Совершенствование методов ведения и родоразрешения беременных с ожирением тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Бухарова Елена Анатольевна

• Бухарова Елена Анатольевна
• кандидат наук
• 2022

Оглавление диссертации кандидат наук Бухарова Елена Анатольевна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ ОЖИРЕНИЯ У БЕРЕМЕННЫХ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Эпидемиология, этиология и факторы риска ожирения у женщин репродуктивного возраста

1.2 Ожирение и беременность: структура гестационных и интранатальных осложнений

1.3 Современные подходы к ведению и родоразрешению беременных с ожирением

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Материалы исследования

2.2 Методы исследования

ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И ИСХОДЫ РОДОВ У ПАЦИЕНТОК С ПОВЫШЕННОЙ МАССОЙ ТЕЛА

3.1 Клиническая характеристика пациенток с повышенной массой тела

3.2 Особенности течения беременности и родов у пациенток с повышенной массой тела

3.3 Математическое прогнозирование формирования крупного плода у женщин с повышенной массой тела

3.4 Роль ожирения и избыточной массы тела у беременных в развитии преэклампсии

ГЛАВА 4. ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И

РОДОВ У ЖЕНЩИН С ПОВЫШЕННОЙ МАССОЙ ТЕЛА

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК ИЛЛЮСТРАТИВНОГО МАТЕРИАЛА

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Совершенствование методов ведения и родоразрешения беременных с ожирением»

Актуальность темы исследования

Ожирение - проблема современного мира. Количество женщин с избыточной массой тела и ожирением увеличивается ежегодно. Согласно данным литературы, избыточная масса тела определяется у 30-60% женщин репродуктивного возраста, а ожирение обнаруживается у 25-27% [27, 73, 133, 161]. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) к 2025 г. более половины женского населения старше 18 лет будут страдать ожирением [53]. Постепенное повышение массы тела у женщин репродуктивного возраста может привести к снижению фертильности [7, 18, 129, 140].

На сегодняшний день к основным причинам развития ожирения относят как поступление большого количества пищи с высоким содержанием калорий (простых и быстрых углеводов при недостаточном поступлении жиров) в совокупности со снижением или дефицитом физической нагрузки, так и недостаток в организме витаминно-минеральных комплексов (ВМК) [20, 75, 156]. В литературных источниках содержатся сведения о том, что ожирение в организме человека приводит к нарушению обмена жиров и углеводов, что является доказательным фактором риска развития сердечно-сосудистых, неврологических, психоэмоциональных и других заболеваний [3, 27, 61, 116].

В настоящее время жировую ткань рассматриваются как эндокринный орган, в котором вырабатываются эстрогены, способствующие гиперсекреции лютеинизирующего гормона, что приводит к повышению продукции андрогенов, развитию гиперандрогении, синдрома поликистозных яичников (СПКЯ). На фоне повышенной массы тела возникают нарушения менструального цикла от аменореи до маточных кровотечений с последующим формированием хронической ановуляции, что способствует нарушению зачатия, формированию эндокринного бесплодия [10, 100, 169].

Изучение особенностей течения беременности и родов у женщин с ожирением остается одной из серьезнейших проблем в акушерстве [6]. Это

связано, в первую очередь, с тем, что данная патология является причиной развития многочисленных гестационных осложнений, таких как: угроза невынашивания (особенно в ранние сроки), гестационный сахарный диабет (ГСД), преждевременные роды, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП), аномалии сократительной способности матки, плацентарные нарушения (ПН) с возникновением задержки роста плода (ЗРП), или, наоборот, развитием крупного плода, послеродовые кровотечения. Все это не может не сказаться на увеличении риска материнской и перинатальной заболеваемости и смертности [5, 70, 112, 152]. У женщин с ожирением, начиная с первого триместра беременности, на фоне уже существующих или усугубившихся во время беременности нарушений обмена веществ, диагностируются гиперхолестеринемия, дислипидемия, а также развивается атеросклероз мелких сосудов, который приводит к формированию артериальной гипертензии (АГ), эндотелиальной дисфункции и преэклампсии (ПЭ) [8, 28, 72, 88, 102]. Кроме того, эти нарушения могут лежать в основе теории, которая объясняет сильную эпидемиологическую связь ПЭ [113, 161].

В последнее время усилился интерес исследователей к детализации этапов проведения прегравидарной подготовки у пациенток с ожирением, а также к вопросам разработки профилактических мероприятий в отношении осложнений беременности, в частности, такого грозного осложнения как ПЭ [10, 60, 124]. Однако методы прогнозирования и профилактики значимых гестационных осложнений до конца еще не отработаны, несмотря на большое количество научных публикаций, посвященных теме ожирения [1, 47, 56, 128]. Отсутствуют четкие рекомендации по ведению женщин с данной патологией, которые могли бы существенно снизить риск неблагоприятных гестационных и интранатальных исходов [29, 59, 145].

Учитывая вышеизложенное, можно предположить, что совершенствование методов ведения беременных с ожирением с целью улучшения исходов родов для матери и плода явилось важной научной мотивацией для проведения настоящего исследования.

Степень разработанности темы исследования

В настоящее время частота ожирения среди женщин репродуктивного возраста увеличивается с каждым годом [12, 34, 73, 154]. Повышенная масса тела у женщин до беременности является одной из важнейших причин развития материнской и перинатальной заболеваемости и смертности [15, 29, 110, 151]. Исследователи разных областей клинической медицины едины во мнении, что ожирение - одна из важнейших проблем современного акушерства, которая требует более тщательного контроля и улучшения врачебных подходов к данной категории женщин [19, 57, 86, 164]. В настоящее время избыточная масса тела и ожирение имеют не только большой риск развития осложнений беременности, но и оказывают неблагоприятное влияние на течение и исход родов [17, 42, 113, 149, 153]. Несмотря на то, что в доступной отечественной и зарубежной литературе обсуждаются вопросы прогнозирования гестационных осложнений у женщин с ожирением, поиск новых методов ведения беременных данной группы и их подготовка, начиная с прегравидарного уровня, остается актуальным и интересным для проведения настоящего исследования [9, 38, 94, 142].

На современном этапе разработаны и внедрены клинические рекомендации (протоколы лечения) по ведению пациенток с ПЭ и ЗРП [63, 89]. Однако указанные осложнения гестации рассматриваются без учета индивидуальных особенностей женщин с избыточной массой тела и ожирением [50, 55, 106, 134]. В связи с этим, учитывая трудности прогнозирования и профилактики осложнений при беременности и в родах у пациенток с ожирением, необходимо совершенствовать врачебную тактику при диспансеризации и родоразрешении данной категории женщин, начиная с прегравидарного уровня.

Цель исследования

Улучшение исходов беременности и родов для матери и плода у беременных с ожирением на основе разработанного персонифицированного подхода при ведении пациенток данной категории.

Задачи исследования

1. Сравнить частоту гестационных и интранатальных осложнений у женщин с избыточной массой тела и ожирением.

2. Изучить клинико-лабораторные особенности осложненного течения беременности в сопоставлении с данными морфологического исследования последов у пациенток с повышенной массой тела и определить их влияние на формирование акушерских и перинатальных осложнений.

3. Разработать математическую модель прогноза риска гестационных осложнений у женщин с повышенной массой тела.

4. Оценить эффективность персонифицированного подхода к ведению пациенток с избыточной массой тела и ожирением.

