Особенности поражения суставов и энтезисов у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Гайнуллина Гулия Рустамовна

• Гайнуллина Гулия Рустамовна
• кандидат наук
• 2022

Оглавление диссертации кандидат наук Гайнуллина Гулия Рустамовна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Внекишечные проявления и поражение суставов при ВЗК

1.2. Энтезопатии: определение, патогенез

1.3. Диагностика поражений суставов и энтезисов у пациентов с ВЗК

1.4. Особенности энтезопатий у пациентов с ВЗК

1.4.1. Влияние терапии на состояние энтезисов

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая клиническая характеристика пациентов

2.2. Общая характеристика методов исследования

2.3. Статистическая обработка результатов исследования

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1. Особенности поражений суставов и энтезисов у пациентов с ВЗК и их взаимосвязь с клиническими характеристиками заболевания

3.2. Частота и локализация поражений суставов и энтезисов у пациентов с

ВЗК по данным УЗИ суставов и энтезисов

3.2.1. Сравнение васкуляризации суставов и энтезисов у пациентов с ВЗК

при помощи ЭД и SMI режимов

3.3. Взаимосвязь течения ЯК и БК с результатами ультразвукового

обследования суставов и энтезисов

3.3.1. Результаты по опроснику для выявления признаков поражения опорно-двигательного аппарата у пациентов с ВЗК

3.4. Клинические и ультразвуковые индексы оценки энтезопатий в диагностике поражений энтезисов у пациентов с ВЗК

3.5. Взаимосвязь клинических характеристик ВЗК с результатами ультразвукового обследования суставов и энтезисов

ГЛАВА 4. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК ИЛЛЮСТРАТИВНОГО МАТЕРИАЛА

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Особенности поражения суставов и энтезисов у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника»

Актуальность

Одной из значимых проблем внутренних болезней является ведение пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК), к которым относятся язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона (БК). Клиника ВЗК гетерогенна: поражение не ограничивается желудочно-кишечным трактом, до 50% пациентов имеют по крайней мере одно внекишечное проявление (ВКП), которое может проявиться до постановки диагноза ВЗК [1]. Вероятность развития ВКП повышается с увеличением продолжительности ВЗК и у пациентов, у которых уже имеется одно ВКП [1]. В происхождении ВКП при ВЗК обсуждается роль микробиоты кишечника, повышенной проницаемости стенки кишечника, а также генетических особенностей организма [2, 3]. Среди ВКП наиболее часто встречаются поражения суставов [4]. Частота артропатий достигает 65% [5]. Спектр суставных поражений весьма широк: моно- и полиартриты крупных и мелких суставов, артралгии, анкилозирующий спондилит [5]. Анкилозирующий спондилит наблюдают у 16% пациентов с ВЗК [5]. Артрит наблюдают у 5-20% пациентов с ВЗК (5-14% при ЯК и 10-20% при БК) [4]. Артрит при ВЗК отличается неэрозивным характером, он может предшествовать появлению кишечных симптомов, хотя чаще совпадает или проявляется после появления ВЗК [1]. Развитие суставного синдрома чаще констатируется при более тяжелом течении ВЗК и большей площади поражения желудочно-кишечного тракта, хотя не исключены варианты легкого течения ВЗК с ограниченным поражением кишечника [6].

Малоизученной формой поражения опорно-двигательной системы при ВЗК являются энтезопатии [1]. Причинами развития энтезопатий могут быть как дегенеративные изменения данного участка, объясняющиеся биомеханическим стрессом, так и воспаление [7]. В основе патогенеза поражения энтезисов при ВЗК лежит нарушение кишечной проницаемости, а также выработка 1Ь-23-чувствительными резидентными Т-клетками энтезиса провоспалительных

цитокинов IL-17, IL-22 и ФНО-а, способствующих развитию воспаления, резорбции кости, остеогенеза, нарушению структуры энтезиса [8]. Распространенность воспалительных изменений энтезиса варьирует в исследованиях от 12,5% до 90% случаев [8], что связано с различными способами и числом оцениваемых энтезитов. Вовлечение энтезисов при ВЗК часто недооценивается из-за преходящего характера клинических проявлений, а также малосимптомного характера поражения [9]. Хронический энтезит может приводить к ограничению движений и структурным изменениям, включающим эрозии кортикального слоя кости, кальцификацию мягких тканей и оссификацию пораженной зоны [10]. Локализация энтезитов малоизучена, есть отдельные данные о поражении у пациентов с ВЗК сухожилия четырехглавой мышцы бедра [11], собственной связки надколенника, ахиллова сухожилия [12].

Клиническое исследование энтезисов обладает низкой чувствительностью, частота выявления энтезопатий только при физикальном обследовании составляет около 20% [13]. Ультразвуковое исследование (УЗИ) является более чувствительным методом выявления энтезита, позволяющим обнаружить субклиническое поражение энтезисов [14, 15]. Появление новых ультразвуковых методик, связанных с оценкой кровотока в тканях, позволило улучшить диагностику энтезитов. Визуализация васкуляризации при помощи допплерографии или Superb Microvascular Imaging (SMI) метода делает возможным оценить активность воспалительного процесса в энтезисе [16, 17]. В малочисленных исследованиях не было выявлено взаимосвязи между ультразвуковыми проявлениями энтезопатий и нозологией, тяжестью атаки и продолжительностью ВЗК [8,11,14].

В настоящее время имеются исследования по изучению частоты, патогенеза, локализации поражений суставов и единичные - по изучению частоты поражений энтезисов при ВЗК. Остается ряд нерешенных вопросов, среди которых комплексное изучение взаимосвязи течения ВЗК с поражением суставов и энтезисов, необходимое для ранней диагностики внекишечных поражений опорно-двигательного аппарата у пациентов с ВЗК.

Цель исследования

Изучить клинико-ультразвуковые особенности поражения суставов и энтезисов у пациентов с ВЗК для их своевременной диагностики.

Задачи исследования

1. Оценить клинические особенности поражения суставов и энтезисов у пациентов с ВЗК и их взаимосвязь с течением ВЗК.

2. Изучить частоту и локализацию поражений суставов и энтезисов у пациентов с ВЗК по данным их УЗИ.

3. Выявить связь течения ЯК и БК с данными ультразвукового обследования суставов и энтезисов.

4. Изучить показатели клинических и ультразвуковых индексов для оценки энтезопатий у пациентов с ВЗК.

5. Проанализировать взаимосвязь клинических особенностей ВЗК с ультразвуковыми характеристиками поражения суставов и энтезисов.

Научная новизна

У пациентов с ВЗК впервые проведено клиническое исследование с применением трех клинических индексов оценки энтезопатий (LEI, MASES и SPARCC) 46 энтезисов верхних и нижних конечностей, ультразвуковое обследование с применением допплерографии и SMI, трех ультразвуковых индексов оценки энтезопатий (GUESS, MASEI и BUSES) 68 энтезисов верхних и нижних конечностей. Впервые была определена связь клинических характеристик ВЗК с поражением суставов и энтезисов. У пациентов с ВЗК при наличии артралгии повышалась вероятность выявления синовитов с васкуляризацией- ОШ 4,89 (95% ДИ 1,5-15) и эрозий энтезисов - ОШ 3,37 (95% ДИ 1,18-9,65). При наличии артрита повышалась вероятность выявления всех синовитов - ОШ 18 (95% ДИ 2,26-149), синовитов с васкуляризацией - ОШ 22,5 (95% ДИ 5,62-90). При наличии ВКП повышалась вероятность выявления синовитов с васкуляризацией - ОШ 5,28 (95% ДИ 1,42-19,6) и эрозий энтезисов - ОШ 4,77 (95% ДИ 1,6-13,9).

