостаточной: у четырех - не получено ни одной клетки, у двух - 15 клеток и 45 клеток.

Рисунок 25 - Информативность ПТИП (частота подтверждения диагноза).

Главной задачей исследования было морфологическое выявление предрака молочной железы в известных группах высокого риска.

Нами показана высокая частота гиперплазии эпителия молочной железы в группах риска: общая частота предрака составила 84,3%.

В соответствии с приведенной ранее цитологической классификацией (глава "Материалы и методы") пациентки были распределены в четыре категории: 1 категория - без патологии или фиброзно-кистозная мастопатия (ФКМ) без гиперплазии эпителия (БГЭ), 2 категория - пролиферативная форма ФКМ без клеточной атипии (гиперплазия без атипии - ГБА), 3 категория - пролиферативная форма ФКМ с клеточной атипией (атипическая гиперплазия - АГ), 4 категория - рак молочной железы.

Мы обнаружили, что из 178 пациенток только у 22 (12,3%) не было патологических изменений эпителия (1 категория). В то же время ГБА обнаружена у 69 (38,8%) пациенток (2 категория), АГ - 81 (45,5%) пациентки (3 категория). РМЖ -не диагностирован ни у одной пациентки (рисунок 26). У 6 (3,4%) пациенток клеточного материала было недостаточно для постановки диагноза, что можно считать как отсутствие патологических изменений.

Недостаточный/ отсутствуетй клеточныйй материалов 3%Н

БезВЛатологииН 12%й

Атипическаяй гиперплазияй 46%й

Рисунок 26 - Цитологический диагноз у пациенток с высоким риском развития РМЖ.

Клинические примеры, показывающие клеточность материала при различных категориях морфологических изменений, представлены ниже.

Клинический пример «1 категория» - без патологических изменений или фиброзно-кистозная мастопатия без гиперплазии эпителия.

Пациентка Л. 46 лет, история болезни 1995/15776, информированное согласие №226. Показанием к ПТИП был отягощенный онкологический анамнез: рак правой молочной железы в возрасте 35 лет. Лечение рака правой молочной железы включало радикальную мастэктомию справа, 6 циклов адъювантной химиотерапии по схеме CMF, лучевую кастрацию и приема тамоксифена в дозе 20 мг в сутки в течение 1,5 лет. Кроме того, у пациентки был отягощен семейный онкологический анамнез: родная сестра пациентки заболела раком молочной железы в возрасте 31 года и раком яичников в 42 года.

При диагностической ПТИП получено: на 3 часах слева - 0 клеток эпителия, на 6 часах слева - 0 клеток, на 9 часах слева - 80 клеток, на 12 часах слева -0. Цитологическое заключение: без патологических изменений. Суммарная кле-точность материала слева - 80 клеток.

Клинический пример «2 категория» - гиперплазия без атипии. Пациентка Л. 46 лет, история болезни 2007/19360, информированное согласие №270. Показанием к ПТИП была высокая маммографическая плотность: маммографическая плотность левой молочной железы составляла 50%, правой - 70%.

При диагностической ПТИП получен следующий клеточный материал: на 3 часах слева - 0 клеток, на 6 часах слева - 600 клеток эпителия, на 9 часах слева -0 клеток, на 12 часах слева - 1080, на 3 часах справа - 0 клеток, на 6 часах справа - 0 клеток, на 9 часах справа - 680 клеток, на 12 часах справа - 280. Цитологическое заключение во всех четырех пункционных точках, где получен клеточный материал - ГБА. Суммарная клеточность материала слева составила 1680 клеток, справа - 960 эпителиальных клеток.

Клинический пример «3 категория» - атипическая гиперплазия. Пациентка Т. 52 лет, история болезни 2007/18121, информированное согласие №264. Показанием к ПТИП был отягощенный онкологический анамнез: рак левой молочной железы в возрасте 47 лет. По поводу рака левой молочной железы было проведено лечение: 3 цикла неоадъювантной химиотерапии по схеме CAF, неоадъювантная лучевая терапия, радикальная мастэктомия, 2 цикла адъювантной химиотерапии по схеме CAF. После операции также была рекомендована адъювантная лекарственная терапия тамоксифеном, который пациентка не принимала. Родственников первой и второй степеней родства, болевших РМЖ, у пациентки не было, однако, мать и бабушка по материнской линии болели РЯ.

При диагностической ПТИП получен следующий клеточный материал: на 3 часах справа - 720 клеток, на 6 часах справа - 2600 клеток, на 9 часах справа - 720 клеток, на 12 часах справа - 1800. Цитологическое заключение на 6 часах справа-АГ, в остальных пункционных точках - ГБА. Суммарная клеточность материала составила 5840 эпителиальных клеток.

Одной из важных задач проведенного исследовании было изучения корреляции клеточности материала и степени выраженности пролиферации.

Для подсчета клеточности материала изучено по 100 образцов материала, соответствовавшего каждой категории.

Для 1 категории - без признаков пролиферации эпителия - среднее количество клеток составило 290, медиана - 200, минимальное количество - 0, максимальное - 2300. 1000 и более клеток было получено только у 9 пациенток, 2000 и более - только у трех. Ни у одной пациентки не получено 3000 клеток, а менее 300 клеток - у 71 пациентки (рисунок 27).

