Совершенствование организации первичной медико-санитарной помощи, оказываемой населению в неотложной форме тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.02.03, кандидат наук Щепилина Екатерина Сергеевна

• Щепилина Екатерина Сергеевна
• кандидат наук
• 2021

Оглавление диссертации кандидат наук Щепилина Екатерина Сергеевна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ И ОРГАНИЗАЦИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗЫВАЕМОЙ В НЕОТЛОЖНОЙ ФОРМЕ, НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Основные этапы развития неотложной медицинской помощи

1.2. Особенности организации первичной медико-санитарной помощи,

оказываемой в неотложной форме, на современном этапе

ГЛАВА 2. ОРГАНИЗАЦИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика территории и базы исследования

2.2. Программа, этапы, объем и организация исследования

ГЛАВА 3. НОРМАТИВНО-ПРАВОВОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗЫВАЕМОЙ В НЕОТЛОЖНОЙ ФОРМЕ

3.1. Нормативно-правовое регулирование организации первичной медико-санитарной помощи, оказываемой в неотложной форме, на современном этапе

3.2. Программа государственных гарантий как механизм развития первичной

медико-санитарной помощи, оказываемой в неотложной форме

ГЛАВА 4. ОРГАНИЗАЦИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗЫВАЕМОЙ В НЕОТЛОЖНОЙ ФОРМЕ, В ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ

4.1. Анализ объемных показателей медицинской помощи на догоспитальном этапе за период 2008-2017 годов в Челябинской области

4.2. Динамика плановых и фактических объемных показателей и показателей финансового обеспечения первичной медико-санитарной помощи, оказываемой

в неотложной форме, за период 2008-2017 годов в Челябинской области

4.3. Организация первичной медико-санитарной помощи, оказываемой

в неотложной форме, в Челябинской области

4.4. Организация первичной медико-санитарной помощи, оказываемой

в неотложной форме, детскому населению города Челябинска

4.5. Организация первичной медико-санитарной помощи, оказываемой

в неотложной форме, взрослому населению города Челябинска

ГЛАВА 5. ОЦЕНКА РАБОТЫ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ ПО ОКАЗАНИЮ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗЫВАЕМОЙ В НЕОТЛОЖНОЙ ФОРМЕ, ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ИЗУЧЕНИЯ МНЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ И ПАЦИЕНТОВ

5.1. Мнение руководителей медицинских организаций об организации первичной медико-санитарной помощи, оказываемой в неотложной форме

5.2. Мнение медицинских работников структурных подразделений неотложной медицинской помощи об организации первичной медико-санитарной помощи, оказываемой в неотложной форме

5.3. Мнение родителей и других законных представителей детей о работе медицинских организаций по оказанию первичной медико-санитарной помощи, оказываемой в неотложной форме

5.4. Мнение взрослого населения о работе медицинских организаций по оказанию первичной медико-санитарной помощи,

оказываемой в неотложной форме

ГЛАВА 6. НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОСНОВНЫХ НАПРАВЛЕНИЙ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ОРГАНИЗАЦИИ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗЫВАЕМОЙ В НЕОТЛОЖНОЙ ФОРМЕ

6.1. Ситуационный анализ (SWOT) деятельности медицинских организаций Челябинской области

6.2. Изучение и анализ процесса оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях пациенту с неотложным состоянием с использованием инструментов бережливого производства

6.3. Организационные мероприятия совершенствования первичной медико-санитарной помощи, оказываемой в неотложной форме

6.4. Оценка внедрения разработанных организационных мероприятий совершенствования первичной медико-санитарной помощи, оказываемой в

неотложной форме

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Совершенствование организации первичной медико-санитарной помощи, оказываемой населению в неотложной форме»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования. Одним из стратегических направлений реформирования отечественного здравоохранения является дальнейшее совершенствование первичной медико-санитарной помощи населению (Хабриев Р.У., Линденбратен А.Л., Комаров Ю.М., 2014; Стародубов В.И., Сон И.М., Сквирская Г.П. и др., 2016; Вялков А.И. с соавт., 2017; Улумбекова Г.Э., 2018; Сон И.М., Леонов С.А., Савина А.А. и др., 2019), а обеспечение оптимальной доступности ее оказания является одним из приоритетных направлений развития здравоохранения на период до 2025 года (Указ Президента Российской Федерации от 06.06.2019г. №254 "О Стратегии развития здравоохранения в Российской Федерации на период до 2025 года"). Одним из мероприятий, направленных на развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи, является формирование на базе поликлиник структурных подразделений неотложной медицинской помощи (Стародубов В.И., Калининская А.А., Шляфер С.И., 2007; Елманова Т.В., Пиддэ А.Л., Брико Н.И. и др., 2009; Кузенко П.И., 2013). Реализация мероприятий по организации отделений (кабинетов) неотложной медицинской помощи, с одной стороны, позволит повысить эффективность оказания первичной медико-санитарной помощи, повлиять на качество и доступность скорой медицинской помощи и снизить расходы на ее оказание (Шулаев А.В., Фатыхов А.М., 2013; Линденбратен А.Л., Гришина Н.К., Ковалева В.В. и др., 2015; Расторгуева Т.И., Проклова Т.Н., Карпова О.Б., 2015; Безымянный А.С., Хальфин Р.А., 2015; Саитгареев Р.Р., 2016; Умерова А.Р., Болотников И.Ю., Сабельникова И.В., 2017), а с другой стороны, способны оказать влияние на показатели здоровья населения (Иванинский О.И., 2013; Кузенко П.И., 2014; Искандаров И.Р., Гильманов А.А., 2015; Яковлева Т.В., 2017).

Степень разработанности темы исследования. Вопросы организации и развития первичной медико-санитарной помощи, оказываемой в неотложной форме (ПМСП в неотложной форме) являются научным интересом отечественных ученых, в работах которых описаны основные этапы становления службы

неотложной медицинской помощи (НМП) (Стародубов В.И., Калининская А.А., Шляфер С.И., 2007), научно обоснованы подходы к формированию моделей организации ПМСП в неотложной форме в поликлиниках (Шляфер С.И., 2004; Кузенко П.И., 2013; Искандаров И.Р., 2019), эффективные способы ее оплаты (Нагибин О.А., Зотов В.В., 2013; Флек В.О., 2015; Стародубов В.И., Калининская А.А., Маликова Л.М., 2015; Саитгареев Р.Р., 2017), проблемы преемственности в работе службы неотложной медицинской помощи и скорой медицинской помощи (Щепин В.О., Миргородская О.В., 2012; Шляфер С.И., 2019), рассматриваются вопросы эффективности и опыта организации структурных подразделений НМП (Безымянный А.С., Хальфин Р.А., 2015; Жданова Л.А., Рунова О.С., Постол И.И., Шишова А.В., 2015; Значкова Е.А., 2016; Салманов Ю.М., Сульдин А.М., Брынза

H.С. и др., 2017); описаны подходы к организации ПМСП в неотложной форме сельскому населению (Иванинский О.И., 2017; Гехт И.А., Артемьева Г.Б, 2014; Калининская А.А., Юсупова М.М., 2016).

Однако, в настоящее время недостаточно изучен ряд вопросов и проблем нормативно-правового регулирования и совершенствования организации первичной медико-санитарной помощи, оказываемой в неотложной форме, что послужило основанием для выбора темы данного диссертационного исследования и определило его актуальность.

Цель исследования - научно обосновать комплекс организационных мероприятий, направленных на совершенствование первичной медико-санитарной помощи, оказываемой в неотложной форме.

Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:

I. Провести анализ нормативно-правового регулирования организации первичной медико-санитарной помощи, оказываемой в неотложной форме.

2. Проанализировать динамику плановых и фактических показателей деятельности медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь на догоспитальном этапе (первичной медико-санитарной помощи, в том числе оказываемой в неотложной форме, скорой медицинской помощи), за период 20082017 годов.

3. Оценить систему организации первичной медико-санитарной помощи, оказываемой в неотложной форме, населению Челябинской области.

4. Изучить мнение медицинских работников и пациентов об организации первичной медико-санитарной помощи, оказываемой в неотложной форме.

5. Провести ситуационный анализ (SWOT) деятельности медицинских организаций по организации первичной медико-санитарной помощи, оказываемой в неотложной форме, изучить и проанализировать процесс ее оказания с использованием инструментов бережливого производства.

6. Разработать, научно обосновать, внедрить и оценить комплекс организационных мероприятий по совершенствованию организации первичной медико-санитарной помощи, оказываемой в неотложной форме, с учетом региональных особенностей ее оказания.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

1. Выявлены проблемы нормативно-правового регулирования организации первичной медико-санитарной помощи, оказываемой в неотложной форме, на современном этапе.

2. Получены новые данные, заключающиеся в отрицательной динамике объемных показателей деятельности медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в плановой форме и скорую медицинскую помощь, за период 2008-2017 годов при росте фактических значений объемных показателей медицинской помощи на догоспитальном этапе за период 2013-2017 годов.

3. Установлено ежегодное увеличение нормативов финансовых затрат на первичную медико-санитарную помощь, оказываемую в неотложной форме, в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи при низкой доступности медицинской помощи в неотложной форме в амбулаторных условиях.

4. Выявлены региональные проблемы, заключающиеся в выраженном дефиците первичной медико-санитарной помощи, оказываемой в неотложной форме, в связи с низкой обеспеченностью медицинскими кадрами,

неэффективностью использования материальных ресурсов и нерешенностью организационных вопросов.

5. Путем опроса пациентов по вопросам организации первичной медико-санитарной помощи, оказываемой в неотложной форме, установлен низкий уровень их информированности о возможности ее получения в амбулаторных условиях, в том числе на дому.

6. Получены новые данные о мнении руководителей медицинских организаций и медицинских работников кабинетов (отделений) неотложной медицинской помощи о проблемах, влияющих на развитие первичной медико -санитарной помощи, оказываемой в неотложной форме, и их знаниях об основных принципах ее организации.

7. Сформированы стратегические направления совершенствования первичной медико-санитарной помощи, оказываемой в неотложной форме, которые стали основой для разработки организационных, функциональных, кадровых и финансовых мероприятий.

8. Применение инструментов бережливого производства позволило получить достоверную информацию о текущем состоянии процесса оказания первичной медико-санитарной помощи, оказываемой в неотложной форме, пациенту при обращении в поликлинику, определить проблемы, ограничивающие ее доступность.

9. Разработан и научно обоснован комплекс организационных мероприятий по совершенствованию организации первичной медико-санитарной помощи, оказываемой в неотложной форме, внедрение которых позволило увеличить число структурных подразделений неотложной медицинской помощи и повысить эффективность их работы.

Теоретическая и практическая значимость работы. Получены новые данные о динамике объемных показателей деятельности медицинских организаций Челябинской области, оказывающих медицинскую помощь на догоспитальном этапе, за 2008-2017 годы, установлены особенности существующей системы организации первичной медико-санитарной помощи,

оказываемой в неотложной форме, детскому и взрослому населению города Челябинска.

Получены новые данные о динамике ресурсного обеспечения первичной медико-санитарной помощи, оказываемой в неотложной форме, в Челябинской области за 2013-2017 годы по уровням медицинских организаций. Выявлены особенности обеспеченности ПМСП в неотложной форме городского и сельского населения, заключающиеся в выраженном дефиците первичной медико-санитарной помощи, оказываемой в неотложной форме, для сельского населения.

Разработаны и внедрены методические рекомендации «Об организации неотложной медицинской помощи в медицинских организациях Челябинской области», включающие алгоритм организационных мероприятий по формированию отделения (кабинета) НМП, макет приказа по медицинской организации, маршрутизацию пациента с неотложным состоянием, карту вызова, формы мониторинга оказания НМП на дому и в поликлинике, что позволило сформировать единый подход к нормативно-методическому обеспечению процесса организации ПМСП в неотложной форме на региональном уровне.

Разработаны и внедрены методические рекомендации «Организационные подходы к обеспечению качества неотложной медицинской помощи при формировании системы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности», учебные материалы по теме «Организация первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме» и учебное пособие «Организация оказания неотложной медицинской помощи» для использования в образовательном процессе на дополнительных профессиональных программах (ДПП) профессиональной переподготовки и повышения квалификации по специальности «Организация здравоохранения и общественное здоровье».

Показана возможность применения информационных технологий для проведения опросов населения и анализа полученных данных в режиме реального времени с автоматической обработкой результатов, что может быть использовано руководителями медицинских организаций для принятия оперативных управленческих решений и установления «обратной связи» с пациентами с целью управления качеством медицинской помощи.

Методология и методы исследования. Методологической основой диссертационного исследования явилась методика комплексного медико-социального исследования. На различных этапах диссертационного исследования использовались методы: аналитический, социологический, математико-статистический, ситуационный анализ (SWOT), метод организационного эксперимента с использованием инструментов бережливого производства.

Положения, выносимые на защиту:

1. Первичная медико-санитарная помощь, оказываемая в неотложной форме, является одним из приоритетных направлений реформирования отечественного здравоохранения, требующих совершенствования нормативно-правового регулирования ее организации.

2. Выявленные проблемы в организации медицинской помощи на догоспитальном этапе, в том числе первичной медико-санитарной помощи, оказываемой в неотложной форме, обосновывают необходимость разработки и научного обоснования комплекса организационных мероприятий, направленных на ее совершенствование.

3. Результаты изучения мнения медицинских работников и пациентов о работе медицинских организаций по оказанию первичной медико-санитарной помощи, оказываемой в неотложной форме, позволили выявить основные проблемы, научно обосновать и разработать адресные рекомендации, направленные на совершенствование организации первичной медико-санитарной помощи, оказываемой в неотложной форме, и повышение ее доступности.

4. Разработка и внедрение научно обоснованного комплекса организационных мероприятий по совершенствованию первичной медико-санитарной помощи, оказываемой в неотложной форме, в деятельность медицинских организаций позволило сформировать единые подходы к ее организации и повысить доступность первичной медико-санитарной помощи, оказываемой в неотложной форме.

Степень достоверности исследования. Достоверность медико-социального исследования обеспечена применением в качестве источников информации форм федерального статистического наблюдения, нормативных

правовых актов, информации, размещенной на официальных сайтах органов и организаций. Социологическое исследование носило выборочный характер, позволяющий распространить полученные результаты части единиц наблюдения на всю генеральную совокупность, которое проводилось с учетом безошибочного прогноза р=0,95 и более при значении доверительного критерия, равного 2,0. Достаточный объем выборки, использование современных методов исследования и современных статистических программ подтверждают достоверность полученных результатов.

Внедрение результатов исследования. Разработанные в рамках диссертационного исследования методические рекомендации утверждены приказом Министерства здравоохранения Челябинской области от 28.05.2013г. №748 «Об организации неотложной медицинской помощи в медицинских организациях Челябинской области» и используются в деятельности медицинских организаций Челябинской области.

Разработанные в рамках диссертационного исследования методические рекомендации «Организационные подходы к обеспечению качества неотложной медицинской помощи при формировании системы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности» направлены для использования в работе руководителям органов управления и медицинских организаций Челябинской области информационным письмом Министерства здравоохранения Челябинской области от 05.06.2019г. № 03/4432.