Теоретическая и практическая значимость работы

В ходе работы была проанализирована взаимосвязь клинических характеристик ВЗК с поражением суставов и энтезисов. Выявлено, что с увеличением продолжительности заболевания, количества внекишечных проявлений, тяжести течения ВЗК чаще наблюдают поражение суставов и энтезисов. УЗИ с применением энергетического допплера (ЭД) и SMI методик позволяет обнаружить субклиническое поражение суставов и энтезисов у пациентов с ВЗК. Проведенный анализ частоты и локализации поражений периферических суставов и энтезисов при ВЗК, их взаимосвязи с клиническими характеристиками заболевания и роли УЗИ в их диагностике позволяет расширить представление о данной патологии у пациентов с ВЗК, что может помочь в ранней диагностике поражений опорно-двигательного аппарата при ведении пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту

1) У пациентов с ВЗК частота и характер поражения суставов и энтезисов сопоставимы при ЯК и БК, при этом ультразвуковые признаки синовитов и энтезитов встречаются достоверно чаще, чем клинические признаки артритов и болезненных энтезисов.

2) Увеличение количества внекишечных проявлений у пациентов с ВЗК повышает вероятность выявления поражения суставов и энтезисов при клиническом обследовании (артралгий, артритов, болезненных энтезисов при пальпации, индекса LEI) и УЗИ (синовитов, синовитов с васкуляризацией, остеофитов, индекса GUESS).

3) Отсутствие активности по ВЗК не исключает наличия воспалительных изменений в суставах и энтезисах. Артралгия может являться проявлением как поражения суставов, так и энтезисов.

Личное участие

Диссертантом самостоятельно проведены набор и включение всех пациентов в исследование, клиническое обследование 34 периферических суставов верхних и нижних конечностей и 46 энтезисов у каждого пациента. При личном участии

диссертанта проведено УЗИ 14 периферических суставов верхних и нижних конечностей и 68 энтезисов у каждого пациента. Диссертантом подготовлен обзор существующей научной литературы по теме работы. Самостоятельно проведена статистическая обработка полученных результатов наблюдения и их интерпретация. Формулировка основных положений, выносимых на защиту, выводов, практических рекомендаций принадлежит автору.

Внедрение результатов исследования: Результаты исследования внедрены в работу консультативной поликлиники и отделения гастроэнтерологии Государственного автономного учреждения здравоохранения «Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан» (ГАУЗ «РКБ МЗ РТ»). Результаты научной деятельности используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России.

Апробация и степень достоверности работы Основные результаты диссертационной работы были доложены на ХУШ Всероссийской Школе ревматологов им. академика В.А. Насоновой с международным участием «Секреты ревматологии в практике терапевта» (Москва, 2019), XIV Национальном конгрессе терапевтов с международным участием (Москва, 2019), Всероссийском терапевтическом конгрессе с международным участием «Боткинские чтения» (Санкт-Петербург, 2020) - постерный доклад по материалам диссертации был удостоен диплома I степени, XIX Всероссийской Школе ревматологов им. академика В.А. Насоновой с международным участием «Ревматология: характер - системный» (Москва, 2020), Всероссийском конгрессе с международным участием «Дни ревматологии в Санкт-Петербурге - 2021» (Санкт-Петербург, 2021) - устный доклад по материалам диссертации был удостоен диплома III степени, 17-м (онлайн, 2022) Конгрессе Европейской организации по изучению язвенного колита и болезни Крона (ЕССО), V Всероссийской онлайн конференции с международным участием «Междисциплинарные проблемы в ревматологии» (Санкт-Петербург, 2022), 22-м (онлайн, 2022) Всемирном конгрессе по остеопорозу и остеоартрозу ^СО-ЮБ-

ЕSСЕО), Всероссийском терапевтическом конгрессе с международным участием «Боткинские чтения» (Санкт-Петербург, 2022).

Работа поддержана грантом Президента Российской Федерации для государственной поддержки ведущих научных школ Российской Федерации с темой «Разработка технологий здоровьесбережения пациентов с иммуновоспалительными заболеваниями в период пандемии СОУГО-19» (НШ-4321.2022.3).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, 3 статьи в журналах, включенных в перечень рецензируемых научных журналов по научной специальности, 6 публикаций в англоязычной литературе, 1 патент на изобретение.

Объём и структура диссертации:

Диссертация изложена на 106 страницах машинописи, содержит 35 рисунков и 16 таблиц, 2 клинических наблюдения; состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, описания результатов собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 12 отечественных и 103 иностранных литературных источника.

Благодарность

Диссертант благодарит коллектив гастроэнтерологического отделения и отделения УЗИ-1 ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» за содействие в выполнении работы, за ценные советы в вопросах ведения пациентов с ВЗК. Соискатель выражает признательность доценту Кирилловой Э. Р. за ценные советы при написании диссертационной работы.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Внекишечные проявления и поражение суставов при ВЗК

Одной из значимых проблем внутренних болезней является ведение пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника, к которым относятся язвенный колит и болезнь Крона. Клиника ВЗК гетерогенна: поражение не ограничивается желудочно-кишечным трактом, до 50% пациентов имеют по крайней мере одно внекишечное проявление, которое может проявиться до постановки диагноза ВЗК [1]. Вероятность развития ВКП повышается с увеличением продолжительности ВЗК и у пациентов, у которых уже имеется одно ВКП [1]. В происхождении ВКП при ВЗК обсуждается роль внутрикишечных бактерий, повышенной проницаемости стенки кишечника, а также генетических особенностей организма [2, 3]. Среди ВКП наиболее часто встречаются поражения суставов [4]. К частым ВКП также относится поражение кожи (узловатая эритема и гангренозная пиодермия), глаз (иридоциклит, увеит), слизистых (афтозный стоматит). Могут поражаться и другие органы: печень, лёгкие, поджелудочная железа. Выделяют также внекишечные осложнения, которые являются следствием заболевания. К ним относятся остеопороз, периферическая нейропатия, мочекаменная болезнь, желчнокаменная болезнь [1,18]. Наличие ВКП снижает качество жизни пациентов, а такие как первичный склерозирующий холангит [19] и венозные тромбоэмболии угрожают жизни пациентов [1,20]. Согласно данным литературы ВКП чаще встречаются при БК, чем при ЯК [21,22]. Такие ВКП как первичный склерозирующий холангит и анкилозирующий спондилит чаще встречаются у мужчин, тогда как поражение глаз чаще встречается у женщин [23]. Активность большинства ВКП протекает параллельно с активностью ВЗК, поражение глаз и обострение анкилозирующего спондилита возникают независимо от активности воспалительного процесса в кишечнике [24, 25].

В исследование Кагт^ К. и соавт., было включено 1860 пациентов с ВЗК (1001 пациент с БК, 859 с ЯК). У 615 (33,1%) пациентов присутствовало как минимум одно ВКП, у 238 (38,6%) пациентов ВКП появилось до установления

диагноза ВЗК. Связь между активностью ВЗК и наличием ВКП была установлена у 61,1% пациента. Наиболее распространёнными ВКП были артрит, поражение кожи (узловатая эритема) и поражение глаз. ВКП значимо чаще встречались у женщин, у пациентов с БК, у пациентов с протяжённым поражением ЯК (для всех признаков - р<0,01) [26].

В исследование Zippi М. и соавт., было включено 811 пациентов с ВЗК (437 мужчин и 374 женщин): 595 (73,4%) с ЯК и 216 (26,6%) с БК. У 329 (40,6%) пациентов были выявлены ВКП: у 210 (35,3%) с ЯК и 119 (55,1%) с БК (р <0,0001). У 37 пациентов (11,2%) ВКП возникли до установления диагноза ВЗК, у 229 (69,6%) после установления диагноза, у 63 (19,2%) одновременно с диагнозом. Были выявлены следующие ВКП: поражение опорно-двигательного аппарата у 240 (29,6%) пациентов: у 72 с БК и у 168 с ЯК, поражение кожи у 47 (5,8%) пациентов: у 26 человек с БК и у 21 человека с ЯК, поражение глаз у 26 пациентов (3,2%): у 16 пациентов с БК и у 10 человек с ЯК. У 6 пациентов было диагностировано поражение гепатобилиарной зоны, у 10 (1,2%) - поражение эндокринной системы. Поражение опорно-двигательного аппарата, в частности, артрит первого типа был выявлен у 41 (19%) пациента с БК и у 61 (10,2%) с ЯК. Артрит второго типа наблюдался у 25 (11,6%) пациентов с БК и у 100 (16,8%) с ЯК. Поражение кожи, артрит первого типа и увеит значимо чаще встречались при БК, чем при ЯК [27].

