Совершенствование системы медицинского страхования в депрессивном регионе тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 08.00.10, кандидат экономических наук Карданов, Азамат Мухамедович

• Карданов, Азамат Мухамедович
• кандидат экономических наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат экономических наук Карданов, Азамат Мухамедович

2. МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ И ЕГО РОЛЬ В СИСТЕМЕ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ДЕПРЕССИВНОГО РЕГИОНА

2.1. Эффективность системы медицинского страхования: региональный аспект

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Совершенствование системы медицинского страхования в депрессивном регионе»

1 МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ В СИСТЕМЕ ФИНАНСОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ В СОВРЕМЕННЫХ {4

УСЛОВИЯХ

1.1. Общие принципы и основные модели финансирования здравоохранения в современном мире

14

1.2. Роль медицинского страхования в реформировании системы 33 финансирования здравоохранения России

63

63

2.2. Система медицинского страхования и ее роль в финансировании субъектов здравоохранения регионального уровня 87

3. СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕХАНИЗМОВ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В 10? ДЕПРЕССИВНОМ РЕГИОНЕ

107

3.1. Проблемы и противоречия в развитии региональной системы медицинского страхования депрессивных регионов 3.2. Резервы и механизмы повышения эффективности медицинского страхования в депрессивном регионе 127

141 148

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования. Совершенствование системы медицинского страхования в условиях рыночного реформирования российской экономики относится к числу проблем, не получивших широкой разработки в отечественной науке. Тем более данное утверждение справедливо для субъектов РФ, относящихся по критериям социально-экономического развития к категории депрессивных территорий. Результатом реформы системы финансирования здравоохранения в России явился преимущественный перенос ответственности за состояние здоровья населения, уровень и доступность оказания медицинской помощи, эффективность расходования финансовых ресурсов в отрасли на региональный уровень.

Однако, предпосылки внедрения и условия реформирования системы медицинского страхования на различных территориях дифференцированны и во многих случаях определяются противоположными характеристиками. Так, в ряде регионов, обладающих значительным финансовым потенциалом, была обеспечена возможность подготовки менеджеров, становления медицинских научно-исследовательских институтов, что позволило комплексно реализовать программы развития медицинского страхования. При этом в депрессивных регионах, не располагающих необходимыми финансовыми научными и управленческими ресурсами, проблемы реформирования системы медицинского страхования решаются в условиях значительных организационных и финансовых ограничений, а полученные результаты, как правило, не отвечают задаваемым параметрам.

Таким образом, проблемное поле российского здравоохранения до настоящего времени остается достаточно широким. При этом необходимость выработки подходов к совершенствованию системы медицинского страхования в депрессивных регионах, финансово-экономический, технологический, организационный потенциал которых не позволяет на должном уровне осуществлять проводимые в данной сфере преобразования, в сложившихся условиях приобрела ранг приоритетной научной задачи, обладающей высокой научной актуальностью и практической значимостью.

В условиях реализации национального проекта «Развитие здравоохранения России» совершенствование системы медицинского страхования депрессивных регионов относится к числу важнейших проблем, которые сегодня лишь начинают осваиваться отечественной экономической наукой и хозяйственной практикой.

Выявление условий для эффективного развития здравоохранения депрессивных территорий на основе внедрения института страховой медицины позволяет раскрыть потенциал данной сферы, обосновать адекватные формирующимся рыночным условиям концепции и механизмы реформирования системы медицинского страхования, обеспечивающие максимальную доступность, всеобщий охват населения и высокое качество услуг, предоставляемых лечебно-профилактическими учреждениями.

Степень разработанности проблемы. Исследование проблем рыночной трансформации здравоохранения как одной из основных систем социальной инфраструктуры рыночной экономики занимают важное место в работах ведущих ученых и практиков. Внедрение в России системы обязательного медицинского страхования (ОМС) способствовало активизации научных исследований в области управления и финансирования здравоохранения. Этим вопросам посвящены труды Галкина Р., Герасименко Н., Гришина В., Зельковича Р., Исаковой Л., Комарова Ю., Корчагина В., Кравченко Н., Кручининой С., Кучеренко В., Макаровой Т., Лебедевой Н., Семенова В., Стародубова В., Шевского В., Шеймана И., Щепина О., Шишкина С. и ряда других авторов. Общей характеристикой данных исследований является постановка проблемы реструктуризации здравоохранения, главным образом на основе внедрения экономических методов управления.

В процессе разработки направлений и механизмов рыночной трансформации российской системы здравоохранения в работе был исследован зарубежный развития страховой медицины, представленный в работах отечественных и зарубежных экономистов, в числе которых: Аарон Г., Антропов В., Аткинсон А., Беверидж У., Бультман Я., Данилевский К., Йессе М., Кучеренко В., Салтманн Р., Семенов В., Фигейрас Дж., Фотаки М., Хоканссон С., Шишкин С. и др.

В процессе реформирования российской системы здравоохранения одной из наиболее сложных проблем является повышение эффективности использования финансовых ресурсов в здравоохранении. Данные аспекты финансирования медицинской сферы нашли отражение в исследованиях Андреева О., Антоновой Н., Богатовой Т., Бойкова В., Лебедевой Н., Петуховой В., Потапчика Е., Соковниковой Ф., Фили Ф., Чернец В., Шеймана Н. и др.

Кроме того, представляют интерес труды по общим вопросам управления лечебно-профилактическими учреждениями таких экономистов, как Агафонов Б., Атун Р., Баранов А., Вялков А., Денисов И., Попов Г., Проклова Т., Тишук Е., Черниенко Е., Щепин В., Юдин Б., Якобсон JL, которые оказали значительное влияние на формирование научной концепции диссертации.

Авторские предложения по совершенствованию системы медицинского страхования в депрессивном регионе основывалась также на изучении работ Воронина С., Горячева Е., Дуганова М., Когут А., Кравченко Н., Рохчина В., Слепакова С., Стародубова В., Таранова А., Шишкина С. И др., посвященных развитию региональных моделей здравоохранения, а также трудов Гудкова А., Лебедева Н., Попович Л., Семенова В., Решетникова А., обосновывающих необходимость развитии системы добровольного медицинского страхования (ДМС) в ходе рыночной трансформации данной сферы.

Констатируя многообразие и разноплановость подходов к характеристике различных сторон очерчиваемой в диссертационном исследовании проблематики, следует отметить, что научные исследования, как правило, посвящены обоснованию механизмов и инструментария различных моделей медицинского страхования, а так же возможностей снижения уровня государственного участия в деятельности субъектов здравоохранения. При этом, по нашему мнению, к числу наиболее острых и наименее разработанных относится проблема совершенствования системы медицинского страхования, реализуемого в контексте реформы здравоохранения в депрессивных регионах, где в силу ограниченности необходимых финансово-организационных ресурсов и институциональных условий процесс связан с наибольшими трудностями. Данное обстоятельство обусловило выбор темы исследования, формулировку его целей и постановку задач.

Соответствие темы диссертации требованиям паспорта специальностей ВАК. Работа выполнена в рамках специальности: 08.00.10 - «Финансы, денежное обращение и кредит»: п. 6.4. «Резервы и механизмы повышения эффективности функционирования обязательного и добровольного медицинского страхования» Паспорта специальностей ВАК Министерства образования и науки РФ (по экономическим наукам).

Цель и задачи исследования. Цель диссертационной работы состоит в выявлении социально-экономической специфики рыночной трансформации системы здравоохранения России, разработке концептуальной модели и механизма совершенствования системы медицинского страхования в депрессивном регионе.

Для достижения поставленной цели в работе были сформулированы и решены следующие теоретические и практические задачи, определившие структуру и последовательность предпринятого исследования:

• характеристика общих принципов и концептуальных моделей финансирования здравоохранения в современном мире;

• исследование роли медицинского страхования в реформировании системы финансирования здравоохранения России;

• анализ эффективности системы медицинского страхования в регионе;

• характеристика основных показателей системы медицинского страхования и ее роли в финансировании субъектов здравоохранения регионального уровня;

• определение проблем и противоречий в развитии региональной системы медицинского страхования депрессивных регионов;

• выявление резервов и механизмов повышения эффективности медицинского страхования в депрессивном регионе.

Предметом исследования являются социально-экономические факторы и закономерности, обусловливающие современное состояние и подходы к совершенствованию применяемых моделей страховой медицины в системе финансирования депрессивных регионов России.

Объектом исследования выступают механизмы совершенствования системы медицинского страхования, реализуемые в условиях реформирования здравоохранения России.

Теоретико-методологическую основу диссертации составили концепции, теоретические положения и гипотезы, представленные в трудах отечественных и зарубежных ученых, определяющих системные подходы к разработке программ финансирования здравоохранения, а также предлагающих различные формы и методы государственного регулирования социально-экономических процессов в данной сфере.

В ходе работы к изучению процессов рыночной трансформации системы медицинского страхования в здравоохранении, применялся системно-функциональный подход в рамках которого использовались методы системного анализа и синтеза, моделирования и наблюдений, группировки и классификации, проектно-прогнозные расчеты, экономико-статистические группировки.

Информационно-эмпирической базой исследования, обеспечивающей достоверность выводов, явились данные Государственного комитета статистики РФ, Госстроя РФ, Министерства здравоохранения и социального развития РФ, научно-исследовательских организаций, материалы монографий, научной периодики, справочных и отчетных документов, а также аналитические материалы и разработки автора.

В ходе работы были использованы законодательные и нормативные документы, решения органов власти различных уровней по вопросам реформирования системы медицинского страхования в сфере здравоохранения РФ, региональной и муниципальной политики, программные, прогнозные разработки государственных органов власти и научно-исследовательских коллективов по изучаемой проблеме.

Концепция диссертационной работы представляет ведущий замысел автора, согласно которому конструктивным притопом развития института медицинского страхования в национальной системе здравоохранения России должна служить системная оценка содержания и результатов реформы с учетом финансово-экономической, медико-технологической, организационной, социально-демографической специфики каждого региона.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Специфическими факторами, характеризующими концептуальные модели финансирования здравоохранения в развитых странах являются: влияние административного ресурса на управление отраслью, приоритет добровольного или обязательного медицинского страхования, уровень доступности для населения услуг лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), централизованные или распределенные денежные потоки в системе здравоохранения, использование государственных фондов или прямого финансирования субъектов отрасли.

2. Косвенной целью и одним из результатов внедрения страховой модели финансирования здравоохранения России явилось снижение социальной ответственности государства в данной сфере при сохранении затратного механизма использования ресурсов отрасли, а также дореформенной инфраструктуры медицинских организаций, которая не отвечает уровню современных социально-демографических и экономических требований. 3. Факторами, ограничивающими возможности рыночной трансформации систем здравоохранения депрессивных регионов России являются: несовершенство механизма согласования бюджетных и страховых средств в системе ОМС, порождающее диспропорции между объемом гарантированной бесплатной медицинской помощи и имеющимися в наличии финансовыми средствами; возникновение «выпадающих» доходов ЛПУ, обслуживающих неработающих граждан; сведение деятельности страховых медицинских организаций к посредническим функциям.

3. Проблемы финансирования здравоохранения специфичны для групп однотипных по своим географическим, социально-экономическим, этнокультурным условиям депрессивных территорий, которые однородны в плане присутствия определенных рисков и возможностей их предотвращения, посредством реализации межрегиональных программ охраны здоровья и системы медицинского страхования.

4. Противоречия в экономической и социальной эффективности механизма предоставления медицинских услуг в сферах ОМС и ДМС обусловлены тем, что страховые компании не определяют профиль прогнозируемых заболеваний, не учитывают специфику городов и районов, в соответствии с которой должен определяться объем потребности в финансовых средствах, исполнители (список ЛПУ), не проводят мониторинг затрат и проверку качества предоставленной в ЛПУ гражданам медицинской помощи.

5. Основными элементами формирования эффективной системы управления ОМС депрессивного региона являются: ориентация на единое региональное планирование в сферах оказания медицинской помощи и комплексного развития системы здравоохранения субъектов рф; совмещение финансовых циклов бюджетной и страховой систем; формирование согласованных финансово-экономических инструментов регулирования и контроля; создание единых органов управления системами здравоохранения и обязательного медицинского страхования. Научная новизна результатов исследования заключается в определении автором концептуальных подходов к решению социально-экономических проблем рыночной трансформации системы медицинского страхования депрессивных регионов, разработке организационно-экономических механизмов управления данной сферой. Реальное приращение научного знания выражается в следующем:

• обоснована определяющая тенденция реформирования систем финансирования здравоохранения в за рубежом, состоящая в переходе на комбинированную модель, с преобладанием свойств бюджетной или страховой систем, в зависимости от особенностей социально-экономического и политического устройства страны, потенциала бюджетной обеспеченности, уровня расходов государственного и частного сектора, медико-демографического профиля территорий и прочих факторов;

• доказана необходимость введения единой системы расчетов за медицинскую помощь, основанной на объединении двух основных финансовых источников: бюджетного финансирования и Фонда медицинского страхования, при реализации программы государственных гарантий в части Базовой программы ОМС, что позволит повысить уровень транспорентности и управляемости финансовой системы здравоохранения и эффективности использования ее ресурсов;

• обоснована целесообразность перехода к системе страхования затрат на медицинское обслуживание в депрессивных регионах исходя из стоимости лечения конкретной болезни, а не койко~дня, для чего предложено внедрение системы мониторинга медико-демографических показателей учитывающих социально-экономическую специфику территорий, «предрасположенность» населения к тем или иным группам заболеваний, а также возможность использования потенциала превентивных мер по улучшению состояния здоровья населения с целью повышения эффективности расходования финансовых ресурсов территориальных фондов ОМС;

• определена зависимость эффективности ОМС от глубины дифференциации субъектов РФ по основным показателям здоровья населения, а также финансово-экономической базы региональных систем здравоохранения, на основании которой предложена система показателей эффективности системы здравоохранения и медицинского страхования, которая позволит оценить затрат территориальной системы ОМС на профилактику, лечение и реабилитацию населения по каждому из специфических для данного региона заболеваний;

• предложена система показателей оценки эффективности расходов системы медицинского страхования в территориально-экономическом разрезе, основанная на сопоставлении совокупных затрат региональной системы ОМС с рассчитанными для данной территории уровнями социальных потерь общества от болезней;

• доказано, что оптимизация расходов на финансирование здравоохранения может быть достигнута посредством законодательного исключения страховых компаний из системы ОМС (с последующим ограничением сферы их деятельности областью услуг ДМС), функции которых могут быть отнесены фонду ОМС.

Теоретическая и практическая значимость работы определяется исследованием и обоснованием концепции трансформации социально-экономических отношений в системе медицинского страхования депрессивных регионов России и разработке предложений по корректировке алгоритма ее реализации.

Теоретические выводы диссертационного исследования могут явиться концептуальной базой для дальнейшего совершенствования программ реформирования здравоохранения России, государственного регулирования социальной политики, схем и технологий финансирования лечебно-профилактических учреждений.

Авторская концепция предлагаемого хозяйственного механизма трансформации системы медицинского страхования может быть использована представительными и исполнительными органами власти различных уровней в процессе реализации программ реформирования здравоохранения регионов, социальной защиты населения в части совершенствования системы управления ЛПУ.

