Совершенствование микробиологической диагностики туберкулеза в учреждениях противотуберкулезной службы и общей лечебной сети тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 03.00.07, доктор биологических наук Севастьянова, Элина Викторовна

• Севастьянова, Элина Викторовна
• доктор биологических наук
• 2009

Оглавление диссертации доктор биологических наук Севастьянова, Элина Викторовна

Перечень условных обозначений.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Характеристика возбудителя туберкулеза.

I Эпидемиология туберкулеза. Современные методы микробиологической диагностики туберкулеза.

1.2. Стратегии и Программы борьбы с туберкулезом. Организация процессов микробиологических исследований для выявления, диагностики и контроля химиотерапии туберкулеза.

1.3. Система обеспечения качества клинических лабораторных исследований.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА 3. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И

СТАНДАРТИЗАЦИЯ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА. ИЗУЧЕНИЕ БИОЛОГИЧЕСКИХ СВОЙСТВ ЛЕКАРСТВЕННО-УСТОЙЧИВЫХ ШТАММОВ ВОЗБУДИТЕЛЯ ТУБЕРКУЛЕЗА И МОНИТОРИНГ

ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТИ

МИКОБАКТЕРИЙ ТУБЕРКУЛЕЗА.

3.1. Сравнительная характеристика и стандартизация микробиологических методов диагностики туберкулеза.

3.1.1. Сравнительный анализ и стандартизация различных методов микроскопического исследования.

3.1.2. Сравнительная эффективность и стандартизация культуральных методов исследования.

3.2. Изучение биологических свойств лабораторных штаммов микобактерий и клинических штаммов МБТ с множественной лекарственной устойчивостью к противотуберкулезным препаратам 89 3.2.1. Исследование вирулентности лабораторных и клинических штаммов микобактерий.

3.2.2. Оценка ростовых свойств лабораторных и клинических штаммов микобактерий.

3.2.3. Изучение спектра и степени резистентности лекарственно-устойчивых штаммов микобактерий туберкулеза. 94 ■

3.3. Мониторинг лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза.

3.3.1. Диализ причин ошибочного определения лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза. Разработка мер по обеспечению качественной диагностики лекарственной чувствительности и достоверности получаемых результатов.

3.3.2. Мониторинг распространенности лекарственной устойчивости М. tuberculosis в отдельных регионах РФ.

3.3.3. Исследование частоты и спектра лекарственной устойчивости М. tuberculosis в экспериментальных регионах РФ.

ГЛАВА 4. ОБОБЩЕНИЕ ОПЫТА И АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ РЕАЛИЗАЦИИ ЛАБОРАТОРНОГО КОМПОНЕНТА ПРОГРАММЫ ПО БОРЬБЕ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ РЕГИОНАХ РФ. РАЗРАБОТКА ТРЕБОВАНИЙ,

ОБЕСПЕЧИВАЮЩИХ КАЧЕСТВО ВЫПОЛНЕНИЯ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ДЛЯ

ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА.

4.1. Разработка модели рациональной организации микробиологических исследований, проводимых для диагностики туберкулеза.

4.1.1. Анализ проблемы централизации микробиологических исследований, выполняемых для выявления, диагностики и контроля химиотерапии туберкулеза и разработка подходов к ее решению.

4.1.2. Разработка оптимальной структуры лабораторной сети и функций лабораторий, выполняющих микробиологические исследования для выявления, диагностики и контроля химиотерапии туберкулеза.

4.1.3. Анализ деятельности лабораторий и разработка рациональной схемы обследования пациентов с целью выявления, диагностики и последующего контроля химиотерапии туберкулеза.

4.2. Совершенствование микробиологической диагностики туберкулеза в бактериологических лабораториях противотуберкулезной службы экспериментальных регионов РФ.

4.2.1. Разработка требований к материально-техническому обеспечению процессов микробиологических исследований, выполняемых в центральных региональных бактериологических лабораториях.

4.2.2. Разработка рекомендаций по обучению персонала бактериологических лабораторий

4.2.3. Разработка рекомендаций по проведению кураторских визитов в бактериологические лаборатории различных уровней.

4.2.4. Повышение эффективности и качества микробиологической диагностики туберкулеза в бактериологических лабораториях экспериментальных регионов . 202 4.3. Совершенствование микроскопической диагностики туберкулеза в клинико-диагностических лабораториях общей лечебной сети экспериментальных регионов РФ.

4.3.1. Разработка требований к материально-техническому обеспечению процесса микроскопического исследования в клиникодиагностических лабораториях общей лечебной сети.

4.3.2. Разработка рекомендаций по обучению персонала клинико-диагностических лабораторий.

4.3.3. Разработка рекомендаций по проведению контроля качества микроскопического выявления кислотоустойчивых микобактерий.

4.3.4. Повышение эффективности и качества микроскопической диагностики туберкулеза в клинико-диагностических лабораториях общей лечебной сети экспериментальных регионов.

ГЛАВА 5. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ И РЕЗУЛЬТАТОВ ВНЕДРЕНИЯ СИСТЕМЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ В ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ РЕГИОНАХ РФ ПО СРАВНЕНИЮ С КОНТРОЛЬНЫМИ.

5.1. Разработка критериев оценки качества и эффективности микробиологических исследований в учреждениях противотуберкулезной службы и общей лечебной сети.

5.2. Сравнительная оценка работы лабораторной службы по микробиологической диагностике туберкулеза в ряде экспериментальных регионов РФ по сравнению с контрольными.

5.3. Анализ основных проблем лабораторной службы по диагностике туберкулеза и возможные пути их преодоления. Разработка рекомендаций по дальнейшему совершенствованию микробиологической диагностики туберкулеза в РФ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Совершенствование микробиологической диагностики туберкулеза в учреждениях противотуберкулезной службы и общей лечебной сети»

Актуальность проблемы

Микробиологические исследования имеют чрезвычайно важное значение в системе выявления больных туберкулезом и являются одними из основных критериев верификации диагноза туберкулез (ТБ). Несмотря на это, в нашей стране организационные методы выявления туберкулеза прошлых лет были в основном направлены на использование рентгенологических исследований, в то время как микробиологическая диагностика ТБ играла второстепенную роль.

