Совершенствование раннего выявления аксиальных артропатий при воспалительных заболеваниях кишечника тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.04, кандидат наук Белоусова Елена Николаевна

• Белоусова Елена Николаевна
• кандидат наук
• 2019

Оглавление диссертации кандидат наук Белоусова Елена Николаевна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1.Внекишечные проявления

1.2. Ось «кишка - сустав»

1.3. Артропатии при ВЗК

1.3.1. Спондилоартриты

1.3.2. Периферические артропатии

1.3.3. Аксиальные артропатии

1.3.4. Аксиальные артропатии у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника

1.4. Диагностика аксиального спондилоартрита

1.4.1. Диагностика спондилоартрита у пациентов с ВЗК

1.5. Спондилоартриты и поражение кишечника

1.6. Определение фекального кальпротектина при спондилоартритах

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая клиническая характеристика пациентов

2.2 Общая характеристика методов исследования

2.3. Дизайн исследования

2.4. Статистическая обработка результатов исследования

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1. Частота внекишечных проявлений

3.2. Воспалительная боль в спине у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника

3.3. Рентгенологические особенности поражения крестцово-подвздошных суставов у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника

3.4. Магнитно-резонансная томография у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника

3.5. Аксиальный спондилоартрит у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника

3.6 Сравнение пациентов с ВЗК в зависимости от наличия нерентгенологического СпА

3.7. Анкилозирующий спондилит у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника

3.8. Сравнение пациентов с ВЗК и нерентгенологическим СпА с пациентами с ВЗК и АС

3.9. Результаты сравнения пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника и воспалительной болью в спине, аксиальным спондилоартритом, анкилозирующим спондилитом

3.10. Диагностическая значимость критериев воспалительной боли в спине ASAS у пациентов с ВЗК

3.11. Диагностическая значимость критериев воспалительной боли в спине у пациентов с болезнью Крона

3.12. Диагностическая значимость критериев воспалительной боли в спине у пациентов язвенным колитом

3.13. Поражение желудочно-кишечного тракта при анкилозирующем спондилите

3.14. Воспалительные заболевания кишечника при анкилозирующем спондилите

ГЛАВА 4. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК ИЛЛЮСТРАТИВНОГО МАТЕРИАЛА

ПРИЛОЖЕНИЕ №1."Dudley Inflammatory Bowel Symptom Questionnaire (DISQ)"

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Совершенствование раннего выявления аксиальных артропатий при воспалительных заболеваниях кишечника»

Актуальность

Одной из серьезных проблем внутренних болезней являются воспалительные заболевания кишечника (ВЗК): язвенный колит и болезнь Крона. Клиника ВЗК крайне многообразна, их следует рассматривать как системные заболевания: поражение не ограничивается желудочно-кишечным трактом, у части пациентов развиваются внекишечные проявления (ВКП) [1, 2, 3, 4]. ВКП делятся на две различные патогенетические группы: иммуноопосредованные состояния, обусловленные общностью патогенетических звеньев, и неиммуноопосредованные состояния, возникновение которых обусловлено метаболическими процессами, которые являются вторичными по отношению к заболеванию кишечника. К первой группе относятся артропатии, поражение кожи (узловатая эритема, гангренозная пиодермия), глаз (увеит, иридоциклит), первичный склерозирующий холангит; ко второй группе - жёлчнокаменная болезнь, мочекаменная болезнь, остеопороз [5, 6].

По данным проведенных клинических исследований до половины пациентов с ВЗК страдает, по крайней мере, от одного ВКП, а у части пациентов они возникают до появления кишечных симптомов [7], что вызывает дополнительные сложности в ранней диагностике заболевания.

Наличие одного или нескольких иммуноопосредованных ВКП изменяет прогноз, влияет на тяжесть течения заболевания, изменяет тактику лечения [8, 9]. К наиболее распространённым ВКП относятся артропатии, поражение кожи, глаз и слизистых оболочек. Были идентифицированы различные клеточные и гуморальные механизмы, лежащие в возникновении воспаления в кишечнике и суставах [10].

Поражение периферических суставов и позвоночника - самое частое проявление ВЗК-ассоциированного спондилоартрита (СпА). Аксиальный спондилоартрит (аксСпА) принадлежит к группе спондилоартритов, в которую также входят анкилозирующий спондилит (АС), псориатический артрит,

реактивный артрит и артрит, ассоциированный с ВЗК [11]. По данным исследований у пациентов с ВЗК частота СпА варьирует от 17 до 39%, что подтверждает, что СпА является наиболее частым ВКП у пациентов с ВЗК [12, 13].

Диагностика спондилоартрита, в том числе и ВЗК-ассоциированного на ранней стадии, представляет собой весьма сложную задачу: клинические проявления скудные, достоверные рентгенологические проявления выявляются через 7,1 лет после начала симптомов [14]. Итальянской группой ученых сообщалось об установлении диагноза СпА у пациентов с ВЗК спустя в среднем 5,2 лет с момента появления болей в спине. В настоящее время частота недиагностированных случаев остаётся высокой [ 15].

Несмотря на многочисленные клинические и фундаментальные исследования по изучению частоты, патогенеза, клинических характеристик спондилоартрита при ВЗК и поражения кишечника при АС, в настоящее время остается ряд нерешенных вопросов, одним из которых является проблема ранней диагностики артропатий, в частности ВЗК-ассоциированного СпА, что обуславливает необходимость продолжения исследования данной научной проблемы.

Цель исследования

Изучить особенности ранних проявлений аксиальных артропатий при воспалительных заболеваниях кишечника для совершенствования их ранней диагностики.

Задачи исследования

1. Выделить клинические варианты аксиальных артропатий у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника и дать инструментальную характеристику аксиального поражения.

2. Провести сравнительный анализ клинических и лабораторных параметров у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника в зависимости от наличия у них аксиальных артропатий.

3. Изучить клинические особенности поражения желудочно-кишечного тракта у пациентов с анкилозирующим спондилитом.

4. Определить диагностическую значимость критериев воспалительной боли в спине ASAS, 2009 при воспалительных заболеваниях кишечника.

5. Разработать алгоритм раннего выявления аксиального спондилоартрита при воспалительных заболеваниях кишечника.

Научная новизна

Впервые у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника была определена частота воспалительной боли в спине (по критериям ASAS 2009), которая составила 42,9%, что способствовало ранней диагностике аксиального спондилоартрита у 28,6% пациентов.

Впервые предпринята попытка определения факторов, наиболее часто встречающихся при наличии спондилоартрита у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника. Определено, что наличие артрита - отношение шансов (ОШ) 10,77 [95% ДИ 2,26-44,2], p=0,005, артралгий - ОШ 4,12 [95% ДИ 1,55-10,95], p=0,005, воспалительной боли в спине - ОШ 8,07 [95% ДИ 2,8-23,23], p=0,0001, увеита - ОШ 19,2 [95% ДИ 2,18-169,13], р=0,008 повышает риск развития спондилоартрита у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника. У пациентов с болезнью Крона более высокий риск выявления спондилоартрита по сравнению с пациентами с язвенным колитом - ОШ 2,92 [95% ДИ 1,14-7,48], р=0,025.

Впервые определена диагностическая значимость критериев воспалительной боли ASAS при воспалительных заболеваниях кишечника. Чувствительность составила 76,9%, специфичность - 67,2%, прогностическая ценность положительного результата - 0,51, прогностическая ценность отрицательного результата - 0,87, отношение правдоподобия положительного результата - 2,3, отношение правдоподобия отрицательного результата - 0,3.

При применении опросника «DISQ» по выявлению кишечных симптомов у пациентов с анкилозирующим спондилитом впервые было показано, что у 91,3% пациентов была ремиссия по симптоматике со стороны желудочно-кишечного тракта.

Теоретическая и практическая значимость работы

На основании полученных результатов предложены клинические предикторы наличия аксиального спондилоартрита у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника. К ним относятся артралгии, артрит, воспалительная боль в спине, увеит. Необходимо учитывать более частую выявляемость спондилоартрита у пациентов с болезнью Крона.

Определена диагностическая значимость критериев воспалительной боли в спине ASAS (2009) у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника, что позволяет применять их в клинической практике. Предложен алгоритм диагностики аксиального спондилоартрита у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника, который позволяет своевременно направить пациента к ревматологу.

Следует учитывать, что у пациентов с анкилозирующим спондилитом длительного и тяжелого течения жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта протекали субклинически.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника наиболее частым внекишечным проявлением было поражение суставов - у 49,5% пациентов: артрит (13,2%), артралгии (38,5%) и аксиальное поражение: воспалительная боль в спине (согласно критериям ASAS, 2009) присутствовала у 42,9% пациентов, аксиальный спондилоартрит - у 28,6%, анкилозирующий спондилит - у 15,4%.

2. У пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника и аксиальными артропатиями чаще, чем у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника без артропатий, встречались признаки поражения периферических суставов: артралгии (р<0,05), артрит (р<0,01); увеит (р<0,01). При этом риск выявления аксиального спондилоартрита выше при наличии артрита - ОШ 10,77 [95% ДИ 2,26-44,2], р=0,005, артралгий - ОШ 4,12 [95% ДИ 1,55-10,95], р=0,005, воспалительной боли в спине - ОШ 8,07 [95% ДИ 2,80-23,23], р=0,0001, увеита -ОШ 19,2 [95% ДИ 2,18-169,13], р=0,008. У пациентов с болезнью Крона более

высокий риск выявления спондилоартрита по сравнению с пациентами с ЯК - ОШ 2,92 [95% ДИ 1,14-7,48], р=0,025.

