Совершенствование системы медицинского обеспечения личного состава Федеральной службы исполнения наказаний тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.33, кандидат медицинских наук Ильинцев, Евгений Васильевич

• Ильинцев, Евгений Васильевич
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Ильинцев, Евгений Васильевич

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I ОСНОВНЫЕ ТЕНДЕНЦИИ РЕФОРМИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ И СОСТОЯНИЕ МЕДИЦИНСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ СОТРУДНИКОВ УГОЛОВНО-ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.

1.1 Основные тенденции реформирования отечественной системы здравоохранения.

1.2 Исторические аспекты и современное состояние медицинского обеспечения сотрудников УИС.

ГЛАВА II. МЕТОДИКА И ОРГАНИЗАЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Методы исследования.

2.2. Характеристика базы исследования.

ГЛАВА III. ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЛИЧНОМУ СОСТАВУ УГОЛОВНО-ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.

ГЛАВА IV. ОСНОВНЫЕ ТЕНДЕНЦИИ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ЛИЧНОГО СОСТАВА ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ

ИСПОЛНЕНИЯ НАКАЗАНИЙ.

4.1 Анализ общей заболеваемости.

4.2 Анализ первичной заболеваемости.

4.3 Анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности.

ГЛАВА V. СОЦИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ И МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ УИС.

5.1 Анализ медицинской грамотности личного состава УИС по данным социологического опроса).

5.2. Анализ мнения медицинского персонала о профилактической помощи в ЛПУЛС (по данным социологического опроса).

ГЛАВА VI ОСОБЕННОСТИ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ ЛИЧНОГО СОСТАВА УГОЛОВНО-ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Совершенствование системы медицинского обеспечения личного состава Федеральной службы исполнения наказаний»

Здоровье человека является важнейшей ценностью социального государства, которым является Российская Федерация. Характеристики состояния общественного здоровья и основных тенденций его развития как жителей России в целом, так и отдельных групп населения, являются важнейшим показателем благополучия и необходимым условием процветания любой нации.

Произошедшие в стране социально-экономические преобразования негативно сказались на медико-демографических показателях россиян, а особенно - гражданах трудоспособного возраста (О.П. Щепин, 2006). Высокий уровень распространенности заболеваний и смертности среди всех возрастных групп населения объясняются целым рядом причин. Среди них можно выделить следующие:

- архаичную структуру медицинских учреждений и управление ими; недостаточную координацию деятельности между функционированием амбулаторно-поликлинического звена, работой стационаров и организацией высокотехнологичных видов медицинской помощи;

- подготовку недостаточного числа высококвалифицированных специалистов — медиков и других кадров здравоохранения;

- недостаточное финансирование;

- малоэффективное использование возможностей медицинских организаций различной формы собственности;

- недостаточной эффективностью проводимых профилактических мероприятий (Евдаков В.А. 1995, 1996; Оганов Р.Г. 1999; Оганов Р.Г. и соавт., 2001; Орлова Г.Г. 1986-2006, Соболева Н.П., Стародубов В.И., 2000; Соболева Н.П., 2001, Соболева Н.П., Сковердяк Л.А., 2006; и др.) и т.д.

В настоящее время в рамках реформирования муниципального здравоохранения 2007-2008г.г. есть предложения по улучшению сложившейся ситуации по многим из указанных причин.

С точки зрения многих экспертов, реальным и эффективным средством улучшения показателей здоровья нации может быть переориентация медицинской науки и практики на профилактику заболеваний и формирование у населения поведения, адекватного здоровому образу жизни (Лисицын Ю.М., 1989; Ляхович A.B., 1998; Сахно A.B., 1992; Щепин О.П. и соавт., 2000; Стародубов В.И. и соавт., 2000, 2001, и др.).

В условиях адаптации деятельности лечебно-профилактических учреждений для личного состава уголовно-исполнительной системы (ЛПУЛС) к экономическим реалиям нового времени, представляется необходимым реформирование ведомственной медицины, нацеленное на непрерывное повышение качества лечебно-диагностической и профилактической помощи, оздоровление обслуживаемого контингента.

В настоящее время в доступной нам литературе нет научных исследований деятельности системы медицинского обслуживания личного состава уголовно-исполнительной системы (УИС) в условиях реформирования здравоохранения. Нет данных, касающихся состояния здоровья данного контингента (состояние заболеваемости, временной утраты трудоспособности), сведений об эффективности лечебной и профилактической работы, а также по обоснованию организационных I мероприятий, направленных на повышение эффективности деятельности медицинских организаций, обслуживающих личный состав УИС.

Улучшение медицинского обеспечения сотрудников правоохранительных органов, включая вопросы профилактики заболеваний, представляется проблемой, требующей безотлагательного решения для любого государства.

Пенитенциарное звено правоохранительной службы, сравнительно недавно выделилось в самостоятельный федеральный орган исполнительной власти, выйдя из-под юрисдикции МВД России. В связи с этим произошло изменение системы медицинского обеспечения личного состава УИС. Постановление Правительства России от 31.12.2004 № 911 регламентирует получение медицинской помощи личным составом УИС в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, что предопределило переход системы медицинского обеспечения личного состава на принципиально иной уровень организации этой работы.

Безусловно, необходимо проведение соответствующих мероприятий по улучшению деятельности системы медицинского обслуживания личного состава УИС. Это касается как организационно-финансовых вопросов, так и внесения коррективов в лечебную и, особенно, профилактическую работу медицинских учреждений УИС

Актуальность исследования определяют высокий уровень нервно-эмоциональной напряжённости, неблагоприятные условия службы, контакт с маргинальными элементами общества, повышающие риск развития различных заболеваний у личного состава УИС, в результате чего увеличивается вероятность преждевременного увольнения (по болезни) опытных сотрудников из кадров УИС. Сохранение и укрепление здоровья личного состава в новых условиях организации медицинского обслуживания требуют анализа эффективности лечебно-профилактической деятельности ЛПУЛС.

Целью настоящего исследования является научное обоснование комплекса мер, направленных на повышение качества медико-диагностической и профилактической помощи личному составу УИС.

Для осуществления данной цели предстояло решить следующие задачи:

1. Оценить развитие системы оказания медицинской помощи сотрудникам ФСИН России на основе существующих организационно-правовых и методических документов.

2. Проанализировать основные показатели состояния здоровья личного состава УИС (заболеваемость по обращаемости и заболеваемость с временной утратой трудоспособности).

3. Изучить объём и качество профилактической помощи и, в частности, проведение диспансеризации среди сотрудников УИС.

4. Дать оценку медицинской грамотности сотрудников УИС на основе социологического опроса медицинских работников учреждений здравоохранения для личного состава УИС с целью определения степени их участия в санитарно-просветительной работе.

5. Разработать методические рекомендации по совершенствованию медицинского обеспечения сотрудников уголовно-исполнительной системы.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования заключается в том, что впервые проведено комплексное социально-гигиеническое исследование, посвящённое анализу организации оказания медицинской помощи личному составу УИС и научному обоснованию путей улучшения ее качества.

На основе изучения заболеваемости по обращаемости и временной утраты трудоспособности отмечены тенденции состояния здоровья сотрудников УИС, что позволило выявить приоритетные задачи ведомственного здравоохранения.

Впервые изучено мнение пациентов и медицинских работников УИС об организации и эффективности медицинской помощи в учреждениях УИС. Также впервые проведён социологический опрос медицинских работников этой службы, что дало основание рекомендовать пути более эффективного проведения профилактической работы.

Научно — практическая значимость работы определяется:

- новыми методическими подходами к проведению профилактической работы и проведению диспансеризации личного состава в условиях медицинских организаций УИС;

- разработанными и научно обоснованными рекомендациями по совершенствованию медицинского обеспечения личного состава УИС.

- предложениями по внедрению отраслевой системы скрининга артериального давления у личного состава УИС старше 30 лет.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Состояние здоровья личного состава УИС по данным заболеваемости по обращаемости и заболеваемости с временной утратой трудоспособности.

2. Характеристика и эффективность деятельности службы медицинского обеспечения личного состава УИС в новых условиях.

3. Медицинская грамотность сотрудников УИС, отношение медицинских работников учреждений здравоохранения для личного состава к санитарно-просветительной работе, соблюдению ЗОЖ.