Научная новизна исследования

Дополнены существующие теоретические представления о закономерностях развития гестационных и интранатальных осложнений у беременных с повышенной массой тела с выделением групп обследованных пациенток согласно классификации ожирения ВОЗ по индексу массы тела (2017 г.): детализированы значимые осложнения при беременности, характерные для пациенток с избыточной массой тела и для женщин с ожирением.

С использованием методов логистической регрессии определены предикторы развития преэклампсии, плацентарных нарушений и крупного плода. Выявлено, что предикторами развития тяжелой преэклампсии и плацентарных нарушений являются индекс массы тела до беременности, уровень глюкозы венозной плазмы и состояние свертывающей системы крови по данным тромбоэластографии, а предиктором формирования крупного плода - индекс массы тела женщины до беременности. При этом выявлено отсутствие корреляционной связи между прибавкой веса женщины за беременность и формированием крупного плода.

Разработанный и внедренный персонифицированный подход ведения беременных с избыточной массой тела и ожирением с учетом определения

предикторов и своевременного проведения профилактических мероприятий, начиная с прегравидарного уровня, позволил снизить частоту материнской и перинатальной заболеваемости у данной категории женщин и оптимизировать сроки их родоразрешения.

Теоретическая и практическая значимость работы

На основе проведенного клинического исследования получены новые знания о формировании гестационных осложнений у беременных с избыточной массой тела и ожирением. Доказана необходимость проведения прегравидарной подготовки в группе риска по развитию таких осложнений беременности как: крупный плод, преэклампсия, плацентарные нарушения.

На основании проведенных исследований для практического здравоохранения разработан персонифицированный подход по ведению указанного контингента беременных с использованием программы прогноза риска развития гестационных осложнений, определяющей объем поэтапной профилактической и лечебно-диагностической помощи пациенткам указанной категории. Предложенные методы прогнозирования развития осложнений во время беременности позволили качественно усовершенствовать программу ведения родов у беременных с повышенной массой тела и снизить частоту осложнений в родах в 2,1 раза, частоту оперативного родоразрешения - в 4,7 раз.

Методология и методы исследования

Представленная работа выполнена на базе кафедры акушерства и гинекологии №1 (заведующая кафедрой - д.м.н., доцент И.В. Савельева) федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Омский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ректор - д.м.н., профессор М.А. Ливзан). Клинический материал был собран на базе Бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Клинический родильный дом №6» (главный врач - к.м.н. С.И. Блауман).

Исследование проведено в дизайне ретроспективного обсервационного продольного исследования «случай-контроль» (1 этап) и открытого проспективного клинического исследования (2 этап), в которое было включено 937 женщин. Объектом настоящего исследования явились беременные с избыточной массой тела и ожирением в сравнении с пациентками с нормальной массой тела. Комплексный подход, используемый для проведения настоящего исследования, включал клинические, лабораторные, инструментальные и статистические методы.

Научно-исследовательская работа выполнена в полном соответствии с Хельсинской декларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г. и Правилами клинической практики в Российской Федерации, утвержденными Приказом Минздрава России от 19.06.2003 г., № 266: исследование одобрено решением локального этического комитета федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Омский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (протокол № 97 от 12.10.2017 г.). Все женщины были проинформированы о целях и задачах проводимого исследования. Информированное согласие на участие в проведенном исследовании подписано всеми женщинами на каждом этапе диагностических и лечебных мероприятий, осмотр проводился в соответствии с утвержденным Приказом МЗ РФ № 572н (до 31.12.2020 г.) и Приказом МЗ РФ №1130н (с 01.01.2021 г.) «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология».

В ходе исследования все данные сохранялись в Microsoft office Excel 10.0. Статистический анализ выполняли с использованием программного пакета STATISTICA 10.0 Rus.

Положения, выносимые на защиту

1. Для пациенток с повышенной массой тела характерны высокая частота присоединения симптомов преэклампсии (70,5%), плацентарных нарушений (37,0%) и развитие крупного плода (29,7%). При этом у женщин с избыточной массы тела течение беременности чаще осложняется тяжелой преэклампсией и плацентарными нарушениями, а у пациенток с ожирением статистически значимо чаще встречается формирование крупного плода.

2. Исследование уровня фактора роста плаценты PlGF в дополнение к традиционному комбинированному пренатальному скринингу для данной категории женщин выявило высокую степень частоты нарушения созревания плаценты и формирования плацентарных нарушений при низком его уровне. При этом критическим уровнем PlGF признавался его показатель менее 50 пг/мл.

3. Предикторами гестационных осложнений в виде тяжелой преэклампсии у пациенток повышенной массой тела являются: индекс массы тела выше 25,9 кг/м2 до беременности, уровень глюкозы венозной плазмы более 4,01 ммоль/л и состояние свертывающей системы крови по данным тромбоэластографии более 1,35. Наиболее значимым предиктором риска рождения крупного плода является индекс массы тела до беременности выше 27,9 кг/м2. При этом показатель общей прибавки веса за беременность в качестве предиктора не улучшает значимости прогноза и для расчета можно использовать только показатель индекса массы тела женщины.

4. Разработанный и внедренный персонифицированный подход ведения пациенток с избыточной массой тела и ожирением позволил снизить частоту развития умеренной преэклампсии в 1,4 раза, плацентарных нарушений - в 2,0 раза, частоту оперативного родоразрешения - в 4,7 раз, а также исключить возникновения тяжелой преэклампсии у данной категории женщин.

Степень достоверности и апробация результатов исследования

Достоверность результатов исследования и обоснованность его выводов основана на соблюдении принципов доказательной медицины: показательного

объема выборки, соразмерным применением статистических методов обработки данных и интерпретации результатов.

Основные положения диссертации представлены и доложены на: III Общероссийском научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России» (г. Екатеринбург, 2017); X Общероссийском научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» (г. Сочи, 2017); IV Общероссийском научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России: Сибирские чтения» (г. Новосибирск, 2018); Краевой научно -практической конференции «Современные проблемы акушерско-гинекологической практики и пути их решения» (г. Барнаул, 2018); XXI Всероссийском научно-образовательном форуме «Мать и Дитя» (г. Москва, 2020); Межрегиональной, междисциплинарной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (г. Омск, 2022), V Съезде врачей общей практики/семейных врачей Сибирского федерального округа (г. Омск, 2022).

Результаты проведенного исследования послужили теоретическим базисом для разработки методики индивидуального прогнозирования, диагностики и лечебной тактики у беременных с избыточной массой тела и ожирением, которая была внедрена в работу врачей акушеров-гинекологов женской консультации и отделения патологии беременных Бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Клинический родильный дом №6».