Рисунок 27 - Клеточность материала при отсутствии пролиферации эпителия молочной железы.

Для 2 категории - гиперплазия без атипии - среднее количество клеток составило 1539, медиана - 1040, минимальное количество - 125, максимальное -7560. Менее 300 клеток было получено только у 9 пациенток, 1000 и более - у 54 пациенток, 2000 и более - только у 27, 3000 клеток и более - у 14 пациенток (рисунок 28).

Рисунок 28 - Клеточность материала при гиперплазии без атипии.

Для 3 категории - атипическая гиперплазия - среднее количество клеток составило 2949, медиана - 2195, минимальное количество - 200, максимальное -15200. Менее 1000 клеток было получено только у 22 пациенток, в том числе менее 400 - только у 9 пациенток, 2000 и более - у 54, 3000 клеток и более - у 32 пациенток (рисунок 29).

59%И

МенееВООИлетокИ

ОтВООИ,оШ>999[1леток0

ЗОООИНИюлееИ

Рисунок 29 - Клеточность материала при атипической гиперплазии эпителия молочной железы.

Представленные данные по клеточности материала при различных состояниях эпителия молочной железы суммированы в таблице 15.

Таблица 15 - Клеточность материала, полученного при ПТИП, в зависимости от состояния эпителия молочной железы.

Категория Сред. Медиана Мин. Макс. <300 >1000 >2000 >3000

1 - БПЭ 290 200 0 2300 71% 9% 3% 0%

2 - ГБА 1539 1040 125 7560 9% 54% 27% 14%

3 - АГ 2949 2195 200 15200 9% (<400) 54% 32%

Средняя клеточность и медианы, полученного при ПТИП материала, в зависимости от состояния эпителия представлены на рисунке 30.

35ООИ ЗОООИ 25ООИ 2ОООИ 15ООИ 1ОООИ 5ООИ ОИ

СредняяИ МедианаИ

БезСПролиферацииИГиперплазияЯзезИ АтипическаяИ атипииИ гиперплазияИ

Рисунок 30 - Изменение клеточности материала в зависимости от степени выраженности пролиферации эпителия молочной железы.

Сравнение средней клеточности материала в зависимости от степени пролиферации эпителия - без гиперплазии эпителия (БГЭ), гиперплазия без атипии (ГБА), атипическая гиперплазия (АГ) - показало статистически достоверную разницу между ними. Среднее количество клеток для БГЭ составило 289,71 + 42,5 (ДИ 95% - 206,3-373,1), для ГБА - 1539,11 + 144,3 (ДИ 95% - 1256,2-1822,0), для АГ - 2948,6 + 303,2 (ДИ 95% - 2354,2-3543,0), р<0,00001 для БГЭ и ГБА, р<0,00001 для БГЭ и АГ и р<0,0001 для ГБА и АГ.

Таким образом, нами показано, что увеличение степени гиперплазии эпителия молочной железы сопровождалось достоверным увеличением клеточности получаемого материала.

Интересным является тот факт, что при анализе клеточности материала в различных категориях предрака выявлены пороговые значения клеточности, не характерные для конкретных категорий. Так, более 1000 клеток встречалось менее чем у 10% пациенток при отсутствии пролиферации эпителия. Для ГБА не характерна клеточность материала менее 300 и более 4000 клеток (встречалось менее чем у 10% пациенток). При АГ клеточность материала почти всегда превышает порог в 400 клеток (менее 400 клеток у 10% с АГ). С нашей точки зрения, кле-точность материала должна быть обязательным компонентом цитологической диагностики, а пороговые значения клеточности - дополнительным критерием диагноза, особенно в спорных случаях.

Раздельный анализ каждой пункционной точки позволил изучить соотношения клеточности в различных квадрантах молочной железы. Известно, что частота возникновения РМЖ разная в разных квадрантах, в связи с чем клеточность материала могла быть выше, например, в верхне-наружном квадранте молочной железы.

В нашем исследовании медиана количества клеток составила 520 клеток при среднем количестве клеток равном 1223. Медиана количества клеток на границе верхне-наружного квадранта - 12 и 3 часа слева и 12 и 9 часов справа - составляла от 399 до 680 клеток, на границе внутренних квадрантов - 9 часов слева

и 3 часа справа - от 400 до 526 клеток, нижних квадрантов - 6 часов справа и слева - от 600 до 640 клеток (таблица 16).

Таблица 16 - Клеточность материала при ПТИП.

Точка пункции Медиана количества полученных клеток Среднее количество полученных клеток Минимум/максимум полученных клеток

3 часа слева 399 1161 0/15000

6 часов слева 600 1318 0/10800

9 часов слева 400 1226 0/14080

12 часов слева 400 1149 0/15200

3 часа справа 526 1166 0/12200

6 часов справа 640 1422 0/10400

9 часов справа 680 1304 0/7200

12 часов справа 532 987 0/6000

Итого 520 1223 0/15200

Таким образом, с одной стороны, во всех точках пункции клеточность материала была высокой, с другой, не отмечено разницы в зависимости от точки пункции.