Материалы диссертации целесообразно использовать в процессе преподавания дисциплин: «Государственные и муниципальные финансы», «Страхование», «Государственное управление», «Финансы, денежное обращение и кредит» и при разработке материалов их методического обеспечения.

Апробация результатов исследования. Основные теоретические и практические результаты диссертационного исследования получили одобрение на международной научно-практической конференции «Проблемы регионального управления, экономики, права и инновационных процессов в образовании» в Таганрогском институте управления и экономики в г. Таганроге; международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы экономики и права в современных условиях в Международной академии финансовых технологий, г Пятигорск.

Публикации изложены в 6 научных работах общим объемом 4,6 печатных листа, две из которых опубликованы в издании, рекомендованном ВАК.

Структура диссертационной работы отражает логику, порядок исследования и алгоритм решения поставленных задач, состоит из введения, трех глав, а также заключения и списка литературы, содержащего 170 наименований. Работа изложена на 162 страницах машинописного текста, содержит 6 таблиц, 17 рисунков.

1 МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ В СИСТЕМЕ ФИНАНСОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ В СОВРЕМЕННЫХ

УСЛОВИЯХ

1.1. Общие принципы и основные модели финансирования здравоохранения в современном мире

Развитие систем здравоохранения в зарубежных государствах основывается на различных принципах и формах реализации, определяемых политикой государства в данной сфере, степень вмешательства которого варьируется от полного контроля деятельности субъектов отрасли до так называемой «облегченной» формы регулирования, сводимой, как правило, к регламентации нормативно-правового поля функционирования данной сферы.

Вместе с тем, как в странах с развитой рыночной экономикой, так и в государствах с «переходной» моделью национального хозяйства признается необходимость участия государства в финансировании и регулировании системы здравоохранения. Об этом свидетельствуют результаты исследований ведущих зарубежных экономистов1, выявивших значительные изъяны рынка медицинских услуг, связанные с информационной асимметрией, внешними эффектами и др., а также представлениями о социальной справедливости, согласно которым люди должны иметь право на получение по крайней мере некоторого минимума медицинской помощи вне зависимости от уровня их дохода, и обеспечить такое право - обязанность государства. В этой связи, во второй половине XX века влияние государства на финансовые и управленческие аспекты деятельности субъектов сферы

1 Bar-Мог Н. (1996). The paradox of health care system in Izrael: the conflict between a "thirdparty" government and an efficient mechanism of carrying out public management". Presented paper on the 2nd ISTR Conference, Mexico City. Pp. 291-309; Le Grand J., Propper C.,

Robinson R. (1993). The economics of social problems. Third edition. London: Macmillan./5/?/?.

36-54. здравоохранения в значительной мере усилилось. Результатом этой политики явилось формирования в ведущих зарубежных государств институциональной структуры здравоохранения, доступного для большей части населения.

Важной особенностью этой системы является существенная доля расходов на ее финансирование в структуре ВВП (см. рис.1.1).

15,2 и о

О. Х G сз < х> о

LO S а. га о

L2

СЕ X

VO о о m сс ~ зс сс с: s х s х х = га n - п га

§ 5 £

JD

5 «=:

OL а ef о о о. о пг X ее гз а. о ЕГ с: х «С s е

S X

X <*> гз =Г а. л. о со 3 о еа С 3

Рис. 1.1. Расходы на здравоохранение в России и странах с развитой рыночной экономикой в 2008 году, % ВВП1

Как видно из представленных данных, Россия существенно отстает от ведущих зарубежных государств по объему расходов на финансирование системы здравоохранения. При этом уровень данного показателя рассматриваемых странах характеризуется значительной вариацией: от 7,3% в Ирландии до 15,2% от уровня ВВП в США. Важно отметить, что объем средств на развитие данного сектора не связан непосредственно с эффективностью системы здравоохранения.

1 Россия и страны мира. 2008.: Стат.сб. / Росстат. - М., 2008. - С. 126-127.

В настоящее время в данной сфере выделяют три основные модели организации системы здравоохранения:

1. модель платной медицины, основанной на рыночных принципах с использованием частного медицинского страхования;

2. модель, основанная на социальном страховании;

3. модель национального здравоохранения (бюджетная).

Для первой модели характерно предоставление медицинской помощи преимущественно на платной основе, за счет самого потребителя медицинских услуг, отсутствие единой системы государственного медицинского страхования. Классическим примером данной модели является система здравоохранения США, которая, в отличие от большинства других стран с развитой рыночной экономикой, не содержит в себе единый подход к решению проблем развития данной сферы. Напротив, здесь получили распространение разные формы страхового медицинского обеспечения: полюса, которые предоставляют своим сотрудникам работодатели, органы власти различного уровня, социальные службы и т.д. Кроме того, в США получили развитие институты, позволяющие населению, не имеющему страхового полиса, обращаться за медицинской помощью в больницы и в иные учреждения.

Останавливаясь на положительных аспектах системы здравоохранения США, следует, в первую очередь, отметить, что страна является мировым лидером в сфере медицинских исследований, в фармацевтике, в производстве медицинского оборудования и т.д.

Медицинское страхование населения в США фактически целиком осуществляется через предоставление страховых пособий по месту работы. Большинство наемных работников, наряду с заработной платой, получают выплаты, дифференцированные как между фирмами, так и в пределах разных должностей одного работодателя.

В рассматриваемом государстве в последние годы широкое распространение получило так называемое компенсационное страхование, или страхование платы за услуги, когда работодатель оплачивает страховой компании страховую премию за каждого работника, обеспеченную соответствующим полисом. Затем страховая компания оплачивает чеки, предоставленные медицинским учреждением либо врачом. В соответствии с данной схемой оплачиваются услуги, входящие в страховой план, при котором страховая компания компенсирует 80% расходов по лечению, а 20*У0 оплачивает сам пациент.

Интерес представляет система так называемых управляемых услуг, получившая широкое развитие в США и являющаяся альтернативой классическому медицинскому страхованию. Одним из способов реализации этой системы является «кадровая модель», объединяющая всех или большую часть медицинских работников, предоставляющих услуги (преимущественно врачей). Схема управляемых услуг получила свое развитие также в больничных учреждениях и домах для престарелых, финансирование которых осуществляется на основе контрактов между так называемыми ассоциациями независимых практик (страховыми компаниями) с определенными группами медицинских работников и учреждений, включая больницы. Предметом этих контрактов выступают обязательства по оказанию услуг, предоставляемых пациентам по определенному виду страхования. В этой модели страховые организации получают фиксированную сумму денег - подушевой сбор, выплачиваемый заранее за каждого застрахованного пациента.

Принципиальное отличие между двумя описанными моделями страхования состоит в том, что при страховании платы за услуги медикам оплачивается стоимость услуг, по факту предоставленных пациентам. В случае страхования по типу «управляемых услуг» мед. учреждения и (или) медицинские работники получают фиксированную заранее сумму на каждого застрахованного пациента, вне зависимости от того, будут ли предоставлены пациенту дополнительные услуги сверх этой суммы. Таким образом, в первом случае учреждения здравоохранения заинтересованы в привлечении пациентов и предоставлении им как можно более широкого перечня услуг, тогда как во втором — распространена практика отказа в дополнительных услугах со стороны больничных учреждений.

В последние годы политика государства в США была направлена на развитие института страхования «управляемых услуг», поскольку эта система позволяет снизить рост расходов на здравоохранение, в структуре которых правительство США оплачивает в настоящее время более 40%. Это особенно актуально, так как за последние 30 лет произошел значительный сдвиг в сторону роста государственных расходов на здравоохранение, доля которых в 1960 г. составляла 21%'.

Правительство оплачивает расходы на здравоохранение через две основные программы - "Медикэйд" и "Медикэр". В соответствии с программой "Медикэр", осуществляется страхование всех жителей старше 65 лет, а также тех, кто приближается к этому возрасту и имеет серьезные нарушения здоровья, такие, как, например, заболевания почек. Программа "Медикэр" частично финансируется через особый налог на всех работающее население, оплачиваемый как работниками, так и работодателями. В целом этот налог составляет около 15% дохода занятых американцев. Другая часть "Медикэр" финансируется из общих поступлений подоходного налога2.

Программа "Медикэйд" предусматривает страхование нуждающихся американцев, преимущественно женщин и детей из бедных семей. Кроме того, в рамках этой программы оплачивается пребывание в домах престарелых тех, кто требует постоянного ухода и не может обходиться без ежедневной посторонней помощи. Стоимость пребывания в домах

1 Бессистехмная медицина: опыт США ("Washington ProFile", США)./ http://www.rosmedstrah.ru/articles.php7sho w== 1 &id=606&offset-0&theme= 15

2 Вестник государственного социального страхования. /№ 12, 2004 г., с.46-59. достаточно высока (до 100 долл. в день), поэтому у большинства нуждающихся в данной услуге людей своих сбережений на эти цели не хватает. Из двух основных групп населения, охваченных действием "Медикэйд", пациенты домов престарелых требуют наиболее дорогостоящих услуг. Поэтому на них уходит большая часть денег по программе "Меднкэйд" в ущерб группе малоимущих.

Программа "Медикэйд" финансируется и федеральным правительством, и органами управления штатов. Федеральное правительство оплачивает свою долю расходов по "Медикэйд" из поступлений от общего налога (не специального), что составляет около половины всех расходов. Остальное оплачивает правительство каждого штата. Чтобы получать деньги на "Медикэйд" от федерального правительства, администрации штатов должны соблюдать значительное количество правил, законов и требований. Эта политика изменилась после того, как Конгресс в 1966 г. принял закон, реформирующий систему социального обеспечения в США. В настоящее время каждый штат должен представить федеральному правительству план предоставления медицинских услуг группам населения, охваченным "Медикэйд", после утверждения которого может использовать федеральные деньги, а также собственные доходы для финансирования медицинских услуг. Программа "Медикэйд" дифференцирована по территориям США, в зависимости от того, на какие именно группы населения она направлена, какие услуги оплачивает и т.д.

Определяющая роль правительства в финансировании услуг здравоохранения состоит в обеспечении сети охраны здоровья для неработающих, а также тех, уровень дохода которых не позволяет оплачивать лечение.

Несмотря на достаточно широкий охват населения разнообразными программами медицинского страхования, данная сфера характеризуется рядом существенных недоработок. Так, согласно имеющимся данным1, приблизительно 45 млн. американцев не имеют медицинской страховки. Кроме того, десятки миллионов застрахованы на низкую сумму, не позволяющую полностью оплачивать крупные медицинские счета. Важно отметить, что специфика социально-экономической организации общества в США обусловливает отсутствие или недостаточность медицинской страховки в качестве одной из причин личных банкротств населения США, где показатель расходов на здравоохранение — один из самых высоких в мире.

В этой связи, с периодичностью в 10-15 лет органы государственной власти в Штатах предпринимают попытки реформирования данной сферы, но вплоть до настоящего времени кардинальных сдвигов в рассматриваемой ситуации не произошло. Реформа здравоохранения является одной из главных тем президентских кампаний в США. Так, избранный президент Барак Обама предлагает расширять программы государственного медицинского страхования, а его оппонент Джон Маккейн — отменить налоговые льготы для компаний, страхующих своих работников, и дать сотрудникам налоговые кредиты на покупку медицинской страховки. Согласно данным 2008 г., в США услугами частных страховых компаний пользовались 68% американцев — чаще всего за счет работодателя, у 28% были государственные страховые полисы, 12% не были застрахованы2.

Доля жителей США рабочего возраста, которые имеют долги по медицинским счетам, повысилась от 34% в 2007 году до 41% в 2008 году. В общей сложности около 79 млн. жителей страны не имеют доступа к медицинскому обслуживанию, включая 7 млн. пенсионеров старше 65 лет3. Основной причиной сложившейся ситуации является увеличение затрат на

Бессистемная медицина: опыт США ("Washington ProFile", США)./ http://www.rosmedstrah.ru/articles.php?show=l &id=606&offset=0&theme-l 5

2 Данные всемирной организации здравоохранения.

3 Источник: The Commonwealth Fund. здравоохранение, трудности получения рабочей страховки и вялый рост среднего семейного дохода. Текущее снижение темпов экономического развития Соединенных Штатов означает срочную необходимость в разработке универсального и доступного здравоохранения.

В 2008 году две трети американцев до 65 лет, или 116 млн. человек, имели финансовые трудности с оплатой медицинских услуг, что вынуждало людей временно отказываться от медицинской страховки или понижать сумму страхования. 28% жителей 19-64 лет или приблизительно 50 млн. не имеют медицинской страховки, однако её наличие не гарантирует защиту от долгов: 61% из 25 млн. человек, застрахованных на низкую сумму, приходится искать способ оплатить крупные медицинские счета1.

Цены на медицинское страхование растут быстрее показателей зарплаты граждан. В совокупности с повышением цен на продукты питания и газ, адекватное обследование у врача становится недоступным для всё большего числа населения США, в результате больше половины американцев, зарабатывающих менее 40 тыс. долларов в год, имеют долги по оказанию медицинских услуг. 39% человек потратили для оплаты таких счетов все свои сбережения, 29% пришлось урезать из-за этого затраты на основные жизненные потребности, а 30% взяли кредит, чтобы разобраться с долгами2. Особенно незащищенной категорией граждан являются пенсионеры.

Согласно экспертным оценкам, расходы населения, бизнеса и государства на медицину могут к 2082 г. достичь 50% ВВП. Траты бюджета на медицину вырастут с нынешних 4,6% ВВП до 19%, если не о реформировать систему медобеспечения . Демографический фактор — старение населения — отвечает только за 10% роста расходов. Прогноз

1 Для всё большего числа американцев медицинская страховка становится недоступной роскошью - результаты национального обзора. http://www.rosmedstrah.ru/articles.php?show=l &id=641 &offset=0&theme=T 5.

2 См. там же.

3 См. там же. строился исходя из того, что в законодательстве не будет никаких перемен. Таким образом, современная система организации, управления и финансирования здравоохранения США требует серьезной перестройки, основанной на корректировке принципов и форм государственного регулирования данной сферы.

При этом для целей нашего исследования представляет интерес опыт европейских государств, обзор национальных моделей, здравоохранения которых показывает достаточно большой разброс возможных подходов к финансированию, организации и оказанию медицинской помощи.

Как показал проведенный анализ, в большинстве стран Европы исторически сложились системы преимущественного финансирования здравоохранения либо из бюджета, либо на основе медицинского страхования. При этом принципы страховой медицины в большинстве стран мира доминируют как над полностью частным, так и полностью государственным финансированием1, а добровольное медицинское страхование (ДМС) выступает в качестве коммерческого способа социальной защиты целевых групп населения.

Останавливаясь подробнее на финансовых аспектах функционирования здравоохранения в странах Европейского союза, следует отметить сложившиеся в них две основные модели финансирования системы здравоохранения: модель, основанную на социальном страховании и модель национального здравоохранения (бюджетную). Однако, в «чистом» виде указанные модели не присутствуют ни в одной из рассмотренных стран, можно лишь говорить о тяготении той или иной системы здравоохранения страны к указанным моделям.