Материалы работы используются при проведении практических занятий и лекций для студентов IV, V и VI курсов лечебного факультета, а также при обучении врачей акушеров-гинекологов в рамках непрерывного медицинского образования федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Омский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

По результатам исследования имеется 12 научных трудов, из них 9 статей, в том числе 3 статьи в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК Российской Федерации, 3 свидетельства государственной регистрации базы

данных: «Совершенствование методов ведения и родоразрешения беременных с ожирением» № 2018621095. - заявл. 10.04.2018 г.; опубл. 16.07.2018 г.; «Эффективность применения программы прегравидарной подготовки женщин с ожирением с целью снижения перинатальных рисков» № 2021620421. - заявл. 24 февраля 2021 г; опубл. 5.03.2021 г; «Особенность прегравидарной подготовки у соматически здоровых женщин» № 2021621499. - заявл. 28 июня 2021 г; опубл. 12.06.2021 г.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ ОЖИРЕНИЯ У БЕРЕМЕННЫХ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Эпидемиология, этиология и факторы риска ожирения у женщин

репродуктивного возраста

Проблема ожирения в акушерстве и гинекологии имеет особую значимость, являясь «эпидемией» XXI века. Неуклонно повышается распространение избыточной массы тела и ожирения у женщин репродуктивного возраста [5, 39, 156]. В настоящее время насчитывается в мире более 2 миллиардов мужчин и женщин с повышенной массой тела, из них около 40% страдают ожирением [2, 13, 112, 116]. В России эпидемиологическая ситуация также характеризуется постепенным увеличением частоты встречаемости избыточной массы тела и ожирения в популяции, достигая 25-38% среди лиц репродуктивного возраста и ежегодно продолжает нарастать [11, 20, 163, 182]. При этом, несмотря на постоянное усовершенствование системы охраны материнства и детства, число беременных с повышенной массой тела в развитых странах достигает 35-38%, в связи с чем актуальность этой проблемы приобретает особую значимость и требует постоянного поиска решений по совершенствованию врачебных подходов [7, 34, 75, 146].

В норме у женщин репродуктивного возраста количество жировой ткани не превышает 30%. Постепенное ее увеличение относят к пограничному состоянию -избыточной массе тела [3, 22, 45, 67]. На сегодняшний день, многие ученые считают, что ожирение является хроническим заболеванием нарушения обмена веществ, при котором происходит увеличение жировой ткани в организме женщины на 20% и более [1, 19, 50, 158, 166].

Одна из основных классификаций ожирения - этиопатогенетическая [6, 16, 24, 64, 123], согласно которой выделяют:

а) алиментарное ожирение, или первичное, которое подразделяют на «нижний тип» (ягодично-бедренное,) и «верхний тип» (абдоминальное, висцеральное);

б) симптоматическое ожирение, или вторичное, данный вид подразделяют на церебральное (опухоли головного мозга, диссеминация системных поражений, инфекционные заболевания); возникшее на фоне психических заболеваний; с установленным генетическим дефектом (в том числе в составе известных генетических синдромов с полиорганным поражением);

в) эндокринное: гипотиреоидное, гипоовариальное, заболевание гипоталамо-гипофизарной системы, заболевание надпочечников;

г) ятрогенное, обусловленное приемом ряда лекарственных препаратов.

Немаловажную роль отводят степени выраженности ожирения с учетом

пола, возраста, роста женщин, а также наличию или отсутствию физических нагрузок [10, 69, 95, 137]. Во многих странах разработаны и внедрены таблицы и индексы, позволяющие рассчитывать идеальную массу тела для каждого пациента [14, 31, 34, 57]. Информативной оценкой определения избыточной массы тела и ожирения считается отношение окружности талии (ОТ) к окружности бедер (ОБ) [1, 58, 73, 93], что позволяет определить характер отложения жировых масс (гиноидный или андроидный тип ожирения). При этом нормальным показателем будет считаться для женщин ОТ/ОБ < 0,8, для мужчин < 1 см. Для определения степени ожирения используют показатель индекса массы тела (ИМТ), который расчитывается по формуле Кетле (1832 г.) [15, 24, 106, 138]:

где:

Дефицит массы тела < 18,5 кг/м2 Нормальная масса тела 18,5-24,9 кг/м2 Избыточная масса тела 25-29,9 кг/м2 Ожирение I степени 30-34,9 кг/м2 Ожирение II степени 35-39,9 кг/м2 Ожирение III степени > 40 кг/м2.

В современном обществе основными причинами повышенной массы тела являются особенности социально-экономических и поведенческих составляющих:

наличие физической активности и стрессовых факторов, особенности питания, употребление алкоголя, курение [8, 93, 100, 111, 150]. Поступление дополнительной энергии в избыточном количестве в совокупности с малоактивным образом жизни позволяет формировать жировые отложения и способствует развитию целого комплекса патологических процессов, которые приводят к инсулинрезистентности (ИР), гиперинсулинемии (ГИ), гиперандрогении и гипопрогестеронемии [14, 18, 71, 85].

В последние годы установлено, что избыточная масса тела и ожирение связаны с нарушением репродуктивной функции у женщин, что характеризуется расстройством менструаций, бесплодием, развитием гиперпластических процессов эндометрия и являются препятствием к использованию вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) [74, 92, 130, 146]. По мнению большинства исследователей, у каждой третьей пациентки с ожирением наблюдается нарушение менструального цикла, и как следствие - первичное бесплодие [17, 32, 54, 62]. Наблюдается прямая связь между повышением массы тела и развитием овариальной дисфункции, что сопровождается ановуляцией, развитием СПКЯ, недостаточностью второй фазы менструального цикла и как следствие - бесплодием [32, 82, 121].

Развитие и усугубление экстрагенитальных заболеваний при избыточной массе тела и ожирении в большей степени определяется особенностями отложения жировой ткани в организме женщины. Отрицательное влияние на репродуктивное здоровье оказывает абдоминальный тип ожирения (АО), который сопровождается развитием комплексов гормональных и метаболических факторов риска [27, 39, 94, 154]. Особое внимание исследователи всего мира уделяют изучению развития осложнений и вопросам профилактики при андроидном типе ожирения, так как в группе больных с глютео-феморальным ожирением выраженные нарушения обменных процессов встречаются реже [31, 38, 157]. Однако нужно понимать, что каждый тип ожирения составляет основу эндокринной патологии и должен рассматриваться как фактор риска в развитии осложнений беременности [12, 37, 110, 134]. Н. РёШгеёоШг Мааск с соавторами

считают, что большая ОТ на ранних сроках гестации связана с развитием ПЭ в доношенном сроке беременности, но при этом не зависит от ИМТ [172]. Согласно данным современных исследований, для женщин с избыточной массой тела допустимая прибавка веса во время беременности составляет 6,8-11,2 кг, тогда как при ожирении не должна превышать 6,8-7 кг [15, 26, 56, 163]. Из этого следует, что, чем больше ИМТ тела у женщины до беременности, тем меньше этот показатель должен быть во время беременности [87, 111, 118]. Таким образом, оптимальная величина прироста массы тела во время беременности напрямую зависит от исходного ИМТ женщины [30, 71, 109].

Жировая ткань вырабатывает большое число биологически активных веществ, действуя на эндокринно-обменные процессы, связанные прежде всего с избыточным накоплением жира, поэтому она играет несомненно важную роль в нарушениях функции репродуктивной системы [53, 113, 119, 141]. Более выраженное повреждающее влияние на АО оказывает эндокринная активность висцерального жира, способного продуцировать пептидные продукты (адипокины) и ряд цитокинов - интерликин-6 (ИЛ-6), фактор некроза опухоли-а (ФНО-а), резистин, адипсин, лептин, ангиотензин, ингибитор активатора плазменогена-1, которые активно включены в метаболические процессы [16, 23, 95]. Причиной постоянного увеличения и распространения жировых отложений является энергетический дисбаланс между избыточным поступлением энергии в организм с продуктами питания и меньшим объемом ее расходования. Для адекватного энергетического баланса потребляемая энергия должна быть равной энергозатратам [32, 52, 127]. Повышенное поступление энергии приводит к развитию гипергликемии, гипертриглицеридемии, которые длительное время компенсируются повышенным образованием инсулина в поджелудочной железе [21, 60, 104, 169, 178]. Однако по мере увеличения объемов жировых масс в организме возрастает и величина продуцирующих в адипоцитах цитокинов, приводящих к развитию ИР, то есть к уменьшению биологических эффектов экзогенного или эндогенного инсулина [21, 100, 119, 174].