Анализ собственных результатов позволил ответить на вопрос о возможности дополнительной модификации методики ПТИП для уменьшения пункцион-ных точек, для чего мы сравнили диагноз в выбранных точках с диагнозом при стандартной ПТИП.

Несоответствие диагноза мы разделили на 3 категории: 1 категория - пролиферации не выявлено по двухточечной ТИП вместо ГБА, 2 категория - ГБА по двухточечной ТИП вместо АГ, 3 категория - пролиферации не выявлено по двухточечной ТИП вместо АГ. 1 и 2 категории соответствовали понижению на 1 уровень степени пролиферации, 3 категория - действительная ошибка диагностики, когда не диагностирован предрак.

Для модификации методики ПТИП мы изучили достаточность исследования верхне-наружного квадранта (две пункционные точки) для постановки точного диагноза, сравнив с результатами ПТИП в четырех точках.

За две точки мы взяли те, которые соответствовали 12 и 3 часам циферблата на левой молочной железы и 9 и 12 часам циферблата на правой молочной железы, что соответствует исследованию верхне-наружных квадрантов слева и справа.

В 26 наблюдениях диагноз двухточечной биопсии не соответствовал стандартной четырехточечной ПТИП (таблица 17).

Таблица 17 - Ошибки диагностики при двухточечной ПТИП.

Категория ошибки Количество

Категория 1: отсутствие пролиферации вместо ГБА 13

Категория 2: ГБА вместо АГ 12

Категория 3: отсутствие пролиферации вместо АГ 1

Итого (всего 178 пациенток) 26 (14,6%)

При дальнейшем анализе мы обнаружили, что ошибки распределены неравномерно среди пациенток, которым проводили пункции с одной стороны (с диагнозом РМЖ в анамнезе) и с двух сторон (таблицы 18, 19).

Таблица 18 - Ошибки диагностики при двухточечной ПТИП у пациенток с РМЖ в анамнезе.

Категория ошибки Количество

Категория 1: отсутствие пролиферации вместо ГБА 13

Категория 2: ГБА вместо АГ 7

Категория 3: отсутствие пролиферации вместо АГ 1

Итого (всего 91 пациентка) 21 (23,1%)

Таблица 19 - Ошибки диагностики при двухточечной ПТИП без РМЖ в анамнезе.

Категория ошибки Количество

Категория 1: отсутствие пролиферации вместо ГБА 0

Категория 2: ГБА вместо АГ 5

Категория 3: отсутствие пролиферации вместо АГ 0

Итого (всего 87 пациенток) 5 (5,7%)

С нашей точки зрения, существенным отличием между двумя группами пациенток было суммарное количество пункционных точек, а именно: всего две для контралатеральной молочной железы при РМЖ и четыре - для пациенток без РМЖ.

В результате, при двухсторонней двухточечной ПТИП не было ни одного случая существенной ошибки (категория 3), а общее число ошибок диагностики составило лишь 5,7%.

Таким образом, двухточечная двухсторонняя ПТИП не уступает по эффективности стандартной ПТИП и может применяться как альтернативная методика ПТИП.

Мы также провели дополнительный анализ трехточечной ПТИП для пациенток, перенесших РМЖ.

За три точки принимались пункции в 12, 3 и 6 часов слева и 6, 9 и 12 часов справа, охватывающие наружные квадранты молочной железы.

При трехточечной пункции только у 8 (8,8%) из 91 пациенток диагноз не соответствовал стандартной ПТИП (таблица 20).

Таблица №20 - Ошибки диагностики при трехточечной ПТИП у пациенток с РМЖ в анамнезе.

Категория ошибки Количество

Категория 1: отсутствие пролиферации вместо ГБА 6

Категория 2: ГБА вместо АГ 1

Категория 3: отсутствие пролиферации вместо АГ 1

Итого (всего 91 пациентка) 8 (8,8%)

Таким образом, из 8 потенциальных ошибок диагностики при трехточечной ПТИП только одна была бы существенной.

В целом, необходимо отметить, что ПТИП является эффективной методикой диагностики предрака молочной железы за счет достаточной клеточности получаемого материала. Кроме того, высокая клеточность материала, особенно при истинном предраке - атипической гиперплазии - позволяет выполнять дополнительные тесты, например, исследование экспрессии рецепторов эстрогена, а также в перспективе и генетических исследований. Наш анализ теоретической эффективности двухточечной ПТИП также показал, что при двухсторонней ПТИП возможна модификация методики с четырехточечной на двухточечную ПТИП, что прежде всего важно для пациенток, принимающих участие в профилактических исследованиях.

ГЛАВА 4. КОРРЕЛЯЦИЯ МЕЖДУ ФАКТОРАМИ РИСКА РАЗВИТИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ПРЕДРАКОВЫМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ ЭПИТЕЛИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

4.1. Отягощенный семейный онкологический анамнез и предраковые изменения эпителия молочной железы.

Одной из основных задач проведенного исследования было изучение корреляции между факторами риска развития РМЖ и состоянием эпителия молочной железы. Состояние эпителия молочной железы оценивалось цитологически по пе-риареолярной тонкоигольной пункции (ПТИП) у пациенток с нормальной скри-нинговой маммографией.