Апробация результатов исследования и публикации. Материалы диссертации обсуждены на V Всероссийском совещании медицинских работников уголовно-исполнительной системы (апрель 2005 г.), конференции молодых учёных ЦНИИОИЗ (Москва, ноябрь, 2006 г.). Работа обсуждена и одобрена апробационным Советом ЦНИИОИЗ (сентябрь 2008 года). По материалам исследования опубликовано 6 печатных работ, из них 3 в журналах, признанных ВАК.

Заключение диссертации по теме «Общественное здоровье и здравоохранение», Ильинцев, Евгений Васильевич

ВЫВОДЫ

1. Сложившаяся в настоящее время система медицинского обеспечения личного состава уголовно-исполнительной системы (ЛПУ МВД России, ЛПУ ФСИН России и медицинские учреждения муниципальных образований по месту локализации объектов УИС) не обеспечивает необходимый уровень доступности и качества этой помощи сотрудникам службы. Частично это объясняется отсутствием полноценных механизмов контроля за деятельностью ЛПУ различной ведомственной принадлежности со стороны уголовно-исполнительной системы.

2. За последние годы отмечена тенденция ухудшения состояния здоровья личного состава УИС по данным общей заболеваемости по обращаемости. Так, наблюдался рост этого показателя в период с 2003 по 2006год со 1076,0%о до 1185,1%о (темп прироста - 10,1%). При этом показатель первичной заболеваемости составил 737,7%о и 758,8%о соответственно (темп прироста 2,2%). Эти показатели были выше, чем в среднем по РФ. Наиболее негативные тенденции динамики этих показателей отмечены по II, IV, У1П-Х1, XIV, XV, XVIII классам болезней МКБ X пересмотра.

Результаты анализа заболеваемости с временной утратой трудоспособности личного состава УИС (без учета отпуска по беременности и родам) были выше, чем в среднем по РФ и выросли по числу случаев с 91,3 на 100 человек в 2003 г. до 94,5 - в 2006 г. (рост на 3,5%). Показатель ВУТ по числу дней был также выше, чем в РФ, и составил в 2003 г. 1359 дней, а в 2006 г. - 1344,9 дня, т.е. остался без особых изменений (снижение на 0,1%).

Зафиксировано превышение длительности одного случая ВУТ в сравнении с общероссийским уровнем по III, IV, XIV, XVI,XVIII классам заболеваний, а также по уходу за больным, что может свидетельствовать об улучшении лечебно-диагностического процесса.

3. Экспертиза диспансерного обслуживания пациентов (на примере гипертонической болезни и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки) свидетельствует о его низкой результативности. Практически не осуществляется лечение в адекватном объёме имеющейся сопутствующей патологии. Выявлена также неэффективность проводимой санитарно-просветительской работы по профилактике возникновения основных неинфекционных болезней.

4. Медицинские работники и пациенты, удовлетворительно оценивая деятельность поликлинических учреждений, диспансерного обслуживания и санаторно-курортного обеспечения, находят серьезные недостатки как в лечебно-диагностической, так в профилактической работе и организации гигиенического воспитания. Большинство недостатков в функционировании амбулаторно-поликлинического звена медицинские работники связывают с неадекватным состоянием материально-технической базы и низкой медицинской активностью пациентов. Нарекания у пациентов вызывают низкая культура обслуживания больных (13,4%), трудность получения необходимой медицинской документации (9,4%). Изучение отношения личного состава УИС показало, что более 90% медицинских работников положительно отнеслись к проведению диспансеризации и диспансерного наблюдения, однако эффективными эти мероприятия оценили только 57,6%, а 83,8% респондентов нашли существенные недостатки в ее проведении (несоблюдение советов врача, низкая результативность и т.д.).

5. Санитарное просвещение в медицинских учреждениях, обслуживающих сотрудников УИС, осуществляется нерегулярно, часто очень формально. При анкетном опросе медицинских работников 80,5% респондентов отмечают, что проводят ее, но не постоянно из-за нехватки времени. Эффективность такой работы весьма сомнительна, и прежде всего — в понимании пациентами роли профилактики, а также в увеличении числа сотрудников УИС, придерживающихся ЗОЖ. Среди медицинских работников не имели вредных привычек 28, 4% опрошенных, а 5,7% с ними никак не боролись.

6. Предложен унифицированный комплекс профилактических мероприятий для сохранения и укрепления здоровья сотрудников УИС во всех подведомственных лечебно-профилактических учреждениях УИС и методы постоянного контроля за его реализацией.

161

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Согласно постановления Правительства Российской Федерации от 30.10.1998 г. № 1254, ГУИН МВД России перешло под юрисдикцию Минюста России вместе со всеми органами и учреждениями, исполняющими уголовные наказания, и их персоналом. Медицинское обеспечение сотрудников УИС, членов их семей и пенсионеров осталось в компетенции МВД России. Развитие сети ЛПУ для личного состава ГУИН Минюста России не регламентировалось. Одновременно были закрыты фельдшерские и врачебные амбулатории, находившиеся на территории учреждений уголовно-исполнительной системы.

Финансовые средства, необходимые для медицинского и санаторно-курортного обеспечения личного состава, членов семей и пенсионеров УИС, адресовались, как и прежде, МВД России.

Следует отметить, что информация об объёмах оказанной медицинской помощи сотрудникам УИС (включая сведения о госпитализации, диспансерном наблюдении и его результативности) медицинской службой МВД России не предоставляется.

Только 8 ЛПУЛС, расположенных в труднодоступной местности и входивших в состав Управлений лесных исправительных учреждений, где на УИС возложена градообразующая функция (бывший ГУЛАГ), были переданы в ведение ГУИН Минюста России.

Таким образом, личный состав УИС не имел собственной системы оказания медицинской помощи. При этом медицинская служба МВД России не могла обеспечить необходимое качество медицинского обслуживания сотрудникам УИС. Врачи, обслуживающие спецконтингент, не имели права оказывать медицинскую помощь ЛСУИС из-за различных разделов/подразделов финансирования. Трудности «переходного» периода становления УИС в составе Минюста России ознаменовались значительным ухудшением медицинского обслуживания личного состава УИС, ограничением доступа к специализированной медицинской помощи.

Постановление Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2004 г. № 911 утвердило право сотрудника получить направление на лечение в ГМУЗ в случае невозможности получения медицинских услуг в лечебно-профилактических учреждениях МВД России, а Федеральной службе исполнения наказаний отпущены средства для взаиморасчётов с ГМУЗ за оказание медицинской помощи ЛСУИС. Это позволило значительно сократить ожидание специализированной медицинской помощи сотрудниками учреждений, дислоцированных в сельской местности. Таким образом, несмотря на четкое правовое обеспечение медицинского обслуживания личного состава УИС, в настоящее время такое обслуживание сотрудников УИС не может быть признано удовлетворительным.

Минюст России проводил активную работу по восстановлению амбулаторий для обслуживания сотрудников УИС, однако из-за отсутствия финансирования не удалось создать ведомственную сеть амбулаторно-поликлинических учреждений в соответствии с потребностями личного состава УИС.

Так как из системы медицинского обеспечения личного состава УИС в настоящее время удалено первичное звено - врачебная амбулатория (фельдшерский здравпункт) для сотрудников, несущих службу в отдалённой (труднодоступной) местности, требуется научное обоснование их воссоздания. В основе расчёта численности персонала амбулаторий при отдалённых (труднодоступных) учреждениях УИС лежит приказ Минздрава СССР от 26.09.1978 №900. Понятие «труднодоступная местность» в настоящее время нормативно-правовыми актами не установлено, однако данный приказ косвенно указывает на удалённость более 4 км от лечебно-профилактических учреждений любой ведомственной принадлежности (п. 2 примечания к Приложению №4 Приказа).