Наиболее изучаемым продуктом жировой ткани является лептин, который на протяжении всего периода гестации оказывает особенную роль в регуляции материнского энергетического метаболизма [16, 40, 86, 99, 122]. Начиная с первых недель гестации, источником лептина является трофобласт. При этом, на протяжении всего периода беременности лептин выделяется плацентой, как основным органом, участвующим в эмбриональном развитии [25, 46, 83, 103]. Данный гормон оказывает значительное влияние на развитие плода. Уровень лептина в сыворотке крови, напрямую связан с жировой тканью и коррелируется ИМТ у всех женщин, независимо от наличия или отсутствия беременности [29, 126, 130]. Такие изменения способствуют оптимизации доступности субстрактов, необходимых для нормального роста плода, в частности, путем мобилизации материнских жировых запасов [1, 35, 75, 104]. Во время беременности, в первые двенадцать недель, уровень лептина повышается относительно срока гестации, что связано с развитием физиологической лептинорезистентности. После родов происходит значительное его снижение до прегестационного уровня [2, 25, 69, 157]. Большинство авторов считают, что имеется зависимость между колебанием уровня лептина в крови у матери и массой тела при рождении плода. Однако необъяснимым остается тот факт, что у женщин с ожирением рождение доношенного новорожденного с задержкой роста наблюдается более часто, чем у женщин с нормальной массой тела [9, 36, 96, 159, 165].

Еще один пептидный продукт жировой ткани, который участвует в патогенезе ожирения - адипонектин. В ходе увеличения гестационного срока в белой жировой ткани происходит постепенное снижение материнской секреции адипонектина [10, 23, 41, 68]. Концентрация адипонектина имеет отрицательную корреляцию с количеством жировой ткани, особенно у лиц с висцеральным типом ожирения. В сыворотке крови матери отмечается концентрация адипонектина выше, чем в пупочной вене плода [5, 72, 99, 107]. На протяжении всей беременности, в плазме крови, происходит постепенное повышение адипонектина. При этом, к концу гестационного срока его концентрация достигает максимального значения, тогда как в раннем послеродовом периоде

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Бухарова Елена Анатольевна, 2022 год

яичника

Таблица 25 - Паритет родов и акушерский анамнез у беременных исследуемых групп

Показатель Группа 11А (п=42) Группа 11Б (п=63) Группа 11В (п=50)

11А1 11А2 11А3 11Б1 11Б2 11Б3 11В1 11В2 11В3

(п=14) (п=8) (п=20) (п=16) (п=12) (п=35) (п=10) (п=4) (п=36)

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Количество

беременностей:

1 8 57,2 1 12,5 13 65,0 8 50,0 6 50,0 16 45,7 2 20,0 1 25 18 50,0

2 2 14,3 3 37,5 4 20,0 2 12,5 1 8,3 10 28,6 1 10,0 1 25 11 30,6

3 и более 4 28,5 4 50,0 3 15,0 6 37,5 5 41,7 9 25,7 7 70,0 2 50 7 19,4

Наличие мед. 2 14,3 1 12,5 5 25,0 3 18,8 3 25,0 10 28,6 3 30,0 1 25 3 8,3

абортов, в т.ч.:

1 2 14,3 1 12,5 4 20,0 2 12,5 0 0 7 20,0 3 30,0 1 25 2 5,6

2 0 0 0 0 1 5,0 0 0 3 25,0 2 5,7 0 0 0 0 1 2,8

3 и более 0 0 0 0 0 0 1 6,3 0 0 1 2,9 0 0 0 0 0 0

Самопроизвольн 0 0 0 0 0 0 2 12,5 1 8,3 2 5,7 2 20,0 1 25 3 8,3

ый выкидыш

Внематочная 0 0 0 0 0 0 0 0 1 8,3 1 2,9 1 10,0 0 0 0 0

беременность

Несостоявшийся 2 14,3 5 62,5 1 5,0 4 25,0 1 8,3 3 8,6 2 20,0 1 25 3 8,3

выкидыш

Продолжение таблицы 25

Показатель Группа 11А (п=42) Группа 11Б (п=63) Группа 11В (п=50)

11А1 11А2 11А3 11Б1 11Б2 11Б3 11В1 11В2 11В3

(п=14) (п=8) (п=20) (п=16) (п=12) (п=35) (п=10) (п=4) (п=36)

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

По количеству

родов:

Первородящая 10 71,4 4 50,0 16 80,0 9 56,3 7 58,3 22 62,9 2 20,0 2 50 20 55,6

Повторнородящая 4 28,6 4 50,0 4 20,0 7 43,7 5 41,7 14 37,1 8 80,0 2 40 16 44,4

Роды по счету:

1 10 71,4 4 50,0 16 80,0 9 56,3 7 58,3 22 62,8 2 20,0 2 50 20 55,6

2 3 21,4 1 12,5 3 15,0 5 31,3 2 16,7 11 31,4 5 50,0 2 50 13 36,1

3 и более 1 7,10 3 37,5 1 5,0 2 12,5 3 25 3 5,8 3 30,0 0 0 3 8,3

Таким образом, среди беременных с ПЭ первородящих женщин было на 32,8% (р=0,023) и 20,4% (р=0,19) (соответственно в группах IIA и ПБ) больше по сравнению с группой IIB, это подтверждается и данными корреляционного анализа о наличии связи средней силы между развитием ПЭ и количеством родов (G=0,30, р=0,0014): у первородящих женщин риск развития ПЭ выше, что подтверждается данными литературы [59, 88, 134].

При анализе паритета родов пациенток исследуемых групп в зависимости от ИМТ установлено, что у женщин с повышенным ИМТ было больше беременностей (G=0,21, р=0,0012) и родов (G=0,40, р=0,0014), а также несостоявшегося выкидыша (G=0,37, р=0,0034). Отягощенный акушерский анамнез отмечался у 15 (37,5%) пациенток с избыточной массой тела, у 12 (50%) пациенток с ожирением и у 23 (25,3%) пациенток с нормальной массой тела, что подтверждается и данными корреляционного анализа о наличии связи средней силы между ИМТ и наличием осложнений акушерского анамнеза (G=0,25, р=0,0021).

Во время настоящей беременности у пациенток группы IIA частыми гестационными осложнениями являлись чрезмерная прибавка веса и ГСД, а для пациенток группы ПБ, кроме того, ранний токсикоз и ПН (рисунок 24). У пациенток группы IIB осложнения беременности зафиксированы в 80% случаях, среди них преобладали ЖДА и угроза прерывания в первой половине беременности. Основным осложнением беременности во всех группах была чрезмерная прибавка веса. ОПВ за беременность в группе IIA составила от 3,4 до 24 кг (в среднем 13,2±4,6 кг), в группе ПБ - от 2 до 30 кг (в среднем 13,8±5,0 кг), в группе IIB - от 3 до 22 кг (в среднем 12,1±4,4 кг). Корреляционный анализ показал наличие связи средней силы между ОПВ и развитием ПЭ во время беременности (G=0,23, р=0,0003) (рисунок 25). Так, у пациенток с ПЭ средней степени тяжести ОПВ была на 9,1% (р=0,021), а с ПЭ тяжелой степени - на 14% (р=0,007) выше по сравнению с группой IIB.