Семейный анамнез РМЖ - один из наиболее важных факторов риска развития РМЖ - считался отягощенным, если один и более родственников первой степени родства или два и более родственников второй степени родства болели РМЖ.

В нашем исследовании 45 пациенткам с отягощенным семейным анамнезом выполнена ПТИП (таблица 21).

В проведенном исследовании почти две трети пациенток с отягощенным семейным анамнезом имели одного родственника первой степени родства, болевшего РМЖ. В то же время у 6 (13,4%) пациенток, РМЖ болели три или четыре родственника первой степени родства.

Результаты ПТИП были доступны у 43 (95,6%) пациенток. Корреляция отягощенного семейного анамнеза РМЖ и состояния эпителия молочной железы представлены в таблице 22.

Таблица 21 - Общая характеристика пациенток с отягощенным семейным анамнезом и выполненной ПТИП.

Количество родственников, болевших РМЖ

1 родственник 28 (62,2%)

2 родственника 11 (24,4%)

3 родственника 4 (8,9%)

4 родственника 2 (4,5%)

Итого 45 (100%)

Отягощенный семейный анамнез и РМЖ

Без персонального анамнеза 32 (71,1%)

Персональный анамнез РМЖ 13 (28,9%)

Итого 45 (100%)

Таблица №22 - Частота предрака у пациенток в зависимости от семейного

и персонального анамнеза РМЖ.

Частота предрака при отягощенном семейном анамнезе РМЖ

Атипическая гиперплазия 23 (53,5%)

Гиперплазия без атипии 17 (39,5%)

Пролиферация отсутствует 3 (7,0%)

Итого 43 (100%)

Отягощенный семейный анамнез без персонального анамнеза РМЖ

Атипическая гиперплазия 14 (45,2%)

Гиперплазия без атипии 15 (48,4%)

Пролиферация отсутствует 2 (6,4%)

Итого 31 (100%)

Отягощенный семейный анамнез и РМЖ в анамнезе

Атипическая гиперплазия 9 (75,0%)

Гиперплазия без атипии 2 (16,7%)

Пролиферация отсутствует 1 (8,3%)

Итого 12 (100%)

Неотягощенный семейный анамнез РМЖ

Атипическая гиперплазия 66 (52,0%)

Гиперплазия без атипии 43 (33,8%)

Пролиферация отсутствует 18 (14,2%)

Итого 127 (100%)

Оказалось, что среди пациенток с отягощенным семейным анамнезом РМЖ только у 7,0% не было выявлено пролиферативных изменений. Такая же низкая частота отсутствия предраковых изменений отмечена и в других подгруппах, в зависимости от персонального анамнеза РМЖ.

В то же время, атипическая гиперплазия была обнаружена у 45,2% здоровых пациенток с отягощенным семейным анамнезом РМЖ и у 75,0% пациенток с отягощенными семейным и персональным анамнезами РМЖ (р=0,053, 1=1,94), а в группе пациенток с неотягощенным семейным анамнезом, но с высоким риском развития РМЖ по другим факторам риска, частота атипической гиперплазии составила 52,0%.

Общая частота предрака у пациенток с отягощенным семейным анамнезом составила 93,0% по сравнению с 85,8% у пациенток без отягощенного семейного анамнеза (р=0,16, 1=1,45). Особенно существенное повышение частоты и степени выраженности предраковых изменений отмечено у пациенток с отягощенным семейным анамнезом и персональным анамнезом РМЖ: частота атипической гиперплазии составила 75,0% по сравнению с 52,0% при неотягощенном семейном анамнезе (р=0,08, 1=1,74) .

При отягощенном семейном анамнезе как подтверждение предрака молочной железы, так и подтверждение отсутствия предракового состояния эпителия молочной железы чрезвычайно важно для дальнейшего наблюдения за пациентками. В качестве примеров приводим истории болезни двух пациенток.

Клинический пример №1. Пациентка Б. 67 лет, история болезни 98/9050, обратилась за консультацией в связи с отягощенным семейным анамнезом: одна из сестер заболела РМЖ в возрасте 63 лет, вторая сестра - в возрасте в 57 лет, затем повторно - метахронный РМЖ - в 63 года. РМЖ железы по материнской линии болели четыре родственницы второй степени родства: две тети и две двоюродных сестры. У всех заболевание возникло в постменопаузе.

У пациентки в 11 лет наступила менархе, в 50 лет - естественная менопауза. Биопсий или пункций молочных желез не выполнялось. Первые роды были в 27 лет.

На основании высокого риска возникновения рака молочной железы - более одного родственника первой степени родства, болевших РМЖ - пациентке предложено участие в клиническом исследовании (информированное согласие №182).

Дополнительный сбор анамнеза и расчет риска дали следующие результаты: пациентка направлена на исследование мутаций БЯСЛ1/2, риск развития РМЖ в течение 5 лет составил 6,4%.

Скрининговая маммография показала отсутствие подозрительных образований в молочных железах при маммографической плотности в 20% с обеих сторон.