Частота артропатий у пациентов с ВЗК достигает 65% [5]. Спектр суставных поражений весьма широк: моно- и полиартриты крупных и мелких суставов, артралгии, анкилозирующий спондилит [5]. Анкилозирующий спондилит наблюдают у 16 % пациентов с ВЗК [5]. Артрит наблюдают у 5-20% пациентов с ВЗК (5-14% при ЯК и 10-20% при БК) [4]. Артрит при ВЗК отличается неэрозивным характером, он может предшествовать появлению кишечных симптомов, хотя чаще совпадает или проявляется после появления ВЗК [1]. В зависимости от числа пораженных суставов и связи с активностью ВЗК выделяют 2 типа артрита. I тип - это олигоартрит с поражением менее 5 суставов, в основном это крупные нагрузочные суставы нижних конечностей, связанный с обострением ВЗК [1]. Для I типа артрита характерна продолжительность менее 10 недель,

взаимосвязь с такими внекишечными проявлениями, как узловатая эритема и увеит [28]. II тип - это полиартрит с преимущественным поражением суставов верхних конечностей, независящий от активности заболевания, который обычно сохраняется в течение месяцев или лет и ассоциирован с более тяжелым течением ВЗК [1]. Для него характерна взаимосвязь с увеитом [28]. Однако в настоящее время эти 2 типа артрита рассматривают скорее как континуум, то есть сначала пациенты имеют тенденцию к меньшему поражению суставов, затем у части пациентов сохраняется олигоартрит, а у других по мере прогрессирования заболевания развивается полиартрит [28].

В настоящее время в патогенезе поражения суставов при ВЗК обсуждается теория «кишечно-синовиальной оси», включающая как изменения в кишечной микробиоте, так и миграцию лимфоцитов кишечника в сустав [29]. Изменения в кишечной микробиоте влияют на выработку цитокинов интраэпителиальными лимфоцитами (IELs), что обеспечивает взаимосвязь между локальным воспалением слизистой оболочки толстой кишки и системным воспалением. IELs функционируют для поддержания эпителиального гомеостаза и стимулируют функцию эпителиального барьера путем выработки цитокинов, таких как IL-6, в ответ на воздействие условно-патогенных бактерий [30, 31]. С учетом свойств и количества бактериальных антигенов слизистая оболочка кишечника представляет собой уникальную среду для активации локальных и системных аутоиммунных реакций. В ряде исследований было установлено нарушение структуры биопленки слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у больных с ВЗК из-за уменьшения количества бифидо-, лакто- и других «полезных» бактерий, что впоследствии влияет на проницаемость кишечной стенки и приводит к эндогенной интоксикации. В частности, группа авторов методом 16S рРНК секвенирования микробиоты определила, что у пациентов с ВЗК уменьшается количество полезных противовоспалительных бактерий, в особенности типа Firmicutes, и увеличивается количество провоспалительных бактерий [32]. Энтеротоксигенные штаммы Е. coli характерны для микробиоценозов больных ЯК и БК, они занимают важное место в биотопе толстой кишки. Изучение влияния E. coli 2A на развитие воспалительного

артрита проводилось путем колонизации мышей с последующим измерением голеностопного сустава, отечность которого нарастала в течение 10 дней. Колонизация E.coli 2A способствует активации T helper 17 (TH17) клеток слизистой оболочки кишечника с развитием ТН17-зависимого воспаления. T-клетки человека, активированные антигенами, мигрируют в суставы и вызывают воспаление [33]. Лейкоциты из воспаленной кишки связываются с синовиальными сосудами и проникают в сустав, используя множественные молекулы адгезии [34], такие как интегрины аЕ07, белок-1 сосудистой адгезии (VAP-1) и молекула-1 внутриклеточной адгезии (ICAM-1 / CD54) [3]. Увеличенное количество Т-клеток, экспрессирующих аЕр7-интегрины в синовиальной мембране, указывает на происхождение этих клеток из слизистой оболочки [35]. Кроме того, было показано, что макрофаги кишечника пациентов с ВЗК способны проникать к эндотелиальным клеткам синовиальной ткани, дополнительно усиливая локальную активацию Т-клеток [3]. Таким образом, Т-клетки из слизистой оболочки кишечника, активируясь в Пейеровых бляшках и брыжеечных лимфатических узлах, вырабатывают молекулы адгезии, приводящие к миграции этих активированных Т-клеток в сустав с последующим развитием воспаления [36, 37, 38].

Развитие суставного синдрома чаще констатируется при более тяжёлом течении ВЗК и большей площади поражения ЖКТ, хотя не исключены варианты легкого течения ВЗК с ограниченным поражением кишечника [39]. Согласно имеющимся данным распространенность периферического артрита выше при БК (особенно при поражениях толстого кишечника) и у женщин [1]. Так, в исследовании A. Greenstein и соавт. с участием 700 больных БК периферический артрит встречался достоверно чаще в случае вовлечения в воспалительный процесс толстой кишки (при колите и илеоколите), чем при поражении только тонкого кишечника [40]. В другой работе при обследовании 319 пациентов с ЯК обнаружили, что артриты достоверно чаще развивались при более

распространенном поражении кишечника (левостороннем колите и тотальном колите), чем при дистальном колите [41].

1.2. Энтезопатии: определение, патогенез

Одной из самых малоизученных форм поражения периартикулярных тканей является патология мест прикрепления сухожилия, связки, суставной капсулы или фасции — энтезопатии. Это относительно молодой термин. Он был введен Ла Кава в 1959 г. для описания процесса, наблюдаемого в энтезах после механической травмы [42]. Причиной развития энтезопатий могут быть как дегенеративные изменения данного участка, объясняющиеся биомеханическим стрессом, так и воспалительные [43]. Воспалительные изменения энтезиса обозначаются термином "энтезит" [44, 45]. В 1971 г. J. Ball обнаружил, что данная патология является характерной чертой анкилозирующего спондилита [46]. В 1980-х гг. было показано, что энтезит является типичным проявлением всех видов спондилоартрита (СпА) [47]. В широкую практику термин вошел в 1991 году, когда Европейская группа по изучению спондилоартропатий определила энтезопатии как отличительную особенность спондилоартропатий [48]. Энтезиты включены в классификационные критерии Международной группы по изучению спондилоартритов (ASAS) для периферических и аксиальных форм [49, 50]. Особенно это касается энтезитов пяточных областей (энтезиты ахиллова сухожилия, подошвенного апоневроза), которые обычно сочетаются с периферическим суставным синдромом, но в ряде случаев являются единственным или доминирующим по тяжести поражением опорно-двигательного аппарата при спондилоартритах [51].

Энтезис представляет собой зону фиброзной или фиброзно-хрящевой ткани, расположенной в области прикрепления сухожилия, связки или суставной капсулы к кости. Фиброзный тип энтезиса характерен для прикрепления сухожилий в области диафизов и метафизов длинных трубчатых костей и представляет собой относительно большую по площади зону непосредственного соединения коллагеновых волокон сухожилия с костью, например, прикрепление