Прикладные результаты проведенного диссертационного исследования в виде учебных материалов на тему «Организация первичной медико-санитарной помощи, оказываемой в неотложной форме» используются в образовательном процессе на кафедре Общественного здоровья и здравоохранения Института дополнительного профессионального образования (ИДПО) Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России) на ДПП профессиональной переподготовки и повышения квалификации по специальности «Организация здравоохранения и общественное здоровье», при обучении в рамках непрерывного медицинского образования по

программе повышения квалификации «Актуальные вопросы организации медицинской помощи».

Учебное пособие «Организация оказания неотложной медицинской помощи» используется в образовательном процессе на кафедре Общественного здоровья и здравоохранения ИДПО ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России для обучающихся системы дополнительного профессионального образования, для руководителей и заместителей руководителей медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, руководителей и медицинских работников кабинетов (отделений) НМП.

Результаты внедрения подтверждены актами внедрения.

Личный вклад автора. Личный вклад автора состоит в непосредственном участии на всех этапах диссертационного исследования. Автором самостоятельно изучены отечественные и зарубежные литературные источники, проведен анализ нормативно-правовой базы, разработана программа исследования, определены ее основные этапы, организован и проведен сбор первичной информации (95%). Статистическая обработка первичных данных, интерпретация и анализ полученных результатов осуществлялось соискателем лично (100%). Автором сформулированы выводы и разработаны предложения по совершенствованию ПМСП в неотложной форме (95%). Написание и оформление рукописи диссертации осуществлялось соискателем лично (100%). Основные положения диссертации представлены в виде научных публикаций и докладов на научно-практических мероприятиях соискателем как лично, так и в соавторстве (95%).

Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Областной научно-практической конференции «Роль профессиональных стандартов в построении новых коммуникаций административно-управленческого персонала медицинской организации: практические вопросы» (г. Челябинск, 05.12.2016г.), XLI региональной научной сессии «Амбулаторный прием» (г. Челябинск, 19.02.2018г.), Областной научно -практической конференции «Современное пациент-ориентированное здравоохранение: альянс науки и практики» (г. Челябинск, 06.12.2018г.), Областной научно-практической конференции «Амбулаторный прием» (г. Челябинск, 12.02.2019г.), Областной научно-практической конференции

«Актуальные вопросы управления качеством медицинской помощи» (г. Челябинск, 16.04.2019г.), представлены в виде тезисов на VII Международном конгрессе «0ргздрав-2019. Эффективное управление в здравоохранении» (г. Москва, 24-25.04.2019г.), доложены на XVIII итоговой научно-практической конференции молодых ученых и специалистов (г. Челябинск, 17.06.2020г.), а также в рамках рабочей группы по организации работы отделения (кабинета) неотложной медицинской помощи проекта «Новая модель медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь» на территории Челябинской области и на итоговой коллегии Министерства здравоохранения Челябинской области 26.03.2020г..

Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные положения диссертации соответствуют паспорту научной специальности «14.02.03 Общественное здоровье и здравоохранение». Результаты исследования соответствуют области исследования специальности (пункт 3).

Связь работы с научными программами. Диссертационная работа выполнялась в рамках комплексной темы научно-исследовательской работы ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России «Исследование состояния здоровья, формирования основ здорового образа жизни различных групп населения, разработка оптимальных моделей управления здоровьем и здравоохранением в комплексе мероприятий в соответствии со стратегией развития здравоохранения» (№ государственной регистрации АААА-А18-118021890010-7).

Публикации по теме диссертации. Результаты диссертационного исследования представлены в 21 научной работе, из которых 4 включены в перечень рецензируемых научных изданий, рекомендованных ВАК при Минобрнауки России, 1 опубликована в журнале, входящем в международную реферативную базу данных Scopus; изданы 1 учебное пособие и 2 методических рекомендаций.

Объем и структура работы. Работа изложена на 214 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, перечня сокращений, списка литературы (включает 195 источников, 30 из них принадлежат зарубежным авторам), приложений. Работа иллюстрирована 18 таблицами, 80 рисунками.

ГЛАВА 1. ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ И ОРГАНИЗАЦИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗЫВАЕМОЙ В НЕОТЛОЖНОЙ ФОРМЕ, НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

Для обоснования необходимости совершенствования первичной медико-санитарной помощи, оказываемой в неотложной форме, и разработки соответствующих мероприятий были изучены основные этапы развития неотложной медицинской помощи и особенности организации первичной медико-санитарной помощи, оказываемой в неотложной форме, на современном этапе.

1.1. Основные этапы развития неотложной медицинской помощи

С целью изучения основных этапов развития неотложной медицинской помощи проведен анализ нормативной базы организации НМП и мнения отечественных исследователей о необходимости развития службы НМП.

В работах В.И. Стародубова, А.А. Калининской, С.И. Шляфер (2007), А.Л. Верткина (2007), М.Ш. Хубутии с соавторами (2014), И.М. Чижа (2014) имеются сведения о том, что с момента организации службы скорой медицинской помощи и на протяжении длительного периода времени неотложная медицинская помощь являлась неотъемлемой ее частью [8, 133, 148, 150].

Основные этапы становления службы неотложной медицинской помощи представлены отечественными учеными (В.И. Стародубов, А.А. Калининская, С.И. Шляфер, 2007), которые описали, что с 1926 года в крупных городах страны начали функционировать пункты НМП, а с 1933 года - самостоятельные службы НМП, медицинские работники которых оказывали медицинскую помощь при неотложных состояниях, не сопровождающихся угрозой для жизни граждан, не нуждающихся в оказании скорой медицинской помощи (СМП) [133].

В 1935 году было определено, что самостоятельные службы скорой медицинской помощи и неотложной медицинской помощи остаются в крупных

городах с числом жителей более 100 тысяч человек, в городах с числом жителей менее 100 тысяч человек СМП и НМП были объединены в единую службу. В 1940 году были утверждены «Положение о пункте неотложной медицинской помощи», «Положение о главном враче пункта неотложной медицинской помощи», в соответствии с которыми НМП как самостоятельная структура создавалась в городах с числом жителей более 200 тысяч человек [133].

М.Ш. Хубутия с соавторами (2014) описали, что после окончания Великой Отечественной войны страна взяла курс на восстановление и дальнейшее развитие службы скорой и неотложной медицинской помощи, разработку новых организационных форм ее оказания, основные направления которого были регламентированы приказом Минздрава СССР от 14.08.1946г. №525 «О мероприятиях по улучшению работы станции скорой медицинской помощи и пунктов неотложной медицинской помощи» [148].

С начала 50-х годов ХХ столетия организация самостоятельной службы НМП напрямую зависела от численности населения: в городах с числом жителей более 500 тысяч человек существовало две самостоятельные службы - служба скорой медицинской помощи и служба неотложной медицинской помощи, которая оказывалась в структурных подразделениях (отделения, пункты) поликлиник, в городах с числом жителей менее 500 тысяч человек НМП оказывалась станциями СМП [133].

В 1962-1965 годах был разработан план мероприятий по улучшению обслуживания населения скорой и неотложной медицинской помощью, среди которых наиболее приоритетными стали: развитие станций и отделений скорой и неотложной медицинской помощи; организация в городах при поликлиниках отделений НМП для круглосуточного обеспечения ею населения на дому; разработка нормативов потребности в оказании скорой и неотложной медицинской помощи и штатных нормативов [92].

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения СССР от 23.12.1961г. №570 «Об улучшении обслуживания населения скорой и неотложной медицинской помощью» основной задачей станции СМП являлось оказание

скорой и неотложной медицинской помощи городскому населению, в населенных пунктах, где не были организованы станции СМП, в дневное время ее оказание осуществляли поликлиники, в ночное время - одно из лечебных учреждений, имеющих круглосуточное дежурство медицинского персонала [92].

С 1968 года в стране начался процесс объединения СМП и НМП в единую службу, что стало четвертой в истории отечественного здравоохранения попыткой их объединения [149]. Приказом Министерства здравоохранения СССР от 06.08.1968г. №608 «О мерах по дальнейшему развитию, совершенствованию и упорядочению скорой медицинской помощи» был утвержден комплекс мероприятий, включающий сосредоточение оказания экстренной медицинской помощи в вечернее и ночное время на станциях СМП; организация единых диспетчерских пунктов для вызова СМП и дежурных врачей поликлиник [76].

В соответствии с Постановлением ЦК КПСС и Совета Министров СССР от 05.07.1968г. №517 "О мерах по дальнейшему улучшению здравоохранения и развитию медицинской науки в стране" в ряде крупных городов были организованы больницы СМП. При этом возложение на станцию СМП обязанностей по оказанию медицинской помощи населению на дому на период закрытия поликлиник и время обеспечения этих вызовов устанавливались органом здравоохранения по подчиненности станции [71].

Согласно приказу Минздрава СССР от 23.09.1981г. №1000 «О мерах по совершенствованию организации работы амбулаторно-поликлинических учреждений», при отсутствии в городе станций скорой и неотложной медицинской помощи оказание НМП было возложено на городские поликлиники, в структуре которых создавались отделения скорой и неотложной медицинской помощи [78].

За период с 1975 по 1983 годы завершилось объединение скорой и неотложной медицинской помощи в единую службу, но эффективного взаимодействия между станциями скорой и неотложной медицинской помощи, поликлиниками и больницами достигнуто не было. Приказом Министерства здравоохранения СССР от 29.12.1984г. №1490 "О мерах по дальнейшему

развитию и совершенствованию скорой и неотложной медицинской помощи населению" было регламентировано четкое разделение показаний для оказания экстренной медицинской помощи и неотложной медицинской помощи [75].

С целью освобождения СМП от выполнения несвойственных функций и повышения ответственности поликлиник за оказание медицинской помощи прикрепленному населению приказом Министерства здравоохранения СССР от 20.05.1988г. №404 "О мерах по дальнейшему совершенствованию скорой медицинской помощи населению" была регламентирована организация в поликлиниках пунктов (отделений) медицинской помощи на дому, были утверждены функции медицинских работников данных структурных подразделений, требования к стажу и обучению, набор медикаментов для укладки, были решены вопросы обеспечения транспортом и информирования население об организации их деятельности [77].

Несмотря на разделение СМП и НМП, запланированные мероприятия по передаче НМП первичному звену здравоохранения не были реализованы, почти в 60% случаев служба СМП выполняла несвойственные функции, при этом обслуживание вызовов от пациентов, нуждающихся в оказании экстренной медицинской помощи, выполнялось несвоевременно, что требовало совершенствования и скорой медицинской помощи, и первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) [41, 82, 135].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Щепилина Екатерина Сергеевна, 2021 год

другие источники М

0 5 10 15 20 25 30 35 40

Рисунок 5.3.5 - Распределение ответов респондентов на вопрос: «Откуда Вы узнали номер телефона неотложной медицинской помощи?» (%)

Рисунок 5.3.6 - Скриншот (снимок экрана) распределения ответов респондентов на вопрос: «По какому номеру Вы звонили для вызова НМП Вашему ребенку?»

Распределения ответов респондентов на вопрос: «Как быстро Вы дозвонились в кабинет (отделение) НМП?» представлено на рисунке 5.3.7.

Рисунок 5.3.7 - Скриншот (снимок экрана) распределения ответов респондентов на вопрос: «Как быстро Вы дозвонились в кабинет (отделение) НМП?» (%)

Из числа респондентов, обращавшихся за оказанием НМП, 40,8% дозвонились в кабинет (отделение) НМП в течение 1 минуты, 28,8% - от 1 до 5 минут, 9,6% - от 5 до 10 минут, 4,0% из числа опрошенных дозвонились в кабинет (отделение) НМП в течение 10-20 минут, 1,6% ждали ответа в кабинете (отделении) НМП в течение 20-30 минут и столько же (1,6%) респондентов дозвониться не смогли, 13,6% опрошенных в кабинет (отделение) НМП вообще не звонили, сразу позвонили по «03» для вызова скорой медицинской помощи.

Большинство родителей (59,7%) указали, что основной причиной обращения за оказанием НМП детям явилось повышение температуры тела, 8,1% респондентов указали затруднение дыхания, 7,3% - боли в животе, 5,6% - рвоту, 4,0% - жидкий стул, 3,2% - кашель, 2,4% - сыпь, 1,6% - головную боль и столько же (1,6%) респондентов указали судороги, 6,5% опрошенных указали прочие неотложные состояния среди причин обращения за НМП детям, что в целом соответствует мнению медицинских работников кабинетов (отделений) НМП об основных причинах обращений за оказанием НМП детям.

При ответе на вопрос о том, была ли оказана НМП ребенку, большинство респондентов (90,0%) дали положительный ответ, 10,0% респондентов указали, что НМП оказана не была, из них 7,5% родителей сказали, что диспетчер НМП перенаправил их на СМП, 1,7% - отменили вызов, объяснив это улучшением состояния ребенка, 0,8% - указали, что бригада НМП не приехала.

Из числа респондентов 62,0% указали, что НМП их ребенку была оказана на дому медицинским работников кабинета (отделения) НМП, 1,6% -непосредственно в структурном подразделении НМП поликлиники, 36,4% указали, что НМП их ребенку была оказана на дому бригадой СМП. Из числа опрошенных, обращавшихся за оказанием НМП, 56,2% считают, что НМП ребенку оказывал медицинский работник кабинета (отделения) НМП, 43,8% -медицинский работник скорой медицинской помощи.

Распределения ответов респондентов на вопрос: «В течение какого времени Вашему ребенку была оказана НМП?» представлено на рисунке 5.3.8.

В течение какого времени Вашему ребенку была оказана неотложная медицинская помощь?

|

регистратора © кабинет/ отделена 9 н^гф&епемчзл е ^¿сУ-мет/

«ео'лсжкм ме^иь^мс» о*» мшхцк 41 за неотложной и^пщтскои

Ш еояее 2-ух часов с ьлвмеига

и-1 еотповд-юЛ ьведим**^* • в теч-е^ие 2-узс часов с моиекга

помсшлью НЁ кращаг^сь

Рисунок 5.3.8 - Скриншот (снимок экрана) распределения ответов респондентов на вопрос: «В течение какого времени Вашему ребенку была оказана НМП?» (%)

Проведенный анализ опроса родителей и иных законных представителей детей установил, что в 80,5% случаях НМП детям была оказана своевременно, при этом 18,6% респондентов указали, что медицинская помощь в неотложной форме была оказана в срок, превышающий 2 часа, а 0,9% - были направлены из регистратуры на приме врача с последующим направлением в кабинет (отделение) НМП.

Большинство родителей (85,2%) отметили, что после оказания ПМСП в неотложной форме ребенку стало лучше, 9,5% указали, что после оказания НМП состояние не изменилось и бригаду НМП вызвали повторно, 3,5% считают, что медицинские работники НМП не смогли оказать медицинскую помощь и вызвали бригаду СМП, 0,9% - состояние не изменилось и пришлось вызвать бригаду СМП и столько же (0,9%) опрошенных указали, что после оказания НМП состояние ухудшилось и пришлось вызвать бригаду СМП.