■ Группа IIA (n=42) ■ Группа IIB (n=63) ■ Группа IIB (n=50) 70,0 -|-

Рисунок 24 - Осложнения беременности у пациенток исследуемых групп

16

3

ю О

10

11В

Меап

±SE

±SD

8

6

Рисунок 25 - ОПВ у пациенток с ПЭ за время беременности

При более детальном анализе выявлено, что чрезмерная прибавка веса реже отмечалась у беременных с ожирением по сравнению с беременными с нормальной массой тела вне зависимости от развития ПЭ (рисунок 26).

У большинства беременных ОПВ составляла более 10 кг, однако в группе ПВ доля пациенток с прибавкой веса 5-10 кг была на 32,9% (р=0,34) выше по сравнению с группой ПБ и на 99,3% (р=0,025) по сравнению с группой ПА (рисунок 27).

Помимо чрезмерной прибавки веса и проявлений ПЭ, важным осложнением беременности являлось развитие ПН, которые в нашем исследовании отмечались в 37% случаев и в группе с тяжелой ПЭ в 2,9 раз превышала показатель ПВ группы (р=0,019), что подтверждается и данными корреляционного анализа о наличии связи между развитием ПЭ и симптомами ПН ^=0,24, р=0,035).

Подгруппа 1

%

- есть чрезмерная прибавка массы тела - нет чрезмерной прибавки массы тела Группа II А Группа II Б Группа II В

Рисунок 26 - Наличие чрезмерной прибавки веса у беременных с ПЭ и без таковой в зависимости от ИМТ

Среди проявлений ПН во всех группах преобладало нарушение ППК, частота которого в группе с ПЭ тяжелой степени в 3,4 раза (р=0,031), в группе с ПЭ средней степени тяжести - в 2,8 раз (р=0,18) превышала показатель 11В группы (таблица 26). По степени нарушения ППК во всех группах преобладала степень 1Б, однако у пациенток с ПЭ встречались и более тяжелые формы нарушений.

Рисунок 27 - Распределение пациенток в группах в зависимости от ОПВ

во время беременности

Таблица 26 - Виды ПН у беременных с ПЭ

Показатель Группа 11А Группа 11Б Группа 11В

(п=42) (п=63) (п=50)

Абс. % Абс. % Абс. %

Нарушение Ш1К: 7 16,7* 13 20,6* 3 6,0

- 1А 0 0 1 1,6 0 0

- 1Б 6 14,3* 9 14,3* 3 6,0

- II 0 0 1 1,6 0 0

Нарушение в венозном

протоке 1 2,4 2 3,1 0 0

ЗРП 2 4,9 9 14,3* 0 0

- ранняя 2 4,9 7 11,1* 0 0

- поздняя 0 0 2 3,2* 0 0

Примечание: * - наличие статистически значимых различий по сравнению с контрольной группой, р<0,05.

Установлена корреляционная связь средней силы между развитием ПЭ и нарушением ППК (G=0,27, р=0,038). Нарушение МПК отмечено только в одном случае в IIA группе. Синдром ЗРП по данным УЗИ регистрировался у беременных с тяжелой ПЭ в 2,9 раз чаще (р=0,31) по сравнению с беременными с умеренной ПЭ и отсутствовал в группе IIB.

У всех пациенток группы IIB роды произошли в срок 37-41 неделя. У трети пациенток с ПЭ средней и тяжелой степени роды были преждевременные в сроке 29-36 недель. В группе IIA преждевременные роды произошли у 14 (33,3%) женщин, в группе IIB у 24 (38,1%) пациенток. Установлена корреляционная связь средней силы между развитием ПЭ и сроком родоразрешения (G=0,57, р=0,001).

В группе IIB родоразрешение оперативным путем произошло у 61 (96,8%) пациентки, причинами оперативного родоразрешения во всех случаях являлась тяжесть ПЭ. В группе IIA кесарево сечение выполнено у 35 (83,3%) женщин, помимо степени тяжести ПЭ в качестве показаний выявлено 3 (8,6%) случая аномалии родовой деятельности (первичная слабость схваток неподдающаяся медикаментозной коррекции), 9 (25,7%) случаев дистресса плода, 2 (5,72%) -рубец на матке после операции кесарева сечения, при отказе женщины от родов через естественные родовые пути. В группе IIB к оперативному родоразрешению пришлось прибегнуть у 19 (38%) женщин, что на 54,4% реже по сравнению с группой IIA (р<0,001) и на 60,7% - по сравнению с группой IIB (р<0,001). Причинами являлись рубец на матке после предыдущих операций кесарева сечения (7 случаев, 36,8%) при отказе женщины от родов через естественные родовые пути, крупный плод (4 случая, 21,1%), дистресс плода в родах (5 случаев, 26,3%), дисфункция лонного сочленения (1 случай, 5,3%), первичная слабость схваток (2 случая, 10,5%), неподдающаяся медикаментозной коррекции.

Вакуум-экстракция плода потребовалась у 3 (2,9%) пациенток с повышенной массой тела (1 (2,4%) случай в группе IIA и 2 (3,2%) случая в группе IIB соответственно). Ручное отделение плаценты и выделения последа из полости

Ранний послеродовый период осложнился гипотоническим кровотечением у 3 (4,8%) пациентки с ПЭ тяжелой степени и у 1 (2,4%) женщины с ПЭ средней степени тяжести. В группе ПВ кровотечений в послеродовом периоде при родоразрешении как через естественные родовые пути, так и путем операции кесарева сечения не выявлено.

Гнойно-септических осложнений у пациенток обследованных групп не встречалось. Лохиометра выявлена в послеродовом периоде в 7 (16,7%) случаях в группе IIA, в 10 (15,9%) случаях в IIB группе и в 4 (8%) случаях в ПВ группе, что не противоречит литературным данным [75, 94, 100, 182].

Таким образом, тактика родоразрешения и течение родов существенно различались у беременных с ПЭ и таковой.

Парный сравнительный анализ показал, что у беременных с ПЭ тяжелой степени уровень глюкозы венозной плазмы на 2,4% (р=0,59) выше по сравнению с уровнем у беременных с ПЭ средней степени тяжести и на 7,7% (р=0,034) - по сравнению с беременными группы ПВ. Также выявлено, что у пациенток с избыточной массой тела уровень глюкозы венозной плазмы на 8,2% выше (р=0,15) по сравнению с женщинами с ожирением и на 7,5% (р=0,016) по сравнению с женщинами с нормальной массой тела (рисунок 28). Таким образом, наибольший уровень глюкозы венозной плазмы отмечался у беременных с избыточной массой тела до беременности, осложнившейся развитием ПЭ тяжелой степени.