дельтовидной мышцы к плечевой кости. Для фиброзно-хрящевого энтезиса типична компактность зоны прикрепления к кости, расположение преимущественно в области эпифизов и апофизов и присутствие в составе энтезиса фиброзного хряща. Примером такого энтезиса является место прикрепления ахиллова сухожилия [52]. Энтезисы лишены собственных сосудов, питание тканей осуществляется за счет прилегающих артерий, обеспечивающих кровоснабжение кости и сухожилия [53]. Основная функция его заключается в передаче силы трения, генерируемой мышцей [54]. M. Benjamin и соавт. предложили концепцию «энтезиального органа», включающего не только само место прикрепления, но и фиброзный хрящ, сумку, подкожную жировую клетчатку, прилегающую сеть губчатой кости и глубокую фасцию [55]. В 2009 году концепция «энтезиального органа» была расширена до концепции синовиально-энтезиального комплекса (СЭК) [56], которая предполагает тесную связь между синовиальной оболочкой и бессосудистым энтезисом. Концепция энтезиального органа использовалась для объяснения патологических изменений, возникающих рядом с энтезисами (подсухожильный бурсит, периостит и синовит) [47]. Согласно теории СЭК, частичное повреждение энтезиса может активировать механизмы врожденного иммунитета и стимулировать быстрое развитие бурсита. Бенджамин и МакГонагл также продемонстрировали провоспалительную возможность жировой ткани сухожилий и окружающих тканей энтезиса. Жировая ткань проявляет эндокринную или паракринную активность и высвобождает факторы роста и провоспалительные цитокины. Она васкуляризирована и иннервирована, играет определенную роль в воспалительной реакции [57, 58]. Кровеносные сосуды, которые появляются в сухожилиях в ходе воспалительно-репаративных процессов, могут быть из жировой ткани, прилегающей непосредственно к сухожилию, а также из костного мозга [56]. Сосудистой инвазии способствует отсутствие надкостницы в энтезисе, что позволяет стволовым клеткам костного мозга получить прямой доступ к мягким тканям энтезиса. В фиброзно-хрящевом энтезисе дегенерация фиброзного хряща или частичная его потеря создает благоприятные условия для сосудистой инвазии капилляров из костного мозга [56].

Недавно несколько исследований на моделях животных продемонстрировали существенную роль энтезита в патогенезе группы СпА [59, 60] и пролили свет на важность конкретных воспалительных путей и различных цитокинов, действующих локально, таких как 1Ь-23, 1Ь-17 и 1Ь-22, в качестве ключевых провоспалительных цитокинов при СпА, потенциально секретируемых резидентными клетками энтезиса [61,62]. 1Ь-23 рассматривается как ключевой компонент, участвующий в развитии воспаления и ремоделирования кости при СпА. Известно о продукции 1Ь-23 слизистой оболочкой кишечника при СпА [63]. Было показано, что при сверхэкспрессии 1Ь-23 у мышей развивался энтезит с распространением воспаления на синовиальную оболочку прилежащего сустава [61]. Также была показана связь энтезита с развитием эрозий прилежащей кости. В энтезисе человека находятся врожденные лимфоидные клетки, являющиеся частью 1Ь 23-чувствительных Т-клеток, а также гамма-дельта-Т-клетки. При активации резидентных Т-клеток в результате взаимодействия с 1Ь-23 они вырабатывают цитокины 1Ь-17 и ФНО-а, способствующие развитию воспаления и ремоделированию костей, и цитокин ГЬ-22, взаимосвязанный с остеогенезом, что объясняет формирование энтезофита [64]. 1Ь -17 считается ключевым усилителем воспалительного ответа в энтезисе, поскольку он инициирует синтез нескольких других медиаторов воспаления, таких как гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор, PGE2 и 1Ь-8, которые усиливают приток нейтрофилов в место воспаления [65,66,67]. Исследования с трансгенными мышами, у которых повышена выработка ФНО-а, показали, что ФНО-а может вызывать СпА-подобный фенотип у мышей, при котором наблюдается энтезит [68]. Эти данные позволяют предположить, что ФНО-а, подобно ГЬ-17, может стимулировать синтез медиаторов воспаления, необходимых для развития энтезита. Следует отметить, что цитокины 1Ь-17 и ГЬ 23, также обладают выраженными остеокластогенными свойствами [69,70], что объясняет системную потерю костной массы в контексте ПсА и СпА [71,72].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Гайнуллина Гулия Рустамовна, 2022 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. The First European Evidence-based Consensus on Extra-Intestinal Manifestations in IBD // Journal of Crohn's and Colitis - 2016. - № 10 (3). - Pp. 239-254.

2. Joint disease in inflammatory bowel disease / J. M. Paredes, M. M. Barrachina, J. Roman [et al.] // Gastroenterol Hepatol. - 2005. - № 28 (4). - Pp. 240-249.

3. Fantini M. C. Common immunologic mechanisms in inflammatory bowel disease and spondylarthropathies / M. C. Fantini, F. Pallone, G. Monteleone // World J Gastroenterol. - 2009. - № 15 (20). - Pp. 2472-2478.

4. The Pathogenesis of Extraintestinal Manifestations: Implications for IBD Research, Diagnosis, and Therapy / C. R. H. Hedin, S. R. Vavricka, A. J. Stagg [et al.] // Journal of Crohn's and Colitis. - 2019. - Pp. 541-555.

5. Социально-демографическая характеристика, особенности течения и варианты лечения воспалительных заболеваний кишечника в России. Результаты двух многоцентровых исследований / Е. А. Белоусова, Д. И. Абдулганиева, О. П. Алексеева [и др.] // Альманах клинической медицины. - 2018. - №2 46 (5). - Рр. 445463.

6. Frequency and Risk Factors for Extraintestinal Manifestations in the Swiss Inflammatory Bowel Disease Cohort / S. R. Vavricka, L. Brun, P. Ballabeni [et al.] // American Journal of Gastroenterology. - 2011. - № 106. - Pp. 110-119.

7. Клинико-ультразвуковые характеристики поражения энтезисов при воспалительных заболеваниях кишечника / Г. Р. Гайнуллина, Э. Р. Кириллова, А. Х. Одинцова, Д. И. Абдулганиева // РМЖ. Медицинское обозрение. — 2021. —№ 5 (6). —С. 385-390.

8. Case-control Study on Dactylitis, Enthesitis, and Anterior Uveitis in Spondylarthritis Associated with Inflammatory Bowel Diseases : Role of Coexistent Psoriasis / F. Cantini, L. Niccoli, C. Nannini [et al.] // J. Rheumatol. - 2017. - № 44. - Гр. 1341-6.

9. Similar subclinical enthesitis in celiac and inflammatory bowel diseases by ultrasound suggests a gut enthesis axis independent of spondyloarthropathy spectrum / B. S. Ureyen,

C. Karacaer, B. Toka [et al.] // Rheumatology (Oxford). - 2018. -№ 57 (8). - Рр. 14171422.

10. Enthesitis is an Extraintestinal Manifestation of Pediatric Inflammatory Bowel Disease / D. B. Horton, D. D. Sherry, R. N. Baldassano [et al.] // Ann Paediatr Rheumatol. - 2012. - № 1 (4).

11. Ultrasound discloses entheseal involvement in inactive and low active inflammatory bowel disease without clinical signs and symptoms of spondyloarthropathy / F. Bandinelli, M. Milla, S. Genise [et al.] // Rheumatology (Oxford). -2011. - № 50 (7). -Рр. 1275-1279.

12. Hidden musculoskeletal involvement in inflammatory bowel disease: a multicenter ultrasound study / J. Rovisco, C. Duarte, A. Batticcioto [et al.] // BMC Musculoskelet Disord. - 2016. - № 17. - P. 84.

13. Роль инфекции в этиопатогенезе энтезопатий / Д. Б. Кузьмин, В. В. Кокорин, С. А. Епифанов, П. Е. Крайнюков // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н. И. Пирогова. -2020. - № 15 (3). - Рр. 143-151.

14. Patients with inflammatory bowel disease have higher sonographic enthesitis scores than normal individuals: pilot study in Taiwan / Y. Hsiao, Sh. Wei, Ch. Lu [et al.] // J Med Ultrasound. - 2014. - № 22 (4). - Рр. 194-199.

15. Ultrasonography of entheseal insertions in the lower limb in spondyloarthropathy / P. V. Balint, D. Kane, H. Wilson [et al.] //Ann Rheum Dis. - 2002. - № 61 (10). - Рр. 905910.

16. Enthesitis : from pathophysiology to treatment / G. Schett, R. Lories, M. D'Agostino [et al.] // Nat Rev Rheumatol. - 2017. - № 13. - Рр. 731-741.

17. Relationships between ultrasound enthesitis, disease activity and axial radiographic structural changes in patients with early spondylarthritis: data from DESIR cohort / A. Ruyssen-Witrand, B. Jamard, A. Cantagrel [et al.] // RMD Open. -2017. - № 3 (2). - Рр. e000482.