Из числа респондентов 69,7% указали, что после оказания ПМСП в неотложной форме в течение суток ребенка посетил участковый врач-педиатр, 17,6% указали, что были направлены в поликлинику на прием к врачу-педиатру участковому, 6,8% - направлены на госпитализацию в стационар, из них у 5,0% респондентов транспортировка осуществлялась на машине СМП, у 1,8% -собственными средствами, 5,9% родителей и иных законных представителей указали, что после оказания НМП ребенка не посещали медицинские работники и они не были направлены в медицинскую организацию. Существенным, на наш

взгляд, является мнение родителей о необходимости организации в детской поликлинике кабинетов (отделений) неотложной медицинской помощи и выездных бригад, за формирование которых высказались 90,9% респондентов.

Оценивая оказание НМП по пятибалльной системе, наивысшую оценку поставили лишь 19,8% респондентов, 57,1% - оценили оказание НМП ребенку на «хорошо», 17,6% - на «удовлетворительно», 5,5% опрошенных оценили оказание НМП как неудовлетворительное. Из числа родителей, которые обращались за НМП ребенку, большинство (60,7%) указали, что столкнулись с трудностями, среди которых встречаются: длительное ожидание бригады НМП, отсутствие информации о кабинете (отделении) НМП, о номере телефона НМП, о поводах для обращения за НМП, невозможность дозвониться в кабинет (отделение) НМП, отсутствие единого номера для вызова НМП, обслуживание вызовов на дому после 14.00, отсутствие свободных бригад НМП.

Таким образом, проведенный анализ позволил выявить ряд проблем, обуславливающие ограничение доступности ПМСП в неотложной форме детям, к ним относятся: низкий уровень информированности родителей о возможности получения ПМСП детям в неотложной форме, о номере телефона для вызова НМП, о показаниях для обращения за НМП детям, длительность ожидания ответа при обращении по телефону в кабинет (отделение) неотложной медицинской помощи детям, длительность ожидания бригады НМП при вызове медицинского работника кабинета (отделения) НМП на дом.

5.4. Мнение взрослого населения о работе медицинских организаций по оказанию первичной медико-санитарной помощи, оказываемой в неотложной форме

С целью разработки мероприятий по совершенствованию организации ПМСП в неотложной форме взрослому населению проведен анализ результатов онлайн-исследования (интернет-опроса) мнения 109 респондентов в возрасте 18 лет и старше, проживающих в городе Челябинске, о работе медицинских

организаций по оказанию первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме, проведенного с использованием сервиса «Google Forms».

Анализ социально-демографической характеристики респондентов установил, что большинство из них (42,2%) относятся к возрастной группе 31-40 лет, 21,1% - 21-30 лет, 19,3% составляют респонденты в возрасте 51 год и старше, 14,7% - в возрасте от 41 до 50 лет, 2,8% составили респонденты в возрасте до 20 лет. Результаты проведенного исследования представлены в виде скриншотов (снимков экрана) ответов респондентов, размещенных в приложении «Google Chrome» и доступных по ссылке https://docs.google.com/forms /d/17Ec4UrSZDC4cGMBzMr64pgUFX8rArplD12F3HNf8LL0/edit#responses (рисунок 5.4.1).

Рисунок 5.4.1 - Скриншот (снимок экрана) распределения респондентов по возрасту (%)

При распределении респондентов по социальному статусу установлено, что 67,9% - это работающие граждане, 15,6% респондентов указали отношение к категории «безработный, временно неработающий (декретный отпуск, отпуск по уходу за ребенком, домохозяйка)», 7,3% респондентов - работающие пенсионеры, 6,4% - неработающие пенсионеры, 2,8% опрошенных указали, что относятся к категории «студент».

Таким образом, по результатам проведенного анализа установлен социальный портрет респондентов: это работающие граждане (67,9%) возрастной группы от 31 года до 40 лет (42,2%).

При ухудшении состояния здоровья большинство взрослых (65,2%) обращаются за оказанием медицинской помощи к участковому врачу, из них 40,4% обращаются в поликлинику, 24,8% вызывают участкового врача-терапевта / врача общей практики на дом; 8,3% - вызывают бригаду СМП, 26,6% обращаются за оказанием медицинской помощи в кабинет (отделение) НМП, из них 21,1% вызывают НМП на дом, 5,5% - обращаются в кабинет (отделение) НМП.

По результатам анализа установлено, что 25,7% опрошенных не знают о возможности вызова на дом медицинских работников НМП из поликлиники, в которой они прикреплены для получения первичной медико-санитарной помощи. Из числа опрошенных 30,3% не знают о наличии в поликлинике кабинета (отделения) НМП, лишь 65,1% дали положительный ответ о наличии в поликлинике кабинета (отделения) НМП (рисунок 5.4.2).

Рисунок 5.4.2 - Скриншот (снимок экрана) распределения ответов респондентов на вопрос: «Есть ли в Вашей поликлинике кабинет (отделение) НМП?» (%)

При этом основным источником информации о кабинете (отделении) НМП большинство респондентов (24,8%) указали информационные стенды в поликлинике (больнице), 20,2% - интернет-ресурсы, из них только 11,9% отметили, что получили данную информацию с официального сайта медицинских организаций, 11,0% отметили, что получили данную информацию из общения с родственниками, друзьями, знакомыми, коллегами по работе, 8,3% - от участкового врача-терапевта / врача общей практики и столько же опрошенных (8,3%) - из общения с другими медицинскими работниками, у 21,1% респондентов ответ на данный вопрос вызвал затруднение (рисунок 5.4.3).

телевидение радио газеты, журналы интернет-сайт Минздрава Челябинской области интернет-сайты медицинских организаций другие интернет ресурсы информационные стенды в поликлинике (больнице) специализированные буклеты и листовки от участкового врача-терапевта / ВОП из общения с другими медицинскими работниками из общения с родственниками, друзьями, знакомыми,... другое: информацию не получал, видел кабинет НМЛ в...

затрудняюсь ответить

0,9

и

5,5

2,8

0,9

2,7

11.9

8,3 8,3

11,0

24,8

21,1

0

10

20

30

Рисунок 5.4.3 - Распределение ответов респондентов на вопрос: «Откуда Вы получили информацию о кабинете (отделении) НМП?» (%)

Установлено, что 26,6% респондентов не знают в каких случаях нужно обращаться за оказанием ПМСП в неотложной форме. Из числа опрошенных 37,6% не знают номер телефона для вызова НМП, только 62,4% знают номер телефона, по которому можно вызвать НМП: 21,1% получили информацию о номере телефона службы НМП с сайта поликлиники, 19,3% - от работников регистратуры, 9,2% респондентов узнали номер телефона НМП от участкового врача-терапевта / врача общей практики, 6,4% - от других медицинских работников, 5,5% - от диспетчера скорой медицинской помощи (рисунок 5.4.4).

на сайте поликлиники от работников регистратуры от участкового врача-терапевта / ВОП от других медицинских работников от диспетчера СМП номер телефона я не знаю другие источники: 2П1С

9,2

■ 6,4 1 5,5

■ 0,9 0 5

21,1

19,3

10

15

20

25

30

35

37,6

40

Рисунок 5.4.4 - Распределение ответов респондентов на вопрос: «Откуда Вы узнали номер телефона неотложной медицинской помощи?» (%)

Распределения ответов респондентов на вопрос: «По какому номеру Вы звонили для вызова НМП?» представлено на рисунке 5.4.5.

Рисунок 5.4.5 - Скриншот (снимок экрана) распределения ответов респондентов на вопрос: «По какому номеру Вы звонили для вызова НМП?» (%)

Из числа опрошенных, обращавшихся за оказанием НМП, 55,1% звонили для вызова НМП по городскому телефонному номеру вызова НМП поликлиники, 24,6% - по специальному единому номеру НМП, 17,4% - по номеру «03», 2,9% звонили по мобильному номеру телефона для вызова НМП.

Распределения ответов респондентов на вопрос: «Как быстро Вы дозвонились в кабинет (отделение) НМП?» представлено на рисунке 5.4.6.

Рисунок 5.4.6 - Скриншот (снимок экрана) распределения ответов респондентов на вопрос: «Как быстро Вы дозвонились в кабинет (отделение) НМП?» (%)

Из числа опрошенных, обращавшихся за оказанием НМП, 56,5% дозвонились в кабинет НМП в течение 1 минуты, 26,1% - от 1 до 5 минут, 5,8% -от 5 до 10 минут, 2,9% из числа опрошенных дозвонились в кабинет НМП в течение 10-20 минут, 1,5% ждали ответа более 30 минут, 2,9% респондентов не смогли дозвониться в кабинет НМП, 4,3% опрошенных сразу позвонили по номеру «03» для вызова скорой медицинской помощи.

Из числа респондентов, обращавшихся за оказанием НМП, большинство (44,9%) в качестве основной причины обращения за НМП указали гипертертермию, 20,3% - головную боль, 11,6% - ухудшение самочувствия, 5,8% -головокружение и столько же (5,8%) боли в животе, 4,3% - боли в грудной клетке и активы бригады «03» (4,3%), 1,5% респондентов указали жидкий стул, столько же опрошенных (1,5%) указали прочие неотложные состояния среди причин обращения за НМП. Указанные причины совпадают с мнением медицинских работников кабинетов (отделений) НМП об основных причинах обращений за оказанием НМП у взрослых.

Из числа взрослых, обращавшихся за оказанием НМП, при ответе на вопрос о том, была ли им оказана НМП, 95,4% ответили положительно, 3,1% - отменили вызов, поскольку за время ожидания медицинских работников НМП их состояние улучшилось, 1,5% опрошенных сказали, что диспетчер НМП перенаправил их на скорую медицинскую помощь.

Из числа респондентов 68,2% указали, что НМП им была оказана на дому медицинским работников кабинета (отделения) НМП, 16,7% - в кабинете НМП поликлиники, 15,1% указали, что НМП им была оказана на дому бригадой СМП. Из числа опрошенных 81,8% считают, что НМП им оказывал медицинский работник кабинета НМП, 18,2% - медицинский работник скорой медицинской помощи.

Распределение ответов респондентов на вопрос: «В течение какого времени Вам была оказана НМП?» представлено на рисунке 5.4.7.

Рисунок 5.4.7 - Скриншот (снимок экрана) распределения ответов респондентов на вопрос: «В течение какого времени Вам была оказана НМП?» (%)

По данным опроса установлено, что 84,4% респондентов НМП была оказана своевременно, 7,8% опрошенных указали, что медицинская помощь в неотложной форме была оказана в срок более 2-х часов с момента вызова НМП и столько же (7,8%) были направлены для оказания НМП с приема врача, куда они были направлены регистратором при обращении в поликлинику.

Из числа респондентов 87,3% отметили, что после оказания ПМСП в неотложной форме им стало лучше, у 6,3% опрошенных состояние не изменилось и медицинских работников НМП вызвали повторно, 3,2% отметили, что их состояние не изменилось и пришлось вызвать бригаду скорой медицинской помощи, 1,6% опрошенных указали, что после оказания НМП состояние ухудшилось и пришлось вызвать бригаду СМП, и столько же респондентов (1,6%) считают, что медицинские работники НМП не смогли оказать медицинскую помощь и вызвали бригаду СМП.

Из числа респондентов 38,5% указали, что после оказания ПМСП в неотложной форме они были направлены в поликлинику на прием к участковому врачу, 35,4% - в течение суток их посетил участковый врач, 18,4% были направлены на госпитализацию в стационар, из них 15,4% отметили, что транспортировка осуществлялась на машине СМП, 3,0% доехали собственными средствами, 7,7% опрошенных указали, что после оказания НМП они не были направлены в медицинскую организацию и их не посещал медицинский работник.

Большинство респондентов считают необходимым организацию в поликлинике кабинетов (отделений) неотложной медицинской помощи и выездных бригад НМП, об этом сообщили 86,2% и 89,0% респондентов соответственно. Оценивая оказание НМП в поликлинике, наивысшую оценку «отлично» поставили 72,6% респондентов, 17,7% - оценили оказание НМП на «хорошо», 6,5% - на «удовлетворительно», 3,2% опрошенных оценили оказание НМП как неудовлетворительное.

Таким образом, проведенный анализ позволил выявить ряд проблем, обуславливающих ограничение доступности ПМСП в неотложной форме взрослому населению города Челябинска, к ним относятся: низкий уровень информированности населения о возможности получения ПМСП в неотложной форме в поликлинике и на дому, о номере телефона для вызова НМП, о показаниях для обращения за НМП, длительность ожидания ответа по телефону при обращении в кабинет (отделение) неотложной медицинской помощи, длительность ожидания НМП при вызове медицинского работника кабинета (отделения) НМП на дом.

Резюме. Таким образом, анализ результатов комплексного социологического исследования, включающего изучение мнения руководителей медицинских организаций, медицинских работников кабинетов (отделений) НМП, взрослого населения, родителей и иных законных представителей детей, позволил выявить условия, влияющие на организацию первичной медико-санитарной помощи, оказываемой в неотложной форме.

Одним из условий этого является недостаточный уровень знаний об основных принципах организации ПМСП в неотложной форме у руководителей медицинских организаций и медицинских работников кабинетов (отделений) НМП: 28,3% руководителей не знают сроки ожидания оказания НМП на дому, 66,7% руководителей и 41,9% медицинских работников кабинетов (отделений) НМП не знают сроки ожидания оказания НМП в поликлинике; 24,6% руководителей и 90,7% медицинских работников не знают, что выезд медицинского работника НМП для оказания НМП на дому должен

осуществляться на санитарном автотранспорте, оборудованном укладкой для оказания НМП; 48,6% руководителей и 25,6% медицинских работников считают, что транспортировку пациента с неотложным состоянием в стационар можно осуществлять на санитарном автотранспорте кабинета (отделения) НМП; 7,2% руководителей и 4,7% медицинских работников не исключили возможность использования транспортного средства пациента для госпитализации в стационар.

При этом наиболее значимыми проблемами в организации ПМСП в неотложной форме, по мнению большинства медицинских работников, являются низкая обеспеченность бригад НМП лекарственными препаратами и расходными материалами и низкий уровень технической оснащенности, а основными условиями, препятствующими развитию ПМСП в неотложной форме, по мнению руководителей и медицинских работников, является дефицит кадров и неэффективный способ оплаты ПМСП в неотложной форме. Сложившаяся ситуация, на наш взгляд, во многом объясняет ограничение доступности ПМСП в неотложной форме и формирует проблемы, на которые указали медицинские работники, пациенты и родители детей, обратившиеся за НМП детям.

Одной из проблем, обуславливающих ограничение доступности ПМСП в неотложной форме, является низкий уровень информированности населения о возможности получения ПМСП в неотложной форме:

- о наличии в поликлинике кабинета (отделения) НМП: 3/4 медицинских работников считают, что данную информацию пациенты получают от сотрудников регистратуры. При этом для родителей, которые владеют такой информацией, в большинстве случаев основным источником явилось общение с родственниками, друзьями, знакомыми; для взрослых - информационные стенды в медицинских организациях. Кроме того, у 40,2% родителей и 21,1% взрослых ответ на данный вопрос вызвал затруднение.

- о поводах для обращения за оказанием НМП: 39,0% родителей и 26,6% взрослых не знают в каких случаях нужно обращаться за оказанием НМП.

- о номере телефона для вызова НМП: 96,5% медицинских работников считают, что в поликлинике имеется выделенный номер телефона для вызова НМП, из них

лишь 19,8% указали этот способ для вызова НМП. При этом 74,4% медицинских работников считают, что данную информацию пациенты получают от сотрудников регистратуры. Однако, 37,8% родителей и 37,6% взрослых не знают номер телефона для вызова НМП, и лишь 15,9% родителей и 15,6% взрослых указали этот способ вызова НМП. Источником данной информации для родителей чаще всего явился участковый врач-педиатр, для взрослых - информация с сайта медицинской организации.