Ухудшение эпидемиологической ситуации по ТБ и изменение экономических условий в РФ способствовали повышению значимости выявления бациллярных больных туберкулезом традиционными микробиологическими методами [11, 17, 80, 91, 93], которым в настоящее время, в условиях эпидемии лекарственно-устойчивого ТБ, уделяется особое внимание при проведении как диагностических исследований, так и контроля химиотерапии.

В связи с этим, особенно актуальным становится вопрос совершенствования микробиологической диагностики ТБ, поскольку показатели эффективности и качества работы лабораторий России, выполняющих исследования с целью диагностики ТБ, заметно ниже, чем общепринятые мировые стандарты [39, 41, 81-82].

Совершенствование микробиологической диагностики ТБ невозможно без изучения биологических свойств возбудителя, стандартизации и унификации используемых рутинных методик, оптимальной организации микробиологических исследований и внедрения в лабораторную практику всех составляющих системы обеспечения качества [6-7, 12, 14-15, 35, 49, 107].

В условиях напряженной эпидемиологической ситуации по туберкулезу в РФ особенно остро стоит проблема лекарственно-устойчивого туберкулеза [51, 97-99, 103]. В связи с широким распространением в последние годы штаммов Mycobacterium tuberculosis с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ), весьма актуальными задачами являются изучение биологических особенностей этих штаммов, оценка уровня их распространенности и разработка эффективных методов микробиологической диагностики туберкулеза с МЛУ.

Показатели лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза (ЛУ МБТ) на территории РФ неравномерны, и колеблются в достаточно широком диапазоне [8, 24, 77]. Значительные колебания в частоте ЛУ МБТ, в том числе — в частоте МЛУ МБТ, в различных регионах обусловлены разными причинами - в первую очередь не окончательно стандартизованными методами определения лекарственной резистентности. В связи с этим, разработка и внедрение в рутинную лабораторную практику стандартизованных унифицированных методик микробиологической диагностики ТБ и контроль качества их выполнения являются необходимыми условиями для получения достоверных статистических данных и проведения качественного мониторинга результатов микробиологических исследований, в том числе - мониторинга ЛУ МБТ, регулярное осуществление которого позволяет прогнозировать развитие эпидемиологической ситуации, наблюдать за тенденциями развития ЛУ МБТ и контролировать распространение ТБ с МЛУ.

Значительное повышение эффективности и качества исследований может быть осуществлено за счет разработки и внедрения в практику здравоохранения РФ современных требований к управлению лабораториями и основных принципов рациональной организации процессов микробиологических исследований, выполняемых для диагностики и контроля химиотерапии туберкулеза [45, 117, 137, 145, 165, 178, 186, 208, 213, 216, 224, 229-230, 239, 257, 262]. Для нашей страны это новое направление исследований, которое недостаточно изучено, несмотря на то, что оно имеет большую практическую значимость и актуальность.

В РФ диагностика ТБ осуществляется как в клинико-диагностических лабораториях общей лечебной сети (КДЛ ОЛС), где проводится первичное выявление бациллярных больных туберкулезом, так и в специализированных бактериологических лабораториях противотуберкулезной службы (БЛ ПТС), осуществляющих диагностические исследования и верификацию диагноза «туберкулез». В связи с этим, возникает необходимость изучить возможность создания в РФ единой лабораторной сети по диагностике ТБ, включающей в« себя лаборатории различной ведомственной подчиненности, и провести исследования по оптимизации её структуры.

Весьма актуальной задачей, решение которой позволит улучшить качество и повысить надежность микробиологической > диагностики ТБ в учреждениях ПТС и ОЛС является разработка и внедрение в полном-объеме в лабораторную практику РФ всех элементов системьг обеспечения качества исследований. Изучение факторов, способствующих повышению эффективности pi достоверности! микробиологической' диагностики ТБ в лабораториях ПТС и ОЛС, в том числе — разработка требований к материально-техническому обеспечению процессов микробиологических исследований и к обучению лабораторного персонала, а также рекомендаций по проведению кураторских визитов, представляет большой практический интерес.

Важной частью исследований, направленных на улучшение качества работы лабораторий в учреждениях ПТС и ОЛС, является детальный анализ и тщательное изучение и обобщение опыта работы экспериментальных регионов РФ, которые являлись участниками пилотных проектов по борьбе с ТБ, основанных на рекомендациях ВОЗ [21, 75-76, 93]. Эти исследования необходимы для оценки эффективности реализации лабораторного компонента Программы ВОЗ по борьбе с ТБ в РФ и результатов внедрения в экспериментальных территориях РФ системы обеспечения качества лабораторных исследований, что позволит разработать конкретные рекомендации по дальнейшему совершенствованию' микробиологической диагностики туберкулеза в России.

Цель исследования

Разработка и внедрение научно обоснованного комплекса мероприятий, направленных на повышение эффективности и улучшение качества микробиологической диагностики и контроля химиотерапии туберкулеза в учреждениях противотуберкулезной службы и общей лечебной сети РФ.

Задачи исследования

1. Провести сравнительный анализ используемых в лабораторной практике РФ методов микробиологической диагностики ТБ. В дополнение к Приказу МЗ РФ от 21.03.2003 г. № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» разработать стандартные унифицированные методы диагностики, проведя модификацию существующих методик с учетом современных требований и международных рекомендаций.

2. Изучить биологические свойства штаммов М. tuberculosis с множественной лекарственной устойчивостью, выделенных от больных туберкулезом. Для оценки эпидемиологической ситуации и реального уровня распространенности лекарственно-устойчивых штаммов, в ряде регионов РФ, имеющих высокое качество микробиологической диагностики туберкулеза, провести мониторинг лекарственной устойчивости М. tuberculosis, включающий статистический анализ частоты и спектра первичной и приобретенной ЛУ МБТ.