Диагностическая ПТИП показала: на 3 часах слева - ГБА, на 6 часах слева -клеточного материала недостаточно, на 9 часах слева - ГБА, на 12 часах слева -клеточного материала недостаточно, на 3 часах справа - клеточного материала недостаточно, на 6 часах справа - клеточного материала недостаточно, на 9 часах справа - атипическая гиперплазия, суммарное количество баллов по критериям Маяоой - 16, на 12 часах справа - клеточного материала недостаточно.

Таким образом, у пациентки диагностирован предрак молочных желез с атипической гиперплазией эпителия правой молочной железы и гиперплазией без атипии левой молочной железы.

Клинический пример №2. Пациентка Л. 46 лет, история болезни 95/15776, обратилась за консультацией в связи с отягощенными семейным и персональным анамнезами: сестра пациентки заболела РМЖ в возрасте 31 года и РЯ в 42 года, пациентка болела РМЖ справа в 35 лет. Лечение РМЖ включало: радикальную мастэктомию, шесть циклов адъювантной химиотерапии по схеме СМ¥, лучевое выключение функции яичников, адъювантная терапия тамоксифеном в течение полутора лет.

На основании высокого риска возникновения рака молочной железы пациентке предложено участие в клиническом исследовании (информированное согласие №226).

Пациентке рекомендовано исследование мутаций БЯСЛ1/2. Исследование не было выполнено в связи с отсутствием страхового покрытия данного исследования.

Скрининговая маммография показала отсутствие подозрительных образований в левой молочной железе при маммографической плотности в 5%.

Диагностическая ПТИП показала: на 3 часах слева - клеточного материала не получено, на 6 часах слева - клеточного материала не получено, на 9 часах слева - без пролиферации эпителия, на 12 часах слева - клеточного материала не получено.

Таким образом, у пациентки диагностирован отсутствие пролиферации эпителия левой молочной железы несмотря на рак правой молочной железы в анамнезе и отягощенный семейный анамнез.

4.2. Высокий риск развития рака молочной железы по модели Гейла и предраковые изменения эпителия молочной железы.

Одним из основных показаний для включения пациенток в клинические исследования по профилактике РМЖ является высокий риск развития РМЖ, рассчитанный в соответствии с математической моделью Гейла. В модели используется комбинация верифицированных независимых и ассоциированных факторов риска. Модель применима у женщин в возрасте 35 лет и старше и учитывает текущий возраст, возраст наступления менархе, возраст рождения первого ребенка, число родственников первой степени родства с анамнезом рака молочной железы, число биопсий молочных желез по поводу подозрения на РМЖ, выявление атипической гиперплазии при биопсии молочной железы в анамнезе, расу. Модель Гейла рассчитывает проспективный риск развития инфильтративного РМЖ в течение 5 лет или в течение жизни.

Риск рассчитывается только для пациенток, не болевших РМЖ.

Высоким считается риск, когда расчётная вероятность заболеть РМЖ в течение ближайших пяти лет составляет 1,67% и более.

В нашем исследовании расчетный риск в соответствии с моделью Гейла также был одним из основным критериев включения.

У 87 пациенток с рассчитанным риском развития РМЖ (без персонального анамнеза РМЖ) выполнена ПТИП. Характеристика пациенток представлена в таблице 23.

Таблица 23 - Характеристика пациенток без персонального анамнеза РМЖ в соответствии с расчетным риском по модели Гейла и цитологическим диагнозом.

Риск развития РМЖ по модели Гейла

Низкий, менее 1,67% 31 (35,6%)

Высокий, 1,67% и более 56 (64,4%)

Итого 87 (100%)

Цитологический диагноз, ПТИП

Без пролиферации 9 (10,3%)

Гиперплазия без атипии 35 (40,2%)

Атипическая гиперплазия 43 (49,5%)

Итого 87 (100%)

Мы изучили эффективность модели Гейла по выявлению предрака молочной железы для чего сравнили расчетные риски с морфологическими изменениями в молочных железах (таблицы 24, 25).

Таблица 24 - Морфологические изменения в молочных железах при низком расчетном риске РМЖ по модели Гейла.

Цитологический диагноз Частота

Без пролиферации 1 (3,2%)

Гиперплазия без атипии 10 (32,3%)

Атипическая гиперплазия 20 (64,5%)

Итого 31 (100%)

Таблица 25 - Морфологические изменения в молочных железах при высоком расчетном риске РМЖ по модели Гейла.

Цитологический диагноз Частота

Без пролиферации 8 (14,3%)

Гиперплазия без атипии 25 (44,6%)

Атипическая гиперплазия 23 (41,1%)

Итого 56 (100%)

При низком расчетном риске РМЖ по модели Гейла доля пациенток с предраковыми состояниями эпителия составила 96,8%, при высоком - 85,7% (р=0,051,1=1,95)

Сравнительный анализ расчетного риска развития РМЖ и морфологических изменений показал, что, с одной стороны, модель Гейла не смогла выявить всех пациенток с высоким риском развития РМЖ, с другой - часть пациенток с высоким расчетным риском не имеют предраковых изменений в молочных железах. При этом важно отметить, что в наше исследование включались пациентки с высоким риском развития РМЖ не только по модели Гейла, но также по другим ва-лидизированным критериям риска.