К проблемам, способствующим ограничению доступности ПМСП в неотложной форме, относится время ожидания и своевременность оказания НМП. Из числа обратившихся за НМП по телефону, 8,3% родителей и 7,6% взрослых ждали ответа от диспетчера НМП более 10 минут. Из числа обратившихся за НМП, 18,6% детей и 7,8% взрослым НМП на дому была оказана в срок более 2-х часов с момента вызова НМП, и столько же взрослых пациентов (7,8%) с неотложным состоянием были направлены из регистратуры на прием врача с последующим направлением в кабинет (отделение) НМП.

Выявленные по результатам социологического исследования условия, влияющие на доступность ПМСП в неотложной форме и развитие структурных подразделений НМП, позволили научно обосновать необходимость разработки комплекса мероприятий, направленных на совершенствование первичной медико-санитарной помощи, оказываемой в неотложной форме, которые представлены в следующей главе.

ГЛАВА 6. НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОСНОВНЫХ НАПРАВЛЕНИЙ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ОРГАНИЗАЦИИ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗЫВАЕМОЙ В НЕОТЛОЖНОЙ ФОРМЕ

Выявленные особенности нормативно-правового регулирования первичной медико-санитарной помощи, оказываемой в неотложной форме, ежегодное недостижение нормативов объемов ПМСП в неотложной форме, имеющиеся особенности организации ПМСП в неотложной форме взрослому и детскому населению, выявленные причины, влияющие на доступность ПМСП в неотложной форме и эффективное функционирование структурных подразделений НМП, обосновывают необходимость совершенствования организации ПМСП в неотложной форме.

Для разработки и научного обоснования основных направлений совершенствования ПМСП в неотложной форме проведен SWOT-анализ деятельности медицинских организаций Челябинской области, изучен и проанализирован с использованием инструментов бережливого производства процесс оказания ПМСП в неотложной форме, на основании полученных результатов разработан комплекс мероприятий по совершенствованию организации ПМСП в неотложной форме, что описано в данной главе.

6.1. Ситуационный анализ (SWOT) деятельности медицинских организаций Челябинской области

Одним из основных методов стратегического планирования является SWOT-анализ, который позволяет проанализировать процессы организации, выявить проблемные области и определить стратегические цели и задачи [48, 160]. С целью выявления имеющихся проблем при организации ПМСП в неотложной форме на региональном уровне и разработки стратегических планов по ее совершенствованию проведен SWOT-анализ деятельности медицинских организаций Челябинской области при формировании кабинетов (отделений) НМП.

По результатам проведенного анализа выявлены сильные стороны, среди которых ключевыми явились: наличие потребности населения в оказании медицинской помощи при неотложных состояниях, включение организации ПМСП в неотложной форме в приоритетные направления реформирования первичной медико-санитарной помощи, установление нормативов НМП в программе государственных гарантий и бесплатное обеспечение пациентов лекарственными препаратами и медицинскими изделиями при ее оказании, отсутствие ограничений для руководителей медицинских организаций при решении кадровых вопросов при формировании кабинетов (отделений) НМП.

Наиболее значимыми слабыми сторонами явились: отсутствие единых требований к организации деятельности кабинета (отделения) НМП, утвержденных на федеральном уровне, отсутствие выделенного тарифа на посещения в неотложной форме взрослым и детям, в поликлинике и на дому, отсутствие единого подхода к статистическому учету посещений в неотложной форме, отсутствие единой диспетчерской службы, дефицит помещений и санитарного автотранспорта для оказания НМП на дому.

В качестве существующих возможностей наиболее значимыми явились: включение кабинета (отделения) НМП в перечень рекомендуемых структурных подразделений поликлиники, разделение потока пациентов, увеличение времени врачей участковой службы на профилактическую работу, уменьшение числа непрофильных вызовов скорой медицинской помощи.

Основными потенциальными угрозами при формировании кабинетов (отделений) НМП, явились: дефицит кадров, установленный предельный срок ожидания оказания ПМСП в неотложной форме, недооценка степени тяжести диспетчерами и медицинскими работниками, осуществляющими сортировку пациентов по поводу экстренного или неотложного состояния, возможность ухудшения состояния и (или) развитие угрожающих жизни состояний при ожидании оказания НМП, недостаточное финансовое обеспечение НМП (таблица 6.1.1).

Таблица 6.1.1 - SWOT-таблица сильных и слабых сторон, возможностей и угроз при формировании кабинетов

(отделений) НМП в медицинских организациях Челябинской области

Сильные стороны: Слабые стороны:

1. Развитие НМП на базе поликлинических подразделений - задача по реформированию системы оказания ПМСП в рамках программы развития здравоохранения. 2. Направление в рамках «Новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь». 3. Норматив объема и норматив финансовых затрат при оказании НМП утверждены ПГГ и ТПГГ. 4. Показатель «доля расходов на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях в неотложной форме в общих расходах на территориальную программу» является критерием доступности медицинской помощи ТПГГ. 5. Организация НМП входит в базовый перечень направлений внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, разработанных ФГБУ "Центр мониторинга и клинико-экономической экспертизы" Росздравнадзора, для медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь. 6. Включение в перечень для лицензирования медицинской деятельности при выполнении работ (услуг) по НМП. 7. Оказание медицинской помощи в неотложной форме регламентировано профессиональными стандартами для большинства врачей-специалистов поликлиники. 8. Отсутствие ограничений при решении кадрового вопроса: оказание НМП может осуществлять врач или фельдшер, имеющий стаж работы по специальности не менее 3-х лет; как медицинские работники отделения (кабинета) НМП, так и медицинские работники других подразделений в соответствии с графиком дежурств; штатная численность и график дежурств устанавливается руководителем медицинской организации. 9. Наличие единых требований к стандарту оснащения кабинета (отделения) НМП детской поликлиники, утвержденных на федеральном уровне. 10. Наличие приказа Министерства здравоохранения Челябинской области по организации НМП в медицинских организациях Челябинской области. 11. Отсутствие талонной системы. 12. Бесплатное обеспечение пациентов лекарственными препаратами и медицинскими изделиями при оказании НМП. 13. Наличие потребности населения в оказании медицинской помощи при неотложных состояниях. 1. Кабинет (отделение) НМП не относится к обязательным структурным подразделениям поликлиники. 2. Отсутствие единых требований к организации деятельности кабинета (отделения) НМП, утвержденных на федеральном уровне. 3. Отсутствие единых требований к стандарту оснащения кабинета (отделения) НМП взрослой поликлиники, утвержденных на федеральном уровне. 4. Отсутствие мотивации руководителей медицинских организаций к формированию и развитию НМП и недостаточный уровень компетенции по вопросам организации ПМСП в неотложной форме. 5. Отсутствие выделенного тарифа на посещения в неотложной форме. 6. Отсутствие единого подхода к статистическому учету всех посещений в неотложной форме и разъяснений правил статистического учета посещений пациентов с неотложным состоянием в амбулаторных условиях. 7. Отсутствие учета посещений в неотложной форме, выполняемых фельдшерами. 8. Отсутствие алгоритмов информирования населения о правилах и поводах вызова НМП. 9. Отсутствие единой диспетчерской службы. 10. Отсутствие четких показаний для передачи вызова на НМП. 11. Отсутствие алгоритмов оказания НМП. 12. Дефицит помещений для организации ПМСП в неотложной форме в соответствии с требованиями. 13. Дефицит санитарного автотранспорта для оказания НМП на дому. 14. Отсутствие права у медицинских работников НМП выдавать листок нетрудоспособности.

Возможности: Угрозы:

1. Кабинет (отделение) НМП входит в перечень структурных подразделений, рекомендуемых для организации и в детской, и во взрослой поликлиниках. 2. Повышение квалификации по вопросам оказания НМП для врачей и средних медицинских работников, реализуется на базе образовательных учреждений, расположенных на территории города Челябинска и Челябинской области. 3. Уменьшение числа непрофильных вызовов СМП. 4. Разделение потока пациентов: пациенты с неотложными состояниями получают помощь в отделениях НМП поликлиник. 5. Увеличение времени врачей участковой службы на профилактическую работу, диспансерное наблюдение, диспансеризацию. 1. Отсутствие полного перечня требований для применения лицензирующими органами при лицензировании НМП. 2. Отсутствие дополнительных требований к обучению медицинских работников структурных подразделений НМП. 3. Преобладание пациентов, которые вызывают НМП на дом. 4. Нарушение установленного срока ожидания оказания ПМСП в неотложной форме - не более 2-х часов с момента обращения на дому, безотлагательность оказания НМП в поликлинике. 5. Дефицит кадров. 6. Недооценка степени тяжести диспетчерами и медицинскими работниками, осуществляющими сортировку пациентов по поводу экстренного или неотложного состояния. 7. Возможность ухудшения состояния пациента с неотложным состоянием, развитие угрожающих жизни состояний при ожидании оказания НМП в течение 2-х часов. 8. Недостаточное финансовое обеспечение НМП.

С учетом выявленных сильных и слабых сторон, возможностей и угроз при создании подразделений НМП сформированы стратегические направления совершенствования организации ПМСП в неотложной форме (Приложение №9).

Для реализации возможностей необходимо: обеспечить создание кабинетов (отделений) НМП с учетом потребностей населения в оказании медицинской помощи при неотложных состояниях; использовать принципы бережливого производства при организации ПМСП в неотложной форме; стандартизировать процесс оказания ПМСП в неотложной форме.

Для устранения угроз необходимо: сохранить возможность получения НМП без предварительной записи на прием; планировать государственное задание на оказание НМП с учетом установленных нормативов и бесплатного обеспечения пациентов лекарственными препаратами и медицинскими изделиями при оказании НМП, сохранить возможность формировать штатное расписание кабинета (отделения) НМП с учетом фактической обеспеченности медицинскими работниками и привлекать их на условиях совместительства.

Для преодоления слабых сторон необходимо: обеспечить формирование кабинетов (отделений) НМП для повышения эффективности работы медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь и скорую медицинскую помощь.

Для избавления от слабых сторон и предотвращения угроз необходимо: установить единые требования к организации деятельности кабинета (отделения) НМП на федеральном уровне; включить в ДПП по специальности «Организация здравоохранения и общественное здоровье» вопросы организации ПМСП в неотложной форме; установить выделенный тариф на посещения в неотложной форме; обеспечить санитарным автотранспортом с учетом объемов оказания НМП на дому; утвердить алгоритмы информирования населения о правилах и поводах вызова НМП; создать единую диспетчерскую службу; утвердить правила статистического учета посещений пациентов с неотложным состоянием.

Результаты проведенного SWOT-анализа позволили сформировать комплекс мероприятий, который включает организационные, функциональные, кадровые и финансовые изменения, направленные на совершенствование организации ПМСП в неотложной форме (таблица 6.1.2).

Таблица 6.1.2 - Комплекс мероприятий по совершенствованию организации

первичной медико-санитарной помощи, оказываемой в неотложной форме

Комплекс мероприятий по совершенствованию организации первичной медико-санитарной помощи, оказываемой в неотложной форме

Организационные изменения - установление единых требований к организации деятельности кабинетов (отделений) НМП, - утверждение стандарта оснащения кабинета (отделения) НМП взрослой поликлиники, - организация в поликлиниках, оказывающих ПМСП по территориально-участковому принципу, кабинетов (отделений) НМП, - обеспечение внутриучрежденческой маршрутизации пациента с неотложным состоянием в кабинет (отделение) НМП, минуя медицинских работников, ведущих плановый прием пациентов, - обеспечение своевременного оказания НМП в поликлинике и на дому, - внедрение в систему внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности организационных и методических мероприятий по стандартизации ПМСП в неотложной форме, - разработка и внедрение алгоритмов информирования населения по вопросам оказания НМП, - разработка и внедрение алгоритмов оказания НМП, - решение вопроса о возможности выдачи листков нетрудоспособности медицинскими работниками кабинета (отделения) НМП, - создание единой диспетчерской службы, - разработка и внедрение алгоритмов идентификации пациентов с неотложным состоянием для диспетчеров, - разработка и утверждение правил статистического учета посещений в неотложной форме с указанием перечня должностей медицинских работников, к которым пациент может самостоятельно обратится с неотложным состоянием, включая посещения в неотложной форме к врачам-специалистам, фельдшерам фельдшерско-акушерских пунктов, фельдшерам, выполняющих отдельные функции лечащего врача, - разработка программы мониторинга посещений в неотложной форме на основе унифицированного подхода к статистическому учету посещений и интеграция ее в региональную медицинскую информационную систему, - включение в дополнительные профессиональные программы в традиционной форме и в системе непрерывного медицинского образования вопросов организации ПМСП в неотложной форме для врачей всех специальностей и средних медицинских работников

Функциональные изменения - использование организационных и методических подходов к организации ПМСП в неотложной форме, регламентированных приказом Министерства здравоохранения Челябинской области №748, - лицензирование работ (услуг) по НМП в поликлиниках, которые создали в своей структуре кабинет (отделение) НМП, - приведение в соответствие стандарта оснащения кабинетов (отделений) НМП детских поликлиник требованиям приказа Минздрава России от 07.03.2018г. №92н,

- использование инструментов бережливого производства при организации / оптимизации работы кабинета (отделения) НМП, - выделение помещений для создания кабинетов (отделений) НМП на первом этаже поликлиник, расположенных удаленно от кабинетов, ведущих прием пациентов, обратившихся с профилактической целью, - направление пациентов с неотложным состоянием при обращении в поликлинику без оформления талона, - обеспечение медицинских работников кабинета (отделения) НМП собственным санитарным автотранспортом, - внедрение системы мониторинга ПМСП в неотложной форме в рамках внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, - внедрение регламента взаимодействия СМП и НМП с установлением поводом для обслуживания, времени и территорий

Кадровые изменения - формирование штатного расписания кабинета (отделения) НМП с учетом фактической обеспеченности медицинскими кадрами, - прием на работу в кабинет (отделение) НМП сотрудников как по основному месту работы, так и на условиях совместительства (внешнего и внутреннего), - обучение врачей-специалистов и средних медицинских работников по вопросам оказания НМП на дополнительных профессиональных программах повышения и в традиционной форме, и по системе непрерывного медицинского образования

Финансовые изменения - установление выделенного тарифа на оказание НМП, - планирование государственного задания на оказание НМП с учетом потребностей населения и нормативов ТПГГ, - обеспечение пациентов лекарственными препаратами и медицинскими изделиями при оказании НМП

В целях разработки и научного обоснования основных направлений совершенствования ПМСП в неотложной форме на уровне медицинских организаций изучен и проанализирован процесс оказания медицинской помощи пациенту с неотложным состоянием при обращении в поликлинику, что описано в следующем разделе.

6.2. Изучение и анализ процесса оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях пациенту с неотложным состоянием с использованием инструментов бережливого производства

Применение инструментов бережливого производства позволяет получить объективную и достоверную информацию о текущем состоянии процесса оказания медицинской помощи, разработать управленческие решения, направленные на совершенствование данного процесса, способствует обеспечению качества медицинской помощи и повышению эффективности деятельности медицинских организаций [46, 49, 57, 63, 67, 168, 173, 184, 186, 190].