18. Chronological Order of Appearance of Extraintestinal Manifestations Relative to the Time of IBD Diagnosis in the Swiss Inflammatory Bowel Disease Cohort / S. Vavricka,

G. Rogler, C. Gantenbein [et al.] // Inflamm Bowel Dis. - 2015. - № 21 (8). - Pp. 17941800.

19. Inflammatory Bowel Disease and Primary Sclerosing Cholangitis: A Review of the Phenotype and Associated Specific Features / C. Palmela, F. Peerani, D. Castaneda [et al.] // Gut Liver. - 2018. - № 12 (1). - Pp. 17-29.

20. Risk of thrombosis and mortality in inflammatory bowel disease / A. Andrade, L. Barros, M. Azevedo [et al.] // Clin Transl Gastroenterol. - 2018. - № 9 (4). - P. e1-e7.

21. Veloso F. T. Immune-related systemic manifestations of inflammatory bowel disease. A prospective study of 792 patients / F. T. Veloso, J. Carvalho, F. Magro // J Clin Gastroenterol. - 1996. - № 23. - P. 29-34.

22. Increasing incidences of inflammatory bowel disease and decreasing surgery rates in Copenhagen City and County, 2003-2005 : a population-based study from the Danish Crohn colitis database / I. Vind, L. Riis, T. Jess [et al.] // Am J Gastroenterol. - 2006. -№ 101. - P. 1274-1282.

23. The prevalence of extraintestinal diseases in inflammatory bowel disease: a populationbased study / C. N. Bernstein, J. F. Blanchard, P. Rawsthorne [et al.] // Am J Gastroenterol. - 2001. - № 96. - P. 1116-1122.

24. Extraintestinal manifestations and complications in inflammatory bowel diseases / K. S. Rothfuss, E. F. Stange, K. R. Herrlinger [et al.] // World J Gastroenterol. - 2006. - № 12. - P. 4819-4831.

25. Trikudanathan G. Diagnosis and therapeutic management of extra-intestinal manifestations of inflammatory bowel disease / G. Trikudanathan, P. Venkatesh, U. Navaneethan // Drugs. - 2012. - № 72. - P. 2333-2349.

26. Prevalence and Characteristics of Extra-intestinal Manifestations in a Large Cohort of Greek Patients with Inflammatory Bowel Disease / K. Karmiris, A. Avgerinos, A. Tavernaraki [et al.] // Journal of Crohn's and Colitis. - 2015. - № 10 (4). - P. 429-436

27. Extraintestinal manifestations in a large series of Italian inflammatory bowel disease patients / M. Zippi, C. Corrado, R. Pica [et al.] // World J Gastroenterol. - 2014. - № 20 (46). - P. 17463-17467.

28. Extraintestinal Manifestations of Inflammatory Bowel Disease: Current Concepts, Treatment, and Implications for Disease Management / G. Rogler, A. Singh, A. Kavanaugh [et al.] // Review Gastroenterology. - 2021. - № 161 (4). - Pp. 1118-1132.

29. Inflammatory Bowel Diseases and Spondyloarthropathies: From Pathogenesis to Treatment / G. E. Fragoulis, C. Liava, D. Daoussis [et al.] // World J Gastroenterol. -2019. - № 25 (18). - Pp. 2162-2176.

30. Bacteroidales recruit IL-6 producing intraepithelial lymphocytes in the colon to promote barrier integrity / K. A. Kuhn, H. M. Schulz, E. H. Regner [et al.] // Mucosal Immunology. - 2017. -№ 11. - Pp. 357-368.

31. Qiu Y. Effects of intraepithelial lymphocyte-derived cytokines on intestinal mucosal barrier function / Y. Qiu, H. Yang // Journal of interferon and cytokine research. - 2013. - № 33 (10). - Pp. 551-562.

32. Molecular phylogenetic characterization of microbial community imbalances in human inflammatory bowel diseases / D. N. Frank, A. L. Amand, R. A. Feldman [et al.] // Proceedings of the National Academy of Sciences. - 2007. - № 104 (34). - Pp. 1378013785.

33. IgA-coated E. coli Enriched in Crohn's Disease Spondylarthritis Promote TH 17-dependent Inflammation / M. Viladomiu, C. Kivolowitz, A. Abdulhamid [et al.] // Sci Transl Med. -2017. -№ 9. - P. 376.

34. Salmi M. Human leukocyte subpopulations from inflamed gut bind to joint vasculature using distinct sets of adhesion molecules / M. Salmi, S. Jalkanen // J Immunol. -2001. -№ 166. - Pp. 4650-4657.

35. Jacques P. Joint expedition: linking gut inflammation to arthritis / P. Jacques, D. Elewaut // Mucosal Immunol. - 2008. - № 1. - Pp. 364-371.

36. Arvikar S. L. Inflammatory bowel disease associated arthropathy / S. L. Arvikar, M. C. Fisher // Curr Rev Musculoskelet Med. -2011. -№ 4. - Pp. 123-131.

37. Sheth T. Management of Musculoskeletal Manifestations in Inflammatory Bowel Disease / T. Sheth, C. S. Pitchumoni, K. M. Das // Gastroenterol Res Pract. - 2015. - № 2015. - Pp. 387891.

38. Role of the gut microbiota in immunity and inflammatory disease / N. Kamada, S. U. Seo, G. Y. Chen [et al.] // Nat Rev Immunol. -2013. - № 13. - Pp. 321-335.

39. Frequency and Risk Factors for Extraintestinal Manifestations in the Swiss Inflammatory Bowel Disease Cohort / S. R. Vavricka, L. Brun, P. Ballabeni [et al.] // American Journal of Gastroenterology. - 2011. - № 106. - Pp. 110-119.

40. Greenstein A. Extra-intestinal complications of Crohn's disease and ulcerative colitis / A. Greenstein, H. Janowitz, D. Sachar // Medicine. -1976. -№ 55. - Pp. 401-412.

41. Dorofeyev A. E. Joint extraintestinal manifestations in ulcerative colitis / A. E. Dorofeyev, I. V. Vasilenko, O. A. Rassokhina // Digestive Diseases and Sciences Dig. -2009. - № 27 (4). - Pp. 502-510.

42. Amy S. K. New insights into pathogenesis, diagnostic modialities, and treatment / S. K. Amy, C. Maripat, H. Michael // Arthritis Rheumatol. - 2016. -№ 68 (2). - Pp. 312322.

43. Энтезопатии ^и cnoHAanoapTpnrax : o63op литеpагуpы / Д. И. Абдулганиева, Э. Р. К^иллова, И. Ф. Фaйpушинa [и дp.] // Нaучно-пpaктическaя pевмaтология. -2021. - № 59 (3). - С. 316-325.

44. Enthesitis in spondyloarthropathy / D. McGonagle, M. A. Khan, H. Marzo-Ortega [et al.] // Current Opinion in Rheumatology. -1999. - № 11. - Pp. 244-50.

45. Khan M. A. Enthesitis : a broader definition / M. A. Khan // Ann Rheum Dis. - 2000. -№ 59. - Pp. 998.

46. Ball J. Entesopathy of rheumatoid and spondylitis / J. Ball // Ann Rheum Dis. -1971. - № 30. - Pp. 213-223.

47. Khan M. A. Entheses and enthesitis : a histopathologic review and relevance to spondyloarthritides / M. A. Khan, R. J. François, J. Braun // Current Opinion in Rheumatology. - 2001. - № 13. - Pp. 255-264.

48. The European Spondyloarthropathy Study Group preliminary criteria for the classification of spondyloarthropathy / M. Dougados, S. Linden, R. Juhlin [et al.] // Arthritis & Rheumatology. -1991. - № 34. - Pp. 1218-1227.

49. The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondylarthritis (part II) : Validation and final selection /

M. Rudwaleit, D. Heijde, R. Landewe [et al.] // Ann Rheum Dis. - 2009. - № 68. - Pp. 770-776.

50. The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for peripheral spondylarthritis / M. Rudwaleit, D. Heijde, R. Landewe [et al.] // Ann Rheum Dis. - 2011. - № 70. - Pp. 25-31.