.с; .о с; о

го

со §

2 с;

7.0 6.5 6.0 5.5 5.0 4.5 4.0 3.5 3.0 2.5

7.0 6.5 6.0 5.5 5.0 4.5 4.0 3.5 3.0 2.5

1 2 3

Группа: 11А

1 2 3

Группа: 11В

1 2 3

Группа: 11Б

р=0,016

° МеШап 25%-75% М1п-Мах

Рисунок 28 - Уровень глюкозы венозной плазмы у женщин, беременность которых была осложнена и не осложнена развитием ПЭ, в зависимости от ИМТ (подгруппа 1 - женщины с избыточной массой тела; подгруппа 2 - женщины с ожирением; подгруппа 3 - женщины с нормальной массой тела)

Помимо основных общеклинических анализов всем пациенткам для выявления коагулопатий при появлении симптомов ПЭ была проведена ТЭГ. Дисперсионный анализ Краскела-Уоллиса и парное сравнение не выявили статистически значимых отличий между группами по общеклиническим показателям системы гемостаза (ПТИ, фибриноген, АЧТВ, РФМК) (таблица 27). У пациенток группы 11В показатели ТЭГ оценивались в доношенном сроке беременности.

Показатель Группа IIA (n=42) Группа IIB (n=63) Группа ПВ (n=50) Н, р

ПТИ, % 100 (98; 102) 100 (98; 102) 100 (98; 102) 0,18; 0,91

Фибриноген, г/л 4 (3,7; 4,4) 4 (3,8; 4,4) 4 (3,6; 4,3) 1,55; 0,46

AЧТB, сек 26 (24; 29) 26,5 (24; 29) 27,5 (25; 31) 4,55; 0,1

РФМК, мг/100 мл 15 (13; 16) 14 (13; 15) 13 (11; 15) 3,6; 0,17

Дисперсионный анализ выявил статистически значимые различия между группами по следующим параметрам: агрегация тромбоцитов (MA), время образования сгустка (К), максимальная эластичность сгустка (G), плотности сгустка (A), активности фибриногена (Angle-a), состояния свертывающей системы крови (CI) (таблица 28).

При детальной оценке отдельных параметров установлено, что наибольшее активное время свертывания (R), отражающее фазу свертывания крови, характерно для ПВ группы, в группе IIA оно на 2,8% (р=0,77), а в группе IIB - на 10,3% (р=0,20) меньше. Таким образом, различия между группами не являются статистически значимыми, также не выявлено корреляционной связи между временем свертывания крови и развитием ПЭ, а также ИМТ до беременности.

В группе ПВ у большинства беременных показатель CI был в пределах оптимальных значений (рисунок 29). В группе беременных с ПЭ средней степени тяжести доля пациенток с нормальным показателем времени свертывания крови не превышала 50%, а доля пациенток с повышенным временем свертывания крови увеличивалась по сравнению с ПВ группой и колебалась в подгруппах от 14% до 25%. В группе беременных с ПЭ тяжелой степени более половины пациенток имели сниженный показатель времени свертывания крови, отклонения особенно были выражены и у женщин с избыточной массой тела, у которых показатель в

Таблица 28 - Показатели ТЭГ у пациенток исследуемых групп

Показатель Группа 11А Группа 11Б Группа 11В Н; р

(п=42) (п=63) (п=50)

Я, мин 5,2 4,8 5,35 1,63; 0,44

(3,8; 6,6) (3,6; 5,9) (4,3; 6,2)

К, мм 1,95 1,45 1,8 5,2; 0,074

(1,3; 3,0) (1,2; 2,4) (1,6; 2,3)

Лп§1е-а 64,6 69 65,2 3,98; 0,14

(51,9; 70,7) (60,1; 72,8) (60,4; 68,6)

МА, мм 44,8 56,8 49,1 8,9; 0,012

(37,8; 60)а (43,8; 69,9)* (41,1; 59,9)

а 4 7,1 5,2 8,6; 0,013

(3; 7,6)аа (3,9; 11,6)* (3,5; 7,6)

Л, мм 43,4 54,6 46,2 5,7; 0,57

(36,8; 60,3)а (40,7; 66,9) (41,3; 56,8)

С1 -0,95 1,55 -1 11,8; 0,0027

(-3,35; 2,1)а (-1,1; 3,2)** (-1,7; 0,3)

ЬУ30, % 0 0 0 1,1; 0,59

(0; 1,3) (0; 0,8) (0; 0,1)

Примечание: * - наличие статистически значимых различий по сравнению с

группой 11В: * - р<0,05, ** - р<0,01 (критерий Манна-Уитни); А - наличие статистически значимых различий между группами 11А и 11Б: А - р<0,05, аа - р<0,01 (критерий Манна-Уитни).

Таким образом, у беременных с ПЭ имеется тенденция к нарушению времени свертывания крови с преобладанием сниженного показателя, свидетельствующего о повышении свертывания крови, что подтверждается данными корреляционного анализа о наличии связи средней силы между развитием ПЭ и изменением времени свертывания крови ^=0,28, р=0,0007).

Подгруппа 1

50,0%

Подгруппа 2

38,2%

14,5%

35,7%

23,8%

38,0%

Подгруппа 3

19,0%

31,0% ¡1

50,0% Группа II А

31,8%

17,4%

50,8%

- г1"

68,2%

100,0

%

Групп а II Б

Группа II В

- показатель К выше нормы - показатель К ниже нормы

- нормальное значение показателя К

Рисунок 29 - Распределение пациенток в зависимости от показателя R в

подгруппах

Наибольший показатель К, отражающее третью фазу свертывания крови, зафиксировано у беременных с ПЭ средней степени тяжести: на 34,5% (р=0,06) по сравнению с группой ПБ и на 8,3% (р=0,59) по сравнению с группой IIB. Таким образом, различия между группами не являются статистически значимыми, также не выявлено корреляционной связи между временем свертывания и развитием ПЭ, а также ИМТ до беременности.

У большинства пациенток во всех группах показатель К находился в пределах нормы (рисунок 30), лишь у 2 (4%) беременных 11В группы, 10 (23,8%, р=0,01) пациенток с ПЭ средней степени тяжести и у 8 (12,7%, р=0,18) женщин с ПЭ тяжелой степени он превышал показатель нормы.

Подгруппа 1 21,5%

78,5%

Подгруппа 2 14,3%

12,7%

87,3%

85,7%

100,0

%

10,0%

90,0%

100,0

%

Подгруппа 3

31,0%

69,0%

Группа II А

17,5%

82,5%

Группа II Б

4,0%

96,0% Группа II В

нормальный уровень показателя К

повышенный уровень показателя К

Рисунок 30 - Распределение пациенток в зависимости от показателя К в

подгруппах

Показатель Лп§1е-а у беременных с ПЭ тяжелой степени был выше на 6,8% (р=0,075) по сравнению с беременными с ПЭ средней степени тяжести и на 5,8%

(р=0,16) по сравнению с 11В группой. Таким образом, у беременных с ПЭ имеется тенденция к нарушению показателя Лп§1е-а (рисунок 31): так, в 11В группе выявлено нарушение Лп§1е-а в 4 (8%) случаях, в группе 11А - 19 (45,2%) случаев (р=0,0001), а в группе 11Б - 26 (41,3%) случаях (р=0,0001).