Так, бюджетная, или национальная система здравоохранения, наибольшее развитие получила в таких странах, как Великобритания,

1 Исакова Л.И., Шейман И.М. Оплата медицинской помощи в условиях медицинского страхования. Зарубежный опыт и практические рекомендации. — Кемерово, 1993. — С. 49.

Швеция, Дания, Ирландия, Италия. Важными особенностями этой модели являются: максимальна доступность услуг здравоохранения для всех слоев населения, финансирование из налоговых поступлений, контроль со стороны парламента и управление правительственными органами. Основным, а в некоторых государствах единственным «страховщиком» в таких системах является, как правило, государство.

В рамках этой модели получили развитие два варианта финансирования здравоохранения: за счет государственных фондов, ресурсы которых в дальнейшем используются для финансирования медицинских учреждений, либо с посредством прямого финансирования медицинских учреждений, минуя государственные фонды. В большинстве стран с национальными системами здравоохранения выработка государственной политики в области здравоохранения, а также ответственность за фактическое обеспечение медицинской помощи возложены на министерства здравоохранения.

В национальных системах здравоохранения функции центрального правительства и органов управления на местах, как правило, четко разграничены, при этом приоритеты и направления развития здравоохранения находятся в ведении центральных органов управления, а вопросы организации и планирования деятельности медицинских учреждений на местах решаются местными администрациями. Отличительной особенностью национальной модели здравоохранения является равенство доступа к медицинском услугам всех граждан страны1.

Кроме того, государство имеет больше возможностей по сдерживанию расходов на медицинское обслуживание с помощью макроэкономических методов. По этой причине в ряде стран бюджетные системы здравоохранения обходятся обществу дешевле, чем системы, работающие

1 Антропов В.В. Социальная защита в странах Европейского союза. - М.: Экономика, 2006.- 17 пл. как страховые. Иллюстрацией сказанного являются материалы таблицы 1.1 и рис. 1.2.

Таблица 1.1

Динамика расходов на здравоохранение в отдельных странах Европейского союза1

Страна Изменение (%) 1970-1980 гг. Изменение (%) 1980-1990гг. Изменение (*М>) 1990-2002 гг.

Германия 2,5 -0,2 2,4

Франция 1,7 1,5 1,1

Бельгия 2,4 1 1,7

Швеция 2,2 -0,7 0,8

Дания 2,2 -0,6 -0,1

Англия U 0,4 U7

90 S

0 X----,--т—--„----„------г—----------.----

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 —С— Бельгия —О—Франция —А—Германия -Швеция —*—Англия

Рис. 1.1 Государственные затраты на здравоохранение, в % от общих государственных расходов, оценка Всемирной организации здравоохранения2

Как видно из представленных данных, не только темпы роста в рассматриваемый период, но и уровень расходов с 1995 по 2002 годы на финансирование здравоохранения в странах с бюджетной моделью были меньше, чем в государствах со страховой системой. Это связано с тем, что

1 См. там же.

2 Построено по данным: ВОЗ http://data.euro.who.int/hfadb/index.php?lang=ru. первые более гибко реагируют на смену государственных приоритетов в случае необходимости усиления контроля за расходами. При финансировании из налоговых поступлений стимулы к сдерживанию расходов и способность сдерживать расходы объединены в одной структуре, что более эффективно, чем это возможно в случае страховой системы.

Вместе с тем, бюджетной модели присущи негативные проявления, обусловленные политическими издержками в форме роста общественного недовольства и критики со стороны поставщиков медицинских услуг. Кроме того, при бюджетном финансировании доля средств, идущая на здравоохранение, более подвержена колебаниям под влиянием смены политических приоритетов (что отчетливо видно на примере Великобритании, расходы на здравоохранение в которой на протяжении последних 20 лет неоднократно менялись под воздействием политической конъюнктуры), а сама система имеет большую склонность к проявлениям монополизма. Последнее, в свою очередь, может стать источником снижения качества медицинских услуг, возникновения затратного механизма в расходовании средств без улучшения качественных характеристик здоровья населения, развития дефицита медицинских услуг.

Наряду с указанными параметрами, для национальной модели характерно преобладание общественной собственности в сфере здравоохранения, что приводит к ограничению свободного рынка медицинских услуг и контролю за инвестициями. Явным недостатком является и межрегиональная дифференциация в распределении медицинской помощи между различными административными территориями, что проявляется в концентрации ресурсов здравоохранения в столицах и крупных городах, что имеет место в России.

Рассмотренные недостатки бюджетной модели здравоохранения в значительной степени преодолены в так называемой страховой системе, которая получила свое наибольшее развитие в таких странах Европейского

Союза, как Германия, Австрия, Бельгия, Нидерланды и Франция (см. табл. 1.2).

Таблица 1.2

Основные характеристики систем обязательного медицинского страхования в странах ЕС1

Австрия Бельгия Германия Франция Люксембург Нидерланды

Охват обязательным медицинским страхованием 99% 99-100% 88% 100% 97-99% 100% по схеме AWBZ и 64% по схеме ZFW2

Количество фондов обязательного медицинского страхования 24 100 420 в 7 ассоциациях 19 9 30

Ставка взноса (разделение платежей между работодателем и работником) Варьируется в зависимости от профессии: 6,4 -9,1%% Единая: 7,4% (52:48) Варьирует в зависимости от фонда: среднее значение 13,6% Единая: 13,6% (94:6) Единая: 5,1% (50:50) Единая: ABW 10,3% (0:100), ZFW 8,1% (78: 22)

Определение размера страховых взносов Правительство Правительство Страховые медицинские фонды Правительство Объединение страховых медицинских фондов Медицинские фонды

Объем взносов на ОМС в структуре всех расходов на здравоохранени 48% 62% 61%, 74% 75% 73%

Концепция страховой модели основывается на принципе профессиональной солидарности, предусматривающем существование страховых фондов, управляемых на паритетных началах наемными работниками и предпринимателями. Важнейшей характеристикой такой модели является максимально полный охват населения обязательным медицинским страхованием: так, например, в Австрии и Люксембурге этот показатель составляет 97-98%, в Германии большинство населения (88%) охвачено обязательным медицинским страхованием, а небольшая часть в

1 Составлено по: MISSOC, 2004; Busse R., Saltman R., and Dubois H. Organisation and financing of social health insurance systems: current status and recent policy developments // Social Healts Insurance Systems in Western Europe. - Glasgow, 2004. - P.35. Антропов В.В. Социальная защита в странах Европейского союза. - М.: Экономика, 2008.- 17п.л.

2 AWBZ - система всеобщего обязательного медицинского страхования; ZFW -обязательное медицинское страхование для работников с низкими и средними доходами, зарабатывающими менее 29300 евро. законодательном порядке исключена из системы обязательного медицинского страхования, существует также третья группа, которая может выбирать между государственным и частным медицинским страхованием.

В Нидерландах также предусмотрено разделение на основании размера доходов: лица с низкими доходами охватываются обязательной системой страхования, а лица с высокими доходами - частным медицинским страхованием. Величина страховых взносов рассчитывается на основе размера заработной платы и доходов. При этом происходит перераспределение средств от более высокооплачиваемых к менее обеспеченным, от молодых и одиноких - к пожилым и лицам, имеющим большие семьи.

Финансирование расходов на страхование населения в рассматриваемых государствах осуществляется как за счет работодателя, так и самими наемными работниками. Аккумулирование собранных средств в страховой модели осуществляется в неправительственных бесприбыльных фондах, которые выполняют роль посредника между застрахованными и поставщиками медицинских услуг (таблица 1.2).

Как показал проведенный анализ, в странах ЕС страховые фонды организуются на различных основах: профессиональной, территориальной, религиозной и даже политической. Управление этими организациями в большинстве стран однотипно и осуществляется представителями застрахованных и страховщиками. Таким образом, в отличие от систем национального здравоохранения, для данной модели характерно децентрализованное финансирование.

Останавливаясь подробнее на сравнительной характеристике бюджетной и страховой моделей финансирования здравоохранения, следует выделить следующие преимущества последней1.

1 Антропов В.В. Социальная защита в странах Европейского союза. - М.: Экономика, 2008.- 17п.л.

В первую очередь, следует отметить, что в страховой модели фонды денежных средств формируются на целевой основе и рассчитаны на определенный круг лиц, как следствие, страховая медицина также приобретает черты адресной и целевой. Это проявляется в ее большей, чем в бюджетной модели, ориентации на пациента: врач выступает в качестве первичной инстанции в системе здравоохранения, принимая на себя ответственность за обеспечение всех необходимых медицинских услуг. Таким образом, факт зависимости доступа к лечению от взносов сообщает больному статус покупателя. Поэтому связь между страховщиком, застрахованным и врачом (лечебным учреждением) приобретает договорный характер.

Во-вторых, страховая модель характеризуется меньшей зависимостью от политической конъюнктуры.

Третьим преимуществом рассматриваемой модели является схема распределения финансовых ресурсов, при которой значительная часть страховых поступлений остается на местах и, в отличие от бюджетных систем, в которых средства перераспределяются в порядке территориального выравнивания, эти поступления служат источником финансирования местных программ здравоохранения.

В-четвертых, страховая модель предусматривает возможность для страхователей и застрахованных осуществления контроля за использованием страховых средств и качеством медицинской помощи. Кроме того, населению, имеющему медицинские страховые полюса, предоставляются широкие возможности выбора врача и лечебного учреждения. Развитию конкуренции в данной сфере способствует также свобода выбора страховых фондов для работников и предпринимателей.

Наконец, страховая модель финансирования здравоохранения стимулирует приток средств предприятий и работников, заинтересованных в получении медицинской помощи. Это обстоятельство обусловлено прозрачностью финансирования страховой медицины, а также прямым; а не косвенным, как в случае бюджетного финансирования здравоохранения, формированием фондов. Однако, данное преимущество в ряде случаев является источником проблем, связанных с удорожанием лечения, поскольку, не устанавливая жестких бюджетных ограничений, страховые системы усиливают действие затратного механизма, что приводит к дефициту средств страховых фондов и увеличению ставок страховых взносов предпринимателей и работников. Поэтому стоимость страховой модели в процентах к ВВП, как правило, выше, чем модели национального здравоохранения.

Иллюстрацией сказанного являются данные таблицы 1.1, согласно которым за последние тридцать лет в большинстве стран со страховыми системами наблюдался почти двукратный рост расходов на медицинские услуги, чем в системах национального (бюджетного) здравоохранения.

Проблема роста стоимости лечения решается в разных странах по-разному. В качестве мер, способных снизить рост расходов на здравоохранение предполагается и уменьшение количества медицинских услуг, предоставляемых в рамках обязательного медицинского страхования за счет увеличения доли участия пациента в оплате медицинских услуг, и унификация ставок страховых взносов и предоставляемых услуг. Реформы последних лет сделали системы страховой медицины более гибкими, совмещающими в себе как централизованные, так и децентрализованные принципы управления. Несмотря на указанные преобразования, концептуальная основа модели изменилась: произошедшие изменения не устранили специфику страхового финансирования здравоохранения, но сделали ее менее подверженной конъюнктурным колебаниям.

К недостаткам страховой модели следует отнести ее небольшие возможности по охране общественного здоровья и санитарного просвещения, а также осуществлению мер профилактической медицинской помощи. Слабостью страхового финансирования здравоохранения, связанной с децентрализованным характером организации, является также сложность управления и координации деятельности здравоохранения.

Особенно важное значение эта черта приобретает в странах с ограниченными ресурсами и значительной неоднородностью территориального деления, что имеет место и в России. Именно поэтому успех реформы медицинского страхования в России во многом будет зависеть от качества управления медицинским страхованием.

Наконец, самым серьезным недостатком данной системы можно считать угрозу финансовой жизнеспособности страховой модели здравоохранения, которая может быть вызвана экономическими и демографическими изменениями. На сегодняшний день именно демографические изменения в структуре населения развитых европейских стран - старение населения и падение рождаемости - становятся основными причинами кризиса современных систем страховой медицины.

Частично негативные последствия указанных проблем могут быть компенсированы внедрением добровольного медицинского страхования, выступающего дополнительным источником финансирования здравоохранения. Оно присутствует как в странах с бюджетным финансированием, так и в странах с социальным медицинским страхованием. Добровольное медицинское страхование применяется для платежеспособной части населения либо за определенные высокотехнологические, более комфортные или необязательные виды медицинской помощи.

Добровольное медицинское страхование составляет менее 10% от общего финансирования здравоохранения в этих странах (за исключением

Франции — 12,2% и Нидерландов — 17,7%) и предназначено для лиц с доходом выше среднего по стране1.

На распространение добровольного медицинского страхования в странах Европы влияют такие факторы, как размеры расходов государственного и частного сектора, культурные традиции, определяющие формы платежей за медицинские услуги.

Характер распределения и уровень развития добровольного медицинского страхования в значительной степени обуславливаются соотношением индивидуальных и групповых закупок страховых услуг. Групповые схемы (при которых закупки осуществляются от имени работодателя и наемных работников одной и той же фирмы) популярны постольку, поскольку они характеризуются относительно низкой себестоимостью и обеспечивают высокий объем операций без особых рыночных издержек.

Дальнейшее развитие этого вида страхования и расширение его использования активно дискутируется в странах Европейского союза. Добровольное медицинское страхование, с одной стороны, способствует увеличению притока средств в здравоохранение, развитию высоких медицинских технологий и конкуренции среди поставщиков медицинских услуг, с другой — ограничивает доступ бедных слоев населения к определенным видам медицинской помощи.

Для поощрения и поддержки этого вида медицинского страхования правительства ряда европейских стран используют налоговые стимулы при покупке медицинских услуг — налоговые льготы и целевые субсидии. Эти меры государственного регулирования позволяют скорректировать проблемы, порожденные негативным отбором пациентов на рынке, а также повысить доступность услуг для населения.

1 Антропов В.В. Социальная защита в странах Европейского союза. - М.: Экономика, 2008.- 17п.л.

В целом, как показал проведенный анализ, существует значительное количество различных методов финансирования здравоохранения и использования финансовых ресурсов. При этом внедрение страхового или бюджетного механизма финансирования здравоохранения не является определяющим фактором при анализе эффективности финансирования здравоохранения.

Страховая модель не является по определению наиболее эффективной в системе финансирования здравоохранения. Рассмотренный опыт ведущих зарубежных государств позволил выявить тенденцию роста государственного вмешательства в медицину, что приводит к появлению у страховых систем здравоохранения явных признаков «бюджетной» модели.

Так, во многих развитых странах (например, Великобритания, Швеция, Нидерланды), финансирование здравоохранения осуществляется на принципах бюджетного механизма, что не приводит ни к ухудшению качества и доступности оказываемых услуг, ни к существенному росту расходов на развитие данной сферы.