3. Разработать требования к материально-техническому обеспечению процессов микроскопических и культуральных исследований, выполняемых с целью выявления, диагностики и контроля химиотерапии туберкулеза.

4. Разработать современную концепцию обучения персонала лабораторий, выполняющих микробиологическую диагностику туберкулеза, в том числе - стандартные программы, учебные пособия и требования к проведению курсов обучения.

5. Обобщить опыт реализации в пилотных проектах лабораторного компонента Программы по борьбе с ТБ. Оценить эффективность и результаты внедрения в экспериментальных территориях РФ системы обеспечения качества микробиологических исследований, выполняемых с целью диагностики туберкулеза.

6. Определить оптимальные критерии оценки качества и эффективности микробиологических исследований в учреждениях противотуберкулезной службы и общей лечебной сети. Провести сравнительный анализ работы лабораторий, выполняющих микробиологическую диагностику туберкулеза, в ряде экспериментальных и контрольных регионов РФ.

7. Провести анализ современного состояния лабораторной службы РФ по диагностике туберкулеза, выявить основные имеющиеся проблемы и наметить пути их преодоления. Выработать рекомендации по дальнейшему совершенствованию микробиологической диагностики туберкулеза в РФ.

Научная новизна исследования

Проведены исследования по стандартизации и унификации традиционных методов микробиологической диагностики туберкулеза, усовершенствованы применяемые в РФ методики исследований. Показана эффективность использования новых ускоренных методов культуральной диагностики ТБ и тестирования ЛУ МБТ.

Изучены биологические свойства лекарственно-устойчивых, в том числе - с множественной лекарственной устойчивостью, штаммов М. tuberculosis. Выявлены основные причины неадекватного тестирования ЛУ ,МБТ и разработаны, меры по их устранению. В экспериментальных регионах РФ, после выполнения всех составляющих системы обеспечения качества исследований, проведен мониторинг ЛУ МБТ, впервые получены достоверные статистические данные и осуществлен детальный анализ распространенности и спектра ЛУ МБТ.

Впервые в отечественных исследованиях комплексно изучена проблема оптимальной организации процессов микроскопических и культуральных исследований, выполняемых с целью выявления, диагностики и контроля химиотерапии ТБ. Разработаны новые организационно-методические подходы к совершенствованию микробиологической диагностики ТБ в России и изучена эффективность их использования. Определены основные принципы организации сети лабораторий, участвующих в микробиологической диагностике ТБ.

Впервые обобщен и систематизирован 10-летний опыт и подведены итоги реализации в РФ лабораторного компонента пилотных проектов по борьбе с ТБ. Впервые оценены эффективность и результаты внедрения в экспериментальных регионах РФ системы обеспечения качества микробиологических исследований, выполняемых с целью диагностики ТБ. Проведен анализ деятельности лабораторий и показателей работы лабораторной службы по микробиологической диагностике ТБ опытных регионов РФ по сравнению с контрольными. Исследована проблема низкой эффективности и качества микробиологической диагностики ТБ в учреждениях ПТС и OJIC, обоснованы направления повышения эффективности работы лабораторий и установлены требования, выполнение которых является необходимым условием для проведения качественной диагностики ТБ микробиологическими методами.

Теоретическая значимость работы

Научно обоснована концепция обеспечения качества и повышения эффективности микробиологических исследований, выполняемых с целью диагностики возбудителя туберкулеза, определяющая новые подходы к совершенствованию микробиологической диагностики туберкулеза в РФ.

Получены новые данные о биологических свойствах и распространенности штаммов М. tuberculosis с множественной лекарственной устойчивостью, позволяющие теоретически обосновать стратегию и тактику борьбы с лекарственно-устойчивым туберкулезом, а также эффективные способы детекции штаммов МБТ с МЛУ.

Практическая значимость работы

Определена оптимальная структура лабораторной сети по диагностике ТБ, включая перечень выполняемых функций для лабораторий различных уровней; разработаны подходы к решению проблемы централизации исследований.

Предложена рациональная схема микробиологического обследования пациентов с целью диагностики ТБ и последующего контроля химиотерапии в процессе лечения, позволяющая исключить дублирование анализов в лабораториях различного уровня и выполнение нецелесообразных исследований, не дающих дополнительной информации в клиническую практику.

Разработаны рекомендации по материально-техническому обеспечению процессов микроскопических и культуральных исследований, выполняемых для диагностики ТБ в лабораториях ПТС и OJIC. Систематизированы требования к устройству и помещениям лабораторий ПТС и OJIC, составлены стандартные списки современного оборудования и расходных материалов, необходимых для оснащения БЛ ПТС и КДЛ ОЛС.

Разработаны рекомендации по обучению лабораторных специалистов ПТС и ОЛС с учетом современных подходов к обучению. Составлены стандартные программы обучения персонала лабораторий унифицированным методам микробиологической диагностики ТБ, разработаны требования к проведению курсов обучения, подготовлены комплекты учебных пособий.

Разработана методическая база для осуществления надзора за лабораториями, включая образцы опросных листов для проверки работы лабораторий ОЛС и ПТС и рекомендации по проведению кураторских визитов. Предложены стандартные отчетные формы для оценки работы КДЛ ОЛС и учетно-отчетные формы для ведения документации в специализированных Б Л ПТС.

Определены оптимальные критерии оценки качества и эффективности работы КДЛ ОЛС и БЛ ПТС, выполняющих микробиологические исследования для диагностики туберкулеза.

Внедрение в практику результатов исследования

Проведенные исследования позволили разработать комплекс мер, направленных на совершенствование микробиологической диагностики ТБ, среди которых наибольшее практическое значение имеют мероприятия по внедрению системы обеспечения качества исследований. Выполнение разработанных рекомендаций в ходе реализации в РФ пилотных проектов по борьбе с ТБ привело к повышению эффективности и улучшению качества микробиологической диагностики ТБ в экспериментальных регионах и как следствие — к возрастанию достоверности, точности и надежности получаемых лабораторных результатов.