Принимая во внимание возможность открытия врачебного здравпункта при условии укомплектованности 0,25 ставки врача и используя правило округления должностей, получаем минимальную численность сотрудников удалённой колонии, предполагающий открытие врачебного здравпункта:

N0,25 = 1000/0,5 * 0,13 =260

На 1000 человек по Приказу предусмотрено 0,5 ставки врача)

Учитывая, что зачастую колонии располагаются по соседству друг с другом и взаимосвязаны между собой (в том числе служебным автотранспортом), а также для повышения эффективности расходования бюджетных средств, наиболее целесообразным представляется в условиях современного развития пенитенциарной системы открывать один здравпункт на две колонии. Расчётное количество личного состава для открытия 1 здравпункта на 2 колонии составляет:

N0,5 = N0,25 + N0,25 =520

Принимая во внимание возможность открытия фельдшерского здравпункта при условии укомплектованности 0,25 ставки фельдшера (медицинской сестры) и используя правило округления должностей, получаем минимальный штат сотрудников удалённой колонии, предполагающий открытие указанного здравпункта:

N0,25 = 800 * 0,13 = 104 человека по приказу 1 должность предусмотрена на 700-900 человек) N0,5 = N0,25 + N0,25 =208 человек

К 2008 году функционировало или было подготовлено к открытию 44 Центра медицинской и социальной реабилитации - ЛПУ УИС. Следует ожидать дальнейших шагов по восстановлению в рамках ФСИН эффективной службы медицинского обслуживания личного состава.

Исследование проводилось на базе 8 лечебно-профилактических учреждений для личного состава Федеральной службы исполнения наказаний (ЛПУЛС), обслуживающих личный состав расположенных в 7 субъектах Российской Федерации. Использовались методы: статистический, социологический, монографический, методы наблюдений и экспертных оценок. Работа проводилась в четыре этапа. Были проанализированы данные заболеваемости по обращаемости и временной утраты трудоспособности (формы З-ЗАБ и 9-ВН) на 17,2 тыс. личного состава УИС. Проведен также социологический опрос 149 сотрудников УИС и 148 медицинских работников лечебно-профилактических учреждений, обслуживающих сотрудников УИС, о деятельности этих учреждений. Опрос о диспансерном обслуживании проведен среди того же контингента.

В 2003-2006 гг. впервые среди сотрудников УИС был проведен анализ заболеваемости по обращаемости и заболеваемости с временной утратой трудоспособности (раньше такой анализ не проводился). Отмечено, что общая заболеваемость за указанное время возросла с 1076,0%о до 1185,1%о (показатели исчислялись на 1000 сотрудников), т.е. на 10,1%. Первичная заболеваемость также достоверно увеличилась (с 737,7%о в 2003 г. до 758,8%о в 2006 г., темп прироста 2,2%; 1=2,88). В то же время среди жителей Российской Федерации общая заболеваемость выросла с 1240,3%о до 1357,6%о (темп прироста - 9,14%). Сравнение данных среди сотрудников УИС с российскими показателями весьма условно, в связи с их несопоставимостью, как по составу населения, так и по возрастным группам, однако можно отметить определенные тенденции (в общем одинаковые).

Рост заболеваемости был отмечен почти во всех классах и выделенных отдельных заболеваниях, кроме болезней эндокринной системы, психических расстройств и нервных болезней. Отмечены также значительные колебания показателей среди личного состава различных Федеральных округов.

Первое место в структуре общей заболеваемости сотрудников УИС занимают болезни органов дыхания (БОД), на долю которых приходится почти каждое третье заболевание (350,3%о). Для сравнения, заболеваемость по обращаемости в классе травм и отравлений, занимающих II ранговое место в структуре общей заболеваемости, составляли 108,9%о в 2003 году и 132,6 %о в 2006 году (1=3,23).

Заболеваемость по обращаемости болезнями органов пищеварения, занимающих одно из ведущих мест в структуре общей заболеваемости личного состава УИС, за период 2003-2006 не подвергалась статистически значимым изменениям (114,5%о в 2003 году и 108,6%о в 2006 году, 1=1,73).

В классе болезней органов пищеварения ведущая роль принадлежит гастриту, гастродуодениту и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, на долю которых приходится более половины всех заболеваний внутри класса.

В структуре общей заболеваемости болезней системы кровообращения ведущий вклад принадлежит гипертонической болезни. На её долю приходится 66,04% от всех заболеваний данного класса. У личного состава УИС наблюдается устойчивая тенденция к росту болезней, характеризующихся повышенным кровяным давлением (1=9,34). Рост общей заболеваемости гипертонической болезнью на протяжении 2003-2006 гг. отмечен во всех территориальных органах УИС. По данным Минздравсоцразвития России, за период 2003-2005 годов распространённость гипертонической болезни среди взрослого населения страны увеличилась недостоверно (с 57,1%о до 62,6%о; I < 0,01).

За период 2003-2006 годов наблюдался значимый рост заболеваемости по обращаемости болезнями мочеполовой системы у личного состава УИС (80,1%о и 91,9%о соответственно, 1=3,94).

Заболеваемость по обращаемости сальпингитом и оофоритом среди сотрудниц УИС - женщин уменьшилась с 121,5 %о в 2003 году до 81,5%о в 2006 году), а эндометриозом - с 17,7%о до 8,5%о соответственно. Общая заболеваемость болезнями предстательной железы, напротив, выросла с 1,4%о до 4,7%о.

Тревожит тенденции динамики общей и впервые заболеваемости артериальной гипертонией, занимающей доминирующие позиции внутри класса «болезни системы кровообращения». Если достоверное увеличение показателя общей заболеваемости (с 34,2%о до 56,5%о) у личного состава

УИС не сопровождалось выходом на общероссийский уровень в 62,6%о, то значимое повышения показателя первичной заболеваемости с 4,9%о до 12,3%» привело к превышению аналогичного показателя взрослого населения в

6,6%о.

Общая и впервые выявленная заболеваемость язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки также превышают федеральные показатели взрослого населения. Несмотря на уменьшение показателя первичной заболеваемости язвенной болезнью (с 5,4%о до 3,6%о), она по-прежнему значимо превышает общероссийский уровень, имеющий тенденцию к стагнации и составляющий 1,3%о. Другие перечисленные показатели не имели тенденций к снижению.

Более высокие показатели как общей, так и первичной заболеваемости по многим классам и нозологическим формам болезней в сравнении с данными по России свидетельствуют о серьезности положения в отношении состояния здоровья обследованного контингента.

Изучение заболеваемости с временной утратой трудоспособности среди личного состава УИС показало, что общее число случаев ВУТ (без отпуска по беременности и родам) у личного состава УИС в 2003 году составляло 91,3 на 100 человек а общефедеральный показатель в 2003 году составлял 72,0 случаев на 100 человек. В 2006 году у личного состава УИС данный показатель возрос до уровня 94,5 случаев на 100 человек, в то время как общероссийский показатель снизился до отметки в 61,4 случая на 100 человек.

В структуре причин случаев ВУТ ведущую роль играли болезни органов дыхания, травмы, уход за больными, травмы и отравления. Следует отметить, что у личного состава УИС как общее число случаев ВУТ, так и по классам болезней и отдельным нозологическим формам за период наблюдения было значительно выше, чем в целом по России.

Общее число дней ВУТ у личного состава УИС имело тенденцию к стагнации (в 2003 году этот показатель составлял 1359,0 на 100 сотрудников, а в 2006 году - 1344,9). В России 2003 году показатель составлял с 860,9 по заболеваниям и 952,9 дней по всем причинам, а в 2006 году — 724,2 и 807,6 дней. В структуре ВУТ по дням болезни органов дыхания были на первом месте (23,4% от их общего числа); травмы и отравления находились на втором ранговом месте (181,3 дня) на третьем месте - уход за больными (111,2 дня) Неблагоприятные тенденции изменения числа дней ВУТ характерны для большинства классов заболеваний.

Средняя длительность одного случая ВУТ сократилась с 16,1 дня в 2003 году до 13,2 дней в 2006 году, сравнявшись с общероссийским показателем.

Изучение общей заболеваемости по обращаемости и первичной заболеваемости (по многим классам и отдельным нозологическим формам), а также заболеваемости с утратой трудоспособности, по сравнению с данными по России, свидетельствуют о негативных тенденциях динамики состояния здоровья личного состава УИС.

При этом надо принять во внимание, что изначально это - практически здоровые люди.

Ухудшения состояния их здоровья можно связать как с недостатками в медицинской обслуживании сотрудников УИС, так и с особо трудными условиями их службы. Среди них: сложные метеорологические условия, удаленность от крупных населенных пунктов, неудовлетворительные жилищно-бытовые условия, социальная необеспеченности, культурная изоляция, часто возникающих стрессовые ситуации и др. вредные факторы.