3. Критерии воспалительной боли в спине ASAS (2009) применимы для её выявления у пациентов с ВЗК: чувствительность составила 76,9%, специфичность - 67,2%, прогностическая ценность положительного результата - 0,51, прогностическая ценность отрицательного результата - 0,87, отношение правдоподобия положительного результата - 2,3, отношение правдоподобия отрицательного результата - 0,3.

Личное участие

При личном участии диссертанта проведено включение пациентов в исследование, их курация, а также специальные методы исследования. Диссертантом подготовлен обзор существующей научной литературы по теме работы; определены цель и задачи, в соответствии с которыми были выбраны методы и запланировано проведение исследования. Самостоятельно проведена статистическая обработка полученных результатов наблюдения и их интерпретация. Формулировка основных положений, выносимых на защиту, выводов, практических рекомендаций для клинической практики, перспектив развития темы принадлежит автору.

Внедрение результатов исследования: Основные результаты исследования, практические рекомендации, способствующие своевременному выявлению аксиальных артропатий при воспалительных заболеваниях кишечника, внедрены в практическую работу терапевтического отделения поликлиники ГАУЗ «РКБ МЗ РТ», отделений гастроэнтерологии и ревматологии ГАУЗ «РКБ МЗ РТ». Результаты научной деятельности используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России при обучении студентов, ординаторов, врачей на циклах последипломного образования.

Апробация и степень достоверности работы Основные научные результаты диссертационной работы были представлены на: 90-й Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых

ученых (Казань, 2016); XXII Объединённой Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2016); Вторых Пражских Европейских днях по внутренним болезням (Прага, 2016); 12-м конгрессе Европейской организации по изучению болезни Крона и язвенного колита (Барселона, 2017); Конкурс «Молодые ученые» Научно-практическая конференция «Салиховские чтения» (Казань, 2017, грант Ассоциации Ревматологов России); 91-й Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых ученых (Казань, 2017). 16-ом Европейском конгрессе по внутренним болезням (Милан, 2017); Конкурс на «лучшую научную работу» на I Терапевтическом форуме «Мультидисциплинарный больной», I Всероссийской конференции молодых терапевтов (Москва, 2017); XII Национальном конгрессе терапевтов, конкурс «Молодые ученые» (Москва, 2017); 34-м Всемирном конгрессе по внутренним болезням (Кейптаун, 2018); 26-й Объединённой Европейской Гастроэнтерологической неделе (Вена, 2018).

Значимость проведенной работы была отмечена организацией United European Gastroenterology (Вена) в виде travel гранта с постерным докладом на 26-ю Объединённую гастроэнтерологическую неделю (Вена, 2018).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК при Минобрнауки России, 3 тезиса в иностранной печати.

Объём и структура диссертации:

Диссертация объёмом 131 страница машинописного текста оформлена в традиционном стиле: состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственного наблюдения их обсуждения (заключения), выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, включающего 16 отечественных и 145 иностранных литературных источника. В диссертации приведено 33 рисунков и 19 таблиц, 2 клинических наблюдения.

10

Благодарность

Диссертант благодарит коллектив гастроэнтерологического и ревматологического отделений ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» за содействие в выполнении работы, за ценные советы в вопросах ведения пациентов с ВЗК и АС. Автор крайне признательна Протопопову Михаилу Сергеевичу за ценные советы в написании данной работы. Автор выражает благодарность д.б.н. Валеевой Ильдарии Хайрулловне за помощь при проведении и организации лабораторной части исследования.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Внекишечные проявления

Термин «воспалительное заболевание кишечника (ВЗК)» объединяет два заболевания - язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона (БК) [16]. ВЗК следует рассматривать как системное заболевание: поражение не ограничивается желудочно-кишечным трактом, так как у части пациентов развиваются внекишечные проявления (ВКП) [4].

К наиболее частым ВКП относится поражение суставов (периферические и аксиальные артропатии), кожи (узловатая эритема (УЭ) и гангренозная пиодермия (ГП)), глаз (иридоциклит, увеит, эписклерит), слизистых (афтозный стоматит). Могут поражаться и другие органы: печень, лёгкие, поджелудочная железа. Выделяют также внекишечные осложнения, которые являются следствием заболевания. К ним относятся остеопороз, периферическая нейропатия, мочекаменная болезнь, желчнокаменная болезнь, побочное действие препаратов для лечения ВЗК [5, 7].

Наличие ВКП снижает качество жизни пациентов, а такие как первичный склерозирующий холангит (ПСХ) [17] и венозные тромбоэмболии угрожают жизни пациентов [5, 18].

По данным литературы, частота ВКП при ВЗК варьирует от 6% до 47% [7, 19, 20, 21, 22].

В исследовании Bernstein CN и соавт., 2001 было показано, что у 6,2% пациентов с ВЗК были выявлены ВКП, у 0,3% пациентов встречалось их сочетание. Наиболее распространённым ВКП было поражение глаз (иридоциклит/увеит), которое чаще встречалось у женщин, особенно при язвенном колите (3,8%). ПСХ чаще встречался у мужчин с ЯК (3%), а анкилозирующий спондилит (АС) - у мужчин с БК (2,7%) [21].

Были проанализированы данные 257 пациентов с ВЗК (161 пациент с БК, 96 с ЯК). У 63,4% пациентов (п=163) были диагностированы ВКП. Риск возникновения ВКП у пациентов с БК оказался значительно выше по сравнению с пациентами с ЯК относительный риск (ОР) 1,96 [95% ДИ 1,30-2,98, p <0,001]. На ранней стадии БК активное курение увеличивало риск развития ВКП, в то время как у пациентов с ЯК такой зависимости не наблюдалось ОР - 1,96, 95% ДИ 1,013,79, р=0,046 [23].

В исследование К. и соавт., 2015 было включено 1860 пациентов с

ВЗК (1001 пациент с БК, 859 с ЯК). У 615 (33,1%) пациентов присутствовало как минимум одно ВКП; у 238 (38,6%) - ВКП появилось до установления диагноза ВЗК. Связь между активностью ВЗК и наличием ВКП была установлена у 61,1% пациента. Наиболее распространёнными ВКП были периферический артрит, поражение кожи (УЭ) и поражение глаз (эписклерит). ВКП значимо чаще встречались у женщин, у пациентов с БК, курильщиков, у пациентов с протяжённым поражением ЯК, у пациентов с аппендэктомией в анамнезе или проведённым оперативным лечением по поводу ВЗК (для всех признаков - р<0,01) [24].

В исследование Zippi M. и соавт., 2014 было включено 811 пациентов с ВЗК (437 мужчин и 374 женщин): 595 (73,4%) с ЯК и 216 (26,6%) с БК. У 329 (40,6%) пациентов были выявлены ВКП: у 210 (35,3%) с ЯК и 119 (55,1%) с БК (р <0,0001). У 37 пациентов (11,2%) ВКП возникли до установления диагноза ВЗК, у 229 (69,6%) - после установления диагноза, у 63 (19,2%) - одновременно с диагнозом. Были выявлены следующие ВКП: поражение костно -мышечного аппарата у 240 (29,6%) пациентов: у 72 с БК и у 168 с ЯК, поражение кожи - 47 (5,8%) пациентов: у 26 с БК и у 21 с ЯК; поражение глаз 26 пациентов (3,2%): 16 пациентов с БК и 10 с ЯК. У 6 пациентов было диагностировано поражение гепатобилиарной зоны; у 10 (1,2%) - поражение эндокринной системы. Вовлечение костно-мышечной системы, в частности, артрит первого типа был выявлен у 41 (19%) пациента с БК и у 61 (10,2%) с ЯК. Артрит второго типа наблюдался у 25 (11,6%) пациентов с БК и у 100 (16,8%) с ЯК. Поражение кожи, артрит первого типа и увеит значимо чаще

встречались при БК, чем при ЯК. Наиболее часто встречалось поражение костно-мышечного аппарата, причем жалобы на боли в суставах были более выраженными, чем жалобы на поражение кишечника, что подтверждает необходимость тесного сотрудничества с ревматологами [25].

В исследование Lakatos Ь. и соавт., 2003 было включено 873 пациента с ВЗК (ЯК - 619; БК - 254). У 21,3% пациентов с ВЗК встречались ВКП (ЯК - 15,0%, БК - 36,6%). Частота ВКП была выше у женщин и при БК; поражение глаз и ПСХ чаще встречались при ЯК. Тенденция к росту частоты ВКП была выше у пациентов с протяженным поражением при ЯК. Поражение суставов чаще встречалось при БК, чем при ЯК (22,4% против 10,2%, р<0,01). Риск поражения суставов (ОШ 3.63) увеличивался при наличии отягощенного семейного анамнеза по ЯК. Частота периферического артрита первого типа при БК была выше у пациентов с пенетрирующей формой заболевания (р=0,028). ПСХ присутствовал у 1,6% пациентов с ЯК, 0,8% - с БК. Поражение кожи наблюдалось у 3,8% пациентов с ЯК и 10,2% с БК. Частота поражения глаз составила около 3% при обоих заболеваниях. Авторами исследования был сделан вывод, что большая частота ВКП требует комплексного обследования и наблюдения этих пациентов [26].

В исследование были включены пациенты с ВЗК из клинической когорты взрослых в Швейцарии. В исследование было включено 950 пациентов: 580 (61%) с БК и 370 (39%) с ЯК. Из них 249 (43%) с БК и 113 (31%) пациентов с ЯК имели от одного до 5 ВКП. Были выявлены следующие ВКП: артрит (БК - 33%, ЯК - 21%), афтозный стоматит (БК - 10%, ЯК - 4%), увеит (БК - 6%, ЯК - 4%), узловатая эритема (БК - 6%, ЯК - 3%), анкилозирующий спондилит (БК - 6%, ЯК - 2%), псориаз (БК - 2%, ЯК - 1%), гангренозная пиодермия (БК и ЯК - по 2%) и первичный склерозирующий холангит (БК -1%, ЯК - 4%) [7].