В результате проведенного анализы мы выявили, что при низком расчетном риске по модели Гейла, но высоком риске по другим критериям, у большинства пациенток были предраковые изменения, в том числе атипическая гиперплазия у 64,5% больных. С другой стороны, при высоком расчетном риске, 14,3% пациен-

ток не нуждались в профилактике РМЖ, так как не имели предраковых изменений эпителия молочных желез.

Клинические примеры несоответствия расчетного риска развития РМЖ по модели Гейла и морфологическим изменениям в молочной железе представлены ниже.

Клинический пример №1. Пациентка Т. 49 лет, история болезни 2008/5830, направлена на консультацию в связи с повышенным риском развития РМЖ на основании высокой маммографической плотности: левая молочной железы - 60%, правая молочная железа - 30%.

Менархе - в 13 лет, естественная менопауза - в 47 лет. Биопсий или пункций молочных желез не выполнялось. Пункция левой молочной железы по поводу кисты. Первые роды - в 18 лет. Семейный анамнез не отягощен.

Расчетный риск развития РМЖ в течение пяти лет по модели Гейла составил 0,7%.

На основании только высокой маммографической плотности (третья категория маммографической плотности) без повышенного риска по модели Гейла пациентке предложено участие в клиническом исследовании (информированное согласие №289).

Диагностическая ПТИП показала следующие изменения: на 3 часах слева -АГ, на 6 часах слева - АГ, на 9 часах слева - АГ, на 12 часах слева - АГ, на 3 часах справа - АГ, на 6 часах справа - ГБА, на 9 часах справа - АГ, на 12 часах справа -АГ.

Таким образом, у пациентки с низким риском развития РМЖ на основании модели Гейла диагностирован предрак молочных желез (атипическая гиперплазия в левой и правой молочных железах), означающий высокий клинический риск развития РМЖ.

Клинический пример №2. Пациентка Н. 65 лет, история болезни 2006/21105, направлена на консультацию в связи с отягощенным семейным анамнезом: мать пациентки болела односторонним РМЖ в пожилом возрасте.

Менархе - в 16 лет. Искусственная менопауза в 45 лет после ампутации матки с левыми придатками. В 63 года больной выполнена биопсия левой молочной железы по поводу доброкачественного узлового образования. Пациентка не рожала.

Расчетный риск развития РМЖ в течение пяти лет по модели Гейла составил 3,8%.

На основании высокого риска развития РМЖ по модели Гейла пациентке предложено участие в клиническом исследовании (информированное согласие №176).

Скрининговая маммография не обнаружила подозрительных узловых образований в молочных железах при маммографической плотности в 20% с обеих сторон.

Диагностическая ПТИП показала следующие изменения: на 3 часах слева -клеточного материала не получено, на 6 часах слева - клеточного материала не получено, на 9 часах слева - клеточного материала не получено, на 12 часах слева - клеточного материала не получено, на 3 часах справа - пролиферации эпителия не выявлено, на 6 часах справа - пролиферации эпителия не выявлено, на 9 часах справа - клеточного материала не получено, на 12 часах справа - клеточного материала не получено.

Таким образом, у пациентки с высоким риском развития РМЖ на основании модели Гейла диагностирована непролиферативная форма фиброзно-кистозной мастопатии, означающая низкий клинический риск развития РМЖ.

4.3. Состояние эпителия молочной железы в зависимости от маммографической плотности.

Мы применяли разделение маммографической плотности на четыре группы: 0 категория - от 0% до 9%, 1 категория - от 10% до 24%, 2 категория - от 25% до 50%, 3 категория - свыше 50%.

Соотношение маммографической плотности и цитологического диагноза было доступно для 224 маммограмм.

Распределение маммограмм по маммографической плотности составило: 0 категория маммографической плотности - 56 (25,0%) маммограмм, 1 категория -74 (33,0%), 2 категория - 69 (30,8%) и 3 категория - 25 (11,2%). Распределение цитологических изменений было следующим: без пролиферации эпителия - 23 (10,3%), ГБА - 106 (47,3%), АГ - 95 (42,4%).

Результаты анализа цитологической диагностики в зависимости от маммографической плотности представлены в таблице 26.

Таблица 26 - Предраковые изменения, выявленные при различной маммографической плотности.

Цитологический диагноз Маммографическая плотность (категория)

0 (0%-9%) 1 (10%-24%) 2 (25%-50%) 3 (>50%)

Без пролиферации 7 (12,5%) 10 (13,5%) 6 (8,7%) 0 (0%)

Гиперплазия без атипии 25 (44,6%) 36 (48,7%) 32 (46,4%) 13 (52,0%)

Атипическая гиперплазия 24 (42,9%) 28 (37,8%) 31 (44,9%) 12 (48,0%)

Итого 56 (100%) 74 (100%) 69 (100%) 25 (100%)

В результате проведенного анализа мы обнаружили прямую зависимость маммографической плотности и степени выраженности пролиферативных изменений: частота атипической гиперплазии возрастала с увеличением маммографической плотности, а частота непролиферативной формы фиброзно-кистозной мастопатии убывала при нарастании маммографической плотности (р<0,01для маммографической плотности >50%).