Подгруппа 1

57,2%

21,4%

55,6%

21,4%

Подгруппа 2

14,3%

57,1%

28,6%

31,7%

12,7%

8,0%

92,0%

100,0

%

100,0

%

Подгруппа 3

52,4

%

21,4

%

26,2

%

Группа II А

50,9%

31,7%

17,4%

Группа II Б

12,0%

88,0%

Группа II В

- показатель Ап§1е-а повышен - показатель Ап§1е-а понижен

- нормальный показатель Ап§1е-а

Рисунок 31 - Распределение пациенток в зависимости от Лп§1е-а в подгруппах

Наибольший показатель МА, указывающий на плотность сгустка и зависящий от уровня тромбоцитов и фибриногена, также отмечался у беременных с ПЭ тяжелой степени: на 26,8% (р=0,011) по сравнению с беременными с ПЭ

Подгруппа 1

Подгруппа 3

14,3%

Рисунок 32 - Показатель МА, отражающий агрегацию тромбоцитов на ТЭГ,

у беременных в исследуемых группах

Снижение показателя МА отмечалось у 25 (50%) пациенток 11В группы, 25 (59,5%) женщин группы 11А и у 22 (34,9%) беременных группы 11Б. Низкая амплитуда может свидетельствовать о снижении числа тромбоцитов,

концентрации фибриногена или повышении уровня естественных антикоагулянтов. В то же время повышение амплитуды не отмечалось ни в одном случае в IIB группе, однако обнаружено у 4 (9,5%) беременных с ПЭ средней степени тяжести (р=0,038) и у 16 (25,4%) пациентки с ПЭ тяжелой степени (р=0,0001) (рисунок 33).

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

S

с 90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

1 2 3

Группа: IIA

1 2 3

Группа: IIB

i г X :

123 Группа: 11Б

р=0,0001

Median

25%-75%

Min-Max

Рисунок 33 - Распределение пациенток в зависимости от показателя МА, отражающей агрегацию тромбоцитов (1 - пациентки с избыточной массой тела, 2 - женщины с ожирением, 3 - пациентки с нормальной массой тела)

Наибольший уровень показателей G и А зафиксированы у беременных с ПЭ тяжелой степени: на 77,5% (р=0,0096) и 25,8% (р=0,033) по сравнению с беременными с ПЭ средней степени тяжести, а также на 36,5% (р=0,034) и 18,2% (р=0,11) соответственно по сравнению с 11В группой. Установлена корреляционная связь средней силы между временем кровотечения по данным развернутого анализа крови и показателями G и А по данным ТЭГ (рисунок 34).

Рисунок 34 - Корреляционная связь между временем кровотечения по данным развернутого анализа крови и показателями G и А

У женщин, беременность которых осложнилась развитием ПЭ показатель МА был выше на 11,6% (р=0,31), а - на 15% (р=0,038) (рисунок 35).

есть нет

Преэкпампсия

р=0,31

МесМэп | 2596-75% . Мп-Мах

есть нет

Преэкпампсия

Рисунок 35 - Показатели МА и С1 у женщин, беременность которых осложнилась

и не осложнилась ПЭ

Типичная картина по результатам ТЭГ гиперкоагуляционного синдрома, характеризующего снижение показателей R и К, увеличение показателей Лп§1е-а и МА, отмечалась у 2 (4,8%) беременных с ПЭ средней степени тяжести, у 6 (9,5%) женщин с ПЭ тяжелой степени и ни в одном случае в 11В группе. Признаки гипокоагуляции в результате дефицита факторов свертывания, включающие увеличение показателей R и К, снижение показателей Лп§1е-а и МА, выявлялись

у 1 (2,4%) пациентки группы 11А и 1 (1,6%) пациентки группы 11Б. Проявления первичного фибринолиза, включающие показатели R, К и А^1е-а в пределах нормальных значений на фоне снижения показателя МА в результате форсированного разрушения сгустков, наблюдались у 11 (22%) пациенток контрольной группы, 7 (16,7%) беременных с ПЭ средней степени тяжести и 4 (6,3%) беременных с ПЭ тяжелой степени.

Результаты корреляционного анализа зависимости развития ПЭ, а также степени ее тяжести от количественных данных антропометрического лабораторного обследований представлены в таблице 29.

Таблица 29 - Результаты корреляционного анализа риска развития ПЭ и данных антропометрического и лабораторного обследований (представлены значения коэффициента Гамма при р<0,05)

Показатель Развитие преэклампсии Степень тяжести преэклампсии

ИМТ, кг/м2 0,26 0,15

Вес перед родами, кг 0,23 0,14

ОПВ, кг 0,19 0,14

Глюкоза венозной плазмы, ммоль/л 0,21

АЧТВ, сек 0,22

РФМК, мг/100мл 0,24

Плотность мочи, г/мл 0,53

Белок в моче, г/л 0,88 0,24

С1 0,22 0,32

К, мм 0,23

Лп§1е-а 0,21

МА, мм 0,30

Дисперсионный анализ Краскела-Уоллиса выявил статистически значимые различия между группами по весу (Н=58,1, р=0,00001) и росту (Н=56,7, р=0,00001) новорожденных (таблица 30). Так вес детей на фоне беременности осложненной ПЭ средней степени тяжести был меньше на 22% (р=0,00001), а осложненной ПЭ тяжелой степени - на 24,7% (р=0,00001) по сравнению с новорожденными 11В группы, а рост - на 7,5% (р=0,00001) и 9,4% (р=0,00001) соответственно. Полученные данные подтверждаются результатами корреляционного анализа о наличии связи средней силы между развитием ПЭ, весом ^=0,47, р=0,00001) и ростом ^=0,46, р=0,00001) новорожденных.

При этом, в группе 11В у 4 (8%) пациенток отмечалось рождение крупного плода, на фоне ПЭ рождение крупного новорожденного отмечалось в единичных случаях ^=0,50, р=0,0053), в то же время недоношенность диагностирована у 34 (32,4%) детей, в группе женщин без ПЭ рождение недоношенных детей не отмечалось.

Таблица 30 - Состояние новорожденных у родильниц исследуемых групп

Показатель Группа 11А Группа 11Б Группа 11В

(п=42) (п=63) (п=50)

Абс. % Абс. % Абс. %

Вес новорожденного, гр 2695 2600 3455

(2350;3230)*** (2260;3070)*** (3250; 3740)

Рост новорожденного, см 49 (46; 51)*** 48 (46; 51)*** 53 (52; 55)

Крупный плод 2 4,8 1 1,6 4 8

Недоношенность плода 13 31 21 33,3 0 0

Выход мекония в околоплодные 0 0

воды 3 4,8 3 6

1А 0 0 1 2

2А 1 1,6 1 2

2Б 1 1,6 0 0

3В 1 1,6 1 2

Показатель Группа IIA Группа ПБ Группа IIB

(n=42) (n=63) (n=50)

Абс. % Абс. % Абс. %

КТГ в родах, баллы

6 и менее 1 2,4 1 1,6 2 4

7 3 7,1 7 11,1 3 6

8 30 71,4 28 44,4 25 50

9 и более 8 19,1 19 30,2 20 40

Оценка по Апгар на 1 мин, баллы:

6 и менее 9 21 4*** 20 317*** 1 2

7 23 54,8*** 38 60,3*** 10 20

8 и более 10 23 8***А 5 7 9*** 39 78

Оценка по Апгар на 5 мин, баллы:

6 2 4,8 4 6,3 0 0

7 12 28,6 24 38,1 0 0

8 и более 27 64,3 31 49,2* 50 100

Практически здоров 0 0 0 0 12 24

Ишемия ЦНС: 42 100*** 63 100*** 38 76

• синдром возбуждения 34 81 43 68,3*** 38 100

• синдром угнетения 8 19 20 31,7 0 0

Гипербилирубинемия 5 11,9 3 4,8 5 10

СЗРП, гипотрофия 1 2,4 5 7,9 0 0

Морфо-функциональная 11 26,2 19 30,2 0 0

незрелость

Примечание: * - наличие статистически значимых различий по сравнению с группой IIB: * - p<0,05, *** - p<0,001 (критерий Манна-Уитни); А - наличие статистически значимых различий между группами IIA и 11Б: А - p<0,05 (критерий Манна-Уитни).