С целью выявления трудностей, с которым сталкиваются пациенты с неотложным состоянием при обращении в медицинскую организацию и в процессе получения первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме, а также анализа основных проблем, влияющих на организацию оказания НМП, были использованы инструменты бережливого производства.

Картирование потока создания ценности (картирование) процесса оказания НМП позволило выявить ценности (полезность, присущая продукции с точки зрения потребителя [14]) для пациента с неотложным состоянием при обращении в поликлинику - это сбор жалоб и анамнеза заболевания, измерение артериального давления, получение информации о предварительном диагнозе. При составлении карты потока создания ценности определены основные виды потерь (любое действие на всех уровнях организации, при осуществлении которого потребляются ресурсы, но не создаются ценности [14]): перемещения (передвижения пациента между регистратурой, столом справок и кабинетом НМП по одному и тому же поводу, не приносящие результат); ожидание (ожидание принятия решения о возможности оказания НМП возле регистратуры, ожидание возле кабинета НМП, ожидание в очереди в стол справок, ожидание в кабинете НМП во время заполнения медицинским работником кабинета НМП карты вызова НМП, маршрутного листа для водителя, информационного листа с рекомендациями после посещения кабинета НМП)); дополнительная обработка (покидание рабочего места регистратором стола справок для решения вопроса оказания медицинской помощи пациенту с неотложным состоянием). Установлены проблемы медицинской организации при оказании НМП и основные проблемы в организации НМП в медицинской организации - медицинские работники кабинета НМП оказывают медицинскую помощь преимущественно на дому, нарушение сроков ожидания оказания НМП в поликлинике, отсутствие на рабочих местах сотрудников регистратуры, стола справок, медицинских работников кабинета НМП внутриучрежденческой маршрутизации пациента с неотложным состоянием и алгоритмов по вопросам оказания НМП, недостатки визуализации и навигации (Приложение №10).

Выявленные проблемы повлияли на время оказания НМП и ее результат. При проведении хронометража процесса оказания НМП были получены следующие результаты: время оказания НМП в медицинской организации от входа до выхода - 37,0 мин., время протекания процесса оказания НМП - 13,3 мин., время ожидания - 18,8 мин., время перемещения - 5 мин. Коэффициент эффективности составил 35,8%, что свидетельствует о неэффективной организации оказания медицинской помощи пациенту с неотложным состоянием в поликлинике.

С помощью диаграммы связей проведен анализ причин возникновения выявленных проблем в процессе оказания НМП в поликлинике, который продемонстрировал наличие основных причин, устранение которых позволит решить вытекающие из них проблемы в организации оказания НМП: отсутствие алгоритмов идентификации пациента с неотложным состоянием, отсутствие внутриучрежденческой маршрутизации пациентов с неотложным состоянием и алгоритмов действий медицинских работников при оказании НМП, отсутствие локального нормативного правового акта по организации ПМСП в неотложной форме, отсутствие мотивации руководителя в развитии ПМСП в неотложной форме, что может быть связано с неэффективным способом оплаты посещений в неотложной форме (Приложение №11 ).

Метод анализа проблем «5 «Почему?» позволил установить первопричину возникших проблем (корень проблемы) - отсутствие единых правил организации деятельности кабинетов (отделений) НМП создают трудности для руководителей медицинских организаций при формировании структурных подразделений НМП и обеспечении их эффективного функционирования (Приложение №12).

На основании выявленных проблем, с которыми столкнулся пациент с неотложным состоянием при обращении в поликлинику, и результатов, полученных при использовании методов анализа причин их возникновения, была сформирована пирамида, которая позволила распределить проблемы по уровням, на которых их можно решить (рисунок 6.2.1).

Рисунок 6.2.1 - Ранжирование проблем в зависимости от уровня их решения с помощью пирамиды проблем

Таким образом, большую часть проблем в организации оказания ПМСП в неотложной форме можно решить на уровне медицинской организации.

На основании полученных результатов применения инструментов бережливого производства предложен перечень мероприятий, направленных на устранение проблем в организации ПМСП в неотложной форме, на уровне данной медицинской организации, к которым относится: создание рабочей группы по реализации проекта «Совершенствование неотложной медицинской помощи в амбулаторных условиях», изменение режима работы кабинета НМП, разработка приказа об организации ПМСП в неотложной форме, включающего алгоритмы идентификации пациента с неотложным состоянием, внутриучрежденческую маршрутизацию пациентов с неотложным состоянием и алгоритмы действий медицинских работников при оказании НМП по наиболее частым неотложным

состояниям, выявленных на основе анализа обращений по НМП, внедрение их в практическую деятельность, приведение в соответствие требованиям стандарта оснащения кабинета НМП. В качестве критериев эффективности реализации проекта предложены показатели: время ожидания оказания НМП в поликлинике -не более 5 минут, число посещений в неотложной форме - 0,560 на 1 застрахованное лицо, процент соответствия стандарта оснащения табелю оснащения - 100,0%. Оценив срок, который потребуется на реализацию каждого мероприятия, и их эффективность, была сформирована матрица приоритизации (рисунок 6.2.2).

Создание рабочей группы по реализации проекта с определением мероприятий, ответственных и сроков реализации мероприятий. Разработка приказа пс организации НМП. Изменение работы кабинета НМП.

Анализ причин обращения за НМП н разработка алгоритмов действий медицинских работников при оказании НМП по наиболее частым неотложным состояниям

Передача информации о выявленных проблемах в Региональный центр организации первичной медико-с^ннтарной помощи

Заявка на оборудование для приведения в соответствие требованиям стандарта оснащения кабинета НМП. Заявка в тарифную комиссию на разработку выделенного тарифа на оказание НМП. Обучение сотрудников работе по алгоритмам

Формирование системы навигации (визуализации). Работа по привлечению врачей и средних медицинских работников для работы в кабинете НМП.

Создание внутренней системы оповещения, оборудование кабинета НМП световым сигналом о занятости кабинета НМП.

Закуп оборудования для приведения в соответствие требованиям стандарта о снащенил кабинета НМП. Проведение контроля знании сотрудников путем опроса пациентов и методом прямого наблюрення не реже 1 раза в 6 месяцев._

Укомштектсвание кабинета НМП медицинскими работниками

Создание зон ажира(ння у кабинета НМП.

1

6 месяцев

сол?? 6 месяпев

zpe^LE

Рисунок 6.2.2 - Матрица приоритизации

Реализация мероприятий, которые занимают верхние 4 квадрата, позволяют при минимальных затратах и за короткий промежуток времени достичь высокой эффективности в организации оказания НМП.

Таким образом, применение инструментов бережливого производства позволяет получать объективную информацию о текущем состоянии процесса оказания НМП пациенту при обращении в поликлинику, определять проблемы,

ограничивающие доступность ПМСП в неотложной форме, выявлять их причины и разрабатывать мероприятия, направленные на их устранение.

6.3. Организационные мероприятия совершенствования первичной медико-санитарной помощи, оказываемой в неотложной форме

Анализ нормативно-правового регулирования, объемных показателей и показателей финансового обеспечения ПМСП в неотложной форме, а также анализ существующей системы организации ПМСП в неотложной форме позволил выявить ряд проблем, требующих решения с целью совершенствования ПМСП в неотложной форме, которые разделены на следующие группы:

1) проблемы нормативно-правового и методического обеспечения ПМСП в неотложной форме,

2) проблемы финансового обеспечения ПМСП в неотложной форме,

3) несовершенство статистического учета ПМСП в неотложной форме,

4) недостаточный уровень знаний руководителей и медицинских работников об основных принципах организации ПМСП в неотложной форме,

5) проблемы стандартизации процесса организации оказания НМП,

6) проблемы в организации ПМСП в неотложной форме,

7) проблемы взаимодействия кабинетов (отделений) неотложной медицинской помощи со службой скорой медицинской помощи,

8) отсутствие механизмов управления эффективностью деятельности структурных подразделений НМП (рисунок 6.3.1).

На основании анализа выявленных проблем для реализации мероприятий, направленных на совершенствование ПМСП в неотложной форме, разработаны организационные технологии ее совершенствования.

С целью формирования единого подхода к нормативно-методическому обеспечению процесса организации отделений (кабинетов) неотложной медицинской помощи были разработаны методические рекомендации «Об организации неотложной медицинской помощи в медицинских организациях

ПРОБЛЕМЫ В ОРГАНИЗАЦИИ ПЕРВИЧНОМ МЕДИКО-САНИТАРНОИ ПОМОЩИ В НЕОТЛОЖНОЙ ФОРМЕ

Отсутствие в нормативных правовых актах, утвержденных на федеральном уровне:

- единых правил организации деятельности структурных подразделений НМП;

- единых требований к стандарту оснащения кабинета (отделения) НМП взрослым;

- рекомендуемых штатных нормативов медицинских работников отделения (кабинета) НМП;

- перечня состояний, требующих оказания ПМСП в неотложной форме;

- требований к комплектации укладки для оказания первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме взрослому и детскому населению

Ж

Отсутствие в медицинских организациях:

- алгоритмов идентификации пациента с неотложным состоянием и алгоритмов действий медицинских работников при оказании НМП;

- внутриучрежденческой маршрутизации пациента с неотложным состоянием;

- алгоритма передачи информации о пациенте при оказании ему НМП в поликлинике и на дому

Отсутствие алгоритмов оказания медицинской помощи при неотложных состояниях

Отсутствие раздела оценки доступности и качества ПМСП в неотложной форме в нормативных правовых актах по независимой оценке качества условий оказания услуг медицинскими организациями: отсутствие оценки доступности и качества НМП в вопросниках для выражения мнений пациентами о качестве условий оказания услуг медицинскими организациями, отсутствие информации о получении населением неотложной медицинской помощи среди обязательной информации, размещаемой на официальных сайтах медицинских организаций для проведения независимой оценки качества

А.

Отсутствие в отчетной форме федерального статистического наблюдения №30 «Сведения о медицинской организации» следующих показателей: «кабинет (отделение) неотложной медицинской помощи»; должности медицинских работников кабинетов (отделений) НМП; посещения в неотложной форме к врачам-специалистам и фельдшерам. Отсутствие единого подхода к статистическому учету всех посещений в неотложной форме, в том числе выполняемых фельдшерами фельдшерско-акушерских пунктов, фельдшерами, выполняющих отдельные функции лечащего врача, и разъяснений правил статистического учета посещений пациентов с неотложным состоянием в амбулаторных условиях.

Отсутствие уверенных знаний у руководителей медицинских организаций об основных принципах организации первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме. Недостаток знаний у медицинских работников структурных подразделений НМП об основных принципах организации первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме. Отсутствие дополнительных требований к обучению медицинских работников структурных подразделений НМП.

Отсутствие единой диспетчерской службы. Отсутствие четких показаний для передачи вызова на НМП. Недооценка степени тяжести диспетчерами и медицинскими работниками, осуществляющими сортировку пациентов по поводу экстренного или неотложного состояния. Длительность ожидания ответа при обращении по телефону в кабинет (отделение) неотложной медицинской помощи. Длительность ожидания бригады НМП при вызове медицинского работника кабинета (отделения) НМП на дом. Возможность ухудшения состояния пациента с неотложным состоянием, развитие угрожающих жизни состояний при ожидании оказания НМП.

Преобладание вызовов к детям в возрасте до трех лет, наличие случаев оказания НМП детям в тяжелом состоянии, в том числе по результатам которых потребовалась госпитализация детей в стационар. Увеличение числа случаев оказания НМП на дому, по результатам которых потребовался вызов бригады СМП для оказания медицинской помощи в экстренной форме. Рост числа неблагоприятных исходов у пациентов, обратившихся за оказанием НМП. Увеличение количества жалоб на работу кабинетов НМП.

Рисунок 6.3.1 - Перечень проблем в организации первичной медико-санитарной помощи, оказываемой в неотложной форме

Челябинской области», в которых представлен: алгоритм организационных мероприятий по формированию отделения (кабинета) НМП в структуре медицинских организаций, оказывающих ПМСП; макет приказа по медицинской организации; маршрутизация пациента с неотложным состоянием; карта вызова; формы мониторинга оказания НМП на дому и в поликлинике.

В соответствии с письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации №11-7/10/2-8080, Федерального Фонда обязательного медицинского страхования №13572/26-2/и от 21.11.2017г. "О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования" в подушевой норматив финансирования не рекомендовано включать расходы на медицинскую помощь, оказываемую в неотложной форме. Несмотря на это, тарифным соглашением в сфере ОМС Челябинской области с 2013 года расходы на медицинскую помощь, оказываемую в неотложной форме, были включены в подушевой норматив финансирования. Данный способ оплаты посещений в неотложной форме не обеспечивает мотивацию руководителей поликлиник к увеличению объемов ПМСП в неотложной форме, что явилось одной из причин несоответствия фактического и нормативного показателя объема посещений в неотложной форме. С целью мотивации руководителей медицинских организаций к формированию кабинетов (отделений) НМП и их эффективному функционированию на основе внедрения эффективного способа оплаты ПМСП в неотложной форме в комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Челябинской области направлено письмо-обоснование необходимости установления выделенного тарифа на оказание НМП.

С целью повышения уровня знаний руководителей медицинских организаций разработаны и внедрены учебные материалы на тему «Организация первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме» для использования в образовательном процессе по специальности «Организация здравоохранения и общественное здоровье». В рамках обучения по системе непрерывного медицинского образования разработана и утверждена ДПП повышения

квалификация «Актуальные вопросы организации медицинской помощи» (с применением электронного обучения), включающая вопросы организации ПМСП в неотложной форме.

Разработано учебное пособие «Организация оказания неотложной медицинской помощи» для обучающихся системы дополнительного профессионального образования по специальности «Организация здравоохранения и общественное здоровье», для руководителей и заместителей руководителей медицинских организаций по поликлиническому разделу работы, руководителей и медицинских работников кабинетов (отделений) НМП, которое может быть использовано при обучении на ДПП как врачей всех специальностей, так и средних медицинских работников. В учебном пособии отражены вопросы нормативно-правового регулирования организации оказания НМП на федеральном и региональном уровнях, показана методика применения инструментов бережливого производства для изучения процесса оказания НМП, представлены алгоритмы действий сотрудников поликлиники при личном обращении пациента с неотложным состоянием в поликлинику (рисунок 6.3.2) и без очного обращения (рисунок 6.3.3).

Для стандартизации процесса организации оказания НМП разработаны методические рекомендации «Организационные подходы к обеспечению качества неотложной медицинской помощи при формировании системы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности» [64]. Методические рекомендации разработаны на основе «Предложений (практических рекомендаций) по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в поликлинике», разработанных ФГБУ "Центр мониторинга и клинико-экономической экспертизы" Росздравнадзора, дополнены организационными и методическими мероприятиями, что привело к возможности использовать единые показатели и при организации работы в поликлиниках в части обеспечения качества НМП, и при проведении проверок в рамках осуществления внутреннего и ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Рисунок 6.3.2 - Алгоритм действий сотрудников поликлиники при личном обращении пациента с неотложным состоянием

Пациент с неотложным состоянием

I

Фронт-офис (телефон регистратуры)

Контакт-центр / са11-центр

1. Алгоритм идентификации личности пациента с неотложным состоянием

Медицинская сестра (фельдшер) по приему (передаче) вызовов НМП

Сортировка по поводу к вызову

1. Алгоритм/инструкция по приему вызовов и их передаче: в оперативный отдел СМП для направления бригады скорой медицинской помощи, персоналу кабинета (отделения) НМП, участковому врачу;

с указанием перечня показаний для передачи вызова, правил регистрации вызовов, ведение учетной медицинской документации (карта вызова, журнал вызовов), передача сведений участковому врачу в течение суток после оказания НМП / запись на прием к врачу, вопросы эффективной коммуникации сотрудников при приеме и передаче вызовов.