С другой стороны мы обнаружили, что при минимальной маммографической плотности встречался весь спектр цитологических изменений. Более того, предраковые изменения превалировали: ГБА - 44,6%, АГ - 42,9%.

В клинические исследования по профилактике РМЖ, основанные на маммографической плотности, включаются пациентки с плотностью не менее 25%. Возможность сопоставления маммографической плотности и цитологического диагноза позволили нам изучить точность маммографической плотности в качестве критерия риска РМЖ (таблица 27).

Таблица 27 - Частота ошибок планирования профилактических клинических исследований на основании только маммографической плотности.

Риск развития РМЖ на основании маммографической плотности Без пролиферации Предрак (ГБА + АГ)

Низкий риск: маммографическая плотность менее 25% 17 (13,1%) 113 (56,2%)

Высокий риск: маммографическая плотность 25% и более 6 (6,4%) 88 (43,8%)

Итого 23 (100%) 201 (100%)

Проведенный анализ точности маммографической плотности показал, что при использовании этого критерия в качестве единственного показателя высокого риска развития РМЖ, упущена более чем половина случаев предрака (56,2%) и переоценен риск у 6,4%.

Клинические примеры как прогностической значимости, так и несоответствия маммографической плотности и морфологических изменений представлены ниже.

Клинический пример №1. Пациентка Т. 56 лет, история болезни 2008/8474, направлена на консультацию в связи с высокой маммографической плотностью -60% в обеих молочных железах.

Менархе - в 17 лет. Естественная менопауза в 52 года. Первые роды - в 25 лет. В анамнезе пункция левой молочной железы по поводу доброкачественного узлового образования.

Расчетный риск развития РМЖ в течение пяти лет по модели Гейла составил 1,6%.

На основании повышенного риска развития РМЖ по данным маммографической плотности пациентке предложено участие в клиническом исследовании (информированное согласие №313).

Скрининговая маммография не обнаружила подозрительных узловых образований в молочных железах.

Диагностическая ПТИП показала следующие изменения: на 3 часах слева -АГ, на 6 часах слева - АГ, на 9 часах слева - АГ, на 12 часах слева - ГБА, на 3 часах справа - АГ, на 6 часах справа - АГ, на 9 часах справа - АГ, на 12 часах справа - АГ.

Таким образом, у пациентки с высоким риском развития РМЖ на основании только маммографической плотности (низкий риск развития РМЖ по модели Гейла, неотягощенный семейный анамнез) диагностирована атипическая гиперплазия в обеих молочных железах.

Клинический пример №2. Пациентка Л. 35 лет, история болезни 1996/17780, направлена на консультацию в связи с отягощенным онкологическим анамнезом: РМЖ у матери в 54 года (постменопауза). В анамнезе у пациентки пограничная опухоль яичников в 26 лет, по поводу которого выполнена операция в стандартном объеме, в том числе удаление придатков с обеих сторон.

Менархе - в 14 лет. Искусственная менопауза в 26 лет. Первые роды - в 23 года. Биопсий молочных желез не проводилось.

Расчетный риск развития РМЖ в течение пяти лет по модели Гейла составил 2,68%.

На основании повышенного риска развития РМЖ пациентке предложено участие в клиническом исследовании (информированное согласие №125).

Скрининговая маммография не обнаружила подозрительных узловых образований в молочных железах. Маммографическая плотность составила по 30% с обеих сторон.

Диагностическая ПТИП показала следующие изменения: на 3 часах слева -клеточного материала не получено, на 6 часах слева - клеточного материала не получено, на 9 часах слева - клеточного материала не достаточно, на 12 часах слева - эпителий без пролиферации, на 3 часах справа - клеточного материала не получено, на 6 часах справа - клеточного материала не получено, на 9 часах справа - клеточного материала не получено, на 12 часах справа - клеточного материала не получено.

Таким образом, у пациентки с множественными критериями высокого риска развития РМЖ, в том числе с высокой маммографической плотностью, диагностирована непролиферативная форма фиброзно-кистозной мастопатии.

Клинический пример №3. Пациентка Е. 55 лет, история болезни 2007/19828, направлена на консультацию в связи с отягощенным семейным анамнезом: две тети и бабушка по отцовской линии болели РМЖ.

Менархе - в 12 лет. Естественная менопауза в 40. Первые роды в 27 лет. Биопсий молочных желез не проводилось.

Расчетный риск развития РМЖ в течение пяти лет по модели Гейла был низким и составил 1,3%, так как модель Гейла не учитывает РМЖ у родственников второй степени родства.

На основании отягощенного семейного анамнеза пациентке предложено участие в клиническом исследовании (информированное согласие №271).

Скрининговая маммография не обнаружила подозрительных узловых образований в молочных железах при маммографической плотности в 5% слева и отсутствии уплотнения тканей правой молочной железы - 0%.

Диагностическая ПТИП показала следующие изменения: на 3 часах слева -ГБА, на 6 часах слева - клеточного материала не получено, на 9 часах слева -клеточного материала не достаточно, на 12 часах слева - ГБА, на 3 часах справа

- АГ, на 6 часах справа - клеточного материала не получено, на 9 часах справа -АГ, на 12 часах справа - клеточного материала не достаточно.