51. Assessment of enthesitis in ankylosing spondylitis / L. Heuft-Dorenbosch, A. Spoorenberg, A. Tubergen [et al.] // Annals of the Rheumatic Diseases. - 2003. - № 62 (2). - Pp. 127-132.

52. Беленький А. Г. Энтезопатии при серонегативных спондилоартритах / А. Г. Беленький // Consilium Medicum. - 2006. - № 8 (2). - С. 11-14.

53. Роль инфекции в этиопатогенезе энтезопатий / Д. Б. Кузьмин, В. В. Кокорин, С. А. Епифанов [и др.] // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. - 2020. - № 15 (3). - С. 143-151.

54. The skeletal attachment of tendons--tendon «enthuses» / M. Benjamin, T. Kumai, S. Milz [et al.] // Comparative Biochemistry and Physiology. Part A: Molecular & Integrative Physiology. - 2002. -№ 133 (4). - Pp. 931-945.

55. The «enthesis organ» concept : why enthesopathies may not present as focal insertional disorders / M. Benjamin, B. Moriggl, E. Brenner [et al.] // Arthritis & Rheumatology. -2004. - № 50. - Pp. 3306-3313.

56. Benjamin M. The enthesis organ concept and its relevance to the spondyloarthropathies / M. Benjamin, D. McGonagle // Advances in Experimental Medicine and Biology. - 2009. -№ 649. - Pp. 57-70.

57. Where tendons and ligaments meet bone: attachment sites («enthuses») in relation to exercise and/or mechanical load / M. Benjamin, H. Toumi, J. R. Ralphs [et al.] // J Anat. - 2006. -№ 208. - Pp. 471-490.

58. Role of inflammatory factors and adipose tissue in pathogenesis of rheumatoid arthritis and osteoarthritis. Part I : Rheumatoid adipose tissue / I. Sudol-Szopinska, E. Kontny, K. Zaniewicz-Kaniewska [et al.] // J Ultrason. - 2013. - № 13 (54). - Pp. 192201.

59. Enthesitis : Much More Than Focal Insertion Point Inflammation / A. Watad, R. J. Cuthbert, H. Amital [et al.] // Current Rheumatology Reports. - 2018. - № 20. - Pp. 41.

60. McGonagle D. The enthesis in psoriatic arthritis / D. McGonagle, A. L. Tan // Clin Exp Rheumatol. -2015. - № 33 (93). - Pp. 36-39.

61. IL-23 induces spondyloarthropathy by acting on ROR -gammat+ CD3+CD4-CD8-entheseal resident T cells / J. P. Sherlock, B. Joyce-Shaikh, S. P. Turner [et al.] // Nature Medicine. -2012. -№ 18 (7). - Pp. 1069-1076.

62. IL-22 fate reporter reveals origin and control of IL-22 production in homeostasis and infection / H. Ahlfors, P. J. Morrison, J. H. Duarte [et al.] // J Immunol. - 2014. - № 193 (9). - Pp. 4602-4613.

63. Evidence that autophagy, but not the unfolded protein response, regulates the expression of IL-23 in the gut of patients with ankylosing spondylitis and subclinical gut inflammation / F. Ciccia, A. Accardo-Palumbo, A. Rizzo [et al.] // Ann Rheum Dis. -2014. -№ 73 (8). - Pp. 1566-1574.

64. Enthesitis : new insights into pathogenesis, diagnostic modalities, and treatment / A. S. Kehl, M. Corr, M. H. Weisman // Arthritis Rheumatol (Hoboken, NJ). - 2016. - № 68 (2). - Pp. 312-322.

65. Enthesitis in psoriatic arthritis (Part 1): pathophysiology / E. G Araujo, G. Schett // Review Rheumatology (Oxford). - 2020. - № 59 (1). - Pp. i10-i14.

66. An essential role for IL-17 in preventing pathogen-initiated bone destruction: recruitment of neutrophils to inflamed bone requires IL-17 receptor-dependent signals / J. J. Yu, M. J. Ruddy, G. C. Wong [et al.] // Blood. - 2007. - № 109. - Pp. 3794-3802.

67. Requirement of interleukin 17 receptor signaling for lung CXC chemokine and granulocyte colony-stimulating factor expression, neutrophil recruitment, and host defense / P. Ye, F. H. Rodriguez, S. Kanaly [et al.] // J Exp Med. -2001. - № 194. - Pp. 519-527.

68. Mesenchymal cell targeting by TNF as a common pathogenic principle in chronic inflammatory joint and intestinal diseases / M. Armaka, M. Apostolaki, P. Jacques [et al.] // J Exp Med. -2008. -№ 205. - Pp. 331-337.

69. IL-17A gene transfer induces bone loss and epidermal hyperplasia associated with psoriatic arthritis / I. E. Adamopoulos, E. Suzuki, C-C. Chao [et al.] // Ann Rheum Dis. -2015. - № 74. - Pp. 1284-1292.

70. IL-23 is critical for induction of arthritis, osteoclast formation, and maintenance of bone mass / I. E. Adamopoulos, M. Tessmer, C-C Chao [et al.] // J Immunol. - 2011. -№ 187. - Pp. 951-959.

71. Effect of diseasemodifying anti-rheumatic drugs on bone structure and strength in psoriatic arthritis patients / D. Simon, A. Kleyer, S. Bayat [et al.] // Arthritis Res Ther. -2019. - № 21. - P. 162.

72. Cortical bone loss is an early feature of nonradiographic axial spondylarthritis / A. Neumann, J. Haschka, A. Kleyer [et al.] // Arthritis Res Ther. - 2018. -№ 20. - P. 202.

73. Similar subclinical enthesitis in celiac and inflammatory bowel diseases by ultrasound suggests a gut enthesis axis independent of spondyloarthropathy spectrum / S. Bakirci Ureyen, C. Karacaer, B. Toka [et al.] // Rheumatology (Oxford). - 2018. - № 57 (8). -Pp. 1417-1422.

74. The occurrence of lower limb enthesopathy in coeliac disease patients without clinical signs of articular involvement / M. Atteno, L. Costa, R. Tortora [et al.] // Rheumatology. - 2013. - № 7. - Pp. 273-278.

75. The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondylarthritis (part II) : validation and final selection / M. Rudwaleit, D. Heijde, R. Landewe [et al.] // Ann Rheum Dis. -2009. - № 68 (6). -Pp. 777-783.

76. Age at disease onset and diagnosis delay in HLA-B27 negative vs. positive patients with ankylosing spondylitis / E. Feldtkeller, M. A. Khan, D. van der Heijde [et al.] // Rheumatol Int. -2003. - № 23 (2). - Pp. 61-66.

77. Relationship between diagnosis delay and disease features in Moroccan patients with ankylosing spondylitis / Y. Yacoub, B. Amine, A. Laatiris [et al.] // Rheumatol Int. -2012. - № 32. - Pp. 357-360.

78. Prevalence of self-reported spondylarthritis features in a cohort of patients with inflammatory bowel disease / C. Stolwijk, M. Pierik, R. Landewé [et al.] // Can J Gastroenterol. - 2013. - № 27 (4). - Pp. 199-205.

79. The DETection of Arthritis in Inflammatory boweL diseases (DETAIL) questionnaire : development and preliminary testing of a new tool to screen patients with inflammatory bowel disease for the presence of spondylarthritis / M. Carlo, M. Michele, L. Benfaremo [et al.] // Clin Rheumatol. - 2018. - № 37 (4). - Pp. 1037-1044.

80. Performance of Two Screening Questionnaires for Inflammatory Arthritis in Patients with Inflammatory Bowel Disease / R. Queiro, S. Rodríguez-Caminero, S. Riestra [et al.] // Biomed Res Int. - 2018. - Pp. 1-5.