На основании проведенных исследований:

• Разработаны и переданы в МЗиСР РФ материалы для внесения изменений и дополнений в Приложения к Приказу МЗ РФ от 21.03.2003 г. № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в РФ» (акт № 89-634 от 5 мая 2009 г.).

• Подготовлены методические рекомендации «Ускоренный метод определения лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза», которые утверждены Ученым советом ЦНИИТ РАМН (протокол № 14 от 05.12.2000 г.) и используются в практической работе отдела микробиологии ЦНИИТ РАМН.

• Составлены методические рекомендации «Протоколы лечения больных туберкулезом с использованием стратегии Всемирной организации здравоохранения в Псковской области» (Псков, 2003), которые утверждены Санкт-Петербургским НИИ фтизиопульмонологии и Комитетом здравоохранения Псковской области и используются в указанном регионе в практической работе.

• Разработано руководство «Унифицированный метод микроскопического выявления кислотоустойчивых микобактерий» (М., 2008), которое используется в повседневной работе клиникодиагностических лабораторий. OJIC и ПТС, а также ведомственных служб и других подразделений, участвующих в оказании противотуберкулезной (ПТ) помощи населению на территории РФ.

Материалы диссертационного исследования включены в разработанные для профессиональной переподготовки лабораторных специалистов учебные пособия: комплект «Выявление туберкулеза методом микроскопии» (М., 2008; УМО-Ю7 от 08.02.07); «Культуральные методы диагностики туберкулеза» (М., 2008; УМО-685 от 24.10.07); «Люминесцентная микроскопия» (М.3 2008; УМО-691 от 24.10.07).

В рамках реализации в РФ Проекта «Профилактика, диагностика, лечение туберкулеза и СПИДа», на Федеральном (2006-2007 гг.) и региональных (2008 г.) уровнях для лабораторных специалистов страны были проведены курсы обучения «Выявление туберкулеза методом микроскопии» и «Культуральные методы диагностики туберкулеза» с использованием разработанных учебных пособий (акты внедрения № 89 от 26.02.09 и № 06/13-165 от 09.04.09).

В 2007 г. по инициативе ВОЗ и при участии экспертов ВОЗ, с использованием разработанных учебных пособий был проведен семинар по подготовке преподавателей для курса обучения «Выявление туберкулеза методом микроскопии», в котором участвовали представители из различных регионов РФ, являющиеся преподавателями на региональном уровне.

Разработанные рекомендации по рациональной организации процессов микробиологической диагностики ТБ и обеспечению качества микробиологических исследований внедрены в практику работы учреждений ПТС и ОЛС таких экспериментальных территорий РФ, как Орловская, Псковская, Белгородская области, Республики Марий Эл, Хакасия, и в настоящее время постепенно внедряются в регионах, входящих в зону курации ЦНИИТ РАМН.

Разработанные рекомендации по устройству и материально-техническому обеспечению специализированных БЛ ПТС были использованы в период с 2002 по 2006 гг. при создании и оснащении новых, а также при проведении реконструкции и ремонта с последующим дооснащением уже существующих лабораторий гражданского и пенитенциарного секторов РФ: центральная БЛ РПТД Республики Марий Эл (г. Йошкар-Ола); центральная БЛ ОПТД г. Пскова; БЛ межрайонного ПТД г. Великие Луки; БЛ ФСИН Псковской области; центральная БЛ ОПТД г. Белгорода; БЛ областной ПТ больницы г. Старый Оскол; БЛ ФСИН Белгородской области; центральная БЛ РПТД Республики Хакасия (г. Абакан); Б Л ФСИН Республики'Хакасия; центральная Б Л ОПТД г. Пензы (акты внедрения от 22 февраля 2008 г. и от 18 марта 2008 г.).

Основные положения, выноспл1ые на защиту

1. Использование в рутинной лабораторной практике предложенных стандартных унифицированных методов исследования, разработанных в соответствии с международными рекомендациями, обеспечивает получение достоверных и воспроизводимых результатов микробиологической диагностики туберкулеза.

2. Штаммы М. tuberculosis с множественной лекарственной устойчивостью существенно различаются между собой по скорости роста и степеням лекарственной резистентности и характеризуются наличием большого диапазона вирулентности. Показатели удельного веса штаммов с МЛУ, выделяемых от впервые выявленных больных туберкулезом, являются высокими и имеют тенденцию к росту.

3. Улучшению качества микробиологической диагностики туберкулеза способствует реализация на уровне субъекта РФ комплекса разработанных организационных мероприятий, включающих в себя создание единой лабораторной сети по диагностике туберкулеза, возглавляемой региональной референс-лабораторией, централизацию исследований, а также использование рациональной схемы обследования.

4. Внедрение в лабораторную практику системы обеспечения качества исследований с использованием разработанных рекомендаций по материально-техническому обеспечению процессов микробиологических исследований, обучению лабораторного персонала и проведению кураторских визитов, повышает показатели эффективности и качества работы лабораторий по диагностике туберкулеза.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась на расширенном межотделенческом заседании ГУ ЦНИИТ РАМН (протокол № 1 от 24.08.2007).