Вероятность развития ВКП увеличивается с длительностью заболевания, а также у пациентов, у которых уже есть ВКП [27, 28]. Активное ВЗК и отягощенный семейный анамнез по ВЗК ассоциированы с наличием ВКП у пациентов с БК. Несколько ВКП могут возникать одновременно, а наличие одного ВКП повышает

вероятность развития другого ВКП [29]. Перианальное поражение при БК, поражение толстой кишки, курение повышают вероятность появления ВКП [30].

ВКП чаще встречаются при БК, чем при ЯК [27, 28]. Такие ВКП как иридоциклит/увеит чаще встречаются у женщин, тогда как ПСХ и АС - у мужчин [21].

Активность большинства ВКП протекает параллельно с активностью ВЗК, в то время как увеит и обострение АС возникают независимо от активности воспалительного процесса в кишечнике [31, 32]. Данные о взаимосвязи активности ВЗК с активностью ПСХ и гангренозной пиодермии противоречивы [5].

Кожные проявления

Распространённость УЭ при ВЗК составляет 4,2-15%, и чаще встречается у женщин и при БК [5, 33]. Наличие УЭ часто ассоциируется с поражением глаз и суставов, изолированным поражением толстой кишки при БК и ГП [34].

Гангренозная пиодермия более редкое и серьёзное ВКП. По последним данным, ГП развивается у 0.6-2.1% пациентов с ЯК [35, 36], в то время как почти у половины пациентов с ГП присутствует ВЗК. ГП чаще встречается при ЯК и у женщин, и бывает ассоциирована с африканским происхождением, наследственной отягощенностью по ЯК, тотальным поражением толстой кишки в дебюте заболевания, наличием постоянной стомы, поражением глаз и УЭ. [34]. В литературе существуют разногласия относительно течения ГП и ВЗК: активность ГП может протекать как параллельно, так и независимо от кишечной активности [5, 37].

Поражение ротовой полости

У пациентов с ВЗК часто (до 10%) встречается поражение ротовой полости, включающее периодонтит, афтозный стоматит, вегетирующий гнойный стоматит. Поражение ротовой полости более распространено при БК и, как правило, связано с активностью ВЗК [29, 38].

Поражение глаз

Данные о распространенности поражения глаз у пациентов с ВЗК варьируют от 4 до 12%, хотя в некоторых когортах распространённость составляет 29% [39].

Все эти цифры базируются на исследованиях, проведённых на небольшом числе пациентов в отдельных специализированных центрах, поэтому цифры, вероятно, завышены. При ВЗК наиболее часто встречаются синдром сухого глаза, блефарит, эписклерит и передний увеит. Склерит, промежуточный и задний увеит встречаются значительно реже, менее чем у 1% пациентов. Без лечения эти заболевания могут прогрессировать до полной потери зрения. Эписклерит отражает активность заболевания кишечника, увеит может протекать независимо от кишечной симптоматики и других ВКП, а также может предшествовать возникновению ВЗК [40].

1.2. Ось «кишка - сустав»

Существует несколько патогенетических механизмов, которые лежат в основе одновременного воспаления в кишечнике и суставе [41].

В ряде исследований показано, что состав микрофлоры кишечника у пациентов с АС и ВЗК характеризуется дисбиозом: увеличением количества бактерий из семейств Lachnospiraceae, Ruminococcaceae, Rikenellaceae, Porphyromonadaceae и Bacteroidaceae и уменьшением количества бактерий из семейства Prevotellaceae, УеПоиеПаееае [42, 43].

По данным литературы, ВЗК и спондилоартрите (СпА) представляют собой заболевания с активированным врождённым иммунитетом, что обеспечивает его ранний неспецифический ответ, который опосредуется барьерной функцией эпителия [43, 44, 45, 46].

Слизистый слой является основным физико-химическим барьером между резидентной флорой кишечника и основными стромальными и иммунными клетками собственной пластины слизистой кишечника. Барьер обеспечивается кишечным эпителием, секретирующимися в просвет кишечника медиаторами, слизью, антимикробными пептидами и секреторным иммуноглобулином А. Исследования биоптатов кишечника при СпА и БК выявили изменения кишечного барьера по сравнению с контрольной группой [41, 47].

Антимикробные пептиды, такие как дефензины, лектины С-типа и кателицидины, синтезируются в кишечнике и необходимы для поддержания

комменсальной флоры. Клетки Панета и, в меньшей степени, энтероциты продуцируют кишечные антимикробные пептиды, экспрессия которых регулируется при распознавании микробных продуктов рецепторами врожденной иммунной системы, такими как NOD2 [48]. На биопсиях, полученных из подвздошной кишки пациентов с АС, выявляют повышенный синтез антимикробных пептидов клетками Панета [48, 49].

Измененный синтез муцина эпителием кишечника вызывает стресс эндоплазматического ретикулума (англ. endoplasmic stress) и развернутый белковый ответ (англ. unfolded protein response), которые индуцируют выработку провоспалительных цитокинов, таких как ФНОа, интерферон-у, интерлейкин (ИЛ)-23 и ИЛ-17, которые в свою очередь, усугубляют воспаление [50].

Ключевым компонентом врождённого иммунитета являются паттерн -распознающие рецепторы (англ. pattern recognizing receptors), которые специализируются на распознавании микробов, отвечают за защиту против патогенных микроорганизмов. К ним относятся Toll-подобные рецепторы, внутриклеточные NOD-подобные рецепторы. Некоторые эндогенные тканевые факторы стресса связываются с паттерн-распознающими рецепторами [51].

DAMP (англ. danger associated molecular pattern, молекулярные фрагменты, ассоциированные с повреждением) являются «сигналами тревоги», указывающими на клеточный стресс или повреждение клеток. Тот факт, что PAMP (англ. pathogen associated molecular pattern, патоген-ассоциированные молекулярные фрагменты молекул) и DAMP имеют одни и те же рецепторы врожденной иммунной системы, позволяет обеспечить связь между воспалением в кишечнике (с микробными PAMP) и суставе (с тканевым DAMP) [52]. Примером DAMP являются кальгранулины, которые вырабатываются фагоцитарными миелоидными клетками, к числу которых относится и кальпротектин [41, 53].

Ось ИЛ-23/ТЫ7 (цитокины ИЛ-23 и Th17, ИЛ-17 и ИЛ-22) также обеспечивают еще одно звено патогенеза воспаления слизистой кишечника и сустава. Сообщалось, что экспрессия ИЛ-23 и ИЛ-17 повышена в кишечнике, периферической крови и синовиальной ткани пациентов со СпА. Наблюдаются

значительные вариации, которые отражают активность или продолжительность заболевания, а также исследуемые ткани или клетки [54]. Клетки Панета синтезируют ИЛ-17 и ИЛ-23, а моноциты воспаленной слизистой кишечника продуцируют ИЛ-23 [55]. Комменсальная флора кишечника стимулирует продукцию цитокинов ИЛ-17 и ИЛ-22, которые, в свою очередь, рекрутируют нейтрофилы и стимулируют выработку антимикробных факторов и муцина для борьбы с инфекцией и воспалением [56]. Уровень сывороточного ИЛ-23 был повышен как у пациентов с АС, так и у пациентов с ВЗК. При ВЗК-ассоциированном СпА уровень ИЛ-23 был выше по сравнению с каждым заболеванием в отдельности [57]. В исследованиях также указывается на роль аутофагии (центрального механизма антибактериальной резистентности организма) в стимуляции продукции ИЛ-23 у пациентов с субклиническим воспалением кишечника при АС [58].

При ВЗК наблюдается увеличение хоминга T-клеток в воспаленный кишечник [59]. В лимфоидной ткани кишечника антиген-представляющие клетки, такие как дендритные клетки, представляют антигены наивным Т-лимфоцитам. В дальнейшем активированные Т-лимфоциты пролиферируют и дифференцируются, экспрессируя антигены адгезии - интегрины а407 и а401 [60]. Считается, что интегрин а4-^7 играет роль в миграции лимфоцитов в кишечник и ткани суставов. Эндотелиальные клетки под действием цитокинов экспрессируют белок сосудистой адгезии-1 (англ. - vascular adhesion factor, VAP-1), васкулярную молекулу клеточной адгезии-1 (англ. - vascular cell adhesion factor, VCAM-1) и молекулу межклеточной адгезии (англ. - intercellular adhesion molecule, ICAM), которые связываются с активированными Т-клетками. У пациентов со СпА и субклиническим воспалением в кишечнике наблюдалась повышенная экспрессия VCAM-1 [61]. В исследовании Salmi M. et al. было показано, что Т-клетки слизистой оболочки связываются с наружной эндотелиальной венулой (англ. high endothelial venules, HEV), и мигрируют из крови в суставную ткань [62]. При ВЗК-ассоциированном СпА активированные Т-лимфоциты слизистой оболочки кишечника вырабатывают специфический иммунный ответ против синовии, тем

самым опосредуя воспаление в суставах [63]. Инвариантные Т-лимфоциты, ассоциированные со слизистой (англ. mucosal-associated invariant T-cells, MAITS), могут быть выделены из синовиальной жидкости пациентов с АС. Количество макрофагов, экспрессирующих CD163 в кишечнике при БК и СпА было увеличено [64]. В ряде исследований было выявлено, что синовиальные Т-клетки могут также возникать в слизистой оболочке кишечника [41].