Бюджетная модель финансирования данной отрасли, получившая свое развитие в СССР, кардинальным образом отличается от современных бюджетных систем. Основой последних является внедрение систем обязательного медицинского страхования (ОМС), при которых ,лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) экономически самостоятельных некоммерческими организациями, взаимодействующими в условиях рыночной экономики с населением, страховыми организациями, государством. ЛПУ должно административно подчиняться вышестоящим медицинским организациям, которые при этом не вмешиваются в медицинскую и экономическую деятельность, но контролируют их.

Таким образом, ориентация системы финансирования здравоохранения на страховую или же бюджетную модель зависит от специфики социально-экономического и политического устройства страны, возможностей бюджетной обеспеченности и проч. факторов. При этом стратегии развития систем здравоохранения во многих государствах в последние годы подвергались серьезным корректировкам, что обусловлено необходимостью достижения главной цели их цели — обеспечения качественной и доступной медицинской помощи всем слоям населения. Необходимость достижения указанной цели явилась причиной реформационных преобразований в российской системе здравоохранения, на подробном рассмотрении которых остановимся ниже.

1.2. Роль медицинского страхования в реформировании системы финансирования здравоохранения России

Специфика современных трансформационных преобразований в российской системе здравоохранения во многом определяется особенностями процесса ее построения и развития в условиях административно-плановой экономики, начало которому было положено в 30-х годах ХХ-го века.

Концепция финансового механизма данного сектора народного хозяйства страны основывалась на всеобщем государственном руководстве денежными потоками и деятельностью здравоохранения в целом, поскольку в этот период в СССР организованная медицинская помощь в большинстве регионов отсутствовала, а основной задачей здравоохранения являлось обеспечение в максимально короткие сроки всему населению страны доступа к качественной медицинской помощи. Это привело к ориентации дальнейшего развития здравоохранения на количественные показатели.

В сложившихся условиях система финансирования, основанная на централизованном планировании и руководстве, в полной мере соответствовала требованиям своего времени, поскольку обеспечивала концентрацию ресурсов на наиболее важных направлениях деятельности и при этом позволяла распределять их в соответствии с потребностями отраслей.

Кроме того, на структуру организации системы здравоохранения существенное влияние оказала специфика заболеваемости населения в 30-е годы ХХ-го века. Если в настоящее время основными причинами смертности населения являются болезни сердечнососудистой системы, опухолевые заболевания, нервные расстройства, то в период формирования системы здравоохранения СССР наибольшую опасность представляли опасные инфекционные заболевания: холера, оспа, сибирская язва, ящур, даже вспышки чумы.

Учитывая характер необходимого лечения инфекционных заболеваний, предполагающий обязательную госпитализацию на значительные сроки, при формировании советской системы здравоохранения основное внимание уделялось учреждениям стационарного типа, больницам и диспансерам, а также развитию сети станций эпидемиологического контроля в районах, являющихся очагами особо опасных инфекционных заболеваний.

Сформированная в данный период инфраструктура медицинских учреждений, общедоступность медицинской помощи значительно снизили уровень смертности от инфекционных заболеваний, передаваемых воздушно-капельным путем, а наличие большого количества стационаров, наряду с системой эпидемиологического контроля, позволило практически полностью избавить население СССР от особо опасных инфекций.

Вместе с тем, наряду с очевидными достижениями, система здравоохранения административно-плановой экономики содержала ряд проблем и противоречий, характерных для всего народного хозяйства страны.

Во-первых, в ней отсутствовали финансовые методы контроля над уровнем расходов, не были разработаны механизмы финансовой заинтересованности персонала в повышении уровня обслуживания.

Во-вторых, в данной системе крайне слабой была связь между населением и здравоохранением, что не позволяло объективно оценивать уровень обслуживания.

В-третьих, безальтернативность медицинских учреждений не предусматривала возможности для развития конкуренции в данной сфере. Напротив, больные были вынуждены конкурировать за возможность получать качественную помощь, что и привело к падению качества обслуживания, а также к появлению значительных теневых денежных потоков.

В-четвертых, для данной системы характерным являлся необоснованный рост расходов на здравоохранение как следствие затратного принципа финансирования, когда расходы учреждений на будущий отчетный период рассчитывались на базе расходов за прошлый.

Несмотря на низкий уровень расходов на оплату труда, приобретение оборудования (за исключением импортного), качество и количество медицинских услуг не соответствовало уровню капиталовложений в отрасль. При этом приоритет в развитии отрасли был направлен не на развитие самостоятельности учреждений здравоохранения, а на рост количества финансовых ресурсов, в том числе и за счет поиска новых источников и механизмов финансирования. Рост показателей системы здравоохранения в условиях административно-плановой экономики обеспечивался в основном за счет увеличения коечного фонда. Так, в 1970 году в, СССР имелось 109,4 больничные койки на 10 ООО человек населения, в 1980 - 124,9 койки, а в 1986 - 130,1 койка на 10 000 человек населения1. В 1986 году по коечному фонду СССР превосходил США в 3 раза, а по числу коек на душу

1 Народное хозяйство СССР, стат. Сборник, М., 1987, стр. 588. населения в 2 раза1. Однако эффективность использования коечного фонда даже в США была в 1,5 раза выше, чем в СССР. И при этом мы уже отмечали, что система здравоохранения США считается самой неэффективной среди экономически развитых стран. Только 60% коечного фонда СССР были обеспечены соответствующими рабочими площадями2. В результате неэффективного использования выделяемых средств, а также финансирования данной сферы в 80-е годы ХХ-го века по остаточному принципу, обострилась ситуация с техническим обеспечением здравоохранения. В 1990 году 23% зданий ЛПУ требовался капитальный о ремонт, 2% зданий находились в аварийном состоянии . Очевидно, что в таких условиях эффективность использования средств здравоохранения характеризовалась крайне низкими показателями.

Как следствие, с началом трансформационных преобразований хозяйственно-экономического механизма страны особую актуальность приобрели вопросы реформирования системы здравоохранения, затратный механизм функционирования которой стал неприемлемым для новой экономической ситуации в стране.

Кроме того, к началу рыночных преобразований в российской экономике изменился и характер заболеваемости населения. Наиболее распространенными причинами серьёзных заболеваний стали заболевания сердечно-сосудистой системы, расстройства, обусловленные стрессами и нездоровым образом жизни. Что касается инфекционных заболеваний, то их уровень резко снизился, как следствие, уменьшилось количество больных, для лечения которых необходима госпитализация и стационарное медобслуживание, в то время как доля больных, нуждающихся в амбулаторном лечении, выросла.

1 Жильцов Е.Н. "Непроизводственная сфера на современном этапе развития'У/Сборник "Соревнование двух систем" под ред A.M. Румянцева, А.Г. Ангаберяна, Г.А. Арбатова, Е.М. Примакова и др., М., "Наука", 1989, стр. 72.

2 Там же, с. 72.

3 Там же, с. 75.

Это обусловило необходимость изменения структуры системы здравоохранения в сторону увеличения количества учреждений поликлинического типа, стационарозамещающих форм оказания медицинской помощи. В этих условиях количество стационарных мест в больницах превосходило потребности по количеству, не удовлетворяя качественным показателям.

Таким образом, низкая экономическая эффективность функционирования системы здравоохранения, изменение социально-экономической, демографической и политической ситуации в стране в условиях активных трансформационных преобразований в российской экономике обусловило необходимость разработки новой концепции реформирования данной сферы.

С этой целью в рамках политики «перестройки» советской экономики, проводившейся в 1986-1990 годах, для сферы здравоохранения была разработана новая модель финансирования, основными направлениями которой являлись:

• формирование новой схемы бюджетного финансирования медицинских учреждений, переход от выделения им средств по отдельным статьям расходов (на заработную плату, на хозяйственные расходы, на приобретение оборудования и др.) к финансированию по долговременным стабильным нормативам, отражающим результаты их деятельности;

• выделение средств из бюджета на здравоохранение по долговременным стабильным нормативам в расчете на одного жителя;

• введение системы экономических расчетов между амбулаторно-поликлиническими учреждениями и больницами за диагностику и лечение больных в стационарах;

• разрешение медицинским учреждениям заключать договоры с организациями на медицинское обслуживание их работников, оказывать дополнительные платные услуги населению сверх нормативов бесплатной медицинской помощи;

• предоставление руководителям медицинских учреждений более широких прав в решении вопросов оплаты труда.

В качестве «пилотных» регионов для опробования новой модели финансирования здравоохранения в 1988 г. в были выбраны Ленинград, Кемеровская и Куйбышевская области. Главные цели введения новой модели бюджетной медицины в 1988 г. состояли в том, чтобы децентрализовать управление здравоохранением, влить в систему новые финансовые ресурсы и стимулировать инновации1.

Однако, в процессе реализации указанных направлений возник ряд трудностей, не позволивших перейти к новому порядку бюджетного финансирования. В первую очередь, это было связано с препятствием органов власти в центре и на местах, процессу разработки и принятия указанных нормативов. Кроме того, ситуация усугублялась как в связи с нарастанием кризисных тенденций в экономике в целом, так и в условиях обозначения бюджетного дефицита.

Начало перехода от административно-плановой экономики к рыночным условиям хозяйствования обусловило необходимость поиска рыночных механизмов развития российской системы здравоохранения, а учет опыта ведущих зарубежных государств предопределил переход к страховой системе финансирования.

Главной целью предпринимаемых в системе здравоохранения преобразований являлось формирование новых источников финансирования данной сферы, а также создание механизма, позволяющего аккумулировать средства, поступающие из разных источников2. Фактической целью

1 Шишкин С. В. Реформа финансирования российского здравоохранения. - М.: Теис, 2000. -с. 54

2 Шейман И. М. Реформа управления и финансирования здравоохранения. — М.: Издатцентр, 1998. - с. 140. реформы был уход с государства от ответственности не только за финансирование, но и за общее состояние здравоохранения в стране. Важно отметить, что эта цель была определяющей не только в реформировании системы здравоохранения, но и в других важнейших секторах российской экономики. Главным результатом предпринимаемых трансформаций являлась экономия бюджетных средств, даже в ущерб социальным задачам развития страны.

Закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»1, предусматривал, что переход к страховой медицине должен был произойти в течение 1992-1993 гг., однако, указанные сроки не были соблюдены вследствие как административных препятствий, чинимых становлению страховых медицинских организации во многих субъектах РФ, так и политики «снятия сливок», проводимой страховщиками, стремящимися привлекать лишь категории застрахованных с меньшими рисками заболеваемости. Таким образом, в формирующейся системе обязательного медицинского страхования не оказалось субъектов, ответственных за охват страхованием всех граждан. Рассматриваемый закон не предусматривал также и наличия каких-либо специальных организаций для сбора, аккумулирования и перераспределения взносов на обязательное медицинское страхование (ОМС).

Для того, чтобы решить возникшие проблемы, в 1993 г. Законом РФ «О медицинском страховании граждан РФ» с изменениями и дополнениями от 2 апреля 1993 г. в систему здравоохранения Российской Федерации была внедрена принципиально новая структура - фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС).

В соответствии с замыслом реформы, централизация финансовых ресурсов на счетах ФОМС должна была обеспечить системе здравоохранения следующие преимущества:

• защиту источников финансирования лечебно-профилактических учреждений (далее ЛПУ) в условиях бюджетного кризиса;

• аккумулирование денежных средств на той территории, где они собираются (минуя процесс бюджетного распределения);

• возможность дополнительного привлечения финансовых ресурсов в страховые компании за счет размещения временно свободных средств на финансовом рынке.

• разработку программ обязательного медицинского страхования, которые должны были составляться с учетом профилей заболеваний соответствующих территорий, а не в зависимости от объема коечного фонда.

Вместе с тем, реализация указанных мероприятий не поучила должной поддержки не только в центре, но и на местах, а в отрасли продолжали нарастать негативные тенденции (см. табл. 1.3, рис. 1.3).

1 Федеральный закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28.06.1991 № 1499-1 ФЗ.

Таблица 1.3

Основные показатели развития системы здравоохранения России1

1990 1995 2000 2005 2008

Число больничных учреждений, тыс. 12,8 12,1 10,7 9,5 7,5

Число врачебных амбулаторно-поликлинических учреждений, тыс. 21,5 21,1 21,3 21,8 18,8

На 10 ООО человек населения приходится: коек в больничных учреждениях 137,4 125,8 115,0 111,3 109,2 посещений в смену в амбулаторно-поликлинических учреждениях 217,3 235,1 243,2 256,9 256,4 врачей, человек 45,0 44,4 46,8 48,8 49,4 среднего медицинского персонала, человек 124,4 110,8 107,6 108,0 108,6

Среднегодовая численность занятых в здравоохранении: тыс. человек 4238 4443 4408 4548 4574

Ввод в действие больничных учреждений, коек 21831 9690 9534 7025 8989

Так, за период с 1990 по 2008 годы число больничных учреждений сократилось в 1,7 раза, а врачебных амбулаторно-поликлинических учреждений — в 1, 14 раза. Количество коек в больничных учреждениях в пересчете на 10 ООО человек населения уменьшилось в 1,26 раза, в то время как обращений в амбулаторно-поликлинические учреждения стало больше в 1,18 раза.

1 По данным: Здравоохранение в России. 2009: Стат.сб./Росстат. - М., 2008. — С. 311312, 328; http://www.minzdravsoc.ru/ (Минздрвсоцразвития России); http://zdravinform.mednet.ru/dev/html/rus/index.php (Библиотека проектов реформы здравоохранения); http://www.healthreform.ru/ (Реализации реформы здравоохранения в субъектах РФ. База данных).

140,0 120,0 100.0 80,0 60,0 40,0 20,0 0,0

Рис.1.3. — Уровень основных показателей развития здравоохранения России в 2008 году, относительно 1990 года, %'

Как видно из данных рис. 1.3, за рассматриваемый период на фоне фактической деградации отрасли, рост произошел лишь по показателям численности медицинского персонала в системе здравоохранения, при этом рост затронул лишь врачебный контингент, в то время как количество среднего медицинского персонала также претерпело изменения в сторону уменьшения.

Рост числа врачебных (а также иных) должностей во многом объясняется особенностями организации и оплаты труда медицинского персонала: низкие оклады совмещаются с широким использованием внутреннего совместительства, и именно распределение дополнительных ставок между работниками выступает основным инструментом стимулирования. В этой связи учреждения здравоохранения постоянно прилагают усилия для создания новых должностей. В итоге же формируются

118,0

109,8

107,9

58,6 ос х х о =1 X о о. к з

0 а

1 * т S 3

5 о о

1 Построено по данным: см. там же. мотивационные механизмы, не ориентированные на повышение эффективности и качества медицинской помощи.

Таким образом, трансформация системы здравоохранения в страховую модель с 1990 по 2008 годы не привела к ожидаемым результатам. Напротив, развитие отрасли осуществлялось на основе экстенсивных методов хозяйствования, когда в условиях сокращения основных фондов и коечной мощности произошел рост численности работающих при сохранении низкого качества оказываемой медицинской помощи.

Вместе с тем, как показал проведенный анализ (см. п. 1.1), экономическая и социальная эффективность здравоохранения не определяется непосредственно наличием или отсутствием медицинского страхования. Так, здравоохранение Швеции, Финляндии, Великобритании является бюджетным, но по своей эффективности не уступает, а иногда и превосходит системы страхового здравоохранения. Напротив, в условиях эффективной вертикали государственной власти и отсутствии кризисных явлений в экономике система медицинского страхования не имеет принципиальных преимуществ перед бюджетным здравоохранением.