Безусловно, одной из основных причин является недостаточное внимание персонала медицинских учреждений УИС к проведению всего комплекса профилактических мероприятий.

Это говорит о необходимости осуществления научно обоснованного комплекса медико-организационных мероприятий, направленных на повышения эффективности деятельности ЛПУЛС, особенно в области профилактики.

Очевидно, что без научно обоснованного воздействия на управляемые факторы заболеваемости, подразумевающего увеличение объёма превентивных услуг и повышение уровня медицинской грамотности личного состава УИС, изменение сложившейся неблагоприятной ситуации проблематично.

Для изучения мнения пациентов об организации медико-профилактической помощи, определения уровня санитарно-гигиенических знаний, распространённости вредных привычек и сформировавшихся стереотипах поведения в отношении здоровья в 2005-2006 г.г. было проведено анкетирование 149 сотрудников УИС в возрасте 17-56 лет, посетивших поликлиники ЛПУЛС. Из них на диспансерном наблюдении находились 15,6% от общего числа опрошенных.

Анкетирование пациентов показало, что личный состав удовлетворен работой участковых врачей. Средняя оценка по 5-балльной системе составила 3,85±0,20 баллов. Из лиц, оценившие труд терапевта на «удовлетворительно», 77,78% сотрудников имели высшее или незаконченное высшее образование, а все сотрудники со средним образованием поставили доктору оценки «хорошо» или «отлично». Пациенты удовлетворены работой хирурга в меньшей степени, чем участкового врача, самые высокие субъективные оценки труда заслужили врачи-оторинолярингологи.

На вопрос «Если Ваше заболевание можно лечить вне стационара, согласитесь ли Вы на госпитализацию?» 31,8% ответили, что предпочли бы лечиться в стационаре, а 39,7% - в поликлинике.

Проведена оценка выполнения назначений врача при диспансерном наблюдении. Соблюдали и частично соблюдали назначения врача 95,6% и лишь 4,4% игнорировали их.

В ходе анкетирования вынесен вопрос об основных недостатках существующей модели ежегодных периодических осмотров. По мнению 24,2% сотрудников, они являются пустой формальностью, без которой нельзя уйти в отпуск. Примерно такая же доля личного состава (27,5%) считает имеющуюся модель организации диспансерного наблюдения лишённой каких-либо значимых недостатков. Основным минусом периодических медицинских осмотров 13,7% считают излишних объём врачебных посещений или лабораторных исследований. Затруднился ответить на поставленный вопрос каждый третий опрошенный.

Положительно к профилактическим мероприятиям (периодические медицинские осмотры, диспансеризация, санитарно-гигиеническое обучение) отнеслись 47% респондентов, скорее положительно - 16,8% Нейтральное отношение высказали около 20%, лишь 3,4% опрошенных к отнеслись к профилактике негативно.

Согласны с положением об ответственности человека за состояние своего здоровья (ведение здорового образа жизни, отказ от вредных привычек и т.д.) 97,3% респондентов. В то же время изучение отношения личного состава к ведению ЗОЖ показывает, что их положительное отношение к вопросам профилактики не соответствует сложившейся практике. Так, вели ЗОЖ 12,7% сотрудников. Негативно относятся к ЗОЖ 4,5% опрошенных. Имеют вредные привычки, от которых не хотят отказываться, 13,4% от общего числа респондентов, 23,6% ссылаются на тяжелый график службы и 36,9% полагают, что не имеют для ведения ЗОЖ свободного времени.

Это свидетельствует о недостатках проведения гигиенического воспитания среди респондентов.

Респонденты дали оценку работе поликлиники. Наибольшее нарекание (13,4%) вызывают приём специалистов поликлиники или культура обслуживания больных, 9,4% опрошенных нелестно отозвались о процессе получения необходимой медицинской документации. Гораздо реже встречались жалобы на недостатки в работе участкового терапевта, несовершенство системы записи к специалистам, лекарственного обеспечения лечебного процесса, неудовлетворение качеством амбулаторнополиклинической помощи и др. Около половины опрошенных не имеют замечаний к деятельности поликлиники.

Свои пожелания относительно дальнейшего улучшения работы учреждения здравоохранения для личного состава УИС оставили 27,5% респондентов. Большая часть предложений сводится к улучшению ресурсного обеспечения. Считают сложившуюся систему предоставления профилактических услуг недостаточной предъявляемым требованиям и нуждающуюся в улучшении 12,2% респондентов. Под улучшением технологии профилактики подразумевают: совершенствование преемственности между военно-врачебными комиссиями и ЛПУЛС (выявленное при прохождении ВВК заболевание не всегда сразу же лечится); улучшение организации проведения диспансерного наблюдения (уменьшение затрат времени на её прохождение и т.д.); создание школ здоровья для пациентов по вопросам предупреждения возникновения неинфекционных заболеваний и сохранения здоровья.

Для изучения мнения работников ведомственного здравоохранения по вопросам организации лечебно-профилактической помощи личному составу УИС выполнено анкетирование руководителей, врачей и среднего медицинского персонала нескольких ЛПУЛС. Число ответивших на вопросы анкеты организаторы здравоохранения представляли 9,5% от общего числа принявших участие в исследовании (14 человек), врачи — 24,3% (36 человек) и средний медицинского персонал - 66,2% (98 человек).

Средний возраст респондентов — 40,9±1,6 года (самому молодому работнику было 25 лет, самому возрастному — 56). Анкетирование продемонстрировало достоверно более низкий уровень среднедушевого дохода у медицинских работников в сравнении с сотрудниками уголовно исполнительной системы: более чем в 60% семьях медицинского персонала ЛПУЛС, на одного человека приходилось менее 3000 рублей совокупного дохода.

Общая оценка медицинским персоналом работы поликлиники удовлетворительная (4,03±0,12 балла по пятибалльной системе). При этом врачебная оценка оказывается недостоверно ниже, чем оценка среднего медицинского персонала (3,88 и 4,13 балла соответственно), а мужчины были недостоверно требовательнее женщин (3,82 и 4,07 балла).

Отношение респондентов к существующей модели диспансерного наблюдения в основном положительное (67,4% опрошенных) или скорее положительное (22,7% анкетируемых). Нейтрально относятся к организованному диспансерному наблюдению 6,4% медработников, отрицательно — 2,8% и затруднились ответить на предлагаемый вопрос 0,8%. Считали эффективным проведение диспансерного наблюдения 57,6% ответивших.

В то же время ответы медицинского персонала в отношении недостатков в проведении диспансеризации дают несколько иную картину. Не нашли недостатков в этой работе 6,5% респондентов, затруднились с ответом— 9,7%. Остальные 83,8% ответивших на вопросы указали на те или иные недостатки. Среди них 77,4% отметили несоблюдение советов врача, 6,4% - излишний объем лабораторных исследований, 6,5% - низкую результативность диспансерного наблюдения, а 3,2% — несовершенство организации его проведения.

Оценка медицинскими работниками состояния гигиенического воспитания личного состава УИС показала, что 80,5% респондентов утверждают, что с той или иной периодичностью они занимаются этой работой. Сообщили о регулярности санитарно-просветительной деятельности 78,6% организаторов здравоохранения, 47,2% врачей и 50,0% средних медицинских работников. Редко проводят указанную работу 18,4% от общего количества врачей и медицинских сестёр и не проводят ее вообще 1,1%. Эти результаты вызывают сомнение в искренности ответивших, ведь в итоге — нет ни улучшения общего состояния пациентов, ни выраженной приверженности ЗОЖ.

Анализ самооценки знаний в области укрепления здоровья и профилактики неинфекционных заболеваний у медицинских работников показал, что 91,5% из них полагали их достаточными или целом достаточными, 5,0% - недостаточными, а 3,5% не были удовлетворены имеющимся у них запасом знаний по проблемам профилактики.

Таким образом, более 90% медицинских работников, по их мнению, обладали достаточным объемом знаний в области предупреждения неинфекционных заболеваний, однако, к сожалению, на практике их не использовали. Это свидетельствует о том, что персонал лечебно-профилактических учреждений УИС фактически игнорирует роль санитарно-просветительской работы.