2. Инструкция о временных нормативах оказания НМП в поликлинике и на дому.

1. Алгоритм первичной сортировки пациентов с неотложным состоянием с установлением необходимости вызова врача или фельдшера, направления на прием к врачу кабинета (отделения) НМП

2. Алгоритм оформления и передачи вызовов в кабинет (отделение) НМП

3. Алгоритм сбора информации о пациенте с неотложным состоянием

4. Алгоритмы оказания медицинской помощи при неотложных состояниях

5. Алгоритм маршрутизация пациентов с неотложным состоянием внутри медицинской организации, включая показания для направления к участковому врачу, врачам-специалистам поликлиники

6. Алгоритм направления пациентов с неотложным состоянием в другие медицинские организации, включая перечень показаний

Направление на прием к

участковому врачу-терапевту, участковому врачу-педиатру, врачу общей практики

Вызов скорой медицинской помощи

1. Алгоритм "обратной связи" с поликлиникой

Оказание НМП в кабинете (отделение) НМП

Памятка для граждан по вопросам оказания НМП

Рисунок 6.3.3 - Алгоритм действий сотрудников поликлиники при обращении пациента с неотложным состоянием без очного обращения в регистратуру

В качестве инструмента, позволяющего оценить организацию работы в поликлинике по обеспечению качества, разработана «Карта самоконтроля при проведении внутреннего аудита по разделу организация неотложной медицинской помощи» (Приложение №13).

Для формирования системы мониторинга качества и безопасности медицинской деятельности при организации ПМСП в неотложной форме в медицинской организации разработаны критерии качества и безопасности оказания НМП. С целью обеспечения индикативных значений данных критериев в рамках стимулирующей системы оплаты труда на основе эффективного контракта разработаны критерии эффективности оказания НМП для включения в эффективные контракты сотрудников медицинской организации (таблица 6.3.1).

Таблица 6.3.1 - Критерии качества и безопасности оказания НМП

Наименование критерия качества и безопасности НМП Целевое значение Должности сотрудников, в эффективные контракты которых рекомендуется включить данный критерий

Доля пациентов, которым оказана НМП в поликлинике в срок более 5 минут с момента поступления обращения, в общем количестве пациентов, которым была оказана НМП в поликлинике Не более 5,0% - заместитель руководителя по поликлиническому разделу работы, - заведующий поликлиникой, - медицинские работники кабинета (отделения) НМП, - сотрудники регистратуры

Доля пациентов, которым оказана НМП на дому в срок более 2 часов с момента поступления обращения в медицинскую организацию, в общем количестве пациентов, которым была оказана НМП на дому Не более 5,0% - заместитель руководителя по поликлиническому разделу работы, - заведующий поликлиникой, - медицинские работники кабинета (отделения) НМП

Удельный вес случаев оказания НМП в соответствии с алгоритмами оказания НМП, в общем числе случаев оказания НМП 100,0% - заместитель руководителя по поликлиническому разделу работы, - заведующий поликлиникой, - медицинские работники кабинета (отделения) НМП

Удельный вес случаев оказания НМП, после которых пациент направлен на прием к участковому врачу или участковому врачу передан вызов для активного посещения в течение суток, в общем числе случаев оказания НМП с улучшением 100,0% - заместитель руководителя по поликлиническому разделу работы, - заведующий поликлиникой, - медицинские работники кабинета (отделения) НМП

Количество случаев оказания НМП, сопровождавшихся возникновением осложнений при оказании НМП 0 - заведующий поликлиникой, - медицинские работники кабинета (отделения) НМП

Количество случаев несвоевременной госпитализации пациентов, которым была оказана НМП 0 - заместитель руководителя по поликлиническому разделу работы, - заведующий поликлиникой,

- медицинские работники кабинета (отделения) НМП

Количество случаев расхождения диагнозов, установленных медицинскими работниками НМП, при направлении пациентов для оказания медицинской помощи в стационарных условиях 0 - заведующий поликлиникой, - медицинские работники кабинета (отделения) НМП

Количество обоснованных жалоб на работу кабинета (отделения) НМП, в том числе на отказ в оказании НМП (по результатам рассмотрения на врачебной комиссии медицинской организации) 0 - заместитель руководителя по поликлиническому разделу работы, - заведующий поликлиникой, - медицинские работники кабинета (отделения) НМП,

Количество случаев оказания НМП, при которых наступил неблагоприятный исход 0 - заведующий поликлиникой, - медицинские работники кабинета (отделения) НМП

Контроль данных показателей рекомендовано включить в положение о внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности.

С целью повышения информированности граждан, включая лиц, имеющих высокий риск развития жизнеугрожающих и неотложных состояний, о возможности получения НМП разработана форма «Памятка для граждан по вопросам оказания неотложной медицинской помощи», содержащая сведения о наличии в поликлинике кабинета (отделения) НМП, о режиме его работы, о показаниях для обращения за ПМСП в неотложной форме и характерных проявлениях неотложных состояний, о номере телефона для вызова НМП, о сроках ожидания оказания НМП в поликлинике и на дому (рисунок 6.3.4).

Памятка для граждан по вопросам оказания неотложной медицинской помощи

Сведения о наличии в поликлинике кабинета (отделения) неотложной медицинской помощи Наличие в поликлинике кабинета (отделения) неотложной медицинской помощи

Режим работы кабинета (отделения) неотложной медицинской помощи Дни работы Время работы

Показания для обращения за неотложной медицинской помощью Перечень показаний

Характерные проявления неотложных состояний Перечень характерных симптомов

Номер телефона для вызова неотложной медицинской помощи Номер телефона

Срок ожидания оказания неотложной медицинской помощи в поликлинике безотлагательно

на дому 2 часа с момента обращения в поликлинику

Рисунок 6.3.4 - Форма «Памятки для граждан по вопросам оказания неотложной медицинской помощи»

Памятку рекомендуется выдавать в бумажном виде пациентам, которые получили медицинскую помощь в амбулаторных, стационарных условиях и условиях дневного стационара, имеющим высокий риск развития жизнеугрожающих и неотложных состояний, лицам с хроническими заболеваниями, находящимся под диспансерным наблюдением, пациентам, которым была оказана ПМСП в неотложной форме и скорая медицинская помощь. Памятку рекомендуется использовать в работе сотрудникам регистратуры, участковым врачам, врачам-специалистам поликлиники и стационара, медицинским работникам кабинета (отделения) НМП, медицинским работникам СМП.

С целью оценки эффективности деятельности не только поликлиники в целом, но и отделений (кабинетов) НМП рекомендовано использовать критерии качества ТПГГ: «доля умерших в возрасте до 1 года на дому в общем количестве умерших в возрасте до 1 года», «доля умерших в возрасте от 0 до 4 лет на дому в общем количестве умерших в возрасте 0 - 4 лет», «доля умерших в возрасте от 0 до 17 лет на дому в общем количестве умерших в возрасте 0 - 17 лет», «доля умерших в трудоспособном возрасте на дому в общем количестве умерших в трудоспособном возрасте».

Таким образом, анализ выявленных проблем в организации ПМСП в неотложной форме позволил научно обосновать, разработать и внедрить организационные мероприятия, направленные на ее совершенствование.

6.4. Оценка внедрения разработанных организационных мероприятий совершенствования первичной медико-санитарной помощи, оказываемой в неотложной форме

Описанные организационные мероприятия совершенствования ПМСП в неотложной форме были внедрены на региональном уровне в деятельность медицинских организаций Челябинской области и в образовательный процесс кафедры Общественного здоровья и здравоохранения ИДПО ФГБОУ ВО

ЮУГМУ Минздрава России. В 2013 году приказом Министерства здравоохранения Челябинской области от 28.05.2013г. №748 «Об организации неотложной медицинской помощи в медицинских организациях Челябинской области» были внедрены методические рекомендации «Об организации неотложной медицинской помощи в медицинских организациях Челябинской области», в 2019 году информационным письмом Министерства здравоохранения Челябинской области от 05.06.2019г. № 03/4432 были направлены методические рекомендации «Организационные подходы к обеспечению качества неотложной медицинской помощи при формировании системы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности». В образовательный процесс кафедры Общественного здоровья и здравоохранения ИДПО ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России в 2016 году внедрены учебные материалы на тему «Организация первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме», в 2019 году - учебное пособие «Организация оказания неотложной медицинской помощи».

Оценка результатов внедрения разработанных предложений осуществлялась за период 2013-2019 годов в Челябинской области по следующим показателям: динамика числа структурных подразделений НМП, динамика числа посещений ПМСП в неотложной форме, динамика удельного веса посещений в неотложной форме на дому, динамика значения показателя «доля расходов на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях в неотложной форме в общих расходах на территориальную программу», количество медицинских работников, обученных по вопросам организации первичной медико-санитарной помощи, оказываемой в неотложной форме.

Результатом внедрения описанных организационных мероприятий в деятельность медицинских организаций Челябинской области в 2013-2019 годах явилась положительная динамика показателей, отражающих доступность ПМСП в неотложной форме. Об этом свидетельствуют следующие показатели: кабинеты (отделения) неотложной медицинской помощи организованы во всех медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь прикрепленному

населению; число структурных подразделений НМП увеличено с 47 в 2013 году до 125 в 2019 году (112 кабинетов и 13 отделений НМП) (таблица 6.4.1).

Таблица 6.4.1 - Динамика числа структурных подразделений, оказывающих НМП, в Челябинской области за период 2013-2019 годов (число структурных подразделений НМП)

Годы Наименование структурного подразделения Всего структурных подразделений НМП

Отделения НМП Кабинеты НМП Пункты (отделения) НМП на дому

2013 1 - 46 47

2014 1 - 95 96

2015 26 58 20 104

2016 17 49 33 99

2017 13 93 - 106

2018 13 107 - 120

2019 13 112 - 125

Объем ПМСП в неотложной форме увеличен в 7,8 раза с 0,036 посещений в неотложной форме на 1 застрахованное лицо в 2013 году до 0,280 посещений в 2019 году (темп прироста составил 677,8%) (рисунок 6.4.1).

Рисунок 6.4.1 - Динамика нормативного и фактического объема ПМСП в неотложной форме в Челябинской области за период 2013-2019 годов (число посещений на 1 застрахованное лицо)

Установлен рост числа посещений в неотложной форме за 2014-2019 годы и городскими, и сельскими жителями: в 3,8 раза с 0,080 до 0,300 посещения на 1 городского жителя, в 6,5 раз с 0,040 до 0,260 на 1 сельского жителя соответственно. При этом, удельный вес посещений в неотложной форме на дому снизился с 99,2% в 2013 году до 57,3% в 2019 году, что, на наш взгляд,

свидетельствует о повышении доступности оказания НМП в поликлинике. С 2014 года фактическое значение показателя «доля расходов на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях в неотложной форме в общих расходах на территориальную программу» увеличилось в 3,3 раза с 0,3% в 2014 году до 1,0% в 2019 году (темп прироста составил 233,0%), чему способствовало установление в 2019 году тарифным соглашением в сфере ОМС Челябинской области тарифа на оплату ПМСП в неотложной форме (таблица 6.4.2.).

Таблица 6.4.2 - Динамика показателей деятельности медицинских организаций Челябинской области по оказанию НМП за период 2013-2019 годов

Показатели 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 Темп прироста, %

Фактическое число посещений ПМСП в неотложной форме 125 315 267 878 609 686 709 624 657 413 779 686 1 007 939 +704,3

из них на дому (посещения) 124 343 219 540 426 967 484 085 439 430 508 972 577 602 +364,5

удельный вес посещений на дому (%) 99,2 81,9 70 68,2 66,8 65,3 57,3 -42,2

посещения городскими жителями (посещения) - 241 004 534 924 649 899 601 468 668 447 852 834 +253,9

число посещений на 1 городского жителя - 0,080 0,190 0,220 0,210 0,230 0,300 +275,0

посещения сельскими жителями (посещения) - 26 874 74 762 59 725 55 945 111 239 155 105 +477,1

число посещений на 1 сельского жителя - 0,040 0,120 0,100 0,090 0,180 0,260 +550,0

доля расходов на оказание медицинской помощи в неотложной форме в общих расходах на ТПГГ (%) - 0,3 1,2 0,4 0,7 0,9 1,0 +233,3

Количество медицинских работников, обученных по вопросам организации первичной медико-санитарной помощи, оказываемой в неотложной форме, с сентября 2016 года составило 1391 человек.

К результатам внедрения организационных мероприятий совершенствования ПМСП в неотложной форме также относится применение «Карты самоконтроля при проведении внутреннего аудита по разделу организация неотложной медицинской помощи» при проведении проверок в рамках осуществления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности и в рамках мероприятий общественного контроля по оценке доступности ПМСП в неотложной форме в медицинских организациях Челябинской области в 2019 году. К основным несоответствиям, выявленным по результатам контрольных мероприятий по оценке доступности ПМСП в неотложной форме, относятся: отсутствие информационных материалов для пациентов об организации работы кабинета (отделения) НМП, отсутствие эффективной системы навигации, отсутствие зон ожидания для посетителей кабинета (отделения) НМП, отсутствие алгоритма идентификации личности пациента с неотложным состоянием, отсутствие алгоритма по распределению потоков пациентов, требующих оказания НМП.

Дальнейшее совершенствование организации оказания НМП требует разработки и реализации комплекса мероприятий на федеральном и региональном уровнях и внедрение на уровне медицинских организаций. По результатам анализа существующих проблем разработан комплекс мероприятий по совершенствованию организации оказания НМП (рисунок 6.4.2).

Рисунок 6.4.2. - Схема «Комплекс организационных мероприятий по совершенствованию ПМСП в неотложной форме»

В рамках совершенствования нормативно-правовой базы по организации ПМСП в неотложной форме необходимо: утвердить единые требования к организации оказания НМП и требования к комплектации укладки для оказания ПМСП в неотложной форме, включить раздел оценки доступности и качества НМП в нормативные документы по проведению независимой оценки качества (рисунок 6.4.3).

Рисунок 6.4.3 - Схема «Совершенствование нормативно-правовой базы по организации ПМСП в неотложной форме»

С целью совершенствования финансового обеспечения НМП на уровне медицинской организации необходимо планировать государственное задание на оказание первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме с учетом потребностей населения и нормативов ТПГГ (рисунок 6.4.4).

Рисунок 6.4.4 - Схема «Совершенствование финансового обеспечения ПМСП в неотложной форме»

Для совершенствования системы статистического учета ПМСП в неотложной форме необходимо: включить в форму №30 сведения о деятельности кабинета (отделения) НМП, утвердить правила статистического учета посещений в неотложной форме, разработать автоматизированную систему учета и программу мониторинга ПМСП в неотложной форме (рисунок 6.4.5).