В условиях трансформационных преобразований российской экономики система ОМС выступила в роли стабилизирующего фактора развития здравоохранения благодаря целевому принципу формирования и расходования финансовых ресурсов, но дальнейшее развитие данной сферы, отвечающее требованиям высокого качества, должно осуществляться на основе принципиального изменения ее структуры, методов финансирования, финансовой базы, разработки методик стимулирования развития.

Механизм финансирования российской системы ОМС не соответствует европейским аналогам. Снижение государственной поддержки здравоохранения и ухудшение качества жизни населения приводят к значительному уменьшению средней продолжительности жизни (см. рис. 1.4).

Рис.1.4. — Зависимость общего коэффициента смертности от государственных подушевых расходов1

Так, в 1991-1994 годах, в результате существенного снижения уровня жизни населения, продолжительность жизни сократилась на 5 лет. В первые годы после финансового кризиса 1998 года, приведшего к сокращению доли расходов на здравоохранение в ВВП на 30% (с 3,7% в 1997 году до 2,6% в 1999 году), средняя продолжительность жизни снизилась на 1,84 года".

Рост показателя продолжительной жизни в 2006-2008 годах в значительной степени связан с увеличением расходов на медицинскую помощь с 2,6% ВВП в 2006 году до 2,9% ВВП в 2008 году, а расходов на здравоохранение в целом - с 3,2% ВВП в 2006 году до 3,5% ВВП в 2008 году.

Общий коэффициент смертности, т.е. число умерших от всех причин на 1000 человек, в 2008 году составил 14,7 (в 2005 г. — 16,1, в 2006 г. — 15,2), что отражает

1 Источник: Концепция развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г. Приложение 1.

2 См. там же. определенную положительную динамику. Но, тем не менее, коэффициент смертности остается в 1,3 раза выше, чем в «новых» странах ЕС, и в 1,5 раза выше, чем в «старых» странах ЕС. Основной причиной смертности являются болезни системы кровообращения, от которых в 2008 году умерли около 1,2 млн. человек (56,6% умерших). От новообразований умерли 13,8%, от внешних причин - 11,9%. Показатели материнской и младенческой смертности превышают аналогичные показатели в развитых странах в 1,5 — 2,0 раза. В структуре причин младенческой смертности лидируют отдельные состояние, возникшие в перинатальном периоде, врожденные аномалии и заболевания органов дыхания (см. рис. 1.5).

Доля 8 Общей СМЕРТНОСТИ, % болезни системы кровообращения ишемическая болезнь сердца, в том числе инфаркт миокарда

Болезни сосудов головного мозга, в том числе инсульт

Прочие ьошзни

Инфекционные и " паразитарные болезни

Туберкулез

Болезни органов дыхания

Рис.1.5. - Причины смертности в России в 2008 г.1

В Российской Федерации показатели смертности от болезней кровообращения (в 2008 г. — 829 случаев на 100 тыс. человек, в 2006 г. — 865, в 2005 г. — 908) являются одними из наиболее высоких в мире.

1 Источник: Концепция развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г. Приложение 1.

Соответствующие показатели в других странах составляли в 2008г.: в «CT£tjpbIX>> странах ЕС — 214, в «новых» странах ЕС — 493, в США — 315. При этом: доля смертности от инсультов в России составляет почти половину (463-^,) в смертности от болезней системы кровообращения. Анализ возрас-рной структуры смертности от болезней системы кровообращения в период с 1£>с>1 по 2008 гг. показывает существенное увеличение смертности в трудоспособном возрасте.

Интерес представляют данные, представленные в Концепции раззйтия здравоохранения в Российской Федерации до 2020, согласно которым установлена прямая корреляционная связь (R=0,6) между уров:^ями социально-экономического развития и эффективностью системы здравоохранения. Относительный вклад в уровень общей смертности системы здравоохранения составляет 38,5%, социально-экономического потенциала - 32%, демографической структуры населения - 29,5%'. Таким образом, за счет повышения эффективности системы здравоохранения можно обеспечить снижение уровней смертности и инвалидности населения.

В рамках мероприятий по реформированию системы здравоохранения с 1998 года в России ежегодно принимается Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, обеспечиваемая за счет средств бюджетной системы Российской Федерации.

Начиная с 2005 года, Правительством Российской Федерации ежегодно утверждаются нормативы финансового обеспечения медицинской помощи на одного жителя (подушевые финансовые нормативы).

Расходы на оказание бесплатной медицинской помощи из государственных источников финансирования в 2008 году йоставили 897,3 млрд. руб. и возросли в текущих ценах в 3,8 раза по сравнению с 2001 годом Программа обеспечивалась в данном году за счет федерального бюджета

1 См. там же. бюджетов субъектов Российской Федерации и местных бюджетов (63,4 %) и средств системы ОМС (36,6 %)1.

Необходимо отметить постоянное снижение доли ОМС в финансовом обеспечении программы государственных гарантий, при этом страхование неработающего населения осуществлялось в отсутствии единых принципов формирования страховых платежей, а остальные источники формирования системы ОМС носили налоговый, а не страховой характер. Это произошло за счет увеличения бюджетного финансирования в рамках приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения.

В 2008 году стоимость базовой программы -обязательного медицинского страхования составляла 328,2 млрд. рублей. Эти расходы включали статьи на заработную плату с начислениями, медикаменты, мягкий инвентарь, продукты питания, расходные материалы. Субъектами Российской Федерации и муниципальными образованиями напрямую осуществлялось финансовое обеспечение деятельности бюджетных учреждений в размере 361,9 млрд. рублей. При этом из указанных 361,9 млрд. рублей, 187,2 млрд. рублей - ассигнования, подлежащие передаче через систему ОМС, поскольку осуществляются по тем же статьям, которые входят в тарифы ОМС. Кроме того, 111,8 млрд. рублей были направлены субъектами Российской Федерации и муниципальными образованиями на оплату коммунальных и прочих услуг, содержание имущества, приобретение основных средств.

Анализ финансовых показателей реализации территориальных программ государственных гарантий в 2008 году позволил установить их дефицит в 60 субъектах Российской Федерации, который составил 65,4 млрд. рублей.

Наиболее дефицитными в 2008 году были территориальные программы в субъектах Южного федерального округа: Ингушетия (56,4%),

1 Данные ФОМС.

Дагестан (51,1%), Чеченская (36,1%), Кабардино-Балкарская (36,6%) '•республики и Ставропольском крае (30%). Значительный дефицит финансового обеспечения территориальных программ установлен также в Республике Хакасия (34,5%), Приморском крае (30,5%), Тамбовской (28,9%) и Курганской областях (28,4%)'.

При этом в 2008 году дефицит в финансовом обеспечении территориальных программ ОМС установлен в 58 субъектах Российской Федерации и составил 29,2 млрд. рублей. Наиболее дефицитными в 2008 году были территориальные программы ОМС в Чеченской Республике (47,8%), Республике Ингушетия (47,4%), Агинском Бурятском автономном округе (42,3%), Республике Дагестан (35,3%), Сахалинской (32,9%), Ульяновской (32,2%) и Читинской (31,3%) областях".

Необходимо также отметить, что помимо дефицита территориальных программ государственных гарантий существует еще существенная дифференциация их обеспеченности по субъектам Российской Федерации, которая приводит к разнице в доступности и качестве оказываемой медицинской помощи.

Так, фактически сложившиеся подушевые нормативы территориальных программ государственных гарантий достигают размеров от 1 723 рубля в Республике Ингушетия до 26 918 рублей в Чукотском автономном округе, при среднем нормативе по Российской Федерации в 5 150 рублей.

Одной из основных причин сложившейся ситуации является действующий порядок финансового планирования, при котором главным моментом в действующей организации финансов здравоохранения является расчет затрат не на лечение по группам заболеваний, а на койку. Таким образом, при выделении финансовых средств для ЛПУ используется данный формальный показатель: от него рассчитывается численность врачей,

1 Источник: Концепция развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г.

2 См. там же. заведующих отделений, младшего медицинского и вспомогательного персонала. При этом стоимость лечения той или иной болезни не рассчитывается, и действующая система учета в значительной мере затрудняет такие расчеты.

Как следствие, в современной системе планирования и учета в здравоохранении финансируется число койко-мест, а не затраты на лечение болезней. В расчете на использование койки рассчитываются все показатели эффективности работы лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ). В частности, при оценке здесь используется «оборот койки», характеризующий ее использование для лечения больных (в днях). Соответственно, чем больше занята койка, тем лучше работает ЛПУ.

Ситуация усугубляется используемым в медицине «котловым методом» учета затрат, при котором основным документом, определяющим финансовые аспекты деятельности учреждения здравоохранения, является общая смета содержания ЛПУ, из которой фактически невозможно выделить затраты на лечение конкретной болезни. Можно получить только усредненную оценку стоимости 1 койко-дня.

Данная система была заимствована из административно-плановой экономики, широко использовавшей подобные усредненные показатели (в частности, количество койко-мест в стационаре на 10 тыс. населения, поликлиника в расчете на определенное количество посещений и т.п.). В результате, учитывая ведомственный характер медицины, в отечественном здравоохранении имел место определенный дисбаланс в сторону увеличения коечного фонда и стационарного лечения, являющегося одним из наиболее «дорогих» способов оказания медицинской помощи.

В условиях, когда в здравоохранении сохраняется прежняя техника финансового планирования и оценки затрат ЛПУ, переход к страховым принципам организации медицинского обслуживания крайне затруднен.

Основой страховой системы в здравоохранении должно стать страхование затрат на медицинское обслуживание в случае заболевания человека, исходя из стоимости лечения конкретной болезни, а не койко-дня. При этом необходимо осуществлять постоянный мониторинг заболеваемости и других медико-демографических показателей в каждом субъекте РФ, учитывая его социально-экономическую специфику, «предрасположенность» населения по населенным пунктам к тем или иным группам заболеваний, а также используя потенциал превентивных мероприятий по улучшению состояния здоровья населения региона что, в конечно итоге, будет способствовать повышению эффективности расходования финансовых ресурсов территориальных фондов ОМС.

Частично на решение указанных проблем направлены мероприятия приоритетного национального проекта «Здоровье», который реализуется в России с 2006 года. На реализацию проекта в 2007-2008 годах направлено более 182,2 млрд. рублей (в том числе в 2007 году —79,0 млрд. рублей, в 2008 году - 103,2 млрд. рублей), в 2008 году ожидаемые расходы составят i

132,0 млрд. рублей1.

За время реализации проекта государственную поддержку получили медицинские учреждения, оказывающие наиболее востребованную у населения амбулаторно-поликлиническую помощь. Были направлены средства федерального бюджета на увеличение объемов оказания населению высокотехнологичной медицинской помощи.

В результате, средняя заработная плата в отрасли возросла до 10385 рублей, дополнительно к текущей образовательной деятельности в сфере здравоохранения повысили свою профессиональную квалификацию более 26 тысяч врачей первичного звена.

1 По данным материалов к заседанию Совета при Президенте Российской Федерации по реализации приоритетных национальных проектов и демографической политике 24 декабря 2008 года. - Москва, Кремль.

В десять тысяч лечебно-профилактических учреждений первичного звена поставлено более 42 тыс. единиц диагностического оборудования (рентгенологического, ультразвукового, лабораторного и эндоскопического), что позволило сократить время ожидания диагностических обследований до 3 дней. Около половины этих учреждений получили такие виды оборудования впервые.

Существенно (на 70%) обновлен автомобильный парк службы скорой медицинской помощи, поставлено более 13 тыс. оснащенных специальным медицинским оборудованием машин, в результате уменьшилось время ожидания прибытия бригад скорой медицинской помощи с 35 минут до 25 минут.

Широко организованная информационная работа со смещением акцентов на разъяснительный аспект позволила донести до населения важность и необходимость участия в таких мероприятиях, как диспансеризация и вакцинопрофилактика.

Высокий уровень охвата населения профилактическими прививками позволил добиться значительного снижения заболеваемости по целому ряду инфекций (дифтерия, корь, краснуха, эпидемический паротит, коклюш и гепатит В), а заболеваемость гриппом расценивается как неэпидемическая.

Благодаря проекту обеспеченность населения высокотехнологичной медицинской помощью выросла более чем в 4 раза. При этом изменения в ее оказании коснулись не только федеральных центров, но и региональных медицинских учреждений, что позволило сделать ее более доступной по месту жительства. В рамках проекта началось строительство 14 федеральных центров высоких медицинских технологий.

В результате принятых мер коэффициент естественной убыли населения снизился с 5,9 в 2006 году до 2,7 за 10 месяцев 2008 года, а ожидаемая продолжительность жизни в 2008 году достигла 67,5 лет, что на 2,2 года больше, чем в 2006 году1.

Эти достижения создали базу для дальнейшего развития проекта в 2009-2012 годах, целью которого является сохранение и укрепление здоровья населения на основе формирования здорового образа жизни и повышения доступности и качества медицинской помощи.

На реализацию проекта в федеральном бюджете на 2009 год и плановый период 2010 и 2011 годов запланировано 420,9 млрд. рублей (в том числе в 2009 году — 149,1 млрд. рублей, в 2010 году — 136,6 млрд. рублей, в 2011 году - 135,1 млрд. рублей).

Программа реализации проекта предусматривает продолжение мероприятий проекта в рамках существующих направлений:

- развитие первичной медико-санитарной помощи и совершенствование профилактики заболеваний;

- повышение доступности и качества специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи;

- совершенствование медицинской помощи матерям и детям, в том числе продолжение программы «Родовый сертификат».

В рамках этих направлений планируется начать новые мероприятия:

- совершенствование организации онкологической помощи населению;

- обследование населения с целью выявления туберкулеза, лечение больных туберкулезом, проведение профилактических мероприятий;

- совершенствование медицинской помощи детям с нарушением слуха и инвалидам по слуху;

- диспансеризация детей-подростков в 2011-2012 годах;

- пренатальная диагностика (обследование беременных женщин на наследственные заболевания).

1 По данным Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Причем средства для начала реализации первых двух новых мероприятий предусмотрены уже в 2009 году.

Кроме того, планируется начать реализацию проекта по новому направлению, связанному с формированием здорового образа жизни "у населения Российской Федерации.

Несмотря на значительный объем мероприятий по реализации национального проекта «Здравоохранение», население страны неоднозначно воспринимает реализуемые в отрасли преобразования. В этой связи, интерес представляют данные всероссийского центра изучения общественного мнения (ВЦИОМ) о том, как россияне оценивают положение дел в сфере здравоохранения и какие ожидания связывают с реализацией национального проекта «Здоровье»1.

Ситуацию в здравоохранении 30% россиян оценивают положительно, тогда как вдвое большее число опрошенных, 62%, - отрицательно. Доля негативных отзывов выше всего в Москве и Санкт-Петербурге (+20%, -72%).