81. Проект междисциплинарных рекомендаций по диагностике, методам оценки степени активности, терапевтической эффективности и применению генно-инженерных биологических препаратов у пациентов с сочетанными иммуновоспалительными заболеваниями (псориаз, псориатический артрит, болезнь Крона) / Д. И. Абдулганиева, А. Л. Бакулев, Е. А. Белоусова [и др.] // Современная ревматология. - 2018. - № 12 (3). - С. 4-18.

82. Salvarani C. Clinical features and epidemiology of spondyloarthritides associated with inflammatory bowel disease / C. Salvarani // World J Gastroenterol. - 2009. - № 15 (20). - P. 2449-2455.

83. EULAR recommendations for the use of imaging in the diagnosis and management of spondylarthritis in clinical practice / P. Mandl, V. Navarro-Compán, L. Terslev [et al.] // Annals of the Rheumatic Diseases. - 2015. - № 74. - Pp. 1327-1339.

84. Ультразвуковая диагностика в ревматологии : возможности и перспективы / К. Ю. Волков, И. С. Свинцицкая, В. В. Тыренко [и др.] // РМЖ. - 2020. - № 7. - С. 913.

85. Assessment of enthesitis in ankylosing spondylitis / L. Heuft-Dorenbosch, A. Spoorenberg, Tubergen A [et al.] // Annals of the Rheumatic Diseases. - 2003. - № 62 (2). - Pp. 127-132.

86. Healy P. J. Measuring clinical enthesitis in psoriatic arthritis : assessment of existing measures and development of an instrument specific to psoriatic arthritis / P. J. Healy, P. S. Helliwell // Arthritis & Rheumatology. - 2008. -№ 59. - Pp. 686-691.

87. A cross-sectional study of 130 Brazilian patients with Crohn's disease and ulcerative colitis: analysis of articular and ophthalmologic manifestations / C. Lanna, A. Ferrari, S. Rocha [et al.] // Clinical Rheumatol. - 2008. -№ 27. - Pp. 503-509.

88. Francois R. J. Entheses and enthesitis: a histopathologic review and relevance to spondyloarthritides / R. J. Francois, J. Braun, M. A. Khan // Current Opinion in Rheumatology. - 2001. - № 13. - Pp. 255-264.

89. Энтезит и псориатическая онихопатия как предрасполагающие факторы псориатического артрита у пациентов, больных псориазом / Т. Г. Сидорчик, В. А. Линев, М. А. Радзыня [и др.] // Вестник дерматологии и венерологии. - 2018. - № 1. - С. 38-50.

90. Ultrasonography of entheseal insertions in the lower limb in spondyloarthropathy / P. V. Balint, D. Kane, H. Wilson [et al.] // Ann Rheum Dis. - 2002. - № 61 (10). - Pp. 905910.

91. Reliability of a consensus-based ultrasound definition and scoring for enthesitis in spondyloarthritis and psoriatic arthritis: an OMERACT US initiative / P. V. Balint, L. Terslev, P. Aegerter [et al.] // Ann Rheum Dis. - 2018. - № 77 (12). - Pp. 1730-1735.

92. Relationships between ultrasound enthesitis, disease activity and axial radiographic structural changes in patients with early spondylarthritis: data from DESIR cohort / A. Ruyssen-Witrand, B. Jamard, A. Cantagrel [et al.] // Rheumatic and musculoskeletal diseases Open. - 2017. - № 9. - Pp. 1-8.

93. Enthesitis : from pathophysiology to treatment / G. Schett, R. Lories, M. D'Agostino [et al.] // Nature Reviews Rheumatology. - 2017. - № 13. - Pp. 731-741.

94. Superb microvascular imaging (SMI) in the evaluation of musculoskeletal disorders : a systematic review / S. Gitto, C. Messina, V. Chianca [et al.] // Radiol Med. - 2020. - № 125 (5). - Pp. 481-490.

95. Assessment of enthesitis in ankylosing spondylitis by Power Doppler ultrasonography / A. Kiris, A. Kaya, S. Ozgocmen [et al.] // Skeletal Radiology. - 2006. - № 35. - Pp. 522-528.

96. Ozsoy-Unubol T. Is ultrasonographic enthesitis evaluation helpful for diagnosis of non-radiographic axial spondylarthritis? / T. Ozsoy-Unubol, I. Yagci // Rheumatol Int.

- 2018. - № 38 (11). - Pp. 2053-2061.

97. Is the MAdrid Sonographic Enthesitis Index useful for differentiating psoriatic arthritis from psoriasis alone and healthy controls? / L. Eder, J. Jayakar, A. Thavaneswaran [et al.] // J Rheumatol. - 2014. - № 41 (3). - Pp. 466-472.

98. Construct validity and sensitivity to change of Belgrade Ultrasound Enthesitis Score in patients with spondylarthritis : a pilot study / S. Milutinovic, G. Radunovic, K. Veljkovic [et al.] // Rheumatol Int. - 2018. - № 38 (3). - Pp. 383-391.

99. Comparison of three enthesitis indices in a multicentre, randomized, placebo-controlled trial of golimumab in ankylosing spondylitis (GO-RAISE) / D. van der Heijde, J. Braun, A. Deodhar [et al.] // Rheumatology (Oxford). - 2012. - № 52. - Pp. 321-325.

100. MRI of enthesitis of the appendicular skeleton in spondylarthritis / E. Iris, B. Matthias, G. Dennis, McGonagle [et al.] // Ann Rheum Dis. - 2007. - № 66 (12). - Pp. 1553-1559.

101. EULAR recommendations for the use of imaging in the diagnosis and management of spondylarthritis in clinical practice / P. Mandl, V. Navarro-Compan, L. Terslev [et al.] // Ann Rheum Dis. - 2015. - № 74 (7). - Pp. 1327-1339.

102. Кузин А. В. Поражение суставов и позвоночника у больных с воспалительными заболеваниями кишечника / А. В. Кузин // Современная ревматология. - 2016. - № 10 (2). - С. 78-82.

103. Hidden musculoskeletal involvement in inflammatory bowel disease: a multicenter ultrasound study / J. Rovisco, C. Duarte, A. Batticcioto [et al.] // BMC MusculoskeletDisord. - 2016. - № 17. - Pp. 84.

104. Ultrasonographic Enthesopathy and Disease Activity in Psoriatic Arthritis / M. M. Ahmed, G. G. Elolemy, A. K. Alfeeli [et al.] // Macedonian journal of medical sciences.

- 2017. - № 5 (5). - Pp. 651-656.

105. Prevalence and Real-World Management of Vedolizumab Associated Enthesitis in Successfully Treated IBD Patients / M. Ruscio, I. Tinazzi, A. Variola [et al.] // Rheumatology (Oxford). - 2021. - № 12. - P. 135.

106. Pекомендации Pоссийской Гастроэнтерологической Ассоциации и Ассоциации Колопроктологов Pоссии по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом / В. Т. Ивашкин, Ю. А. Шелыгин, Д. И. Абдулганиева [и др.] // Pоссийский журнал Гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2015. - № 25 (1). - С. 48-65.

107. Проект клинических рекомендаций по диагностике и лечению болезни Крона у взрослых / В. Т. Ивашкин, Ю. А. Шелыгин, Д. И. Абдулганиева [и др.] // Колопроктология. - 2020. - № 19 (2). - С. 8-38.

108. Mease P. J. Measures of psoriatic arthritis: Tender and Swollen Joint Assessment, Psoriasis Area and Severity Index (PASI), Nail Psoriasis Severity Index (NAPSI), Modified Nail Psoriasis Severity Index (mNAPSI), Mander/Newcastle Enthesitis Index (MEI), Leeds Enthesitis Index (LEI), Spondylarthritis Research Consortium of Canada (SPARCC), Maastricht Ankylosing Spondylitis Enthesis Score (MASES), Leeds Dactylitis Index (LDI), Patient Global for Psoriatic Arthritis, Dermatology Life Quality Index (DLQI), Psoriatic Arthritis Quality of Life (PsAQOL), Functional Assessment of Chronic Illness Therapy-Fatigue (FACIT-F), Psoriatic Arthritis Response Criteria (PsARC), Psoriatic Arthritis Joint Activity Index (PsAJAI), Disease Activity in Psoriatic Arthritis (DAPSA), and Composite Psoriatic Disease Activity Index (CPDAI) / P. J. Mease // Arthritis Care & Research (Hoboken). - 2011. - № 63 (11). - Pp. 64-85.