CARD9 был идентифицирован как ген восприимчивости к АС и БК, опосредующий сигналы от рецепторов дектин-1 и дектин-2, которые распознают в-глюкан - компонент грибковых и бактериальных клеточных стенок [65].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Белоусова Елена Николаевна, 2019 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению болезни Крона / В.Т. Ивашкин , Ю.А. Шелыгин , И.Л. Халиф [и соавт.] // Колопроктология. - 2017. - №2(60). - С.7-29.

2. Эпидемиология хронических воспалительных заболеваний кишечника. Вчера, сегодня, завтра / О.В. Князев, Т.В. Шкурко, Н.А. Фадеева [и соавт.] // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2017. - Т.3. - С. 4-12

3. Течение хронических воспалительных заболеваний кишечника и методы их лечения, применяемые в Российской Федерации (результаты многоцентрового популяционного одномоментного наблюдательного исследования) / И.Л. Халиф, М.В. Шапина, А.О. Головенко [и соавт.] // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2018. - Т. 28., № 3. - С. 54-62.

4. Extraintestinal Manifestations of Inflammatory Bowel Disease / S. Vavricka, A. Schoepfer, M. Scharl [et al.] // Inflamm Bowel Dis. - 2015. - №21(8). - P. 1982-1992.

5. The First European Evidence-based Consensus on Extra-intestinal Manifestations in Inflammatory Bowel Disease / M. Harbord, V. Annesse, S. Vavricka [et al.] // Journal of Crohn's and Colitis. - 2015. - №10(3). - P. 239-254.

6. Isene, R. Extraintestinal manifestations in Crohn's disease and ulcerative colitis: results from a prospective, population-based European inception cohort / R. Isene, T. Bernklev, O. H0ie // Scandinavian Journal Of Gastroenterology. - 2014. - 50(3). -P. 300305.

7. Chronological Order of Appearance of Extraintestinal Manifestations Relative to the Time of IBD Diagnosis in the Swiss Inflammatory Bowel Disease Cohort / S. Vavricka, G. Rogler, C. Gantenbein [et al.] // Inflamm Bowel Dis. - 2015. - № 21(8). -P. 1794-1800.

8. Vegh, Z. Association of extraintestinal manifestations and anaemia with disease outcomes in patients with inflammatory bowel disease / Z. Vegh, Z. Kurti, L. Gonczi // Scandinavian Journal Of Gastroenterology. - 2016. - №51(7). - P. 848-854.

9. The impact of co-existing immune-mediated diseases on phenotype and outcomes in inflammatory bowel diseases /G. Conway, G. Velonias, E. Andrews [et al.] // Alimentary Pharmacology & Therapeutics. - 2017. - Vol. 45, №6. - P. 814-823.

10. Common mechanisms in inflammatory bowel disease and spondyloarthropathies / M.C. Fantini, F. Pallone, G. Monteleone [et al.] // World J Gastroenterol. - 2009. - №15. - P.2472-2478.

11. Sieper, J. Axial spondylarthritis / J. Sieper, D. Poddubnyy // Lancet. - 2017. - № 390 (10089). - P. 73-84.

12. Management of patients with inflammatory bowel disease and spondylarthritis / L. Pouillon, P. Bossuyt, J. Vanderstukken [et al.] // Expert Review Of Clinical Pharmacology. - 2017. - №10(12). - P. 1363-1374.

13. Salvarani, C. Clinical features and epidemiology of spondyloarthritides associated with inflammatory bowel disease / C. Salvarani, W. Fries // World J Gastroenterol. -2009. - №15(20). - P. 2449-2455.

14. Эрдес, Ш.Ф. Лечение больных анкилозирующим спондилитом в реальной практике врача-ревматолога в России / Ш.Ф. Эрдес, Е.В. Волнухин, Е.А. Галушко // Научно-практическая ревматология. - 2013. - №51(1). - С.15-20.

15. Impact of a multidisciplinary approach in enteropathic spondylarthritis patients / P. Conigliaro, M. Chimenti, Ascolani [et al.] // Autoimmunity Reviews. - 2016. - Vol.

15. № 2. - P. 184-190.

16. Worldwide incidence and prevalence of inflammatory bowel disease in the 21st century: a systematic review of population-based studies / S. Ng, H. Shi, N. Hamidi [et al.] // The Lancet. - 2017. - Vol. 390, №10114. - P. 2769-2778.

17. Inflammatory Bowel Disease and Primary Sclerosing Cholangitis: A Review of the Phenotype and Associated Specific Features / C. Palmela, F. Peerani, D. Castaneda [et al.] // Gut Liver. - 2018. - Vol. 12, №1. - P. 17-29.

18. Risk of thrombosis and mortality in inflammatory bowel disease / A. Andrade, L. Barros, M. Azevedo [et al.] // Clin Transl Gastroenterol. - 2018. - Vol. 9, №4. - P. e1-e7.

19. Extraintestinal manifestations in inflammatory bowel disease: differences between Crohn's disease and ulcerative colitis / J. Mendoza, R. Lana, C. Taxonera [et al.] // Med Clin (Bare). - 2005. - №125. - P. 297-300.

20. Extraintestinal manifestations in inflammatory bowel disease / S. Danese, S. Semeraro, A. Papa [et al.] // World J Gastroenterol. - 2005. - N. 11. - P. 7227-7236.

21. The prevalence of extraintestinal diseases in inflammatory bowel disease: a populationbased study / C.N. Bernstein, J.F. Blanchard, P. Rawsthorne [et al.] // Am J Gastroenterol. - 2001. - №96. - P. 1116-1122.

22. Autoimmune disorders and extraintestinal manifestations in first-degree familial and sporadic inflammatory bowel disease: a case-control study / E. Ricart, R Panaccione, Jr. Loftus [et al.] // Inflamm Bowel Dis. - 2004. - №10. - P. 207-214.

23. Ott, C. Smoking increases the risk of extraintestinal manifestations in Crohn's disease / C. Ott // World J Gastroenterol. - 2014. - №20 (34). P. 12269.

24. Prevalence and Characteristics of Extra-intestinal Manifestations in a Large Cohort of Greek Patients with Inflammatory Bowel Disease / K. Karmiris, A. Avgerinos, A. Tavernaraki [et al.] // Journal of Crohn's and Colitis. - 2015. - №10 (4). - P. 429-436

25. Extraintestinal manifestations in a large series of Italian inflammatory bowel disease patients / M. Zippi, C. Corrado, R. Pica [et al.] // World J Gastroenterol. - 2014. - Vol. 20, №46. - P. 17463-17467.

26. Lakatos, L. Association of extraintestinal manifestations of inflammatory bowel disease in a province of western Hungary with disease phenotype: Results of a 25-year follow-up study / L. Lakatos // World J Gastroenterol. - 2003. - №9(10). - P. 2300.

27. Veloso, F.T. Immune-related systemic manifestations of inflammatory bowel disease. A prospective study of 792 patients / F.T. Veloso, J. Carvalho, F. Magro // J Clin Gastroenterol. - 1996. - №23. - P. 29-34.

28. Increasing incidences of inflammatory bowel disease and decreasing surgery rates in Copenhagen City and County, 2003-2005: a population-based study from the Danish

Crohn colitis database / I. Vind, L. Riis, T. Jess [et al.] // Am J Gastroenterol. - 2006. -№101. - P. 1274-1282.

29. Frequency and Risk Factors for Extraintestinal Manifestations in the Swiss Inflammatory Bowel Disease Cohort / S. Vavricka, L. Brun, P. Ballabeni [et al.] // Am J Gastroenterol. -2010. - №106 (1). - P. 110-119.

30. Extraintestinal manifestations of inflammatory bowel disease / S. Ardizzone, P. Puttini, A. Cassinotti [et al.] // Digestive and Liver Disease. - 2008. - №40. - P. S253-S259.

31. Extraintestinal manifestations and complications in inflammatory bowel diseases / K.S. Rothfuss, E.F. Stange, K.R. Herrlinger [et al.] // World J Gastroenterol. - 2006. -№12. - P. 4819-4831.

32. Trikudanathan, G. Diagnosis and therapeutic management of extra-intestinal manifestations of inflammatory bowel disease / G. Trikudanathan, P. Venkatesh, U. Navaneethan // Drugs. - 2012. - №72. - P. 2333-2349.

33. Ott, C. Extraintestinal manifestations and complications in IBD / C. Ott, J. Schölmerich // Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology. -2013. - №10(10). - P. 585-595.

34. Significance of erythema nodosum and pyoderma gangrenosum in inflammatory bowel disease: a cohort study of 2402 patients / D. Farhi, J Cosnes, N. Zizi [et al.] // Medicine. - 2008 - №87. - P. 281-293

35. Agarwal, A. Systematic review: IBD-associated pyoderma gangrenosum in the biologic era, the response to therapy / A. Agarwal, J.M. Andrews // Aliment PharmacolTher. - 2013. - №38(6). - P. 563-572.

36. Menachem, Y. Clinical manifestations of pyoderma gangrenosum associated with inflammatory bowel disease / Y. Menachem, I. Gotsman // Isr Med Assoc J. - 2004. - № 6 - P. 88-90.

37. Freeman, H.J. Erythema nodosum and pyoderma gangrenosum in 50 patients with Crohn's disease / H.J. Freeman // Can J Gastroenterol. - 2005. - №19. - P. 603-606.

38. Periodontitis and gingivitis in inflammatory bowel disease: a case-control study / S.R. Vavricka, C.N. Manser, S. Hediger [et al.] // Inflamm Bowel Dis. - 2013. - №19. -P. 2768-2777.