Основные положения работы были представлены и обсуждены на заседаниях секции микробиологии и иммунологии туберкулеза Московского отделения Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 1999, 2001, 2005, 2006, 2008, 2009 гг.); на международном семинаре для врачей-бактериологов по современным проблемам бактериологической диагностики туберкулеза (Гомель, 2000); на международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы пенитеициарной медицины» (Минск, 2001); на международном региональном семинаре ВОЗ повышенного уровня для руководителей национальных туберкулезных лабораторных служб (Рига, 2005); на 4 Конгрессе Европейского региона Международного союза по борьбе с туберкулезом и заболеваниями легких (МСБТБЗЛ) (Рига, 2007); на 38 и 39 всемирных конференциях МСБТБЗЛ (Кейптаун, 2007; Париж, 2008), на конференции сотрудников ЦНИИТ РАМН (Москва, 2009).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 57 печатных работ, в том числе: 15 статей (из них 11 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ); 1 методические рекомендации для врачей-фтизиатров; 1 руководство для клинико-диагностических лабораторий лечебно-профилактических учреждений; 1 методическое руководство для преподавателей (с грифом УМО); 5 учебных пособий (с грифом УМО).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 368 страницах машинописного текста (без приложений) и состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 265 источников (в том числе - 108 отечественных и 157 иностранных), и приложений. Диссертация иллюстрирована 49 таблицами и 34 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Микробиология», Севастьянова, Элина Викторовна

ВЫВОДЫ

1. Стандартизованы методы микроскопического выявления кислотоустойчивых микобактерий. Модифицирована техника просмотра препаратов методом люминесцентной микроскопии и процедура оценки полученных результатов, что позволяет достоверно сравнивать результаты различных методов микроскопического исследования.

2. Анализ результатов выявления М. tuberculosis и тестирования лекарственной» чувствительности возбудителя в зависимости от используемой питательной среды Левенштейна-Йенсена показал, что по сравнению с нативной, на лиофилизированной среде наблюдалось значительное снижение массивности роста культур, что не позволило выявить полный спектр резистентности у 47,5% исследованных лекарственно-устойчивых штаммов М. tuberculosis.

3. Для быстрой и точной детекции лекарственно-устойчивых штаммов М. tuberculosis в качестве альтернативы автоматизированным методам предложен нитратредуктазный метод, который является простым- в исполнении, не требует дополнительного оборудования и дорогостоящих реагентов и позволяет сократить сроки проведения анализа. Совпадение4 результатов тестирования лекарственной чувствительности 1520 штаммов М. tuberculosis традиционным методом абсолютных концентраций и ускоренным нитратредуктазным методом на среде Левенштейна-Йенсена составило 96,6%.

4. Установлено, что штаммы М. tuberculosis с множественной лекарственной устойчивостью характеризуются различными степенями вирулентности и лекарственной резистентности, а также различной скоростью роста. Определено, что вирулентность штаммов с МЛУ имеет большой диапазон и находится в прямой зависимости от скорости размножения их клеток: некоторые штаммы с МЛУ по скорости роста не уступают высоковирулентным чувствительным культурам, в то время как скорость роста ряда других штаммов с МЛУ сравнима со скоростью роста слабовирулентных культур. Выявлено, что такие характеристики как процент устойчивых клеток в*, популяции, спектр и степень устойчивости к противотуберкулезным препаратам не определяют вирулентные свойства микобактериальной популяции.

5: Выявлено, что основными причинами неправильного определения лекарственной чувствительности М. tuberculosis в рутинной- лабораторной практике, устранение- которых обеспечивает получение достоверных результатов тестирования, являются ошибки при приготовлении питательных сред, разведений противотуберкулезных препаратов и микобактериальных суспензий. Мониторинг лекарственной устойчивости' М. tuberculosis, проведенный в 2000-2007 гг. в лабораториях экспериментальных регионов РФ, исправивших выявленные ошибки и достигших удовлетворительных результатов внешней оценки качества исследований; показал значительную распространенность первичной ЛУ МБТ, которая, составляла: в Орловской области - 26,2% в.2000т., 26,8% в 2006 г. и 23,6% в 2007 г.; в Республике Марий Эл - 26,7% в 2000 г., 31,5% в 2006 г. и 26,4% в 2007 г.

6. Изучение динамики^ множественной лекарственной-устойчивости М. tuberculosis выявило, что показатели МЛУ МБТ являлись высокими и, несмотря на имевшиеся колебания, наблюдалась тенденция к постепенному нарастанию их уровня. В РФ показатель первичной МЛУ МБТ увеличился с 7,1% в 2000 г. до 9,8% в 2007 г. В экспериментальных регионах, располагающих достоверной информацией о распространении МЛУ, в период с 2000 по 2007 гг. был отмечен некоторый незначительный рост первичной МЛУ МБТ: в Орловской области с 5,7% до 6,8%, в Республике Марий Эл - с 10,2% до 11,2%.

7. Анализ деятельности лабораторий, выполняющих микробиологическую диагностику туберкулеза, выявил имевшее место дублирование анализов и дробление диагностического материала, а также наличие нецелесообразных и - малоинформативных исследований. Установлено, что массовые посевы мочи при профилактических диагностических обследованиях для пациентов из групп риска являются нерациональными и экономически неэффективными: в 2001 г. высеваемость М. tuberculosis при их проведении составила 0,05% в Псковской области и 0,07% в Белгородской области. Для устранения выявленных проблем разработана рациональная схема обследования пациентов, предложена оптимальная модель единой лабораторной сети, конкретизированы функции лабораторий различных уровней, а также обоснована необходимость проведения централизации исследований и показана ее эффективность на примере экспериментальных регионов РФ.

8. Систематизированы основные требования к материально техническому обеспечению процессов микробиологических исследований j для выявления, диагностики и контроля химиотерапии туберкулеза. Разработаны рекомендации по оптимальному устройству и оснащению центров микроскопии и специализированных баклабораторий противотуберкулезных учреждений, в том числе — стандартные списки оборудования и расходных материалов. Составлен примерный перечень рабочих и вспомогательных помещений специализированной лаборатории, определен их ориентировочный метраж, представлено описание помещений-, -и размещаемого в них оборудования.

9. Разработан и апробирован стандартный курс обучения «Выявление туберкулеза методом микроскопии», в том числе: программа и содержание курса, методика его преподавания, требования к проведению курса, учебные пособия. Показано, что обучение, проведенное в Республике Хакасия в соответствии с разработанной методикой, способствовало повышению эффективности исследований методом Циля-Нильсена в 4,5 раза - с 0,85% в 2002 г. до 3,8% в 2003 г. Подготовлены учебные пособия и программа для проведения базового курса обучения «Культуральные методы диагностики туберкулеза» для врачей-бактериологов противотуберкулезной службы.