Таким образом, у пациентки с незначительной маммографической плотностью диагностирован предрак молочных желез, в том числе атипическая гиперплазия в правой молочной железе при 0% маммографической плотности.

4.4. Морфологические изменения в контралатеральной молочной железе у пациенток, перенесших рак молочной железы.

Известно, что пациентки, перенесшие РМЖ, находятся в группе высокого риска контралатерального РМЖ. В нашем исследовании этот критерий - РМЖ в анамнезе - был достаточным для включения в программу. Другие факторы риска параллельно не изучались.

Всего 154 пациентки, болевшие РМЖ, приняли участие в нашем исследовании.

Для цитологического подтверждения высокого риска контралатерального РМЖ мы выполнили анализ состояния эпителия в контралатеральной молочной железе.

90 (58,4%) пациенткам была выполнена ПТИП и известны результаты цитологического исследования (рисунок 31).

Оказалось, что предраковые изменения в контралатеральной молочной железе были выявлены у 80% пациенток, из них ГБА - 37,8%, АГ - 42,2%. Действительно, эти пациентки нуждаются в профилактике метахронного РМЖ.

С другой стороны, 20% не имели риска заболеть РМЖ повторно и не должны быть объектом профилактических исследований.

20%И

БезИатологииИ

ГиперплазияИэезИтипииИ

АтипическаяИ гиперплазияИ

Рисунок 31 - Цитологический диагноз в контралатеральной молочной железе после перенесенного РМЖ.

Клинические примеры морфологических изменений в контралатеральной молочной железе представлены ниже.

Клинический пример №1. Пациентка Н. 57 лет, история болезни 2001/7697, направлена на консультацию в связи с отягощенным онкологическим анамнезом: шесть лет назад пациентке выполнена радикальная мастэктомия по поводу рака левой молочной железы И8Ы0М0, рецепторы эстрогенов и прогестерона положительные (52 фмоль/мг белка и 22 фмоль/мг белка, соответственно). Другого лечения, в том числе адъювантной эндокринной терапии, пациентка не получала.

Менархе - в 16 лет. Естественная менопауза в 38 лет. Первые роды в 25 лет. Семейный анамнез не отягощен. Биопсий молочных желез не проводилось.

На основании отягощенного онкологического анамнеза пациентке предложено участие в клиническом исследовании (информированное согласие №219).

Скрининговая маммография не обнаружила подозрительных узловых образований в правой молочной железе при маммографической плотности равной 5%.

Диагностическая ПТИП показала следующие изменения: на 3 часах справа -АГ, на 6 часах справа - ГБА, на 9 часах справа - ГБА, на 12 часах справа - АГ.

Таким образом, у пациентки с отягощенным онкологическим анамнезом сохраняется высокий риск развития контралатерального РМЖ за счет диагностированной атипической гиперплазии.

Клинический пример №2. Пациентка Л. 52 лет, история болезни 1999/13801, направлена на консультацию в связи с отягощенным онкологическим анамнезом: семь лет назад пациентке выполнена радикальная мастэктомия по поводу рака левой молочной железы T2N0M0. Другого лечения, в том числе адъ-ювантной эндокринной терапии, пациентка не получала.

Менархе - в 11 лет. Естественная менопауза в 51 год. Первые роды в 23 года. Семейный анамнез не отягощен. Биопсий молочных желез не проводилось.

На основании отягощенного онкологического анамнеза пациентке предложено участие в клиническом исследовании (информированное согласие №143).

Скрининговая маммография не обнаружила подозрительных узловых образований в правой молочной железе при небольшой маммографической плотности -10%.

Диагностическая ПТИП показала следующие изменения: на 3 часах справа -клеточного материала не достаточно, на 6 часах справа - клеток эпителия не получено, на 9 часах справа - клеток эпителия не получено, на 12 часах справа -пролиферации эпителия не выявлено.

Таким образом, у пациентки с отягощенным онкологическим анамнезом отсутствует риск развития контралатерального РМЖ и во вторичной профилактике РМЖ пациентка не нуждается.

ГЛАВА 5. ЭКСПРЕССИЯ РЕЦЕПТОРОВ ЭСТРОГЕНОВ ПРИ ПРЕДРАКОВЫХ СОСТОЯНИЯХ ЭПИТЕЛИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

5.1. Экспрессия рецепторов эстрогенов в предраке молочной железы.

Оценка экспрессии рецепторов эстрогенов (РЭ) проводилось с помощью иммуноцитохимического исследования (ИЦХ). Подробная методика ИЦХ представлена в главе "Материалы и методы".

Уровень экспрессии РЭ определялся только при предраковых изменениях эпителия молочной железы. Из 186 пациенток, прошедших ПТИП, 152 (81,7%) с цитологически верифицированными предраковыми изменениями нуждались в определении экспрессии РЭ. Из них у 149 (98,0%) пациенток были выполнены ИЦХ на экспрессию РЭ (таблица 28).

Таблица 28 - Общая характеристика иммуноцитохимических исследований экспрессии РЭ.

Цитологическое заключение Число (%)

Предрак (ГБА, АГ) 149 (80,1%)