Рисунок 6.4.5 - Схема «Совершенствование системы статистического учета ПМСП в неотложной форме»

В рамках совершенствования подготовки медицинских работников необходимо: включить вопросы организации и оказания НМП в основные образовательные и дополнительные профессиональные программы подготовки медицинских работников, обеспечить систематическое прохождение обучения по вопросам оказания медицинской помощи в неотложной форме (рисунок 6.4.6).

Рисунок 6.4.6 - Схема «Совершенствование подготовки медицинских работников по вопросам организации ПМСП в неотложной форме»

С целью стандартизации процесса организации оказания НМП на различных уровнях управления требуется: внедрить алгоритмы идентификации и внутриучрежденческую маршрутизацию пациентов с неотложным состоянием, алгоритмы действий медицинских работников при оказании НМП, осуществлять информирование граждан о возможности получения НМП, внедрить критерии качества и безопасности НМП (рисунок 6.4.7).

Стандартизация процесса организации оказания ПМСП в неотложной форме

Федеральный уровень Уровень медицинской организации

утвердить порядок организации оказания НМП информирование граждан о возможности получения НМП

утвердить требования к комплектации укладки для оказания НМП внедрить алгоритмы идентификации и внутриучрежденческую маршрутизацию пациентов с неотложным состоянием

включить в структуру клинических рекомендаций (протоколов лечения) алгоритмы оказания медицинской помощи при неотложных состояниях внедрить алгоритмы действий медицинских работников при оказании НМП внедрить систему мониторинга качества и безопасности медицинской деятельности при организации НМП

Рисунок 6.4.7 - Схема «Стандартизация процесса организации оказания НМП»

Совершенствование организации ПМСП в неотложной форме включает мероприятия по обеспечению соблюдения требований нормативных документов, выделение помещений и собственного санитарного автотранспорта, своевременное и бесплатное оказание НМП (рисунок 6.4.8).

Рисунок 6.4.8 - Схема «Совершенствование организации ПМСП в неотложной форме»

Для обеспечения взаимодействия скорой и НМП требуется: утвердить порядок их взаимодействия и создать единую диспетчерскую службу (рисунок 6.4.9).

Рисунок 6.4.9 - Схема «Совершенствование взаимодействия неотложной и СМП»

К мероприятиям по внедрению механизмов управления эффективностью ПМСП в неотложной форме относятся: включение в эффективные контракты сотрудников поликлиники показатели НМП, мониторинг эффективности деятельности кабинетов (отделений) НМП (рисунок 6.4.10).

Внедрение механизмов управления эффективностью деятельности структурных подразделений НМП

1 1

Региональный уровень Уровень медицинской организации

организовать мониторинг показателей и ежегодную оценку эффективности деятельности НМП на основе критериев качества ТПГГ включить критерии эффективности НМП в эффективные контракты сотрудников поликлиники, участвующих в организации и оказании НМП

включить критерии качества ТПГГ для оценки эффективности деятельности НМП

Рисунок 6.4.10 - Схема «Внедрение механизмов управления эффективностью деятельности структурных подразделений НМП»

Резюме. Таким образом, по результатам проведенного комплексного медико-социального исследования выявлены ключевые проблемы в организации

ПМСП в неотложной форме, разработан комплекс организационных мероприятий, направленных на ее совершенствование, и показана эффективность их внедрения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Одним из стратегических направлений развития здравоохранения является дальнейшее совершенствование первичной медико-санитарной помощи населению, при этом формирование и организация деятельности структурных подразделений, оказывающих ПМСП в неотложной форме, является одним из мероприятий, направленных на повышение эффективности ее оказания. Существующие на сегодняшний день различные подходы к организации ПМСП в неотложной форме, на региональном уровне, отсутствие единых требований к организации деятельности структурных подразделений НМП, свидетельствуют об актуальности научного обоснования разработки комплекса мероприятий по совершенствованию первичной медико-санитарной помощи, оказываемой в неотложной форме.

Методологической основой диссертационного исследования явилась методика комплексного медико-социального исследования, использование которой позволило разработать и научно обосновать комплекс организационных мероприятий по совершенствованию ПМСП в неотложной форме. Диссертационная работа осуществлялась в шесть этапов в соответствии с программой исследования на территории города Челябинска в 2013-2019 годах.

На первом этапе сформулирована цель исследования, которая заключалась в том, чтобы научно обосновать комплекс организационных мероприятий, направленных на совершенствование первичной медико-санитарной помощи, оказываемой в неотложной форме, и определены задачи исследования. Представлены основные этапы развития и опыт организации ПМСП в неотложной форме. Анализ публикаций отечественных и зарубежных авторов подтвердил медико-социальную значимость ПМСП в неотложной форме, а опыт

регионов позволил выявить ряд причин, препятствующих активному развитию ПМСП в неотложной форме.

На втором этапе исследования проведен анализ территории и базы исследования, в качестве которой были выбраны медицинские организации государственной и муниципальной систем здравоохранения, оказывающие ПМСП в неотложной форме. Изложены методические подходы, использованные в ходе проведения исследования, представлены объект и предмет исследования, описаны методы исследования, источники информации и единицы наблюдения. Определена методология исследования, которое осуществлялось в шесть этапов в соответствии с программой исследования, включающей комплекс методов: аналитический (анализ нормативных правовых актов по организации ПМСП в неотложной форме, сравнительный анализ динамики объемных показателей первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи, анализ динамики объемных показателей и показателей финансового обеспечения ПМСП в неотложной форме), социологический, включающий анонимное анкетирование и онлайн-исследование (интернет-опрос), математико-статистический, метод экспертных оценок, ситуационный анализ (SWOT), метод организационного эксперимента с использованием инструментов бережливого производства.

На третьем этапе с проведен анализ нормативно-правового регулирования организации ПМСП в неотложной форме. Анализ нормативно-правового регулирования ПМСП в неотложной форме установил, что, несмотря на актуальность дальнейшего совершенствования организации ПМСП в неотложной форме, которая обусловлена основными направлениями государственной политики в области здравоохранения, в нормативных документах отсутствуют единые требования к организации ПМСП в неотложной форме. Включение в ПГГ показателей своевременности оказания ПМСП в неотложной форме и доли расходов на ее оказание в критерии доступности и качества медицинской помощи свидетельствует о необходимости дальнейшего развития и совершенствования ПМСП в неотложной форме с целью обеспечения доступности и качества

медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Четвертый этап исследования заключался в проведении анализа динамики показателей деятельности медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь на догоспитальном этапе, за период 2008-2017 годов в Челябинской области, по результатам которого было установлено снижение фактических объемов первичной медико-санитарной помощи в плановой форме и скорой медицинской помощи.

За период 2008-2012 годов установлено снижение числа посещений с 9,508 до 9,059 посещений на 1 жителя (темп убыли составил 4,7%), при этом фактический объем ПМСП в 2008-2011 годах ежегодно превышал значения, установленные ТПГГ (среднемноголетнее превышение составило 5,2%), в 2012 году фактический объем посещений уменьшился и составил 93,4% от норматива.

За период 2013-2017 годов фактическое число посещений увеличилось с 1,719 до 1,931 посещений на 1 застрахованное лицо (темп прироста составил 12,3%), однако, фактическое число обращений уменьшилось на 4,5% с 1,728 до 1,650 обращений 1 застрахованное лицо. При этом значения показателей объема ПМСП ежегодно не достигали нормативного уровня: среднемноголетнее значение выполнения плана посещений в поликлинику составило 86,0%, обращений -90,3%.

Фактические объемы скорой медицинской помощи в динамике за период 2008-2017 годов уменьшились на 19% с 0,310 до 0,251 вызовов на 1 застрахованное лицо. При этом в период 2013-2017 годов установлено невыполнение нормативных значений объемов СМП: среднемноголетнее значение выполнения плана составило 82,4%.

В рамках четвертого этапа исследования проведен анализ нормативов объема и стоимости единицы объема ПМСП в неотложной форме, доли расходов на оказание НМП за период 2008-2017 годов. Несмотря на ежегодное увеличение выполненных посещений в неотложной форме в Челябинской области в динамике за период 2013-2017 годов с 0,036 до 0,185 посещений на 1 застрахованное лицо

(темп прироста составил 413,9%), установлено, что среднемноголетнее значение выполнения плана составило лишь 25,9%, что значительно ниже нормативов, предусмотренных ТПГГ.

Таким образом, за период 2008-2017 годов в Челябинской области установлено снижение фактических объемных показателей первичной медико-санитарной помощи, скорой медицинской помощи и увеличение фактического числа посещений в неотложной форме. При этом за анализируемый период установлено ежегодное невыполнение нормативных значений объемов медицинской помощи на догоспитальном этапе - первичной медико-санитарной помощи, оказываемой в плановой и неотложной формах, и скорой медицинской помощи.

Несмотря на ежегодное увеличение нормативов финансовых затрат на НМП в рамках ТПГГ, фактическая стоимость 1 посещения в неотложной форме за счет средств ОМС за анализируемый период не достигала значений, установленных ТПГГ: в период с 2013 по 2016 годы - ежегодно уменьшалась с 426,8 рублей до 242,9 рублей соответственно на 43,0%, по итогам 2017 года фактическая стоимость составила 494,4 рубля (93,5% от норматива).

Анализ динамики значений показателя «доля расходов на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях в неотложной форме в общих расходах на территориальную программу» установил ежегодное увеличение целевых значений данного показателя с 1,9% в 2014 году до 2,2% в 2017 году. При этом его фактические значения за анализируемый период, несмотря на увеличение с 0,3% в 2014 году до 0,7% в 2017 году (темп прироста составил 133,0%), ежегодно не достигали целевых значений: среднемноголетний показатель выполнения плана составил 29,9%. Таким образом, за период 20142017 годов установлено ежегодное невыполнение данного критерия доступности медицинской помощи ТПГГ.

Формирование структурных подразделений, оказывающих ПМСП в неотложной форме, в Челябинской области началось с 2010 года в рамках Программы модернизации и стало одним из направлений программы развития

здравоохранения Челябинской области. Проведенный анализ установил отсутствие единых организационных и методических подходов к формированию кабинетов (отделений) НМП в медицинских организациях Челябинской области, что стало обоснованием для разработки методических рекомендаций «Об организации неотложной медицинской помощи в медицинских организациях Челябинской области», утвержденных приказом Министерства здравоохранения Челябинской области от 28.05.2013г №748. Результатом внедрения указанных методических рекомендаций стало увеличение структурных подразделений неотложной медицинской помощи с 6 - в 2010 году до 106 кабинетов (отделений) НМП в 2017 году.

Изучение показателей деятельности кабинетов (отделений) неотложной медицинской помощи детскому населению в городе Челябинске установил увеличение количества повторных вызовов, связанных с необходимостью оказания НМП после посещения участкового врача-педиатра, нарушение установленных сроков ожидания оказания ПМСП в неотложной форме, преобладание вызовов к детям в возрасте до трех лет, наличие случаев оказания НМП детям в тяжелом состоянии, в том числе по результатам которых потребовалась госпитализация детей в стационар.

Анализ показателей деятельности кабинетов неотложной медицинской помощи взрослому населению в городе Челябинске установил увеличение случаев оказания НМП на дому, по результатам которых потребовался вызов бригады СМП для оказания медицинской помощи в экстренной форме, увеличение несвоевременно обслуженных вызовов, рост числа неблагоприятных исходов у пациентов, обратившихся за оказанием НМП, а также увеличение количества жалоб на работу кабинетов НМП.

Изучение организации первичной медико-санитарной помощи, оказываемой в неотложной форме, в Челябинской области за период 2013-2017 выявил наличие региональных особенностей ее оказания. В структуре посещений в неотложной форме преобладают посещения на дому, при этом удельный вес их ежегодно уменьшается с 99,2% в 2013 году до 66,8% в 2017 году. Существенно изменилось

соотношение числа посещений в неотложной форме, выполняемых в трехуровневой системе оказания медицинской помощи: в 2014 году в структуре посещений в неотложной форме преобладали посещения медицинских организаций 1-го уровня (61,3%), к 2017 году удельный вес посещений в неотложной форме, оказанной медицинскими организациями 1 -го уровня, составил 33,4%, с 2016 года в структуре посещений в неотложной форме преобладают посещения по ПМСП в неотложной форме, оказанной медицинскими организациями 3-го уровня (38,5% в 2016 году, 45,1% в 2017 году).

Установлены различия в стоимости посещений в неотложной форме в зависимости от уровня медицинской организации. В 2017 году наибольшая стоимость одного посещения в неотложной форме в соответствии с формой №62 отмечается для медицинских организаций 3-го уровня (533,8 рубля), наименьшая - в медицинских организациях 2-го уровня (443,8 рубля), для медицинских организаций 1 -го уровня стоимость одного посещения в неотложной форме составила 473,8 рубля, что не предусмотрено ТПГГ на 2017 год, где установлен единый норматив стоимости случая оказания НМП в размере 529,0 рублей.

В общем объеме посещений в неотложной форме преобладает оказание НМП городским жителям: при удельном весе городского населения области 82,5% в 2014 году и 82,7% в 2017 году объем ПМСП в неотложной форме жителям городских округов в структуре посещений в неотложной форме составил 90,0% и 91,5% соответственно. Объем посещений в неотложной форме на 1 городского жителя увеличился с 0,080 в 2014 году до 0,210 посещений в 2017 году (темп прироста 162,5%), объем посещений в неотложной форме на 1 сельского жителя увеличился с 0,040 в 2014 году до 0,090 посещений в 2017 году (темп прироста 125,0%).

Проведенный анализ результатов оказания первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме в городе Челябинске установил наличие выраженного дефицита объема ПМСП в неотложной форме взрослому населению города Челябинска: в 2017 году фактический объем ПМСП в неотложной форме взрослому населению составил 0,085 посещений на 1 жителя (15,2% от

норматива), детскому населению - 0,350 посещений на 1 жителя (62,5% от норматива).

Выявленные региональные проблемы обосновали необходимость дальнейшего анализа организации оказания ПМСП в неотложной форме, проведенного на последующих этапах.

Пятый этап заключался в проведении комплексного социологического исследования, где была поставлена задача изучить мнение респондентов по вопросу организации ПМСП в неотложной форме. Социологическое исследование носило выборочный характер, для его проведения были выделены 4 группы респондентов: руководители и заместители руководителей медицинских организаций, медицинские работники структурных подразделений, оказывающих НМП, родители и другие законные представители детей, взрослое население. Для каждой группы респондентов была разработана анкета.

Изучение мнения руководителей медицинских организаций, медицинских работников кабинетов (отделений) НМП позволил выявить основные проблемы, влияющие на развитие структурных подразделений, оказывающих неотложную медицинскую помощь в Челябинской области, среди которых наиболее важными, по мнению респондентов, являются: дефицит кадров, неэффективный способ оплаты посещений в неотложной форме, недостаточное материально-техническое и ресурсное обеспечение ПМСП в неотложной форме.

Анализ результатов опроса должностных лиц медицинских организаций и медицинских работников структурных подразделений НМП об основных принципах организации ПМСП в неотложной форме показал, что наибольший недостаток знаний у респондентов имеется в вопросах о сроках ожидания оказания ПМСП в неотложной форме, об оказании НМП на дому, а также в вопросах транспортировки пациента с неотложным состоянием.