На основании полученных результатов мы провели ROC-анализ с целью выявления предикторов риска развития ПЭ во время беременности и ее степени тяжести.

ЯОС-анализ с построением ROC-кривых и АиС подтвердил существование возможности прогноза риска развития ПЭ во время беременности по данным уровня ИМТ до беременности, наличию ГСД и С1, однако было установлено, что из данных параметров наиболее ценными предикторами являются уровень глюкозы венозной плазмы и ИМТ до беременности, чувствительность и специфичность которых не отличаются (рисунок 36, таблица 31).

ROC Curve

0,0

Source of the Curve

-CI

-IMT

glucose -Reference Line

0,0 0,2 0,4 0,6 0.8 1,0

1 - Specificity

Diagonal segmerrts are produced by ties.

Рисунок 36 - ЯОС-кривая, построенная при анализе чувствительности и специфичности показателей ИМТ женщин до беременности, уровня глюкозы венозной плазмы и С1 во время беременности

Показатель ЛИС (95% ДИ) р-1еуе1 Порог отсечения Чувствительность (ДИ) % Специфич -ность (ДИ) %

ИМТ до беременности, кг/м2 0,604 (0,506-0,703) 0,045 25,9 53,7 (48,5-58,9) 56,6 (51,3-61,9)

Уровень глюкозы венозной плазмы, ммоль/л 0,622 (0,527-0,717) 0,019 4,01 52,0 (44,4-59,6) 58,5 (50,2-66,7)

С1 0,608 (0,515-0,701) 0,038 1,35 51,8 (44,9-58,7) 57,6 (48,9-66,3)

На основании данных таблицы можно утверждать, что при ИМТ до беременности более 25,9 кг/м2, уровне глюкозы венозной плазмы более 4,01 ммоль/л и показателя С1 более 1,35 существует высокая вероятность развития ПЭ во время беременности.

Разделив исходы на два возможных (бинарный признак): развитие ПЭ как осложнения беременности и физиологическое течение беременности, для составления прогноза мы использовали бинарную логистическую регрессию.

На основе результатов логистической регрессии непрерывных признаков была построена прогностическая модель вероятности развития ПЭ на основе наиболее значимых предикторов по результатам ROC-анализа (таблица 32).

Показатели анализа

Признак В (Коэффициент регрессии) S.E. (Стандартная ошибка) df Sig. (Значимость)

Глюкоза венозной плазмы, ммоль/л -0,748 0,33 1 0,025

Constant 2,325 1,36 1 0,088

Chi-sq=5,8 df=1 p=0,016

Вероятность (р) развития ПЭ на основании этой модели прогноза составляет:

1

Р — Дд е2'32 J-глюкоза* 0.74

где е - основание натурального логарифма, математическая константа, равная примерно 2,718.

При подсчете вероятность (р) составляет от 0 до 1. Чем ближе значение к 1, тем выше риск развития данного осложнения беременности. Для удобства можно полученное значение умножить на 100%. Так, например, у женщины с уровнем глюкозы венозной плазмы 4 ммоль/л вероятность развития ПЭ составляет 0,66 или 66%, при повышении уровня глюкозы до 6 ммоль/л - 0,898 или 89,8%. Если в качестве предиктора будет взят ИМТ до беременности, то модель прогноза будет иметь вид, представленный в таблице 33.

Показатели анализа

Признак В (Коэффициент регрессии) S.E. (Стандартная ошибка) df Sig. (Значимость)

ИМТ до беременности, кг/м2 -0,089 0,038 1 0,018

Constant 1,45 0,927 1 0,118

Chi-sq=6,5 df=1 p=0,011

Вероятность (р) развития ПЭ на основании этой модели прогноза составляет:

р = 7,

+ е1,4£-ИМТ#0,0В9^

где е - основание натурального логарифма, математическая константа, равная примерно 2,718.

Так, например, у женщины с ИМТ до беременности 21 кг/м2 риск развития ПЭ составляет 0,60 или 60%, а при ИМТ 31 кг/м2 - 0,787 или 78,7%.

Добавление в модель одновременно двух параметров (ИМТ и глюкоза венозной плазмы) увеличивает точность модели, но не увеличивает ее значимость (таблица 34).

Признак Показатели анализа

В (Коэффициент регрессии) S.E. (Стандартная ошибка) df Sig. (Значимость)

ИМТ до беременности, кг/м2 -0,084 0,038 1 0,026

Глюкоза венозной плазмы, ммоль/л -0,713 0,342 1 0,037

Constant 4,239 1,6 1 0,01

Chi-sq=11,5 df=2 p=0,003

Вероятность (р) развития ПЭ на основании этой модели прогноза составляет:

Р = ^/(1 + 2 39—ИМТ» О, ОВ4—0,713 чпююза ^

где е - основание натурального логарифма, математическая константа, равная примерно 2,718.

Так, например, у женщины с ИМТ до беременности 21 кг/м2 и уровнем глюкозы венозной плазмы 4 ммоль/л риск развития ПЭ составляет 59,3%, при повышении глюкозы венозной плазмы до 6 ммоль/л риск возрастает до 86,2%, а при ИМТ 31 кг/м2 и уровне глюкозы венозной плазмы 4 ммоль/л риск развития ПЭ составляет 77,2%, при повышении глюкозы венозной плазмы до 6 ммоль/л риск возрастает до 93,4%.

Добавление параметра «С1» существенно не изменяет точность и значимость модели.

Признак Показатели анализа

В (Коэффициент регрессии) S.E. (Стандартная ошибка) df Sig. (Значимость)

ИМТ до беременности, кг/м2 -0,069 0,038 1 0,07

Глюкоза венозной плазмы, ммоль/л -0,846 0,36 1 0,019

CI -0,054 0,052 1 0,3

Constant 4,513 1,7 1 0,008

Chi-sq=12,2 df=2 p=0,007

ЯОС-анализ с построением ROC-кривых и АиС подтвердил существование возможности прогноза тяжести ПЭ во время беременности по данным уровня ТЭГ. Было установлено, что из данных параметров наиболее ценными предикторами являются С1, МА и А, чувствительность и специфичность которых примерно одинаковы (рисунок 37, таблица 36).

Разделив степень тяжести ПЭ на два возможных (бинарный признак): развитие ПЭ средней степени тяжести и тяжелой степени, для составления прогноза нами была использована бинарная логистическая регрессия с учетом наиболее значимых предикторов по результатам ROC-анализа.

ROC Curve

0,0 0.2 0,4 0,6 0,8 1.0

1 - Specificity

Diagonal segmenls are produced by ties.

Рисунок 37 - ROC-кривая, построенная при анализе чувствительности и специфичности показателей CI, MA, A во время беременности

Таблица 36 - Результаты RОС-анализа для выявленных предикторов тяжести ПЭ по данным ТЭГ

Показатель AUC (95% ДИ) p-level Порог отсечения Чувствительность (ДИ) % Специфичность (ДИ) %

CI 0,66 (0,541-0,779) 0,012 0,75 60,2 (52,8-67,5) 55,5 (47,8-63,3)

MA, мм 0,644 (0,524-0,765) 0,024 49,5 59,2 (52,7-65,6) 55,1 (48,5-61,8)