39. Larsen, S. Extraintestinal manifestations of inflammatory bowel disease: epidemiology, diagnosis, and management / S. Larsen, K. Bendtzen, O.H. Nielsen // Ann Med - 2010. - №42. - P. 97-114.

40. Lyons, JL. Uveitis associated with inflammatory bowel disease compared with uveitis associated with spondyloarthropathy / J.L. Lyons, J.T. Rosenbaum // Arch Ophthalmol. - 1997. - №115. - P. 61-64.

41. The role of the gut and microbes in the pathogenesis of spondyloarthritis / M. Asquith, D. Elewaut, P. Lin [et al.] // Best Practice and Research Clinical Rheumatology. - 2014. - №28 (5). - P. 687-702.

42. Brief Report: Intestinal Dysbiosis in Ankylosing Spondylitis / M. Costello, F. Ciccia, D. Willner [et al.] // Arthritis&Rheumatology. - 2015. - №67(3). - P. 686-691.

43. Галушко, Е.А. Концепция «болезни барьерного органа» в патогенезе спондилоартритов / Е.А. Галушко, А.В. Гордеев // Научно-практическая ревматология. - 2016. - №54(2). -С. 199-205.

44. Raza, K. Preclinical inflammatory rheumatic diseases / K. Raza, D.M. Gerlag // Rheum Dis Clin North Am. - 2014. - №40(4). - P. 569-580.

45. Насонов, Е.Л. Аутоиммунные ревматические заболевания: итоги и перспективы научных исследований / Е.Л. Насонов, Е.Н. Александрова, А.А. Новиков // Научно-практическая ревматология. - 2015. - №53(3). - P. 230-237.

46. The resolution of inflammation / C.D. Buckley, D.W. Gilroy, C.N. Serhan [et al.] // Nat Rev Immunol. - 2013. - №13(1). - P. 59-66.

47. Interleukin-22 and interleukin-22-producing NKp44+ natural killer cells in subclinical gut inflammation in ankylosing spondylitis / F. Ciccia, A. Accardo-Palumbo, R. Alessandro [et al.] // Arthritis Rheum. - 2012. -№ 64(6). - P. 1869-1878.

48. CARD15 gene polymorphisms in patients with spondyloarthropathies identify a specific phenotype previously related to Crohn's disease / D. Laukens, H. Peeters, D. Marichal [et al.] // Ann Rheum Dis. - 2005. - №64(6). - P. 930-935.

49. Reverse interferon signature is characteristic of antigenpresenting cells in human and rat spondylarthritis / I. Fert, N. Cagnard, S. Glatigny [et al.] // Arthritis Rheumatol.

- 2014. - №66(4). - P. 841-851.

50. Aberrant mucin assembly in mice causes endoplasmic reticulum stress and spontaneous inflammation resembling ulcerative colitis / C.K. Heazlewood, M.C. Cook, R. Eri [et al.] // PLoS Med. - 2008. - № 5. - P. e54.

51. The Role of Innate Immunity Receptors in the Pathogenesis of Inflammatory Bowel Disease / P. Elia, Y. Tolentino, C. Bernardazzi [et al.] // Mediators Inflamm. -2015. - Vol. 2015. - P. 1-10.

52. Proof of concept: enthesitis and new bone formation in spondylarthritis are driven by mechanical strain and stromal cells / P. Jacques, S. Lambrecht, E. Verheugen [et al.] // Ann Rheum Dis. - 2014. - №73(2). - P. 437-45.

53. Foell, D. Monitoring disease activity by stool analyses: from occult blood to molecular markers of intestinal inflammation and damage / D. Foell, H. Wittkowski, J. Roth // Gut - 2009. - №58(6). - P. 859-868.

54. Smith, J.A. Review: the interleukin-23/interleukin-17 axis in spondylarthritis pathogenesis: Th17 and beyond / J.A. Smith, R.A. Colbert // Arthritis Rheumatol. - 2014.

- №66(2). - P. 231-241.

55. Overexpression of interleukin-23, but not interleukin-17, as an immunologic signature of subclinical intestinal inflammation in ankylosing spondylitis / F. Ciccia, M. Bombardieri, A. Principato [et al] // Arthritis Rheum. - 2009. - №60. - P. 955-965.

56. O'Connor, W. The dual nature of TH17 cells: shifting the focus to function / W. O'Connor, L.A. Zenewicz, R.A. Flavell // Nat Immunol. - 2010. - №11. - P. 471-476.

57. Involvement of IL-23 in enteropathic arthritis patients with inflammatory bowel disease: preliminary results / T.A. Gheita, II El Gazzar, H.S. El-Fishawy [et al.] Clin Rheumatol. - 2014. - №33. - P. 713-717.

58. Evidence that autophagy, but not the unfolded protein response, regulates the expression of IL-23 in the gut of patients with ankylosing spondylitis and subclinical gut inflammation / F. Ciccia, A. Accardo-Palumbo, A. Rizzo [et al.] // Ann Rheum Dis. -2014. - №73. - P. 1566-1574.

59. Adams, D.H. Aberrant homing of mucosal T cells and extra-intestinal manifestations of inflammatory bowel disease / D.H. Adams, B. Eksteen // Nat Rev Immunol. - 2006. - №6. - P. 244-251.

60. Johansson-Lindbom, B. Generation of gut-homing T cells and their localization to the small intestinal mucosa / B. Johansson- Lindbom, W.W. Agace // Immunol Rev. -2006. - №215. - P.226-242.

61. Subclinical gut inflammation in spondyloarthritis is associated with a pro-angiogenic intestinal mucosal phenotype / P. Hindryckx, D. Laukens, G. Serry [et al.] // Ann Rheum Dis. - 2011. - №70. - P. 2044- 2048.

62. Dual binding capacity of mucosal immunoblasts to mucosal and synovial endothelium in humans: dissection of the molecular mechanisms / M. Salmi, D.P. Andrew, E.C. Butcher [et al.] // J Exp Med. - 1995. - №181(1). - P. 137-149.

63. Identical T-cell expansions in the colon mucosa and the synovium of a patient with enterogenic spondyloarthropathy / E. May, E. Marker-Hermann, B.M. Wittig [et al.] // Gastroenterology. - 2000. - №119. - P. 1745-1755.

64. Macrophages expressing the scavenger receptor CD163: a link between immune alterations of the gut and synovial inflammation in spondyloarthropathy / D. Baeten, P. Demetter, C.A. Cuvelier [et al.] // J Pathol. - 2002. - №196(3). - P. 343-350.

65. Elucidating the chromosome 9 association with AS; CARD9 is a candidate gene / J.J. Pointon, D. Harvey, T. Karaderi [et al.] // Genes Immun. - 2010. - №11(6). - P. 490496.

66. Rudwaleit, M. Referral strategies for early diagnosis of axial spondylarthritis /M. Rudwaleit, J. Sieper // Nature Reviews Rheumatology. - 2012. - №8(5). - P. 262-268.

67. Braun, J. Ankylosing spondylitis / J. Braun, J. Sieper // The Lancet. - 2007. -№369. - P. 1379-1390

68. Dougados, M. Spondylarthritis / M. Dougados, D. Baeten // The Lancet. - 2011. - №377(9783). - P. 2127-2137.

69. The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part II): validation and final selection /

M. Rudwaleit, D. van der Heijde, R. Landewe [et al.] // Ann Rheum Dis. - 2009. - Vol. 68, №6. - P. 777-783.

70. Predictive validity of the ASAS classification criteria for axial and peripheral spondylarthritis after follow-up in the ASAS cohort: a final analysis / A. Sepriano, R. Landew, D. Heijde van der [et al.] // Ann Rheum Dis. - 2016. - №75. - P. 1034-1042.

71. Orchard, T.R. Peripheral arthropathies in inflammatory bowel disease: their articular distribution and natural history / T.R. Orchard, B.P. Wordsworth, D.P. Jewell // Gut Mar. - 1998. - №42(3). - P. 387-391.

72. The Prevalence and Incidence of Axial and Peripheral Spondylarthritis in Inflammatory Bowel Disease: A Systematic Review and Meta-analysis / M. Karreman, J. Luime, J. Hazes [et al.] // Journal of Crohn's and Colitis. - 2016. - №199. - P. 631 -642

73. Brakenhoff, L. The joint-gut axis in inflammatory bowel diseases / L. Brakenhoff, D.M. van der Heijde, D.W. Hommes [et al.] // Journal of Crohn's and Colitis. - 2010. -№4. - P. 257-268.

74. The prevalence and incidence of peripheral arthritis in patients with inflammatory bowel disease, a prospective population-based study (the IBSEN study) / O. Palm, B. Moum, J. Jahnsen [et al.] // Gran Rheumatology (Oxford). -2001. - №40. - P. 12561261.

75. Musculoskeletal manifestations in a population-based cohort of inflammatory bowel disease patients / C. Salvarani, I.G. Vlachonikolis, D.M. van der Heijde [et al.] // Scand J Gastroenterol. - Dec. 2001. - №36(12). - P. 1307-1313.

76. Arvikar, S.L. Inflammatory bowel disease associated arthropathy / S.L. Arvikar, M.C. Fisher // Curr Rev Musculoskelet Med. - 2011. - №4(3). - P. 123-31.

77. Bourikas, L. Musculoskeletal Manifestations of Inflammatory Bowel Disease / L. Bourikas, K. Papadakis // Inflamm Bowel Dis. - 2009. - №15. - P. 1915-1924.

78. Brakenhoff, L. IBD and arthropathies: a practical approach to its diagnosis and management / L. Brakenhoff, D. van der Heijde, D. Hommes // Gut. - 2011. - №60(10). - P. 1426-1435.