В то же время 51,1% опрошенных считали нужным увеличить объём санитарно-просветительной работы с пациентами. Примерно одинаковые доли респондентов затруднились ответить на предложенный вопрос, ответили отрицательно или полагали целесообразным увеличить медицинскую грамотность личного состава УИС за счёт привлечения «санитарных инструкторов». Данные группы медицинских работников фактически самоустраняются от пропаганды здорового образа жизни. А ведь санитарное просвещение - обязательный вид деятельности всех медицинских работников.

На вопрос медицинским работникам «как Вы сами боретесь с вредными привычками» 28,4% ответили, что таковых не имеют, а 5,7% никак с ними не боролись.

Респондентам было предложено внести свои предложения для повышения качества диспансеризации. Треть опрошенных высказала различные пожелания относительно улучшения ресурсного обеспечения. 10,6% предложили укрепить материально-техническую базу ЛПУЛС; повысить ответственности медиков за конечные результаты диспансеризации; по одному человеку отметили необходимость повышения эффективности профилактической деятельности и увеличение объёма и качества предоставляемой в ходе диспансеризации медицинской помощи.

Проведённое комплексное исследование личного состава УИС и медицинских работников ЛПУЛС отметило не только заинтересованность как большинства пациентов, так и медицинского персонала в укреплении здоровья и профилактике заболеваний, но и ряд проблем, негативно сказывающийся на качестве предоставляемых профилактических услуг. Правда, высказанные пожелания редко совпадали с реальным воплощением их в жизнь.

Социологический опрос показал низкий уровень санитарно-гигиенических знаний не только личного состава УИС, но и самих медицинских работников, формальность проведения санитарно-просветительных бесед и отсутствие контроля медицинскими работниками за осуществлением личным составом УИС комплекса мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья, предупреждение возникновения заболеваний.

Санитарное просвещение в органах и учреждениях УИС осуществляется нерегулярно. В медицинских частях исправительных учреждений, а также в лечебно-исправительных учреждениях, больницах различного профиля для заключённых санитарно-просветительная информация «подаётся» с акцентом на нужды лиц, содержащихся в исправительных учреждениях, и не учитывает интересы личного состава УИС.

Высказанные критические замечания и пожелания как со стороны пациентов, так и среди медицинского персонала следует учитывать при дальнейшем совершенствовании деятельности ЛПУЛС.

Диспансеризацию личного состава УИС ранее регламентировала «Инструкция по совершенствованию диспансеризации прикреплённых контингентов в лечебно-профилактических учреждениях МВД СССР», утвержденная приказом МВД СССР № 24 от 25 января 1989г. В ней определен порядок диспансерного наблюдении пациентов с различной патологией, подразумевал единую лечебно-диагностическую и профилактическую базу для медицинского обеспечения сотрудников милиции, военнослужащих внутренних войск и личного состава пенитенциарных учреждений. Эта инструкция не является обязательной к выполнению в учреждениях здравоохранения УИС.

Для изучения сложившейся организации диспансерного наблюдения и оценки её эффективности в лечебно-профилактических учреждениях для личного состава ФСИН России мы ограничились рассмотрением проблем диспансеризации указанного контингента при наиболее частых причинах комиссования по болезни сотрудников этой службы, а именно - при гипертонической болезни и язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.

Контингент лиц, подлежащих взятию на диспансерный учёт, выявляют в ходе ежегодного прохождения военно-врачебной комиссии, а также в случаях обращения за медицинской помощью сотрудника при наличии показаний для дальнейшего наблюдения за пациентом.

В соответствии с действующим законодательством форма наблюдения за диспансерным больным №30 ЛПУЛС не обязательна к заполнению в учреждениях здравоохранения, подведомственных ФСИН России. Вся информация о ходе динамического наблюдения содержится только в амбулаторной карте больного. Поэтому для анализа были отобраны 186 амбулаторных карт, из них у больных с гипертонической болезнью 110 и с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки - 76.

Средний возраст пациентов с гипертонической болезнью составил 40,14±2,76 лет (мужчины 39,22±1,94 лет, женщины - 43,38±2,26 года).

В возрасте 41-50 лет заболевание зарегистрировано у 52,8% у мужчин и 57,1% - у женщин; в возрасте 31-35 лет - у 19,1% мужчин и только у 4,8% -у женщин.

У 66,15% диспансерных пациентов с повышенным артериальным давлением выявлена сопутствующая патология, ведущее место в которой занимали болезнями костно-мышечной системы, органов пищеварения и болезням мочеполовой системы. Среди болезней мочеполовой системы наиболее характерными являлись хронические пиелонефриты без проявления почечной недостаточности.

Что касается топографии ульцерогенного поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки при диспансеризации диагностирована у 79,41% больных, а язвенная болезнь желудка - у 20,59% больных. Все пациенты с язвенной болезнью желудка были в возрасте 30 лет и старше (средний возраст - 37,36±2,44 года), а 29,73% пациентов не достигли тридцатилетнего возраста.

Наличие сопутствующих заболеваний у пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки отмечено 77,27% случаев. Все лица с язвенной болезнью желудка имели сопутствующую патологию, а среди пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки она отмечена в 71,43% случаев. Тендерные особенности сопутствующей патологии у лиц с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки показали, что чаще сопутствующие заболевания регистрируют у женщин, чем у мужчин (в 92,86% и 30,00% случаев соответственно). Наиболее часто среди сопутствующих болезней встречались другие заболевания желудочно-кишечного тракта (болезни гепато-билиарной зоны), не послужившие причиной взятия сотрудника на диспансерный учет.

При анализе медицинской документации диспансерных пациентов выявлены следующие недостатки: более чем в половине случаев пациенты не получали адекватного комплекса лечебно-диагностических мер, требовавшихся для диагностики и лечения сопутствующего заболевания; не являлись на повторный приём 25,39% больных (80,0% из них — мужчины), причём больных с гипертонической болезнью I и II ст. было поровну, а пациентов с III ст. — не было вовсе. отказ пациента от проведения диагностических исследований; неполное обследование больного; неадекватное лечение имеющейся у пациента сопутствующей патологии.

Не выполнял (или выполнял не до конца) врачебные рекомендации каждый третий пациент с гипертонической болезнью. Несоблюдение врачебных рекомендаций более характерным было для пациентов-мужчин.

В среднем за год больные, состоящие на диспансерном учёте в связи с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, совершали 1,78±0,20 посещений к терапевту. При этом один сотрудник из пяти игнорировал посещения врача с целью диспансерного наблюдения. Среднее число посещений врача в течение года, связанное с диспансерным наблюдением, у мужчин составило всего только 2,1 посещения, в то время как у женщин - 3,7.

При прохождении диспансеризации 8,6% сотрудников с язвенной болезнью в течение года не были направлены на эзофагогастродуоденоскопию, а 34,3% пациентов отказались от проведения указанной процедуры. Пациенты с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, имевшие нейроциркуляторную дистонию, за всё время диспансерного наблюдения не направлялись лечащим врачом к неврологу. Консультация невролога выполнена у 40,5% от общего числа пациентов, состоящих на диспансерном учёте в связи с гипертонической болезнью II (III) степени.

Регулярно не осуществлялся контроль за течением гипертонической болезни у пациентов, находящихся на диспансерном наблюдении в связи с имеющейся язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (отсутствие динамического наблюдения за эффективностью назначенного лечения, консультаций кардиолога, невролога, окулиста и т.д.).

Указания о проведении лечащим врачом с пациентом санитарно-просветительных бесед о здоровом образе жизни, правилах приёма назначенных врачом лекарственных препаратов встречались лишь в каждом десятом случае. Зафиксированное же документально в амбулаторной карте больного проведение с пациентом санитарно-просветительной работы отмечено лишь однажды, что составляет менее 1% от общего числа анализируемых случаев диспансерного наблюдения.

Подробно рассматриваются вопросы проведения лечения связи с выявленной патологией, указано на ряд недостатков: не применяются современные подходы к лечению больных с гипертензией, не используются наиболее эффективные лекарственные средства.

При включении в комплексную терапию больным с язвенной болезнью антацидов ни в одной амбулаторной карте не сделана пометка о необходимости соблюдения временного интервала между приёмом препаратов данной фармакологической группы и принятием других лекарственных средств, что ведёт к снижению эффективности консервативной терапии.