10. Определены оптимальные критерии оценки качества и эффективности микробиологической диагностики туберкулеза, и с их использованием проведен анализ работы лабораторий опытных регионов РФ в сравнении с контрольными. Установлено, что в» экспериментальных регионах, внедривших систему обеспечения качества исследований, показатели работы бактериологических лабораторий противотуберкулезной службы значительно выше, чем в контрольных регионах и в среднем в РФ. В 2006 г. среди впервые выявленных больных туберкулезом легких удельный вес бактериовыделителей, определенных методами микроскопии и посева, составил: в Орловской области — 67,1% и 83,4% соответственно, в Республике Марий-Эл - 45,4% и 78,3%, в среднем в РФ - 33,7% и 44,4%. В 2007 г. аналогичные показатели составили: в Орловской области - 53,8% и 78%, в Республике Марий Эл - 46% и 75,3%, в среднем в РФ - 33,7% и 45,8%.

11. Изучено влияние различных факторов и разработаны способы повышения эффективности и качества бактериоскопической диагностики кислотоустойчивых микобактерий в учреждениях общей лечебной сети. В 2006-2007 гг. в экспериментальных регионах РФ, применивших разработанные рекомендации, общая лечебная сеть выявила свыше 50% больных туберкулезом с положительным мазком, а доля выявляемых бактериовыделителей от общего числа обследованных в КДЛ ОЛС пациентов составила: в Орловской области - 1,4% и 1,1% соответственно, в Республике Марий Эл - 1,2% и 1,4%, в Ивановской области - 2,8% и 1,5%, во Владимирской области - 1,1% и 1,2%. В контрольных регионах эти показатели были значительно ниже: в Пензенской области - 0,2% и 0,3%, в Республике Татарстан - 0,5% и 0,4%, в Республике Мордовия - 0,1% и 0,2%.

12. Совершенствование микробиологической диагностики туберкулеза, проведенное в специализированных баклабораториях противотуберкулезных учреждений и в клинико-диагностических лабораториях общей лечебной сети экспериментальных территорий РФ, позволило установить, что для улучшения качества и повышения эффективности работы лабораторий решающее значение имеют такие факторы, как обучение персонала лабораторий, обеспечение лабораторий качественным и отвечающим требованиям методики и техники безопасности оборудованием и реактивами, внедрение в практику работы унифицированных методов исследования, регулярная курация лабораторий, осуществление внешней оценки качества исследований.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для рационального использования* имеющихся ресурсов необходимо провести- реорганизацию структуры лабораторной сети РФ по микробиологической диагностике туберкулеза с созданием единой: сети лабораторий различной ведомственной' подчиненности и оптимизацией выполняемых лабораториями функций.

2. Наличие в РФ сети референс-лабораторий* по микробиологической диагностике туберкулеза будет способствовать, повышению? качества проводимых-, исследований; С . этой7, целью., рекомендуется осуществить официальную аккредитацию ведущих профильных баклабораторий РФ в качестве референс-лабораторий, что предусматривает проведение bv этих лабораториях ряда разработанных организационных мероприятий, которые позволят им соответствовать статусу референс-лабораторий;

3. Для максимальной стандартизации лабораторных исследований и обеспечения достоверности получаемых результатов оправдана, практика централизации микробиологических' исследований по диагностике и контролю химиотерапии ТБ, в том числе - централизация микроскопических исследований методом. Циля-Нильсена путем создания центров микроскопии с необходимой административной и финансовой поддержкой на региональном уровне.

4. Необходимо прекратить выполнение лабораториями нецелесообразных, малоинформативных и экономически . неэффективных культуральных исследований, проводимых с диагностической целью при профилактических обследованиях для пациентов из групп риска, а также исключить практику дублирования анализов и дробления диагностического материала. Целесообразно использование разработанной схемы обследования для диагностики и контроля химиотерапии туберкулеза.

5. В лабораториях, не соответствующих современным требованиям, необходимо провести реконструкцию с соблюдением всех существующих Санитарных правил и Строительных норм и с учетом- разработанных рекомендаций, а также оснастить лаборатории современным оборудованием для создания безопасных и эффективных условий работы, используя для этой цели составленные стандартные списки оборудования.

6. Следует на постоянной основе- проводить -регулярную профессиональную переподготовку лабораторных специалистов в соответствии с разработанными требованиями и подходами к обучению и с использованием составленных стандартных программ, подготовленных единых учебных пособий и методических материалов.

7. Необходимо проводить регулярные мероприятия' по надзору за лабораториями, выполняющими микробиологическую . диагностику туберкулеза, включая кураторские визиты, реанализ образцов, участие в ФСВОК и т.д. В штатное расписание курирующих лабораторий целесообразно' ввести ставки кураторов нижестоящих лабораторий, предусмотрев наличие официального статуса у кураторов лабораторной службы и наделив их соответствующими полномочиями. Рекомендуется использование разработанных опросных листов для кураторских визитов, а также разработанных форм оценочных отчетов о работе лаборатории.

8. С целью стандартизации и повышения качества микробиологических исследований необходимо использовать в рутинной-лабораторной практике разработанные руководства и учебные материалы, содержащие расширенное описание всех современных унифицированных методик, применяемых в настоящее время, а также обеспечить совершенствование проводимых мероприятий по контролю качества исследований.

9. Следует внедрить в лабораторную практику рациональную, стандартизованную систему документирования, включая разработанные единые учетно-отчетные формы для баклабораторий противотуберкулезной службы, что обеспечит адекватную статистическую отчетность и анализ результатов лабораторных исследований.

10. Для прогнозирования эпидемиологической ситуации по туберкулезу и осуществления контроля за распространением лекарственно-устойчивого ТБ рекомендуется организовать проведение в РФ регулярного мониторинга бактериологических показателей по диагностике туберкулеза, в том числе - мониторинг лекарственной устойчивости М. tuberculosis, основными условиями проведения которого являются использование лабораториями стандартизованных унифицированных методик и контроль качества их выполнения.