109. Assessment of enthesitis in ankylosing spondylitis / L. Heuft-Dorenbosch, A. Spoorenberg, A. van Tubergen [et al.] // Ann Rheum Dis. - 2003. - № 62. - Pp. 127132.

110. Performance of 3 Enthesitis Indices in Patients with Peripheral Spondylarthritis During Treatment with Adalimumab / P. J. Mease, F. Bosch, J. Sieper [et al.] // The Journal of Rheumatology. - 2017. - № 44. - Pp. 5.

111. Reliability of a consensus-based ultrasound definition and scoring for enthesitis in spondylarthritis and psoriatic arthritis : an OMERACT US initiative / P. V. Balint, L. Terslev, P. Aegerter [et al.] // Ann Rheum Dis. - 2018. - № 77 (12). - Pp. 1730-1735.

112. Is ultrasonographic enthesitis evaluation helpful for diagnosis of non-radiographic axial spondylarthritis? / T. Ozsoy-Unubol, I. Yagci // Rheumatol Int. - 2018. - № 38 (11). - Pp. 2053-2061.

113. Is the MAdrid Sonographic Enthesitis Index useful for differentiating psoriatic arthritis from psoriasis alone and healthy controls? / L. Eder, J. Jayakar, A. Thavaneswaran [et al.] // J Rheumatol. - 2014. - № 41(3). - Pp. 466-72.

114. Construct validity and sensitivity to change of Belgrade Ultrasound Enthesitis Score in patients with spondylarthritis : a pilot study / S. Milutinovic, G. Radunovic, K. Veljkovic [et al.] // Rheumatol Int. -2018. - № 38 (3). - Pp. 383-391.

115. Царик Г. Н. Информатика и медицинская статистика / Г. Н. Царик, В. М. Ивойлов, И. А. Полянская. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 304 с.

СПИСОК ИЛЛЮСТРАТИВНОГО МАТЕРИАЛА

Таблица 1 - Клиническая характеристика пациентов с ВЗК ..............................29

Таблица 2 - Частота внекишечных проявлений у пациентов с ВЗК................... 30

Таблица 3 - Лекарственная терапия пациентов при ЯК и БК...............................31

Рисунок 1 - Места прикрепления, учитываемые при подсчете клинических

энтезиальных индексов.............................................................................................34

Рисунок 2 - Частота артралгий и артритов у пациентов с ВЗК, ЯК и БК............37

Таблица 4 - Локализация артралгий и артритов у пациентов с ВЗК, ЯК и БК....38 Рисунок 3 - Локализация болезненных энтезисов при клиническом осмотре ... 39

Таблица 5 - Частота положительных значений клинических индексов............40

Рисунок 4 - Взаимосвязь продолжительности ВЗК с количеством артралгий ... 40 Рисунок 5 - Взаимосвязь количества ВКП с: А - количеством артралгий, Б -

количеством артритов ............................................................................................... 41

Таблица 6 - Взаимосвязь клинических характеристик ВЗК с результатами

клинического осмотра суставов...............................................................................41

Рисунок 6 - Взаимосвязь продолжительности ВЗК с количеством болезненных

энтезисов при пальпации .......................................................................................... 42

Рисунок 7 - Взаимосвязь ВКП с: А - количеством болезненных энтезисов при

пальпации, Б - с индексом LEI................................................................................43

Таблица 7 - Взаимосвязь клинических характеристик ВЗК с результатами

клинического осмотра энтезисов.............................................................................43

Рисунок 8 - Частота всех синовитов и синовитов с васкуляризацией у

пациентов с ЯК и БК................................................................................................45

Рисунок 9 - Клинико-ультразвуковое сопоставление частоты

поражения суставов................................................................................................... 45

Рисунок 10 - Частота синовитов верхних и нижних конечностей.......................46

Таблица 8 - Локализация синовитов и синовитов с васкуляризацией у

пациентов с ВЗК, ЯК и БК.......................................................................................47

Рисунок 11 - Частота энтезитов верхних и нижних конечностей........................48

Рисунок 12 - Частота энтезитов с васкуляризацией верхних

и нижних конечностей..............................................................................................48

Pисунок 13 - Клинико-ультразвуковое сопоставление частоты поражения

энтезисов....................................................................................................................49

Pисунок 14 - Частота энтезитов у пациентов с ВЗК, ЯК и БК..............................50

Pисунок 15 - Частота энтезитов с васкуляризацией у пациентов с ВЗК,

ЯК и БК..........................................................................................51

Pисунок 16 - Частота эрозий у пациентов с ВЗК, ЯК и БК...................................52

Pисунок 17 - Частота энтезофитов у пациентов с ВЗК, ЯК и БК.........................53

Pисунок 18 - Частота поражения энтезисов у пациентов с ЯК и БК...................53

Таблица 9 - Частота положительных значений сонографических индексов......54

Pисунок 19 - Сравнение васкуляризации суставов и энтезисов

при помощи ЭД и SMI режимов..............................................................................55

Pисунок 20 - Взаимосвязь тяжести атаки при БК с количеством всех синовитов

....................................................................................................56

Pисунок 21 - Взаимосвязь уровня гемоглобина при БК с количеством

синовитов с васкуляризацией .................................................................................. 56

Pисунок 22 - Взаимосвязь количества ВКП при ЯК с: А- количеством синовитов с

васкуляризацией, Б - количеством эрозий .............................................................. 57

Pисунок 23 - Взаимосвязь количества ВКП при ЯК с: А - количеством

энтезофитов, Б - с индексом GUESS ......................................................................57

Таблица 10 - Взаимосвязь клинических характеристик ЯК с

данными УЗИ суставов.............................................................................................58

Таблица 11 - Взаимосвязь клинических характеристик БК с

данными УЗИ суставов............................................................................................59

Таблица 12 - Взаимосвязь клинических характеристик ЯК с

данными УЗИ энтезисов...........................................................................................59

Таблица 13 - Взаимосвязь клинических характеристик БК с

данными УЗИ энтезисов...........................................................................................60

Таблица 14 - Взаимосвязь клинических и ультразвуковых индексов оценки энтезопатий с результатами УЗИ суставов и энтезисов........................................64

Рисунок 24 - Взаимосвязь продолжительности ВЗК с

количеством остеофитов..........................................................................................65

Рисунок 25 - Взаимосвязь количества ВКП с: А - количеством синовитов, Б -

количеством синовитов с васкуляризацией............................................................65

Рисунок 26 - Взаимосвязь количества ВКП с количеством остеофитов.............66

Таблица 15 - Взаимосвязь клинических характеристик ВЗК с

данными УЗИ суставов.............................................................................................66

Рисунок 27 - Наличие синовитов и синовитов с васкуляризацией у

пациентов с ВЗК с артралгией.................................................................................67

Рисунок 28 - Взаимосвязь продолжительности ВЗК с

количеством энтезофитов.........................................................................................68

Рисунок 29 - Взаимосвязь количества ВКП с индексом GUESS ........................68

Рисунок 30 - Взаимосвязь количества артралгий с количеством энтезитов.......68

Рисунок 31 - Взаимосвязь уровня СРБ с количеством

васкуляризированных эрозий...................................................................................69

Таблица 16 - Взаимосвязь клинических характеристик ВЗК с данными УЗИ

энтезисов....................................................................................................................69

Рисунок 32 - Наличие энтезитов и энтезитов с васкуляризацией у

пациентов с ВЗК с болезненностью энтезисов при пальпации............................70

Рисунок 33 - Синовит лучезапястного сустава с васкуляризацией.....................73

Рисунок 34 - Энтезит медиальной коллатеральной связки коленного сустава с

васкуляризацией........................................................................................................77

Рисунок 35 - Связь клинических характеристик ВЗК, ЯК и БК с поражением суставов и энтезисов.................................................................................................84