За последний год положение дел в этой сфере не изменилось, полагает почти половина респондентов (46%), позитивные сдвиги фиксируют 28% опрошенных, негативные - 16%. Наиболее критично настроены респонденты, считающие себя плохо материально обеспеченными; это единственная группа опрошенных, в которой положительные изменения отмечают реже, чем отрицательные (+18%, -24%).

Наиболее острыми проблемами в сфере здравоохранения опрошенные считают большие очереди, необходимость оплаты услуг, дорогие лекарства, отсутствие оборудования и медикаментов, нехватку специалистов (по 1114%). Выражается недовольство низкой квалификацией медперсонала, качеством услуг (по 7-10%) и др.

1 Национальный проект «Здоровье»: ожидания Россиян. - Пресс-выпуск № 563. — М. -ВЦИОМ.-27.10.2006.

Качеством медицинского обслуживания не довольно большинство опрошенных (57%, в их числе 19% совершенно), доволен каждый третий респондент (35%>, в том числе только 5% полностью). Самый низкий уровень удовлетворённости качеством медобслуживания отмечен в Москве и Санкт-Петербурге (+22%, -67%).

О национальном проекте «Здоровье» информированы 51% опрошенных, 8% из них довольно много знают о проекте, и 43% - что-то слышали. Чем выше доходы респондентов, тем, как правило, лучше они информированы о проекте.

Половина опрошенных указывают, что не знают, реализуется ли проект «Здоровье» в их регионе, ещё 13% затрудняются с ответом. Мнения остальных разделились: 17% полагают, что проект в их регионе реализуется; 20%, что - нет. Доля считающих, что в их регионе ведётся работа по осуществлению проекта, выше всего в Сибирском и Уральском федеральных округах (32% и 24%).

В рамках данного национального проекта в регионах ежегодно принимаются программы здравоохранения, в которых должны определяться профиль прогнозируемых заболеваний, учитываться специфика городов и районов, под эту специфику должен определяться объем потребности в финансовых средствах, исполнители (список ЛПУ) и т.д. На практике данные программы органы власти регионального уровня составляют формально, утверждая ранее принятые документы с незначительными корректировками.

Кроме того, важно отметить, что теоретико-методологическая основа обязательного медицинского страхования состоит в обеспечении гражданам при возникновении страхового случая гарантии получения медицинской помощи за счет накопленных средств, а также финансирование профилактических мероприятий. Для целей нашего исследования дадим краткую характеристику основных понятий, используемых в системе ОМС.

Страхование - это отношения по защите имущественных интересов физических и юридических лиц при наступлении определенных событий (страховых случаев) за счет денежных фондов, формируемых из уплачиваемых ими страховых взносов (страховых премий). Таким образом, существуют отношения между страхователем и страховщиком (между клиентом и компанией), предполагающие заранее уплату клиентом страховых премий, из которых компания формирует специальный страховой фонд, и этот фонд предназначен для выплаты страхового возмещения (обеспечения) клиенту при наступлении страхового случая. В зависимости от объекта страхования различают:

1. Личное страхование - объектом риска являются ценности (имущественный интерес страхователя), связанные с жизнью, здоровьем, трудоспособностью и пенсионным обеспечением страхователя или застрахованного лица.

2. Имущественное страхование - объектом риска являются интересы, связанные с владением, использованием и распоряжением имуществом.

3. Страхование ответственности - объектом риска являются интересы, связанные с возмещением страхователю причиненного им вреда личности или имуществу физического или юридического лица. Исходя из вышесказанного, медицинское страхование можно отнести к одному из видов личного страхования, при котором объектом являются ценности, связанные со здоровьем человека.

Как и в классическом страховании, в основе медицинского страхования лежит принцип внесения регулярных взносов потенциальными потребителями медицинских услуг в счет будущих возможных расходов.

Субъектами медицинского страхования выступают: застрахованные лица, страхователи, страховщики, медицинские учреждения.

Страхователи - это юридические лица и дееспособные физические лица, заключившие со страховщиками договоры страхования, либо являющиеся страхователями в силу закона.

Страховщики - юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие лицензию на право заниматься медицинским страхованием. В системе ОМС таковыми являются страховые медицинские организации или страховые фирмы.

Застрахованный - лицо, в пользу которого осуществляется договор страхования.

Страховой риск - тот возможный (предполагаемый) ущерб, по поводу которого осуществляется страховая операция.

Страховая сумма - определенная договором страхования или установленная законом денежная сумма, исходя из которой устанавливаются размеры страхового взноса и страховой выплаты, если договором или законодательными актами не предусмотрено иное.

Страховой взнос - плата за страхование, которую страхователь обязан внести страховщику в соответствии с договором страхования или законом.

Страховой медицинский полис - документ, удостоверяющий заключение договора по медицинскому страхованию граждан.

Страховой случай - событие, при наступлении которого в силу закона или договора страхования страховщик обязан возместить застрахованному понесенный ущерб.

Таким образом, в медицинском страховании страховым случаем является не болезнь или несчастный случай, приведший к повреждению здоровья, а затраты, связанные с получением необходимой медицинской помощи, входящей в программу страхования. Медицинское страхование -это страхование затрат на медицинское обслуживание в случае болезни. Речь идет об оплате расходов, связанных с пребыванием в больнице, посещением врачей и т.д. Медицинское страхование покрывает лишь часть затрат, обусловленных риском заболеваемости. Оно не учитывает потери дохода в период временной нетрудоспособности.

Наиболее сложные взаимоотношения в системе субъектов ОМС возникают между страховщиками и медицинскими учреждениями, которые являются равноправными в юридическом отношении, взаимодействуя на основе норм гражданского права. Экономические взаимоотношения между страховыми фирмами и медицинскими учреждениями строятся путем оплаты медицинской помощи и услуг.

Основой взаимоотношений между указанными субъектами является договор на предоставление медицинских услуг - соглашение между страховщиком и медицинским учреждением, по которому медицинское учреждение обязуется предоставлять застрахованному контингенту помощь определенного объема и качества в конкретные сроки. Объектом данного договора являются: предоставленная застрахованному медицинская помощь (медицинская услуга); оплата оказанной застрахованному медицинской помощи.

Договор на предоставление медицинских услуг относится к так называемым публичным договорам.

Результатом эффективно выстроенных взаимоотношений между страховой фирмой и медицинским учреждением становится совершаемая в натуральной форме своеобразная "страховая выплата" застрахованному" путем оказания медицинских услуг.

Договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховщиком, в соответствии с которым последний обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованным лицам медицинской помощи определенного объема и качества.

Как показал проведенный анализ, реализуемый в России механизм предоставления медицинских услуг в системе ОМС не отвечает основным требованиям эффективности. Страховые компании, работающие в системе медицинского страхования, не осуществляют мониторинг затрат и проверку качества предоставленной в ЛПУ гражданам медицинской помощи. Это характерно не только для организаций, осуществляющих программы ОМС, но и во многих случаях для страховых компаний, реализующих полюса добровольного медицинского страхования, что способствует сохранению затратного механизма в данной сфере при отсутствии стимулов к повышению ее экономической и социальной эффективности.

Такая ситуация является следствием сложившейся практики заключаемых договоров между территориальными фондами ОМС и страховыми организациями, перечисляющими все средства ТФОМС в медицинские учреждения за вычетом определенного процента на выдачу и оформление полисов. Механизм, который бы стимулировал страховщиков к контролю затрат ЛПУ на лечение пациентов, с целью повышения качества медицинской помощи застрахованным и снижения издержек на ее оказание, в российской системе здравоохранения не проработан. Напротив, в случае вмешательства страховой компании в деятельность медицинских учреждений ТФОМС и ЛПУ заинтересованы в замене страховщика.

Дополнительным источником поступления средств в лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) являются платные медицинские услуги и программы добровольного медицинского страхования (ДМС). Наличие этих источников, с одной стороны, позволяет ЛПУ (в условиях недофинансирования) получить дополнительные средства для зарплаты сотрудников и текущего содержания ЛПУ, но, с другой стороны (в отсутствии жесткой регламентации этих услуг), приводит к снижению доступности и качества медицинской помощи населению, обслуживаемому по программе государственных гарантий.

Как следствие, населению приходится увеличивать расходы на приобретение платных медицинских услуг (см. рис. 1.6).

Как видно из представленных данных, за период с 1995 по 2006 годы доля расходов населения на медицинские услуги в общем объеме платных услуг выросла в 1,9 раза. В абсолютном выражении объем платных медицинских услуг за счет средств граждан составил в 2008 году 136,672 млрд.руб.1, то есть, порядка 0,5% ВВП. Однако, есть основания считать эти значения сильно заниженными, поскольку значительную часть денег пациенты платят медицинскому персоналу "в руки".

Предполагается, что выход «из тени» большей части финансовых потоков системы здравоохранения станет возможным при переходе России на страховую модель, необходимость введения которой, в первую очередь, был продиктована требованиями перехода от устаревшей системы финансирования на основании государственного бюджета к

1 Построено по данным: Здравоохранение в России. 2009. - С. 300, современной эффективной системе страхового финансирования. Однако, как показал проведенный анализ (см. п.1.1.), в странах с развитой рыночной экономикой в равной степени получили развитие как страховая, так и бюджетная модель финансирования здравоохранения. При этом в государствах с бюджетным здравоохранением в последние годы активно проводится модернизация существующих систем, направленная на повышение их экономической эффективности, в первую очередь за счет улучшения работы государственного аппарата и более рационального распределения полномочий между различными уровнями системы здравоохранения.

Реформирование российской системы здравоохранения, направленное на внедрение страховой модели, было направлено, в первую очередь, на решение проблемы финансирования отрасли по остаточному принципу. Основным результатом реформы явилось формирование целевого фонда, не связанного с бюджетом и самостоятельно распоряжающегося своими финансовыми ресурсами. Этот факт может иметь принципиальное значение в условиях недостаточного финансирования и специфичного отношения руководителей различных уровней к средствам бюджета. То есть страховое здравоохранение меньше зависит от проблем в государственном механизме, а бюджетное финансирование, которое может быть достаточно эффективным, при наличии каких-то нарушений в деятельности государственного механизма, страдает одним из первых, и не только из-за финансирования по остаточному принципу.

Вместе с тем, при реализации реформы в отрасли не были учтены реальные причины кризиса российского здравоохранения. Приоритетное внимание уделялось росту объемов финансирования, обеспечению требований ЛПУ. После выделения финансирования здравоохранения в отдельный фонд ОМС удалось прекратить остаточное финансирование

1 Построено по данным: Здравоохранение в России. 2009. - С. - 342. здравоохранения, а также добиться некоторого повышения собранных сумм. Это позволило в период наиболее тяжелого кризиса российской экономики сохранить работоспособность отрасли, избежать ее развала. Однако постепенно стало очевидным то, что эффективность здравоохранения по сравнению с странами западной Европы, использующими страховое здравоохранение, остается крайне низкой. Стала очевидной неверная направленность реформы здравоохранения, ее поверхностный характер. Глубинными причинами кризиса здравоохранения бывшего СССР является не столько недостаток финансирования, сколь крайне неэффективный механизм его использования и нерациональная структура лечебно профилактических учреждений. Большая часть финансовых средств здравоохранения используется через систему стационаров, отличающихся крайней неэффективностью, непропорционально высокими расходами.

При этом потенциально более высокоэффективные учреждения поликлинического типа получают меньшие объемы финансирования, но несут большую нагрузку. Профилактика и лечение на ранних стадиях гораздо дешевле, чем пребывание в стационарах, а это должно отдавать поликлиническим учреждениям несомненное преимущество, при условии их модернизации (введение семейного врача вместо участкового, или хотя бы реорганизация деятельности участковых врачей).

Как показал проведенный анализ, основной причиной такого игнорирования новых методов работы, является не только низкая квалификация руководителей учреждений здравоохранения или их неприспособленность к современным условиям деятельности здравоохранения,- а отсутствие личной материальной заинтересованности в снижении расходов и повышении эффективности использования средств. Наоборот, часто существует заинтересованность в росте расходов и снижении эффективности, и имеются возможности для такого роста. При этом в ЛПУ практически не производится анализ причин, а вопросы оплаты сводятся к обоснованию необходимости повышения сумм оплаты труда, но не к изменению принципов расчета сумм оплаты труда, что могло бы повлиять на заинтересованность персонала в росте эффективности работы.

Преимущества страхового здравоохранения заключаются в относительно большей автономности, по сравнению с бюджетным здравоохранением, источников финансирования отрасли. Однако, такое преимущество существенно только при условии низкой эффективности работы механизма использования бюджетных средств. Кроме того, институт страховой медицины не может являться источником разрешения проблем российского здравоохранения, обусловленных не только и не столько формированием финансовых фондов, но крайне нерациональным механизмом их использования через неэффективную систему ЛПУ в основном стационарного типа, слабым стимулированием повышения качества работы и т. д.

В настоящее время объективной необходимостью является комплексная модернизация системы здравоохранения, которая позволит гораздо эффективнее использовать финансовые ресурсы, и обеспечить достижения основной цели развития данной сферы - улучшения здоровья нации.

Заключение диссертации по теме «Финансы, денежное обращение и кредит», Карданов, Азамат Мухамедович

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В процессе исследования проблемы совершенствования системы медицинского страхования в депрессивном регионе были получены выводы и рекомендации, основными из которых являются следующие:

1. Сложившиеся в европейских странах системы финансирования здравоохранения содержат в себе признаки двух основных моделей: национального здравоохранения и страховой медицины. В первом случае определяющими характеристиками являются: максимальная доступность всеобщий охват населения услугами учреждений здравоохранения, использование административного ресурса в сдерживании расходов в отрасли. Вторая модель основывается на децентрализованной системе некоммерческих страховых фондов, целевом характере медицинской помощи, транспорентности и учете движения страховых выплат, контроле качества оказываемых услуг.

2. В зарубежных государствах ориентация системы финансирования здравоохранения на страховую или же бюджетную модель зависит от специфики социально-экономического и политического устройства страны, возможностей бюджетной обеспеченности и прочих факторов. Стратегии развития систем здравоохранения во многих государствах в последние годы подвергались серьезным корректировкам, что обусловлено необходимостью достижения главной цели их цели - обеспечения качественной и доступной медицинской помощи всем слоям населения.

3. Как показал опыт реформационных преобразований российского здравоохранения, основной реформы системы финансирования данной сферы, основанной на внедрении страховой модели, явилось снижение зависимости хозяйствующих субъектов отрасли от бюджетной обеспеченности, что было обеспечено за счет формирования целевого фонда, самостоятельно распоряжающегося своими финансовыми ресурсами. к

Фактически это привело к снижению социальной ответственности государства за происходящие в медицинской сфере процессы при сохранении затратного механизма использования ресурсов отрасли и нерациональной инфраструктуре медицинских организаций, не отвечающей изменившимся социально-демографическим и экономическим условиям жизни общества. Так, за период с 1990 по 2006 годы число больничных учреждений сократилось в 1,7 раза, а врачебных амбулаторно-поликлинических учреждений — в 1, 14 раза. Количество коек в больничных учреждениях в пересчете на 10 ООО человек населения уменьшилось в 1,26 раза, в то время как обращений в амбулаторно-поликлинические учреждения стало больше в 1,18 раза.