Список литературы диссертационного исследования доктор биологических наук Севастьянова, Элина Викторовна, 2009 год

1. Ашмарин И.П., Воробьев А. А. Статистические методы в микробиологических исследованиях. — Л.: Медгиз, 1962.

2. Василев В.Н. Микобактериозы и микозы легких. София: Медицина и физкультура, 1971. - 382 с.

3. Васильева И.А. Эффективность химиотерапии больных лекарственно устойчивым туберкулезом легких: Дис. . д-ра мед. наук. М., 2002. - 263 с.

4. Вишневский Б.И. Сравнительная оценка различных методов определения вирулентности микобактерий туберкулеза // Пробл. туберкулеза. 1973. - № 2. - С. 73-77.

5. Вишневский Б.И. Фтизиобактериология сегодня и завтра // БЦЖ. -1999.-№3.-С. 14-15.

6. Вишневский Б.И., Иванова Л.А., Колечко Н.Г. и др. Клиническое значение микобактерий туберкулеза с различными биологическими свойствами // Пробл. туберкулеза. 1991. - № 4. - С. 51-54.

7. Вишневский Б.И., Нарвская О.В., Васильева С.Н:, Сапожникова Н.В., Мокроусов И.В., Оттен Т.Ф. Вирулентность микобактерий туберкулеза // Пробл. туберкулеза. 2002. -№ 10. - С. 33-36:

8. Вишневский Б.И., Вишневская Е.Б. Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза на Северо-Западе России // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2003- № 5. - С. 42-45.

9. Вишневский Б.И!, Стеклова Л.Н. Частота и структура лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза при различных локализациях заболевания //Проблемы туберкулеза и болезней легких.—2008 № 12.-С. 5-8.

10. Воронина Г. А. Эффективность химиотерапии больных остропрогрессирующими формами туберкулеза легких: Дис. . канд. мед. ^ наук. М., 1999.- 150 с.

11. Голышевская В.И. Бактериологические методы исследования при заболеваниях органов дыхания/ДТробл. туберкулеза. 1997. - № 5. - С. 51-53.

12. Голышевская В.И. Организация микробиологической диагностики туберкулеза в России. В кн.: Московский научно-практический центр борьбы с туберкулезом. Научные труды к 75-летию ведущего противотуберкулезного учреждения. - М.: 2001. - С. 220-221.

13. Голышевская В.И., Корнеев А.А., Хашимов Н.Х. Ускоренный метод определения лекарственной устойчивости микобактерий. Авт. свидетельство №1661218. -М., 1992.

14. Голышевская В.И., Корнеев А.А., Черноусова Л.Н., Сафонова С.Г., Гришина Т.Д. Биологические особенности М. tuberculosis и трудности микробиологической диагностики туберкулеза // Пробл. туберкулеза. 1995. -№ 2.-С. 30-32.

15. Голышевская В.И., Гришина Т.А., Карпенко О.Л., Сафонова С.Г., Гришина Т.Д. Биологические свойства микобактерий туберкулеза взависимости от чувствительности к антибактериальным препаратам // Пробл.туберкулеза. 1995. - № 4. - С. 37-40.

16. Голышевская В;И., Черноусова Л.Н., Шашкина Е.Ф: и др. Современная лабораторная диагностика туберкулеза органов дыхания // Пульмонология.- 1999. -№ 4. -С. 89-94. ^

17. Данилова И. Д. Выявление больных, туберкулезом с бактериовыделением в учреждениях общей лечебной сети и эффективность контролируемого лечения: "Дисканд. мед. наук. М., 2004. - 116 с.

18. Дорожкова И.Р., Попов С.А., Медведева И.М. . Мониторинг лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза в России за 1979-1998 . гг. // Пробл. туберкулеза. 2000. -№ 5. - С. 19-22.

19. Драбкина P.O. Микробиология туберкулеза. М-.: Медгиз, 1963. -254 с. - '

20. Завалев В.И. Пути повышения эффективности методов выявления туберкулеза.в современных социально-экономических условиях: Дис. . д-ра мед. наук. М., 2000. - 284 с.

21. Инструкция по проектированию санитарно-эпидемиологических станций СН 538-81, от 20.06.1987.

22. Инструкция «О противоэпидемическом режиме работы с материалом, зараженным или подозрительным на зараженность возбудителями инфекционных и паразитарных заболеваний III-IV групп в г. Москве», 1991 г.

23. Инструмент оценки лаборатории по туберкулезу. — Женева: Всемирная организация здравоохранения, 2003.

24. Иртуганова О.А., Смирнова Н.С., Слогоцкая Л.В., Мороз A.M.,

25. Литвинов В.И. Автоматизированные методы культурального определения М. tuberculosis на жидких средах // Пробл. туб. 2001. - № 3. - С. 53-55.

26. Иртуганова О.А. Смирнова Н.С., Мороз A.M., Литвинов В.И. Ускоренная культуральная диагностика туберкулеза с использованием автоматизированных систем ВАСТЕС MGIT 960 и МВ/ВАСТ // Пробл. туберкулеза. 2002. - № 1. - С. 58-62.

27. Казенный Б.Я. Клиническое и эпидемиологическое значение первичной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза: Дис. . канд. мед. наук — М., 2004. 166 с.

28. Капков Л.П. О повышении роли врачей общей практики в выявлении больных туберкулезом//Пробл. туберкулеза.-1998.-№ З.-С. 21-24.

29. Капков Л.П. О приказе МЗ РФ от 25.12.97 № 380 «О состоянии и мерах по совершенствованию лабораторного обеспечения диагностики и лечения пациентов в учреждениях здравоохранения Российской Федерации» // Пробл. туберкулеза. 1999. - № 1- С. 69^

30. Капков Л.П. О необходимости совершенствования организации бактериологической диагностики туберкулеза // Актуальные проблемы туберкулеза и болезней легких: Материалы научной сессии, посвященной 85-летию ЦНИИТ РАМН. М., 2006. - С. 21-22.