79. New criteria for inflammatory back pain in patients with chronic back pain: a real patient exercise by experts from the Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) / J. Sieper, D. van der Heijde, R. Landewe [et al.] // Ann Rheum Dis. -2009. - №68(6). - P. 784-788.

80. Rudwaleit, M. The challenge of diagnosis and classification in early ankylosing spondylitis: do we need new criteria? / M. Rudwaleit, M.A. Khan, J. Sieper J. // Arthritis Rheum. - 2005. - №52. - P. 1000-1008.

81. Inflammatory back pain in ankylosing spondylitis: a reassessment of the clinical history for application as classification and diagnostic criteria / M. Rudwaleit, A. Metter, J. Listing [et al.] // Arthritis Rheum. - 2006. - N54. - P. 569-578

82. Clinical history as a screening test for ankylosing spondylitis /A. Calin, J. Porta, J.F. Fries [et al.] / JAMA. - 1977. - №237. - P. 2613-2614.

83. The European Spondylarthropathy Study Group preliminary criteria for the classification of spondylarthropathy / M. Dougados, S. van der Linden, R. Juhlin [et al.] // Arthritis Rheum. - 1991. - №34. - P. 1218-27.

84. Amor, B. Criteria of the classification of spondylarthropathies / B. Amor, M. Dougados, M. Mijiyawa // Rev Rhum Mal Osteoartic. - 1990. - №57. - P. 85-89.

85. Performance of referral recommendations in patients with chronic back pain and suspected axial spondylarthritis / H.C. Brandt, I. Spiller, I.H. Song [et al.] // Ann Rheum Dis. - 2007. - №66. - P. 1479-1484.

86. Van der Linden, S. Evaluation of Diagnostic Criteria for Ankylosing Spondylitis // S. van der Linden, H. Valkenburg, A. Cats // Arthritis & Rheumatism. - 1984. - №27(4). - P. 361-368.

87. Rudwaleit, M. The challenge of diagnosis and classification in early ankylosing spondylitis: do we need new criteria? / M. Rudwaleit, M.A. Khan, J. Sieper // Arthritis Rheum. - 2005. - №52 - P. 1000-1008.

88. The prevalence of extraintestinal manifestations and HLA association in patients with inflammatory bowel disease / N. Turkcapar, M. Toruner, I. Soykan [et al.] // Rheumatol Int - 2006. - №26(7). - P. 663-668.

89. Musculoskeletal manifestations in a population-based Cohort of inflammatory bowel disease patients / C. Salvarani, I.G. Vlachonikolis, D.M. van der Heijde [et al.] // Scand J Gastroenterol. - 2001. - №36(12). - P. 1307-1313.

90. Ankylosing Spondylitis and Axial Spondylarthritis in Patients With Long-term Inflammatory Bowel Disease: Results From 20 Years of Follow-up in the IBSEN Study / A. Ossum, 0. Palm, A. Lunder [et al.] // Journal of Crohn's and Colitis - 2017. - № 12(1). - P. 96-104.

91. Spondyloarthropathy is underestimated in inflammatory bowel disease: prevalence and HLA association / K. de Vlam, H. Mielants, C. Cuvelier [et al.] // The Journal of Rheumatology. - 2000. - №27. - P. 2860-2865.

92. Clinical and genetic factors associated with sacroiliitis in Crohn's disease / H. Peeters, B. Vander Cruyssen, H. Mielants [et al.] // Journal of Gastroenterology and Hepatology. - 2008. - №23. - P. 132-137.

93. Sclerostin and Antisclerostin Antibody Serum Levels Predict the Presence of Axial Spondylarthritis in Patients with Inflammatory Bowel Disease / M. Luchetti, F. Ciccia, C. Avellini [et al.] // The Journal Of Rheumatology. - 2018. - №45(5). - P. 630-637.

94. ASAS modification of the Berlin algorithm for diagnosing axial spondylarthritis: results from the SpondyloArthritis Caught Early (SPACE)-cohort and from the Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS)-cohort / R. van den Berg, M. de Hooge, M. Rudwaleit [et al.] // Annals of the Rheumatic Diseases. - 2012. -№72(10). - P. 1646-1653.

95. EULAR recommendations for the use of imaging in the diagnosis and management of spondylarthritis in clinical practice / P. Mandl, V. Navarro-Compán, L. Terslev [et al.] // Annals of the Rheumatic Diseases. - 2015. - №74. - P. 1327-1339.

96. Клинические рекомендации по диагностике и лечению анкилозирующего спондилита (Болезнь Бехтерева) / Бочкова А.Г., Дубинина Т.В., Закиров Р.Х. [и др.]. Москва, - 2013. - С.1-21.

97. Maksymowych, W. Imaging in Axial Spondylarthritis / W. Maksymowych // Rheumatic Disease Clinics of North America. - 2016. - №42(4). - P. 645-662.

98. Age at disease onset and diagnosis delay in HLA-B27 negative vs. positive patients with ankylosing spondylitis / E. Feldtkeller, M. Khan., D. van der Heijde [et al.] // Rheumatology International. - 2003. - №23(2). - P. 61-66.

99. Rates and predictors of radiographic sacroiliitis progression over 2 years in patients with axial spondylarthritis / D. Poddubnyy, M. Rudwaleit, H. Haibel [et al] // Annals of the Rheumatic Diseases. - 2011 - №70(8). - P. 1369-1374.

100. The frequency of non-radiographic axial spondylarthritis in relation to symptom duration in patients referred because of chronic back pain: results from the Berlin early spondylarthritis clinic / D. Poddubnyy, H. Brandt, J. Vahldiek [et al.] // Ann Rheum Dis.

- 2012. - №71(12). - P. 1998-2001.

101. Смирнов, А.В. Рентгенологическая диагностика анкилозирующего спондилита (болезни Бехтерева) / А.В Смирнов. - М.: ИМА-ПРЕСС, 2013. - 112 с.; ил.

102. The Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) handbook: a guide to assess spondylarthritis / J. Sieper, M. Rudwaleit, X. Baraliakos // Ann Rheum Dis. - 2009. - №68 (Suppl 2). - P. ii1-ii44.

103. Undifferentiated Spondyloarthropathies: A 2-Year Follow-up Study / P. Sampaio-Barros, M. Bertolo, M. Kraemer [et al.] // Clinical Rheumatology. - 2001. - Vol. 20, №3.

- P. 201-206.

104. Agreement between clinical practice and trained central reading in reading of sacroiliac joints on plain pelvic radiographs. Results from the DESIR cohort / R. van den Berg, G. Lenczner, A. Feydy [et al.] // Arthritis Rheumatol. - 2014. - №66. - P. 24032411.

105. MRI for diagnosis of axial spondyloarthritis: major advance with critical limitations 'Not everything that glisters is gold (standard)' / C. Lukas, C. Cyteval, M. Dougados [et al.] // RMD Open. - 2018. - Vol. 4, №1. - P. e000586.

106. Radiological scoring methods in ankylosing spondylitis. Reliability and change over 1 and 2 years / A. Spoorenberg, K. de Vlam, S. van der Linden [et al.] // J Rheumatol.

- 2004. - N. 31. - P. 125-132.

107. Limited reliability of radiographic assessment of sacroiliac joints in patients with suspected early spondylarthritis / A.A. Christiansen, O. Hendricks, D. Kuettel [et al.] // J Rheumatol. -2017. - №44. - P. 70-77.

108. Use of contrast enhanced magnetic resonance imaging to detect spinal inflammation in patients with spondyloarthritides / M. Bollow, C. Enzweiler, M. Taupitz [et al.] // Clin Exp Rheumatol. - 2002. - №20 (suppl 28). - P. 167-174.

109. MRI in Seronegative Spondylarthritis: Imaging Features and Differential Diagnosis in the Spine and Sacroiliac Joints / C. Canella, B. Schau, E. Ribeiro [et al.] // American Journal of Roentgenology. - 2013. - Vol. 200, №1. - P. 149-157.

110. Defining active sacroiliitis on magnetic resonance imaging (MRI) for classification of axial spondylarthritis: a consensual approach by the ASAS/OMERACT MRI group / M. Rudwaleit, A. Jurik, K. Hermann // Annals of the Rheumatic Diseases. - 2009. - Vol. 68, №10. - P. 1520-1527.

111. Defining active sacroiliitis on MRI for classification of axial spondylarthritis: update by the ASAS MRI working group / R. Lambert, P. Bakker, D. van der Heijde [et al.] // Annals of the Rheumatic Diseases. - 2016. - Vol. 75, №11. - P. 1958-1963.

112. Does spinal MRI add incremental diagnostic value to MRI of the sacroiliac joints alone in patients with non-radiographic axial spondylarthritis? / U. Weber, V. Zubler, Z. Zhao [et al.] // Ann Rheum Dis. - 2014. - Vol. 74, №6. - P. 985-992.

113. Chary-Valckenaere, I. Role for imaging studies in ankylosing spondylitis / I. Chary-Valckenaere, M.A. d'Agostino, D. Loeuille // Joint Bone Spine. - 2011. - №78. -P. 138-143.

114. Van den Berg, R. How should we diagnose spondylarthritis according to the ASAS classification criteria: a guide for practicing physicians / R. van den Berg, D.M. van der Heijde // Pol Arch Med Wewn. - 2010. - №120. - P. 452-457.

115. Classification of axial SpA based on positive imaging (radiographs and/or MRI of the sacroiliac joints) by local rheumatologists or radiologists versus central trained readers in the DESIR cohort / R. van den Berg, G. Lenczner, F. Thevenin [et al.] // Ann Rheum Dis. -2014. - Vol. 74, №11. - P. 2016-2021.