Изучение мнения взрослого населения, родителей и других законных представителей детей о работе медицинских организаций по оказанию ПМСП в неотложной форме осуществлялось с использованием информационных технологий, что позволило проводить анализ полученных данных в режиме

реального времени с автоматической обработкой полученных результатов. Были выявлены проблемы, обуславливающие ограничение доступности ПМСП в неотложной форме, к которым относятся: низкий уровень информированности населения о возможности получения ПМСП в неотложной форме в поликлинике и на дому, о номере телефона для вызова НМП, о поводах для обращения за оказанием НМП, а также длительность ожидания оказания НМП.

Шестой этап исследования заключался в научном обосновании основных направлений совершенствования организации первичной медико-санитарной помощи, оказываемой в неотложной форме, и разработке комплекса организационных мероприятий, направленных на их реализацию. В рамках решения поставленной задачи был использован ситуационный анализ (SWOT), применение которого позволило выявить сильные и слабые стороны медицинских организаций Челябинской области при создании структурных подразделений, оказывающих неотложную медицинскую помощь, потенциальные возможности и угрозы, способные оказать влияние на организацию ПМСП в неотложной форме.

Наиболее значимыми сильными сторонами явились: наличие потребности населения в оказании ПМСП в неотложной форме, приоритетное значение организации ПМСП в неотложной форме, включение нормативов НМП в ПГГ и бесплатность оказания НМП, отсутствие ограничений при решении кадровых вопросов при формировании кабинетов (отделений) НМП. Наиболее значимыми слабыми сторонами явились: отсутствие единых требований к организации деятельности кабинета (отделения) НМП, утвержденных на федеральном уровне, отсутствие выделенного тарифа на посещения в неотложной форме, отсутствие единого подхода к статистическому учету посещений в неотложной форме, отсутствие единой диспетчерской службы, дефицит помещений и санитарного автотранспорта для оказания НМП на дому.

Среди возможностей наиболее значимыми явились: включение кабинета (отделения) НМП в перечень рекомендуемых структурных подразделений поликлиники, разделение потока пациентов, увеличение времени врачей участковой службы на профилактическую работу, уменьшение числа

непрофильных вызовов скорой медицинской помощи. Основными угрозами явились: дефицит кадров, нарушение установленного срока ожидания оказания НМП, недооценка степени тяжести медицинскими работниками, осуществляющими сортировку пациентов, возможность ухудшения и (или) развитие угрожающих жизни состояний при ожидании оказания НМП. На основе матрицы SWOT были сформированы стратегические направления совершенствования ПМСП в неотложной форме, которые стали основой для разработки организационных, функциональных, кадровых и финансовых мероприятий.

С целью изучения и анализа процесса оказания НМП проведен организационный эксперимент, который заключался в наблюдении за процессом оказания медицинской помощи пациенту с неотложным состоянием при обращении в поликлинику в режиме реального времени с использованием инструментов бережливого производства. Картирование процесса оказания НМП позволило выявить ценности и основные виды потерь, а также установить проблемы медицинской организации в организации и при оказании НМП, среди которых основными являются: оказание НМП преимущественно на дому, нарушение сроков ожидания оказания НМП в поликлинике, отсутствие внутриучрежденческой маршрутизации пациента с неотложным состоянием и алгоритмов действий сотрудников по вопросам оказания НМП, недостатки визуализации и навигации. Применение инструментов бережливого производства - диаграммы связей, метод «5 «Почему?», пирамида проблем, матрица приоритизации, позволило определить причины проблем, ограничивающих доступность ПМСП в неотложной форме на уровне медицинской организации, и разработать мероприятия, направленные на их устранение.

Таким образом, применение комплексного подхода при изучении современного состояния и тенденций развития ПМСП в неотложной форме позволило научно обосновать основные направления совершенствования первичной медико-санитарной помощи, оказываемой в неотложной форме,

разработать организационные мероприятия, направленные на их реализацию в условиях модернизации ПМСП, и оценить эффективность их внедрения.

Выводы и практические рекомендации представлены в следующей главе.

ВЫВОДЫ

1. Анализ нормативных правовых актов позволил установить отсутствие единых требований к организации деятельности структурных подразделений неотложной медицинской помощи, что требует урегулирования данных вопросов на уровне субъекта Российской Федерации и свидетельствует о необходимости разработки и научного обоснования организационных мероприятий, направленных на совершенствование первичной медико-санитарной помощи, оказываемой в неотложной форме.

2. В Челябинской области за период 2013-2017 годов установлена динамика увеличения объемных показателей первичной медико-санитарной помощи, оказываемой в неотложной форме, на 413,9%. При этом фактические значения объемных показателей медицинской помощи на догоспитальном этапе не достигали нормативного уровня, среднее значение выполнение плана составило: посещений 86,0%, обращений - 90,3%, вызовов скорой медицинской помощи - 82,4%, фактический объем оказания НМП ежегодно не достигал норматива, предусмотренного ТПГГ, среднемноголетнее значение выполнения плана составило 25,9%.

3. Установлено, что, несмотря на ежегодное увеличение нормативов финансовых затрат на ПМСП в неотложной форме, в рамках ТПГГ, фактическая стоимость 1 посещения в неотложной форме за счет средств ОМС за анализируемый период не достигала значений, установленных ТПГГ, среднемноголетнее значение за 2013-2017 годы составило 74,0% от норматива финансовых затрат. Фактическое выполнение критерия доступности ТПГГ «доля расходов на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях в неотложной форме в общих расходах на территориальную программу» за период 2014-2017гг. составило 29,9% от плана, ежегодно не достигая целевых значений.

4. Выявлены региональные особенности оказания ПМСП в неотложной форме за период 2013-2017 годов: в структуре посещений в неотложной форме преобладают посещения на дому; установлена динамика увеличения удельного веса посещений в неотложной форме, оказанной медицинскими организациями 3-го уровня; в общем объеме посещений в неотложной форме преобладает оказание ПМСП в неотложной форме городским жителям: в 2017 году объем НМП на 1 городского жителя составил 0,210 посещений, на 1 сельского жителя - 0,090 посещений. Установлено наличие выраженного дефицита первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме населению города Челябинска: фактический объем ПМСП в неотложной форме взрослому населению составил 0,085 посещений (15,2% от норматива), детскому населению - 0,350 посещений (62,5% от норматива).

5. Показано, что основными проблемами, влияющими на развитие структурных подразделений, оказывающих неотложную медицинскую помощь, по мнению руководителей медицинских организаций и медицинских работников кабинетов (отделений) НМП являются: дефицит кадров (60,9% и 30,2% соответственно), неэффективный способ оплаты посещений в неотложной форме (34,8% и 38,4% соответственно), отсутствие помещений в поликлинике для размещения кабинетов (отделений) НМП (10,9% и 18,6% соответственно), отсутствие организационно-методических документов, регламентирующих организацию кабинетов (отделений) НМП на региональном уровне (6,5% и 12,8% соответственно).

6. Установлено, что основными проблемами организации первичной медико-санитарной помощи, оказываемой в неотложной форме, по мнению пациентов, являются: низкий уровень информированности населения о возможности получения первичной медико-санитарной помощи, оказываемой в неотложной форме, в поликлинике и на дому, о номерах телефонов для вызова НМП (37,8% родителей и 37,6% взрослых не знают номер телефона для вызова НМП), о поводах для обращения за оказанием ПМСП в неотложной форме (39,0% родителей и 26,6% взрослых не знают в каких случаях нужно обращаться за оказанием ПМСП в неотложной форме).

7. Ситуационный анализ (SWOT) деятельности медицинских организаций по организации первичной медико-санитарной помощи, оказываемой в неотложной форме, позволил сформировать стратегические направления ее совершенствования, которые стали основой для разработки организационных, функциональных, кадровых и финансовых мероприятий.

Применение инструментов бережливого производства позволило получить достоверную информацию о текущем состоянии процесса оказания ПМСП в неотложной форме пациенту при обращении в поликлинику, определить проблемы, ограничивающие ее доступность, среди которых основными являются: нарушение условий и сроков оказания первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме в поликлинике, отсутствие внутриучрежденческой маршрутизации пациента с неотложным состоянием и алгоритмов по вопросам оказания ПМСП в неотложной форме, недостатки визуализации и навигации; выявить их причины и разработать мероприятия, направленные на их устранение.

8. Применение комплексного подхода позволило разработать и научно обосновать комплекс организационных мероприятий, направленных на совершенствование оказания и повышение доступности первичной медико-санитарной помощи, оказываемой в неотложной форме, внедрение которых позволило увеличить число структурных подразделений НМП с 47 в 2013 году до 125 в 2019 году; увеличить посещений в неотложной форме в 7,8 раза с 0,036 на 1 застрахованное лицо в 2013 году до 0,280 в 2019 году; увеличить число посещений в неотложной форме в 3,8 раза на 1 городского жителя с 0,080 в 2014 году до 0,3 посещения в 2019 году и в 6,5 раз на 1 сельского жителя с 0,040 до 0,260 соответственно; увеличить в 3,3 раза значение показателя «доля расходов на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях в неотложной форме в общих расходах на территориальную программу» с 0,3% в 2014 году до 1,0% в 2019 году.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Исходя из результатов диссертационного исследования разработаны практические рекомендации, реализация которых направлена на совершенствование организации первичной медико-санитарной помощи, оказываемой в неотложной форме.

1. На уровне Министерства здравоохранения Российской Федерации целесообразно:

1) утвердить в соответствующих «Положениях об организации первичной медико-санитарной помощи» единые требования к организации оказания первичной медико-санитарной помощи, оказываемой в неотложной форме, взрослому и детскому населению, регламентирующие правила организации деятельности как кабинета, так и отделения НМП (требования к размещению, структуре помещений, условия оказания НМП), рекомендуемые штатные нормативы, стандарт оснащения (взрослому населению), правила расчета потребности в санитарном автотранспорте; требования к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладки для оказания ПМСП в неотложной форме взрослому и детскому населению;

2) утвердить регламент взаимодействия кабинетов (отделений) неотложной медицинской помощи со службой скорой медицинской помощи;

3) в номенклатуру должностей медицинских работников включить должность «врач / фельдшер кабинета (отделения) НМП»;

4) в отчетную форму федерального статистического наблюдения №30 «Сведения о медицинской организации» включить показатели, отражающие деятельность и кадровую обеспеченность кабинетов (отделений) неотложной медицинской помощи;

5) утвердить правила статистического учета посещений в неотложной форме, включая посещения в неотложной форме к врачам-специалистам, фельдшерам фельдшерско-акушерских пунктов, фельдшерам, выполняющим отдельные функции лечащего врача;

6) рассмотреть возможность включения раздела оценки доступности и качества ПМСП в неотложной форме в анкеты для выражения мнения пациентами о качестве условий оказания услуг медицинскими организациями в рамках независимой оценки;

7) рассмотреть возможность включения вопросов получения населением первичной медико-санитарной помощи, оказываемой в неотложной форме, в перечень обязательной информации, размещаемой на официальных сайтах медицинских организаций.

2. Научно-практическому совету Министерства здравоохранения Российской Федерации:

1) включить в структуру клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи по отдельным заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) приложение «Алгоритмы оказания медицинской помощи при неотложных состояниях, связанных с заболеванием (состоянием)»;

2) на официальном сайте Министерства здравоохранения Российской Федерации в «Рубрикаторе клинических рекомендаций» (cr.rosminzdrav.ru) создать в виде отдельной вкладки раздел «Алгоритмы оказания медицинской помощи при неотложных состояниях».

3. Руководителям образовательных организаций среднего профессионального, высшего и дополнительного профессионального образования, реализующих программы подготовки медицинских работников, включить вопросы организации и оказания первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме в дополнительные профессиональные программы врачей-специалистов и средних медицинских работников, в том числе в системе непрерывного медицинского образования.

4. Министерству здравоохранения Челябинской области:

1) создать единую диспетчерскую службу скорой и неотложной медицинской помощи с единым многоканальным номером телефона, внедрив алгоритмы идентификации пациентов с неотложным состоянием и регламент взаимодействия

скорой медицинской помощи и медицинских организаций, оказывающих ПМСП в неотложной форме;

2) разработать и внедрить программу мониторинга посещений в неотложной форме на основе унифицированного подхода к статистическому учету посещений в региональной медицинской информационной системе;

3) организовать мониторинг показателей и проведение ежегодной оценки эффективности деятельности НМП на основе критериев качества ТПГГ;

4) проводить целевые проверки организации ПМСП в неотложной форме в рамках ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

5. Руководителям медицинских организаций Челябинской области, оказывающих первичную медико-санитарную помощь:

1) разместить информацию о наличии в поликлинике кабинета (отделения) НМП, о показаниях для обращения за первичной медико-санитарной помощью, оказываемой в неотложной форме, и о номере телефона для вызова НМП на информационных стендах в медицинских организациях, на официальных сайтах медицинских организаций в виде отдельной вкладки;

2) организовать систему навигации в медицинской организации, которая обеспечит поиск необходимой информации о кабинете (отделении) НМП, в том числе в точке ветвления маршрута, в течение не более 30 секунд;

3) разработать и внедрить алгоритмы действий медицинских работников при оказании медицинской помощи при неотложных состояниях;

4) разработать и внедрить алгоритмы идентификации пациентов с неотложным состоянием для сотрудников регистратуры, участковых врачей, врачей-специалистов поликлиники, медицинских работников кабинета (отделения) НМП;

5) разработать и внедрить внутриучрежденческую маршрутизацию пациента с неотложным состоянием в кабинет (отделение) НМП и к врачам-специалистам в соответствии с порядками оказания медицинской помощи;

6) при проведении внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности использовать методические рекомендации «Организационные

подходы к обеспечению качества неотложной медицинской помощи при формировании системы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности»;

7) внедрить для использования в работе сотрудников регистратуры, участковых врачей, врачей-специалистов поликлиники, медицинских работников кабинета (отделения) НМП «Памятку для граждан по вопросам оказания неотложной медицинской помощи»;

8) обеспечить систематическое (не реже 1 раза в 5 лет) обучение врачей-специалистов и средних медицинских работников по вопросам оказания НМП;

9) установить «обратную связь» с пациентами по вопросам оказания НМП на основе применения информационных технологий.

6. Руководителям медицинских организаций Челябинской области, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь, скорую, в том числе скорую специализированную, медицинскую помощь: 1) внедрить для использования в работе врачами-специалистами стационара, медицинскими

работниками СМП «Памятку для граждан по вопросам оказания неотложной медицинской помощи» путем предоставления ее в бумажном виде пациентам, которым была оказана СМП, а также пациентам, которые получили медицинскую помощь в стационарных условиях и условиях дневного стационара по поводу заболеваний и (или) состояний, обострение которых может привести к развитию неотложных и жизнеугрожающих состояний.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

ГБУЗ - государственное бюджетное учреждение здравоохранения ГБУЗ «ЧОМИАЦ» - государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Челябинский областной медицинский информационно-аналитический центр» ДПП - дополнительная профессиональная программа

Доклад о реализации ПГГ - доклад о реализации Программы государственных

гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи

Дорожная карта - план мероприятий "Изменения в отраслях социальной сферы,