31. Капков Л.П. Значение показателей резервуара бациллярных больных туберкулезом органов дыхания-в оценке эпидемической ситуации по туберкулезу // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2007.- № 1. — С. 17-22.

32. Капков Л.П., Кучеров А.Л., Аникин В.А. Некоторые проблемы организации лабораторного выявления туберкулеза // Вопросы эпидемиологии, диагностики, клиники и лечения туберкулеза: Тез. докл. XX научно-практической конф. М., 1996. - С. 33-34.

33. Капков Л.П., Валиев Р.Ш., Валиев Н.Р. Оценка применяемых в России методов выявления больных туберкулезом // 14 Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Тез. докл. — М., 2004. — С. 395.

34. Капков Л.П., Пунга В.В. Эпидемиология туберкулеза и работа противотуберкулезных служб в субъектах Российской Федерации и административных территориях, курируемых ГУ Центральным НИИ туберкулеза РАМН: Аналитический обзор. М., 2004. - 47 с.

35. Капков Л.П., Пунга В.В., Скачкова Е.И. Эпидемиология туберкулеза и работа противотуберкулезных служб в субъектах Российской Федерации и административных территориях, курируемых ГУ Центральным НИИ туберкулеза РАМН: Аналитический обзор. М., 2006. - 57 с.

36. Корнеев А.А., Пузанов В.А., Гришина Т.Д. и др. S- и R- формы Mycobacterium tuberculosis как проблема получения клонированных и фенотипически полноценных штаммов // Пробл. туб1996. № 2 - С. 36-40.

37. Крофтон Д., Хорн Н., Миллер Ф. Клиника туберкулеза. М.: Медицина, 1996. - 199 с.

38. Лабораторная диагностика туберкулеза / Под ред. В.И. Литвинова, A.M. Мороза. М., 2001.- 54 с.

39. Лабораторная служба в программах борьбы с туберкулезом. Часть I. Организация и менеджмент. Женева: Всемирная организация здравоохранения, 1998.-63 с.

40. Лабораторная служба в программах борьбы с туберкулезом. Часть1.. Бактериоскопия. — Женева: Всемирная организация здравоохранения, 1998.-61 с.

41. Лабораторная служба в программах борьбы с туберкулезом. Часть

42. I. Культуральное исследование. Женева: Всемирная организация здравоохранения, 1998. - 95 с.

43. Лакин Г.Ф. Биометрия. — М.: Высшая школа, 1973.

44. Малахов В.Н., Шульгина М.В". Результаты внешней оценки качества лабораторных исследований при диагностике туберкулеза // Менеджмент качества в сфере здравоохранения и социального развития. — 2008. №3. — С. 33-36.

45. Марьяндышев А.О., Тунгусова О.С., Кауган Д., Сандвен П. Молекулярная эпидемиология микобактерий туберкулеза в Баренцевом регионе России и Норвегии // Пробл. туберкулеза. 2001. - № 6 - С. 17-19.

46. Марьяндышев А.О., Тунгусова О.С., Кауган Д., Сандвен П. Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза в Баренц-регионе России и Норвегии // Пробл. туберкулеза. 2002. - № 2 - С. 41-43.

47. Международный стандарт ISO/FDIS 15189. Медицинские лаборатории. Специальные требования по качеству и компетентности // Лабораторная диагностика России. —2005/2006.— С. 16-27.

48. Методические рекомендации по проведению микробиологических исследований на туберкулез. Для бактериологических лабораторий уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации. -М.: ГУИН Минюста России, 2001. № 18/22 - 30021

49. Мишин В.Ю., Голышевская В.И. и др. Выявление заразных форм туберкулеза легких в лечебных учреждениях общей медицинской сети: Пособие для врачей. М., 2000. — 10 с.

50. Модернизация здравоохранения и рационализация лабораторного обеспечения медицинской помощи // Лабораторная диагностика России. -2006/2007. С. 8-79.

51. Об унификации микробиологических методов исследования при туберкулезе. Приказ МЗ СССР от 8 июня 1978 № 558. - М., 1978.

52. Правила устройства, техники безопасности, производственной санитарии, противоэпидемического режима и личной гигиены при работе в лабораториях (отделениях, отделах) санитарно-эпидемиологических учреждений системы МЗ СССР от 02.10.81г.

53. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.93 № 295 «Об утверждении Положения об аккредитации клинико-диагностических лабораторий».

54. Приказ МЗ РФ от 26.01.94 № 9 «О совершенствовании работы по внешнему контролю качества клинических лабораторных исследований».

55. Приказ МЗ РФ от 03.05.95 № 117 «Об-участии клинико-диагностических лабораторий лечебно-профилактических учреждений России в Федеральной системе внешней оценки качества клинических лабораторных исследований».

56. Приказ МЗ РФ от 19.02.96 № 60 «О мерах по дальнейшему совершенствованию Федеральной системы внешней оценки качества клинических лабораторных исследований».

57. Приказ МЗ РФ от 25.12.97 № 380 «О состоянии и мерах по совершенствованию лабораторного обеспечения диагностики и лечения пациентов в учреждениях здравоохранения Российской Федерации».

58. Приказ МЗ РФ от 12.01.99 № 8 «О введении в действие Положения о порядке инспекционного контроля за деятельностью клинико-диагностических и экспертных лабораторий в здравоохранении».

59. Приказ МЗ РФ от 7.02.00 № 45 «О системе мер по повышению качества клинических лабораторных исследований в учреждениях здравоохранения Российской Федерации».

60. Приказ МЗ РФ от 21.02.00 № 64 «О номенклатуре клинических лабораторных исследований».

61. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 13.02.2004 № 50 «О введении в действие учетно-отчетной документации мониторинга туберкулеза».

62. Приказ МЗиСР РФ от 02.10.06 № 690 «Об утверждении учетной документации по выявлению туберкулеза методом микроскопии».