Отказ пациентов от выполнения диагностических исследований (таких, как ЭГДС), несоблюдение врачебных назначений при обострении хронических заболеваний, неявку к врачу на повторный приём в рамках диспансеризации можно определённой степени объяснить отсутствием «административного рычага» у медицинских работников ЛПУЛС.

Решить эту проблему можно только за счет повышения ответственности сотрудника за ненадлежащее соблюдение рекомендаций медицинского персонала, что не зависит от самой медицинской службы УИС

В процессе диспансерного наблюдения часть пациентов направлялась на стационарное лечение в лечебно-профилактические учреждения, расположенные на территории УРУОУХД (тем самым, исключалась возможность госпитализации при ухудшении здоровья пациента в стационар иной ведомственной принадлежности).

В течение года 40,62% диспансерных пациентов с гипертонической болезнью получили стационарное лечение в лечебно-профилактических учреждениях, расположенных на территории УРУОУХД. Средний возраст направленных на плановую госпитализацию больных, составил 39,85±2,97 года. Поводом для помещения в стационар служила низкая эффективность терапии в амбулаторных условиях. Среднее время пребывание на койке круглосуточного пребывания пациента с гипертонической болезнью составило 14,63±0,90 дня и колебалось от 7 до 21 дня. Высокий удельный вес больных с отрицательной динамикой состояния здоровья, в связи с поступлением в поздние сроки болезни, является индикатором низкой результативности существующей системы диспансеризации.

Каждый третий пациент с язвенной болезнью проходил стационарное лечение в течение года (среднее время пребывания на койке — 15,27±1,26 дня), а каждый четвёртый прибегал к услугам дневного стационара (12,25±1,02 дня соответственно).

Пациенты с более лёгким течением заболевания, имеющие II группу диспансерного наблюдения, обычно помещались на койку круглосуточного пребывания, хотя вполне могли быть пролечены в дневных стационарах. Эта форма только начинает внедряться в ЛПУУИС.

Приводятся также общие для рассматриваемых нозологий недостатки стационарного лечения и возможные пути улучшения этой формы медицинского обслуживания.

В заключение следует отметить, что при анализе диспансерного обслуживания пациентов в ЛПУЛС УИС были выявлены серьезные организационные недостатки, как со стороны медицинского персонала (нарушались стандарты диагностики и лечения выявленных и сопутствующих заболеваний; неполное обследование больного; не осуществлялся контроль за течением сопутствующего заболевания у пациентов диспансерного наблюдения; несвоевременное консультирование узкого специалиста; низкий уровень проведения санитарного просвещения, ознакомления с ЗОЖ), так и со стороны пациентов (неявка на повторный приём - более 25% от общего количества лиц, поставленных на диспансерный учёт, отказ от проведения диагностических исследований, не выполнение врачебных назначений). На эти недостатки следует обратить особое внимание для повышения эффективности проводимой диспансеризации.

Была также проанализировано деятельность по использованию возможностей санаториев и курортов сотрудниками УИС — важном направлении в лечении и оздоровлении личного состава этой системы. Установлено, что 89,5% пациентов, отдохнувших в ведомственном санатории, оценивают его работу как положительную или скорее положительную, а 19% осветили имеющиеся недостатки деятельности в книге жалоб и предложений. Учитывая, что потребность личного состава в санаторно-курортном лечении и оздоровительном отдыхе полностью не удовлетворена, дальнейшее совершенствование работы ведомственных здравниц имеет важное значение.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Ильинцев, Евгений Васильевич, 2009 год

1. Артюхов И.П. с соавт. Оценка инвестиций в здравоохранение на примере применения высоких медицинских технологий в хирургии. — ЭЗ, 2003. № 7. — с. 25-30.

2. Алиева Ш.-Х. С. с соавт. Роль сестринского дела в системе здравоохранения Республики Дагестан. — Медицина и здравоохранение в годы войны и мира. М., 2000 г. - стр. 228 - 229.

3. Артамонова Г.В. Результаты оценки качества медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях. — Бюллетень НИИ им. H.A. Семашко, 2002 г. Вып. 1, стр. 80-83.

4. Артюхов A.C. с соавт. Современные направления в развитии сестринского дела в России. Воронеж, 1998 г.

5. Аскалонов A.A. с соавт. Пути интенсификации и повышения качества работы поликлиники. Современные проблемы организации амбулаторно-поликлинической помощи населению. - М., 1988 г. — стр. 37 — 38.

6. Айтаков A.A. Профилактика и диагностика рака лёгкого на поликлиническом уровне. — Медицинская помощь. 1993. - № 3. — с. 8 — 10.

7. Балабанов С.С. с соавт. Социологические исследования профессии медсестры. Медицинская сестра, 2000 г. - № 4, стр.17 - 20.

8. Бедный М.С. Демографические факторы здоровья. — М.: Финансы и > статистика, 1984. — 246с.

9. Беляева A.A. Организация амбулаторной травматологической помощи взрослому населению Москвы и пути её дальнейшего совершенствования). — Автореф. . к.м.н. — М., 1984 г.— 21 стр.

10. Блохин А.Б. Управление госпитализацией один из путей повышения эффективности использования коечного фонда. - Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины - №1 - 1999, стр.43-45.

11. Бокерия Л.А. Современной состояние сердечно-сосудистой хирургии в Российской Федерации (1991 1994 гг.). — Проблемы социальной гигиены и история медицины, 1996 г. - № 1, стр. 3 — 5.

12. Борисенко В.В. Исследование мнения среднего медицинского персонала о добровольном медицинском страховании. — Вестник РГМУ № 2 -2000 г., стр. 194.

13. Бритов А.Н., Оганов Р.Г. Программа борьбы с артериальной гипертонией в СССР // Тер. арх. 1985. - №2 - С. 67-71.

14. Василевская Л.Н. Оказание первичной помощи на принципах общеврачебной практики. — Здравоохранение. — 2002. № 12. — с. 23 — 26.

15. Вахлаков А.Н. с соавт. Врач общей практики (семейный врач) и оказание лечебной помощи в условиях стационара на дому. Семейная медицина на рубеже веков: опыт и перспективы развития. - М., 2002 г. — стр.15 -17.

16. Веденко Б.Г. Старшая медицинская сестра. Киев, 1986 г. — 120 стр.

17. Винокуров Б. Л. Основные концептуальные характеристики и организационные технологии перехода к системе медицинского страхования граждан. Дисс. доктора мед. наук. - М., 1992 г.

18. Власов В. Долгое введение в эпидемиологию: рецензия на учебное пособие «Введение в эпидемиологию инфекционных и неинфекционных заболеваний человека». Главный врач, 2002 г. - № 2, стр. 21 - 30.

19. Вялков А.И. Современные проблемы состояния здоровья Российской Федерации. — Проблемы управления здравоохранением. 2002 г., №1 (2), стр.10 - 12.

20. Вялков А.И. с соавт. Проблемы и перспективы развития стандартизации в здравоохранении Российской Федерации. — Проблемы стандартизации в здравоохранении. М. - 2000, № 2, с. 3 - 10.

21. Вялкова Г.М., Бойченко Ю.Я. Анализ реализации квот высокотехнологичных видов медицинской помощи за 2003 год по сравнению с 2002 годом. — Экономика здравоохранения. — 2004. № 10. — с. 5-12.

22. Вялкова Г.М. Социально-гигиеническое исследование заболеваемости медицинских работников и потребность в оздоровительном лечении. — Автореф. . к.м.н. М., 2002 г. - 24 с.

23. Гаджиев P.C. Сельский врачебный участок. -М., 1988 г. 273 стр.

24. Демченкова Г.З. Научные основы организации и управления амбулаторно-поликлинической помощью. Современные проблемы организации амбулаторно-поликлинической помощи населению. - М., 1988 г. - стр. 3-5.

25. Денисов. И.Н Общая врачебная практика (семейная медицина): перспективы развития. Здравоохранение, 2003 г. - № 12, с. 15 — 22.

26. Джеймс А. Райе. Преобразование системы здравоохранения в США в контексте мирового процесса реформ // Проблемы социальной гигиены и истории медицины. 1996. № 4.- с. 47-52.