116. The prevalence of inflammatory sacroiliitis assessed on magnetic resonance imaging of inflammatory bowel disease: a retrospective study performed on 186 patients / S. Leclerc-Jacob, G. Lux, AC Rat [et al.] // Aliment Pharmacol Ther. - 2014. - №39. -P. 957.

117. Low back pain, sacroiliitis, and the relationship with HLA-B27 in Crohn's disease / S. Steer, H. Jones, J. Hibbert [et al.] // J Rheumatol. - 2003. - №30. - P. 518-522.

118. The prevalence, clinical features and association of HLA-B27 in sacroiliitis associated with established Crohn's disease / T.R. Orchard, H. Holt, L. Bradbury [et al.] // Aliment Pharmacol Ther. - 2009. - №29. - P. 193-197.

119. Prevalence of self-reported spondylarthritis features in a cohort of patients with inflammatory bowel disease / C. Stolwijk, M. Pierik, R. Landewé [et al.] // Can J Gastroenterol. - 2013. - №27. - P. 199-205.

120. Relationship between diagnosis delay and disease features in Moroccan patients with ankylosing spondylitis / Y. Ibn Yacoub, B. Amine, A. Laatiris [et al.] // Rheumatol Int. - 2012. - №32. - P. 357-360.

121. Spondyloarthropathy in inflammatory bowel disease patients on TNF inhibitors / K. Subramaniam, K. Tymms, B. Shadbolt [et al.] // Intern Med J. - 2015. - №45. - P. 1154-1160.

122. Bowel inflammation and the spondyloarthropathies / F. De Keyser, D. Elewaut, M. De Vos [et al.] // Rheum Dis Clin North Am. - 1998. - №24. - P. 785-813.

123. High frequency of silent inflammatory bowel disease in spondylarthropathy / M. Leirisalo-Repo, U. Turunen, S. Stenman [et al.] // Arthritis Rheum. - 1994. - №37. - P. 23-31.

124. Alibrahim, B. Fecal calprotectin use in inflammatory bowel disease and beyond: A mini-review / B. Alibrahim, M.I. Aljasser, B. Salh // Can J Gastroenterol Hepatol. - 2015. - Vol. 29, №3. - P. 157-163.

125. HLA-B27 related arthritis and bowel inflammation. Part 2. Ileocolonoscopy and bowel histology in patients with HLA-B27 related arthritis / H. Mielants, E.M. Veys, C. Cuvelier [et al.] // J Rheumatol. - 1985. - №12. - P. 294-298.

126. Long-term evolution of gut inflammation in patients with spondyloarthropathy / M. De Vos, H. Mielants, C. Cuvelier [et al.] // Gastroenterology. - 1996. - №110. - P. 1696-1703.

127. Histopathology of intestinal inflammation related to reactive arthritis / C. Cuvelier, C. Barbatis, H. Mielants [et al.] // Gut. - 1987. - №28. - P. 394-401.

128. Microscopic gut inflammation in axial spondylarthritis: a multiparametric predictive model / L. Van Praet, FE Van den Bosch, P. Jacques [et al.] // Ann Rheum Dis. - 2013. - №. 72. - P. 414-17.

129. Rosenbaum, J. Management of comorbidities in ankylosing spondylitis / J. Rosenbaum, V. Chandran // Am J Med Sci. - 2012. - №343. - P. 364-366.

130. Elevated calprotectin levels reveal bowel inflammation in spondylarthritis / H. Cypers, G.Varkas, S. Beeckman [et al.] // Ann Rheum Dis. - 2016. - №75. - P. 13571362.

131. Degree of bone marrow oedema in sacroiliac joints of patients with axial spondylarthritis is linked to gut inflammation and male sex: results from the GIANT cohort / L. Van Praet, L. Jans, P. Carron [et al.] // Ann Rheum Dis. - 2014. - №73. - P. 1186-1189.

132. Fagerhol, MK. A radioimmunoassay for a granulocyte protein as a marker in studies on the turnover of such cells / M.K. Fagerhol, I. Dale, T. Andersson // Bull Eur Physiopathol Respir. - 1980. - №16 (Suppl). - P. 273-281.

133. Functional and clinical aspects of the myelomonocyte protein calprotectin / B. Johne, M.K. Fagerhol, T. Lyberg [et al.] // Mol Pathol. - 1997. - №50. - P.113-123.

134. R0seth, A.G. Correlation between Faecal Excretion of Indium-111-Labelled Granulocytes and Calprotectin, a Granulocyte Marker Protein, in Patients with Inflammatory Bowel Disease / A.G. R0seth, P.N. Schmidt, M.K. Fagerhol // Scand J Gastroenterol. -1999. - Vol. 34, №1. - P. 50-54.

135. Saverymuttu S., Camilleri M., Rees H. Indium 111-granulocyte scanning in the assessment of disease extent and disease activity in inflammatory bowel disease / S. Saverymuttu, M. Camilleri, H. Rees // Gastroenterology. - 1986. - Vol. 90, №5. - P. 1121-1128.

136. The myeloid-related proteins 8 and 14 complex, a novel ligand of toll-like receptor 4, and interleukin-1 beta form a positive feedback mechanism in systemic-onset juvenile idiopathic arthritis / M. Frosch, M. Ahlmann, T. Vogl [et al.] // Arthritis Rheum. - 2009. - №60. - P. 883-891.

137. Smith LA, Gaya DR. Utility of faecal calprotectin analysis in adult inflammatory bowel disease / LA Smith, DR Gaya // World J Gastroenterol. - 2012. - Vol. 18, №46. -P. 6782-6789.

138. Surrogate markers and clinical indices, alone or combined, as indicators for endoscopic remission in anti-TNF-treated luminal Crohn's disease / C.G. af Björkesten, U. Nieminen, U. Turunen [et al.] // Scand J Gastroenterol. - 2012. - Vol. 47, №5. - P. 528-537.

139. Calprotectin as a marker of inflammation in patients with early rheumatoid arthritis / M.K. Jonsson, N.P. Sundlis^ter, H.H. Nordal [et al.] // Annals of the Rheumatic Diseases. - 2017. - №76. - P. 2031-2037.

140. Serum calprotectin as a biomarker for Crohn's disease / M. Meuwis, G. Vernier-Massouille, J. Grimaud [et al.] // Journal of Crohn's and Colitis. - 2013. - Vol. 7, №12. -P. 678-683.

141. Fecal calprotectin: its scope and utility in the management of inflammatory bowel disease / S. Ikhtaire, M S Shajib, W. Reinisch [et al.] // Journal of Gastroenterology. -2016. - Vol. 51, №5. - P. 434-446.

142. Differential expression and response to anti-TNFa treatment of infiltrating versus resident tissue macrophage subsets in autoimmune arthritis / L. de Rycke, D. Baeten, D. Foell [et al.] // J Pathol. - 2005. - Vol. 206, №1. - P. 17-27.

143. Elevated Serum Levels of Calprotectin (Myeloid-Related Protein 8/14) in Patients With Ankylosing Spondylitis and Its Association With Disease Activity and Quality of Life / P. Oktayoglu, M. Bozkurt, N. Mete [et al.] // Journal of Investigative Medicine. -2014. - Vol. 62, №6. - P. 880-884.

144. Calprotectin in ankylosing spondylitis—frequently elevated in feces, but normal in serum / E. Klingberg, H. Carlsten, E. Hilme [et al.] // Scand J Gastroenterol. - 2012. -№47. - P. 435-44.

145. Calprotectin serum level is an independent marker for radiographic spinal progression in axial spondylarthritis / M. Turina, J. Sieper, N. Yeremenko [et al.] // Ann Rheum Dis. - 2014. - Vol. 73, №9. - P. 1746-1748.

146. Рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации и Ассоциации Колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом / В.Т. Ивашкин, Ю.А. Шелыгин, Д.И. Абдулганиева [и др.] // Российский журнал Гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2015. - Т.25, №1. - С.48-65.

147. Проект клинических рекомендаций по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона / В.Т. Ивашкин, Ю.А. Шелыгин, Д.И. Абдулганиева [и соавт.] // Колопроктология. - 2013. - № S3(45). - С. 22-38.

148. MRI evidence of structural changes in the sacroiliac joints of patients with non-radiographic axial spondylarthritis even in the absence of MRI inflammation / W. Maksymowych, S. Wichuk, M. Dougados // Arthritis Res Ther. - 2017. - №19(1). - Р.1-10.

149. Validation of the Dudley Inflammatory Bowel Symptom Questionnaire for the assessment of bowel symptoms in axial SpA: prevalence of clinically relevant bowel symptoms and association with disease activity / S. Stebbings, K. Jenks, G.Treharne [et al.] // Rheumatology.- 2011. - №51(5). - Р.858-865.

150. Царик, Г.Н. Информатика и медицинская статистика / Г.Н. Царик, В.М. Ивойлов, И.А. Полянская - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 302 с.

151. Флетчер, Р. Клиническая эпидемиология: Основы доказательной медицины / Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер - Москва: Медиа Сфера, 1998. - 352 с.

152. Landis, J. The Measurement of Observer Agreement for Categorical Data / J. Landis, G. Koch // Biometrics. - 1977. - №33(1). - Р. 159.

153. How to diagnose axial spondylarthritis early / M. Rudwaleit, D. van der Heijde, M Khan [et al.] // Ann Rheum Dis. - 2004. - N63. - P. 535 - 542

154. Клиническое многообразие анкилозирующего спондилита в реальной практике врача-ревматолога в России (часть 1) / Е.В. Волнухин, Е.А. Галушко, А.Г. Бочкова [и др.] // Научно-практическая ревматология. - 2012. - N50(2). - C.44-49.