4. Трансформация системы здравоохранения в страховую модель с 1990 по 2006 годы не привела к ожидаемым результатам. Напротив, развитие отрасли осуществлялось на основе экстенсивных методов хозяйствования, когда в условиях сокращения основных фондов и коечной мощности произошел рост численности работающих при сохранении низкого качества оказываемой медицинской помощи.

5. Реализуемый в России механизм предоставления медицинских услуг в рамках программ ОМС и ДМС не отвечает основным требованиям экономической и социальной эффективности. Страховые компании, работающие в системе медицинского страхования, не определяют профиль прогнозируемых заболеваний, отсутствует учет специфики городов и районов, под которую должен определяться объем потребности в финансовых средствах, исполнители (список ЛПУ), не используется мониторинг затрат и проверку качества предоставленной в ЛПУ гражданам медицинской помощи.

6. В сложившихся условиях одной из важнейших институциональных предпосылок функционирования здравоохранения в современной России является развитие системы медицинского страхования, эффективность которой во многом определяется социально-экономическими и организационно-управленческими особенностями строения субъектов РФ. Кроме того, существенный вклад в углубление различий вносит эффект социально-экономического кризиса, с различной глубиной затронувший регионы России.

7. В настоящее время региональные различия состояния здоровья населения крайне велики, что говорит о наличии существенных резервов на неблагополучных территориях. Так, например, согласно данным рис. 1.7, ожидаемая продолжительность жизни при рождении по субъектам РФ колеблется от 79 (в Республике Ингушетия) до 58,7 лет (в Чукотском автономном округе) при среднероссийском уровне данного показателя в 67,5 лет. При этом если на благополучных территориях средняя продолжительность жизни мужчин при рождении была на 10-15 лет меньше, чем в европейских странах, то на неблагополучных эти различия достигали уже 20-25 лет. Для женщин соответствующие различия составляли, соответственно, 7-9 лет и 13-19 лет.

8. Наибольший внутрироссийский разброс и дифференциация прослеживается по причинам смертности. Так, в 2005-2008 г. региональные различия смертности от инфекционных и паразитарных болезней составил^ 12,3 раза, от новообразований - 5,5 раза, t от болезней системы кровообращения - 10,5 раз, болезней органов дыхания - 31,7 раза, болезней органов пищеварения — 14,6 раза, а по внешним причинам смерти - 17,4 раза.

9. Диспропорции профилей здоровья российских территорий предъявляют высокие требования к оптимизации регионального здравоохранения с учетом специфики состояния здоровья населения конкретной территории. Особенно актуальной эта проблема является для депрессивных территорий, к категории которых относится и Карачаево

Черкесская республика, которая по уровню основных социально-экономических показателей в значительной мере «отстает» от среднероссийского уровня.

10. Система здравоохранения КЧР является составляющей здравоохранения России, а это значит, что ей присущи все недостатки и неточности действующей в РФ системы финансирования медицины, которые осложняются достаточно тяжелой ситуацией в экономике данного «депрессивного» региона даже по сравнению с остальными субъектами РФ. В условиях постоянного недофинансирования проблема эффективного использования финансовых ресурсов является проблемой первостепенной важности. Вместе с тем, особенностью системы здравоохранения бывшего СССР являлся именно недостаточный уровень эффективности финансовых ресурсов, а ситуация в системе здравоохранения России отличается от периода административно-плановой экономики механизмом мобилизации средств здравоохранения с выделением части финансовых ресурсов в отдельный фонд ОМС, но не методами их использования. То есть, при разработке систем здравоохранения регионов РФ необходимо в первую очередь разрабатывать методы эффективного использования финансовых ресурсов здравоохранения, упорядочивания и рациональной организации финансовых потоков здравоохранения.

11. В работе предложена характеристика региональных различий состояния здоровья населения, уровень которых позволяет обосновать требования к трансформации системы медицинского страхования, исходя из необходимости консолидации бюджета на цели охраны здоровья за счет привлечения всех секторов, ответственных за здоровье людей. Особую важность этот подход представляет для депрессивных территорий с наихудшими характеристиками здоровья населения, с наибольшими экономическими потерями и максимальной нагрузкой на региональное здравоохранение, которые отличаются, как правило, также неразвитой социальной инфраструктурой и неудовлетворительными условиями жизни населения.

12. Основой финансирования российской системы здравоохранения должно стать страхование затрат на медицинское обслуживание в случае заболевания человека, исходя из стоимости лечения конкретной болезни, а не койко-дня. Для этого предлагается осуществление постоянного мониторинга заболеваемости и других медико-демографических показателей в каждом субъекте РФ, учитывая его социально-экономическую специфику, «предрасположенность» населения по населенным пунктам к тем или иным группам заболеваний, а также использование потенциала превентивных мероприятий по улучшению состояния здоровья населения региона что, в конечно итоге, будет способствовать повышению эффективности расходования финансовых ресурсов территориальных фондов ОМС.

13. Проблемы в сфере финансирования здравоохранения специфичны для групп депрессивных территорий, однородных в географическом, социально-экономическом, этнокультурном отношении, т.е. - однородных с точки зрения распространения основных факторов риска и возможностей их предотвращения. Механизмом решения этих проблем должны стать межрегиональные программы в сфере охраны здоровья, реализуемые совместно с субъектами системы медицинского страхования.

14. Определена зависимость эффективности ОМС от глубины дифференциации субъектов РФ по основным показателям здоровья населения, а также финансово-экономической базы региональных систем здравоохранения, на основании которой предложена система показателей эффективности системы здравоохранения и медицинского страхования основанная на данных о социальных потерях населения вследствие отдельных болезней и их групп, анализируемых совместно с финансовой информацией. Эти позволит оценить затраты, которые несет территориальная система обязательно медицинского страхования, на профилактику, лечение и реабилитацию населения по каждому из специфических для данного региона заболеваний.

15. Предложена система показателей оценки эффективности расходов системы медицинского страхования в депрессивном регионе в целом и расположенных на его территории муниципальных образованиях в частности, основанная на сопоставлении совокупных затрат региональной системы ОМС с рассчитанными для данной территории уровнями социальных потерь общества от болезней. Для этого должны быть учтены не только затраты учреждений здравоохранения на профилактическую, лечебную и реабилитационную деятельность, но и расходы, связанные с другими видами деятельности органов власти, способствующими предотвращению возникновения и развития болезней среди населения.

16. Анализ системы обязательного медицинского страхования, являющейся основным источником финансирования здравоохранения депрессивного региона на примере Карачаево-Черкесской республики, позволил выявить основные противоречия, препятствующие рыночной трансформации медицинских учреждений, характерных и для других «проблемных» территорий РФ: отсутствие механизма взаимодействия основных источников финансирования федерального, регионального бюджетов и средств ОМС, что не позволяет сбалансировать объемы гарантированной бесплатной медицинской помощи с реальными финансовыми средствами бюджетов всех уровней и ОМС; недостаточно ясно закрепленной законодательно ответственностью ' органов исполнительной власти за страхование неработающих граждан; поступление денежных средств в медицинские учреждения лишь через страховую медицинскую компанию, роль которой сводится лишь к выполнению посреднических функций.

17. Оптимизация расходов на финансирование здравоохранения может быть достигнута за счет законодательного исключения страховых компаний из системы ОМС, функции которых могут быть возложены на фонд ОМС. Деятельность страховых компаний следует ограничить функциями, связанными с развитием системы добровольного медицинского страхования, спрос на услуги которого является достаточно высоким.

18. В работе предложено введение единой системы расчетов за медицинскую помощь, основанной на объединении двух основных финансовых источников: бюджета и Фонда медицинского страхования, при реализации программы государственных гарантий в части Базовой программы ОМС, что позволит повысить уровень прозрачности и управляемости системы финансирования здравоохранения и эффективности использования ресурсов.

19. В процессе исследования обоснованы необходимые элементы формирования эффективной системы управления здравоохранением «депрессивного» региона в условиях ОМС, реализация которых повысит общую устойчивость и управляемость данной сферы, что соответствует достижению целей государственной социальной и экономической политики.

Список литературы диссертационного исследования кандидат экономических наук Карданов, Азамат Мухамедович, 2010 год

1. Федеральный закон «О медицинском страховании граждан Российской Федерации» от 28.06.1991 № 1499-1.

2. Федеральный закон «Об организации страхового дела в Российской Федерации» от 31.12.1997 № 157-ФЗ.

3. Федеральный закон от 6 октября 2003 года .Ч131-Ф3 «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации».

4. Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации. Утверждена Постановлением Правительства Российской Федерации от 5.11.1997 №1387.

5. Общее положение о страховых медицинских организациях Утверждено Постановлением Правительства РФ от 23.01.1992, № 41.

6. Основные направления социально-экономической политики Правительства Российской Федерации на долгосрочную перспективу Одобрены в основном на заседании Правительства Российской Федерации 28 июня 2000 г.

7. План действий Правительства Российской Федерации в области социальной политики и модернизации экономики на 2000-2001 годы

8. Утвержден Распоряжением Правительства Российской Федерации от 26 июля 2000 г. № 1072-р.

9. Положение о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование. Утверждено Постановлением Правительства РФ от 11.10.1993 № 1018.

10. Программа государственных гарантий обеспечения граждан Российской федерации бесплатной медицинской помощью. Утвер^>Кдена Постановлением Правительства Российской Федерации 11.09.1998 № 1 096

11. Андреева О.В., Флек В.О., Соковникова Н.Ф. Анализ эффективности использования государственных ресурсов в здравоохранении Российской Федерации. Анализ м результаты. — М., ООО «Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2006, 162 с.

12. Антонова Г.А. Особенности управления персоналом социальной организации : на примере Московского областного фонда обязательного медицинского страхования : автореферат дис. . кандидата экономических наук : 08.00.05. Москва, 2008.

13. Антропов В.В. Модели социальной защиты в странах Европейского союза // Мировая экономика и международные отношения. 2005. №11. 1,1 п.л.

14. Антропов В.В. Шведская модель социальной защиты // Народонаселение. 2005. №4. 0,8 п.л.

15. Аренков И. А. Конкурентные преимущества предпринимательских структур в здравоохранении / Федеральное агентство по образованию, Высшая экономическая шк. Санкт-Петербургского гос. ун-та экономики и финансов. Санкт-Петербург : Изд-во СПбГУЭФ, 2007.

16. Бабич А. М., Егоров Е. В. Экономика и финансирование социальнокультурной сферы. Казань, 1996.

17. Баранов А.А., Альбицкий В.Ю. (2005). Сохранять ли первичную педиатрическую помощь детям? http://www.pedlatr russia.ru/ about.html

18. Баррер А.(1999). Совершенствование управления здравоохранением в России. Доклад, подготовленный для проекта Тасис «Российская Федерация: Поддержка управления системойздравоохранения». М., ноябрь 1999 г.

19. Белокриницкий Д.В., Денисов И.Н., Резе А.Г., Черниенко Е.И. (2003). Семейная медицина в формировании программ охраны здоровья населения // Сахарный диабет. №. 1.http://www.promedicina.ru/?m=l&page=journal&idarticl=23

20. Богатова Т.В., Потапчик Е.Г., Чернец В.А. и др. Бесплатное здравоохранение: реальность и перспективы /Отв. редактор Шишкин С.В. WP1/2002/07 Независимый институт социальной политики.- М., ООО

21. Пробел 2000», 2002г. 178 с.

22. Бойков В., Фили Ф., Шейман И., Шишкин С. (2000а). Расходынаселения на медицинские услуги и лекарства. // Здравоохранение, 2000, № ?

23. Бойков В., Фили Ф., Шеймаи И., Шишкин С. Расходы населения на медицинскую помощь и лекарственные средства // Вопросы экономики, № 10, 1998.

24. Бойков В., Фили Ф., Шейман И., Шишкин С.(1998). Расходы населения на медицинскую помощь и лекарственные средства. // Вопросы экономики, 1998, № 10.

25. Вишневский А.Г., Кузьминов Я.И., Шевский В.И., Шейман И.М., Шишкин С.В., Якобсон Л.И., Ясин Е.Г. Российское здравоохранение: как выйти из кризиса. Доклад Государственного университета Высшей школы экономики. М.: Изд. дом ГУ ВШЭ. 2006.

26. Воронин С.В. Калужская область. Здравоохранение в регионах Российской Федерации: механизмы финансирования и управления // Отв. ред. С.В. Шишкин. М.: Поматур, 2006.

27. Всемирный банк. Отчет по проекту Всемирного банка «Исследование рынка посреднических услуг по медицинскому страхованию». Москва, 1999.

28. Вялков А.И., Щепин В.О., Тишук Е.А., Проклова Т.Н. Лечебно-профилактические учреждения федерального подчинения: анализ и оценка деятельности. М.: Гэотар-Медицина, 2000.

29. Вялков А.И. Состояние стандартизации в здравоохранении России // Вестник обязательного медицинского страхования, 1999, № 1.

30. Гайворонский В., Рыжкова С. Деньги должны идти кратчайшим путем. // Медицинская газета, 2000, № 57.

31. Гайдар Е. Т. Долгое время. Россия в мире: очерки экономической истории. М.: Дело, 2005.

32. Галишников Ю.А. (1999). Самостоятельность поликлиники один из основных элементов реформы первичной медико-социальной помощи. Здравоохранение, №11.

33. Гончарова О. (2004). Детский врач Леонид Рошаль ставит свой диагноз людям, ликвидирующим педиатрическую службу России // Новая газета. 18 апреля 2004 г. http://rusref.nm.ru/roshal.htm)

34. Гришин В.В. Об уплате страховых взносов на обязательное медицинское страхование.// Экономика и жизнь, 1998, №9.

35. Гришин В.В. Система ОМС работает без сбоев уже 15 лет. //Медицинский вестник №16 (443), 2 мая 2008 г.

36. Гудков А.А., Попович Л.Д., Шишкин С.В. Перспективы"сочетания обязательного и добровольного

37. Гусейнова М. Общая врачебная практика панацея или кампанейщина? Накануне.Яи. 4 августа 2005 г. http://www.akanune.ru/articles/1 vrachiobshhejjpraktikirazberutsj а.

38. Гуцаленко Г.В., Таранов A.M. Взаимодействие территориальных фондов обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций: организационные и финансовые аспекты. М.: Федеральный фонд ОМС. 1999.

39. Денисов И.Н. Первичная медикосанитарная помощь. Нормативноправовое издание. М.: МЦФЭР.

40. Дмитриев М.Э., Шишкин С.В., Потапчик Е.Г., Соловьева О.Г., Салахутдинова С.К. Создание системы обязательного медико-социального страхования. // Здравоохранение, 1998, № 4.

41. Добровольное медицинское страхование в странах Европейского Союза / Элайас Моссиалос, Сара Томпсон; пер. с англ. Т. И. Есипова.;

42. Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения. Москва : Весь Мир, 2006.

43. Дуганов М. Д. Оценка эффективности расходов на здравоохранение на региональном и муниципальном уровнях / М.Д. Дуганов. — М.: ИЭПП, 2007. — 112 с.