27. Добровольская В.М. Социо-культурные различия смертности мужчин и женщин России // Женщина и свобода. — М., 1994. — с.68-74.

28. Жарков В.В. с соавт. Опыт работы дневного стационара в г. Куйбышеве. Новые формы работы лечебно-профилактических учреждений. -Клайпеда, 1988 г.-стр. 108-109.

29. Женнеро С. Для чего нужны исследования в сестринском деле? Медицинская помощь, 1997 г. № 1, стр. 21 - 24.

30. Жуков Е.Г. Аналитический обзор деятельности военно-врачебных комиссий территориальных органов ФСИН России по итогам 2005 года. -М., 2006.-40 с.32.3абин Ю.Л. Формы и. методы диспансеризации сельского населения: Автореф. к.м.н. ВНИИСГОЗ. -М., 1977.-14 с.

31. ЗЗ.Здоровцов Г.И. Резервы лекарственного обеспечения. — Белгород, 1998 г. 108 стр.

32. Ильин А.И. Научное обоснование программы планирования развития системы амбулаторно-поликлинической помощи населению на региональном уровне. Автореф. . к.м.н. - М., 1998 г. - 22 стр.

33. Зб.Ильницкий А.Н. Роль дневного стационара в реабилитации больных с дыхательной недостаточностью I ст. Фундаментальные и клинические аспекты медицины и фармации. - Витебск, 1999 г. - стр. 120-121.

34. Иодко Н.Е. Социально-гигиенические и организационные аспекты повышения эффективности труда медицинского персонала городских детских поликлиник. — Автореф. . к.м.н. -М.,1978 г. —28 стр.

35. Калининская A.A. Экономический эффект от рационализации использования коечного фонда стационаров. Экономика здравоохранения, 2001 г. - №3, стр. 23-26.

36. Козлов A.B. с соавт. К вопросу об экономической эффективности деятельности стационарных лечебно-профилактических учреждений. -Экономика здравоохранения, 1999 г. -№№7,8 стр. 46-47.

37. Козупица Г.С. Проблемы здорового образа жизни в профессиональной подготовке врача. — Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2002 г., № 2 - стр. 39-41.

38. Коровина И.В. Научное обоснование организационного обеспечения профилактики заболеваний у студентов на уровне муниципальной поликлиники. Автореф. . к.м.н. — М., 2005. - 27 стр.

39. Кравченко H.A. Социально-гигиеническое обоснование ресурсного обеспечения здравоохранения в условиях перехода к медицинскому страхованию: Автореф. дис. . д-ра мед. наук М., 1994 -43 с.

40. Кузнецов С.И. с соавт. Применение протокола ведения пациентов в отделении хирургии одного дня. Проблемы стандартизации в здравоохранении, 2001 г. - №1, стр.117.

41. Кучеренко В.З. с соавт. Анализ преемственности в деятельности стационара и поликлиники. Современные проблемы организации амбулаторно-поликлинической помощи населению. — М., 1988 г. - стр. 57 — 58.

42. Лившиц С.А. с соавт. Некоторые проблемы управления финансовыми ресурсами лечебно-профилактических учреждений. Бюллетень НИИ им. Н.А. Семашко, 2002 г. - Вып. 1, стр. 44 - 48.

43. Линденбратен А.Л. Об оценке качества догоспитального и госпитального этапов лечебно-диагностического процесса. Современные проблемы организации амбулаторно-поликлинической помощи населению. — М., 1988 г.-стр. 62-63.

44. Матвеев Э.Н. К вопросу дифференциации коек по интенсивности лечебно-диагностического процесса. — Развитие стационарной медицинской помощи в период реформы здравоохранения в России. Сборник материалов 3-ей науч.-практ. конф. М., 1995. - с. 87 - 92.

45. Матиев Б.Г. Младенческая смертность в Республике Ингушетия: тенденции, причины, региональные особенности (медицинские и социальные аспекты). Дисс. . к.м.н. - М., 2004 г.

46. Медик А.Н. Пути совершенствования организации и управления здравоохранением региона. — Проблемы социальной гигиены и история медицины, 1995 г. стр. 35 - 37.

47. Медик В.А. Комплексное социально-гигиеническое исследование динамики здоровья населения и обоснование концептуальной модели реформы здравоохранения на региональном уровне: Автореф. .д.м.н. М., 1996 - 63 с.

48. Минкин Г.В. с соавт. Организация работы дневного стационара в амбулатории врача общей практики. Семейная медицина на рубеже веков: опыт и перспективы развития. — М., 2002 г. — стр.56 — 57.

49. Михайлова Ю.В. с соавт. Реформа скорой и неотложной медицинской помощи в Российской Федерации \\ В кн. Здоровье населения Российской Федерации и пути его улучшения. М., 1994. — с. 200 - 202.

50. Могильницкая Т.Л. Совершенствование финансирования системы здравоохранения как важный фактор повышения мотивации медицинских работников.- Экономика здравоохранения. — 2006. № 5, с. 5 - 7.

51. Мусатов Л.И. Пути совершенствования организации поликлинической помощи на основе комплексного медицинского мониторинга. — Дисс. . к.м.н. -М., 2004.-163 с.

52. Мыльникова И.С. Врач нечитающий — одна из самых больших проблем отечественного здравоохранения. Постановка вопроса. — Главный врач, 2002 г. № 2, стр. 58.

53. Накатис А .Я. с соавт. Экономическая эффективность единой хирургической службы (поликлиника-стационар) в многопрофильном медицинском учреждении. — Экономика здравоохранения, 1998 г. № 4-5, стр.26-28.

54. Новгородцев В.А., Демченкова Г.З., Полонский M.JI. Диспансеризация населения в СССР (состояние и перспективы). Биб-ка практ. врача. Вопросы социальной гигиены, экономики и организации здравоохранения. -М.: Медицина, 1979. — 360 с.

55. Овчаров В.К., Тарасова Г.В. Здоровье населения в программах медико-экологических обследований // Проблемы соц. гигиены и история медицины. 1994. - №6. - с. 7-9.

56. Оганов Р.Г., Глазунов И.С. Роль амбулаторно-поликлинических учреждений в осуществлении массовой профилактики // Тер. арх. — 1985 — №1 — С. 6-9.

57. Отдельнова К.А. Определение необходимого числа наблюдений в социально-гигиенических исследованиях / К. А. Отдельнова // Сб. трудов 2-го МОЛГМИ. М., 1980. - Т. 150, вып. 6. - С. 18-22.

58. Осин В.Н. Письмо Уполномоченного по правам человека в Смоленской области Министру юстиции России по вопросу медицинского обеспечения сотрудников УИС. 03.08.2004 № 833/01-11.

59. Осипова Н.В. с соавт. Выявление неэффективности организации медицинской помощи на муниципальном уровне. Главный врач, 1999 г. -№4, стр. 14-17.

60. Подымова A.A. Организация мониторинга за смертностью от туберкулёза в субъекте Российской Федераци (на примере Свердловской области). Автореф. . к.м.н. - М., 2004г. — 32 стр.

61. Поляков C.B. Оптимизация организации медицинской помощи больным кардиологического профиля. — Дисс. . к.м.н. — М., 2002 г. — 134 с.

62. Попов Г.А. Проблемы врачебных кадров. М., 1974 г. - 288 стр.

63. Походенько И.В. Об особенностях течения беременности и родов у неработающих женщин в сельской местности. — Здравоохранение Российской Федерации, 2002 г. № 4, стр. 55 - 56.

64. Преображенская B.C. с соавт. Основные тенденции кадрового обеспечения в системе регионального здравоохранения. — Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2002 г., № 2 — стр. 30-32.

65. Присакарь И.Ф. с соавт. Организация стационара дневного пребывания в больницах (отделение, палата) дневного стационара и стационара на дому (методические рекомендации) — Кишинёв, 1988 г. -14 стр.

66. Рогожников В.А, Стародубов В.И., Орлова Г.Г. Проблемы охраны здоровья сельского населения.-М. — ГЭОТАР-МЕД- 2004. — 448 стр.

67. Серенко А.Ф. с соавт. Основы организации поликлинической помощи населению. -М., 1982 г. 382 стр

68. Михайлова Ю.В. с соавт. Основные направления работы центров медицинской профилактики (межведомственный подход). — М., 2004. 121 с.