155. Multidisciplinary Management of Spondyloarthritis-Related Immune-Mediated Inflammatory Disease / F. Rizzello, I. Olivieri, A. Armuzzi [et al.] // Advances In Therapy. - 2018. - N35(4). - P. 545-562.

156. Multidisciplinary management of patients with coexisting inflammatory bowel disease and spondylarthritis: A Delphi consensus among Italian experts / A. Armuzzi, C. Felice, E. Lubrano, F. Cantini [et al.] // Digestive And Liver Disease. - 2017. - N 49 (12). - P. 1298-1305.

157. Белоусова, Е.Н. Клинические особенности поражения желудочно-кишечного тракта у пациентов с анкилозирующим спондилитом / Е.Н. Белоусова, М.С. Протопопов, Д.И. Абдулганиева // Терапия. - 2019. - №1. - С. 119-124.

158. Критерии воспалительной боли в спине ASAS: диагностическая значимость у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника / Е.Н. Белоусова, М.С. Протопопов, А.Х. Одинцова [и др.] // Научно-практическая ревматология. - 2019. - №2. - С. 75-79.

159. Характеристика анкилозирующего спондилита в реальной практике в России: результаты одномоментного многоцентрового неинтервенционного исследования ЭПИКА2 / Ш.Ф. Эрдес, Т.В. Дубинина, Д.Э. Абдулганиева // Клиническая Научно-практическая ревматология. - 2016. - N54(1S). - C. 10-14.

160. Lockwood, M. Nonradiographic axial spondylarthritis / M. Lockwood, L. Gensler // Best Practice & Research Clinical Rheumatology. - 2017. - N 31(6). - P.816 - 829.

161. 2016 update of the ASAS-EULAR management recommendations for axial spondylarthritis / D. van der Heijde, S. Ramiro, R. Landewe [et al.] // Annals Of The Rheumatic Diseases. - 2017. - N76(6). - P.978-991.

СПИСОК ИЛЛЮСТРАТИВНОГО МАТЕРИАЛА

Рисунок 2.1 - Распределение пациентов с ВЗК по нозологиям............................34

Таблица 2.1 - Характеристика пациентов с ВЗК............................................................34

Рисунок 2.2- Распределение пациентов по протяжённости поражения пр

ЯК (а) и по локализации поражения при БК (б) ..............................35

Рисунок 2.3 - Тяжесть атаки ЯК согласно индексу активности Мейо............36

Рисунок 2.4 - Распределение пациентов по тяжести атаки БК

(индекс активности СБА1)..................................................................................36

Таблица 2.2 - Распределение пациентов по виду проводимой терапии..........37

Таблица 2.3 - Общая характеристика пациентов с АС (п=50)................................38

Рисунок 2.5. - Распределение по рентгенологическим стадиям

сакроилиита у пациентов с АС......................................................................38

Таблица 2.4 - Рентгенологические стадии сакроилиита............................................41

Рисунок 2.6 - Дизайн исследования у пациентов с ВЗК..........................................44

Рисунок 2.7 - Дизайн исследования у пациентов с АС................................................45

Рисунок 3.1 - Частота внекишечных проявлений у пациентов с ВЗК, ЯК,

БК..............................................................................................................................................48

Рисунок 3.2 - Частота артралгий (а) и артрита (б) у пациентов с ВЗК, Я!

БК..........................................................................................................................................49

Рисунок 3.3 - Варианты внекишечных проявлений у пациентов с ВЗК ... 49

Рисунок 3.4 - Сочетание нескольких ВКП у пациентов с ВЗК..........................50

Рисунок 3.5 - Результаты опроса пациентов о наличии боли в спине ..........51

Рисунок 3.6 - Частота выявления ВБС и ее отдельных признаков у

пациентов с ВЗК........................................................................................................52

Рисунок 3.7 - Частота воспалительной боли в спине у пациентов с ВЗК . 52 Таблица 3.1 - Воспалительная боль в спине у пациентов с ВЗК г

сравнению с пациентами с ВЗК без ВБС............................................53

Рисунок 3.8 - Распределение по рентгенологическим стадиям СИ при

оценке рентгенологом............................................ 55

Рисунок 3.9 - Распределение по рентгенологическим стадиям СИ при

оценке ревматологом............................................. 55

Рисунок 3.10 - Распределение по рентгенологическим стадиям СИ с учёто

оценки двух экспертов....................................................................56

Рисунок 3.11- Результаты проведения рентгенографии таза у пациентов с

ВЗК.................................................................. 57

Рисунок 3.12 - МРТ КПС в режиме STIR у пациента с БК.................... 58

Рисунок 3.13 - МРТ КПС в режиме Т1 у пациента с БК 59

Рисунок 3.14 - Частота аксиального спондилоартрита у пациентов с ВЗК 59 Таблица 3.2 - Сравнительные характеристики у пациентов с ВЗК в

зависимости от наличия СпА..................................... 60

Таблица 3.3 - Отношение шансов (ОШ) для аксСпА у пациентов с ВЗК 62 Таблица 3.4 - Многофакторная модель логистической регрессии для

выявления СпА у пациентов с ВЗК.............................. 64

Рисунок 3.15 - Рентгенограмма таза пациента К., 41 лет...................... 67

Таблица 3.5 - Сравнительные характеристики пациентов с ВЗК в

зависимости от наличия нерентгенологического СпА...... 68

Рисунок 3.16 - Анкилозирующий спондилит у пациентов с ВЗК............ 69

Таблица 3.6 - Сравнительные характеристики у пациентов с АС и ВЗК 70

Рисунок 3.17 - Рентгенограмма таза пациентки Ю., 21 лет.................. 73

Таблица 3.7 - Сравнительные характеристики пациентов с ВЗК и нр-СпА

и ВЗК и АС............................................................ 75

Таблица 3.8 - Сравнительные характеристики пациентов с ВЗК в

зависимости от характера аксиальной артропатии......... 77

Рисунок 3.18- Алгоритм определения диагностической значимости

критериев ВБС у пациентов с ВЗК............................... 79

Таблица 3.9 - Диагностическая значимость критериев ASAS у пациентов

с ВЗК................................................................... 80

Таблица 3.10 - Основные статистические характеристики

диагностического теста........................................... 81

Рисунок 3.19 - Номограмма Fagan................................................. 82

Рисунок 3.20 - Алгоритм расчета диагностической значимости критериев

ВБС у пациентов с БК............................................. 83

Таблица 3.11 - Четырёхпольная таблица для определения диагностической значимости критериев ВБС ASAS у

пациентов с БК...................................................... 84

Рисунок 3.21 - Алгоритм расчета диагностической значимости критериев

ВБС у пациентов с ЯК..............................................................85

Таблица 3.12 - Четырёхпольная таблица для определения диагностической значимости критериев ASAS у пациентов

ЯК..............................................................................................................86

Рисунок 3.22 - Наличие симптомов поражения желудочно-кишечного

тракта у пациентов с АС.......................................... 87

Таблица 3.13 - Результаты опросника DISQ по выявлению

гастроинтестинальных симптомов у пациентов с АС ...... 88

Рисунок 3.23 - Выраженность гастроинтестинальных симптомов у

пациентов с АС..................................................... 90

Таблица 3.14- Воспалительные заболевания кишечника при

анкилозирующем спондилите.................................. 91

Рисунок 3.24 - Сравнительные характеристики пациентов с АС и

сочетанием ВЗК и АС............................................. 92

Рисунок 4.1 - Риск развития СпА у пациента у пациентов ВЗК........... 96

Таблица 4.1 - Сравнение показателей диагностической значимости

критериев ВБС ASAS у пациентов с ВЗК и ВБС ASAS ... 99 Рисунок 4.2 - Алгоритм диагностики аксСпА у пациентов с ВЗК......... 101

ПРИЛОЖЕНИЕ №1."Dudley Inflammatory Bowel Symptom Questionnaire (DISQ)"

Цель данного опросника - получить описание симптомов поражения кишечника, которые могут встречаться у пациентов. Пожалуйста, ответьте на следующие вопросы о симптомах, которые, возможно, наблюдались у Вас в течение ПРОШЕДШЕЙ НЕДЕЛИ.

Ответьте на следующие вопросы, используя 5-балльную шкалу для описания частоты и выраженностивозможных симптомов на ЭТОЙ НЕДЕЛЕ.

Пожалуйста, отметьте Ваши ответы крестиком в соответствующем квадрате:

0 = симптома нет (никогда),

1 = слабо выражен (редко),

2 = умеренно (иногда),

3 = выражен (часто),

4 = очень выражен (невыносимый, приводящий к потере трудоспособности)

Например: □ □ [Х] □ □

1. Частый стул □ □ □ □ □

2. Жидкий стул (понос) □ □ □ □ □

3. Кровь в стуле □ □ □ □ □

4. Просыпаетесь ли Вы ночью из-за позывов на дефекацию? □ □ □ □ □

5. Неотложные позывы на дефекацию □ □ □ □ □

6. Продолжающиеся позывы после дефекации □ □ □ □ □

7. Постоянная необходимость опорожнить кишечник, сопровождающаяся натуживанием □ □ □ □ □

8. Непроизвольное загрязнение нижнего белья калом □ □ □ □ □

9. Бывает ли болезненность или зуд в области заднего прохода? □ □ □ □ □

10. Вздутие живота и отхождение газов □ □ □ □ □

11. Боль или колики в животе (желудке) □ □ □ □ □

12. Потеря аппетита □ □ □ □ □

13. Тошнота □ □ □ □ □

14. Усталость (утомляемость) □ □ □ □ □

15. Повышение температуры выше 37°С □ □ □ □ □

Общее количество баллов