44. Евтихова А.В. Управление системой обязательного медицинского страхования: социологический аспект : автореферат дис. . кандидата, социологических наук : 22.00.08. Москва, 2009.

45. Заостровцев А.П. Вымогательство ренты в рентоориентрированном обществе. SPIDER-PE. Научные доклады № 11. Санкт-Петербург.2001.

46. Ибрагимова Д., Красильникова М., Овчарова Л. Участие населения в оплате мбедицинских и образовательных услуг. // Мониторингобщественного мнения: экономические и социальные перемены, 2000, № 2(46).

47. Информатизация и экономика здравоохранения регионов России: Материалы ежегодной научно-практической конференции. 25-26 мая 2000 г. Под общей редакцией проф. Член-корр. РАМН Стародубова В.И. М.: РИО ЦНИИОИЗ, 2000 г.

48. Комаров Ю.М. (1997). Перспективы развития общей врачебной (семейной) практики // Экономика здравоохранения. № 1.

49. Кравченко Н.А., Поляков И.В. Научное обоснование методологии прогнозирования ресурсного обеспечения здравоохранения России (история и современность). М.: ФФ ОМС, 1998.

50. Кравченко Н.А., Поляков И.В. Научное обоснование методологии прогнозирования ресурсного обеспечения здравоохранения России (история и современность). М.: Федеральный фонд ОМС. 1998.

51. Кузнецов П.П., Челидзе Н.П. ОМС: итоги и перспективы. // Медицинское страхование, 1998, №16.

52. Кучеренко В.З., Данишевский К.Д. (2000). Наиболее известные системы здравоохранения развитых стран.// Экономика здравоохранения, 2000, № 7/46.

53. Лебедева Н.Н. Анализ использования различных способов оплаты в системе ОМС Российской Федерации. В сб. "Проблемы ценообразования и оплаты медицинской помощи в системе ОМС". М.: ФФ ОМС, 1996.

54. Лебедева Н.Н., Якобсон Л.И. Экономика здравоохранения. // Обзор экономической политики в России за 1998 год. / Бюро экономического анализа. М.: Росспэн, 1999.

55. Макарова Т.Н. Внедрение новых методов оплаты медицинской помощи: российский опыт 1988-1999 гг. Доклад, подготовленный для проекта Тасис «Управление развитием системы социальной защиты». М., 2000.

56. Министерство здравоохранения Российской Федерации:(1992) «О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)». Приказ Министерства здравоохранения РФ от 26 августа 1992 г. № 237.

57. Мыльникова И.С. Как защитить интересы ЛПУ в условиях ОМС. / М.: ГРАНТЪ, 2002.

58. Общественная палата Российской Федерации. Решения комиссии Общественной палаты по вопросам здравоохранения. 2006 г.

59. Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации: научно-практический журнал / учредители: Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, Дом печати "Столичный бизнес". Москва: Столичный бизнес, 2008.

60. Опыт организации отделения врачей общей практики на баз:е многопрофильной поликлиники. Муниципальное медицинское учреждение городская поликлиника № 15 г. Самары. (2001). Самара.

61. Петухова В.В. Расходование средств ОМС в медицинскзЕ^зс учреждениях. В сб. "Проблемы ценообразования и оплаты медицинской помощи в системе ОМС". М.: ФФ ОМС, 1996.

62. Поляков И., В.Петухова, Е.Андреева. История вопроса: медицинское страхование и обоснование выбора путей развития здравоохранения в России. // Медицинское страхование, 1995, № 2(11).

63. Попов Е., Лесных В. Системный подход к проблеме импор>та институтов в российскую экономику. // Общество и экономика. №10- х 1 2005.

64. Порядин В. Медицинское страхование без прикрас. Медицинсюцй1. Вестник, 1997 №24.

65. Прибыткова Л. (2006). По реформе навреди // Советская Россия. № 73 (12847). 27 июня 2006 г.

66. Программа государственных гарантий обеспечения граждан Рф бесплатной медицинской помощью. Утверждена Постановлением Правительства РФ от 11.09.98, №1096.

67. Реализация реформы здравоохранения в субъектах РФ. База данных, http://www.healthreform.ru

68. Решетников А. В.Социальный маркетинг и медицинское страхование / Москва : Здоровье и О-во, 2006 (Чебоксары: ИПК Чуваши^).

69. Решетников А.В., Алексеева В.М., Е.Б. Галкин и др. Экономика здравоохранения. Учебное пособие для вузов. М., ООО «Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2007.

70. Рождественская И.А., Шишкин С.В. Институциональные реформы в социально-культурной сфере. // Экономика переходного периода. М:: Институт экономических проблем переходного периода, 1998.

71. Рокицкий М. (2004). Реформа с чужого плеча // Медицинская газета. № 42. 4 июня 2004 г. http://medgazeta. rusmedserv.com/2004/42/articlel 012.html

72. Российские врачи обсуждают развитие общей врачебной практики (2004). Remedium.ru 28/09/2004 http://www. recipe.ru/news/2/2229l.shtml

73. Рутгайзер В.М. Социальная сфера: проблемы планирования. М.: Экономика, 1989.

74. Салтман Р.Б., Фигейрас Дж. / Реформы системы здравоохранения в Европе. Анализ современных стратегий. Пер. с англ. М.: Гэотар Медицина. 2000.

75. Санкт-Петербургский институт медицинского страхования: Что должен знать медицинский работник об обязательном медицинском страховании.-М., 1997.

76. Селиверстова О.А. "Учет отчислений в фонды ОМС и Фонд занятости "//Главный бухгалтер, 1996, №4.

77. Семенов В.Ю. Обязательное медицинское страхование и реформирование здравоохранения в России и за рубежом. // Экономика здравоохранения, 1996, № 4.

78. Солодкий В.А. Методологические аспекты совершенствован^^ экономических механизмов управления здравоохранением Московский области. // Экономика здравоохранения, 2000, № 5,6/45.

79. Стародубов В.И. О проблемах введения медицинского страхования граждан в России. // Медицинское страхование, 1992.

80. Стародубов В.И., Зелькович P.M., Исакова JI.E., Комаров K).3V Кручинина С.С., Макарова Т.Н., Михайлова Ю.В., Шейман И.М. Концеп1^Ия реформы управления и финансирования здравоохранения Российской Федерации. Проект //Медицинский вестник. № 18 (60).1999.

81. Стародубов В.И., Зелькович P.M., Исакова JI.E., Комаров Кручинина С.С., Макарова Т.Н., Михайлова Ю.В., Шейман И.М. Концепция реформы управления и финансирования здравоохранения Российской Федерации. — Экономика здравоохранения, 1996, № 10.

82. Стратегия реформирования регионального здравоохранения: Матерцалы ежегодной научно-практической конференции. 25-26 мая 2000 г. Под общей редакции проф. Члеп-корр. РАМН Стародубова В.И.- М.: РИО ЦНИИОИЗ, 2000 г. 352 с.

83. Страхова О. А. Управление человеческими ресурсами в медицинском учреждении : учеб. пособие /,Высш. экон. шк. С.-Петерб. Гос ун-та экономики и финансов ; под ред. В. П. Галенко. СПб. : Изд-во С.-Петерб. гос. ун-та экономики и финансов, 2009.

84. Счета здравоохранения России 1994-1999 гг. М.: Фонд «Российское здравоохранение», 2000.

85. Тамбовцев B.JI. Анализ управляемости действующей системы здравоохранения. Аналитический доклад, подготовленный для проекта

86. Тасис «Российская Федерация: Поддержка управления системой здравоохранения». М., 1999.

87. Таранов A.M., Кравченко Н.А. Комплексное планирование и финансовое нормирование в системе оказания медицинской помощи населению субъекта РФ в рамках Территориальной программы ОМС. М.: Федеральный фонд ОМС, 2000.

88. Типовые правила обязательного медицинского страхования. Письмо федерального фонда ОМ Сот 28.06.94, № 3-1354.

89. Трифонов А. (2005). России грозит всплеск детской смертности. Утро.ги. 19 апреля 2005 г. http://www.utro.ru/articles/2005/04/19/430210.shtml

90. Управление кадрами и трудовыми отношениями в фонде обязательного медицинского страхования : (методическое пособие) / Федеральный фонд обязательного мед. страхования; Москва, 2006.

91. Царегорцев А.Д. О реализации закона "О медицинском страховании граждан в РФ" //Экономика здравоохранения, 1996, №5.

92. Цымбал Т. (1999). Врач общей практики реальность наших дней // Домашний доктор. Ежемесячный специальный выпуск № 1(13).

93. Чернец В.А., Чирикова А.Е., Шишкин С.В. Полит-^ко^ экономический анализ трансформации механизмов финансиров^ния здравоохранения и образования. Финансовые аспекты реформиров^.ния социальной сферы. М.: ИЭГТП, 2003

94. Шевченко Ю. Л., Гуров А. Н. Экономика медицинского обеспечения. — СПб.: Наука, 1998.

95. Шейман И. М. Реформа управления и финансирования здравоохранения. М.: Издатцентр, 1998.

96. Шейман И.М. Возможные стратегии реформирования системы государственных обязательств в здравоохранении. // Экономика здравоохранения, 2000, № 5,6.

97. Шейман И.М. Реформа управления и финансирования здравоохранения. М.: Русь, 1998.

98. Шишкин С. В. Реформа финансирования российского здравоохранения. — М.: Теис, 2000.

99. Шишкин С. Мы не самые бедные среди бедных // "Медицинский вестник", № 23, 1996, с.З.

100. Шишкин С.В. Реформа финансирования российского здравоохранения. М.: ИЭ1111, Теис, 2000 // www.iet.ru.,с. 389.

101. Шленская Н. Единые тарифы разумный баланс в пределах достигнутого и возможного. // Медицинский вестник, 1999, № 24.

102. Штельмах Л. Г. Государственное регулирование обязательного медицинского страхования населения в условиях построения социально ориентированной экономики региона / Орл. регион, акад. гос. службы. Орел : Изд-во ОРАГС, 2004 (ОАО Тип. Труд).

103. Щетинина М. (1999). За семейным врачом стоит будущее здравоохранения // Медицинский вестник. № 23 (138).

104. Щетинина М. Гарантии — это святое. // Медицинский вестник, 1999, №19(134).

105. Эстония. Изменения в системе здравоохранения 1992 1999 годы. Доклад, подготовленный Эстонской центральной больничной кассой для проекта Тасис «Управление системой социальной защиты», М., 1999.

106. Юдин Б.А. Проблемы управления здравоохранением. http://www.medcore2000.ru/content.asp7icN30.

107. Якобсон Л.И. Экономические методы управления в социально-культурной сфере. М.: Экономика, 1991.

108. Якушев Л.П. Социальная защита. Учебное пособие. М.: Редакция журнала «Пенсия».

109. Adeyi О., Nuri В., Semini I. (1999). Health sector reform in Albania: In need of capacity for implementation. // Eurohealth. Vol. 4 N.6 Special Issue Winter 1998/1999.

110. Adeyi O., Radulescu S., Huffman S., Vladu C., Florescu R. (1999). Health sector reform in Romania: Balancing Needs, resources and values. // Eurohealth. Vol. 4 N.6 Special Issue Winter 1998/1999, pp. 29-32;

111. Albrecht V. (1996). Reforms of the health care systems in countries in transition», La gestion des consequences sociales du changement structurel. Documents de travail preparatoires a la rencontre. 28-29 Novembre 1996. Paris.

112. Balicki M. (1994). L'acces aux services de sante doit rester gratuit, mais il faut modifier la repartition de l'argent du Budget. // Alternative, No. 34, p. 14. 17.

113. Bar-Mor H. (1996): The paradox of health care system in Izrael: the conflict between a "third-party" government and an efficient mechanism of carrying out public management". Presented paper on the 2nd ISTR Conference, Mexico City.

114. Barr D., Field M. (1996). The current state of health care in the former Soviet Union: implications for health care policy and reform. // American Journal of Public Health, Vol. 86, No. 3, pp. 307-312.

115. Barr N. (1993). The economics of the welfare state. Second edition. Stanford: Stanford University press.

116. Bejean S. (1994). Economie du system de sante. Du marche a Г organisation. Paris: Economica. '

117. Boland V. (1995). Czech health minister sacked in cost crisis. // Financial Times, 1995, October 10.

118. Bradach J., Eccles R. (1991) Price, athority and trust. // Markets, hierarchies and networks, London: Sage.

119. Carrol J. (1995) Health care in Estonia seeks effective cure. // The Baltic Observer, 1995, N. 34.

120. Chernichovsky, D., Barnum H., Potapchik E. (1996). Health system reform in Russia: the finance and organization perspectives. // Economics of Transition, 1996, Vol. 4(1), pp. 113-134.

121. Curtis S., PetukhovaN., Taket A. (1995). Health care reforms in Russiaexample of St Petersburg. // Soc. Sci. Med., Vol. 40, No. 6, pp. 755-765.

122. Davis С. (1993). Eastern Europe and USSR: An Overview. // Radio Free Europe/Radio Liberty Research Report, 1993,Vol. 2, No. 40, pp.31-34.157. Davis, 1993a, p. 33.

123. Goddard M., Mannion R. (1998). From competition to co-operation: new economic relationships in the National Health Service. // Health Economics, 1998,Vol. 7, pp. 105-119.

124. Goldstein E., Preker A., Adeyi O., Chellaraj G. (1996). Trends in health status, services, and finance. The transition in Central and Eastern Europe Vol.l World Bank technical paper No. 341, 1996.

125. Gross R, Rosen В., Chinitz D. (1998). Evaluating the Israeli health care reform: strategy, challenges and lessons. // Health policy, Vol. 45, pp. 99-117.

126. Harding A., Preker A. /Ed. (2000). Innovations in health care delivery: organizational reforms within the public sector. Washington D.C.: World Bank.

127. The Chinese health care system: lessons for other nations. // Soc. Sci. Med., Vol. 41, No. 8, pp. 1047-1055.

128. New Zealand's health reforms: a clash of cultures. // British Medical Journal Vol. 314, pp. 1892-1894.

129. Jensen M., Meckling W. (1976). Theory of the firm: managerial behavior agency cost, and ownership structure. // Journal of financial economics, 1976, N3(3). Pp. 305-360.

130. Jansen R., Made van der J. (1990). Privatization in health care: concepts, motives and policies. // Health policy, 1990, Vol. 4, pp. 91-102.

131. Jones A., Zanola R. (1995). Agency and health care. York: Centre for health economics, University of York.

132. Kalandadze Т., Bregvadze I., Takaishvili, Archvadze, Moroshkina N. (1999). Development of state health insurance system in Georgia. // Croatian Medical Journal, N. 40(2), pp. 216-220

133. Kemenade Y.W. van (1993). Health care in Europe. Zoetermeer: National Council for public health, 1993.

134. Klein R. (1998). Why Britain is reorganizing its National Health Service Yet Again. // Health Affairs, July/August 1998, pp. 111-125.

135. Le Grand J., Propper C., Robinson R. (1993). The economics of social problems. Third edition. London: Macmillan.