69. Сокольский И.А. Изучение стоимости амбулаторно-поликлинических посещений в условиях смешанного финансирования. — Вестник РГМУ, 1999 г. № 2, стр. 103.

70. Соловьев З.П. Избранные произведения. — М.: Медицина, 1956. — 475 с.

71. Спектор A.B. Реформирование структуры здравоохранения территории — основа повышения качества и эффективности медицинской помощи. Медицина и здравоохранение в дни войны и мира. - М., 2000 г. — стр.178-179.

72. Стародубов В.И. с соавт. Материально-техническая база лечебно-профилактических учреждений здравоохранения Российской Федерации. — М., 2003.-31 с.

73. Стародубов В.И. О состоянии здравоохранения и мерах, направленных на его улучшение // Здравоохр. Рос. Федерации.- 1999. № 2. — С. 3-7.

74. Стародубов В.И. с соавт. Стационарозамещающие формы организации медицинской помощи. М., 2001 г. — 212 стр.

75. Стародубов В.И. с соавт. Стратегия профилактики заболеваний в условиях реформирования здравоохранения. — Экономика здравоохранения, 2002 г.-№ 1, стр. 5-10.

76. Ройтман М.П. с соавт. Некоторые аспекты более эффективного использования коечного фонда стационаров. — Советское здравоохранение, №6 -1974 г., стр. 31-35.

77. Рутковский О.В. Проблемы стратегического планирования ресурсного обеспечения учреждений здравоохранения. — Экономика здравоохранения, 2002 г. № 1, стр. 11 —13.I

78. Тарновская И.И. Роль адекватной сестринской практики в снижении внутрибольничных инфекций мочевыводящих путей. Проблемы стандартизации в здравоохранении, 2001 г. - №1, стр. 122.

79. Хисамутдинова С.А. Укомплектованность штатных должностей в различных типах лечебно-профилактических учреждений Республики Татарстан. — Бюллетень НИИ им. Н.А. Семашко. — 2002 г., вып. 1— с. 91-101.

80. Финченко Е.А., Степанов B.B. Проблемы управления и финансирования центральных районных больниц на современном этапе. — Экономика здравоохранения, 2003. № 7. -с. 10—17.

81. Шевченко Ю.Л., Щепин О.П., Покровский В.И. Здравоохранение России: XX век. -М., 2001. 320 стр.

82. Шейман И.М. Реформа управления и финансирования здравоохранения. М., 1998. - 335 стр.

83. Шикунова С. А. Научные подходы к формированию информационной базы управления медицинской помощью железнодорожникам. -Дисс. на соиск. . к.м.н. — М., 2003. — 171 с.

84. Шляфер С.И. Научное обоснование организационных и нормативных основ развития стационарозамещающих форм медицинского обеспечения. Автореф. дисс. . к.м.н. — М., 1999. — 22 стр.

85. Щепин О.П. Диспансеризация основной путь дальнейшего совершенствования профилактического направления Советского здравоохранения//Тер. архив. - 1984. — № 1. — С. 5-8.

86. Щепин О.П., Нечаев B.C. Здравоохранение и общество // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 1994. № 2. — с. 3-6.

87. Щепин О.П. с соавт. Оптимизация модели развития служб врача общей практики. — Проблемы социальной гигиены и история медицины. — 1997. № 4. - с. 3 - 7.

88. Щепин В.О. Научная оценка деятельности лечебно-профилактических учереждений здравоохранения и динамика их структурных преобразований: Автореф. дис.д-ра мед. наук.-М.,1997.-48 с.

89. Юсуфов Р.Ш. Организационные технологии взаимодействия медицинской службы уголовно-исполнительной системы с органами здрвоохранения Республики Дагестан по выявлению и профилактике сифилиса у заключённых. Дисс. . к.м.н. — М., 2004. — 26 с.

90. Яковлев Е.П. с соавт. Организационные и экономические технологии управления рациональным использованием ресурсов. — Экономика здравоохранения. 2002. - № 11. - с. 7 — 10.

91. Brachman P.S. Surveillance. In: Bacterial infections of humans. - New York: Plenium press, 1982. -p. 49-61.

92. Butler R. Aging, research on aging, and national policy // Amer. Physhologist. 1983. - Vol. 38. - № 3. - P. 300-307.

93. Chassin et al. Variations in the use of medical at surgical services by the Medicare population. N. Engl. J. Med 1986; 314:285-291.

94. Daniels N. Et al. Cost containment and Justice // Mt. Sinai J. Med. -1989 Vol. 56, № 3 - p. 180-183.

95. Enthhoven A. Market-Based Reform of US Health care Finansing and Dilivery // Manged Care and Managed Competition, in : innovations in Health Care Financing. Proceedings of a Wold Bank Conference. March 10-11, 1997.

96. Frei E. Cancer (Philad.), 1982, vol. 50.

97. Jacobsen S.J., Bergstralh E.J., Guess H.A. et al. Population-based study of digital rectal examination and prostate cancer mortality. Abstracts on disc // AUA Meeting, 1998.

98. Goldber E., Robinson R., Steiner A. Economic evaluation and the shifting balance towards primary care: definitions, evidence and methodological issues // Health econ. 1997. - Vol. 6. - P. 275 - 294.

99. Koenman K.S., Cote W.L., Martin D.J. et al. Renal screening ultrasound in an older population with pathologic correlation. Abstracts on disc // AUA Meeting. -New Orleans, 1997.

100. Koenman K.S., Cote W.L., Martin D.J. et al. Renal screening ultrasound in an older population with pathologic correlation. Abstracts on disc // AUA Meeting. -New Orleans, 1997

101. Maggioni A.P. ACE inhibitor treatment after myocardial infarction.// Eur. Heart J. 1999. - Vol. 1, suppl. Q. - p. Q7-Q10.

102. Maranan-Villanueva A., Portes J.S. The Efficacy of the Restructured Health Care Delivery System in an Urban Setting: A critical Appraisal // J. Phylipp. med. Ass. 1979 - Vol. 54 - №9-10. - p. 285-306.

103. Mark D. H. et al. Medicare costs in urban areas and the supply of primary care physicians // J. Fam. Pract. 1996. - Vol. 46. - P. 33-39.

104. Goldber E., Robinson R., Steiner A. Economic evaluation and the shifting balance towards primary care: definitions, evidence and methodological issues // Health econ. 1997. - Vol. 6. - P. 275- 294.

105. Rosenberg E., Short C. Issues of institutionalization five percent fallacies and terminal care // Int. J. Aging. 1983. - Vol. 17. - № 1. - P. 43-45.

106. Salvage S. Развитие сестринского дела. WHO Regional Office of Europe. - Copenhagen, 1995.

107. Shan C.P. Day care surgery in Canada: evolution policy and experience of provinces // Canad. Anaesth. Soc. J. 1980. - Vol. 27. - № 4. - P. 399-405.

108. Shi L. Primary health care, and life chances // Int. J. Health Serv. 1994. -Vol. 24.-P. 431-458.

109. Shi L. The relationship between primary health care and life chances // J. Health Care Poor Underserved. 1992. - Vol. 3 - P. 331-335.

110. Starfield B. Is primary care essential? // Lancet. 1994. - Vol. 344. - p. 1129-1133.

111. Starfield B. Primary care and health. A cross-national comparison // JAMA. 1991. - Vol. 266. - P. 2268-2271.

112. Shea S. et al. Predisposing factors for severe, uncontrolled hypertension in an inner city minority population // N. Engl. J. Med. - 1992. - Vol. 327. - P. 776-781.

113. Vladek B.S. Long-term care for elderly: The future of nursing homes // West. J. Med. 1989. - Vol. 150. - № 42. - P. 215-220.

114. Vogel R.L., Ackerman R.J. Is primary care physician supply correlated with health outcomes? // Int. J. Health Serv. 1988. - Vol. 28. - P. 183-196.

115. Welch W.P. et al. Geographic variation in expendituries for physicians services in the United States //N. Engl. J. Med. 1993. - vol. 328. - P. 621-627.

116. Wennberg J. at al. Hospital use and mortality among Medicare beneficiaries in Boston and New Haven. -N. Engl. J. Med; 1989:321: 1168-1173.

117. Wennberg J.at al. Small area variations in health care delivery. Science 1973: 182: 1002-1008.